Exercise therapy in diabetic patients

Reseña club de revista
Medicina de la Actividad Física y el Deporte
Fundación Universitaria de las Ciencias de la salud
Articulo
Exercise therapy in diabetic patients
Autor
Kinsuke Tsuda1,3*, Yusuke Tsuda2, Yuzo Sato2 and Akihiko Ishihara1
Fuente
J Phys Fitness Sports Med, 3(1): 101-110 (2014)
Tratamiento con ejercicio en pacientes diabéticos
Introducción
Se estima que para el 2013 de 7 billones de personas 328 millones tienen diabetes. La diabetes es una
enfermedad resultante de la mala funcionalidad de la insulina y puede resultar en complicaciones
microvasculares (neuropatía, nefropatía, retinopatía) o macrovasculares (cardiovascular, neurovascular,
vascular periférico) demencia, cáncer; con un impacto muy grande en la economía social.
Que es Diabetes?
La diabetes es una deficiencia de la acción de la insulina, caracterizada por hiperglucemia crónica con
alteración en el metabolismo de grasas, carbohidratos y proteínas. Su patogenia se divide en dos:
1. Alteración en secreción de insulina
2. Resistencia a la insulina
Entre los factores que promueven la producción de la insulina encontramos, la glucosa, aminoacidos,
acidos grasos, glucagón, polipéptido inhibidor gástrico, péptido similar al glucagón (hormonas
gastrointestinal) llamadas en conjunto incretinas, las cuales cumplen una función de estimular insulina,
disminuyendo niveles de glucosa.
La secreción de insulina puede verse disminuida por acción de hormonas como la somatostatina
pancreática y las catecolaminas.
El ejercicio no influye directamente en la producción de insulina, de hecho en casos de ejercicio
extenuante, este cumple un papel supresor, sin embargo el ejercicio posprandial disminuye los niveles
de glucosa y una gran masa muscular resulta en una mayor captación de glucosa por los músculos.
Efectos del ejercicio sobre la acción de la insulina
Los tejidos donde actuá la insulina son musculo, hígado y adipocito. En el hígado la captación de
glucosa se lleva por medio del glucosa transportador 2 (GLUT-2) y en el musculo por medio de GLUT4, siendo insulinodependientes. Por acción de la insulina la glucosa que no se utiliza, se deposita en el
hígado y el músculo. Los aminoácidos se sintetizan a proteínas y los ácidos grasos a triglicéridos.
Efectos del ejercicio sobre las fluctuaciones de la glucosa y la insulina
En reposo los ácidos graso son la principal fuente de energía muscular, la oxidación de la glucosa
produce solo el 10% del gasto energético muscular, mientras que el 85% es de los ácidos grasos.
Cuando el ejercicio comienza, el musculo toma tanto ácidos grasos como glucosa, dependiendo de la
intensidad y duración. En primer lugar sucede la degradación de glucógeno y minutos después de
comenzar el ejercicio la captación de glucosa aumenta. Durante el ejercicio suave los músculos utilizan
ácidos grasos como fuente de energía como fuente principal; durante ejercicios de alta intensidad
utilizan la glucosa en sangre y la almacenada como glucógeno como fuente de energía predominante.
En personas sana los niveles de glucosa durante el ejercicio se mantienen constantes, debido a que los
niveles absorbidos de glucosa sanguinea son similares a los liberados por el hígado. La insulina
suprime la gluconeogénesis y la glucogenólisis y la liberación de glucosa del hígado y el glucagón tiene
efecto opuesto a la insulina. El ejercicio aumenta los niveles de catecolaminas y activa el sistema
simpático, así como tambien conduce a la descomposición de triglicéridos del tejido adiposo y la
liberación de ácidos grasos en sangre. Como resultado la acción de la insulina es suprimida y la de
glucagón promovida, manteniéndose constantes los niveles de glucosa.
En los diabéticos, los niveles de glucosa pueden variar desde aumentarse o hasta producir
hipoglicemias. Si los niveles de insulina en sangre son bajos, la captación de glucosa a nivel múscular,
se atenúa. Ademas cuando aumenta el glucagón los niveles de glucosa liberados desde el hígado
aumentan, incrementando los niveles de glucosa en sangre. Por el contrario cuando los niveles de
insulina en sangre son altos (por insulina aplicada o secretagogos) el ejercicio puede ocasionar
hipoglicemia, por disminución de glucosa en sangre y liberación hepática reducida.
Mecanismos de captación de glucosa por el músculos
Hay dos mecanismos de captación, una dependiente de insulina y otra no dependiente.
En la dependiente la insulina se une a los receptores de insulina musculares, esto activa la fosfatidil
inositol 3 quinasa (PI3-quinasa) y la translocación de GLUT4 intracelular a la superficie celular
produciendo así la absorción de glucosa.
En la no dependiente la contracción muscular estimula la activación de la AMPkinnasa, estimulando la
translocación de GLUT4 para la absorción de glucosa. De este modo el ejercicio ahorra insulina.
El ejercicio y la resistencia a la insulina
El ejercicio disminuye la resistencia a la insulina, gracias al aumento del consumo de energía y la
consiguiente necesidad de disponer de mejores y más rápidos niveles de energía, lo que conlleva una
proliferación de neocapilares, mitocondrias, incremento de translocación de GLUT4. Esto a su vez
reduce la grasa visceral, disminuyendo las adipocitocinas perjudiciales como el TNF-α y las resistinas
y aumenta las adipocitocinas benéficas como la adiponectina. La terapia con dieta solo puede bajar de
peso pero no mejora la resistencia a la insulina.
Los efectos del ejercicio, duran 48 horas, se reduce terminados los 3 días y prácticamente desparecen a
la semana; por lo tanto es recomendable hacer ejercicio todos los días para mantener este efecto. Un
beneficio simultaneo es el incremento del músculo, lo que conlleva a una mayor captación de glucosa.
Diabetes, fibras musculares y ejercicio
Las fibras del musculo esquelético son clasificadas principalmente en tipo I y tipo II (IIA, IIB, IIC). La
actividad enziamtica oxidativa se ve principalmente sobre las tipo I, IIA, IIC, mientras que la
enzimática glucolítica se lleva acabo en fibras tipo IIA, IIB, IIC.
Los musculos según su desempeño se clasifican en letos y rapidos. Por ejemplo el sóleo y aductor
largo, son de tipo lent, muestran una actividad de relativa baja intensidad y larga duración, requerids
para desarrollar funciones en contra de gravedad como caminar y mantener postura. Inverso a esto los
musculos rapidos como el extensor largo de los dedos y plantar, realizan una actividad de alta
intensidad y corta duración. Los musculos lentos tienen un alto nivel oxidativo, por ende constan de
fibras tipo I, IIA, las cuales presentan una capacidad alta para almacenamiento de lipidos, receptores de
insulina, proteinas de transporte de glucosa, captación de glucosa. Mientras que los mudculos rapidos
tienen una baja capacidad oxidativa, siendo ricos en fibras tipo IIB. El musculo esquelético tiene grna
plasticidad para el cambio de fibras, hipertrofia o atrofia, en diversas condiciones, como el crecimiento,
envejecimiento, la enfermedad, aumento o disminución de la actividad neuromuscular y la hipoxia.
Característicamente las fibras del musculo esquelético en obesos y diabéticos, consta en gran parte de
fibras rapidas tipo IIB, lo que presume un metabolismo oxidativo deficiente, una mala captación de
glucosa, favoreciendo una resistencia a la insulina; lo que nos permite deducir que un entrenamiento
debería encaminarse a mejorar este disvalance, para así mejorar la disposición con que el musculo
absorbe la glucosa y dispone de los ácidos grasos.
Ejercicio Terapeútico
La sociedad Japonensa de diabetes ha dispuesto de 5 etapas en el tratamiento con ejercicio para el
control de la Diabetes:
1. Debe realizarse una revisión médica previo a la actividad, encaminada a descartar, enfermedad
cardiovascular, microangiopatía diabética (neuropatía periférica y autonómica, retinopatía y
nefropatía), enfermedad ortopédica.
Reducir el tiempo sedentario en la vida cotidiana.
2. En casos de DM tipo 2, hacer ejercicio conduce a la mejoría de sistema cardiovascular, control de
glucosa en plasma, metabolismo de lípidos, reducción de la presión arterial y resistencia a la insulina.
Estos efectos son mayormente visto con ejercicio aeróbico y control de la dieta.
3.En DM tipo 1 cualquier ejercicio es posible, siempre y cuando haya un control de glucemia, en estos
casos la relación de comer y aplicación de unidades de insulina requieren un ajuste.
4. En paciente que recibe tratamiento farmacológico, con terapia de insulina, debe llevarse acabo un
autocontrol de los niveles de glucosa, antes o durante el ejercicio, para modificar la insulina.
En los casos de recibir medicamentos orales, reducir la dosis puede ser necesario.
5. Precauciones generales
Observar el calzado, verificar que los dos pies tiene adecuada amortiguación en su suela y están a la
medida.
No hacer ejercicio cuando el control glucémico es pobre (cetonuria positiva)
En niveles glucémicos bajos (<100 mg/dl ) la ingestión de carbohidratos de facil absorción (80-160
kcal) es recomendable
En los pacientes con tratamiento farmacológico la hipoglicemia se puede presentar durante el día del
ejercicio o un día despues.
Aumentar actividad fisica en forma escalonada. Tener calentamiento y periodos de enfriamiento
La prescripción del ejercicio se debe realizar:
Frecuencia: todos los días si es posible o al menos 3 veces por semana
Intensidad: grado moderado
Tipo: ejercicio aeróbico
Duración: 20 – 60 minutos
Contraindicaciones del ejercicio (evitar también actividades de vida diaria):
1. escaso control metabólico (Glucosa en ayunas >200 mg/dl, cetonuria moderada o grave)
2. Hemorragia retinal fresca con retinopatía proliferativa
3. Insuficiencia renal (creatina serica hombres >2,5 mg/dl, mujeres > 2mg/dl)
4. enfermedades cardiopulmonares o cardiovasculares isquémicas
5. Enfermedad osea o articular
6. Infección aguda
7. Gangrena diabética
8. Neuropatía autonómica severa
Aspectos clínicos del ejercicios
Su Intensidad puede evaluarse por el consumo de O2 , la frecuencia cardiaca y la escala Borg
la intensidad moderada se calcula así: 40-60% del VO2 max, 50-70% de frecuencia cardíaca de reserva,
su equivalente en Borg (12-13). La maxima frecuencia cardiaca puede calcularse con 220-edad.
Tipos de ejercicios
Pueden clasificarse en estáticos (sin cambiar ubicación) y dinámicos ( cambio de sitio), a su vez los
dinámicos se dividen en aeróbicos y anaeróbicos. Los estáticos tambien se conocen como
entrenamiento de los musculos o ejercicio de resistencia. Tambien se dividen en isométricos
( contracción sostenida) e isotónicos (contracciones repetitivas). Habitualmente se recomienda trabajo
aeróbico, deben ser advertidos los diabéticos de realizar ejercicio al menos 150 minutos semanales
repartidos en al menos 3 días, con no más de 2 días de descanso.
Se recomienda el entrenamiento de la fuerza muscular con frecencia de 2 veces por semana, de los
principales grupos musculares con series de 10 a 15 repeticiones.
Las directrices utilizan una formula en que MET es un indice de la actividad física y el ejercicio
(EX)se calcula como MET x hora. Por ejemplo mantenerse de pie es igual a 1,3 MET y caminar
normalmente es 3 MET. La guia recomienda 23 EX de actividad vigorosa y mayor igual a 3 METs por
semana y 4 EX de ejercicio vigoroso de 4 METs por semana. La cantidad de energía consumida puede
ser calculada con: Energía consumida= 1,05 x EX x peso corporal (Kg). El indicador de medida para
actividad física es el núero de pasos. Se debe hacer enfasis en el PLUS10 que corresponde a 1000
pasos día, equivalen a 10 minutos de actividad y 30 kcal día.
El ejercicio objetivo es de 60 minutos diarios en personas entre 15 y 65 años y de 40 minutos diarios en
> 65 años.
Cabe mencionar por ultimo que el musculo no solo es un orgno de soporte, sino que cumple funciones
autocrinas, paracrinas. Secreta moleculas de señalización (Miocinas) contrarelas contrarestando el
efecto de las adipocinas encargadas de llevar a la aterosclerosis y resistencia a la insulina. Las
miocinas incluyen la miostatina, el factor inhibidor de leucemia, interleucinas (IL6, IL7), factor de
crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-1).
Elaborado por:
Mauricio Ruiz M.D.
Medicina de la actividad física y el Deporte
Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud