complicaciones neurológicas asociadas con la infección por el virus

complicaciones neurológicas asociadas con la infección por el virus

COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS ASOCIADAS
CON LA INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA
INMUNODEFICIENCIA HUMANA
Gonzalo Zúñiga M.D.
Neurólogo,
Profesor de la Facultad de Salud
Universidad del Valle,
Cali - Colombia.
I. Infección aguda por VIH
Durante la fase aguda de seroconversión de la infección por VIH (con recuento normal de
linfocitos CD4) algunos síndromes neurológicos agudos o subagudos pueden presentarse, a
saber:
Síntomas leves de cefalea y meningismo; encefalitis, meningitis y mielopatía aguda o
subaguda. Anormalidades del sistema nervioso periférico, como neuropatías craneales,
plexopatía braquial o neuropatía periférica. Estos síndromes son usualmente monofásicos en
su evolución, con recuperación en algunas semanas. Se considera que estas manifestaciones
neurológicas son el resultado de procesos de tipo autoinmune o inmunopatológico.
II. Fase clínicamente latente de la infección por el virus de VIH
A pesar de la ausencia de síntomas y signos clínicos se ha confirmado que después de la
infección primaria existe un estado activo de replicación viral a nivel del sistema nervioso
central; estudios de líquido cefalorraquídeo de pacientes asintomáticos pueden demostrar la
presencia de ácido nucleico viral, partículas virales, síntesis de anticuerpos contra VIH,
además de elevación de la proteinorraquia, inmunoglobulinas y celularidad.
Condiciones clínicas que pueden observarse durante esta fase de la infección son las
siguientes:
1. Enfermedad tipo esclerosis múltiple, con la presencia de déficit neurológicos multifocales
siguiendo un curso clínico de exacerbaciones y remisiones.
2. Neuropatías periféricas: son principalmente de tipo demielinizante; estos pacientes tienen
un mayor riesgo de desarrollar un Síndrome de Guillain Barre o una neuropatía
demielinizante inflamatoria crónica.
Estas condiciones patológicas muy probablemente poseen una base fisiopatológica de tipo
autoinmune.
Desde el punto de vista terapéutico son pacientes candidatos al uso de plamaferesis o
corticoesteroides.
III. Fase tardía de la infección por VIH
Complicaciones neurológicas centrales o periféricas en esta fase de la infección son asociadas
a un fenómeno de inmunosupresión muy severo. Un recuento de linfocitos CD4 menor a 200
por mm3 coloca al individuo en una categoría de alta susceptibilidad para el desarrollo de
enfermedades neurológicas oportunistas.
* Patologías focales del sistema nervioso central -SNC
1) Toxoplasmosis cerebral:
Está relacionada con la actividad del Toxoplasma Gondii latente. Representa la forma más
común de enfermedad neurológica focal con una incidencia entre 5 a 20%. Clínicamente los
pacientes presentan déficit focales neurológicos de acuerdo con la localización de la lesión o
lesiones cerebrales.
Presentan una evolución subaguda en el curso de días a pocas semanas. En algunos casos se
presenta la forma encefalítica de la enfermedad con la presencia de microabscesos múltiples
en la corteza cerebral. Los abscesos por toxoplasma frecuentemente se localizan en la corteza
cerebral, núcleos diencefálicos, ganglios basales, tálamos, y menos comúnmente en el
cerebelo o tallo cerebral.
Estudios de neuroimagenología son de alta importancia diagnóstica. La resonancia magnética
o la escanografía cerebral demuestran usualmente la presencia de lesiones anulares
intraparenquimatosas (con administración de medio de contraste). Edema perilesional es
frecuentemente identificado en zonas afectadas.
Desde el punto de vista serológico la identificación de anticuerpos antitoxoplasma
(inmunoglobulina G) indican la susceptibilidad del huésped a la infección.
El tratamiento para toxoplasmosis está basado en la combinación de pirimetamina y
sulfadiazina más ácido folínico; en pacientes con alergia a las sulfas se utiliza clindamicina.
Macrólidos nuevos como la azitromicina y la claritromicina son drogas promisorias en el
tratamiento de la toxoplasmosis. Adicionalmente el atovaquone ha mostrado cierta eficacia en
pacientes que no pueden recibir pirimetamina.
2. Linfoma primario del sistema nervioso central
Corresponde a un proceso neoplásico originado a partir de células B, posiblemente
relacionadas etiológicamente con el virus de Epstein Barr. Los pacientes afectados por esta
entidad clínica presentan una depleción marcada de linfocitos CD4. La evolución de síntomas
es más larvada cuando es comparada con toxoplasmosis cerebral, con instauración de signos
neurológicos en el curso de varias semanas.
El síndrome neurológico respectivo depende de la localización anatómica de la(s) lesión(es)
dentro del parénquima cerebral; es usualmente multicéntrico y se asocia a edema perilesional
moderado. Se constituye como el principal diagnóstico diferencial de toxoplasmosis cerebral.
El tumor per se tiene una respuesta satisfactoria a la radioterapia, aunque el pronóstico
integral del paciente con VIH y esta patología es usualmente pobre.
3. Leucoencefalopatía multifocal progresiva
Se constituye en la tercera causa de patología focal del SNC en pacientes con Sida.
Corresponde a una infección oportunista por el papovavirus humano. Se presenta en sujetos
con recuento linfocitario CD4 menor de 200 por mm3. El virus afecta principalmente a los
oligodendrocitos, fuente celular de la mielina central. Con la pérdida de la oligodendroglia se
produce un fenómeno de demielinización progresiva del SNC. Esta entidad afecta de 2-5% de
pacientes infectados por VIH. Clínicamente el paciente experimenta déficit neurológicos
focales como afasia, hemianopsia, hemiparesia, ataxia, de acuerdo con compromiso
patológico de porciones supra o infratentoriales del SNC. La resonancia magnética cerebral se
constituye como el estudio diagnóstico de elección con la identificación de lesiones múltiples
de sustancia blanca que no resaltan adicionalmente con el medio de contraste endovenoso. El
diagnóstico definitivo se obtiene con la biopsia cerebral, en la que se identifican inclusiones
nucleares oligodendrogliales características.
4. Otras entidades menos frecuentes
Entre las patologías micóticas, el criptococoma asociado a meningitis por criptococo,
aspergillus y candida en forma muy ocasional pueden causar compromiso patológico focal en
pacientes infectados por VIH.
La presentación de abscesos por micobacterium tuberculosis es también muy rara.
Micobacterias atípicas no producen infecciones cerebrales significativas.
Entre los agentes virales, el citomegalovirus usualmente causa un proceso infeccioso
microscópico de localización cortical difusa. El virus de varicella zoster raramente causa
lesiones demielinizantes multifocales similares a las producidas por el papovavirus. Herpes
Simplex puede asociarse a la presencia de encefalitis en forma ocasional.
* Complejo Sida/demencia
Este síndrome está caracterizado por la presencia de dificultades cognitivas, problemas de
atención y concentración, dificultad para el procesamiento de información o desarrollo de
tareas complejas. Con el proceso de la enfermedad el paciente puede presentar fenómenos
confusionales, cambios comportamentales, pérdida de interés en actividades productivas. El
paciente puede tornarse depresivo, agitado o maníaco. Desde el punto de vista motor el
paciente puede experimentar lentitud en actividades motrices finas; los reflejos
osteotendinosos pueden aumentar en forma generalizada.
En algunos casos este proceso de tipo demencial se asocia a la presencia de una mielopatía
vacuolar asociada a alteraciones de la marcha, espasticidad de miembros inferiores
(paraparesia espástica), sin un nivel sensitivo medular. En oportunidades también se puede
documentar en estos casos la existencia de una polineuropatía sensorial distal. El complejo
Sida/demencia se observa en pacientes con recuento linfocitario CD4 bajo (-200/m3). Estudios
neuroimagenológicos demuestran la presencia de atrofia cerebral temprana con
hiperintensidades en substancia blanca periventricular cerebral en la resonancia magnética.
El estudio respectivo de líquido cefalorraquídeo demuestra celularidad y proteinorraquia
normales o ligeramente elevadas. Elevación de la Beta 2 microglobulina (B2M), neopterina y
ácido quinolínico en suero se constituyen como elementos diagnósticos que apoyan la
existencia de esta entidad.
Desde el punto de vista histopatológico es característico encontrar una encefalitis de células
multinucleadas (encefalitis por VIH), con macrófagos mononucleares/multinucleados y
microglias perivasculares.
La zidovudina puede revertir o prevenir el complejo Sida/demencia.
* Meningitis asociadas a la infección por VIH
La forma más común de meningitis en pacientes con Sida es la causada por criptococo
neoformans, que puede observarse en 5-15% de estos pacientes. La presentación clínica puede
ser diversa, con pacientes asintomáticos o con un cuadro meníngeo florido caracterizado por
cefalea, náusea, vómito y confusión. El paciente también puede experimentar fiebre y
malestar general.
El líquido cefalorraquídeo puede demostrar valores variables de celularidad, proteinorraquia y
glucorraquia. Raramente este tipo de meningitis puede asociarse a la presencia de granulomas
por criptococo (criptococomas) con manifestaciones neurológicas secundarias de tipo focal
concomitante.
La segunda causa de meningitis en estos pacientes es la denominada "meningitis aséptica",
que se ha especulado puede ser producida por el mismo VIH. Este proceso generalmente
ocurre en el período de transición entre la fase asintomática a sintomática de la infección. El
paciente presenta usualmente fotofobia, cefalea y el estudio respectivo de LCR refleja la
existencia de pleocitosis de tipo mononuclear, con elevación ligera de la proteinorraquia y
glucosa normal o ligeramente disminuida.
Otras causas menos frecuentes de meningitis son: la producida por el micobacterium
tuberculosis, como complicación inusual de tuberculosis sistémica; la coccidioidomicosis y la
histoplasmosis que puede causar meningitis crónica en pacientes expuestos ambientalmente a
estos agentes.
La neurosífilis puede presentarse en estos pacientes, siendo la forma meningovascular una de
sus manifestaciones clínicas.
Neuropatía periférica asociada a la infección tardía por VIH
Diferentes tipos de neuropatía periférica pueden complicar la fase tardía de la infección por
VIH; la forma clínica más común es la polineuropatía distal predominantemente sensorial de
tipo axonal, cuya etiología y patogénesis todavía no han podido ser definidas.
Los pacientes afectados refieren la presencia de disestesias quemantes y dolorosas de pies en
oportunidades incapacitantes para caminar. La mielopatía vacuolar es una patología
frecuentemente observada en estos pacientes. La amitriptilina se constituye como una
alternativa terapéutica importante en estos pacientes.
Un segundo tipo de neuropatía es el producido por nucleótidos retrovirales como el DSPN,
produce un tipo de neuropatía axonal usualmente relacionada con la dosificación de la droga
empleada. Los pacientes afectados refieren la presencia de disestesias y dolor distal en
extremidades afectadas. El cuadro clínico puede ser reversible con la reducción de la dosis
utilizada o con suspensión de la droga.
Con menor frecuencia se ha descrito la presencia de la polirradiculoneuropatía por
citomegalovirus. Los pacientes afectados presentan cuadro clínico caracterizado por dolor
lumbar, frecuentemente de características radiculares, alteraciones sensoriales, compromiso
esfinteriano y debilidad notoria de miembros inferiores. El estudio de LCR demuestra
pleocitosis con predominio polimorfonuclear. En ocasiones puede hacerse aislamiento del
virus en LCR.
La infección por el VIH puede asociarse a la presencia de mononeuritis multiplex. Existen dos
tipos clínicos principales: cuadro benigno en el curso inicial de la infección por VIH., durante
el proceso de transición de linfocitos CD4 a valores cercanos a 200 células por mm3. Su
etiología es al parecer de base inmunopatológica. El segundo tipo de mononeuritis multiplex
corresponde a una neuropatía fulminante, progresiva, usualmente asociada a mal pronóstico
clínico del paciente afectado. Se presenta cuando el sujeto tiene recuentos de linfocitos CD4
muy inferiores a 200 células por mm3.
La parálisis facial asociada o no a meningitis aséptica, herpes zoster o a linfoma con invasión
espinal o meníngea también puede ser visto en pacientes infectados por VIH.
El compromiso por herpes zoster es más comúnmente observado en fases tempranas de la
infección por VIH con disminución inicial de la capacidad inmunológica del paciente
(linfocitos CD4 entre 200 a 500 células por mm3).
Miopatías
Diversos síndromes miopáticos han sido observados en pacientes con VIH; la severidad del
cuadro clínico varía entre sujeto virtualmente asintomático con niveles séricos de CPK
elevados hasta compromiso motor proximal denso de miembros inferiores y superiores. Desde
el punto de vista histológico la anormalidad documentada ha sido la presencia de un proceso
miopático de tipo inflamatorio semejante a una polimiositis; en otras oportunidades se ha
identificado la presencia de miopatías no inflamatorias. De acuerdo con investigadores como
Simpson et al., pacientes tratados con corticoesteroides han mostrado mejoría clínica
importante, lo que sugiere la existencia de una base inmunológica detrás del cuadro miopático
de estos pacientes.
Recientemente, toxoplasmosis del músculo esquelético ha sido descrita. El sujeto afectado
demuestra la presencia de debilidad muscular, mialgias, elevación de CPK, fiebre, encefalitis
en ocasiones y disfunción multisistémica, procesos asociados a depresión marcada de
linfocitos CD4.
Finalmente debe mencionarse que la zidovudina puede causar un proceso miopático de tipo
tóxico que debe incluirse en el diagnóstico diferencial de estos pacientes con VIH. El curso
clínico es usualmente lento, con atrofia muscular y debilidad concomitante de predominio
proximal. El efecto tóxico de la droga se establece generalmente contra la mitocondria
muscular y se tiene después de un uso prolongado de la medicación. En estos casos se hace
necesaria la suspensión de la droga.