Efecto inmediato del vendaje neuromuscular

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FT-384; No. of Pages 7
ARTICLE IN PRESS
Fisioterapia. 2015;xxx(xx):xxx---xxx
www.elsevier.es/ft
ORIGINAL
Efecto inmediato del vendaje neuromuscular aplicado
en tronco para disminuir la espasticidad en
extremidades superiores e inferiores en niños con
parálisis cerebral nivel V conforme al sistema de
clasificación de la función motora gruesa
J.O. Toxqui Estrada ∗ , R. Díaz González Santibáñez y J.I. Reyes Torres
Terapia Física, Centro de Rehabilitación Infantil Teletón, Saltillo, Coahuila, México
Recibido el 20 de febrero de 2015; aceptado el 31 de julio de 2015
PALABRAS CLAVE
Espasticidad;
Hipertonía;
Parálisis cerebral;
Rehabilitación
∗
Resumen
Objetivo: Evaluar el efecto inmediato de la aplicación del vendaje neuromuscular en el tronco
para disminuir la espasticidad en las extremidades superiores e inferiores en niños con parálisis
cerebral GMFS V.
Diseño: Se llevó a cabo un estudio prospectivo, comparativo, de enfoque ensayo clínico, tipo
cuasiexperimental, con mediciones pretest-postest, donde se estudió a 21 pacientes con parálisis cerebral GMFS V. La espasticidad se evaluó con la escala de Ashworth modificada para
miembros superiores e inferiores, escala del tono aductor bilateral de caderas y mediciones
goniométricas de los ángulos de flexión, extensión y abducción de caderas, flexión y extensión
de rodillas, dorsiflexión y flexión plantar de tobillos, flexión, extensión y abducción de hombros,
flexión y extensión de codos, todas las anteriores tomadas por el médico especialista en rehabilitación pediátrica. Para el análisis estadístico se utilizó la prueba no paramétrica de Wilcoxon
para muestras apareadas, previa comprobación de la distribución de los datos, con el paquete
estadístico SPSS versión 17.0, tomando un valor de p ≤ 0,05 como estadísticamente significativo.
Resultados: La disminución obtenida en la espasticidad de las 4 extremidades, como la disminución del tono muscular de los aductores de caderas y el aumento en los rangos de flexión,
extensión y abducción de caderas y hombros, en la flexión, extensión de rodillas y tobillos, fue
estadísticamente significativa, p < 0.05, y clínicamente relevante en una sesión de aplicación
del vendaje neuromuscular.
Conclusiones: El vendaje neuromuscular aplicado en el tronco es un método efectivo para
disminuir la espasticidad.
© 2015 Asociación Española de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los
derechos reservados.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (J.O. Toxqui Estrada).
http://dx.doi.org/10.1016/j.ft.2015.07.001
0211-5638/© 2015 Asociación Española de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Cómo citar este artículo: Toxqui Estrada JO, et al. Efecto inmediato del vendaje neuromuscular aplicado en tronco para
disminuir la espasticidad en extremidades superiores e inferiores en niños con parálisis cerebral nivel V conforme al
sistema de clasificación de la función motora gruesa. Fisioterapia. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.ft.2015.07.001
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2
J.O. Toxqui Estrada et al.
KEYWORDS
Muscle spasticity;
Muscle hypertonia;
Cerebral palsy;
Rehabilitation
Immediate effect of neuromuscular bandage applied on trunk to reduce spasticity in
upper and lower limbs in children with cerebral palsy
Abstract
Objective: To evaluate the immediate effect of the application of neuromuscular bandage on
trunk to reduce spasticity in upper and lower limbs in children with cerebral palsy GMFS V.
Design: We performed a prospective comparative study, clinical testing approach, quasiexperimental with measures pre test-post test, where 21 patients with cerebral palsy GMFS
V were studied. Spasticity was assessed with the modified Ashworth scale for upper and lower
limbs, bilateral adductor tone scale hips and goniometric measurements of the angles of flexion, extension and hip abduction, knee flexion and extension, dorsiflexion and plantar flexion
ankles, flexion, extension and shoulder abduction, elbow flexion and extension, all of the above
made by the specialist physician in pediatric rehabilitation. For statistical analysis nonparametric Wilcoxon test was used for paired samples, after verification of the distribution of the data
using SPSS version 17.0, considering a P value ≤.05 as statistically significant.
Results: The obtained reduction in spasticity in all four limbs, decreased muscle tone hip
adductors and increased ranges of flexion, extension and abduction of the hips and shoulders,
bending, knee extension and ankle was statistically significant, P<.05 and clinically relevant in
an application session of neuromuscular bandage.
Conclusions: The neuromuscular bandage applied on the trunk is an effective method to reduce
spasticity.
© 2015 Asociación Española de Fisioterapeutas. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights
reserved.
Introducción
El vendaje neuromuscular (VNM) es una técnica de vendaje
cuyas bases fueron sentadas en los años 70 en Asia, sobre
todo en Corea y Japón1 . En los últimos años, el uso del VNM
ha llegado a incrementarse popularmente2 .
El kinesio tape o kinesiotape (KT) es el nombre que
recibe esta venda adhesiva desarrollada originalmente por
Kenzo Kase. El VNM se ha diseñado para imitar las cualidades elásticas de la piel del ser humano (igual peso y
grosor). Las cintas de KT no tienen látex, son adhesivas y
se activan con el aumento de la temperatura. Además, al
estar compuestas del 100% de algodón, permiten la evaporación y el secado rápido. Estas propiedades le otorgan
una resistencia en contacto con el agua, permitiendo un
tiempo de aplicación prolongado, generalmente de 3 a 4
días. El creador de esta técnica ha propuesto desde sus
inicios importantes efectos terapéuticos, que dependerán
tanto de la cantidad de estiramiento a la que se someta
la cinta como de la dirección en la cual sea aplicada.
Cuatro son las funciones más importantes señaladas por
Kase: disminución del dolor, mejora del drenaje linfático
y venoso bajo la piel, soporte de músculos debilitados y
corrección de desalineamientos articulares, mejorando la
amplitud articular3,4 .
Sin embargo, a pesar de su uso frecuente en la
práctica clínica, la evidencia científica que investiga su
efectividad es limitada5 , centrando su objeto de estudio sobre el dolor, la funcionalidad6 , la fuerza o la
propiocepción2 . Únicamente un estudio determina el efecto
del KT sobre la actividad refleja sin encontrar efectos
significativos2 .
El KT es una técnica alternativa de vendaje que, basándose en las funciones del mismo, mejora el rango de
movimiento gracias a la disminución del tono en los músculos
sobre los que se aplica7 .
La parálisis cerebral (PC) se considera un grupo de síndromes y no una enfermedad como tal; se manifiestan como
problemas motores no evolutivos, aunque frecuentemente
cambiantes. Son secundarios a lesiones o malformaciones
cerebrales originadas en las primeras etapas del desarrollo
que incluye los 3 a 5 primeros años de la vida, cuando el
cerebro está inmaduro8 . Es la forma más frecuente de trastorno motor crónico de la infancia, debida a una alteración
no progresiva del cerebro, resultado de una interferencia
durante su desarrollo9-11 .
La espasticidad es la forma clínica más frecuente de PC
(70%); fisiopatológicamente se define la espasticidad como
una hiperactividad del sistema gamma, por déficit de control inhibitorio central, secundario a una lesión en la corteza
motora o en las vías descendentes que tienen como resultado un aumento del reflejo miotático y deterioro muscular,
disminución de la movilidad espontánea e hiperreflexia12 .
Se han propuesto varias clasificaciones basadas en diversas manifestaciones, como son la etiología, la clínica, la
neuropatología. La clasificación más aceptada es la de manifestaciones clínicas en relación con el número de afectación
de las extremidades, del tono muscular y la alteración de la
movilidad; existen 6 tipos: hemiparesia espástica, diparesia
espástica, PC extrapiramidal, PC atónica, PC atáxica y cuadriparesia espástica; esta última se presenta, por lo regular,
en recién nacidos a término con bajo peso para su edad gestacional; es la más grave y representa entre un 10 y un 40%
de las PC11,13 .
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Vendaje neuromuscular aplicado en tronco para disminuir la espasticidad
La función motora gruesa de los niños con PC y los
resultados de la intervención a menudo han sido evaluados
mediante medidas normadas en los niños sin discapacidades motoras, una práctica que ha sido cuestionada14 , por lo
que se desarrolló el Sistema de Clasificación de la Función
Motora Gruesa (GMFCS).
Clasificación de cada nivel15 :
Nivel I: camina sin restricciones.
Nivel II: camina con limitaciones.
Nivel III: camina utilizando un dispositivo manual auxiliar
de la marcha.
Nivel IV: automovilidad limitada, es posible que utilice
movilidad motorizada.
Nivel V: transportado en silla de ruedas.
Una manera de comprobar si el KT inhibe la actividad neuromuscular es investigar el efecto provocado en el reflejo
de estiramiento. Un cambio en la amplitud del reflejo de
estiramiento mostrará una alteración en el nivel inhibición
de la motoneurona correspondiente16 . La importancia clínica del estudio radica en hacer uso de esta aplicación
como prevención y manejo de los efectos secundarios de
la espasticidad17 .
No existen estudios previos sobre la aplicación del VNM
sobre el tronco para disminuir la espasticidad en niños con
PC tipo cuadriparesia espástica GMFS V.
El objetivo en este estudio fue analizar el efecto inmediato del VNM aplicado en el tronco para disminuir la
espasticidad en las extremidades superiores e inferiores en
niños con PC GMFS V.
Pacientes y métodos
Diseño del estudio
Se plantea el estudio prospectivo, comparativo, de enfoque ensayo clínico, tipo cuasiexperimental, con mediciones
pretest-postest inmediato a la aplicación del VNM; no es
necesario control de la multiplicidad debido a que es un
ensayo exploratorio.
Pacientes
El grupo de estudio se conformó con 21 pacientes del Centro
de Rehabilitación Infantil Teletón Coahuila con PC GMFS V.
Muestra
Utilizando una fórmula para prueba de hipótesis y diferencia
de 2 medias, con un valor z␣ de 1,96 con nivel de significación del 95% para 2 colas, y un valor z␤ de 1,28 con una
potencia del 80%, se obtuvo una muestra mínima necesaria
de 14 participantes. Se seleccionó a todos los pacientes que
contaban con los criterios de inclusión requeridos durante el
periodo de estudio, contando en total con 21 participantes.
Mediciones
Las mediciones fueron realizadas por el médico especialista
en rehabilitación pediátrica; estas consistieron en: evaluación del tono muscular mediante las escalas de Ashworth
Figura 1
cefálico.
3
Cinta en forma longitudinal en el tronco de caudal-
modificada, tono aductor bilateral de caderas y mediciones
goniométricas para valorar el rango de movimiento de flexión, extensión y abducción de caderas, flexión y extensión
de rodillas, dorsiflexión y flexión plantar de tobillos, flexión,
extensión y abducción de hombros, flexión y extensión de
codos, y todo esto previo a la alineación de la cabeza y el
cuello.
Intervención terapéutica
El licenciado en terapia física especializado y formado en
VNM utilizó KT con las siguientes medidas: cinta de 2,5 cm
de ancho y 5 cm de largo (para niños de 2 a 8 años de edad)
y 2,5 cm de ancho y 7,5 cm de largo (para niños de 9 a
14 años de edad), y se cortaron en «Y»; redondeando los
bordes para prevenir que el tape se desprendiera, se descubrió el área a aplicar (espalda) y se colocó al paciente
en posición fetal; previo a la aplicación de la cinta se limpió el área de grabado con tintura de benjuí para mayor
adhesión del material. La cinta se aplicó en forma longitudinal en el tronco de caudal-cefálico, como se muestra en
la figura 1, la técnica a utilizada fue de inhibición, 15-25%
de tensión y, por último, se frotó la cinta para activar el
pegamento.
Variables medidas
Espasticidad (variable principal)
Se midió la variable espasticidad con la escala Ashworth
modificada; se utiliza para la valoración de la espasticidad secundaria a cualquier patología neurológica. En
ella, el examinador debe movilizar de forma manual la
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extremidad del paciente, en la totalidad del rango articular
posible, y percibir la resistencia producida por el estiramiento de un músculo específico que se genera ante su
movimiento pasivo. Está concebida como un examen cualitativo, con una gradación de valores ordinales en un rango
de 0-4, donde un valor de 0 significa que no tiene aumento
del tono muscular y este va incrementándose hasta llegar al 4, donde las extremidades afectadas están rígidas
en flexión o extensión cuando se mueven pasivamente. La
escala de Ashworth es la medida más extendida y utilizada para la cuantificación de la hipertonía de cualquier
articulación18 .
Rangos de movimiento (variables secundarias)
Amplitud del movimiento (range of motion [ROM]): medición
goniométrica de la amplitud de los arcos de movimiento. En
cuanto a la movilidad de la articulación de la flexión, extensión y abducción de caderas, flexión y extensión de rodillas,
dorsiflexión y flexión plantar de tobillos, flexión, extensión y
abducción de hombros, flexión y extensión de codos hombro
y de la columna cervical, se utilizó el goniómetro universal
con sistema de determinación de 0 a 360◦19 .
La escala del tono de los aductores de caderas es una
evaluación ordinal del tono muscular en un grupo de músculos específicos, los aductores de la cadera, apropiada para
pacientes cuyo tratamiento se centra en reducir la posición de la pierna en aducción. La puntuación que se otorga
depende de la facilidad de movimiento pasivo de la cadera
en abducción, con valores ordinales en un rango de 0-4,
donde un valor de 0 significa que no tiene aumento del
tono muscular y este va incrementándose hasta llegar al 4,
donde dos personas son necesarias para abducir las caderas
a 45◦20 .
Análisis estadístico
Los datos se tabularon en Excel y se analizaron en el programa SPSS versión 17.0, en donde se efectuó un análisis
exploratorio de las variables edad y sexo. Se practicaron pruebas para determinar la normalidad de los datos
(Shapiro-Wilk) y de significación estadística con el fin de
establecer la comparabilidad antes-después, en mediciones
del tono muscular con la escala de Ashworth modificada, del
tono aductor de caderas y en las mediciones goniométricas
de los rangos de movimiento. Conforme con lo encontrado,
se empleó la prueba no paramétrica de Wilcoxon para muestras pareadas, para estimar la diferencia de las mediciones
antes mencionadas, tomando un valor de p ≤ 0,05 como
estadísticamente significativo.
Tabla 1
estudiada
Características
generales
de
la
población
Variable
Población N= 21
Género
Masculino
Femenino
15 (71,42%)
6 (28,57%)
Edad promedio ± DE
5,09 ± 3,23 años
Tipo de enfermedad
Parálisis cerebral GMFS V
21 (100%)
DE: desviación estándar.
Resultados
La población estudiada estuvo conformada con 21 (100%)
pacientes con PC tipo cuadriparesia espástica GMFS V, 15
(71,42%) pacientes del género masculino y 6 (28,57%) del
género femenino, con una edad media de 5,09 años, con
una desviación típica de 3,23, siendo el paciente más joven
incluido en el estudio de 2 años y el de mayor edad con 14
años cumplidos (tabla 1).
En la tabla 2 se muestra la diferencia de medias en la
medición inicial y final para la variable espasticidad medida
a través de la escala de Ashworth modificada, disminuyendo el tono muscular en el miembro superior izquierdo
(1,19 ± 0,40; p = 0,001), una disminución del tono muscular en el miembro superior derecho (1,14 ± 0,35; p = 0,001),
una disminución del tono muscular en el miembro inferior izquierdo (1,23 ± 0,62; p = 0,001) y una disminución del
tono muscular en el miembro inferior derecho (1,28 ± 0,64;
p = 0,001).
En la tabla 3 se muestra el porcentaje de pacientes que
han disminuido el grado de espasticidad en la escala de
Ashworth modificada; el 52,4% dejó de estar en los grados 3 y 4 en el miembro superior izquierdo, de igual forma
sucedió en el miembro superior derecho y en los miembros inferiores izquierdo y derecho en un porcentaje del
47,6%.
La tabla 4 hace referencia a la diferencia de medias para
la variable tono muscular medida a través de la escala del
tono aductor de caderas, encontrándose una disminución
estadísticamente significativa (1,71 ± 0,84; p = 0,001).
En cuanto a las mediciones de los rangos de movimiento evaluados, en la tabla 5 se muestra el análisis
descriptivo y diferencial de medias de los ROM medidas
Tabla 2 Diferencia de medias para la variable espasticidad
medida a través de la escala de Ashworth modificada
Aspectos éticos
Esta investigación recibió aprobación por el Comité de
Investigación y Ética del Centro de Rehabilitación Infantil
Teletón Coahuila, México. Se solicitó la firma de un consentimiento informado por parte de los tutores de los pacientes
y se respetaron las consideraciones éticas expuestas en la
Declaración de Helsinki y las normas académicas, técnicas y administrativas para la investigación en el Centro de
Rehabilitación.
Diferencia media ± DE
MSI
MSD
MII
MID
1,19
1,14
1,23
1,28
±
±
±
±
0,40
0,35
0,62
0,64
p
0,001*
0,001*
0,001*
0,001*
DE: desviación estándar; MID: miembro inferior derecho; MII:
miembro inferior izquierdo; MSD: miembro superior derecho;
MSI: miembro superior izquierdo.
* p < 0,05.
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Tabla 3
Porcentaje de pacientes que han disminuido el grado de espasticidad en la escala Ashworth modificada
Grado
MSI
MSD
Pre-KT
N
0
1
1+
2
3
4
Total
5
%
Post-KT
N
2
9,5
8
8
3
21
38,1
38,1
14,3
100
%
2
9
9,5
42,9
10
47,6
21
100
Pre-KT
N
MII
Post-KT
%
N
2
9,5
9
8
2
21
42,9
38,1
9,5
100
Pre-KT
%
N
2
10
9,5
47,6
10
42,9
21
MID
100
%
3
14,3
7
8
3
21
33,3
38,1
14,3
100
Post-KT
N
%
2
12
9,5
57,1
6
1
28,6
4,8
21
100
Pre-KT
N
%
3
14,3
7
8
3
21
33,3
38,1
14,3
100
Post-KT
N
%
2
13
9,5
61,9
5
1
23,8
4,8
21
100
KT: kinesio tape; MID: miembro inferior derecho; MII: miembro inferior izquierdo; MSD: miembro superior derecho; MSI: miembro superior
izquierdo.
Tabla 4 Diferencia de medias para la variable tono muscular medida a través de la escala del tono aductor de caderas
TAC
p
1,71 ± 0,84
0,001*
TAC: tono aductor de caderas.
* p < 0,05.
por goniometría, se observa un aumento de los ROM en
todos los segmentos evaluados, los resultados fueron estadísticamente significativos p < 0,05, excepto en flexión de
ambas rodillas, flexión de ambos codos y extensión de codo
derecho.
Tabla 5
Discusión
Los efectos del VNM en el estudio han sido comprobados
sobre todo en las mejoras en la disminución de la espasticidad, el tono muscular y el incremento en la amplitud del
rango de movimiento de las 4 extremidades.
El KT puede ser aplicado teóricamente a cualquier músculo o articulación del cuerpo21 . Con el KT se puede mejorar
la función muscular regulando el tono muscular. La dirección
en la cual el tape es aplicado determina si hay un efecto
tonificante o relajante7 .
En la bibliografía se encuentran estudios sobre los efectos
del KT sobre el sistema nervioso y principalmente sobre el
manejo del tono muscular. Sliwinski et al.22 realizan un estudio en niños con edades comprendidas entre los 18 meses y
Análisis descriptivo y diferencial de medias de los rangos de movimiento medida por goniometría
Izquierdo
Derecho
p
p
Cadera
Flexión
Extensión
Abducción
---7,6 ± 16,3
---17,1 ± 8,1
---24,8 ± 9,7
0,02*
0,001*
0,001*
---9,5 ± 15,40
---19,7 ± 10,66
---23,2 ± 9,5
0,01*
0,001*
0,001*
Rodilla
Flexión
Extensión
---1,1 ± 3,8
---13,3 ± 15,43
0,18
0,001*
---0,95 ± 3,3
---13,8 ± 17,1
0,18
0,001*
Tobillo
Dorsiflexión
Flexión plantar
---21,1 ± 12,9
---27,3 ± 11,6
0,001*
0,001*
---20,1 ± 13,2
---23,8 ± 12,8
0,001*
0,001*
Hombro
Flexión
Extensión
Abducción
---44,5 ± 35,5
---32,7 ± 13,1
---42,5 ± 34,9
0,001*
0,001*
0,001*
---46,1 ± 40,2
---29,7 ± 12,8
---43,5 ± 36,2
0,001*
0,001*
0,001*
Codo
Flexión
Extensión
---1,4 ± 3,9
---4,0 ± 8,3
0,10
0,04*
---4,5 ± 15,9
---2,1 ± 6,0
0,18
0,10
DE: desviación estándar.
* p < 0,05.
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6
los 8 años. Concluyen afirmando la gran efectividad del KT
sobre el tono muscular y fascial, favoreciendo la locomoción
en niños con PC infantil, síndrome de Down, mielomeningocele, tortícolis congénita y pie equino varo.
Yasukawa et al.23 centran su interés en observar el posible efecto del vendaje en las alteraciones tónicas y del
desarrollo en niños con edades comprendidas en los 4-16
años. Observaron que la aplicación del KT puede estar asociada a mejoras en la función de las extremidades superiores
debido a la estimulación sensitiva aferente que proporciona
la cinta.
Martín24 analizó el efecto del KT en un niño diagnosticado de PC infantil con hipermovilidad de la articulación
temporomandibular. Concluye afirmando la mejora en la
estabilidad y el cierre bucal, disminuyendo el babeo.
En la realización del estudio se concluyó que el VNM aplicado en el tronco es un método efectivo para disminuir la
espasticidad y, por lo tanto, un aumento de los ROM, en
contraste con Karadag et al.25 , que analizaron el efecto del
KT de forma exclusiva en el pie equino varo. Establecen 2
grupos de trabajo: a uno se le aplicaba toxina botulínica y
KT, y al otro toxina botulínica y vendaje placebo. Los resultados no demuestran una reducción de la espasticidad con
la aplicación del KT.
Sobre el rango de movimiento se encuentran estudios
como el de Yoshida y Kahanov26 , un estudio sobre el efecto
del KT en el rango de movimiento de la zona lumbar, realizado con 30 sujetos voluntarios sanos (15 mujeres de
26,9 ± 5,9 años, y 15 varones de 20,9 ± 12,1 años) encontraron diferencias significativas (p < 0,05) en el ROM de los
flexores del tronco medidos con el test Toe Touch (TT). La
suma de los resultados del test TT con el KT aplicado era
17 cm mayor que sin la aplicación del KT.
El VNM es una técnica alternativa de vendaje que,
basándose en las funciones del mismo, mejora el rango de
movimiento gracias a la disminución del tono en los músculos
sobre los que se aplica7 .
No existe estudio previo sobre la aplicación del VNM sobre
músculos del tronco para disminuir la espasticidad en niños
con PC tipo cuadriparesia espástica GMFS V, motivo por el
cual los resultados positivos de este estudio inicial pudieran presentarse como un campo de acción prometedor para
futuras investigaciones en el área, a fin de mejorar la calidad de vida de los pacientes con este tipo de complicaciones
crónicas.
Conclusión
Respecto a la aplicación de la técnica de VNM como parte
del tratamiento mínimamente invasivo en niños con PC tipo
cuadriparesia espástica GMFS V, comprobamos que es una
alternativa importante y efectiva para disminuir la espasticidad y aumentar los ROM.
Por otro lado, las limitaciones más importantes del estudio que identificamos son no incluir 2 grupos diferenciados
(grupo experimental y grupo control o placebo), además de
valorar los beneficios a largo plazo de esta técnica.
No obstante, se debe hacer hincapié en que no hay
suficiente evidencia que demuestre resultados concluyentes, por lo que se debería ampliar y profundizar en este
campo.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a
las normas éticas del comité de experimentación humana
responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial
y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores han obtenido el consentimiento informado de los
pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos
A Dios, a mi esposa e hijo por confiar en mí, por todo el
amor, por su comprensión y apoyo, a mi asesor metodológico
y amigo, el Dr. Pedro Javier Cadena González.
Al Centro de Rehabilitación Infantil Teletón Coahuila,
México, por dejarme ser parte de esta institución y brindarme la oportunidad y el apoyo para crecer.
A todos los pacientes les dedico este trabajo.
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Efecto inmediato del vendaje neuromuscular

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