Análisis computadorizado de la frecuencia cardíaca fetal tras

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sumario
EUROPEAN JOURNAL OF
obstetrics &
GYNECOLOGY
AND REPRODUCTIVE BIOLOGY
European Journal of Obstetrics & Gynecology and
Reproductive Biology (Ed. Española) 2001; 1: 198-201
Original
Análisis computadorizado de la frecuencia cardíaca fetal tras ingestión
de glucosa de la madre en una gestación normal
Etan Z. Zimmer, Yuri Paz, Orly Goldstick, Ron Beloosesky, Zeev Weiner
Departamento de Obstetricia y Ginecología, Centro Médico Rambam, Facultad de Medicina, Haifa 31096, Israel.
Aceptado: 14 enero 2000
Resumen
Objetivo: Examinar el efecto de la ingestión de glucosa oral de la madre sobre los índices de frecuencia cardíaca fetal (FCF) antes del
parto, en gestaciones normales a término. Diseño del estudio: Se realizó un estudio prospectivo en 44 mujeres sanas que no estaban de parto,
con fetos únicos, a las 37-40 semanas de gestación. Todas las mujeres se sometieron a una prueba de tolerancia a la glucosa oral, que fue
normal, a las 24-28 semanas de gestación. Se registró la frecuencia cardíaca con el sistema de monitorización fetal Sonicaid, 30 minutos
antes y 60 minutos después de la ingestión oral de 50 g de glucosa, en el grupo de estudio de 27 mujeres, y después de la ingestión de agua
en el grupo control de 17 mujeres. Resultados: Todas las mujeres tuvieron un resultado normal. Las concentraciones maternas de glucosa
en sangre antes y 30 y 60 minutos después de la ingestión de glucosa fueron 70 ± 14, 107 ± 121 y 106 ± 22 mg/dl, respectivamente
(p<0,001). Se encontró una correlación negativa importante entre las variaciones de las concentraciones de glucosa en sangre materna 30
minutos después de la ingestión de glucosa, y las variaciones en el número de aceleraciones grandes de la FCF a los 30 y 60 minutos después de la ingestión de glucosa (r=-0,44, p<0,01 y r=-0,42, p<0,01, respectivamente). Se observó una correlación significativa entre las
variaciones de las concentraciones de glucosa en sangre materna 30 minutos después de la ingestión de glucosa y las variaciones de episodios de variación de FCF baja en este período de tiempo (r=0,45, p<0,01). No se encontraron cambios significativos en ninguna de las variables de la FCF en el grupo control. Conclusión: En gestaciones normales, los índices de variación de la FCF tienden a reducirse después de
la ingestión oral de glucosa de la madre. © 2000 Elsevier Science Ireland Ltd. Reservados todos los derechos.
Palabras clave: Frecuencia cardíaca fetal; Monitorización computadorizada; Gestación normal; Ingestión de glucosa materna.
Introducción
La glucosa es una fuente importante de energía fetal y su
efecto sobre la fisiología fetal está suscitando mucho interés. Los estudios sobre la influencia de la ingestión de glucosa materna sobre la FCF han obtenido resultados contradictorios [1-6]. Sin embargo, se han utilizado diferentes
criterios y clasificaciones para el análisis de la FCF en
estos estudios. Por este motivo, la comparación entre datos
es difícil. La introducción de un sistema de monitorización
computadorizado permite ahora la valoración objetiva de
los índices de frecuencia cardíaca, usando los mismos criterios para todos los fetos. Este sistema también descubre
las variaciones de FCF que son difíciles de detectar o
incluso indetectables para análisis visual [7,8].
El objetivo de este estudio fue realizar un análisis objetivo de los índices de FCF durante períodos cortos tras la
ingestión de glucosa materna en gestaciones normales de
bajo riesgo.
Materiales y métodos
El estudio fue realizado en 44 mujeres gestantes sanas,
que no habían comenzado el trabajo de parto, con gestaciones normales de 37 a 40 semanas. Todas las mujeres
Zimmer EZ, Paz Y, Goldstick O, Beloosesky R, Weiner Z. Computerized analysis of fetal heart rate after maternal glucose ingestion in normal
pregnancy. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2000; 93: 57-60 (usen esta cita al referirse al artículo).
E. Z. Zimmer, et al. / European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology (Ed. Española) 2000; 1: 198-201
199
Tabla 1
Glucosa en sangre materna e índices de frecuencia cardíaca fetal en mujeres que ingirieron glucosaa
Glucosa (mg/dl)
FCF inicial (lpm)
Aceleraciones pequeñas (n)
Aceleraciones grandes (n)
Episodios de variación alta (n)
Episodios de variación baja (n)
Variación a corto plazo (ms)
Antes de la ingestión
de glucosa
30 minutos después de la
ingestión de glucosa
ingestión de glucosa
70±14
128±27
9,2±5,5
6,68±4,8
17,8±10,3
0,6±3
10,7±3,7
107±21*
127±27
9,7±3,5
7,2±4,9
18,3±9,3
4,4±6,7*
9,8±3,4
106±22*
131±7
10,4±4,7
7,8±5,3
18,4±8,1
2,5±4,2
10,5±5,1
a
Los datos se presentan como medias ±DE.
*p<0,05 en comparación con los valores obtenidos antes de la ingestión de glucosa.
habían tenido resultados normales en una prueba de tolerancia a la glucosa a las 24-28 semanas de gestación. Las
mujeres se distribuyeron para realizar una cesárea programada por presentación de nalgas o por cesáreas anteriores.
Las mujeres se evaluaron en ayunas 2-3 días antes de la
cesárea y después de obtener su consentimiento informado
por escrito. Se registró la frecuencia cardíaca fetal con el
sistema de monitorización fetal Sonicaid (Oxford 8000). El
grupo del estudio se compuso de 27 mujeres y se determinó la frecuencia cardíaca 30 minutos antes y 60 minutos
después de la ingestión oral de 5 g de glucosa. Se realizaron análisis de los datos cada 30 minutos. El grupo control
se compuso de 17 mujeres con un diseño del estudio similar, pero estas mujeres ingirieron agua en vez de glucosa.
Se obtuvieron muestras de sangre materna para valorar
la concentración de glucosa antes y a los 30 y 60 minutos
después de la ingestión de glucosa.
El cálculo de la FCF del sistema Sonicaid se da en milisegundos y los intervalos de pulso se promedian en períodos de 3,75 segundos. Se evaluaron los siguientes índices
de FCF [7, 8]:
FCF inicial: valor modal del intervalo de pulso medido
como la tasa media durante los episodios de variación de
FCF baja, o como el modo o el pico más bajo de una distribución bimodal determinada de la distribución de frecuencias de epochal (1/16 min) de intervalos de pulso.
Pequeñas aceleraciones: variación de FCF ≥10 LPM por
encima del inicial durante al menos 15 s.
Aceleración grande: variación de FCF ≥15 LPM por
encima del valor inicial durante al menos 15 s.
Deceleración: variación de FCF >10 LPM por debajo del
valor inicial, al menos un minuto o 20 LPM durante al
menos 0,5 min o 25 LPM durante al menos 0,25 min.
Variación a corto plazo: variación media epoch-epoch
3,75 s.
Episodio de variación de FCF alta: identificado como al
menos 5 ó 6 minutos consecutivos en los cuales el intervalo de pulso es mayor 32 ms.
Episodio de variación de FCF baja: identificado como al
menos 5 ó 6 minutos consecutivos en los cuales el intervalo de pulso es menor de 30 ms.
Los resultados se analizaron calculando los porcentajes
de cambio de concentración de glucosa en sangre materna
y los índices de FCF, 30 y 60 minutos después de la ingestión de glucosa o después de la ingestión de agua. Se utilizó la correlación de Spearman para relacionar los porcentajes de cambio de las concentraciones de glucosa en
sangre materna y los índices de FCF. Se utilizó el test de
rangos de Wilcoxon para comparar los valores de las diferentes variables obtenidos antes, 30 y 60 minutos después
de la ingestión de glucosa o agua.
Resultados
Todos los recién nacidos tenían un peso adecuado para la
edad gestacional (3.376 ± 469 g). No se observaron alteraciones estructurales y la puntuación Apgar fue 9 ó 10, en
todos los casos, cinco minutos después del parto.
En la tabla 1 se muestran las comparaciones entre los
Tabla 2
Correlación entre las variaciones de la concentración de glucosa en sangre materna y las variaciones de los índices de FCF en mujeres que ingirieron glucosaa
% de cambios después
de 30 minutos de CGSM
% de cambios después de 30 minutos en:
FCF inicial
Aceleraciones pequeñas
Aceleraciones grandes
Episodios de variación alta de FCF
Episodios de variación baja de FCF
Variación a corto plazo
r= -0,11, NS
r= -0,32, NS
r= -0,44, P<0,01
r= -0,2, NS
r= 0,45, P<0,01
r= -0,3, NS
% de cambios después de 60 minutos en:
FCF inicial
Aceleraciones pequeñas
Aceleraciones grandes
Episodios de variación alta de FCF
Episodios de variación baja de FCF
Variación a corto plazo
r= 0,1, NS
r= -0,2, NS
r= -0,42, P<0,01
r= -0,15, NS
r= -0,2, NS
r= 0,28, NS
CGSM = concentraciones de glucosa en sangre materna; NS = no significativo.
a
200
Tabla 3
Glucosa en sangre materna e índices de frecuencia cardíaca fetal en mujeres que ingirieron aguaa
Glucosa (mg/dl)
FCF inicial (lpm)
Aceleraciones pequeñas (n)
Aceleraciones grandes (n)
Episodios de variación alta (n)
Episodios de variación baja (n)
Variación a corto plazo (ms)
Antes de la ingestión
de agua
ingestión de agua
ingestión de agua
73±13
139±14
11,4±5,5
7,3±4,6
17±9,9
1,9±3,8
10,9±3,4
68±12
139±13
10,3±5
7,9±6
15,4±9
4,2±7
10,8±4,1
65±10
140±17
9,2±3,3
6,5±4
16,5±10
2,1±3
10,4±3
Los datos se presentan como medias ±DE.
a
valores de glucosa en sangre materna y los índices de FCF
antes y después de la ingestión de glucosa. Los valores de
glucosa en sangre materna variaron significativamente 30 y
60 minutos después de la ingestión de glucosa. De los distintos índices de FCF, sólo los episodios de variación baja
de FCF cambiaron significativamente 30 minutos después
de la ingestión de glucosa.
La correlación entre los porcentajes de cambio en concentraciones de glucosa en sangre materna y los índices de
FCF se presentan en la tabla 2. Se observó una correlación
significativa negativa entre las variaciones de la glucosa en
sangre materna 30 minutos después de la ingestión de glucosa y las variaciones del número de aceleraciones largas
30 y 60 minutos después de la ingestión de glucosa. Se
observó una correlación significativa entre los cambios de
concentración de glucosa en sangre materna 30 minutos
después de la ingestión de glucosa y los cambios en los
episodios de variación baja 30 minutos después de la
ingestión de glucosa. En la tabla 3 se presentan los datos
del grupo control. La ingestión de agua no ejerció ningún
efecto significativo sobre las variables de FCF.
Discusión
La glucosa se transporta a través de la placenta mediante transfusión por un portador y se ha demostrado que la
hiperglucemia materna va seguida de un aumento rápido de
la concentración de glucosa en sangre fetal [9].
Nuestro estudio indica que la ingestión de glucosa se
asocia con un descenso de los índices de variación del FCF,
aunque este cambio no fue estadísticamente significativo
para todos los índices que se evaluaron. Estos resultados
difieren en algunos aspectos de los de estudios anteriores.
Graca et al. [1] publicaron un aumento significativo de
la incidencia de pruebas de no estrés reactivas, después de
la ingestión de glucosa. Por el contrario, Druzin y Foodim
[2] no encontraron ninguna diferencia en el período medio
de reactividad entre las mujeres que ingirieron glucosa y
las que ingirieron agua.
Bocking et al.[3] detectaron un aumento de la FCF
media, pero no se observó ningún cambio en el número,
duración y amplitud de las aceleraciones de la FCF.
Gillis et al. [4] observaron un aumento de las aceleraciones de la FCF y de la media de FCF 30 a 60 minutos
después de la ingestión de glucosa. No se observó ningún
cambio significativo en la FCF basal durante este período.
Richardson et al. [5] publicaron que la administración de
glucosa a mujeres en ayunas originaba un aumento de la
incidencia de pruebas de no estrés reactivas, aunque esto
no fue estadísticamente significativo. La administración de
glucosa no tuvo ningún efecto sobre los resultados de las
pruebas de no estrés cuando se administraron a mujeres
que no estaban en ayunas.
Hata et al. [6] encontraron que, en fetos sanos, la fracción de acortamiento del ventrículo izquierdo y el gasto
cardíaco aumentaban cinco minutos después de la inyección intravenosa materna de glucosa. Sin embargo, no se
observó ningún cambio significativo en la FCF.
La inconstancia de los hallazgos de los diferentes estudios puede atribuirse a varios factores.
Primero, la definición de FCF descansa en la mayoría de
los casos en la valoración visual de los registros de FCF.
Dicho método de análisis no es objetivo y puede empeorar
por sesgo subjetivo. Segundo, en algunos de los estudios
se incluyeron gestaciones de alto y bajo riesgo. Tercero, el
tipo de ingestión de glucosa varió entre los estudios, ya que
algunos investigadores usaron inyecciones de glucosa
intravenosa y otros ingestión oral de glucosa. Además, el
intervalo de tiempo entre la ingestión de glucosa y los
registros de FCF también varió entre los distintos estudios.
En nuestro estudio utilizamos un sistema computadorizado objetivo, que analizó varios índices de la frecuencia
cardíaca fetal [7, 8]. Todas las mujeres de nuestro estudio
tenían gestaciones normales, con un resultado neonatal
favorable. El marco clínico que se utilizó fue bastante similar al protocolo de un test de tolerancia a la glucosa oral, es
decir, ingestión oral de 5 g de glucosa en mujeres que no
estaban en ayunas.
Comprobamos que la ingestión de glucosa iba seguida
de un aumento significativo de su concentración en sangre
materna. Sin embargo, todos los resultados estuvieron en el
intervalo normal de los test de tolerancia a la glucosa oral.
Esto confirma aun más que ninguna de las mujeres de
nuestro estudio tenía una tolerancia patológica a la glucosa.
sumario
La razón de estas variaciones de la FCF observadas por
nosotros todavía no se conoce. Sin embargo, en estudios
con animales se pueden encontrar algunas explicaciones
para nuestros resultados. En ovejas, se observó que la
hiperglucemia durante unos pocos días ejercía un efecto
negativo sobre el feto.
Phillips et al. [10] encontraron un aumento del consumo
fetal de oxígeno y de la PCO2 arterial y Crandell et al. [11]
observaron que los fetos se convertían en hipoxémicos y
desarrollaban acidemia mixta durante la hiperglucemia
materna inducida. También observaron una redistribución
del gasto ventricular combinado fetal. Hubo un descenso
del flujo sanguíneo umbilical a la placenta y un aumento
del flujo al corazón, intestinos, riñones, hígado y glándulas
suprarrenales.
Bard et al. [12] también observaron un descenso de la
PO2 arterial fetal. Además, los fetos experimentaron deperesión de la función miocárdica debido a la prolongación
del período de preejección. De acuerdo con estos estudios
experimentales, se espera que se produzcan estos cambios
en la FCF tras la administración materna de glucosa. La
aplicación de estos datos al feto humano necesita investigaciones más profundas.
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
Referencias
[1] Graca LM, Meirinho M, Sanches JF, Saraiva J. Modification of fetal
[12]
201
reactivity for an intravenous glucose load to the mothers. J Perinat
Med 1981;9:286-92.
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Bocking A, Adamson L, Carmichael L, Patrick J, Robert C. Effect of
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Crandell SS, Fisher DJ, Morriss Jr. FH. Effect of ovine maternal
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Bard N, Fouron JC, De Muylder X, Ducharme G, Lafond S. Myocardial function and hemoglobin oxygen affinity during hyperglycemia in the fetal lamb. J Clin Invest 1986;78:191-5.

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