AUTORIZACION PARA OBTENER INFORMACION Yo, (padre

AUTORIZACION PARA OBTENER INFORMACION
Yo, ____________________________ (padre/madre/guardián), voluntariamente autorizo por el
presente a:
KIDSCARE THERAPY
9330 LBJ Freeway, Suite 790, Dallas, Texas 75243
Phone: (214) 575-2999 FAX: (214) 575-2727
intercambiar información con:
el expediente de:
Nombre: _______________________________ Nombre: ______________________________
Agencia: _______________________________ Fecha De Nacimiento: ___________________
Dirección: ______________________________ SS#: _________________________________
Ciudad/Estado: __________________________ Dirección: ____________________________
Teléfono: _______________________________ Ciudad/Estado: ________________________
FAX: _________________________________
Teléfono: _____________________________
Este intercambio de información es para coordinación de servicios y tratamiento:
Firmando este documento, yo doy consentimiento para obtener el expediente medico, de terapia,
de consejería de salud mental y de documentos educacionales y entiendo y acepto toda
consecuencia relatado con esta liberación de información. Esta información puede ser
intercambiada por teléfono, FAX e e-mail. Esta petición es completamente voluntaria de mi
parte y entiendo que en cualquier momento, puedo cancelar este consentimiento por escrito a
Kidscare Therapy. Entiendo también que la información usada y revelada bajo esta autorización
puede ser sujeta a ser revelada de nuevo por el recipiente y puede ya no ser protegida bajo las
leyes federales de privacidad. Este consentimiento automáticamente expira después de un año de
la fecha que se firmo solo que por otra parte se especifique.
Yo certifico que este formato ha sido completamente explicado, que lo he leído o me lo leyeron y
entiendo su contenido.
___________________________
Firma del Cliente
__________________________
Escribir Nombre
____________
Fecha
___________________________
__________________________
____________
Firma del Padre/Guardián
Escribir Nombre
Fecha
(Para menores de 18 años) Relación al paciente: _____________________________
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