Capitulo de muestra

Comentarios

Transcripción

Capitulo de muestra
93124-28.qxd
5/28/12
5:18 PM
Page 729
CAPÍTULO
28
Cirugía bucal y maxilofacial
ÍNDICE DEL CAPÍTULO
Introducción
Anatomía quirúrgica
Huesos de la cara
Patología de la cara y la mandíbula
Procedimientos diagnósticos
Equipo e instrumental
Taladro
Placas y tornillos
Preparación de la piel y colocación de campos
Gasas y curaciones
Gasas
Curaciones
Procedimientos quirúrgicos de la cara
Fijación maxilomandibular (aplicación de
barras en arco)
Reducción abierta y fijación interna: fractura
del macizo mediofacial
Reducción abierta y fijación interna: fractura
del seno frontal
Reducción abierta y fijación interna: fractura
del suelo de la órbita
Reducción abierta y fijación interna: fractura
de mandíbula
Cirugía bucal
Implantes dentales
Extracción dental
Procedimientos ortognáticos
Avance mandibular (osteotomía sagital deslizante)
Avance del macizo mediofacial (el maxilar
superior)
Artroplastia de la articulación temporomandibular
OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE
Después de estudiar este capítulo usted podrá:
• Identificar las estructuras óseas de la cara.
• Describir las fracturas y las anomalías congénitas de la cara más
comunes.
•
•
Describir las incisiones comunes en la cirugía maxilofacial.
Identificar el instrumental usado en la cirugía de reconstrucción
facial.
TERMINOLOGÍA
Bicoronal: Incisión emplazada entre los huesos frontales y parietales de un lado de la cabeza y que se extiende hasta el mismo
punto en el lado opuesto.
Cirugía bucomaxilofacial: Cirugía que involucra los huesos de la
cara, principalmente para la reparación de fracturas y la reconstrucción de anormalidades congénitas.
Dentición: Número, tipo y patrón de los dientes.
Odontectomía: Extracción de los dientes.
729
Instrumentación Quirúrgica ©2013. Editorial Médica Panamericana
93124-28.qxd
730
5/28/12
5:18 PM
Page 730
Instrumentación quirúrgica
Parte inferior de la cara
INTRODUCCIÓN
La cirugía de los traumatismos faciales puede comprometer
muchos huesos de la cara y de los senos frontales. La cara es vulnerable a las lesiones en accidentes de tránsito e industriales, en los
deportes de alta velocidad y a la violencia intencional. Las lesiones
maxilofaciales pueden ser bastante complejas y comprometer la piel,
el músculo, los nervios y los vasos sanguíneos. Los efectos fisiológicos a largo plazo de las lesiones o las anomalías congénitas pueden
afectar el habla, la masticación y el desarrollo de los dientes. Los
efectos psicológicos son igualmente importantes, porque la desfiguración suele causar el aislamiento social y emocional. Los procedimientos maxilofaciales son realizados principalmente por cirujanos
especializados en cirugía bucomaxilofacial, plástica u otorrinolaringológica.
ANATOMÍA QUIRÚRGICA
La parte inferior de la cara está formada por:
• La mandíbula
La mandíbula o maxilar inferior es el único hueso móvil de la
cara. Tiene forma de U y está suspendida de los huesos temporales.
Los cóndilos se insertan en la fosa glenoidea de los huesos temporales formando la articulación temporomandibular. Las ramas se
extienden hacia abajo, desde el cóndilo hasta el ángulo, donde continúa el cuerpo mandibular, que se extiende hacia adelante y hacia
la línea media para articularse con la otra mitad de la mandíbula.
Los dientes están insertados en los alvéolos del cuerpo. Las fracturas
de los alvéolos suelen requerir cirugía odontológica. La Figura 28-1
muestra los huesos de la cara y el cráneo. La Figura 28-2 muestra el
cráneo visto desde abajo y la Figura 28-3 muestra la mandíbula.
PATOLOGÍA DE LA CARA
Y LA MANDÍBULA
El Cuadro 28-1 muestra las patologías más comunes de la parte
media de la cara y la mandíbula.
HUESOS DE LA CARA
Los huesos de la cara se dividen en 3 grupos: superior, medio e
inferior.
Parte superior de la cara
La parte superior de la cara está formada por:
• El hueso frontal
El hueso frontal forma parte del cráneo. Le da forma a la frente y contiene porciones de los senos nasales (véase el Capítulo 27
para más información sobre las cirugías de oído, nariz y garganta). El borde superior de la órbita ósea está formado por el hueso
frontal. Esta zona generalmente se lesiona con un golpe en la
frente, y el traumatismo puede afectar también el conducto nasal.
En este tipo de traumatismos también puede producirse una
lesión de la duramadre (una de las membranas de protección del
cerebro).
Parte media de la cara
La región media de la cara está formada por:
• El etmoides
• El hueso nasal
• El hueso cigomático
• Los huesos maxilares
El hueso etmoides es una estructura compleja que contribuye a
formar el suelo del cráneo y también contiene numerosas cavidades
sinusales.
El hueso nasal forma el puente de la nariz y se articula con el
etmoides y el maxilar. Las fracturas de la zona etmoidea nasal pueden dañar el aparato lagrimal, incluido los conductos y la glándula
lagrimal. La duramadre también es vulnerable y puede requerir una
cirugía neurológica.
El hueso cigomático forma las paredes laterales y el suelo de la
órbita ósea, que alberga el globo ocular. El arco cigomático es el
pómulo. Las fracturas de esta región son importantes debido a su
asociación con las lesiones del ojo, especialmente en las fracturas
con desplazamiento. Las causas más comunes de lesión son los ataques intencionales, los accidentes vehiculares y los deportes. La
órbita ósea está formada por el hueso frontal, pero también por porciones de otros huesos de la cara, incluidos el cigomático, el maxilar, el lagrimal, el etmoides, el esfenoides y el palatino. El suelo de
la órbita está formado por el seno maxilar.
Los huesos maxilares se juntan para formar el maxilar superior,
el paladar duro anterior y una porción de las cavidades orbitarias.
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS
Las fracturas faciales y las deformidades estructurales se evalúan,
en general, mediante estudios por la imagen. Las radiografías simples se usan para obtener una evaluación basal o para las fracturas
simples. Sin embargo, la gran hinchazón de los tejidos puede ocultar las características anatómicas y lesiones complejas. Por ello, en las
fracturas faciales complejas y en los procedimientos de reconstrucción, se usa la tomografía computarizada.
EQUIPO E INSTRUMENTAL
La cirugía bucomaxilofacial se enfoca en la reconstrucción y la
reparación de los huesos faciales y puede incluir estructuras de la
cavidad bucal. El instrumental usado en estos procedimientos, por
lo tanto, incluye instrumentos ortopédicos delicados, implantes y
materiales para la obtención de injertos. (El Capítulo 30 presenta
un análisis completo sobre las técnicas biomecánicas y quirúrgicas
usadas en los traumatismos y la reconstrucción ósea, incluidos los
taladros y las técnicas para su uso.) En la cirugía de la región media
de la cara, pueden requerirse instrumentos nasales (véase el Capítulo
27). El instrumental para las intervenciones faciales se muestra en la
Figura 28-4.
TALADRO
Para los procedimientos que involucren fracturas faciales se
necesita un pequeño taladro con motor para preparar el hueso para
la colocación de placas y tornillos, y remodelar el hueso. Las mechas
o brocas de tamaño adecuado para cada tornillo son componentes
del sistema de placas usado. (El Capítulo 30 presenta un análisis
completo sobre los taladros y las técnicas usadas.)
PLACAS Y TORNILLOS
Las placas y los tornillos son piezas fundamentales para la reparación de fracturas faciales. Los sistemas de miniplacas son placas
Instrumentación Quirúrgica ©2013. Editorial Médica Panamericana
93124-28.qxd
5/28/12
5:18 PM
Page 731
CAPÍTULO 28
Cirugía bucal y maxilofacial
731
Hueso frontal
Glabela
Hueso parietal
Hueso nasal
Foramen supraorbitario
Hueso etmoides
Hueso esfenoides
Hueso lagrimal
Foramen óptico
Hueso cigomático (malar)
Cornete medio del etmoides
Foramen infraorbital
Placa perpendicular del etmoides
Maxilar
Cornete inferior
Mandíbula
Vómer
Foramen mentoniano
S
A
D
I
I
Líneas temporales superior e inferior
Sutura coronal
Sutura escamosa
Hueso frontal
Hueso parietal
Hueso esfenoides
Hueso temporal
Hueso etmoides
Sutura lamboidea
Hueso lagrimal
Hueso occipital
Hueso nasal
Conducto auditivo externo
Hueso cigomático
Protuberancia
occipital externa
Maxilar
Cóndilo
Apófisis mastoides
del hueso temporal
Apófisis estiloides
S
P
B
Mandíbula
A
Foramen mentoniano
Apófisis pterigoides
I
Figura 28-1 El cráneo. A. Vista anterior. B. Vista lateral. (Reproducido de Thibodeau
a
GA y Patt KT: Anthony’s textbook of anatomy and physiology, 17 ed., St. Louis, 2003,
Mosby.)
Instrumentación Quirúrgica ©2013. Editorial Médica Panamericana
93124-28.qxd
5/28/12
732
5:18 PM
Page 732
Instrumentación quirúrgica
Foramen incisivo
Apófisis palatina
del maxilar
Paladar duro
Apófisis cigomática del maxilar
Placa horizontal
del hueso
palatino
Arco cigomático
Lámina pterigoidea media
del esfenoides
Hueso temporal
Lámina pterigoidea lateral
del esfenoides
Apófisis estiloides
Vómer
Foramen oval
Foramen lacerum (agujero
rasgado anterior)
Apófisis mastoides
Foramen yugular
Foramen estilomastoideo
Cóndilo occipital
Foramen mastoideo
Hueso parietal
Hueso occipital
Foramen magno
A
D
I
P
Figura 28-2 El cráneo (visto desde abajo). (Reproducido de Thibodeau GA y Patt KT:
a
Anthony’s textbook of anatomy and physiology, 17 ed., St. Louis, 2003, Mosby.)
S
A
Apófisis
coronoides
P
Escotadura
mandibular Cóndilo
mandibular
I
Canino
Incisivos
Premolares Molares
Rama
Foramen
mandibular
M1
Ángulo
Apófisis
alveolar
Cuerpo
Mandíbula
Figura 28-3 La mandíbula. (Reproducido de Thibodeau GA y Patt KT: Anthony’s textboa
ok of anatomy and physiology, 17 ed., St. Louis, 2003, Mosby.)
Instrumentación Quirúrgica ©2013. Editorial Médica Panamericana
93124-28.qxd
5/28/12
5:18 PM
Page 733
CAPÍTULO 28
Cirugía bucal y maxilofacial
733
Cuadro 28-1
Patologías de la región media de la cara y la mandíbula
Patología
Descripción
Consideraciones
Rodete palatino/
reborde
mandibular
Crecimiento óseo sobre el hueso palatino o la mandíbula;
puede desarrollarse en la edad adulta y continuar creciendo lentamente durante toda la vida.
Traumatismos
faciales
Los traumatismos de la cara son, con frecuencia, el resultado
de una agresión física o de un accidente automovilístico.
Caries dentaria
La infección bacteriana y el daño estructural sobre los dientes
se asocian con frecuencia con la mala higiene y la dieta.
La mala posición de los maxilares superior e inferior puede
producir una mala alineación de los dientes; el cuadro
puede afectar la salud bucal y asociarse con defectos
estructurales bucomaxilofaciales.
Se trata de casos de desarrollo excesivo del hueso; pueden
ser adquiridos o congénitos. El crecimiento es no neoplásico y puede producirse en uno de los lados o en ambos.
Defecto congénito que produce una mandíbula inferior anormalmente pequeña. Puede afectar la alimentación del lactante y la alineación de sus dientes a medida que crece.
No se necesita tratamiento a menos que
el crecimiento sea tan grande que
interfiera con la ubicación de los
dientes (en el futuro) o produzca lesiones repetidas al comer.
Una fractura facial generalmente requiere intervención quirúrgica (p. ej.,
reducción y fijación).
Puede ser necesaria una extracción dentaria.
El tratamiento conservador incluye ortodoncia (frenos, retenedores). Los
casos graves pueden necesitar una
cirugía.
El tratamiento, de ser necesario, es quirúrgico.
Mala oclusión
Hiperplasia mandibular/hiperplasia
maxilar
Micrognatia
mandibular
Hipoplasia maxilar
Falta de crecimiento de la mandíbula, generalmente asociada con labio leporino y paladar hendido bilateral.
pequeñas y maleables de malla que pueden moldearse para adecuarse a los contornos del hueso facial. Los tornillos corticales pequeños
o tornillos biocorticales se usan para implantar las placas de malla
de titanio o de acero inoxidable, que brindan estabilidad durante la
cicatrización. Existen muchos sistemas, entre ellos, los de Synthes,
Leibinger, W Lorenz, Osteomed y KLS. Cada uno de estos sistemas
incluye los implantes y el instrumental necesario para la reparación,
como los siguientes:
• Placas con tornillos
• Dobladoras de placas
• Cortadoras de placas
• Pinzas
• Mangos y puntas de destornilladores
• Calibres
En fracturas mandibulares, las placas y los tornillos que generalmente se usan son de 2 mm. Para fracturas del macizo mediofacial,
las órbitas y los senos frontales, las placas y los tornillos varían entre
1 y 2 mm. El instrumentista debe saber el número de placas y tornillos que se usan con un paciente para documentarlo en sus registros médicos.
PREPARACIÓN DE LA PIEL Y
COLOCACIÓN DE CAMPOS
En las fracturas faciales, la piel se prepara con solución de
Betadine® diluida, porque se ha demostrado que es el antiséptico
más seguro y eficaz para la cara. No pueden usarse hexaclorofina o
clorhexidina porque son ototóxicos. Se prepara la piel de toda la
cara, desde la línea de implantación del cabello hasta la escotadura
El cuadro generalmente se resuelve sin
tratamiento durante el desarrollo del
lactante. Si se necesita una mayor
corrección, se realiza una cirugía
después de la pubertad.
La corrección quirúrgica se realiza
durante la adolescencia cuando el
crecimiento de los maxilares se ha
completado.
esternal, como se describió en el Capítulo 11. Habitualmente hay
un tubo endotraqueal en el campo quirúrgico que debe incluirse en
la preparación. Si se planifica una incisión bicoronal (detrás de la
línea de inserción del cabello) primero se afeita la cabeza del paciente y luego se procede a preparar la piel desde el occipital. Una vez
que el paciente está cubierto, se debe enjuagar la boca con Betadine
diluido y los dientes se deben cepillar suavemente, como parte de la
evaluación médica preoperatoria, para asistir al cirujano en la identificación de fragmentos de hueso y cuerpos extraños.
Se colocan 4 campos chicos fijados con pinzas para delimitar el
campo quirúrgico. Se coloca un campo grande doblado sobre el
paciente y alrededor de su cara, con la boca, la nariz y los ojos en el
campo quirúrgico.
GASAS Y CURACIONES
GASAS
Además de las gasas chicas de 10 × 10 cm, se pueden usar gasas
planas Cottonoid®. Como en todos los procedimientos quirúrgicos, todas las gasas y los elementos cortantes se cuentan antes,
durante y al final del procedimiento.
CURACIONES
Las curaciones y vendajes se usan para proteger la herida de las
infecciones y para absorber los exudados. Puede aplicarse un
ungüento con antibiótico en la incisión, y Telfa® o algún otro ven-
Instrumentación Quirúrgica ©2013. Editorial Médica Panamericana
93124-28.qxd
5/28/12
734
5:18 PM
Page 734
Instrumentación quirúrgica
B
A
B
E
D
F
Figura 28-4 Instrumental usado en la reparación de fracturas faciales. A. Arriba, de izquierda a derecha.
Tijeras de tenotomía de Stevens curvas, tijeras para plástico rectas y afiladas, 3 tijeras cortadoras de alambre,
1 tijeras de disección de Mayo rectas. Abajo, de izquierda a derecha. 1 mango de bisturí de Bard-Parker #
3, 1 mango de bisturí de Bard-Parker #7, 2 pinzas de Adson con dientes para tejidos (1 × 2), vistas frontal y
lateral, 2 pinzas de Adson sin dientes para tejidos, vistas frontal y lateral, 1 pinza con dientes para tejidos de
Brown-Adson (9 × 9), vista frontal, 1 pinza bayoneta de 18 cm, tijeras de disección de Mayo curvas, tijeras
de Metzenbaum, 2 pinzas para campo, 2 pinzas de campo de Backhaus pequeñas, 2 pinzas de campo de
Backhaus, 6 pinzas hemostáticas mosquito de Halsted curvas, 2 pinzas hemostáticas mosquito de Halsted rectas, 2 pinzas hemostáticas Providence curvas, 2 pinzas hemostáticas de Halsted rectas, 4 pinzas hemostáticas
de Crile curvas, 2 pinzas de Allis para tejido, 2 portaagujas de Webster de 10 cm, 2 portaagujas de CrileWood de 15 cm, 2 portaagujas de Johnson de 15 cm. B. De izquierda a derecha. 1 bajalenguas de Weider
grande, vista lateral, 1 bajalenguas de Weider pequeño vista frontal, 2 separadores de mejilla de Minnesota
vistas frontal y lateral, 3 valvas maleables de tamaños varios, 2 separadores de Senn-Kanavel, vistas lateral y
frontal. C. De izquierda a derecha. 1 espéculo nasal de Cottle # 1 vista lateral, 1 espéculo nasal de Cottle #2
vista frontal, 1 espéculo nasal de Cottle # 3 vista lateral, 1 pinza gubia de Friedman de acción simple, 1 pinza
de Asch, 2 pinzas de desimpactación de Rowe, izquierda y derecha. D. Arriba, de izquierda a derecha.
3 pinzas de hueso de Dingman, 1 legra de hueso cigomático de Dingman, 1 elevador malar de Gilles, 1 elevador de Freer, 2 elevadores de Langenbeck, 1 periostótomo de Langenbeck recto, 1 periostótomo de
Langenbeck angulado. Abajo izquierda. Extremo de pinza de hueso de Dingman. E. Arriba, de izquierda a
derecha. 2 cánulas de aspiración de Frazier con estiletes, 1 aspirador de Yankauer con su punta, 2 lancetas
para arco cigomático. Abajo, de izquierda a derecha. 2 ganchos para piel de Joseph simples, 2 ganchos para
piel de Joseph dobles, 1 gubia de Kerrison, superior de 90°, 1 cureta de Lucas 0 corta, 2 punzones mandibulares, 1 osteótomo de Cottle curvo, 1 osteótomo de Cottle recto, 1 mazo de metal. F. Sistema de instrumental
para microfijación con titanio de 2 mm, bandejas 1 y 2 de 3 (rotuladas). Juego para fractura facial.
Instrumentación Quirúrgica ©2013. Editorial Médica Panamericana
93124-28.qxd
5/28/12
5:18 PM
Page 735
CAPÍTULO 28
Cirugía bucal y maxilofacial
735
Descripción
G
Figura 28-4, continuación G. Sistema de instrumental
para microfijación con titanio de 2 mm, bandeja 3 de 3 (rotulada). (Reproducido de Tighe SM: Instrumentation of the operaa
ting room, 6 ed., St. Louis, 2003, Mosby.)
daje no adherente directamente sobre el sitio. También suele colocarse gasa fina o gruesa sobre las curaciones. Pueden usarse gasas de
Kerlix para asegurar las curaciones en la cabeza o la cara. Las gasas
de Kerlix son suaves y expandibles, y se adaptan al contorno del cráneo y de los huesos faciales.
PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS
DE LA CARA
FIJACIÓN MAXILOMANDIBULAR
(APLICACIÓN DE BARRAS EN ARCO)
Objetivo quirúrgico
Las barras en arco se usan para alinear los dientes o mantener la
posición de mordida normal del paciente. Un objetivo fundamental
de cualquier procedimiento maxilomandibular es preservar el
patrón de mordida individual del paciente o la oclusión normal
entre la mandíbula (mitad inferior), el maxilar (mitad superior) y los
huesos de la mitad de la cara. Por lo tanto, en muchos procedimientos maxilofaciales, los dientes se alinean y se fijan en una posición
cerrada (ocluida). Esto se denomina fijación maxilomandibular. En
este procedimiento, una banda delgada de metal, llamada barra en
arco, se coloca en cada hilera de dientes. Luego las barras se unen
entre sí con una sutura de acero inoxidable para cerrar la mandíbula. Este procedimiento mantiene la posición de la mordida normal
del paciente durante la reparación y la cicatrización. Los alambres
pueden retirarse después de la operación si las fracturas están estables y no necesitan el soporte de las barras en arco durante el proceso de cicatrización. Si la fractura aún es inestable, las barras pueden
dejarse colocadas durante varias semanas.
™ Si las barras en arco se dejan colocadas después de la operación, deben enviarse alicates para alambre a la Unidad de
Cuidados Posanestésicos junto con el paciente, para que pueda
abrirse la boca en caso de una emergencia de las vías aéreas.
Técnica
1. Las barras en arco se enrollan sobre los dientes con suturas de alambre 24 o 26 G.
2. Las barras se unen entre sí con alambre.
La aplicación de las barras en arco (o arcos peine) requiere una
caja de instrumental básico de fractura facial, que incluye cortadores de alambre y de las placas, suturas de acero inoxidable y las propias barras en arco. Los extremos de las suturas de acero se consideran elementos cortantes y se aíslan para evitar que dañen los guantes o que se pierdan en la herida quirúrgica. Los alambres siempre
se cortan con instrumental especial y no con tijeras de hilos.
El alambre de acero se entrega en el campo montado en un portaagujas. El otro extremo de la sutura debe controlarse para impedir
contaminaciones y lesiones. Este extremo puede repararse con una
pinza con este objetivo.
El cirujano da forma a la barra en arco para que se ajuste a los
dientes y las encías superiores del paciente. Con el carrillo y la lengua separados con un separador de mejilla y uno en forma de corazón o de trébol, la barra se fija en su sitio con alambre de calibre 24
o 26, que se corta en tercios. Los alambres se montan en un portaagujas de Rubio, se pasan por los espacios interdentarios y luego
alrededor del arco y se retuercen para ajustarlos. El exceso de alambre se corta con un alicate. Si la dentadura del paciente lo permite,
se colocan 3 alambres en cada lado de la boca. El proceso se repite
en la arcada dentaria inferior.
Una vez colocados los arcos peine en las arcadas dentarias superior e inferior, se cierra la mandíbula en posición normal y ambos
arcos se aproximan con alambres precortados. Los alambres calibre
24 o 26 se retuercen en el sentido de las agujas del reloj y se forman
rulos que se pasan alrededor de las barras superior e inferior con un
portaagujas. El alambre se retuerce en sentido horario hasta que
quede firme contra los arcos peine. Luego se corta con alicate. Se
hace un pequeño “rodete” sujetando el alambre con una pinza
hemostática y doblándolo hacia adentro; puede ocultarse en la encía
del paciente.
™ El protocolo estandarizado indica que los alambres deben
ajustarse en sentido horario para que cualquier otro cirujano
pueda retirarlos en el sentido opuesto.
Consideraciones posoperatorias
Los alicates se mantienen cerca del paciente todo el tiempo para
permitir el acceso a la boca en caso de emergencia de las vías áreas.
La Figura 28-5 muestra la aplicación de las barras en arco.
REDUCCIÓN ABIERTA Y FIJACIÓN
INTERNA: FRACTURA
DEL MACIZO MEDIOFACIAL
Objetivo quirúrgico
En la reducción abierta con fijación interna de las fracturas del
macizo mediofacial (parte media de la cara), las fracturas en esta
zona se reducen y se fijan. Se refuerzan las estructuras de soporte
(que soportan la fuerza durante la oclusión dentaria).
Patología
Históricamente, las fracturas del macizo mediofacial se han clasificado para su tratamiento e identificación. Esta clasificación no
refleja la realidad de las fracturas faciales de alto impacto, que en
general exceden los límites de la definición. Sin embargo, algunos
todavía usan la clasificación.
• Fractura de Le Fort I: es una fractura horizontal del maxilar
que hace que el paladar duro y la apófisis alveolar se separen
Instrumentación Quirúrgica ©2013. Editorial Médica Panamericana
93124-28.qxd
5/28/12
736
•
•
5:18 PM
Page 736
Instrumentación quirúrgica
del resto del hueso. La fractura se extiende hacia el tabique
nasal inferior, el seno maxilar lateral y los huesos palatinos.
Fractura de Le Fort II: este tipo de fractura tiene forma
piramidal. Se extiende desde el hueso nasal hasta las apófisis
frontales del maxilar, los huesos lagrimales y el suelo inferior
de la órbita, y puede llegar por el foramen orbitario. En su
parte inferior, se extiende hasta el seno maxilar anterior y las
placas pterigoideas. Este tipo de fractura también se asocia
con filtraciones de líquido cefalorraquídeo hacia los senos
nasales.
Fractura de Le Fort III: esta fractura implica la separación
de todos los huesos de la cara de su base craneana. Incluye
la fractura del hueso cigomático, el maxilar y los huesos
nasales. La línea de fractura se extiende a través del hueso
Figura 28-5 Aplicación de las barras en arco. (Reproducido
de Dingman RO, Natvig P: Surgery of facial fractures,
Philadelphia 1964, WB Saunders.)
Tipo I de Le Fort
etmoides y la órbita ósea, con aplastamiento y edema graves
de la cara.
Las Figuras 28-6 y 28-7 muestran las fracturas de Le Fort.
Técnica
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Si es necesario, se colocan barras en arco.
El cirujano realiza una incisión transbucal o externa.
Se expone y se reduce la fractura.
Se fija la fractura internamente con miniplacas y tornillos.
Se cierra la incisión.
Se pueden retirar las barras en arco.
Descripción
Se coloca al paciente en decúbito dorsal con la cabeza en un
apoyacabezas anular o uno de Mayfield, con los brazos fijados a los
lados. Se usa anestesia general con un tubo nasotraqueal. En caso de
traumatismo extenso, puede realizarse primero una traqueotomía.
Se prepara la piel y se colocan los campos de acuerdo con un
procedimiento facial. Si existieran otras fracturas, se puede efectuar
una fijación maxilomandibular. El cirujano realiza una incisión en
la mucosa gingival superior del lado afectado con un bisturí # 15.
La incisión se extiende a través de la mucosa hasta el nivel del maxilar. Se diseca el periostio con un periostótomo de Freer. Se reduce el
hueso cigomático con separadores de Hohmann o con un gancho
para hueso.
El cirujano selecciona el tamaño y el tipo de placa que se van a
usar. En general, se usan placas de 1,7 o 2 mm. Se usan los tornillos
monocorticales para fijar la placa al hueso. Ésta se mantiene en su
sitio con una pinza especialmente diseñada o con una pinza hemostática. Se coloca la broca adecuada en el taladro de motor y se hacen
los orificios para los tornillos. Luego, el cirujano selecciona la longitud apropiada del tornillo; puede usarse un calibre de profundidad.
Se coloca el tornillo en el destornillador y se atornilla. Se repite el
Tipo II de Le Fort
Tipo III de Le Fort
Figura 28-6 Esquema de las fracturas de Le Fort. (Reproducido de Townsend CM,
Beauchamp DR, Ever MB, Mattox KL: Sabiston textbook of surgery, 18ª ed., Philadelphia,
2008, WB Saunders.)
Instrumentación Quirúrgica ©2013. Editorial Médica Panamericana
93124-28.qxd
5/28/12
5:18 PM
Page 737
CAPÍTULO 28
Cirugía bucal y maxilofacial
Orificio
del nervio
infraorbital
A
Le Fort III
Le Fort II
Le Fort I
B
C
Figura 28-7 Detalle de las fracturas de Le Fort.. A. Fractura malar. B. Vistas frontal y lateral de las fracturas de Le Fort. C. Fractura maxilar con fijación. (Reproducido de Dillon RS,
a
East CA: Ear, nose, and throat and head and neck surgery, 3 ed., Edinburgh, 2006,
Churchill Livingstone.)
Instrumentación Quirúrgica ©2013. Editorial Médica Panamericana
737
93124-28.qxd
5/28/12
738
5:18 PM
Page 738
Instrumentación quirúrgica
proceso hasta que se hayan colocado todos los tornillos y la placa
esté fijada al hueso. Se cierra la incisión con puntos reabsorbibles
3-0. La herida se cubre con gasas. Se usa un vendaje de Kerlix para
mantener en posición la curación. Si se deja colocada la fijación
maxilomandibular, debe dejarse un alicate cerca del paciente en la
sala de recuperación.
Consideraciones posoperatorias
Los pacientes son controlados estrechamente para detectar signos de hemorragia, pérdida de líquido cefalorraquídeo y alteraciones de la permeabilidad de las vías aéreas. Generalmente, la cicatrización lleva entre 4 y 8 semanas. Las complicaciones incluyen la
dehiscencia de las lesiones bucales, especialmente cuando la higiene
no es óptima. Puede producirse una lesión de los nervios como
resultado de la retracción de los tejidos durante la cirugía o por la
lesión en sí misma.
REDUCCIÓN ABIERTA Y FIJACIÓN
INTERNA: FRACTURA DEL SENO FRONTAL
Objetivo quirúrgico
La reducción abierta con fijación interna se realiza para reparar
una filtración de líquido cefalorraquídeo, prevenir la obstrucción de
los conductos del seno frontal y restablecer el contorno estético de
la frente.
Patología
Las fracturas del seno frontal son resultado de un traumatismo
directo sobre el hueso frontal, que puede producir una fusión anómala o protrusiones. Al igual que para las demás fracturas faciales,
las causas más comunes son la violencia intencional y los accidentes
automovilísticos. Las fracturas de la pared posterior del seno frontal
pueden producir una filtración de líquido cefalorraquídeo o la herniación de tejido cerebral. Estas fracturas representan un riesgo real
de complicaciones mortales, incluidos abscesos cerebrales y meningitis. Otra complicación es el daño de los conductos, que interfiere
con su drenaje normal. Esto puede producir infecciones crónicas o
mucoceles (un quiste generado en una glándula mucosa).
Se coloca al paciente en decúbito dorsal con la cabeza en un
apoyacabezas de Mayfield y los brazos fijados a los lados. Se usa
anestesia general. El tipo de incisión depende del acceso que permitan las heridas existentes y de la necesidad de ingresar a través
de un sitio alternativo. Si no se usan las heridas existentes, puede
realizarse una incisión bicoronal (o sea, siguiendo una línea que
comienza en la unión de las suturas coronal y frontal de un lado
de la cabeza hasta el otro lado, por detrás de la línea de crecimiento del cabello).
El cirujano realiza una incisión desde la raíz del hélix de una
oreja a la raíz del hélix de la otra, con un bisturí # 10 o un electrobisturí con punta tipo aguja de Colorado. Si se usa un bisturí
frío, se aplican previamente grapas de Raney al cuero cabelludo
con una clipadora de Raney para controlar el sangrado (véanse las
ilustraciones en el Capítulo 35). La incisión se profundiza hasta el
periostio. Éste se desprende con un periostótomo hasta el nivel
superior de los rebordes orbitarios y la pared anterior del seno
frontal.
El cirujano examina las paredes anterior y posterior del seno
frontal en busca de fracturas. Si la pared posterior del seno está
fracturada, la cavidad deberá obliterarse. Esto se logra resecando la
pared posterior y luego la capa mucosa del seno frontal. Con pinzas hemostáticas se extraen los trozos de hueso fracturado. La
mucosa se reseca con una fresa cortante o en punta de diamante
en un taladro pequeño de motor. La mucosa del ostium frontal se
reseca con una fresa en forma de bellota. El ostium frontal se tapona con músculo o fascia. Esto separa la cavidad del seno frontal del
resto de los senos. Luego se tapona la cavidad con grasa tomada
del abdomen.
Injerto de grasa
El cirujano realiza una pequeña incisión en el abdomen (2 a
3 cm aproximadamente) con un bisturí # 15. Con ganchos de piel
de 2 dientes separando los bordes de la herida, reseca una pequeña porción de tejido adiposo con un bisturí # 15, una pinza
hemostática o una pinza de Adson con dientes. Una vez controlado el sangrado con electrocauterio, se cierra el sitio donante con
puntos de Vicryl® 4-0. El injerto se deja en solución salina para
que se conserve húmedo hasta que el cirujano esté listo para colocarlo en el seno frontal.
Reparación
Técnica
1.
2.
3.
4.
El cirujano realiza una incisión bicoronal.
Se separa el periostio del cráneo.
Se exponen las fracturas.
Se implanta un injerto de grasa en el seno y se reparan
las fracturas.
5. Se cierra la incisión.
Descripción
Antes de reparar las fracturas del seno frontal, debe quitarse la
mucosa del seno y cerrarse el conducto. Luego el seno se llena en
general con un injerto graso. En casos raros, una pequeña filtración
puede ocluirse y colocarse una placa en la pared anterior. Las fracturas más graves de la pared posterior del seno pueden requerir la
cranealización del seno. En este procedimiento, se elimina la pared
posterior, se cierran los conductos y se extirpa la mucosa del seno.
Se deja que el cerebro ocupe el espacio del seno frontal y se reparan
las fracturas. En general hay un neurocirujano en el quirófano, que
participa del procedimiento.
La pared anterior se repara con placas micromalla; habitualmente se usan las de 1 o 1,3 mm. Las porciones libres de hueso se
fijan a la malla antes de fijarlas a las porciones estables del hueso.
Se coloca la broca o mecha apropiada al pequeño taladro de motor
y se perforan los agujeros en el hueso. Los tornillos se colocan
como se describió en el procedimiento anterior. Estos pasos se
repiten hasta que la malla esté fija en su lugar y la fractura esté
reducida.
Se cierra la incisión por planos. Se reposiciona el periostio sobre
el cráneo y se cierra el tejido celular subcutáneo con puntos reabsorbibles 3-0. Luego, se cierra la piel con grapas o con puntos herméticos de seda. Se cubre la herida con ungüento antibiótico o con
Telfa y vendajes de gasa.
Consideraciones posoperatorias
Los pacientes son controlados para detectar síntomas de infección o de pérdida de líquido cefalorraquídeo. Los fragmentos óseos
que quedan en los senos pueden causar lesiones en el período posoperatorio. Se debe controlar a los pacientes con tomografías computatizadas durante al menos 1 año después de la intervención.
Instrumentación Quirúrgica ©2013. Editorial Médica Panamericana
93124-28.qxd
5/28/12
5:18 PM
Page 739
CAPÍTULO 28
REDUCCIÓN ABIERTA Y FIJACIÓN
INTERNA: FRACTURA DEL SUELO DE LA
ÓRBITA
Objetivo quirúrgico
Este procedimiento se realiza para reducir una fractura, evitar la
compresión de los músculos extraoculares y brindar apoyo a los contenidos de la órbita.
Patología
Las fracturas del suelo de la órbita, fracturas en estallido o blowout, están causadas por la aplicación de una fuerza contundente de
alta velocidad sobre el globo ocular (Fig. 28-8). Las fracturas del
suelo de la órbita generalmente se producen por un aumento de la
presión orbitaria causada por el impacto sobre el globo ocular. Una
porción de éste puede extrudir hacia el seno nasal (enoftalmia), o el
globo puede desplazarse hacia atrás. El atrapamiento de los músculos extraoculares puede producir diplopía (visión doble). Las causas
más comunes de estas lesiones son las agresiones físicas y los golpes
con objetos que se aproximan a alta velocidad.
Técnica
1.
2.
3.
4.
El cirujano realiza una incisión subciliar o transconjuntival.
Expone la órbita.
Se reducen y reparan las fracturas.
Se cierra la incisión.
Descripción
Se coloca al paciente y se prepara la piel de acuerdo con una
fractura facial. Se administra anestesia general. Se puede colocar un
ungüento oftálmico antes de iniciar la preparación de la piel. Ésta se
Cirugía bucal y maxilofacial
739
realiza con cuidado para evitar que la solución de preparación caiga
sobre ojos y oídos.
El cirujano empieza con la colocación de un protector corneal
en el ojo que se va a operar. A continuación, se instila solución salina normal en el ojo para mantenerlo húmedo; esto puede hacerse
varias veces durante todo el procedimiento.
Con la córnea protegida, el cirujano realiza la incisión. Son posibles 2 incisiones: la subciliar y la transconjuntival. La incisión subciliar se hace a 2 mm por debajo de las pestañas con un bisturí # 15.
La incisión transconjuntival se emplaza en la conjuntiva del párpado inferior. El cirujano expone la órbita con pequeños separadores
maleables en la herida, del tipo espátula para cerebro, y separando
hacia arriba y hacia abajo. Se expone la herida a nivel del reborde
orbitario y se diseca el periostio con un elevador de Freer. El cirujano diseca y separa el contenido orbitario hacia arriba con un pequeño separador maleable.
Luego examina el suelo orbitario, que se reconstruye con una
lámina de nailon, una malla, Gelfilm®, una lámina de Silastic® o
una placa para el suelo de la órbita. En general, se usan placas o mallas
de 1, 1,3 o 1,5 mm para las fracturas de la órbita. El cirujano le da
forma al material elegido cortándolo con tijeras o con un cortador de
placas, según el material, y luego lo coloca en su sitio, entre el suelo
de la órbita y su contenido. Las placas para el suelo de la órbita se fijan
en su lugar con tornillos colocados en el reborde infraorbitario. Esto
se hace de la misma forma ya descrita para otros tipos de fracturas
faciales (véase Preparación de la piel y colocación de los campos).
Con los contenidos orbitarios ya sostenidos, se retiran los separadores y se cierra la herida. Las incisiones subciliares se cierran con
puntos reabsorbibles 5-0. Las incisiones transconjuntivales no se
cierran. El cirujano retira el protector corneal luego de haber cerrado las incisiones. Puede colocarse un ungüento oftálmico con antibióticos en el ojo y sobre la herida. Puede aplicarse una pequeña
curación.
Consideraciones posoperatorias
Con frecuencia los pacientes experimentan visión borrosa inmediatamente después de la cirugía, debido al uso del protector corneal y el ungüento con antibióticos. Se debe buscar la presencia de
visión doble, que puede indicar una compresión de los músculos.
REDUCCIÓN ABIERTA Y FIJACIÓN
INTERNA: FRACTURA DE MANDÍBULA
Objetivo quirúrgico
En este procedimiento, se repara la fractura mandibular y se restituye la oclusión dentaria.
Patología
La reducción abierta con fijación interna de la mandíbula se realiza para tratar un traumatismo facial que compromete la mandíbula. La causa más común de fractura mandibular es la agresión física.
Técnica
Figura 28-8 Fractura orbitaria por golpe directo.
(Reproducido de Dillon RS, East CA: Ear, nose, and throat and
a
head and neck surgery, 3 ed., Edinburgh, 2006, Churchill
Livingstone.)
1.
2.
3.
4.
Se colocan barras en arco.
El cirujano realiza una incisión transbucal o externa.
Se expone y se reduce la fractura.
Se realiza una fijación interna de la fractura con miniplacas y tornillos.
5. Se cierra la incisión.
6. Pueden retirarse las barras en arco.
Instrumentación Quirúrgica ©2013. Editorial Médica Panamericana
93124-28.qxd
740
5/28/12
5:18 PM
Page 740
Instrumentación quirúrgica
Descripción
Se coloca al paciente en decúbito dorsal con la cabeza en un
apoyacabezas anular y los brazos fijados a los lados. Se usa anestesia
general con un tubo nasotraqueal. Los traumatismos graves de la
cara producen una hinchazón masiva con riesgo de oclusión de las
vías aéreas. Por ello, puede realizarse una traqueostomía antes de la
intervención. Se prepara la piel y se colocan los campos de acuerdo
con un procedimiento facial.
Una vez administrada la anestesia, el cirujano evalúa las fracturas. De ser necesario, se coloca barras en arco antes de la reducción
y fijación de la fractura. Se realiza una incisión en la mucosa gingival con electrobisturí o en la superficie externa con un bisturí # 10
o 15. El tipo de incisión varía según la ubicación y la gravedad de la
fractura. Una vez realizada la incisión, se separan la piel y los tejidos
subcutáneos con separadores de Senn. Esto expone la mandíbula y
el periostio, que puede separarse con un periostótomo de Freer u
otro tipo similar. Luego se moviliza la fractura con un gancho para
hueso. Pueden usarse radiografías o fluoroscopias para evaluar la
reducción.
Después, el cirujano selecciona las placas necesarias para la
fijación, en general de 2, 2,4 o 2,7 mm. La mayoría de las fracturas mandibulares requiere 2 placas: una más grande colocada en la
parte inferior y una placa superior más pequeña tipo banda de
tensión. Se coloca la mecha o broca apropiada en un taladro
pequeño de motor según el tamaño de placa elegido. Se estabiliza
la placa contra la mandíbula con una pinza especial para tal fin y
se perforan los agujeros para los tornillos. Se puede usar una guía
para la broca para estabilizarla. Si se usa este dispositivo, se debe
emplear un calibre de profundidad para medir la longitud del tornillo. Se carga el tornillo apropiado en el destornillador y se lo
coloca. Una vez reducidas y fijadas todas las fracturas, se cierran
las incisiones. Las incisiones transbucales se cierran con puntos
reabsorbibles, las incisiones externas se cierran por planos con el
mismo tipo de sutura 3-0 y la piel con puntos reabsorbibles 4-0.
Se puede retirar la fijación maxilomandibular o dejarla colocada
de ser necesario.
CIRUGÍA BUCAL
Los procedimientos que involucran a los dientes son realizados
principalmente por cirujanos bucomaxilofaciales.
IMPLANTES DENTALES
Objetivo quirúrgico
Los implantes dentales se usan para reemplazar los dientes perdidos.
vástago al implante. Este vástago sobresale un poco de la encía, lo
que permite colocar el diente artificial (prótesis).
Los implantes subperiósticos se colocan por debajo del periostio, directamente en el hueso alveolar. Este tipo de implante se usa
principalmente cuando el hueso es insuficiente para recibir el
implante endóstico.
Los implantes transósticos son placas para hueso con vástagos
de sujeción similares a grapas. Este tipo de implantes se usa sólo
cuando el paciente presenta una atrofia grave del reborde alveolar
mandibular.
EXTRACCIÓN DENTAL
Objetivo quirúrgico
La extracción es la remoción quirúrgica de uno o más dientes.
Patología
La odontectomía o extracción dental puede realizarse por varias
razones, entre ellas, lesiones o caries en el diente, o la impactación,
la cual afecta con frecuencia el tercer molar (muela del juicio).
Técnica
1. El cirujano realiza una incisión en la encía del diente
afectado.
2. Se separa el tejido circundante hasta el nivel del hueso.
3. Se luxa el diente hacia afuera del alvéolo, haciéndolo
móvil.
4. Se extrae el diente con una pinza de tamaño apropiado.
5. Se cierra la incisión si es necesario.
Descripción
Se coloca al paciente en decúbito dorsal con los brazos fijados a
los lados. Por lo general, no se prepara la piel ya que el procedimiento se realiza en la boca. Puede haber Betadine disponible en el
campo quirúrgico para irrigación. Se colocan campos para permitir
el acceso adecuado a la boca. El cirujano examina las placas radiográficas para asegurarse de extraer el diente correcto. Se realiza la
incisión gingival con un bisturí # 15 hasta el hueso. Se usa una cureta de Molt para separar el tejido, incluido el periostio que rodea al
diente.
El cirujano luxa el diente fuera del alvéolo con un elevador; esto
rompe los ligamentos que mantienen el diente en su lugar, lo que
permite movilizarlo. Luego se lo extrae con una pinza del tamaño
apropiado. El tamaño varía de acuerdo con la pieza que va a ser
extraída y con la edad del paciente. Si es necesario, se cierra la incisión con puntos reabsorbibles 3-0; esto suele requerirse en el caso de
piezas impactadas. Los taponamientos dentales se usan para evitar el
sangrado posoperatorio.
Patología
Un implante puede reemplazar a un solo diente o a varios de
ellos. Se usan comúnmente 3 tipos de implantes dentales: los endósticos, los subperiósticos y los transósticos.
Descripción
Los implantes endósticos consisten en un tornillo, cilindro u
hoja plana que se implanta en el alvéolo del maxilar o de la mandíbula y luego se cubre con tejidos blandos. Después de algunos meses
(3 meses para la mandíbula y 6 meses para el maxilar) se conecta un
PROCEDIMIENTOS ORTOGNÁTICOS
AVANCE MANDIBULAR (OSTEOTOMÍA
SAGITAL DESLIZANTE)
Objetivo quirúrgico
El avance mandibular se realiza para corregir una deformación
ósea mandibular.
Instrumentación Quirúrgica ©2013. Editorial Médica Panamericana
93124-28.qxd
5/28/12
5:18 PM
Page 741
CAPÍTULO 28
Patología
Técnica
Los defectos mandibulares pueden ser adquiridos o congénitos
y en general están representados por una mandíbula retraída. La
corrección quirúrgica de los defectos puede ayudar al paciente médica y psicológicamente. En general, la cirugía se posterga hasta que el
paciente se haya desarrollado lo suficiente y tenga la mayoría de los
dientes permanentes.
1.
2.
3.
4.
5.
Técnica
1.
2.
3.
4.
5.
Se colocan arcos peine o barras en arco.
El cirujano realiza las incisiones intrabucales.
Se secciona la mandíbula en un lugar predeterminado.
Se adelanta o avanza el hueso.
Se colocan injertos si es necesario y los huesos se fijan
en posición.
6. Se cierran las incisiones intrabucales.
Descripción
Se coloca al paciente en decúbito dorsal con los brazos fijados al
costado. Se usa un anestésico general. Se prepara la piel y se colocan
los campos de manera que permitan una exposición completa del
tercio inferior de la cara. Deben estar disponibles las radiografías
preoperatorias en el quirófano para el cirujano.
La cirugía se inicia colocando al paciente la fijación maxilomandibular. Esto permite que los dientes del paciente estén alineados y proporciona una inmovilización posoperatoria. Después de
lograr la estabilización, el cirujano realiza las incisiones intrabucales para exponer la mandíbula. Esto se puede hacer con bisturí frío
o electrobisturí. Las incisiones llegan hasta el periostio. Éste se
separa con un periostótomo para permitir la exposición de la
mandíbula. El cirujano usa una sierra oscilante para hacer cortes
a través de la mandíbula en lugares predeterminados. Con la sección de la mandíbula, se la puede avanzar a la posición correcta.
Se colocan injertos óseos o material biosintético para rellenar
cualquier espacio entre la porción avanzada de la mandíbula y la
porción fija.
Los injertos y la mandíbula se fijan en su sitio con alambres o
con sistemas de placas mandibulares. Las incisiones se cierran con
puntos 3-0 reabsorbibles. El paciente permanece con fijación maxilomandibular durante varias semanas.
Cirugía bucal y maxilofacial
741
Se colocan arcos en peine.
El cirujano realiza las incisiones intrabucales.
Se secciona el maxilar en un lugar predeterminado.
Se avanza el hueso.
Se colocan injertos si es necesario y los huesos se fijan
en posición.
6. Se cierran las incisiones intrabucales.
Descripción
Se coloca al paciente en decúbito dorsal con los brazos fijados al
costado. Se prepara la piel y se colocan los campos de manera que
permitan una exposición completa del tercio inferior de la cara.
Debe disponerse en el quirófano de las radiografías preoperatorias
para el cirujano.
Se colocan arcos en peine al iniciar la cirugía. Esto permite que
los dientes del paciente estén alineados y estabilizados y proporciona inmovilización posoperatoria.
El cirujano realiza las incisiones intrabucales para exponer el
maxilar. Esto se puede hacer con bisturí frío o con electrobisturí. Las
incisiones llegan hasta el periostio. Éste se separa con un periostótomo. El cirujano usa una sierra oscilante para hacer cortes en el maxilar en lugares predeterminados. Una vez seccionado el maxilar, se lo
puede adelantar a la posición correcta. Se colocan injertos óseos o de
material biosintético para rellenar cualquier espacio entre la porción
avanzada del maxilar y la porción fija.
Los injertos y el maxilar se fijan en su sitio con sistemas de alambres o de osteosíntesis con placas. Las incisiones se cierran con puntos 3-0 reabsorbibles. El paciente permanece con los arcos en peine
durante varias semanas. Las consideraciones posoperatorias son las
mismas que para los procedimientos previamente descritos en los
cuales se colocan fijaciones maxilomandibulares.
ARTROPLASTIA DE LA ARTICULACIÓN
TEMPOROMANDIBULAR
Objetivo quirúrgico
La artroplastia de la articulación temporomandibular se realiza
para reducir el dolor y aumentar la movilidad.
Consideraciones posoperatorias
Patología
Los alicates deben mantenerse con el paciente todo el tiempo
durante el período posoperatorio para permitir la liberación en caso
de una emergencia respiratoria.
La enfermedad de la articulación temporomandibular se caracteriza por dolor persistente y disfunción articular. Habitualmente se
asocia con tensión muscular causada por estrés, rechinar de dientes
(bruxismo), mala oclusión, traumatismos o artritis.
AVANCE DEL MACIZO MEDIOFACIAL (DEL
MAXILAR SUPERIOR)
Objetivo quirúrgico
El avance del macizo mediofacial se realiza para corregir una
deformación del maxilar superior.
Patología
Los defectos maxilares pueden ser adquiridos o congénitos y en
general están representados por un maxilar retraído. Esto puede producir una mala alineación de los dientes y aislamiento social. En
general, la cirugía se posterga hasta que el paciente tenga la mayoría
de los dientes permanentes.
Técnica
1. El cirujano realiza una incisión preauricular o retroauricular.
2. Se expone la fascia temporal.
3. Se incide y se abre la cápsula articular.
4. Se reemplaza y reposiciona el menisco.
5. Se colocan drenajes.
6. Se cierra la herida.
Descripción
Se coloca al paciente en decúbito dorsal con los brazos fijados al
costado. Se inicia la anestesia general. Se prepara la piel y se colocan
Instrumentación Quirúrgica ©2013. Editorial Médica Panamericana
93124-28.qxd
742
5/28/12
5:18 PM
Page 742
Instrumentación quirúrgica
los campos de manera que permitan una exposición adecuada de la
articulación afectada, incluido un campo cubrecabezas.
El cirujano comienza haciendo una incisión preauricular o
retroauricular con un bisturí # 15. Diseca los colgajos con electrobisturí o con tijeras para exponer la fascia temporal. Se colocan separadores para permitir la correcta visión de la herida. Se usa una cureta de Molt # 9 para disecar el periostio subyacente a nivel del arco.
Luego se realiza disección roma con una pinza hemostática.
El cirujano realiza una incisión horizontal en la cápsula articular y despliega un colgajo para exponer el cóndilo. Se lo lleva hacia
abajo. Cualquier adherencia se secciona con electrobisturí o se
libera con bisturí frío. Si hubiera perforaciones en el menisco articular, se reseca la articulación y se coloca una prótesis. Si el menisco está rotado, se reposiciona y se sutura en su sitio con puntos
2-0 irreabsorbibles. Se coloca un drenaje si es necesario y se cierra
la herida.
NOTA: en algunas instituciones dentales y bucomaxilofaciales se
dispone actualmente de una técnica endoscópica para este procedimiento.
RESUMEN DEL CAPÍTULO
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
La cara se divide en 3 regiones: superior, media e inferior.
La parte superior de la cara está formada por el hueso frontal
y el seno frontal. La parte media, por el etmoides, el hueso
cigomático, los maxilares y el hueso nasal. La parte inferior
está formada por la mandíbula.
La cirugía bucomaxilofacial se enfoca en la reconstrucción y la
reparación de los huesos faciales, y puede incluir estructuras de
la cavidad bucal. Por lo tanto, el instrumental usado en estos
procedimientos incluye instrumentos delicados de ortopedia,
implantes e injertos.
Las causas más comunes de fractura de la cara son la agresión
física, los accidentes vehiculares y los deportes.
Las placas y los tornillos son los principales elementos en la
reparación de las fracturas faciales. Los sistemas de miniplacas
son estructuras en malla pequeñas y maleables que pueden
moldearse para adaptarse a los contornos de los huesos faciales.
La micrognatia mandibular es un defecto congénito que se
caracteriza por una mandíbula inferior pequeña. Puede afectar
la alimentación del lactante y la alineación de sus dientes a
medida que crece.
En el tratamiento de las fracturas faciales la piel se prepara con
solución de Betadine. Se prepara la piel de toda la cara, desde
la línea de crecimiento del cabello hasta la escotadura del esternón.
Las barras en arco o arcos en peines se implantan para realinear los dientes, la mandíbula y la parte media de la cara.
Un objetivo fundamental de cualquier procedimiento maxilomandibular es preservar el patrón de mordida único de cada
paciente o la oclusión normal entre la mandíbula (maxilar
inferior), el maxilar superior y los huesos de la parte media de
la cara. Si las barras van a permanecer colocadas después de la
operación, deben enviarse alicates junto con el paciente a la
Unidad de Cuidados Posoperatorios, para que se pueda abrir
la boca en caso de emergencia de las vías aéreas.
La reducción abierta con fijación interna de la mandíbula se
realiza para tratar los traumatismos faciales que afectan la mandíbula. La agresión física es la causa más común de fractura de
la mandíbula.
Los traumatismos graves de la cara producen edema masivo y
riesgo de oclusión de las vías aéreas. Por lo tanto, puede requerirse una traqueostomía antes de la cirugía.
Una fractura de Le Fort de tipo I es una fractura horizontal del
maxilar que hace que el paladar duro y las apófisis alveolares se
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
separen del resto del hueso. La fractura se extiende hacia el
tabique nasal inferior, el seno maxilar lateral y los huesos palatinos.
Una fractura de Le Fort de tipo II tiene forma piramidal. Se
extiende desde el hueso nasal hasta las apófisis frontales del
maxilar, los huesos lagrimales y el suelo de la órbita, y puede
llegar hasta el foramen orbitario. Hacia abajo se extiende hasta
el seno maxilar y las placas pterigoideas. Este tipo de fractura
también se asocia con filtraciones del líquido cefalorraquídeo
hacia los senos nasales.
Una fractura de Le Fort de tipo III implica la separación de
todos los huesos faciales de su base craneana. Incluye la fractura del hueso cigomático, el maxilar y los huesos nasales. La
línea de fractura se extiende a través del etmoides y de la órbita ósea, con aplastamiento grave de la cara y edema.
Las fracturas del seno frontal se producen por traumatismo
directo en el hueso frontal, que puede producir la fusión anómala del hueso con protrusiones.
La reducción abierta y fijación interna de las fracturas del seno
frontal se realiza para reparar la pérdida de líquido cefalorraquídeo, prevenir la obstrucción de los conductos del seno
frontal y restablecer el contorno estético de la frente.
Las fracturas del suelo de la órbita o fracturas en estallido ocurren como resultado de la aplicación de una fuerza contundente de alta velocidad sobre el globo ocular. El aumento de la
presión orbitaria producido por el impacto sobre el globo
generalmente causa la fractura del suelo de la órbita.
Las complicaciones de la fractura del suelo de la órbita son la
salida del globo hacia el seno nasal y el atrapamiento de los
músculos del ojo.
Los implantes endósticos consisten en un tornillo, cilindro u
hoja plana que se implanta en el alvéolo del maxilar o de la
mandíbula y luego se cubre con tejidos blandos.
La odontectomía o extracción dental puede realizarse por
varios motivos, incluidos el daño o la caries dental y la impactación, que a menudo afecta los terceros molares (muelas de
juicio).
El avance de la mandíbula se realiza para corregir una deformación ósea de este hueso.
Los defectos de la mandíbula pueden ser adquiridos o congénitos y generalmente están representados por una mandíbula
retrasada.
Los defectos del maxilar pueden ser adquiridos o congénitos.
La presentación más común es el maxilar retrasado. Esto
Instrumentación Quirúrgica ©2013. Editorial Médica Panamericana
93124-28.qxd
5/28/12
5:18 PM
Page 743
CAPÍTULO 28
•
puede producir una mala alineación de los dientes y aislamiento social. La cirugía generalmente se demora hasta que el
paciente haya desarrollado sus dientes definitivos.
La enfermedad de la articulación temporomandibular se caracteriza por dolor persistente y disfunción de la articulación.
PREGUNTAS DE REVISIÓN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
¿Por qué se envía un par de alicates junto con el paciente después de una fijación maxilomandibular?
¿Por qué se usan barras en arco durante la reducción abierta y
fijación interna de las fracturas faciales?
¿Cómo deben manipularse las suturas de acero inoxidable?
(Revea el Capítulo 17 si es necesario.) Complete su respuesta,
incluido los cuidados de los extremos cortados, el enhebrado y
la preparación.
¿Cuáles son los 3 tipos de fracturas de Le Fort? ¿Cuáles son las
diferencias entre ellas?
¿Qué tipo de fractura facial puede producir la filtración de
líquido cefalorraquídeo?
Mencione 2 razones para una extracción dental.
•
Cirugía bucal y maxilofacial
743
Generalmente se asocia con tensión muscular relacionada con
el estrés y rechinamiento de dientes (bruxismo), mala oclusión, traumatismos o artritis.
La artroplastia de la articulación temporomandibular se realiza para disminuir el dolor y aumentar la movilidad.
Fortunato N, McCullough SM: Plastic and reconstructive surgery: perioperative
nursing series, St. Louis, 1998, Mosby.
Marks SC: Nasal and sinus surgery, Philadelphia. 2000, WB Saunders.
Moody FG: Atlas of ambulatory surgery, St. Louis, 1999, Mosby.
Phillips N: Berry and Kohn’s operating room technique, ed. 10, St. Louis, 2004,
Mosby.
Porth C: Pathophysiology: concepts of altered health states, ed. 6, Philadelphia,
2002, Lippincott Williams & Wilkins.
Rothrock JC: Alexander’s care of the patient in surgery, ed. 12, St. Louis, 2003,
Mosby.
Silver CE, Rubin JS: Atlas of head and neck surgery, ed. 2, Philadelphia, 1999,
Churchill Livingstone. Thibodeau GA, Patt KT: Anthony’s textbook of anatomy and physiology, ed. 17, St. Louis, 2003, Mosby. Thumfart WF et al:
Surgical approaches in otorhinolaryngology, New York, 1999, Thieme.
Weerda H: Reconstructive facial plastic surgery: a problem-solving manual, New
York, 2001, Thieme.
BIBLIOGRAFÍA
Bailey BJ et al: Head and neck surgery: otolaryngology, ed 2, vol 1 and 2,
Philadelphia, 1998, Lippincott-Raven.
Instrumentación Quirúrgica ©2013. Editorial Médica Panamericana

Documentos relacionados