Anatomia de Molares - Postgrado de Odontologia

UNIVERSIDAD DE VALPARAÍSO
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
ESCUELA DE GRADUADOS
ESPECIALIDAD DE ENDODONCIA
ANATOMÍA DE MOLARES
Trabajo de Investigación
Seminario I
Alumno:
Dra. Carolina Alvarez E.
Docente:
Dra Patricia Nazar M.
Dra. Alicia Caro M.
Valparaíso, Mayo 2013
ANATOMÍA DE MOLARES
INDICE
Introducción
3
Objetivos: general y específicos
5
Marco teórico
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
Primer molar superior
Segundo molar superior
Tercer molar superior
Raíces accesorias en molares superiores
Primer molar inferior
Segundo molar inferior
Tercer molar inferior
Sistemas de conductos en forma de “C”
6
17
22
23
30
43
47
48
Conclusiones
56
Referencias Bibliográficas
57
2
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ANATOMÍA DE MOLARES
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INTRODUCCION
Para realizar un tratamiento endodóntico de manera exitosa, es necesario
conocer detalladamente la anatomía dentaria, especialmente la del sistema de
conductos radiculares. Con esto de base, es importante una cuidadosa
interpretación de las radiografías, el acceso adecuado al interior del diente y su
correcta exploración, usando iluminación y magnificación como ayuda.
Con el fin de poder enfrentar de manera correcta los distintos casos que se
presentan en la práctica clínica de la endodoncia, y poder abordar el sistema de
conductos de la mejor manera, es fundamental conocer las variaciones
anatómicas que existen, para así poder visualizar la anatomía interna de cada
caso clínico.
Las radiografías no siempre permiten determinar la morfología correcta del
diente a tratar, debido a que se trata de una imagen plana en la que hay
superposición de estructuras. Por lo tanto se deben conocer sus limitaciones y las
distintas técnicas que pueden ayudar a descifrar la morfología del diente a tratar.
Es fundamental entonces la evaluación de la radiografía periapical tanto ortorradial
como con una angulación horizontal diferente previo al tratamiento endodóntico.
También se debe considerar la solicitud de exámenes imagenológicos como la
tomografía computarizada, que entrega información mucho mas exacta sobre las
características morfológicas del diente a tratar.
Es importante utilizar todos los otros recursos disponibles para detectar y
seguir el sistema de conductos, y sólo el conocimiento previo de la anatomía
externa e interna de los dientes orientará en esta búsqueda. Estas medidas
diagnósticas, además de la toma de múltiples radiografías, consisten por ejemplo
en examinar el piso de la cámara pulpar con un explorador afilado; la
profundización de los surcos con puntas ultrasónicas; la tinción del suelo de la
cámara con azul de metileno al 1%; la realización de la prueba de “burbujas de
champán” con hipoclorito de sodio, y la visualización de los puntos sangrantes del
conducto.
El estudio de la anatomía de los conductos radiculares es difícil ya que es
muy compleja y variable. Especialmente los dientes multirradiculados representan
un desafío constante para el endodoncista. Existe para cada diente una morfología
que corresponde a lo más común, pero constantemente en la literatura existen
nuevos reportes de casos de variaciones anatómicas atípicas, por lo que el clínico
debe estar actualizado en este aspecto.
3
ANATOMÍA DE MOLARES
2013
Existen diversos estudios que intentan determinar la frecuencia de aparición
de estas variaciones anatómicas, considerando variables como el número de
canales en cada raíz, el número de raíces y la presencia de fusiones, sin embargo
la literatura describe una incidencia variable. Esta variabilidad puede atribuirse a la
raza, la edad y el género de la población, como también al método de estudio
utilizado.
En este trabajo de investigación se realizará una revisión de la literatura
referente a anatomía de molares definitivos, describiendo las características
morfológicas más frecuentes, y también las posibles variaciones anatómicas que
se han descrito durante los últimos años.
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ANATOMÍA DE MOLARES
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OBJETIVOS
Objetivo General
Describir las características anatómicas internas y externas de los molares
definitivos.
Objetivos Específicos
1. Describir las características morfológicas más prevalentes de los molares
definitivos según la literatura clásica.
2. Realizar una revisión bibliográfica actualizada sobre las posibles
variaciones anatómicas menos prevalentes de los molares definitivos.
3. Reconocer algunas técnicas para identificar las posibles variaciones
anatómicas de los molares definitivos.
4. Conocer algunas implicancias que tendrán las configuraciones morfológicas
más complejas en la práctica endodóntica.
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ANATOMÍA DE MOLARES
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I.- PRIMER MOLAR SUPERIOR
Anatomía externa
El primer molar superior tiene una longitud promedio de 21,5 mm (Soares,
2012). Es el diente más voluminoso y con una morfología de conductos muy
variable. Su edad media de erupción es entre los 6 y 7 años, y su edad media de
calcificación es entre los 9 y 10 años (Vertucci y cols, 2008).
Figura 1: Anatomía externa primer molar superior (Endo‐e, 2013) La corona del primer molar superior tiene cuatro cúspides y tres raíces:
mesiovestibular, distovestibular y palatina (Figura 1). La raíz mesiovestibular es
aplanada en sentido mesiodistal y amplia en sentido vestibulopalatino, por lo que
su sección transversal es de forma ovoide. Generalmente tiene una curvatura
hacia distal, y tiene una concavidad en su superficie distal. La raíz distovestibular
tiene menor volumen que la mesiovestibular. Su sección es circular, y su
curvatura es menos pronunciada. La raíz palatina es la más larga y amplia. Su
sección es circular u ovoide, y puede ser recta o curva. La curvatura generalmente
es hacia vestibular en el tercio apical, por lo que no se verá en una radiografía
periapical ortorradial (Figura 1 y 2) (Vertucci y cols., 2008).
Figura 2: Anatomía radiográfica primer molar superior (Endo‐e, 2013) 6
ANATOMÍA DE MOLARES
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El año 2006, Cleghorn y cols. realizaron una revisión literaria sobre la
morfología radicular y del sistema de conductos del primer molar superior,
considerando estudios de laboratorio (in vitro), estudios clínico de anatomía (in
vivo) y reporte de casos clínicos. Con respecto a la cantidad de raíces, se
concluyó que el 96,2% de los dientes estudiados tenían tres raíces, y el 3,8% dos
raíces (Tabla 1).
Tabla 1: Número de raíces en el primer molar superior (Cleghorn y cols., 2006) En el mismo estudio se describe la incidencia de fusión de las raíces según
la literatura revisada al año 2006. La fusión de dos o más raíces ocurre el 5,2% de
los casos (Tabla 2). La fusión de la raíz distovestibular con la palatina es más
frecuente que la de la raíz distovestibular con la mesiovestibular (Cleghorn y cols.,
2006).
Tabla 2: Incidencia de raíces fusionadas en el primer molar superior (Cleghorn y cols., 2006)
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ANATOMÍA DE MOLARES
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Anatomía interna
La cámara pulpar tiene forma trapezoidal, es amplia y tiene cuatro cuernos
pulpares que se corresponden con la anatomía externa de la corona. Es alargada
en sentido vestibulopalatino y estrecha en sentido mesiodistal (Figura 3).
Figura 3: Primer molar superior, vista proximal (Endo‐e, 2013)
El piso de la cámara es de forma triangular o trapezoidal, con su base
mayor hacia vestibular, y menor hacia palatino. Los ángulos del triángulo o
trapecio están determinados por la entrada a los conductos radiculares (Figura 4 y
5).
Figura 4: Anatomía interna de un primer molar superior con tres conductos (Endo‐e, 2013) 8
ANATOMÍA DE MOLARES
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Figura 5: Primer molar superior (A) vista vestibular, (B) vista mesial, (C) vista distal. Cortes transversales en (1) tercio coronal, (2) tercio medio, (3) tercio apical. (Soares, 2012) Lo más frecuente es que el primer molar superior presente 3 o 4 conductos
(Pécora y cols., 1992). Baratto y cols. (2009) analizaron la anatomía interna del
primer molar superior con distintos métodos: estudio ex vivo de 140 dientes
extraídos, estudio de registros clínicos de 291 dientes tratados, y análisis a través
de Tomografía Computarizada Cone Beam de 54 dientes. En el 67% de los
dientes ex vivo se presentaron cuatro conductos, en los registros clínicos esta
frecuencia fue del 53%, y en el estudio con CBCT fue del 37% de los molares
(Tabla 3). En el 92,85% de los casos, el cuarto conducto encontrado se ubicó en la
raíz mesiovestibular.
Tabla 3: Frecuencia ex vivo, clínica y CBCT de número de conductos radiculares en primeros molares superiores (Baratto y cols., 2009) 9
ANATOMÍA DE MOLARES
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Según el estudio de Cleghorn y cols. (2006), en el 99% de los casos existe
un conducto palatino único (Tabla 4). Este es amplio, recto o levemente curvo
hacia vestibular, y tiene una sección circular, ovoide o acintado (Vertucci y cols.,
2008).
Tabla 4: Número de conductos y ápices en la raíz palatina del primer molar superior (Cleghorn y cols., 2006)
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ANATOMÍA DE MOLARES
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El conducto distovestibular es estrecho, y puede o no ser curvo. Según
Vertucci (1984) en el 100% de los casos se encontró un solo conducto, pero en la
revisión de literatura realizada por Cleghorn y cols. el año 2006, se concluyó que
en un 1,7% se encontraron dos conductos separados y en el 98,3% sólo un
conducto (Tabla 5).
Tabla 5: Número de conductos y ápices de la raíz distovestibular en el primer molar superior (Cleghorn y cols., 2006)
El conducto mesiovestibular es generalmente curvo, y alargado en sentido
vestibulopalatino. En la mayoría de los casos existe un segundo conducto en la
raíz mesiovestibular llamado MV2. También se han descrito casos con presencia
de tres conductos. Cuando existen dos o más conductos, estos toman una forma
más circular (Vertucci y cols., 2008).
El conducto MV2 tiene una ubicación muy variable. En general se encuentra
en una posición mesial (Figura 6, A) o se encuentra directamente sobre la línea
formada entre la entrada al conducto MV1 y el conducto palatino (Figura 6, B), a
menos de 3,5 mm en sentido palatino y a 2 mm en sentido mesial del orificio
vestibular (Vertucci y cols., 2008).
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ANATOMÍA DE MOLARES
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Figura 6: Las dos localizaciones (A) y (B) de la entrada del conducto MV2 en el primer molar superior (Vertucci y cols., 2008)
El acceso al conducto MV2 puede dificultarse por estar cubierto por una
saliente de dentina, estar inclinado mesiovestibularmente sobre el piso cameral, y
a que el recorrido del conducto describe con frecuencia una o dos curvas bruscas
en el tercio coronal de la raíz. Estas obstrucciones pueden eliminarse
profundizando con puntas ultrasónicas en sentido mesial y apical a lo largo del
surco mesiovestibular. Esto hace que el conducto MV2 se desvíe en sentido
mesial, lo que hace que la pared del acceso se desplace mesialmente. Puede ser
necesario profundizar 0,5 a 3 mm, cuidando no perforar la furca. En la parte apical
de la profundización el conducto puede ser recto, o desviarse hacia
distovestibular, vestibular o palatino (Vertucci y cols., 2008).
La configuración del sistema de conductos de la raíz mesiovestibular es
muy compleja. Para describirla se puede utilizar la clasificación de Vertucci (1984),
que clasificó los sistemas de conductos radiculares en ocho tipos, tras realizar un
estudio en dientes extraídos (Figura 7).
Figura 7: Representación esquemática de las configuraciones de los conductos de Vertucci 12
ANATOMÍA DE MOLARES
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La configuración puede variar desde un conducto único hasta múltiples
conductos con zonas de anastomosis o istmos a o largo de la raíz (Figuras 8, 9 y
10). Estas complejidades dificultan la correcta limpieza, preparación y obturación
de sistema de conductos. El istmo se define como tejido pulpar que conecta dos o
más canales en la misma raíz. La incidencia de istmos en la raíz mesiovestibular
es variable (4,9% a 52%). Por lo tanto es importante al realizar el tratamiento
endodóntico, considerar esta área (Degerness y Bowles, 2010).
Figura 8: Vista mesiovestibular del sistema de conductos del primer molar superior (la raíz mesiovestibular está al centro) (Cleghorn y cols., 2006) Figura 9: Vista mesiovestibular del sistema de conductos del primer molar superior (la raíz mesiovestibular está centrada) (Cleghorn y cols., 2006) Figura 10: Vista mesial del sistema de conductos del primer molar superior (la raíz mesiovestibular está a la derecha) (Cleghorn y cols., 2006)
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ANATOMÍA DE MOLARES
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En la revisión bibliográfica de Cleghorn y cols. (2006), se determinó una
incidencia de MV2 en el 60,5% de los molares estudiados en laboratorio (Tabla 6),
mientras que en los estudios clínicos se detectó en el 54,7% de los casos (Tabla
7).
Tabla 6: Número de conductos y ápices en la raíz mesiovestibular del primer molar superior‐Estudios de laboratorio (Cleghorn y cols., 2006) 14
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Tabla 7: Número de conductos y ápices en la raíz mesiovestibular del primer molar superior‐Estudios clínicos (Cleghorn y cols., 2006) En el estudio de Gu y cols. (2011), en el que se analizaron 101 primeros
molares superiores con tomografía micro-computarizada, el conducto MV2 se
presentó en el 76% de los dientes, y en todos esos casos existió alguna
comunicación entre MV1 y MV2.
Degerness y Bowles (2010) realizaron una investigación in vitro, usando 90
primeros molares y 63 segundos molares superiores. Se realizaron cortes
transversales en la raíz mesiovestibular y se observaron con microscopia. La
incidencia de MV2 fue del 79,8%.
Smadi y Khraisat (2007) realizaron un estudio sobre la detección del
conducto MV2 en 100 primeros molares superiores extraídos. Primero se
identificaba a ojo desnudo y luego con el uso de lupa de x3.5. Finalmente eran
diafanizados y analizados. En los resultados se obtuvo que en el 56,7% de los
dientes se pudo identificarel conducto MV2 sin magnificación; luego con el uso de
ésta se observó su presencia en el 63, 9% de los dientes. Al teñir y transparentar
los dientes, se obtuvo que la incidencia de MV2 era del 77,3%. Como conclusión,
la efectividad para detectar MV2 sin lupa es del 73,3%, y con lupa del 82,7%.
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Con respecto al uso de magnificación para la detección de MV2, en el
estudio de Schwarze (2002) se comparó la efectividad de detección de la lupa y el
microscopio. Se obtuvo que con lupa se detectara MV2 en el 41,3% de los casos,
y con microscopio en el 93,7%.
En el estudio de Kim y cols. (2012), en el que se analizaron in vivo 814
primeros molares superiores en la población coreana a través de Cone Beam, la
frecuencia de MV2 fue del 63,59%, y la de DV2 fue un 1,25%. Además se
encontraron otros casos de variaciones morfológicas atípicas (Figura 11).
Figura 11: Casos de primeros molares superiores con variaciones morfológicas, corte tomográfico. Las flechas indican el diente examinado. (A) una raíz y un conducto; (B) dos raíces separadas; (C) tres conductos mesiovestibulares; (D) dos conductos mesiovestibulares y dos conductos distovestibulares. (Kim y cols., 2012)
Se han reportado varios casos de primeros molares superiores con seis
conductos. Lee y cols. (2009) describen el caso de un primer molar superior con
seis conductos y tres raíces: dos conductos separados en la raíz mesiovestibular;
el conducto distovestibular bifurcado en el tercio medio; y la raíz palatina con dos
conductos separados que se unían en el tercio medio.
Otro caso de presencia de seis conductos fue descrito por Maggiore y cols.
(2002). Corresponde a un paciente de sexo masculino, cuyo primer molar superior
izquierdo presentaba dos conductos mesiovestibulares, un conducto
distovestibular y tres conductos palatinos.
En el estudio de Ioannidis y cols. (2011) se describió el caso de un paciente
que presentaba 7 de sus molares con raíz y conducto radicular únicos. Existen
otros casos de primer molar superior unirradiculado con un conducto (Gopikrishna
y cols., 2006; Cobankara y cols., 2008; De la Torre y cols., 2008).
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II.- SEGUNDO MOLAR SUPERIOR
Anatomía externa
El segundo molar superior tiene una longitud promedio de 20 mm. Su edad
media de erupción es entre los 11 y 13 años, y su edad media de calcificación es
entre los 14 y 16 años (Vertucci y cols., 2008).
La corona puede ser tetracúspide como el primer molar superior, o
tricúspide con una cúspide palatina voluminosa y forma de compresión (Figura
12).
Figura 12: Anatomía externa segundo molar superior (Endo‐e, 2013)
Tiene tres raíces, dos vestibulares y una palatina (Figura 13). En general se
parece al primer molar, pero la principal diferencia morfológica es que tiene las
raíces más juntas y a veces fusionadas, siendo más frecuente la fusión de una de
las raíces vestibulares con la palatina (Figura 14 y 15).
Figura 13: Segundo molar superior con sus tres raíces separadas (Endo‐e, 2013) Figura 14: Segundo molar superior con raíces MV y P fusionadas (Endo‐e, 2013) 17
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Figura 15: Segundo molar superior con raíces DV y P fusionadas (Endo‐e, 2013) También, aunque es más raro, pueden fusionarse ambas raíces
vestibulares, originando una raíz única con un solo conducto amplio (Figura 16).
Figura 16: Segundo molar superior con raíces MV y DV fusionadas (Endo‐e, 2013) Además, sus raíces son más cortas que el primer molar superior, y no tan
curvas. Lo más común es que la raíz mesiovestibular sea curva hacia distal, sino
puede ser recta. La raíz distovestibular es generalmente recta, y menos
frecuentemente puede presentar una curvatura hacia mesial. La raíz palatina es
recta, pero podría presentar una curvatura hacia vestibular (Vertucci y cols., 2008).
Figura 17: Anatomía radiográfica segundo molar superior (Endo‐e, 2013) 18
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Anatomía interna
En el caso de los tricúspides, la entrada de los conductos en el piso cameral
se disponen en forma de triángulo isósceles o escaleno. A veces pueden formar
una línea recta (Figura 18, A). El orificio del conducto mesiovestibular está ubicado
más hacia vestibular y mesial que en el primer molar superior. La entrada al
conducto distovestibular se aproxima al punto medio entre la de los conductos
mesiovestibular y palatino(Figura 19). En general los tres orificios se ubican más
próximos entre sí en dirección mesial que los del primer molar superior (Vertucci y
cols., 2008).
Figura 18: Orificios de entrada a los conductos en el segundo molar superior: (A) tres conductos, (B) dos conductos (Cohen y Hargreaves, 2008)
El piso de la cámara pulpar es muy convexo. A veces los conductos se
curvan en la cámara de manera horizontal, lo que implica que para acceder de
manera más directa haya que eliminar la saliente de dentina.
Puede presentar tres o cuatro conductos, o menos frecuentemente uno o
dos (Figura 20). La frecuencia de un conducto MV2 es menor que en el primer
molar, pero sigue siendo significativa. En el estudio de Kim y cols. (2012) se
determinó que la presencia o ausencia de MV2 es bilateral en el 88% de los casos
para primeros molares superiores y en el 82% para segundos molares superiores.
También se estableció que la ocurrencia en molares adyacentes fue en el 64% de
los casos. Esto indica que si se hay presencia del conducto MV2, debe
considerarse que también es probable que exista en el molar adyacente o en los
molares contralaterales.
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Figura 19 : Anatomía interna de un segundo molar superior con tres conductos (Endo‐e, 2013) Figura 20: Segundo molar superior (A) vista vestibular, (B) vista mesial, (C) vista distal. Cortes transversales en (1) tercio coronal, (2) tercio medio, (3) tercio apical. (Soares, 2012) Cuando existen raíces fusionadas es posible que haya sólo dos conductos.
Se han reportado casos de segundos molares superiores con un conducto único
(Ioannidis y cols., 2011). En el caso de haber dos conductos (Figura 18, B),
generalmente hay uno palatino y uno vestibular con el mismo diámetro y longitud
(Vertucci y cols., 2008). En la radiografía se van a ver superpuestos, por lo que
para observarlos debe utilizarse una angulación horizontal. Puede que al haber
dos raíces la raíz vestibular tenga dos conductos.
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ANATOMÍA DE MOLARES
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Cuando existen cuatro conductos, la forma de la apertura endodóntica será
romboidal. Si sólo existen tres conductos, la cavidad será un triángulo de base
vestibular. si se trata de dos conductos, la forma del acceso será ovalada, y más
ancha en sentido vestibulopalatino, generalmente situándose entre la fosa mesial
y el borde mesial de la cresta oblicua.
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ANATOMÍA DE MOLARES
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III.-TERCER MOLAR SUPERIOR
El tercer molar superior tiene una longitud media de 17 mm. Su edad media
de erupción es entre los 17 y 22 años, y su edad media de calcificación es a los 18
a 25 años.
Se indica el tratamiento de endodoncia en casos de pérdida del primer o
segundo molar, o cuando existe el tercer molar inferior funcional, en una arcada
con espacio suficiente para la erupción completa y la higiene oral (Vertucci, 2008).
La anatomía radicular del tercer molar es muy variable Puede tener entre
una y cuatro raíces, y entre uno y seis conductos, y conductos en forma de C. lo
más frecuente es la presencia de tres raíces y tres conductos. Se debe considerar
que puede estar significativamente inclinado hacia distal y/o vestibular en el
momento del acceso (Figura 21).
En el estudio ex vivo de Alavi y cols. (2002), en el que se analizaron 268
molares superiores, se obtuvo que el 51% de los terceros molares superiores
presentaban tres raíces separadas. La otra mitad tenía raíces fusionadas o
cónicas.
La forma de la cavidad de acceso puede ser desde un óvalo más ancho en
sentido vestibulolingual hasta un triángulo similar al usado en el segundo molar
superior. La entrada a los conductos MV; DV y P están ubicados casi en línea
recta.
Figura 21: Reconstrucción 3D tercer molar superior (Cohen y Hargreaves, 2008)
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ANATOMÍA DE MOLARES
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IV.- RAÍCES ACCESORIAS EN MOLARES SUPERIORES
La etiología podría atribuirse a una alteración de la Vaina epitelial de
Hertwig por factores endógenos o exógenos durante la etapa de desarrollo
radicular Existen distintas variaciones morfológicas de molares con raíces
accesorias.
Molares superiores con cuatro raíces
Libfeld y Rostein (1989) examinaron 1200 molares y encontraron una
incidencia de 0,4% de molares superiores con cuatro raíces. Según la revisión de
la literatura de Ahmet y Abbott (2012) la incidencia de molares superiores con
cuatro raíces es del 0,9% para el primero molar y del 1,4% para el segundo La
tabla 8 y 9 resumen varios casos y estudios con respecto a molares superiores
con cuatro raíces.
Tabla 8: Resumen de reportes de primeros molares superiores con cuatro raíces (Ahmet y Abbott, 2012)
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ANATOMÍA DE MOLARES
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Tabla 9: Resumen de reportes de segundos molares superiores con cuatro raíces (Ahmet y Abbot, 2012) Existen distintos tipos de molares superiores con cuatro raíces según su
morfología:
1) Molares superiores con cuatro raíces con presencia de una raíz
accesoria palatina
La revisión de la literatura indica que dentro de las distintas variaciones de
molares superiores con cuatro raíces, la presencia de una raíz accesoria palatina
es la más frecuente (Figura 22). Christie y cols. (1991) reportó 16 casos de
molares superiores con cuatro raíces con presencia de dos raíces palatinas
durante sus 40 años de práctica clínica. De ellos, 14 correspondían a segundos
molares superiores, y sólo 2 eran primeros molares superiores.
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Figura 22: Vista vestibular y palatina de una reconstrucción 3D de un segundo molar superior con cuatro raíces (Versiani y cols., 2012) Versiani y cols. (2012) realizaron el análisis de 25 segundos molares
superiores con cuatro raíces con una raíz accesoria palatina, a través de
tomografía micro computarizada, donde se obtuvo que todas las raíces tenían sólo
un conducto, excepto en el 26% de las raíces mesiovestubulares, en las que se
encontraron dos conductos. Se encontró también presencia de fusiones y perlas
de esmalte.
Ulusoy y Gorgul (2007) presentaron un reporte de caso de un tratamiento
endodóntico realizado en un segundo molar superior con dos raíces palatinas
(Figuras 23, 24 y 25). Barbizam y cols. (2004) también describieron un caso
similar (Figuras 26 y 27).
Figura 23: Radiografía periapical de un segundo molar superior. Las flechas representan las cuatro raíces: MV, DV, P1 y P2 (Ulusoy y Gorgul 2007) 25
ANATOMÍA DE MOLARES
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Figura 24: Fotografía de la cámara pulpar con las cuatro entradas a los conductos (Ulusoy y Gorgul 2007) Figura 25: Radiografía periapical posterior a la obturación radicular de los cuatro conductos (Ulusoy y Gorgul 2007) Figura 26: Radiografía periapical preoperatoria de un primer molar superior izquierdo con cuatro raíces (Barbizam y cols., 2004) 26
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Figura 27: Radiografía periapical postoperatoria de un primer molar superior izquierdo con cuatro raíces (Barbizam y cols., 2004) 2) Molares superiores con cuatro raíces con presencia de una raíz
accesoria vestibular
Se han descrito casos de segundos molares superiores con una raíz accesoria
vestibular (Fahid y Taintor, 1988; Zmener y Peirano, 1998 y Jafarzadeh y cols.,
2006).
3) Molares superiores con cuatro raíces con presencia de una raíz
accesoria mesial
Corresponde a la bifurcación de la raíz mesiovestibular en los raíces mesiales,
originando una raíz mesiovestibular y una mesiopalatina. Esta última tiene por lo
general un conducto, pero en el estudio de reporte de caso de Adanir (2007) se
describió la presencia de dos conductos con un solo foramen apical.
4) Molares superiores con cuatro raíces con presencia de una raíz
accesoria distal
Se ha descrito la presencia de dos raíces palatinas: distopalatina y
distovestibular, ubicadas vestibularmente en relación a la raíz palatina. La raíz
distopalatina (ubicada entre la mesiopalatina y la palatina) es la raíz accesoria, y
puede o no estar fusionada a alguna de las raíces adyacentes o a ambas. Esta
variante anatómica es más frecuente en terceros molares superiores (Ahmet y
Abbott, 2012).
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ANATOMÍA DE MOLARES
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Molares superiores con cinco raíces
Raramente se pueden encontrar molares superiores con más de una raíz
accesoria (Tabla 10).
Tabla 10: resumen de reportes de caso de molares superiores con cinco raíces (Ahmet y Abbott, 2012). Para detectar la presencia de raíces accesorias hay que tener las siguientes
consideraciones en el manejo endodóntico.
Signos clínicos preoperatorios
Los molares superiores que tienen raíces accesorias generalmente tienen
cúspides extra o cúspides muy prominentes, haciendo que la corona sea más
grande que lo normal. También es útil realizar un sondaje periodontal para
detectar posibles bifurcaciones en la raíz, un aumento de volumen radicular o
recesiones gingivales, que orientan sobre la presencia de raíces accesorias o
sobre un sistema de conductos complejo (Ahmet y Abbott, 2012).
Signos radiográficos preoperatorios
La interpretación de la radiografía periapical ortorradial convencional es
difícil por la superposición de estructuras anatómicas, como el arco cigomático o el
seno maxilar. Además, las raíces accesorias son pequeñas y se ubican muy
cercanas a las raíces adyacentes, aumentando la probabilidad de superposición. A
pesar de esto, las radiografías periapicales de estudio con distintas angulaciones
horizontales son muy útiles para detectar posibles raíces accesorias (Figura 28)
(Ahmet y Abbott, 2012).
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Figura 28: (a) Primer molar superior con una raíz mesial accesoria (flechas blancas) que no fue tratada durante el tratamiento endodóntico. La raíz MV y MP son más fácilmente identificables al cambiar la angulación horizontal del tubo de rayos X. (b) Otro primer molar superior con una raíz accesoria mesial (Ahmet y Abbott, 2012). Signos intraoperatorios
Es fundamental una cuidadosa visión y exploración del piso de la cámara
pulpar para poder detectar la presencia de raíces accesorias. La forma de la
preparación de acceso debe modificarse hacia una forma más cuadrada o
rectangular, aumentando el ancho mesiodistal hacia palatino (Ahmet y Abbott,
2012).
29
ANATOMÍA DE MOLARES
2013
V.-PRIMER MOLAR INFERIOR
Anatomía externa
La longitud promedio del primer molar inferior es de 21 mm. La edad media
de erupción es a los 6 años, y su edad media de calcificación es a los 9 a 10 años.
Su corona tiene cinco cúspides, tres vestibulares y dos linguales.
Generalmente presenta dos raíces, una mesial y una distal, amplias en sentido
vestibulolingual y aplanadas en sentido mesiodistal. También puede presentar tres
raíces (Figura 29).
Figura 29: Anatomía externa primer molar inferior (Endo‐e, 2013) La raíz mesial tiene una curvatura acentuada hacia distal; y la raíz distal
puede ser generalmente recta, pero puede también presentar una curvatura hacia
distal (Vertucci y cols., 2008)
Figura 30: Anatomía radiográfica primer molar inferior (Endo‐e, 2013)
La presencia de dos raíces distales separadas es del 5% en la población
(Gu y cols., 2011). En estos casos, la raíz DL es más pequeña que la DV y más
curva. También, la raíz DL tiene una marcada curvatura apical hacia vestibular. La
raíz mesial, más ancha, se curva en sentido mesial desde la zona cervical hasta el
tercio medio radicular, y luego se curva hacia distal. Las superficies vestibular y
lingual son convexas, y la superficie distal de la raíz mesial, y medial de la raíz
distal son cóncavas (Vertucci, 2008)
30
ANATOMÍA DE MOLARES
2013
Anatomía interna
El piso cameral es romboidal o trapezoidal de base mayor hacia mesial y
menor hacia distal. Lo más frecuente es que haya cuatro cuernos pulpares (Figura
31).
Figura 31: Primer molar inferior, vista vestibular (Endo‐e, 2013) En la raíz mesial hay generalmente dos conductos: mesiovestibular y
mesiolingual (Figura 32), aunque se ha descrito la incidencia de un conducto
mesiocentral que, según el estudio de Vertucci (1984), es del 1%. La raíz distal
presenta un conducto, pero puede presentar dos o tres, denominándose
distovestibular, distolingual y distocentral (Vertucci y cols., 2008).
Figura 32: Anatomía interna primer molar inferior (Endo‐e, 2013) Cuando son tres conductos, el distal es amplio en sentido vestibulolingual,
ovalado, y con una curvatura suave o es recto. Cuando tiene cuatro conductos, los
dos distales son de menor volumen que cuando es único. Cuando hay dos
conductos, generalmente son amplios en sentido vestibulolingual y ovalados.
31
ANATOMÍA DE MOLARES
2013
Figura 33: Primer molar inferior (A) vista vestibular, (B) vista mesial, (C) vista distal. Cortes transversales en (1) tercio coronal, (2) tercio medio, (3) tercio apical. (Soares, 2012) Las entradas a los conductos están conectadas por un surco de desarrollo,
y están localizadas en los dos tercios mesiales de la corona.
Las entradas a los conductos mesiales están bien separadas, y conectadas
por un surco de desarrollo. El orificio MV esta justo bajo la cúspide MV, y el orificio
de conducto ML se encuentra lingual al surco central. A veces se encuentra el
orificio MC en el surco entre MV y ML, por lo tanto debe buscarse después de
acceder a los conductos principales con el uso de un explorador endodóntico,
magnificación y ultrasonido. Estos conductos suelen ser curvos, especialmente el
conducto MV, que se curva en el plano vestibulolingual, por lo que no se verá en la
radiografía (Vertucci, 2008).
Cuando existe un solo conducto distal, la entrada es ovalada en sentido
vestibulolingual, y la apertura se realiza distal al surco vestibular. si existen tres
conductos, todos son ovalados en el tercio cervical y medio, y redondos en el
tercio apical. Si se encuentran dos conductos en la raíz distal, son más redondos
en toda su longitud.
La forma de la apertura endodóntica es trapezoidal o romboidal (Figura 33).
Cuando existen cuatro o más conductos, las esquinas del trapecio deben
corresponder a los conductos principales. La pared vestibular forma una conexión
entre los orificios MV y DV, y la pared lingual conecta ML y DL.
32
ANATOMÍA DE MOLARES
2013
El estudio in vivo a través de Cone-Beam en la población china (Zhang y
cols., 2011) determinó que, de una muestra de 232 primeros molares inferiores, el
70% presentó sólo dos raíces. El 56% presentó tres conductos, el 43% cuatro
conductos y sólo 4 presentaron dos conductos. El 95% de las raíces mesiales
presentó dos conductos, siendo más prevalente (85%) la configuración tipo IV de
Vertucci.
En este mismo estudio se describieron siete variaciones anatómicas para
el primer molar inferior (Figuras 34 y 35):
Variante 1: dos raíces separadas, mesial y distal, con un conducto en cada raíz.
Variante 2: dos raíces separadas, con un conducto en la raíz mesial y dos
conductos en la raíz distal.
Variante 3: dos raíces separadas, con dos conductos en la raíz mesial y un
conducto en la raíz distal.
Variante 4: dos raíces separadas, con dos conductos en la raíz mesial y dos
conductos en la raíz distal.
Variante 5: tres raíces separadas, mesial, distovestibular y distolingual, con un
conducto cada una.
Variante 6: tres raíces separadas, con dos conductos en la raíz mesial y un
conducto en la raíz distovestibular y distolingual.
Variante 7: cuatro raíces separadas, mesiovestibular, mesiolingual, distovestibular
y distolingual, con un conducto cada una.
Figura 34: Ilustración de la categorización de las variaciones del primer molar inferior (Zhang y cols., 2011)
33
ANATOMÍA DE MOLARES
2013
La variante más encontrada fue la 3 (52,6%), y la segunda más prevalente
fue la tipo 6 con un 15,1% (Tabla 11).
Tabla 11: Variantes morfológicas del primer molar superior según Zhang y cols., 2011 (Zhang y cols., 2011) Figura 35: Imágenes de tomografía computatrizada Cone‐Beam que muestran las variantes anatómicas del primer molar inferior encontradas en el estudio de Zhang y cols. (2011). El círculo muestra el diente en estudio (Zhang y cols., 2011) El año 2010, Valencia de Pablo y cols. realizaron una revisión bibliográfica
sobre la anatomía radicular y de los sistemas de conductos del primer molar
inferior. Se analizaron 41 estudios, incluyendo un total de 18.781 dientes. Se
obtuvo que la incidencia de una tercera raíz fue del 13%, asociada fuertemente a
la raza de la población estudiada. Se encontraron tres conductos en el 61,3% de
los casos; cuatro conductos en el 35,7% y cinco en el 1% (Tabla 12).
34
ANATOMÍA DE MOLARES
2013
Tabla 12: Número de raíces y conductos primer molar inferior (Valencia de Pablo y cols., 2010) 35
ANATOMÍA DE MOLARES
2013
Tabla 12 (Continuación): Número de raíces y conductos primer molar inferior (Valencia de Pablo y cols., 2010) La raíz mesial presentó dos conductos en el 94,4% de los dientes, y tres
conductos en el 2,3%. La configuración más frecuente fue la tipo IV de Vertucci
(52,3%), y luego la tipo II (35%) (Tabla 13).
Tabla 13: Número de conductos y configuración de la raíz mesial del primer molar inferior (Valencia de Pablo y cols., 2010) 36
ANATOMÍA DE MOLARES
2013
Tabla 13 (Continuación): Número de conductos y configuración de la raíz mesial del primer molar inferior (Valencia de Pablo y cols., 2010) 37
ANATOMÍA DE MOLARES
2013
La raíz distal presento una configuración tipo I de Vertucci en el 62,7% de
los casos, seguido por los tipos II (14,5%) y IV (12,4%) (Tabla 14).
Tabla 14: Configuración del sistema de conductos de la raíz distal del primer molar inferior (Valencia de Pablo y cols., 2010) La presencia de istmos en la raíz mesial fue en el 54,8% de los dientes, y
en el 20,2% en la raíz distal (Tabla 15).
Tabla 15: Comunicaciones intraconducto – istmos en el primer molar inferior (Valencia de Pablo y cols., 2010) 38
ANATOMÍA DE MOLARES
2013
En el año 2010, Kottoor y cols. describieron un caso de un paciente con un
primer molar inferior con tres conductos en la raíz distal ( Figura 36).
Figura 36: Reporte de caso de un diente 4.6 con tres conductos en la raíz distal. (a) radiografía preoperatoria; (b) cavidad de acceso mostrando la presencia de cinco conductos; (c) radiografía de conductometría con angulación horizontal; (d) radiografía de control de obturación (Kottoor y cols., 2010) En este mismo estudio, se realizó una revisión de la literatura, resumiendo
los reportes de caso de variaciones atípicas de la configuración de la raíz distal del
primer molar inferior (Tabla 16).
39
ANATOMÍA DE MOLARES
2013
:
Tabla 16: Resumen de reportes de caso de variaciones de la morfología de los conductos de la raíz distal primeros molares inferiores (Kottoor y cols., 2010) Tabla 16 (Continuación): Resumen de reportes de caso de variaciones de la morfología de los conductos de la raíz distal primeros molares inferiores (Kottoor y cols., 2010) 40
ANATOMÍA DE MOLARES
2013
RADIX ENTOMOLARIS
Los primeros molares inferiores pueden presentar una raíz accesoria
ubicada disto lingualmente. Esta variación fue descrita por primera vez en la
literatura por Carabelli (1844) y denominada radix entomolaris (RE). Las
dimensiones pueden variar de una raíz cónica y pequeña, una raíz extensa con
volumen y longitud normal, que puede curvarse en sentido vestibulolingual.
La prevalencia descrita de RE en primeros molares inferiores es del 0,68%
en caucásico, 3% en poblaciones africanas, y del 40% en la población
mongoloide. Estudios en la población asiática indican una prevalencia del 5,8% a
más del 30% (Wang y cols., 2011).
En el estudio de Wang y cols., (2011) se evaluaron los signos radiográficos
que presentan los molares con RE, usando distintas angulaciones horizontales
Primero se clasificaron los molares con RE en tres tipos (Figura 37):
Tipo I: raíz recta.
Tipo II: tercio cervical curvo, luego continúa hasta el ápice de manera recta
inclinándose a lingual.
Tipo III: curvatura en el tercio cervical, y curvatura hacia mesiovestibular desde el
tercio medio al tercio apical.
Figura 37: clasificación de primeros molares inferiores extraídos (Wang y cols., 2011) 41
ANATOMÍA DE MOLARES
2013
Luego se tomaron radiografías con distintas angulaciones horizontales
(Figura 38). Se obtuvo que para el tipo I, basta con tomar la radiografía ortorradial
para detectar RE. Para los tipos II y III lo más efectivo es tomar la radiografía con
una angulación horizontal de 25° hacia mesial.
Figura 38: Imágenes radiográficas de primeros molares con RE tomadas con distintas angulaciones horizontales (Wang y cols., 2011)
42
ANATOMÍA DE MOLARES
2013
VI.-SEGUNDO MOLAR INFERIOR
Anatomía externa
El segundo molar inferior es más pequeño que el primero. Su longitud
promedio es de 19,8 mm. Su edad media de erupción es entre los 11 y 13 años, y
su edad media de calcificación es a los 14 a 15 años (Vertucci y cols., 2008).
La corona del segundo molar inferior es más pequeña que la del primero.
Es tetracúspide. Tiene dos raíces no tan diferenciadas como el primer molar
inferior, y puede presentar fusión parcial o total (Figura 39).
Figura 39: Anatomía externa egundo molar inferior (Endo‐e, 2013)
Figura 40: Anatomía radiográfica segundo molar inferior (Endo‐e, 2013)
Figura 41: Radiografía segundo molar inferior usando técnica del paralelismo (Endo‐e, 2013)
43
ANATOMÍA DE MOLARES
2013
Anatomía interna
La cámara pulpar y la entrada a los conductos son de menor tamaño que en
el primer molar inferior. Puede tener uno, dos, tres o cuatro conductos (Figura 42).
La cara distal de la raíz mesial, y la cara mesial de la raíz distal tienen
concavidades, importantes de considerar durante la conformación de los
conductos. Los ápices de estas raíces podrían estar muy cerca del conducto
mandibular, por lo que el clínico debe tener cuidado de que los instrumentos o el
material de obturación invadan esta zona, ya que se puede producir parestesia
(Vertucci y cols., 2008)
Figura 42: Anatomía interna segundo molar inferior (Endo‐e, 2013)
Figura 43: Segundo molar inferior (A) vista vestibular, (B) vista mesial, (C) vista distal. Cortes transversales en (1) tercio coronal, (2) tercio medio, (3) tercio apical. (Soares, 2012)
44
ANATOMÍA DE MOLARES
2013
Figura 44: segundo molan inferior con raíz y conducto único (Endo‐e, 2013)
Cuando existen tres conductos, la apertura endodóntica es muy similar a la
del primer molar inferior (Figura 43), pero más triangular y menos romboidal, ya
que es menos frecuente que el conducto distal sea acintado en sentido
vestibulolingual (Vertucci y cols., 2008).
Si existen dos conductos, ambas entradas son de igual tamaño, y están
ubicadas en el centro vestibulolingual del diente. La apertura será rectangular,
amplia en sentido mesiodistal, y estrecha en sentido vestibulolingual. En el caso
de un conducto único (Figura 44), el acceso será oval ubicado al centro de la
superficie oclusal (Vertucci y cols., 2008).
En el estudio de Villas-Boas y cols. (2011) se analizó mediante tomografía
micro computarizada la anatomía interna de los conductos mesiales de molares
inferiores. La muestra consistió en sesenta primeros y segundos molares
inferiores con curvaturas entre los 20° y 35°, con longitudes entre 19 y 20 mm. La
configuración del sistema de conductos fue muy variable, como se puede observar
en la figura 45.
45
ANATOMÍA DE MOLARES
2013
Figura 45: Reconstrucción tridimensional y cortes de MCT de las muestras estudiadas a ‐1, ‐2 y ‐3 mm. El volumen de interés que está entre ‐1 y ‐2 mm y entre ‐2 y ‐3 mm está representado con colores (A‐D). Se observa gran variedad en la configuración del sistema de conductos de la raíz mesial (Villas‐Boas y cols., 2011)
46
ANATOMÍA DE MOLARES
2013
VII.-TERCER MOLAR INFERIOR
El tercer molar inferior presenta grandes variaciones anatómicas, en cuanto
a su morfología y su número de conductos, por lo que es difícil definir un patrón.
Tiene raíces fusionadas, cortas y muy curvas o malformadas. En promedio tiene
una longitud de 18,5 mm, su edad media de erupción es entre los 17 y 21 años, y
su edad media de calcificación es entre los 18 y 21 años.
Puede tener de una a cuatro raíces, y de uno a seis conductos. También
puede presentar conductos en forma de C. En general estos molares pueden
someterse a un tratamiento endodóntico, independiente de las dificultades
anatómicas, pero su pronóstico estará determinado por el volumen de superficie
radicular en contacto con hueso.
La cavidad de acceso puede tomar distintas formas. Si existen tres o más
conductos, la forma esperada sería triangular o romboidal. La forma oval es para
casos de un solo conducto (Vertucci y cols., 2008).
47
ANATOMÍA DE MOLARES
2013
VIII.-SISTEMAS DE CONDUCTOS EN FORMA DE “C”
Una de las variaciones morfológicas más importantes corresponde al
sistema de conductos en forma de C. Esta configuración fue descrita por primera
vez en la literatura el año 1979 por Cooke y Cox. El nombre se debe a la
morfología transversal de sus raíces y conductos radiculares. La cámara pulpar
tiene un solo orificio con forma acintada que describe un arco de 180° o más.
Comienza en el ángulo mesiolingual, se extiende alrededor de la cara vestibular o
lingual y termina en la porción distal de la cámara pulpar (Vertucci y cols., 2008)
La mayoría de los casos de conductos en C ocurren en el segundo molar
inferior. También se han descrito en el primer molar inferior, primer y segundo
molar superior, primer premolar inferior e incluso en incisivos laterales superiores.
En general se encuentra en dientes con raíces fusionadas en su cara vestibular o
lingual. Cuando se encuentra este tipo de conducto en un lado, es probable que se
encuentre en el diente homólogo (Jafarzadeh y Wu, 2007).
Después de la entrada al conducto, puede haber una disposición distinta de
la anatomía del sistema de conductos. Existen distintas clasificaciones.
Melton y cols. (1991) propusieron la siguiente clasificación, basada en la
sección transversal del conducto (Figura 46):
CATEGORÍA I: conducto en C continuo desde la cámara pulpar hasta el ápice
describiendo la forma en C sin ninguna separación (C1 en figura 46).
CATEGORÍA II: forma de punto y coma (;), orificio donde la dentina separa en
conducto principal en C de otro conducto mesial (C2 en figura 46).
CATEGORÍA III: dos o más conductos separados.
Subdivisión I, conducto en C en tercio coronal que se divide en dos o más
conductos que se unen en apical.
Subdivisión II, conducto en C en tercio coronal que se divide en dos o más
conductos separados en el tercio medio hasta el ápice.
Subdivisión III, conducto en C que se divide en dos o más conductos en el
tercio coronal hasta el ápice (C3 en figura 46).
48
ANATOMÍA DE MOLARES
2013
Figura 46: Clasificación de conductos en C (Jafarzadeh y Wu, 2007). Esta clasificación examinó niveles arbitrarios de la raíz, y no describe
entonces el comportamiento del conducto en toda su longitud.
Fan y cols. (2004) modificaron la clasificación de Melton de la siguiente
manera:
Categoría 1 (C1): La forma es una C sin separación o división.
Categoría 2 (C2): La forma del conducto resulta en una forma de C discontinua
(punto y coma), pero el ángulo α o β no debe ser mayor a 60° (Figura 47).
Categoría 3 (C3): Dos o tres conductos separados, y ángulos α y β menores a 60°
(Figura 48).
Categoría 4 (C4): Solamente un conducto es redondeado u oval en su sección
transversal.
Categoría 5 (C5): La luz del conducto no puede ser observada (usualmente solo
puede ser observada en el ápice).
49
ANATOMÍA DE MOLARES
2013
Figura 47: Medición de ángulos en conductos C2: Angulo β es mayor a 60°. A y B son los límites de la sección transversal del conducto, C y D son los límistes de la sección transversal del otro conducto. M es el punto medio entre la línea AD: α ángulo entre la línea AM y BM; β es el ángulo entre las líneas CM y DM (Fan y cols., 2004). Figura 48: Medición de los ángulos en conductos C3. Los ángulos α y β son menores a 60° (Fan y cols., 2004).
50
ANATOMÍA DE MOLARES
2013
Según su apariencia radiográfica, Fan y cols. (2004) realizaron otra
clasificación (Figura 49):
Tipo I: Raíz cónica o cuadrada con una línea longitudinal radiolúcida vaga que la
separa en una parte mesial y una distal. Se observa un canal mesial y uno distal
que se unen antes del foramen apical (Figuras 49 (a) y 50).
Tipo II: Raíz cónica o cuadrada con una línea longitudinal radiolúcida vaga que la
separa en una parte mesial y una distal. Se observa un canal mesial y uno distal, y
ambos continúan su propio trayecto hasta el ápice (Figuras 49 (b) y 50).
Tipo III: Raíz cónica o cuadrada con una línea longitudinal radiolúcida vaga que la
separa en una parte mesial y una distal. Se observa un canal mesial y uno distal,
uno de ellos se curva y se superpone a esta línea radiolúcida mientras se acerca
al ápice, y el otro conducto continúa su propio trayecto hasta el ápice (Figuras 49
(c) y 50).
Figura 49: Clasificación radiográfica; (a) Tipo I; (b) Tipo II; (c) Tipo III (Fan y cols., 2004).
51
ANATOMÍA DE MOLARES
2013
Figura 50: Radiografía y cortes de microtomografía computarizada de un diente Tipo I (Fan y cols., 2004) Figura 51 Radiografía y cortes de microtomografía computarizada de un diente Tipo II (Fan y cols., 2004) Figura 52: Figura 53: Radiografía y cortes de microtomografía computarizada de un diente Tipo III (Fan y cols., 2004) 52
ANATOMÍA DE MOLARES
2013
Se propuso una clasificación según configuración tridimensional (Gao y
cols., 2006), tras el análisis tomográfico de 98 segundos molares inferiores con
sistema de conductos en C (Figura 54).
Figura 54: Tipos de conductos en C según configuración 3D: (a) un conducto al salir al foramen apical; (b) conductos mesial y distal separados, y simétricos en todo su recorrido desde una vista vestibulolingual; (c) conductos mesial y distal separados, asimétricos por presencia de istmo en el conducto distal. En la revisión bibliográfica de Jafarzadeh y Wu ( 2007) se encontró que la
incidencia de conductos en C en segundos molares inferiores es mayor en la
población asiática (10% al 31,5%).
El estudio de Sidow y cols. (2000) concluyó que en el 2,2% de los terceros
molares en la población norteamericana tenían forma de C. Por otra parte, Alavi y
cols. (2002) determinaron que la incidencia en terceros molares era del 11%.
La presencia del sistema de conductos en C dificultará la limpieza,
conformación, obturación y restauración de estos dientes. Por lo tanto es
fundamental detectar esta variación antes de comenzar el tratamiento
endodóntico, con el fin de manejar estas dificultades. La primera herramienta para
su diagnóstico es la radiografía tanto ortorradial como con angulación horizontal
hacia mesial o distal. Se debe prestar atención a la presencia de fusión entre
raíces, o a la proximidad entre estas. También la presencia de un conducto distal
muy amplio, un conducto mesial estrecho, o la presencia borrosa de un tercer
conducto. También es útil la toma de radiografías durante el tratamiento
(Jafarzadeh y Wu, 2007).
53
ANATOMÍA DE MOLARES
2013
En la mayoría de los casos, el conducto en C será detectado una vez
realizado el acceso radicular, por ejemplo por la anatomía del piso cameral, o la
presencia de hemorragia o dolor cuando se han encontrado conductos separados.
La cavidad de acceso para estos dientes varía considerablemente, dependiendo
de la morfología específica del diente. Si se trata de un conducto en C tipo I o II de
Melton, este debería evidenciarse tras la pulpectomía (Jafarzadeh y Wu, 2007).
Min y cols. (2006) realizaron un estudio mediante tomografía micro
computarizada, analizando el piso de la cámara pulpar de 44 segundos molares
inferiores extraídos con raíces en C. en la figura 55 se observan algunos de las
configuraciones encontradas.
Figura 55: Reconstrucción 3D de distintos tipos de piso cameral de conductos en C (Min y cols., 2006)
54
ANATOMÍA DE MOLARES
2013
El grosor mínimo de la pared del conducto radicular en C es uno de los
factores más críticos, ya que se relaciona con la resistencia a la fractura y a
riesgos de perforación (Figura 56). El clínico debe ser consciente sobre esta zona
de peligro, para prevenir errores durante la limpieza, conformación y obturación
del sistema de conductos (Gao y cols., 2006).
Figura 56: Corte MCT mostrando el grosor de las paredes del conducto.(a) superficie externa; (b) superficie interna del conducto; (c) grosor mínimo de pared (Gao y cols., 2006)
55
ANATOMÍA DE MOLARES
2013
CONCLUSIÓN

La anatomía de los molares definitivos es compleja y variable, por lo que el
clínico debe tener el conocimiento de lo que corresponde a la morfología
normal del sistema de conductos como también de las anomalías o
variaciones menos frecuentes.

La radiografía periapical ortorradial y con angulación horizontal, y la
inspección visual del piso cameral con magnificación es fundamental al
tratar dientes con mayor incidencia de conductos extra. Sin embargo, la
radiografía no entregará toda la información sobre el sistema de conductos,
como por ejemplo, sobre la presencia de istmos.

Es frecuente que en el segundo molar superior haya fusión entre raíces.

Los molares superiores e inferiores pueden presentar raíces accesorias.

Los molares superiores presentan tres o cuatro conductos en la mayoría de
los casos. El sistema de conductos de la raíz mesiovestibular parece ser el
más complejo por las distintas variaciones que puede presentar en su
conformación.

Los molares inferiores presentan con frecuencia tres conductos, uno distal y
dos mesiales.

Los terceros molares tienen una gran variedad en su anatomía, por lo que
no se ha podido establecer un patrón claro.

El sistema de conductos en forma de C puede presentarse en premolares y
molares, siendo más frecuente en el segundo molar inferior. Es una
variación anatómica que representa un desafío para el tratamiento
endodóntico por la dificultad para la limpieza, conformación, obturación y
restauración del diente.
56
ANATOMÍA DE MOLARES
2013
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