Formulario de solicitud y datos generales

DE l'ÉDUCATION, DE LA JEUNESSE ET DE LA CULTURE PHYSIQUE
MINiSTERE
DE LA RÉPUBLIQUE
MINISTERIO
DE EDUCACiÓN,
JUVENTUD Y CULTURA FíSICA
DE LA REPÚBLICA CHECA
QUESTIONNAIRE
pour les candidats aux séjours d'études
dans la République tcheque
Remplissez, s'il vous plaít, le questionnaire a la machine ou en
capitales d'imprimerie. La demande d'inscription doit etre présentée
en deux exemplaires.
CUESTIONARIO
para los candidatos a las estancias de estudios
en la República Checa
200
Année scolaire
Año escolar
TCHEQUE
.
Llene, por favor, el cuestionario con máquina de escribir o con letra
de molde.
La solicitud debe ser presentada por duplicado.
200
Durée de la bourse
Duración de la beca
Période: de
Período: desde
jusqu'a
hasta
r - - - - - - - - - - - ,
Nom:
Apellido:
Prénom:
Nombre:
Nom utilisé dans les précédents certifícats de formation (s'iI est différent du nom actueQ:
Nombre que aparece en etapas educativas anteriores (si es diferente del actual):
Photo
Fotografía
Sexe:
Sexo:
L - - -
- -
- - -
- -
- J
Date et lieu de naissance:
Fecha y lugar de nacimiento:
Situation de famille:
Estado civil:
Nationalité:
Nacionalidad:
Date de délivrance:
Fecha de expedición:
Numéro du passeport:
Número del pasaporte:
Valable jusqu'a:
Válido hasta:
Adresse actuelle:
Dirección actual:
Rue , Calle
Ville , Ciudad
Pays' Estado
Téléphone/Fax
'TeléfonolFax
E-mail' Correo electrónico
Téléphone/Fax
/ Teléfono/Fax
E-mail / Correo electrónico
Adresse a laquelle on devrait envoyer la correspodance:
Dirocción a la cual debería ser enviada la correspondencia:
Ville , Ciudad
Rue , Calle
Pays / Estado
a
Nom, prénom et adresse de la personne
contacter en cas d'urgence:
Nombre, apellido y dirección de la persona con la que hay que ponerse en contacto en caso de urgencia:
Nom et prénom / Nombre y apellido
Rue / Calle
Ville / Ciudad
Occupation actuelle:
Empleo actual:
Nom et adresse
de I'école supéríeure
I université ou de I'employeur:
Nombre de la escuela superior I universidad o del empleador:
Pays / Estado
Téléphone/Fax
/ Teléfono/Fax
E-mail / Correo electrónico
Formation:
Educación:
École
Escuela
De
Jusqu'a
Désde Hasta
.
Spécialisation
Especialidad
o campo
de estudio
Diplome ou
autres certificats
Título, diploma,
otro(s) certificado(s)
Secondaire
Secundaria
Etudes supérieures
(études universitaires en cours)
Enseñanza superior
(estudios universitarios en curso)
Formationsupérieure
(diplome de fin d'études)
Enseñanza superior
(Nivelde graduado)
Autre
Otra
Connaissance des langues:
Dominio de lenguas:
lecture
lectura
Langues
Lenguas
couramment
muy bien
English
Franc;:ais
Deutsch
Español
Tcheque/Checo
.............. ........
D
D
D
D
D
D
bien
bien
D
D
D
D
D
D
expression oraJe
expresión oral
partiellement
parcialmente
D
D
D
D
D
D
couramment
muy bien
D
D
D
D
D
D
Veuillezpréciser le cours et le domaine de recherche que vous souhaitez suivre.
Por favor, epecifique el curso o el campo de investigacíón que Usted desea seguir.
Spécialisation:
Especialidad:
Institution:
Institución:
Avez-vous déja le consentement de I'institution respective?
¿Tiene Vd. ya la aprobación de la institución correspondiente?
bien
bien
D
D
D
D
D
D
expression écrite
escritura
partiellement
parcialmente
couramment
muy bien
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
bien
bien
D
D
D
D
D
D
partiellement
parcialmente
D
D
D
D
D
D
Les raisons pour lesquelles vous sollicitez la bourse et I'importance des études que vous devriez réaliser pour votre avenir professionnel:
Los motivos por los que Vd. solicita la beca y la importancia de los estudios que Vd. debeña realizar para su futuro:
Avez-vous
étudié dans un autre pays? Dans I'affirmative
¿Estudió Vd. en un otro país? En caso afirmativo
Programme d'études:
Programa de estudios:
spécifiez I'année, le lieu et la spécialisation:
especifique
el año, el lugar y la e!;pecialidad:
Les annexes exigées: *}
Los anexos exigidos: .
-pour un séjour jusqu'a 30 jours:
. currículum vitae 2 x
liste des publications 2 x
.
..
..
.
.
.
.
..
..
-pour un séjour plus long de 30 jours:
curriculumvitae 2 x
liste des publications 2 x
certificat médical dans la langue de communication 2 x
deux références de la part des institutions universitaires 2 x
photocopies du diplome ou du certificat de fin d'études (dans le cas des étudiants) 2 x
-para una estancia hasta 30 días:
curriculumvitae 2 x
lista de publicaciones 2 x
-para una estancia más larga de 30 días:
curriculumvitae 2 x
lista de publicaciones 2 x
certificado médico en la lengua de comunicación 2 x
dos recomendaciones por parte de instituciones universitarias2 x
fotocopias del diploma o del certificado de fin de estudios (en el caso de los estudiantes) 2 x
*) Écrites ou traduites en anglais, fran<{ais, allemand, espagnol ou tcheque.
Deberian estar escritas en o traducidas al inglés, francés, alemás, español o checo.
Assurez-vous avant de signer ce questionnaire que vous avez remplile formulairecorrectement.
Antes de firmareste cuestionario asegurese de que Vd. llenóel fomulariocorrectamente.
Je déclare sur I'honneur que les données contenues dans le questionnaire sont vraies et completes et que j'ai pris connaissance des conditions dans
lesquelles mon séjour sera réalisé.
Confirmocon mi mejor conocimiento que los datos mencionados en el cuestionario son verdaderos y completos y soy consciente de las condiciones
en las que se realizará mi estancia.
J'ai été informé(e)sur les conditions de la bourse.
He sido informadosobre las condiciones de la beca.
Á
En
Ie
el
signature:
firma:
Confirmationde la vérificationdes données par les autorités compétentes:
Confirmaciónde la verificaciónde los datos por las autoridades competentes:
Nom de I'organisation:
Autoridades competentes:
Date:
Fecha:
Signature de la personne autorisée, cachet:
Firma de la persona autorizada, sello: