Alimentación del RN patológico Alimento preferido

Alimentación del RN patológico Alimento preferido

Alimentación del RN patológico
Dr. Sergio Verd
Grup Balear d’estudis de la Lactància
Servicio de Pediatría, Hospital de la Santa Cruz y San Pablo, BCN
Alimento preferido
• AAP: LM es la forma
recomendada de
nutrición enteral para
RNPT o RNBPEG.
• Cochrane: el mayor
beneficio de LM es el
aporte de factores
inmunoprotectores
que deben de
prevenir sepsis y
NEC.
1
Alimentación no es sólo Nutrición
• Nutriente: elemento o
molécula que, ya
digerida, se incorpora a
los tejidos o produce
energía.
• Alimento: comestible con
nutrientes y no
nutrientes (LM: GF para
villi, lactobacilos y
enterococos para
microbiota, hormonas,
lipasa, citoquinas
antiinflamatorias,
antioxidantes, mucina,
endorfinas, etc.)
Glándula protectora y nutricional
• XOR inicialmente generó radicales libres y peróxidos
bactericidas, y después formó gotas de grasa. Involución
mamaria en XOR heterozigotas +/-. Máxima expresión
del gen de XOR tras el parto. Se supone que las
mujeres +/-, con xantinuria, tienen hipogalactia.
• La lisozima hidroliza las paredes bacterianas y después
muta para sintetizar lactosa. Vorbach C. Evolution of the mammary gland
from the innate immune system. BioEssays 2006; 28:606-616.
2
Uso tópico de la LH
• Lactalbumina en
aceite contra
verrugas, 88/92 vs
15/74 Gustaffson NEJM 2004, LB
para gea por rotavirus
en RN Verd, Artigues JHL 2002,
LM para epíforaobstrucción lagrimal
Verd J Trop Ped 2007, LM para
curas cordón
umbilical Vural JOGNN 2006
Narayanan I.
+-10 mL calostro 3/dia: infección neonatal p<0,01, J Trop Paed 1983.
70 RN PB , incidencia de infección neonatal según LH cruda o
pasteurizada, y FP, Lancet 1984.
3
Sepsis tardía (>7d) en RNPT <
1000 g. con leche humana
• Leche materna o cruda de banco, es decir
congelada y no pasteurizada para < 1 kg. si:
• < 10^4 saprófitos/mL. LM y
• Ningún S aureus, Enterococo, E coli, Klebsiella
o Serratia en LM y
• Serologías HIV, VHB, VHC y CMV de la madre
negativas.
• 98% inician enteral entre 1-3 días de vida
• 92% todo enteral entre 1-3 semanas de vida
RR de próxima sepsis si todo enteral con L. humana no
se ha establecido a ciertos días de vida.
• Sepsis tardía en
Noruega: incidencia 22%,
mortalidad 10%.
• Otros autores: incidencia
50%, mortalidad 17-21%.
• Lo que más influye es
el nº de días hasta
alcanzar todo enteral,
> 3 semanas el RR se
multiplica x 4. Ronnestad, A.
Pediatrics 2005
4
Llegar antes a todo enteral (TE)
• Chupeteo desde 28 s. g. Trófica (12-24
mL.kg.d) vs ayuno, menos días hasta TE y
hasta alta clínica. Cochrane NNS, trophic feeds.
• Avance rápido o lento (> <24mL.kg.d) igual
salvo antes TE si lento. Enteral continua vs
intermitente, igual NEC y crecimiento, antes TE
si intermitente. Cochrane advancement of feeds, continuous or intermittent.
• LB versus FP como dieta única, no suplemento
de LM: TE < 2 semanas, RR 0,33; TE < 3
semanas, RR 0,28
Boyd, ADC 2007.
Desarrollo psicomotor
• 300 RNPT (media 31 s.g.) a los 8 años, 8 puntos más
de CI si recibieron LM en la UCIN. Lucas A. Lancet 1992
• 463 RNPT (750-1800 g.): relación directa entre duración
de LM y escala de Bailey. O’Connor DL. J Ped Gastroenterol Nutr 2003
• 1035 RNPT < 1 kg, la escala de Bailey a los 18m de
edad sube 0,63 puntos por cada incremento de LM de
10 ml.kg.día (tabla). Vohr BR. Pediatrics 2006
mL.kg.d. 0
LM
índice psi- 81,5
comotor
45
67
95
125
82,5
84
84,5
89,5
5
Tipo de estudios sobre LH vs FP
en RNPT
• Antes, estudios prospectivos pero difíciles
de comparar con otros: dosis, tipo de LH y
tiempo
• Últimamente, estudios prospectivos, con
dosis precisas de LH bien definida, que
dan curvas de dosis-respuesta. Permiten
predecir que le pasará a un grupo. Patel: A dose
response relationshipe between amount of HM at 28d and subsequent morbidity in
VLBW infants. Meier: Health outcome and HM feeding for VLBW infants, NIH, NRO
10.009, 2007-2011
Broncodisplasia, ROP y Derivación VP
• 243 RN < 30 s.g.
• 1/3 sólo LM, 1/3 LM y
LB, 1/3 LM y FP. Al
menos 50% LM.
• Diferencias (p<0,05)
en enfermedad
pulmonar crónica:
LM+LB (18,5%)
versus LM+FP
(30,4%). Schanler RJ,
Pediatrics 2005
• 283 RN < 1500 g.
retinopatía según
alimento: LM 41.0%
vs. FP 63.5%,
p=0.005.Hylander MA, J
Perinatol 2001
• 127 RN, infección de
DVP en 6 meses,
LME (8,5%) vs Mx
(16,5%) vs FA (26%),
p=0,03. Nejat F, J Neurosurg
2008
6
NEC y LB, 1977-2008
• Antecedentes, Soweto, observación tras BL. Stein
H, S Afr Med J 1977.
• Punto de inflexión, 926 RNPT. FP vs LH,
incremento 2,5 veces (P < 0,02) cualquier NEC
clínica e incremento 6,5 veces NEC confirmadas
postmortem (P < 0,001). FP vs FP + LH,
incremento 3 veces. Lucas A, Lancet 1990.
• Último estudio, 1272 RNPT. NEC disminuye en
un 17% (95% CI 0,04-0,28) por cada 10% de
aumento de LH en relación con la ingesta total.
Meinzen-Derr J, J. Perinatol 2008.
Justificación para gasto en LM
Pediatrics 2002
• Rush, Chicago: taxi,
bombas, estudios,
enfermería,
crematocrito.
Ruth Mother's Club, Meier JOGNN 2004
% de dieta de LM
• 1 NEC médico, + 22
días, 73.700$. 1NEC
trat. quirúrgico, + 60
días, 186.000$. Bisquera,
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Serie1
15
30
60
estancia
total
días en unidad neonatal
7
Práctica, aplicación de una guía de
alimentación en RN y tasa de NEC
• 6 estudios de 1978 a 2003 sobre tasa de NEC
antes y después de una guía: reducción global:
29% (95CI 3%-48%)
• Antes de la guía el 82% de las NEC se iniciaban
con FP y después sólo el 20%
KuzmaO’Reilly
2003
Inicio
enteral
Método
Alimento
ideal
Volumen
inicio
Aumento
de
volumen
d1 -d8
Intermitente
LM
10-20
mL.kg.d
10-20
mL.kg.d
Metabolismo a largo plazo
• LM + LB vs LM + FP, RNPT que recibieron más
LH tienen mayor contenido mineral óseo a los 5
años. Bishop NJ, Acta Peadiatr 1996.
• RNPT y RNPBEG tienen tendencia al síndrome
X cuando adultos jóvenes. Rotteveel J, Pediatrics 2008.
• RNPT que recibieron LH en el 1º mes tienen
una leptinemia más baja a los 16 años que si
recibieron FP (leptina alta va con obesidad,
dislipemia y resistencia a insulina). Shingal, AJCN 2002.
8
Falta la referencia de crecimiento ideal
de RNPTs, con poca morbilidad
Sherry B, Ped 03
• Al nacer, 22% de RN<1500g son PBEG; a 36
s.EC, 97% PBEG. Según esto, el fallo de medro
es la regla. NICHD, Neonatal Network 96-97
• El crecimiento del RNPT se compara con curvas
de crecimiento intrauterino (42% Lubchenko
1966) o de crecimiento de 45 RNPT>26 sg
(50%, Babson 1976), esto no es apropiado. Fenton.
BMC Pediatrics 2003. McLeod. Early Hum Dev 2007.
• Tasas de NEC más altas en las Unidades que
alcanzan antes el PRN. Kuzma-O’Reilly 2003
Tablas de crecimiento de RNPT
• Arriba: diferencias entre
intrauterino y postnatal,
placenta versus
crecimiento según grasa
láctea.
• Abajo: la realidad
(NICHD) impuesta sobre
las tablas de Fenton.
Curva aún más plana si
patología (CLD, LOS)
Ehrenkranz RA, Pediatrics 1999.
9
Recuperación de peso, talla y p.c.
en RNPT < 26 s.g.
• 247 RNPT, dos años, toda
Suecia.% <- 2SD desde RN
a 11a, (RNPT gris y RNAT
blanco. A, peso x edad. B,
talla x edad. C, pc x edad).
Farooqi A, Pediatrics 2006
• EL Pc no se recupera,
siempre 20%<-2 SD. El Pc
mantiene el tipo de
crecimiento fetal durante el
1º año, la caída de pc al
alta se asocia con secuelas
cognitivas, se pierde 1 SD
por malnutrición y el resto
por hemorragias,
corticoides… Cooke RWI, ADC 2003
Cochrane, Crecimiento
• LB vs FP diferencias:
peso 2,6g.kg.d; talla
1,1 mm/ 7d; p.craneal
1,2 mm/ 7d. No
diferencias a 9 o 18m,
8 años post término.
• Fortificantes de LM,
no meta análisis
porque no hay ni un
estudio aleatorizado.
10
Quod nutrit me destruit me
Proverbio popular de la antigua
Roma, más conocido ahora por
un tatuaje de Angelina Jolie
La leptina regula la nutrición y el
crecimiento postnatal
Leptinolactia SGA
AGA
LGA
D15
Baja
(N)
Alta
2 o 3m
(N)
(N)
(N)
• Correlación negativa entre aumento de peso en el 1º mes y leptina
en LM a 15d. Por pasteurización se conserva el 50%. No se pierde
ni adhiere a tubos enterales. Dundar NO 2005, Resto M 2001
• Leptina alta en RN de madre diabética, conviene por relación lineal
entre volumen ingerido de LM diabética y sobrepeso 2 años Tapanainen
P 2001, Plagemann A 2003
11
Optimista es la persona a la que
dan limones y hace limonada
• RN frágil con necesidad
apremiante de un
alimento que no está
disponible.
• Conseguir LM.
• Leche de banco con
pasteurización óptima
(72º 15s vs. 63º 30m)
Silvestre D, Acta Paed 2008, y estudios
de dosis precisas de LH.
Patel: A dose response relationshipe between
amount of HM at 28d and subsequent morbidity in
VLBW infants. Meier: Health outcome and HM
feeding for VLBW infants, NIH, NRO 10.009, 20072011
Figura: Distribución de pesos por
SD: (A) PRN, (B) fetal esperado
Cooke,
R. ADC 2007
• Los fetos mayores
nacen en promedio
13 días antes (pesos
-2,5 SD vs +2,5 SD, p
< 0,00001) Johnsen LS, BMC
Pregnancy Childbirth 2008.
• Las últimas tablas
siguen siendo de
crecimiento fetal (Tel
Aviv, H. San Carlos).
12
Estudios hasta 2007 sobre infección y LM/LH
• 12 estudios de los últimos 30
años muestran la menor
morbilidad infecciosa de los
prematuros alimentados con
LM . Da Silva A. Arch Dis Child 2004
• Estudios no comparables por
diferencias en el concepto de
LM / LH (parcial, exclusiva, de
la madre o de donante, fresca
o pasteurizada) o por la
definición de infección.
• Grupos no formados al azar,
en la tabla resultados de todos
los ingresos <1,5kg en un año.
Hylander MA, Pediatrics 1998
LM
FA
p
n=123 n=89
Sepsis 36
o
(29,3%)
meningitis
42
0,01
(47,2%)
Toda
infección
29
0,04
(32,6%)
24
(19,5%)
Elementos no nutritivos en LM
• Moléculas bioactivas que el RN aún no produce
(p.e. leptina o insulina)
• Modifican el tracto gastrointestinal de adaptado
a la vida intrauterina a la extrauterina (IGF-1
promueve el crecimiento de los villi)
• Bacterias lácteas que inhiben el crecimiento de
patógenas colonizan el tracto GI
• Moléculas inmunoprotectoras y antiinflamatorias
(citokinas antiinflamatorias) locales y a distancia.
Goldman AS, AJCN 2001.
13
La leptina regula la nutrición y el
crecimiento postnatal
• Correlación inversa entre
aumento de peso en el 1º
mes y leptina en LM a
15d. Dundar NO 2005,
• Leptina alta en RN de
madre diabética,
conviene por relación
lineal entre volumen
ingerido de LM diabética
y sobrepeso 2 años
Tapanainen P 2001, Plagemann A 2003
SGA AGA LGA
D15
Baja (N)
Alta
1m
(N)
(N)
Baja
2,3m (N)
(N)
(N)
Cochrane 1
• LM vs FP, no hay estudios aleatorizados.
• LB vs FP diferencias: peso 2,6g.kg.d; talla
1,1 mm/ 7d; p.craneal 1,2 mm/ 7d. No
diferencias a 9m, 18m, 8 años post térm.
NEC RR 2,5 e intolerancia digestiva RR
4,5 si FP
• Nasal vs orogástrico, igual.
• Trófica (12-24 mL.kg.d) vs ayuno, menos
días hasta full feeds y hasta alta clínica.
14
Cochrane 2
• Enteral pronto o tarde, no diferencias.
• Avance rápido o lento (><24mL.kg.d) igual
salvo antes full feeds si lento.
• Enteral continua vs intermitente, igual
NEC y crecimiento, antes full feeds interm.
• A demanda o estricta, 32-34 sg, igual.
• Fortificantes de LM, no hay ni un estudio.
• El chupeteo acorta la estancia en hospital.
Un alumno a Pau Casals, que ya
tenía 91 años …
• Maestro, ¿ por qué practica tanto todavía?
• Porque estoy haciendo progresos
15
Resumen de las guías
Patole
2000
Kamitsu O’Reilly
-ka 2002 2003
Premji
2002
Brown
1978
Spitzer
1988
Inicio
enteral
MAP<10 d2-d4
no dopa
ni sepsis
ni pda
d1-d8
d5-d6
> d7 si
complicación
>d7 si
complicación
Método
NG
intermit
NG
intermit
Intermit
NG
intermit
NG / 3h
NC
Leche
ideal
EBM
EBM
EBM
EBM
FA
diluida
FA
diluida
Volum
inicial
0,5-1
mL/h
1-1,3
mL/h
10-20
0,5-1
mL/Kg/d mL/h
1-2
mL/h
20
mL/kg/d
Aument
volum
0,5-1,5
mL/12h
<20
mL/kg/d
10-20
mL/kg/d
Según
pesos
20
mL/kg/d
<30
mL/kg/d
Kuzma-O’Reilly 2003
Percibido
Real
Uso de LM
como 1º
alimento
50-100%
47%
Inicio dieta
enteral
Día 4
Día 10,2
Full feeds
500-750 g.
Día 16
Día 39,8
Full feeds
Día 14
750-1000 g
Día 25,8
•
16
Cifras de LM entre RNPT<1kg
• NICHD, 1.057 RN<1kg, 75% algo de LM y
ninguno LME. Vohr. Pediatrics 2006. 243 RN<1kg,
27% LME, Schanler. Pediatrics 2005. Rush, el 71%
de madres de RN < 1,5kg alcanzan 350
mL/d en el 1º mes. Engstrom Breastfeed Med 2007
• Se anima a las madres explicando que el
calostro es más medicina que alimento
por el paso de factores protectores por las
uniones paracelulares laxas del epitelio
mamario
Crecimiento y metabolismo
• Plagemann
• Relación lineal entre fosfatasas más
elevadas en el RNPT y reducción de talla
a los 18m (-2 cm) y 12 años. Fewtrell, J Ped 2000.
• Faltan tablas de crecimiento de RNPT
normales (deseables según O.M.S.)
• Nos deben guiar estudios de seguimiento
de beneficios a corto, medio y largo plazo.
17
Pronóstico si muy bajo peso (SD<3) por tablas convencionales
• Si los mismos RNPT
se clasifican con
tablas de crecimiento
fetal, se les sitúa en
un percentil más bajo
del que les
corresponde. El
pronóstico por SD de
peso fetal es mejor
que el de SD de PRN.
Mortalidad
peso RN
Mortalidad
peso fetal
calculado
NEC peso
RN
NEC peso
fetal
calculado
OR = 2,1
OR = 1,6
OR = 3,4
OR = 2,5
Leptina segregada en LM
• 0-15d, la leptina en LM es más baja en PBEG y
el crecimiento es mayor en estos RN que en
PAEG o PEEG. Dundar. J Ped Endocrin Metabol 2005
• 15-30d. Los PEEG crecen más que el resto al
mismo tiempo que su leptinolactia disminuye y
aumenta en los PBEG
• La producción de leptina por el epitelio mamario
seguramente se regula de acuerdo con las
necesidades nutricionales del RN.
18
Distribución de pesos por SD: (A)
PRN, (B) fetal esperado
Cooke, R. ADC 2007
Edad Gestac. de poder tomar leche
• Comienza a chupar
coordinado con tragar
y respirar hacia 34 sg
• Es capaz de hacer
toda una toma a 38sg
• Tarda más en pasar
de empezar a poder
chupar a hacer toda
una toma cuanto más
prematuro.
•
Dodrill P. J Perinatol 2008.
19
Capacidad de ingerir según
morbilidad neonatal
• Enfermedad leve si
escala de MAIN <
601, y muy grave si >
1800.
• Aunque estén muy
enfermos empiezan a
chupar hacia 34 sg,
pero tardan hasta las
43 sg en hacer tomas
completas.
Combinación de LM con fórmula
para prematuros o leche de banco
•
•
•
•
243 RN < 30 s.g.
1/3 sólo LM, 1/3 LM y LB, 1/3 LM y FP.
Siempre al menos 50% de LM
No diferencias entre LB y FP en sepsis
tardía o NEC.
• Diferencias (p<0,05) en enfermedad
pulmonar crónica: LB (18,5%) versus FP
(30,4%). Schanler RJ, Pediatrics 2005
20
Bacterias naturales de la LM
• Lactobacilos, enterococo,
estrepto y estafilococos.
No son contaminantes
sino que el tubo digestivo
materno los conduce al
tejido mamario.
• La LM favorece el
establecimiento de una
flora adecuada con la que
madura el sistema
inmune, y evita una flora
aberrante que predispone
a la enfermedad.
•
•
Gueimonde M. Neonatology 2007
Martin R, Rodríguez JM. J Pediatr 2003
Crecimiento
• Mayor crecimiento neonatal si FP que si
LB (solas o suplementos) pero igual
crecimiento a medio y largo plazo (9m,
18m, 5a, 7,5a) Boyd, ADC 2007
21
Tolerancia digestiva
• Trófica (12-24 mL.kg.d) vs ayuno, menos
días hasta full feeds y hasta alta clínica.
Cochrane trophic feeds
• Intolerancia digestiva RR 4,5 si FP Cochrane LB
vs FP
• LB versus FP como dieta única, no
suplemento de LM:< 2 semanas para todo
enteral, RR 0,33; <3 semanas para todo
enteral, RR 0,28; LB de RNPT versus FP,
dieta única: 2,4% vs 23,1%, RR 0,11 Boyd,
ADC 2007.
22