José R. Repullo

Mesa: Acceso a la equidad en Innovación Farmacológica ARTICULACIÓN DE LA EQUIDAD EN EL SISTEMA AUTONÓMICO ESPAÑOL José R. Repullo Jefe del Dpto. de Planficación y Economía de la Salud Escuela Nacional de Sanidad, Ins?tuto de Salud Carlos III [email protected] 1-­‐ equidad 2-­‐ innovación 3-­‐ costes 4-­‐ SNS 1-­‐ equidad Margaret Whitehead: INEQUIDAD como diferencias en salud innecesarias y evitables, pero además, consideradas injustas. Esperanza de Vida de mujeres y hombres España, evolución 1975-­‐2005 ¿Blancos y Afroamericanos? ¿Catalanes y Extremeños? ¿Ricos y Pobres? ¿Profesionales y trabajadores manuales? ¿Titulados superiores y sin estudios? ¿Equidad? •  Se en?ende por inequidades sanitarias las desigualdades innecesarias y evitables que se consideran injustas, en materia de salud entre grupos de población de un mismo país, o entre países. •  la esperanza de vida al nacer de las mujeres en Japón (86 años) duplica la que ?enen las mujeres al nacer en Zambia (43 años) •  la esperanza de vida al nacer de los varones en el barrio de Calton, Glasgow, es de 54 años, 28 años menor que la de los varones de Lenzie, a unos pocos kilómetros de distancia OMS Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud (2005-­‐2008) hkp://www.who.int/social_determinants/final_report/key_concepts/es/ CUATRO DIMENSIONES DE LA EQUIDAD (de inputs a outcomes) 1-­‐ FINANCIACIÓN 2-­‐ ACCESO 3-­‐ UTILIZACIÓN 4-­‐ SALUD Población Recursos acumulados Análisis del gasto sanitario público del sector Comunidades Autónomas Gini 6,3 % hkp://www.msssi.gob.es/
estadEstudios/estadis?cas/
docs/EGSP2008/
egspPrincipalesResultados.pd
f Algunos GINIs para ver el tema de las
desigualdades en perspectiva
Maxima desigualdad 1 (100%), mínima 0
Desigualdad de renta entre individuos
Internacional (1)
22,6%
Noruega (20120)‫‏‬
35%
España (2012)‫‏‬
63,1%
Sudáfrica (2009)‫‏‬
Desigualdad de renta entre individuos España y
CCAA (2012)
27,81%
Navarra
33,59%
España
36,30%
Castilla la Mancha
Desigualdad en utilización de servicios entre
individuos (3)‫‏‬
DESIGUALDAD DE UTILIZACIÓN
Desigualdad procedimientos por
variabilidad práctica clínica entre áreas de
salud (España 2006) (4)
DESIGUALDAD DE OFERTA
70,5%
Áreas Cataluña
73,6%
EEUU (2005)‫‏‬
18,28%
32,8%
Endarterectomía
carotídea
Angioplastia (ACTP)‫‏‬
Desigualdad entre CCAA en el
gasto público per cápita para 2004 (5)‫‏‬
(1):https://es.wikipedia.org/wiki/Anexo:Pa%C3%ADses_por_igualdad_de_ingreso
(2): http://www.foessa2014.es/informe/uploaded/documentos_trabajo/15102014141722_6189.pd
(3): elaboración de GINI a partir de
datos de Yu para EEUU, y de Ibern para áreas de Cataluña
(4): elaboración de GINI a partir de datos de Atlas de Variaciones en la Práctica Médica
(5): elaboración de GINI a partir de
f datos de Estadística de Gasto Sanitario Público (Ministerio de Sanidad y Consumo) y población padronal (INE)‫‏‬
4,24%
hkp://saluddineroy.blogspot.com.es/2016/01/divergencia-­‐tras-­‐convergencia-­‐en-­‐gasto.html Salud, dinero y atención primaria; Juan Simó. Médico de familia. Divergencia tras convergencia en gasto sanitario público en Europa El cálculo de las necesidades de gasto regionales: notas para la discusión* Angel de la Fuente FEDEA e Ins?tuto de Análisis Económico (CSIC) Octubre de 2015 hkp://
documentos.fedea.net
/pubs/fpp/2015/10/
FPP2015-­‐07.pdf hkp://www.madrimasd.org/blogs/salud_publica/files/2011/07/tren-­‐completo.png 2-­‐ innovación Si buscas resultados dis?ntos, no hagas siempre lo mismo. Albert Einstein. 2-­‐ Innovación •  Uso y abuso del término •  Modelos racionales: traslación I+d+i •  Enfoques descrip?vos: –  muchos ?pos de innovación –  Algunos (muchos) no conectados con la inves?gación •  Enfoque crí?co con la “maquinaria innovadora” –  Centrarse en gaps entre eficacia y efec?vidad, y dejar de soñar en la innovación que nos salvará •  magic bullet = bálsamo de Fierabrás Innovaciones organiza?vas hkp://www.jano.es/no?cia-­‐el-­‐abordaje-­‐mul?disciplinar-­‐los-­‐casos-­‐25473?jano El abordaje mul?disciplinar en los casos de cáncer de cabeza y cuello mejora el pronós?co JANO.es ·∙ 25 enero 2016 12:47 La tesis doctoral de la oncóloga María José Mar;nez Or>z determina el beneficio del Comité de Tumores en la supervivencia de estos pacientes. El dato más destacable es la confirmación de que tras sólo cuatro años desde su inicio, el comité de tumores supuso un incremento de la supervivencia a dos años de un 10,7%. Además la valoración por el mismo supone una reducción del riesgo de muerte a 2 años del 30% respecto a los pacientes que no son valorados por el comité de tumores. En el año 2008 se puso en marcha el comité de tumores de cabeza y cuello del área 2 de salud de la Región de Murcia, que está integrado en la actualidad por especialistas de Otorrinolaringología, Cirugía Maxilofacial, Oncología Radioterápica, Oncología Médica, La supervivencia tras el diagnós?co de cáncer es lo que más nos interesa, pero es un indicador equívoco de éxito hkp://www.ny?mes.com/2015/04/14/upshot/why-­‐survival-­‐rate-­‐is-­‐not-­‐the-­‐best-­‐way-­‐to-­‐judge-­‐
cancer-­‐spending.html?abt=0002&abg=1 •  Supervivencia: porcentaje de personas que tras el diagnós?co sobreviven más allá de un número de años –  Ej: a los 5 años del diagnós?co de un cáncer de pulmón sobreviven el 16,8% –  Es el dato que más interesa al paciente, como es lógico •  Mortalidad: número de fallecidos en un año (ej: por un ?po de cáncer), dividido entre la población. •  Para vencer a un ?po de cáncer se puede –  Reducir su incidencia (tasa de aparición) •  Dejar de fumar… (prevención primaria) –  Reducir la mortalidad de los que enferman •  Mejoras terapéu?cas reales –  Y… ADELANTAR EL DIAGNÓSTICO! •  Aunque este adelanto no cambie el curso natural de la enfermedad (lead >me bias) Adelanto Dx. 5 años Mortalidad 5 años 0% Supervivencia 5 años 100% Dx Mortalidad 5 años 100% Supervivencia 5 años 0% 3-­‐ costes 3-­‐ Costes-­‐efectos •  Del sistema •  De las tecnologías y medicamentos •  Enfoques de regulación (acceso al mercado) y de financiación (SNS) Un gasto sanitario medio ?rando a moderado… Depende con quién nos comparemos, claro… MORTALIDAD EVITABLE PAÍSES DE LA
OCDE hkp://search.oecd.org/officialdocuments/displaydocumentpdf/?cote=DELSA/HEA/WD/HWP(2011)1&docLanguage=En Valor y Precio •  Somos económicos y bastante efec?vos en términos de salud •  ¿Qué insumos nos salen más baratos, y cuáles más caros? hkp://saluddineroy.blogspot.com.es/2016/03/
gasto-­‐farmaceu?co-­‐lo-­‐que-­‐te-­‐quito-­‐por.html hkp://www.fundacionalterna?vas.org/public/storage/laboratorio_documentos_archivos/
47a0bc83a71e121bef785c7c1d13e370.pdf Las compañías farmacéu?cas solían ser empresas inves?gadoras que descubrían y desarrollaban medicamentos. Pero se convir?eron en gigantes comerciales hábiles vendiendo muchísimas pas?llas. Luego se fusionaron y adquirieron otras compañías, comprando y vendiendo medicinas inventadas por otros. No es fácil ver esta evolución como un progreso. hkp://www.~.com/intl/cms/s/0/b24005aa-­‐92c0-­‐11e5-­‐bd82-­‐c1•87bef7af.html#axzz3scOECZf8 Inves?ga tú, que ya te Capturo yo C En vez de hacer su tarea de inves?gar y descubrir, algunos esperan a que una pequeña empresa bio-­‐farmacéu?ca lo haga, y entonces le compran sus derechos. Es menos arriesgado e incierto para sus inversores, pero ?ende a ser extraordinariamente caro. Diferente enfoque de regulación •  Aprobación de medicamentos –  Q calidad: GMP (good manufactoring prac?ces) –  S seguridad –  E eficacia •  Evaluación para cobertura y financiación –  E efec?vidad –  E eficiencia –  P impacto presupuestario Costes Variables incrementales Costes Variable Costes fijos I+D+i Aprobación Puesta en marcha de producción Para N productos ?
Para N+m productos 4-­‐ SNS SNS: La insoportable levedad •  Debilidad ins?tucional del SNS •  Aspiraciones de cohesión e igualdad –  Insoportables las diferencias financieras y de acceso •  Roles desalineados: ¿invito yo y pagas tu? •  ¿Sanidad como rehén autonómico? Deuda del conjunto de las AA.PP. 1,07 bill.€ Deuda empresas ( no financieras ) 0,94 bill.€ Deuda familias 0,73 bill.€ Deuda banca 1,1 bill. € TOTAL……………………………3,84 BILLONES de EUROS Representa ( previsión a 31 dic 2015): 359%PIB…….PIB previsión 2015 ( 1.068 B. € ) 82.562 € deuda por habitante 24.100 € renta per cápita (2014) 3,43 años en pagarla (dedicando todo) Los efectos de la austeridad hkp://www.funcas.es/
Publicaciones/
Detalle.aspx?
IdArt=21986 -­‐13,1% -­‐11,9% DESCAPITALIZACIÓN SOSTENIDA Y PROGRESIVA -­‐65,2% SE HA RECORTADO… •  Grasa –  reservorio ampliamente prescindible (pero no totalmente) •  Músculo –  esencial para dinamizar la producción •  Hueso –  Fundamental para estructurar las organizaciones ¿ALTERNATIVAS? •  Reconstrucción inteligente: combinar –  Cambios estructurales esenciales –  Fortalecimiento de la masa muscular con reposición de tecnología y personal joven –  Restaurar selec?vamente aquella grasa esencial para mejorar la calidad del empleo •  Buscar el talento negociador, los marcos ins?tucionales y los interlocutores sociales apropiados Rediseño SNS… • 
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Macro: Universalización ligada a ciudanía y residencia + marco financiero estable + Hispa-­‐Nice + Agencia del SNS + trasparencia reforzada (Sistema de Información) + potenciación de instrumentos de ges?ón del servicio público sanitario + Revisión del marco estatutario Meso: Autonomía real de los Servicios de Salud en personal y presupuesto + órganos colegiados de gobierno y profesionalización de direc?vos + innovar en contratos de ges?ón Micro: Cambio organiza?vo para generalizar la Ges?ón Clínica + Acuerdos de Ges?ón Clínica globales y plurianuales + difundir mejores prác?cas de ges?ón por procesos + potenciación de enfermería + ac?vación del paciente. Entorno: Integridad e inteligencia en parámetros técnicos para la compra de bienes y servicios + Transparencia y efec?va Regulación de Conflictos de Interés a todos los niveles (público-­‐privado, compras, ensayos clínicos) “Compromiso por la Calidad de las Sociedades Cien_ficas en España” Madrid 17 de Diciembre de 2.013 http://www.actasanitaria.com/los-oncologos-espanoles-ven-razonable-un-costeanual-de-30-000-100-000-euros-en-tratar-pacientes-con-cancer/
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Don’t give pabents starbng on a chemotherapy regimen that has a low or moderate risk of causing nausea and vomibng anbemebc drugs intended for use with a regimen that has a high risk of causing nausea and vomibng. Don’t use combinabon chemotherapy (mulbple drugs) instead of chemotherapy with one drug when treabng an individual for metastabc breast cancer unless the pabent needs a rapid response to relieve tumor-­‐related symptoms. Avoid using PET or PET-­‐CT scanning as part of roubne follow-­‐up care to monitor for a cancer recurrence in asymptomabc pabents who have finished inibal treatment to eliminate the cancer unless there is high-­‐level evidence that such imaging will change the outcome. http://www.asco.org/sites/www.asco.org/files/asco_choosing_wisely_top_five_list_2013.pdf
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Don’t perform PSA tesbng for prostate cancer screening in men with no symptoms of the disease when they are expected to live less than 10 years. • 
Don’t use a targeted therapy intended for use against a specific genebc aberrabon unless a pabent’s tumor cells have a specific biomarker that predicts an effecbve response to the targeted therapy. http://www.asco.org/sites/www.asco.org/files/asco_choosing_wisely_top_five_list_2013.pdf
¿Es sostenible la sanidad pública? •  Pesimista incauto: •  “No podemos pagárnosla aunque la merecemos” –  Op?mista informado de forma sesgada o incompleta •  Pesimista oportunista: •  “La sanidad pública es una red de seguridad para los pobres” –  Para los que no son pobres y pueden escapara del naufragio (a ser posible con su cápita bajo el brazo) •  Op?mista mágico •  “Si cerramos los ojos y lo deseamos de verdad… seguro que se cumplirá” •  Op?mista miope •  Todo es men?ra… los polí?cos nos engañan… si ellos dejan de robar, claro que se puede” •  Proac?vo: es sostenible si hacemos reformas “El mejor momento para plantar un árbol fue hace 20 años. El segundo mejor momento es ahora”. Proverbio Chino hkp://increnta.com/es/blog/lista-­‐forbes-­‐citas-­‐inspiradoras/