vigilancia del crecimiento fetal

Transcripción

CLAP/SMR - OPS/OMS
Vigilancia del Crecimiento Fetal - Manual de Autoinstrucción 2a. edición
VIGILANCIA
DEL
CRECIMIENTO
FETAL
Manual
de
Autoinstrucción
Fescina RH
De Mucio B
Martínez G
Alemán A
Sosa C
Mainero L
Rubino M
1586
2ª edición
Publicación CLAP/SMR Nº 1586
2011
Vigilancia del
Crecimiento
Fetal
Manual de
Autoinstrucción
Fescina RH
De Mucio B
Martínez G
Alemán A
Sosa C
Mainero L
Rubino M
2a edición
Centro Latinoamericano de Perinatología / Salud de la Mujer y Reproductiva
CLAP/SMR
Salud de la Familia y de la Comunidad
Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud
www.clap.ops-oms.org
[email protected]
3XEOLFDFLyQ&LHQWt¿FD&/$36050RQWHYLGHR8UXJXD\
Catalogación en la fuente:
Fescina RH, De Mucio B, Martínez G, Alemán A, Sosa C, Mainero L, Rubino M. Vigilancia del
FUHFLPLHQWRIHWDO0RQWHYLGHR&/$3605&/$36053XEOLFDFLyQFLHQWt¿FD
,6%1
'HVDUUROOR)HWDO
2. Edad Gestacional
5HJLVWURV0pGLFRV
4. Sistemas de Información
0DWHULDOHVGH,QVWUXFFLyQ
I. CLAP/SMR
La Organización Panamericana de la Salud dará consideración muy favorable a las solicitudes
de autorización para reproducir o traducir, íntegramente o en parte, alguna de sus publicaciones.
Las solicitudes y las peticiones de información deberán dirigirse a Servicios Editoriales, Área
GH *HVWLyQ GH &RQRFLPLHQWR \ &RPXQLFDFLyQ .0& 2UJDQL]DFLyQ 3DQDPHULFDQD GH OD
6DOXG:DVKLQJWRQ'&(VWDGRV8QLGRVGH$PpULFDTXHWHQGUiVXPRJXVWRHQSURSRUFLRQDU
la información más reciente sobre cambios introducidos en la obra, planes de reedición, y
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2UJDQL]DFLyQ3DQDPHULFDQDGHOD6DOXG
Las publicaciones de la Organización Panamericana de la Salud están acogidas a la protección
prevista por las disposiciones sobre reproducción de originales del Protocolo 2 de la Convención
8QLYHUVDO VREUH 'HUHFKR GH $XWRU 5HVHUYDGRV WRGRV ORV GHUHFKRV /DV GHQRPLQDFLRQHV
HPSOHDGDVHQHVWDSXEOLFDFLyQ\ODIRUPDHQTXHDSDUHFHQSUHVHQWDGRVORVGDWRVTXH
contiene no implican, por parte de la Secretaría de la Organización Panamericana de la Salud,
juicio alguno sobre la condición jurídica de países, territorios, ciudades o zonas, o de sus
autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o límites. La mención de determinadas
VRFLHGDGHV PHUFDQWLOHV R GH QRPEUHV FRPHUFLDOHV GH FLHUWRV SURGXFWRV QR LPSOLFD TXH OD
Organización Panamericana de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros
análogos. Salvo error u omisión, las denominaciones de productos patentados llevan en las
publicaciones de la OPS letra inicial mayúscula.
Centro Latinoamericano de Perinatología / Salud de la Mujer y Reproductiva - CLAP/SMR
Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud - OPS/OMS
&DVLOODGHFRUUHR0RQWHYLGHR8UXJXD\
7HOpIRQR)D[
[email protected]
http://new.paho.org/clap
http://perinatal.bvsalud.org/
VIGILANCIA DEL CRECIMIENTO FETAL:
Manual de autoinstrucción
2a edición
3XEOLFDFLyQ&LHQWt¿FD&/$3605
&RPSRVLFLyQJUi¿FD5REHUWR3RUUR
2
Vigilancia del Crecimiento Fetal
Í N D I C E
Pag
,1752'8&&,21
)$&725(648($)(&7$1(/&5(&,0,(172,175$87(5,12
),6,23$72*(1,$'(/5(7$5'2'(/&5(&,0,(172,175$87(5,12
DIAGNOSTICO
Ŗ %¶NEWNQGFCFIGUVCEKQPCN
DIAGNOSTICO DE RCI CON EDAD GESTACIONAL CONOCIDA O ESTIMADA
',$*1267,&2'(5&,$17(81$('$'*(67$&,21$/&21'8'$62
DESCONOCIDA Y CAPTACION TARDIA DE LA EMBARAZADA
Ŗ 2CVTQPGUFGXGNQEKFCFFGETGEKOKGPVQGPHWPEKÎPFGUWXCNQTRTGXKQ
Ŗ 4C\ÎPRGTÈOGVTQCDFQOKPCNHGVCNNQPIKVWFFGNHÃOWTHGVCN
',$*1267,&2',)(5(1&,$/(175()(72'(&5(&,0,(172$'(&8$'2
<5&,&21'8'$6(1/$)80<&$37$&,217$5',$
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE RCI SIMETRICA Y ERROR DE
(67,0$&,21'(('$'*(67$&,21$/325)80
35238(67$63$5$(/862'(/260(72'26'(9,*,/$1&,$'(/
CRECIMIENTO FETAL
&21'8&7$2%67(75,&$$17(/$5(675,&&,21'(/&5(&,0,(172
,175$87(5,12
Ŗ %QPFWEVCUCPVGPCVCNGU
Ŗ /QOGPVQFGNRCTVQ
Ŗ &WTCPVGGNVTCDCLQFGRCTVQ
(-(5&,&,2687,/,=$1'2(/6,67(0$,1)250$7,&23(5,1$7$/3$5$/$
(9$/8$&,21<9,*,/$1&,$'(/&5(&,0,(172)(7$/
Ŗ 4GURWGUVCFGNQUGLGTEKEKQUWVKNK\CPFQGN5KUVGOC+PHQTO¶VKEQ2GTKPCVCNRCTC
NCGXCNWCEKÎP[XKIKNCPEKCFGNETGEKOKGPVQHGVCN
6#$.#5
+ (CEVQTGU FG TKGUIQ GP RQDNCEKÎP NCVKPQCOGTKECPC $TCUKN #TIGPVKPC [
7TWIWC[
++2GUQOCVGTPQRCTCNCVCNNCUGIÕPGFCFIGUVCEKQPCN
22
+++ 'ſECEKC FG NC CNVWTC WVGTKPC NC ICPCPEKC FG RGUQ OCVGTPQ GN RGTÈOGVTQ
CDFQOKPCN HGVCN GN RGTÈOGVTQ ETCPGCPQ HGVCN GN &$2 [ GN QNKIQCOPKQU
OGFKFQURQTGEQITCHÈCRCTCRTGFGEKT2')
+8%QORQTVCOKGPVQFGNETGEKOKGPVQHGVCNGPGNGTTQTFGGUVKOCEKÎPFGNCGFCF
IGUVCEKQPCNRQT(7/[NCTGUVTKEEKÎPFGNETGEKOKGPVQCUKOÃVTKEC[UKOÃVTKEC
8&KCIPÎUVKEQFG4%+WVKNK\CPFQNQUHCEVQTGUFGTKGUIQNCCNVWTCWVGTKPC[NC
ICPCPEKCFGRGUQOCVGTPQEQOQRTQEGFKOKGPVQFGVCOK\CLG[NCGEQITCHÈC
EQOQ RTQEGFKOKGPVQ FG EQPſTOCEKÎP GP WPC RQDNCEKÎP EQP FG
RTGXCNGPEKCFG4%+
4
9
42
49
24
8+ 2TGXGPEKÎP FGN PCEKOKGPVQ FG RGSWGÌQU RCTC NC GFCF IGUVCEKQPCN
EQPDCLCUFQUKUFGCURKTKPC5GQDUGTXCSWGGN1FFUTCVKQEQOÕP
OGFKFCFGTGUWOGPFGNQUTGUWNVCFQUFGNQUVTCDCLQUOWGUVTC
GN GHGEVQ RTQVGEVQT UKIPKſECVKXQ FG UW CFOKPKUVTCEKÎP 'UVG GHGEVQ
RTQVGEVQT FG NC CURKTKPC TGFWEKTÈC GP WP GPVTG [ NC
RTQDCDKNKFCF FG CRCTKEKÎP FG 2')GTPC RCTC ECFC UGOCPC FG GFCF
IGUVCEKQPCN
$+$.+1)4#(+#
42
Centro Latinoamericano de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva
3
4
Vigilancia del crecimiento fetal
MANUAL DE AUTOINSTRUCCIÓN
INTRODUCCIÓN
(OFUHFLPLHQWRHPEULRIHWDOQRUPDOSXHGHVHUGH¿QLGRFRPRDTXHOTXH
resulta de una división y crecimiento celular sin interferencias y da como
SURGXFWR¿QDOXQUHFLpQQDFLGRGHWpUPLQRHQHOFXDOVHKDH[SUHVDGR
WRWDOPHQWHVXSRWHQFLDOJHQpWLFR(VWHKHFKRHVPX\GLItFLOGHFRQRFHUHQ
ODSUiFWLFDFOtQLFD\DTXHHOSRWHQFLDOLQWUtQVHFRGHFUHFLPLHQWRQRSXHGH
ser medido. Por esta razón el diagnóstico del crecimiento fetal normal
VHEDVDHQODFRPSDUDFLyQGHODVPHGLGDVDQWURSRPpWULFDVGHOUHFLpQ
QDFLGR SUREOHPD FRQ ORV HVWiQGDUHV REWHQLGRV GH QHRQDWRV TXH VH
consideraron “sanos” por provenir de embarazos sin patología conocida.
&RQ¿QHVFOtQLFRSUiFWLFRVVHFRQVLGHUDTXHXQIHWRSUHVHQWDUHVWULFFLyQ
GHOFUHFLPLHQWRLQWUDXWHULQR5&,FXDQGRVHOHHVWLPDXQSHVRLQIHULRUDO
TXHOHFRUUHVSRQGHUtDSDUDVXHGDGJHVWDFLRQDO6LQDFLHUDHQHOPRPHQWR
del diagnóstico, su peso estaría por debajo del límite inferior del patrón
de peso neonatal para su edad gestacional. La mayoría de los autores
DFHSWDQ TXH HVWH OtPLWH LQIHULRU FRUUHVSRQGH DO SHUFHQWLOR GH GLFKD
FXUYDSDUDODHGDGJHVWDFLRQDO3(*(VLPSRUWDQWHGHVWDFDUTXHHVWD
GH¿QLFLyQGHUHVWULFFLyQGHOFUHFLPLHQWRLQFOX\HFRPRSDWROyJLFRVDO
GH OD SREODFLyQ GH UHFLpQ QDFLGRV QRUPDOHV ([LVWH HYLGHQFLD TXH ORV
resultados perinatales adversos se presentan con mayor probabilidad en
DTXHOORVQHRQDWRVTXHVHDOHMDQPiVGHOSHUFHQWLORFRPRHVHOFDVR
GHDTXHOORVTXHVHXELFDQSRUGHEDMRGHOSHUFHQWLOR
En un sentido estricto debe considerarse lo siguiente:
DQRWRGRVORVQLxRVTXHDOQDFHUSHVHQPHQRVTXHORV
YDORUHVFRUUHVSRQGLHQWHVDOSHUFHQWLORVRQ5&,GDGR
TXHSXHGHFRUUHVSRQGHUDXQQLxRFRQXQSRWHQFLDOGH
crecimiento bajo pero normal.
E QRSRUHQFRQWUDUVHXQUHFLpQQDFLGRSRUHQFLPDGHO
SHUFHQWLORGHMDGHVHUXQD5&,GDGRTXHSXHGH
FRUUHVSRQGHUDXQIHWRTXHFUHFtDHQXQSHUFHQWLODOWR
y en un momento determinado comienza a descender
DXQTXHQRKD\DVREUHSDVDGRHOOtPLWHGHO3SRU
HMHPSORGHOSHUFHQWLORDOSHUFHQWLOR
5
Ejercicio 1.
8GUHFRUGDUiTXHVLELHQFRQ¿QHVSUiFWLFRVHOFRQFHSWRGH3(*HVFDVL
similar a la RCI, no todos los PEG son necesariamente RCI, ni todos los
5&,VRQQHFHVDULDPHQWH3(*9HUHPRVGRVHMHPSORVTXHLOXVWUDQHVWH
comentario.
6XSRQJDPRVTXHVHHVWLPyHOSHVRLQWUDXWHULQRGHXQFDVR$\RWUR%
en distintas edades gestacionales y se obtuvieron los siguientes valores:
Caso A Caso B
30 semanas 1800 grs. 900 grs.
5000
P90
Gramos
4000
P10
3000
2000
1000
25
27
29
31
33
35
37
39
41
)LJXUD&XUYDGHSHVRHQIXQFLyQGH(*FRQ3\3
6LXELFDORVYDORUHVHQOD¿JXUDREVHUYDUiTXHHOFDVR$VHSUHVHQWDVLHPSUH
HQWUHHO3\3PLHQWUDVTXHHOFDVR%ORKDFHVLHPSUHSRUGHEDMRGH3
Sin embargo, el comportamiento de las curvas nos indica deterioro en el peso
GHOFDVR$FDtGDGHSHUFHQWLORVPLHQWUDVTXHHOFDVR%SHUVLVWHVLHPSUHSRU
su mismo percentil. Por lo tanto, en sentido estricto el caso A es una RCI sin ser
3(*PLHQWUDVTXHHO%HVXQ3(*\QRXQDUHVWULFFLyQ
6
Para tratar de obviar en parte estos inconvenientes, otros autores propusieron
denominar como crecimiento normal al nacer ciertos límites de peso, por
HMHPSORJUDPRVVHFRQVLGHUD%DMR3HVRDO1DFHU%31DWRGRUHFLpQ
QDFLGRTXHSHVHPHQRVGHJUDPRVDOQDFHULQGHSHQGLHQWHPHQWHGHVX
HGDGJHVWDFLRQDO&RQVLGHUDUVRORHOSHVRDOQDFHUWDPELpQSUHVHQWDXQVHULR
SUREOHPDSRUTXHQRSHUPLWHHVWLPDUFRQSUHFLVLyQODSURSRUFLyQGHSHTXHxRV
SDUDODHGDGJHVWDFLRQDO3(*$OWpUPLQRGHODJHVWDFLyQHOSHUFHQWLOR
DOFDQ]DORV±JVHJ~QHOSDWUyQXWLOL]DGR3RUORWDQWR
WRGRVORVQHRQDWRVTXHSHVHQHQWUH\±JTXHVRQ
UHDOPHQWHSHTXHxRVSDUDVXHGDGJHVWDFLRQDOQRVHFODVL¿FDUtDQFRPR
WDOHVVLVHWRPDUDODGH¿QLFLyQTXHFRQVLGHUDFRPROtPLWHORVJ
'HQWUR GH HVWH UDQJR GH SHVR \ J VH SURGXFHQ OD
PD\RUtDGHORVQDFLPLHQWRVSHTXHxRVSDUDODHGDGJHVWDFLRQDO
Ejercicio 2
Repasemos con un ejercicio el concepto de PEG y BPN. Trate de ubicar
HQOD¿JXUDORVYDORUHVTXHVHOLVWDQDFRQWLQXDFLyQ
Caso C
Caso D
Caso E
Casp F
Edad
Gest.
35
37
39
39
Peso
Clasifique
el caso
2600 grs.
2300 grs.
2800 grs.
3350 grs.
8G REVHUYDUi TXH ORV YDORUHV & \ ) VH XELFDQ HQWUH HO SHUFHQWLOR \ /RV'\(HVWiQVLWXDGRVSRUGHEDMRGHO3(VWRVLJQL¿FDTXHHVWRV~OWLPRV
FRUUHVSRQGHQD3(*'HORVGRV3(*GHQXHVWUDJUi¿FDVRORHV%31HOYDORU'
6L8G&ODVL¿FyHOFDVR&FRPRSUHWpUPLQRFRQSHVRDGHFXDGRORVFDVRV'
\ ( FRPR WpUPLQRV 3(* \ HO FDVR ) FRPR WpUPLQR FRQ SHVR DGHFXDGR VX
respuesta ha sido correcta, en caso contrario relea los puntos anteriores.
3RUORWDQWRODSUHVXQFLyQGHTXHWRGRVORVUHFLpQQDFLGRVFRQSHVRPHQRUGH
J\FRQXQDHGDGJHVWDFLRQDOPD\RUGHVHPDQDVVRQUHVWULFFLRQHV en
HOFUHFLPLHQWRLQWUDXWHULQRHVHUUyQHDDVtFRPRWDPELpQODGHFRQVLGHUDUTXH
WRGRVORVQLxRVTXHSHVHQPiVGHJWLHQHQXQFUHFLPLHQWRDGHFXDGR
$ SHVDU GH ORV FXHVWLRQDPLHQWRV SODQWHDGRV TXH GHEHQ WHQHUVH HQ FXHQWD \
son motivo de investigación, operativamente siguen siendo útiles los patrones
GHSHVRHQIXQFLyQGHODHGDGJHVWDFLRQDOSDUDFODVL¿FDUDORVUHFLpQQDFLGRV
$ PHQXGR VH UHDOL]DQ FXUYDV LQDSURSLDGDV TXH SUHVHQWDQ SUREOHPDV
PHWRGROyJLFRV HQ VX FRQVWUXFFLyQ R SDWURQHV ORFDOHV R H[WUDQMHURV TXH
IXHURQ UHDOL]DGRV VLQ FRQVLGHUDU IDFWRUHV TXH DOWHUDQ HO FUHFLPLHQWR IHWDO \
7
TXHDFWXDOPHQWHDFW~DQFRPRYDULDEOHVLQWHUIHUHQWHV\GHEHQVHUFRQWURODGRV
como son la ganancia de peso de la madre, el hábito de fumar y el nivel socioeconómico, entre otros. Por ejemplo, el peso al nacer en Aberdeen, Escocia
KDEtDFDPELDGRDxRVGHVSXpVGHODSULPHUDGHVFULSFLyQGHORVSDWURQHVGH
(VFRQYHQLHQWHUHYLVDUORVHVWiQGDUHVGHFUHFLPLHQWRFDGDDxRV
SDUD REVHUYDU VL HVWRV KDQ FDPELDGR VXVWDQFLDOPHQWH HQ OD SREODFLyQ TXH
DPHULWHQPRGL¿FDUORVSDWURQHVGHUHIHUHQFLD
(QOD¿JXUDVHPXHVWUDODFXUYDUHDOL]DGDHQHO&HQWUR/DWLQRDPHULFDQRGH
3HULQDWRORJtD /D PXHVWUD VHOHFFLRQDGD IXH GH UHFLpQ QDFLGRV 51
SURYHQLHQWHV GH KRVSLWDOHV S~EOLFRV GH 0RQWHYLGHR 8UXJXD\ 6DQ 3DEOR %UDVLO\%XHQRV$LUHV\1HXTXpQ$UJHQWLQD
5000
P90
Gramos
4000
P10
3000
2000
1000
25
27
29
31 33 35 37 39
Amenorrea en semanas
41
)LJXUD3DWURQHVGHSHVRQHRQDWDOHQIXQFLyQGHODHGDGJHVWDFLRQDO
FRQVWUXtGDHQHO&/$3605
8
7RGRV ORV UHFLpQ QDFLGRV FXPSOtDQ ORV VLJXLHQWHV UHTXLVLWRV D HPEDUD]RV
~QLFRVVLQSDWRORJtDFRQRFLGDEPDGUHVQRIXPDGRUDVFRQIHFKDGH~OWLPD
PHQVWUXDFLyQ FRQRFLGD \ VLQ GXGDV F FRPLHQ]R GHO FRQWURO SUHQDWDO DQWHV
GH ODV VHPDQDV G PDGUHV FRQ JDQDQFLD GH SHVR DGHFXDGD F FODVH
VRFLRHFRQyPLFDPHGLDEDMD\IDOWLWXGDQLYHOGHOPDUPHQRUGHPHWURV
/RV3(*H[KLEHQXQDWDVDGHPRUWDOLGDGSHULQDWDOYHFHVPD\RU\HOULHVJR
GH DV¿[LD LQWUDSDUWR DXPHQWD YHFHV PiV TXH HQ ORV QDFLGRV FRQ SHVR
adecuado para su edad gestacional. Los neonatos presentan frecuentemente
hipoglucemia, hipocalcemia y policitemia. Si la RCI se presenta en un embarazo
GH SUHWpUPLQR HO ULHVJR SHULQDWDO HV PD\RU SXHVWR TXH VH DVRFLDQ ODV GRV
SDWRORJtDV
FACTORES
QUE
INTRAUTERINO
AFECTAN
EL
9
CRECIMIENTO
(O FUHFLPLHQWR LPSOLFD XQ SURFHVR GH VtQWHVLV GH PROpFXODV VLPSOHV
D ELRPROpFXODV FRPSOHMDV TXH VH SURGXFH VLPXOWiQHDPHQWH FRQ OD
GLIHUHQFLDFLyQFHOXODU\TXHOOHYDDODIRUPDFLyQGHyUJDQRV\WHMLGRVFRQ
funciones complejas e interrelacionadas.
$XQTXH ORV SURFHVRV tQWLPRV VRQ GHVFRQRFLGRV HO FUHFLPLHQWR SXHGH
VHU PRGL¿FDGR SRU QXPHURVRV IDFWRUHV \ ORV FRQRFLPLHQWRV DFWXDOHV
GHPXHVWUDQ TXH DOUHGHGRU GHO GH ODV 5&, VH DVRFLDQ D FLHUWRV
IDFWRUHV GH ULHVJR (Q FXDQWR DO PRPHQWR GH GHWHFFLyQ GH ORV
diferentes factores, estos pueden ser subdivididos en:
a) Factores de riesgo preconcepcionales,
b) Riesgos detectados durante el embarazo,
F5LHVJRVDPELHQWDOHV\GHOFRPSRUWDPLHQWR
a) Factores de riesgo preconcepcionales
2.
4.
Bajo nivel socioeconómico-educacional de la mujer.
(GDGHVH[WUHPDVR!DxRV
%DMDWDOODFP
Malnutrición severa
(QIHUPHGDGHV FUyQLFDV +7$ QHIURSDWtD GLDEHWHV FRQ
vasculopatía, enfermedad pulmonar crónica, enfermedades del
PHVpQTXLPDFRQYDVFXORSDWtDKHPRJORELQRSDWtDV
Antecedentes de PEG
b) Factores de riesgo durante el embarazo
2.
4.
7.
Embarazo múltiple
$XPHQWRGHSHVRPHQRUDNJDOWpUPLQRGHOHPEDUD]R
,QWHUYDORLQWHUJHQpVLFRPHQRUGHPHVHV
Hipertensión inducida por el embarazo/Preeclampsia-Eclampsia
Síndrome Antifosfolipídico
Anemia
,QIHFFLRQHVYtULFDVUXEpRODFLWRPHJDORYLUXVYDULFHODKHUSHV
]RVWHU3DUDVLWDULDVWR[RSODVPRVLVPDODULD
0DOIRUPDFLRQHVFRQJpQLWDV
9. $OWHUDFLRQHVJHQpWLFDV
([SRVLFLyQDWHUDWyJHQRV
10
F)DFWRUHVGHULHVJRDPELHQWDOHV\GHOFRPSRUWDPLHQWR
2.
4.
7.
Habito de fumar durante el embarazo
&RQVXPRH[DJHUDGRGHDOFRKRO
&RQVXPRH[DJHUDGRGHFDIHtQD
Drogadicción
Elevada altitud sobre el nivel del mar
(VWUpV
&RQWUROSUHQDWDODXVHQWHRLQDGHFXDGR7UDEDMRItVLFRH[FHVLYR
11
FISIOPATOGENIA DE LA RESTRICCIÓN DEL
CRECIMIENTO INTRAUTERINO
&OiVLFDPHQWH VH GHVFULEHQ GRV WLSRV GH 3(* ORV VLPpWULFRV TXH
SUHVHQWDQ UHGXFFLyQ GH WRGDV VXV PHGLGDV SHUtPHWUR FUDQHDQR WDOOD
SHVR\ORVDVLPpWULFRVHQORVFXDOHVORTXHGLVPLQX\HHVVyORHOSHVR
VLHQGRVXSHUtPHWURFUDQHDQR\VXWDOODQRUPDOHV/RVSULPHURV
UHVSRQGHQHQJHQHUDODFDXVDVTXHLUUXPSHQHQpSRFDVSUHFRFHVGH
OD JHVWDFLyQ HM FURPRVRPRSDWtDV UXEHROD HWF /RV DVLPpWULFRV HQ
FDPELRVHGHEHQDQR[DVTXHKDFHQVXDSDULFLyQHQHOHUWULPHVWUH
HMKLSHUWHQVLyQLQGXFLGDSRUHOHPEDUD]R
(VWDV GLIHUHQWHV DOWHUDFLRQHV GHO FUHFLPLHQWR VH H[SOLFDQ SRUTXH ODV
velocidades de crecimiento de los distintos tejidos no son sincrónicas,
HV GHFLU TXH ORV WHMLGRV WLHQHQ VX KLSHUSODVLD HQ GLIHUHQWHV PRPHQWRV
GHODJHVWDFLyQ8QWHMLGRHVPiVVHQVLEOHDOGDxRFXDQGRHVWiHQVX
PRPHQWRGHPD\RUYHORFLGDGGHFUHFLPLHQWR(VSRUHOORTXHDHVWHVH
le llama período crítico.
(QOD¿JXUDVHSXHGHREVHUYDUTXHHOWHMLGRQHXURQDOWLHQHVXPD\RUYHORFLGDG
de crecimiento alrededor de las 22 semanas de gestación en cambio el tejido
DGLSRVRWLHQHVXPD\RULQFUHPHQWRDODVVHPDQDVGHJHVWDFLyQ
Noxa de
irrupción precoz
y duración prolongada
Velocidad de crecimiento
Noxa de
irrupción
tardía
Neuronas
15
Actua sobre
período crítico
Disminución Per. Cr.
Neuronas
Si
H. largos
Si
“
Talla
Adipositosis
Si
“
Peso
Neuronas
No
Per. Cr. Normal
H. largos
No
Talla Normal
Adipositosis
Si
Disminución Peso
Huesos
largos
20
25
30
Semanas de Gestación
Resulta
P.E.G
simétrico
P.E.G
asimétrico
Adipositos
35
40
)LJXUD3HUtRGRVFUtWLFRVGHGLIHUHQWHVWHMLGRV\UHVXOWDGRVSHULQDWDOHVVHJ~Q
HOPRPHQWRGHSUHVHQWDUVH\ODGXUDFLyQGHODQR[D
12
6L XQD QR[D DFW~D SUHFR]PHQWH \ VH PDQWLHQH GXUDQWH WRGD OD JHVWDFLyQ
HMHPSOR UXEHROD YD D GHWHULRUDU HO FUHFLPLHQWR HQ IRUPD JOREDO OD WDOOD
HOSHVRODFLUFXQIHUHQFLDFUDQHDQD\GDUiFRPRUHVXOWDGRXQDUHVWULFFLyQ
HQHOFUHFLPLHQWRGHWLSRDUPyQLFRVLPpWULFRWLSR,GH:LQLFNRSHU¿OEDMR
GH &DPSEHOO (Q FDPELR FXDQGR OD QR[D HV PiV WDUGtD HMHPSOR
SUHHFODPSVLDHOFUHFLPLHQWRVHGHWHULRUDPiVHQSHVR/DWDOOD\HOSHUtPHWUR
craneano se mantienen, en general, dentro de rangos normales. A este tipo de
restricción se la conoce como restricción en el crecimiento de tipo: disarmóQLFRDVLPpWULFRWLSR,,GH:LQLFNRDFKDWDPLHQWRWDUGtRGH&DPSEHOO
/RH[SXHVWRHVORTXHDFRQWHFHKDELWXDOPHQWHSHURKD\TXHGHVWDFDU
TXHVLXQDJHQWHOHVLYRDFW~DWDUGtDPHQWH\HVLQWHQVRSXHGHGHWHULRUDU
ODVPHGLGDVFUDQHDQDVSHURORKDUiHQPHQRUJUDGRTXHHOSHVRFX\R
mejor estimador es el perímetro abdominal fetal.
13
DIAGNÓSTICO
/DYLJLODQFLDDQWHQDWDOGHOFUHFLPLHQWRIHWDOGHEHFRQWHPSODUDPpWRGRV
GLDJQyVWLFRV GH WDPL]DMH VFUHHQLQJ SDUD VHU XVDGRV HQ OD UXWLQD GHO
FRQWUROSUHQDWDOHQWRGRVORVQLYHOHVGHDWHQFLyQ\EPpWRGRVGLDJQyVWLFRV
GHFRQ¿UPDFLyQTXHUHTXLHUHQXQQLYHOGHFRPSOHMLGDGWHFQROyJLFDPD\RU
\TXHJHQHUDOPHQWHVHHQFXHQWUDQHQVHUYLFLRVHVSHFLDOL]DGRV
Las normas de atención deben proponer estrategias de prevención
posibilitando la vigilancia del crecimiento fetal a toda la población de
HPEDUD]DGDV XWLOL]DQGR XQ VLVWHPD HVFDORQDGR GH GHFLVLRQHV TXH
facilite una distribución racional de los recursos.
(Q JHQHUDO HO SULPHU FRQWDFWR HQWUH OD PXMHU \ HO HTXLSR GH VDOXG, se
UHDOL]DFXDQGR\DVHSURGXMRHOHPEDUD]RSRUORTXHODLGHQWL¿FDFLyQGH
los factores de riesgo y la consecuente intervención se hace durante el
control prenatal. Este deberá ser precoz, periódico, continuo y universal
FREHUWXUD
De este modo se podrán detectar precozmente los factores de riesgo y
FRUUHJLUDTXHOORVPRGL¿FDEOHVDGHPiVHQVXFHVLYRVFRQWUROHVVHGHEHUi
HYDOXDUDODHPEDUD]DGDSDUDUDWL¿FDURUHFWL¿FDUHOGLDJQyVWLFRSULPDULR
\GHHVHPRGRGHFLGLUHQTXpQLYHOGHFRPSOHMLGDGVHDWHQGHUiHOSDUWR
0XFKRV VLVWHPDV GH SXQWDMH KDQ VLGR SURSXHVWRV SDUD LGHQWL¿FDU ORV
HPEDUD]RVFRQPD\RUULHVJRGHSURGXFLUUHFLpQQDFLGRVSHTXHxRVSDUD
la edad gestacional pero ninguno ha cumplido satisfactoriamente las
evaluaciones posteriores a la publicación original.
Por este motivo, en lugar de un sistema de puntaje, se aconseja
utilizar listado de factores asociados con la RCI, y cuya presencia en la
HPEDUD]DGDSHUPLWDLGHQWL¿FDUODFRPRGHDOWRULHVJRGHWHQHUXQD5&,
La selección de los factores deberá hacerse teniendo en cuenta, entre
otros criterios, su frecuencia en la población, su grado de asociación con
HO GDxR \ VX VLJQL¿FDFLyQ HVWDGtVWLFD &RPR HMHPSOR HQ OD WDEOD VH
presenta un listado de factores con su correspondiente frecuencia en la
SREODFLyQULHVJRUHODWLYR55HLQWHUYDORGHFRQ¿DQ]DHVWXGLDGRVSRUHO
&/$3/DSREODFLyQIXHLQWHJUDGDSRUHPEDUD]DGDVSURYHQLHQWHV
GH KRVSLWDOHV S~EOLFRV GH 0RQWHYLGHR 8UXJXD\ 6DQ 3DEOR %UDVLO \
%XHQRV$LUHV\1HXTXpQ$UJHQWLQD
/DV SUREDELOLGDGHV GH GLDJQRVWLFDU XQD 5&, \ ORV PpWRGRV TXH VH
pueden utilizar dependen fundamentalmente del conocimiento preciso y
14
VLQGXGDVGHODIHFKDGHOD~OWLPDPHQVWUXDFLyQ\GHOPRPHQWRHQTXH
se capta a la embarazada para su control prenatal.
Tabla 1. Factores de riesgo en población latinoamericana
(Brasil, Argentina y Uruguay)
Factor de
Frecuencia en Riesgo Intervalo de
riesgo
la población % Relativo confianza 95%
Antecedentes de PEG
14
1.5
1.1 - 2.7
Hábito de fumar (10 o +)
26
1.6
1.1 - 2.2
2.0 - 3.4
Emb. múltiple
1
3
7
1.4
1.2 - 1.7
Hipertensión gest.
1.9 - 3.2
Preeclampsia
4
2.1
1.6
1.2 - 2.7
Hemorragia 2do. trim.
0.5
1.3 - 3.5
Ganacia de peso < 8 kg.
16
2.1
2.9
1.7 - 5.0
Oligoamnios
0.5
2WUD ,QYHVWLJDFLyQ HQ SREODFLyQ GH 3HORWDV%UDVLO HVWXGLy RWURV
IDFWRUHVFRPRODHGDGPDWHUQDPHQRUGHDxRV25±LQJUHVRV
EDMRV 25 ± DOWXUD PDWHUQD FP 25 ± \
FRQWURODQWHQDWDOLQDGHFXDGR25±
Cálculo de la edad gestacional
'HELGR D OD WUDVFHQGHQFLD TXH WLHQH HO FRQRFLPLHQWR GH OD HGDG
gestacional para precisar la duración del embarazo y de esa manera
evaluar el correcto crecimiento fetal, se repasarán someramente los
PpWRGRVFOtQLFRV\SDUDFOtQLFRVSDUDGHWHUPLQDUOD
(O PpWRGR FOtQLFR PiV FRP~QPHQWH XWLOL]DGR HV HO LQWHUURJDWRULR GH OD
fecha de la última menstruación y la regularidad de los períodos. Este
dato clínico pretende usar un marcador recordado por la mujer como una
DSUR[LPDFLyQDOPRPHQWRGHODRYXODFLyQ\FRQVLJXLHQWHFRQFHSFLyQ(VWD
DQDPQHVLVGHEHUHDOL]DUVHHQXQOXJDUWUDQTXLOR\SULYDGR\HVWDQWRPiV
FRQ¿DEOHFXDQWRPiVSUHFR]KD\DVLGRUHFRJLGRHOGDWR6LDGHPiVHVWD
IHFKDFRLQFLGHFRQHOH[DPHQFOtQLFRGHOWDPDxRXWHULQRUHDOL]DGRHQODV
SULPHUDVVHPDQDVODHGDGGHOHPEDUD]RTXHGDFRQ¿UPDGD6LELHQ
HVWHPpWRGRHVPiVDGHFXDGRSDUDODVSDFLHQWHVTXHHVWiQLQWHQWDQGR
HOHPEDUD]RVHHVWLPDTXHHQPiVGHXQGHODSREODFLyQQRHVOD
WHFQRORJtDPiVDGHFXDGDSDUDHYDOXDUHGDGJHVWDFLRQDO
2WUR PpWRGR FOtQLFR XWLOL]DGR HV OD HVWLPDFLyQ GH OD HGDG JHVWDFLRQDO
PHGLDQWH HO H[DPHQ ItVLFR GH OD DOWXUD XWHULQD 6LQ HPEDUJR H[LVWH
15
HYLGHQFLDTXHHVWDWHFQRORJtDWLHQHHVFDVRYDORU(VWHPpWRGR
utilizado en forma aislada, tiene una variabilidad de ± VHPDQDV
H[FHSWRSDUDPHGLGDVHQWUH\FPR\FPFRUUHVSRQGLHQWHV
D \ VHPDQDV UHVSHFWLYDPHQWH \ FX\D GLVSHUVLyQ HV GH ± semanas. Finalmente, los movimientos fetales percibidos por la madre
y la auscultación por primera vez de los latidos del corazón fetal con
estetoscopio de Pinard o De Lee no deben ser usados pues su dispersión
es de ±VHPDQDV
&XDQGRKD\GXGDVDFHUFDGHODHGDGJHVWDFLRQDOHO~QLFRPpWRGRTXH
OD SXHGH GLDJQRVWLFDU FRQ SUHFLVLyQ HV OD HFRJUDItD FX\D H[DFWLWXG HV
PD\RUFXDQWRPiVSUHFR]PHQWHVHUHDOLFH)LJ
$OJXQRV DXWRUHV FRQVLGHUDQ TXH OD IHFKD GH ~OWLPD
PHQVWUXDFLyQ FRQ¿DEOH WLHQH PHQRU SUHFLVLyQ TXH OD HGDG JHVWDFLRQDO
estimada por ecografía precoz. En el primer trimestre del embarazo y a
SDUWLUGHODVVHPDQDVFXDQGRVHKDFHYLVLEOHHOHPEULyQVHXWLOL]DFRPR
SDUiPHWURSDUDHVWLPDUODHGDGJHVWDFLRQDOODORQJLWXGFpIDORFDXGDOOD
cual tiene una relación lineal con la edad gestacional. En el segundo y
WHUFHUWULPHVWUHVHXWLOL]DHO'LiPHWUR%L3DULHWDO'%3HQIRUPDDLVODGD
RFRPELQDGRFRQRWURVSDUiPHWURVFRPRHVODORQJLWXGGHOIpPXU
Semanas
P95
D.
BP
.
P50
P5
Fe
37
m
ur
41
P95
P50
P5
33
Valor central y limites
de confianza para la
estimación de la edad
gestacional a partir
de las medidas ecograficas
de:
Long. Femur
D. Biparietal
Long. Cef.-Nalga
29
25
21
17
13
L.CN
P95
P50
P5
9
5
10 16 22 28 34 40 46 52 58 64 70 76 82 88 94 100 mm
Figura 4. Estimación de la edad gestacional por medidas antropométricas
fetales utilizando la ecografía bidimensional. (21)
16
DIAGNÓSTICO DE RCI CON EDAD GESTACIONAL
CONOCIDA O ESTIMADA
/D VRVSHFKD GH 5&, SXHGH GDUVH WDQWR HQ JHVWDQWHV TXH SUHVHQWHQ
una edad gestacional conocida, o bien, en mujeres en el cual no se
FXHQWD FRQ FOtQLFRV R SDUDFOtQLFRV TXH SHUPLWDQ XQD HVWLPDFLyQ GH OD
edad gestacional con un error aceptable. A continuación se presentara
el escenario, donde la edad gestacional es conocida.
&RPRFRQFHSWRJHQHUDOGHEHPRVFRQVLGHUDUTXHOD5&,UDUDPHQWHVH
GHWHFWDFOtQLFDPHQWHDQWHVGHODVVHPDQDV(VWHFXDGURFOtQLFRVH
puede asociar con disminución de los movimientos fetales, oligoamnios,
SRFR DXPHQWR GH SHVR PDWHUQR )LJ \ HO PHQRU FUHFLPLHQWR R OD
GHWHQFLyQGHODXPHQWRGHOWDPDxRGHO~WHURHQUHODFLyQFRQHOSURJUHVR
del embarazo.
Este último signo clínico es importante para el diagnóstico y la medida
VHULDGD GH OD DOWXUD XWHULQD FRQ FLQWD PpWULFD ÀH[LEOH H LQH[WHQVLEOH
realizada en cada control prenatal, permite observar el crecimiento del
~WHUR\FRPSDUDUORFRQORVSDWURQHVQRUPDOHV¿J6LELHQODHYLGHQFLD
no es contundente en cuanto al uso de la medición de la altura uterina
\ODGHWHFFLyQGHXQD5&,VXXVRHQIRUPDVHULDGD\HQFRQMXQWRFRQ
otros elementos clínicos, colabora en el control de la evolución normal
GHO FUHFLPLHQWR IHWDO 6H KD GHVFULWR TXH OD SDOSDFLyQ DEGRPLQDO
GHWHFWD VROR XQ GH ORV 3(* SRU OR FXDO VL VH VRVSHFKD HVWH
GLDJQRVWLFR DO LJXDO TXH FRQ OD PHGLFLyQ GH OD DOWXUD XWHULQD VLHPSUH
GHEHFRPSOHPHQWDUVHFRQHVWXGLRVSDUDFOtQLFRV
Debe sospecharse una RCI cuando los valores de incremento de peso
PDWHUQR VRQ LQIHULRUHV D ORV TXH FRUUHVSRQGHQ DO SHUFHQWLOR GH OD
FXUYDSDWUyQQRUPDORORVGHDOWXUDXWHULQDLQIHULRUDOSHUFHQWLORGHVX
correspondiente curva patrón normal. Como se muestra en la Tabla III si
DPERV PpWRGRV VH XWLOL]DQ FRPELQDGRV GH¿QLHQGR FRPR VRVSHFKD GH
RCI, tanto los valores anormales de la ganancia de peso materno o la
DOWXUDXWHULQDODVHQVLELOLGDGFDSDFLGDGGHGLDJQRVWLFDUORVYHUGDGHURV
5&,DOFDQ]DHO
P90
13
P75
11
P50
Incremento de peso materno
Kg.
15
17
9
P25
7
P10
5
3
1
0
16
20
24
28
32
36
40
Semanas de amenorrea
Altura uterina
Figura 5. Incremento del peso materno en Kg en función de la edad
JHVWDFLRQDO(VWXGLRSURVSHFWLYRORQJLWXGLQDO1 PHGLFLRQHV
de peso. (22)
cm 35
P90
P50
33
P10
31
29
27
25
23
21
19
17
15
13
11
9
7
13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 sem.
)LJXUD$OWXUDXWHULQDHQFPVHJ~QHGDGJHVWDFLRQDO(VWXGLRSURVSHFWLYR
ORQJLWXGLQDO1 PHGLFLRQHV
18
Ejercicio 3.
8ELTXH HQ OD ¿JXUD ORV YDORUHV GH LQFUHPHQWR GH SHVR SDUD OD HGDG
gestacional, restando al valor de peso de cada semana el peso habitual,
XWLOL]DQGRORVGDWRVTXHVHOLVWDQDFRQWLQXDFLyQ3HVRKDELWXDOPDWHUQR
.J
J
Semana Peso
materno (kg.)
16
58.7
24
61.5
27
62.5
32
63.0
34
63.5
Incremento de peso
19
Tabla II. Peso materno para la talla según edad gestacional (P10-P90). (22)
Peso para talla según edad gestacional (P10 y P90)
Talla en cm
Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud
Centro Latinoamericano de Perinatología / Salud de la Mujer y Reproductiva - CLAP/SMR
20
8QDORVSXQWRVTXHKDXELFDGRHQOD¿JXUD\REWHQGUiODFXUYDGHOLQFUHPHQWR
de peso materno de ese caso.
8G REVHUYDUi TXH OD FXUYD GHO FDVR HVWXGLDGR FUX]D \ FDH SRU GHEDMR GHO
SHUFHQWLORORTXHLQGXFHDVRVSHFKDUTXHHVWiDQWHXQD5&,
Ejercicio 4.
8ELTXH HQ OD ¿JXUD ORV YDORUHV GH OD DOWXUD XWHULQD SDUD FDGD XQD GH ODV
HGDGHVJHVWDFLRQDOHVTXHVHOLVWDQDFRQWLQXDFLyQ
J
Semana
16
24
27
32
34
Altura uterina (cm)
14
21
23
24
25
8QDORVSXQWRVTXHKDXELFDGRHQOD¿JXUD\REWHQGUiODHYROXFLyQGHOD
altura uterina de ese caso.
8GREVHUYDUiTXHODFXUYDGHOFDVRFUX]D\FDHSRUGHEDMRGHOSHUFHQWLOR
ORTXHORLQGXFHDVRVSHFKDUTXHHVWiDQWHXQD5&,
0XFKDVYHFHVQRVHFXHQWDFRQHOGDWRGHOSHVRSUHJUDYtGLFRSRUORTXHVH
hace imposible el cálculo de la ganancia del peso materno tal como se ha visto
más arriba. En este caso, puede utilizarse la tabla de peso materno para la talla
VHJ~QHGDGJHVWDFLRQDO7DEOD,,
Para cada edad gestacional y altura materna se indican los pesos
FRUUHVSRQGLHQWHVDORVSHUFHQWLORV\
/DVJHVWDQWHVFRQYDORUHVGHSHVRSDUDODWDOODLQIHULRUHVDOSHUFHQWLOR
QRVLQGLFDQXQSHVRLQVX¿FLHQWH/RVFDVRVTXHVREUHSDVDQHOSHUFHQWLOR
FRQVWLWX\HQSHVRVH[FHVLYRV
3RUHMHPSORXQDHPEDUD]DGDTXHPLGHFPGHDOWXUD\HQODVHPDQD
GHHGDGJHVWDFLRQDOSHVDNJHVWiGHQWURGHORVYDORUHVQRUPDOHV
GHSHVRSDUDHVDHGDGJHVWDFLRQDO\WDOOD\DTXHHVWHYDORUHVWiLQFOXLGR
HQWUHORVNJ3\.*3
21
Ejercicio 5.
,QGLTXHVLHOSHVRPDWHUQRSDUDODWDOODGHODVHPEDUD]DGDVDOFDQ]DGR
a las edades gestacionales enumeradas, es el adecuado.
Edad
gestac.
Talla
materna
Peso
materno
(sem.)
(cm.)
(kg.)
154
160
150
156
162
27
20
18
31
36
A
B
C
D
E
¿Peso materno para la
talla según edad gest.
es aducuado?
Si
No
53
58
46
55
67
6L8GFRQWHVWyTXHODVVHxRUDV$&\'QRWLHQHQXQSHVRDGHFXDGRSDUDVX
HGDGJHVWDFLRQDO\WDOODDGLIHUHQFLDGHODVVHxRUDV%\(KDHQWHQGLGRHOXVR
GHODWDEODFRUUHFWDPHQWH'HORFRQWUDULRUHOHDGHVGHODSDJLQD
EDAD GESTACIONAL CONOCIDA Y SIN DUDAS
Si
No
Medida seriada
Captación precoz
Altura uterina
Peso materno
Estimación volúmen de L.A.
Investigación factores de riesgo
Antes 20 semanas
Si
No
Valores < límite inferior
Oligoamnios
Presencia factores de riesgo
No
Si
Ecografía de confirmación
utilizando indicadores de
crecimiento dependientes
de la curva gestacional
Curva a distancia de Perímetro
abdominal fetal y perímetro
craneano fetal según edad
gestacional.
Feto crecimiento adecuado
Control prenatal de bajo riesgo
Estimación de la edad
gestacional por
ecografía
Según longitud céfalo
caudal 8-13 sem.
Según DBP a partir de
12 semanas.
Según longitud fémur
a partir de las 13 sem.
Ecografía a partir del
3er. trimestre utilizando
indicadores de crecimiento
independientes de
edad gestacional.
Per. Abd.
Long. Fémur
Vel. crec. según valo previo
del perímetro abdominal fetal
Relac. =
M
é
t
o
d
o
s
E
x
á
m
e
n
e
s
c
l
í
n
i
c
o
s
C
o
m
p
l
e
m
e
n
t
a
r
i
o
s
D i a g n ó s t i c o d e R.C.I
Rechazado
Confirmado
Ver algoritmo de diagnóstico diferencial entre
RCI simétrico y asimétrico y conducta obstétrica
)LJXUD$OJRULWPRSDUDHOGLDJQyVWLFRGH5&,
(OH[DPHQGHPD\RUSUHFLVLyQSDUDFRQ¿UPDUHOGLDJQyVWLFRHVVLQGXGDODHFRJUDItD
WDEOD,,,1RVRORSUHVHQWDHVWDYHQWDMDVLQRTXHSRUPHGLRGHGLIHUHQWHV
PHGLFLRQHVDQWURSRPpWULFDVIHWDOHVSHUPLWHHVWDEOHFHUHOWLSRGHUHVWULFFLyQ/DV
variables más usadas para determinar el crecimiento fetal y el tipo de restricción
22
VRQORVSHUtPHWURVFUDQHDQR\DEGRPLQDOIHWDO¿JXUDV\/DVPHGLGDVDVt
obtenidas son comparadas con los patrones normales, utilizando en este caso
ODVFXUYDVGHFUHFLPLHQWRHQIXQFLyQGHODHGDGJHVWDFLRQDOFXUYDDGLVWDQFLD
/DHFRJUDItDREVWpWULFDWDPELpQRIUHFHLQIRUPDFLyQHQUHODFLyQDODFDQWLGDGGH
OtTXLGRDPQLyWLFR\HOJUDGRGHPDGXUH]SODFHQWDULDORVFXDOHVVRQSDUiPHWURV
utilizados en el manejo clínico de la restricción del crecimiento intrauterino. La
medición seriada del perímetro abdominal y de la estimación del peso fetal es
VXSHULRU TXH ODV HVWLPDFLRQHV DLVODGDV SDUD UHDOL]DU HO GLDJQyVWLFR GH 5&, 6LQ
embargo, el intervalo entre ecografías seriadas debe ser superior a dos semanas
SDUDHYLWDUXQDPD\RUSURSRUFLyQGHGLDJQyVWLFRVLQFRUUHFWRVIDOVRVSRVLWLYRV
Perímetro
craneano
mm
370
P95
350
P50
330
P5
310
290
270
250
230
210
190
170
150
130
110
90
70
14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40
Figura 8 - Las medidas del perímetro craneano fetal en la restricción
del crecimiento de tipo simétrico (
) caen tempranamente (24
VHPDQDVSRUGHEDMRGHORVOtPLWHVQRUPDOHVSHUFHQWLORPLHQWUDV
que en la restricción asimétrica (.....) las medidas, en general,
permanecen dentro de la normalidad. (15)
---
23
Perímetro abdominal
mm.
390
370
350
P50
330
310
P5
290
270
250
230
210
190
170
150
130
110
90
70
15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39
)LJXUD(OSHUtPHWURDEGRPLQDOIHWDOFDHSRUGHEDMRGHORVYDORUHV
normales (percentilo 5) alrededor de las 32 semanas en los tipos de
UHVWULFFLRQHV SRU OR FXDO HVWD PHGLGD FRQVWLWX\H HO LQGLFDGRU PiV
sensible. En el caso de las restricciones simétricas (
), su caída es
más tardía que la del perímetro craneano (24 semanas) asimétricas
(.....). (15)
---
24
7DEOD ,,, (¿FDFLD GH OD DOWXUD XWHULQD OD JDQDQFLD GH SHVR PDWHUQR HO
SHUtPHWUR DEGRPLQDO IHWDO HO SHUtPHWUR FUDQHDQR IHWDO HO '%3 \ HO
oligoamnios medidos por ecografía para predecir PEG (24).
Variable medida
Altura uterina (AU)
Ganancia peso materno (GP)
AU o GP
P. abdominal fetal
Díametro biparietal
Perímetro craneano
Oligoamnios
< P10
3
Menor AEG Sens. Esp. VPPP VPPN IVP
P10
%
%
%
%
20
5
56 % 91 % 80 % 77 % 6.22
16
53
< P25
18
12
3
18
46
< P10 < P25
27
16
3 3
9
42
< P5
34
0
3
2
58
< P5
24
4
3
12
54
< P5
15
0
3
21
58
Si
10
1
No
26
57
IVN
0.48
50 %
79 % 60 %
72 %
2.38
0.63
75 %
72 % 63 %
82 %
2.68
0.35
94 % 100 % 94 %
94 %
100
0.06
67 %
93 % 67 %
67 %
9.57
0.35
42 % 100 % 42 %
42 %
100
0.58
28 %
28 %
14.0
0.73
98 % 28 %
3UHYDOHQFLDGH5&,HQODSREODFLyQHVWXGLDGDDOWRULHVJR
AEG: Adecuado para su edad gestacional
Sens: Sensibilidad
Esp:(VSHFL¿FLGDG
VPPP: Valor predictivo de la prueba positiva
VPPN: Valor predictivo de la prueba negativa.
IVP: Índice de verosimilitud positiva
IVN: Índice de verosimilitud negativa
25
Edad gestacional conocida y sin dudas
Si
No
Curva a distancia del
perímetro abdominal fetal
Razón Per. Abd. Fetal
Long. fémur
P10 < 4.25
Entre P5 y P95
P10 4.25
Menor que el percentil 5
Curva a distancia del perímetro
craneano o longitud del fémur
Entre P5 y P95
Menor que P5
Crecimiento normal
o RCI simétrico
Curva de velocidad de
crecimiento del Perímetro
abdominal según valor previo
Incremento
menor que
el esperado
Feto de
crecimiento
normal
RCI asimétrico
RCI simétrico
Incremento
igual al
esperado
Feto de
crecimiento
normal
)LJXUD $OJRULWPR SDUD HO GLDJQRVWLFR GLIHUHQFLDO HQWUH IHWR GH
FUHFLPLHQWRQRUPDO\5&,VLPpWULFD\DVLPpWULFD
Ejercicio 6.
Diagnóstico diferencial entre feto de crecimiento adecuado y RCI con edad
gestacional conocida y segura
3DUD UHDOL]DU HVWH HMHUFLFLR XVWHG XWLOL]DUi ODV JUi¿FDV GH DOWXUD XWHULQD
SiJLQD JDQDQFLD GH SHVR PDWHUQR SiJLQD SHUtPHWUR DEGRPLQDO
IHWDOSiJLQDSHUtPHWURFUDQHDQRIHWDOSiJLQD\ORVDOJRULWPRVSDUD
HOGLDJQyVWLFRGH5&,SiJLQD\SDUDHOGLDJQyVWLFRGLIHUHQFLDOHQWUHIHWRV
GHFUHFLPLHQWRDGHFXDGR\IHWRVFRQ5&,VLPpWULFD\DVLPpWULFDSiJLQD
/RVHMHUFLFLRVWLHQHQXQDVHFXHQFLDWDOTXHODVSUHJXQWDVSODQWHDGDVGHEHQ
VHUUHVSRQGLGDVDPHGLGDTXHVHYDQIRUPXODQGR1RVHGHEHFRQWLQXDUFRQOD
OHFWXUDGHOPLVPRVLQFXPSOLUFRQHVWHUHTXLVLWR
/DVHxRUD==FXUVDXQHPEDUD]RGHVHPDQDVVXIHFKDGH~OWLPDPHQVWUXDFLyQ
HVVHJXUD\DFRUGHDXQDHFRJUDItDSUHFR]\DGHPiVKDUHDOL]DGRFRQWUROHV
prenatales previos. En esta su cuarta visita al Centro de Salud los hallazgos del
H[DPHQREVWpWULFRVRQORVVLJXLHQWHV
26
Señora ZZ
Edad gestacional
Peso actual
Peso habitual
Tensión arterial
Altura uterina
34 semanas
62 kg.
53 kg
120/70 mmHg.
25 cm.
¿Cual es el diagnóstico presuntivo
que ud. realizaría?
Feto de crecimiento normal
Feto con restricción de crecimiento
Feto macrosómico (grande)
Ninguno de ellos
Suponiendo que puede realizar exámenes
para confirmar el diagnóstico, ¿cuál solicitaría?
Perímetro abdominal fetal (ecográfico)
Perímetro abdominal materno
Diámetro biparietal (ecografía)
Ninguno de ellos
6LVHGHFLGLySRUHOSHUtPHWURDEGRPLQDOIHWDOPHGLGRSRUHFRJUDItD8GYDSRU
el camino correcto; continuemos.
6LHOLJLyFXDOTXLHURWUDDOWHUQDWLYDOHDQXHYDPHQWHODVSiJLQDVD\YHDHO
DOJRULWPRSDUDGLDJQyVWLFRGH5&,SiJLQDDQWHVGHFRQWLQXDU
4XH GLDJQyVWLFR SODQWHDUtD \ TXH FRQGXFWD VHJXLUtD VL OD PHGLGD GHO
perímetro abdominal fetal fue:
27
Per. abdominal fetal
266 mm
Diagnóstico fetal
300 mm
Crecimiento fetal normal
RCI
Macrosómico
Ninguno de ellos
Per. abdominal fetal
266 mm
300 mm
Conducta
Seguir control prenatal para emb. de bajo riesgo
Referir a alto riesgo
Exámenes especiales para conocer el tipo de RCI
Prueba de tolerancia oral a la Glucosa
6LODPHGLGDGHOSHUtPHWURDEGRPLQDOIHWDOIXHGHPPHOGLDJQyVWLFR
HV GH XQ IHWR FRQ FUHFLPLHQWR QRUPDO \D TXH HO YDORU HVWi HQWUH HO
SHUFHQWLOR\GHOSDWUyQQRUPDO\SUREDEOHPHQWHKXERXQHUURUHQOD
medida de la altura uterina. La conducta a seguir es la de continuar con
el control prenatal de bajo riesgo.
6LODPHGLGDGHOSHUtPHWURDEGRPLQDOIHWDOIXHGHPPHOGLDJQyVWLFR
HVGH5&,SXHVHOYDORUHVWiSRUGHEDMRGHOSHUFHQWLORGHOSDWUyQQRUPDO
6LGHFLGLyFRQWLQXDUFRQH[iPHQHVHVSHFLDOHVSDUDFRQRFHUHOWLSRGH
RCI, usted va por el camino correcto y puede seguir. Si sus respuestas
no coinciden con las planteadas anteriormente, revea los algoritmos de
SiJLQD\SiJLQD
¿Qué otra determinación pediría?
Medida del perímetro craneano fetal o de la
longitud del fémur fetal
Curvas de velocidad de crecimiento según
valor previo
Medidas de talla materna
Medida del estriol
6LVHGHFLGLySRUHOSHUtPHWURFUDQHDQRIHWDORODORQJLWXGGHOIpPXUODGHFLVLyQ
fue correcta. En caso, contrario, debería leer el algoritmo de diagnóstico
GLIHUHQFLDOHQWUHIHWRGHFUHFLPLHQWRQRUPDO\5&,VLPpWULFD\DVLPpWULFD
SDJLQD
28
De acuerdo a los resultados del perímetro craneano fetal obtenido,
PDUTXHFRQXQDFUX]HOGLDJQyVWLFRTXH8GFRQVLGHUDGHEHUtDKDFHUVH
R.C.I.
Perímetro craneano fetal Simétrico Asimétrico
320 mm.
290 mm.
6L 8G FRQFOX\y TXH HO SHUtPHWUR FUDQHDQR IHWDO GH PP LQGLFD XQD 5&,
DVLPpWULFD\HOGHPPXQD5&,VLPpWULFDHVWiHQORFLHUWR&DVRFRQWUDULR
UHOHDSiJLQDVD
Ejercicio 7.
Diagnóstico diferencial entre feto de crecimiento adecuado y RCI con dudas en
OD)80\FDSWDFLyQSUHFR]
3DUDUHDOL]DUHVWHHMHUFLFLR8GXWLOL]DUiORVDOJRULWPRVSDUDHOGLDJQyVWLFRGH
5&,SiJLQDV\
/DVHxRUD<<WLHQHXQHPEDUD]RGHSRFRWLHPSRHO~WHURQRDOFDQ]yHORPEOLJR
y no recuerda la fecha de la última menstruación.
Ante esta eventualidad, ¿qué conducta seguiría?
Marque la respuesta correcta
Pediría rápidamente un exámen
para estimar la edad gestacional
No se preocuparía hasta el último trimestre dado
que en ese período es importante conocerla
6LUHVSRQGLyTXHHVSHUDUtDHO~OWLPRWULPHVWUHYHDHODOJRULWPRVREUHGLDJQyVWLFR
GH5&,SiJLQD\UHOHDSiJLQDVD
29
(QHOFDVRGHUHDOL]DUXQH[DPHQ SDUDHVWLPDUODHGDGJHVWDFLRQDOHOLMDHOTXH
FRQVLGHUDPiVLPSRUWDQWHGHORVTXHVLJXHQ
En el caso de realizar un exámen para estimar la edad
gestacional, elija el que considera más importante
Long. céfalo-caudal o diámetro biparietal (DBP)
o long. fémur según el tamaño del feto
Estudio del líquido amniótico
Medida del líquido abdominal fetal
Medida de la altura uterina
6LUHVSRQGLyORQJLWXGFHIDORFDXGDORGLiPHWURELSDULHWDORORQJLWXGGHOIpPXU
continúe.
Si contestó otra alternativa, vuelva al algoritmo sobre diagnóstico de RCI,
SiJLQD\UHOHDSiJLQDVD
6XSRQJDPRVTXHVHHVWLPyDGHFXDGDPHQWHODHGDGJHVWDFLRQDOHOHPEDUD]R
FRQWLQXy\DODVVHPDQDVVHVRVSHFKDXQD5&,SRUTXHODDOWXUDXWHULQD\
ODJDQDQFLDGHSHVRPDWHUQRHVWiQSRUGHEDMRGHORVYDORUHVQRUPDOHV3\
3UHVSHFWLYDPHQWH
¿Qué exámenes solicitaría?
La determinación de la razón P. Abd. F./Long.Fémur
La medida del diámetro biparietal
Ninguno de los anteriores
6L UHVSRQGLy 3HUtPHWUR $EGRPLQDO IHWDO 8G HVWi HQ OR FRUUHFWR \ HQWHQGLy
la manera más lógica y más certera de realizar un diagnóstico de RCI. Para
FRQRFHUHOWLSRGHUHVWULFFLyQVLPpWULFDRDVLPpWULFDVHFRQWLQ~DFRPRHQHO
HMHUFLFLR1R'DGRTXHVLODHGDGJHVWDFLRQDOIXHHVWLPDGDSUHFR]PHQWHSRU
ecografía, la decisión pasa al carril de edad gestacional conocida. Si respondió
UD]yQ3$EG)HWDO/RQJ)pPXUYHUiHQODVSiJLQDVVLJXLHQWHVTXHODH¿FDFLD
GHHVHSURFHGLPLHQWRHVPHQRUTXHODGHOSHUtPHWURDEGRPLQDOIHWDO\TXHHVWi
indicado ante otras situaciones.
30
DIAGNOSTICO DE RCI ANTE UNA EDAD GESTACIONAL
CON DUDAS O DESCONOCIDA Y CAPTACION TARDIA DE
/$(0%$5$=$'$
/D FDSWDFLyQ WDUGtD GH OD HPEDUD]DGD GHWHUPLQD TXH OD HVWLPDFLyQ
HFRJUi¿FD GH OD HGDG JHVWDFLRQDO SLHUGH FRQ¿DELOLGDG GLVSHUVLyQ
HVWLPDGD HQ HO HU7ULPHVWUH GH R VHPDQDV VHJ~Q OD PHGLGD
FRQVLGHUDGD¿JXUD&XDQGRVHFDUHFHGHOGDWRFRQ¿DEOHGHODHGDG
JHVWDFLRQDO FRPR YDULDEOH LQGHSHQGLHQWH QR VH SXHGH ¿MDU XQ SXQWR
en el eje de las abscisas. En este caso, se deben usar indicadores de
crecimiento independientes a la edad gestacional.
Patrones de velocidad de crecimiento en función de su
valor previo
Con esta metodología, se estudia cuanto debe incrementar en un período
dado, el valor de una medida fetal. En estas circunstancias se debe
UHFXUULU GLUHFWDPHQWH D OD HFRJUDItD \D TXH OD PHGLGD GHO LQFUHPHQWR
cada dos semanas de la altura uterina según valor previo, tiene la escasa
VHQVLELOLGDG (VSHFL¿FLGDG 'H WRGDV ODV YDULDEOHV IHWDOHV
estudiadas por ecografía, la velocidad de crecimiento del perímetro
DEGRPLQDOIHWDOVHJ~QXQYDORUSUHYLR¿JXUDHVODGHPD\RUH¿FDFLD
GLDJQyVWLFD6HQVLELOLGDG(VSHFL¿FLGDG
Ejercicio 8.
Caso A
En una fecha dada se midió el Perímetro Abdominal Fetal y se obtuvo un
YDORUGHPPGtDVGHVSXpV6HUHSLWLyHOSURFHGLPLHQWRGLDJQyVWLFR
REWHQLpQGRVH XQ YDORU GH PP (V GHFLU TXH HQ ODV GRV VHPDQDV
WUDQVFXUULGDVHOLQFUHPHQWRGHOSHUtPHWURIXHGH PP
*UD¿TXHHVHSXQWRHQOD¿JXUDFRORFDQGRHOSXQWRHQODLQWHUVHFFLyQ
GHO YDORU GHO HMH GH ODV ; DEVFLVDV \ GHO YDORU GHO GH ODV <
RUGHQDGDV8GREVHUYDUiTXHHOSXQWRVHXELFDSRUHQFLPDGHO3OR
TXHVLJQL¿FDTXHHOLQFUHPHQWRREVHUYDGRGHO3$EG)VHJ~QVXYDORU
previo, está dentro de la normalidad.
Incremento con 2 semanas del P. Ab.
31
mm.
40
35
30
P90
25
20
P70
15
P50
10
P30
5
P10
0
80 100 120 140 160 180 200 220 240 260 280 300 320 340
Valor previo del Perímetro abdominal
Figura 11 Velocidad de crecimiento del perímetro abdominal fetal
VHJ~QXQYDORUSUHYLRFRQ¿UPDUUHIHUHQFLD
Caso B
Repita el ejercicio con los valores siguientes:
HUDPHGLGDGHO3$EG)SRUHFRJUDItD
PP
2da. medida del P.Abd.F. por ecografía
DODVGRVVHPDQDV
PP
&DOFXOHHOLQFUHPHQWR\XEtTXHORHQOD¿J8G2EVHUYDUDHQHVWH
caso,TXHHOYDORUREWHQLGRGHLQFUHPHQWRHVWDGHEDMRGHO3SRUOR
cual, a diferencia del caso A, en el caso B estamos ante un feto con alta
probabilidad de una RCI.
Con el cálculo de la velocidad de crecimiento en función del valor previo
VH GLDJQRVWLFDQ PHMRU ODV 5&, VLPpWULFDV 6HQVLELOLGDG TXH ODV
DVLPpWULFDVRGHVSURSRUFLRQDGDV6HQVLELOLGDG&RQODVFXUYDVD
GLVWDQFLDWDPELpQHVPD\RUODVHQVLELOLGDGHQODV5&,VLPpWULFDV
32
Razón perímetro adbominal fetal/longitud del fémur fetal
2WUR PpWRGR SDUD HYDOXDU FUHFLPLHQWR IHWDO LQGHSHQGLHQWH GH OD HGDG
JHVWDFLRQDO HV OD UD]yQ 3HUtPHWUR DEGRPLQDO/RQJLWXG GHO )pPXU OD
TXH VH PDQWLHQH FRQVWDQWH HV GHFLU WLHQH LJXDO YDORU HQWUH ODV \
VHPDQDV GH JHVWDFLyQ (O SXQWR GLVFULPLQDQWH TXH PHMRU FODVL¿Fy
D ORV IHWRV HV HO FRUUHVSRQGLHQWH DO SHUFHQWLOR FX\R YDORU HV 7RGRYDORUPHQRUGHLQGLFDDOWDSUREDELOLGDGGHSUHVHQWDUXQD5&,
DVLPpWULFD/DVHQVLELOLGDGGHHVWHPpWRGRSDUDHOGLDJQRVWLFRGHODV
5&, DVLPpWULFDV GHVFHQVR GHO SHUtPHWUR DEGRPLQDO IHWDO FRQ ORQJLWXG
GHOIpPXUFRQVWDQWHHVGHO
6L HO YDORU HV LJXDO R PD\RU GH FRUUHVSRQGHUtD D XQ IHWR QRUPDO
DPERV YDORUHV QRUPDOHV R D XQD 5&, VLPpWULFD DPERV YDORUHV
EDMRV (VWD IDOWD GH GLVFULPLQDFLyQ HQWUH QRUPDOHV \ VLPpWULFRV KDFH
TXHODVHQVLELOLGDGGLDJQyVWLFDSDUDHVWRV~OWLPRVVHDVRORGHO/D
HVSHFL¿FLGDGSDUDDPEDVUHVWULFFLRQHVHVGHO
Como se ha visto la velocidad de crecimiento del perímetro abdominal
fetal en función de su valor previo, tiene una mayor sensibilidad para
HO GLDJQyVWLFR GH ODV 5&, VLPpWULFDV PLHQWUDV TXH OD UD]yQ 3HUtPHWUR
DEGRPLQDOIHWDO/RQJLWXGGHOIpPXUODWLHQHSDUDODV5&,DVLPpWULFDV3RUOR
WDQWRHVWDVPHGLGDVQRVRQH[FOX\HQWHVHQWUHVtVLQRFRPSOHPHQWDULDV
(QUHVXPHQ¿JXUDORVSDVRVDVHJXLUSDUDODYLJLODQFLDGHOFUHFLPLHQWR
IHWDOVRQHOXVRGHODVFXUYDVDGLVWDQFLDVLHPSUHTXHVHDSRVLEOHHGDG
JHVWDFLRQDOFRQRFLGDHQFDVRFRQWUDULRGHWHUPLQDUODUD]yQSHUtPHWUR
DEGRPLQDO IHWDOORQJLWXG GHO IpPXU IHWDO 6L HVWD HV PHQRU GH VH GHEHUi DVXPLU TXH HO IHWR SUHVHQWD XQD UHVWULFFLyQ GH FUHFLPLHQWR
SUREDEOHPHQWHDVLPpWULFD
6L OD UD]yQ HV PD\RU R LJXDO D SRGHPRV HVWDU DQWH XQ IHWR FRQ
crecimiento adecuado o tratarse de una restricción de crecimiento
VLPpWULFDGLIHUHQFLDTXHSXHGHVHUVDOYDGDXWLOL]DQGRODVFXUYDVGH
YHORFLGDGGHFUHFLPLHQWRVHJ~QXQYDORUSUHYLRHQXQDQXHYDH[SORUDFLyQ
HFRJUi¿FD6LHOLQFUHPHQWRHVSHUDGRHVQRUPDOHOGLDJQyVWLFRHVGH
un feto de con crecimiento normal. Si por el contrario, el incremento es
PHQRUTXHHOHVSHUDGRHVWDUHPRVIUHQWHDXQDUHVWULFFLyQGHFUHFLPLHQWR
FRQDOWDSUREDELOLGDGGHVHUGHWLSRVLPpWULFD
Sensibilidad para el diagnóstico de restricción en el crecimiento
intrauterino en caso de edad gestacional incierta y captación tardía.
RCIU simétrica
RCIU asimétrica
33
Perímetro abdominal Relación P abd/long
según valor previo
del fémur
94 %
46 %
61 %
74 %
Ejercicio 9
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
ENTRE
FETO
DE
CRECIMIENTO ADECUADO Y RCI CON DUDAS EN LA
FUM Y CAPTACIÓN TARDÍA
3DUDUHDOL]DUHVWHHMHUFLFLR8G8WLOL]DUiORVDOJRULWPRVSDUDHOGLDJQyVWLFR
GLIHUHQFLDO HQWUH HO IHWR GH FUHFLPLHQWR QRUPDO \ OD 5&, VLPpWULFD \
DVLPpWULFDSiJLQD
(OHMHUFLFLRWLHQHXQDVHFXHQFLDWDOTXHODVSUHJXQWDVSODQWHDGDVGHEHQ
VHU UHVSRQGLGDV D PHGLGD TXH VH YDQ IRUPXODQGR 1R GHEH FRQWLQXDU
FRQODOHFWXUDGHOPLVPRVLQFXPSOLUFRQHVWHUHTXLVLWR
/D VHxRUD ;; GH DxRV GLFH HVWDU FXUVDQGR HO ~OWLPR WULPHVWUH GH VX
embarazo y no concurrió previamente al control prenatal. Desconoce la fecha
de su última menstruación, pues estaba amamantando cuando se embarazó.
5H¿HUH KDEHU WHQLGR HPEDUD]RV SUHYLRV HO ~OWLPR QLxR QDFLGR HQ
FDVDSHVRJ\VLQQLQJ~QSUREOHPDDSDUHQWH
/RVKDOOD]JRVGHOH[DPHQREVWpWULFR\ItVLFRJHQHUDOVRQORVVLJXLHQWHV
Señora XX
Talla materna
Edad gestacional
Peso actual
Peso habitual
Incremento de peso
Tensión arterial
Altura uterina
1.55 mts.
Desconocida
60 kg.
Desconocido
140/94 mmHg
27 cm.
/DSDOSDFLyQDEGRPLQDOLQIRUPDTXHHOIHWRHVWiHQSUHVHQWDFLyQFHIiOLFD\TXH
VXWDPDxRHVSHTXHxR
34
Cuáles son los diganósticos que plantearía
Feto macrosómico (grande)
Ninguno de ellos
Feto pequeño por menor edad o por RCI
6L UHVSRQGLy IHWR SHTXHxR SRU PHQRU HGDG JHVWDFLRQDO R SRU 5&, 8G KD
razonado correctamente, pues puede corresponder a un embarazo con menos
edad gestacional y por lo tanto, el feto ser acorde para esa edad o puede ser
SHTXHxRSRUTXHHVWiFUHFLHQGRPHQRVGHORHVSHUDGR&RPRODVFRQGXFWDV
REVWpWULFDV VRQ D YHFHV GLDPHWUDOPHQWH RSXHVWDV VL HV GH SRFD HGDG VH
HVSHUDVLHVXQD5&,HQXQIHWRGHWpUPLQRVHLQWHUUXPSHHOHPEDUD]R
¿Cómo resuelve este problema?
Estimaría la edad gestacional
preguntando sobre la fecha de aparición
de los primeros movimientos fetales
Estimaría solamente la edad gestacional
por ecografía
Evaluaría el crecimiento fetal con
con indicadores independientes de la
edad gestacional
Esperaría el parto sin hacer nada
Si respondió estimar solamente la edad gestacional por ecografía, no estuvo
FRUUHFWRSiJLQDVD\DTXHHQHO~OWLPRWULPHVWUHODYDULDELOLGDGGHOD
HVWLPDFLyQVHPDQDV(VGHFLUTXHVLOHLQIRUPDQVHPDQDVHQUHDOLGDG
SXHGHHVWDUHQODVVHPDQDVRHQODVVHPDQDV\
esta es una diferencia considerable. Teniendo en cuenta la altura uterina de 27
FPTXHWLHQHODHPEDUD]DGDHVWDHVQRUPDOSDUDVHPDQDV\HVEDMDSDUD
VHPDQDV3RUORWDQWRSRGHPRVFRQWLQXDUFRQODGXGDHQWUHIHWRSHTXHxR
por menor edad gestacional o por RCI.
Si respondió evaluación del crecimiento fetal con indicadores independientes
de la edad gestacional, está en el camino correcto; continuemos.
35
Si la razón P. Abd. F./long. Fémur dio 4.25,
¿qué diagnóstico problable realizaría?
RCI asimétrica o feto de crecimiento normal
RCI sin importar tipo
RCI simétrica o feto de crecimiento normal
Certeza de feto de crecimiento normal
6LUHVSRQGLy5&,VLPpWULFDRIHWRGHFUHFLPLHQWRQRUPDOHVWXYRDFHUWDGR&DVR
FRQWUDULRYHDDOJRULWPRHQSDJLQD\UHOHDSiJLQD
6LODUD]yQHVPHQRUGH\HOIpPXUQRHVDQRUPDOPHQWHODUJRQRVLQGLFD
TXH HO 3HUtPHWUR $EGRPLQDO )HWDO FUHFLy UHODWLYDPHQWH PHQRV TXH HO IpPXU
IHWDO OR TXH VH REVHUYD HQ OD 5&, DVLPpWULFD GHWHULRUR GHO SHVR FRQ WDOOD
FRQVHUYDGD
RCI asimétrico =
Perímetro abdominal fetal bajo
Longitud fémur fetal normal
Ejemplo =
260 mm
66 mm
= menor 4.25
= 3.94
6LODUD]yQHVPD\RUGHWDOHOFDVRGHOSUHVHQWHIHWRUD]yQ
H[LVWH XQD SURSRUFLRQDOLGDG HQWUH OD PHGLGD GHO 3HUtPHWUR $EGRPLQDO
Fetal RGHOD/RQJLWXGGHOIpPXUIHWDO (VWRVHSXHGHGHEHUDTXHODV
dos medidas son normales o las dos son bajas
Feto de
Perímetro abdominal fetal normal
de crecimiento =
= mayor 4.25
Longitud fémur fetal normal
normal
Ejemplo =
300 mm
66 mm
= 4.55
36
RCI simétrico =
Perímetro abdominal fetal bajo
Longitud fémur fetal bajo
Ejemplo =
260 mm
54 mm
= mayor 4.25
= 4.81
¿Qué exámen pediría para hacer el diagnóstico diferencial
entre feto de crecimiento normal y la RCI simétrica,
situaciones con resolución totalmente diferente?
Medir razón P. Abd. F./Long. fémur
Medir incremento del P. Abd. F. según su valor previo
Medir DBP
Medir Perímetro Craneano
Si contesto medir el perímetro abdominal fetal según su valor previo, por
HFRJUDItD HQ XQ SOD]R GH GtDV SHUIHFWR 8G HQWHQGLy FRUUHFWDPHQWH OD
¿VLRSDWRORJtD GHO FUHFLPLHQWR IHWDO &DVR FRQWUDULR UHOHD SDJLQDV D \
UHYHDDOJRULWPRHQSiJLQD
6HGHEHPHGLUQXHYDPHQWHHO3HUtPHWUR$EGRPLQDO)HWDOHQXQSOD]RGHR
VHPDQDVORLGHDOHVVLHOFDVRORSHUPLWH
Si el incremento del Perímetro Abdominal Fetal según su valor previo:
(VHOHVSHUDGRHOGLDJQyVWLFR¿QDOVHUiIHWRGHFUHFLPLHQWRQRUPDO
(VPHQRUTXHHOHVSHUDGRHOGLDJQyVWLFR¿QDOVHUi5&,VLPpWULFD
En la primera eventualidad: feto de crecimiento normal, se deja proseguir el
HPEDUD]R\DQWHODVHJXQGDGH5&,VLPpWULFDVHGHEHQHVWXGLDUODYLWDOLGDG
\ PDGXUH] SXOPRQDU IHWDO VHJ~Q HVTXHPD HVFDORQDGR GH GHFLVLRQHV DQWH HO
GLDJQyVWLFRGH5&,TXHVHWUDWDUiPiVDGHODQWH
37
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE RCI SIMETRICA Y
ERROR DE ESTIMACIÓN DE LA EDAD GESTACIONAL
POR FUM
'HELGRDTXHODFRQGXFWDREVWpWULFDHVGLIHUHQWH\GDOXJDUDIUHFXHQWHV
confusiones, es importante destacar el diagnóstico diferencial entre la
UHVWULFFLyQGHOFUHFLPLHQWRVLPpWULFD\XQHUURUGHHVWLPDFLyQGHODHGDG
JHVWDFLRQDOSRUOD)80
6H GHEH SHQVDU HQ XQ HUURU GH FiOFXOR GH OD DPHQRUUHD SRU OD )80
cuando:
x 8QD PHGLGD HVWi SRU GHEDMR GH ORV YDORUHV QRUPDOHV DQWHV GH
ODVVHPDQDV (VUDURTXHOD5&,VHH[SUHVHHQHOGLiPHWUR
biparietal o perímetro craneano y mucho menos probable en el
perímetro abdominal a esa edad gestacional.
x /DGLIHUHQFLDHQWUHODHGDGJHVWDFLRQDOFDOFXODGDSRUOD)80\OD
estimada por ecografía es de 2 semanas o sus múltiplos, lo más
frecuente, 4 semanas.
x (QHOSURJUHVRGHOHPEDUD]RORVYDORUHVGHODVPHGLGDVHFRJUi¿FDV
se van acercando paulatinamente a la normalidad. Si es una
YHUGDGHUD5&,VHDOHMDQ(VWRVHGHEHDTXHHOIHWRFUHFHFRQOD
velocidad correspondiente a su verdadera edad gestacional; así,
cuanto más joven es el feto, mayor es la velocidad de crecimiento.
x Las curvas de velocidad de crecimiento según un valor previo
del DBP, del Perímetro Abdominal Fetal etc., se incrementan
QRUPDOPHQWH6LHOLQFUHPHQWRREVHUYDGRHVQRUPDOH[LVWHXQD
DOWD SUREDELOLGDG GH TXH VHD XQ IHWR GH FUHFLPLHQWR DGHFXDGR
&RQWUDULDPHQWHVLVXLQFUHPHQWRHVPHQRUTXHHOHVSHUDGRHO
diagnóstico más probable es un enlentecimiento en el crecimiento
fetal.
(Q OD7DEOD ,9 VH GHVFULEHQ ODV GLIHUHQWHV DOWHUQDWLYDV TXH VH SXHGHQ
encontrar utilizando curvas a distancia y de velocidad de crecimiento.
38
Tabla IV - Comportamiento del crecimiento fetal en el error de
HVWLPDFLyQ GH OD HGDG JHVWDFLRQDO SRU )80 \ OD UHVWULFFLyQ GHO
FUHFLPLHQWRDVLPpWULFD\VLPpWULFD
CURVAS
A distancia
D.B.P
Per. Cran.
Long. fémur
De velocidad según un valor previo
Per. Abd.
Error de
estimación de
edad gestacional
Debajo de la
normalidad y
se va acercando
RCI asimétrica
Dentro de normalidad
puede caer
tardiamente
RCI simétrica
Debajo de la normalidad y se va alejando
Por debajo de
normalidad y
se aleja
D.B.P
Per. Cran.
Long. fémur
Per. Abd.
Normal
Normal
Normal
Disminuída
Disminuída
Disminuída
39
PROPUESTAS PARA EL USO RACIONAL DE LOS
MÉTODOS DE VIGILANCIA DEL CRECIMIENTO FETAL
La asociación de la altura uterina en paralelo con la ganancia de peso
GHODPDGUHGXUDQWHODJHVWDFLyQ7DEOD,,,WLHQHXQDDOWDVHQVLELOLGDG
SDUDSUHGHFLU3(*VRORVXSHUDGDSRUODPHGLFLyQGHOSHUtPHWUR
abdominal fetal por ecografía El inconveniente de la asociación altura uterina-ganancia de peso matero
HV OD DOWD SURSRUFLyQ GH IDOVRV SRVLWLYRV FRPSOHPHQWR DO GHO
9333 OR TXH OD FDOL¿FD FRPR XQD SUXHED GH WDPL]DMH
VFUHHQLQJ\QXQFDGHFRQ¿UPDFLyQ\DTXHOOHYDUtDDDGRSWDUGHFLVLRQHV
TXHSXGLHVHQVHUSHUMXGLFLDOHVLQWHUUXSFLyQGHOHPEDUD]RHQXQIHWRGH
FUHFLPLHQWRQRUPDO3DUDODYLJLODQFLDGHOFUHFLPLHQWRIHWDOHVFRQYHQLHQWH
comenzar recabando los factores de riesgo enumerados en la Tabla I y
controlando la evolución de la altura uterina y de la ganancia de peso
materno en cada control prenatal. La presencia de factores de riesgo
o de valores anormalmente bajos de alguna de estas últimas medidas,
REOLJDQ D UHDOL]DU XQD H[SORUDFLyQ HFRJUi¿FD SDUD GH HVWD PDQHUD
FRQ¿UPDURUHFKD]DUHOGLDJQyVWLFR)LJ8QUHFLHQWHPHWDQiOLVLV
KD GHPRVWUDGR TXH OD UHDOL]DFLyQ GH HFRJUDItDV UXWLQDULDV QR PHMRUD OD
detección de restricción en el crecimiento intrauterino si se la compara con
ODH[SORUDFLyQUHDOL]DGDHQFDVRVHQTXHVHREVHUYDXQDDOWHUDFLyQGHORV
parámetros clínicos.
Población
general 14% PEG
N = 100
Prueba -
No PEG
86
66
Verdaderos Falsos
-
-
63
3
Altura
uterina
Prueba +
d
< P10
e
t
y/o
e
c
Ganancia
c
i
de peso
34
ó
n
< P25
Falsos Verdaderos
Derivación a
+
+
exploración especial
23
11
P.
Prevalencia 31%
c
o Ecografía
33
n
Prueba Prueba +
f Aprox.
P.
de
PEG
14
24
10
Falsos Verdaderos
Control prenatal
de bajo riesgo
Falsos Verdaderos
-
-
+
+
1
23
0
10
Se pierde
intervención
i
r
m
a
c
i
ó
n
}
35 sem.
37
Perímetro
abdominal
fetal < P5
Intervención
Figura 12 - Aplicación de diferentes pruebas para diagnosticar
UHVWULFFLyQ GH FUHFLPLHQWR LQWUDXWHULQR (Q HO SULPHU SDVR WDPL]DMH
se selecciona el 34% de las embarazadas, al someter a éstas a una
SUXHEDGHFRQ¿UPDFLyQVHORJUDVHSDUDUODVYHUGDGHUDV5&,
40
El valor predictivo de una prueba varía de acuerdo a la prevalencia de la
patología a diagnosticar. En la tabla III, el valor predictivo de la prueba
SRVLWLYD9333GHODDVRFLDFLyQGHDOWXUDXWHULQD$8FRQJDQDQFLDGH
SHVRHVGH(VWHYDORUSUHGLFWLYRVHREWXYRHQXQHVWXGLRUHDOL]DGR
HQXQDSREODFLyQFRQXQDSUHYDOHQFLDGH5&,GH/DSUHYDOHQFLD
de restricción en el crecimiento intrauterino en varios hospitales de
/DWLQRDPpULFD HV DSUR[LPDGDPHQWH GHO 5HFDOFXODQGR HO YDORU
predictivo positivo para esta nueva prevalencia de RCI, utilizando el
teorema de Bayes, se obtienen las siguientes cifras: para el perímetro
DEGRPLQDOIHWDO SDUDODDOWXUDXWHULQDRLQFUHPHQWRGHSHVRPDWHUQR
(VWRVLJQL¿FDTXHORVIDOVRVSRVLWLYRVGHHVDSUXHEDDVFLHQGHQ
DO(ODOWRSRUFHQWDMHGHIDOVRVSRVLWLYRVTXHWLHQHQHVWRVPpWRGRV
GH WDPL]DMH KDFHQ TXHVROR VHD YiOLGR XWLOL]DUORVFRPR PpWRGRV SDUD
determinar una población con mayor probabilidad de poseer la patología,
GHELHQGRVROLFLWDUHQORVFDVRVSRVLWLYRVXQDSUXHEDFRQ¿UPDWRULDFRQ
DOWDHVSHFL¿FLGDGFRPRHVODPHGLGDHFRJUi¿FDGHOSHUtPHWURDEGRPLQDO
IHWDO6LJXLHQGRHVWDVHFXHQFLDGHSUXHEDVSURSXHVWDHQOD¿JXUDVH
ORJURXQDVHQVLELOLGDGGLDJQRVWLFDGHO7DEOD9TXHHVLQIHULRUDOD
DOFDQ]DGDSRUODHFRJUDItDGHUXWLQD7DEOD,,,3HURPLHQWUDVTXH
HQHVWH~OWLPRFDVRHVQHFHVDULRH[SORUDUHFRJUi¿FDPHQWHDOGHODV
HPEDUD]DGDVFRQHOHVTXHPDSUHVHQWDGRVRORVHH[SORUDUtDDOWHUFLR
GHODVPLVPDVDXPHQWDQGRODIDFWLELOLGDGGHVXLPSOHPHQWDFLyQ
7DEOD 9 'LDJQyVWLFR GH 5&, XWLOL]DQGR ORV IDFWRUHV GH ULHVJR OD DOWXUD
XWHULQD\ODJDQDQFLDGHSHVRPDWHUQRFRPRSURFHGLPLHQWRGHWDPL]DMH\OD
HFRJUDItDFRPRSURFHGLPLHQWRGHFRQ¿UPDFLyQHQXQDSREODFLyQFRQ
de prevalencia de RCI
R.C.I.
D
I
A
G
N
O
S
T
I
C
O
SI
NO
SI
11
0
11
NO
3
86
89
14
86
100
6HQVLELOLGDG (VSHFL¿FLGDG 9DORUSUHGLFWLYR
GHODSUXHED
{ 3RVLWLYD
1HJDWLYD /RVGDWRVTXHVHSURFHVDQHQHVWD7DEOD9IXHURQREWHQLGRVHQHVWXGLRV
UHDOL]DGRV HQ HO &/$3 \ UHFDOFXODGRV SDUD XQD SREODFLyQ GH HPEDUD]DGDVFRQGH5&,
41
&21'8&7$ 2%67e75,&$ $17( /$ 5(675,&&,Ï1 '(
CRECIMIENTO INTRAUTERINO
A) Conductas Antenatales
0HGLGDVJHQHUDOHV6HKDQSURSXHVWRP~OWLSOHVLQWHUYHQFLRQHVSDUD
reducir el riesgo de restricción en el crecimiento fetal, pero muchas de
ellas no son avaladas por evidencia de alta calidad. Evitar el cigarrillo
\ PHMRUDU HO HVWDGR GH QXWULFLyQ FRQ VXSOHPHQWDFLyQ EDODQFHDGD
FDOyULFR SURWHLFD \ OD DGPLQLVWUDFLyQ GH KLHUUR iFLGR IyOLFR \
RWURVPLFURQXWULHQWHVFRQWURODQGRHOLQFUHPHQWRGHSHVRPDWHUQR
han demostrado ser efectivos en la reducción de la RCI. En cambio
otras intervenciones como el apoyo psicosocial durante el embarazo
ODVXSOHPHQWDFLyQH[FOXVLYDFRQ=LQFYLWDPLQD&DFHLWHV
PDULQRV FRQ SUHFXUVRUHV GH SURVWDJODQGLQDV ODV GLHWDV FRQ DOWR
FRQWHQLGRSURWHLFRODVXSOHPHQWDFLyQPDWHUQDFRQQXWULHQWHV
YR SDUHQWHUDO R LQWUDDPQLyWLFD HO UHSRVR PDWHUQR HQ FDPD
HO WUDWDPLHQWR FRQ EHWDPLPpWLFRV GURJDV FDOFLR DQWDJRQLVWDV OD
R[LJHQRWHUDSLDRODH[SDQVLyQGHOYROXPHQVDQJXtQHRPDWHUQR
QRGHPRVWUDURQEHQH¿FLRVVLJQL¿FDWLYRVHQUHGXFLUOD5&,
La descompresión abdominal intermitente ante sospecha de compromiso
IHWDO GHPRVWUyXQ LQFUHPHQWR VLJQL¿FDWLYR GHO SHVR DO QDFHU HQ HO
JUXSRWUDWDGRSHURKD\XQVRORHVWXGLRFRQDSHQDVFDVRV
7UDWDPLHQWRGHODVSDWRORJtDVPDWHUQDVTXHDIHFWDQHOFUHFLPLHQWR
fetal: Hipertensión inducida por el embarazo, anemia crónica, hemorragia,
diabetes entre otros.
En el caso de las mujeres hipertensas la administración de dosis bajas
GHiFLGRDFHWLOVDOLFtOLFRDOUHGHGRUGHPJSRUGtDGXUDQWHHOHPEDUD]R
GLVPLQX\y VLJQL¿FDWLYDPHQWH OD SUHYDOHQFLD GH 3(* HQ HO JUXSR
WUDWDGR(VWDVGRVLVEDMDVGHDVSLULQDGLVPLQX\HQODSURGXFFLyQGH
WURPER[DQR \ PHQRV OD GH SURVWDFLFOLQD SUHGRPLQDQGR pVWDV ~OWLPDV
sobre las primeras favoreciendo la vasodilatación. Esto traería como
UHVXOWDGRXQPD\RUÀXMRSODFHQWDULRFRQHOFRQVLJXLHQWHEHQH¿FLRSDUD
el feto. A estas dosis no se han descripto efectos adversos en la madre,
HQ HO IHWR QL HQ HO UHFLpQ QDFLGR (VWH HIHFWR SURWHFWRU GH OD DVSLULQD
UHGXFLUtDHQXQHQWUH\ODSUREDELOLGDGGHDSDULFLyQGH3(*
42
Tabla VI Prevención del nacimiento de pequeños para la edad gestacional
con bajas dosis de aspirina. Se observa que el Odds ratio común (medida
de resumen de los resultados de los 7 trabajos) muestra el efecto protector
VLJQL¿FDWLYR GH VX DGPLQLVWUDFLyQ (VWH HIHFWR SURWHFWRU GH OD DVSLULQD
UHGXFLUtDHQXQHQWUH\ODSUREDELOLGDGGHDSDULFLyQGH3(*
Trat.
Beaufils et al.
(1985)
Wallenburg et al.
(1985)
Wallenburg et al.
(1985)
Schiff et al.
(1985)
Uzan et al.
(1985)
Sibai et al.
(1985)
CLASP
(1985)
Odds ratio
común
4/48
(%)
Contr.
13/48
(8.3)
(%)
Odds ratio (intervalo de confianza 95%)
(28.8)
0.77
0.08
0.24
1.41
0.09
4/41
(19)
9/23
(39)
4/30
(13.3)
16/27
(59.2)
2/34
(5.9)
6/31
(19.4)
19/156
(12)
20/73
(27)
69/1505
(4.6)
88/1519
(5.8)
37/4810
(7.7)
401/4821
(8.3)
0.79
473/6604
(7.1)
553/6542
(8.5)
0.92
0.71
0.81
0.36
0.03
0.01
0.37
0.11
1.29
0.05
0.26
0.18
0.73
0.37
0.56
1.08
0.78
0.1
1.06
0.92
1
10
%0RPHQWRGHOSDUWR
Generalmente se presenta la disyuntiva entre interrumpir la gestación
HQIRUPDSUHPDWXUDULHVJRGHPXHUWHQHRQDWDOSRULQPDGXUH]RELHQ
FRQWLQXDUODULHVJRGHPXHUWHIHWDO
La respuesta a estas interrogantes varían según los recursos disponibles
en los servicios de mayor complejidad, lugar en donde deben ser
controlados estas embarazadas.
6L QR VH FXHQWD FRQ HTXLSRV HVSHFLDOHV SDUD HYDOXDU la salud fetal, la
FRQGXFWD REVWpWULFD VH SXHGH GHFLGLU FRQRFLHQGR OD SUREDELOLGDG GH
muerte fetal y neonatal según diferentes edades gestacionales.
(QODGHFLVLyQREVWpWULFDGHEHUiWHQHUVHHQFXHQWDODFDSDFLGDGGHOD
DWHQFLyQ QHRQDWDO GHO OXJDU FLUFXQVWDQFLD GH WDO LPSRUWDQFLD TXH KDUi
YDULDUODHGDGJHVWDFLRQDOHQTXHVHGHFLGDODLQWHUUXSFLyQGHODJHVWDFLyQ
(QXQIHWRPHQRUGHVHPDQDVFRQ5&,VHGHEHKDFHUWRGRORSRVLEOH
SDUDTXHODJHVWDFLyQFRQWLQ~H³LQ~WHUR´\DTXHVLVHSURGXFHHOSDUWR
HO UHFLpQ QDFLGR WLHQH XQD DOWD SUREDELOLGDG GH PRULU 3RU HO FRQWUDULR
FXDQGRDOFDQ]DODVVHPDQDVHOULHVJRGHPXHUWHIHWDOFRPLHQ]DD
DXPHQWDU\OOHJDDVHUPD\RUTXHHOULHVJRGHPXHUWHQHRQDWDOPRWLYR
43
TXHSRGUiVHULQGLFDFLyQGHLQWHUUXSFLyQ de la gestación. El periodo difícil
GHUHVROYHUHVHOLQWHUYDORFRPSUHQGLGRHQWUHODV\VHPDQDV
/DPHMRUPDQHUDGHGHFLGLUHVFRQWDUFRQUHFXUVRVTXHSHUPLWDQFRQWURODU
la evolución del crecimiento y de la vitalidad fetal y de esta forma, no
efectuar una decisión con criterio poblacional, sino con criterio individual,
es decir, estudiando cada caso en particular y ajustar la conducta según
convenga a ese embarazo.
Si se cuenta con recursos especiales para vigilar la salud fetal, además
GH OD HGDG JHVWDFLRQDO \ GH OD FDXVD TXH SURYRFy OD UHVWULFFLyQ GHO
FUHFLPLHQWR IDFWRU PRGL¿FDEOH KLSHUWHQVLyQ GHVQXWULFLyQ KiELWR GH
IXPDU R QR PRGL¿FDEOH FDXVD JHQpWLFD R PDOIRUPDFLRQHV VH GHEH
estudiar minuciosamente: el estado de vitalidad fetal, la madurez
pulmonar fetal y su posible aceleración, y la evolución del crecimiento,
especialmente una vez instauradas las medidas correctoras.
(QHPEDUD]RVGHSUHWpUPLQRVLHOHVWXGLRGHODYLWDOLGDGIHWDOLQGLFDXQ
IHWRHQEXHQDVFRQGLFLRQHV\ODHFRJUDItDGHPXHVWUDTXHKD\FUHFLPLHQWR
IHWDOVHGHEHFRQWLQXDUFRQODJHVWDFLyQ(QFDVRFRQWUDULR\VLH[LVWH
madurez pulmonar, se interrumpirá el embarazo. Si el pulmón fetal no
sintetizó surfactante, será menester inducirlo con glucocorticoides y
OXHJRWHUPLQDUHOHPEDUD]R)LJ
R.C.I
VHP *
*
VHP
VHP
VHP
7UDWDPLHQWRGHODSDWRORJtDHVSHFtILFD5HSRVR6XSUHVLyQGHWy[LFRV$MXVWHGHGLHWD
FRQWUROHFRJUiILFRFVHP
GHOFUHFLPLHQWRKDVWDTXH
DOFDQFHODVVHPDQDV
'HWHQFLyQGHO
&UHFLPLHQWR
1R
6L
0DGXUDFLyQSXOPRQDU
FRQWUROHFRJUiILFRGHOFUHF
FVHPKDVWDVHP
5HSHWLU
HQVHP
&RQWUROHFRJUiILFR
1R
1HJDWLYD
* /DHGDGJHVWDFLRQDOVHDGHFXDUi
VHJ~QFDSDFLGDGGHUHVROXFLyQ
GHOVHUYLFLRSHULQDWDO
6L
3FRQILUPDFLyQ
GHGDxRIHWDO
3RVLWLYD
(VWLPXODFLyQ
PDGSXOPRQDU
3DUWRHOHFFLyQGHYLD
VHJ~QVLWXDFLyQREVWpWULFD
Figura 13-Esquema escalonado de decisiones ante diagnóstico de
RCI. (2)
44
Si se desencadena una amenaza de parto prematuro se inhibirán las
FRQWUDFFLRQHV XWHULQDV ~QLFDPHQWH HQ DTXHOORV FDVRV HQ TXH VH SXHGD
FRQWURODUHVWULFWDPHQWHHOFUHFLPLHQWRIHWDO\VHFRPSUXHEHTXHHVWHQRVH
GHWXYR(OSDUiPHWURPiV¿HOHQHVWHPRPHQWRSDUDLQGLFDUODWHUPLQDFLyQ
del embarazo es la detención del crecimiento fetal determinado por
HFRJUD¿D 6L HO IHWR GHMD GH FUHFHU OD GHPRUD HQ OD WHUPLQDFLyQ GHO
embarazo se asocia con aumento de la mortalidad fetal. La interrupción
de la gestación, por el contrario, no empeora el pronóstico neonatal.
(QOD8QLGDGGH6DOXG)HWDOGHO&/$3VHHQFRQWUyTXHORVIHWRVFRQ5&,
TXH HQOHQWHFtDQ HO FUHFLPLHQWR GHO SHUtPHWUR DEGRPLQDO SRU GHEDMR GHO
SHUFHQWLORWHQtDQPD\RUSUREDELOLGDGGHPRULUGHQWURGHO~WHURRHQ
las primeras 24 horas de vida. Por el contrario, los fetos con diagnóstico
de RCI pero con valores de perímetro abdominal comprendidos en la zona
GHORVSHUFHQWLORVDUULED\DEDMR)LJODSUREDELOLGDGGHPRULUHV
PHQRUSRUORTXHVLODHGDGJHVWDFLRQDOHVLQIHULRUDVHPDQDVVHSXHGH
proseguir el embarazo con una estricta vigilancia del crecimiento fetal.
Perímetro
abdominal
390
370
350
330
310
P50
P5
Zona de
alarma
290
270
250
230
210
Zona de
alta
probabilidad
de muerte
190
170
150
130
110
90
70
15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41
)LJXUD3DWUyQQRUPDOGHFUHFLPLHQWRGHOSHUtPHWURDEGRPLQDOIHWDO
FRQ]RQDGHDODUPD\]RQDGHDOWDSUREDELOLGDGGHPXHUWH
45
Para evaluar la vitalidad fetal se han utilizado varios procedimientos
diagnósticos, muchos de ellos han demostrado tener errores importantes
IDOVRVSRVLWLYRV\QHJDWLYRVTXHQRORVKDFHQ~WLOHVSDUDORV¿QHVSURSXHVWRV
HQWUH HOOR VH SXHGHQ PHQFLRQDU D )UHFXHQFLD GH PRYLPLHQWRV IHWDOHV
E(OFDUGLRWRFRJUDPDIHWDOVHULDGRDQWHSDUWRF(OSHU¿OELRItVLFR
IHWDO 2WURV SURFHGLPLHQWRV WDOHV FRPR G ORV HVWXGLRV HFRJUi¿FRV
seriados con evaluación de medidas fetales y elementos funcionales
OtTXLGRDPQLyWLFR\H'RSSOHUGHDUWHULDVSODFHQWDULDV\IHWDOHV
KDQGHPRVWUDGRXQDEXHQDH¿FDFLDHQODHYDOXDFLyQGHODVDOXGIHWDO
/RV HVWXGLRV HFRJUi¿FRV VHULDGRV VRQ XQD KHUUDPLHQWD IXQGDPHQWDO
para la monitorización del bienestar fetal y determinar si continúa
deteriorándose su crecimiento o si por el contrario recupera su velocidad
de crecimiento y supera el nivel inferior de los patrones, realizando catch
up o crecimiento de recuperación.
/D PHGLGD GHO YROXPHQ GH OtTXLGR DPQLyWLFR D WUDYpV GH GLIHUHQWHV
WpFQLFDV SHUPLWH LGHQWL¿FDU ROLJRDPQLRV TXH VH YLQFXOD HQ HO FDVR GH
OD 5&,8 D OD ROLJXULD IHWDO GHWHUPLQDGD SRU OD UHGLVWULEXFLyQ GH ÀXMR
sanguíneo adaptativa y constituye, dependiendo de su severidad, un
signo de alarma para la interrupción de la gravidez.
La periodicidad de la vigilancia de crecimiento fetal es un elemento
a considerar. Como ya se ha establecido, la realización de ecografías
VHULDGDVDLQWHUYDORVPHQRUHVDVHPDQDSXHGHDXPHQWDUODIUHFXHQFLD
GHIDOVRVSRVLWLYRVSRUORWDQWRHOLQWHUYDORLGHDOHVFDGDVHPDQDVOR
TXHSHUPLWHHYDOXDUODYHORFLGDGGHFUHFLPLHQWRHQIRUPDPiVDGHFXDGD
(O 'RSSOHU GH DUWHULDV SODFHQWDULDV \ IHWDOHV HYDO~D ORV SDWURQHV GH ÀXMR
VDQJXtQHRFRPRXQVLJQRGHDGDSWDFLyQGHOIHWRDVLWXDFLRQHVGHVWUHVV
El Doppler fetal y feto placentario realizado a gestantes con alto riesgo ha
demostrado reducción en la mortalidad perinatal y menor intervencionismo
REVWpWULFR LQQHFHVDULR /D LQYHVWLJDFLyQ GH OD IRUPD GH OD RQGD GH
YHORFLGDGGHÀXMRSRUPHGLRGHO'RSSOHUSXHGHSURSRUFLRQDULQIRUPDFLyQGH
valor práctico. Los cambios en los valores de los diferentes índices utilizados,
5HVLVWHQFLD3XOVDWLOLGDG6'FXDQGRVHH[SORUDQORVYDVRVIHWDOHVUHÀHMDQ
ODUHGLVWULEXFLyQGHOÀXMRVDQJXtQHRHQUHVSXHVWDDODKLSR[LDIHWDO(QODDUWHULD
umbilical, la aorta, las renales, las ilíacas y las femorales del feto, los índices se
LQFUHPHQWDQUHÀHMDQGRXQDXPHQWRHQODUHVLVWHQFLDDOSDVRGHODVDQJUHHQ
cambio, en las carótidas y cerebrales medias los índices disminuyen indicando
XQPD\RUDSRUWHGHVDQJUHDOiUHDFHUHEUDO$OJXQRVDXWRUHVHQFRQWUDURQTXH
cuando este mecanismo compensatorio no se produce, o cuando aumenta
la resistencia de las arterias cerebrales medias, el pronóstico fetal es grave.
46
(Q ODV DUWHULDV XWHURSODFHQWDULDV XWHULQDV DUFXDWDV DXPHQWD OD
UHVLVWHQFLDDOÀXMRVDQJXtQHRIXQGDPHQWDOPHQWHFXDQGRODFDXVDGHOD
restricción es una patología vascular materna.
Según algunos autores, los patrones anormales de la onda de velocidad de
ÀXMRSUHFHGHQHQWUH\GtDVDODFDGLRWRFRJUD¿DDQRUPDOHQODGHWHFFLyQ
GHFRPSURPLVRIHWDO\UHVXOWDQVXSHULRUHVHQVHQVLELOLGDG\HVSHFL¿FLGDG
8QSDWUyQTXHPHUHFHHVSHFLDODWHQFLyQHVFXDQGRHQODDUWHULDXPELOLFDO
QRVHREVHUYDÀXMRHQGLiVWROHRKD\UHWURÀXMR(VWHSDWUyQVHDVRFLyD
JUDYHFRPSURPLVRIHWDOFRPRHVODDFLGRVLVHKLSR[LDFRPSUREDGDVSRU
cordocentesis. El riesgo de mortalidad fetal para estas dos situaciones
HV\YHFHVPD\RUTXHFXDQGRHOÀXMRGLDVWyOLFRHVWiSUHVHQWH
(ODXPHQWRGHODVUHVLVWHQFLDVHQODDUWHULDFHUHEUDOPHGLDWDPELpQVRQ
HOHPHQWRV GH PX\ PDO SURQyVWLFR TXH REOLJDQ D WRPDU XQD FRQGXFWD
REVWpWULFDDFWLYDGHLQWHUUXSFLyQGHODJHVWDFLyQ
Estas pruebas se han incorporado a la práctica clínica, lamentablemente
sin haber completado aún su proceso de validación este hecho limita sus
alcances y la interpretación de los resultados. Ninguna de ellas por sí sola
GHEHUiGHFLGLUODFRQGXFWDSHURFRQVWLWX\HQHOHPHQWRVTXHHQULTXHFHQ
la toma de decisiones.
C) Durante el trabajo de parto
(QFXDQWRDODYtDGH¿QDOL]DFLyQGHODJHVWDFLyQGHEHUiVHUGLVFXWLGDHQ
FDGDFDVRSHURODFHViUHDVHSODQWHDHQDTXHOORVFDVRVGHDIHFWDFLyQ
IHWDOVHYHUD
(Q DTXHOORV FDVRV HQ TXH VH SODQWHD OD YtD YDJLQDO KD\ TXH WHQHU HQ
FXHQWDTXHHVWRVIHWRVSUHVHQWDQXQDDOWDLQFLGHQFLDGHVXIULPLHQWRIHWDO
DJXGRHVSHFLDOPHQWHORVGHWLSRDVLPpWULFRSRUORFXDOVHUHFRPLHQGR
una vigilancia clínica estricta de la frecuencia cardiaca fetal y de
las contracciones uterinas durante el trabajo de parto. El monitoreo
electrónico continuo y la eventual obtención de una muestra de sangra
FDSLODUIHWDOD¿QGHHVWXGLDUHOHTXLOLEULRDFLGREDVHSXHGHOOHJDUDVHU
XQDJUDQD\XGDSDUDHOPDQHMRGHHVWRVFDVRV
Ejercicio 10
/D6UD;;GHOHMHUFLFLRORFRQVXOWDQXHYDPHQWHDXVWHGGRVVHPDQDV
GHVSXpVGHODSULPHUDHFRJUDItDTXHOHGLDJQRVWLFyXQDHGDGJHVWDFLRQDO
GHVHPDQDV
&RQFXUUHFRQXQDHFRJUDItDUHDOL]DGDGtDVGHVSXpVGHODSULPHUD\OD
PLVPDLQIRUPDTXHHOLQFUHPHQWRGHOYDORUGHOSHUtPHWURDEGRPLQDOHVHO
esperado según la ecografía previa.
47
En base a esta información usted hace diagnóstico de:
Usted hace diagnóstico de
RCIU simétrica
RCIU asimétrica
6LXVWHGSODQWHDTXHHVHIHWRSUHVHQWDXQFUHFLPLHQWRQRUPDOKDUHDOL]DGRXQ
UD]RQDPLHQWRDGHFXDGR6LXVWHGKL]RGLDJQRVWLFRGH5&,8GHDOJ~QWLSRUHOHD
ODVSiJLQDVD
/DPXMHUFRQWLQ~DVXFRQWUROREVWpWULFR\DODVVHPDQDVGHHGDGJHVWDFLRQDO
VH FRPSUXHED TXH OD$8 KD SHUPDQHFLGR GHWHQLGD HQ FP \ OD JDQDQFLD
SRQGHUDOKDVLGRGHJU(QHVWHFRQWH[WRXVWHGVRVSHFKDXQD5&,8\VROLFLWD
XQDHFRJUDItDTXHLQIRUPD
Feto de 35 sem. de EG por ecografía previa
Perímetro abdominal
280 mm (<P5)
Perímetro cefálico
319
Longitud del fémur
69 mm
Líquido amniótico disminuido
3DUD JXLDUVH XWLOLFH ODV JUD¿FDV GH 3HUtPHWUR FUDQHDQR ¿J \ SHUtPHWUR
DEGRPLQDO¿J\UHJLVWUHODHYROXFLyQGHOFUHFLPLHQWRIHWDO
Qué diagnóstico hace usted
RCIU simétrica
RCIU asimétrica
pero pequeño genéticamente
6LVXUHVSXHVWDHV5&,DVLPpWULFDXVWHGHVWiELHQRULHQWDGR6HWUDWDGHXQD
5&,\DTXHHOFUHFLPLHQWRIHWDOHVWiSRUGHEDMRGHOSHUFHQWLOSDUDVXHGDG
JHVWDFLRQDO(VDVLPpWULFR\DTXHHOFRFLHQWH3HUtPHWUR$EGRPLQDOIHWDOORQJ
GHO IpPXU HV HV GHFLU PHQRU GH OR TXH SRQH GH PDQL¿HVWR XQD
reducción del perímetro abdominal pero no una reducción de la longitud del
IpPXU
48
6HKDFRQ¿UPDGRTXHHOIHWRWLHQHXQD5&,DVLPpWULFD¢TXHHVWUDWHJLD
de seguimiento plantea:?
Se ha confirmado que el feto tiene una RCI asimétrica,
¿qué estrategia de seguimiento plantea?
Seguimiento con perfil biofísico fetal
Seguimiento con eco Doppler fetal solamente
Seguimiento con ecografía obstétrica solamente
Seguimiento con ecografía y eco Doppler fetal
Seguimiento con medida de la altura uterina
Si su respuesta fue seguimiento con ecografía y eco Doppler fetal, su elección
KDVLGRODFRUUHFWD\DTXHODHFRJUDItDOHSHUPLWLUiHYDOXDUVLHOIHWRUHFXSHUDVX
YHORFLGDGGHFUHFLPLHQWRFDWFKXS\HOHFR'RSSOHUOHSHUPLWLUiLGHQWL¿FDUOD
UHVSXHVWDIHWDODOVWUHVVDOTXHHVWiH[SXHVWR\HVWDEOHFHUHOPRPHQWRHQTXH
HV QHFHVDULR LQWHUUXPSLU HO HPEDUD]R SRU LQGLFDFLyQ IHWDO 8VWHG VROLFLWD XQD
ecografía y un eco Doppler y la cita a control.
/DHFRJUDItD'RSSOHUTXHUHFLEHHQODQXHYDFRQVXOWDLQIRUPD
$UWHULDXPELOLFDODXVHQFLDGHÀXMRGXUDQWHODGLiVWROH
$UWHULDFHUHEUDOPHGLD,3SRUGHEDMRGHOSHUFHQWLO
Usted decide
Citar a la paciente para nuevo control en 1 semana
Ingresarla para dejarla en reposo hospitalario para
promover el catch up fetal
Interrumpir el embarazo
Si opto por la interrupción del embarazo tomó la decisión correcta.
49
(-(5&,&,26 87,/,=$1'2 (/ 6,67(0$ ,1)250È7,&2
PERINATAL PARA LA EVALUACIÓN Y VIGILANCIA DEL
CRECIMIENTO FETAL
(QORVSURJUDPDVGHFRPSXWDFLyQGHO6LVWHPD,QIRUPiWLFR3HULQDWDO6,3
H[LVWHQ YDULDV RSFLRQHV TXH SHUPLWHQ UHDOL]DU YLJLODQFLD HSLGHPLROyJLFD \
evaluación del crecimiento fetal.
&RPRYHUHPRVDFRQWLQXDFLyQORVSURJUDPDVTXHSXHGHQVHUXWLOL]DGRVSDUD
este objetivo son:

Selección por variables
Distribución de una variable
Listado de historias Clínicas
Informes de indicadores básicos
Estimación de riesgo
6HHVSHUDTXHHVWHHMHUFLFLRSXHGDIRUWDOHFHUODSURJUDPDFLyQ\HYDOXDFLyQORFDO
de las actividades y contribuir a la vigilancia epidemiológica del crecimiento fetal.
Peso por Edad Gestacional
Para determinar los percentiles de peso para cada semana de amenorrea, se
XWLOL]DHQHO6,3HOSURJUDPD“Distribución de una variable”.
(Q SULPHU WpUPLQR GHEH GH¿QLUVH OD SREODFLyQ D HVWXGLDU (Q HVWH FDVR VHUi
QHFHVDULR VHOHFFLRQDU ORV HPEDUD]RV ~QLFRV FRQ UHFLpQ QDFLGR YLYR \ SHVR
LJXDORPD\RUDJUDPRV(VWDVHOHFFLyQVHUHDOL]DXWLOL]DQGRHOSURJUDPD
“Selección por variables”.
50
8QD YH] UHDOL]DGD OD VHOHFFLyQ SRU ODV YDULDEOHV HVWDEOHFLGDV XWLOL]DQGR HO
programa de “Distribución de una variable” colocamos como variable a
GLVWULEXLU LQGHSHQGLHQWH “Edad gestacional al parto” y como variable de
HVWXGLRGHSHQGLHQWH “Peso al nacer”.
Para la Institución A se obtiene el siguiente informe:
(Q OD YHQWDQD DQWHULRU D PHGLGD TXH QRV SRVLFLRQDPRV HQ FDGD HGDG
gestacional, el programa calcula los percentiles de peso al nacer para los
QDFLGRV FRQ HVD HGDG JHVWDFLRQDO VHOHFFLRQDGD (Q OD ¿JXUD SRGHPRV YHU
TXHSDUDODVVHPDQDVGHJHVWDFLyQORVSHUFHQWLOHV\GHSHVRDOQDFHU
VRQJ\JUHVSHFWLYDPHQWH
51
(QWUHODVVHPDQDV\REWXYLPRVORVVLJXLHQWHVYDORUHVSDUDORVSHUFHQWLOHV\
Peso del RN en gramos
Semana
p10
p90
34
$3DVHDOD¿JXUDVLJXLHQWH2EVHUYHTXHODPLVPDWLHQHXQJUi¿FRGH
la amenorrea en semanas y el peso en gramos. Se han colocado dos
SXQWRVTXHFRUUHVSRQGHQDORVYDORUHVGHORVSHUFHQWLOHV\SDUD
VHPDQDV
&RPSOHWHOD¿JXUDXELFDQGRHQODVVHPDQDVVLJXLHQWHVFDGDXQRGHORV
GRVSHUFHQWLOHV\H[WUD\pQGRORVGHODWDEODDQWHULRU7HUPLQDGD
la transcripción, una con una línea continua los puntos de los percentiles
\FRQRWUDORVGHORVSHUFHQWLOHV
5000
P90
Gramos
4000
P10
3000
2000
1000
25
27
29
31 33 35 37 39
Amenorrea en semanas
41
52
Ahora repetiremos el mismo ejercicio, pero en este caso para una
subpoblación seleccionada perteneciente a la ,QVWLWXFLyQ%. Mediante
la “Selección por variables”VHVHOHFFLRQDUiODSREODFLyQTXHFXPSOH
con las siguientes condiciones:
x
x
x
x
x
x
x
Embarazo único
5HFLpQQDFLGRYLYR
3HVRDOQDFHULJXDORPD\RUGHJUDPRVRPiV
Ninguna patología materna
Madre no fumadora
Madre alfabeta
Cinco o más controles prenatales.
/DVHOHFFLyQVHYHUiFRPRHQODVLJXLHQWH¿JXUD
8QDYH]UHDOL]DGDODVHOHFFLyQSRUODVYDULDEOHVHVWDEOHFLGDVXWLOL]DQGR
el programa de “Distribución de una variable” colocamos como
variable a distribuir “Edad gestacional al parto” y como variable de
estudio “Peso al nacer”.
53
El resultado se ve en la pantalla siguiente:
Si elaboramos una tabla similar a la utilizada en el ejemplo anterior, pero
SDUDHVWDQXHYDSREODFLyQVHOHFFLRQDGDQRVTXHGD
Peso del RN en gramos
Semana
p10
p90
54
*UD¿TXHHQORVPLVPRVHMHVORVYDORUHVGHSHUFHQWLOHV\GHHVWD
subpoblación de la ,QVWLWXFLyQ%8VHXQDFUX]HQOXJDUGHOSXQWRTXH
utilizó anteriormente y únalos con una línea discontinua.
&RPSDUHDPEDVGLVWULEXFLRQHV\PDUTXHODVRSFLRQHVFRUUHFWDVHQHO
OLVWDGRTXH¿JXUDDFRQWLQXDFLyQ
Ambos patrones son iguales
(OSHUFHQWLOHVPiVDOWRHQODSREODFLyQVHOHFFLRQDGD
(OSHUFHQWLOHVPiVDOWRHQODSREODFLyQVHOHFFLRQDGD
Ƒ
Ƒ
Ƒ
¢&XiOFUHHXVWHGTXHUHSUHVHQWDPHMRUHOSRWHQFLDOGHFUHFLPLHQWR"
La población de la Institución A.
Población seleccionada de la ,QVWLWXFLyQ%
Ƒ
Ƒ
8VWHGKDSRGLGRREVHUYDUTXHHOQ~PHURGHFDVRV1SDUDFDOFXODUORV
percentiles varía según el número de restricciones en la selección de la
población a estudiar. A mayor restricciones, menor el número de casos.
(Q HO FDVR GH TXH H[LVWDQ GL¿FXOWDGHV ¢FXiOHV VHUtDQ ODV PHMRUHV
alternativas para poder calcular los percentiles en estos casos?
x Estudio prolongado
x Suma de casos con otras Instituciones similares
Ƒ
Ƒ
55
Dibuje ahora la distribución de peso de la “Población seleccionada de
la ,QVWLWXFLyQ % VREUH ORV HVWiQGDUHV SXEOLFDGRV SRU HO &/$3 TXH VH
HQFXHQWUDQHQODVLJXLHQWH¿JXUD
+DVWDTXHVX,QVWLWXFLyQQRFXHQWHFRQSDWURQHVSURSLRVSDUDFODVL¿FDU
DORVUHFLpQQDFLGRVHVFRUUHFWRHOHJLUODFXUYDGHO&/$3
Si
Ƒ
No
Ƒ
56
Listado de historias
historias
% (VWH SURJUDPD GHO 6,3 SHUPLWH OLVWDU XQ FRQMXQWR GH KLVWRULDV
TXHFXPSOHQFRQGHWHUPLQDGDFRQGLFLyQ(QFDGDOLVWDGRHOSURJUDPD
GHVSOLHJD XQ GRFXPHQWR TXH OLVWD ODV KLVWRULDV VHOHFFLRQDGDV SRU
OD FRQGLFLyQ GH VHOHFFLyQ \ XQ Q~PHUR GH YDULDEOHV TXH SXHGHQ VHU
HOHJLGDV SRU HO RSHUDGRU 8WLOL]DQGR HVWD RSFLyQ SRGHPRV YHU HQ OD
¿JXUDVLJXLHQWHXQDPXHVWUDGHUHFLpQQDFLGRVGHODInstitución A,
con datos de peso al nacer y edad gestacional.
57
8ELTXH XQR D XQR ORV SHVRV GH ORV UHFLpQ QDFLGRV HQ ORV SDWURQHV
GLEXMDGRVHQOD¿JXUDXWLOL]DGDSDUDJUD¿FDUORVSHUFHQWLOHV\GH
ODVSREODFLRQHVTXHVHKDQHVWXGLDGR&XHQWHFXDQWRVpequeños para
la edad gestacional (PEG)LGHQWL¿FDVLXVDFRPRSXQWRGHTXLHEUHHO
SHUFHQWLOGHSHVRQHRQDWDOVHJ~QHGDGJHVWDFLRQDOtomando como
referencia el patrón construido con:
/DPXHVWUDGHOD,QVWLWXFLyQ$FRQHPEDUD]RV~QLFRV
PEG
1 /DPXHVWUDVHOHFFLRQDGDGHOD,QVWLWXFLyQ%FRQ
HPEDUD]RV~QLFRV
1
(QOD¿JXUDVLJXLHQWHVHKDQJUD¿FDGRORVSXQWRVGHODWDEODHQODFXUYD
construida por CLAP/SMR .
,GHQWL¿TXH
D&XiQWRV3(*GLDJQRVWLFD
E&XiQWRV%31JGLDJQRVWLFD 1
1
58
8VWHG KD REVHUYDGR TXH HO Q~PHUR GH %31 QR HV VLPLODU DO GH 3(*
diagnosticados.
0DUTXHFRQXQDFUX]ODRSFLyQTXHPHMRUH[SOLFDHVDGLIHUHQFLD
El hecho de tratarse de embarazos únicos
Son el resultado de conceptos diferentes
Ƒ
Ƒ
&RQORVUHVXOWDGRVREWHQLGRVFRPSOHWHHOFXDGURVLJXLHQWH
PATRON DE REFERENCIA
Población de la Población seleccionada
institución A
de la institución B
CLAP
Cantidad de Peg
diagnosticados
Estimación de Riesgo
C- El programa sobre “Estimación de Riesgo” TXH VH XWLOL]D HQ ORV
HMHPSORV VLJXLHQWHV HV XQD RSFLyQ TXH SHUPLWH FUX]DU YDULDEOHV
FXDOHVTXLHUD GH OD KLVWRULD FOtQLFD SHULQDWDO XQD FRPR YDULDEOH GH
H[SRVLFLyQ\RWUDFRPRUHVXOWDGRDGYHUVR\REWHQHUORVULHVJRVUHODWLYRV
55FRQVXFRUUHVSRQGLHQWHLQWHUYDORGHFRQ¿DQ]D
(Q ODV WDEODV VLJXLHQWHV VH SUHVHQWDQ ORV ULHVJRV UHODWLYRV 55 VXV
LQWHUYDORVGHFRQ¿DQ]D\5LHVJR$WULEXLEOH3REODFLRQDO5$3GHORV
factores siguientes: antecedentes de BPN, hábito de fumar, preclampsia
\HPEDUD]RP~OWLSOHGHXQDSREODFLyQGHUHFLpQQDFLGRYLYRVGHQODTXH
VHH[FOX\HURQDTXHOORVFRQSHVRPHQRUDJUDPRV6HXWLOL]yFRPR
GDxRUHVXOWDGRSDWROyJLFRSHTXHxRSDUDHGDGJHVWDFLRQDO3(*
$QWHFHGHQWHGH%31
Hábito de fumar
59
60
Preclampsia
Embarazo múltiple
61
Con los datos de las tablas complete el cuadro siguiente:
DAÑO: P.E.G.
Factores
Proporción
de
expuestos
Riesgo
(frecuencia%)
Antecedentes BPN
Hábito de fumar
Preclampsia
Embarazo múltiple
RR
Intervalo de
confianza 95%
RAP
%
Analice el cuadro.
,GHQWL¿TXHHOIDFWRUGHULHVJRTXHPiVVHDVRFLDD3(*
,GHQWL¿TXHHOIDFWRUGHULHVJRFX\RFRQWUROWHQGUtDPiVLPSDFWRHQOD
reducción de la frecuencia de PEG
,GHQWL¿TXHHOIDFWRUGHPiVIiFLOFRQWURO
GHORVIDFWRUHVGHULHVJRHQXQFLDGRVVHOHFFLRQHORVTXHDVXFULWHULR
VRQSULRULWDULRVHQFXDQWRDVXDERUGDMH\H[SOLTXHSRUTXp
…………………………………………………………………………………...
..................................................................................................................
3URSRQJDXQDDFFLyQFRQFUHWDVREUHORVIDFWRUHVTXHKDHOHJLGR
…………………………………………………………………………………...
..................................................................................................................
62
(VWDGtVWLFD%iVLFD
D- El programa ³,QIRUPH GH ,QGLFDGRUHV %iVLFRV´ provee los
principales indicadores de la atención perinatal y da una clara visión de
algunas características de la población atendida y de los resultados de
la atención brindada.
(Q OD HWLTXHWD ³(VWDGtVWLFD %iVLFD´ obtendrá la Tasa de Mortalidad
1HRQDWDO 3UHFR] PLHQWUDV TXH HQ OD GH “Recién Nacido”, en los
reportes de peso al nacer y peso por edad gestacional se obtienen los
datos correspondientes a PEG, BPN y MBPN.
Para obtener la información por períodos, deberá seleccionarlos en
la opción “Selección por Fechas” $ FRQWLQXDFLyQ VH HMHPSOL¿FD OD
VHOHFFLyQGHOSULPHUWULPHVWUHGHODxR
63
Procediendo de esta forma, se ha obtenido la siguiente información
SRU WULPHVWUHV HQ UHIHUHQFLD DO SRUFHQWDMH GH 3HTXHxR SDUD OD (GDG
*HVWDFLRQDO 3(* %DMR SHVR DO QDFHU %31 J \ PX\ EDMR
SHVRDOQDFHU0%31J\OD7DVDGHPRUWDOLGDGQHRQDWDOSUHFR]
013DSDUWLUGHJ&RPSOHWHODVLJXLHQWHLQIRUPDFLyQGHORVFXDWUR
WULPHVWUHVFRQVHFXWLYRVGHODxRGHOD,QVWLWXFLyQ%HQODWDEODTXH
¿JXUDGHEDMRGHHVWRVUHSRUWHV
Primer trimestre:
64
Segundo trimestre:
Tercer trimestre:
65
66
Cuarto trimestre:
Trimestre
1
2
3
4
Tasa MNP %o
PEG %
BPN %
67
MBPN %
Tendencia en a
disminuir en el año
SI
NO
Ta s a
MNP %o
PEG %
BPN %
MBPN
%
$QDOLFHODWHQGHQFLDGHHVRVLQGLFDGRUHV\PDUTXHFRQXQDFUX]ODV
opciones correctas:
Tendencia a disminuir en el año
SI
NO
Tasa MNP %
PEG %
BPN %
MBPN %
5(638(67$ '( /26 (-(5&,&,26 87,/,=$1'2
(/ 6,67(0$ ,1)250È7,&2 3(5,1$7$/ 3$5$ /$
EVALUACIÓN Y VIGILANCIA DEL CRECIMIENTO FETAL.
Ejercicio A - Percentiles de peso de la Institución A
68
Percentilos de peso de la ,QVWLWXFLyQ%
3HUFHQWLORVGHSHVRGHODV,QVWLWXFLyQ$B\%[[
&RPSDUHDPEDVGLVWULEXFLRQHV\PDUTXHODVRSFLRQHVFRUUHFWDVHQHO
OLVWDGRTXH¿JXUDDFRQWLQXDFLyQ
Ambos patrones son iguales
El percentil 10 es más alto en la población selecionada
El percentil 90 es más alto en la población selecionada
69
¢&XiOFUHHXVWHGTXHUHSUHVHQWDPHMRUHOSRWHQFLDOGHFUHFLPLHQWR"
La población de la Institución A
Población seleccionada de la Institución B
8VWHGKDSRGLGRREVHUYDUTXHHOQ~PHURGHFDVRV1SDUDFDOFXODUORV
percentiles varía según el número de restricciones en la selección de la
población a estudiar.
(Q HO FDVR GH TXH H[LVWDQ GL¿FXOWDGHV ¢FXiOHV VHUtDQ ODV PHMRUHV
alternativas para poder calcular los percentiles en estos casos?
Estudio prolongado
Suma de casos con otras instituciones similares
Dibuje ahora la distribución de peso de la “Población seleccionada de
la ,QVWLWXFLyQ % VREUH ORV HVWiQGDUHV SXEOLFDGRV SRU HO &/$3 TXH VH
HQFXHQWUDQHQODVLJXLHQWH¿JXUD
+DVWDTXHVX,QVWLWXFLyQQRFXHQWHFRQSDWURQHVSURSLRVSDUDFODVL¿FDUD
ORVUHFLpQQDFLGRVHVFRUUHFWRHOHJLUODFXUYDGHO&/$3
Ƒ
Si
Ƒ
No
70
(MHUFLFLR%'LVWULEXFLyQXQRDXQRGHORVSHVRVGHORVUHFLpQQDFLGRV
en los patrones de las Instituciones A, B y los patrones de CLAP/SMR
Institución A
,QVWLWXFLyQ%
71
3HTXHxRVSDUDODHGDGJHVWDFLRQDOXWLOL]DQGRFRPRSXQWRGHTXLHEUHHO
SHUFHQWLOGHOSHVRQHRQDWDOVHJ~QODHGDGJHVWDFLRQDOWRPDQGRFRPR
referencia los estándares construidos con:
/DPXHVWUDGHOD,QVWLWXFLyQ$FRQHPEDUD]RV~QLFRV1 /DPXHVWUDVHOHFFLRQDGDGHOD,QVWLWXFLyQ%
1 /RVHVWiQGDUHVGHO&/$3605 1 1 &XDQWRV%31JGLDJQRVWLFDFRQORV
HVWiQGDUHVGHO&/$3605
8VWHG KD REVHUYDGR TXH HO Q~PHUR GH %31 QR HV VLPLODU DO GH 3(*
GLDJQRVWLFDGRV0DUTXHFRQXQDFUX]ODRSFLyQTXHPHMRUH[SOLFDHVD
diferencia.
El hecho de tratarse de embarazos únicos
Son el resultado de conceptos diferentes
Ƒ
Ƒ
72
Con los resultados obtenidos, complete el cuadro siguiente:
PATRON DE REFERENCIA
Población de la Población seleccionada
institución A
de la institución B
Cantidad de Peg
diagnosticados
3
CLAP
5
4
Ejercicio C.
DAÑO: P.E.G.
Factores
Proporción
de
expuestos
Riesgo
(frecuencia%)
Antecedentes BPN
13.63
12.47
Hábito de fumar
13.60
Preclampsia
18.61
Embarazo múltiple
\
RR
1.94
2.39
2.05
3.11
Intervalo de
confianza 95%
1.58 - 2.37
2.17 - 2.63
1.74 - 2.41
2.68 - 3.61
RAP
%
3.17
17.44
4.51
4.73
(PEDUD]R0~OWLSOH
+iELWRGH)XPDU
+iELWRGH)XPDU
3OHQDULD
Ejercicio D
Trimestre
1
2
3
4
Tasa MNP %o
4.4
3.5
5.1
5.0
PEG %
5.5
6.2
6.1
5.5
BPN %
8.3
8.9
8.7
8.5
MBPN %
1.1
1.3
1.1
1.3
Tendencia a disminuir en el año
SI
NO
Tasa MNP %
PEG %
BPN %
MBPN %
73
%LEOLRJUDItD
5R\DO&ROOHJHRI2EVWHWULFLDQVDQG*\QHFRORJLVWV7KH
investigation and management of the small-for-gestational-age
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Obstetricians and Gynecologists. Ref Type: Generic
0F,QWLUH''%ORRP6/&DVH\%0/HYHQR.-%LUWKZHLJKWLQ
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0HG$SU
$PHULFDQ&ROOHJHRI2EVWHWULFLDQVDQG*\QHFRORJLVWV,QWUDXWHULQH
*URZWK5HVWULFWLRQ$&2*3UDFWLFH%XOOHWLQ$&2*
Washington DC. Ref Type: Generic
:LOFR[$-2QWKHLPSRUWDQFHDQGWKHXQLPSRUWDQFHRI
ELUWKZHLJKW,QW-(SLGHPLRO'HF
6FKZDUF]&)HVFLQD5'XYHUJHV&2EVWHWULFLDWDHG(O
$WHQHR
.DG\0*DUGRVL-3HULQDWDOPRUWDOLW\DQGIHWDOJURZWKUHVWULFWLRQ
%HVW3UDFW5HV&OLQ2EVWHW*\QDHFRO-XQ
-DFREVVRQ%+DJEHUJ*$QWHQDWDOULVNIDFWRUVIRUFHUHEUDOSDOV\
%HVW3UDFW5HV&OLQ2EVWHW*\QDHFRO-XQ
6FKURGHU+-0RGHOVRIIHWDOJURZWKUHVWULFWLRQ(XU-2EVWHW
*\QHFRO5HSURG%LRO6HS6XSSO66
5HVQLN5,QWUDXWHULQHJURZWKUHVWULFWLRQ2EVWHW*\QHFRO
0DU
6FRWW.(8VKHU5)HWDOPDOQXWULWLRQLWVLQFLGHQFHFDXVHVDQG
HIIHFWV$P-2EVWHW*\QHFRO$SU
'REELQJ-6DQGV-4XDQWLWDWLYHJURZWKDQGGHYHORSPHQWRI
KXPDQEUDLQ$UFK'LV&KLOG2FW
&DPSEHOO6'HZKXUVW&-'LDJQRVLVRIWKHVPDOOIRUGDWHVIHWXV
E\VHULDOXOWUDVRQLFFHSKDORPHWU\/DQFHW1RY
74
'HZKXUVW&-%HD]OH\-0&DPSEHOO6$VVHVVPHQWRIIHWDO
PDWXULW\DQGG\VPDWXULW\$P-2EVWHW*\QHFRO0D\
=DPERQDWR$03LQKHLUR57+RUWD%/7RPDVL(>5LVNIDFWRUV
for small-for-gestational age births among infants in Brazil]. Rev
6DXGH3XEOLFD)HE
)HVFLQD5/DVWUD/6XJR03DUUHxR-*DUFtD$6FKZDUF]5
(YDOXDFLyQGHGLIHUHQWHVPpWRGRVSDUDODHGDGJHVWDFLRQDO2EVWHW
*LQHFRO/DW$PHU
/\QFK&'=KDQJ-7KHUHVHDUFKLPSOLFDWLRQVRIWKHVHOHFWLRQRI
a gestational age estimation method. Paediatr Perinat Epidemiol
6HS6XSSO
-HKDQ,=DLGL65L]YL60REHHQ10F&OXUH(00XQR]%HWDO
Dating gestational age by last menstrual period, symphysis-fundal
KHLJKWDQGXOWUDVRXQGLQXUEDQ3DNLVWDQ,QW-*\QDHFRO2EVWHW
0D\
1HLOVRQ-36\PSK\VLVIXQGDOKHLJKWPHDVXUHPHQWLQSUHJQDQF\
&RFKUDQH'DWDEDVH6\VW5HY&'
.UDPHU060F/HDQ)+%R\G0(8VKHU5+7KHYDOLGLW\RI
gestational age estimation by menstrual dating in term, preterm,
DQGSRVWWHUPJHVWDWLRQV-$0$'HF
+RIIPDQ&60HVVHU/&0HQGROD36DYLW]'$+HUULQJ$+
+DUWPDQQ.(&RPSDULVRQRIJHVWDWLRQDODJHDWELUWKEDVHGRQODVW
PHQVWUXDOSHULRGDQGXOWUDVRXQGGXULQJWKH¿UVWWULPHVWHU3DHGLDWU
3HULQDW(SLGHPLRO1RY
)HVFLQD5$VSHFWRVPHWRGROyJLFRVGHORVHVWXGLRVGHFUHFLPLHQWR
\YDORUHVQRUPDOHVGHUHIHUHQFLD3XEOLFDFLyQ&LHQWt¿FD&/$3
1
)HVFLQD5$XPHQWRGHSHVRGXUDQWHHOHPEDUD]R0pWRGRSDUD
VXFiOFXORFXDQGRVHGHVFRQRFHVXSHVRKDELWXDO%RO2¿FLQD
6DQLW3DQDP
75
)HVFLQD54XHYHGR&0DUWHOO01LHWR)6FKZDUF]5$OWXUD
~WHULQDFRPRPpWRGRSDUDSUHGHFLUHOFUHFLPLHQWRIHWDO%RO2¿FLQD
6DQLW3DQDP
)HVFLQD50DUWHOO00DUWLQH]*/DVWUD/6FKZDUF]56PDOO
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SUHJQDQF\DIWHUZHHNV¶JHVWDWLRQ&RFKUDQH'DWDEDVH6\VW
5HY&'
+RGQHWW(')UHGHULFNV6:HVWRQ-6XSSRUWGXULQJSUHJQDQF\
IRUZRPHQDWLQFUHDVHGULVNRIORZELUWKZHLJKWEDELHV&RFKUDQH
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5XPEROG$&URZWKHU&$9LWDPLQ(VXSSOHPHQWDWLRQLQSUHJQDQF\
5XPEROG$&URZWKHU&$9LWDPLQ&VXSSOHPHQWDWLRQLQ
SUHJQDQF\&RFKUDQH'DWDEDVH6\VW5HY&'
.UDPHU06+LJKSURWHLQVXSSOHPHQWDWLRQLQSUHJQDQF\&RFKUDQH
'DWDEDVH6\VW5HY&'
.UDPHU06,VRFDORULFEDODQFHGSURWHLQVXSSOHPHQWDWLRQLQ
SUHJQDQF\&RFKUDQH'DWDEDVH6\VW5HY&'
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/DORU-*)DZROH%$O¿UHYLF='HYDQH'%LRSK\VLFDOSUR¿OHIRU
IHWDODVVHVVPHQWLQKLJKULVNSUHJQDQFLHV&RFKUDQH'DWDEDVH
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77
$O¿UHYLF=6WDPSDOLMD7*\WH*0)HWDODQGXPELOLFDO'RSSOHU
XOWUDVRXQGLQKLJKULVNSUHJQDQFLHV&RFKUDQH'DWDEDVH6\VW5HY
&'
6D\/*XOPH]RJOX$0+RIPH\U*-0DWHUQDOQXWULHQW
supplementation for suspected impaired fetal growth. Cochrane
'DWDEDVH6\VW5HY&'
*XOPH]RJOX$0+RIPH\U*-%HGUHVWLQKRVSLWDOIRU
suspected impaired fetal growth. Cochrane Database Syst Rev
&'
*XOPH]RJOX$0+RIPH\U*-%HWDPLPHWLFVIRUVXVSHFWHG
impaired fetal growth. Cochrane Database Syst Rev
&'
*XOPH]RJOX$0+RIPH\U*-&DOFLXPFKDQQHOEORFNHUVIRU
potential impaired fetal growth. Cochrane Database Syst Rev
&'
6D\/*XOPH]RJOX$0+RIPH\U*-0DWHUQDOR[\JHQ
administration for suspected impaired fetal growth. Cochrane
'DWDEDVH6\VW5HY&'
*XOPH]RJOX$0+RIPH\U*-3ODVPDYROXPHH[SDQVLRQIRU
suspected impaired fetal growth. Cochrane Database Syst Rev
&'
'XOH\/+HQGHUVRQ6PDUW'-0HKHU6.LQJ-)$JHQWHV
DQWLSODTXHWDULRVSDUDODSUHYHQFLyQGHODSUHHFODPSVLD\GHVXV
FRPSOLFDFLRQHV5HYLVLyQ&RFKUDQHWUDGXFLGD(Q/D%LEOLRWHFD
&RFKUDQH3OXV1~PHUR2[IRUG8SGDWH6RIWZDUH/WG
'LVSRQLEOHHQKWWSZZZXSGDWHVRIWZDUHFRP7UDGXFLGDGH
7KH&RFKUDQH/LEUDU\,VVXH&KLFKHVWHU8.-RKQ:LOH\
6RQV/WG
*UDQW$*OD]HQHU&0(OHFWLYHFDHVDUHDQVHFWLRQYHUVXV
H[SHFWDQWPDQDJHPHQWIRUGHOLYHU\RIWKHVPDOOEDE\&RFKUDQH
'DWDEDVH6\VW5HY&'
1HLOVRQ-3)HWDOHOHFWURFDUGLRJUDP(&*IRUIHWDOPRQLWRULQJ
GXULQJODERXU&RFKUDQH'DWDEDVH6\VW5HY&'
CLAP/SMR - OPS/OMS
del Crecimiento Fetal
Manual
de Autoinstrucción
2ª edición
www.clap.ops-oms.org
http://perinatal.bvsalud.org/
1586
ISBN 978-92-75-33228-3
Vigilancia del Crecimiento Fetal - Manual de Autoinstrucción 2a. edición
Vigilancia
Publicación CLAP/SMR Nº 1586
2011

vigilancia del crecimiento fetal

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