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Toda la información en esta forma debe ser completada antes de que examinemos su aplicación para la inscripción en Pre-­‐K
Arkansas Mejor Arriesga Para Éxito Escolar 2016-2017 Aplicación de Niño
Donante de Cuidado Primario (Padre/Guarda) Información
Nombre (Primero/Apellido):
Raza:
Género:
Fecha de Nacimiento:
A Casa Telefonee:
Condado usted vive en:
Dirección Corriente:
Ciudad/Estado:
Código postal:
Nombre Patronal:
¿Empleado a Tiempo Completo o Tiempo
Parcial?
El Nivel más Alto de Educación: (Por favor
Círculo) Escuela primaria
Escuela
secundaria
Algún Colegio College
Graduado
Número de la gente en
Número de la gente
Familia:
que vive en casa:
Teléfono de Trabajo:
Alojamiento Corriente: (Por favor Círculo)
Propio
Alquiler
Sin hogar
Otro
¿Veterano?
¿Militares de
Si
No
Servicio
activo? Si
Fecha de Finalización de
Educación (Mes/Año)
¿Asistiendo a escuela, dónde?
Lengua
Estado Civil Corriente: (Por favor Círculo)
Primaria
hablando en
Solo Casado Divorciado Enviudado Otro
casa:
Movimiento en Fecha: (Mes/Año):
¿Se ha movido su familia en los 24 meses pasados?
Sí
No
¿Incapacitado?
¿Cupón para alimentos /
WIC?
Si
No
Chasquido? Si
No
Si
No
No
Secondary Care Giver (Parent/Guardian) Information
Nombre (Primero/Apellido):
Raza:
Género:
Fecha de Nacimiento:
A Casa Telefono:
Condado usted vive en:
Dirección Corriente:
Ciudad/Estado:
Código postal:
Nombre Patronal:
Teléfono de Trabajo:
El Nivel más Alto de Educación: (Por favor
Círculo) Escuela primaria
Escuela
secundaria
Algún Colegio College
Graduado
Fecha de Finalización de
Educación (Mes/Año)
¿Veterano?
Si
No
¿Asistiendo a escuela, dónde?
¿Incapacitado?
¿Militares de Servicio
activo?
Si
No
Si
No
Información de Niño
Nombre (Primero, /Apellido)
Raza:
Número de Seguridad social:
Habla el inglés en casa: Si
No
Género:
Fecha de Nacimiento: (Mes, Día, Año)
Ciudadanía de los Estados Unidos?:
Lengua Primaria:
Si
No
Segunda Lengua:
Conocimientos en ingles Círculo)
(Si Primaria no es inglés)
Muy Bien Bien No Bien De nada
Especifique Seguro Médico:
Seguro Médico: (Por favor
Círculo)
Si
No
¿Ha estado este niño funden programa pre-k
Si sí, donde?
antes? (Por favor Círculo)
Si
No
Sera este niño sera simultáneamente en un
Si sí, donde?
centro de ABC o Hippie o programa
PAT? (Por favor Círculo)
Yes
No
Hace este niño recibe cualquier servicio de educación especial? (Por favor Círculo)
Si sí, por favor explique:
Si
No
Contacto en caso de emergencia Además de Donante de Cuidado
Nombre:
Relación a Niño?
Dirección:
Ciudad:
Telefonear:
Estado:
Cremallera:
Declaro bajo la pena y perjurio y las reglas y el reglamento o reglamentación del Arkansas Mejor Arriesga el programa que la información
suministrada es verdadera y correcta. Entiendo que la información que suministré puede ser independientemente verificada por la División
de Arkansas de Cuidado de Menores y Educación de Infancia Temprana y que cualquier declaración falsa puede causar la exclusión de
programas DHS y procesamiento criminal.
Firma de Donante de Cuidado Primario:
Fecha: