hoja de inscripción - Fundació Projecte Miranda

 HOJA DE INSCRIPCIÓN Datos niño/a Nombre: ........................................................................................................................................................ DNI: ................................................ Fecha nacimiento: ............ / ............ / .................... ­ Edad: ............ Dirección Calle: ...................................................... Número: .......... Piso: .................... Población: ................................................................................. Código Postal: ........................... Teléfonos de contacto Particular: ................................................................................. Casa: ........................... Trabajo: ........................... Ficha médica Alguna enfermedad a tener en cuenta? ...................................................................................................... Se han puesto todas las vacunas que le pertocan de acuerdo con el calendario de vacunación? ....................................................................................................................................................................... Fecha de la última dosis antitetánica: .......................................................................................................... Tiene algún tipo de alergia (alimento, medicamento, etc)? A qué? ............................................................. Toma algún tipo de medicación? (hace falta autorización): ........................................................................ Sigue algún régimen especial? ................................................................................................................... Autorización del padre, madre o tutor legal Yo, ........................................................................ con DNI ........................... autorizo a mi hijo/a ................................................................................ a participar en la acampada que organiza la Fundación Projecte Miranda del ........................... al ........................... de julio de 2016 a la finca Pla de l’Orri. También autorizo a: ● Realizar las actividades especiales de riesgo o físico­deportivas. ● Ser fotografiado durante la realización de las actividades por los dirigentes de la actividad. ● Intervenir quirúrgicamente o tomar cualquier decisión médica por parte del correspondiente equipo médico en caso de urgencia. ● Usar un vehículo privado para el desplazamiento no urgente ni especializado, en el caso de necesitar atención médica. ● Efectuar pequeñas curas y suministrar sólo antitérmicos, antihistamínicos, antiinflamatorios y analgésicos compuestos de paracetamol, ácido acetilsalicílico o ibuprofeno, por parte del equipo de dirigentes. Firma del padre, madre o tutor legal Pla de l’Orri, ......................................... de 2016