History Form - Valley Radiology Imaging
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History Form - Valley Radiology Imaging
Facility: History Form MAM.POL.001 Mammography Manual / Regulatory Affairs Effective Date: June 1, 2009 Nombre: Edad: Fecha: Doctor: Razón de este examen: Ha tenido usted un mamograma anteriormente? F Si F No Cuando? Adonde?_______________ F Si F No Cuando? Adonde? _______________ Ha tenido un MRI del seno anteriormente? SINTOMAS DEL CUERPO Se siente un bolita en el seno? Es esto algo nuevo en su seno? Tiene un lugar especifico de dolor? Ha tenico un golpe reciente en el seno? Encogimiento o liquido del pezón? Hoyuelos en la piel del seno? Derecho F Si F Si F Si F Si F Si F Si F F F F F F Izquierdo No No No No No No Cuanto Tiempo? _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ Información adicional:____________________________________________________________________________ HISTORIAL DE CIRUGIA DEL SENO Ha tenido cancer del seno Mastectomia Lumpectomia (cancer) Radiación Quimioterapia Biopsias (Aguja o Cirugia) Aspiración de aguja Reconstrucción o Reducción Implantes o inyecciones de silicon Derecho F Si F Si F Si F Si F Si F Si F Si F Si F Si F F F F F F F F F Izquierdo No No No No No No No No No Mes/Año _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ Información adicional:____________________________________________________________________________ HISTORIAL GENERAL PERIODOS MENSTRUALES F Si F No Menopausia? F Si F No Esta usted embarazada? Histerectomia? F Si F No Ha dado pecho por los ultimos 4-6 meses? F Si F No F Si F No Esta usted tomando hormonas/pastillas Historial familiar de cancer del seno? Anticonceptivas? F Si F No Cual parentezco?____________________ Edad? F Si F No Que Clase? _____________________________ Ha tenido otra clase de cancer? Por cuanto tiempo?________________________ Si la respuesta es si, que clase?______________________ Años Cual era su edad cuando tuvo su primer embarazo? Información adicional:____________________________________________________________________________ OFFICE USE ONLY Clinical indications/Notes: Technologist’s Name: 1. Despues que se revise su mamograma, si existe una area que nesecite una evaluación mas intensa, nosotros nos pondremos en contacto con usted para hacer una nueva cita. (examenes adicionales significan un nuevo cargo de pago). 2. Si un ultrasonido es recomendado, este se considera un examen separado y consiste de un nuevo cargo de pago. 3. Hasta lo que yo se, todo lo arriba escrito es verdadero y correcto. Paciente Firma: Fecha: RadNet Management, Inc. 15-19