PSICOTERAPIA INFANTO-JUVENIL: UNA APROXIMACIÓN

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PSICOTERAPIA INFANTO‐JUVENIL: UNA APROXIMACIÓN INTEGRACIONISTA DESDE EL APEGO, LA MENTALIZACIÓN Y LA REGULACIÓN EMOCIONAL Felipe Lecannelier A.1 I.
Introducción: La necesidad de un cambio de rol para el psicoterapeuta infantil En el año 2005, la revista American Psychologist publica un artículo sobre la importancia de la salud mental infantil en el mundo y la enorme brecha que existe entre el creciente aumento de trastornos y problemáticas psico‐sociales en la infancia y la escasez en la oferta de servicios de atención efectivos y especializados. El artículo en cuestión, escrito por dos grandes investigadores y gestores de la relevancia de la salud mental infantil en el hemisferio norte (Patrick Tolan y Keneth Dodge), postulan la urgencia de implementar un Sistema Comprensivo de Atención en Salud Mental Infantil (Tolan & Dodge, 2005). A través de los resultados de importantes reportes y estudios realizados en USA y Europa, los autores proponen ciertas guías necesarias a considerar si se pretende elaborar un sistema de atención que cubra la urgente y creciente necesidad de atención en salud mental infantil. Esta urgencia se deriva del hecho que en la actualidad los psicólogos infantiles no poseemos el nivel de especialización y entrenamiento necesarios para abordar toda la gama de trastornos y problemáticas psicosociales existentes, especialmente de aquellas poblaciones de alto riesgo. Si a esto se le suma la evidencia de que alrededor del 20% de los niños presentan algún tipo de trastorno diagnosticado a través del DSM‐IV y que el 7% evidencian patologías graves (Costello et al., 1996), o que el 75% de los adultos que presentan algún trastorno ya lo presentaban en la infancia o la adolescencia o el hecho de que las familias multi‐disfuncionales (que presentan diversos factores de riesgo) son las que menos consultan (por ejemplo sólo el 10‐15%) o, por último, que la co‐morbilidad que antes era considerada una excepción ahora es la regla en la psicopatología (muchos de los trastornos se acompañan de problemas de alcoholismo, deserción y fracaso escolar, delincuencia, etc.,), entonces, poner el acento en buscar modos integrados y efectivos en la salud mental de los niños es una urgencia a nivel del profesional, así como a nivel gubernamental. Dentro de las propuestas y guías que los autores exponen, para realizar un sistema serio y sistemático de atención infantil se encuentran los siguientes: 1) Evidencia empírica sobre la efectividad de diversas terapias que funcionen para determinados trastornos, es decir, evidenciar “qué funciona para quién”. En este punto los autores comentan que a pesar de que existe una evidencia considerable en ese sentido (aunque falte mucho qué hacer) (ver Fonagy, Target, Cottrell, Phillips, & Kurtz, 2002; Kazdin, 2002, y otros), los psicólogos no suelen tomarlas en consideración a la hora de decidir qué intervención es mejor para qué trastorno; 2) Utilizar lo que se conoce como “Psicopatología del Desarrollo” como disciplina que oriente la conceptualización empírica sobre las diversas trayectorias (normales y anormales) del desarrollo, tomando en consideración la presencia de diversos factores de riesgo y protectores y analizando el desarrollo en todos sus niveles (biológico, psicológico, interaccional, social y cultural) (Rutter & Sroufe, 2000; 1
Psicólogo, Director del Centro de Estudios Evolutivos e Intervención en el Niño (CEEIN), ex Unidad de
Intervención Temprana (UIT), Universidad del Desarrollo. Magister en Epistemología, Universidad de Chile,
psicólogo clínico y supervisor acreditado y posee estudio de post-grado en investigación e intervención en
apego infantil, en University College London y Anna Freud Centre de Londres.
Centro de Estudios Evolutivos e Intervención en el Niño (CEEIN), Universidad del Desarrollo
Av. Las Condes 12.438, Lo Barnechea. Teléfonos: 3279426 - 3279170
Sameroff, Lewis, & Miller ,2000, y otros); 3) adoptar un sistema de prevención en toda intervención, lo que no implica necesariamente realizar intervenciones durante los primeros años de la vida (lo que en sí suele ser muy efectivo), sino que adoptar una actitud de buscar signos tempranos de trastornos posteriores (por ejemplo, presencia de temperamento irritable, agresividad en la etapa preescolar, etc.); 4) por último, se plantea que la intervención debe de adaptarse al paciente y no viceversa (en el sentido de que es la problemática del paciente, de la familia, su etapa del desarrollo, su cultura, la que determina “qué funciona para quién”, en vez de aplicar el mismo enfoque y las mismas técnicas a todos los pacientes de un modo indistinto). De esto último se deriva el importante hecho de que el terapeuta debe desarrollar una mirada integrativa a diversas problemáticas, flexible a las necesidades y capacidades del paciente, y por sobre todo, abierta a las múltiples realidades que vive el infante (contexto escolar, pares, familia, etc.). Por lo tanto, Tolan y Dodge proponen que un sistema de atención infantil comprensivo, sistemático y efectivo requiere de un cambio en el rol tradicional del psicoterapeuta infantil, desde el terapeuta individual que atiende trastornos, encerrado en su consulta, aplicando las mismas técnicas y enfoque a todas las problemáticas que encuentra, a un “científico de la prevención y un terapeuta “psicopatologo del desarrollo” (pp.612). El presente artículo pretende mostrar una aproximación a la intervención infantil que se alinea con esta visión, al buscar una propuesta teórica que se apoye en la evidencia sobre diversos procesos del desarrollo (psicología y psicopatología del desarrollo), junto con la adopción de una postura flexible adaptada a la problemática del paciente y su familia. Se articulará brevemente el esqueleto teórico que guía la propuesta, para pasar a delinear los aspectos básicos de la intervención (proceso terapéutico, estructura terapéutica, y actitud terapéutica). En esta ocasión, se desarrollará lo relacionado a la intervención en escolares (aunque también puede ser aplicado, con algunas variantes, al periodo de la infancia (0 a 3 años). II.
Esqueleto básico de la propuesta teórica. La intervención en niños (y en adultos) requiere la adopción de una perspectiva del desarrollo que sea genuina e informada (basada en teorías y enfoques empíricamente validados del desarrollo). A nivel teórico, esto implica que toda intervención infantil debe poseer como sustento a la base algunos lineamientos teóricos que den cuenta sobre cómo ocurre el proceso del desarrollo, tanto en sus trayectorias normales como desviadas (Cohen & Cicchetti, 2006; Sroufe et al., 2005; Rutter & Sroufe, 2002). A continuación, se presenta, de un modo muy resumido, los procesos y enfoques del desarrollo que guían la práctica terapéutica articulada posteriormente. Dado que es una propuesta del desarrollo, la progresión temporal en el ciclo vital es imprescindible, partiendo por el embarazo. 1.‐Periodo del embarazo: Las representaciones fetales. La psicología del embarazo ha realizados grandes esfuerzos por convertirse en una disciplina empíricamente validada (Cohen & Slater, 2000). El estudio de lo que se conoce como “representaciones fetales” ha ayudado mucho en esa dirección. En términos simples, las representaciones fetales constituyen todos aquellos procesos mentales que la madre empieza a desarrollar en base a su bebés en gestación y que influyen no sólo en el desarrollo psicológico en el embarazo, sino también el modo de criar y el patrón de apego futuro que va a desarrollar con su Centro de Estudios Evolutivos e Intervención en el Niño (CEEIN), Universidad del Desarrollo
hijo (Ammaniti, 1991; Stern, 1995; Pajulo et al., 2002). Las representaciones fetales poseen un curso del desarrollo durante el embarazo bastante identificable (tienen una progresión temporal en aumento desde fines del primer trimestre, pero decrecen algunas semanas antes del parto (Stern, 1995), y a su vez, se pueden operacionalizar en la valencia de sus contenidos (representaciones positivas o negativas) e intensidad (cantidad de representaciones). A nivel clínico, la evaluación de estos dos aspectos permite obtener una buena medida preventiva del estado afectivo de la madre en el embarazo, y por sobre todo, del futuro desarrollo de una relación de apego con su hijo (existen estudios que han relacionado patrones de representaciones fetales con patrones de apego con el niño, ver Cohen & Slade, 2000). 2.‐Procesos de intersubjetividad durante el primer año. Una de las grandes revoluciones que se han producido dentro de la psicología del desarrollo y que ha provocado un cambio desde las “teorías generales del desarrollo” (Freud, Piaget, Erikson, etc.) a teorías específicas del desarrollo, es lo que empezó a ocurrir durante los años setenta en el estudio microanalítico de las interacciones madre‐bebé (Trevarthen 1993, Stern, 1977; Tronick, 1989; Meltzoff & Moore, 1977). En términos muy simples, más de treinta años de investigaciones han mostrado que: 1) la relación madre‐bebé no es una relación unidireccional, sino que el bebé posee complejas capacidades interactivas para regular, interactuar, comunicarse y sintonizarse con otro adulto, de un modo diferente que con los objetos (Stern, 1977; Brazelton, Koslowski, & Main, 1974; Trevarthen, 1979; Meltzoff & Moore, 1977); 2) desde el nacimiento, cuidador y bebé empiezan a desarrollar un patrón dinámico de coordinación y sintonía afectiva, regulación afectiva y fisiológica mutua y comunicación socio‐afectiva (Trevarthen, 1993; Gergely & Watson, 1999; Stern, 1985; Gianino & Tronick, 1989; Beebe & Lachmann, 2002). Todo esto implica que la madre y el bebé se regulan y comunican mutuamente a través de una serie de procesos de conexión subjetiva (intersubjetiva) (mirada, tacto, vocalizaciones, proximidad, separación, juegos y turnos) que influyen en el posterior desarrollo emocional e interpersonal del infante. 3.‐Procesos temperamentales: reactividad y regulación durante el primer año. Así como los bebés no nacen como una “tabula raza” en términos de sus habilidades interpersonales, tampoco lo hacen de acuerdo a su reactividad emocional, motórica y sensorial. Esto es lo que se tiende a conceptualizar en la actualidad como “temperamento” y constituyen procesos constitucionales que se expresan en que el bebé nace con diversos umbrales de reacción en su afectividad, actividad, sensorialidad y atención, las que se expresan en sus nacientes capacidades de autorregulación (Rothbart & Bates, 1998; Derryberry & Rothbart, 1997). Estos diversos modos de reaccionar (reactividad) afectan y se ven afectados por el ambiente inmediato del bebé (especialmente los cuidadores) y presentan un patrón de semi‐estabilidad a través de todo el ciclo vital. 4.‐Patrones de apego a partir del segundo año. Durante el primer año (principalmente) los procesos de reactividad temperamental del bebé interactúan y se regulan por la dinámica intersubjetiva con la madre. Esto implica que la reactividad afectiva, sensorial, motórica y atencional del infante son reguladas por las miradas, vocalizaciones, acciones, afectos y expresiones del cuidador (produciendo una bondad de ajuste o desajuste). La resultante de esta interacción entre temperamento y procesos intersubjetivos da origen a que, a partir de los 7‐8 meses, los infantes empiecen a desarrollar un modo o patrón de Centro de Estudios Evolutivos e Intervención en el Niño (CEEIN), Universidad del Desarrollo
apego con sus figuras significativas (que se pueden operacionalizar en los 4 patrones de apego ampliamente investigados por la teoría del apego (ver Lecannelier, 2006; Cassidy & Shaver, 1999; Ainsworth et al., 1978). Estos patrones de apego, no sólo se comprenden como patrones de interacción con la figura de apego, sino que también como patrones de regulación emocional (Sroufe, 1996; Schore, 2001). 5.‐Mecanismos de regulación desde el tercer año. El aumento de las relaciones sociales a partir del segundo y tercer año, en términos de cantidad (mayor numero de personas con la que interactuar) y calidad (aumento de la complejidad de la relación con los padres y los otros), sumado a una serie de eventos o hitos del desarrollo (tales como entrada al jardín de infantes o al colegio, episodios más prolongados de separación con los cuidadores, interacciones con los pares y mayor demanda en su conducta en términos de reglas y prohibiciones), ponen a prueba el mayor o menor desarrollo de determinados mecanismos que le permiten al niño regular esas experiencias. Estas demandas ambientales y relacionales se aparejan al desarrollo de estos mecanismos. Lo interesante, es que si bien muchos de estos mecanismos poseen una base temperamental, su principal desarrollo es debido a la calidad del ajuste entre temperamento e intersubjetividad que se produjo durante los primeros dos años de vida (Lecannelier, 2002). Es decir, que el legado de las relaciones tempranas no sólo se expresa durante el primer año, sino que posteriormente a través de la puesta a prueba de las capacidades de regulación de las experiencias de la vida, lo que empieza a los 24 meses de vida, pero continúa a través de toda la vida escolar y adolescente. Los principales mecanismos que contempla esta aproximación: 1) Mentalización: la capacidad de mentalización proviene de la tradición cognitivista de las teorías sobre la Teoría de la Mente, que se entiende como la “habilidad de comprender la conducta de los otros y de uno mismo a través de la inferencia de estados mentales” (Astington, 1993; Bartsh & Wellman, 1995; Baron‐
Cohen, Tager‐Flushberg, & Cohen, 2000), pero incluyendo y ampliando esta concepción hacia orientaciones que consideren lo social y afectivo en el desarrollo de esta habilidad (Fonagy & Target, 1997; Allen & Fonagy, 2002; Lecannelier, 2004). La mentalización comprende un mecanismo que le permite al niño comprender y anticipar la conducta de los otros y de sí mismo, regular los afectos, realizar operaciones simbólicas (“jugar con la realidad”), engañar, manipular y mentir y adaptarse a contextos cambiantes y de riesgo; 2) control esforzado de la atención: que implica la capacidad de “inhibir una respuesta dominante para realizar una respuesta sub‐
dominante” (Kochanska et al., 2000). En general, este mecanismos implica una habilidad para atender a un estimulo, posteriormente desviar la atención de ese estímulo y por último realizar una conducta adaptativa. En la actualidad se considera que gran parte de las habilidades de autorregulación del infante se realizan gracias a este mecanismo, ya que posee aspectos de concentracion, regulación, inhibición y adaptación al ambiente (Posner, & Rotbbart, 2000). Por último, aunque se plantea que su dinámica es temperamental, las relaciones de apego pueden jugar un rol importante en su desarrollo (Fonagy & Target, 2002; Lecannelier et al., 2004). Por lo tanto, en el actuar de los procesos vinculares (que empiezan durante el embarazo a través de las representaciones fetales) con los temperamentales durante el primer año de vida, se genera un patrón de apego en el infante, el que posteriormente se complejiza con la emergencia de diversos mecanismos de regulación, que se ponen a prueba en los momentos de adaptación al stress del niño, materializándose en caminos normales o desviados del desarrollo‐ Es decir, que un bajo desarrollo de los mecanismos implica una serie de dificultades para relacionarse con los Centro de Estudios Evolutivos e Intervención en el Niño (CEEIN), Universidad del Desarrollo
otros, adaptarse a las situaciones cambiantes, regular los afectos, atender y concentrarse, y complacer las demandas propias de la edad. Es importante mencionar, que estos son solo los elementos (o las partes) principales del modelo, ya que la interacción dinámica de cada una de estas partes ocurre dentro de cada trayectoria del desarrollo de cada individuo, sumado a los factores protectores y de riesgo que acontecen a cada vida. III.
Elementos de la intervención A continuación se presentan los elementos de una intervención basada en el esqueleto teórico anteriormente expuesto. En general, lo que se presenta es una aproximación que combina aspectos de intervención familiar (aunque en la actualidad la palabra “familiar” es redundante en la intervención infantil, desde una mirada de psicopatología del desarrollo (Tolan & Dodge, 2005), junto con aspectos relativos al desarrollo de mecanismos de regulación en el niño. Del mismo modo, se privilegia el uso flexible de técnicas terapéuticas de acuerdo la información sobre “qué funciona para quién”. 1.‐Proceso terapéutico Dentro de la intervención considerada como un todo, el proceso terapéutico puede dividirse en: a) la aproximación teórica; b) la estrategia terapéutica; y c) las técnicas terapéuticas. a.‐ La aproximación teórica ha sido someramente delimitado, poniendo énfasis en la integración de teorías y programas de investigación sobre el desarrollo, con un claro acento empírico. b.‐ La estrategia terapéutica: esta se comprende como las heurísticas clínicas generales que guían los esfuerzos del terapeuta durante el curso de la terapia. Ejemplos de estrategias terapéuticas en la psicoterapia son las experiencias correctivas, el feedback, la reformulación explicita/narrativa de la experiencia afectiva, etc. En la presente aproximación las estrategias terapéuticas generales implican: 1) el desarrollo y fortalecimiento de la capacidad de los padres para mentalizar la conducta del niño: esto implica que no es posible algún tipo de cambio en el niño, si es que no se crea una “matriz mentalizadora” en los padres, que les permita comprender y darle sentido (aunque sea a un nivel muy básico) a las conductas del niño que se relacionan con el motivo de consulta. Es importante remarcar que por “mentalizar” no se refiere a interpretar, sino que se habla de una habilidad más básica y cotidiana; 2) desarrollo y fortalecimiento en los padres para regular de un modo efectivo las conductas del niño que se relacionan al motivo de consulta: es decir, que una vez que se ha avanzado en el desarrollo de los padres en mentalizar algunos aspectos de la conducta del niño, se trabajan aspectos relacionados a cómo regular efectivamente esas conductas (dependiendo de la edad del niño); 3) desarrollo y fortalecimiento en el niño para mentalizar (cuando se de el caso y el infante posea la habilidad para hacerlo) y regular su propia conducta. Todas las estrategias se trabajan en un contexto de desarrollo de una relación de apego seguro con el niño, de modo que éste se sienta seguro de explorar sus propios estados mentales y de intentar diversas estrategias de regulación. Por ultimo, es importante remarcar que desde esta aproximación, la estrategia esta más enfocada en el desarrollo de habilidades (tanto en los padres como en el niño), más que en el cambio de contenidos. c.‐ Técnicas terapéuticas: tanto para los efectos de la evaluación como la intervención se trabajan diversas técnicas que han sido elaboradas, tanto como instrumentos de evaluación científica, como técnicas de desarrollo de habilidades, tanto para los padres como para el niño. En este Centro de Estudios Evolutivos e Intervención en el Niño (CEEIN), Universidad del Desarrollo
sentido, el uso de técnicas de evaluación de procesos (por ejemplo de mentalización o control esforzado de la atención) utilizadas en el contexto de desarrollo de habilidades, es un tema innovador en esta aproximación (por ejemplo, Tareas de Completación de Historias de Apego (Bretherton et al., 1990), Tareas de Teoría de la Mente, Tareas de Autorregulación, Manuales de Entrenamiento Parental de o de Sensibilidad Materna, Tareas de Focalización de Estados Mentales, etc.). Sin embargo, se acepta el uso de cualquier técnica en la medida que posea el requisito doble de estar adaptada al paciente (desarrollo, capacidad, problema) y que posea algún nivel de validez empírica. 2.‐Estructura terapéutica (Fases del tratamiento) La estructura terapéutica incluye las tres grandes fases de la intervención, a saber, evaluación, intervención y seguimiento. a.‐ Fase de evaluación: 1) en primer lugar, se realiza un análisis secuencial, sintomatológico (de acuerdo al sistema dimensional de Thomas Achenbach, que divide los trastornos en externalizantes e internalizantes) fenomenológico (utilizando la técnica microanalítica de Daniel Stern (2004) y categorial (tipo DSM‐IV, o CD:0‐3); 2) Del mismo modo, se evalúa la capacidad de mentalización de los padres y del niño (utilizando instrumentos de investigación empíricamente validados combinado con análisis cualitativo, tales como algunos elementos de la Escala de Función Reflexiva de Fonagy et al., 1998); 3) se evalúan las estrategias de regulación emocional y autorregulación de los padres y del niño; 4) se identifican patrones familiares generales, patrones de apego (ya sea a través del modelo de Ainsworth et al., (1978) más el estilo desorganizado de Main & Solomon(1990), el que se puede complementar con el aporte de sub‐clasificaciones del Modelo Dinámico Maduracional de Patricia Crittenden (1995, 2005). b.‐ Fase de tratamiento: se promueve la implementación de intervenciones breves, en donde se alterna la presencia de los padres y las del niño, o toda la familia en conjunto. Toda intervención requiere de plan terapéutico, en donde se identifican los focos de cambio, las estrategias y técnicas predominantes (de acuerdo al paciente y su familia), y la estrategia vincular con el niño y su familia. c.‐ Fase de seguimiento: toda intervención debe finalizar con un seguimiento, dos semanas, 1 mes, 3 meses y 6 meses después de finalizado el tratamiento. Pueden ser sesiones breves, o en su defecto, por teléfono. 3.‐Actitud terapéutica La actitud terapéutica está basada en la adopción de una actitud tentativa, no autoritaria, involucrando y preguntando constantemente a la familia lo que necesitan antes de afirmarles lo que les sucede. Del mismo, la actitud constante del terapeuta debe ser una “actitud intencional” de estar constantemente atento a los estados mentales que van ocurriendo en los padres y en el niño (Fonagy & Bateman, 2005). Por último, es importante remarcar, que el establecimiento de una alianza terapéutica, es dependiente del patrón de apego que el niño y los padres suelen establecer con los otros, en donde se puede predefinir con flexibilidad la mejor alianza para cada patrón. En este artículo se ha pretendido entregar los lineamientos teóricos y terapéuticos básicos de una aproximación integrativa para el tratamiento de problemas psicológicos y psico‐sociales durante la edad escolar. Subyacente a esta aproximación, se encuentra una cierta modificación en el rol del psicólogo infantil, más acorde con los cambios que se le está exigiendo a la psicoterapia en la actualidad: integracionismo, flexibilidad y variedad en las técnicas, adaptación del enfoque y Centro de Estudios Evolutivos e Intervención en el Niño (CEEIN), Universidad del Desarrollo
la técnica al paciente (y no al revés), evidencia empírica, tratamiento en red del paciente (conectado a todos sus entornos significativos) y por último, una postura “desarrollística y culturalmente” apropiada. Es importante, finalizar remarcando, que muchas orientaciones psicoterapéuticas se encuentran recorriendo ese camino en la actualidad. Bibliografía: ‐Ainsworth, M.D.S., Blehar, M.C., Waters, E., y Wall, S.(1978). Patterns of Attachment: A Psychological Study of the Strange Situation. Hillsdale, NJ: Erlbaum. ‐Allen, J., & Fonagy, P. (2002). The development of mentalizing and its role in psychopathology and psychotherapy. Technical Report No. 02‐0048. Topeka, KS: The Menninger Clinic, Research Department. ‐Ammaniti, M. (1991). Maternal representations during pregnancy and early infant‐mother interactions. Infant Mental Health Journal, vol.12, n°3, pp.246‐255. ‐Astington, J.W. (1993). El descubrimiento infantil de la mente. Ediciones Morata. ‐Bartsch, K., & Wellman, H.M. (1995). Children talk about the mind. Oxford: Oxford University Press. ‐Baron‐Cohen, S., Tager‐Flusberg, H., & Cohen, D.J. (2000). Understanding other minds: Perspectives from autism and developmental cognitive neuroscience. Oxford: Oxford University Press. ‐Beebe, B., & Lachmann, F.M. (2002). Infant research and adult treatment. Co‐constructing interactions. The Analytic Press. ‐Brazelton, T.B, Koslowski, B., & Main, M. (1974). The origins of reciprocity: The early mother‐
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