Consulta para la Vista - Nash

Nash-Rocky Mount Public Schools
Student Health Services
Consulta para la Vista
Estudiante
Date of Birth
Escuela
Maestro/a
Grado
Padre
Legal Guardian
Este Ano
Bus
Auto
Teléfono Celular
Teléfono Trabajo
Telefono Domicilio
AVISO: #1________________ #2________________ #3________________
Estimado Padre/Legal Guardian:
La vista de su hijo ha sido examinada en la escuela, y no pasó el examen de vista. Favor hacer una cita con el oftalmólogo.
Si tiene alguna pregunta, contactarme en la escuela. Lleve este formulario con Ud. para que la parte inferior sea
completada y llena por su oftalmólogo, luego devuelva los resultados a la Enfermera de la Escuela.
Gracias,
_________________________________ Enfermera de la Escuela
To be completed by school nurse
D = directia, right I = izquierda, left
Fecha del Examen_________________ (Screen date)
 con lentes (with glasses)
Visión de lejos (far): D: 20/____ I: 20/____ B: 20/____
Visión de cerca (near) D: 20/___ I: 20/____ B: 20/____
 sin lentes (without glasses)
Screening Tool:  Titmus
 Telebinocular
 Snellen Wall Chart
 Stereopsis/Lang II  Pass  Fail
 Rosenbaum Near Chart
 Dolores de cabeza (headache)
 Bizco (squinting)
 Cabeza inclinada (tilts head)
 Vision borrosa (blurry visión)
 Ojos vidriosos-(watery eyes)
 Ojos a la deriva- (eye drift)
 Lentes rotos/perdidos (glasses broken/lost)  Tiempo para el examen anual (time for annual exam)
Comments:
To be completed by eye care provider and returned to school nurse.
Date of vision examination:
Acuity Findings:
Diagnosis:
Uncorrected:
With correction:
Glasses/contacts
Prescribed:  Yes
 No
Far: R 20/_____ L 20/_____
Far: R 20/_____ L 20/_____
Ordered:  Yes
 No
Near: R 20/_____ L 20/_____
Near: R 20/_____ L 20/_____
Ready for Pick-Up on:
Glasses/contacts to be worn:  For all school work  Distance/board work  Near/reading
Preferential seating needed:  Yes
Return appointment?  Yes
 No
 No
Best correction in place:
 Yes
 No
If yes, return to eye doctor in ______ months.
Suggestions/remarks:
Signature of Examiner________________________________________Printed name______________________________
Address ___________________________________________________Phone___________________FAX______________
To be completed by School Nurse. Date reviewed
__________
Signature____________________________________________
Record results in PowerSchool and on Permanent Health Record. File completed referral in Individual Health Record.
Revised 1/2015