Histeroscopia cirúrgica 49

Transcripción

Alberto Fradique
1. INTRODUÇÃO
A histeroscopia cirúrgica é o procedimento
cirúrgico de menor morbilidade e mortalidade para o tratamento de patologia benigna
intra-uterina. É, por isso, a técnica preferencial
para o tratamento deste tipo de patologia.
Na histeroscopia cirúrgica temos de distinguir dois grandes grupos: a histeroscopia cirúrgica em consultório, para os procedimentos mais simples, e a ressectoscopia para as
situações mais complexas. Cada um destes
grupos será abordado separadamente.
cos (fórceps e tesouras). A electrocirurgia
só foi introduzida em 1976 (Neuwirth,
1976) e a ressectoscopia moderna por A.
DeCherney e M. Polan em 1983 (1.a ressecção de endométrio).
A evolução dos histeroscópios4, com a diminuição do seu diâmetro (5,5 a 3,2 mm), com
fluxo contínuo e canais de trabalho de 5 Fr
e a introdução de geradores de energia bipolar com o uso de eléctrodos de 5 Fr (VersaPoint, 1996)2, são a base da histeroscopia
moderna.
2. EVOLUÇÃO HISTÓRICA
3. HISTEROSCOPIA CIRÚRGICA
EM CONSULTÓRIO
Apesar do interesse crescente pelas técnicas endoscópicas desde o início do século
XX, a dificuldade de visualização da cavidade uterina, devida à sua forte musculatura e
dificuldade de distensão, bem como ao fácil
sangramento, levou a que só a partir de 1970
esta técnica fosse aceite como método de
diagnóstico e tratamento da patologia uterina intracavitária. Para essa aceitação foi determinante a evolução das ópticas (Hopkins,
1953), a demonstração da segurança de
meios de distensão, como o CO2 (Lindemann,
1972), dextran 30% (Levine e Neuwirth, 1972)
e Hyskon (Edstrom, 1970). A introdução das
câmaras de vídeo foi outro dos avanços que
levou ao desenvolvimento desta técnica, facilitando a sua realização e ensino.
As primeiras cirurgias histeroscópicas foram realizadas com instrumentos mecâni-
A histeroscopia cirúrgica em consultório
surgiu como um complemento da histeroscopia diagnóstica, numa tentativa de tratar
pequenas patologias encontradas durante
a sua realização. Inicialmente realizada exclusivamente com instrumentos mecânicos
(pinças, pinças de biopsia e tesouras) era
limitada pelo calibre excessivo dos histeroscópios utilizados e pela capacidade dos
instrumentos mecânicos. A evolução técnica
dos equipamentos permitiu uma redução
significativa do diâmetro dos equipamentos
utilizados e, consequentemente, uma utilização mais disseminada. Contudo, a grande
expansão da histeroscopia em consultório só
ocorreu com a aplicação da energia bipolar a
este tipo de procedimentos2,6,32 – o primeiro
equipamento especificamente desenhado
com este objectivo foi comercializado com
511
Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação © Permanyer Portugal 2010
49 Histeroscopia cirúrgica
tensão e a lavagem da cavidade. Têm ainda
de ter um canal de trabalho de pelo menos
5 Fr4. Existem também mini-ressectoscópios
com baixos diâmetros (16 Fr), estando reportada a sua utilização em ambulatório10.
3.1. INDICAÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES
3.2.2. FONTE DE LUZ FRIA
E RESPECTIVO CABO
As principais indicações para o tratamento
em consultório são:
— Pólipos endometriais – únicos ou múltiplos, geralmente com dimensões inferiores a 3 cm.
— Miomas submucosos – ressecção de pequenos miomas (< 2 cm) e preparação
para ressectoscopia de miomas de maiores
dimensões, em especial, os miomas tipo II.
— Ressecção de sinequias uterinas.
— Ressecção de septos uterinos.
— Remoção de dispositivo intra-uterino
(DIU) sem fios visíveis.
— Remoção de restos ovulares persistentes.
— Remoção de fragmentos ósseos.
— Laqueação tubária.
— Tratamento de patologia pré-maligna e
maligna em situações seleccionadas.
As contra-indicações são:
— Doença maligna do colo uterino.
— Doença inflamatória pélvica activa.
— Gravidez.
A pré-existência de patologia grave, em
especial do foro cardiovascular, não sendo
uma contra-indicação, aconselha uma avaliação cuidadosa.
A presença dum pacemaker não é, por si só,
contra-indicação para a realização do tratamento ou para o uso de energia bipolar na
cavidade uterina.
Sendo o útero um músculo e a cavidade
uterina uma cavidade virtual, torna-se necessário distendê-la para uma correcta inspecção e para o eventual tratamento de
patologia nela existente. Actualmente, para
tratamento cirúrgico, o meio de distensão
mais utilizado é o soro fisiológico (NaCl a
0,9%), que permite uma boa distensão, a
lavagem da cavidade e o uso de energia
bipolar2,4,27. Para distender o útero é necessário que o meio de distensão se encontre
sob pressão. Em histeroscopia de consultório os sistemas de pressão mais utilizados
são os sacos de pressão, que podem ser insuflados manualmente ou com uma bomba
eléctrica que permite um controle preciso
da pressão de distensão do útero. Equipamentos mais sofisticados podem também ser utilizados (veja-se Ressectoscopia
– Equipamentos), contudo representam um
custo acrescido sem claras vantagens neste
tipo de procedimento.
3.2. EQUIPAMENTO
3.2.4. CÂMARA DE VÍDEO E MONITOR
3.2.1. HISTEROSCÓPIOS
Também estes equipamentos tiveram uma
grande evolução. Embora uma câmara de vídeo de um chip seja habitualmente suficiente, as mais modernas câmaras de três chips
permitem uma visualização mais nítida, sendo por isso recomendável a sua utilização.
Os histeroscópios actuais vêem equipados
com ópticas de baixo diâmetro. É fundamental uma cânula de fluxo contínuo para permitir a circulação permanente do meio de dis-
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Semelhantes aos utilizados na histeroscopia
diagnóstico, devendo a intensidade luminosa ser de, pelo menos, 250 W.
3.2.3. MEIOS DE DISTENSÃO
E SISTEMA DE PRESSÃO (Fig. 1)
Capítulo 49
o nome de VersaPoint, permitindo um tratamento eficaz com eléctrodos de muito baixo
diâmetro (5 Fr), tornando o seu uso possível
com histeroscópios que, actualmente, podem ter um diâmetro inferior a 4 mm.
Figura 2. Gerador VersaPoint.
Figura 1. Bomba com sacos de pressão.
3.2.5. INSTRUMENTOS MECÂNICOS
Pinças de preensão e tesouras com diâmetro
compatível com o histeroscópio usado, geralmente de 5 Fr.
Figura 3. Eléctrodos VersaPoint.
3.2.6. GERADOR BIPOLAR
3.3. ANESTESIA
Um gerador bipolar é fundamental para a
realização de histeroscopia cirúrgica em consultório2,4. A energia bipolar veio substituir os
instrumentos mecânicos em grande parte dos
procedimentos histeroscópicos em consultório. O primeiro equipamento comercializado
e, também, o mais eficiente, foi o VersaPoint
(Fig. 2). Duma forma geral, estes equipamentos são constituídos por um gerador e eléctrodos que podem ser usados através dum
canal de 5 Fr. Quando activados estes eléctrodos destroem o tecido, vaporizando-o em
pequenas partículas que são removidas pelo
sistema de fluxo contínuo do histeroscópio.
O sistema VersaPoint dispõe de três eléctrodos (Fig. 3): um, cuja ponta é mais longa
e fina (Twizle), funciona como um bisturi,
permitindo o corte dos tecidos; outro, com
Os procedimentos efectuados em consultório são, por definição, procedimentos efectuados em doentes conscientes. A utilização
ou não de anestesia local e paracervical é
controversa. Devido às diferentes origens
da enervação uterina a anestesia paracervical apenas permite anestesiar a zona do colo
uterino, não sendo eficaz no que diz respeito ao corpo do útero5. Também, as patologias mais frequentemente tratadas (pólipos,
miomas, septos e sinequias) não são enervadas, sendo por isso a sua excisão indolor.
Estes factos levam a que, actualmente, a
anestesia local e paracervical seja considerada desnecessária por grande parte dos
especialistas nesta área24. Contudo, a nossa experiência pessoal mostra que, mesmo
usando histeroscópios de baixo diâmetro,
Histeroscopia cirúrgica
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uma ponta mais larga e curta (Spring), tem
um efeito fundamentalmente destrutivo (vaporização) e menor capacidade de corte; e o
terceiro eléctrodo, destinado à coagulação, é
raramente utilizado.
A potência e a voltagem são reguladas automaticamente pelo gerador em função do
eléctrodo usado. O seu ajustamento manual
só é necessário em situações especiais.
3.4. PREPARAÇÃO
PRÉ-OPERATÓRIA
Tratando-se dum procedimento realizado
numa doente consciente é muito importante estabelecer uma relação de confiança
médico-doente. A explicação cuidadosa do
procedimento e a resposta clara às dúvidas
é um aspecto fundamental no estabelecimento dessa relação.
A doente deve ser informada que pode tomar as suas refeições normais, sendo o jejum
desnecessário.
A medicação pré-operatória recomendada é
a seguinte:
— Um comprimido de anti-inflamatório não
esteróide 1 h antes do procedimento.
— Quando existe uma estenose marcada do
canal cervical (doentes sem partos por
via vaginal, em especial quando na menopausa), é conveniente a administração
duma prostaglandina para facilitar a introdução do histeroscópio (misoprostol,
1 comprimido intravaginal, fraccionado
em 4 partes, 8-12 h antes do exame, ou
oral, 2-4 h antes do exame).
514
— A antibioterapia profilática é habitualmente desnecessária, excepto quando
indicada devido à existência doutras patologias (p. ex. profilaxia da endocardite
bacteriana).
3.5. TÉCNICA
A histeroscopia cirúrgica, em mulheres
que menstruem, deve ser efectuada após a
menstruação, altura em que o endométrio é
menos espesso. Desta forma, é possível uma
melhor visualização da cavidade uterina,
menor sangramento, melhor caracterização
das patologias existentes e mais fácil tratamento.
3.5.1. TÉCNICAS DE ENTRADA
NA CAVIDADE UTERINA
Técnica vaginoscópica
Esta técnica, proposta por Bettocchi, permite uma entrada extremamente atraumática
de histeroscópios de baixo diâmetro. Tem a
vantagem de ser desnecessária a utilização
de espéculo, valvas ou pinça de Pozzi, visto
que o histeroscópio é introduzido na vagina,
o orifício externo do cérvix é visualizado e
o histeroscópio directamente introduzido
neste, progredindo depois, sob visão directa
até à cavidade uterina. Dada a necessidade
de utilizar histeroscópios muito finos, torna-se necessário fraccionar as patologias a
remover (pólipos, miomas...) em fragmentos muito pequenos. Também as reentradas múltiplas para retirar os fragmentos
são mais demoradas. Por isso, esta técnica
é especialmente adequada, para além da
histeroscopia diagnóstica, no tratamento de
septos, sinequias e pequenos pólipos, bem
como para a realização de procedimentos de
esterilização.
Técnica clássica
Consiste na visualização directa do cérvix usando espéculo ou valvas de Kritler,
aplicação duma pinça de Pozzi no lábio
Capítulo 49
as doentes parecem tolerar melhor o tratamento quando é utilizada uma anestesia
local, em especial nos procedimentos mais
complexos (miomas, pólipos > 1 cm). A utilização de anestesia paracervical tem ainda a
vantagem de permitir a introdução indolor,
através do canal cervical, de histeroscópios
com maior diâmetro77 (5,5 mm), o que facilita a remoção das patologias excisadas.
Quando a opção for utilizar anestesia paracervical, usa-se habitualmente lidocaína
a 2%, sem adrenalina. A aspiração antes de
injectar o anestésico é fundamental para evitar a injecção directa num vaso sanguíneo.
A sedação da doente é também usada em
centros com equipamento e condições para
a sua realização, embora seja desnecessária na grande maioria dos casos, quando o
procedimento é realizado por um cirurgião
bem treinado.
Dificuldades na entrada
— Estenose do orifício externo e canal cervical: ocorre frequentemente em mulheres pós-menopáusicas, nulíparas e/ou
sem partos por via vaginal. Cirurgias
anteriores do cérvix são também factor
predisponente. Geralmente é possível ultrapassar estas situações utilizando uma
ou mais das seguintes técnicas:
v Uso de histeroscópios de baixo diâmetro.
v Dilatação química do canal com prostaglandinas (misoprostol, 100 mg, 1
comprimido fraccionado em 4 partes,
intravaginal, algumas horas antes).
v Dilatação do orifício externo e dos primeiros 5 mm do canal cervical com
vela de Heggar do diâmetro do histeroscópio a utilizar, de forma a permitir
a introdução da ponta do histeroscópio no canal cervical e a sua posterior
progressão sob visão directa.
— Sinequias que provocam a oclusão do
canal cervical: situação menos frequente
que a anterior e com os mesmos factores
predisponentes. Frequentemente, com
uma pinça de 5 Fr, é possível ultrapassar
a sinequia. A mesma pinça pode depois
ser usada como histerómetro para garantir que não houve perfuração.
3.5.2. TÉCNICA CIRÚRGICA – NORMAS GERAIS
— Utilizar a pressão de distensão mínima
para permitir uma visualização correcta
– iniciar com 50 mmHg e aumentar progressivamente, se necessário.
— Visualizar adequadamente toda a extensão a cortar/vaporizar.
— Quando se utiliza energia bipolar, evitar
tocar com os eléctrodos activados no
miométrio.
— Quando necessário fraccionar a patologia existente para que esta possa ser
retirada através do canal cervical. Esse
fraccionamento deve iniciar-se pela parte mais distante do ponto de inserção no
útero.
3.6. EXÉRESE DE PÓLIPOS
ENDOMETRIAIS (FIGS. 4-13)
Os pólipos endometriais são a patologia endocavitária uterina mais frequente16,50. Com
origem no endométrio são, na sua grande
maioria, benignos. Contudo, a literatura internacional mostra que em 1-4% existem
atipias no seu interior34,47,64. A imagem histeroscópica não permite, em muitos destes casos, excluir a existência de uma situação maligna ou pré-maligna. O exame ecográfico
com Doppler também não permite excluir a
existência de atipias71. Sendo, actualmente,
a morbilidade da sua remoção muito baixa,
considera-se adequada a remoção de todos
os pólipos64,48.
Nos pólipos pequenos a exérese com meios
mecânicos (tesoura) é possível13. Em alternativa, pode também utilizar-se um laço (laço
de Duckbill)22, efectuando-se o corte pela
base de inserção do pólipo. Contudo, a remoção mecânica é frequentemente incompleta e, por isso, as recidivas são frequentes.
A utilização de energia bipolar para a remoção dos pólipos permite não só o tratamento de pólipos de maiores dimensões, mas
também a sua remoção completa, evitando
as recidivas.
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anterior do cérvix, introdução do histeroscópio no orifício externo do colo uterino e
sua progressão até à cavidade uterina, sob
visão directa. É evidentemente uma técnica mais traumática que a anterior, tendo
como vantagens permitir uma mais rápida reentrada quando se retiram múltiplos
fragmentos; poder ser associada a anestesia paracervical; possibilitar a utilização de
histeroscópios de maior diâmetro (5,5 mm)
e, consequentemente, retirar fragmentos
maiores, diminuindo, assim, o tempo operatório. São estas vantagens que tornam
esta técnica preferencial para os procedimentos mais complexos (miomas, pólipos
> 1 cm ou múltiplos).
Figura 6. Corte da 2.a porção.
Figura 4. Observa-se um pólipo maior fúndico e
vários sésseis. Linhas pretas indicam o corte em 3
porções.
Figura 5. Corte com VersaPoint da 1.a porção, usando o
eléctrodo Twizle.
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Figura 7. Pólipo restante com inserção no fundo. 1: linha de corte do pedículo; 2: fraccionamento para caber
no endocolo.
Figura 8. Pedículo parcialmente cortado.
Capítulo 49
Alguns aspectos são importantes na exérese de pólipos com energia bipolar:
— No caso de pólipos múltiplos começarse pelos que estão mais acessíveis.
— Quando a dimensão dos pólipos o
exigir, fraccioná-los em pedaços que
caibam no canal cervical, começando
pela zona mais distante do seu ponto
de inserção e aproximando-se progressivamente deste.
— Vaporizar a zona de inserção até ao músculo, para evitar as recidivas.
Figura 12. Linhas de corte dos restantes pólipos sésseis.
Figura 10. Corte da restante base e libertação do
pólipo.
Figura 13. Imagem final. Tratamento completo.
3.7. TRATAMENTO DE MIOMAS
SUBMUCOSOS (FIGS. 14-20)
Figura 11. Base de inserção, vendo-se o miométrio.
Os miomas submucosos são frequentemente causa de menorragias, anemia e infertilidade, necessitando de ser removidos.
Apenas os mais pequenos, com dimensões
inferiores a 20 mm, podem habitualmente
ser removidos em consultório2. Os outros,
quando o componente intramural é significativo (miomas tipo II), podem apenas ser
«preparados» para remoção por ressectoscopia no bloco operatório1.
Quando se procede à exérese de miomas em
consultório é frequente a necessidade de
517
Figura 9. Fraccionamento pela linha 2.
Figura 15. A 1.a porção é fraccionada em três partes,
antes de totalmente separada, para caber com canal
cervical.
Figura 16. Os três fragmentos já cortados, vão ser separados do restante mioma e removidos.
Figura 14. Mioma submucoso tipo I, com inserção
posterior. A linha indica o 1.o corte, oposto à base de
inserção do mioma.
No caso dos miomas com componente intramural importante e dimensões que não
permitam o seu tratamento em consultório,
pode-se fazer um tratamento com o objectivo de diminuir o componente intramural, de
forma a poder-se fazer a remoção completa
por ressectoscopia num único procedimento.
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Figura 17. O restante mioma é fraccionado e os fragmentos removidos.
Capítulo 49
mais de um procedimento, frequentemente
dois com 30 dias de intervalo.
Na exérese de miomas os seguintes aspectos são importantes:
— Iniciar a exérese na zona mais distante da
base de inserção do mioma.
— Cortar pequenos fragmentos que caibam
facilmente no canal cervical.
— Após remover grande parte do componente submucoso do mioma, tentar libertar a sua base de inserção para permitir exteriorizar o componente intramural
do mioma e facilitar o seu corte em pequenos fragmentos.
— O eléctrodo pode ser dobrado contra o
mioma de forma a permitir um melhor
ângulo de corte.
— Nos miomas fúndicos é frequentemente necessário vaporizar o componente
intramural por não haver acesso para o
eléctrodo de corte.
Figura 18. O corte atinge a base de inserção do mioma
e o miométrio é visível.
Figura 21. Final do 1.o procedimento, após remoção da
parte submucosa do mioma.
Figura 19. Imagem da parede uterina após a remoção
completa do mioma.
Figura 22. Mesma doente, 30 dias depois. A parte intramural do mioma exteriorizou-se.
3.8. TRATAMENTO DE SEPTOS
UTERINOS (FIGS. 23-25)
Figura 20. Imagem final da cavidade uterina após ressecção do mioma.
O tratamento de septos uterinos em consultório é fácil, podendo ser utilizada a técnica
519
Esta preparação pode ser efectuada de duas
formas:
— Remoção da porção submucosa do mioma (Figs. 21 e 22).
— Libertação da cápsula do mioma: esta
técnica, descrita com o nome de OPPIUM por Bettocchi1, consiste em libertar
o mioma da sua base de inserção no miométrio, estimulando assim a sua exteriorização para a cavidade uterina.
Figura 24. Durante o corte com VersaPoint.
Figura 25. No final, após corte do septo, observando-se
vaso sangrando.
3.9. TRATAMENTO DE
SINEQUIAS UTERINAS (FIGS. 26-28)
Figura 23. Septo, atingindo o istmo.
520
As sinequias uterinas, dependendo do seu
grau, podem ser de tratamento simples ou
complexo60. Só os casos simples, em que os
pontos de referência são claros, devem ser
tratados em consultório. Os outros, devido
ao risco de ruptura uterina, necessitam de
tratamento histeroscópico e laparoscópico
combinado, não devendo por isso ser tratados em consultório.
A lise da sinequia pode ser efectuada com
tesoura ou com energia bipolar, usando um
eléctrodo de corte.
Capítulo 49
vaginoscópica de entrada na cavidade uterina, visto que não há quaisquer produtos a
remover.
Mesmo os pequenos septos, com 13-15
mm, podem interferir com o curso normal
da gravidez e aumentar a incidência de partos pré-termo66.
É fundamental o diagnóstico diferencial
com outras anomalias uterinas, nomeadamente útero bicórneo, para evitar o risco de
ruptura uterina. Este diagnóstico pode ser
feito por ecografia41.
Os septos são estruturas avasculares, fibrosas e não enervadas, características que permitem distingui-los do miométrio20. O seu
corte pode ser efectuado mecanicamente
com tesoura ou com energia bipolar, podendo o seu tratamento em consultório ser
efectuado de forma segura e eficaz20,28,30,35,36.
No tratamento os seguintes aspectos são
importantes:
— Diagnóstico seguro de septo uterino.
— Boa visualização de ambas as cavidades.
— Diminuir a pressão para permitir o sangramento se e quando se ultrapassar o
septo, que é avascular, e tiver sido atingido o miométrio.
— Ter em atenção que um pequeno resíduo de septo e um ligeiro arqueamento
do útero, inferior a 1 cm, não interfere
com a normal evolução duma futura
gravidez.
Existe ainda pouca experiência no tratamento histeroscópico deste tipo de situações.
Contudo, o tratamento tem apresentado
resultados de elevada eficácia na resolução
de situações em que o tratamento convencional não foi eficaz.
Quando se trata de pequenos restos ovulares persistentes, frequentemente após curetagem, a sua remoção sob visão directa em
consultório está indicada9.
Figura 26. Sinequia com pontos de referência claros.
Figura 27. Corte das sinequias.
Figura 29. Restos ovulares residuais pós-curetagem.
Figura 28. Cavidade uterina ampla após corte das sinequias.
Figura 30. Após o tratamento com VersaPoint.
521
3.10. TRATAMENTO DE RESTOS
OVULARES (FIGS. 29-31)
O tratamento é geralmente difícil, quer por
estes tecidos serem muito friáveis e facilmente dificultarem a visibilidade, quer porque frequentemente são muito vascularizados, o que também dificulta a visibilidade,
imprescindível ao seu tratamento.
Nos casos em que as dimensões dos produtos retidos são superiores a 15 mm, a sua remoção por ressectoscopia é preferível.
3.12. TRATAMENTO DE SITUAÇÕES
PRÉ-MALIGNAS E MALIGNAS
Alguma experiência tem sido acumulada no
tratamento de patologias atípicas por histeroscopia, em casos em que se pretende preservar a fertilidade e em casos com grande
risco cirúrgico para uma cirurgia mais agressiva (veja-se Ressectoscopia – Tratamento de
situações pré-malignas e malignas).
3.11. ESTERILIZAÇÃO
HISTEROSCÓPICA DEFINITIVA
3.13. PÓS-OPERATÓRIO
Existem actualmente dois métodos histeroscópicos para esterilização definitiva – Essure
(Conceptus, Inc, Mountain View, CA) e Adiana (Hologic, Inc, Bedford, MA)75. Um método
mais antigo, designado Ovabloc, encontrase actualmente em desuso, devido à sua
maior frequência de falha.
Ambas as técnicas provocam fibrose da porção intersticial da trompa, que ocorre num
período de 3 meses. É necessária a utilização doutro método contraceptivo durante
este período.
A mais usada, e aquela em relação ao qual
existe maior experiência, é o Essure. Esta técnica consiste na aplicação em cada trompa
dum dispositivo que estimula uma reacção
A recuperação é habitualmente imediata,
sendo a única queixa frequente a persistência duma dor, semelhante à dismenorreia,
que se resolve prontamente com a administração dum analgésico (nimesulida, 100 mg,
1 comprimido). Esta dor, uma vez tratada
não é recorrente.
Nalguns casos esporádicos as doentes necessitam repousar durante alguns minutos.
A doente deve ser informada que uma pequena perda de sangue pode ocorrer nos dias
seguintes aos do procedimento. Em alguns
casos, este perda pode prolongar-se por 3 semanas ou até à menstruação seguinte.
Não são de esperar quaisquer outros sintomas e a doente deve ser instruída para con-
522
Capítulo 49
Figura 31. Visão geral, após tratamento de restos
ovulares.
inflamatória dos tecidos, seguida de fibrose
e oclusão total das trompas de Falópio.
A aplicação dos dispositivos é efectuada
através do canal de 5 Fr do histeroscópio.
Sendo um procedimento muito simples e rápido (15 min), requer treino adequado do cirurgião em histeroscopia cirúrgica, quer pela
precisão necessária, quer pelo elevado custo
dos dispositivos. A recuperação da doente é
imediata e a morbilidade mínima76.
O controlo pós-operatório pode ser efectuado por ecografia, realizada após 3 meses.
Nos casos em que a aplicação foi difícil, é
recomendada a realização de histerossalpingografia. Não são conhecidos casos de
gravidez com dispositivos correctamente
aplicados e controlados.
3.14. COMPLICAÇÕES
As complicações da histeroscopia cirúrgica
em consultório são raras e de muito baixa
morbilidade. O desencadeamento de sintomas de síndrome vagal no decorrer do tratamento é a complicação mais frequente,
que requer especial atenção e a paragem
imediata do procedimento.
Analisaremos seguidamente as várias complicações possíveis e o seu tratamento:
quentemente, muito importante usar uma
pressão baixa (iniciar com 50 mmHg) e ter o
treino necessário para efectuar o tratamento
de forma tão rápida quanto possível.
Apesar de todos os cuidados nem sempre é
possível evitar o aparecimento de sintomas
iniciais de síndrome vagal. Quando estes sintomas ocorrem deve-se parar imediatamente o procedimento. Desta forma o doente
recupera em poucos minutos, tornando-se
desnecessário qualquer outro tratamento.
No caso de perda de consciência, as medidas
de suporte de vida apropriadas devem ser
adoptadas, tendo especial atenção evitar-se
a obstrução das vias aéreas superiores.
3.14.1. SÍNDROME VAGAL
3.14.2. PERFURAÇÃO UTERINA
Os sintomas iniciais de síndrome vagal são a
complicação mais frequente da histeroscopia
em consultório. Estes sintomas (náuseas e/ou
vómitos, pele fria e suada, bradicardia e alterações da consciência) ocorrem, na nossa estatística, em 0,05% dos procedimentos. Geralmente a situação só ocorre em procedimentos longos e complicados, e encontra-se habitualmente associado a dor mais intensa23.
Para minorar a incidência desta situação
devemos evitar provocar dor ou incómodo
excessivo durante o procedimento. Para tal,
é necessário minorar as causas da dor neste tipo de procedimento. Verificamos que
as doentes se queixam de dois tipos de dor:
uma aguda e outra do tipo moinha.
A dor aguda é causada pelo contacto do
eléctrodo activado com o miométrio. Esta
dor ocorre geralmente no final dos procedimentos quando tratamos a base de inserção
dos pólipos e dos miomas. O uso de pequenos pulsos de energia e a regulação manual
da potência e voltagem (VCR) de trabalho
permitem minorar esta dor.
A dor do tipo moinha, que as doentes descrevem como semelhante à dismenorreia,
geralmente agrava-se progressivamente ao
longo do procedimento. Esta dor está dependente da duração do procedimento e
da pressão de distensão utilizada. É, conseHisteroscopia cirúrgica
Historicamente, a perfuração era a complicação mais frequente, ocorrendo em mais de
50% dos casos na entrada na cavidade uterina. Com a adopção de técnicas de entrada
sob visão directa, a perfuração na introdução
do histeroscópio tornou-se virtualmente impossível, excepto por má técnica ou nos casos,
pouco frequentes, em que o canal se encontra totalmente obstruído. Durante o procedimento a perfuração uterina é também muito
rara, sendo o procedimento de maior risco a
lise de sinequias44. Na nossa estatística pessoal (> 3.000 casos) apenas ocorreu uma vez, no
tratamento duma síndrome de Asherman.
No caso de perfuração a atitude habitual é
de vigilância, uma vez que o risco de hemorragia é mínimo. Se a perfuração ocorrer durante o uso dum eléctrodo bipolar activado
existe o risco de lesão duma ansa intestinal.
3.14.3. EMBOLIA GASOSA
Foram reportados, há vários anos, alguns casos
em doentes tratados com sedação/anestesia
geral, com o uso de eléctrodos VersaPoint2. Estes casos ocorreram em situação de utilização
incorrecta do eléctrodo de vaporização, que
foi usado de forma a perfurar profundamente
o miométrio, com libertação das bolhas de gás
523
tactar o cirurgião caso tenha qualquer dúvida ou sintoma inesperado.
4. RESSECTOSCOPIA
Os ressectoscópios podem ser mono ou bipolares conforme o tipo de energia usado.
Em histeroscopia usam-se habitualmente
ressectoscópios passivos (a ansa fica recolhida na posição de repouso).
Vários elementos de corte podem ser adaptados: ansas, facas e bola ou cilindro para
coagulação/vaporização dos tecidos. Estes
elementos podem ser reutilizáveis ou de uso
único, dependendo do modelo e marca do
ressectoscópio.
4.1. INDICAÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES
4.2.2. GERADORES DE ENERGIA
São indicação para a ressectoscopia:
— Pólipos e miomas submucosos não tratáveis em consultório.
— Meno e metrorragias resistentes à terapêutica de causas endometriais benignas.
— Sinequias densas.
— Septos uterinos.
— Restos ovulares e placentares.
— Tratamento conservador de situações
malignas e pré-malignas uterinas.
As contra-indicações são as mesmas da histeroscopia em consultório.
O gerador a utilizar depende do tipo de energia com que se trabalha. A energia monopolar foi a energia usada desde os primórdios da
ressectoscopia. Recentemente, tem vindo a
ser substituída progressivamente pela energia bipolar, pela maior segurança que esta
proporciona. Os modernos geradores bipolares, para além da vantagem de permitirem o
uso de meios de distensão mais fisiológicos,
apresentam ainda a vantagem de auto-regularem a potência de corte e coagulação em
função da impedância dos tecidos a tratar.
4.2. EQUIPAMENTO
4.2.3. RESTANTE EQUIPAMENTO
4.2.1. RESSECTOSCÓPIOS
Os ressectoscópios são compostos por uma
óptica, um elemento de trabalho e duas cânulas sobrepostas, uma interior e outra exterior, de forma a permitir o fluxo contínuo do
meio de distensão (Fig. 32).
Semelhante ao usado para a realização de
histeroscopia de consultório, sendo preferível
usar para a distensão do útero uma das bombas de pressão comercializadas, que permitem um melhor controlo do débito e pressão
do meio de distensão utilizado (Fig. 33).
Figura 32. Ressectoscópio.
Figura 33. Bomba de pressão.
524
Capítulo 49
directamente em vasos sanguíneos. Esta utilização incorrecta é virtualmente impossível de
ocorrer em doente consciente, visto que a vaporização do miométrio é muito dolorosa.
Outras complicações serão tratadas em conjunto com as complicações da ressectoscopia, dada a sua raridade.
O procedimento pode ser efectuado com
anestesia locorregional ou geral.
4.4. MEIOS DE DISTENSÃO UTERINA
O meio de distensão depende do tipo de
energia utilizado. Quando se utiliza energia
monopolar, o meio de distensão não pode
conter electrólitos. Por isso, são habitualmente usadas soluções de sorbitol a 3% de
manitol ou de glicina a 1,5%. Quando se utiliza energia bipolar o meio de distensão a
utilizar é soro fisiológico (NaCl a 0,9%).
tação é efectuada com velas de Heggar, devendo começar-se por uma vela de Heggar
de diâmetro suficientemente baixo para a
sua entrada se fazer sem resistência. Isto permite-nos avaliar a direcção do canal cervical,
evitando assim falsos trajectos e perfurações.
As velas seguintes devem ser introduzidas
em sequência até se atingir o diâmetro do
ressectoscópio.
Nos casos em que se verifique dificuldade na
introdução duma vela de Heggar fina, podese usar um histeroscópio diagnóstico para,
sob visão directa, determinar o trajecto do
canal cervical.
4.6.2. TÉCNICA DE RESSECTOSCOPIA
4.5. PREPARAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Para além das rotinas pré-operatórias habituais em qualquer cirurgia, é recomendável
a aplicação de prostaglandinas intravaginais, algumas horas antes do procedimento
(misoprostol, 1 comprimido fraccionado em
4 partes), para facilitar a dilatação cervical.
4.6. TÉCNICA
4.6.1. DILATAÇÃO CERVICAL
Após esvaziamento vesical é, habitualmente,
necessário dilatar o canal cervical para permitir a introdução do ressectoscópio. A dila-
A técnica de ressectoscopia é igual, quer se
usem ressectoscópio mono ou bipolares.
Duma forma geral, a ansa é exteriorizada e
colocada imediatamente atrás de patologia
a ressecar. Só então é activada e recolhida
de novo para o interior da cânula do ressectoscópio, cortando no seu trajecto uma fatia
do tecido a ressecar (Fig. 34). Em simultâneo,
em úteros grandes, a cânula do histeroscópio pode também ser retirada até ao orifício
interno do canal cervical. Este procedimento
é repetido até todo o tecido patológico ter
sido ressecado. Os fragmentos são retirados
com o ressectoscópio e enviados para exame anatomopatológico.
move
ment
of the
resec
tosco
pe
1
2
Fixed
loop
retrac
tion o
f loop
into
3
tubing
to cut
chip
Figura 34. Movimento do ressectoscópio (2) e da ansa (3) (de Modern Operative Hysteroscopy, Farrugia, M).
525
4.3. ANESTESIA
4.7. RESSECÇÃO DE PÓLIPOS ENDOMETRIAIS
A grande maioria dos pólipos pode ser
tratada em consultório. Contudo, alguns,
pelas suas dimensões ou por serem múltiplos, requerem o tratamento no bloco
operatório com anestesia. A técnica usada
é a descrita acima.
4.8. RESSECÇÃO DE MIOMAS
SUBMUCOSOS (FIG. 35-37)
Os miomas submucosos são frequentemente
muito difíceis de tratar por histeroscopia em
consultório, sendo necessário o seu tratamento
por ressectoscopia. A dificuldade de tratamento depende do tamanho do mioma, da sua
componente intramural e da sua localização.
Geralmente inicia-se o tratamento pela remoção do componente submucoso do mioma,
que habitualmente é acompanhada pela exteriorização para a cavidade uterina de parte
do seu componente intramural, facilitando
assim a sua remoção. Simultaneamente, a
redução da componente intramural do mioma produz um espessamento do miométrio
nessa zona, permitindo uma ressecção mais
segura74. Em caso de necessidade a exteriorização da parte intramural do mioma para o
interior da cavidade pode ser estimulada por
massagem uterina68 ou pelo uso de prostaglandina59. Em alternativa, no tratamento dos
miomas com componente intramural importante, pode utilizar-se a técnica da ansa fria
(cold loop)14. Trata-se duma ansa sem energia,
526
que, por tracção sobre a parte intramural do
mioma, promove a sua separação do miométrio. Esta técnica tem a vantagem de não lesar
o tecido uterino saudável.
Em miomas de grandes dimensões e com
componente intramural importante (tipo
II), é frequente a necessidade de efectuar o
procedimento em dois tempos40, quer pelo
risco de intravasão significativa, que limita
o tempo de trabalho do cirurgião, quer por
razões de segurança, uma vez que sabemos que, uma vez retirado o componente
submucoso do mioma, o seu componente
intramural tende a exteriorizar-se para a cavidade, tornando a sua ressecção mais fácil e
diminuindo o risco de perfuração. O uso de
ressectoscópios bipolares reduz a necessidade de cirurgia em dois tempos33, uma vez
que o meio de distensão (soro fisiológico) é
melhor tolerado pelo organismo, diminuindo os riscos da intravasão e permitindo ao
cirurgião mais tempo de trabalho.
No caso de miomas únicos, o risco de formação de sinequias após a sua ressecção é
mínimo (1,5%)62. Contudo, a ressecção no
mesmo tempo cirúrgico de múltiplos miomas, em especial quando «opostos» um ao
outro, aumenta o risco de formação de sinequias11,37,62. A realização duma histeroscopia
em consultório e a lise destas sinequias, 2
semanas após o procedimento, evita a sua
consolidação e reformação62.
Figura 35. Mioma tipo I com 7 cm de maior diâmetro.
Capítulo 49
Normalmente a ansa não deve ser activada
quando está a ser exteriorizada da cânula do
ressectoscópio, devido ao risco de perfuração.
Quando se usa a bola ou o cilindro o movimento é semelhante, contudo, como o tecido é todo destruído, não há possibilidade de
controlo histológico posterior.
A faca, usada para o corte de septos e sinequias, é o único instrumento habitualmente
activado no movimento de afastamento do
ressectoscópio.
Figura 36. Ressecção dum fragmento. A seta indica o
sentido de movimento da ansa.
Figura 37. Após a ressecção a base do mioma é visível.
A preparação prévia por histeroscopia em
consultório (OPPIUM)1 é outra técnica para
reduzir a necessidade de dois procedimentos no bloco operatório.
4.9. RESSECÇÃO DE ENDOMÉTRIO
A ressecção de endométrio consiste na remoção de toda a camada endometrial que reveste a cavidade uterina. Está indicada no tratamento de meno e metrorragias, nas situações
de polipose endometrial em mulheres que
terminaram a sua vida reprodutiva e nas situações de hiperplasia endometrial sem atipias.
Em alternativa à ressecção endometrial
pode ser efectuada uma ablação endomeHisteroscopia cirúrgica
4.10. SINEQUIAS UTERINAS
Embora as situações de sinequias menos
graves possam ser tratadas por via histeroscópica em consultório, nos casos de sinequias muito densas, em que não se observam quaisquer pontos de orientação, torna-se necessário o tratamento combinado
histeroscópico e laparoscópico. Este último
permite, por translucidez, avaliar a posição
do histeroscópio e evitar perfurações.
No tratamento pode usar-se o equipamento da histeroscopia de consultório (descrito
anteriormente) ou o ressectoscópio. Neste
caso usa-se a faca para corte das sinequias.
Alguns ressectoscópios estão equipados
com um elemento de trabalho que permite a utilização de instrumentos mecânicos,
podendo, nesse caso, usar-se a tesoura para
seccionar as sinequias.
4.11. SEPTOS UTERINOS
Embora estas situações possam ser tratadas
com facilidade e segurança por histeroscopia em consultório30, é também possível
efectuar o seu tratamento por ressectoscopia, de maneira semelhante à usada para o
tratamento de sinequias.
4.12. RESTOS OVULARES E PLACENTARES
Por vezes ocorre a persistência de restos ovulares e placentares, mesmo após curetagem
527
trial. Esta técnica, de muito mais fácil execução cirúrgica, tem a desvantagem de não
permitir o exame histológico do endométrio, sendo por isso necessária a certeza
prévia da benignidade das alterações endometriais.
A preparação prévia do endométrio com
análogos de hormona libertadora das gonadotrofinas (GnRH)38,39 e com danazol39 facilitam a cirurgia e diminuem o tempo operatório, podendo por isso ser usada nos casos
mais complexos.
4.13. TRATAMENTO DE SITUAÇÕES
MALIGNAS E PRÉ-MALIGNAS
A histeroscopia tem sido utilizada como
tratamento de situações pré-malignas
(hiperplasia complexa com atipias57,58,65,
pólipos com atipias18,55) e carcinoma endometrial estádio 1A45,46,58, em mulheres
que pretendem conservar a fertilidade.
Nestes casos tem sido seguido um protocolo cirúrgico específico, com ressecção da
lesão, ressecção do miométrio na zona de
implantação da lesão e múltiplas biopsias.
Em muitos casos o tratamento tem sido
complementado com terapêutica médica.
Um protocolo de seguimento, com vigilância e biopsias endometriais trimestrais, tem
sido adoptado.
Embora os resultados pareçam promissores, a adopção desta terapêutica necessita
de mais estudos, para melhor avaliação dos
seus riscos e segurança.
4.14. PÓS-OPERATÓRIO
O pós-operatório é habitualmente simples,
requerendo apenas vigilância das perdas
hemáticas vaginais nas primeiras horas. A
doente pode ter alta logo que recupere da
anestesia e retomar a sua vida normal. É habitual uma pequena perda de sangue, que
pode durar alguns dias ou até à menstruação seguinte.
528
4.15. COMPLICAÇÕES
As complicações da ressectoscopia são pouco frequentes e de baixa morbilidade e mortalidade. Contudo, o incremento da histeroscopia de consultório para o tratamento das
patologias intra-uterinas mais simples veio
deixar para o tratamento ressectoscópico os
casos mais complexos. Consequentemente,
o treino adequado do cirurgião é fundamental, uma vez que, sendo os casos mais complexos, o risco de complicações aumenta43.
As duas complicações mais frequentes são a
intravasão excessiva e a perfuração uterina.
4.15.1. INTRAVASÃO EXCESSIVA
Chama-se intravasão à entrada de líquido
usado para distensão do útero na circulação
sanguínea. A intravasão ocorre virtualmente
em todos os procedimentos histeroscópicos,
uma vez que a pressão de distensão usada
no procedimento é sempre superior à pressão diastólica. A intravasão só é importante
quando, por exceder os limites fisiologicamente tolerados pelo doente, provoca alterações que, se não diagnosticadas atempadamente, podem levar à morte.
Estima-se em 0,2-0,4% a incidência desta
complicação44, sendo mais frequente no
tratamento de miomas submucosos tipo II
e restos placentares e ovulares muito vascularizados. Nas ressecções endometriais a
incidência desta complicação é menos frequente, sendo rara na ressecção de pólipos
endometriais, septos e sinequias.
A tolerância à intravasão e as suas consequências variam em função do meio de distensão utilizado.
Nos procedimentos realizados com energia
monopolar é necessário utilizar fluidos de
distensão sem electrólitos para evitar a dispersão da corrente e permitir que esta actue
sobre os tecidos. Por isso, são usados habitualmente os solutos com sorbitol 3%, que
pode ser combinado com manitol para aumentar a diurese, ou glicina 1,5%. Os limites
Capítulo 49
da cavidade uterina. É frequente estes restos
serem expulsos na menstruação seguinte,
contudo, por vezes tal não ocorre. Nestes
casos, a sua remoção por ressectoscopia parece a técnica mais eficaz49,67.
Nestas situações existe, em muitos casos,
uma vascularização exuberante do miométrio na sua zona de implantação, o que
torna fundamental usar uma pressão de
distensão tão baixa quanto possível (100
mmHg), para minimizar o risco de intravasão significativa, que pode ocorrer em poucos minutos.
— Uso de ressectoscópios bipolares quando disponíveis, em especial no tratamento das patologias de maior risco. A
melhor tolerância do meio de distensão
permite procedimentos mais prolongados e, quando ocorre uma situação de
intravasão excessiva, o seu tratamento é
mais fácil29.
4.15.2. PERFURAÇÃO UTERINA
A perfuração uterina é considerada a complicação mais frequente. Pode ser mecânica ou térmica. As complicações mecânicas
ocorrem mais frequentemente na dilatação
do canal cervical e introdução do ressectoscópio. As térmicas resultam habitualmente
de lesão eléctrica do miométrio durante o
procedimento.
Nas perfurações mecânicas do canal cervical
existe o risco de hemorragia por laceração da
artéria uterina ou de um dos seus ramos. Em
situações raras pode ocorrer lesão da bexiga
ou do recto. A dilatação progressiva e cuidadosa do canal cervical é a melhor prevenção.
Nas perfurações da parede uterina com uso
de energia eléctrica, para além do risco hemorrágico, existe também o risco de lesão
eléctrica dum órgão adjacente, habitualmente o intestino. Nestes casos o risco de
hemorragia é mínimo, excepto nas perfurações nas zonas dos cornos uterinos, mais
vascularizadas. As lesões intestinais são também pouco frequentes.
No caso de perfuração do corpo uterino o
diagnóstico é geralmente fácil, quer pela
perda de distensibilidade do útero, quer
pela visualização da perfuração e/ou dos órgãos intra-abdominais.
A atitude a tomar, para além da paragem
imediata do procedimento, consiste habitualmente na vigilância sob internamento até ao
dia seguinte, com monitorização dos sinais
vitais. No caso de haver suspeita de lesão intestinal poderá proceder-se a uma laparoscopia diagnóstica seguida dos procedimentos
cirúrgicos eventualmente necessários.
529
de intravasão tolerados pelo organismo humano com estes fluidos variam entre os 8001.000 cc, podendo ser menores em doentes
com reserva cardíaca diminuída. A intravasão excessiva destes solutos tem como consequência um excesso de volume circulante,
edema e edema pulmonar agudo, agravado
por alterações hidroelectrolíticas, com hiponatremia, hipocalcemia e hiperglicemia51.
Quando o meio de distensão utilizado é a
glicina pode ainda ocorrer encefalopatia, por
um dos produtos de metabolização da glicina ser a amónia. O tratamento inclui suporte
de vida, diuréticos, reequilíbrio hidroelectrolítico e insulina se os valores de glicemia o
justificarem52.
Nos procedimentos realizados com energia bipolar o meio de distensão utilizado é
o soro fisiológico (NaCl 0,9%). Este soluto,
por ser isotónico com os fluidos orgânicos,
é muito melhor tolerado. Os sintomas de
intravasão excessiva só ocorrem habitualmente quando a entrada de líquido em circulação é superior a 3.000 cc (em doentes
sem outras patologias). As consequências da
intravasão excessiva são apenas as resultantes do excesso de fluido circulante: edema,
edema pulmonar agudo e, nos casos mais
graves, insuficiência cardíaca congestiva. O
tratamento consiste em meios de suporte
de vida e diuréticos. Quando detectada e
tratada atempadamente a recuperação dos
doentes é rápida e sem sequelas.
A prevenção desta complicação é fundamental. As medidas de prevenção a adoptar
são as seguintes:
— Utilização duma pressão de distensão tão
baixa quanto possível, geralmente entre
os 75-100 mmHg. O uso de bombas de
pressão mecânicas permite controlar a
pressão duma forma precisa, e é por isso
recomendável.
— Monitorização dos fluidos entrados e saídos26 e paragem do procedimento quando se atingem os valores limite. O procedimento poderá ser posteriormente
repetido para completar o tratamento.
Quer pelo tipo2, quer pela quantidade31 de
gases produzidos, não parece haver diferença entre o uso de energia mono e bipolar,
em relação ao risco de embolia.
4.15.5. INFECÇÃO
A sua ocorrência é rara nos procedimentos
histeroscópicos. Não existe evidência de diminuição do risco de infecção com a administração de antibioterapia profilática63.
4.15.3. HEMORRAGIA
4.15.6. COMPLICAÇÕES TARDIAS
Uma perda de sangue vaginal é normal e de
esperar. Trata-se habitualmente duma situação autolimitada, que pode durar alguns dias,
ou mesmo semanas, sendo a perda escassa.
Uma perda excessiva é rara. Geralmente,
uma massagem uterina é suficiente para
controlar a situação. Em alternativa podem
ser administradas prostaglandinas, por via
transrectal, ou introduzir-se uma algália na
cavidade uterina. O balão insuflado, que se
deve manter durante várias horas, permitirá
a hemostase e controlo da situação.
4.15.4. EMBOLIA GASOSA
A embolia gasosa venosa é rara em procedimentos histeroscópicos. Estima-se a sua ocorrência em 1/10.000-100.000 procedimentos2.
A embolia pode ser produzida por ar ou por
gases gerados pelos sistemas electrocirúrgicos. Embora rara, esta complicação pode ser
muito grave, sendo fundamental adoptar as
medias possíveis para a sua prevenção:
— Retirar o ar dos tubos e ressectoscópio
antes de o introduzir no útero.
— Aspirar com frequência as bolhas que
se formam durante o processo de tratamento.
— Evitar uma pressão excessiva dos meios
de distensão, que pode potenciar a entrada de gases nos vasos abertos.
— Com dispositivos de vaporização trabalhar sempre à superfície, evitando fazer
«perfurações» nos tecidos.
530
As principais complicações tardias estão relacionadas com uma futura gravidez.
— Rotura uterina em futura gravidez: existe
um risco aumentado nos casos de ressecção de septo, em especial se complicado (p. ex. por perfuração uterina)69. A
ressecção de pólipos e miomas não se
encontra associada a um aumento de risco de rotura uterina em futura gravidez.
— Placenta acreta e hemorragia pós-parto
em futura gravidez: a lise de sinequias,
em especial sinequias densas, aumenta
o risco de placenta acreta e hemorragia
pós-parto em futura gravidez7,61.
Para além destas complicações, relacionadas
com a gravidez, pode também ocorrer, em
doentes que efectuaram ressecção de endométrio, carcinoma do endométrio e dores
pélvicas, no caso de fragmentos residuais42.
Com a maior utilização da histeroscopia cirúrgica, a frequência destas complicações
tenderá a aumentar.
5. CONCLUSÃO
Desde a década de 1970, a histeroscopia cirúrgica tem evoluído. Inicialmente realizada
quase exclusivamente no bloco operatório, a
evolução técnica dos equipamentos tornou
possível que grande parte dos procedimentos histeroscópicos seja efectuada em consultório. A facilidade de execução, a sua alta
Capítulo 49
É frequente, quando ocorre uma perfuração,
haver passagem de grande quantidade de
fluido de distensão para a cavidade abdominal. Este líquido é habitualmente reabsorvido pelo organismo de forma progressiva, não causando alterações significativas.
Quando se tratar de soluções sem electrólitos é conveniente monitorizar o equilíbrio
hidroelectrolítico e, se necessário, fazer a
compensação.
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Histeroscopia cirúrgica 49

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