formulario de solicitud sala o`daly - Sede Electrónica

Consejería de Cultura
y Patrimonio Histórico
Cabildo de La Palma
FORMULARIO DE SOLICITUD SALA O’DALY
D./Dña. ...........................................................................................DNI ..................................
con domicilio en........................................................................................Nº...........................
Localidad................................................................................................C.P............................
Teléfono Fijo...........................................Teléfono Móvil............................................................
E-mail…………………………….……………………………………………………………………..
Página web…………...…………………………………
Solicita el uso de la SALA DE EXPOSICIONES del Cabildo Insular sita en la C/ O’DALY,
nº 2 de Santa Cruz de La Palma durante el año…..…….. y con preferencia para las
siguientes fechas:
OPCIÓN 1. .......……………………………………………………………………………………...
OPCIÓN 2. ……………………………………………………………………………………...……..
OPCIÓN 3. …………………………………………………………………………………………….
En…………………………., a…… de.………………..… de 20……
Fdo:
CONSEJERÍA DE CULTURA Y PATRIMONIO HISTÓRICO