Platino Optimum (HMO-SNP) Formulario 2015 - Triple
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Platino Optimum (HMO-SNP) Formulario 2015 - Triple
Platino Optimum (HMO-SNP) Formulario 2015 (Lista de medicamentos cubiertos) POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN ID Formulario Aprobado por HPMS: 00015500, Version 7 Este formulario se actualizó en agosto de 2014. Para obtener información más reciente o hacer preguntas, comuníquese con Servicio al Cliente al 1-888-620-1919 libre de cargos, para Audio-impedidos con equipo especializado de TTY al 1-888-620-2520 de lunes a domingo de 8:00am a 8:00pm, o visite nuestra página de internet www.sssadvantage.com. H5774 Y0082_1085_15_01_S Archivar y utilizar 9/8/2014 TSA – Formulario Platino Optimum 2015 Page 1 of 87 Updated 08/2014 Nota para afiliados existentes: Este formulario cambió desde el año pasado. Por favor, revise este documento para asegurarse de que aún contenga los medicamentos que usted toma. Cuando en esta lista de medicamentos (formulario) hacemos referencia a “nosotros”, significa Triple-S Advantage Cuando hacemos referencia a “nosotros” o “nuestro”, significa Platino Optimum. Este documento incluye una lista de medicamentos (formulario) para nuestro plan que fue actualizado en agosto de 2014. Para ver el formulario actualizado, por favor comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto y la fecha de la última actualización aparecen en la primera página y en la última página del formulario. En general, usted debe usar las farmacias de la red para obtener el beneficio de los medicamentos recetados. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, las primas y/o los copagos/el coaseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2016. ¿Qué es el Formulario de Platino Optimum? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Platino Optimum junto con un equipo de profesionales del cuidado de la salud, que representa a las terapias recetadas que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Platino Optimum generalmente cubre los medicamentos que se encuentran en nuestro formulario, siempre que tal medicamento sea médicamente necesario, que la receta médica a se presente en una farmacia de la red de Platino Optimum, y se sigan otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo surtir sus recetas, consulte su Evidencia de Cubierta. ¿Puede cambiar el Formulario (la lista de medicamentos)? En general, si toma un medicamento de nuestro formulario del año 2015 que se cubría al inicio del año, no vamos a descontinuar ni reducir la cubierta del medicamento durante la cubierta del año 2015, a menos que esté disponible un nuevo medicamento genérico más económico, o cuando se publique información nueva desfavorable respecto a la seguridad o la eficacia de un medicamento. Otros tipos de cambios al formulario, como la eliminación de un medicamento de nuestro formulario, no afectarán a los afiliados que actualmente toman el medicamento. Éste seguirá disponible al mismo costo compartido para esos afiliados que lo toman durante el resto del año de cubierta. Consideramos que es importante que tenga acceso continuo durante el resto del año de cubierta a los medicamentos del formulario que se encontraban disponibles al momento de optar por el plan, excepto por los casos en los que puede ahorrar dinero adicional o en los que podemos garantizar la seguridad. Si eliminamos medicamentos de nuestro formulario, o agregamos autorización previa, los límites de cantidad y/o las restricciones a la terapia escalonada o se mueve un medicamento a un nivel de costo compartido mayor, debemos notificar a los afiliados afectados sobre el cambio al menos 60 días antes de que el cambio entre en vigencia, o en el momento que el afiliado solicite una receta de un medicamento, en cuyo caso el afiliado recibirá un suministro del medicamento para 60 días. Si la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) considera que un medicamento de nuestro formulario es inseguro o el fabricante del medicamento retira el medicamento del mercado, de inmediato lo eliminaremos de nuestro formulario y proporcionaremos la notificación a los afiliados que toman el medicamento. El formulario adjunto está actualizado a la fecha de agosto de 2014. Para recibir información actualizada acerca de los medicamentos que cubre Platino Optimum, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en la primera página y en la parte de atrás del formulario. Le notificaremos a través de una carta cualquier cambio que hagamos al formulario. ¿Cómo se utiliza el Formulario? Hay dos formas de buscar su medicamento en el formulario: TSA – Formulario Platino Optimum 2015 Page 2 of 87 Updated 08/2014 Condición médica El formulario comienza en la página 11. Los medicamentos de este formulario están agrupados en categorías según el tipo de enfermedad o condición médica para la que se utilizan. Por ejemplo, los medicamentos que se usan para tratar una condición cardíaca se listan bajo la categoría “agentes cardiovasculares”. Si sabe para qué usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 11. Luego busque bajo el nombre de la categoría de su medicamento. Listado alfabético Si no está seguro en qué categoría buscar, debe buscar su medicamento en el Índice que comienza en la página 74. El Índice proporciona una lista en orden alfabético de todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos aparecen en la lista del Índice. Para buscar su medicamento busque en el Índice. Junto al medicamento, verá el número de página en el que puede buscar información sobre la cubierta. Vaya a la página que se indica en el Índice y busque el nombre del medicamento en la primera columna de la lista. ¿Qué son los medicamentos genéricos? Platino Optimum cubre tanto medicamentos de marca como genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) por tener el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. En general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca. ¿Existen restricciones en mi cubierta? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límites en la cubierta. Estos requisitos y límites pueden ser: Autorización previa: Platino Optimum requiere que usted o su médico obtengan una autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que necesitará la aprobación de Platino Optimum antes de presentar sus recetas médicas. Si no obtiene la aprobación, Platino Optimum no puede cubrir el medicamento. Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, Platino Optimum limita la cantidad de medicamento que cubre Platino Optimum. Por ejemplo, Platino Optimum proporciona 14 tabletas por 30 días por receta de ciprofloxacin-ciproflox hcl er 1000 mg tab er 24 hr. Éste puede agregarse a un suministro estándar para uno o tres meses. Terapia escalonada: En algunos casos, Platino Optimum requiere que primero pruebe con ciertos medicamentos para tratar su enfermedad antes de cubrir otro medicamento para dicha enfermedad. Por ejemplo, si un Medicamento A y un Medicamento B tratan la misma enfermedad, Platino Optimum puede no cubrir el Medicamento B a menos que primero pruebe el Medicamento A. Si el Medicamento A no funciona en usted, Platino Optimum cubrirá el Medicamento B. Para validar si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional, busque en el formulario que comienza en la página 11. Además, para obtener más información acerca de las restricciones aplicadas a medicamentos cubiertos específicos, visite nuestro sitio web. Nuestra información de contacto y la fecha de la última actualización aparecen en la primera página y en la última página del formulario. TSA – Formulario Platino Optimum 2015 Page 3 of 87 Updated 08/2014 O puede solicitar a Platino Optimum que haga una excepción a estas restricciones o límites, o para una lista de medicamentos similares que pudieran tratar su condición médica. Consulte la sección, “¿Cómo solicitar una excepción al formulario de Platino Optimum?” en la página 4 para obtener información acerca de cómo solicitar una excepción. ¿Qué son los medicamentos sin etiqueta federal (OTC, por sus siglas en inglés)? Medicamentos OTC son medicamentos Sin leyenda federal que normalmente no son cubiertos por un plan de medicamentos recetados de Medicare. Platino Optimum cubre ciertos medicamentos OTC como parte del Programa de Manejo de Utilización. Platino Optimum le proveerá estos medicamentos libre de costo. El costo para Platino Optimum de estos medicamentos OTC no contará hacia sus gastos totales por medicamentos. ¿Qué ocurre si mi medicamento no está en el Formulario? Si su medicamento no está incluido en la lista de medicamentos cubiertos, primero debe comunicarse con Servicios para Afiliados y consulte si su medicamento está cubierto. Si sabe que Platino Optimum no cubre su medicamento, tiene dos opciones: Puede pedir a Servicios para Afiliados una lista de medicamentos similares que cubre Platino Optimum. Cuando reciba la lista, preséntesela al médico y pídale que le recete algún medicamento similar que cubra Platino Optimum. Puede solicitar a Platino Optimum que haga una excepción y cubra su medicamento. Consulte a continuación para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. ¿Cómo solicitar una excepción al Formulario de Platino Optimum? Puede solicitar a Platino Optimum que haga una excepción a nuestras reglas de cubierta. Existen diversos tipos de excepciones que nos puede solicitar. Puede solicitarnos que cubramos su medicamento aunque no esté en nuestro formulario. Si se aprueba, este medicamento estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado y usted no podrá solicitarnos el medicamento a un nivel de costo compartido menor. Puede solicitarnos que proporcionemos un nivel mayor de cubierta para su medicamento si este medicamento no está en el nivel de especialidad. Si se aprueba, esto reduciría la cantidad que debe pagar por el medicamento. Puede solicitarnos que anulemos los límites de la cubierta en su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, Platino Optimum limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede solicitarnos que anulemos el límite y cubramos una cantidad mayor. En general, Platino Optimum) solamente aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento de menor costo compartido o las restricciones adicionales a la utilización no fueran tan eficaces para el tratamiento de su enfermedad y/o causaran un efecto adverso en su salud. Debe comunicarse con nosotros para que tomemos una decisión inicial de cubierta de un formulario, nivel o excepción en restricción de utilización. Cuando solicita un formulario, nivel o excepción de restricción de utilización, debe enviar una declaración de quien emite la receta o el médico para justificar su solicitud. En general, debemos tomar nuestra decisión en un plazo de 72 horas de recibida la declaración de respaldo del médico que emite la receta. Puede solicitar una excepción urgente (rápida) si usted o su médico consideran que su salud podría verse gravemente afectada si espera una decisión hasta 72 horas. Si se otorga su solicitud de TSA – Formulario Platino Optimum 2015 Page 4 of 87 Updated 08/2014 excepción urgente, debemos comunicarle una decisión antes de las 24 horas tras la recepción de la declaración de respaldo de quien emite la receta o el médico. ¿Qué debo hacer antes de hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Como afiliado nuevo o permanente de nuestro plan puede que esté tomando medicamentos que no formen parte de nuestro formulario. O bien, puede que esté tomando un medicamento que forma parte de nuestro formulario pero que su capacidad para obtenerlo sea limitada. Por ejemplo, puede que necesite nuestra autorización previa antes de poder presentar su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar por un medicamento adecuado que cubrimos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que usted toma. Mientras habla con su médico para determinar la medida indicada en su caso, puede que cubramos su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días que sea afiliado de nuestro plan. Para cada uno de sus medicamentos que no figure en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal para 30 días (a menos que tenga una receta para menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después del primer suministro para 30 días, no pagaremos estos medicamentos, aunque haya sido afiliado del plan menos de 90 días. Si vive en un centro de cuidado a largo plazo, le permitiremos presentar su receta médica hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición para 98 días, conforme al incremento de dispensación, (a menos que tenga una receta para menos días). Cubriremos más de una repetición de estos medicamentos durante los primeros 90 días que sea afiliado de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no está en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, pero ya pasaron los primeros 90 días de ser afiliado en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de ese medicamento para 31 días (a menos que tenga una receta para menos días) mientras trata de obtener una excepción al formulario. Le incluimos el proceso de transición para nuestros afiliados actuales. Para más información comuníquese con Servicio al Cliente. 1. Usted recibirá un suplido de medicamento de Parte D que no esté en la lista de medicamentos (formulario) de su cubierta de medicamentos de Parte D o medicamentos que tiene un requisito de utilización como una pre-autorización, terapia escalonada o cantidad limitada, automáticamente en el momento en que usted visite una de las farmacias que este dentro de la red de farmacias contratadas por Triple-S Advantage. Recuerde que este proceso de transición no aplica a medicamentos que están excluidos de su cubierta de la Parte D de medicamentos de Medicare o aquellos medicamentos cubiertos a través de Parte B de Medicare. 2. Usted obtiene un suplido de su medicamento de Parte D que no está en su listado de medicamentos (formulario), por un período de 30 días. Usted y su médico (el que le receto su medicamento) recibirán una carta informándole que usted recibió un suplido de transición y le recomienda que usted y su médico evalúen la lista de medicamentos (formulario) cubiertos por Parte D de su plan médico para que determine si alguna de las alternativas de medicamentos de su lista de medicamentos (que están en su formulario) puede ser utilizado para tratar su condición de salud. Si su médico entiende que las alternativas de medicamentos que están en su lista de medicamentos de Parte D (formulario) no pueden ser utilizadas para tratar su condición de salud, usted y su médico pueden solicitar una excepción incluyendo la información médica que indique la TSA – Formulario Platino Optimum 2015 Page 5 of 87 Updated 08/2014 razón por la cual su médico entiende que usted tiene necesidad médica de utilizar medicamento de Triple-S Advantage Parte D que no está en la lista de medicamentos (formulario) de su plan médico. Para solicitar una excepción refiérase a la parte en que se explica el proceso de solicitud de excepciones de Parte D. 3. Triple-S Advantage le proveerá un suplido de transición de acuerdo a las siguientes programaciones y limitaciones: a. En su farmacia (al detal) (que vende medicamentos detallados) – Usted recibirá un solo suplido por transición de medicamento de Parte D que no está en la lista de medicamentos (formulario) por 30 días o menos (según este escrito en su receta médica), durante los primeros 90 días en que usted comienza su cubierta con Triple-S Advantage (comenzando a partir de la fecha en que usted es elegible por primera vez en Triple-S Advantage (transición en una farmacia (al detal). b. En facilidad de cuidado prolongado (LTC) “Long Term Care” -Usted recibirá un solo suplido por transición de medicamento de Parte D que no está en la lista de medicamentos (formulario) por 31días o menos (según este escrito en su receta médica), durante los primeros 90 días en que usted comienza su cubierta con Triple-S Advantage (comenzando a partir de la fecha en que usted es elegible por primera vez en Triple-S Advantage (transición en una farmacia de cuidado prolongado (LTC). Puede recibir un suplido de 31 días o menos (según este escrito en su receta médica) de emergencia, después de haber expirado los primeros 90 días de transición, si necesita un suplido de un medicamento de Parte D que no esté en el listado de medicamentos (formulario) en lo que usted solicita una excepción o pre-autorización. Puede recibir un suplido de transición si usted es admitido o dado de alta de una facilidad de cuidado prologando (LTC). c. Suplido de Transición de Emergencia. Si usted es un afiliado que está en una facilidad de cuidado prologando (LTC), que el período de 90 días de transición ya finalizó y que solicitó una excepción de medicamento y está en espera de la respuesta de su solicitud de excepción o pre-autorización, Triple-S Advantage le proveerá de un suplido de transición de emergencia de 31 días por el medicamento Parte D que no está en la lista de sus medicamentos, en lo que se completa el proceso de excepción. La excepción que usted solicitó no afectará el que usted reciba un suplido de transición de emergencia. d. Suplido de Emergencia para afiliados que cambiaron de un lugar de cuidado a otro como en una facilidad de cuidado prolongado (LTC) – Triple-S Advantage le proveerá de un suplido de transición de emergencia de 31 días para aquellos afiliados que comienzan en una facilidad de cuidado prolongado (que están entrando nuevos en LTC). Si el afiliado es residente de facilidad de cuidado prolongado (LTC) no necesita solicitar una excepción o pre-autorización para recibir un suplido de transición de emergencia por un medicamento de Parte D que no está en la lista de medicamentos (formulario). e. Afiliados que no están en facilidades de cuidado prolongado (LTC) y que les cambio su nivel de cuidado. Triple-S Advantage le proveerá de un suplido de transición de 30 días o menos según este escrita la receta en una farmacia (que despacha medicamentos detallados (al detal) o a través de correo. TSA – Formulario Platino Optimum 2015 Page 6 of 87 Updated 08/2014 Para obtener más información Para obtener más información sobre la cubierta de medicamentos recetados de Platino Optimum, consulte su Evidencia de Cubierta y demás material del plan. Si tiene preguntas acerca de Platino Optimum, llámenos. Nuestra información de contacto y la fecha de la última actualización aparecen en la primera página y en la última página del formulario.Si tiene preguntas generales acerca de la cubierta de medicamentos recetados de Medicare, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O, visite www.medicare.gov. Formulario Platino Optimum El formulario a continuación proporciona información de cubierta acerca de los medicamentos que cubre Platino Optimum. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, vaya al Índice que comienza en la página 74. En la primera columna de la tabla aparece el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en mayúscula (por ejemplo, CELEBREX) y los medicamentos genéricos aparecen en letra cursiva minúscula (por ejemplo, diclofenac potassium). La información en la columna Requisitos/Límites le indica si Platino Optimum tiene algún requisito parcial de cubierta de su medicamento. TSA – Formulario Platino Optimum 2015 Page 7 of 87 Updated 08/2014 Usted puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas de esta tabla significan: DESCRIPCIÓN DE ABREVIATURAS PARA REQUISITOS / LÍMITES Descripción Abreviatura High Risk [Medicamento de Alto Riesgo] Home Infusión [Infusión en el Hogar] This prescription drug may be covered under our medical benefit. For more information, call Customer Services Department at 1-888-620-1919, from Monday to Sunday from 8:00am to 8:00pm. TTY users should call 1-866-620-2520. Limit Access [Acceso Limitado] This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Pharmacy Directory or call Customer Services Department at 1-888-620-1919, from Monday to Sunday from 8:00am to 8:00pm. TTY users should call 1-866-620-2520. Mail Order [Servicio por Correo] MO Prior Authorization [Pre Autorización] PA Prior Authorization B vs D [Pre Autorización B vs D] HR HI LA PA(*) Quantity Limit [Límite de Cantidad] QL Step Therapy [Terapia Escalonada] ST Esta información está disponible libre de costo en otros idiomas. Por favor, comuníquese con nuestro Departamento de Servicio al Cliente al 1-888-620-1919 de lunes a domingo de 8:00am a 8:00pm. Audioimpedidos con equipo especializado de TTY deben llamar al 1-866-620-2520 This information is available for free in other languages. Please call our Customer Services Department at 1-888-620-1919, from Monday to Sunday from 8:00am to 8:00pm. TTY users should call 1-866-620-2520. Triple-S Advantage es una organización de cuidado coordinado (HMO, por sus siglas en inglés) y de proveedores preferidos (PPO, por sus siglas en inglés), con un contrato con Medicare, y con el Plan de Seguros de Salud del Gobierno de Puerto Rico (Medicaid). Triple-S Advantage es un concesionario independiente de la Blue Cross and Blue Shield Association. La afiliación a Triple-S Advantage depende de la renovación de contrato. TSA – Formulario Platino Optimum 2015 Page 8 of 87 Updated 08/2014 DOSAGE FORM AND ROUTE OF ADMINISTRATION ABBREVIATIONS [ABREVIATURAS DE FORMAS DE DOSIFICACIÓN Y RUTAS DE ADMINISTRACIÓN] buccal tablet [tableta bucal] Abbreviation [Abreviatura] bucc tab concentrate [concentrado] cream [crema] conc crm delayed release [liberación tardía] dr emulsion [emulsión] extended release [liberación prolongada] emul er external liquid [líquido externo] external liq external packet [paquete externo] external pckt external shampoo [shampoo externo] shampoo external swab [hisopo externo] swab gel [gel] gel granules oral suspension reconstituted [suspensión oral reconstituida] gr susp hydrochlorothiazide hctz inhalation aerosol solution [solución en aerosol para inhalación] inh aer inhalation capsule [cápsula para inhalación] inh cap inhalation inhaler [inhalador para inhalación] inhaler Description [Descripción] inhalation nebulization solution [solución para inhalación por nebulización] inh neb soln inhalation solution [solución para inhalación] inh soln inhalation suspension [suspension para inhalación] inh susp injection / injectable [inyección / inyectable] inj injection device [dispositivo inyectable] inj dev intramuscular injectable [inyectable intramuscular] im intramuscular oil [aceite intramuscular] im oil lotion [loción] lot nasal inhaler [inhalador nasal] nasal inh ointment [ungüento] oint ophthalmic [oftálmico] ophth ophthalmic gel forming solution [solución oftálmica en gel] ophth gel soln TSA – Formulario Platino Optimum 2015 Page 9 of 87 Updated 08/2014 Description [Descripción] oral capsule [cápsula oral] Abbreviation [Abreviatura] cap oral capsule delayed release particles [cápsula oral de partículas de liberación tardía] cap dr prt oral capsule sprinkle [cápsula oral para espolvorear] cap sprinkle oral elixir [elixir oral] oral elix oral granules [granulos orales] oral gr oral packet [paquete oral] pckt oral syrup [jarabe oral] syr oral tablet [tableta oral] tab oral tablet chewable [tableta oral masticable] tab chew oral tablet dispersible [tableta oral dispersable] odt oral tablet soluble [tableta oral soluble] tab sol powder [polvo] pwdr rectal [rectal] rect solution [solución] soln spray external liquid [spray líquido externo] spray liq subcutaneous [subcutáneo] sc sublingual film [cinta sublingual] subl film sublingual tablet [tableta sublingual] tab subl suppository [supositorio] supp suspension [suspensión] transdermal [transdermal] transdermal patch [parcho transdermal] transdermal patch biweekly [parcho transdermal bisemanal] transdermal patch weekly [parcho transdermal semanal] vaginal [vaginal] susp td td patch tdsw patch tdwk patch vag TSA – Formulario Platino Optimum 2015 Page 10 of 87 Updated 08/2014 Drug Drug Name [Nombre del Tier Reference Name Requirements/Limits Medicamento] [Nivel] [Nombre de Referencia] [Requisitos/Límites]1 THERAPEUTIC CATEGORY [CATEGORÍA TERAPÉUTICA] Therapeutic Class [Clase Terapéutica] ANALGESICS [ANALGÉSICOS] Analgesics (Combination Product) [Analgésicos (Productos En Combinación)] acetaminophen-codeine 120-12 mg/5ml soln 2 QL(4500 / 30) acetaminophen-codeine #2 300-15 mg tab 2 TYLENOL/CODEINE #2 QL(360 / 30) acetaminophen-codeine #3 300-30 TYLENOL WITH mg tab 2 CODEINE #3 QL(360 / 30) acetaminophen-codeine #4 300-60 TYLENOL WITH mg tab 2 CODEINE #4 QL(180 / 30) butalbital-apap-caffeine 50-325-40 mg tab 1 FIORICET QL(180 / 30), HR endocet 10-325 mg tab 2 PERCOCET endocet 5-325 mg tab 2 ROXICET QL(360 / 30) endocet 7.5-325 mg tab 2 PERCOCET QL(240 / 30) hydrocodone-acetaminophen 10-325 mg tab, 7.5-325 mg tab 2 PROCET QL(180 / 30) hydrocodone-acetaminophen 5-325 mg tab 2 PROCET QL(360 / 30) oxycodone-acetaminophen 10-325 mg tab 2 PERCOCET QL(180 / 30) oxycodone-acetaminophen 7.5-325 mg tab 2 PERCOCET QL(240 / 30) oxycodone-acetaminophen 2.5-325 mg tab, 5-325 mg tab 2 ROXICET QL(360 / 30) oxycodone-aspirin 4.8355-325 mg tab 2 PERCODAN QL(360 / 30) oxycodone-ibuprofen 5-400 mg tab 2 COMBUNOX QL(120 / 30) tramadol-acetaminophen 37.5-325 mg tab 2 ULTRACET QL(240 / 30) Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs [Medicamentos Antiinflamatorios No-Esteroidales] CELEBREX 100 mg cap, 200 mg cap, 400 mg cap, 50 mg cap 3 ST, MO diclofenac potassium 50 mg tab 1 CATAFLAM MO diclofenac sodium 25 mg tab dr, 50 mg tab dr, 75 mg tab dr 2 VOLTAREN MO diclofenac sodium er 100 mg tab er 24 hr 1 VOLTAREN-XR MO etodolac 300 mg cap 2 LODINE MO etodolac 200 mg cap, 400 mg tab, 500 mg tab 1 LODINE MO 1 Por favor, refiérase a la página 8 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites TSA Formulario Platino Optimum 2015 Page 11 of 87 Updated 08/2014 Drug Drug Name [Nombre del Tier Reference Name Requirements/Limits Medicamento] [Nivel] [Nombre de Referencia] [Requisitos/Límites]1 etodolac er 400 mg tab er 24 hr, 500 mg tab er 24 hr, 600 mg tab er 24 hr 2 LODINE XL MO flurbiprofen 100 mg tab, 50 mg tab 1 ANSAID MO ibuprofen 100 mg/5ml susp 1 PEDIACARE FEVER ibuprofen 400 mg tab, 600 mg tab, 800 mg tab 1 RUFEN MO indomethacin 25 mg cap, 50 mg cap 1 INDOCIN PA, MO, HR ketoprofen 50 mg cap, 75 mg cap 1 ORUDIS MO meloxicam 15 mg tab, 7.5 mg tab 1 MOBIC MO nabumetone 500 mg tab, 750 mg tab 1 RELAFEN MO naproxen 125 mg/5ml susp, 250 mg tab, 375 mg tab, 500 mg tab 1 NAPROSYN MO naproxen dr 375 mg tab dr, 500 mg tab dr 1 EC-NAPROSYN MO naproxen sodium 275 mg tab, 550 mg tab 1 ANAPROX DS MO piroxicam 10 mg cap, 20 mg cap 2 FELDENE MO sulindac 150 mg tab, 200 mg tab 1 CLINORIL MO Opioid Analgesics, Long-Acting [Opioides Analgésicos, Larga Duración] duramorph 0.5 mg/ml inj soln, 1 mg/ml inj soln 4 ASTRAMORPH PA(*), HI fentanyl 100 mcg/hr td patch 72 hr, 12 mcg/hr td patch 72 hr, 25 mcg/hr td patch 72 hr, 50 mcg/hr td patch 72 hr, 75 mcg/hr td patch 72 hr 2 DURAGESIC-75 PA, QL(15 / 30) morphine sulfate er 100 mg tab er, 15 mg tab er, 30 mg tab er, 60 mg tab er 2 ORAMORPH SR QL(90 / 30) morphine sulfate er 200 mg tab er 2 MS CONTIN QL(60 / 30) OXYCONTIN Abuse-Deterr 10 mg tab er 12 hr, 15 mg tab er 12 hr, 20 mg tab er 12 hr, 30 mg tab er 12 hr, 40 mg tab er 12 hr, 60 mg tab er 12 hr, 80 mg tab er 12 hr 3 QL(120 / 30) Opioid Analgesics, Short-Acting [Opioides Analgésicos, Corta Duración] DEMEROL 50 mg/ml inj soln 4 PA, HR FENTORA 100 mcg bucc tab, 200 mcg bucc tab, 400 mcg bucc tab, 600 mcg bucc tab, 800 mcg bucc tab 4 PA, QL(240 / 30) hydromorphone hcl pf 500 mg/50ml inj soln 2 DILAUDID-HP PA(*), QL(150 / 30) LAZANDA 100 mcg/act nasal soln, 400 mcg/act nasal soln 5 PA, QL(150 / 30) meperidine hcl 50 mg/ml inj soln 2 DEMEROL PA, HR 1 Por favor, refiérase a la página 8 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites TSA Formulario Platino Optimum 2015 Page 12 of 87 Updated 08/2014 Drug Drug Name [Nombre del Tier Reference Name Requirements/Limits Medicamento] [Nivel] [Nombre de Referencia] [Requisitos/Límites]1 morphine sulfate 15 mg tab, 30 mg tab 2 MSIR QL(180 / 30) morphine sulfate (concentrate) 20 mg/ml soln 2 ROXANOL-T morphine sulfate (pf) 2 mg/ml iv soln, 4 mg/ml iv soln 2 PA(*) tramadol hcl 50 mg tab 2 ULTRAM QL(240 / 30) ANESTHETICS [ANESTÉSICOS] Local Anesthetics [Anestésicos Locales] lidocaine 5 % external patch 2 LIDODERM PA lidocaine 5 % oint 2 lidocaine hcl 2 % inj soln, 2 % gel, 4 % soln 2 XYLOCAINE lidocaine hcl (pf) 0.5 % inj soln, 1 % inj soln 2 XYLOCAINE-MPF lidocaine viscous 2 % mouth/throat soln 1 XYLOCAINE VISCOUS ANTI-ADDICTION/SUBSTANCE ABUSE TREATMENT AGENTS [AGENTES CONTRA LA ADICCIÓN/TRATAMIENTO DE ABUSO DE SUSTANCIAS] Alcohol Deterrents/Anti-Craving [Disuasivos Del Alcohol] acamprosate calcium 333 mg tab dr 2 CAMPRAL MO CAMPRAL 333 mg tab dr 4 MO disulfiram 250 mg tab 1 ANTABUSE MO disulfiram 500 mg tab 2 ANTABUSE MO Opioid Dependence Treatments [Tratamientos Para La Dependencia De Opiáceos] buprenorphine hcl 8 mg tab subl 2 SUBUTEX PA, QL(360 / 30) buprenorphine hcl 2 mg tab subl 2 SUBUTEX PA, QL(90 / 30) buprenorphine hcl-naloxone hcl 8-2 mg tab subl 2 SUBOXONE PA, QL(90 / 30) buprenorphine hcl-naloxone hcl 2-0.5 mg tab subl 2 SUBOXONE PA, QL(240 / 30) naltrexone hcl 50 mg tab 2 REVIA SUBOXONE 8-2 mg subl film 4 PA, QL(90 / 30) SUBOXONE 2-0.5 mg subl film 4 PA, QL(120 / 30) SUBOXONE 4-1 mg subl film 4 PA, QL(180 / 30) SUBOXONE 12-3 mg subl film 4 PA, QL(60 / 30) Opioid Reversal Agents [Agentes De Reversión De Opiáceos] naloxone hcl 1 mg/ml inj soln 2 NARCAN Smoking Cessation Agents [Agentes Para La Cesación De Fumar] buproban 150 mg tab er 12 hr 2 ZYBAN bupropion hcl 100 mg tab, 75 mg tab 1 WELLBUTRIN MO 1 Por favor, refiérase a la página 8 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites TSA Formulario Platino Optimum 2015 Page 13 of 87 Updated 08/2014 Drug Drug Name [Nombre del Tier Reference Name Requirements/Limits Medicamento] [Nivel] [Nombre de Referencia] [Requisitos/Límites]1 bupropion hcl er (sr) 100 mg tab er 12 hr, 150 mg tab er 12 hr, 200 mg tab er 12 hr 1 WELLBUTRIN SR MO bupropion hcl er (xl) 150 mg tab er 24 hr, 300 mg tab er 24 hr 1 WELLBUTRIN XL MO CHANTIX 0.5 mg tab, 1 mg tab 4 PA, QL(336 / 365) CHANTIX STARTING MONTH PAK 0.5 mg x 11 & 1 mg x 42 tab 4 PA, QL(56 / 28) NICOTROL 10 mg inhaler 4 NICOTROL NS 10 mg/ml nasal soln 4 QL(360 / 365) ANTIBACTERIALS [ANTIBACTERIANOS] Aminoglycosides [Aminoglucósidos] amikacin sulfate 1 gm/4ml inj soln 2 AMIKIN PA(*), HI GENTAK 0.3 % ophth oint 1 gentamicin sulfate 0.1 % crm, 0.1 % oint 2 GARAMYCIN gentamicin sulfate 10 mg/ml iv soln, 40 mg/ml inj soln 2 GARAMYCIN PA(*), HI gentamicin sulfate 0.3 % ophth oint, 0.3 % ophth soln 1 GENTAK neomycin sulfate 500 mg tab 2 paromomycin sulfate 250 mg cap 2 HUMATIN streptomycin sulfate 1 gm im soln 2 TOBI 300 mg/5ml inh neb soln 5 PA(*) tobramycin 300 mg/5ml inh neb soln 5 TOBI PA(*) tobramycin 0.3 % ophth soln 1 TOMYCINE tobramycin sulfate 10 mg/ml inj soln, 80 mg/2ml inj soln 2 NEBCIN PA(*), HI Antibacterials (Combination Product) [Antibacterianos (Productos En Combinación)] SYNERCID 150-350 mg iv soln 4 PA(*) Antibacterials, Other [Antibacterianos, Otros] acetic acid 2 % otic soln 2 VOSOL alcohol preps 2 baciim 50000 unit im soln 2 bacitracin 500 unit/gm ophth oint, 50000 unit im soln 2 chloramphenicol sod succinate 1 gm iv soln 2 CHLOROMYCETIN PA(*), HI CLEOCIN 100 mg vag supp, 75 mg cap, 75 mg/5ml soln 4 clindamycin hcl 150 mg cap, 300 mg cap, 75 mg cap 2 CLEOCIN clindamycin palmitate hcl 75 mg/5ml soln 2 CLEOCIN 1 Por favor, refiérase a la página 8 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites TSA Formulario Platino Optimum 2015 Page 14 of 87 Updated 08/2014 Drug Drug Name [Nombre del Tier Reference Name Medicamento] [Nivel] [Nombre de Referencia] clindamycin phosphate 600 mg/4ml iv soln 2 CLEOCIN PHOSPHATE clindamycin phosphate 1 % gel, 1 % lot, 1 % soln, 1 % swab, 2 % vag crm 2 PLEDGACLIN clindamycin phosphate in d5w 300 mg/50ml iv soln, 600 mg/50ml iv soln, 900 mg/50ml iv soln 2 CLEOCIN IN D5W colistimethate sodium 150 mg inj soln 2 COLY-MYCIN M CUBICIN 500 mg iv soln 5 MACRODANTIN 25 mg cap 4 methenamine hippurate 1 gm tab 2 UREX metronidazole 250 mg tab, 500 mg tab 1 PROTOSTAT metronidazole 0.75 % crm, 0.75 % gel, 0.75 % lot, 0.75 % vag gel, 1 % gel 2 VITAZOL metronidazole in nacl 500-0.79 mg/100ml-% iv soln 2 FLAGYL mupirocin 2 % oint 2 CENTANY mupirocin calcium 2 % crm 2 BACTROBAN nitrofurantoin macrocrystal 50 mg cap 2 MACRODANTIN nitrofurantoin macrocrystal 100 mg cap 2 MACRODANTIN nitrofurantoin monohyd macro 100 mg cap 2 MACROBID polymyxin b sulfate 500000 unit inj soln 2 trimethoprim 100 mg tab 1 TRIMPEX TYGACIL 50 mg iv soln 5 vancomycin hcl 125 mg cap, 250 mg cap 5 VANCOCIN HCL vancomycin hcl 10 gm iv soln, 1000 mg iv soln, 500 mg iv soln 2 VANCOCIN HCL VANDAZOLE 0.75 % vag gel 2 XIFAXAN 550 mg tab 5 ZYVOX 2 mg/ml iv soln 5 ZYVOX 100 mg/5ml susp, 600 mg tab 5 Beta-Lactam, Cephalosporins [Beta-Lactámicos, Cefalosporinas] cefaclor 250 mg cap, 500 mg cap 2 CECLOR cefaclor er 500 mg tab er 12 hr 2 CECLOR CD cefadroxil 1 gm tab, 250 mg/5ml susp, 500 mg cap, 500 mg/5ml susp 2 DURICEF 1 Requirements/Limits [Requisitos/Límites]1 PA(*), HI PA(*), HI PA(*), HI PA(*), HI HR PA(*) HR QL(30 / 90), HR QL(30 / 90), HR PA(*), HI PA(*), HI PA(*), HI MO PA(*), HI PA Por favor, refiérase a la página 8 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites TSA Formulario Platino Optimum 2015 Page 15 of 87 Updated 08/2014 Drug Drug Name [Nombre del Tier Reference Name Medicamento] [Nivel] [Nombre de Referencia] cefazolin sodium 1 gm inj soln, 1-5 gm-% iv soln, 10 gm inj soln, 500 mg inj soln 2 KEFZOL cefdinir 125 mg/5ml susp, 250 mg/5ml susp, 300 mg cap 2 OMNICEF cefepime hcl 1 gm inj soln, 2 gm inj soln 2 MAXIPIME cefotaxime sodium 1 gm inj soln, 10 gm inj soln, 2 gm inj soln, 500 mg inj soln 2 CLAFORAN cefoxitin sodium 1 gm iv soln, 10 gm inj soln, 2 gm iv soln 2 MEFOXIN cefpodoxime proxetil 100 mg tab, 100 mg/5ml susp, 200 mg tab, 50 mg/5ml susp 2 VANTIN cefprozil 125 mg/5ml susp, 250 mg tab, 250 mg/5ml susp, 500 mg tab 2 CEFZIL ceftazidime 1 gm inj soln, 2 gm inj soln, 6 gm inj soln 2 TAZIDIME ceftriaxone sodium 1 gm iv soln, 10 gm iv soln, 2 gm iv soln, 250 mg inj soln, 500 mg inj soln 2 ROCEPHIN cefuroxime axetil 250 mg tab, 500 mg tab 2 CEFTIN cefuroxime sodium 1.5 gm inj soln, 7.5 gm inj soln, 750 mg inj soln 2 ZINACEF cephalexin 500 mg tab 2 cephalexin 125 mg/5ml susp, 250 mg cap, 250 mg tab, 250 mg/5ml susp, 500 mg cap 1 KEFLEX SUPRAX 400 mg cap, 400 mg tab 4 TEFLARO 400 mg iv soln, 600 mg iv soln 4 Beta-Lactam, Other [Beta-Lactámicos, Otros] aztreonam 1 gm inj soln 2 AZACTAM DORIBAX 500 mg iv soln 4 imipenem-cilastatin 250 mg iv soln, 500 mg iv soln 2 PRIMAXIN IV INVANZ 1 gm inj soln 4 meropenem 500 mg iv soln 2 MERREM Beta-Lactam, Penicillins [Beta-Lactámicos, Penicilinas] 1 Requirements/Limits [Requisitos/Límites]1 PA(*), HI PA(*), HI PA(*), HI PA(*), HI PA(*), HI PA(*), HI PA(*) PA(*) PA(*), HI PA(*), HI PA(*), HI HI Por favor, refiérase a la página 8 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites TSA Formulario Platino Optimum 2015 Page 16 of 87 Updated 08/2014 Drug Name [Nombre del Medicamento] amoxicillin 125 mg tab chew, 125 mg/5ml susp, 200 mg/5ml susp, 250 mg cap, 250 mg tab chew, 250 mg/5ml susp, 400 mg/5ml susp, 500 mg cap, 500 mg tab, 875 mg tab amoxicillin-pot clavulanate 200-28.5 mg tab chew, 200-28.5 mg/5ml susp, 250-125 mg tab, 250-62.5 mg/5ml susp, 400-57 mg tab chew, 400-57 mg/5ml susp, 500-125 mg tab, 60042.9 mg/5ml susp, 875-125 mg tab amoxicillin-pot clavulanate er 100062.5 mg tab er 12 hr ampicillin 125 mg/5ml susp, 250 mg cap, 250 mg/5ml susp, 500 mg cap ampicillin sodium 1 gm inj soln, 10 gm iv soln, 125 mg inj soln ampicillin-sulbactam sodium 15 (10-5) gm iv soln, 3 (2-1) gm inj soln BICILLIN C-R 1200000 unit/2ml im susp BICILLIN C-R 900/300 900000300000 unit/2ml im susp BICILLIN L-A 1200000 unit/2ml im susp, 2400000 unit/4ml im susp, 600000 unit/ml im susp dicloxacillin sodium 250 mg cap, 500 mg cap nafcillin sodium 1 gm inj soln, 10 gm inj soln NALLPEN IN DEXTROSE 1 gm/50ml iv soln oxacillin sodium 1 gm inj soln, 10 gm inj soln penicillin g pot in dextrose 40000 unit/ml iv soln, 60000 unit/ml iv soln penicillin g potassium 5000000 unit inj soln penicillin g procaine 600000 unit/ml im susp penicillin g sodium 5000000 unit inj soln penicillin v potassium 125 mg/5ml soln, 250 mg tab, 250 mg/5ml soln, 500 mg tab 1 Drug Tier [Nivel] Reference Name [Nombre de Referencia] 1 WYMOX 2 AUGMENTIN ES-600 2 AUGMENTIN XR 1 TOTACILLIN 2 TOTACILLIN-N PA(*), HI 2 UNASYN PA(*), HI Requirements/Limits [Requisitos/Límites]1 4 4 4 2 DYNAPEN 2 UNIPEN 2 2 PA(*), HI BACTOCILL 2 PA(*), HI PA(*), HI 2 PFIZERPEN-G 2 WYCILLIN 2 1 PA(*), HI PA(*), HI PA(*), HI VEETIDS 250 Por favor, refiérase a la página 8 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites TSA Formulario Platino Optimum 2015 Page 17 of 87 Updated 08/2014 Drug Name [Nombre del Medicamento] PFIZERPEN-G 20000000 unit inj soln piperacillin sod-tazobactam so 30.375 gm iv soln, 4-0.5 gm iv soln TIMENTIN 3.1 gm iv soln Macrolides [Macrólidos] azithromycin 500 mg iv soln azithromycin 100 mg/5ml susp, 200 mg/5ml susp, 250 mg tab, 500 mg tab, 600 mg tab clarithromycin 125 mg/5ml susp, 250 mg tab, 250 mg/5ml susp, 500 mg tab clarithromycin er 500 mg tab er 24 hr E.E.S. 400 400 mg tab E.E.S. GRANULES 200 mg/5ml susp ery 2 % external pad ERYPED 200 200 mg/5ml susp ERYPED 400 400 mg/5ml susp ERY-TAB 250 mg tab dr, 333 mg tab dr, 500 mg tab dr ERYTHROCIN LACTOBIONATE 500 mg iv soln ERYTHROCIN STEARATE 250 mg tab erythromycin 2 % gel, 2 % soln erythromycin 5 mg/gm ophth oint erythromycin base 250 mg tab, 500 mg tab erythromycin ethylsuccinate 400 mg tab ZMAX 2 gm susp Quinolones [Quinolonas] AVELOX 400 mg/250ml iv soln ciprofloxacin 400 mg/40ml iv soln ciprofloxacin 250 mg/5ml (5%) susp, 500 mg/5ml (10%) susp ciprofloxacin hcl 100 mg tab, 250 mg tab, 500 mg tab, 750 mg tab ciprofloxacin hcl 0.3 % ophth soln ciprofloxacin in d5w 200 mg/100ml iv soln ciprofloxacin-ciproflox hcl er 500 mg tab er 24 hr ciprofloxacin-ciproflox hcl er 1000 mg tab er 24 hr 1 Drug Tier [Nivel] 4 Reference Name [Nombre de Referencia] Requirements/Limits [Requisitos/Límites]1 PA(*), HI 2 4 ZOSYN PA(*), HI PA(*), HI 2 ZITHROMAX PA(*), HI 2 ZITHROMAX 2 2 4 4 2 4 4 BIAXIN BIAXIN XL PAC T-STAT 4 4 PA(*) 4 2 1 THERAMYCIN Z ILOTYCIN 2 ERY-TAB 2 4 E.E.S. 400 4 2 PA(*), HI PA(*), HI CIPRO 2 CIPRO 2 1 CIPRO XR CILOXAN 2 CIPRO IN D5W PA(*), HI 2 CIPRO XR QL(28 / 30) 2 CIPRO XR QL(14 / 30) Por favor, refiérase a la página 8 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites TSA Formulario Platino Optimum 2015 Page 18 of 87 Updated 08/2014 Drug Drug Name [Nombre del Tier Reference Name Medicamento] [Nivel] [Nombre de Referencia] levofloxacin 25 mg/ml iv soln 2 LEVAQUIN levofloxacin 25 mg/ml soln, 250 mg tab, 500 mg tab, 750 mg tab 2 LEVAQUIN LEVA-PAK levofloxacin in d5w 500 mg/100ml iv soln 2 LEVAQUIN moxifloxacin hcl 400 mg tab 2 AVELOX ABC PACK ofloxacin 0.3 % ophth soln 1 OCUFLOX ofloxacin 0.3 % otic soln, 200 mg tab, 300 mg tab, 400 mg tab 2 FLOXIN VIGAMOX 0.5 % ophth soln 3 Sulfonamides [Sulfonamidas] silver sulfadiazine 1 % crm 2 THERMAZENE SSD 1 % crm 2 sulfacetamide sodium 10 % ophth soln 1 SULF-10 sulfacetamide sodium 10 % ophth oint, 10 % external susp 2 KLARON sulfadiazine 500 mg tab 2 MICROSULFON sulfamethoxazole-tmp ds 800-160 mg tab 1 SEPTRA DS sulfamethoxazole-trimethoprim 20040 mg/5ml oral susp 2 sulfamethoxazole-trimethoprim 40080 mg/5ml iv soln 1 SEPTRA sulfamethoxazole-trimethoprim 40080 mg tab 1 SEPTRA Tetracyclines [Tetraciclinas] demeclocycline hcl 150 mg tab, 300 mg tab 2 DECLOMYCIN doxycycline hyclate 100 mg tab dr, 150 mg tab dr, 75 mg tab dr 2 DORYX doxycycline hyclate 100 mg cap, 100 mg tab, 50 mg cap 1 VIBRAMYCIN doxycycline monohydrate 150 mg tab, 25 mg/5ml susp, 50 mg tab, 75 mg cap, 75 mg tab 2 VIBRAMYCIN minocycline hcl 100 mg cap, 50 mg cap, 75 mg cap 2 VECTRIN VIBRAMYCIN 50 mg/5ml syr 4 ANTICONVULSANTS [ANTICONVULSIVOS] Anticonvulsants, Other [Anticonvulsivos, Otros] levetiracetam 1000 mg tab, 250 mg tab, 500 mg tab, 750 mg tab 1 KEPPRA levetiracetam 500 mg/5ml iv soln 2 KEPPRA 1 Requirements/Limits [Requisitos/Límites]1 PA(*), HI PA(*), HI PA(*), HI MO PA(*), HI Por favor, refiérase a la página 8 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites TSA Formulario Platino Optimum 2015 Page 19 of 87 Updated 08/2014 Drug Drug Name [Nombre del Tier Reference Name Requirements/Limits Medicamento] [Nivel] [Nombre de Referencia] [Requisitos/Límites]1 levetiracetam 100 mg/ml soln 2 KEPPRA MO levetiracetam er 500 mg tab er 24 hr, 750 mg tab er 24 hr 2 KEPPRA XR MO POTIGA 200 mg tab 5 MO POTIGA 300 mg tab, 400 mg tab, 50 mg tab 4 MO Calcium Channel Modifying Agents [Agentes Modificadores De Los Canales De Calcio] CELONTIN 300 mg cap 4 MO ethosuximide 250 mg cap, 250 mg/5ml soln 2 ZARONTIN MO LYRICA 20 mg/ml soln 4 QL(900 / 30), MO LYRICA 100 mg cap, 150 mg cap, 200 mg cap, 225 mg cap, 25 mg cap, 300 mg cap, 50 mg cap, 75 mg cap 4 MO zonisamide 100 mg cap, 25 mg cap, 50 mg cap 1 ZONEGRAN MO Gamma-Aminobutyric Acid (GABA) Augmenting Agents [Agentes Que Aumentan El Ácido Gamma-Aminobutírico (GABA)] clonazepam 2 mg tab, 2 mg odt 2 KLONOPIN WAFER QL(300 / 30), MO clonazepam 0.125 mg odt, 0.25 mg odt, 0.5 mg tab, 0.5 mg odt, 1 mg tab, 1 mg odt 2 KLONOPIN WAFER QL(120 / 30), MO diazepam 2 mg tab 2 VALIUM QL(360 / 30) diazepam 10 mg tab 2 VALIUM QL(120 / 30) diazepam 5 mg tab 2 VALIUM QL(240 / 30) diazepam 1 mg/ml soln, 10 mg rect gel, 2.5 mg rect gel, 20 mg rect gel 2 DIASTAT UNIVERSAL DIAZEPAM INTENSOL 5 mg/ml oral conc 2 divalproex sodium 125 mg cap sprinkle 2 DEPAKOTE SPRINKLES MO divalproex sodium 125 mg tab dr, 250 mg tab dr, 500 mg tab dr 1 DEPAKOTE MO divalproex sodium er 250 mg tab er 24 hr 1 DEPAKOTE ER MO divalproex sodium er 500 mg tab er 24 hr 2 DEPAKOTE ER MO gabapentin 100 mg cap, 300 mg cap, 400 mg cap 1 NEURONTIN MO gabapentin 250 mg/5ml soln, 600 mg tab, 800 mg tab 2 NEURONTIN MO GABITRIL 12 mg tab, 16 mg tab, 2 mg tab, 4 mg tab 4 MO 1 Por favor, refiérase a la página 8 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites TSA Formulario Platino Optimum 2015 Page 20 of 87 Updated 08/2014 Drug Drug Name [Nombre del Tier Reference Name Medicamento] [Nivel] [Nombre de Referencia] lorazepam 0.5 mg tab, 1 mg tab, 2 mg tab 2 ATIVAN LORAZEPAM INTENSOL 2 mg/ml oral conc 2 ONFI 10 mg tab, 2.5 mg/ml susp, 20 mg tab 4 phenobarbital 100 mg tab, 15 mg tab, 16.2 mg tab, 20 mg/5ml oral elix, 30 mg tab, 32.4 mg tab, 60 mg tab, 64.8 mg tab, 97.2 mg tab 2 primidone 250 mg tab, 50 mg tab 1 MYSOLINE SABRIL 500 mg pckt, 500 mg tab 5 tiagabine hcl 2 mg tab, 4 mg tab 2 GABITRIL valproate sodium 100 mg/ml iv soln 2 DEPACON valproic acid 250 mg cap, 250 mg/5ml syr 1 DEPAKENE Glutamate Reducing Agents [Agentes Reductores De Glutamato] felbamate 400 mg tab, 600 mg tab, 600 mg/5ml susp 2 FELBATOL FYCOMPA 10 mg tab, 12 mg tab, 2 mg tab, 4 mg tab, 6 mg tab, 8 mg tab 4 lamotrigine 100 mg tab, 150 mg tab, 200 mg tab, 25 mg tab chew, 25 mg tab, 5 mg tab chew 1 LAMICTAL topiramate 100 mg tab, 15 mg cap sprinkle, 200 mg tab, 25 mg cap sprinkle, 25 mg tab, 50 mg tab 1 TOPIRAGEN Sodium Channel Agents [Agentes De Los Canales De Sodio] APTIOM 200 mg tab, 400 mg tab, 600 mg tab, 800 mg tab 4 BANZEL 200 mg tab, 40 mg/ml susp, 400 mg tab 4 carbamazepine 100 mg tab chew, 200 mg tab 1 TEGRETOL carbamazepine 100 mg/5ml susp 2 TEGRETOL carbamazepine er 200 mg tab er 12 hr, 400 mg tab er 12 hr 2 TEGRETOL-XR DILANTIN 100 mg cap, 125 mg/5ml susp, 30 mg cap 4 DILANTIN INFATABS 50 mg tab chew 4 oxcarbazepine 150 mg tab, 300 mg tab, 600 mg tab 1 TRILEPTAL oxcarbazepine 300 mg/5ml susp 2 TRILEPTAL 1 Requirements/Limits [Requisitos/Límites]1 QL(90 / 30) MO MO, HR MO LA, MO MO PA(*), HI MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO Por favor, refiérase a la página 8 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites TSA Formulario Platino Optimum 2015 Page 21 of 87 Updated 08/2014 Drug Drug Name [Nombre del Tier Reference Name Requirements/Limits Medicamento] [Nivel] [Nombre de Referencia] [Requisitos/Límites]1 OXTELLAR XR 150 mg tab er 24 hr, 300 mg tab er 24 hr, 600 mg tab er 24 hr 4 MO PEGANONE 250 mg tab 4 MO phenytoin 125 mg/5ml susp, 50 mg tab chew 2 PHENYTOIN INFATABS MO phenytoin sodium 50 mg/ml inj soln 2 PA(*), HI phenytoin sodium extended 100 mg cap, 200 mg cap, 300 mg cap 2 PHENYTEK MO TEGRETOL-XR 100 mg tab er 12 hr 4 MO VIMPAT 10 mg/ml soln, 100 mg tab, 150 mg tab, 200 mg tab, 50 mg tab 4 MO VIMPAT 200 mg/20ml iv soln 4 PA(*), HI ANTIDEMENTIA AGENTS [AGENTES CONTRA LA DEMENCIA] Antidementia Agents, Other [Agentes Contra La Demencia, Otros] ergoloid mesylates 1 mg tab 2 HYDERGINE PA, MO, HR Cholinesterase Inhibitors [Inhibidores De La Colinesterasa] donepezil hcl 23 mg tab 2 ARICEPT MO donepezil hcl 10 mg tab, 10 mg odt, 5 mg tab, 5 mg odt 1 ARICEPT ODT MO EXELON 13.3 mg/24hr td patch 24hr, 4.6 mg/24hr td patch 24hr, 9.5 mg/24hr td patch 24hr 4 MO galantamine hydrobromide 12 mg tab, 4 mg tab, 4 mg/ml soln, 8 mg tab 2 REMINYL MO galantamine hydrobromide er 16 mg cap er 24 hr, 24 mg cap er 24 hr, 8 mg cap er 24 hr 2 RAZADYNE ER MO rivastigmine tartrate 1.5 mg cap, 3 mg cap, 4.5 mg cap, 6 mg cap 2 EXELON MO N-Methyl-D-Aspartate (NMDA) Receptor Antagonist [Agonistas Del Receptor N-Metil-DAspartato (NMDA)] NAMENDA 10 mg/5ml soln 3 MO NAMENDA XR 14 mg cap er 24 hr, 21 mg cap er 24 hr, 28 mg cap er 24 hr, 7 mg cap er 24 hr 4 MO NAMENDA XR TITRATION PACK 7 & 14 & 21 &28 mg cap er 24 hr 4 ANTIDEPRESSANTS [ANTIDEPRESIVOS] Antidepressants, Other [Antidepresivos, Otros] ABILIFY 9.75 mg/1.3ml im soln 4 ST ABILIFY 1 mg/ml soln, 10 mg tab, 15 mg tab, 2 mg tab, 20 mg tab, 30 mg tab, 5 mg tab 4 ST, MO 1 Por favor, refiérase a la página 8 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites TSA Formulario Platino Optimum 2015 Page 22 of 87 Updated 08/2014 Drug Drug Name [Nombre del Tier Reference Name Requirements/Limits Medicamento] [Nivel] [Nombre de Referencia] [Requisitos/Límites]1 ABILIFY DISCMELT 10 mg odt, 15 mg odt 4 ST, MO ABILIFY MAINTENA 300 mg im susp 4 ST, MO mirtazapine 15 mg tab, 30 mg tab, 45 mg tab, 7.5 mg tab 1 REMERON MO mirtazapine 15 mg odt, 30 mg odt, 45 mg odt 2 REMERON SOLTAB MO quetiapine fumarate 100 mg tab, 200 mg tab, 25 mg tab, 300 mg tab, 400 mg tab, 50 mg tab 1 SEROQUEL MO Monoamine Oxidase Inhibitors [Inhibidores De La Monoaminoxidasa] EMSAM 12 mg/24hr td patch 24hr, 6 mg/24hr td patch 24hr, 9 mg/24hr td patch 24hr 4 MO MARPLAN 10 mg tab 4 MO phenelzine sulfate 15 mg tab 2 NARDIL MO tranylcypromine sulfate 10 mg tab 2 PARNATE MO SSRIs/SNRIs (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors/Serotonin - Norepinephrine Reuptake Inhibitors) [SSRIS/SNRIS (Inhibidores De La Recaptación De Serotonina/Inhibidores De La Recaptación De Serotonina-Norepinefrina)] citalopram hydrobromide 10 mg tab, 20 mg tab, 40 mg tab citalopram hydrobromide 10 mg/5ml soln desvenlafaxine er 100 mg tab er 24 hr, 50 mg tab er 24 hr escitalopram oxalate 10 mg tab, 20 mg tab, 5 mg tab, 5 mg/5ml soln fluoxetine hcl 60 mg tab fluoxetine hcl 10 mg cap, 10 mg tab, 20 mg cap, 20 mg tab, 20 mg/5ml soln, 40 mg cap fluvoxamine maleate 100 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab maprotiline hcl 25 mg tab, 50 mg tab, 75 mg tab nefazodone hcl 100 mg tab, 150 mg tab, 200 mg tab, 250 mg tab, 50 mg tab paroxetine hcl 10 mg tab, 20 mg tab, 30 mg tab, 40 mg tab paroxetine hcl er 12.5 mg tab er 24 hr, 25 mg tab er 24 hr, 37.5 mg tab er 24 hr 1 1 CELEXA MO 2 CELEXA 2 KHEDEZLA MO QL(30 / 30), ST, MO 1 2 LEXAPRO MO MO 1 RAPIFLUX MO 2 LUVOX MO 2 LUDIOMIL MO 2 SERZONE MO 1 PAXIL MO 2 PAXIL CR MO Por favor, refiérase a la página 8 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites TSA Formulario Platino Optimum 2015 Page 23 of 87 Updated 08/2014 Drug Drug Name [Nombre del Tier Reference Name Requirements/Limits Medicamento] [Nivel] [Nombre de Referencia] [Requisitos/Límites]1 PAXIL 10 mg/5ml susp 4 ST, MO PRISTIQ 100 mg tab er 24 hr, 50 mg QL(30 / 30), ST, tab er 24 hr 4 MO sertraline hcl 100 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab 1 ZOLOFT MO sertraline hcl 20 mg/ml oral conc 2 ZOLOFT MO trazodone hcl 100 mg tab, 150 mg tab, 50 mg tab 1 DESYREL MO venlafaxine hcl 100 mg tab, 25 mg tab, 37.5 mg tab, 50 mg tab, 75 mg tab 1 EFFEXOR MO venlafaxine hcl er 150 mg cap er 24 hr 1 EFFEXOR XR MO venlafaxine hcl er 37.5 mg cap er 24 hr, 75 mg cap er 24 hr 1 EFFEXOR XR QL(60 / 30), MO VIIBRYD 10 mg tab, 20 mg tab, 40 mg tab 4 ST, MO VIIBRYD 10 & 20 & 40 mg oral kit 4 ST SSRIs/SNRIs (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors/Serotonin And Norepinephrine Reuptake Inhibitor [SSRIs/SNRIs (Inhibidores de la Recaptación de Serotonina/Inhibidores de la Recaptación de Serotonina y Norepinefrina)] BRINTELLIX 10 mg tab, 20 mg tab, 5 mg tab 4 MO duloxetine hcl 20 mg cap dr prt, 30 mg cap dr prt, 60 mg cap dr prt 2 CYMBALTA MO FETZIMA 120 mg cap er 24 hr, 20 mg cap er 24 hr, 40 mg cap er 24 hr, 80 mg cap er 24 hr 4 ST, MO FETZIMA TITRATION 20 & 40 mg cap er 24 hr 4 ST Tricyclics [Tricíclicos] amitriptyline hcl 10 mg tab, 100 mg tab, 150 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab, 75 mg tab 2 ELAVIL PA, MO, HR amoxapine 100 mg tab, 150 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab 2 ASENDIN MO clomipramine hcl 25 mg cap, 50 mg cap, 75 mg cap 2 ANAFRANIL PA, MO, HR desipramine hcl 10 mg tab, 100 mg tab, 150 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab, 75 mg tab 2 NORPRAMIN MO doxepin hcl 10 mg cap, 10 mg/ml oral conc, 100 mg cap, 150 mg cap, 25 mg cap, 75 mg cap 2 SINEQUAN PA, MO, HR 1 Por favor, refiérase a la página 8 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites TSA Formulario Platino Optimum 2015 Page 24 of 87 Updated 08/2014 Drug Drug Name [Nombre del Tier Reference Name Requirements/Limits Medicamento] [Nivel] [Nombre de Referencia] [Requisitos/Límites]1 doxepin hcl 50 mg cap 1 SINEQUAN PA, MO, HR imipramine hcl 10 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab 2 TOFRANIL PA, MO, HR imipramine pamoate 100 mg cap, 125 mg cap, 150 mg cap, 75 mg cap 2 TOFRANIL-PM PA, MO, HR nortriptyline hcl 10 mg/5ml soln 2 PAMELOR MO nortriptyline hcl 10 mg cap, 25 mg cap, 50 mg cap, 75 mg cap 1 PAMELOR MO protriptyline hcl 10 mg tab, 5 mg tab 2 VIVACTIL MO SURMONTIL 100 mg cap, 25 mg cap, 50 mg cap 4 PA, MO, HR ANTIEMETICS [ANTIEMÉTICOS] Antiemetics, Other [Antieméticos, Otros] chlorpromazine hcl 10 mg tab, 100 mg tab, 200 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab 2 THORAZINE MO chlorpromazine hcl 25 mg/ml inj soln 2 THORAZINE PA(*), HI diphenhydramine hcl 50 mg/ml inj soln 2 BENADRYL PA(*), HI meclizine hcl 12.5 mg tab, 25 mg tab 1 ANTIVERT metoclopramide hcl 5 mg/ml inj soln 1 REGLAN PA(*), HI metoclopramide hcl 10 mg tab, 5 mg tab, 5 mg/5ml soln 1 REGLAN perphenazine 16 mg tab, 2 mg tab, 4 mg tab, 8 mg tab 2 TRILAFON MO PHENADOZ 12.5 mg rect supp 1 HR prochlorperazine 25 mg rect supp 1 COMPRO prochlorperazine edisylate 5 mg/ml inj soln 2 COMPAZINE prochlorperazine maleate 10 mg tab, 5 mg tab 1 COMPAZINE MO promethazine hcl 12.5 mg rect supp, 25 mg rect supp 2 PROMETHEGAN HR PROMETHEGAN 25 mg rect supp 2 HR TRANSDERM-SCOP 1.5 mg td patch 72 hr 4 QL(10 / 30) Emetogenic Therapy Adjuncts [Terapias Adyuvantes Emetogénicas] dronabinol 2.5 mg cap, 5 mg cap 2 MARINOL PA(*) dronabinol 10 mg cap 5 MARINOL PA(*) EMEND 125 mg cap 4 PA(*), QL(2 / 28) EMEND 80 mg cap 4 PA(*), QL(3 / 30) EMEND 80 & 125 mg cap 4 PA(*), QL(6 / 28) EMEND 40 mg cap 4 PA(*), QL(1 / 30) granisetron hcl 1 mg tab 2 KYTRIL PA(*) 1 Por favor, refiérase a la página 8 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites TSA Formulario Platino Optimum 2015 Page 25 of 87 Updated 08/2014 Drug Name [Nombre del Medicamento] granisetron hcl 0.1 mg/ml iv soln, 1 mg/ml iv soln ondansetron 4 mg odt, 8 mg odt ondansetron hcl 24 mg tab, 4 mg/5ml soln, 40 mg/20ml inj soln ondansetron hcl 4 mg tab, 8 mg tab SANCUSO 3.1 mg/24hr td patch ANTIFUNGALS [ANTIFUNGALES] Antifungals [Antifungales] ABELCET 5 mg/ml iv susp amphotericin b 50 mg inj soln CANCIDAS 50 mg iv soln, 70 mg iv soln ciclopirox 0.77 % gel, 1 % shampoo, 8 % soln ciclopirox olamine 0.77 % crm, 0.77 % external susp clotrimazole 1 % crm, 1 % soln, 10 mg mouth/throat troche econazole nitrate 1 % crm ERAXIS 100 mg iv soln fluconazole 100 mg tab, 150 mg tab, 200 mg tab, 50 mg tab fluconazole 10 mg/ml susp, 40 mg/ml susp fluconazole in dextrose 400 mg/200ml iv soln flucytosine 250 mg cap, 500 mg cap griseofulvin microsize 125 mg/5ml susp, 500 mg tab griseofulvin ultramicrosize 125 mg tab, 250 mg tab GRIS-PEG 125 mg tab, 250 mg tab itraconazole 100 mg cap ketoconazole 2 % crm, 2 % shampoo, 200 mg tab MYCAMINE 50 mg iv soln MYCAMINE 100 mg iv soln NOXAFIL 40 mg/ml susp NYAMYC 100000 unit/gm external pwdr 1 Drug Tier [Nivel] Reference Name [Nombre de Referencia] 2 1 KYTRIL ZOFRAN ODT PA(*), HI PA(*) 2 1 4 ZOFRAN ZOFRAN PA(*) PA(*) PA(*) 5 2 FUNGIZONE 5 PA(*), HI PA(*), HI PA(*), HI 2 PENLAC 2 LOPROX 2 2 5 MYCELEX OTC SPECTAZOLE 1 DIFLUCAN 2 2 5 DIFLUCAN DIFLUCAN IN DEXTROSE ANCOBON 2 GRISACTIN 2 4 2 GRISACTIN ULTRA 2 4 5 5 Requirements/Limits [Requisitos/Límites]1 PA(*), HI SPORANOX PULSEPAK PA(*) QL(360 / 90) NIZORAL PA(*), HI PA(*), HI PA, MO 2 Por favor, refiérase a la página 8 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites TSA Formulario Platino Optimum 2015 Page 26 of 87 Updated 08/2014 Drug Drug Name [Nombre del Tier Reference Name Requirements/Limits Medicamento] [Nivel] [Nombre de Referencia] [Requisitos/Límites]1 nystatin 100000 unit/gm crm, 100000 unit/gm oint, 100000 unit/gm external pwdr, 100000 unit/ml mouth/throat susp, 500000 unit tab 2 NYSTOP nystatin-triamcinolone 100000-0.1 unit/gm-% crm, 100000-0.1 unit/gm-% oint 2 MYTREX NYSTOP 100000 unit/gm external pwdr 2 pedi-dri 100000 unit/gm external pwdr 2 NYSTOP terbinafine hcl 250 mg tab 2 LAMISIL QL(84 / 90) terconazole 0.4 % vag crm, 0.8 % vag crm, 80 mg vag supp 2 ZAZOLE VFEND 40 mg/ml susp 5 PA VFEND IV 200 mg iv soln 4 PA(*), HI voriconazole 200 mg iv soln 2 VFEND IV PA(*), HI voriconazole 200 mg tab, 40 mg/ml susp, 50 mg tab 5 VFEND PA ANTIGOUT AGENTS [AGENTES CONTRA LA GOTA] Antigout Agents [Agentes Contra La Gota] allopurinol 100 mg tab, 300 mg tab 1 ZYLOPRIM MO colchicine-probenecid 0.5-500 mg tab 2 COLBENEMID MO COLCRYS 0.6 mg tab 4 probenecid 500 mg tab 2 MO ULORIC 40 mg tab, 80 mg tab 3 ST, MO ANTIMIGRAINE AGENTS [AGENTES CONTRA LA MIGRAÑA] Ergot Alkaloids [Alcaloides De Ergot] dihydroergotamine mesylate 1 mg/ml inj soln 2 D.H.E. 45 ERGOMAR 2 mg tab subl 4 Prophylactic [Profilaxis] timolol maleate 10 mg tab, 20 mg tab, 5 mg tab 2 BLOCADREN MO Serotonin (5-Ht) 1B/1D Receptor Agonists [Agonistas Receptores De Serotonina (5-Ht) 1b/1d] naratriptan hcl 1 mg tab, 2.5 mg tab 2 AMERGE RELPAX 40 mg tab 4 QL(6 / 30), ST RELPAX 20 mg tab 4 QL(12 / 30), ST rizatriptan benzoate 10 mg tab, 10 mg odt, 5 mg tab, 5 mg odt 1 MAXALT-MLT sumatriptan succinate 100 mg tab, 25 mg tab 1 IMITREX 1 Por favor, refiérase a la página 8 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites TSA Formulario Platino Optimum 2015 Page 27 of 87 Updated 08/2014 Drug Drug Name [Nombre del Tier Reference Name Medicamento] [Nivel] [Nombre de Referencia] sumatriptan succinate 6 mg/0.5ml sc IMITREX STATDOSE soln 2 SYSTEM sumatriptan succinate 50 mg tab 2 IMITREX ANTIMYASTHENIC AGENTS [AGENTES ANTIMIASTÉNICOS] Parasympathomimetics [Parasimpatomiméticos] guanidine hcl 125 mg tab 2 MESTINON 180 mg tab er, 60 mg tab, 60 mg/5ml syr 4 pyridostigmine bromide 60 mg tab 2 MESTINON ANTIMYCOBACTERIALS [ANTIMICOBACTERIALES] Antimycobacterials, Other [Antimicobacterianos, Otros] dapsone 100 mg tab, 25 mg tab 2 PASER 4 gm pckt 4 rifabutin 150 mg cap 2 MYCOBUTIN Antituberculars [Antituberculares] CAPASTAT SULFATE 1 gm inj soln 5 ethambutol hcl 100 mg tab, 400 mg tab 2 MYAMBUTOL isoniazid 100 mg tab, 300 mg tab 1 isoniazid 100 mg/ml inj soln 2 NYDRAZID isoniazid 50 mg/5ml syr 2 PRIFTIN 150 mg tab 4 pyrazinamide 500 mg tab 2 rifampin 600 mg iv soln 2 RIFADIN rifampin 150 mg cap, 300 mg cap 2 RIMACTANE RIFATER 50-120-300 mg tab 4 SIRTURO 100 mg tab 5 TRECATOR 250 mg tab 4 ANTINEOPLASTICS [ANTINEOPLÁSICOS] Alkylating Agents [Agentes Alquilantes] BUSULFEX 6 mg/ml iv soln 4 cyclophosphamide 25 mg cap, 25 mg tab, 50 mg cap, 50 mg tab 2 CYTOXAN HEXALEN 50 mg cap 5 LEUKERAN 2 mg tab 4 lomustine 10 mg cap, 100 mg cap, 40 mg cap 2 CEENU MATULANE 50 mg cap 5 melphalan hcl 50 mg iv soln 5 ALKERAN MUSTARGEN 10 mg inj soln 4 Antiandrogens [Antiandrógenos] bicalutamide 50 mg tab 2 CASODEX flutamide 125 mg cap 2 EULEXIN 1 Requirements/Limits [Requisitos/Límites]1 QL(8 / 30) MO PA(*), HI MO MO PA(*), HI PA PA(*) PA(*) PA(*), HI PA(*) Por favor, refiérase a la página 8 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites TSA Formulario Platino Optimum 2015 Page 28 of 87 Updated 08/2014 Drug Drug Name [Nombre del Tier Reference Name Medicamento] [Nivel] [Nombre de Referencia] NILANDRON 150 mg tab 4 XTANDI 40 mg cap 5 ZYTIGA 250 mg tab 5 Antiangiogenic Agents [Agentes Antiangiogénicos] POMALYST 1 mg cap, 2 mg cap, 3 mg cap, 4 mg cap 5 REVLIMID 10 mg cap, 15 mg cap, 2.5 mg cap, 20 mg cap, 25 mg cap, 5 mg cap 5 THALOMID 100 mg cap, 150 mg cap, 200 mg cap, 50 mg cap 5 Antiestrogens/Modifiers [Antiestrógenos/Modificadores] EMCYT 140 mg cap 4 FARESTON 60 mg tab 4 SOLTAMOX 10 mg/5ml soln 4 tamoxifen citrate 10 mg tab, 20 mg tab 1 NOLVADEX Antimetabolites [Antimetabolitos] DROXIA 200 mg cap, 300 mg cap, 400 mg cap 3 HYDREA 500 mg cap 4 hydroxyurea 500 mg cap 2 HYDREA mercaptopurine 50 mg tab 2 PURINETHOL PURINETHOL 50 mg tab 4 TABLOID 40 mg tab 4 Antineoplastics [Antineoplásicos] ALIMTA 500 mg iv soln 5 amifostine 500 mg iv soln 5 ETHYOL AVASTIN 100 mg/4ml iv soln 5 azacitidine 100 mg inj susp 5 VIDAZA BICNU 100 mg iv soln 4 bleomycin sulfate 30 unit inj soln 2 BLENOXANE carboplatin 150 mg/15ml iv soln 2 PARAPLATIN cisplatin 100 mg/100ml iv soln 2 PLATINOL AQ cladribine 1 mg/ml iv soln 5 LEUSTATIN COSMEGEN 0.5 mg iv soln 5 cytarabine 20 mg/ml inj soln 2 dacarbazine 200 mg iv soln 2 DTIC-DOME daunorubicin hcl 5 mg/ml iv inj 2 decitabine 50 mg iv soln 5 DACOGEN dexrazoxane 500 mg iv soln 5 ZINECARD docetaxel 80 mg/4ml iv conc, 80 mg/8ml iv soln 5 TAXOTERE 1 Requirements/Limits [Requisitos/Límites]1 PA PA PA PA, LA PA, MO MO MO MO MO PA PA(*) PA(*) PA(*) PA(*) PA(*) PA(*) PA(*) PA(*) PA(*) PA(*) PA(*) PA(*) PA(*), HI PA(*) PA(*) Por favor, refiérase a la página 8 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites TSA Formulario Platino Optimum 2015 Page 29 of 87 Updated 08/2014 Drug Drug Name [Nombre del Tier Reference Name Requirements/Limits Medicamento] [Nivel] [Nombre de Referencia] [Requisitos/Límites]1 DOXIL 2 mg/ml iv inj 5 PA(*) doxorubicin hcl 2 mg/ml iv soln 2 ADRIAMYCIN PFS PA(*) ELITEK 1.5 mg iv soln 5 PA(*) epirubicin hcl 50 mg/25ml iv soln 2 ELLENCE PA(*) FASLODEX 250 mg/5ml im soln 5 PA(*) fluorouracil 2.5 gm/50ml iv soln 2 ADRUCIL PA(*) gemcitabine hcl 1 gm iv soln 5 GEMZAR PA(*) HERCEPTIN 440 mg iv soln 5 PA(*) idarubicin hcl 10 mg/10ml iv soln 5 IDAMYCIN PFS PA(*) IFEX 3 gm iv soln 4 PA(*) ifosfamide 1 gm iv soln 2 IFEX PA(*) irinotecan hcl 100 mg/5ml iv soln 5 CAMPTOSAR PA(*) KADCYLA 100 mg iv soln 5 PA(*) mesna 100 mg/ml iv soln 2 MESNEX PA(*) MESNEX 400 mg tab 5 mitomycin 20 mg iv soln 2 MUTAMYCIN PA(*) oxaliplatin 100 mg/20ml iv soln 5 ELOXATIN PA(*) paclitaxel 300 mg/50ml iv conc 2 TAXOL PA(*) PERJETA 420 mg/14ml iv soln 5 PA(*) PROLEUKIN 22000000 unit iv soln 5 PA(*) SYNRIBO 3.5 mg sc soln 5 PA(*) TREANDA 100 mg iv soln 5 PA(*) TRISENOX 10 mg/10ml iv soln 5 PA(*) VELCADE 3.5 mg inj soln 5 PA(*) VIDAZA 100 mg inj susp 5 PA(*) vinblastine sulfate 10 mg iv soln 2 VELBAN PA(*) VINCASAR PFS 1 mg/ml iv soln 2 PA(*) vincristine sulfate 1 mg/ml iv soln 2 VINCASAR PFS PA(*) vinorelbine tartrate 50 mg/5ml iv soln 2 NAVELBINE PA(*) YERVOY 50 mg/10ml iv soln 5 PA(*) ZALTRAP 100 mg/4ml iv soln 5 PA(*) Antineoplastics, Other [Antineoplásicos, Otros] fludarabine phosphate 50 mg iv soln 2 FLUDARA PA(*) leucovorin calcium 10 mg tab, 15 mg tab, 25 mg tab, 5 mg tab 2 leucovorin calcium 100 mg inj soln, WELLCOVORIN 350 mg inj soln 2 CALCIUM PA(*) mitoxantrone hcl 25 mg/12.5ml iv conc 2 NOVANTRONE PA(*) ZOLINZA 100 mg cap 5 PA Aromatase Inhibitors, 3Rd Generation [Inhibidores De La Aromatasa, 3era Generación] anastrozole 1 mg tab 2 ARIMIDEX MO exemestane 25 mg tab 2 AROMASIN MO 1 Por favor, refiérase a la página 8 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites TSA Formulario Platino Optimum 2015 Page 30 of 87 Updated 08/2014 Drug Drug Name [Nombre del Tier Reference Name Medicamento] [Nivel] [Nombre de Referencia] letrozole 2.5 mg tab 2 FEMARA Enzyme Inhibitors [Inhibidores De Enzimas] etoposide 500 mg/25ml iv soln 2 TOPOSAR HYCAMTIN 4 mg iv soln 4 TOPOSAR 1 gm/50ml iv soln 2 topotecan hcl 4 mg iv soln 5 HYCAMTIN Molecular Target Inhibitors [Inhibidores Moleculares] AFINITOR 10 mg tab, 7.5 mg tab 5 AFINITOR 5 mg tab 5 AFINITOR 2.5 mg tab 5 AFINITOR DISPERZ 5 mg tab sol 5 AFINITOR DISPERZ 3 mg tab sol 5 AFINITOR DISPERZ 2 mg tab sol 5 BOSULIF 100 mg tab, 500 mg tab 5 CAPRELSA 100 mg tab, 300 mg tab 5 COMETRIQ (100 MG DAILY DOSE) 1 x 80 & 1 x 20 mg oral kit 5 COMETRIQ (140 MG DAILY DOSE) 1 x 80 & 3 x 20 mg oral kit 5 COMETRIQ (60 MG DAILY DOSE) 20 mg oral kit 5 ERIVEDGE 150 mg cap 5 GILOTRIF 20 mg tab, 30 mg tab, 40 mg tab 5 GLEEVEC 100 mg tab, 400 mg tab 5 IMBRUVICA 140 mg cap 5 INLYTA 1 mg tab, 5 mg tab 5 JAKAFI 10 mg tab, 15 mg tab, 20 mg tab, 25 mg tab, 5 mg tab 5 MEKINIST 0.5 mg tab, 2 mg tab 5 NEXAVAR 200 mg tab 5 SPRYCEL 100 mg tab, 140 mg tab, 20 mg tab, 50 mg tab, 70 mg tab, 80 mg tab 5 STIVARGA 40 mg tab 5 SUTENT 12.5 mg cap, 25 mg cap, 50 mg cap 5 TAFINLAR 50 mg cap, 75 mg cap 5 TARCEVA 100 mg tab, 150 mg tab, 25 mg tab 5 TASIGNA 150 mg cap, 200 mg cap 5 TYKERB 250 mg tab 5 VOTRIENT 200 mg tab 5 1 Requirements/Limits [Requisitos/Límites]1 MO PA(*) PA(*) PA(*) PA(*) PA, QL(60 / 30) PA, QL(120 / 30) PA, QL(240 / 30) PA, QL(120 / 30) PA, QL(180 / 30) PA, QL(300 / 30) PA PA, LA PA PA PA PA, LA PA PA PA PA, LA PA, LA PA PA, LA PA PA PA PA PA PA PA, LA PA Por favor, refiérase a la página 8 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites TSA Formulario Platino Optimum 2015 Page 31 of 87 Updated 08/2014 Drug Drug Name [Nombre del Tier Reference Name Requirements/Limits Medicamento] [Nivel] [Nombre de Referencia] [Requisitos/Límites]1 XALKORI 200 mg cap, 250 mg cap 5 PA, LA ZELBORAF 240 mg tab 5 PA, LA ZYKADIA 150 mg cap 5 LA Monoclonal Antibodies [Anticuerpos Monoclonales] ARZERRA 100 mg/5ml iv conc 5 PA(*) RITUXAN 10 mg/ml iv conc 5 PA(*) Retinoids [Retinoides] PANRETIN 0.1 % gel 5 TARGRETIN 1 % gel, 75 mg cap 5 tretinoin 10 mg cap 5 VESANOID ANTIPARASITICS [ANTIPARASÍTICOS] Antihelminthics [Antihelmínticos] ALBENZA 200 mg tab 4 BILTRICIDE 600 mg tab 4 STROMECTOL 3 mg tab 3 Antiprotozoals [Antiprotozoarios] ALINIA 100 mg/5ml susp, 500 mg tab 4 atovaquone 750 mg/5ml susp 5 MEPRON atovaquone-proguanil hcl 250-100 mg tab, 62.5-25 mg tab 2 MALARONE PEDIATRIC chloroquine phosphate 250 mg tab, 500 mg tab 2 ARALEN MO COARTEM 20-120 mg tab 4 DARAPRIM 25 mg tab 4 hydroxychloroquine sulfate 200 mg tab 1 PLAQUENIL MO MALARONE 250-100 mg tab 4 mefloquine hcl 250 mg tab 2 LARIAM MO MEPRON 750 mg/5ml susp 5 NEBUPENT 300 mg inh soln 4 PA(*) PENTAM 300 mg inj soln 4 PA(*) primaquine phosphate 26.3 mg tab 2 QUALAQUIN 324 mg cap 4 quinine sulfate 324 mg cap 2 QUALAQUIN Pediculicides/Scabicides [Pediculicidas/Scabicidas] lindane 1 % lot, 1 % shampoo 2 malathion 0.5 % lot 2 OVIDE permethrin 5 % crm 2 ELIMITE ANTIPARKINSON AGENTS [AGENTES ANTIPARKINSON] Anticholinergics [Anticolinérgicos] benztropine mesylate 0.5 mg tab, 1 mg tab, 2 mg tab 1 COGENTIN MO, HR benztropine mesylate 1 mg/ml inj soln 2 COGENTIN PA(*), HI 1 Por favor, refiérase a la página 8 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites TSA Formulario Platino Optimum 2015 Page 32 of 87 Updated 08/2014 Drug Drug Name [Nombre del Tier Reference Name Requirements/Limits Medicamento] [Nivel] [Nombre de Referencia] [Requisitos/Límites]1 trihexyphenidyl hcl 2 mg tab, 5 mg tab 1 ARTANE MO, HR trihexyphenidyl hcl 0.4 mg/ml oral elix 2 ARTANE MO, HR Antiparkinson Agents, Other [Agentes Antiparkinson, Otros] amantadine hcl 100 mg cap, 100 mg tab, 50 mg/5ml syr 2 SYMMETREL MO entacapone 200 mg tab 2 COMTAN MO TASMAR 100 mg tab 4 MO Dopamine Agonists [Agonistas De Dopamina] APOKYN 10 mg/ml sc soln 5 LA bromocriptine mesylate 2.5 mg tab, 5 mg cap 2 PARLODEL MO NEUPRO 1 mg/24hr td patch 24hr, 2 mg/24hr td patch 24hr, 3 mg/24hr td patch 24hr, 4 mg/24hr td patch 24hr, 6 mg/24hr td patch 24hr, 8 mg/24hr td patch 24hr 4 PA, MO pramipexole dihydrochloride 0.125 mg tab, 0.25 mg tab, 0.5 mg tab, 0.75 mg tab, 1 mg tab, 1.5 mg tab 1 MIRAPEX MO ropinirole hcl 0.25 mg tab, 0.5 mg tab, 1 mg tab, 2 mg tab, 3 mg tab, 4 mg tab, 5 mg tab 1 REQUIP MO Dopamine Precursors/ L-Amino Acid Decarboxylase Inhibitors [Precursores De Dopamina/ Inhibidores De La Decarboxylasa L-Amino Ácido] carbidopa 25 mg tab 2 LODOSYN MO carbidopa-levodopa 10-100 mg tab, 25-100 mg tab 1 SINEMET MO carbidopa-levodopa 10-100 mg odt, 25-100 mg odt, 25-250 mg tab, 25250 mg odt 2 SINEMET MO carbidopa-levodopa er 50-200 mg tab er 2 SINEMET CR MO carbidopa-levodopa er 25-100 mg tab er 1 SINEMET CR MO carbidopa-levodopa-entacapone 12.550-200 mg tab, 18.75-75-200 mg tab, 25-100-200 mg tab, 31.25-125-200 mg tab, 37.5-150-200 mg tab, 50-200200 mg tab 2 STALEVO 75 MO Monoamine Oxidase B (Mao-B) Inhibitors [Inhibidores De La Monoaminoxidasa B (Mao-B)] AZILECT 0.5 mg tab, 1 mg tab selegiline hcl 5 mg cap, 5 mg tab ANTIPSYCHOTICS [ANTIPSICÓTICOS] 1 3 2 ELDEPRYL MO MO Por favor, refiérase a la página 8 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites TSA Formulario Platino Optimum 2015 Page 33 of 87 Updated 08/2014 Drug Drug Name [Nombre del Tier Reference Name Medicamento] [Nivel] [Nombre de Referencia] 1St Generation/Typical [1era Generación/Típicos] fluphenazine decanoate 25 mg/ml inj soln 2 PROLIXIN DECANOATE fluphenazine hcl 2.5 mg/ml inj soln 2 PROLIXIN fluphenazine hcl 2.5 mg/5ml oral elix, 5 mg/ml oral conc 2 PROLIXIN fluphenazine hcl 1 mg tab, 10 mg tab, 2.5 mg tab, 5 mg tab 1 PROLIXIN haloperidol 0.5 mg tab, 1 mg tab, 10 mg tab, 2 mg tab, 20 mg tab, 5 mg tab 1 haloperidol decanoate 100 mg/ml im soln, 50 mg/ml im soln 2 HALDOL DECANOATE haloperidol lactate 2 mg/ml oral conc 2 HALDOL haloperidol lactate 5 mg/ml inj soln 2 HALDOL loxapine succinate 5 mg cap 2 LOXITANE loxapine succinate 10 mg cap, 25 mg cap, 50 mg cap 1 LOXITANE ORAP 1 mg tab, 2 mg tab 4 thioridazine hcl 10 mg tab, 100 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab 2 MELLARIL thiothixene 10 mg cap 2 NAVANE thiothixene 1 mg cap, 2 mg cap, 5 mg cap 1 NAVANE trifluoperazine hcl 1 mg tab, 10 mg tab, 2 mg tab, 5 mg tab 2 STELAZINE 2Nd Generation/Atypical [2nda Generación/ Atípicos] FANAPT 1 mg tab, 10 mg tab, 12 mg tab, 2 mg tab, 4 mg tab, 6 mg tab, 8 mg tab 4 FANAPT TITRATION PACK 1 & 2 & 4 & 6 mg tab 4 GEODON 20 mg im soln 4 INVEGA 1.5 mg tab er 24 hr, 3 mg tab er 24 hr, 6 mg tab er 24 hr 4 INVEGA 9 mg tab er 24 hr 5 INVEGA SUSTENNA 117 mg/0.75ml im susp 5 INVEGA SUSTENNA 78 mg/0.5ml im susp 4 INVEGA SUSTENNA 234 mg/1.5ml im susp 5 INVEGA SUSTENNA 156 mg/ml im susp 5 1 Requirements/Limits [Requisitos/Límites]1 MO MO MO MO MO MO MO PA, MO, HR MO MO MO ST QL(8 / 30), ST ST, MO ST, MO QL(0.75 / 28), ST QL(0.5 / 28), ST QL(1.5 / 28), ST QL(1 / 28), ST Por favor, refiérase a la página 8 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites TSA Formulario Platino Optimum 2015 Page 34 of 87 Updated 08/2014 Drug Drug Name [Nombre del Tier Reference Name Requirements/Limits Medicamento] [Nivel] [Nombre de Referencia] [Requisitos/Límites]1 INVEGA SUSTENNA 39 mg/0.25ml im susp 4 QL(0.25 / 28), ST LATUDA 120 mg tab, 20 mg tab, 40 mg tab, 60 mg tab, 80 mg tab 4 ST, MO olanzapine 10 mg im soln 2 ZYPREXA olanzapine 10 mg tab, 15 mg tab, 2.5 mg tab, 20 mg tab, 5 mg tab, 7.5 mg tab 1 ZYPREXA MO olanzapine 10 mg odt, 15 mg odt, 20 mg odt, 5 mg odt 2 ZYPREXA ZYDIS MO RISPERDAL CONSTA 12.5 mg im susp 4 QL(8 / 28) RISPERDAL CONSTA 25 mg im susp 4 QL(4 / 28) RISPERDAL CONSTA 37.5 mg im susp, 50 mg im susp 5 QL(2 / 28) risperidone 0.25 mg tab, 0.5 mg tab, 1 mg tab, 2 mg tab, 3 mg tab, 4 mg tab 1 RISPERDAL MO risperidone 0.25 mg odt, 0.5 mg odt, 1 mg odt, 1 mg/ml soln, 2 mg odt, 3 mg odt, 4 mg odt 2 RISPERIDONE M-TAB MO SAPHRIS 10 mg tab subl, 5 mg tab subl 4 ST, MO ziprasidone hcl 20 mg cap, 40 mg cap, 60 mg cap, 80 mg cap 2 GEODON MO Treatment-Resistant [Resistentes A Tratamiento] clozapine 100 mg tab, 200 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab 2 CLOZARIL FAZACLO 100 mg odt, 12.5 mg odt, 150 mg odt, 200 mg odt, 25 mg odt 4 VERSACLOZ 50 mg/ml susp 4 ANTISPASTICITY AGENTS [AGENTES CONTRA LA ESPASTICIDAD] Antispasticity Agents [Agentes Contra La Espasticidad] baclofen 10 mg tab, 20 mg tab 2 LIORESAL MO dantrolene sodium 100 mg cap, 25 mg cap, 50 mg cap 2 DANTRIUM tizanidine hcl 2 mg tab 1 ZANAFLEX MO tizanidine hcl 4 mg tab 2 ZANAFLEX MO ANTIVIRALS [ANTIVIRALES] Anti-Cytomegalovirus (CMV) Agents [Agentes Anticitomegalovirus (CMV)] foscarnet sodium 24 mg/ml iv soln 2 FOSCAVIR PA(*) ganciclovir sodium 500 mg iv soln 2 CYTOVENE PA(*) VALCYTE 450 mg tab, 50 mg/ml soln 5 MO ZIRGAN 0.15 % ophth gel 4 Anti-Hepatitis B (HBV) Agents [Agentes Contra La Hepatitis B (HBV)] 1 Por favor, refiérase a la página 8 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites TSA Formulario Platino Optimum 2015 Page 35 of 87 Updated 08/2014 Drug Drug Name [Nombre del Tier Reference Name Requirements/Limits Medicamento] [Nivel] [Nombre de Referencia] [Requisitos/Límites]1 adefovir dipivoxil 10 mg tab 5 HEPSERA PA, MO BARACLUDE 0.05 mg/ml soln 4 PA, MO BARACLUDE 0.5 mg tab, 1 mg tab 5 PA, MO COPEGUS 200 mg tab 5 EPIVIR HBV 100 mg tab, 5 mg/ml soln 4 MO HEPSERA 10 mg tab 5 PA, MO INTRON-A 10000000 unit inj soln, 6000000 unit/ml inj soln 5 PA(*), MO lamivudine 100 mg tab 2 EPIVIR HBV MO PEGASYS 180 mcg/0.5ml sc soln, 180 mcg/ml sc soln 5 PA PEGASYS PROCLICK 135 mcg/0.5ml sc soln 5 PA PEG-INTRON 120 mcg/0.5ml sc kit, 150 mcg/0.5ml sc kit, 50 mcg/0.5ml sc kit, 80 mcg/0.5ml sc kit 5 PA PEG-INTRON REDIPEN 120 mcg/0.5ml sc kit, 150 mcg/0.5ml sc kit, 50 mcg/0.5ml sc kit, 80 mcg/0.5ml sc kit 5 PA REBETOL 200 mg cap, 40 mg/ml soln 5 PA RIBASPHERE 600 mg tab 5 PA RIBASPHERE 200 mg cap, 200 mg tab 2 PA RIBASPHERE 400 mg tab 4 PA RIBASPHERE RIBAPAK 400 mg tab, 400 & 600 mg tab, 600 mg tab 5 ribavirin 200 mg cap, 200 mg tab 2 RIBASPHERE PA SYLATRON 296 mcg sc kit, 444 mcg sc kit, 888 mcg sc kit 5 PA, MO TYZEKA 600 mg tab 4 PA, MO Anti-Hepatitis C (HCV) Agents [Agentes Contra La Hepatitis C (HCV)] INCIVEK 375 mg tab 5 PA OLYSIO 150 mg cap 5 PA SOVALDI 400 mg tab 5 PA VICTRELIS 200 mg cap 5 PA VIRAZOLE 6 gm inh soln 5 PA(*) Antiherpetic Agents [Agentes Antiherpéticos] acyclovir 200 mg/5ml susp, 5 % oint 2 ZOVIRAX acyclovir 200 mg cap, 400 mg tab, 800 mg tab 1 ZOVIRAX acyclovir sodium 500 mg iv soln 2 ZOVIRAX PA(*), HI DENAVIR 1 % crm 4 ST 1 Por favor, refiérase a la página 8 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites TSA Formulario Platino Optimum 2015 Page 36 of 87 Updated 08/2014 Drug Drug Name [Nombre del Tier Reference Name Requirements/Limits Medicamento] [Nivel] [Nombre de Referencia] [Requisitos/Límites]1 famciclovir 125 mg tab, 250 mg tab, 500 mg tab 2 FAMVIR trifluridine 1 % ophth soln 2 VIROPTIC valacyclovir hcl 1 gm tab, 500 mg tab 2 VALTREX Anti-HIV Agents, Integrase Inhibitors (INSTI) [Agentes Anti-VIH, Inhibidores De La Integrasa (INSTI)] ISENTRESS 100 mg pckt 4 MO ISENTRESS 100 mg tab chew, 25 mg tab chew 3 MO ISENTRESS 400 mg tab 5 MO STRIBILD 150-150-200-300 mg tab 5 MO TIVICAY 50 mg tab 5 MO Anti-HIV Agents, Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NNRTI) [Agentes AntiVIH, Inhibidores No-Nucleósidos De La Transcriptasa Reversa (NNRTI)] ATRIPLA 600-200-300 mg tab 5 MO COMPLERA 200-25-300 mg tab 5 MO EDURANT 25 mg tab 5 MO INTELENCE 25 mg tab 4 MO INTELENCE 100 mg tab, 200 mg tab 5 MO nevirapine 200 mg tab, 50 mg/5ml susp 2 VIRAMUNE MO nevirapine er 400 mg tab er 24 hr 2 VIRAMUNE XR MO RESCRIPTOR 100 mg tab, 200 mg tab 4 MO SUSTIVA 600 mg tab 4 MO SUSTIVA 200 mg cap, 50 mg cap 3 MO VIRAMUNE 200 mg tab 4 MO VIRAMUNE XR 100 mg tab er 24 hr, 400 mg tab er 24 hr 4 MO Anti-HIV Agents, Nucleoside And Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTI) [Agentes Anti-VIH, Inhibidores Nucleósidos Y Nucleósidos De La Transcriptasa Reversa (NRTI)] abacavir sulfate 300 mg tab abacavir-lamivudine-zidovudine 300150-300 mg tab COMBIVIR 150-300 mg tab didanosine 125 mg cap dr, 200 mg cap dr, 250 mg cap dr, 400 mg cap dr EMTRIVA 10 mg/ml soln, 200 mg cap EPIVIR 10 mg/ml soln EPZICOM 600-300 mg tab lamivudine 150 mg tab, 300 mg tab 1 2 ZIAGEN MO 5 5 TRIZIVIR MO MO 2 4 4 5 2 VIDEX EC MO MO MO MO MO EPIVIR Por favor, refiérase a la página 8 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites TSA Formulario Platino Optimum 2015 Page 37 of 87 Updated 08/2014 Drug Drug Name [Nombre del Tier Reference Name Requirements/Limits Medicamento] [Nivel] [Nombre de Referencia] [Requisitos/Límites]1 lamivudine-zidovudine 150-300 mg tab 5 COMBIVIR MO RETROVIR 10 mg/ml iv soln 3 HI RETROVIR 100 mg cap, 50 mg/5ml syr 3 MO stavudine 1 mg/ml soln, 15 mg cap, 20 mg cap, 30 mg cap, 40 mg cap 2 ZERIT MO TRIZIVIR 300-150-300 mg tab 5 MO TRUVADA 200-300 mg tab 5 MO VIDEX 2 gm soln 3 MO VIREAD 150 mg tab, 200 mg tab, 250 mg tab, 300 mg tab, 40 mg/gm oral pwdr 5 MO ZERIT 1 mg/ml soln 4 MO ZIAGEN 20 mg/ml soln, 300 mg tab 4 MO zidovudine 100 mg cap, 300 mg tab, 50 mg/5ml syr 2 RETROVIR MO Anti-HIV Agents, Other [Agentes Anti-VIH, Otros] FUZEON 90 mg sc soln 5 MO SELZENTRY 150 mg tab 5 MO SELZENTRY 300 mg tab 3 MO Anti-HIV Agents, Protease Inhibitors [Agentes Anti-VIH, Inhibidores De Proteasa] APTIVUS 100 mg/ml soln, 250 mg cap 5 MO CRIXIVAN 200 mg cap, 400 mg cap 3 MO INVIRASE 200 mg cap, 500 mg tab 5 MO KALETRA 100-25 mg tab 3 MO KALETRA 200-50 mg tab, 400-100 mg/5ml soln 5 MO LEXIVA 700 mg tab 5 MO LEXIVA 50 mg/ml susp 4 MO NORVIR 100 mg cap, 100 mg tab, 80 mg/ml soln 4 MO PREZISTA 100 mg/ml susp, 600 mg tab, 800 mg tab 5 MO PREZISTA 150 mg tab, 75 mg tab 4 MO REYATAZ 150 mg cap, 200 mg cap, 300 mg cap 5 MO VIRACEPT 250 mg tab, 625 mg tab 5 MO Anti-Influenza Agents [AGENTES CONTRA LA INFLUENZA] RELENZA DISKHALER 5 mg/blister inh aer pwdr 3 rimantadine hcl 100 mg tab 2 FLUMADINE 1 Por favor, refiérase a la página 8 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites TSA Formulario Platino Optimum 2015 Page 38 of 87 Updated 08/2014 Drug Drug Name [Nombre del Tier Reference Name Requirements/Limits Medicamento] [Nivel] [Nombre de Referencia] [Requisitos/Límites]1 TAMIFLU 30 mg cap, 45 mg cap, 6 mg/ml susp, 75 mg cap 4 ANXIOLYTICS [ANSIOLÍTICOS] Anxiolytics, Other [Ansiolíticos, Otros] buspirone hcl 10 mg tab, 15 mg tab, 30 mg tab, 5 mg tab, 7.5 mg tab 2 VANSPAR hydroxyzine hcl 25 mg/ml im soln, 50 mg/ml im soln 2 VISTARIL HR Benzodiazepines [Benzodiazepinas] alprazolam 0.25 mg tab, 0.5 mg tab, 1 mg tab 2 XANAX QL(120 / 30) alprazolam 2 mg tab 2 XANAX QL(150 / 30) clorazepate dipotassium 3.75 mg tab 2 TRANXENE-T QL(180 / 30) clorazepate dipotassium 15 mg tab, 7.5 mg tab 1 TRANXENE-T QL(180 / 30) estazolam 1 mg tab, 2 mg tab 2 PROSOM QL(30 / 30) BIPOLAR AGENTS [AGENTES BIPOLARES] Mood Stabilizers [Estabilizadores Del Ánimo] lithium carbonate 150 mg cap, 300 mg cap, 300 mg tab, 600 mg cap 1 LITHOTABS MO lithium carbonate er 450 mg tab er 2 ESKALITH CR MO lithium carbonate er 300 mg tab er 1 LITHOBID MO lithium citrate 8 meq/5ml soln 2 MO BLOOD GLUCOSE REGULATORS [REGULADORES DE GLUCOSA EN SANGRE] Antidiabetic Agents [Agentes Antidiabéticos] acarbose 100 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab 2 PRECOSE MO BYDUREON 2 mg sc susp 3 ST, MO QL(2.4 / 30), ST, BYETTA 10 M PEN 4 MO QL(1.2 / 30), ST, BYETTA 5 M PEN 4 MO CYCLOSET 0.8 mg tab 4 MO glimepiride 1 mg tab, 2 mg tab, 4 mg tab 1 AMARYL MO glipizide 10 mg tab, 5 mg tab 1 GLUCOTROL MO glipizide er 10 mg tab er 24 hr 2 GLUCOTROL XL MO glipizide er 2.5 mg tab er 24 hr, 5 mg tab er 24 hr 1 GLUCOTROL XL MO JANUVIA 100 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab 3 MO metformin hcl 1000 mg tab, 500 mg tab, 850 mg tab 1 GLUCOPHAGE MO 1 Por favor, refiérase a la página 8 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites TSA Formulario Platino Optimum 2015 Page 39 of 87 Updated 08/2014 Drug Name [Nombre del Medicamento] metformin hcl er 500 mg tab er 24 hr, 750 mg tab er 24 hr nateglinide 120 mg tab, 60 mg tab ONGLYZA 2.5 mg tab, 5 mg tab pioglitazone hcl 15 mg tab, 30 mg tab, 45 mg tab repaglinide 0.5 mg tab, 1 mg tab, 2 mg tab RIOMET 500 mg/5ml soln Drug Tier [Nivel] Reference Name [Nombre de Referencia] Requirements/Limits [Requisitos/Límites]1 1 2 3 GLUCOPHAGE XR STARLIX MO MO MO 2 ACTOS MO 2 4 PRANDIN MO MO QL(10.8 / 30), ST, SYMLINPEN 120 4 MO SYMLINPEN 60 4 QL(9 / 25), ST, MO WELCHOL 3.75 gm pckt, 625 mg tab 4 MO Blood Glucose Regulators (Combination Product) [Reguladores De Glucosa En Sangre (Productos En Combinación)] glipizide-metformin hcl 2.5-250 mg tab, 2.5-500 mg tab, 5-500 mg tab 2 METAGLIP MO JANUMET 50-1000 mg tab, 50-500 mg tab 3 MO JANUMET XR 100-1000 mg tab er 24 hr, 50-1000 mg tab er 24 hr, 50-500 mg tab er 24 hr 3 MO KOMBIGLYZE XR 2.5-1000 mg tab er 24 hr, 5-1000 mg tab er 24 hr, 5-500 mg tab er 24 hr 3 MO pioglitazone hcl-glimepiride 30-2 mg tab, 30-4 mg tab 2 DUETACT MO pioglitazone hcl-metformin hcl 15-500 mg tab, 15-850 mg tab 2 ACTOPLUS MET MO Glycemic Agents [Agentes Glicémicos] GLUCAGEN HYPOKIT 1 mg inj soln 3 GLUCAGON EMERGENCY 1 mg inj kit 3 PROGLYCEM 50 mg/ml susp 4 MO Insulins [Insulinas] insulin pen needles 3 insulin syringe 29g x 1/2" 0.3 ml, 29g x 1/2" 1 ml, 30g x 1/2" 0.5 ml miscellaneous 3 gauze pads 2” x 2” 3 HUMALOG 100 unit/ml sc soln 3 MO HUMALOG MIX 50/50 (50-50) 100 unit/ml sc susp 3 MO 1 Por favor, refiérase a la página 8 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites TSA Formulario Platino Optimum 2015 Page 40 of 87 Updated 08/2014 Drug Drug Name [Nombre del Tier Reference Name Requirements/Limits Medicamento] [Nivel] [Nombre de Referencia] [Requisitos/Límites]1 HUMALOG MIX 75/25 (75-25) 100 unit/ml sc susp 3 MO HUMULIN 70/30 (70-30) 100 unit/ml sc susp 3 MO HUMULIN N 100 unit/ml sc susp 3 MO HUMULIN R 100 unit/ml inj soln 3 MO HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED) 500 unit/ml sc soln 3 MO LANTUS 100 unit/ml sc soln 3 MO LEVEMIR 100 unit/ml sc soln 3 MO needles, insulin disp., safety 3 BLOOD PRODUCTS/MODIFIERS/VOLUME EXPANDERS [PRODUCTOS PARA LA SANGRE/MODIFICADORES/EXPANSORES DE VOLUMEN] Anticoagulants [Anticoagulantes] COUMADIN 1 mg tab, 10 mg tab, 2 mg tab, 2.5 mg tab, 3 mg tab, 4 mg tab, 5 mg tab, 6 mg tab, 7.5 mg tab 3 MO ELIQUIS 2.5 mg tab, 5 mg tab 3 PA, MO enoxaparin sodium 30 mg/0.3ml sc soln 2 LOVENOX QL(9 / 30) enoxaparin sodium 300 mg/3ml inj soln 2 LOVENOX QL(90 / 30) enoxaparin sodium 60 mg/0.6ml sc soln 2 LOVENOX QL(18 / 30) enoxaparin sodium 120 mg/0.8ml sc soln, 80 mg/0.8ml sc soln 2 LOVENOX QL(24 / 30) enoxaparin sodium 100 mg/ml sc soln, 150 mg/ml sc soln 2 LOVENOX QL(30 / 30) enoxaparin sodium 40 mg/0.4ml sc soln 2 LOVENOX QL(12 / 30) fondaparinux sodium 7.5 mg/0.6ml sc soln 2 ARIXTRA QL(18 / 30) fondaparinux sodium 10 mg/0.8ml sc soln 2 ARIXTRA QL(24 / 30) fondaparinux sodium 2.5 mg/0.5ml sc soln 2 ARIXTRA QL(15 / 30) fondaparinux sodium 5 mg/0.4ml sc soln 2 ARIXTRA QL(12 / 30) heparin sodium (porcine) 1000 unit/ml inj soln, 10000 unit/ml inj soln, 20000 unit/ml inj soln, 5000 unit/ml inj soln 2 PA(*), HI PRADAXA 150 mg cap, 75 mg cap 3 PA, MO 1 Por favor, refiérase a la página 8 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites TSA Formulario Platino Optimum 2015 Page 41 of 87 Updated 08/2014 Drug Drug Name [Nombre del Tier Reference Name Requirements/Limits Medicamento] [Nivel] [Nombre de Referencia] [Requisitos/Límites]1 warfarin sodium 1 mg tab, 10 mg tab, 2 mg tab, 2.5 mg tab, 3 mg tab, 4 mg tab, 5 mg tab, 6 mg tab, 7.5 mg tab 1 JANTOVEN MO XARELTO 10 mg tab, 15 mg tab, 20 mg tab 3 PA, MO Blood Formation Modifiers [Modificadores De La Formación De La Sangre] anagrelide hcl 0.5 mg cap, 1 mg cap 1 AGRYLIN MO ARANESP (ALBUMIN FREE) 25 mcg/0.42ml inj soln, 25 mcg/ml inj soln, 40 mcg/0.4ml inj soln, 40 mcg/ml inj soln, 60 mcg/0.3ml inj soln, 60 mcg/ml inj soln 4 PA ARANESP (ALBUMIN FREE) 100 mcg/0.5ml inj soln, 100 mcg/ml inj soln, 150 mcg/0.3ml inj soln, 200 mcg/0.4ml inj soln, 200 mcg/ml inj soln, 300 mcg/0.6ml inj soln, 300 mcg/ml inj soln, 500 mcg/ml inj soln 5 PA LEUKINE 250 mcg iv soln 5 PA MOZOBIL 24 mg/1.2ml sc soln 5 NEULASTA 6 mg/0.6ml sc soln 5 PA NEUPOGEN 300 mcg/0.5ml inj soln, 480 mcg/0.8ml inj soln, 480 mcg/1.6ml inj soln 5 PA PROCRIT 10000 unit/ml inj soln 4 PA PROCRIT 20000 unit/ml inj soln, 40000 unit/ml inj soln 5 PA PROCRIT 2000 unit/ml inj soln, 3000 unit/ml inj soln, 4000 unit/ml inj soln 3 PA PROMACTA 12.5 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab, 75 mg tab 5 PA, LA, MO Blood Products/Modifiers/Volume Expanders [Productos Para La Sangre/Modificadores/Expansores De Volumen] ERWINAZE 10000 unit im soln 5 PA(*) NEUMEGA 5 mg sc soln 5 PA ONCASPAR 750 unit/ml inj soln 5 PA(*) Coagulants [Coagulantes] tranexamic acid 100 mg/ml iv soln, 650 mg tab 2 LYSTEDA Platelet Modifying Agents [Agentes Modificadores De Plaquetas] AGGRENOX 25-200 mg cap er 12 hr 3 MO BRILINTA 90 mg tab 4 PA, MO cilostazol 100 mg tab, 50 mg tab 1 PLETAL MO clopidogrel bisulfate 75 mg tab 1 PLAVIX MO 1 Por favor, refiérase a la página 8 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites TSA Formulario Platino Optimum 2015 Page 42 of 87 Updated 08/2014 Drug Drug Name [Nombre del Tier Reference Name Requirements/Limits Medicamento] [Nivel] [Nombre de Referencia] [Requisitos/Límites]1 EFFIENT 10 mg tab, 5 mg tab 4 PA, MO CARDIOVASCULAR AGENTS [AGENTES CARDIOVASCULARES] Alpha-Adrenergic Agonists [Agonistas Alfa Adrenérgicos] clonidine hcl 0.1 mg tab, 0.2 mg tab, 0.3 mg tab 1 CATAPRES MO clonidine hcl 0.1 mg/24hr tdwk patch, 0.2 mg/24hr tdwk patch, 0.3 mg/24hr tdwk patch 2 CATAPRES-TTS-3 MO clonidine hcl er 0.1 mg tab er 12 hr 2 KAPVAY MO guanfacine hcl 1 mg tab, 2 mg tab 2 TENEX PA, MO, HR methyldopa 250 mg tab, 500 mg tab 1 ALDOMET MO, HR midodrine hcl 10 mg tab, 2.5 mg tab, 5 mg tab 2 PROAMATINE Alpha-Adrenergic Blocking Agents [Agentes Bloqueadores Alfa Adrenérgicos] doxazosin mesylate 1 mg tab, 2 mg tab, 4 mg tab, 8 mg tab 1 CARDURA MO prazosin hcl 1 mg cap, 2 mg cap, 5 mg cap 1 MINIPRESS MO terazosin hcl 1 mg cap, 10 mg cap, 2 mg cap, 5 mg cap 1 HYTRIN MO Angiotensin II Receptor Antagonists [Antagonistas Del Receptor De Angiotensina II] BENICAR 20 mg tab, 40 mg tab, 5 mg tab 4 MO candesartan cilexetil 16 mg tab, 32 mg tab, 4 mg tab, 8 mg tab 2 ATACAND MO DIOVAN 160 mg tab, 320 mg tab, 40 mg tab, 80 mg tab 4 MO irbesartan 150 mg tab, 300 mg tab, 75 mg tab 1 AVAPRO MO losartan potassium 100 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab 1 COZAAR MO Angiotensin-Converting Enzyme (Ace) Inhibitors [Inhibidores De La Enzima Convertidora De Angiotensina (ECA)] benazepril hcl 10 mg tab, 20 mg tab, 40 mg tab, 5 mg tab 1 LOTENSIN MO captopril 100 mg tab, 12.5 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab 1 CAPOTEN MO enalapril maleate 10 mg tab, 2.5 mg tab, 20 mg tab, 5 mg tab 1 VASOTEC MO fosinopril sodium 10 mg tab, 20 mg tab, 40 mg tab 1 MONOPRIL MO lisinopril 10 mg tab, 2.5 mg tab, 20 mg tab, 30 mg tab, 40 mg tab, 5 mg tab 1 ZESTRIL MO moexipril hcl 15 mg tab, 7.5 mg tab 1 UNIVASC MO 1 Por favor, refiérase a la página 8 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites TSA Formulario Platino Optimum 2015 Page 43 of 87 Updated 08/2014 Drug Name [Nombre del Medicamento] perindopril erbumine 8 mg tab perindopril erbumine 2 mg tab, 4 mg tab quinapril hcl 10 mg tab, 20 mg tab, 40 mg tab, 5 mg tab ramipril 1.25 mg cap, 10 mg cap, 2.5 mg cap, 5 mg cap trandolapril 1 mg tab, 2 mg tab, 4 mg tab Antiarrhythmics [Antiarrítmicos] amiodarone hcl 200 mg tab, 400 mg tab amiodarone hcl 150 mg/3ml iv soln disopyramide phosphate 100 mg cap, 150 mg cap flecainide acetate 100 mg tab, 150 mg tab, 50 mg tab mexiletine hcl 150 mg cap, 200 mg cap, 250 mg cap MULTAQ 400 mg tab NORPACE CR 100 mg cap er 12 hr, 150 mg cap er 12 hr PACERONE 100 mg tab, 200 mg tab propafenone hcl 150 mg tab, 225 mg tab, 300 mg tab propafenone hcl er 225 mg cap er 12 hr, 325 mg cap er 12 hr, 425 mg cap er 12 hr Drug Tier [Nivel] 1 Reference Name [Nombre de Referencia] ACEON 2 ACEON MO 1 ACCUPRIL MO 1 ALTACE MO 1 MAVIK MO 2 2 PACERONE MO PA(*), HI 2 NORPACE MO, HR 2 TAMBOCOR MO 2 4 MEXITIL MO MO Requirements/Limits [Requisitos/Límites]1 MO 4 4 MO, HR MO 2 RYTHMOL MO 2 RYTHMOL SR QUINAGLUTE DURATABS MO quinidine gluconate er 324 mg tab er 2 quinidine sulfate 200 mg tab, 300 mg tab 2 quinidine sulfate er 300 mg tab er 2 QUINIDEX EXTENTABS SORINE 120 mg tab, 160 mg tab, 240 mg tab, 80 mg tab 2 sotalol hcl 160 mg tab, 240 mg tab, 80 mg tab 2 SORINE sotalol hcl (af) 120 mg tab 2 BETAPACE AF TIKOSYN 125 mcg cap, 250 mcg cap, 500 mcg cap 4 Beta-Adrenergic Blocking Agents [Agentes Bloqueadores Beta Adrenérgicos] acebutolol hcl 200 mg cap 1 SECTRAL acebutolol hcl 400 mg cap 2 SECTRAL 1 MO MO MO MO MO MO MO MO MO Por favor, refiérase a la página 8 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites TSA Formulario Platino Optimum 2015 Page 44 of 87 Updated 08/2014 Drug Drug Name [Nombre del Tier Reference Name Requirements/Limits Medicamento] [Nivel] [Nombre de Referencia] [Requisitos/Límites]1 atenolol 100 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab 1 TENORMIN MO betaxolol hcl 20 mg tab 1 KERLONE MO betaxolol hcl 10 mg tab 2 KERLONE MO bisoprolol fumarate 10 mg tab, 5 mg tab 2 ZEBETA MO carvedilol 12.5 mg tab, 25 mg tab, 3.125 mg tab, 6.25 mg tab 1 COREG MO labetalol hcl 100 mg tab, 200 mg tab, 300 mg tab 2 TRANDATE MO metoprolol succinate er 100 mg tab er 24 hr, 200 mg tab er 24 hr, 25 mg tab er 24 hr, 50 mg tab er 24 hr 2 TOPROL XL MO metoprolol tartrate 100 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab 1 LOPRESSOR MO metoprolol tartrate 1 mg/ml iv soln 2 LOPRESSOR PA(*), HI nadolol 40 mg tab 1 CORGARD MO nadolol 20 mg tab, 80 mg tab 2 CORGARD MO pindolol 10 mg tab, 5 mg tab 2 VISKEN MO propranolol hcl 10 mg tab, 20 mg tab, 40 mg tab, 80 mg tab 1 INDERAL MO propranolol hcl 20 mg/5ml soln, 40 mg/5ml soln, 60 mg tab 2 INDERAL MO propranolol hcl 1 mg/ml iv soln 2 INDERAL PA(*), HI propranolol hcl er 120 mg cap er 24 hr, 160 mg cap er 24 hr, 60 mg cap er 24 hr, 80 mg cap er 24 hr 2 INDERAL LA MO Calcium Channel Blocking Agents [Agentes Bloqueadores De Los Canales De Calcio] AFEDITAB CR 30 mg tab er 24 hr, 60 mg tab er 24 hr 2 MO amlodipine besylate 10 mg tab, 2.5 mg tab, 5 mg tab 1 NORVASC MO CARTIA XT 120 mg cap er 24 hr, 180 mg cap er 24 hr, 240 mg cap er 24 hr, 300 mg cap er 24 hr 2 MO dilt-cd 120 mg cap er 24 hr 2 CARTIA XT MO diltiazem hcl 50 mg/10ml iv soln 2 PA(*), HI diltiazem hcl 120 mg tab, 30 mg tab, 60 mg tab, 90 mg tab 1 CARDIZEM MO diltiazem hcl er 120 mg cap er 12 hr, 60 mg cap er 12 hr, 90 mg cap er 12 hr 2 CARDIZEM SR MO 1 Por favor, refiérase a la página 8 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites TSA Formulario Platino Optimum 2015 Page 45 of 87 Updated 08/2014 Drug Drug Name [Nombre del Tier Reference Name Requirements/Limits Medicamento] [Nivel] [Nombre de Referencia] [Requisitos/Límites]1 diltiazem hcl er beads 180 mg cap er 24 hr, 360 mg cap er 24 hr, 420 mg cap er 24 hr 2 TIAZAC MO diltiazem hcl er coated beads 120 mg cap er 24 hr, 240 mg cap er 24 hr, 300 mg cap er 24 hr 2 CARTIA XT MO dilt-xr 180 mg cap er 24 hr, 240 mg cap er 24 hr 2 DILTIA XT MO felodipine er 10 mg tab er 24 hr, 2.5 mg tab er 24 hr, 5 mg tab er 24 hr 2 PLENDIL MO isradipine 2.5 mg cap, 5 mg cap 2 DYNACIRC MO MATZIM LA 180 mg tab er 24 hr, 240 mg tab er 24 hr, 300 mg tab er 24 hr, 360 mg tab er 24 hr, 420 mg tab er 24 hr 2 MO nicardipine hcl 20 mg cap, 30 mg cap 2 CARDENE MO NIFEDICAL XL 30 mg tab er 24 hr, 60 mg tab er 24 hr 2 MO nifedipine er osmotic 30 mg tab er 24 hr, 60 mg tab er 24 hr, 90 mg tab er 24 hr 2 PROCARDIA XL MO nimodipine 30 mg cap 2 NIMOTOP MO TAZTIA XT 120 mg cap er 24 hr, 180 mg cap er 24 hr, 240 mg cap er 24 hr, 300 mg cap er 24 hr, 360 mg cap er 24 hr 2 MO verapamil hcl 2.5 mg/ml iv soln 2 ISOPTIN PA(*), HI verapamil hcl 120 mg tab, 40 mg tab, 80 mg tab 1 CALAN MO verapamil hcl er 100 mg cap er 24 hr, 120 mg cap er 24 hr, 120 mg tab er, 180 mg cap er 24 hr, 180 mg tab er, 200 mg cap er 24 hr, 240 mg cap er 24 hr, 240 mg tab er, 300 mg cap er 24 hr, 360 mg cap er 24 hr 2 VERELAN PM MO Cardiovascular Agents (Combination Product) [Agentes Cardiovasculares (Productos En Combinación)] ALDACTAZIDE 25-25 mg tab, 50-50 mg tab 4 ST, MO amiloride-hydrochlorothiazide 5-50 mg tab 2 MODURETIC MO amlodipine besy-benazepril hcl 10-20 mg cap, 10-40 mg cap, 2.5-10 mg cap, 5-10 mg cap, 5-20 mg cap, 5-40 mg cap 2 LOTREL MO 1 Por favor, refiérase a la página 8 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites TSA Formulario Platino Optimum 2015 Page 46 of 87 Updated 08/2014 Drug Name [Nombre del Medicamento] amlodipine-atorvastatin 10-10 mg tab, 10-20 mg tab, 10-40 mg tab, 10-80 mg tab, 2.5-10 mg tab, 2.5-20 mg tab, 2.5-40 mg tab, 5-10 mg tab, 5-20 mg tab, 5-40 mg tab, 5-80 mg tab atenolol-chlorthalidone 100-25 mg tab atenolol-chlorthalidone 50-25 mg tab benazepril-hydrochlorothiazide 1012.5 mg tab, 20-12.5 mg tab, 20-25 mg tab, 5-6.25 mg tab BENICAR HCT 20-12.5 mg tab, 4012.5 mg tab, 40-25 mg tab bisoprolol-hydrochlorothiazide 10-6.25 mg tab, 2.5-6.25 mg tab, 5-6.25 mg tab candesartan cilexetil-hctz 16-12.5 mg tab, 32-12.5 mg tab, 32-25 mg tab captopril-hydrochlorothiazide 25-15 mg tab, 25-25 mg tab, 50-15 mg tab, 50-25 mg tab enalapril-hydrochlorothiazide 10-25 mg tab, 5-12.5 mg tab fosinopril sodium-hctz 10-12.5 mg tab, 20-12.5 mg tab irbesartan-hydrochlorothiazide 30012.5 mg tab irbesartan-hydrochlorothiazide 15012.5 mg tab lisinopril-hydrochlorothiazide 10-12.5 mg tab, 20-12.5 mg tab, 20-25 mg tab losartan potassium-hctz 100-12.5 mg tab, 100-25 mg tab, 50-12.5 mg tab metoprolol-hydrochlorothiazide 10025 mg tab, 100-50 mg tab, 50-25 mg tab moexipril-hydrochlorothiazide 15-12.5 mg tab, 15-25 mg tab, 7.5-12.5 mg tab propranolol-hctz 40-25 mg tab, 80-25 mg tab quinapril-hydrochlorothiazide 10-12.5 mg tab, 20-12.5 mg tab, 20-25 mg tab spironolactone-hctz 25-25 mg tab 1 Drug Tier [Nivel] Reference Name [Nombre de Referencia] 2 2 1 CADUET TENORETIC 100 TENORETIC 50 MO MO MO 1 LOTENSIN HCT MO 4 Requirements/Limits [Requisitos/Límites]1 MO 1 ZIAC MO 2 ATACAND HCT MO 1 CAPOZIDE MO 1 VASERETIC MO 2 MONOPRIL HCT MO 2 AVALIDE MO 1 AVALIDE MO 1 ZESTORETIC MO 1 HYZAAR MO 2 LOPRESSOR HCT MO 2 UNIRETIC MO 2 INDERIDE MO 2 1 ACCURETIC ALDACTAZIDE MO MO Por favor, refiérase a la página 8 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites TSA Formulario Platino Optimum 2015 Page 47 of 87 Updated 08/2014 Drug Drug Name [Nombre del Tier Reference Name Requirements/Limits Medicamento] [Nivel] [Nombre de Referencia] [Requisitos/Límites]1 triamterene-hctz 37.5-25 mg cap, 37.5-25 mg tab, 50-25 mg cap, 75-50 mg tab 1 MAXZIDE-25 MO valsartan-hydrochlorothiazide 16012.5 mg tab, 160-25 mg tab, 320-12.5 mg tab, 320-25 mg tab, 80-12.5 mg tab 2 DIOVAN HCT MO VYTORIN 10-10 mg tab, 10-20 mg tab, 10-40 mg tab 3 MO VYTORIN 10-80 mg tab 3 PA, MO Cardiovascular Agents, Other [Agentes Cardiovasculares, Otros] DEMSER 250 mg cap 5 digoxin 0.25 mg/ml inj soln 2 LANOXIN PA(*), HR, HI digoxin 125 mcg tab, 250 mcg tab 1 LANOXIN MO, HR digoxin 0.05 mg/ml soln 2 LANOXIN MO, HR LANOXIN 187.5 mcg tab, 250 mcg tab, 62.5 mcg tab 4 MO LANOXIN 125 mcg tab 4 MO, HR pentoxifylline er 400 mg tab er 2 TRENTAL MO RANEXA 1000 mg tab er 12 hr, 500 mg tab er 12 hr 4 PA, MO Diuretics, Carbonic Anhydrase Inhibitors [Diuréticos, Inhibidores De La Anhidrasa Carbónica] acetazolamide 125 mg tab, 250 mg tab 2 DIAMOX MO acetazolamide er 500 mg cap er 12 hr 2 DIAMOX SEQUELS MO methazolamide 25 mg tab, 50 mg tab 2 NEPTAZANE MO Diuretics, Loop [Diuréticos, Asa De Henle] bumetanide 0.25 mg/ml inj soln 2 BUMEX HI bumetanide 0.5 mg tab, 1 mg tab, 2 mg tab 1 BUMEX MO furosemide 10 mg/ml inj soln 2 PA(*), HI furosemide 10 mg/ml soln, 20 mg tab, 40 mg tab, 80 mg tab 1 LASIX MO torsemide 10 mg tab, 20 mg tab, 5 mg tab 1 DEMADEX MO torsemide 100 mg tab 2 DEMADEX MO torsemide 20 mg/2ml iv soln 2 DEMADEX PA(*), HI Diuretics, Potassium-Sparing [Diuréticos, Conservadores De Potasio] amiloride hcl 5 mg tab 2 MIDAMOR MO eplerenone 25 mg tab, 50 mg tab 2 INSPRA ST, MO spironolactone 100 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab 2 ALDACTONE MO 1 Por favor, refiérase a la página 8 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites TSA Formulario Platino Optimum 2015 Page 48 of 87 Updated 08/2014 Drug Drug Name [Nombre del Tier Reference Name Requirements/Limits Medicamento] [Nivel] [Nombre de Referencia] [Requisitos/Límites]1 Diuretics, Thiazide [Diuréticos, Tiazidas] chlorothiazide 250 mg tab, 500 mg tab 1 DIURIL MO chlorthalidone 25 mg tab, 50 mg tab 1 THALITONE MO DIURIL 250 mg/5ml susp 4 MO hydrochlorothiazide 12.5 mg cap, 12.5 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab 1 ORETIC MO indapamide 1.25 mg tab, 2.5 mg tab 1 LOZOL MO methyclothiazide 5 mg tab 2 ENDURON MO metolazone 10 mg tab, 2.5 mg tab, 5 mg tab 2 ZAROXOLYN MO Dyslipidemics, Fibric Acid Derivatives [Dislipidémicos, Derivados Del Ácido Fíbrico] fenofibrate 145 mg tab, 160 mg tab, 48 mg tab, 54 mg tab 2 TRIGLIDE MO fenofibrate micronized 130 mg cap, 134 mg cap, 200 mg cap, 43 mg cap, 67 mg cap 2 TRICOR MO fenofibric acid 135 mg cap dr, 45 mg cap dr 2 TRILIPIX MO gemfibrozil 600 mg tab 1 LOPID MO Dyslipidemics, Hmg Coa Reductase Inhibitors [Dislipidémicos, Inhibidores De La Hmg Coa Reductasa] atorvastatin calcium 10 mg tab, 20 mg tab, 40 mg tab, 80 mg tab 1 LIPITOR MO lovastatin 10 mg tab, 20 mg tab, 40 mg tab 1 MEVACOR MO pravastatin sodium 10 mg tab, 20 mg tab, 40 mg tab, 80 mg tab 1 PRAVACHOL MO simvastatin 80 mg tab 1 ZOCOR PA, MO simvastatin 10 mg tab, 20 mg tab, 40 mg tab, 5 mg tab 1 ZOCOR MO Dyslipidemics, Other [Dislipidémicos, Otros] cholestyramine light 4 gm pckt 2 QUESTRAN LIGHT MO colestipol hcl 1 gm tab, 5 gm oral gr 2 COLESTID FLAVORED MO niacin er (antihyperlipidemic) 1000 mg tab er, 500 mg tab er, 750 mg tab er 2 NIASPAN MO omega-3-acid ethyl esters 1 gm cap 2 OMACOR MO ZETIA 10 mg tab 3 MO Vasodilators, Direct-Acting Arterial [Vasodilatadores Arteriales De Acción Directa] hydralazine hcl 10 mg tab, 100 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab 1 APRESOLINE MO hydralazine hcl 20 mg/ml inj soln 1 PA(*), HI minoxidil 10 mg tab, 2.5 mg tab 1 LONITEN MO 1 Por favor, refiérase a la página 8 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites TSA Formulario Platino Optimum 2015 Page 49 of 87 Updated 08/2014 Drug Drug Name [Nombre del Tier Reference Name Requirements/Limits Medicamento] [Nivel] [Nombre de Referencia] [Requisitos/Límites]1 Vasodilators, Direct-Acting Arterial/Venous [Vasodilatadores Arteriovenosos De Acción Directa] isosorbide dinitrate 10 mg tab, 20 mg tab, 5 mg tab 2 SORBITRATE MO isosorbide dinitrate 30 mg tab 1 ISORDIL TITRADOSE MO isosorbide dinitrate er 40 mg tab er 2 ISORDIL TEMBID MO isosorbide mononitrate 10 mg tab 2 MONOKET MO isosorbide mononitrate 20 mg tab 1 MONOKET MO isosorbide mononitrate er 120 mg tab er 24 hr 2 IMDUR MO isosorbide mononitrate er 30 mg tab er 24 hr, 60 mg tab er 24 hr 1 ISOTRATE ER MO MINITRAN 0.1 mg/hr td patch 24hr, 0.2 mg/hr td patch 24hr, 0.4 mg/hr td patch 24hr, 0.6 mg/hr td patch 24hr 2 MO NITRO-DUR 0.1 mg/hr td patch 24hr, 0.2 mg/hr td patch 24hr, 0.3 mg/hr td patch 24hr, 0.4 mg/hr td patch 24hr, 0.6 mg/hr td patch 24hr, 0.8 mg/hr td patch 24hr 4 MO nitroglycerin 0.1 mg/hr td patch 24hr, 0.2 mg/hr td patch 24hr, 0.4 mg/hr td patch 24hr, 0.6 mg/hr td patch 24hr 2 TRANSDERM-NITRO MO NITROSTAT 0.3 mg tab subl, 0.4 mg tab subl, 0.6 mg tab subl 4 MO CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS [AGENTES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL] Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents, Amphetamines [Agentes Para El Desorden De Déficit De Atención E Hiperactividad, Anfetaminas] amphetamine-dextroamphet er 10 mg cap er 24 hr, 15 mg cap er 24 hr, 20 mg cap er 24 hr, 25 mg cap er 24 hr, 30 mg cap er 24 hr, 5 mg cap er 24 hr 2 ADDERALL XR MO amphetamine-dextroamphetamine 10 mg tab, 12.5 mg tab, 15 mg tab, 20 mg tab, 30 mg tab, 5 mg tab, 7.5 mg tab 2 ADDERALL MO dextroamphetamine sulfate 5 mg tab 1 ZENZEDI MO dextroamphetamine sulfate er 10 mg cap er 24 hr, 5 mg cap er 24 hr 2 DEXEDRINE MO dextroamphetamine sulfate er 15 mg cap er 24 hr 1 DEXEDRINE MO Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents, Non-Amphetamines [Agentes Para El Desorden De Déficit De Atención E Hiperactividad, No-Anfetaminas] KAPVAY 0.1 mg tab er 12 hr 4 MO 1 Por favor, refiérase a la página 8 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites TSA Formulario Platino Optimum 2015 Page 50 of 87 Updated 08/2014 Drug Name [Nombre del Medicamento] METADATE ER 20 mg tab er methylphenidate hcl 10 mg tab, 10 mg/5ml soln, 20 mg tab, 5 mg tab, 5 mg/5ml soln methylphenidate hcl er 20 mg tab er methylphenidate hcl er (cd) 10 mg cap er STRATTERA 10 mg cap, 18 mg cap, 25 mg cap Drug Tier [Nivel] 2 Reference Name [Nombre de Referencia] 2 2 RITALIN RITALIN SR MO MO 2 METADATE CD MO QL(120 / 30), ST, MO QL(60 / 30), ST, MO QL(30 / 30), ST, MO 4 STRATTERA 40 mg cap 4 STRATTERA 100 mg cap, 60 mg cap, 80 mg cap 4 Central Nervous System, Other [Sistema Nervioso Central, Otros] NUEDEXTA 20-10 mg cap 4 riluzole 50 mg tab 2 RILUTEK XENAZINE 12.5 mg tab, 25 mg tab 5 Multiple Sclerosis Agents [Agentes Para La Esclerósis Múltiple] AMPYRA 10 mg tab er 12 hr 5 AUBAGIO 14 mg tab, 7 mg tab 5 AVONEX 30 mcg im kit 5 AVONEX PREFILLED 30 mcg/0.5ml im kit 5 BETASERON 0.3 mg sc kit 5 COPAXONE 20 mg/ml sc kit, 40 mg/ml sc soln 5 EXTAVIA 0.3 mg sc kit 5 GILENYA 0.5 mg cap 5 REBIF 22 mcg/0.5ml sc soln, 44 mcg/0.5ml sc soln 5 REBIF TITRATION PACK 6x8.8 & 6x22 mcg sc soln 5 TECFIDERA 120 & 240 mg oral misc 5 TECFIDERA 120 mg cap dr, 240 mg cap dr 5 TYSABRI 300 mg/15ml iv conc 5 DENTAL AND ORAL AGENTS [AGENTES DENTALES Y ORALES] Dental And Oral Agents [Agentes Dentales Y Orales] cevimeline hcl 30 mg cap 2 EVOXAC chlorhexidine gluconate 0.12 % mouth/throat soln 1 PERISOL doxycycline hyclate 20 mg tab 2 PERIOSTAT pilocarpine hcl 5 mg tab, 7.5 mg tab 2 SALAGEN 1 Requirements/Limits [Requisitos/Límites]1 MO PA, MO PA, MO LA, MO LA, MO PA, MO PA, QL(4 / 28), MO PA, QL(4 / 28), MO PA, MO PA, MO PA, MO PA, MO PA, MO PA, MO PA PA, MO PA(*) MO MO Por favor, refiérase a la página 8 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites TSA Formulario Platino Optimum 2015 Page 51 of 87 Updated 08/2014 Drug Drug Name [Nombre del Tier Reference Name Requirements/Limits Medicamento] [Nivel] [Nombre de Referencia] [Requisitos/Límites]1 triamcinolone acetonide 0.1 % mouth/throat paste 2 ORALONE DERMATOLOGICAL AGENTS [AGENTES DERMATOLÓGICOS] Dermatological Agents [Agentes Dermatológicos] acitretin 10 mg cap, 17.5 mg cap, 25 mg cap 5 SORIATANE adapalene 0.1 % crm, 0.1 % gel, 0.3 % gel 2 DIFFERIN ammonium lactate 12 % crm, 12 % lot 2 LACTREX AMNESTEEM 10 mg cap, 20 mg cap, 40 mg cap 2 AVITA 0.025 % crm, 0.025 % gel 2 calcipotriene 0.005 % crm, 0.005 % oint, 0.005 % soln 2 DOVONEX CARAC 0.5 % crm 4 CLARAVIS 10 mg cap, 20 mg cap, 30 mg cap, 40 mg cap 2 CONDYLOX 0.5 % gel 4 DOVONEX 0.005 % crm 4 ELIDEL 1 % crm 4 ST fluorouracil 2 % soln, 5 % crm, 5 % soln 2 EFUDEX imiquimod 5 % crm 2 ALDARA OXSORALEN ULTRA 10 mg cap 5 podofilox 0.5 % soln 2 CONDYLOX PROTOPIC 0.03 % oint, 0.1 % oint 4 ST RETIN-A 0.01 % gel, 0.025 % crm, 0.025 % gel, 0.05 % crm, 0.1 % crm 4 PA SANTYL 250 unit/gm oint 4 selenium sulfide 2.5 % lot 1 SELSUN TAZORAC 0.05 % crm, 0.05 % gel, 0.1 % crm, 0.1 % gel 4 PA tretinoin 0.01 % gel, 0.025 % crm, 0.025 % gel, 0.05 % crm, 0.1 % crm 2 RETIN-A PA VOLTAREN 1 % td gel 4 Dermatological Agents (Combination Product) [Agentes Dermatológicos (Productos En Combinación)] benzoyl peroxide-erythromycin 5-3 % gel 2 BENZAMYCIN clotrimazole-betamethasone 1-0.05 % crm, 1-0.05 % lot 2 LOTRISONE EPIDUO 0.1-2.5 % gel 4 PA ENZYME REPLACEMENT/MODIFIERS [REEMPLAZO DE ENZIMAS/MODIFICADORES] 1 Por favor, refiérase a la página 8 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites TSA Formulario Platino Optimum 2015 Page 52 of 87 Updated 08/2014 Drug Drug Name [Nombre del Tier Reference Name Requirements/Limits Medicamento] [Nivel] [Nombre de Referencia] [Requisitos/Límites]1 Enzyme Replacement/Modifiers [Reemplazo De Enzimas/Modificadores] ADAGEN 250 unit/ml im soln 5 PA, LA ALDURAZYME 2.9 mg/5ml iv soln 5 PA, LA CEREZYME 200 unit iv soln 5 PA(*) CREON 12000 unit cap dr prt, 24000 unit cap dr prt, 6000 unit cap dr prt 4 MO CYSTADANE oral pwdr 5 MO CYSTAGON 150 mg cap, 50 mg cap 4 PA, MO ELAPRASE 6 mg/3ml iv soln 5 PA ELELYSO 200 unit iv soln 5 PA(*) FABRAZYME 35 mg iv soln 5 PA KUVAN 100 mg tab sol 5 PA, MO MYOZYME 50 mg iv soln 5 PA(*) NAGLAZYME 1 mg/ml iv soln 5 PA, LA ORFADIN 10 mg cap, 2 mg cap, 5 mg cap 5 PA, MO PANCREAZE 10500 unit cap dr prt, 16800 unit cap dr prt, 21000 unit cap dr prt, 4200 unit cap dr prt 3 MO sodium phenylbutyrate 3 gm/tsp oral pwdr 2 BUPHENYL PA, MO VPRIV 400 unit iv soln 5 PA(*) ZAVESCA 100 mg cap 5 PA, LA, MO GASTROINTESTINAL AGENTS [AGENTES GASTROINTESTINALES] Antispasmodics, Gastrointestinal [Antiespasmódicos, Gastrointestinales] dicyclomine hcl 10 mg cap, 10 mg/5ml soln, 20 mg tab 1 BENTYL glycopyrrolate 1 mg tab, 2 mg tab 2 ROBINUL-FORTE methscopolamine bromide 2.5 mg tab, 5 mg tab 1 PAMINE FORTE Gastrointestinal Agents (Combination Product) [Agentes Gastrointestinales (Productos en Combinación)] CREON 3000-9500 unit cap dr prt, 36000 unit cap dr prt 4 MO GAVILYTE-C 240 gm soln 2 GAVILYTE-G 236 gm soln 2 GAVILYTE-N WITH FLAVOR PACK 420 gm soln 2 TRILYTE 420 gm soln 2 Gastrointestinal Agents, Other [Agentes Gastrointestinales, Otros] cromolyn sodium 100 mg/5ml oral conc 2 GASTROCROM MO diphenoxylate-atropine 2.5-0.025 mg tab 1 LONOX 1 Por favor, refiérase a la página 8 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites TSA Formulario Platino Optimum 2015 Page 53 of 87 Updated 08/2014 Drug Drug Name [Nombre del Tier Reference Name Requirements/Limits Medicamento] [Nivel] [Nombre de Referencia] [Requisitos/Límites]1 FULYZAQ 125 mg tab dr 4 PA, MO GENOTROPIN 12 mg sc soln 5 PA, MO loperamide hcl 2 mg cap 1 IMODIUM NORDITROPIN NORDIFLEX PEN 30 mg/3ml sc soln 5 PA, MO NUTROPIN AQ NUSPIN 5 5 mg/2ml sc soln 5 PA, MO RELISTOR 12 mg/0.6ml sc kit 4 PA, QL(21 / 30) SEROSTIM 4 mg sc soln, 5 mg sc soln, 6 mg sc soln 5 PA, MO ursodiol 250 mg tab, 300 mg cap, 500 mg tab 2 URSO FORTE MO Histamine2 (H2) Receptor Antagonists [Antagonistas Del Receptor De Histamina2 (H2)] cimetidine 200 mg tab 1 TAGAMET HB cimetidine 300 mg tab, 400 mg tab, 800 mg tab 1 TAGAMET MO famotidine 20 mg/2ml iv soln 2 PA(*), HI PEPCID AC MAXIMUM famotidine 20 mg tab, 40 mg tab 1 STRENGTH MO famotidine 40 mg/5ml susp 2 PEPCID MO famotidine premixed 20-0.9 mg/50ml% iv soln 2 PEPCID PREMIXED PA(*), HI ranitidine hcl 150 mg/6ml inj soln 2 ZANTAC ZANTAC 150 MAXIMUM ranitidine hcl 150 mg tab, 300 mg tab 1 STRENGTH MO ranitidine hcl 15 mg/ml syr 2 ZANTAC MO Irritable Bowel Syndrome Agents [Agentes Para El Síndrome Del Colón Irritable] AMITIZA 24 mcg cap, 8 mcg cap 4 PA, MO LINZESS 145 mcg cap, 290 mcg cap 3 PA, MO LOTRONEX 0.5 mg tab, 1 mg tab 5 MO Laxatives [Laxantes] constulose 10 gm/15ml soln 2 DUPHALAC MO enulose 10 gm/15ml soln 2 MO lactulose 10 gm/15ml soln 2 DUPHALAC MO polyethylene glycol 3350 oral pwdr 2 TGT POWDERLAX Protectants [Protectores] CARAFATE 1 gm/10ml susp 4 MO misoprostol 200 mcg tab 2 CYTOTEC MO sucralfate 1 gm tab 2 CARAFATE MO Proton Pump Inhibitors [Inhibidores De La Bomba De Protones] lansoprazole 15 mg cap dr, 30 mg cap dr 2 PREVACID 24HR ST, MO 1 Por favor, refiérase a la página 8 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites TSA Formulario Platino Optimum 2015 Page 54 of 87 Updated 08/2014 Drug Drug Name [Nombre del Tier Reference Name Requirements/Limits Medicamento] [Nivel] [Nombre de Referencia] [Requisitos/Límites]1 omeprazole 10 mg cap dr, 20 mg cap dr 1 PRILOSEC QL(60 / 30), MO omeprazole 40 mg cap dr 1 PRILOSEC QL(30 / 30), MO pantoprazole sodium 20 mg tab dr, 40 mg tab dr 1 PROTONIX MO pantoprazole sodium 40 mg iv soln 2 PROTONIX PA(*), HI GENITOURINARY AGENTS [AGENTES GENITOURINARIOS] Antispasmodics, Urinary [Antiespasmódicos, Urinarios] oxybutynin chloride 5 mg tab 1 MO oxybutynin chloride er 10 mg tab er 24 hr, 15 mg tab er 24 hr, 5 mg tab er 24 hr 2 DITROPAN XL MO tolterodine tartrate 1 mg tab, 2 mg tab 2 DETROL MO tolterodine tartrate er 2 mg cap er 24 hr, 4 mg cap er 24 hr 2 DETROL LA MO TOVIAZ 4 mg tab er 24 hr, 8 mg tab er 24 hr 3 MO trospium chloride 20 mg tab 2 SANCTURA MO trospium chloride er 60 mg cap er 24 hr 2 SANCTURA XR MO Benign Prostatic Hypertrophy Agents [Agentes Para La Hipertrofia Prostática Benigna] alfuzosin hcl er 10 mg tab er 24 hr 1 UROXATRAL MO finasteride 5 mg tab 1 PROSCAR MO tamsulosin hcl 0.4 mg cap 1 FLOMAX MO Genitourinary Agents, Other [Agentes Genitourinarios, Otros] bethanechol chloride 10 mg tab, 25 mg tab, 5 mg tab, 50 mg tab 2 URECHOLINE DEPEN TITRATABS 250 mg tab 4 ELMIRON 100 mg cap 4 methylergonovine maleate 0.2 mg tab 2 METHERGINE Phosphate Binders [Enlazadores De Fosfato] calcium acetate 667 mg cap 2 PHOSLO MO PHOSLYRA 667 mg/5ml soln 4 MO RENVELA 0.8 gm pckt, 2.4 gm pckt, 800 mg tab 4 MO HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (ADRENAL) [AGENTES HORMONALES, ESTIMULANTES/REEMPLAZO/MODIFICADOR (ADRENALES)] Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Adrenal) [Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazo/Modificador (Adrenales)] A-HYDROCORT 100 mg inj soln 2 SB HYDROCORTISONE ala cort 1 % crm 1 1% 1 Por favor, refiérase a la página 8 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites TSA Formulario Platino Optimum 2015 Page 55 of 87 Updated 08/2014 Drug Name [Nombre del Medicamento] alclometasone dipropionate 0.05 % crm, 0.05 % oint amcinonide 0.1 % crm, 0.1 % lot betamethasone dipropionate 0.05 % crm, 0.05 % lot, 0.05 % oint betamethasone dipropionate aug 0.05 % crm, 0.05 % lot, 0.05 % oint betamethasone valerate 0.1 % crm, 0.1 % lot, 0.1 % oint budesonide er 3 mg cap er 24 hr clobetasol propionate 0.05 % gel, 0.05 % lot, 0.05 % oint, 0.05 % shampoo, 0.05 % soln clobetasol propionate e 0.05 % crm COLOCORT 100 mg/60ml rect enema cortisone acetate 25 mg tab desonide 0.05 % crm, 0.05 % lot, 0.05 % oint desoximetasone 0.05 % crm, 0.05 % gel, 0.05 % oint, 0.25 % crm, 0.25 % oint dexamethasone 0.5 mg/5ml oral elix dexamethasone 0.5 mg tab, 0.75 mg tab, 1 mg tab, 1.5 mg tab, 2 mg tab, 4 mg tab, 6 mg tab dexamethasone sodium phosphate 10 mg/ml inj soln dexamethasone sodium phosphate 120 mg/30ml inj soln diflorasone diacetate 0.05 % crm, 0.05 % oint fludrocortisone acetate 0.1 mg tab fluocinolone acetonide 0.01 % otic oil fluocinolone acetonide 0.01 % crm, 0.01 % soln, 0.025 % crm, 0.025 % oint fluocinolone acetonide body 0.01 % external oil fluocinonide 0.05 % gel, 0.05 % oint, 0.05 % soln fluocinonide-e 0.05 % crm fluticasone propionate 0.005 % oint, 0.05 % crm 1 Drug Tier [Nivel] Reference Name [Nombre de Referencia] 2 2 ACLOVATE CYCLOCORT 2 MAXIVATE 2 DIPROLENE AF 2 5 BETATREX ENTOCORT EC 2 2 TEMOVATE TEMOVATE E Requirements/Limits [Requisitos/Límites]1 2 2 2 TRIDESILON 2 2 TOPICORT LP HEXADROL 1 DECADRON 1 HEXADROL 2 2 2 2 PSORCON FLORINEF DERMOTIC 2 SYNEMOL 2 DERMA-SMOOTHE 2 2 LIDEX LIDEX-E 2 CUTIVATE MO Por favor, refiérase a la página 8 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites TSA Formulario Platino Optimum 2015 Page 56 of 87 Updated 08/2014 Drug Drug Name [Nombre del Tier Reference Name Requirements/Limits Medicamento] [Nivel] [Nombre de Referencia] [Requisitos/Límites]1 halobetasol propionate 0.05 % crm, 0.05 % oint 2 ULTRAVATE hydrocortisone 10 mg tab, 100 mg/60ml rect enema, 2.5 % lot, 20 mg tab, 5 mg tab 2 NUTRACORT hydrocortisone 1 % crm, 1 % oint, 2.5 SB HYDROCORTISONE % crm, 2.5 % oint 1 1% hydrocortisone butyrate 0.1 % oint, 0.1 % soln 2 LOCOID hydrocortisone valerate 0.2 % crm, 0.2 % oint 2 WESTCORT LOKARA 0.05 % lot 2 methylprednisolone 16 mg tab, 32 mg tab, 4 mg tab, 8 mg tab 2 MEDROL methylprednisolone (pak) 4 mg tab 2 MEDROL (PAK) methylprednisolone acetate 40 mg/ml inj susp, 80 mg/ml inj susp 1 DEPO-MEDROL methylprednisolone sodium succ 125 mg inj soln, 40 mg inj soln 2 SOLU-MEDROL PA(*), HI mometasone furoate 0.1 % crm, 0.1 % oint, 0.1 % soln 2 ELOCON prednisolone sodium phosphate 15 mg/5ml soln, 6.7 (5 base) mg/5ml soln 2 PEDIAPRED prednisone 5 mg/5ml soln 2 prednisone 1 mg tab, 10 mg tab, 2.5 mg tab, 20 mg tab, 5 mg tab, 50 mg tab 1 ORASONE PROCTOZONE-HC 2.5 % rect crm 4 triamcinolone acetonide 0.025 % lot, 0.025 % oint, 0.1 % crm, 0.1 % lot, 0.1 % oint, 0.5 % crm, 0.5 % oint 2 TRIDERM triamcinolone acetonide 55 mcg/act nasal inh 2 NASACORT AQ QL(16.5 / 25) triamcinolone acetonide 0.025 % crm 1 ARISTOCORT LP TRIDERM 0.1 % crm 1 HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (PITUITARY) [AGENTES HORMONALES, ESTIMULANTES/REEMPLAZO/MODIFICADOR (PITUITARIA)] Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Pituitary) [Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazo/Modificador (Pituitaria)] chorionic gonadotropin 10000 unit im soln 2 PROFASI HP PA desmopressin ace spray refrig 0.01 % nasal soln 2 MINIRIN QL(10 / 25), MO 1 Por favor, refiérase a la página 8 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites TSA Formulario Platino Optimum 2015 Page 57 of 87 Updated 08/2014 Drug Drug Name [Nombre del Tier Reference Name Requirements/Limits Medicamento] [Nivel] [Nombre de Referencia] [Requisitos/Límites]1 desmopressin acetate 4 mcg/ml inj soln 2 DDAVP desmopressin acetate 0.1 mg tab, 0.2 mg tab 2 DDAVP MO GENOTROPIN 5 mg sc soln 5 PA, MO GENOTROPIN MINIQUICK 0.4 mg sc soln, 0.6 mg sc soln, 0.8 mg sc soln, 1 mg sc soln, 1.2 mg sc soln, 1.4 mg sc soln, 1.6 mg sc soln, 1.8 mg sc soln, 2 mg sc soln 5 PA, MO GENOTROPIN MINIQUICK 0.2 mg sc soln 4 PA, MO HUMATROPE 12 mg inj soln, 24 mg inj soln, 5 mg inj soln, 6 mg inj soln 5 PA, MO INCRELEX 40 mg/4ml sc soln 5 PA, LA, MO NORDITROPIN FLEXPRO 10 mg/1.5ml sc soln, 15 mg/1.5ml sc soln, 5 mg/1.5ml sc soln 5 PA, MO NUTROPIN AQ PEN 10 mg/2ml sc soln, 20 mg/2ml sc soln 5 PA, MO HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (SEX HORMONES/MODIFIERS) [AGENTES HORMONALES, ESTIMULANTES/REEMPLAZO/MODIFICADOR (HORMONAS SEXUALES/MODIFICADORES)] Anabolic Steroids [Esteroides Anabólicos] oxandrolone 10 mg tab, 2.5 mg tab 2 Androgens [Andrógenos] ANDROGEL 50 mg/5gm td gel ANDROGEL PUMP 20.25 mg/act (1.62%) td gel ANDROXY 10 mg tab danazol 100 mg cap, 200 mg cap, 50 mg cap DEPO-TESTOSTERONE 100 mg/ml im oil, 200 mg/ml im oil STRIANT 30 mg bucc misc testosterone cypionate 100 mg/ml im oil, 200 mg/ml im oil testosterone enanthate 200 mg/ml im oil Estrogens [Estrogenos] ESTRACE 0.1 mg/gm vag crm estradiol 0.5 mg tab, 1 mg tab, 2 mg tab 1 OXANDRIN PA, QL(300 / 30), MO PA, QL(150 / 30), MO PA, MO 3 3 4 2 PA DANOCRINE 4 4 PA PA, MO 2 VIRILON IM PA 2 DELATESTRYL PA 4 1 MO GYNODIOL PA, MO, HR Por favor, refiérase a la página 8 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites TSA Formulario Platino Optimum 2015 Page 58 of 87 Updated 08/2014 Drug Drug Name [Nombre del Tier Reference Name Requirements/Limits Medicamento] [Nivel] [Nombre de Referencia] [Requisitos/Límites]1 estradiol valerate 40 mg/ml im oil 2 DELESTROGEN PREMARIN 0.3 mg tab, 0.45 mg tab, 0.625 mg tab, 0.9 mg tab, 1.25 mg tab 4 PA, MO, HR Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Sex Hormones/Modifiers) (Combination Product) [Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazo/Modificador (Hormonas Sexuales/Modificadores) (Productos en Combinación] ESTROSTEP FE 1-20/1-30/1-35 mgmcg tab 4 MO ORTHO TRI-CYCLEN (28) 0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg tab 4 MO YAZ 3-0.02 mg tab 4 MO Progesterone Agonists/Antagonists [Agonistas/Antagonistas De Progesterona] ELLA 30 mg tab 3 Progestins [Progestinas] DEPO-PROVERA 400 mg/ml im susp 4 PA(*) medroxyprogesterone acetate 10 mg tab, 2.5 mg tab, 5 mg tab 1 PROVERA MO megestrol acetate 20 mg tab, 40 mg tab, 40 mg/ml susp 2 MEGACE ORAL HR norethindrone acetate 5 mg tab 2 AYGESTIN MO Selective Estrogen Receptor Modifying Agents [Agentes Modificadores Selectivos Del Receptor De Estrógeno] EVISTA 60 mg tab 3 MO raloxifene hcl 60 mg tab 2 EVISTA MO HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (THYROID) [AGENTES HORMONALES, ESTIMULANTES/REEMPLAZO/MODIFICADOR (TIROIDES)] Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Thyroid) [Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazo/Modificador (Tiroides)] levothyroxine sodium 100 mcg tab, 112 mcg tab, 125 mcg tab, 137 mcg tab, 150 mcg tab, 175 mcg tab, 200 mcg tab, 25 mcg tab, 300 mcg tab, 50 mcg tab, 75 mcg tab, 88 mcg tab 1 UNITHROID DIRECT MO LEVOXYL 100 mcg tab, 112 mcg tab, 125 mcg tab, 137 mcg tab, 150 mcg tab, 175 mcg tab, 200 mcg tab, 25 mcg tab, 50 mcg tab, 75 mcg tab, 88 mcg tab 1 MO liothyronine sodium 25 mcg tab, 5 mcg tab, 50 mcg tab 2 CYTOMEL MO 1 Por favor, refiérase a la página 8 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites TSA Formulario Platino Optimum 2015 Page 59 of 87 Updated 08/2014 Drug Drug Name [Nombre del Tier Reference Name Requirements/Limits Medicamento] [Nivel] [Nombre de Referencia] [Requisitos/Límites]1 SYNTHROID 100 mcg tab, 112 mcg tab, 125 mcg tab, 137 mcg tab, 150 mcg tab, 175 mcg tab, 200 mcg tab, 25 mcg tab, 300 mcg tab, 50 mcg tab, 75 mcg tab, 88 mcg tab 3 MO HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (ADRENAL) [AGENTES HORMONALES, SUPRESORES (ADRENALES)] Hormonal Agents, Suppressant (Adrenal) [Agentes Hormonales, Supresores (Adrenales)] LYSODREN 500 mg tab 3 HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (PARATHYROID) [AGENTES HORMONALES, SUPRESORES (PARATIROIDE)] Hormonal Agents, Suppressant (Parathyroid) [Agentes Hormonales, Supresores (Paratiroide)] SENSIPAR 30 mg tab 3 MO SENSIPAR 60 mg tab, 90 mg tab 5 MO HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (PITUITARY) [AGENTES HORMONALES, SUPRESORES (PITUITARIA)] Hormonal Agents, Suppressant (Pituitary) [Agentes Hormonales, Supresores (Pituitaria)] cabergoline 0.5 mg tab 2 DOSTINEX ELIGARD 22.5 mg sc kit, 30 mg sc kit, 45 mg sc kit, 7.5 mg sc kit 4 PA(*) leuprolide acetate 1 mg/0.2ml inj kit 2 LUPRON PA(*) LUPRON DEPOT 3.75 mg im kit, 7.5 mg im kit 5 PA(*), QL(1 / 28) LUPRON DEPOT 45 mg im kit 5 PA(*), QL(1 / 168) LUPRON DEPOT 22.5 mg im kit 5 PA(*), QL(1 / 84) LUPRON DEPOT 30 mg im kit 5 PA(*), QL(1 / 90) LUPRON DEPOT-PED 11.25 mg (ped) im kit 5 PA(*), QL(1 / 84) LUPRON DEPOT-PED 11.25 mg im kit, 15 mg im kit 5 PA(*), QL(1 / 28) octreotide acetate 1000 mcg/ml inj soln, 500 mcg/ml inj soln 5 SANDOSTATIN PA, MO octreotide acetate 100 mcg/ml inj soln, 200 mcg/ml inj soln, 50 mcg/ml inj soln 2 SANDOSTATIN PA, MO SANDOSTATIN 100 mcg/ml inj soln, 1000 mcg/ml inj soln, 200 mcg/ml inj soln 5 PA, MO SANDOSTATIN 50 mcg/ml inj soln, 500 mcg/ml inj soln 4 PA, MO SANDOSTATIN LAR DEPOT 10 mg im kit, 20 mg im kit, 30 mg im kit 5 PA 1 Por favor, refiérase a la página 8 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites TSA Formulario Platino Optimum 2015 Page 60 of 87 Updated 08/2014 Drug Drug Name [Nombre del Tier Reference Name Requirements/Limits Medicamento] [Nivel] [Nombre de Referencia] [Requisitos/Límites]1 SOMATULINE DEPOT 120 mg/0.5ml sc soln, 60 mg/0.2ml sc soln, 90 mg/0.3ml sc soln 5 PA SOMAVERT 10 mg sc soln, 15 mg sc soln, 20 mg sc soln 5 PA, LA, MO SYNAREL 2 mg/ml nasal soln 5 HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (THYROID) [AGENTES HORMONALES, SUPRESORES (TIROIDE)] Antithyroid Agents [Agentes Antitiroideos] methimazole 10 mg tab, 5 mg tab 1 TAPAZOLE MO propylthiouracil 50 mg tab 1 MO IMMUNOLOGICAL AGENTS [AGENTES INMUNOLÓGICOS] Angioedema (Hae) Agents [Agentes De La Angioedema (HAE)] CINRYZE 500 unit iv soln 5 PA(*) FIRAZYR 30 mg/3ml sc soln 5 PA Immune Suppressants [Inmunosupresores] AZASAN 100 mg tab, 75 mg tab 4 PA(*), MO azathioprine 50 mg tab 1 IMURAN PA(*), MO CELLCEPT 200 mg/ml susp 4 PA(*), MO CIMZIA 2 x 200 mg sc kit 5 PA CIMZIA PREFILLED 2 x 200 mg/ml sc kit 5 PA, MO cyclosporine 100 mg cap, 25 mg cap 2 SANDIMMUNE PA(*), MO cyclosporine 50 mg/ml iv soln 2 SANDIMMUNE PA(*), HI cyclosporine modified 100 mg cap, 100 mg/ml soln, 25 mg cap, 50 mg cap 2 SANGCYA PA(*), MO PA, QL(4.08 / 28), ENBREL 25 mg/0.5ml sc soln 5 MO ENBREL 25 mg sc kit, 50 mg/ml sc soln 5 PA, QL(8 / 28), MO GENGRAF 100 mg cap, 100 mg/ml soln, 25 mg cap 2 PA(*), MO HUMIRA 40 mg/0.8ml sc kit 5 PA, QL(6 / 28), MO HUMIRA 20 mg/0.4ml sc kit 5 PA, QL(2 / 28), MO HUMIRA PEN-CROHNS STARTER 40 mg/0.8ml sc kit 5 PA, MO KINERET 100 mg/0.67ml sc soln 5 PA, MO methotrexate 2.5 mg tab 2 methotrexate sodium 1 gm inj soln 2 PA(*) methotrexate sodium (pf) 25 mg/ml inj soln 2 PA(*) 1 Por favor, refiérase a la página 8 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites TSA Formulario Platino Optimum 2015 Page 61 of 87 Updated 08/2014 Drug Drug Name [Nombre del Tier Reference Name Medicamento] [Nivel] [Nombre de Referencia] mycophenolate mofetil 250 mg cap, 500 mg tab 2 CELLCEPT mycophenolic acid 180 mg tab dr 2 MYFORTIC mycophenolic acid 360 mg tab dr 5 MYFORTIC MYFORTIC 180 mg tab dr 4 MYFORTIC 360 mg tab dr 5 NULOJIX 250 mg iv soln 5 ORENCIA 250 mg iv soln 5 ORENCIA 125 mg/ml sc soln 5 RAPAMUNE 0.5 mg tab 4 RAPAMUNE 1 mg tab, 1 mg/ml soln, 2 mg tab 5 REMICADE 100 mg iv soln 5 SANDIMMUNE 100 mg cap, 100 mg/ml soln, 25 mg cap 4 SIMPONI 50 mg/0.5ml sc soln 5 SIMPONI ARIA 50 mg/4ml iv soln 5 sirolimus 0.5 mg tab 2 RAPAMUNE tacrolimus 0.5 mg cap, 1 mg cap, 5 mg cap 2 PROGRAF XELJANZ 5 mg tab 5 ZORTRESS 0.5 mg tab, 0.75 mg tab 5 ZORTRESS 0.25 mg tab 4 Immunizing Agents, Passive [Agentes Inmunizantes, Pasivos] CARIMUNE NF 3 gm iv soln 5 GAMMAGARD 2.5 gm/25ml inj soln 5 GAMMAPLEX 10 gm/200ml iv soln 3 GAMUNEX-C 1 gm/10ml inj soln 4 PRIVIGEN 20 gm/200ml iv soln 5 SYNAGIS 50 mg/0.5ml im soln 4 Immunomodulators [Inmunomoduladores] ACTEMRA 162 mg/0.9ml sc soln 5 ACTEMRA 200 mg/10ml iv soln 5 ACTIMMUNE 2000000 unit/0.5ml sc soln 5 ARCALYST 220 mg sc soln 5 ILARIS 180 mg sc soln 5 leflunomide 10 mg tab, 20 mg tab 1 ARAVA Vaccines [Vacunas] ACTHIB 4 ADACEL 5-2-15.5 im susp 4 BOOSTRIX 5-2.5-18.5 im susp 4 CERVARIX 4 1 Requirements/Limits [Requisitos/Límites]1 PA(*), MO PA(*), MO PA(*), MO PA(*), MO PA(*), MO PA(*) PA(*), MO PA, MO PA(*), MO PA(*), MO PA(*) PA(*), MO PA, MO PA, MO PA(*), MO PA(*), MO PA, MO PA(*), MO PA(*), MO PA PA PA PA PA(*) PA, MO PA(*) PA, LA, MO PA, MO PA MO PA Por favor, refiérase a la página 8 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites TSA Formulario Platino Optimum 2015 Page 62 of 87 Updated 08/2014 Drug Drug Name [Nombre del Tier Reference Name Requirements/Limits Medicamento] [Nivel] [Nombre de Referencia] [Requisitos/Límites]1 COMVAX 7.5-5 mcg/0.5ml im susp 4 DAPTACEL 10-15-5 im susp 4 diphtheria-tetanus toxoids dt 25-5 lfu/0.5ml im susp 2 PA(*) ENGERIX-B 10 mcg/0.5ml inj susp, 20 mcg/ml inj susp 4 PA(*) GARDASIL 4 PA, QL(1.5 / 365) HAVRIX 1440 el u/ml im susp, 720 el u/0.5ml im susp 4 IMOVAX RABIES 2.5 unit/ml im 4 PA(*) INFANRIX 25-58-10 im susp 4 IPOL 4 IXIARO 4 MENACTRA 4 MENOMUNE 4 MENVEO 4 M-M-R II 4 PEDVAX HIB 4 PROQUAD 4 RABAVERT 4 RECOMBIVAX HB 10 mcg/ml inj susp, 40 mcg/ml inj susp 4 PA(*) ROTARIX 4 ROTATEQ 4 tetanus toxoid adsorbed 5 lfu im soln 2 PA(*) tetanus-diphtheria toxoids td 2-2 lf/0.5ml im susp 2 PA(*) TWINRIX 720-20 im susp 4 PA(*) TYPHIM VI 25 mcg/0.5ml im soln 4 VAQTA 25 unit/0.5ml im susp 4 VARIVAX 1350 pfu/0.5ml sc inj 4 YF-VAX 4 ZOSTAVAX 19400 unt/0.65ml sc soln 4 PA, QL(1 / 999) INFLAMMATORY BOWEL DISEASE AGENTS [AGENTES PARA LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA DEL INTESTINO] Aminosalicylates [Aminosalicilatos] ASACOL HD 800 mg tab dr 3 balsalazide disodium 750 mg cap 2 COLAZAL CANASA 1000 mg rect supp 3 DELZICOL 400 mg cap dr 3 MO DIPENTUM 250 mg cap 5 MO mesalamine-cleanser 4 gm rect kit 2 ROWASA 1 Por favor, refiérase a la página 8 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites TSA Formulario Platino Optimum 2015 Page 63 of 87 Updated 08/2014 Drug Drug Name [Nombre del Tier Reference Name Requirements/Limits Medicamento] [Nivel] [Nombre de Referencia] [Requisitos/Límites]1 PENTASA 250 mg cap er, 500 mg cap er 3 MO Sulfonamides [Sulfonamidas] sulfasalazine 500 mg tab 2 SULFAZINE MO SULFAZINE EC 500 mg tab dr 2 MO METABOLIC BONE DISEASE AGENTS [AGENTES PARA LA ENFERMEDAD METABÓLICA DEL HUESO] Metabolic Bone Disease Agents [Agentes Para La Enfermedad Metabólica Del Hueso] alendronate sodium 10 mg tab, 5 mg tab 1 FOSAMAX MO alendronate sodium 70 mg/75ml soln 2 FOSAMAX MO alendronate sodium 40 mg tab 2 FOSAMAX alendronate sodium 35 mg tab, 70 mg tab 1 FOSAMAX QL(4 / 28), MO calcitonin (salmon) 200 unit/act nasal soln 2 MIACALCIN QL(3.7 / 30), MO calcitriol 0.25 mcg cap, 0.5 mcg cap, 1 mcg/ml soln 2 ROCALTROL MO calcitriol 1 mcg/ml iv soln 2 CALCIJEX PA(*), HI PA, QL(2.4 / 28), FORTEO 600 mcg/2.4ml sc soln 5 MO ibandronate sodium 3 mg/3ml iv soln 2 BONIVA PA(*), QL(3 / 90) ibandronate sodium 150 mg tab 2 BONIVA QL(1 / 30), ST, MO MIACALCIN 200 unit/ml inj soln 4 paricalcitol 1 mcg cap, 2 mcg cap, 4 mcg cap 2 ZEMPLAR PA, MO PROLIA 60 mg/ml sc soln 4 PA(*), QL(1 / 180) risedronate sodium 150 mg tab 2 ACTONEL ST, MO XGEVA 120 mg/1.7ml sc soln 5 PA(*), QL(1.7 / 28) PA(*), QL(100 / zoledronic acid 5 mg/100ml iv soln 2 RECLAST 365) zoledronic acid 4 mg/5ml iv conc 2 ZOMETA PA(*) OPHTHALMIC AGENTS [AGENTES OFTÁLMICOS] Ophthalmic Agents (Combination Product) [Agentes Oftálmicos (Productos En Combinación] bacitracin-polymyxin b 500-10000 unit/gm ophth oint 2 POLYSPORIN bacitra-neomycin-polymyxin-hc 1 % ophth oint 2 NEO-POLYCIN HC COMBIGAN 0.2-0.5 % ophth soln 3 MO dorzolamide hcl-timolol mal 22.3-6.8 mg/ml ophth soln 1 COSOPT MO 1 Por favor, refiérase a la página 8 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites TSA Formulario Platino Optimum 2015 Page 64 of 87 Updated 08/2014 Drug Drug Name [Nombre del Tier Reference Name Medicamento] [Nivel] [Nombre de Referencia] neomycin-bacitracin zn-polymyx 5400-10000 ophth oint 2 NEOSPORIN neomycin-polymyxin-dexameth 3.510000-0.1 ophth susp, 3.5-10000-0.1 ophth oint 1 MAXITROL neomycin-polymyxin-gramicidin 1.7510000-0.025 ophth soln 2 NEOSPORIN neomycin-polymyxin-hc 3.5-10000-1 ophth susp 2 CORTISPORIN polymyxin b-trimethoprim 10000-0.1 unit/ml-% ophth soln 1 POLYTRIM sulfacetamide-prednisolone 10-0.23 % ophth soln 2 VASOCIDIN TOBRADEX ST 0.3-0.05 % ophth susp 3 tobramycin-dexamethasone 0.3-0.1 % ophth susp 2 TOBRADEX Ophthalmic Agents, Other [Agentes Oftálmicos, Otros] naphazoline hcl 0.1 % ophth soln 1 VASOCON proparacaine hcl 0.5 % ophth soln 1 OPHTHETIC Requirements/Limits [Requisitos/Límites]1 PA, QL(60 / 30), MO RESTASIS 0.05 % ophth emul 4 Ophthalmic Anti-Allergy Agents [Agentes Oftálmicos Antialérgicos] cromolyn sodium 4 % ophth soln 2 OPTICROM PATADAY 0.2 % ophth soln 3 ST Ophthalmic Antiglaucoma Agents [Agentes Oftálmicos Antiglaucoma] ALPHAGAN P 0.1 % ophth soln 3 MO AZOPT 1 % ophth susp 3 QL(15 / 30), MO betaxolol hcl 0.5 % ophth soln 2 BETOPTIC MO brimonidine tartrate 0.15 % ophth soln, 0.2 % ophth soln 1 ALPHAGAN P MO dorzolamide hcl 2 % ophth soln 1 TRUSOPT MO BETAGAN WITHOUT C levobunolol hcl 0.5 % ophth soln 1 CAP MO metipranolol 0.3 % ophth soln 1 OPTIPRANOLOL MO PHOSPHOLINE IODIDE 0.125 % ophth soln 4 MO timolol maleate 0.25 % ophth soln, 0.5 % ophth soln 1 TIMOPTIC MO Ophthalmic Anti-Inflammatories [Oftálmicos Antiinflamatorios] dexamethasone sodium phosphate 0.1 % ophth soln 1 DECADRON diclofenac sodium 0.1 % ophth soln 1 VOLTAREN flurbiprofen sodium 0.03 % ophth soln 1 OCUFEN 1 Por favor, refiérase a la página 8 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites TSA Formulario Platino Optimum 2015 Page 65 of 87 Updated 08/2014 Drug Drug Name [Nombre del Tier Reference Name Requirements/Limits Medicamento] [Nivel] [Nombre de Referencia] [Requisitos/Límites]1 ketorolac tromethamine 0.5 % ophth soln 1 ACULAR PF QL(10 / 25) ketorolac tromethamine 0.4 % ophth soln 1 ACULAR LS QL(5 / 15) NEVANAC 0.1 % ophth susp 3 prednisolone acetate 1 % ophth susp 2 PRED FORTE Ophthalmic Prostaglandin And Prostamide Analogs [Análogos Oftálmicos De Prostaglandinas Y Prostamidas] latanoprost 0.005 % ophth soln 1 XALATAN QL(2.5 / 25), MO TRAVATAN Z 0.004 % ophth soln 3 QL(2.5 / 25), MO travoprost 0.004 % ophth soln 2 TRAVATAN QL(2.5 / 25), MO OTIC AGENTS [AGENTES ÓTICOS] Otic Agents (Combination Product) [Agentes Óticos (Productos En Combinación)] CIPRODEX 0.3-0.1 % otic susp 3 hydrocortisone-acetic acid 1-2 % otic soln 2 VOSOL HC neomycin-polymyxin-hc 1% otic soln UAD OTIC neomycin-polymyxin-hc 3.5-10000-1 otic susp 2 CORTISPORIN RESPIRATORY TRACT/PULMONARY AGENTS [AGENTES PARA EL TRACTO RESPIRATORIO/PULMONAR] Antihistamines [Antihistamínicos] azelastine hcl 137 mcg/spray nasal soln 2 ASTEPRO QL(30 / 25) azelastine hcl 0.15 % nasal soln 2 ASTEPRO QL(60 / 30) cetirizine hcl 5 mg/5ml syr 2 ZYRTC cyproheptadine hcl 2 mg/5ml syr, 4 mg tab 2 PERIACTIN PA, HR desloratadine 5 mg tab 2 CLARINEX ST levocetirizine dihydrochloride 2.5 mg/5ml soln, 5 mg tab 2 XYZAL ST Anti-Inflammatories, Inhaled Corticosteroids [Antiinflamatorios, Corticoesteroides Inhalados] FLOVENT DISKUS 100 mcg/blist inh aer pwdr, 250 mcg/blist inh aer pwdr 3 QL(120 / 30), MO FLOVENT DISKUS 50 mcg/blist inh aer pwdr 3 QL(240 / 30), MO FLOVENT HFA 110 mcg/act inh aer, 220 mcg/act inh aer, 44 mcg/act inh aer 3 MO flunisolide 25 mcg/act (0.025%) nasal soln 2 NASALIDE QL(50 / 30) 1 Por favor, refiérase a la página 8 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites TSA Formulario Platino Optimum 2015 Page 66 of 87 Updated 08/2014 Drug Drug Name [Nombre del Tier Reference Name Requirements/Limits Medicamento] [Nivel] [Nombre de Referencia] [Requisitos/Límites]1 fluticasone propionate 50 mcg/act nasal susp 2 FLONASE QL(16 / 30) QVAR 40 mcg/act inh aer 3 QL(34.8 / 30), MO Antileukotrienes [Antileucotrienos] montelukast sodium 10 mg tab, 4 mg tab chew, 4 mg pckt, 5 mg tab chew 1 SINGULAIR MO zafirlukast 10 mg tab, 20 mg tab 2 ACCOLATE MO Bronchodilators, Anticholinergic [Broncodilatadores, Anticolinérgicos] ATROVENT HFA 17 mcg/act inh aer 4 MO ipratropium bromide 0.02 % inh soln 1 ATROVENT PA(*), MO ipratropium bromide 0.03 % nasal soln, 0.06 % nasal soln 2 ATROVENT MO SPIRIVA HANDIHALER 18 mcg inh cap 3 MO Bronchodilators, Sympathomimetic [Broncodilatadores, Simpatomiméticos] albuterol sulfate 2 mg tab, 4 mg tab 1 VENTOLIN MO albuterol sulfate (5 mg/ml) 0.5% inh PA(*), QL(60 / 30), neb soln 2 VENTOLIN MO albuterol sulfate (2.5 mg/3ml) 0.083% PA(*), QL(360 / inh neb soln 1 VENTOLIN 30), MO albuterol sulfate 0.63 mg/3ml inh neb PA(*), QL(360 / soln, 1.25 mg/3ml inh neb soln 2 ACCUNEB 30), MO albuterol sulfate 2 mg/5ml syr 2 VENTOLIN MO albuterol sulfate er 4 mg tab er 12 hr, 8 mg tab er 12 hr 2 VOSPIRE ER MO EPIPEN 2-PAK 0.3 mg/0.3ml inj dev 4 EPIPEN JR 2-PAK 0.15 mg/0.3ml inj dev 4 FORADIL AEROLIZER 12 mcg inh cap 3 MO SEREVENT DISKUS 50 mcg/dose inh aer pwdr 4 QL(60 / 30), MO terbutaline sulfate 1 mg/ml inj soln 2 BRICANYL terbutaline sulfate 2.5 mg tab, 5 mg tab 2 BRICANYL MO VENTOLIN HFA 108 (90 base) mcg/act inh aer 3 MO Cystic Fibrosis Agents [Agentes Para La Fibrosis Quística] CAYSTON 75 mg inh soln 5 PA TOBI PODHALER 28 mg inh cap 5 PA Mast Cell Stabilizers [Estabilizadores De Los Mastocitos] cromolyn sodium 20 mg/2ml inh neb PA(*), QL(240 / soln 2 INTAL 30), MO 1 Por favor, refiérase a la página 8 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites TSA Formulario Platino Optimum 2015 Page 67 of 87 Updated 08/2014 Drug Drug Name [Nombre del Tier Reference Name Requirements/Limits Medicamento] [Nivel] [Nombre de Referencia] [Requisitos/Límites]1 Phosphodiesterase Inhibitors, Airways Disease [Inhibidores De La Fosfodiesterasa, Enfermedad De Las Vías Respiratorias] aminophylline 25 mg/ml iv soln 2 PA(*), HI DALIRESP 500 mcg tab 4 MO ELIXOPHYLLIN 80 mg/15ml oral elix 4 MO theophylline er 100 mg tab er 12 hr, 200 mg tab er 12 hr, 300 mg tab er 12 hr 1 THEOLAIR-SR MO theophylline er 400 mg tab er 24 hr, 450 mg tab er 12 hr, 600 mg tab er 24 hr 2 UNIPHYL MO Pulmonary Antihypertensives [Antihipertensivos Pulmonares] ADCIRCA 20 mg tab 5 PA, MO ADEMPAS 0.5 mg tab, 1 mg tab, 1.5 mg tab, 2 mg tab, 2.5 mg tab 5 PA, MO LETAIRIS 10 mg tab, 5 mg tab 5 PA, LA, MO OPSUMIT 10 mg tab 5 PA, MO sildenafil citrate 20 mg tab 2 REVATIO PA, MO TRACLEER 125 mg tab, 62.5 mg tab 5 PA, LA, MO VENTAVIS 10 mcg/ml inh soln, 20 mcg/ml inh soln 5 PA, LA, MO Respiratory Tract Agents, Other [Agentes Del Tracto Respiratorio, Otros] acetylcysteine 10 % inh soln, 20 % inh soln 2 MUCOMYST-10 PA(*) ADVAIR DISKUS 100-50 mcg/dose inh aer pwdr, 250-50 mcg/dose inh aer pwdr, 500-50 mcg/dose inh aer PA, QL(60 / 30), pwdr 3 MO ADVAIR HFA 115-21 mcg/act inh aer, 230-21 mcg/act inh aer, 45-21 PA, QL(12 / 30), mcg/act inh aer 3 MO COMBIVENT RESPIMAT 20-100 mcg/act inh aer 3 QL(8 / 30), MO ipratropium-albuterol 0.5-2.5 (3) mg/3ml inh soln 2 DUONEB PA(*), MO PROLASTIN-C 1000 mg iv soln 5 PA, LA PULMOZYME 1 mg/ml inh soln 5 PA(*), MO SYMBICORT 160-4.5 mcg/act inh aer, 80-4.5 mcg/act inh aer 4 MO SKELETAL MUSCLE RELAXANTS [RELAJANTES MUSCULOESQUELETALES] Skeletal Muscle Relaxants [Relajantes Musculoesqueletales] cyclobenzaprine hcl 10 mg tab, 5 mg tab, 7.5 mg tab 2 FLEXERIL PA, HR 1 Por favor, refiérase a la página 8 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites TSA Formulario Platino Optimum 2015 Page 68 of 87 Updated 08/2014 Drug Drug Name [Nombre del Tier Reference Name Requirements/Limits Medicamento] [Nivel] [Nombre de Referencia] [Requisitos/Límites]1 methocarbamol 500 mg tab, 750 mg tab 1 ROBAXIN-750 PA, HR SLEEP DISORDER AGENTS [AGENTES PARA DESORDENES DEL SUEÑO] GABA Receptor Modulators [Moduladores Del Receptor De GABA] flurazepam hcl 15 mg cap, 30 mg cap 1 DALMANE temazepam 15 mg cap, 22.5 mg cap, 30 mg cap, 7.5 mg cap 2 RESTORIL QL(90 / 365) Sleep Disorders, Other [Desordenes Del Sueño, Otros] BUTISOL SODIUM 30 mg tab, 30 mg/5ml oral elix, 50 mg tab 4 HR modafinil 100 mg tab, 200 mg tab 2 PROVIGIL PA, MO PROVIGIL 100 mg tab, 200 mg tab 5 PA, MO ROZEREM 8 mg tab 4 MO XYREM 500 mg/ml soln 5 PA, LA THERAPEUTIC NUTRIENTS/MINERALS/ELECTROLYTES [NUTRIENTES TERAPEUTICOS/MINERALES/ELECTROLITOS] Electrolyte/Mineral Modifiers [Electrólitos/Modificadores De Minerales] CHEMET 100 mg cap 4 EXJADE 125 mg tab sol, 250 mg tab sol, 500 mg tab sol 5 PA, LA, MO FERRIPROX 500 mg tab 5 PA, MO KIONEX oral pwdr 2 sodium polystyrene sulfonate 15 gm/60ml susp 2 SPS SYPRINE 250 mg cap 5 Electrolyte/Mineral Replacement [Electrólitos/Reemplazo De Minerales] ISOLYTE-S 2 PA(*), HI KLOR-CON 8 meq tab er 2 MO KLOR-CON 10 10 meq tab er 2 MO KLOR-CON M15 15 meq tab er 2 MO KLOR-CON M20 20 meq tab er 2 MO NORMOSOL-R PH 7.4 2 PA(*), HI PLASMA-LYTE 148 2 PA(*), HI PLASMA-LYTE A 2 PA(*), HI potassium chloride 10 meq/100ml iv soln, 2 meq/ml iv soln, 20 meq/100ml iv soln, 40 meq/100ml iv soln 2 PA(*), HI potassium chloride crys er 10 meq tab er, 20 meq tab er 2 KLOR-CON M20 MO potassium chloride er 10 meq cap er, 8 meq cap er 2 MICRO-K MO 1 Por favor, refiérase a la página 8 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites TSA Formulario Platino Optimum 2015 Page 69 of 87 Updated 08/2014 Drug Name [Nombre del Medicamento] potassium chloride in nacl 20-0.45 meq/l-% iv soln, 20-0.9 meq/l-% iv soln potassium citrate er 10 meq (1080 mg) tab er, 5 meq (540 mg) tab er PR NATAL 440 EC Drug Tier [Nivel] Reference Name [Nombre de Referencia] 2 2 2 Requirements/Limits [Requisitos/Límites]1 PA(*), HI UROCIT-K 5 CURITY STERILE sodium chloride 0.9 % irrigation soln 2 SALINE sodium chloride 0.45 % iv soln, 0.9 % iv soln, 2.5 meq/ml inj soln, 3 % iv MONOJECT PREFILL soln, 5 % iv soln 2 ADVANCED NACL PA(*), HI sodium fluoride 2.2 (1 f) mg tab 2 FLURA-TAB MO Therapeutic Nutrients/Minerals/Electrolytes [Nutrientes Terapeuticos/Minerales/Electrolitos] levocarnitine 1 gm/10ml soln, 330 mg tab 2 VITACARN MO sterile water for irrigation 2 Therapeutic Nutrients/Minerals/Electrolytes (Combination Product) [Nutrientes Terapeuticos/Minerales/Electrolitos (Productos En Combinación)] AMINOSYN II 10 % iv soln, 15 % iv soln, 7 % iv soln, 8.5 % iv soln 4 PA(*), HI AMINOSYN II/ELECTROLYTES 8.5 % iv soln 2 PA(*), HI AMINOSYN M 3.5 % iv soln 4 PA(*), HI AMINOSYN/ELECTROLYTES 8.5 % iv soln 2 PA(*), HI AMINOSYN-HBC 7 % iv soln 4 PA(*), HI AMINOSYN-PF 10 % iv soln, 7 % iv soln 4 PA(*), HI CLINIMIX E/DEXTROSE (2.75/10) 2.75 % iv soln 4 PA(*), HI CLINIMIX E/DEXTROSE (2.75/5) 2.75 % iv soln 4 PA(*), HI CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/25) 4.25 % iv soln 4 PA(*), HI CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/5) 4.25 % iv soln 4 PA(*), HI CLINIMIX E/DEXTROSE (5/15) 5 % iv soln 4 PA(*), HI CLINIMIX E/DEXTROSE (5/20) 5 % iv soln 4 PA(*), HI CLINIMIX E/DEXTROSE (5/25) 5 % iv soln 4 PA(*), HI CLINIMIX/DEXTROSE (2.75/5) 2.75 % iv soln 4 PA(*), HI 1 Por favor, refiérase a la página 8 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites TSA Formulario Platino Optimum 2015 Page 70 of 87 Updated 08/2014 Drug Name [Nombre del Medicamento] CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/10) 4.25 % iv soln CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/20) 4.25 % iv soln CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/25) 4.25 % iv soln CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/5) 4.25 % iv soln CLINIMIX/DEXTROSE (5/15) 5 % iv soln CLINIMIX/DEXTROSE (5/20) 5 % iv soln CLINIMIX/DEXTROSE (5/25) 5 % iv soln CLINISOL SF 15 % iv soln dextrose 10 % iv soln, 5 % iv soln dextrose in lactated ringers 5 % iv soln dextrose-nacl 10-0.2 % iv soln, 100.45 % iv soln, 2.5-0.45 % iv soln, 50.2 % iv soln, 5-0.225 % iv soln, 50.33 % iv soln, 5-0.45 % iv soln, 5-0.9 % iv soln HEPATAMINE 8 % iv soln HEPATASOL 8 % iv soln INTRALIPID 30 % iv emul INTRALIPID 20 % iv emul kcl in dextrose-nacl 10-5-0.45 meq/l%-% iv soln, 20-5-0.2 meq/l-%-% iv soln, 20-5-0.33 meq/l-%-% iv soln, 205-0.45 meq/l-%-% iv soln, 20-5-0.9 meq/l-%-% iv soln, 30-5-0.45 meq/l%-% iv soln, 40-5-0.45 meq/l-%-% iv soln lactated ringers NEPHRAMINE 5.4 % iv soln NORMOSOL-M IN D5W PLASMA-LYTE-56 IN D5W potassium chloride in dextrose 20-5 meq/l-% iv soln, 40-5 meq/l-% iv soln PREMASOL 10 % iv soln, 6 % iv soln PROCALAMINE 3 % iv soln ringers iv soln SUPREP BOWEL PREP 1 Drug Tier [Nivel] Reference Name [Nombre de Referencia] Requirements/Limits [Requisitos/Límites]1 4 PA(*), HI 4 PA(*), HI 4 PA(*), HI 4 PA(*), HI 4 PA(*), HI 4 PA(*), HI 4 2 2 PA(*), HI PA(*), HI PA(*), HI 2 PA(*), HI 2 2 4 4 2 PA(*), HI PA(*), HI PA(*), HI PA(*), HI PA(*), HI 2 2 4 2 2 PA(*), HI PA(*), HI PA(*), HI PA(*), HI PA(*), HI 2 4 4 2 4 PA(*), HI PA(*), HI PA(*), HI PA(*), HI Por favor, refiérase a la página 8 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites TSA Formulario Platino Optimum 2015 Page 71 of 87 Updated 08/2014 Drug Name [Nombre del Medicamento] TPN ELECTROLYTES TRAVASOL 10 % iv soln TROPHAMINE 10 % iv soln 1 Drug Tier [Nivel] 2 4 4 Reference Name [Nombre de Referencia] Requirements/Limits [Requisitos/Límites]1 PA(*), HI PA(*), HI PA(*), HI Por favor, refiérase a la página 8 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites TSA Formulario Platino Optimum 2015 Page 72 of 87 Updated 08/2014 OVER THE COUNTER (OTC) COVERED DRUG LIST [LISTADO DE MEDICAMENTOS CUBIERTOS FUERA DEL RECETARIO] Drug Name Reference Name [Nombre del Medicamento] [Nombre de Referencia] Platino Optimum requires a prescription in order for you to obtain your OTC medications. [Platino Optimum requiere una receta para que usted pueda obtener sus medicamentos OTC]. ABREVA crm 10 % ALAVERT ALLERGY/SINUS tab er 12 hr 5-120 mg ALAWAY ophth soln 0.025% all day allergy tab 10 mg ZYRTEC ALLEGRA ALLERGY odt 30 mg, tab 30 mg, tab 60 mg, tab 180 mg, susp 30 mg/5 ml ALLEGRA-D ALLERGY & CONGESTION tab er 12 hr 60-120 mg, 24 hr 180-240 mg allergy relief 10 mg tab, syr 5 mg/5 ml CLARITIN cetirizine tab 5 mg, tab chew 5mg, tab chew 10 mg, syr 5 mg/5 ml ZYRTEC cetirizine-pseudoephedrine er tab 12 hr 5-120 mg ZYRTEC-D CLARITIN ophth soln 0.025 % CLARITIN cap 10 mg, tab 10 mg, tab chew 5 mg, syr 5mg/5 ml CLARITIN REDITABS odt 5 mg, 10 mg CLARITIN-D tab er 12 hr 5-120 mg CLARITIN-D tab er 24 hr 10-240 mg CVS Loratadine-D 24 Hour tab er 24 hr 10-240 mg fexofenadine-pseudoephedrine er tab 24 hr 180-240 mg ALLEGRA-D ALAWAY, CLARITIN EYE, ZADITOR, ZYRTEC ketotifen fumarate ophth soln 0.025 % ITCHY lanzoprazole cap dr 15 mg PREVACID omeprazole cap dr 20.6 (20 base)mg, tab dr 20 mg PREVACID 24 hr cap dr 15 mg PRILOSEC OTC cap dr 20 mg sm allergy relief odt 10 mg ALAVERT, CLARITIN wal-fex allergy tab 60 mg, 180 mg ALLEGRA ZADITOR ophth soln 0.025 % ZEGERID OTC cap 20-1100 mg ZYRTEC ALLERGY cap 10 mg, tab 10 mg, tab chew 5 mg, syr 1mg/1 ml ZYRTEC ITCHY ophth soln 0.025 % ZYRTEC-D ALLERGY & CONGESTION tab er 12 hr 5-120 mg TSA – Formulario Platino Optimum 2015 Page 73 of 87 Updated 08/2014 A abacavir sulfate................................................... 37 abacavir-lamivudine-zidovudine ...................... 37 ABELCET ............................................................ 26 ABILIFY................................................................ 22 ABILIFY DISCMELT .......................................... 23 ABILIFY MAINTENA .......................................... 23 ABREVA (OTC) .................................................. 73 acamprosate calcium ......................................... 13 acarbose .............................................................. 39 acebutolol hcl ...................................................... 44 acetaminophen-codeine .................................... 11 acetaminophen-codeine #2 .............................. 11 acetaminophen-codeine #3 .............................. 11 acetaminophen-codeine #4 .............................. 11 acetazolamide ..................................................... 48 acetazolamide er ................................................ 48 acetic acid............................................................ 14 acetylcysteine ..................................................... 68 acitretin................................................................. 52 ACTEMRA ........................................................... 62 ACTHIB ................................................................ 62 ACTIMMUNE ...................................................... 62 acyclovir ............................................................... 36 acyclovir sodium ................................................. 36 ADACEL............................................................... 62 ADAGEN.............................................................. 53 adapalene ............................................................ 52 ADCIRCA............................................................. 68 adefovir dipivoxil ................................................. 36 ADEMPAS ........................................................... 68 ADVAIR DISKUS................................................ 68 ADVAIR HFA....................................................... 68 AFEDITAB CR .................................................... 45 AFINITOR ............................................................ 31 AFINITOR DISPERZ ......................................... 31 AGGRENOX ....................................................... 42 A-HYDROCORT ................................................. 55 ala cort ................................................................. 55 ALAVERT ............................................................ 73 ALAWAY (OTC).................................................. 73 ALBENZA ............................................................ 32 albuterol sulfate .................................................. 67 albuterol sulfate er.............................................. 67 alclometasone dipropionate.............................. 56 alcohol preps ....................................................... 14 ALDACTAZIDE ................................................... 46 ALDURAZYME ................................................... 53 alendronate sodium ........................................... 64 alfuzosin hcl er .................................................... 55 TSA – Formulario Platino Optimum 2015 ALIMTA ................................................................ 29 ALINIA .................................................................. 32 all day allergy (OTC) .......................................... 73 ALLEGRA (OTC) ................................................ 73 ALLEGRA-D (OTC)............................................ 73 allergy relief (OTC) ............................................. 73 allopurinol ............................................................ 27 ALPHAGAN P ..................................................... 65 alprazolam ........................................................... 39 amantadine hcl ................................................... 33 amcinonide .......................................................... 56 amifostine ............................................................ 29 amikacin sulfate .................................................. 14 amiloride hcl ........................................................ 48 amiloride-hydrochlorothiazide .......................... 46 aminophylline ...................................................... 68 AMINOSYN II ...................................................... 70 AMINOSYN II/ELECTROLYTES ..................... 70 AMINOSYN M ..................................................... 70 AMINOSYN/ELECTROLYTES ........................ 70 AMINOSYN-HBC ............................................... 70 AMINOSYN-PF ................................................... 70 amiodarone hcl ................................................... 44 AMITIZA ............................................................... 54 amitriptyline hcl ................................................... 24 amlodipine besy-benazepril hcl ........................ 46 amlodipine besylate ........................................... 45 amlodipine-atorvastatin ..................................... 47 ammonium lactate .............................................. 52 AMNESTEEM ..................................................... 52 amoxapine ........................................................... 24 amoxicillin ............................................................ 17 amoxicillin-pot clavulanate ................................ 17 amoxicillin-pot clavulanate er ........................... 17 amphetamine-dextroamphet er ........................ 50 amphetamine-dextroamphetamine .................. 50 amphotericin b .................................................... 26 ampicillin .............................................................. 17 ampicillin sodium ................................................ 17 ampicillin-sulbactam sodium............................. 17 AMPYRA .............................................................. 51 anagrelide hcl...................................................... 42 anastrozole .......................................................... 30 ANDROGEL ........................................................ 58 ANDROGEL PUMP ........................................... 58 ANDROXY ........................................................... 58 APOKYN .............................................................. 33 APTIOM ............................................................... 21 APTIVUS ............................................................. 38 ARANESP (ALBUMIN FREE) .......................... 42 Page 74 of 87 Updated 08/2014 ARCALYST ......................................................... 62 ARZERRA ........................................................... 32 ASACOL HD ....................................................... 63 atenolol................................................................. 45 atenolol-chlorthalidone ...................................... 47 atorvastatin calcium ........................................... 49 atovaquone.......................................................... 32 atovaquone-proguanil hcl.................................. 32 ATRIPLA .............................................................. 37 ATROVENT HFA................................................ 67 AUBAGIO ............................................................ 51 AVASTIN ............................................................. 29 AVELOX............................................................... 18 AVITA ................................................................... 52 AVONEX .............................................................. 51 AVONEX PREFILLED ....................................... 51 azacitidine ............................................................ 29 AZASAN............................................................... 61 azathioprine ......................................................... 61 azelastine hcl ...................................................... 66 AZILECT .............................................................. 33 azithromycin ........................................................ 18 AZOPT ................................................................. 65 aztreonam............................................................ 16 B baciim ................................................................... 14 bacitracin ............................................................. 14 bacitracin-polymyxin b ....................................... 64 bacitra-neomycin-polymyxin-hc ....................... 64 baclofen ............................................................... 35 balsalazide disodium ......................................... 63 BANZEL ............................................................... 21 BARACLUDE ...................................................... 36 benazepril hcl ...................................................... 43 benazepril-hydrochlorothiazide ........................ 47 BENICAR ............................................................. 43 BENICAR HCT ................................................... 47 benzoyl peroxide-erythromycin ........................ 52 benztropine mesylate ........................................ 32 betamethasone dipropionate ............................ 56 betamethasone dipropionate aug .................... 56 betamethasone valerate .................................... 56 BETASERON ...................................................... 51 betaxolol hcl .................................................. 45, 65 bethanechol chloride.......................................... 55 bicalutamide ........................................................ 28 BICILLIN C-R ...................................................... 17 BICILLIN C-R 900/300 ...................................... 17 BICILLIN L-A ....................................................... 17 BICNU .................................................................. 29 TSA – Formulario Platino Optimum 2015 BILTRICIDE......................................................... 32 bisoprolol fumarate ............................................ 45 bisoprolol-hydrochlorothiazide ......................... 47 bleomycin sulfate................................................ 29 BOOSTRIX .......................................................... 62 BOSULIF ............................................................. 31 BRILINTA............................................................. 42 brimonidine tartrate ............................................ 65 BRINTELLIX........................................................ 24 bromocriptine mesylate ..................................... 33 budesonide er ..................................................... 56 bumetanide.......................................................... 48 buprenorphine hcl .............................................. 13 buprenorphine hcl-naloxone hcl ....................... 13 buproban.............................................................. 13 bupropion hcl....................................................... 13 bupropion hcl er (sr) ........................................... 14 bupropion hcl er (xl) ........................................... 14 buspirone hcl ....................................................... 39 BUSULFEX ......................................................... 28 butalbital-apap-caffeine ..................................... 11 BUTISOL SODIUM ............................................ 69 BYDUREON ........................................................ 39 BYETTA 10 MCG PEN...................................... 39 BYETTA 5 MCG PEN ........................................ 39 C cabergoline .......................................................... 60 calcipotriene ........................................................ 52 calcitonin (salmon) ............................................. 64 calcitriol ................................................................ 64 calcium acetate ................................................... 55 CAMPRAL ........................................................... 13 CANASA .............................................................. 63 CANCIDAS .......................................................... 26 candesartan cilexetil .......................................... 43 candesartan cilexetil-hctz.................................. 47 CAPASTAT SULFATE ...................................... 28 CAPRELSA ......................................................... 31 captopril ............................................................... 43 captopril-hydrochlorothiazide ........................... 47 CARAC................................................................. 52 CARAFATE ......................................................... 54 carbamazepine ................................................... 21 carbamazepine er .............................................. 21 carbidopa ............................................................. 33 carbidopa-levodopa ........................................... 33 carbidopa-levodopa er ....................................... 33 carbidopa-levodopa-entacapone ..................... 33 carboplatin ........................................................... 29 CARIMUNE NF ................................................... 62 Page 75 of 87 Updated 08/2014 CARTIA XT .......................................................... 45 carvedilol.............................................................. 45 CAYSTON ........................................................... 67 cefaclor................................................................. 15 cefaclor er ............................................................ 15 cefadroxil ............................................................. 15 cefazolin sodium ................................................. 16 cefdinir.................................................................. 16 cefepime hcl ........................................................ 16 cefotaxime sodium ............................................. 16 cefoxitin sodium .................................................. 16 cefpodoxime proxetil .......................................... 16 cefprozil ................................................................ 16 ceftazidime .......................................................... 16 ceftriaxone sodium ............................................. 16 cefuroxime axetil................................................. 16 cefuroxime sodium ............................................. 16 CELEBREX ......................................................... 11 CELLCEPT .......................................................... 61 CELONTIN .......................................................... 20 cephalexin ........................................................... 16 CEREZYME ........................................................ 53 CERVARIX .......................................................... 62 cetirizine (OTC)................................................... 73 cetirizine hcl......................................................... 66 cetirizine-pseudoephedrine (OTC) .................. 73 cevimeline hcl ..................................................... 51 CHANTIX ............................................................. 14 CHANTIX STARTING MONTH PAK ............... 14 CHEMET .............................................................. 69 chloramphenicol sod succinate ........................ 14 chlorhexidine gluconate .................................... 51 chloroquine phosphate ...................................... 32 chlorothiazide ...................................................... 49 chlorpromazine hcl ............................................. 25 chlorthalidone...................................................... 49 cholestyramine light ........................................... 49 chorionic gonadotropin ...................................... 57 ciclopirox .............................................................. 26 ciclopirox olamine ............................................... 26 cilostazol .............................................................. 42 cimetidine............................................................. 54 CIMZIA ................................................................. 61 CIMZIA PREFILLED .......................................... 61 CINRYZE ............................................................. 61 CIPRODEX.......................................................... 66 ciprofloxacin ........................................................ 18 ciprofloxacin hcl .................................................. 18 ciprofloxacin in d5w............................................ 18 ciprofloxacin-ciproflox hcl er ............................. 18 TSA – Formulario Platino Optimum 2015 cisplatin ................................................................ 29 citalopram hydrobromide................................... 23 cladribine ............................................................. 29 CLARAVIS ........................................................... 52 clarithromycin ...................................................... 18 clarithromycin er ................................................. 18 CLARITIN (OTC) ................................................ 73 CLARITIN REDITABS (OTC) ........................... 73 CLARITIN-D (OTC) ............................................ 73 CLEOCIN ............................................................. 14 clindamycin hcl ................................................... 14 clindamycin palmitate hcl .................................. 14 clindamycin phosphate ...................................... 15 clindamycin phosphate in d5w ......................... 15 CLINIMIX E/DEXTROSE (2.75/10) ................. 70 CLINIMIX E/DEXTROSE (2.75/5) ................... 70 CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/25) ................. 70 CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/5) ................... 70 CLINIMIX E/DEXTROSE (5/15) ....................... 70 CLINIMIX E/DEXTROSE (5/20) ....................... 70 CLINIMIX E/DEXTROSE (5/25) ....................... 70 CLINIMIX/DEXTROSE (2.75/5) ....................... 70 CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/10) ..................... 71 CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/20) ..................... 71 CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/25) ..................... 71 CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/5) ....................... 71 CLINIMIX/DEXTROSE (5/15)........................... 71 CLINIMIX/DEXTROSE (5/20)........................... 71 CLINIMIX/DEXTROSE (5/25)........................... 71 CLINISOL SF ...................................................... 71 clobetasol propionate ........................................ 56 clobetasol propionate e ..................................... 56 clomipramine hcl................................................. 24 clonazepam ......................................................... 20 clonidine hcl......................................................... 43 clonidine hcl er .................................................... 43 clopidogrel bisulfate ........................................... 42 clorazepate dipotassium ................................... 39 clotrimazole ......................................................... 26 clotrimazole-betamethasone ............................ 52 clozapine .............................................................. 35 COARTEM........................................................... 32 colchicine-probenecid ........................................ 27 COLCRYS ........................................................... 27 colestipol hcl........................................................ 49 colistimethate sodium ........................................ 15 COLOCORT ........................................................ 56 COMBIGAN ......................................................... 64 COMBIVENT RESPIMAT ................................. 68 COMBIVIR ........................................................... 37 Page 76 of 87 Updated 08/2014 COMETRIQ (100 MG DAILY DOSE) .............. 31 COMETRIQ (140 MG DAILY DOSE) .............. 31 COMETRIQ (60 MG DAILY DOSE) ................ 31 COMPLERA ........................................................ 37 COMVAX ............................................................. 63 CONDYLOX ........................................................ 52 constulose ........................................................... 54 COPAXONE ........................................................ 51 COPEGUS........................................................... 36 cortisone acetate ................................................ 56 COSMEGEN ....................................................... 29 COUMADIN ......................................................... 41 CREON ................................................................ 53 CRIXIVAN ............................................................ 38 cromolyn sodium .................................... 53, 65, 67 CUBICIN .............................................................. 15 cyclobenzaprine hcl ........................................... 68 cyclophosphamide ............................................. 28 CYCLOSET ......................................................... 39 cyclosporine ........................................................ 61 cyclosporine modified ........................................ 61 cyproheptadine hcl ............................................. 66 CYSTADANE ...................................................... 53 CYSTAGON ........................................................ 53 cytarabine ............................................................ 29 D dacarbazine ......................................................... 29 DALIRESP ........................................................... 68 danazol................................................................. 58 dantrolene sodium.............................................. 35 dapsone ............................................................... 28 DAPTACEL ......................................................... 63 DARAPRIM ......................................................... 32 daunorubicin hcl ................................................. 29 decitabine ............................................................ 29 DELZICOL ........................................................... 63 demeclocycline hcl ............................................. 19 DEMEROL ........................................................... 12 DEMSER ............................................................. 48 DENAVIR ............................................................. 36 DEPEN TITRATABS .......................................... 55 DEPO-PROVERA .............................................. 59 DEPO-TESTOSTERONE ................................. 58 desipramine hcl................................................... 24 desloratadine....................................................... 66 desmopressin ace spray refrig ......................... 57 desmopressin acetate ....................................... 58 desonide .............................................................. 56 desoximetasone ................................................. 56 desvenlafaxine er ............................................... 23 TSA – Formulario Platino Optimum 2015 dexamethasone .................................................. 56 dexamethasone sodium phosphate .......... 56, 65 dexrazoxane........................................................ 29 dextroamphetamine sulfate .............................. 50 dextroamphetamine sulfate er .......................... 50 dextrose ............................................................... 71 dextrose in lactated ringers .............................. 71 dextrose-nacl....................................................... 71 diazepam ............................................................. 20 DIAZEPAM INTENSOL ..................................... 20 diclofenac potassium ......................................... 11 diclofenac sodium ........................................ 11, 65 diclofenac sodium er .......................................... 11 dicloxacillin sodium ............................................ 17 dicyclomine hcl ................................................... 53 didanosine ........................................................... 37 diflorasone diacetate.......................................... 56 digoxin .................................................................. 48 dihydroergotamine mesylate ............................ 27 DILANTIN ............................................................ 21 DILANTIN INFATABS........................................ 21 dilt-cd .................................................................... 45 diltiazem hcl......................................................... 45 diltiazem hcl er .................................................... 45 diltiazem hcl er beads ........................................ 46 diltiazem hcl er coated beads ........................... 46 dilt-xr ..................................................................... 46 DIOVAN ............................................................... 43 DIPENTUM.......................................................... 63 diphenhydramine hcl.......................................... 25 diphenoxylate-atropine ...................................... 53 diphtheria-tetanus toxoids dt ............................ 63 disopyramide phosphate ................................... 44 disulfiram ............................................................. 13 DIURIL ................................................................. 49 divalproex sodium .............................................. 20 divalproex sodium er.......................................... 20 docetaxel ............................................................. 29 donepezil hcl ....................................................... 22 DORIBAX............................................................. 16 dorzolamide hcl................................................... 65 dorzolamide hcl-timolol mal .............................. 64 DOVONEX........................................................... 52 doxazosin mesylate ........................................... 43 doxepin hcl .................................................... 24, 25 DOXIL................................................................... 30 doxorubicin hcl .................................................... 30 doxycycline hyclate ...................................... 19, 51 doxycycline monohydrate ................................. 19 dronabinol ............................................................ 25 Page 77 of 87 Updated 08/2014 DROXIA ............................................................... 29 duloxetine hcl ...................................................... 24 duramorph ........................................................... 12 E E.E.S. 400 ........................................................... 18 E.E.S. GRANULES ............................................ 18 econazole nitrate ................................................ 26 EDURANT ........................................................... 37 EFFIENT .............................................................. 43 ELAPRASE ......................................................... 53 ELELYSO ............................................................ 53 ELIDEL ................................................................. 52 ELIGARD ............................................................. 60 ELIQUIS ............................................................... 41 ELITEK ................................................................. 30 ELIXOPHYLLIN .................................................. 68 ELLA ..................................................................... 59 ELMIRON ............................................................ 55 EMCYT................................................................. 29 EMEND ................................................................ 25 EMSAM ................................................................ 23 EMTRIVA ............................................................. 37 enalapril maleate ................................................ 43 enalapril-hydrochlorothiazide ........................... 47 ENBREL............................................................... 61 endocet ................................................................ 11 ENGERIX-B......................................................... 63 enoxaparin sodium ............................................. 41 entacapone.......................................................... 33 enulose................................................................. 54 EPIDUO ............................................................... 52 EPIPEN 2-PAK ................................................... 67 EPIPEN JR 2-PAK ............................................. 67 epirubicin hcl ....................................................... 30 EPIVIR ................................................................. 37 EPIVIR HBV ........................................................ 36 eplerenone........................................................... 48 EPZICOM ............................................................ 37 ERAXIS ................................................................ 26 ergoloid mesylates ............................................. 22 ERGOMAR .......................................................... 27 ERIVEDGE .......................................................... 31 ERWINAZE ......................................................... 42 ery ......................................................................... 18 ERYPED 200 ...................................................... 18 ERYPED 400 ...................................................... 18 ERY-TAB ............................................................. 18 ERYTHROCIN LACTOBIONATE .................... 18 ERYTHROCIN STEARATE .............................. 18 erythromycin ........................................................ 18 TSA – Formulario Platino Optimum 2015 erythromycin base .............................................. 18 erythromycin ethylsuccinate ............................. 18 escitalopram oxalate .......................................... 23 estazolam ............................................................ 39 ESTRACE............................................................ 58 estradiol ............................................................... 58 estradiol valerate ................................................ 59 ESTROSTEP FE ................................................ 59 ethambutol hcl..................................................... 28 ethosuximide ....................................................... 20 etodolac ............................................................... 11 etodolac er ........................................................... 12 etoposide ............................................................. 31 EVISTA ................................................................ 59 EXELON .............................................................. 22 exemestane ......................................................... 30 EXJADE ............................................................... 69 EXTAVIA.............................................................. 51 F FABRAZYME ...................................................... 53 famciclovir ............................................................ 37 famotidine ............................................................ 54 famotidine premixed .......................................... 54 FANAPT ............................................................... 34 FANAPT TITRATION PACK............................. 34 FARESTON ......................................................... 29 FASLODEX ......................................................... 30 FAZACLO ............................................................ 35 felbamate ............................................................. 21 felodipine er ......................................................... 46 fenofibrate............................................................ 49 fenofibrate micronized ....................................... 49 fenofibric acid ...................................................... 49 fentanyl................................................................. 12 FENTORA ........................................................... 12 FERRIPROX ....................................................... 69 FETZIMA ............................................................. 24 FETZIMA TITRATION ....................................... 24 fexofenadine-pseudoephedrine (OTC) ........... 73 finasteride ............................................................ 55 FIRAZYR ............................................................. 61 flecainide acetate ............................................... 44 FLOVENT DISKUS ............................................ 66 FLOVENT HFA ................................................... 66 fluconazole .......................................................... 26 fluconazole in dextrose...................................... 26 flucytosine............................................................ 26 fludarabine phosphate ....................................... 30 fludrocortisone acetate ...................................... 56 flunisolide ............................................................. 66 Page 78 of 87 Updated 08/2014 fluocinolone acetonide ....................................... 56 fluocinolone acetonide body ............................. 56 fluocinonide ......................................................... 56 fluocinonide-e...................................................... 56 fluorouracil ..................................................... 30, 52 fluoxetine hcl ....................................................... 23 fluphenazine decanoate .................................... 34 fluphenazine hcl.................................................. 34 flurazepam hcl..................................................... 69 flurbiprofen........................................................... 12 flurbiprofen sodium ............................................ 65 flutamide .............................................................. 28 fluticasone propionate ................................. 56, 67 fluvoxamine maleate .......................................... 23 fondaparinux sodium ......................................... 41 FORADIL AEROLIZER ..................................... 67 FORTEO .............................................................. 64 foscarnet sodium ................................................ 35 fosinopril sodium................................................. 43 fosinopril sodium-hctz ........................................ 47 FULYZAQ ............................................................ 54 furosemide ........................................................... 48 FUZEON .............................................................. 38 FYCOMPA ........................................................... 21 G gabapentin ........................................................... 20 GABITRIL ............................................................ 20 galantamine hydrobromide ............................... 22 galantamine hydrobromide er........................... 22 GAMMAGARD .................................................... 62 GAMMAPLEX ..................................................... 62 GAMUNEX-C ...................................................... 62 ganciclovir sodium.............................................. 35 GARDASIL .......................................................... 63 GAVILYTE-C ....................................................... 53 GAVILYTE-G....................................................... 53 GAVILYTE-N WITH FLAVOR PACK .............. 53 gemcitabine hcl ................................................... 30 gemfibrozil ........................................................... 49 GENGRAF ........................................................... 61 GENOTROPIN.............................................. 54, 58 GENOTROPIN MINIQUICK ............................. 58 GENTAK .............................................................. 14 gentamicin sulfate .............................................. 14 GEODON ............................................................. 34 GILENYA ............................................................. 51 GILOTRIF ............................................................ 31 GLEEVEC............................................................ 31 glimepiride ........................................................... 39 glipizide ................................................................ 39 TSA – Formulario Platino Optimum 2015 glipizide er ........................................................... 39 glipizide-metformin hcl ....................................... 40 GLUCAGEN HYPOKIT ..................................... 40 GLUCAGON EMERGENCY ............................. 40 glycopyrrolate...................................................... 53 granisetron hcl .............................................. 25, 26 griseofulvin microsize ........................................ 26 griseofulvin ultramicrosize ................................ 26 GRIS-PEG ........................................................... 26 guanfacine hcl ..................................................... 43 guanidine hcl ....................................................... 28 H halobetasol propionate ...................................... 57 haloperidol ........................................................... 34 haloperidol decanoate ....................................... 34 haloperidol lactate .............................................. 34 HAVRIX................................................................ 63 heparin sodium (porcine) .................................. 41 HEPATAMINE..................................................... 71 HEPATASOL....................................................... 71 HEPSERA ........................................................... 36 HERCEPTIN ....................................................... 30 HEXALEN ............................................................ 28 HUMALOG .......................................................... 40 HUMALOG MIX 50/50 ....................................... 40 HUMALOG MIX 75/25 ....................................... 41 HUMATROPE ..................................................... 58 HUMIRA ............................................................... 61 HUMIRA PEN-CROHNS STARTER ............... 61 HUMULIN 70/30 ................................................. 41 HUMULIN N ........................................................ 41 HUMULIN R ........................................................ 41 HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED) ....... 41 HYCAMTIN .......................................................... 31 hydralazine hcl .................................................... 49 HYDREA .............................................................. 29 hydrochlorothiazide ............................................ 49 hydrocodone-acetaminophen ........................... 11 hydrocortisone .................................................... 57 hydrocortisone butyrate ..................................... 57 hydrocortisone valerate ..................................... 57 hydrocortisone-acetic acid ................................ 66 hydromorphone hcl pf ........................................ 12 hydroxychloroquine sulfate ............................... 32 hydroxyurea......................................................... 29 hydroxyzine hcl ................................................... 39 I ibandronate sodium ........................................... 64 ibuprofen .............................................................. 12 idarubicin hcl ....................................................... 30 Page 79 of 87 Updated 08/2014 IFEX...................................................................... 30 ifosfamide ............................................................ 30 ILARIS .................................................................. 62 IMBRUVICA ........................................................ 31 imipenem-cilastatin ............................................ 16 imipramine hcl ..................................................... 25 imipramine pamoate .......................................... 25 imiquimod ............................................................ 52 IMOVAX RABIES ............................................... 63 INCIVEK............................................................... 36 INCRELEX........................................................... 58 indapamide .......................................................... 49 indomethacin ....................................................... 12 INFANRIX ............................................................ 63 INLYTA................................................................. 31 insulin pen needles ............................................ 40 insulin syringe ..................................................... 40 INTELENCE ........................................................ 37 INTRALIPID......................................................... 71 INTRON-A ........................................................... 36 INVANZ ................................................................ 16 INVEGA ............................................................... 34 INVEGA SUSTENNA................................... 34, 35 INVIRASE ............................................................ 38 IPOL ..................................................................... 63 ipratropium bromide ........................................... 67 ipratropium-albuterol .......................................... 68 irbesartan ............................................................. 43 irbesartan-hydrochlorothiazide ......................... 47 irinotecan hcl ....................................................... 30 ISENTRESS ........................................................ 37 ISOLYTE-S.......................................................... 69 isoniazid ............................................................... 28 isosorbide dinitrate ............................................. 50 isosorbide dinitrate er ........................................ 50 isosorbide mononitrate ...................................... 50 isosorbide mononitrate er ................................. 50 isradipine ............................................................. 46 itraconazole ......................................................... 26 IXIARO ................................................................. 63 J JAKAFI ................................................................. 31 JANUMET ............................................................ 40 JANUMET XR ..................................................... 40 JANUVIA.............................................................. 39 K KADCYLA ............................................................ 30 KALETRA ............................................................ 38 KAPVAY............................................................... 50 kcl in dextrose-nacl ............................................ 71 TSA – Formulario Platino Optimum 2015 ketoconazole ....................................................... 26 ketoprofen............................................................ 12 ketorolac tromethamine ..................................... 66 ketotifen (OTC) ................................................... 73 KINERET ............................................................. 61 KIONEX ............................................................... 69 KLOR-CON ......................................................... 69 KLOR-CON 10 .................................................... 69 KLOR-CON M15................................................. 69 KLOR-CON M20................................................. 69 KOMBIGLYZE XR .............................................. 40 KUVAN ................................................................. 53 L labetalol hcl ......................................................... 45 lactated ringers ................................................... 71 lactulose ............................................................... 54 lamivudine ..................................................... 36, 37 lamivudine-zidovudine ....................................... 38 lamotrigine ........................................................... 21 LANOXIN ............................................................. 48 lansoprazole ........................................................ 54 LANTUS ............................................................... 41 lanzoprazole (OTC)............................................ 73 latanoprost ........................................................... 66 LATUDA ............................................................... 35 LAZANDA ............................................................ 12 leflunomide .......................................................... 62 LETAIRIS ............................................................. 68 letrozole ............................................................... 31 leucovorin calcium.............................................. 30 LEUKERAN ......................................................... 28 LEUKINE ............................................................. 42 leuprolide acetate ............................................... 60 LEVEMIR ............................................................. 41 levetiracetam ................................................. 19, 20 levetiracetam er .................................................. 20 levobunolol hcl .................................................... 65 levocarnitine ........................................................ 70 levocetirizine dihydrochloride ........................... 66 levofloxacin.......................................................... 19 levofloxacin in d5w ............................................. 19 levothyroxine sodium ......................................... 59 LEVOXYL ............................................................ 59 LEXIVA................................................................. 38 lidocaine ............................................................... 13 lidocaine hcl......................................................... 13 lidocaine hcl (pf) ................................................. 13 lidocaine viscous ................................................ 13 lindane.................................................................. 32 LINZESS .............................................................. 54 Page 80 of 87 Updated 08/2014 liothyronine sodium ............................................ 59 lisinopril ................................................................ 43 lisinopril-hydrochlorothiazide ............................ 47 lithium carbonate ................................................ 39 lithium carbonate er ........................................... 39 lithium citrate ....................................................... 39 LOKARA .............................................................. 57 lomustine ............................................................. 28 loperamide hcl..................................................... 54 lorazepam ............................................................ 21 LORAZEPAM INTENSOL ................................. 21 losartan potassium ............................................. 43 losartan potassium-hctz .................................... 47 LOTRONEX......................................................... 54 lovastatin.............................................................. 49 loxapine succinate.............................................. 34 LUPRON DEPOT ............................................... 60 LUPRON DEPOT-PED ..................................... 60 LYRICA ................................................................ 20 LYSODREN......................................................... 60 M MACRODANTIN ................................................. 15 MALARONE ........................................................ 32 malathion ............................................................. 32 maprotiline hcl ..................................................... 23 MARPLAN ........................................................... 23 MATULANE ......................................................... 28 MATZIM LA ......................................................... 46 meclizine hcl ........................................................ 25 medroxyprogesterone acetate ......................... 59 mefloquine hcl ..................................................... 32 megestrol acetate ............................................... 59 MEKINIST ............................................................ 31 meloxicam ........................................................... 12 melphalan hcl ...................................................... 28 MENACTRA ........................................................ 63 MENOMUNE ....................................................... 63 MENVEO ............................................................. 63 meperidine hcl..................................................... 12 MEPRON ............................................................. 32 mercaptopurine ................................................... 29 meropenem ......................................................... 16 mesalamine-cleanser......................................... 63 mesna................................................................... 30 MESNEX.............................................................. 30 MESTINON ......................................................... 28 METADATE ER .................................................. 51 metformin hcl....................................................... 39 metformin hcl er .................................................. 40 methazolamide ................................................... 48 TSA – Formulario Platino Optimum 2015 methenamine hippurate .................................... 15 methimazole ........................................................ 61 methocarbamol ................................................... 69 methotrexate ....................................................... 61 methotrexate sodium ......................................... 61 methotrexate sodium (pf) .................................. 61 methscopolamine bromide ................................ 53 methyclothiazide ................................................. 49 methyldopa .......................................................... 43 methylergonovine maleate................................ 55 methylphenidate hcl ........................................... 51 methylphenidate hcl er ...................................... 51 methylphenidate hcl er (cd) .............................. 51 methylprednisolone ............................................ 57 methylprednisolone (pak).................................. 57 methylprednisolone acetate.............................. 57 methylprednisolone sodium succ .................... 57 metipranolol ......................................................... 65 metoclopramide hcl ............................................ 25 metolazone .......................................................... 49 metoprolol succinate er ..................................... 45 metoprolol tartrate .............................................. 45 metoprolol-hydrochlorothiazide ........................ 47 metronidazole ..................................................... 15 metronidazole in nacl ......................................... 15 mexiletine hcl ...................................................... 44 MIACALCIN ......................................................... 64 midodrine hcl ....................................................... 43 MINITRAN ........................................................... 50 minocycline hcl ................................................... 19 minoxidil ............................................................... 49 mirtazapine .......................................................... 23 misoprostol .......................................................... 54 mitomycin............................................................. 30 mitoxantrone hcl ................................................. 30 M-M-R II ............................................................... 63 modafinil............................................................... 69 moexipril hcl ........................................................ 43 moexipril-hydrochlorothiazide .......................... 47 mometasone furoate .......................................... 57 montelukast sodium ........................................... 67 morphine sulfate ................................................. 13 morphine sulfate (concentrate) ........................ 13 morphine sulfate (pf) .......................................... 13 morphine sulfate er ............................................ 12 moxifloxacin hcl .................................................. 19 MOZOBIL............................................................. 42 MULTAQ .............................................................. 44 mupirocin ............................................................. 15 mupirocin calcium............................................... 15 Page 81 of 87 Updated 08/2014 MUSTARGEN ..................................................... 28 MYCAMINE ......................................................... 26 mycophenolate mofetil ...................................... 62 mycophenolic acid.............................................. 62 MYFORTIC .......................................................... 62 MYOZYME .......................................................... 53 N nabumetone ........................................................ 12 nadolol.................................................................. 45 nafcillin sodium ................................................... 17 NAGLAZYME ...................................................... 53 NALLPEN IN DEXTROSE ................................ 17 naloxone hcl ........................................................ 13 naltrexone hcl...................................................... 13 NAMENDA........................................................... 22 NAMENDA XR .................................................... 22 NAMENDA XR TITRATION PACK .................. 22 naphazoline hcl ................................................... 65 naproxen .............................................................. 12 naproxen dr ......................................................... 12 naproxen sodium ................................................ 12 naratriptan hcl ..................................................... 27 nateglinide ........................................................... 40 NEBUPENT ......................................................... 32 needles, insulin disp., safety ............................ 41 nefazodone hcl ................................................... 23 neomycin sulfate................................................. 14 neomycin-bacitracin zn-polymyx ...................... 65 neomycin-polymyxin-dexameth ....................... 65 neomycin-polymyxin-gramicidin ....................... 65 neomycin-polymyxin-hc ............................... 65, 66 NEPHRAMINE .................................................... 71 NEULASTA ......................................................... 42 NEUMEGA .......................................................... 42 NEUPOGEN........................................................ 42 NEUPRO ............................................................. 33 NEVANAC ........................................................... 66 nevirapine ............................................................ 37 nevirapine er ....................................................... 37 NEXAVAR ........................................................... 31 niacin er (antihyperlipidemic) ............................ 49 nicardipine hcl ..................................................... 46 NICOTROL .......................................................... 14 NICOTROL NS ................................................... 14 NIFEDICAL XL.................................................... 46 nifedipine er osmotic .......................................... 46 NILANDRON ....................................................... 29 nimodipine ........................................................... 46 NITRO-DUR ........................................................ 50 nitrofurantoin macrocrystal ............................... 15 TSA – Formulario Platino Optimum 2015 nitrofurantoin monohyd macro ......................... 15 nitroglycerin ......................................................... 50 NITROSTAT ........................................................ 50 NORDITROPIN FLEXPRO ............................... 58 NORDITROPIN NORDIFLEX PEN ................. 54 norethindrone acetate........................................ 59 NORMOSOL-M IN D5W ................................... 71 NORMOSOL-R PH 7.4...................................... 69 NORPACE CR .................................................... 44 nortriptyline hcl.................................................... 25 NORVIR ............................................................... 38 NOXAFIL ............................................................. 26 NUEDEXTA ......................................................... 51 NULOJIX.............................................................. 62 NUTROPIN AQ NUSPIN 5 ............................... 54 NUTROPIN AQ PEN ......................................... 58 NYAMYC ............................................................. 26 nystatin ................................................................. 27 nystatin-triamcinolone........................................ 27 NYSTOP .............................................................. 27 O octreotide acetate ............................................... 60 ofloxacin ............................................................... 19 olanzapine ........................................................... 35 OLYSIO................................................................ 36 omega-3-acid ethyl esters ................................ 49 omeprazole .......................................................... 55 omeprazole (OTC) ............................................. 73 ONCASPAR ........................................................ 42 ondansetron ........................................................ 26 ondansetron hcl .................................................. 26 ONFI ..................................................................... 21 ONGLYZA ........................................................... 40 OPSUMIT ............................................................ 68 ORAP ................................................................... 34 ORENCIA ............................................................ 62 ORFADIN............................................................. 53 ORTHO TRI-CYCLEN (28) ............................... 59 oxacillin sodium .................................................. 17 oxaliplatin ............................................................. 30 oxandrolone......................................................... 58 oxcarbazepine..................................................... 21 OXSORALEN ULTRA ....................................... 52 OXTELLAR XR ................................................... 22 oxybutynin chloride ............................................ 55 oxybutynin chloride er........................................ 55 oxycodone-acetaminophen............................... 11 oxycodone-aspirin .............................................. 11 oxycodone-ibuprofen ......................................... 11 OXYCONTIN ....................................................... 12 Page 82 of 87 Updated 08/2014 P PACERONE ........................................................ 44 paclitaxel .............................................................. 30 PANCREAZE ...................................................... 53 PANRETIN .......................................................... 32 pantoprazole sodium ......................................... 55 paricalcitol............................................................ 64 paromomycin sulfate.......................................... 14 paroxetine hcl...................................................... 23 paroxetine hcl er ................................................. 23 PASER ................................................................. 28 PATADAY ............................................................ 65 PAXIL ................................................................... 24 pedi-dri ................................................................. 27 PEDVAX HIB....................................................... 63 PEGANONE ........................................................ 22 PEGASYS ........................................................... 36 PEGASYS PROCLICK ...................................... 36 PEG-INTRON ..................................................... 36 PEG-INTRON REDIPEN................................... 36 penicillin g pot in dextrose ................................ 17 penicillin g potassium ........................................ 17 penicillin g procaine ........................................... 17 penicillin g sodium .............................................. 17 penicillin v potassium ......................................... 17 PENTAM .............................................................. 32 PENTASA ............................................................ 64 pentoxifylline er ................................................... 48 perindopril erbumine .......................................... 44 PERJETA............................................................. 30 permethrin ........................................................... 32 perphenazine ...................................................... 25 PFIZERPEN-G.................................................... 18 PHENADOZ ........................................................ 25 phenelzine sulfate .............................................. 23 phenobarbital ...................................................... 21 phenytoin ............................................................. 22 phenytoin sodium ............................................... 22 phenytoin sodium extended.............................. 22 PHOSLYRA ......................................................... 55 PHOSPHOLINE IODIDE ................................... 65 pilocarpine hcl ..................................................... 51 pindolol ................................................................. 45 pioglitazone hcl ................................................... 40 pioglitazone hcl-glimepiride .............................. 40 pioglitazone hcl-metformin hcl.......................... 40 piperacillin sod-tazobactam so ......................... 18 piroxicam ............................................................. 12 PLASMA-LYTE 148 ........................................... 69 PLASMA-LYTE A ............................................... 69 TSA – Formulario Platino Optimum 2015 PLASMA-LYTE-56 IN D5W .............................. 71 podofilox............................................................... 52 polyethylene glycol 3350 ................................... 54 polymyxin b sulfate............................................. 15 polymyxin b-trimethoprim .................................. 65 POMALYST ......................................................... 29 potassium chloride ............................................. 69 potassium chloride crys er ................................ 69 potassium chloride er ........................................ 69 potassium chloride in dextrose ........................ 71 potassium chloride in nacl ................................ 70 potassium citrate er............................................ 70 POTIGA ............................................................... 20 PR NATAL 440 EC............................................. 70 PRADAXA ........................................................... 41 pramipexole dihydrochloride ............................ 33 pravastatin sodium ............................................. 49 prazosin hcl ......................................................... 43 prednisolone acetate ......................................... 66 prednisolone sodium phosphate ...................... 57 prednisone ........................................................... 57 PREMARIN ......................................................... 59 PREMASOL ........................................................ 71 PREVACID (OTC) .............................................. 73 PREZISTA ........................................................... 38 PRIFTIN ............................................................... 28 PRILOSEC (OTC) .............................................. 73 primaquine phosphate ....................................... 32 primidone ............................................................. 21 PRISTIQ............................................................... 24 PRIVIGEN ........................................................... 62 probenecid ........................................................... 27 PROCALAMINE ................................................. 71 prochlorperazine ................................................. 25 prochlorperazine edisylate ................................ 25 prochlorperazine maleate ................................. 25 PROCRIT............................................................. 42 PROCTOZONE-HC ........................................... 57 PROGLYCEM ..................................................... 40 PROLASTIN-C.................................................... 68 PROLEUKIN ....................................................... 30 PROLIA ................................................................ 64 PROMACTA ........................................................ 42 promethazine hcl ................................................ 25 PROMETHEGAN ............................................... 25 propafenone hcl .................................................. 44 propafenone hcl er ............................................. 44 proparacaine hcl ................................................. 65 propranolol hcl .................................................... 45 propranolol hcl er................................................ 45 Page 83 of 87 Updated 08/2014 propranolol-hctz .................................................. 47 propylthiouracil.................................................... 61 PROQUAD .......................................................... 63 PROTOPIC.......................................................... 52 protriptyline hcl.................................................... 25 PROVIGIL............................................................ 69 PULMOZYME ..................................................... 68 PURINETHOL ..................................................... 29 pyrazinamide ....................................................... 28 pyridostigmine bromide ..................................... 28 Q QUALAQUIN ....................................................... 32 quetiapine fumarate ........................................... 23 quinapril hcl ......................................................... 44 quinapril-hydrochlorothiazide ........................... 47 quinidine gluconate er ....................................... 44 quinidine sulfate.................................................. 44 quinidine sulfate er ............................................. 44 quinine sulfate ..................................................... 32 QVAR ................................................................... 67 R RABAVERT ......................................................... 63 raloxifene hcl ....................................................... 59 ramipril ................................................................. 44 RANEXA .............................................................. 48 ranitidine hcl ........................................................ 54 RAPAMUNE ........................................................ 62 REBETOL ............................................................ 36 REBIF ................................................................... 51 REBIF TITRATION PACK................................. 51 RECOMBIVAX HB ............................................. 63 RELENZA DISKHALER .................................... 38 RELISTOR........................................................... 54 RELPAX ............................................................... 27 REMICADE ......................................................... 62 RENVELA ............................................................ 55 repaglinide ........................................................... 40 RESCRIPTOR .................................................... 37 RESTASIS ........................................................... 65 RETIN-A............................................................... 52 RETROVIR .......................................................... 38 REVLIMID............................................................ 29 REYATAZ ............................................................ 38 RIBASPHERE ..................................................... 36 RIBASPHERE RIBAPAK .................................. 36 ribavirin................................................................. 36 rifabutin ................................................................ 28 rifampin ................................................................ 28 RIFATER ............................................................. 28 riluzole .................................................................. 51 TSA – Formulario Platino Optimum 2015 rimantadine hcl ................................................... 38 ringers .................................................................. 71 RIOMET ............................................................... 40 risedronate sodium ............................................ 64 RISPERDAL CONSTA ...................................... 35 risperidone ........................................................... 35 RITUXAN ............................................................. 32 rivastigmine tartrate ........................................... 22 rizatriptan benzoate ........................................... 27 ropinirole hcl ........................................................ 33 ROTARIX ............................................................. 63 ROTATEQ ........................................................... 63 ROZEREM........................................................... 69 S SABRIL ................................................................ 21 SANCUSO ........................................................... 26 SANDIMMUNE ................................................... 62 SANDOSTATIN .................................................. 60 SANDOSTATIN LAR DEPOT .......................... 60 SANTYL ............................................................... 52 SAPHRIS ............................................................. 35 selegiline hcl........................................................ 33 selenium sulfide .................................................. 52 SELZENTRY ....................................................... 38 SENSIPAR .......................................................... 60 SEREVENT DISKUS ......................................... 67 SEROSTIM.......................................................... 54 sertraline hcl ........................................................ 24 sildenafil citrate ................................................... 68 silver sulfadiazine ............................................... 19 SIMPONI.............................................................. 62 SIMPONI ARIA ................................................... 62 simvastatin........................................................... 49 sirolimus ............................................................... 62 SIRTURO............................................................. 28 sodium chloride................................................... 70 sodium fluoride ................................................... 70 sodium phenylbutyrate ...................................... 53 sodium polystyrene sulfonate ........................... 69 SOLTAMOX ........................................................ 29 SOMATULINE DEPOT ...................................... 61 SOMAVERT ........................................................ 61 SORINE ............................................................... 44 sotalol hcl ............................................................. 44 sotalol hcl (af)...................................................... 44 SOVALDI ............................................................. 36 SPIRIVA HANDIHALER .................................... 67 spironolactone..................................................... 48 spironolactone-hctz ............................................ 47 SPRYCEL ............................................................ 31 Page 84 of 87 Updated 08/2014 SSD ...................................................................... 19 stavudine ............................................................. 38 sterile water for irrigation ................................... 70 STIVARGA .......................................................... 31 STRATTERA ....................................................... 51 streptomycin sulfate ........................................... 14 STRIANT ............................................................. 58 STRIBILD............................................................. 37 STROMECTOL ................................................... 32 SUBOXONE ........................................................ 13 sucralfate ............................................................. 54 sulfacetamide sodium ........................................ 19 sulfacetamide-prednisolone.............................. 65 sulfadiazine ......................................................... 19 sulfamethoxazole-tmp ds .................................. 19 sulfamethoxazole-trimethoprim ........................ 19 sulfasalazine ....................................................... 64 SULFAZINE EC .................................................. 64 sulindac ................................................................ 12 sumatriptan succinate.................................. 27, 28 SUPRAX .............................................................. 16 SUPREP BOWEL PREP................................... 71 SURMONTIL ....................................................... 25 SUSTIVA ............................................................. 37 SUTENT............................................................... 31 SYLATRON ......................................................... 36 SYMBICORT ....................................................... 68 SYMLINPEN 120................................................ 40 SYMLINPEN 60 .................................................. 40 SYNAGIS ............................................................. 62 SYNAREL ............................................................ 61 SYNERCID .......................................................... 14 SYNRIBO............................................................. 30 SYNTHROID ....................................................... 60 SYPRINE ............................................................. 69 T TABLOID ............................................................. 29 tacrolimus ............................................................ 62 TAFINLAR ........................................................... 31 TAMIFLU ............................................................. 39 tamoxifen citrate ................................................. 29 tamsulosin hcl ..................................................... 55 TARCEVA............................................................ 31 TARGRETIN ....................................................... 32 TASIGNA ............................................................. 31 TASMAR .............................................................. 33 TAZORAC ........................................................... 52 TAZTIA XT........................................................... 46 TECFIDERA ........................................................ 51 TEFLARO ............................................................ 16 TSA – Formulario Platino Optimum 2015 TEGRETOL-XR .................................................. 22 temazepam.......................................................... 69 terazosin hcl ........................................................ 43 terbinafine hcl...................................................... 27 terbutaline sulfate ............................................... 67 terconazole .......................................................... 27 testosterone cypionate ...................................... 58 testosterone enanthate...................................... 58 tetanus toxoid adsorbed .................................... 63 tetanus-diphtheria toxoids td ............................ 63 THALOMID .......................................................... 29 theophylline er..................................................... 68 thioridazine hcl .................................................... 34 thiothixene ........................................................... 34 tiagabine hcl ........................................................ 21 TIKOSYN ............................................................. 44 TIMENTIN............................................................ 18 timolol maleate.............................................. 27, 65 TIVICAY ............................................................... 37 tizanidine hcl ....................................................... 35 TOBI ..................................................................... 14 TOBI PODHALER .............................................. 67 TOBRADEX ST .................................................. 65 tobramycin ........................................................... 14 tobramycin sulfate .............................................. 14 tobramycin-dexamethasone ............................. 65 tolterodine tartrate .............................................. 55 tolterodine tartrate er ......................................... 55 topiramate............................................................ 21 TOPOSAR ........................................................... 31 topotecan hcl ....................................................... 31 torsemide ............................................................. 48 TOVIAZ ................................................................ 55 TPN ELECTROLYTES ...................................... 72 TRACLEER ......................................................... 68 tramadol hcl ......................................................... 13 tramadol-acetaminophen .................................. 11 trandolapril ........................................................... 44 tranexamic acid................................................... 42 TRANSDERM-SCOP......................................... 25 tranylcypromine sulfate ..................................... 23 TRAVASOL ......................................................... 72 TRAVATAN Z...................................................... 66 travoprost ............................................................. 66 trazodone hcl....................................................... 24 TREANDA ........................................................... 30 TRECATOR......................................................... 28 tretinoin .......................................................... 32, 52 triamcinolone acetonide .............................. 52, 57 triamterene-hctz.................................................. 48 Page 85 of 87 Updated 08/2014 TRIDERM ............................................................ 57 trifluoperazine hcl ............................................... 34 trifluridine ............................................................. 37 trihexyphenidyl hcl.............................................. 33 TRILYTE .............................................................. 53 trimethoprim ........................................................ 15 TRISENOX .......................................................... 30 TRIZIVIR .............................................................. 38 TROPHAMINE .................................................... 72 trospium chloride ................................................ 55 trospium chloride er ........................................... 55 TRUVADA ........................................................... 38 TWINRIX.............................................................. 63 TYGACIL ............................................................. 15 TYKERB............................................................... 31 TYPHIM VI........................................................... 63 TYSABRI ............................................................. 51 TYZEKA ............................................................... 36 U ULORIC ............................................................... 27 ursodiol................................................................. 54 V valacyclovir hcl.................................................... 37 VALCYTE ............................................................ 35 valproate sodium ................................................ 21 valproic acid ........................................................ 21 valsartan-hydrochlorothiazide .......................... 48 vancomycin hcl ................................................... 15 VANDAZOLE ...................................................... 15 VAQTA ................................................................. 63 VARIVAX ............................................................. 63 VELCADE ............................................................ 30 venlafaxine hcl .................................................... 24 venlafaxine hcl er ............................................... 24 VENTAVIS ........................................................... 68 VENTOLIN HFA ................................................. 67 verapamil hcl ....................................................... 46 verapamil hcl er .................................................. 46 VERSACLOZ ...................................................... 35 VFEND ................................................................. 27 VFEND IV ............................................................ 27 VIBRAMYCIN ...................................................... 19 VICTRELIS .......................................................... 36 VIDAZA ................................................................ 30 VIDEX................................................................... 38 VIGAMOX ............................................................ 19 VIIBRYD............................................................... 24 VIMPAT ................................................................ 22 vinblastine sulfate ............................................... 30 VINCASAR PFS ................................................. 30 TSA – Formulario Platino Optimum 2015 vincristine sulfate ................................................ 30 vinorelbine tartrate ............................................. 30 VIRACEPT........................................................... 38 VIRAMUNE ......................................................... 37 VIRAMUNE XR ................................................... 37 VIRAZOLE ........................................................... 36 VIREAD................................................................ 38 VOLTAREN ......................................................... 52 voriconazole ........................................................ 27 VOTRIENT .......................................................... 31 VPRIV................................................................... 53 VYTORIN ............................................................. 48 W warfarin sodium .................................................. 42 WELCHOL ........................................................... 40 X XALKORI ............................................................. 32 XARELTO ............................................................ 42 XELJANZ ............................................................. 62 XENAZINE........................................................... 51 XGEVA ................................................................. 64 XIFAXAN ............................................................. 15 XTANDI ................................................................ 29 XYREM ................................................................ 69 Y YAZ ....................................................................... 59 YERVOY .............................................................. 30 YF-VAX ................................................................ 63 Z ZADITOR (OTC) ................................................. 73 zafirlukast............................................................. 67 ZALTRAP............................................................. 30 ZAVESCA ............................................................ 53 ZEGERID (OTC)................................................. 73 ZELBORAF ......................................................... 32 ZERIT ................................................................... 38 ZETIA ................................................................... 49 ZIAGEN................................................................ 38 zidovudine ........................................................... 38 ziprasidone hcl .................................................... 35 ZIRGAN ............................................................... 35 ZMAX ................................................................... 18 zoledronic acid .................................................... 64 ZOLINZA.............................................................. 30 zonisamide .......................................................... 20 ZORTRESS ......................................................... 62 ZOSTAVAX ......................................................... 63 ZYKADIA ............................................................. 32 ZYRTEC (OTC) .................................................. 73 ZYRTEC-D (OTC) .............................................. 73 Page 86 of 87 Updated 08/2014 ZYTIGA ................................................................ 29 TSA – Formulario Platino Optimum 2015 ZYVOX ................................................................. 15 Page 87 of 87 Updated 08/2014