caja de seguro social solicitud de préstamo personal

CAJA DE SEGURO SOCIAL
SOLICITUD DE PRÉSTAMO PERSONAL
Préstamo No.

DESCRIPCIÓN DEL PRÉSTAMO
Centro donde se solicita el préstamo:

Número de Cotización:
Nombre del Entrevistador:
Tipo de préstamo:
Monto Solicitado B/.:
Tasa de interés:
Plazo del préstamo en meses:
Frecuencia de Pago:
Letra Mensual B/.:
Se destinará para consolidación de deudas:
Forma de Pago: Descuento Directo
DATOS PERSONALES
Primer Apellido:
Segundo Apellido:
Apellido de Casada:
Primer Nombre:
Segundo Nombre:
Sexo:
Estado civil:
Fecha de Nacimiento:
Edad:
Nacionalidad:
No. de Cédula:
No. de Seguro Social:
Día / Mes / Año
Dirección residencial:
Provincia:
Distrito:
Corregimiento:
Calle:
No. de Casa:
Tiempo en dirección actual:
Alquilada
(mensualidad B/. _____________)
Hipotecada
B/._____________)
(mensualidad B/.
_____________)
Teléfono celular:
Correo electrónico:
¿Casa Propia?
Sí
No
Teléfono casa:
Dirección para recibir correspondencia:

REFERENCIAS PERSONALES
Nombre

Teléfono Residencial
Teléfono de Oficina
REFERENCIAS DE CRÉDITO (Por descuento directo y pagos voluntarios)
Tipo de Crédito

Dirección
Entidad Financiera
No. de Cuenta
Monto Original B/.
Saldo
Aproximado
B/.
Pago
Mensual
B/.
REFERENCIAS BANCARIAS
Tipo de Cuenta
Entidad Financiera
No. de Cuenta
Saldo Aproximado
B/.
Afirmo que toda la información proporcionada en esta solicitud es correcta y veraz, por lo cual autorizo a la CAJA DE SEGURO SOCIAL,
para confirmarla en base a los fines presentes y futuros de esta aplicación. Estoy de acuerdo que esta solicitud es propiedad de la Caja de
Seguro Social y que notificare cualquier cambio que afecte esta declaración.
NOMBRE Y FIRMA – DEUDOR
__________________________________________
Nombre
__________________________________
Firma
____________________________
Cédula
PARA USO DE LA CAJA DE SEGURO SOCIAL
RECIBIDO Y REVISADO POR:
__________________________________________
NOMBRE
_____________________________________
FIRMA
______________________________
FECHA