f. inscr. prim aux inf
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FECHA MÁXIMA DE ENTREGA DE DOCUMENTACIÓN DE DE 2011 a las 20:00 h Nº: RECOGE: CURSO DE PRIMEROS AUXILIOS EN EL ENTORNO INFANTIL Es imprescindible rellenar TODOS los campos de esta ficha de inscripción Se ruega rellenar en MAYÚSCULAS CJ/gc PRIMER APELLIDO FECHA NACIMIENTO / SEGUNDO APELLIDO NOMBRE EDAD DOMICILIO COMPLETO C. POSTAL / POBLACIÓN D.N.I.,PASAPORTE O SIMILAR TLF. 1 TLF. MÓVIL DEL PARTICIPANTE CORREO ELECTRÓNICO (RELLENAR EN MAYÚSCULAS): PADRE/ MADRE O TUTOR/ A (SÓLO PARA LOS MENORES DE EDAD) APELLIDOS NOMBRE D.N.I., PASAPORTE O SIMILAR PADRE/ MADRE O TUTOR/ A TELÉFONO MÓVIL TELÉFONO FIJO D/ Dª ……………………………………..…………………………………….con DNI nº…….……………………………..como padre, madre o tutor/ a autorizo a …………………………………………………………………….. a participar en el curso "Curso de Primeros Auxilios en el Entorno Infantil" que organiza la Concejalía de Juventud de Pozuelo de Alarcón durante los días 20, 21, 27 y 28 de octubre de 2011 en las instalaciones de VOLCUBO Espacio Joven. Doy mi conformidad a que se lleven a cabo las acciones sanitarias pertinentes en situación de extrema urgencia en caso de no poder contactar conmigo en dicho momento. La firma en esta ficha supone la aceptación de la totalidad de la información contenida en la hoja informativa denominada "Curso de Primeros Auxilios en el Entorno Infantil" . Se recomienda en caso de no poseer dicho documento o que se encuentre incompleto, sea solicitado a la Concejalía de Juventud . FIRMA FIRMA DEL SOLICITANTE Los datos personales recogidos serán incorporados, almacenados y tratados, siendo su finalidad la tramitación de la inscripción, la correcta ejecución del curso y el envío de información de las actividades de la Concejalía de Juventud. Los datos serán cedidos a Cruz Roja Española con la finalidad de impartir el curso, la coordinación y organización de las sesiones, el control de asistencias y la gestión de titulaciones. El órgano responsable del fichero es la Concejalía de Juventud del Ayuntamiento de Pozuelo de Alarcón; Podrá ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, dirigiéndose por escrito al Registro General del Ayuntamiento de Pozuelo de Alarcón – Plaza Mayor, 1. 28223 Pozuelo de Alarcón (Madrid) – a la atención de la Concejalía Tecnologías de Información y Comunicación con el Ciudadano, todo lo cual se indica en cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/99, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. De igual forma, las imágenes tomadas en las actividades podrán ser difundidas a través de la página web del Ayuntamiento de Pozuelo de Alarcón u otras publicaciones o medios incluidas redes sociales. De igual forma, las imágenes tomadas en las actividades podrán ser difundidas a través de la página web del Ayuntamiento de Pozuelo de Alarcón u otras publicaciones o medios incluidas redes sociales. En caso de que solicite la bonificación correspondiente como empadronado en Pozuelo de Alarcón, consiente expresamente que se consulten los ficheros de la Concejalía de Hacienda con el fin de comprobar que se encuentra al corriente de pago de sus obligaciones tributarias y no tributarias con el Ayuntamiento. Si no desea que su imagen sea publicada, marque con una cruz Si no desea recibir información de la Concejalía de Juventud, marque con una cruz Si no desea recibir información de la Concejalía de Juventud por medios electrónicos, marque con una cruz A RELLENAR POR LA CONCEJALÍA DE JUVENTUD TIPO DE TARIFA Fotocopia del DNI del participante Fotocopia del DNI del padre/madre/tutor Fotocopia acreditación familia numerosa Resguardo de pago Fotocopia acreditación trabajador Ayto ¿QUÉ OTRAS ACTIVIDADES TE GUSTARÍA QUE ORGANIZÁRAMOS DESDE LA CONCEJALÍA DE JUVENTUD? ACTIVIDADES CULTURALES: CINE ¿Qué tipo de cine? TEATRO ¿De qué tipo? CONCURSOS ¿De qué tipo? MÚSICA ¿De qué tipo? OTROS FORMACIÓN / CURSOS: INFORMÁTICA ¿Qué programas y nivel? IDIOMAS ¿Cuáles y qué nivel? FORMACIÓN Y EMPLEO TIEMPO LIBRE OTROS TIEMPO LIBRE SENDERISMO ¿Qué zonas? VISITAS CULTURALES ¿De qué tipo? ACTIV. DEPORTIVAS ¿De qué tipo? ACTIVIDADES NAÚTICAS ¿Cuáles? OTROS OTRAS ACTIVIDADES O SUGERENCIAS, ADVERTENCIAS, RUEGOS... INDICA EN QUÉ MOMENTOS PREFIERES QUE SE REALICEN LAS ACTIVIDADES: FINES DE SEMANA VACACIONES CUBO Espacio Joven C/ San Rafael, 2 Esq. Ctra de Húmera (28224 Pozuelo de Alarcón) Tel.: 91 352 70 80 / Fax: 91 352 18 72 [email protected] PUENTES
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