artículo - Revista Española de Ortodoncia

Transcripción

J. Pérez-Varela et al.: Camuflaje en Clases III esqueléticas
Rev Esp Ortod 2001; 31: 29-36
Camuflaje en Clases III esqueléticas
JUAN CARLOS PÉREZ-VARELA*
JOSÉ M.ª FELIU-GARCÍA**
CAROLINA MÉNDEZ-GARRIDO***
J.C. Pérez-Varela
RESUMEN
ABSTRACT
La Clases III esqueléticas han sido siempre reconocidas como difíciles de tratar mediante tratamiento
ortodóncico solamente. En adultos con poco o ningún potencial de crecimiento la pregunta clave en el
plan de tratamiento es si el camuflaje es o no una
opción realista. Presentamos dos casos en los cuales
el camuflaje fue nuestra opción de tratamiento ideal
basándonos en dos parámetros: a) las limitaciones
impuestas por los tejidos blandos, y b) los límites
óseos del movimiento dentario.
Camouflage of skeletal Class III
Palabras clave: Camuflaje, Clase III.
Key words: Camouflage, Class III malocclusion.
Dirección para correspondencia:
Juan Carlos Pérez-Varela
C/ Dr. Teixeiro, 12, 1.o
15701 Santiago de Compostela
*Ortodoncista en exclusiva. Profesor del Máster de Ortodoncia de la Universidad de Santiago de Compostela
**Odontólogo por la Universidad de Barcelona. Alumno del
Máster de Ortodoncia de la Universidad de Santiago de
Compostela
*** Odontóloga por la Universidad de Santiago de Compostela. Máster de Ortodoncia por la Universidad de Santiago de
Compostela
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Skeletal Class III malocclusion has long been recognized as difficult and intractable to manage with
orthodontic treatment alone. In adults with little or
no growth potential the key question in planning
treatment is whether or not camouflage treatment is
a realistic option. We present two cases in which
camouflage treatment is the ideal treatment approach
based on two parameters: a) soft tissue limitations,
and b) the boundaries of tooth movement.
Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación © Publicaciones Permanyer 2010
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Rev Esp Ortod 2001: 31
CAMUFLAJE EN CLASES III ESQUELÉTICAS
Afortunadamente, la maloclusión de Clase III esquelética es relativamente poco frecuente en las clínicas ortodóncicas, pero la prevalencia de esta anomalía varía ampliamente, y en algunos países es más
alta que en otros. Así sucede en España, donde una
prevalencia del 5,6% en una población escolar1 se
eleva hasta alrededor del 10% entre los pacientes
que reciben tratamiento ortodóncico2.
A nuestra consulta acuden pacientes adultos con
este tipo de alteración y que debemos resolver de la
forma más correcta posible. Antes de plantear las
posibilidades terapéuticas de las Clases III, es pertinente considerar el diagnóstico diferencial entre los
distintos tipos. El tratamiento correctivo puede ser
de tipo conservador (ortodóncico) o quirúrgico. Es
preciso distinguir entre una maloclusión localizada,
y de buen pronóstico terapéutico, de aquellas Clases
III esqueléticas graves que afectan a todo el conjunto oclusal, limitada en sus posibilidades correctivas
y con un pronóstico dudoso tanto por la incertidumbre del resultado final como por la inestabilidad
posretentiva3.
Para cualquier tipo de maloclusión esquelética, Proffit4 señala que sólo existen tres posibilidades de
tratamiento: 1) modificación del crecimiento, que
siempre que sea posible proporciona resultados ideales; 2) camuflaje de la discrepancia esquelética
mediante movilización ortodóncica de los dientes,
de forma que se corrija la oclusión dental aunque se
mantenga la discrepancia esquelética, o 3) corrección quirúrgica.
Debido a que en el paciente adulto ha cesado el
crecimiento, nuestras opciones de tratamiento se
reducen a dos posibilidades: camuflaje o cirugía
ortognática. La pregunta clave en la planificación
del tratamiento para un adulto con una maloclusión
esquelética de Clase III es averiguar si el camuflaje
es una opción realista o no. La respuesta debe
basarse en los movimientos ortodóncicos que se
requieren, la estabilidad de estos cambios y si el
probable resultado estético va a ser aceptable para
las expectativas del paciente. Partiendo de la base de
que en el adulto no tenemos crecimiento, la decisión terapéutica es más fácil que en un adolescente,
pero teniendo siempre en cuenta que los factores
psicológicos son más complejos en los pacientes
adultos a la hora de buscar tratamiento ortodóncico,
y por ello se hace extremadamente importante tener
una idea clara de cuáles son los deseos y expectativas de nuestro paciente5.
Por todo lo anteriormente discutido, el camuflaje ortodóncico de las Clases III es una opción realista sólo si
la discrepancia esquelética es relativamente moderada.
Como regla general, Proffit6 define unas indicaciones
precisas para considerar un problema de Clase III
demasiado grave como para ser tratado con ortodoncia solamente. Así, un resalte negativo más grande de
3 mm, o una diferencia entre el punto A y el punto
B proyectado sobre la horizontal verdadera mayor
que –2 mm van a indicar que estamos ante una
discrepancia demasiado grande para ser resuelta única y exclusivamente con ortodoncia y que deberemos plantearnos algún tipo de actuación quirúrgica.
Del mismo modo, patrones faciales hiperdivergentes
(con tendencia a la mordida abierta) van a tener peor
pronóstico que aquellos que sean más convergentes.
Desde nuestro punto de vista, deberíamos tratar a los
pacientes con una Clase III esquelética mediante camuflaje ortodóncico basándonos tanto en criterios
anatómicos como estéticos. Así, Handelman7, en su
artículo sobre los límites anatómicos del movimiento
dentario, nos indica claramente cuáles van a ser las
limitaciones que vamos a tener para compensar una
discrepancia esquelética de Clase III. Las corticales
labial y lingual del paladar y de la sínfisis van a ser
nuestras barreras para la compensación dentoalveolar
del problema ortodóncico de nuestro paciente. En otra
línea parecida, Ackerman8, en su artículo sobre las
limitaciones impuestas por los tejidos blandos, nos
marca una serie de normas a seguir para la planificación ortodóncica y enfatiza en la necesidad de un
meticuloso análisis de los tejidos blandos como paso
crítico en la toma de decisiones en ortodoncia. Por
otra parte, consideramos de vital importancia la percepción de la estética facial inicial por el propio
paciente, la cual será decisiva a la hora de decantarnos por una terapeútica quirúrgica o conservadora.
Debemos analizar cuidadosamente los riesgos y beneficios que van a acarrear tanto un tratamiento
ortodóncico como la opción quirúrgica. Así, el camuflaje va a necesitar de un tiempo de tratamiento
mayor y una cooperación más alta, pero la cirugía
será más cara y puede tener un riesgo más elevado9.
Las consideraciones riesgo-beneficio de un tratamiento de este tipo siempre van a estar influenciadas por
las preocupaciones iniciales del paciente. Es muy
importante explicar al paciente los pros y contras de
ambas opciones para que entienda el tratamiento y
pueda decidir de una forma totalmente objetiva.
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Figs. 1-3. Aspecto facial de la paciente antes del tratamiento: de frente en oclusión, de frente sonriendo y de perfil en oclusión.
Figs. 4-6. Aspecto intraoral de la paciente antes del tratamiento: fotografías frontal y laterales.
Anamnesis: no tiene historia de enfermedades, alergias
o problemas respiratorios. Tampoco estaba tomando
ninguna medicación ni existía algún antecedente familiar de interés. No había sufrido traumatismos dentales
ni maxilares. Antigua fisura palatina posterior corregida quirúrgicamente en la infancia.
Examen extraoral (Figs. 1-3).
Fig. 7. Evolución del tratamiento: durante
la disyunción.
PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS
CASO N.O 1
Historia clínica
Edad y sexo: 29 años, mujer.
Motivo de consulta: la paciente venía preocupada
por la apariencia estética de su dentición.
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Frontal: cara asimétrica con desviación mandibular
a la derecha. Tercio facial interior aumentado. Buen
sellado labial. Surcos nasogenianos marcados.
Perfil: dolicofacial, cóncavo. Labio inferior prominente.
Examen intraoral (Figs. 4-6).
No caries. Presencia de numerosas restauraciones
de amalgama.
Examen funcional: deglución normal. Buen sellado
labial. Ningún síntoma de disfunción de la articulación temporomandíbular.
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Figs. 8-10. Aspecto facial de la paciente después del tratamiento: de frente en oclusión, de frente sonriendo y de perfil en oclusión.
Fig. 11. Valoración de la sonrisa de la
paciente.
Figs. 12-14. Aspecto intraoral de la paciente después del tratamiento: fotografías frontal y laterales.
Examen de modelos
Objetivos de tratamiento y secuencia
Arcada maxilar: ausencia de 6+/+5. Inclinación incontrolada hacia medial de 7+.
1. Correción transversal de la mordida cruzada posterior mediante el empleo de un disyuntor rápido
palatino tipo Hyrax durante 6 meses (Fig. 7).
Arcada mandibular: ausencia de 6-6. Inclinaciones
incontroladas de 7-7. Desviación de la línea media
hacia la derecha.
Oclusión sagital: Clase III molar derecha y Clase I
canina. Clase III molar y canina izquierda.
Oclusión vertical: resalte invertido de 1 mm.
Oclusión transversal: compresión maxilar esquelética.
2. Compensación sagital de la Clase III esquelética
mediante el empleo de los antiguos espacios residuales inferiores, adelantamiento dentoalveolar
anterosuperior (punto A) tras la expansión rápida
y mesialización dentoalveolar superior.
3. Consecución de una oclusión y sobremordida aceptables mediante la colocación gingival de las brackets en la zona anterior y oclusal en la zona posterior
y el empleo de elásticos triangulares intermaxilares.
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Figs. 15 y 16. Aspecto facial de la paciente
2 años después del tratamiento: fotografía
de frente y de perfill.
Figs. 17-19. Aspecto intraoral de la paciente 2 años después del tratamiento: fotografías frontal y laterales.
Aparatología empleada
Se utilizó aparatología fija multibrackets de prescripción Roth (0.022x0.028“) empleando técnica de
desplazamiento para el cierre de espacios.
Retención
Uso de una placa de Hawley con tornillo de expansión en la arcada superior y retención fija de canino
a canino inferior.
Descripción del resultado del tratamiento
A nivel esquelético, las superposiciones muestran
una leve disminución del ángulo del eje facial indicativo de una posterorotación mandibular ligera.
A nivel dental, observamos una relación de Clase I
molar derecha y Clase II izquierda y canina I bilateral, con una buena interdigitación posterior con
las líneas medias centradas (Figs. 12-14).
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A nivel estético presenta una cara simétrica con una
ligera disminución de la concavidad del tercio medio inferior (Figs. 8-11).
A nivel funcional no presenta ninguna alteración
funcional aparente.
Evaluación de la retención (Figs. 15-19)
A nivel dental observamos una ligera recidiva del
+6. A nivel esquelético, las superposiciones realizadas demuestran un ligero aumento de la profundidad facial acompañado de una ligera disminución
del plano mandibular.
CASO N.O 2
Historia clínica
Edad y sexo: 20 años, mujer.
Motivo de consulta: la paciente venía preocupada
por el apiñamiento superior y un «paladar estrecho».
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Figs. 20-22. Aspecto facial de la paciente antes del tratamiento: de frente en oclusión, de frente sonriendo y de perfil en oclusión.
Figs. 23-25. Aspecto intraoral de la paciente antes del tratamiento: fotografías frontal y laterales.
Figs. 26 y 27. Evolución del tratamiento: durante la disyunción.
Anamnesis: no tiene historia de enfermedades, alergias
o problemas respiratorios. Tampoco estaba tomando
ninguna medicación ni existía algún antecedente familiar de interés. No había sufrido traumatismos dentales
ni maxilares.
Examen extraoral (Figs. 20-22)
Frontal: cara simétrica. Tercio facial inferior aumentado. Buen sellado labial.
Perfil: dolicofacial, cóncavo. Labio inferior prominente.
Examen intraoral (Figs. 23-25)
No caries. Presencia de alguna restauración de amalgama.
Examen funcional: deglución normal. Buen sellado
labial. Ningún síntoma de disfunción de la articulación temporomandibular.
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Figs. 28-30. Aspecto facial de la paciente después del tratamiento: de frente en oclusión, de frente sonriendo y de perfil en
oclusión.
Figs. 31-33. Aspecto intraoral de la paciente después del tratamiento: fotografías frontal y laterales.
Examen de modelos
Arcada maxilar: discrepancia oseodentaria de –10 mm.
Falta de espacio para la erupción de los caninos.
Arcada mandibular: discrepancia oseodentaria de
–5 mm. Desviación de la línea media dentaria hacia
la derecha.
Oclusión sagital: Clase III molar derecha. Clase I
molar izquierda.
Oclusión vertical: resalte invertido de 1 mm.
rior mediante el empleo de un disyuntor rápido
palatino tipo Hyrax durante 6 meses. (Figs. 26 y 27).
2. Compensación sagital de la Clase III esquelética
mediante extracciones de segundos premolares
superiores y primeros premolares inferiores.
3. Consecución de una oclusión y sobremordida
aceptables mediante la colocación gingival de
las brackets en la zona anterior y oclusal, en la
zona posterior, y el empleo de elásticos triangulares intermaxilares.
Oclusión transversal: compresión maxilar esquelética.
Aparatología empleada
Objetivos de tratamiento y secuencia
Se utilizó aparatología fija multibrackets de prescripción Roth (0.022x0.028“) empleando técnica de
desplazamiento para el cierre de espacios.
1. Corrección transversal de la mordida cruzada poste-
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Retención
Uso de una placa de Hawley con tornillo de expansión en la arcada superior y retención fija de canino
a canino inferior.
Descripción del resultado del tratamiento
A nivel esquelético, las superposiciones muestran
un ligero adelantamiento del punto A.
A nivel dental, observamos una relación de Clase I
molar y canina, con una buena interdigitación posterior con ligera desviación de la línea media inferior hacia la izquierda (Figs. 31-33).
A nivel estético presenta una cara simétrica con una
ligera disminución de la concavidad del tercio medio inferior con un adecuado sellado y armonía
labial. A nivel funcional no presenta ninguna alteración funcional aparente (Figs. 28-30).
BIBLIOGRAFÍA
1. Orts J. Tesis de doctorado. Facultad de Medicina. Universidad de Valencia 1983.
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9. Proffit W. Tratamiento quirúrgico y ortodóncico combinado. En: Proffit W. Ed. española. Ortodoncia, Teoría y
práctica. St Louis: CV Mosby 1994: 628-30.
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