displasia del desarrollo, enfermedad de Perthes y epifisiolisis

Comentarios

Transcripción

displasia del desarrollo, enfermedad de Perthes y epifisiolisis
CIRUGIA EN LAS ALTERACIONES
ORTOPÉDICAS DE LA CADERA
Prof. Dr. José Carpio Elías
DISPLASIA DEL DESARROLLO DE
LA CADERA (DDC)
REFERENCIAS HISTÓRICAS
Verdun en 1700, diferencia L.C. congénita/adquirida
Paletta en 1788 realiza descripción clínica y anatomo-patológica
Dupuytren en 1826 destaca falta del desarrollo del acetábulo
Humbert y Jacquier en 1830 realizan 1ª reducción quirúrgica
Pravaz en 1847 publica 1ª libro sobre L.C.
Ogston en 1885 publica su procedimiento de reducción quirúrgica
Hoffa en 1889 desinserta los músculos pelvitrocantéricos
Lorenz en 1892 describe reducción quirúrgica incruenta
Hibbs en 1901 realiza osteotomía correctora femoral
Barlow en 1905 destaca el “diagnóstico precoz”
Ludloff en 1908 describe la reducción quirúrgica por vía interna
Putti en 1921 publica signos de “diagnóstico precoz” y tratamiento
DISPLASIA DEL DESARROLLO DE
LA CADERA (DDC)
Cuando indicamos tratamiento
quirúrgico
Fracaso del tratamiento ortopédico:
- Arnés de Pavlik
- Pañal de Frejka
- Férula de Dennis-Brown
Luxaciones teratológicas
Caderas inestables
Oblicuidad pélvica
DISPLASIA DEL DESARROLLO DE
LA CADERA (DDC)
Edad de indicación del tratamiento
quirúrgico
A partir de los 3 meses
DISPLASIA DEL DESARROLLO DE
LA CADERA (DDC)
Pautas de tratamiento
Tracción blanda sobre MMII. 7-10 días
Tenotomías de aductores y psoas por vía de
Ludloff
Reducción ortopédica en posición reducción
Inmovilización en yeso pelvipédico
DISPLASIA DEL DESARROLLO DE
LA CADERA (DDC)
Tratamiento quirúrgico
DISPLASIA DEL DESARROLLO DE
LA CADERA (DDC)
Tratamiento postquirúrgico
Yeso pelvipédico 10 semanas
Ortésis Dennis-Brown 24 h12 h
No estimular bipedestación
DISPLASIA DEL DESARROLLO DE
LA CADERA (DDC)
Osteotomías cotilo/fémur
Cuando
Angulación cuello femoral
Déficit cobertura
Técnicas quirúrgicas
- Fémur
- Cótilo
Objetivo: aumentar la cobertura acetabular para
mejorar la congruencia articular y la distribución de
cargas cuando se alteren estos conceptos. (DDC,
Perthes, A. septicas …)
DISPLASIA DEL DESARROLLO DE
LA CADERA (DDC)
Osteotomías fémur
- Varizante
- Valguizante
- Acortamiento (Klisic)
DISPLASIA DEL DESARROLLO DE
LA CADERA (DDC)
Osteotomías cotilo
Salter
- Pemberton
- Shelf
- Degas
- Chiari
- Ganz
-
(acetabuloplastias)
OSTEOTOMIA DE SALTER
REQUISITOS:
- Edad>18 meses y<6 años
- No grandes correcciones< 10º- 15º.
- Congruencia cabeza-cotilo.
- Reducción concéntrica.
- Buena movilidad.
Produce recubrimiento lateral por rotación del fragmento
distal sobre la sínfisis púbica.
OSTEOTOMIA DE SALTER
TÉCNICA QUIRÚRGICA:
-
Abordaje ilioinguinal.
Apertura de la apófisis cartilaginosa
del iliaco hasta la EIAS
Desinserción de la musculatura abdominal y
pertrocanterea para exponer el iliaco y llegar
hasta la escotadura ciática
Sierra de Gigli en escotadura ciática y corte en
dirección hacia EIAI
-
-
OSTEOTOMIA DE SALTER
POSTOPERATORIO:
ESPICA DE YESO CON CADERA EN 30º DE
FLEXION Y ABD Y ROTACIÓN NEUTRA 6
SEMANAS.
EMO E INICIO DE CARGA A LA 8 SEMANAS.
COMPLICACIONES:
MIGRACIÓN DEL INJERTO O DE LAS AGUJAS.
DESMONTAJE DE LA OSTEOTOMIA.
CORRECCIÓN INSUFICIENTE POR MALPOSICIÓN
DEL INJERTO.
NECROSIS CEFÉLICA POR HIPERPRESIÓN.
ALARGAMIENTO DEL MIEMBRO CON TENSIÓN
DE ESTRUCTURAS MUSCULARES
OSTEOTOMIA DE PEMBERTON
ACETABULOPLASTIA U OSTEOTOMIA
PERICAPSULAR DEL ILEON
REORIENTACIÓN DEL ACETABULO MEDIANTE
UNA OSTEOTOMIA DESDE EL ILEON SUPERIOR
HASTA EL ACETABULO SEGUIDO DE UN
APALANCAMIENTO DEL TECHO.
OSTEOTOMIA DE PEMBERTON
REQUISITOS:
- REALIZAR AL INICIO DE LA INFANCIA EN > 18 MESES
Y < 6 – 7 AÑOS.
- CARTILAGO TRIRRADIADO ABIERTO (pivote).
- CABEZA NO DEFORME Y REDUCCIÓN CONCENTRICA EN
ACETABULO.
- MOVILIDAD ACEPTABLE.
- CIRUJANO EXPERIMENTADO.
(INESTABILIDAD EN LA CARGA Y ESTABILIDAD EN LA
FLEXIÓN Y LA ABDUCCIÓN)
OSTEOTOMIA DE PEMBERTON
INDICACIONES:
- DISPLASIA ACETABULAR PERSISTENTE EN NIÑ@S <
6-7 AÑOS TRAS REDUCCIÓN ABIERTA.
- NEURODISPLASIA ENTRE LOS 10-12 AÑOS.
- NECESIDAD DE CORRECCIÓN
- ACETABULO GRANDE.
- CABEZA FEMORAL PEQUEÑA.
> 10º-15º
OSTEOTOMIA DE PEMBERTON
POSTOPERATORIO: Yeso pelvipédico con cadera en
30º de flexión, Abducción y Rotación neutra 6 semanas.
Inicio de la carga a las 8-10 semanas.
COMPLICACIONES: Rigidez postquirúrgica.
Alteración del crecimiento acetabular si se daña el C.
trirradiado
NACF
VENTAJAS: Mayor corrección que Salter. Posibilidad de
bilateralidad.
No precisa osteosíntesis
OSTEOTOMIA TIPO SHELF
RETECHADO O TECTOPLASTIA. STAHELI 1981
NUMEROSAS VARIANTES.
AUMENTO DEL TECHO ACETABULAR EN LOS PLANOS
QUE SE PRECISE, MEDIANTE LA COLOCACIÓN DE
INJERTOS ÓSEOS A MODO DE VISERA O TEJADILLO
SOBRE LA CÁPSULA, PARA QUE SE METAPLASIE Y
ACTÚE COMO TEJIDO CARTILAGINOSO.
OSTEOTOMIA TIPO SHELF
INDICACIONES:
- NIÑOS > 10 AÑOS.
- CADERAS INCONGRUENTES.
- CABEZAS GRANDES (PERTHES).
- NO CUANDO EXISTA ENFERMEDAD
DEGENERATIVA PROGRESIVA DE LA CABEZA.
OSTEOTOMIA TIPO SHELF
TECNICA QX:
- MEDICIONES PREOPERATORIAS DEL ANGULO CE
ACTUAL Y NORMAL PARA CALCULAR LA LONGITUD DEL
INJERTO.
- ABORDAJE ILIOFEMORAL Y EXPOSICIÓN DEL ILIACO.
- LOCALIZACIÓN DE LA ZONA DONDE SE INSERTARÁ
EL INJERTO CON RX.
OSTEOTOMIA TIPO SHELF
TECNICA QX:
- LA ZONA DE COLOCACIÓN DEL INJERTO ES MUY
IMPORTANTE:
MUY BAJO: HIPERPRESIÓN DE LA C. FEMORAL.
MUY ALTO: ESCALÓN ARTICULAR.
OSTEOTOMIA TIPO SHELF
TRATAMIENTO POSTQUIRÚRGICO:
- ESPICA DE YESO 6 SEMANAS EN NIÑOS PEQUEÑITOS
- EN LOS MÁS MAYORES, REPOSO EN CAMA CON
EJERCICIOS PASIVOS 4 - 6 SEMANAS
COMPLICACIONES:
-
REABSORCIÓN DEL INJERTO.
CALCIFICACIÓN DE PARTES BLANDAS ADYACENTES.
INSUFICIENTE COBERTURA
MALPOSICIÓN DEL INJERTO.
OSTEOTOMIA TIPO SHELF
VENTAJAS:
- TTO DE CADERAS INCONGRUENTES Y MADURAS.
- PUEDE REALIZARSE BILATERLMENTE.
- MÁS SENCILLA QUE CHIARI Y CON MENOR INDICE DE
COMPLICACIONES.
OSTEOTOMIA DE DEGA
OSTEOTOMIA DE CHIARI
ARTROPLASTIA DE INTERPOSICIÓN CAPSULAR.
PERMITE UN AUMENTO DE LA SUPERFICIE DE
CONTACTO DE COTILO-CABEZA, A TRAVES DE LA
MEDIALIZACIÓN DE LA CADERA.
OSTEOTOMIA DE CHIARI
INDICACIONES:
- ADOLESCENTES O ADULTOS JOVENES CON
DOLOR PROGRESIVO (FALLOS DE TTO QX PREVIO).
- ARTICULACIONES INCONGRUENTES.
- ALT. DE LA ESFERECIDAD GRAVES (PERTHES).
- GRAN LATERALIZACIÓN DE LA CADERA CON
GRAN INESTABILIDAD.
OSTEOTOMIA DE CHIARI
TECNICA QX:
- INCISIÓN BIKINI
ABORDAJE ILEOFEMORAL.
- EXPOSICIÓN DEL ILIACO
DESPERIOSTIZANDOLO.
- DESINSERCIÓN DEL
RECTO FEMORAL Y
SARTORIO DE LA CRESTA
ILIACA.
- SIERRA DE GIGLI A 1 CM
DE LA CAPSULA ARTICULAR,
OSTEOTOMIA Y
MEDIALIZACIÓN DEL
FRGMENTO.
OSTEOTOMIA DE CHIARI
TECNICA QX:
-OSTEOSINTESIS DE LA NUEVA CONFIGURACIÓN
PÉLVICA CON AK O TORNILLOS CANULADOS BAJO
CONTROL RX PARA COMPROBAR LA
MEDIALIZACIÓN ADECUADA Y LA SUFIENTE
COBERTURA.
OSTEOTOMIA DE CHIARI
TRATAMIENTO POSTQUIRÚRGICO
- ESPICA DE YESO CON LA CADERA A 20º-30º DE
ABD Y ROT EXT Y FLEXIÓN NEUTRAS 6 – 8 SEMANAS.
COMPLICACIONES:
- LESIONES NEUROLÓGICAS DEL FEMOROCUTANEO
O CIÁTICO.
- DISMINUCIÓN DEL TAMAÑO DEL CANAL DEL
PARTO ST EN LAS BILATERALES.
- DESMONTAJE DE LA OSTEOTOMIA POR HIPER O
HIPOCORRECCIÓN.
- DOLOR EN LA CADERA CONTRAL POR LA
ALTERADA DISTRIBUCIÓN DE CARGAS.
- PUEDE PERSISTIR EL TRENDELEMBURG.
OSTEOTOMIA DE CHIARI
VENTAJAS:
- TTO DE CADERAS INCONGRUENTES Y MADURAS.
- MEJORA EL STOCK ÓSEO PARA UNA FUTURA
ARTROPLASTIA.
OSTEOTOMIA DE STEEL
OSTEOTOMIA ILIACA AL MISMO NIVEL QUE EL SALTER,
MÁS UNA DOBLE OSTEOTOMIA EN LAS RAMAS PÚBICAS
QUE PERMITA EL GIRO DEL COTILO.
OSTEOTOMIA DE GANZ
VARIEDAD DE OSTEOTOMIA PERIACETABULAR, CON
DISTINTA MORFOLOGIA A LA PEMBERTON O DEGA,
CON MAYOR CAPACIDAD DE CORRECCIÓN QUE
ESTAS.
OSTEOTOMIA DE FORMA CUADRANGULAR Y SE
MOVILIZA EL FRAGMENTO FIJANDOLO CON
TORNILLOS CANULADOS.
OSTEOTOMIA
DE
GANZ
VENTAJAS:
- GRAN CAPACIDAD DE CORRECCIÓN.
- NO CAMBIA EL DIAMETRO DEL CANAL PELVICO.
- COLUMNA POSTERIOR INTACTA Y ESCASA
OSTEOSINTESIS PERMITEN MOVILIZACIÓN PRECOZ.
TABLA RESUMEN
EDAD
C.TRIRRADIADO
CONGRUENCIA
OSTEOTOMÍA
ABIERTO
SI
SALTER
PEMBERTON
8 – 14 AÑOS
ABIERTO
SI
PEMBERTON
T. STEEL
> 14 AÑOS
CERRADO
SI
T. STEEL
GANZ …
> 14 AÑOS
CERRADO
NO
CHIARI
SHELF
< 8 AÑOS
DISPLASIAS DE LA CADERA
INFANCIA
Coxa vara
Alteraciones:
- postraumáticas
- tumorales
- infecciosas
Insuficiencia glúteos/hipertrofia Trocanter
mayor
ENFERMEDAD DE PERTHES
CLINICA
Cojera
Ausencia traumatismos claros
Ausencia dolor
Edad 4-7 años
EXPLORACIÓN
Claudicación a la marcha
Limitación abducción y
rotaciones cadera
Contractura aductores
ENFERMEDAD DE PERTHES
TRATAMIENTO
FASE AGUDA
Valoración clínica: exploración, Rx ap y
axial, Gammagrafía, R.M (a valorar)
Reposo absoluto 2 semanas
Relajantes musculares (diazepan)
Abducción MMII 45º cada cadera (Ortesis
Dennis-Brown) 24 horas
Valoración clínica a las 2-3 semanas
ENFERMEDAD DE PERTHES
TRATAMIENTO
MEJORÍA CLÍNICA
Ortésis de abducción 24 h 12 h
Deambulación progresiva con bastones
Limitación deportiva: contacto, saltos, etc
Natación, bicicleta, ejercicios de abducción y
rotaciones
Revisiones periódicas: clínicas, radiológicas
ENFERMEDAD DE PERTHES
TRATAMIENTO
NO MEJORÍA CLÍNICA
Tracciones cutáneas
Tenotomía aductores
Yesos inguinopédicos en abducción 3 semanas
Fisioterapia
Ortésis abducción 12 h
Deambulación progresiva con bastones
Continuar con pauta de evolución favorable
ENFERMEDAD DE PERTHES
TRATAMIENTO
FASE CRÓNICA
Ausencia de contractura aductores
Valorar movilidad articular
Valoración cobertura cabeza femoral
Signos radiológicos cabeza de riesgo
- Clasificación de Herring (A, B, C)
ENFERMEDAD DE PERTHES
TRATAMIENTO
OSTEOTOMÍA FEMORAL
- Varizante
- Valguizante
TÉCNICA OSTEOTOMÍA VARIZANTE
ENFERMEDAD DE PERTHES
TRATAMIENTO
ACETABULOPLASTIA
- Shelf
- Degas
- Chiari
- Ganz
ENFERMEDAD DE PERTHES
EPIFISIOLISIS
Suelen diagnosticarse tardíamente, en
fase crónica
Claudicación marcha, alteración
movilidad (flexión rotación externa),
dolor referido a la rodilla
Paciente en edad prepuberal
EPIFISIOLISIS
EPIFISIOLISIS
Tratamiento en fases estables/agudas
No forzar reducción
Osteosíntesis con tornillos canulados
Descarga total 4 semanas, luego parcial
Fisioterapia
Natación, bicicleta, limitación deportiva
EPIFISIOLISIS
EPIFISIOLISIS
Tratamiento en fases inestables/crónicas
No tratar de reducir la epífisis
Mantener o recuperar la vascularización
Osteosíntesis con tornillos canulados
Resto pauta tto. igual que las agudas
EPIFISIOLISIS
Tratamiento cadera contralateral
No se realiza de forma sistemática
Osteosíntesis en factores de riesgo:
edad precoz, trastorno metabólico
(deficit hormona de crecimiento,
hipotiroidismo), paciente de dificil
control
Osteosíntesis con 1 tornillo canulado
EPIFISIOLISIS
COMPLICACIONES
Condrolisis o coxitis laminar
-5-7% casos, predominio femenino (60%)
Necrosis avascular: perforaciones, aporte
vascular
Deformidades residuales cabeza:
osteotomías de reorientación articular
EPIFISIOLISIS
Condrolisis
- Factores predisponentes: grado de separación
de la epífisis, diagnóstico tardío, invasión
intrarticular de la osteosíntesis
- Tratamiento: analgesia, descarga, mantener
movilidad, valorar tenotomías, Tto osteoporosis,
Electroestimuladores, Condrodiastasis

Documentos relacionados