roturas parciales manguito

Dr. MIGUEL ANGEL FLORES RUIZ
Roturas Parciales de Manguito:
Indicaciones y Técnicas Quirúrgicas
HOSPITAL UNIVERSITARIO PUERTA DEL MAR
CÁDIZ
Hospital Universitario Puerta del
Mar. Cádiz
Manguito de los rotadores
 Roturas de espesor
parcial
 Roturas de espesor
completo
 Roturas masivas
 Roturas
irreparables
Roturas de espesor parcial
del manguito de los rotadores
Clasificación artroscópica roturas manguito
Articular
Bursal
Supraespinoso
Infraespinoso
Subescapular
Completa
Intervalo rotador
Snyder SJ, Patte GA: Shoulder arthroscopy in the evaluation and treatment of rotator cuff
lesions. In: Paulos LE, Tibone JE, eds. Operative Techniques in Shoulder Surgery.
ROTURAS DE ESPESOR PARCIAL
DEL MANGUITO DE LOS
ROTADORES
Una de las lesiones más interesantes y frecuentes.
Transición entre AS y rotura completa ( tb en contexto de
IGH)
Dos mecanismos diferentes: identificar y tratar.
Lesión PASTA (Snyder)
Partial Articular Supraspinatus Tendón Avulsión
Diagnóstico.
 Signos y síntomas típicos de la enf MR.
 Dolor subdeltoideo con elevación hombro.
 Dolor nocturno frecuente.
 Explor: amplitud de mov activos y pasivos normal con
signos de atrapamiento positivos. Inyección de anestésico
disminuye el dolor
 Dato crítico: aumento dolor y debilidad contra resistencia
 RM a menudo da el dgco- el gadolinio aumenta S.
 Frecuente el dgco en acto artroscópico.
 Operador dependiente
 Calidad ecógrafo y sondas
 Sistemática: plb, sb, ac, mr: “zona crítica”, transv/long … se
 Exploración funcional
 Signos ecográficos …
 Rotura, Tamaño, Retracción,
Degeneración …
Ecografía
Rotura parcial difícil de diferenciar de la degeneración tendinosa …
• Intratendinosa (central)
• Superior
• Inferior
RMN
Roturas parciales
Roturas totales
CAH
TRATAMIENTO
CONSERVADOR
 Si no existe compromiso significativo del Espacio
Subacromial por la existencia de una acromion tipo 3.
 Se enseña a los pacientes a evitar posiciones y actividades
que producen dolor.
 Dolor nocturno: AINES
 Pérdida de movilidad pasiva: ejercicios de potenciación.
INDICACIONES
TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO
 Persiste el dolor tras 9 a 12 meses de
tratamiento conservador o cuando
aumenta después de 6 meses de
tratamiento conservador.
Técnica quirúrgica: hallazgos
quirúrgicos
 La mayoría de las roturas se localizan en la superficie
articular y afecta:
o
o
o
75% tendón supraespinoso
20% tendón infraespinoso
5% tendón redondo menor.
 La profundidad o gravedad de la rotura es :



grado 1 ( <1/4 espesor tendón)45%
grado 2( <1/2 espesor tendón)40%
grado 3( >1/2 espesor tendón)15%
Técnica quirúrgica: hallazgos
quirúrgicos
El hallazgo de :

lesiones condrales en la superficie articular de la
cabeza humeral o la glenoides

o la presencia de desinserciones o roturas de rodete
Es sugestivo de inestabilidad glenohumeral y debe indicar la
posibilidad de que la rotura parcial del manguito
coexista con otras lesiones.
Toma de decisiones
intraoperatorias
 Tratamiento artroscópico: 4 factores
1. Tamaño y profundidad de la rotura
2. Nivel de actividad deseada por el paciente.
3. Estructura ósea
4. Causa de la rotura
Toma de decisiones
intraoperatorias
 3 opciones de tratamiento artroscópico:
 Desbridamiento aislado de la rotura
 Desbridamiento y descompresión SA
 Reparación de la REPMR con cirugía abierta o
artroscópica asociada a descompresión subacromial.
• La elección depende de tamaño de la rotura,
nivel de actividad y forma del acromion
Tto de roturas parciales
• Desbridamiento
– Resultados no uniformes
– Andrews: 34 pac, 13 meses, 85% resultados satisfactorios
– Snyder 94% resultados satisfactorios
– Wiley: 57 pac, 50% resultados satisfactorios
– Proporciona > alivio del dolor en los pacientes con
roturas parciales articulares sin que exista
atrapamiento
Tto de las roturas parciales
• Descompresión subacromial y desbridamiento
– Resultados satisfactorios en 75-83%
– Mejores resultados en las roturas parciales de la
superficie bursal
• Reparación
– Indicada en aquellas roturas que afectan a más del 50%
del grosor
– 95% resultados satisfactorios
Toma de decisiones
intraoperatorias
 La decisión más importante es si la rotura debe
tratarse únicamente mediante descompresión o si además
debe realizarse reparación del tendón.
 No existe consenso
 Recomendamos desbridar el área lesionada hasta que se
observen las fibras normales del tendón.
 Para estimar la profundidad de la lesión se emplea las
dimensiones conocidas del resector considerando el
espesor normal del tendón 5-8mm.
Toma de decisiones
intraoperatorias
 Pacientes sedentarios mejores resultados con
descompresión subacromial
 Pacientes activos se benefician de la reparación
tendinosa
 Pacientes con anomalías óseas(acromion gancho,
osteofitos inferiores art ac) mejor descompresión
 Paciente con inestabilidad GH reparación lesiones
responsables
Variaciones técnicas: roturas
de espesor parcial de la
superficie bursal.
 Caso siempre en contexto de SAS crónico.
 Debe convertirse en rotura de espesor completo y reparar
según técnica convencional
Signo de la burbuja
Paciente 26 años, jugador de Voley
“Roturas parciales
bursales”
23 referencias
10 series de casos (153
pacientes)
2 técnicas quirúrgicas
263 referencias
27 series con casos
6 técnicas quirúrgicas
“Roturas parciales
intrarticulares”
1. Quirúrgico o conservador?:
Historia natural
40 PTRCT @ 1 año de seguimiento:
•
11 (28%) progresión a rotura completa,
• 21 (53%) aumenta en tamaño,
• 4 (10%) aparentemente cicatrizada
Yamakana K, Matsumoto T, Clin Orthop 1994
Los datos epidemiológicos y estudios de
imagen sugieren que continua y aumenta
con el tiempo
Ozaki J et al, J Bone Joint Surg Am 1988
2. Desbridamiento o reparación?
Desbridamiento sin reparación:
40-93% resultados satisfactorios
Snyder SJ et al, Arthroscopy 1991
Cordasco F et al, Am J Sporst Med 2002
Park et al, Orthopedics 2006
3. Acromioplastia ?
Compresión acromial
Trauma
Edad joven
Oh JA et al, J Shoulder Elbow Surg 2012
4. Conversión a rotura completa y reparar ?
Excelentes resultados clínicos
Alto grado de cicatrización del tendón
Sin diferencias en rango de reroturas o fuerza
comparadas con la reparación de roturas de
grosor completo
Deutsch A, JSES 2007
Kamath G et al, JBJSAm 2009
Oh JA et al, JSES 2012
Peters KS et al, J Bone Joint Surg Am 2012
ROTURAS PARCIALES MANGUITO
Resumen
CLASIFICACIONES
ELLMAN SNYDER 1990
GRADO I < 3 mm
GRADO II 3 – 6 mm
GRADO III > 6 mm + 50%profundidad
Tipo A articular
Tipo B bursal
Intratendinosas ???
The upper extremity commitee (meeting Paris 2003)
Profundidad < 5mm y > 5mm
Extensión en mm
DELAMINACION si ó no
Extensión frontal, cantidad de footprint implicada
EXPLORACIÓN ARTROSCÓPICA
 SISTEMATICAMENTE QUE BUSCAREMOS ?
R
m PROFUNDIDAD … como la medimos
e
e  EXTENSIÓN …,LOCALIZACIÓN (Herbermeyer)
s
n  CALIDAD DEL TEJIDO
u
 LESIONES ASOCIADAS
TEMDON LARGO DEL BICEPS
CAPSULA ARTICULAR, LABRUM
LACERACION CORACOACROMIAL
SUBESCAPULAR
WOLF JAAOS 2006
RUPTURAS PARCIALES MANGUITO
Resumen
TTO CONSERVADOR TRES MESES
MEJORIA CLINICA
NO MEJORIA
DIAGNÓSTICO ARTROSCÓPICO
RUPTURA EN EL
LADO BURSAL
RUPTURA EN EL
LADO ARTICULAR
< 3mm Profundidad
> 3mm Profundidad
< 6mm Profundidad
> 6mm Profundidad
Desbridamiento
Acromioplastia
Reparación
Acromioplastia
Desbridramiento
Raramente
Acromioplastia
Reparación
Raramente
Acromioplastia
En conclusión …
1. Las roturas parciales tienden a
progresar. Tener cuidado en
pacientes activos y en roturas
que envuelvan > del 50% del
grosor del tendón.
2. El desbridamiento debe ser
usado en daños pequeños
superficiales, pero los
resultados clínicos nos dicen
que deberiamos tender a la
reparación
En conclusión ….
3. La acromioplastia no previenen
la progresión de la rotura
4. Aunque la sutura transtendinosa
permite preservar las fibras, la
conversión a rotura completa y
reparación proporciona mejores
resultados clínicos y mayor
rango de cicatrizaciones