Diapositiva 1 - Controlando riesgos

Transcripción

INFORME DE INCIDENTE OPERATIVO POR VOLCAMIENTO DE GRÚA
SOBRE CAMIÓN EN ESTACIÓN EL PORVENIR – ABRIL 28-09
Vicepresidencia de Transportes – Gerencia de Desarrollo de Transporte
CONTRATISTA: U.T ESTACIONES CRUDOS PESADOS
ABRIL 29 DE 2009
ANGELA M CHAPARRO
Empresa Contratista Ejecutora:
U.T ESTACIONES CRUDOS PESADOS
Interventoría:
Consorcio Etsa Concol
Equipo involucrado:
Grúa sobre camión
Lugar del accidente:
Estación Porvenir
Fecha :
Martes 28 de abril de 2009
Hora:
02:40 p.m.
Actividad en desarrollo:
Izaje de spool para empalme de línea conexión
CPD con la Estación el Porvenir
Naturaleza de la lesión:
No hubo lesión
Objeto que causo el incidente:
Grúa marca Krupp modelo 89 capacidad 80 ton
Calificación Real en RAM:
M
Calificación Potencial en RAM:
H
Incapacidad laboral:
Ninguna
Daños a la propiedad:
Daño a la grúa, la malla de cerramiento de la
estación, andén y dos tapas de las cajas de
halado potencia.
2
DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE
El día martes 28 de abril a las 2:40 p.m. se produce el volcamiento de la grúa
que realizaba el izaje de un spool de tubería de 24” (2 niples soldados, un
codo de 90° RL y un codo de 45°), con una longitud de 14 m y peso de 3.1
ton. aprox. Luego de estabilizar la grúa con polines y nivelarla extendiendo los
gatos hidráulicos, se procedió a asegurar el spool con eslingas. La grúa se
encontraba ubicada aprox. 3 metros sobre el nivel donde se tenían los
soportes de apoyo para el spool. Al iniciar el izaje del spool y girar este con
una diferencial, para ubicarlo sobre los soportes, la grúa se desestabiliza y se
levanta en las llantas traseras, hacia el punto donde estaba la carga,
quedando en posición vertical. El operador no sufre lesión alguna, ni ninguno
de los trabajadores presentes en el área. El boom de la grúa golpea dos de
las cajas de potencia allí ubicadas y daña los soportes donde quedaría la
tubería.
Espacio para reproducir el título de la presentación que va en la portada
3
ANTECEDENTES DEL INCIDENTE
1. Permiso de trabajo en caliente Nº 3614: expedido el 24 de abril para operar
equipo automotor para cargue y descargue de Herramientas, equipos y
materiales (spool, válvulas y soportes de tubería)
2. Certificado de apoyo No. 6 para manejo de cargas expedido en abril de
2009 (sin día), acompañando el PDT No. 3614
3. La Matriz RAM para esta actividad es M (medio), dada en cruce 4 C para
consecuencias en personas y económicas y la probabilidad de Ha ocurrido
en la Empresa.
4. No se elaboró un procedimiento específico para el izaje y movimiento de
este spool, ni tampoco el ATS, correspondientes a la fase 2 del trabajo, según
se estableció en el Documento aprobado el 11 de abril “ Instructivo para el
montaje de la línea de 24” para la Conexión Ocensa- Estación el Porvenir
Fase 1.
4
ANTECEDENTES DEL INCIDENTE
Días antes a la fecha del incidente. El día viernes 24 de abril se estalla el
retenedor del gato posterior izquierdo cuando realizaba cargue de soportería,
produciendo una fuga de líquido hidráulico, ante lo cual se solicita al dueño
de la grúa realizar la reparación, para lo cual la Empresa Oscar Gordillo,
Transportes Integrados, envía a su propio personal mecánico a realizar esta
labor.
Según versiones recogidas durante esta investigación, el retenedor no
empataba adecuadamente, por lo cual el mecánico solicitó esmerilar y pulir el
bisel que tenía. Luego de esto el camión fue recibido sin inspección de
aprobación por parte de la U.T. CRUPE
Además el día 24 de abril la Coordinación HSE de la U.T CRUPE (firma
ejecutora) se reúne con el supervisor a cargo de la actividad, para exponerle
su recomendación verbal de esperar a que se retire el taladro ubicado en el
área en custodia y ubicar allí la grúa para realizar el movimiento en forma más
segura y no desde la vía en la parte superior, dentro de la Estación Porvenir,
pero no se comunicó esto al Director de Obra.
5
CONSECUENCIAS DEL INCIDENTE
 Daños a la grúa.
 Suspensión de los trabajos de perforación dirigida de la
U.T OLEODUCTOS DEL META 1
 Golpe a las cajas de potencia o de halado.
 Daños en el recubrimiento de la tubería instalada y los
soportes
 Suspensión del bombeo hacia Miraflores durante las
maniobras de recuperación de la grúa
HALLAZGOS EN EL LUGAR DEL INCIDENTE
Se recogen evidencias en sitio :
• Fotografías en el momento del incidente
• 3 Permisos de trabajo con sus respectivos ATS: Montaje y
soldadura de soportes; Alineación y soldadura de la tubería;
movimiento de maquinaria para carga y descarga de materiales,
accesorios, tubería y equipos.
• Versiones libres y espontáneas de los trabajadores.
6
EQUIPO INVESTIGADOR
En la investigación de este incidente participaron como equipo
Investigador:
•Ing. Ernesto Calderón. Profesional Proyectos ECP. (líder Investigación)
•Ing. Miguel Samaniego. Profesional HSE- DHS- ECP (Facilitador)
•Ing. Mauricio Bretón. Director Oleoducto Etsa Concol.
•Ing. Luis Ignacio Herrera. Profesional de Mantenimiento ECP.
•Dra. Angela M Chaparro Profesional HSE Etsa Concol.
•Sr. Oswaldo Gómez Vera Operaciones Llanos ECP.
7
ENTREVISTAS , DOCUMENTOS Y REGISTRO FOTOGRÁFICO
En la investigación se realizaron entrevistas y se registraron versiones
libres, por escrito a los siguientes trabajadores:
•Ing. Carlos Julio Albañil M. Residente Mecánico y Equipos U.T
•Ing. Alba Lucía Argüello. Coordinadora HSE de la U.T
•Héctor Sánchez C. Técnico Operacional HSE U.T
•Edwin J Rodríguez R. Tubero y Capataz.
•Fray Antonio Rivera. Ayudante técnico U.T
•Ceferino Luna. Operador del camión grúa.
•Jhon Gordillo. Aparejador para la grúa.
8
ESQUEMA DE VOLCAMIENTO
De acuerdo con el levantamiento topográfico los datos
de operación de la grúa frente al lo reportado en el plan
de izaje son:
Plan de Izaje
Levantamiento
•Radio:
21mts
14.53 mts
•Longitud:
37 mts
40.79 mts.
•Angulo:
50° 00´ 00”
57° 17¨ 31”
•Carga*:
2.000 Kg
3.250 Kg
•Peso Aparejos:1.020 Kg
1.020 Kg
Volcamiento
Posición Inicial
Posición Final
Posicionamiento de la Grúa
*De acuerdo con las tablas de pesos para tubería y accesorios tenemos que para la tubería 24” 5LX e=0.500, el peso es de 2750 Kg; para el
codo de 90° y 45°, calidad Estándar, el eso es de 500 Kg.
9
Tema: Ubicación de la grúa
incidente
antes del
Tema: posición de la grúa
del incidente
luego
10
Tema: Ubicación de la grúa
incidente
antes del
Tema: posición de la grúa
del incidente
antes
11
Mensaje principal no mayor de 45 caracteres
Tema: posición de la grúa dentro de la
Estación Porvenir
Tema:
posición
del
Totalmente extendido
boom.
12
Mensaje principal no mayor de 45 caracteres
Tema:
Momento en el que sale el
operador ileso de la cabina
Tema:
Estado de los soportes
luego de caída de grúa
13
Tema: Cajas de potencia (halado) averiadas
14
DIRECCIÓN DE RESPONSABILIDAD INTEGRAL
ECP-DRI-F-045
ACT: 2
MATRIZ DE VALORACIÓN DE RIESGOS - RAM
1/1
31 de Marzo d e2008
Para mayor información sobre el uso y manejo de este formato consulte instructivo ECP-DRI-I-007
N.09 ICDP VOLCAMIENTO
DE GRUA KRUPP ESTACION
PORVENIR 28 ABR 2009
PROBABILIDAD
CONSECUENCIAS
Personas
Una o mas
fatalidades
Economica
A
D
E
Sucede varias
Sucede varias veces al año en
No ha ocurrido Ha ocurrido en la Ha ocurrido en la
veces al año en
la Unidad,
en la Industria
Industria
Empresa
la Empresa Superintendencia
o Departamento
Imagen de la
Empresa
Veto como
proveedor
Internacional
5
M
M
H
H
VH
Nacional
4
L
M
M
H
H
Pérdida de clientes
y/o
desabastecimiento
Regional
3
N
L
M
M
H
Efecto Menor
Quejas y/o
reclamos
Local
2
N
N
L
L
M
Incumplir
especificaciones
Interna
1
N
N
N
L
L
0
N
N
N
N
N
Catastrofica Contaminación
> $10M
Irreparable
Severo
Contaminación
$100k a $1M
Localizada
Lesión menor
Importante
(sin
$10k a $100k
incapacidad)
C
Clientes
Ambiental
Incapacidad
Pérdida de
Grave
Contaminación
permanente
participacion en el
$1M a $10M
Mayor
(parcial o total)
mercado
Incapacidad
temporal (>1
día)
B
Lesión leve
(primeros
auxilios)
Marginal
<$10k
Efecto Leve
Ninguna lesión
Ninguna
Ningún efecto
Ningún impacto Ningún impacto
15
Línea de Tiempo
Solicitud y emisión
del PDT por parte
de Operaciones
7:00 A.M.
Ubicación de
Grúa en Sitio
02:00
P.M.
Aparejamiento de
la carga (spool)
02:15
P.M.
Elaboración del
plan de izaje e
inicio
del
movimiento
Volcamiento
de la grúa
02:30 P.M.
02:40 P.M
Suspensión de
las actividades
en el taladro de
perforación
03:00
P.M
16
Análisis de causa raíz
FALTA PRACTICA
MAL JUICIO
FALTA
CONOCIMIENTO
INADECUADA
FALTA DE
ACTOS
ELABORACIÓN
EXPERIENCIA
SUBESTANDAR
DEL PLAN DE IZAJE
DEL OPERADOR
PRÁCTICA INSUFICIENTE
ADIESTRAMIENTO
ACTUALIZADO DEFICIENTE
LEVANTAMIENTO
INADECUADO
NO CUMPLIMIIENTO
PROCEDIMIENTO PARA IZAJE
NO SE CALCULÓ CORRECTAMENTE
EL PESO DE LA CARGA
VOLCAMIENTO
PERDIDA DE
DE GRUA
ESTABILIDAD DE
DE 80 TON
LA GRUA
LIDERAZGO Y SUPERVISION
EL SUPERVISOR DE LA TAREA
INADECUADA
NO ELABORO EL PROCED. / NI ATS
EXCESO DE
BAJA PERCEPCION DEL
CONFIANZA
RIESGO Y PERDIDAS
ACCIÓN RESTRINGIDA
ESPACIO LIMITADO
PARA MANIOBRAR
DE CONDICIONES
PARA MANIOBRAR
UBICACIÓN DE LA CARGA
CONDICIONES
FACTORES CAUSALES
DESCARTADOS
FACTORES CAUSALES
AGRAVANTES
FACTORES CAUSALES
RAIZ
EVALUACIÓN INADECUADA
OPERACIONALES
BAJO EL NIVEL 0 DE LA GRÚA
SUBESTANDAR
DEL TERRENO
FALLA EN EL SISTEMA
HIDRAULICO
DE LOS ESTABILIZA/
DORES (GATOS)
FALLA/ REPARACION /
MANTENIMIENTO
DEFICIENTE
INADECUADO REEMPLAZO
DE ARTICULOS DEFICIENTES
17
CAUSAS INMEDIATAS Y BÁSICAS DEL INCIDENTE
TIPO DE CONTACTO:
Caída al mismo nivel (volcarse)
CAUSAS INMEDIATAS
Actos Subestándar:
•
Levantamiento inadecuado: Los datos tomados para el plan de izaje en cuanto al
peso de la carga estaban errados, se tomo peso neto de 2000 kg, sin tener en cuenta
diámetro y SCH de la tubería (24” sch .500). El peso real del spool era de 3.250 Kg.
•
No Seguir Procedimientos. no se elaboró un procedimiento específico para el izaje
y movimiento de este spool, ni tampoco el ATS, correspondientes a la fase 2 del
trabajo, según se estableció en el Documento aprobado el 11 de abril “ Instructivo
para el montaje de la línea de 24” para la Conexión Ocensa- Estación el Porvenir
Fase 1.
•
Posición de tarea inadecuada: La carga a izar estaba ubicada por debajo del nivel 0
de posicionamiento de la grúa
Condiciones Subestándar:
•
Congestión o acción restringida: espacio inadecuado para ubicar la grúa y limitado
por la malla de cerramiento.
18
FACTORES PERSONALES:
•
Mal Juicio: No se tuvieron en cuenta variables de peso de la carga para
hacer el plan de izaje, y este se tomo con el LMI, que no es el instrumento
para determinarlo.
•
Falta de experiencia: El operador cuenta con 1 año y 8 meses de
experiencia como operador.
•
Práctica insuficiente: El operador recibió su certificación por parte de
TECNICONTROL el 11 de nov de 2008. Apenas 5 meses antes del incidente.
•
Ejecución poco frecuente: El operador no había realizado Movimientos en
condiciones similares.
19
FACTORES DEL TRABAJO:
•
Falta de supervisión y liderazgo inadecuado. El Ingeniero residente a
cargo de la actividad no deja registro escrito del procedimiento ni del
análisis de riesgos del izaje del spool. Fallas en la comunicación entre la
Dirección de obra, la coordinación HSE y el Supervisor por parte del
ejecutor, para la coordinación de las actividades a realizar
•
Identificación y evaluación deficiente de exposiciones a pérdidas:
No se tuvo en cuenta que por la ubicación de las cajas de potencia y la
realización de actividades dentro de una instalación en operación, este
izaje se calificaba como IZAJE CRITICO
•
Evaluación inadecuada de condiciones de operación: El Residente y
el capataz deciden utilizar la grúa en un nivel superior, sin tener en
cuenta la tensión y peso que ejerce el spool de tubería en el nivel inferior
a la grúa., al manipularse con las eslingas y una diferencial.
20
ACCIONES INMEDIATAS
No.
ACCIÓN
RESPONSABLE
FECHA
1
Suspensión de actividades de perforación dirigida (Unión Temporal
Oleoductos del Meta 1)
Oscar René Rubio
28-abr
2
Suspensión de actividades (Unión Temporal Estaciones Crudos
Pesados) en la Planta El Porvenir
Gabriel Vargas
28-abr
Reunión con Operaciones, Director de Obra de la Unión Temporal
Estaciones Crudos Pesados y representantes de interventoría,
3
calificación de matriz RAM, elaboración reporte inmediato, inicio de
análisis de causalidad.
Gabriel Vargas
28-abr
4
Reflexión en campo con todo el personal involucrado en la actividad
acerca de lo ocurrido.
Gabriel Vargas
29-abr
5
Inspección y asesoría de técnico MAMUT para levantamiento de la
grúa y emisión concepto técnico.
Guillermo Serna
29-abr
6
Elaboración de procedimiento y análisis de trabajo seguro para
levantamiento de la grúa.
Guillermo Serna
29-abr
7
Conformación equipo investigador
Roberto Espriella F
28-abr
8
Citación al Director de obra ante el Gerente de Desarrollo de
Roberto Espriella F
Transporte para presentación del plan de acción.
14 mayo
21
ACCIONES PREVENTIVAS Y CORRECTIVAS
No.
ACCIÓN
RESPONSABLE
GDD y Líder del
proyecto
Líder DHS - Yudy
Pedreros
1
Continuar Visitas Gerencial al frente de obra
2
Auditoria Interna a la gestión HSE del Contratista
3
Realizar proceso de inspección y revisión de certificaciones por un
Ente debidamente certificado de todos los equipos de izaje de carga,
herramientas y aparejos empleados en el Proyecto ( Apiay, Monterrey
y Altos del Porvenir)
4
Revisión hoja de vida de todo el personal operador de maquinaria
Coordinador HSE de la
pesada y supervisores de obra, verificación de competencias técnicas
Gerencia
para el desempeño de su cargo.
5
6
7
8
Mauricio Bretón
Contratar un ente debidamente certificado que realice evaluación
Por parte de la
teórico práctica de operadores de equipos de izaje y aparejadores de
Gerencia - Mauricio
carga y elabore un Instructivo específico para el manejo de cargas del
Bretón
Proyecto.
Capacitación a supervisores, capataces y operadores de equipos en
Coordinador HSE de la
Izaje de cargas y plan de izaje y análisis de riesgos por un ente
Gerencia
certificado
Coordinador HSE
Revisión de documentos de todos los equipos de izaje (Hojas de vida, Contratista de Obra y
certificaciones de los equipos y de los operadores)
Director de
Interventoria de campo
Elaborar los procedimientos de trabajo seguro y ATS en el lugar o
ubicación donde se realizará la actividad, para tener en cuenta las Directores de Obra e
características o condiciones ambientales y del sitio, analizar los Interventoria de Campo
riesgos y establecer los controles.
FECHA
Mensual
13 y 14-may
9 mayo
8 mayo
30 mayo
20 mayo
8 mayo
Permanente
22
ACCIONES PREVENTIVAS Y CORRECTIVAS
No.
ACCIÓN
RESPONSABLE
ECOPETROL a través de DHS, realizará procedimiento y capacitación
DHS ECOPETROL
para izaje de cargas.
Contar con asesoría de un experto en manejo de cargas durante la
ejecución de actividades de izamiento de cargas en todas las áreas. Director Oleoducto
10 Capacitada en realizar análisis de riesgos, que establezca controles y ETSA – CONCOL
realice un diagnóstico integral de izaje de cargas y formule planes de
acción para las actividades del proyecto.
9
FECHA
3ª semana de
mayo
12 mayo
Hacer verificaciones semanales de los sistemas e instrumentos de
medición de la carga en cada equipo, con el fin de determinar su estado
11
Directores de Obra
de calibración y dejar registro del mismo, el cual será auditable y
verificable.
Permanente
En operaciones críticas no se permitirá el uso de equipos con
12 certificaciones o documentos de verificación de sus instrumentos, con Directores de Obra
un plazo de vencimiento menor a 20 días.
Permanente
Auditoría interna al sistema de gestión HSE de la Gerencia e Líder del proyecto
Interventoría.
ECP
Taller de sensibilización a la dirección de Bogotá y campo. Reflexión de Líder del proyecto
14
los principales incidentes del proyecto.
ECP
13
15
Revisión de los roles y responsabilidades de todo el personal con Director Gerencia
énfasis en el personal de campo y del área de HSE.
ETSA – CONCOL
16 Evaluar el desempeño del personal de la gerencia e Interventoría.
Director Gerencia
ETSA – CONCOL y
Líder del proyecto
ECP
2da semana de
Junio
14 mayo
15 mayo
15 mayo
23
LECCIONES APRENDIDAS
•Se debe revisar la hoja de vida y exigir la experiencia mínima de tres años (si
ha sido aparejador) o cinco años (si no ha sido aparejador) de los operadores
de equipos y maquinaria
• Se deben actualizar y registrar los procedimientos y los ATS de acuerdo a la
fase en la que se estén realizando, con sus correspondientes ajustes y
revisión permanente y Los directores de Obra e Interventoría deben revisar,
aprobar y monitorear los procedimientos.
• El permiso de trabajo debe ser revisado y analizado de acuerdo a las
condiciones límites del área por el Emisor.
• Los planes de izaje de cargas se deben elaborar y revisar en conjunto por el
supervisor y el operador del equipo, con la suficiente antelación a la ejecución
de los trabajos y hacer la simulación del procedimiento en frío.
• Se deben realizar evaluaciones previas y permanentes de las habilidades,
destrezas y competencias de los operadores de maquinaria y equipos.
• El contratista debe implementar planes de Mantenimiento preventivo y
correctivo ajustados a los estándares.
24
PARA RECORDAR:
Antes de Iniciar cualquier actividad se
debe realizar y documentar el respectivo
análisis de riesgo. Regla Fundamental de
Seguridad No. 2 .
“HÁGALO CON SEGURIDAD
HAGA .”
Seguridad Integral
¡ Responsabilidad y
Compromiso de TODOS !
O NO LO
Para uso restringido en Ecopetrol S.A. Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta presentación puede ser reproducida o
utilizada en ninguna forma o por ningún medio sin permiso explícito de Ecopetrol S.A.

Diapositiva 1 - Controlando riesgos

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