Revista digital de Ecografía Clínica

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Revista digital de Ecografía Clínica
E u ro E c o
Revista digital de Ecografía Clínica
Caso clínico
Actitud ante el hallazgo de una hidronefrosis unilateral por litiasis renal que origina
una obstrucción ureteral
Gloria González Díaz, Carmelina Sanz Velasco
Centro de Salud Sector III. Getafe (Madrid)
Mujer de 63 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas, pero con intolerancia a enalapril (tos) y a
atenolol (alopecia). No tiene hábitos tóxicos.
Se encuentra diagnosticada de hipertensión arterial
desde hace 10 años y sigue tratamiento dietético y farmacológico con losartán y amlodipino; glucemia basal alterada sin tratamiento farmacológico.
Es atendida en Urgencias del hospital por dolor en la
fosa renal derecha, irradiado a la fosa inguinal, de características cólicas, de inicio brusco, acompañado de intenso malestar general y sin clínica miccional.
En la exploración física encontramos temperatura
35,8 °C, presión arterial 154/90 mmHg, frecuencia cardiaca 90 lpm, buen estado general, bien hidratada y perfundida, eupneica; auscultación cardiaca: rítmica y sin
soplos; auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado; abdomen blando, depresible, mínimo dolor con
la palpación en la fosa iliaca derecha, sin signos de irritación peritoneal, sin masas ni organomegalias, ruidos hidroaéreos presentes, puño-percusión renal negativa bilateral; extremidades: pulsos periféricos palpables, no
edemas ni signos de trombosis venosa profunda en las
piernas.
Septiembre, 2014
Volumen 5, número 3
na 1,41, estimación del filtrado glomerular (MDRD)
37,67, urea 53, Na 138, K 4,12, proteína C reactiva <2,9;
en el sedimento urinario hay hematíes 10-20 por campo
y abundantes cristales de oxalato cálcico dihidratado.
En la radiografía simple de abdomen se visualizan
cálculos renales.
El dolor remite con analgesia intravenosa y es dada
de alta con la recomendación de repetir la analítica en
atención primaria en el plazo de una semana.
En la nueva analítica los datos son similares, salvo
que el sedimento urinario se ha normalizado.
Dado que persisten las alteraciones analíticas, decidimos realizar una exploración ecográfica del abdomen
en el centro de salud. El riñón derecho tiene una dimensiones de 105 x 49 mm y presenta una imagen de ectasia
del seno renal (hidronefrosis grado I-II) (imágenes 1 y
2); no se puede identificar dónde se localiza la obstrucción del uréter; se observa una litiasis puntiforme en el
grupo calicial inferior (imagen 3). Las dimensiones del
riñón izquierdo son de 98 x 44 mm, con ecoestructura
normal y una imagen de litiasis única (imagen 4).
Imagen 2. Riñón derecho: imagen de ectasia pielocalicial e hidronefrosis moderada, sin alteraciones en la corteza renal.
Imagen 1. Corte longitudinal del riñón derecho: tamaño normal y
ectasia pielocalicial.
La analítica efectuada en Urgencias muestra creatini-
Imagen 3. Riñón derecho: ectasia pielocalicial, hidronefrosis
moderada, sin alteraciones en la corteza renal; litiasis puntiforme en uno de los grupos caliciales inferiores.
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define como el impedimento al paso o la evacuación de la
orina en cualquier parte del aparato urinario; hay que
tener en cuenta que no siempre la dilatación de la vía excretora es sinónimo de obstrucción.
Imagen 4. Riñón izquierdo: tamaño normal, sin dilatación del
sistema pielocalicial, litiasis única.
Ante la sospecha de uropatía obstructiva que ocasiona hidronefrosis renal derecha, remitimos a la paciente a
la consulta de Urología para valoración.
En este Servicio se decide solicitar pruebas complementarias para filiar la etiología y localización de la obstrucción, por lo que se realiza TAC abdominal sin contraste. El informe de la misma refiere la existencia de
ureterohidronefrosis derecha secundaria a litiasis de 13
mm, enclavada en el tercio distal del uréter derecho, próxima a la fosa ovárica ipsilateral; litiasis puntiforme en
uno de los grupos caliciales del riñón derecho y litiasis
de 17 mm en uno de los grupos caliciales inferiores del
riñón izquierdo, que no ocasiona obstrucción secundaria.
Un mes después se repite la ecografía renal derecha
en el centro de salud para observar la evolución. En este
momento persiste la hidronefrosis grado I-II y hay una litiasis en el tercio distal del uréter derecho, próximo a la
vejiga (imágenes 5 y 6).
Imagen 5. Riñón derecho: persiste la hidronefrosis moderada y la
litiasis puntiforme; corteza renal de aspecto normal.
Se plantea inicialmente tratamiento conservador; sin
embargo, ante la ausencia de expulsión espontánea de la
litiasis, se decide la intervención quirúrgica para eliminar la obstrucción.
Se realiza ureterorrenoscopia derecha, litofragmentación con láser HO-YAG y colocación de un catéter doble J.
La evolución es buena y está prevista la retirada del
catéter dentro de 6 semanas.
COMENTARIO
El síndrome obstructivo, o uropatía obstructiva, se
Patogenia
En su historia natural provoca alteraciones anatómicas y funcionales, tanto en el sistema excretor como en el
parénquima renal, con desarrollo final de insuficiencia
renal crónica terminal, secundaria a la dilatación piélica
y ureteral, que da lugar a alteraciones hemodinámicas
cuyo resultado final es la isquemia y la atrofia renal parenquimatosa.
Imagen 6. Vejiga poco distendida, mala ventana acústica; se
aprecia una imagen de litiasis en el uréter distal derecho.
Solo es posible observar esta atrofia hidronefrótica
en casos de uropatía obstructiva unilateral crónica y parcial, ya que en otras circunstancias el empeoramiento de
la función renal no permite alcanzar este grado de alteraciones morfológicas1,2.
En la mayor parte de los casos el incremento de presión que experimenta la vía urinaria por encima del obstáculo es el responsable de estos cambios fisiopatológicos, a lo que se añade la disminución del flujo sanguíneo
renal. Las consecuencias del mantenimiento de la obstrucción incluyen la dilatación piélica y la ulterior atonía
de su musculatura, la disminución del grosor parenquimatoso, el aumento del calibre de los cálices mayores y
la pérdida de configuración de los cálices menores, de
forma que las papilas renales pierdan su forma cóncava
de copa y se vuelven toscas, redondeadas y finalmente
convexas, como mazas1,2.
Es importante señalar que el riñón obstruido parcialmente de modo crónico conserva la capacidad de respuesta ante estímulos diuréticos e incluso de ocasionar
descompensaciones hidronefróticas en caso de estímulos diuréticos o ingestión masiva de líquidos, lo que le
lleva a producir mayor diuresis que un riñón normal sin
el adecuado control.
Epidemiología
Se trata de una situación clínica con una incidencia alta. Presenta dos picos: el primero de ellos en el periodo
neonatal y el segundo a partir de la séptima década de la
vida. Su pronóstico está directamente relacionado con su
reversibilidad (diagnóstico precoz, grado de obstrucción
y tiempo de evolución)3. Por tanto, su importancia es do-
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ble: por un lado, la elevada frecuencia, y por otro, su
morbilidad y repercusión sobre la función renal4.
Los estudios epidemiológicos establecen que hasta el
12 % de la población tendrá a lo largo de su vida al menos un episodio de litiasis sintomática y hasta un tercio
de la misma sufrirá episodios recidivantes5.
La nefrolitiasis es la causa más frecuente de obstrucción urinaria en el varón joven.
pautar antibioterapia empírica.
Posteriormente, dependiendo del tamaño y localización del cálculo4,7,8, se plantean 3 opciones terapéuticas
diferentes: su expulsión espontánea, el tratamiento expulsivo médico o su extracción activa. La proporción de
expulsión espontánea en cálculos de menos de 5 mm es
de aproximadamente 68 %; en los de 5-10 mm la de expulsión espontánea es de 47 %6.
Etiología
La uropatía obstructiva puede clasificarse según múltiples criterios2 (tabla 1). En la tabla 2 se expone la etiología en función de su naturaleza.
Diagnóstico por imagen
El diagnóstico clínico ha de confirmarse mediante
una técnica de imagen apropiada. La elección del estudio
de imagen dependerá de las características del paciente,
la exposición a los rayos X y las restricciones en cuanto al
uso de medios de contraste, como alergia conocida a los
mismos, concentración elevada de creatinina, tratamiento con metformina, hipertiroidismo no tratado, mielomatosis/paraproteinemia, embarazo o lactancia6.
La prueba de imagen de elección es la TAC helicoidal
sin contraste, sobre todo para visualizar litiasis distales,
más difíciles de detectar con la ecografía que con otras
técnicas de imagen4,6; sin embargo, para valorar la obstrucción tiene la misma sensibilidad y especificidad que
la ecografía11,12.
La ecografía es de elección en embarazadas y en niños14. Otras ventajas: su disponibilidad en atención primaria, no ser una prueba no invasiva, estar libre de radiación, ser barata y garantizar sensibilidad y especificidad de hasta 95 % y 67-97 %, respectivamente. La sensibilidad y especificidad para detectar hidronefrosis se
aproximan al 90 %6,7,13,15.
Según las últimas guías clínicas, la ecografía combinada con radiografía simple de abdomen puede ser un método suficiente para diagnosticar litiasis renal6 y alguna
de sus complicaciones; y en los Servicios de Urgencias de
hospital cuando existan dudas diagnósticas, cólicos nefríticos refractarios con múltiples visitas a Urgencias, dolor
incontrolable que no cede con el tratamiento, cálculos
mayores de 8 mm, pacientes monorrenos y en cólicos
que cursan con fiebre5.
La radiografía simple sólo identifica el 50 % de los
cálculos, porque aproximadamente el 10 % de ellos son
radiotransparentes, o de tamaño muy reducido, o por la
falta de preparación del paciente5. La sensibilidad y especificidad de la radiografía simple por sí sola es relativamente baja (45-59 % y 71-79 %, respectivamente)7.
La pielografía intravenosa ha sido la prueba de imagen de referencia en el cólico nefrítico agudo; no obstante, dado que la TAC es una alternativa rápida y en estudios prospectivos aleatorizados se ha demostrado que
tiene una sensibilidad y especificidad similares e incluso
superiores a las de la pielografía intravenosa6,16, cada vez
se utiliza con menor frecuencia.
Tabla 1. Clasificación de las uropatías obstructivas.
Localización
Tiempo de evolución
Lateralidad
Etiología
Naturaleza
Patología responsable
Supravesical
Infravesical
Aguda
Crónica
Unilateral
Bilateral
Congénita
Adquirida
Equívoca
Inequívoca
Litiásica
Inflamatoria
Traumática
Tumoral
Tabla 2. Etiología de las uropatías obstructivas.
Malformaciones congénitas renales
Estenosis adquirida de la unión pieloureteral
Malformaciones congénitas ureterales
Litiasis ureteral
Estenosis ureterales
Fibrosis retroperitoneal
INEQUÍVOCAS
Tumores
Embarazo
Síndrome de la vena ovárica
Hiperplasia prostática
Estenosis uretral descompensada
Fimosis
Estenosis de la unión pieloureteral
Megauréter primario
Secuelas quirúrgicas ureterales
EQUÍVOCAS
Embarazo
Patología inflamatoria infecciosa
Uropatía equívoca: dilatación de la vía excretora causada por cambios
funcionales con dilatación y afectación parietal de dudosa naturaleza
obstructiva.
En todo caso, el tratamiento de la uropatía obstructiva es el de su causa.
Clínica y abordaje inicial
La presentación clínica es muy variable. En obstrucciones agudas y afectación bilateral puede producir anuria; en procesos crónicos la clínica puede pasar inadvertida1,2.
La forma de presentación clínica más habitual es el
cólico renoureteral. Como primera medida, se recomienda iniciar tratamiento con diclofenaco siempre que sea
posible y administrar otros analgésicos si persiste el dolor6. En casos en que existan datos de infección, hay que
Estudios de laboratorio
En el hemograma se puede apreciar discreta leucocitosis y en la bioquímica cifras de creatinina ligeramente
elevadas debido a varios mecanismos, a la repercusión
funcional sobre la unidad renal afectada y a la deshidratación secundaria a los vómitos.
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El sedimento urinario suele ser patológico y muestra
hematíes, leucocitos y en ocasiones cristales de oxalato o
de ácido úrico. Es preciso efectuar urocultivo si existe
piuria o bacteriuria en el sistemático de orina.
El estudio metabólico19 se realiza para conocer la
composición de la litiasis (junto con las características
radiológicas) y para instaurar tratamiento médico y dietético.
El análisis del cálculo expulsado20 (cuando sea posible) permite conocer su composición.
Estudios renales dinámicos
El angiorrenograma isotópico con administración intravenosa de 99mTc-MAG-3 y furosemida es útil para valorar el grado de obstrucción del sistema pieloureteral y
el funcionamiento renal.
Tratamiento
En el gráfico 1 exponemos un árbol de decisiones para el abordaje de la patología litiásica desde atención primaria2,7,17.
Gráfico 1.
Toda litiasis renal conlleva cierto grado de hidronefrosis asociada, que no siempre es subsidiaria de derivación urinaria interna mediante catéter doble J. Este está
indicado en casos de infección o sepsis urinaria, obstrucción bilateral, paciente monorreno o dolor incoercible.
La elevación de la creatinina sérica no es un criterio
de derivación, ya que en insuficiencias renales asociadas
a litiasis esta elevación tiene un importante componente
prerrenal (deshidratación) o secundario al uso de antiinflamatorios no esteroideos para controlar el dolor que
acompaña a la crisis.
Cuando existe indicación de extracción activa de los
cálculos renales, las principales opciones de tratamiento
son la litotricia extracorpórea mediante ondas de choque
(LEOC), la nefrolitotomía percutánea (NPL) y la ureterorrenoscopia (URS)6,8,17.
La introducción de la LEOC en los primeros años del
decenio de 1980 cambió radicalmente el tratamiento de
los cálculos en las vías urinarias. Esta técnica puede eliminar más de 90 % de los cálculos en adultos. La tasa de
éxito, sus indicaciones y contraindicaciones, dependen
de múltiples factores6, entre los que destacan la localización de la masa litiásica, la composición y tamaño de los
cálculos y el hábito corporal del paciente. Está contraindicada en casos de embarazo, alteraciones de la coagulación, infecciones urinarias descontroladas, alteraciones
vasculares en las proximidades del cálculo a tratar, malformaciones óseas y obesidad intensa.
La mayor parte de los cálculos renales pueden extraerse mediante cirugía percutánea. Sin embargo, en los
casos con cálculos pequeños y medianos (inferiores a 20
mm) la LEOC tiene la ventaja de una menor morbilidad.
Está recomendada la realización de una radiografía simple de abdomen junto a una urografía intravenosa o un
TAC de abdomen antes de la intervención para planificar
el acceso y determinar el probable éxito. La realización
de ecografía previa a la intervención también es útil para
garantizar que los órganos adyacentes al riñón no se encuentran dentro del trayecto percutáneo previsto6.
En los últimos 20 años la UNS, igual que la LEOC, ha
modificado drásticamente el tratamiento de los cálculos
renales y se emplea ampliamente en los centros urológicos de todo el mundo. No obstante, la UNS es una técnica
más invasiva que la LEOC, por lo que actualmente continúa siendo tratamiento de segunda línea tras el fracaso
de la LEOC, cuando esta está contraindicada (embarazadas, obesidad o coagulopatías)6 o en casos de litiasis ureteral distal21.
CONCLUSIONES
La patología litiásica tiene una prevalencia muy alta
en la población general y por ello es un motivo muy frecuente de consulta, tanto en los Servicios de Urgencias
de hospital como en atención primaria.
Una proporción muy elevada de estos procesos se resuelve espontáneamente con tratamiento conservador,
pero no debemos olvidar mantener una actitud expectante ante la posible aparición de complicaciones.
Aunque, como hemos comentado, no siempre una
creatinina sérica elevada de forma aislada se puede considerar un deterioro mantenido de la función renal, sí
hay que plantear realizar estudios de imagen (ecografía
renal) en caso de persistencia de los valores elevados.
El uso de la ecografía en esta patología ha ido ganando protagonismo, porque es un método accesible, barato,
no invasivo y además presente ya en numerosos centros
de salud. En los casos de litiasis renal, la sensibilidad y
especificidad de la ecografía iguala a la de la TAC de abdomen sin contraste. En atención primaria el uso de la
ecografía puede ayudar a detectar de forma precoz complicaciones que precisen tratamiento o estudios complementarios por parte de la atención especializada.
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