Survey ADULT patient questionnaire

Adult Super Shot Patient Questionnaire
Rev. 06/16
Super Shot is a not for profit organization. Please help us to meet our reporting obligations by answering the following questions. All information is confidential and for
reporting purposes only. (Super Shot es una organización sin fines de lucro. Ayúdenos a cumplir con nuestras obligaciones informativos respondiendo las siguientes preguntas. Toda la
información es confidencial y con fines informativos solamente.)
1. My area zip code is (Mi área de código postal es): 4 6 __ __ __
2. My age is (Mi edad es) : _____, Gender (sexo): O male (masculino) O female (femenino)
O White (Blanca)
O African American (Africana americana)
O Asian (Asiática)
3. My native race is (Mi raza nativa es):
O Hispanic or Latino (of any race) (Hispana o latina (de cualquier raza)
O American Indian/Alaskan Native (Indio americano / Nativo de Alaska)
O Native Hawaiian/Pacific Islander (Nativo de Hawai / Islas del Pacífico)
O Other Race (De otras razas) __________________________
4. I received my last immunization at (Recibí mi última inmunización en):
O Super Shot site (Super Shot)
O Dept. of Health (Departamento de Salud)
O Other (Otro) _____________
O Hospital (Hospital)
O Doctor's office (Consultorio del doctor)
5. I am currently (Actualmente estoy):
O Up to date on my immunizations (Al día con mis inmunizaciones) O Behind on my immunizations (Atrasado con mis inmunizaciones)
6. I receive regular medical care? (¿Recibo cuidados médicos en forma regular?) O Yes (Sí) O No (No) Where (Dónde): _______________
O Doctor's Office (Consultorio del médico)
O Clinic(Clínica) O Hospital (Hospital) O Only in an emergency room (Sólo en una sala de emergencias)
This question must be answered before receiving immunizations (Esta pregunta debe ser respondida antes de recibir inmunizaciones)
7. I am uninsured (No estoy asegurado) O Yes (Sí) O No (No)
I am underinsured
O-have insurance that caps vaccine coverage at a certain amount.
Soy infraasegurado
Select one (seleccione uno)
Tengo un seguro que contempla la cobertura de vacunas hasta cierto monto.
O-have commercial (private) health insurance but the coverage does not include vaccines.
Tengo un seguro de salud comercial (privado) pero la cobertura no incluye vacunas.
O-have insurance that covers only selected vaccines.
Tengo un seguro que cubre solamente ciertas vacunas.
I am fully insured (Íntegramente asegurado) O Yes (Sí) O No (No)
I am currently enrolled in Medicaid Package E (Actualmente estoy inscripto en el Package E de Medicaid) O Yes (Sí) O No (No)
I am currently enrolled in Medicaid (all except Package E) (Actualmente estoy inscripto en el Medicaid (todos excepto el Package E de Medicaid) O Yes (Sí) O No (No)
8. My age is (Mi edad es) __________
9. There are __________ people in my household.(Hay __________personas en mi hogar.)
10. My current yearly income is (Mi ingreso anual actual es la siguiente):
O below (por debajo de) $11,880
O $24,301 - $36,450
O $48,601 - $60,750
O $11,881 - $24,300
O $36,451 - $48,600
O $60,751 - $72,900
11. I heard about Super Shot through (He oído acerca de Super Shot a través de:)
O TV (TV)
O Radio (Radio)
O Newspaper (Periódico) O Direct mail (Correo directo) O School nurse (Enfermera de escuela)
O WIC (WIC)
O Friend (Amigo)
O Hospital (Hospital)
O Child care (Cuidado de niños) O Outdoor sign (Cartel en la vía pública)
O Church (Iglesia) O Postcard (Postal) O My doctor (Mi medico) O Phone call (Llamada telefónica)
12. I receive vaccine information from: (Recibo información sobre vacunas por medio de:)
O Super Shot staff (Personal de Super Shot)
O My doctor (Mi médico) O Media (Medios) O School nurse (Enfermera de escuela)
13. Please remind me when my shots are due by (Por favor, recuérdenme cuándo se vencen mis vacunas por medio de:)
O Phone (Teléfono) O Postcard (Postal) O Email (Correo electrónico) O Text (Mensaje de texto)
14. I am aware of the importance of fully immunizing myself ................................................................................................... O Yes (Si) ... O No ( No)
(Soy consciente de recibir una inmunización completa)
15. I am a single, female head of household (Soy mujer soltera y jefa de familia).................................................................................. O Yes (Si) ... O No ( No)
16. My doctor provides vaccines (Mi médico proporciona vacunas) ............................................................................................................ O Yes (Si) ... O No ( No)
17. The Super Shot staff is friendly, professional and helpful (El personal de Super Shot es amable, profesional y servicial).............. O Yes (Si) ... O No ( No)
18. The Super Shot clinic calendar is easy to read and understand (El calendario de Super Shot es fácil de leer y entender) ........... O Yes (Si) ... O No ( No)
19. The Super Shot website is helpful, www.supershot.org (El sitio web de Super Shot es útil) ............................................................ O Yes (Si) ... O No ( No)
20. The Super Shot clinic is clean and tidy (La clínica Super Shot es limpia y ordenada) .............................................................................. O Yes (Si) ... O No ( No)
21. The Super Shot clinic is easy to find (La clínica Super Shot es fácil de encontrar).................................................................................... O Yes (Si) ... O No ( No)
22. I would refer a friend to the Super Shot clinic (Recomendaría la clínica Super Shot a un amigo) ........................................................ O Yes (Si) ... O No ( No)
23. How did you get to the Super Shot clinic? (¿Cómo llegó a la clínica Super Shot?)
O Citilink Bus (Ómnibus Citilink) O Assistance Van/Bus (Camioneta/Ómnibus de asistencia) O Dropped off by family/friend (Me trajo un amigo o familiar)
O Drove my vehicle (Conduciendo mi vehículo) O Walk (Caminando) O Bike (En bicicleta)
Clinic Use Only:(Para uso de la clínica solamente:)
Needs Interpreter (Necesita intérprete) ________
ABC ________