Cambios Fisiológicos de Adaptación al Embarazo

Transcripción

CURSO:
MEDICINA TRANSFUSIONAL
EN EL EMBARAZO
Cambios Fisiológicos de
Adaptación al Embarazo
Dr. Mario Rodríguez Bosch
Peso corporal
• El aumento del promedio de 9.5 a 12 kg.
– Feto de 3000 gr .
– Placenta 400 gr .
– Líquido amniótico 500 gr.
– Útero 1000 gr.
– Mamas 800 gr.
– Líquido del volumen hematico 1.4 a 1.5 kg.
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• Aumento de peso: 12 a 16 kg
• Peso promedio: 12.5 kg
PURIZACA, M.; Modificaciones fisiológicas en el embarazo; Rev Ginecol Obstetr, 2010;56:57-69
CAMBIOS DEL UTERO :
• Aumento del volumen total.
• Aumento de longitud.
• Aumento en su capacidad
• Aumento de su Peso
• Aumento de calibre de vasos sanguíneos y linfáticos.
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APARATO REPRODUCTIVO
Útero
• Normal: 70 gr – 10 ml
• Embarazo:1100 gr- 5 a 20 lts
• Fibras musculares (3 capas)
Capacidad aumentada 500 a
1000 veces
• En 1er trimestre el crecimiento uterino se debe a la acción de
estrógenos y progesterona.
• Después de las 12 SDG el aumento se debe a la ampliación del
producto.
Sem 12
Forma
Esférica
> SEM 12 - Ovoide
Sale a cavidad abdominal
DEXTRORROTACION
Fondo uterino se expande
Desplaza intestinos TENSION
EN LIGAMENTOS
(rectosigmoides)
(ancho y redondo)
Purizaca M, Modificaciones fisiológicas en el embarazo, Rev Per Ginecol Obstet. 2010; 56:57-69
CONTRACTILIDAD UTERINA :
• Se inician contraciones de Braxton Hicks desde el
inicio del embarazo.
• Aumentan de las contracciones en intensidad y
frecuencia durante las últimas dos semanas del
embarazo.
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CAMBIOS DEL CUELLO UTERINO :
• Se produce reblandecimiento.
• Hay cambios del color, violaceo, por la con-gestión y/o
aumento de vascularidad .
• Existe hiperplasia glandular, producción del tapón mucoso.
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CAMBIOS DE LOS OVARIOS Y TROMPAS :
• La producción de la progesterona llega a su nadir a la 8a.
sem. por el cuerpo lúteo.
• Existe el luteoma del embarazo.
• Existe reacción decidual, en la superficie ovárica .
• Aumento de calibres de vasos ováricos y de trompas.
• La musculatura de la trompa experimenta escaso grado
de hipertrofia, el epitelio de la mucosa se aplana y se
desarrollan células deciduales aisladas.
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CAMBIOS DE VAGINA Y PERINE :
• Aumento de la vascularidad.
• Aumento de las secreciones.
• Cambio de coloración.( sígno de chadwick )
• Aumento de grosor de paredes vaginales.
• Aumento de vascularidad perineal.
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CAMBIOS DE LAS GLAND. MAMARIAS :
• Aumento de la sensibilidad.
• Aumento del tamaño.
• Cambios de coloración de la areola y pezón.
• Pezones eréctiles.
• Presencia de tubérculos de Montgomery.
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Aumenta el
tamaño
Senos más
pigmentados y
eréctiles
Venas visibles
bajo la piel
Meses subsiguientes
Sensibilidad
aumentada
Después del 2do mes
Inicio de embarazo
Hormigueo
Continúa el crecimiento
Areola se amplia
Se produce calostro
Hipertrofia glandularTubérculos de
Montgomery
(sebaceas) 11
Ramírez O, Martínez M, García S, Duración del embarazo, modificaciones de los órganos genitales y de las mamas. Molestias
comunes del embarazo normal. Tratado de ginecología, obstetricia y medicina de la reproducción. Tomo I. Madrid, 2003:232-248.
CAMBIOS DEL SIST. CARDIOVASCULAR:
Corazón
• Aumenta la FC de 10-15 lat / min (sin exceder los 100
latido por minuto)
• Existe desplazamiento del choque de la punto hacia
arriba y a la izquierda en 15°
• Desdoblamiento del primer ruido.
• Aumento masa parietal ventricular izq. con aumento
volumen sistólico .
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Corazón
• Audible el tercer ruido.
• Existe murmullo sistólico ( 96 % ).
• Existe murmullo diastólico ( 18 % ).
• Aumento del gasto cardiaco.
• 1 a 1,5 L/m
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Hemodinamia
• El volumen aumenta 40% .
• Disminuye la hemoglobina (11-12.5 g/dL) y el
hematocrito (34%)
• Aumenta del plasma y los glóbulos rojos en 450 ml.
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Hematológico
• Leucocitosis:
• Embarazo: 15,000 cel/mm3
• Trabajo de parto: 25,000 cel/mm3
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Hematológico
• Aumenta la velocidad de sedimentación globular
• Disminución de la albúmina sérica 2.2 a 2.8 g/dL
• La osmolaridad sérica se mantiene en 280 mOsm/L
toda la gestación.
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Circulación
• Aumento presión venosa femoral de 8-24 cm de agua.
En tercer trimestre
• Disminuye la presión arterial primer mitad (acción
progestacional)
– PAS: disminución de 5 mmHg
– PAD: disminución de 15 mmHg
• Aumenta de la tensión arterial en la segunda mitad . 17
• POSICION DECUBITO SUPINO- Disminución en el retorno
venoso con descenso de la precarga de 25 a 30% por
compresión mecánica de la vena cava y aorta abdominal.
Taquicardia
Disminuye Gasto
Cardíaco
Sistema de coagulación
• Aumento del FIBRINÓGENO (Fac. I).
• Aumentan los factores (III, VII, VIII, IX y X)
• Disminuyen los factores (XI, XII y XIII) .
• Se acorta el TP y TPT.
• Incremento relativo de plaquetas
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Aparato respiratorio
• Se eleva el diafragma 4 cm.
• Aumento del diámetro transverso y del diámetro circular.
• Aumento del volumen respiratorio por min.
• Discreta alcalosis respiratoria
• Aumento la captación del oxígeno y su consumo por min.
• Disminuye la capacidad funcional vital.
• Disminuye el volumen residual .
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Aparato respiratorio
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• A partir de la 8va SDG.
Hormonales:
• Dilatación de la vía aérea
• Disminución de la resistencia pulmonar hasta por 50%.
• Edema e hiperemia mucosa nasal, orofaríngea y laríngea
• Progesterona: Efecto directo a nivel central.
Instituto Nacional de Perinatología
 1er trimestre- PaO2 aumenta 107 mmHg
 3er trimestre- PaO2 disminuye 103 mmHg
 Esta presión facilita la transferencia de oxígeno transplacentaria.
 El cambio de posición supina a la posición de sentado PaO2
aumenta en aproximadamente 13 mm Hg.
• PaCO2- disminuye 32 – 34 mmHg
• Alcalosis respiratoria compensada con excreción de
bicarbonato
• Manteniendo pH de 7.4 a 7.45 para obtener un HCO3 sérico
de 15 mEq/L a 20 mEq/L
PaO2 menor de 60 mmHg compromete la
oxigenación fetal de inmediato.
Hill, CC, Pickinpaugh J, Physiologic changes in pregnancy. Surg Clin North Am. 2008 Apr;88(2): 391-401
Tracto digestivo
• Existe desplazamiento visceral.
• Disminuye tono y motilidad intestinal.
• Se prolonga el vaciamiento gástrico.
• Reflujo gastro esofágico
• Hipertrofia e hiperemia de las encías.
• Varices hemorroidales.
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• Náusea y vómito – 50%
• El flujo sanguíneo de la vena porta y el flujo sanguíneo total
están incrementados a partir de las 28 SDG.
FACTORES MECÁNICOS
Desplazamiento de
estómago e intestinos
superior y lateralmente
PROGESTERONA
 Disminuye el peristaltismo gástrico e intestinal (retraso en el
vaciamiento y mayor absorción)
 Reduce el tono del esfínter esofágico
 Incrementa la producción de gastrina por la placenta
incrementando la acidez
 Fosfatasa alcalina se duplica durante el embarazo
normal.
 Albumina decrece (3.0) Vol. De distribución.
 Medicamentos.
Hígado y vías biliares
• Aumento de la fosfatasa alcalina.
• Disminuye la concentración y producción de albúmina.
• Ectasia biliar.
• Dilatación e hipotonía vesicular biliar.
• Puede presentarse litiasis .
28
PROGESTERONA
Disminuye el transporte de
ácidos biliares= propensión
HIPOACTIVIDAD del músculo liso
de la vesícula biliar
COLESTASIS
PRURITO
GRAVIDICO
Sistema urinario
• Aumenta el tamaño renal.
• Aumenta la filtración glomerular.
• Disminuye la osmolaridad urinaria.
• Dilatación e hipotonía en los sistemas colectores con
hidronefrosis e hidrouréter derecho
• Incontinencia por disminución de la eficacia del esfínter
uretral
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• Depuración de creatinina aumenta 25%
• Proteinuria en embarazo 200 mg a 300 mg máximo/ 24 hrs
• Albuminuria 12 a 20 mg máximo/ 24 hrs
CREATININA
Valores normales 0.5 a 0.9 mg/dl
Valores que sugieren enfermad renal 0.9 a 1.4 mg/dl
Metabolismo
• Incremento del 20% en el metabolismo basal
• Primera mitad: Anabolismo, lipogénesis y síntesis
protéica, almacenamiento de glucosa
• Segundo trimestre: Catabolismo, Hay lipolisis e
hiperglucemia por el aumento del lactógeno placentario
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Metabolismo de HC
• Existe aumento de los niveles de insulina.
• Destrucción rápida de insulinasas.
• Antagonismo de insulina por cortisol, estrógenos,
glucagon y transcortina .
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Hiperinsulinemia responsable hipoglicemia en
ayuno.
Se han calculado demandas energéticas totales
de hasta 80,000 kcal.
Después de la ingesta hay una hiperglucemia e
hiperinsulinemia sostenida, con la finalidad de
asegurar un aporte posprandial de glucosa al
feto.
 Las
concentraciones de lípidos, lipoproteínas y
apolipoproteínas se ven aumentadas en la 2da mitad del
embarazo. (estrogenos)
 En ayuno la concentración aumenta TGL y Colesterol
 Concentración máxima de LDL – 36 SDG
 Concentración máxima de HDL – 25 SDG y disminuye en la 32
3ER TRIMESTRE
Colesterol : 235- 255 mg/dl
LDL: 145 – 153 mg/dl
HDL: 56 – 62 mg/dl
Agua
• Aumento de 6.5 lts. en todo el embarazo.
– 3.5 lts. en placenta, líquido amniótico y feto.
– 3.0 lts. acumulados en :
• Volumen hemático materno.
• Tamaño uterino.
• Mamas.
36
 Concentración de agua corporal aumenta de 6 a 8.5
lts
 Aumento de la retención de agua, se debe a la
caída en la osmolaridad del plasma 10 mOsm/kg por
efecto de la vasopresina. EDEMA TOBILLOS Y
PIERNAS
 Balance nitrogenado positivo es conservado.
Minerales
• Aumento de los requerimientos de hierro.
• Pasan a la madre, al feto y a la placenta aprox. 800-1000
mg.
• Los suplementos deberán de ser de 70 – 80 mg / día.
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Retención de 1000 meq de Na y 300 de K+ sin embargo su
[sérica] no esta elevada debido al aumento de volumen
plasmático.
El calcio disminuye. Durante el 3er trimestre el esqueleto del
feto recibe 200 mg de calcio por día.
El umbral renal de la excreción de fosfato inorgánico es
elevada en el embarazo debido al aumento de la calcitonina.
Equilibrio A/B
• Existe alcalosis respiratoria compensatoria.
• Disminuye la osmolaridad sérica.
• Disminuye la concentración del Na y K 3%
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• Síndrome del túnel carpiano debido al edema.
• Desde las 12 semanas y hasta el puerperio
alteraciones en el sueño (dificultad para dormir,
despertares frecuentes, menos horas de sueño y
menor eficacia)
• Entumecimiento y picazón relacionados a los
cambios del postural.
CAMBIOS EN GLÁNDULAS ENDÓCRINAS:
Hipófisis
• Aumento de tamaño (30 a 50%) (Puede comprimir
Quiasma Optico)
• Aumento de la prolactina hipofisiaria.
• Disminuye la hormona de crecimiento.
• La prolactina en líquido amniótico (1000 ng/dl) a las 20
semanas de gestación.
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CAMBIOS EN GLÁNDULAS ENDÓCRINAS:
Tiroides
• Aumento de tamaño.
• Aumento del metabolismo basal ( 25 % ).
• Aumento de las proteína transportadora de las
hormonas tiroideas (tiroglobulina)
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 Lordosis pronunciada
 Aumenta movilidad de
articulación sacroiliaca,
sacrococcígea y púbica
 Postura- flexión anterior
del cuello y caída de
cintura escapular
 Hiperpigmentación: regiones sensibles a la influencia
hormonal.
90.7%
Placenta- secreta hormona
relacionada a la corticotropina
y péptidos derivados a la
Aumento en el número y
pigmento de los melanocitos.
propiomelanocortina
Cambios fisiológicos de la piel durante el embarazo; Rev Cent Dermatol Pascua; 2007: 16(2)
Melasma o Cloasma: concentración de melanina
en región centrofacial
83.1% primer embarazo
7.6% en embarazos subsecuentes
9.2% persiste después del parto
Lesiones vasculares: formación de nuevos vasos
en tejidos blandos
• Eritema palmar: aumento de volumen circulante (66
% blancas 33% negras)
• Hemangiomas: Aparecen en el 2do trimestre e
involucionan en el puerperio. Se acentúan los nevos
pigmentarios. Arañas vasculares en 66% mujeres
blancas y 10% negras (Telangiectasias)
• Várices: 2 a 45%, se desarrollan en ano
(hemorroides), en región vulvar y en piernas.
• Cutis marmorata: coloración azul en piernas por
inestabilidad vasomotora por acción estrogénica.
• Estrías de distensión: 77.1%, segunda mitad de embarazo;
al comienzo son rojas o violáceas, se aclaran en posparto
y adquieren su típico color nacarado.
• Glándulas ecrinas: aumentan
• Glándulas apocrinas: disminuyen
• Glándulas sebáceas: aumentan en el 3er trim- tubérculos
de Montgomery
• Hirsutismo: después de la SDG 20
• Cabello: Fase Anagena
• Edema corneal.
• Gingivitis: 100% inicia en el 1er trim, continúa todo el
embarazo
CAMBIOS EMOCIONALES
Apego inicia al
recibir la noticia
Sensaciones
mezcladas
Factores
socioculturales
Adaptación de un
modelo: madre o abuela
Cambios psicológicos y conductas emocionales durante el embarazo normal y la conducta del feto, Perinatol Reprod Humana 2008, 22:5-14
Psychological Adaptation and Birth Outcomes; Health Psychology 1999, 18(4)
felicidad
inseguridad
miedo
rechazo
CONCLUSIONES:
LOS CAMBIOS FISIOLOGICOS EN EL
EMBARAZO, REPRESENTAN TODO UN RETO
PARA EL CLINICO, QUE DEBE ESTAR AL
TANTO DE TODOS ELLOS, PARA BRINDAR
UN MANEJO ADECUADO Y MODIFICAR SU
TERAPEUTICA DE ACUERDO A ESTOS
CAMBIOS.
PRETENDER MANEJAR A UNA EMBARAZADA
COMO UN ADULTO NORMAL, ES CASI COMO
DECIR QUE EL MANEJO PEDIATRICO Y EL
DEL ADULTO SON IGUALES.
GRACIAS…

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