Patología benigna anorrectal
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Patología benigna anorrectal
HEMORROIDES FISURA ABSCESOS / FISTULAS PRURITO ANAL PROLAPSO RECTAL SINDROMES DOLOROSOS ANO-RECTALES PATOLOGÍA BENIGNA ANORRECTAL Dr. Justino Zeballos URGENCIAS PROCTOLÓGICAS HISTORIA Primeras referencias que tenemos acerca de las enfermedades del recto son del Código de Hammurabi , rey de Babilonia (hacia el 2200 a. J.C.), en donde se fijan los honorarios de los proctólogos En el papiro de Tebas, (1500 a. J.C.), y que representa una especie de farmacología de la época, pueden encontrarse muchas recetas para enfermedades del recto. En los Evangelios es conocido el episodio de la mujer «hemorroisa» que curó Jesucristo. En el segundo libro de los Profetas se encuentra una breve descripción del prolapso rectal, referencias concretas acerca de las hemorroides, consideradas como una consecuencia de la ira de Dios contra los Filisteos por haber robado el Arca de la Alianza tras su victoria contra los judíos: «Jahvé te herirá con las úlceras de Egipto, con almorranas y sarna, de las que no curarás. Jehová os castigará con úlceras, como castigó a Egipto, y os castigará también con hemorroides, de una picazón incurable, en la parte del cuerpo por donde la naturaleza rechaza lo que le sobra de su nutrición URGENCIAS PROCTOLÓGICAS HISTORIA En el antiguo Egipto, según Herodoto, la cultura médica estaba muy adelantada y especializada hasta tal punto que cada médico trataba una sola enfermedad y, naturalmente, existían médicos proctólogos y algunos con el pomposo título de «Oculista y guardián del ano del Faraón» (inscripción en la columna de Isi, Egipto. Imperio Antiguo, 3200 a 2750 antes de J.C.). URGENCIAS PROCTOLÓGICAS HISTORIA Respecto a las hemorroides, Hipócrates reserva este término para las hemorragias que provienen del ano (ama': sangre, y fcfw: fluir). Enfermedad de Saint Fiacre, 670 D.C Saint Fiacre Reseña anatómica Recto: origen endodérmico Ano: origen ectodérmico Línea pectínea: sitio de fusión Espacios celulosos perianales: - subcutáneo - submucoso - interesfinteriano - pelvirrectal (supraelevador) - isquiorrectal Reseña anatómica Conducto anal Plexos venosos: - Hemorroidal superior (hemorroides internas) con tres paquetes principales: -izquierdo (3) -derechos (8 y 11) anterior y posterior - Hemorroidal inferior (hemorroides externas) Función escencial en la continencia Reseña anatómica Aparato Esfinteriano: -Esfínter anal interno: músculo liso involuntario. Responsable del 80% del tono esfinteriano. - Esfínter anal externo: músculo estriado, contracción voluntaria. Consta de tres sectores: profundo superficial subcutáneo. - Músculos del suelo pelviano Reseña anatómica Inervación: asociación de dos sistemas -Simpático: plexo mesentérico inferior -Parasimpático: plexo lumbar y sacro Generalidades Anamnesis Principales motivos de consulta: - Sangrado Dolor Tumoración Prurito Prolapso Incontinencia Fiebre Exámen proctológico -Inspección anoperineal (Sims, Ginecológica,Genupectoral) -Tacto rectal (bidigital y rectovaginal) -Anoscopía -Rectosigmoidoscopía Generalidades Examen físico Exámen Proctológico: Anoscopía Mucosa normal Hemorroides internas HEMORROIDES Hemorroides “Almohadillas” anales: colecciones de vasos sanguíneos (arteriolas, venulas y comunicaciones arteriolar-venular), músculo liso y tejido conectivo elástico. Probablemente las hemorroides sean el resultado de un deslizamiento hacia abajo de estas almohadillas ante la falta de tejido conectivo por encima de ellas. Hemorroides Hemorroides internas: Se hallan revestidas de mucosa. Clínicamente se manifiestan por hemorragias, procidencia y tenesmos Hemorroides externas: Revestidas de piel. No son dolorosas y se manifiestan principalmente por una trombosis hemorroidaria aguda Hemorroides Etiopatogenia Congestión e hipertrofia de los paquetes hemorroidales - Factores predisponentes: - Estreñimiento - Dietéticos - Hipertensión abdominal - Genéticos Hemorroides internas Clasificación Grado 1 no descienden de la línea pectínea Grado 2 descienden pero se reintroducen espontáneamente Grado 3 descienden y requieren reintroducción manual Grado 4 irreductibles Hemorroides internas Hemorroides Formas de presentación Hemorragia Prolapso Dolor y prurito Formas de presentación aguda Trombosis hemorroidal externa Prolapso hemorroidal agudo Resulta fundamental descartar otras patologías, fundamentalmente el cáncer de recto (s/t en > de 40 años) Hemorroides externas Trombosis hemorroidal externa Hemorroides externas Prolapso hemorroidal agudo Hemorroides Fluxión hemorroidaria Anitis edematosa Anitis prolapsante Prolapso hemorroidario Hemorroides - Fluxión Tratamiento Reposo en cama Analgesia Dieta Higiene Baños de asiento Ablandadores Flebotónicos Suero glucosado hipertónico tópico Corticoides tópicos Corticoides v/o Hemorroides Métodos Paraquirúrgicos: Hemorroides grado 2 y 3 - Esclerosis - Banding - Fotocoagulación c/ infrarrojos Hemorroides Esclerosis Banding Hemorroides Tratamiento Quirúrgico Hemorroides grado 3 y 4 Hemorroidectomía tipo Milligan y Morgan Hemorroides Tratamiento Quirúrgico Hemorroidectomía tipo Milligan y Morgan Hemorroides Tratamiento Quirúrgico Anopexia grapada. PPH. Técnica de Longo FISURA ANAL Fisura anal DEFINICION Es una ulceración lineal del epitelio del canal anal que se extiende desde la línea dentada al margen del ano Fisura anal Fisura anal INCIDENCIA Se desconoce exactamente Se ven en todas las etapas de la vida Mayor incidencia 30 – 40 años Afecta igual ambos sexos Constituyen entre el 15-20 % de las consultas e intervenciones en Unidades Coloproctológicas Fisura anal INCIDENCIA La mayoría se topografía en la línea media posterior 75% LMP 15% LMA (8% H – 25% M) 8% Simultánea 3% Lateral Las que están fuera de la línea media son generalmente SECUNDARIAS Diseases Colon Rectum.1997;40:229-233. Fisura anal ETIOPATOGENIA Patogenia aún no bien comprendida Varias teorías que no explican en forma satisfactoria todas las características clínicas de la fisura anal idiopática Manometria: pacientes con fisura tienen una presión de reposo elevada y un incremento en la frecuencia e intensidad de las contracciones ultralentas Sem.Colon Rectal.Surg.1997;8:6-12. Fisura anal Teorías Vascular Mecánica Infecciosa Efecto de la presión anal Fisura anal Teorías Vascular Teoría Vascular Gibons – Read 1986 Mecánica Infecciosa Efecto de la presión anal EAI y el canal anal menor número de arteriolas y capilares en la LMP Hipertonía del EAI reduce la presión de perfusión a nivel del epitelio en la LMP provocando lesiones por isquemia Esto justifica la ausencia de tejido de granulación en el lecho de la fisura y su topografía La ELI normalizaría la hipertonía y el flujo Dis.ColonRectum.1989;32:43-52 Dis.ColonRectum.1994;37:664-66 Br.J.Surg.1998;83:63-65 Fisura anal Teorías Vascular Teoría Mecánica Mecánica Infecciosa Efecto de la presión anal Presentan estreñimiento Pasaje de materias duras causa ulceración aguda Dolor: desencadena espasmo del EI Mantiene el estreñimiento Pero…hasta 50% estreñimiento pacientes sin Fisura anal Teorías Vascular Mecánica Infecciosa Efecto de la presión anal Teoría Infecciosa Infección favorecería persistencia y la evolución a la cronicidad Fisura anal Teorías Vascular Mecánica Infecciosa Efecto de la presión anal Teoría Presión anal Estudios manométricos muestran P. de reposo elevadas en estos pacientes por hipertonicidad del EAI Se cree que este es el factor más importante en la perpetuación de la fisura Sin embargo….es causa o consecuencia del dolor anal? Fisura anal Fisiología del EAI Acth (receptores muscarínicos) Estímulo β-adrenérgico Vía neuronal (no adrenérgica-no colinérgica) Oxido Nítrico (ON) P. de reposo Tono controlado por vías ą-adrenérgicas Fisura anal Toxina botulínica A GlicerilTrinitrato Acth (receptores muscarínicos) Estímulo β-adrenérgico Vía neuronal (no adrenérgica-no colinérgica) Oxido Nítrico (ON) P. de reposo Tono controlado por vías ą-adrenérgicas Diltiazem Fisura anal Clínica Fisura anal Clínica Importante morbilidad, afecta calidad de vida DOLOR: Síntoma mas característico Dolor lacerante durante la defecación Disminución luego de minutos (fase quiescente) Reaparición con intensidad ++ durante 3-4 hs Antecedente Constipación /diarrea aguda Rectorragia Prurito Espasmo del EI Colgajo cutáneo o “hemorroide” centinela Evidencia fisura el desplegar el ano 10 E V A inicio 5 minutos horas 0 min Fisura anal Clínica Ex Físico: Paciencia y maniobras suaves IAP permite el diagnóstico El tacto rectal no está indicado Fisura anal Diagnóstico diferencial Fisuras secundarias: Crohn, CUC, carcinoma anal, BK perineal ,ETS (sífilis), VIH Abscesos inter-esfinterianos Síndrome del elevador Trombosis hemorroidal Papilitis / Criptitis Neuralgia del nervio pudendo Fisura anal Clínica Crónica Aguda 90 % son de breve duración con tendencia a la cicatrización espontánea Su diferenciación es bastante arbitraria Se admiten aquellas que no curan después de 6 semanas de tto bien instituido Profundas o bordes mal definidos Cambios secundarios (colgajo cutáneo) por estasis linfática y sobreinfección Papila hipertrófica 90 % no tienden a cicatrizar sin intervención Fisura anal Clínica Aguda Crónica Fisura anal Aguda Desgarro mucoso, asienta sobre comisuras, puede desaparecer en 2 o 3 semanas o persistir. Crónica Bordes espesos, sobreelevados y fibrosos. Puede acompañarse de papila hipertrófica. Fisura anal CLASIFICACION IDIOPATICAS SECUNDARIAS Fisura anal CLASIFICACION IDIOPATICAS SECUNDARIAS Crohn CUC BK perineal ETS (sífilis, gonococo) VIH Traumáticas carcinoma anal Fisura anal CLASIFICACION IDIOPATICAS SECUNDARIAS Doble fisura tuberculosa Chancro sifilítico Fisura en Crohn Cáncer epidermoide a forma fisuraria Fisura anal Hora 12 Fisura anal idiopática Crohn Crohn CUC CUC Sífilis Sífilis TBC TBC VIH VIH Fisura anal idiopática Hora 6 Fisura anal Tratamiento El principio básico que rige el tratamiento de la fisura anal crónica tiene hasta este momento como objetivo principal la reducción del espasmo del EAI y una disminución de la presión del canal anal Fisura anal Tratamiento Médico Quirúrgico Fisura anal Tratamiento Médico Deposiciones blandas sin esfuerzo evacuatorio Romper círculo vicioso Analgesia Baños de asiento Evitar constipación Objetivos: Infiltración anestésica Dolor Espasmo Isquemia Con estas medidas curan hasta el 85 % de las fisuras agudas, pero no más del 50 % de las crónicas Fisura anal Tratamiento Médico Evitar pomadas anestésicas locales Evitar uso prolongado de corticoides tópicos dermatitis de contacto dermatitis atrófica Fisura anal Tratamiento Médico Autodilatación anal Crioterapia Trinitrato de glicerilo Bloqueadores canales Ca Parasimpaticomiméticos Antagonistas adrenérgicos Toxina botulínica A Fisura anal Tratamiento Médico Autodilatación anal Crioterapia Trinitrato de glicerilo Bloqueadores canales Ca Parasimpaticomiméticos Antagonistas adrenérgicos Toxina botulínica A 25 22 St Mark’s Hospital 19 mm Fisura anal Tratamiento Médico Autodilatación anal Crioterapia Trinitrato de glicerilo Bloqueadores canales Ca Parasimpaticomiméticos Antagonistas adrenérgicos Toxina botulínica A Efecto analgésico y destrucción de fibras nerviosas en base de la fisura No suprime el espasmo ABANDONADA Fisura anal Acth (receptores muscarínicos) GlicerilTrinitrato Estímulo β-adrenérgico Vía neuronal (no adrenérgica-no colinérgica) Oxido Nítrico (ON) P. de reposo Tono controlado por vías ą-adrenérgicas Fisura anal Tratamiento Médico Autodilatación anal Crioterapia Trinitrato de glicerilo Bloqueadores canales Ca Parasimpaticomiméticos Antagonistas adrenérgicos O,2 % Esfinterotomía “química” Toxina botulínica A 1° elección en muchos centros Libera óxido nítrico de la P. de reposo en un 25% * 2 o 3 aplicaciones diarias 6-8 semanas de duración Efectos colaterales Cicatrización 2/3 fisuras crónicas 30% recidivas a los 2 años pasibles de nuevo tto con TNG A mayor fibrosis menor tasa de éxitos terapéuticos *Watson et al. Topical glyceryl trinitrate in the treatment of the chronic anal fissure. Br J Surg 1996; 83: 771-5 Fisura anal Tratamiento Médico Autodilatación anal Crioterapia Trinitrato de glicerilo Bloqueadores canales Ca Parasimpaticomiméticos Antagonistas adrenérgicos Toxina botulínica A O,2 % Resultados de cicatrización en fisura anal tratada con TNG muy variables: 47-86% Fisura anal Acth (receptores muscarínicos) Estímulo β-adrenérgico Vía neuronal (no adrenérgica-no colinérgica) Oxido Nítrico (ON) P. de reposo Tono controlado por vías ą-adrenérgicas Diltiazem Fisura anal Tratamiento Médico Autodilatación anal Crioterapia Nifedipina y Diltiazem bloquean debilmente canales de calcio del músculo liso (relajación y vasodilatación) Nifedipina V/O 20mg/d x2 Diltiazem V/O y aplicación tópica 2% Trinitrato de glicerilo Bloqueadores canales Calcio Parasimpaticomiméticos Antagonistas adrenérgicos Toxina botulínica A Buenos resultados, escasos efectos adversos Fisura anal Tratamiento Médico Autodilatación anal Crioterapia Trinitrato de glicerilo Bloqueadores canales Ca Parasimpaticomiméticos Antagonistas adrenérgicos Toxina botulínica A Bethanecol Fisura anal Tratamiento Médico Autodilatación anal Crioterapia Trinitrato de glicerilo Bloqueadores canales Ca Parasimpaticomiméticos Antagonistas adrenérgicos Toxina botulínica A No utilizados Efectos secundarios y resultados similares a placebo Fisura anal Toxina botulínica A Acth (receptores muscarínicos) Estímulo β-adrenérgico Vía neuronal (no adrenérgica-no colinérgica) Oxido Nítrico (ON) P. de reposo Tono controlado por vías ą-adrenérgicas Fisura anal Tratamiento Médico Autodilatación anal Crioterapia Trinitrato de glicerilo Bloqueadores canales Ca Parasimpaticomiméticos Antagonistas adrenérgicos Toxina botulínica A Neurotóxico biológico Se liga a terminaciones presinápticas de nervios colinérgicos inhibiendo liberación de acetilcolina en la placa neuromuscular Efecto dura 3-4 meses Disminuye presión anal Efectos secundarios: trombosis perianal Incontinencia 7% Rol aún por dilucidar Fisura anal Tratamiento Médico Autodilatación anal Crioterapia Trinitrato de glicerilo Bloqueadores canales Ca Parasimpaticomiméticos 20 UI adrenérgicos Antagonistas Estudios iniciales: tasas de cicatrización 60-76% Mayor recurrencia que con esfinterotomía Toxina botulínica A Útil en pacientes con mayor riesgo de incontinencia Fisura anal Tratamiento Médico Autodilatación anal Crioterapia Trinitrato de glicerilo Bloqueadores canales Ca Parasimpaticomiméticos Antagonistas adrenérgicos Toxina botulínica A Esfinterotomía química Segura…pero requiere mayor eficacia demostrada aún Fisura anal Tratamiento Quirúrgico Dilatación anal Fisurectomía Esfinterotomia anal interna Fisura anal Tratamiento • Utilizada por años Rápido reintegro a la actividad • Quirúrgico Rápida mejoría • Alta recidiva: 2-56% • Dilatación anal Fisurectomía Tasas de incontinencia: gases o ensuciamiento: 0-39% • materias: hasta 16% * Debe ser Esfinterotomia anal interna ABANDONADA *Nelson RL. Operative procedures for fissure in ano. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.: CD002199. DOI: 10.1002/14651858.CD002199.pub2. Fisura anal Tratamiento Quirúrgico Indicaciones Dilatación anal Fisurectomía (con o sin colgajo de avance) Escisión de la fisura incluyendo colgajos cutáneos y papilas hipertróficas Esfinterotomia anal interna Recidiva luego de ELI Pacientes con riesgo de incontinencia Necesidad de biopsia Con o sin anoplastia Infecciones y falla en los procedimientos hicieron perder entusiasmo inicial Fisura anal Tratamiento Quirúrgico Indicaciones dolor prolongado amplios colgajos cutáneos o papilas hipertróficas Dilatación anal Fisurectomía bordes fisura indurados exposición fibras esfínter interno fracaso de todos los tratamientos previos conservadores Esfinterotomia anal interna Fisura anal Tratamiento 1951- Eisenhammer: 4/5 del EAI • 1959- Eisenhammer: Línea pectínea • Quirúrgico 1997- Littlejohn-Newstead: “Tailored” lateral sphincterotomy • Nueva- Controlled lateral sphincterotomy (calibrador anal con escala de 1mm) • Dilatación anal 3 pasos • Fisurectomía 1-sección aproximada a la fisura • 2-si persiste estenosis, hasta línea pectínea • Esfinterotomia anal interna 3-esfinterotomía bilateral • 5-15 15-30 27-43 mm Fisura anal Esfinterotomía lateral interna Técnica cerrada. Notaras (1969) Técnica abierta. Parks (1967) Efectiva y segura tanto con anestesia local o general Sección limitada al 1/3 o 1/2 del EAI Disminución de la P. del 25-50% Tasa de éxitos superiores al 90 % Fisura anal Esfinterotomía lateral interna Principal desventaja posibles alt. continencia Alt. menores y transitorias llegan hasta el 38 % en algunas series * Efectiva, segura y con escasas complicaciones en manos experimentadas Bajo costo La ELI debe continuar como tto de elección de la fisura anal crónica * Khubchandani IT, Reed JF. Sequelae of internal sphincterotomy for chronic fissure in ano. Br J Surg 1989;76:431-4. Rosen L, Abel ME, Gordon PH, et al. Practice parameters for the management of anal fissure. Dis Colon Rectum 1992;35:206-8 Esfinterotomía interna lateral Fisura anal Algoritmos ? Fisura anal Conclusiones Tratamientos basados en evidencia están siendo aún llevados a cabo Esfuerzos concentrados en tratamientos que logran la curación de más de 2/3 de los pacientes sin cirugía asociados a medicación V/O Cirugía reservada para los casos que fracasan con tto médico SUPURACIÓN ANORRECTAL SUPURACIÓN ANORRECTAL SUPURACIÓN ANORRECTAL Abscesos y Fístulas Los abscesos y fístulas anales son manifestaciones de una misma patología y constituyen la enfermedad fistulosa perianal Enfermedad generada en las glándulas anales localizadas en el espacio interesfinteriano. Etapa aguda: absceso anorrectal Etapa crónica: fístula anal Reglas de Goodsall SUPURACIÓN ANORRECTAL Regla de Goodsall Anterior: trayecto radial a la cripta afectada Posterior: curvilíneo y penetra a nivel línea media posterior de la Supuración anorrectal Abscesos y Fístulas -Incidencia hombre / mujer 2:1 -Etiología: -inespecífica (criptoglandular): 90% -específica - Tuberculosis - Enfermedades inflamatorias: -enfermedad de Crohn -colitis ulcerativa - Trauma: empalamientos cuerpos extraños -Cirugía -Malignos: carcinomas Supuración anorrectal Abscesos y Fístulas Paraclínica: En ocasiones: -fistulografía -ecografía endoanal -RNM Supuración anorrectal Abscesos y Fístulas Manifestaciones clínicas En fase aguda o absceso: Dolor severo pulsante, tumefacción, calor local, rubor y fiebre. Puede llevar a SIRS Vías de diseminación de los abscesos En fase crónica o fístula perianal: Antecedente de drenaje de un absceso anorrectal espontánea o quirúrgico. Secreción seropurulenta que irrita la piel o causa prurito Orificio secundario o externo: bordes levantados y granulomatosos, pueden ser múltiples. Los primarios o internos generalmente son únicos. Supuración anorrectal Abscesos y Fístulas Clasificación de los abscesos 1. perianal o subcutáneo 2. submucoso 3. interesfinteriano 4. isquiorrectal 5. pelvirrectal o supraelevador Absceso perianal Absceso perianal o subcutáneo Absceso perianal Absceso subcutáneo pre-drenaje Drenaje quirúrgico Absceso isquioanal No retrasar drenaje quirúrgico Drenar en punto más declive de la tumoración Extremo más próximo al ano (fístula más corta) A veces necesario resecar piel Preferibles las incisiones radiadas (no deforman) Absceso isquioanal Situaciones particulares Abscesos supraelevador Absceso espacio postanal Absceso en herradura Supuración anorrectal Fístulas perianales Fístula Transesfinteriana Supuración anorrectal Fístulas perianales Clasificación de Parks. Interesfinteriana – transesfinteriana – supraesfinteriana - extraesfinteriana Supuración anorrectal Fístulas perianales Fistulectomía parcial, sedal, marsupialización Supuración anorrectal Fístulas perianales Fístula interesfinteriana baja Fistulotomía Supuración anorrectal Fístulas perianales Supuración anorrectal Fístulas perianales Absceso fistuloso en herradura Absceso perianal Infección grave de partes blandas post absceso perianal PROLAPSO RECTAL Prolapso rectal El diagnóstico es clínico Mucoso - pliegues radiados Completo - pliegues circulares Se puede acompañar de: - rectorragia - dolor - incontinencia - prurito Prolapso rectal Prolapso mucoso Prolapso rectal Prolapaso rectal completo OPERACIÓN DE ALTEMEIER PROCTOSIGMOIDECTOMÍA PERINEAL Prolapso rectal completo Exteriorización de la procidencia OPERACIÓN DE ALTEMEIER PROCTOSIGMOIDECTOMÍA PERINEAL Posición de Lloyd Davies con Trendelemburg OPERACIÓN DE ALTEMEIER PROCTOSIGMOIDECTOMÍA PERINEAL Línea pectínea Hemostasis vasos submucosos Exposición con separador de Lone Star Inicio sección rectal 1,5 cm por encima línea pectínea. Hemostasis vasos submucosos OPERACIÓN DE ALTEMEIER PROCTOSIGMOIDECTOMÍA PERINEAL F. de saco de Douglas mesorrecto Apertura fondo de saco de Douglas Sección circunferencial del recto. Ligadura de vasos del mesorrecto OPERACIÓN DE ALTEMEIER PROCTOSIGMOIDECTOMÍA PERINEAL Asa intestino delgado Ligadura y sección mesorrectal. Reperes en comisuras Fondo de saco de Douglas OPERACIÓN DE ALTEMEIER PROCTOSIGMOIDECTOMÍA PERINEAL OPERACIÓN DE ALTEMEIER PROCTOSIGMOIDECTOMÍA PERINEAL OPERACIÓN DE ALTEMEIER PROCTOSIGMOIDECTOMÍA PERINEAL elevadores del ano Miorrafia de los elevadores del ano OPERACIÓN DE ALTEMEIER PROCTOSIGMOIDECTOMÍA PERINEAL Miorrafia de los elevadores del ano Apertura del recto e inicio de confección anastomosis colo-anal. Puntos cardinales OPERACIÓN DE ALTEMEIER PROCTOSIGMOIDECTOMÍA PERINEAL Anastomosis colo-anal manual a puntos separados OPERACIÓN DE ALTEMEIER PROCTOSIGMOIDECTOMÍA PERINEAL OPERACIÓN DE ALTEMEIER PROCTOSIGMOIDECTOMÍA PERINEAL Antes Después PRURITO ANAL PRURITO ANAL Prurire (latin): picazón PRURITO ANAL IDIOPATICAS O PRIMARIAS (50%) SECUNDARIAS (Regla de las 9D) NEOPLASIAS (25%) s/t dermatológicas Prurito Anal -Afecta 1-5% de la población -Más frecuente entre los 20-40 años ETIOLOGÍA Primaria -Dieta: café, te, colas, chocolate, cerveza, leche, tomate, citrus, vit C Secundaria 1-Patología anal 2-Infecciones a-virales: herpes, HPV b-bacteriana: gonorrea, BK, sífilis c-hongos: candida albicans d-parásitos 3-Post-quirúrgica 4-Dermatitis de contacto 5-Enfermedades dermatológicas 6-Drogas 7-Enfermedades sistémicas PRURITO ANAL Evacuación incompleta Estrés Dieta, café, alcohol Relajación esfínter Ensuciamiento Cambios secundarios a patologías específicas Cambios secundarios a una cirugía o traumatismo Irritación de piel Prurito PRURITO ANAL 9D Desaseo o exceso de aseo Dieta y déficit de vitaminas Diarrea Drogas Dermatosis Diabetes y discrasias Enf. ginecológicas (Disease) Enf. anorrectales (Disease) Disposición del paciente PRURITO ANAL Anamnesis Inicio de sintomas Vinculo con la evacuación Medicación Dieta (café, picantes, queso, yogurt, cítricos, tomate, chocolate, cerveza, bebidas cola) Enfermedades asociadas Cirugías anorrectales Alergias Historia sexual Historia ginecológica Breve perfil psico Medio ambiente hostil PRURITO ANAL -Anamnesis detallada -Examen minucioso: -piel perianal -patología anal -TR -anoscopía -sigmoidoscopía rígida -rutinas y TSH -Sin causa evidenciable, consulta dermatológica -Cultivo para hongos y/o biopsia de piel PRURITO ANAL dermatitis ragadíes PRURITO ANAL Dermatitis por alcohol tópico SINDROMES DOLOROSOS ANO-RECTALES Sindromes dolorosos anorrectales Coccigodinia Proctalgia fugax Dolor anorrectal idiopático Sindromes dolorosos anorrectales -Problema diagnóstico terapéutico complejo -Varios tratamientos sin resultados óptimos -Descartar patología orgánica urológica, ginecológica, neurológica y anorrectal -La RNM puede descartar patología pélvica extraluminal -Soporte psicológico Sindromes dolorosos anorrectales Coccigodinia -Dolor vago sacrococcígeo y en músculos y tejidos blandos adyacentes, se exacerba con ortostatismo -5ª-6ª década -Mujeres (85%) -Puede ser Funcional u Orgánica -Aumento del dolor con palpación directa del coxis Tratamiento -Reposo, no apoyar zona afectada, infiltración con anestésicos locales y corticoides -Cocciguectomía no como primer tratamiento Sindromes dolorosos anorrectales Proctalgia Fugax Dolor anorrectal súbito, severo y episódico, in crescendo Aparece en la noche Se resuelve espontáneamente en menos de 3’ Alivia flexionando los MMII Etiopatogenia: espasmos rectales o músculo puborrectal, estrés, neuralgia de los pudendos Asociado a Sd de intestino irritable Tratamiento No tratamiento específico Explicar que no hay patología orgánica Crisis se yugula con presión firme en el ano o masaje del m. puborrectal, baños de asiento calientes Sindromes dolorosos anorrectales Dolor anorrectal crónico idiopático Dolor a predominio pudendo en su distribución. Aumenta al sentarse y alivia con bipedestación Dolor en canal anal, unilateral, urente. Hipoestesias y parestesias en territorio sensitivo del n. pudendo. Diagnóstico requiere estudio electrofisiológico de la musculatura perineal Enfermedad Pilonidal Infección aguda o crónica en la región sacrococcígea. Proceso muy frecuente Afecta principalmente pacientes jóvenes y es rara despues de los 40 años. Puede presentarse como una supuración aguda o de forma crónica. Enfermedad Pilonidal Tratamiento Absceso Pilonidal Seno y fístula pilonidal -drenaje y debridamiento 1-excisión radical -curetaje 2-destechamiento 3-reconstrucción plástica Enfermedad Pilonidal Enfermedad Pilonidal Resección enfermedad pilonidal Conclusiones Patología muy frecuente, diagnóstico fácil con mínimas maniobras semiológicas en consultorio Es un hecho muy común atribuir cualquier sintomatología proctológica a hemorroides, por lo cual una correcta anamnesis y exploración son fundamentales en esta región La fisura anal es un paradigma de este concepto Ante sospecha de etiológias específicas: biopsias Signos de alarma como fiebre o SIRS requieren consulta urgente con especialista GRACIAS