Formulario Alta Colegiado - Colegio Oficial de Farmacéuticos de

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COLEGIO OFICIAL DE
SOLICITUD DE ALTA DE COLEGIACIÓN
FARMACÉUTICOS
DE LAS PALMAS
Don/Doña.______________________________________________, Lcdo. en Farmacia,
según
acredita
mediante Titulo de Licenciado en Farmacia, con
núm._____________________
y
domiciliado
en
N.I.F
la
calle
___________________________________núm._____, piso ____, Pta._____, con Código
Postal _________, del término municipal de ________________________________,
teléfonos:________________
,
__________________
,
email______________________________________________Ante V.I. comparece y
expone:
Que deseando ingresar en esa Corporación de su digna presidencia y en cumplimiento de lo
que al respecto dispone el Artículo 8 del vigente Reglamento de Régimen Interior de Colegio
hace constar bajo su responsabilidad lo siguiente:
1.-
Que nació en _____________________, el _____de ________________de _____.
2.-
Que Adjunta Título de Licenciado/a en Farmacia.
3.-
Que, también, acompaña 2 fotos tamaño carnet.
4.-
Que no ha estado colegiada en otro colegio.
5.-
Que declara no hallarse incurso/a en ninguno de los supuestos contemplados
en el Art. 32 de los vigentes estatutos de esta Corporación.
6.-
Que se compromete a cumplir exactamente cuanto disponen los Estatutos
Oficiales y Reglamento de Régimen Interior del Colegio, así como los Acuerdos
de la Junta de Gobierno y Generales, tanto ordinarias como extraordinarias.
Por todo lo expuestos
S U P L I C A a V.I. que, previo los trámites reglamentarios se digne admitirme como
COLEGIADO/A NUMERARIO/A de esa Corporación.
Las Palmas de Gran Canaria, a ______ de ____________________de _______.
Firma
ISTMO. SR. PRESIDENTE DEL COLEGIO OFICIAL DE FARMACÉUTICOS DE LAS PALMAS
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DECLARACIÓN JURADA que formula D./Dña.
_________________________________________,
con N.I.F.: ____________, haciendo constar que
no ha pertenecido a ningún Colegio Oficial de
Farmacéuticos.
Y para que conste, firmo la presente
Declaración Jurada
, en Las Palmas de Gran
Canaria, a ____ de _______________ de ________.
Fdo.: ______________________________
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COLEGIO OFICIAL DE
Ejemplar para el Banco
FARMACÉUTICOS
ORDEN DE DOMICILIACIÓN
DE LAS PALMAS
Ruego que hasta nuevo aviso abonen al Colegio Oficial de Farmacéuticos de Las Palmas con cargo a mi cuenta, los recibos de
cuotas que dicha Institución presente al cobro a través de la CAJA INSULAR DE AHORROS DE CANARIAS.
BANCO o CAJA
Domicilio
Agencia nº
TITULAR DE LA CUENTA
CÓDIGO CUENTA CLIENTE
Entidad
Oficina
D.C. Número de cuenta
DATOS DEL RECIBO
Código de entidad emisora: Q3566002F
Nombre de la entidad:
Colegio Oficial de Farmacéuticos de Las Palmas
TITULAR DEL RECIBO
Las Palmas de G.C, a
de
de
El titular de la cuenta
FIRMA
COLEGIO OFICIAL DE FARMACÉUTICOS DE LAS PALMAS, Plaza de Santa Ana, 5 - 35001 Las Palmas de G.C.
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COLEGIO OFICIAL DE
Ejemplar para el Colegio
FARMACÉUTICOS
ORDEN DE DOMICILIACIÓN
DE LAS PALMAS
Ruego que hasta nuevo aviso abonen al Colegio Oficial de Farmacéuticos de Las Palmas con cargo a mi cuenta, los recibos de
cuotas que dicha Institución presente al cobro a través de la CAJA INSULAR DE AHORROS DE CANARIAS.
BANCO o CAJA
Domicilio
Agencia nº
TITULAR DE LA CUENTA
CÓDIGO CUENTA CLIENTE
Entidad
Oficina
D.C. Número de cuenta
DATOS DEL RECIBO
Código de entidad emisora: Q3566002F
Nombre de la entidad:
Colegio Oficial de Farmacéuticos de Las Palmas
TITULAR DEL RECIBO
Texto
de
de
El titular de la cuenta
FIRMA
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COLEGIO OFICIAL DE
FARMACÉUTICOS
NOTA INFORMATIVA
DE LAS PALMAS
de
de
Estimado colegiado/a:
En cumplimiento de la Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal (L.O. 15/1999) le
informamos que los datos que nos proporciona pasarán a formar parte de un fichero denominado
"COLEGIADOS" titularidad del "COLEGIO OFICIAL DE FARMACÉUTICOS DE LAS PALMAS" cuya
finalidad exclusiva es la establecida en sus propios estatutos, y demás reglamentos descritos en las
leyes, destacando gestión tanto pública como privada de los profesionales FARMACÉUTICOS
colegiados en dicho colegio, así como la representación y defensa de la profesión ante el Consejo
General de Farmacéuticos de España y demás Administraciones Públicas, ejerciendo las funciones
de acuerdo con la legislación vigente y especialmente en los Estatutos de la Corporación.
Para satisfacer esta finalidad, solicitamos su consentimiento para tratar sus datos y para cederlos a
aquellas entidades privadas con las que el colegio llegue a acuerdos o convenios beneficiosos para
el Colegiado.
El interesado podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición,
expresamente reconocidos en la citada L.O. 15/1999, mediante escrito, acompañado de fotocopia
de NIF, dirigido al COLEGIO DE FARMACÉUTICOS DE LAS PALMAS, plaza de Santa Ana, nº 5, 35001,
Las Palmas de G.C., o a través de los formularios que se encuentran a su disposición en la dirección
anteriormente citada.
D. Juan Ramón Santana Ayala
Fdo. ......................................................................................................
Presidente del C.O.F. Las Palmas
NIF nº. ..........................................................
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CONSEJO GENERAL
DE COLEGIOS OFICIALES
COLEGIO OFICIAL DE FARMACÉUTICOS DE LAS PALMAS
Código: 35
DE FARMACÉUTICOS
Nota: antes de cumplimentar los datos que figuran en
este impreso, lea detenidamente las instrucciones al
dorso
FICHA COLEGIAL
Base de Datos de Colegiados Farmacéuticos
DATOS DE COLEGIACIÓN
Colegio Oficial de Farmacéuticos de
Código
Alta
Fecha
Baja
1
2
3
Modificación
4
5
6
Fecha
Fecha
Nº de colegiado
Nº de oficina de Farmacia (antiguo S.O.E.)
DATOS PERSONALES/PROFESIONALES (*)
Primer apellido:
Segundo apellido:
Nombre:
DNI o NIF:
(1) Tipo de vía:
Nombre de vía
Municipio:
Piso:
Provincia:
(**) Teléfono
(**) Fax:
(**) Fecha de nacimiento
de
(**) Sexo:
núm:
Hombre
Prta:
C. Postal:
(**) C. electrónico
de
Fecha expedición título
Mujer
(*) Los envíos postales y demás comunicaciones se remitirán a la dirección aquí indicada
(**) Estos datos no tienen carácter obligatorio
MODALIDADES DE EJERCICIO PROFESIONAL EN LA ACTUALIDAD (Señalar todas las que se ejerzan)
1)
2)
Oficina de Farmacia: titular único
Oficina de Farmacia: copropiedad
12) Establecimientos dispensadores de
medicamentos de uso animal
3)
4)
Adjunto
Sustituto
13) Alimentación
14) Industria
5)
6)
Regente
I.F. Municipal y/o, en su caso, al servicio de las
15) Distribución
16) Investigación y Docencia
7)
Administraciones Públicas
Análisis Clínicos
17) Fuerzas Armadas
18) Otras Actividades
8)
9)
10)
11)
Farmacia Hospitalaria
Óptica Oftálmica, Optometría y Acústica Audiométrica
Dermofarmacia
Ortopedia
19) Jubilados
20) Parados
21) Otras causas
Sin ejercicio
COLEGIOS OFICIALES DE FARMACÉUTICOS A LOS QUE HA PERTENECIDO ANTERIORMENTE
Colegio Oficial de Farmacéuticos
desde mes
de
, hasta mes
de
desde mes
desde mes
de
de
, hasta mes
, hasta mes
de
de
Firma del Colegiado
Los datos contenidos en la presente ficha se incorporarán a un fichero automatizado creado por el Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos a los fines
propios del mismo, como el envío de la revista “Farmacéuticos”, difusión sobre publicaciones propias, congresos y cursos. Los datos se encuentran sometidos a lo dispuesto
en la Ley orgánica 15/99 de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, en particular a lo dispuesto en sus arts. 3j y 28, reguladores de datos incluidos
en las fuentes de acceso público.
En caso de no autorizar la cesión de los presentes datos a empresas e instituciones relacionadas con el sector farmacéutico, tales como laboratorios de especialidades
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proveedores de Internet y operadores de telecomunicaciones, y en general, aquellas que ofrezcan información relacionada con la actividad profesional, rogamos se dirijan
en este sentido a este Consejo General en un plazo de diez días.
Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. C/ Villanueva 11 6º - Teléfono 91 431 25 60 – 28001 Madrid – Fax: 91 576 39 05 – C. electrónico: [email protected]

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