4ª época. Vol. XXIII. Nº 1 enero-febrero 2012

Transcripción

publicación bimestral
4ª EPOCA. VOL. XXIII. Nº 1 ENERO-FEBRERO 2012
Original
- ¿Es el test de pronación máxima fiable?
Jonatan García Campos, Francisco Monzó Pérez, Roberto Pascual
Gutiérrez, Fernando Martínez Merino, Dionisio Martos Medina,
Luis Miguel Martí Martínez.
- Diseño de las osteotomías digitales incompletas.
Técnicas O.D.I.
Eduardo Nieto García, Leonor Ramírez Andrés, Elena Nieto González.
- Ansiedad postquirúrgica en cirugía podológica.
Nuria Espada Martin, Dolors Arxé Planella, Silvia Edo Izquierdo,
Jordi Fernández Castro.
Revisi— n de Conjunto
- Calzado inestable y presión plantar. Revisión de la
literatura y estudio con encuesta en una muestra
de la ciudad de Valencia.
Jaime Gascó López de Lacalle, Cecili Macián Romero,
Ana Isabel Soler Forés.
Formaci— n Continuada
- Revisión de la medición goniométrica del tobillo.
Roberto Jiménez Leal, Agustín Iglesias Cegrí.
Caso Cl’ nico
- Tumoración ósea en el primer metatarsiano.
Manuel Pardo Ríos, Catalina María Pérez Sánchez, María Pérez-Pujol
Castiñeiras, Julián García Carrasco, Miguel Alcaraz Baños, Laura Segura
Carreras, Lara Esteve Alvarado, Óscar Hernández Espallardo.
- Cirugía Paliativa para el tratamiento de un pie neuropático: artrodesis de un primer dedo en hiperextensión
como consecuencia de un mal perforante plantar.
Pedro Montaño Jiménez, Manuel Coheña Jiménez, Jaime García París,
Ángela Mª Rodríguez Mena.
REVISTA ESPAÑOLA
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Revista Española
de Podología
xxxxxxxxxxxx
Estimados/as compañeros/as,
Iniciamos este año 2012 con el deseo de que sea un año próspero para todos tanto a nivel personal como profesional.
Como os adelantábamos en la editorial anterior de esta Revista, el Consejo General, una vez valorados los puntos fuertes
y débiles de nuestra profesión en base al Estudio Socio- Profesional de la Podología en nuestro país que llevamos a cabo
durante el año 2010, detectamos la necesidad conjuntamente con la Universidad Rey Juan Carlos de Madrid, de organizar el
Seminario Científico Prospectivo: Desarrollo Socio-Profesional en Podología 2010-2015 que se celebró el pasado mes de
diciembre en Madrid y en el que participaron los Presidentes de los Colegios Profesionales y seis profesionales de reconocida
trayectoria profesional, con la finalidad de establecer líneas de trabajo y diseñar e implementar estrategias de actuación y
nuevas metodologías para fortalecer la imagen de la Podología, tanto desde el Consejo General como desde los Colegios
Profesionales.
Este Seminario fue coordinado por las Doctoras Dª Carmen Gallardo Pino y Dª Carmen Gaona Pisonero, Profesoras de la
Universidad Rey Juan Carlos de Madrid, además de contar con la colaboración de otros profesores de dicha Universidad que
coordinaron los grupos de trabajo.
La metodología de trabajo llevada a cabo fue la siguiente: se crearon in situ y de manera aleatoria cuatro grupos formados
por los Presidentes de los Colegios y un grupo formado por la Presidenta del Consejo junto con los expertos que participaron
en el Seminario.
Los temas tratados fueron: formación, imagen de la podología y metas a seguir, clientes, estrategias de marketing. A
cada grupo se le asigno un tema en exclusiva y cada uno de los grupos analizó la situación actual, y elaboró propuestas sobre
el tema asignado. El grupo de expertos trabajo en todos los temas antes mencionados.
Posteriormente un portavoz de cada grupo expuso las conclusiones de cada grupo de trabajo al resto de los participantes
y se intercambiaron y debatieron opiniones. El formato de trabajo favoreció la participación y debate por parte de todos los
asistentes.
Se elaboraron diferentes propuestas de actuación por parte de los Presidentes de los Colegios, así como por el Grupo de
Expertos para llegar a unas conclusiones finales.
Las propuestas de actuación que se sugirieron con más insistencia por los asistentes se pueden resumir en la necesidad
de crear y consolidar un Corporativismo Profesional en la Podología Española que mejore la imagen del podólogo y de la
podología, difundir la importancia y facilitar la formación continuada acreditada entre los podólogos, adecuar las acciones
de los Colegios Profesionales al nuevo tejido social de los mismos en el cual existen un alto índice de jóvenes colegiados,
trabajar en el logro de especialidades y la incorporación de la Podología en el Sistema Nacional de Salud y el acercamiento
institucional de los Colegios Profesionales con Universidades, Sociedades Científicas … así como con otras Profesiones e
Instituciones Sanitarias.
En la próxima editorial comentaremos las estrategias de trabajo establecidas en este sentido.
Por otro lado comentaros que en la página web del Consejo General www.cgcop.es en el apartado de circulares, hemos
puesto a vuestra disposición diversos informes elaborados por la Asesoría Jurídica de este Consejo General sobre los cambios
normativos y el calendario fiscal del año 2012 tras la publicación del Real Decreto Ley 20/2011, de 31 de diciembre, de
Medidas Urgentes en materia laboral, económica y tributaria. Estos dos informes han sido remitidos también a todos los
Colegios Profesionales para que transmitan la información a sus colegiados.
Por último, aprovechamos para comentaros que en las páginas interiores de esta Revista podréis consultar información
relativa al 43 Congreso de Nacional de Podología que tendrá lugar en Valladolid, los días 5, 6 y 7 de octubre de 2012. Así
como que próximamente estará disponible la página web del Congreso www.congresopodologia.com
Como siempre, este Consejo General está a vuestra disposición.
Un abrazo,
Virginia Novel i Martí
Presidente
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Revista Española
de Podología
original
¿ES EL TEST DE
PRONACIÓN MÁXIMA FIABLE?
¿ES EL TEST DE PRONACIÓN MÁXIMA FIABLE?
Jonatan García Campos1, Francisco Monzó Pérez1, Roberto Pascual Gutiérrez1, Fernando Martínez Merino2, Dionisio Martos Medina3, Luis Miguel Martí Martínez1.
1. Facultad de Medicina, Universidad Miguel Hernández, San Juan de Alicante
(Alicante).
2. Práctica Privada. Berja (Almería).
3. Práctica Privada. Beas de Segura (Jaén).
CORRESPONDENCIA
Jonathan García Campos
Facultad de Medicina.
Universidad Miguel Hernández.
Ctra. Nacional, N-332 s/n.
03553 San Juan de Alicante. Alicante
e-mail: [email protected]
RESUMEN
ABSTRACT
Objetivo: se realiza un estudio piloto, con el objetivo de conocer la fiabilidad tanto intra como interobservador que presenta el test de pronación máxima.
Material y Métodos: se evaluaron mediante un estudio transversal descriptivo de concordancia intra
e interobservador prospectivo simple, 17 sujetos voluntarios elegidos al azar. La medición en cada uno
de los sujetos fue realizada en dos ocasiones por
cada uno de los clínicos, con un goniómetro de dos
brazos. Se consideró los resultados como máximamente pronado o no máximamente pronado. El análisis estadístico de los datos fue realizado mediante
el programa Excel. El análisis de los datos se realizó
mediante el índice Kappa.
Resultados: los valores de interobservador para
la primera medición son de 0,042 en el pie derecho,
y de 0,282 en el pie izquierdo, y de 0,179 en el pie
derecho, y 0,521 en el pie izquierdo, para la segunda
medición. Los valores para la fiabilidad intraobservador son de 0,521 en el pie derecho, y de 0,042 en el
pie izquierdo, para el Clínico 1 y de 0,883 en el pie
derecho, y 0,761en el pie izquierdo, para el Clínico 2.
Conclusiones: a la hora de realizar una exploración biomecánica a un paciente donde se realice
el test de pronación máxima, los resultados de este
deben interpretarse con cautela, debido principalmente a los bajos valores obtenidos en casi todos los
resultados al estudiar la fiabilidad inter e intraobservador, hasta que se dispongan mejores estudios.
Objective: we performed a pilot study, in order to
meet both intra and interobserver reliability of the
maximum pronation test.
Material and Methods: were evaluated by a descriptive study of a prospective intra and interobserver concordance simple, of 17 subjects randomly
selected volunteers. The measurement in each of
the subjects was performed twice by each of the
clinicians, with a two-arm goniometer. Results were
considered as maximally pronated or not maximally
pronated. Statistical analysis of data was performed
using the Excel program. The data analysis was performed using the Kappa index.
Results: the interobserver values for the first measurement is of 0.042 on the right foot, and 0.282 in
the left foot and 0.179 on the right foot, and 0.521 in
the left foot for the second measurement. The values
for intraobserver reliability are 0.521 on the right
foot, and 0.042 in the left foot, for the first clinician,
and 0.883 on the right foot and left foot 0.761, for the
second clinician 2.
Conclusions: when you perform a biomechanical
examination of a patients where do the maximum
pronation test, the results of this should be interpreted with caution, mainly due to the low values obtained in almost all the results to study the inter and
intraobserver reliability, until better studies are available.
PALABRAS CLAVE
KEY WORDS
Test de Pronación Máxima. Fiabilidad interobservador. Fiabilidad Intraobservador.
Maximum Pronation Test. Interobserver reliability. Intraobserver reliability.
INTRODUCCIÓN
En la actualidad la sociedad demanda cada vez más
profesionales de la salud altamente cualificados en sus res-
pectivos campos de actuación, exigiendo una atención de
calidad. Para ello la podología necesita de un cambio hacia
la medicina basada en la evidencia o lo que es lo mismo las
Ciencias de la Salud Basada en la Evidencia (CSBE) o en
nuestro caso de la Podología Basada en la Evidencia (PBE),
que a su vez, proviene de la practica de la medicina basada
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Revista Española
de Podología
Jonatan García Campos
MATERIAL Y MÉTODOS
Sujetos
Se evaluaron mediante un estudio transversal descriptivo de concordancia intra e interobservador prospectivo
simple 17 sujetos (34 pies) voluntarios (11 mujeres y 6 varones) elegidos al azar, con edades comprendidas entre los
21 y los 46 años, para la selección de los sujetos se utilizó
un muestreo no probabilístico mediante la colaboración de
voluntarios pertenecientes a la Comunidad Universitaria de
la diplomatura de podología de la Universidad Miguel Hernández (se aceptaron familiares y conocidos de los alumnos). Los criterios de inclusión fueron ser mayor de edad,
no padecer enfermedad sistémica aguda con repercusión en
el pie en el momento del estudio. No fue excluido ningún
sujeto. Todos los sujetos participantes, fueron informados
debidamente de las características y desarrollo del estudio,
dando su aprobación y firmando el correspondiente consentimiento informado.
Clínicos o Examinadores
Se evalúa simultáneamente la concordancia intra e interobservador de dos podólogos con experiencia ≥ 9 años de
experiencia. La medición en cada uno de los sujetos fue realizada en dos ocasiones por cada uno de los clínicos, para
una parte de la muestra la medición se realizó con al menos
48 horas de separación, sin embargo esta condición no se
mantuvo con toda la muestra, realizando las dos mediciones con un espacio entre ambas de aproximadamente unos
15 minutos. La medición se realiza con un goniómetro de
dos brazos.
Protocolo de evaluación
Todos los sujetos participantes, fueron informados debidamente de las características y desarrollo del estudio,
dando su aprobación y firmando el correspondiente consentimiento informado.
Posteriormente se realizó una revisión de la descripción
original del test de pronación máxima, entre los clínicos
participantes en el estudio, mediante la lectura y comentario de la maniobra. La descripción de la maniobra, así como
la asunción de valores normales es la siguiente10, 11.
El paciente ha de colocarse en bipedestación con su
propio ángulo de marcha y base de sustentación (estos puede determinarse mediante la exploración de la marcha), en
posición relajada, se ha de marcar la bisección del calcáneo
según describe Root12, el clínico ha de observar que el paciente no contraiga ningún músculo de la extremidad inferior, teniendo especial cuidado con el músculo tibial posterior. En esta posición y totalmente relajado, el paciente ha
de intentar elevar las caras laterales del antepié tanto como
le sea posible, con la precaución de no flexionar las rodillas.
Si se realiza de forma correcta, el paciente utilizará el músculo peroneo lateral corto para realizar un movimiento de
pronación en la articulación subastragalina. A continuación,
medimos tras realizar el movimiento, mediante goniómetro,
los grados de movimiento que posee el paciente desde la
posición relajada del calcáneo en apoyo, hasta la posición
de máxima pronación.
Si tras la realización de está maniobra el calcáneo no
puede evertir más de 2º grados, el paciente se encontrará
en una pronación máxima de la articulación subastragalina
(resultado positivo), mientras que si el paciente presenta
unos valores igual o superior a los 2º-5º de eversión del calcáneo significa que el paciente no se encuentra en posición
de pronación máxima (resultado negativo).
Una vez normalizada la técnica de medición, la realización de la medición se realizó cegando tanto a los clínicos
como a los sujetos, sin embargo, esta situación no se mantuvo durante todo el estudio, estando parte de la muestra
sin cegar. A los sujetos que se tomaron las muestras de
forma cegada, se les colocaba en bipedestación sobre una
plataforma elevada del suelo, su identidad era protegida
mediante una pantalla que tan solo dejaba a descubierto
las piernas del sujeto, así mismo, las mediciones siempre
eran supervisadas por un tercer podólogo, el cual garantizaba que ambos, sujetos y clínicos permanecieran cegado. Los
clínicos realizaban la maniobra en ambos pies, mediante un
goniómetro tradicional, colocando el brazo fijo paralelo a la
superficie del piso del banco de marcha, y el eje móvil en la
línea que representa la bisección del calcáneo. La realización y registro de la maniobra era de forma independiente
por parte de los clínicos, es decir, no se permitía la presencia del otro clínico, garantizando que ninguno de los clínicos conocía los valores de las mediciones, esta situación se
mantuvo durante todo el estudio.
Se realizaron dos sesiones de mediciones. En la primera sesión se informaba a cada sujeto de en qué consistía
el estudio, se valoraban los criterios de inclusión y se procedía a la firma del consentimiento de participación en el
estudio, acto seguido se rellenaba la hoja de recogida de
datos registrado la edad, número de calzado, peso, altura e
IMC, y se realizaba la primera medición por los dos clínicos
por separado. En la segunda sesión se registraba la segunda
medición por ambos clínicos nuevamente por separado. Las
sesiones fueron realizadas por la tarde, aproximadamente
en el mismo horario.
ESTRATEGIA DE ANÁLISIS
El análisis estadístico de los datos fue realizado mediante el programa Excel. Se mide el grado de acuerdo entre
varios métodos o evaluadores que clasifican al paciente (o
en nuestro caso el resultado de una observación) según una
serie de posibilidades (categorías) mutuamente excluyentes. La variable estudiada es cualitativa dicotómica (dos posibilidades), en este caso la maniobra clínica, requería que
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Revista Española
de Podología
¿ES EL TEST DE
en la evidencia, definida como el uso racional de la mejor
evidencia posible, según la experiencia clínica y el conocimiento de las preferencias del paciente y para recomendar
el tratamiento correcto, al tiempo correcto para el paciente
indicado1-5. Para recomendar un tratamiento basado en la
evidencia, se precisan de unos métodos diagnósticos válidos y fiables, ya que de estos dependerá la reducción del
grado de incertidumbre que acecha al clínico.
La fiabilidad hace referencia a la precisión que presenta una medición para obtener los mismos o similares resultados. Así cuanta menor variabilidad se obtenga en sus
resultados al repetir dicha medición está será más fiable6.
Podemos hablar de dos tipos de fiabilidad; a) la fiabilidad
intraobservador, la cual hace referencia al grado de consistencia de un observador consigo mismo al leer o interpretar
un resultado6. Es decir, al realizar una medición determinada a un mismo sujeto en dos tiempos diferentes se obtienen
resultados idénticos o similares7, y b) la fiabilidad interobservador, donde se valora el grado de consistencia entre dos
observadores independientes sobre una medición realizada
en un mismo paciente6. Es decir, al realizar una medición
determinada a un mismo sujeto por clínicos diferentes, estos obtienen resultados idénticos o similares.
Hoy en día conocemos la fiabilidad de numerosos test
clínicos utilizados en podología8, 9, aunque desgraciadamente todavía utilizamos algunos sin conocer cuán fiable son,
como por ejemplo el test de pronación máxima. Este test,
fue descrito por primera vez por el Dr. Kirby y el Dr. Green
en 199210. Se utiliza para determinar si la articulación subastragalina de los pies se encuentran en posición de máxima
pronación10. Determinando que la articulación subastragalina del paciente se encuentra en su máxima capacidad de
pronación, es decir, en pronación máxima, si tras la realización de está maniobra el calcáneo no puede evertir más de
2º grados, mientras que si el paciente presenta unos valores
igual o superior a los 2º-5º de eversión del calcáneo significa
que el paciente no se encuentra en posición de pronación
máxima10, 11.
Se realiza un estudio piloto, con el objetivo de conocer
la fiabilidad tanto intra como interobservador que presenta
el test de pronación máxima.
los clínicos clasificaran los pies como pies máximamente
pronados y pies no máximamente pronados. Según esta clasificación los resultados producidos fueron dicotómicos (Sí
o No). El análisis de los datos se realizó mediante el índice
Kappa.
RESULTADOS
Para la interpretación de los resultados, se toma como
referencia la categorización de valores propuesta por Landis
y Koch13; < 0 Pobre; 0-0.20 Leve; 0.21-0.40 Baja; 0.41-0.60
Moderada; 0.61-0.80 Buena; 0.81-1.0 Casi perfecta. En la tabla I podemos observar los resultados para la concordancia
entre clínicos, y en la tabla II se muestran los resultados
para la concordancia intraobservador.
Índice Kappa
Medición 1
Grado de acuerdo
Índice Kappa
¿ES EL TEST DE
Medición 2
Grado de acuerdo
PIE DERECHO
PIE IZQUIERDO
0,042
0,282
Insignificante
Bajo
0,179
0,521
Insignificante
Moderado
PIE DERECHO
PIE IZQUIERDO
0,521
0,042
Moderado
Insignificante
0,883
0,761
Muy bueno
Bueno
Tabla I. Concordancia entre clínicos.
Índice Kappa
Clínico 1
Grado de acuerdo
Índice Kappa
Clínico 2
Grado de acuerdo
Tabla II. Concordancia intra clínico.
DISCUSIÓN
Existen numerosos artículos donde se estudian distintas maniobras clínicas relacionadas con la práctica podológica8, 9, 14-17, en conocimiento de los autores nunca se ha
estudiado la fiabilidad del test de pronación máxima. Recordando la clasificación que realizan Landis y Koch13, para
la valoración de la fiabilidad los valores < 0 representan una
fiabilidad pobre; entre 0-0.20 Leve; de 0.21-0.40 Baja; de
0.41-0.60 Moderada; de 0.61-0.80 Buena; y de 0.81-1.0 Casi
perfecta (muy buena), pocas de las maniobras estudiadas
presentan una fiabilidad “buena”. En nuestro estudio observamos unos valores para la fiabilidad interobservador de
0,042 en el pie derecho, y de 0,282 en el pie izquierdo, para
la primera medición y de 0,179 en el pie derecho, y 0,521 en
el pie izquierdo, para la segunda medición. Y unos valores
para la fiabilidad intraobservador de 0,521 en el pie derecho,
y de 0,042 en el pie izquierdo, para el Clínico 1 y de 0,883
en el pie derecho, y 0,761en el pie izquierdo, para el Clínico
2. A la vista de estos resultados preliminares, los autores
decidieron no prolongar la prueba piloto del estudio, ya que
los resultados mostraban una fiabilidad interobservador del
test bastante baja, mientras que la fiabilidad intraobservador en uno de los clínicos era también baja, mientras que en
el otro clínico esta mejoraba considerablemente obteniendo unos resultados bastantes buenos.
Curiosamente, los resultados de mayor fiabilidad intraobservador coincidían con el clínico de mayor experiencia profesional, Noakes y Payne en 20039, estudiaron la fiabilidad del test de resistencia a la supinación, y los resultados
intraobservador fueron mejores para los clínicos con experiencia.
A la vista de los resultados preliminares, se decidió no
prolongar el estudio, aunque el tamaño de la muestra puede
considerarse una limitación del estudio. Otras limitaciones
y sesgos son la inexistencia de clínicos sin experiencia, así
como la estratificación de la muestra ampliando tanto a niños y jóvenes, como a ancianos, o el uso de un goniómetro
en vez un goniómetro digital, el cual puede ser bastante más
preciso en su lectura. En la recogida de datos, debería de
haber obtenido varias mediciones de la misma persona obteniendo la media. Además, se debería de haber mantenido
una separación entre mediciones de al menos 48 horas de
separación en toda la muestra, así como haber mantenido
cegado en todo momento a toda la muestra y clínicos. Por
otro lado, ha de tenerse en cuenta, que la primera vez que se
describe la maniobra es en niños, por lo que sería interesante, estudiar la concordancia que presenta en este colectivo,
lo cual puede ser una propuesta de futuro. Siendo también
interesante el estudio del test en adolescentes y ancianos,
así como en determinadas patologías como es el pie plano
infantil (recordemos que es la patología donde se describe
el test).
Se ha de tener también en cuenta que los valores de fiabilidad intraobservador en uno de los clínicos presentan un
buen resultado, por lo que se podría deducir que es necesario una curva de aprendizaje, mejorando la fiabilidad del
test conforme el clínico la va repitiendo, aunque esto sería
otra hipótesis. Así, ante los resultados obtenidos, y con las
limitaciones y sesgos del estudio, a la hora de utilizar este
test sus resultados deben de interpretarse con cautela, hasta que aparezcan estudios futuros más exhaustivos.
CONCLUSIONES
A la hora de realizar una exploración biomecánica a un
paciente donde se realice el test de pronación máxima, los
resultados de este deben interpretarse con cautela, debido
principalmente a los bajos valores obtenidos en casi todos
los resultados al estudiar la fiabilidad inter e intraobservador, hasta que se dispongan mejores estudios.
BIBLIOGRAFÍA
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2012; XXIII (1) : 6 - 8
Revista Española
de Podología
original
DISEÑO DE LAS OSTEOTOMÍAS DIGITALES INCOMPLETAS.
TÉCNICAS O.D.I.
CORRESPONDENCIA
Clínica Podológica E. Nieto
Jorge Vigón 27. 1 Izda
26003 Logroño
[email protected]
RESUMEN
ABSTRACT
Tomando como referencia el estudio estadístico realizado, proponemos la utilización de
las Técnicas de Osteotomías Digitales Incompletas (Técnicas ODI) para las correcciones
quirúrgicas de los dedos, ya que estás cumplen
los fundamentos de osificación y fijación mejor
que el resto de las osteotomías descritas.
Mostramos en este trabajo su diseño y forma
de ejecución en función de la patología digital.
After doing a statistic study, we propose the
use of the incomplete osteotomies (IDO techniques) to correct in a surgical way digit deformities. These kinds of osteotomies have a better fixation and quicker consolidation than the
classical complete osteotomies that have been
usually applied.
In this work we show how to design IDO osteotomies and the way of execution depending
on digit deformities.
PALABRAS CLAVE
KEY WORDS
Osteotomía incompleta, osteotomía completa, falange, bisagra, vendajes, osificación, fijación de las osteotomías, correcciones digitales,
cirugía MIS.
Incomplete osteotomy, complete osteotomy,
phalanx, hinge, bandages, consolidation. osteotomy fixation, digit correction, Minimal Incision
Surgery (MIS).
presiones sobre las superficies óseas, creando nuevas
fuerzas de tracción y distracción sobre el hueso.
Según las leyes de Wolf y de Jores1 sobre la transformación del tejido óseo cuando éste es sometido a
presiones defectuosas continuas, se va a producir un
aumento de la cantidad de hueso depositado en las
zonas de exceso de trabajo y una reabsorción en las
zonas ausentes de estrés.
De esta manera el segmento óseo, va adquiriendo una forma trapezoidal contribuyendo a
fijar la deformidad.
Este signo es fácilmente detectable en las falanges medias
de los dedos, visible al realizar
una radiografía D-P, cuando la
Foto 1: Aspecto Trapezoidal
desviación es lateral o medial.
FM 4º dedo.
La aplicación de las osteotomías realizadas con cirugía MIS, nos devolverán la
proporción entre las corticales del segmento óseo y el
resto de técnicas el equilibrio funcional.
INTRODUCCIÓN
Las técnicas de Cirugía de Mínima Incisión, aplicadas en el pie, han evolucionado en los últimos
tiempos de manera notable ofreciéndonos una serie
de procedimientos quirúrgicos cuya asociación nos
proporciona una eficaz corrección de las patologías
podológicas.
El grupo más importante de acciones quirúrgicas
MIS, lo componen las OSTEOTOMIAS, principalmente las TÉCNICAS ODI, cuyo objetivo es modificar la
desalineación que sufre un segmento óseo sobre sus
tres ejes.
Las alteraciones en la posición de los dedos generan un proceso de acomodación de sus elementos
anatómicos provocando un cambio en su estructura
y en su funcionamiento, cuando ésta se mantiene en
el tiempo.
La adaptación de las estructuras musculares,
tendinosas y capsulares, van a generar un cambio de
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2012; XXIII (1) : 9 - 15
Revista Española
de Podología
Eduardo Nieto García
DISEÑO DE LAS OSTEOTOMÍAS DIGITALES
INCOMPLETAS. TÉCNICAS O.D.I.
Eduardo Nieto García1, Leonor Ramírez Andrés2, Elena Nieto González3.
1. Podólogo. Miembro de Honor de AEMIS, Miembro de AECP. Professor de la AAFAS.
2. Podólogo. Miembro de AEMIS y AECP. Professor de la AAFAS.
3. Podólogo. Miembro AEMIS. Postgrado en Cirugía MIS. Fellow de la AAFAS.
dose las fases propias de la consolidación ósea: fase
de lesión, desasimilativa o de hematoma, callo blando, callo duro y remodelación.
Una buena osificación debe cumplir la ley de Wolf,
de la reconstrucción o de la transformación del tejido óseo, enunciada de la siguiente manera: El incremento de presión en el esqueleto óseo produce una
intensificación en la remodelación Haversiana a favor
de la actividad osteoblástica, resultando una cortical
y trabéculas óseas más gruesas produciendo una reorientación de las mismas1.
Para que ésta ley se cumpla y las etapas de consolidación se desarrollen con normalidad deben concurrir una serie de condiciones en el foco de osteotomía
quirúrgica11:
• Irrigaciónsanguíneasuficientedelfocodefractura.
• Estabilidad mecánica para evitar la lesión de
yemas vasculares neoformadas.
• Entorno anatómico estable y no dañado que
proporcionará estabilidad interfragmentaria y
mayor nivel tisular de oxígeno.
• Contactocorticalconcortical.
• Evitarespaciointerfragmentario.
Algunas de las osteotomías que practicamos en
Cirugía de Mínima Incisión son completas, y se realizan en el interior de las cápsulas articulares. El diseño
espacial de las mismas, en DDPP2, junto con la integridad de la cápsula, que actúa como un elemento
“extra” de fijación y contención, proporcionarán una
gran estabilidad correctora3.Unido al refuerzo externo
que además aportan los vendajes evitarán el desplazamiento de las mismas, obteniendo unos buenos resultados de consolidación ósea.
Sin embargo las osteotomías completas que se
ejecutan extracapsularmente están expuestas a tener
una mayor movilidad interfragmentaria lo que puede determinar desplazamientos indeseados con la
formación de callos óseos hipertróficos e incluso no
unión.
De todas las osteotomías que practicamos en
los segmentos óseos del pie y localizadas fuera de
las cápsulas articulares, merece especial atención la
que se realiza en la falange proximal del primer dedo
(Técnica Akin). El diseño de este procedimiento es diferente al resto, al conservar la cortical lateral de la
falange.
La cortical que queda intacta, nos proporciona
una mayor estabilidad de los fragmentos evitando su
desplazamiento y aportando un mayor contacto de
sus superficies, lo que hace que el proceso de consolidación ósea sea más rápido.
Basándonos en el mejor comportamiento postoperatorio de esta técnica, en los trabajos publicados por J.A. Teatino Peña4, 5 ,6 ,7, 8 y por los anteriores
estudios de las osteotomías incompletas de Clínica
podológica E. Nieto9 hemos trasladado este diseño
y ejecución al resto de las correcciones que practicamos en las falanges de los dedos del pie, agrupándolas bajo el nombre TÉCNICAS ODI (Osteotomías
Digitales Incompletas).
Fundamentos de la fijación de las osteotomías
Basamos los fundamentos de fijación de las osteotomías en cirugía de mínima incisión en tres factores:
1. Fijación extrínseca: Es aquella que depende de
las estructuras anatómicas perilesionales.
• Las partes blandas adyacentes a las osteotomías realizadas con cirugía de mínima incisión
no resultan lesionadas (“Las técnicas de cirugía
de mínima incisión no han provocado ningún
daño relevante en las estructuras anatómicas…”)3 por lo que servirán de mecanismo de
contención de las osteotomías, generando a su
vez, menor inflamación postoperatoria.
• Al realizar una osteotomía se produce de forma refleja una contractura musculotendinosa
de los tejidos periféricos, ayudando a inmovilizar el foco de fractura12. “These structures, …,
contract and stabilize the osteotomy site. This
contractura of the soft-tissue structures is called intrinsic fixation”.
2. Fijación intrínseca: dependerá del diseño espacial y de la localización de la osteotomía.
En caso de que las osteotomías se realicen intracapsularmente, la movilidad vendrá limitada
por la integridad de la cápsula articular2, 3 (por
ejemplo en caso de la osteotomía Reverdin-Isham: “minimal fixation is required because the
porcedure is intracapsular and compressed by
the retrograde force of the hallux”).
Si son extracapsulares los factores que determinen la no movilidad serán varios:
• ElóptimodiseñodelasTécnicasODI(Incompletas) que favorece el realineado de las estructuras óseas sobre una directriz anatómica.
“Wedge osteotomy is an osteotomy procedure
where a wedge is performed in the diaphysis
or metaphysis whereby a cortical or periosteal
hinge is conserved…”13.
• La integridad de una porción de cortical que
proporciona mayor contacto interfragmentario,
disminuyendo la probabilidad de movimiento y
mejorando el proceso de consolidación9.
• La realización de osteotomías en zona extracapsular, aumenta la resistencia a las fuerzas
TÉCNICAS ODI
(Osteotomías Digitales Incompletas)
Definimos como TÉCNICAS ODI, el conjunto de
Osteotomías Incompletas realizadas en las falanges
de los dedos, cuyo objetivo es la alineación de los
segmentos óseos sobre sus tres ejes anatómicos (Sagital, Transverso, Frontal)9, 10.
La técnica consiste en realizar un corte en el hueso en forma de cuña preservando una porción de cortical que ejerza la función de bisagra. La integridad
cortical en este punto nos evita los desplazamientos
fragmentarios permitiendo cambiar la angulación del
segmento óseo9.
Cada deformidad digital es diferente; el número y
la orientación espacial de las osteotomías necesarias
para su corrección vendrán determinados por la posición de cada falange, los reajustes de acomodación
que sufren los elementos anatómicos tendinosos y
capsulares y el grado de afectación articular.
En ocasiones las técnicas ODI deben combinarse
con procedimientos MIS de partes blandas para obtener una adecuada corrección posicional de los dedos.
Proceso óptimo de consolidación de las osteotomías
Una vez ejecutadas las osteotomías completas o
incompletas, se ponen en marcha los mecanismos
biológicos de reparación y remodelación, sucedién10
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Revista Española
de Podología
3.
•
•
•
Foto 2: ODI Abierta. En Metáfisis Proximal de FP.
Foto 3: ODI Cerrada. En Metáfisis Proximal de FP.
•
de torsión y doblamiento (AECP)14.
Fijación externa o ferulizaciones también llamada “external splinting”: Es aquella producida desde el exterior gracias a los vendajes funcionales y a la zapatilla postquirúrgica y cuyos
objetivos serán:
Mantener el contacto de las superficies interfragmentarias favoreciendo la formación de los
puentes óseos para la consolidación. Según Mc
Kibbin (1978) el callo reactivo de los extremos
fractuarios sólo se produce si existe un buen
contacto entre ellos15.
Producir un cambio de vectores de fuerzas,
conservando la nueva posición del segmento y
proporcionando contacto entre las superficies
fragmentarias16.
Provocarunacompresióncontinuasobrelaosteotomía favoreciendo la osificación tal como
enuncia Wolf en su ley de presión1. Las partes
óseas sometidas a presión experimentan un estímulo que produce su crecimiento.
Estabilizarlossegmentosdelazonaquirúrgica
en la posición adecuada, proporcionando también una barrera estéril13.
Consolidación de las osteotomías incompletas
en la cirugía de mínima insición
Las osteotomías realizadas con cirugía de mínima
incisión y en especial las técnicas ODI, cumplen la totalidad de las premisas de la Ley de presión de Wolf1
para una óptima consolidación ósea.
La ejecución de las osteotomías incompletas sin
lesión anatómica periférica, se adaptan a los criterios
de fijación intrínseca y extrínseca. Con las técnicas de
vendaje correctas, se cumplirá también el criterio de
fijación externa.
Por tanto, las técnicas ODI respetan todos los
fundamentos de las fijaciones de las osteotomías,
proporcionando el medio adecuado para que se produzca una rápida y buena consolidación, creando un
tejido óseo adecuado y funcional.
Foto 4: ODI Abierta. En Metáfisis Distal de FP.
Foto 5: ODI Cerrada. En Metáfisis Distal de FP.
• En la falange media, las osteotomías se realizarán a nivel diafisario central debido al escaso
tamaño de éstas (aunque lo ideal sería realizarlas metafisariamente). Debemos prestar especial cuidado en su ejecución en esta localización por el gran riesgo de crear una osteotomía
completa intraoperatoriamente.
Diseño y ejecución de las Técnicas ODI
Las Técnicas ODI se realizan mediante cuñas correctoras, cuya apertura se localiza en el lado opuesto
a la deformidad dejando intacta la porción de cortical
contraria a la misma, pero lo suficientemente debilitada para permitir su cierre, aportando un adecuado
contacto de los fragmentos resultantes y evitando su
desplazamiento.
Si no existiera afectación articular, ejecutaremos
osteotomías en la falange proximal, en la falange media o combinación de ambas para obtener una buena realineación y si fuera preciso, técnicas de partes
blandas. Mientras que en caso de afectación articular
(con artrodesis o limitación de la movilidad), realizaremos osteotomías digitales incompletas triples o
las combinaremos con otras técnicas de cirugía MIS
como partes blandas, Stoe, artroplastias, artrodesis…
La localización de las mismas en las falanges será:
• En la falange proximal las ODI se realizarán
a nivel metafisario bien proximal o distal (en
caso de realizar triples osteotomías). Esto es
debido al mayor porcentaje de cortical a este
nivel que permite una mayor flexibilidad y por
tanto un elevado porcentaje de éxito de la técnica manteniendo una bisagra intacta17.
Foto 6: Incisión en FM.
Foto 7: Ejecución ODI en FM.
11
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intacta. Al cerrarla podremos plantarflexionar el segmento.
Foto13.
Foto 8: ODI en FM Abierta.
Foto14.
Foto 15
1.2. Flexión plantar:
Cuando la desalineación se produce hacia
plantar, para dorsiflexionar el segmento,
realizaremos una osteotomía incompleta con cuña dorsal y bisagra indemne en
plantar.
Foto 9: Triple Osteotomía en 2º dedo.
Es importante señalar que se deben realizar primeramente las osteotomías ubicadas proximalmente;
mediante una incisión plantar se accede a la metáfisis proximal de la falange proximal para su ejecución.
Seguidamente en caso de que se precise una triple
osteotomía, se ejecuta la osteotomía en la metáfisis
distal de la misma falange, haciendo otra incisión
dorso lateral y en el extremo distal.
El siguiente paso tras esta(s) primera(s)
corrección(es), es valorar la posición en la que quedan situadas las falanges media y distal. Si no es la
correcta, se realiza una segunda o tercera osteotomía
incompleta en el segmento medial, mediante una incisión dorso lateral.
Y en último lugar, siempre que sean necesarias,
se ejecutan las técnicas sobre partes blandas (tenotomías flexo-extensoras, capsulotomías…). Aunque
hemos comprobado la menor necesidad de realizar
estos gestos quirúrgicos si seguimos este orden quirúrgico, de proximal a distal.
Para poder visualizar la localización, ejecución y
eficacia de las Técnicas ODI hemos realizado unos cortes anatómicos después de ejecutar una osteotomía
de apertura plantar cuyo objetivo es plantarflexionar
la falange proximal, combinada con otra de apertura
dorsal para dorsiflexionar la falange media. Obsérvese la alineación final del dedo después de cerrar las
osteotomías y sin ningún vendaje ni ferulización externa que mantenga los segmentos en su posición.
Foto 10: dedo en garra.
Foto16.
Foto17.
Foto18.
1.3. Segmento en desviación lateral externa.
El segmento está desviado hacia lateral
externo (lateral). La ODI se realizará con
base interna y vértice externo. Logrando el
posicionamiento correcto de la falange (en
este caso proximal).
Foto 11: Osteotomía FP y Foto 12: Osteotomía FP y FM
FM abiertas.
cerradas.
Para una mejor comprensión del objetivo corrector de las mismas, analizaremos las variantes más
frecuentes que nos podemos encontrar en un solo
segmento9, clasificándolas en dos apartados:
1. Deformidades puras, cuando la alteración se
produce con respecto a un solo eje, la desviación se provoca en un solo plano:
1.1. Flexión dorsal:
El segmento se desvía hacia dorsal, para su
corrección diseñaremos una cuña de apertura plantar, quedando la cortical dorsal
Foto19.
Foto 20.
Foto 21.
12
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1.4. Segmento en desviación lateral interna.
El segmento tiene una alteración en lateralización interna (medial). La osteotomía a
ejecutar tendrá base externa manteniendo
la cortical interna intacta (abducción).
Foto 31.
Foto 22.
Foto 23.
Foto 24.
ANÁLISIS RETROSPECTIVO DE 730
OSTEOTOMIAS DIGITALES INCOMPLETAS
A continuación detallamos los datos más relevantes de un estudio retrospectivo de 730 Osteotomías Digitales Incompletas, realizadas desde Mayo
del 2004 a Mayo de 2009, en 285 intervenciones de
Cirugía de Mínima Incisión que han sido ejecutadas
por el mismo equipo de trabajo de la clínica podológica E. Nieto.
El protocolo de actuación en este estudio fue común al resto de técnicas quirúrgicas que se realizan
en nuestra clínica de acuerdo con los protocolos establecidos:
Estudio preoperatorio, con discusión de los podólogos, de las técnicas a realizar en el acto quirúrgico y
planificación espacial de las ODI.
Valoración postoperatoria inmediata y primera
cura generalmente realizada a las 48 horas postintervención.
Revisiones frecuentes y controles radiológicos de
evolución hasta la fecha de alta.
Con posterioridad se realizan controles con el siguiente protocolo:
• 6meses.(82.17%)
• 1año.(66.24%)
• 2años.(51.27%)
• Largoplazo(>2años).(36.30%)
El resultado de la escala de satisfacción AOFAS
(American Orthopedic Foot & Ankle Society)18 obtenido de las 285 cirugías es de 92 pts. Habiendo sido
valorados según esta escala los parámetros de Dolor
40 pts, Función 45 pts, Alineación pre - post 15 pts.
Del total de las cirugías realizadas, en 217 casos
(76.14 %) se ejecutaron ODI combinadas con otras
técnicas de cirugía MIS (cirugía HV, osteotomías metatarsales, de base, artroplastias…). En los otros 68
casos, solamente existía patología digital por lo que
exclusivamenteserealizarontécnicasODI(23.86%).
Analizando las 730 osteotomías incompletas, que
son objeto de este estudio y excluyendo otras técnicas ejecutadas simultáneamente las ODI practicadas
en una sola intervención, varían entre 1 y 10 resultando la MEDIA de osteotomías digitales incompletas en
cada pie de 2.56.
Foto 26.
2.2. Segmento en rotación externa.
Si un segmento está rotado externamente,
la cuña se realizará de manera que produzca una rotación interna del mismo para
conseguir una buena realineación.
Foto 27.
Foto 28.
2.3. Segmento en supraducción.
En caso de que un segmento se encuentre en supraducción (por combinación de
deformidades en distintos planos), la cuña
será infraductora.
Foto 30.
Foto 29.
2.4. Segmento en infraducción.
El segmento sobre el que realizar ODI está
colocado en infraducción, en este caso el segundo dedo. Es necesario que la Osteotomía
produzca un movimiento de supraducción.
13
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2. Deformidades combinadas que afectan a más
de un eje y determinan alteraciones en varios
planos.
2.1. Segmento en rotación interna.
Cuando un segmento se encuentra en posición espacial de rotación interna, como en
este caso la falange proximal del primer dedo
del pie derecho, realizamos una cuña que
produzca una rotación externa del mismo.
Foto 25.
Foto 32.
Todas estas osteotomías incompletas que hemos
descrito y sus variantes se ejecutan atendiendo a la
teoría de los cuadrantes, que se explica detalladamente en el artículo “Técnicas ODI en Cirugía de Mínima Incisión”9 .
La aplicación de las técnicas ODI, según esta teoría, en los segmentos que lo componen y las actuaciones necesarias sobre partes blandas nos permite
conseguir la realineación final del dedo.
La distribución según la localización, se produce
de la siguiente manera en 1º dedo (262), 2º (268), 3º
(93), 4º (75) y 5º (22); realizándose en la falange proximal, media o ambas.
Un dato realmente relevante es que al invertir el
orden de ejecución de las técnicas, haciendo primeramente las osteotomías proximales y posteriormente
las distales, hemos conseguido en muchos casos no
tener necesidad de ejecutar tenotomías y capsulectomías como técnicas complementarias. Obteniendo
un porcentaje del 60.14% de los casos (439) en que
las correcciones obtenidas fueron óptimas, sin necesidad de hacer ningún otro procedimiento; frente a un
39.86%(291)enlasquesetuvoquehaceralgúngesto
quirúrgico sobre partes blandas.
El proceso de consolidación fue rápido, entre la 1ª
y 2ª semana se había producido la fase de consolidación primaria. A partir de la tercera semana se puede
constatar con control fluoroscópico la dificultad de
abrir la cuña de manera forzada, esta maniobra es indicativa de que se ha formado el callo blando, siendo
el foco de fractura estable.
Desde este momento hasta que desaparece radiológicamente la línea de osteotomía, signo de reconstrucción completa de las corticales y finalización
del proceso de osificación, pasa a una media de 3 - 4
meses.
El grado de corrección obtenido con respecto
a la deformidad que se presentaba inicialmente; fue
óptimoenel86.85%deloscasos(634),enun11.64%
(85)seconsiguióunacorrecciónmediayenun1.51%
(11) no se obtuvo la corrección deseada o planteada.
También han sido analizados los porcentajes de
efectividad de ejecución de las técnicas, siendo satisfactoriasenel87.81%(641),frenteaun12.19%(89)
que las hemos considerado insatisfactorias.
Deeste12.19%,el9.32%(68)esdebidoalarotura intraoperatoria de la osteotomía al ejecutarla y el
2.87%,(21)aunaroturaduranteelperiodopostoperatorio.
En los casos en que las osteotomías que habían
sido diseñadas como incompletas y se rompen intraoperatoriamente, el procedimiento a seguir será
convertirla en completa y seguir el protocolo postoperatorio de las mismas.
Hay que reseñar que cuanto mayor ha sido nuestro entrenamiento quirúrgico la rotura de las ODI intraoperatoriamente ha descendido considerablementesituándoseenelúltimoañodelestudioenel0.4%.
Deestas89(12.19%)osteotomíasquehuboque
ejecutarlas intraoperatoriamente como completas o
que se rompieron en el postoperatorio, hemos observado las siguientes alteraciones, que se han presentado de forma única y en algunos casos combinadas:
• Desplazamientofragmentario:49(6.71%)
• Retrasodeconsolidación:63(8.63%)
• Calloóseohipertrófico:42(5.75%)
• NoUnión:1(0.013%)
• Nocorrecciónsatisfactoria:11(1.51%).
Común a todas ellas ha sido la aparición de un
proceso inflamatorio mayor y un aumento del dolor
postoperatorio hasta la formación del callo primario.
DISCUSIÓN
Las osteotomías completas, son una técnica de
cirugía MIS válida y de uso habitual, cuya eficacia está
avalada y demostrada por los resultados que se obtienen con su aplicación.
Las técnicas ODI, Osteotomías Digitales Incompletas, se diferencian de las anteriores por la porción
de cortical que se preserva al ejecutarlas, aportando
un exclusivo e intrínseco punto de fijación.
Al no haber pérdida de solución de continuidad
en la cortical del hueso, se evitan los desplazamientos incontrolados de los fragmentos óseos y el acortamiento de los mismos.
Al seguir el nuevo orden de ejecución de las técnicas, de proximal a distal, en un elevado porcentaje
de casos no es necesario actuar sobre las partes blandas, circunstancia que preserva la buena movilidad
del dedo.
Estas características hacen que estas osteotomías
se comporten de una mejor manera en su evolución,
disminuyendo la incidencia de efectos no deseados.
Por tanto, proponemos como técnica quirúrgica
de elección en las patologías digitales las Osteotomías Digitales Incompletas.
CONCLUSIONES
Las ODI en nuestra práctica quirúrgica son técnicas de elección con respecto a otras técnicas digitales, debido a las ventajas que nos reportan:
• Mejoraspectoestéticoyradiológicofinalalno
producirse acortamiento digital.
• Disminucióndecallosóseoshipertróficosalno
haber movilidad interfragmentaria.
• Desaparicióndelriesgodenouniones,alhaber
contacto continuo de las superficies osteotomizadas.
• Se consigue la corrección deseada sin necesidad de ejecutar técnicas de partes blandas en
un elevado porcentaje de casos.
• Mayor facilidad de ejecución de los vendajes,
ya que su misión será únicamente la de cambiar y mantener los vectores de fuerzas adecuados.
• Esunprocedimientopredecibleyrepetible,por
lo que lo podemos aplicar en patologías digitales similares.
El mayor inconveniente para la obtención de unos
adecuados resultados es la dificultad de ejecución de
la técnica, que requiere un mayor entrenamiento y
aprendizaje.
La destreza y experiencia quirúrgica de quien realiza la osteotomía es la garantía de éxito de la técnica.
14
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de Podología
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original
ANSIEDAD POSTQUIRÚRGICA
EN CIRUGÍA PODOLÓGICA
ANSIEDAD POSTQUIRÚRGICA EN CIRUGÍA PODOLÓGICA
Nuria Espada Martín1, Dolors Arxé Planella2, Silvia Edo Izquierdo3, Jordi Fernández Castro4.
1. Podóloga. Estudiante de doctorado en Psicología de la Salut, Universitat Autónoma de
CORRESPONDENCIA
Barcelona.
Nuria Espada Martín
2. Estudiante de doctorado en Psicología de la Salut, Universitat Autónoma de Barcelona.
[email protected]
Profesora Asociada Podología. Universidad de Barcelona.
3. Catedrática Departamento de psicología básica, evolutiva y de la educación .Universitat Autónoma de Barcelona.
4. Catedrático Departamento de psicología básica, evolutiva y de la educación. Universitat Autónoma de Barcelona.
Relevancia para la práctica clínica: conocer
la ansiedad en el proceso postquirúrgico nos
ayuda a mejorar la experiencia quirúrgica del
paciente y a poder tomar medidas preventivas
para reducir la ansiedad a lo largo de la recuperación.
RESUMEN
Marco teórico: la aparición de ansiedad
desde el momento que finaliza la cirugía hasta
el momento del alta quirúrgica ha recibido una
atención insuficiente en la literatura. Existe una
sólida evidencia que demuestra que la percepción de control influye en la ansiedad.
Material y Método: la determinación de la
ansiedad frente al estrés postquirúrgico se realizó mediante la versión española de la escala
estado del cuestionario State-Trait Anxiety Inventor (STAI (E )). Con el fin de evaluar la percepción de control se diseñó un cuestionario
propio. El dolor se registró mediante una escala análoga visual (VAS) y un registro domiciliario de medicación. Los pacientes respondieron
el cuestionario a las 48 h de la cirugía, a los 10
días y a las 3 semanas
Resultados: se detectó un nivel de ansiedad
moderado y muy variable entre pacientes, no
se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre las tres recogidas de datos.
Los pacientes que toman más medicación de
la pautada fueron los más ansiosos, no los que
presentaron más dolor. El hecho de que el paciente se sienta capaz de seguir la pauta de
medicación a las 48 horas es un buen indicador
de la ansiedad que presentara durante todo el
proceso quirúrgico
Conclusión: la ansiedad postquirúrgica, según nuestros datos, existe de forma moderada.
Dada la gran variabilidad observada es posible
que haya un grupo de pacientes para los que la
ansiedad postquirúrgica sea un factor determinante en su recuperación. En futuros estudios
se debería poder identificar a este grupo de pacientes y analizar el impacto de la ansiedad en la
recuperación y las repercursiones que de esta se
derivan, como un mayor consumo de fármacos.
PALABRAS CLAVE
Ansiedad postquirúrgica; Cirugía podológica; Percepción de control; Proceso postquirúrgico; Cirugía ambulatoria.
ABSTRACT
Theoretical frame: the appearance of the
anxiety from the end of the surgery until they
are discharged, has received an insufficient attention. Solid evidence in literature shows that
the perception of control influences anxiety.
Material and Method: the determination of
the anxiety related to postoperative stress was
made by the Spanish version of the state scale
of the questionnaire State-Trait Anxiety Inventor (STAI (E )). To evaluate the perception of
control a new questionnaire was designed. The
pain was registered through a visual analogue
scale (VAS) and a home record of the medication. The patients answered the questionnaire
48 hrs after the surgery, on the 10th day and on
the 3rd week.
Results: according to our data there is a
moderate level of anxiety and a high variability between patients , no significant statistic differences where found between the three data
collection. The patients taking more medication
than the prescribed are the most anxious and
not the ones with more pain. The fact that the
patient feels able to take medication after 48
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hours was a good indicator of the anxiety that they
will experience during the entire surgical process.
Conclusion: the postoperative anxiety, according to our data, exists in a moderate way. Given
the large variability observed it is possible that
there is a group of patients for which the postoperative anxiety is an important factor in their recovery. In future studies it should be possible to
identify this group of patients and to analyze the
impact of anxiety in their recovery.
Clinical practice relevance: to know that the
existence of psychological factors like the anxie-
ty or the perception of control can influence the
postoperative process will helps us to improve the
surgical experience and to be able to take preventive measures to reduce the anxiety through
the recovery.
KEY WORDS
Postoperative anxiety; Podiatric surgery; Perception of control; Outpatient surgery.
3) la ansiedad postquirúrgica esta relacionada negativamente con la satisfacción del paciente y,
4) el grado de control percibido está relacionado negativamente con el nivel de ansiedad postquirúrgica.
INTRODUCCIÓN
MATERIALES Y METODO
Participantes
Durante un período de dos meses (Mayo y junio del
2010) se realizó un muestreo no probabilístico accidental para seleccionar a los posibles participantes de nuestro estudio en la Clínica Universitaria de Podología de la
Universidad de Barcelona (Bellvitge, Barcelona).
Los participantes se seleccionaron según los siguientes criterios de inclusión: firma voluntaria del consentimiento informado, edad mayor a 18 años, ASA I-II,
ser intervenido a nivel podológico por primera vez, anestesia local o regional y paciente consciente. Los criterios
de exclusión fueron: tener patología psicológica previa,
haber tomado medicación ansiolítica o relajante durante el período postoperatorio y la aparición de complicaciones postquirúrgicas.
La muestra consistió en 17 sujetos. Inicialmente, 27
pacientes fueron incluidos, pero de estos, tres pacientes
no quisieron participar en el estudio, dos no completaron el estudio por complicaciones postoperatorias, uno
no acudió a todas las visitas postquirúrgicas programadas y en cuatro casos la recogida de datos no se realizó
correctamente. Los datos descriptivos de la muestra se
encuentran en la tabla 1.
Instrumentos de Evaluación
La determinación de la ansiedad frente al estrés
postquirúrgico se realizó mediante el cuestionario State-Trait Anxiety Inventory ( STAI)19 un cuestionario que
comprende dos escalas separadas que miden conceptos independientes de la ansiedad, como estado y como
rasgo. Para el presente estudio se administro la versión
española de la escala de ansiedad estado, que consta de
20 ítems a responder en una escala Likert de 4 puntos
(donde 0 corresponde a Nada y 3 a Mucho). Este instrumento presenta un alpha de Crombach entre 0.90 y 0.93
y una fiabilidad por el procedimiento de las dos mitades
de 0.94
Con el fin de evaluar la percepción de control y las
preocupaciones de los participantes se diseñó un cuestionario propio. En este instrumento se preguntaba a los
sujetos a cerca de su percepción de control en el proceso postquirúrgico. Los tres aspectos sobre los que se
preguntó fueron:
17
2012; XXIII (1) : 16 - 20
Revista Española
de Podología
La ansiedad es un estado emocional complejo que
tiene como detonantes característicos el desconocimiento, el temor y la falta de control11,12.Existe una extensa literatura que constata las consecuencias de la
ansiedad sobre el organismo20,14,18,3,5. Diferentes estudios
sobre ansiedad y cirugía muestran como la ansiedad
altera parámetros fisiológicos ( aumenta la tensión arterial, produce taquicardia…)8,13. Existe una amplia evidencia que permite afirmar que la ansiedad y el estrés
prequirúrgicos son comunes en los pacientes que se
someten a intervenciones quirúrgicas17,22. Sin embargo,
la literatura sobre la ansiedad postquirúrgica en cirugías ambulatorias es en general limitada y nula en el
campo de la podología, al menos en las bases de datos
Medline o Psicoinfo que son las más utilizadas en este
campo. Pero se ha podido demostrar la relación entre
ansiedad prequirúrgica y dolor posquirúrgico7,16,9,21,9 y se
ha sugerido que existe una relación entre la ansiedad
prequirúrgica y la recuperación del paciente15,10. La satisfacción del paciente también se ha evaluado en diversas
investigaciones pero siempre desde el punto de vista
de la ansiedad prequirúrgica16. En cirugía podológica, al
tratarse de una cirugía ambulatoria ,el paciente asume
más responsabilidad que los pacientes que permanecen
hospitalizados (Por ejemplo, han de prepararse y tomar
su medicación según la pauta del cirujano, detectar signos de alerta…)22,7. Un alto nivel de ansiedad hace que
sea difícil el cumplir las pautas marcadas por el médico
y que el paciente coopere menos ya que le cuesta entender las instrucciones y puede alterarse su concentración20,9.
Hemos detectado que en los protocolos más utilizados de cirugía podológica1 no se contempla la ansiedad
que el paciente puede sufrir durante el proceso quirúrgico. Desafortunadamente esta importante área ha recibido una atención insuficiente tanto en la literatura médica podológica6 como en la práctica profesional diaria.
Teniendo en cuenta que las características de la cirugía podológica requieren que el paciente ejerza un grado
importante de control sobre el proceso post quirúrgico
y que existe una sólida evidencia que demuestra que la
percepción de control influye en la ansiedad20,5,4 y dada
la falta de estudios sobre esta cuestión; el objetivo de
esta investigación es evaluar la ansiedad y la percepción
de control postquirúrgicos en pacientes podológicos. Se
espera comprobar que:
1) la ansiedad postquirúrgica está relacionada positivamente con el dolor postquirúrgico,
2) la ansiedad postquirúrgica esta relacionada negativamente con la recuperación postquirúrgica,
Variables
Masculino
13
76,5%
siente capaz de realizar1 ¿Se
se las curas correctamente?
Femenino
4
23,5%
siente capaz de seguir la
2 ¿Se
pauta de medicación?
M=52,2
DS=13,9
Activo
10
58,8%
¿Cree que será capaz
3 detectar signos de alerta de
posibles complicaciones?
En paro
1
5,9%
Otros
6
35,3%
ASA I
16
94,1%
ASA II
1
5,9%
Partes blandas
3
17,6%
Osteo articular
5
29,4%
Ungueal
9
52,9%
Onicocriptosis
6
35,3%
Sexo
Edad
Situación laboral
Estadio previo
del organismo
Tipo de cirugía
Exostosis subungueal 529,4%
Diagnóstico
Nada
(n)
Quiste
1
5,9%
Exostosis interdigital
2
11,8%
Dedo en garra
1
5,9%
Hallux valgus
1
5,9%
Un
poco
Bastante
Mucho
4 ¿Le preocupa tener dolor?
preocupado acerca de
5 ¿Esta
los días de baja profesional?
preocupa el resultado
6 ¿Le
de la operación?
Anexo 1: Cuestionario Ad-hoc utilizado en la evaluación de las 48 horas y de los 10 días.
Nada
Un
poco
Bastante Mucho
1 ¿Le preocupa tener dolor?
preocupado acerca de
2 ¿Esta
los días de baja profesional?
preocupa el resultado
3 ¿Le
de la operación?
ido todo como Uds.
4 ¿Ha
esperaba?
siente satisfecho con el
5 ¿Se
resultado de la operación?
Anexo 2: Cuestionario Ad-hoc utilizado en la evaluación de las 3 semanas.
vez firmado el consentimiento informado pasaron a formar parte del estudio. La primera visita postquirúrgica
se realizo a las 48 horas según el protocolo quirúrgico.
Una vez finalizada la primera cura, se administró a los
pacientes el cuestionario STAI (E), el cuestionario propio, la VAS y se registraron los parámetros fisiológicos
(tensión arterial y pulso). Se explicó al paciente de forma detenida y se entregó el registro domiciliario de medicación. El mismo procedimiento se siguió en las dos
restantes recogidas de datos que se realizaron a los diez
días y a las tres semanas. En la última visita variamos
el cuestionario propio, prescindimos de las preguntas
sobre los recursos de los participantes (¿ Se siente capaz...?) y añadimos dos preguntas para valorar la satisfacción del participante con el proceso postquirúrgico.
Una vez los pacientes eran dados de alta, se consultaban sus historias clínicas con el fin de obtener: datos
demográficos (género, edad y situación laboral), tipo de
cirugía, estado previo del organismo del participante y número de días previstos de recuperación por su podólogo.
1
5,9%
ASA=American Society of Anesthesiologists
Tabla 1. Descripción de la muestra de pacientes.
Hallux rigidus
1. ¿ Se siente capaz de realizarse las curas correctamente?
2. ¿ Se siente capaz de seguir la pauta de medicación?
3. ¿ Se siente capaz de detectar signos de alerta de
posibles complicaciones?
También se les preguntó a cerca de sus posibles preocupaciones, los tres aspectos sobre los que se pregunto fueron:
1. ¿ le preocupa tener dolor?
2. ¿le preocupan los días de baja profesional?
3. ¿ le preocupa el resultado de la cirugía?
En la última recogida de datos (a las 3 semanas
postoperatorias) se incluyeron dos preguntas de satisfacción: ¿Ha ido todo como usted esperaba? ¿Se siente
satisfecho con el resultado? Las respuestas se registraban en una escala de 4 puntos que oscilaba entre 0=
nada y 4= mucho.
El dolor, como en la mayoría de los estudios consultados, fue evaluado con una escala análogo visual (VAS)
con puntuaciones de 0 (no dolor) a 10 (dolor extremo)2.
Utilizamos un registro domiciliario para controlar si
el paciente necesitaba más medicación de la pautada
inicialmente.
Los parámetros fisiológicos, tensión arterial y pulsaciones, fueron recogidos con Tensiómetro de brazo M6
– HEM 7001 – E.
Diseño y Análisis Estadístico
Se realizó un análisis descriptivo de las variables sociodemográficas y clínicas. Para determinar la relación
existente entre ansiedad y dolor (VAS), entre ansiedad
y satisfacción, y entre ansiedad y percepción de control
se utilizaron correlaciones de Sperarman. Para hallar la
relación entre la ansiedad y el registro de medicación y
entre ansiedad y recuperación, se utilizó comparación
de medias mediante la U Mann-Whitney. Se ha utilizado
el paquete estadístico Pass Statistics 17.0.
RESULTADOS
La puntuación media de la ansiedad valorada mediante el STAI(E) a las 48 horas fue de 12,3 (DS=7,6),
a los 10 días de 9,7(D.S=7,5) y a los tres meses de 9,8
(D.S=77) (Ver Figura 1).No se hallaron con los datos que
disponemos diferencias estadísticamente significativas
Procedimiento
Durante la visita prequirúrgica, aproximadamente 15
días antes de la intervención, se informo a los posibles
participantes del estudio y se les invitó a participar. Una
18
2012; XXIII (1) : 16 - 20
Revista Española
de Podología
entre las tres puntuaciones de ansiedad tomadas a lo
largo del periodo postquirúrgico mediante el análisis de
Friedman; sin embargo la diferencia entre la ansiedad
a las 48 h y a los diez días es de 2,5 puntos (DS=7,9),
mientras que la diferencia entre los 10 días y los tres meses es de apenas -0,1 (DS=7,2). Por lo tanto se observó
un descenso pronunciado entre la ansiedad observada a
las 48 horas y la de los diez días mientras que entre los
diez días y las tres semanas la ansiedad apenas varió, la
disminución de ansiedad entre la primera y la segunda
evaluación fue superior de manera estadísticamente significativa a la disminución de ansiedad entre la segunda
y tercera evaluación (p=≤ 0,05).Se halló una correlación
significativa entre la ansiedad a las 48 horas y la tensión
arterial mínima (r=0,52 p=0,03) y entre la ansiedad a las
diez días y la tensión arterial mínima (r=0,58, p=0,02)
pero entre la ansiedad a las tres semanas y la tensión
arterial mínima no se halló correlación significativa
(r=0.14). No se encontró correlación significativa con el
resto de parámetros fisiológicos recogidos.
En relación al objetivo de relacionar la ansiedad con
el dolor post quirúrgico no se hallaron correlaciones significativas (Ver tabla 2). La diferencia de ansiedad en el
grupo de pacientes que necesitó más medicación de la
pautada y en el que no la necesitaron a las 48 horas,
fue estadísticamente significativa (p≤=0.01). A los diez
días y a las tres semanas esta diferencia no fue estadísticamente significativa (Ver tabla 2); Para analizar el
segundo objetivo, la relación entre ansiedad y la recuperación postquirúrgica, se realizó la prueba U MannWhitney. La puntuación de ansiedad en el grupo de pacientes que necesitó más días de los previstos fue de
STAI a las
48 horas
STAI a los 10
días
STAI a las 3
semanas
¿se siente capaz
de realizarse las
curas ?
r=-0,61
p=0,81
r=-2,54
p=0,32
------
¿se siente capaz
de seguir la pauta
de medicación ?
r=-0,54
p=0,02*
r=-0,46
p=0,08
------
¿se siente capaz
de detectar signos y sintomas de
alerta?
r=-0,23
p=0.37
r=-0.11
p=0,67
------
¿le preocupan
los dias de baja
profesional?
r=0,49
p=0,04*
r=0,49
p=0.04*
r=0,384
p=0,12
¿le preocupa
tener dolor?
r=0,35
p=0.1
r=0.65
p=0,00*
r=0.55
p=0,02*
¿le preocupa
el resultado la
intervención?
r=0,04
p=0,89
r=0,33
p=0,19
0.60
p=0,01*
*p‹.05
13.7 (DS=8.1) y la del grupo que se recuperó en los días
previstos fue de 11.11 (DS=7.2) esta diferencia no fue estadísticamente significativa.
Con el fin de valorar la relación entre ansiedad y satisfacción se calculó la correlación de Spearman entre la
ansiedad y las dos preguntas de satisfacción incluidas
en el cuestionario que diseñamos. La ansiedad se correlaciona de forma significativa y negativa con la pregunta ¿Se siente satisfecho con el resultado? (r=-0.63,
p=0.006) en cambio no correlaciona con ¿ Ha ido todo
comoUds.esperaba?(r=0.38,p>0.05).
En relación al último objetivo, el grado de control
percibido está relacionado negativamente con el nivel
de ansiedad postquirúrgica, la tabla 3 muestra las correlaciones entre la ansiedad y la percepción de control
y las preocupaciones de los pacientes. La pregunta ¿ Se
siente capaz de seguir la pauta de medicación? realizada
a las 48 horas correlaciona con la ansiedad a las 48 horas
y con la ansiedad a los 10 días (r=-0.51,p=0.03) y con la
ansiedad a las tres semanas (r =-0,53,p=0,03).
DISCUSIÓN
Figura 1. Evolución de la media de ansiedad durante los tres momentos de recogida de datos.
STAI a las
48 horas
Dolor
Consume
más medicación de la
pautada
Registro de
consumo de
analgésicos No consume más medicación de
la pautada
El objetivo de este estudio es evaluar la ansiedad
postquirúrgica y comprobar si se esta ansiedad influye
en el proceso postquirúrgico, especialmente en el dolor,
la recuperación y la satisfacción del paciente. Los resultados con los datos que disponemos muestran que aunque el grado de ansiedad postquirúrgica no es elevado,
esta ansiedad se mantiene durante todo el proceso postquirúrgico. No tenemos constancia de que esto hubiera
sido valorado antes en este tipo de cirugías aunque si
que es sugerido en estudios como futuras líneas de investigación16. Sorprendentemente, en nuestra muestra,
solamente la tensión arterial mínima se relaciona con
la ansiedad a las 48 horas y a los diez días pero no a
las tres semanas, y el resto de parámetros fisiológicos
registrados no guardan relación con la ansiedad. Estos
resultados se contradicen con la literatura revisada4, 5.
La ansiedad no correlaciona con el dolor medido a
través de VAS, este resultado es contrario al que refieren
los trabajos encontrados más afines al nuestro como los
que analizan la relación entre ansiedad prequirúrgica y
STAI a los STAI a las
10 días 3 semanas
r=0,44
p=0,07
r=0,20
p=0,44
r=0,60
p=0,15
t=17,6
DS=7,42
n=8
t=12,67
DS=9,62
n=6
t=22
--n=1
t=7,6
DS=3,77
n=9
t=8,18
DS=6,09
n=11
t=9,06
DS=7,22
n=16
p=0,00*
p=0,39
p=0,25
*p‹.01
Tabla 2. Correlaciones entre la puntuación de STAI a las 48 horas, a los 10 días y a
las 3semanas y el dolor. Comparación de medias no paramétricas entre la puntuación
de STAI a las 48 horas, a los 10 días y a las 3 semanas y el registro de consumo de
analgésicos a las 48 horas, a los 10 días y a las 3 semanas.
19
2012; XXIII (1) : 16 - 20
Revista Española
de Podología
Tabla 3. Correlaciones entre la puntuación de STAI a las 48 horas, a los 10 dias y a
las 3 semanas, y el cuestionario propio diseñado para evaluar la percepción de control
del paciente y las preocupaciones.
postquirúrgica.
La preocupación por los días de baja profesional
esta relacionada con la ansiedad durante todo el proceso postquirúrgico. Así podríamos decir que este es un
buen indicador de la ansiedad postquirúrgica. La preocupación por tener dolor correlaciona con la ansiedad
a los diez días y a las tres semanas sin embargo no a las
48 horas.
Una limitación del estudio es el tamaño de la muestra y el hecho de que la ansiedad postquirúrgica en este
estudio presenta una gran variabilidad. Sin embargo,
hemos conseguido tener una muestra bastante homogénea desde el punto de vista del tipo de cirugía, tipo
de anestesia y estado previo del organismo, esto es una
limitación en muchos de los estudios consultados16. No
existen instrumentos diseñados expresamente para medir la ansiedad postquirúrgica y el cuestionario propio
que hemos utilizado no ha estado validado previamente,
lo que también representa una limitación del estudio.
Serian necesarios más estudios en el futuro para evaluar
la ansiedad postquirúrgica y como ésta se relaciona con
la percepción de control.
Consideramos, en conclusión, que el nivel de ansiedad medio registrado durante el proceso postquirúrgico
es menor que el esperado pero presenta una gran variabilidad. Es posible que haya un grupo de pacientes
para los que la ansiedad postquirúrgica sea un factor importante en su recuperación. Los pacientes que toman
más medicación de la pautada son los más ansiosos, no
los que presentan más dolor. El registro de medicación
domiciliario, en nuestra muestra, es mejor indicador de
la ansiedad que el dolor que presenta el paciente. La
preocupación a cerca de los días de baja laboral durante todas las recogidas de datos esta relacionado con la
ansiedad. El hecho de que el paciente se sienta capaz
de tomarse la medicación a las 48 horas es un buen indicador de la ansiedad que presentara durante todo el
proceso quirúrgico.
dolor postquirúrgico en pacientes de cirugía hospitalaria13,14; sin embargo la ansiedad si que se relaciona de
forma significativa con la necesidad de tomar más medicación de la pautada a las 48 horas y se observa una
tendencia aunque no significativa a los diez días y a las
tres semanas. Según nuestros resultados toman más
medicación los pacientes que están más ansiosos, no
los que tienen más dolor. Por lo que con los datos que
tenemos, el registro domiciliario de consumo de medicación va a ser mejor indicador de la ansiedad postquirúrgica que la medición del dolor con VAS. Los trabajos
más comparables a nuestro estudio miden la relación
entre ansiedad prequirúrgica y consumo de analgésicos,
llegando a resultados muy diversos y opuestos entre
si13. No hemos podido demostrar que exista una relación entre ansiedad postquirúrgica y si han necesitado
o no más días de los previstos de recuperación. A nivel
de cirugía general hospitalaria y desde el punto de vista
de la ansiedad prequirúrgica si que existen estudios que
muestran esta relación16, 22.
Los pacientes que se sienten satisfechos con el resultado de la intervención tienen poca ansiedad postquirúrgica. Estos resultados van en la línea de los
estudios que muestran que la ansiedad prequirúrgica
correlaciona con la satisfacción postquirúrgica16,12. Si
conseguimos que nuestros pacientes no presenten ansiedad postquirúrgica aumentaremos su satisfacción
con el resultado de la cirugía.
Sentirse capaz de seguir la pauta de medicación a
las 48 horas esta relacionado con la ansiedad durante
todo el proceso quirúrgico (a las 48 horas, a los 10 días
y a las 3 semanas). Esta pregunta realizada en la primera recogida de datos, según nuestros resultados, es
un buen indicador de la ansiedad postquirúrgica en el
mismo momento y en el resto del proceso quirúrgico.
Estos resultados van en la línea de que la percepción de
control influye en la ansiedad3,23. Conseguir que el paciente se sienta capaz de prepara y tomar su medicación
correctamente es importante para disminuir la ansiedad
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20
2012; XXIII (1) : 16 - 20
Revista Española
de Podología
revisi— n de conjunto
CALZADO INESTABLE Y PRESIÓN PLANTAR.
REVISIÓN DE LA LITERATURA Y ESTUDIO CON ENCUESTA
EN UNA MUESTRA DE LA CIUDAD DE VALENCIA
RESUMEN
CORRESPONDENCIA
Clínica Podològica
de la Universitat de València
ABSTRACT
En los últimos años, se han diseñado varios calzados inestables como herramientas funcionales o
terapéuticas. El principal objetivo del diseño de
este calzado es mejorar el equilibrio y reeducar
la postura corporal, exponiendo al pie a una inestabilidad intrínseca en la suela del calzado. Los
patrones de marcha y la distribución de la presión
plantar cambian cuando se camina con calzado
inestable comparado con un calzado con suela
normal. La principal diferencia en los patrones
de la marcha es un incremento del movimiento de
dorsiflexión en el contacto inicial del pie, seguido
de un continuo movimiento de plantaflexión. Dada
la escasa literatura científica publicada acerca
de este tipo de calzado y de su incidencia en la
presión plantar, se plantea realizar este estudio.
Los resultados obtenidos en la encuesta de este
estudio coinciden en que este tipo de calzado es
en general desconocido para la población y muy
poco empleado (únicamente un 4 % de los encuestados). Igualmente resulta interesante remarcar
que se desconocen los posibles efectos terapéuticos de los mismos, y la aplicación de este calzado
para tratar patologías de los pies, rodilla y cadera.
Son necesarios más estudios con este tipo de calzado para poder determinar las posibles aplicaciones terapéuticas de los mismos.
In the last years, several unstable footwear
like functional or therapeutic tools has been designed. The main objective of the design of this
footwear is to improve the balance and to re-educate the corporal position, exposing on the foot to
an intrinsic instability in the sole of the footwear.
The gait patrons and the distribution of the plantar pressure change when he walks himself with
compared unstable footwear with a footwear with
normal sole. The main difference in the patterns
of the gait is an increase of the movement of dorsiflexión in the initial contact of the foot, followed
of a continuous movement of plantaflexión. Given
little published scientific literature about this type
of footwear and its incidence in the plantar pressure, one considers to make this study. The results
obtained in the survey of this study agree in which
this type of footwear is in general unknown for the
population and very little employee (solely a 4% of
the polled). Also it turns out interesting to notice
that the possible therapeutic effects of such are
not known, and the application of this footwear to
deal with pathologies the feet, knee and hip. More
studies with this type of footwear to be able are
necessary to determine the possible therapeutic
applications of such.
PALABRAS CLAVE
KEY WORDS
Pie, baropodometría, Biofoot ®, presión plantar, calzado inestable, diabetes mellitus.
Foot, baropodometria, Biofoot ®, pressure
planting, unstable footwear, diabetes mellitus.
rúrgicos o rehabilitadores. El avance de la tecnología
informática ha hecho posible el desarrollo de sistemas que permiten analizar las presiones plantares
con el paciente calzado y que interfieren mínimamente en la deambulación normal. La baropodometría es
un método de exploración de las presiones plantares,
mediante el uso de dispositivos electrónicos. La exploración baropodométrica permite conocer la distribución de presiones en la huella plantar y cuantificar
la transmisión de cargas en el pie1.
INTRODUCCIÓN
El conocimiento de las presiones en el pie normal permite comparar los valores de referencia con
las presiones de sujetos con patología y comprender
la fisiopatología de las alteraciones y deformidades
del pie. De este modo también pueden comprobarse
tratamientos efectuados, tanto ortésicos, como qui21
2012; XXIII (1) : 21 - 26
Revista Española
de Podología
Jaime Gascó López de Lacalle
REVISIÓN DE LA LITERATURA Y ESTUDIO
CON ENCUESTA EN UNA MUESTRA DE LA
CIUDAD DE VALENCIA
Jaime Gascó López de Lacalle1, Cecili Macián Romero2, Ana Isabel Soler Forés3.
1. Diplomado en Podología, Fisioterapia y Enfermería. Doctorando en Enfermería.
Universidad de Valencia.
2. Profesor Colaborador. Director de la Clínica Podològica de la Universitat de València.
3. Diplomada en Podología. Universidad de Valencia.
CIUDAD DE VALENCIA
Las funciones de las extremidades inferiores y
del pie durante la marcha, han sido analizadas desde diversas perspectivas. En este sentido, el análisis
de la evolución y patrón de presión plantar, ha sido
empleado para identificar las magnitudes a las cuales
están sometidas diferentes zonas anatómicas del pie,
ya que la distribución de estas presiones a lo largo del
pie, y la progresión del punto de aplicación son factores que determinan la aparición de lesiones. Estudios
anteriores han evaluado las presiones plantares normales y analizado el efecto que el peso, cadencia y/o
la edad pudieran tener en las magnitudes de presión,
ya que este análisis de la presión plantar es útil en la
evaluación del riesgo de ulceración plantar en pacientes con neuropatías periféricas que en presencia de
deformidades generan hiperpresiones plantares susceptibles de ulceración. Además, estas diferencias en
el patrón de presión no son únicamente consecuencia
del patrón de marcha, sino que factores como la edad,
el calzado o la velocidad de la marcha también son
premisas que influyen en el patrón de presión plantar2.
En los últimos años, se han diseñado varios calzados inestables como herramientas funcionales o
terapéuticas. Un ejemplo es el desarrollado por Masai Barefoot Technology ® (MBT), el cuál fue el primer calzado inestable producido y comercializado a
gran escala. El principal objetivo del diseño de este
calzado es mejorar el equilibrio y reeducar la postura corporal, exponiendo al pie a una inestabilidad
intrínseca en la suela del calzado. Esta constante
inestabilidad, presumiblemente entrena las pequeñas unidades miotendinosas y consecuentemente
mejora el equilibrio y el control postural. Los calzados para andar y para otras actividades que requieren
movimiento, se fabrican para aportar estabilidad al
usuario. A menudo, usando estos calzados “estables”,
los músculos que podrían contribuir a la estabilidad
estática y dinámica, pueden debilitarse debido a pocas solicitudes sobre los mismos. Los dispositivos de
entrenamiento inestables son frecuentemente utilizados para compensar los efectos de esta falta de entrenamiento, mejorando la fuerza y propiocepción en
tobillos y rodillas3.
Los patrones de marcha y la distribución de la
presión plantar cambian cuando se camina con calzado inestable comparado con un calzado con suela
normal. La principal diferencia en los patrones de la
marcha es un incremento del movimiento de dorsiflexión en el contacto inicial del pie, seguido de un
continuo movimiento de plantaflexión los cuales alteran la actividad del tibial anterior y de los gemelos
durante la marcha4.
Otro aspecto importante es el uso de este calzado en patologías como la diabetes mellitus. Se han
realizado diversos estudios en los que se ha evaluado
la incidencia de este calzado en el entrenamiento de
las funciones sensoriomotoras y la posible mejoría de
las mismas, así como una redistribución de las cargas
plantares. Igualmente realizando un entrenamiento
durante varias semanas con este calzado en pacientes diabéticos, se han observado modificaciones en
los patrones de distribución de la presión plantar, observándose disminución de las mismas en las zonas
donde se encontraba incrementada y por otro lado
un aumento de la presión plantar en zonas donde se
encontraba disminuida, observándose efectivamente
que si la disminución se producía en la zona del antepié podrían estar indicados estos calzados para la
prevención de la aparición de úlceras por presión en
pacientes diabéticos5.
Existen numerosas empresas en el mundo que
distribuyen este tipo de calzado. Las más conocidas
son MBT ®, Skechers ®, Reebok ®, Ryn Footwear ®, Cogent ®, Joya ® y Z7 ®. Cada fabricante especifica unas
características muy particulares de cada uno de los
calzados que oferta:
MBT®
Resuelve problemas de rodilla y de
espalda, alivia la tensión muscular en el
cuello y los dolores en general, y es capaz
de tonificar los glúteos y la musculatura
posterior
SKECHERS®
(Shape-up)
Tonifican la musculatura (espalda, abdomen y gemelos), ayudan a perder peso y
mejoran la circulación sanguínea.
REEBOK®
(Easy tone)
Calzado inestable diseñado con cámaras de aire inspiradas en los balones de
equilibrio, ideados para provocar una
inestabilidad que tonifique los glúteos y
gemelos al caminar con los mismos.
RYN FOOTWEAR®
Mejoran la postura, incrementan la
actividad muscular, tonifican el cuerpo
ayudando a la quema de calorías, disminuyen el estrés en las articulaciones de
rodilla y tobillo, y mejoran la circulación
sanguínea.
Mejoran el equilibrio, la marcha, la circuCOGENT®
lación, la flexibilidad y disminuye el estrés
(Doble Rocker Sole) en las articulaciones.
JOYA®
Alivian los dolores de espalda y pueden
ayudar a combatir los síntomas de la
artritis, las hernias discales y la lumbalgia
crónica
Z-SEVEN® (Z7)
Simulan el caminar sobre una superficie
de adoquines. Dicha inestabilidad permitiría una tonificación adicional de las
musculaturas cuádriceps y gemelos de un
32%y38%respectivamente.
Dada la escasa evidencia científica publicada
acerca de este tipo de calzado y de su incidencia en
la presión plantar, se plantea realizar este estudio.
Los objetivos del estudio serán:
a) Realizar una revisión bibliográfica de la literatura publicada acerca del calzado inestable y la
presión plantar.
b) Diseñar una encuesta acerca del conocimiento
poblacional sobre el calzado inestable y realizar
la misma a una muestra poblacional de la ciudad de Valencia.
MATERIAL Y MÉTODOS
Inicialmente se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos MedLine, Ebsco, ScienceDirect, Cochrane y Embase, acotando la búsqueda entre
los años 2005 y 2010, y obteniendo una evidencia total de 12 artículos científicos.
Se diseñó y realizó una encuesta dirigida acerca
del conocimiento de la población sobre el calzado
inestable y sus posibles aplicaciones terapéuticas. La
encuesta contó con un total de 12 cuestiones cerradas, de las cuales 11 presentaron 3 posibles respuestas (SI/NO/NS-NC) y 1 con una puntuación valorable
de 0 a 10 puntos. El número total de sujetos encuestados fue de n = 100 de una muestra poblacional de
la ciudad de Valencia, con una edad media de 49,19
años ± 13,8. Los resultados fueron analizados con el
paquete estadístico SPSS 15®, analizándose las medidas de frecuencia media y moda y obteniendo el
porcentaje de las mismas.
22
2012; XXIII (1) : 21 - 26
Revista Española
de Podología
1.- ¿Conoce lo que es el calzado de suela inestable o en balancín?
SI / NO
2.- ¿Utiliza o ha utilizado en alguna ocasión este tipo de calzado?
SI / NO
3.- En caso afirmativo ¿Considera este tipo de calzado más confortable que el calzado de suela estándar?
SI / NO
4.- ¿Conoce o ha oído nombrar las marcas MBT®, Skechers®, Ryn®, Cogent®, Joya® y Z7®?
SI / NO
MBT®, Skechers®,
Cogent®, Joya® , Z7®
5.- De las marcas citadas anteriormente ¿Con cuál se identifica más?
6.- ¿Es usted diabético?
SI / NO
7.- ¿Cree usted que este tipo de calzado estaría indicado para tratar problemas y patologías del pie?
SI / NO / NS - NC
8.- ¿Cree usted que este tipo de calzado estaría indicado para tratar problemas y patologías de la rodilla?
SI / NO / NS - NC
9.- ¿Cree usted que este tipo de calzado estaría indicado para tratar problemas y patologías de la cadera?
SI / NO / NS - NC
10.- ¿Cree usted que este tipo de calzado modifica o es capaz de modificar la distribución de las cargas y
presiones en el pie al andar?
SI / NO / NS - NC
11.- ¿Considera usted importante que los problemas y patologías de los pies sean tratados por el Podólogo?
12.- Puntúe de 0 a 10 la importancia que le otorga usted al trabajo del Podólogo
Frecuencia Porcentaje
NO
SI
Los resultados obtenidos tras la realización de las
encuestas (n=100) fueron los siguientes:
Total
Moda
Desv. típ.
Sexo
42
MUJER
Total
4,0
100,0
Frecuencia Porcentaje % válido
PUNTUE TRABAJO
PODÓLOGO
1
1,0
15,0
100
100
SI
3
3,0
75,0
49,19
8,30
Total
4
4,0
100
96
96,0
100
100
46(a)
10
13,841
1,617
Cuestión 4
Los resultados de la cuestión 4 “¿Conoce o ha oído
nombrar las marcas MBT ®, Skechers ®, Ryn ®, Cogent ®, Joya ® y Z7 ®?” muestran que solamente el
36%delossujetosencuestadosconocenohanoído
nombrarestasmarcasrespectoal64%queafirmanno
conocerlas.
42,0
58
58,0
100
100,0
NO
Total
HOMBRE
4
100
Los resultados de la cuestión 3 de la encuesta “En
caso afirmativo: ¿Considera este tipo de calzado más
confortable que el calzado de suela estándar?” mostraron que de los 4 sujetos que han utilizado el calzado
inestable, 3 de ellos lo consideran más confortable que
el calzado de suela estable y sólo 1 de ellos lo considera menos confortable.
La edad media de la muestra fue de 49,19 años
± 13,64 años (SD). Respecto a la última cuestión de
la encuesta “Valore del 0 a 10 la importancia que le
otorga al trabajo del Podólogo” la puntuación media
fue de 8,30 ± 1,61 siendo la moda de 10 (valor más
repetido en la encuesta).
Media
96,0
Cuestión 3
Estadísticos descriptivos, medidas de frecuencia
N
96
El sexo fue de 42 hombres y 58 mujeres con un porcentajeacumuladodel42%y58%respectivamente.
Cuestión 1
NO
64
Los resultados de la cuestión 1 de la encuesta
“¿Conoce lo que es el calzado de suela inestable o en
balancín?”mostraronqueel58%delosencuestados
conocenestetipodecalzadorespectoal42%queNO
lo conoce.
SI
36
36,0
100
100,0
Total
Cuestión 5
Los resultados de la cuestión 5 “De las marcas citadas anteriormente, ¿Con cuál se identifica más?” ,
de 100 encuestados únicamente respondieron a la pregunta 40 sujetos, de los cuales afirmaban conocer con
una mayor frecuencia la marca SKECHERS® con un
62,5%defrecuencia,respectoal37,5%delosencuestados que conocían mejor la marca MBT®.
NO
42
42,0
SI
58
58,0
100
100,0
Total
64,0
Cuestión 2
Los resultados de la cuestión 2 de la encuesta
“¿Utiliza o ha utilizado en alguna ocasión este tipo de
calzado?”mostraronqueúnicamenteel4%delosencuestados utiliza o ha utilizado este tipo de calzado,
respectoal96%queafirmaquenuncahautilizadoeste
tipo de calzado.
MBT
15
37,5
SKECHERS
25
62,5
Total
40
100,0
23
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CIUDAD DE VALENCIA
RESULTADOS ENCUESTA
Edad
SI / NO
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Cuestión 6
Los resultados de la cuestión 6 “¿Es usted diabético?”muestranqueúnicamente8encuestados(8%)del
total de la muestra afirmaban padecer esta enfermedad,respectoal92%queafirmabanqueno.
NO
SI
NS / NC
Total
NO
SI
Total
92
92,0
8
8,0
100
100,0
5,0
42,0
53
53,0
100
100,0
Cuestión 11
Los resultados de la cuestión 11 “¿Considera usted
importante que los problemas y patologías de los pies
seantratadosporelPodólogo?”muestranqueel99%
de los encuestados coincide en la importancia de que
las patologías de los pies sean tratados por un profesional como el Podólogo.
Cuestión 7
Los resultados de la cuestión 7 “¿Cree usted que
este tipo de calzado estaría indicado para tratar problemasypatologíasdelpie?”muestranqueel66%desconoce el efecto de este tipo de calzado sobre el pie, el
21%creenquesíquepuedetratarpatologíasdelpiey
porelcontrarioel13%opinaqueno.
CIUDAD DE VALENCIA
5
42
NO
1
SI
Total
1,0
99
99,0
100
100,0
NO
13
13,0
SI
21
21,0
Cuestión 12
NS / NC
66
66,0
100
100,0
Los resultados de la cuestión 12 “Puntúe de 0 a 10
la importancia que le otorga usted al trabajo del podólogo” muestran que la gran mayoría de los sujetos
encuestados otorgan la máxima puntuación (10 puntos)conun34%defrecuencia,mientrasqueel28%
evaluó con 8 puntos. La puntuación media del total de
la muestra analizada fue de 8,30 ± 1,61.
Total
Cuestión 8
este tipo de calzado estaría indicado para tratar problemas y patologías de la rodilla?” muestran que el 67
%desconoceelefectodeestetipodecalzadosobrela
rodilla,el21%opinaquesíquepuedentratarpatologíasdelarodillayel12%creequenotieneningún
efecto terapéutico sobre la rodilla.
4
1
1,0
5
8
8,0
6
5
5,0
7
12
12,0
8
28
28,0
9
12
12,0
NO
12
12,0
SI
21
21,0
NS / NC
67
67,0
10
34
34,0
100
100,0
Total
100
100,0
Total
Cuestión 9
este tipo de calzado estaría indicado para tratar problemas y patologías de la cadera?” muestran que el 69
%desconoceelefectodeestetipodecalzadosobrela
cadera,el20%opinaquesíquepuedentratarpatologíasdelacaderayel11%opinaquenotieneningún
efecto terapéutico sobre la cadera.
DISCUSIÓN (REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA)
Chen et al6 analiza el efecto de los cambios en la
actividad sensorial en la distribución de la presión en
la superficie plantar del pie durante una marcha normal y corriendo. La muestra fue de n= 10 sujetos (10
hombres) a los cuales se les analizó la presión plantar
con un sistema de pedobarografía EMED. La velocidad del paso fue de 6 km/h para la marcha normal y
de 13 km/h para la carrera. Los resultados mostraron
cambios significativos en las zonas donde se incrementaba la actividad sensorial, abarcando a todas las
zonas del pie durante la carrera. Durante la macha,
igualmente se recogieron cambios significativos en
las zonas donde se producía una mayor activación
sensorial. Este estudio concluye que el diseño de la
suela del calzado puede modificar dicha actividad
sensorial, provocando cambios en los patrones normales de la distribución de las cargas y de la presión
plantar.
De todos los estudios revisados, únicamente Nigg
et al7, introduce el género como factor importante
en la marcha con calzado inestable. En su estudio,
analizó la marcha en una muestra de 34 sujetos (17
hombres y 17 mujeres) con el objetivo de comprobar
si el género es un factor clave en la distribución de
las presiones plantares y en las variables cinéticas y
cinemáticas que describen los movimientos de la ex-
NO
11
11,0
SI
20
20,0
NS / NC
69
69,0
100
100,0
Total
Cuestión 10
este tipo de calzado modifica o es capaz de modificar
la distribución de las cargas y presiones en el pie al
andar?” muestran que el 53 % desconoce los efectos
de este tipo de calzado sobre la presión plantar y distribucióndelascargas,el42%creequesíquepodrían
modificar los patrones normales de distribución de las
cargasyúnicamenteun5%opinaquenotendríanningún efecto sobre la presión plantar.
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Revista Española
de Podología
grupo 3 con 21 sujetos con diabetes mellitus tipo 2 pero es
un grupo control de no intervención. Se analizaron 7 zonas
del pie y las presiones plantares fueron medidas con un
sistema de plantillas instrumentadas. Igualmente se midió
la actividad muscular con EMG de superficie. Se tomaron
registros al inicio del estudio y a las 6 semanas del inicio del mismo. Durante estas 6 semanas, los grupos 1 y
2 llevaron el calzado inestable durante al menos 4 horas
al día. En los resultados del estudio no se encontraron
grandes cambios en el “timing” de los músculos analizados. La verticalización de la postura corporal al llevar el
calzado de suela inestable, es responsable de los cambios
en la distribución de la presión plantar. En algunos casos,
la reducción de la presión en la zona del antepié es bien
recibida en pacientes diabéticos.
En otro estudio analizado, Ramstrand et al11 evaluó los
efectos del calzado inestable sobre el equilibrio en mujeres de 50 años de edad. El objetivo del estudio fue evaluar
los efectos del calzado inestable en la postura estática, dinámica y funcional en un grupo de mujeres no activas de
50 años de edad. La muestra fue de n= 31, divida en dos
grupos. Un grupo estudio de 20 mujeres y un grupo control de 11 mujeres. El estudio consistió en 3 sesiones de
pruebas para cada sujeto, con un mínimo de 4 semanas de
diferencia entre ellas. En el grupo intervención los sujetos
llevaron calzado MBT® durante sus AVD (actividades de
la vida diaria) el máximo tiempo posible (sin especificar
cuánto), en el grupo control los sujetos realizaron sus AVD
normales sin calzado inestable. Concluyeron tras el estudio que el calzado MBT® tenía efectos positivos como herramienta de entrenamiento para determinados aspectos
de la postura/equilibrio en mujeres de 50 años. Concretamente, los resultados del estudio sugirieron que aspectos
dinámicos del equilibrio como por ejemplo permanecer en
una superficie inestable y responder a ella externamente
para mantener la postura, pueden ser mejorados por el
uso prolongado del calzado MBT®.
Nigg et al12, analiza una muestra de n= 8 sujetos (5
hombres y 3 mujeres) durante 2 pruebas. Una prueba inicial que consistió en permanecer de pie registrándose 3
ciclos de 10 segundos cada una, y una segunda prueba
consistente en caminar 10 vueltas con MBT® y 10 vueltas con calzado normal (Adidas® SuperNova running) a
una velocidad de 5 km/h. Previamente a la realización de
las pruebas y de los registros, un fisioterapeuta instruyó
a los sujetos acerca del uso de este calzado y llevaron los
mismos durante 9,5 horas diarias durante 2 semanas. Los
registros se realizaron tras las 2 semanas de adaptación al
calzado inestable. Los objetivos del estudio fueron identificar la excursión del centro de fuerzas mientras se permanece en estática para demostrar evidencias en la estabilidad corporal, cuantificar diferencias electromiográficas en
la actividad muscular tanto en estática como en dinámica,
cuantificar las diferencias a nivel de movilidad articular en
tobillo, rodilla y cadera y describir cambios cinéticos y cinemáticos durante el uso del calzado inestable y del calzado de suela estable. El estudio concluyó que el calzado
inestable produce cambios en las características cinéticas,
cinemáticas y en la EMG y dichos cambios parecen beneficiosos para el aparato locomotor.
Otro estudio importante es de los autores Stewart et
al13, en donde realizan un estudio comparativo entre calzado inestable y calzado deportivo de suela estable, analizando en ambos los parámetros de presiones plantares.
La muestra del estudio fue (n) 10 sujetos (4 hombres y
6 mujeres), y hubieron dos grupos de estudio. Un grupo
intervención donde se analizó la presión plantar con calzado MBT® y un grupo control donde se analizaron las
presiones plantares con calzado deportivo estándar. Se
instrumentó la presión plantar con un sistema PEDAR-X.
Los participantes fueron instruidos por un instructor de la
empresa MBT®, que diseñó un corto y dinámico programa
de ejercicios para entrenar la estabilidad con este tipo de
calzado. Los registros fueron tomados durante 3 ciclos de
prueba en la plataforma de marcha. Se registraron 4 áreas
del pie (dedos, antepié, mediopié y retropié). Para cada
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2012; XXIII (1) : 21 - 26
Revista Española
de Podología
CIUDAD DE VALENCIA
tremidad inferior durante la marcha con calzado de suela
inestable. Se instrumentó con una plataforma de fuerzas,
y los datos cinéticos fueron registrados mientras los sujetos caminaban a 5 km/h en un treadmill. Concluyó que el
género sí que posee efectos significativos en la función de
la extremidad inferior durante la estática a nivel bilateral,
y que dichos efectos son más importantes en la mujer que
en el hombre. Durante la dinámica, el calzado inestable
afectaría a los movimientos cinemáticos de la articulación
del tobillo, reduciendo los movimientos articulares (menor cadencia). Sugirió que tanto a hombres como mujeres
les afecta de manera muy diferente la inestabilidad creada
por este tipo de calzado, y ambos deben hallar estrategias
diferentes para compensarla.
Bochdansky et al8 analizó la distribución de la presión plantar y la actividad muscular corriendo sobre un
treadmill, con pendiente hacia abajo, tanto con calzado
inestable como con calzado de suela estable deportiva.
La muestra (n) fue únicamente de 6 sujetos (todos ellos
hombres), con unas velocidades que aumentaron progresivamente (6, 8,10, y 14 km/h) y con un desnivel progresivo
del0,8y16%.Lapresiónplantarfueregistradamediante
un sistema de plantillas instrumentadas (Pedar Insoles),
y la actividad muscular mediante EMG (Electromiografía).
Se tomaron mediciones en los grupos musculares tibial
anterior, peroneos, vasto medial del gemelo y glúteo medio. Los test se realizaron con calzado inestable MBT® y
con calzado deportivo NRS. Se hallaron diferencias significativas entre el calzado de suela estable y el inestable,
siendo en este último mayor el tiempo de contacto en el
antepié y talón. La presión plantar máxima se incrementó
en el mediopié y disminuyó en el antepié. A nivel muscular, únicamente se observaron diferencias significativas
en el vasto medial del gemelo. La velocidad y el desnivel
mostraron cambios en la distribución de las presiones con
un incremento de la presión plantar especialmente en la
zona del talón al incrementarse el desnivel. Concluyeron
que andar y correr con el calzado inestable conduce a un
cambio en la presión a nivel del antepié y talón comparado
con el calzado normal.
Landry et al9, evaluó la actividad muscular de ciertos
músculos extrínsecos del pie mientras los sujetos permanecían de pie con calzado inestable. La muestra fue de
(n) 28 sujetos (19 mujeres y 9 hombres). El objetivo del
estudio fue evaluar la actividad muscular de un grupo de
pequeños músculos extrínsecos del pie empleando EMG,
mientras se permanece de pie con calzado de suela inestable y con calzado normal. El estudio se dividió en dos
fases, con una primera visita pre-acomodativa donde un fisioterapeuta instruyó a los sujetos de cómo tienen que caminar con el calzado inestable, para poder caminar 1 hora
al día con ellos y gradualmente ir incrementando hasta poder llevarlos durante 8 horas al día. Posteriormente una segunda fase de estudio a las 6 semanas post-acomodación
donde se volverían a realizar los registros. Los autores
concluyeron tras el estudio que las condiciones inestables
del calzado pueden incrementar la actividad muscular de
ciertos músculos extrínsecos del pie. Los incrementos en
la actividad muscular mientras se permanece de pie con
calzado inestable comparado con calzado normal, persisten después de 6 semanas. Los autores opinan que el efecto del entrenamiento con el calzado inestable en los músculos extrínsecos sería menor durante la marcha y carrera
que permaneciendo en estática, basado todo ello en el
diseño de la suela del calzado. Igualmente permanecer de
pie con este calzado inestable demostró gran control postural durante las fases de pre y post-acomodación. Mientras la actividad del músculo flexor digital largo, peroneos
y musculatura del compartimento anterior permaneció
incrementada después de las 6 semanas, el balanceo postural disminuyó entre las visitas para el calzado inestable
únicamente. Esto implica que la coordinación muscular
podría haber mejorado para reducir el balanceo postural.
Maetzler et al10, analizó un total de 68 sujetos divididos
en 3 grupos. Un grupo 1 con 23 sujetos sin diabetes, un
grupo 2 con 24 sujetos con diabetes mellitus tipo 2 y un
área se midió la presión media (Kpa), la presión media sobre todas las zonas (Kpa) y la presión máxima (Kpa). Los
resultados del estudio mostraron que la mayor reducción
de la presión plantar con el calzado MBT® se obtenía en
elmediopié,conunareduccióndel44%enestáticaydel
15%endinámica.Enlazonadelretropiéigualmentetambién se disminuía la presión plantar con una reducción del
21 % en estática y del 11 % en dinámica. Los resultados
obtenidos en el estudio sugieren que el calzado MBT®
podrían emplearse en pies planos, en pacientes con obesidad y en personas de edad avanzada que presentan una
reducción importante de la almohadilla grasa. Igualmente lo recomiendan para pacientes con fascitis plantar. En
el caso de los pacientes diabéticos, los autores sugieren
que si la úlcera se encuentra presente en el retropié podría
usarse este calzado inestable para reducir la presión plantar de la zona afectada.
CIUDAD DE VALENCIA
CONCLUSIONES
Existen numerosas empresas que comercializan este
tipo de calzado inestable o en balancín, y son muchos los
modelos que actualmente se pueden encontrar en el mercado. Los fabricantes coinciden entre ellos respecto a los
supuestos beneficios que producen sus productos en el organismo, pero son muy escasos los estudios científicos publicados sobre los mismos. Más concretamente respecto
al calzado inestable y la presión plantar, existe poca literatura científica publicada y los artículos que se encuentran
publicados presentan una muestra de sujetos pequeña
poco significativa o los autores no coinciden entre ellos
en las conclusiones de sus estudios. Existe controversia
acerca de los resultados obtenidos respecto a la posible
aplicación de este tipo de calzado en patologías del pie
como por ejemplo la diabetes mellitus. Mientras que unos
artículos concluyen que la presión plantar se disminuye en
el antepié con estos dispositivos (aplicable así a pacientes
diabéticos con úlceras en la zona del antepié), otros autores discrepan y comentan que disminuye la presión plantar
en el mediopié o retropié recomendando este tipo de calzado para patologías como la fascitis plantar. Del mismo
modo son necesarios estudios más completos, duraderos
en el tiempo y con mayor significatividad (meta-análisis).
Donde sí coinciden la gran mayoría de los autores, es en el
entrenamiento sensorio-motor que provoca este calzado
sobre el organismo, teniendo el cuerpo que estabilizarse y
equilibrarse ante el desequilibrio/inestabilidad provocada
por el calzado. Consideran este entrenamiento sensoriomotriz positivo para mejorar el balance postural.
Los resultados obtenidos en la encuesta de este estudio coinciden en que este tipo de calzado es en general desconocido para la población y muy poco empleado
(únicamente un 4 % de los encuestados). Igualmente resulta interesante remarcar que se desconocen los posibles
efectos terapéuticos de los mismos, y la aplicación de este
calzado para tratar patologías de los pies, rodilla y cadera.
Respecto al conocimiento de las marcas, los encuestados
coinciden en señalar a MBT ® y Skechers ®, siendo esta
última (Skechers®) la más conocida de las dos, posiblemente debido al menor coste económico de las mismas
respecto a la otra marca.
En cuanto a las presiones plantares, la gran mayoría de
los encuestados desconocen si este calzado ejerce algún efectoocambiosobrelamisma(53%),perohayunimportante
porcentajedeencuestados(42%)quesícreenquepueden
modificar la distribución de las cargas y la presión plantar.
Del mismo modo, sería interesante analizar otras variables como las cinemáticas, entre ellas la cadencia o el tiempo de apoyo, para poder evaluar posibles beneficios (acortar
el paso y disminuir la fatiga). Por lo tanto, son necesarios
más estudios para poder determinar las posibles aplicaciones terapéuticas de los mismos.
Es por ello que dada la necesidad de estudios objetivos sobre este tipo de calzado, nuestro grupo de investigación está elaborando una segunda fase derivada de este
estudio, donde se someterá a una (n) de 40 sujetos a las
siguientes pruebas:
- Se instrumentará a los sujetos con un sistema de
pedobarografía Biofoot IBV®, donde cada plantilla
estuvo configurada por 60/70 cerámicas piezoeléctricas (según el tamaño del pié), registrando la presión plantar durante 5 segundos, en varios pasos y
ambas piernas, y con una frecuencia de muestreo de
265 Hz.
- Con el fin de evitar influencias por el tipo de calzado en el registro de la presión plantar, todos los
sujetos realizarán el estudio con el mismo calzado,
tanto para el calzado de suela estable como inestable. La prueba consistirá en un calentamiento previo de 5 minutos marcha, tras los cuales el sujeto
caminará durante un periodo de tiempo (por definir)
a una determinada velocidad (por definir), al mismo
tiempo que se le registrará la presión plantar. Todos
los sujetos realizarán esta secuencia dos veces: con
calzado “estable” y con calzado “inestable”, randomizándose en el orden de los sujetos. El control de
la velocidad de la marcha se realizó mediante el empleo de una cinta rodante o “treadmill”.
- Mediante el propio software del equipo de pedobarografía, se seleccionarán 2 pasos en cada pierna
para su análisis (descartándose siempre los primeros y últimos pasos), de los cuales se exportaron las
variables: a) Presión media en cada zona: definida
como la media de los valores máximos de cada sensor que configuraban una zona (expresada en Kilopascales (Kpa), y posteriormente normalizada con el
peso de cada sujeto (kpa/kg)).
- Mediante el paquete estadístico SPSS 15 ® se realizará el test Kolmogorov-Smirnov, el cual determinará la normalidad en las variables analizadas.
Posteriormente se realizarán la pruebas estadísticas
(según cumplan o no la normalidad). Las pruebas
estadísticas determinarán las diferencias significativas con una p < 0.05.
BIBLIOGRAFÍA
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Martínez Nova, A; Sánchez Rodríguez, R; Cuevas Garcías, J.C; Sánchez Barrado, E. Estudio baropodométrico de los valores de presión plantar en pies no patológicos. Rehabilitación (Madr).
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26
2012; XXIII (1) : 21 - 26
Revista Española
de Podología
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1. Cantoresi E. et al. Improvement of psoriasic onychodystrophy by a water-soluble nail lacquer. Journal of the
European Academy of Dermatology and Venerology, JEADV 2009; 23 (2): 832-834. 2. Equisetum arvense
in a new transungual technology improves nail structure and appearance, Journal of Plastic Dermatology,
2006:2,1. (**) Se recomienda la aplicación durante mínimo 3 meses. Su uso a largo plazo mantiene las uñas
fuertes y sanas.
SD-ALF - 024/11-11
Material e información para uso exclusivo del profesional de la salud.
formaci— n continuada
REVISIÓN DE LA MEDICIÓN GONIOMÉTRICA
DEL TOBILLO
REVISIÓN DE LA MEDICIÓN GONIOMÉTRICA DEL TOBILLO
Roberto Jiménez Leal1, Agustín Iglesias Cegrí2.
1. Profesor de Ortopodología I Universidad Alfonso X El Sabio. Jefe de Servicio
de Técnicas Ortopédicas Orthopie-Cpsalud.
2. Profesor Ortopodología II Universidad Alfonso X El Sabio.
CORRESPONDENCIA
Roberto Jiménez Leal
Clínica del Pie Gómez Maya
Puerto de Porzuna, 7
Madrid 28031.
[email protected]
RESUMEN
ABSTRACT
Este artículo revisa la literatura existente
acerca del rango de movimiento de la dorsiflexión y flexión plantar del tobillo. La articulación del tobillo o tibiotarsiana es una tróclea, lo
que significa que prácticamente posee un único
grado de movimiento. Nuestro objetivo con este
trabajo es tratar de aclarar la movilidad del
tobillo durante la marcha. Sobre la base de la
literatura actual, la capacidad de respuesta del
tobillo medida requiere de más estudios con
distintas poblaciones de pacientes.
This article reviews the literature surrounding the existing range-of-motion measurement
related to ankle dorsiflexion and plantarflexion.
The ankle joint is a trochlea, which means that
practically has only a single grade of movement.
Our goal with this paper is to clarify the ankle
motion during gait. On the basis of the current
literature, the responsiveness of the ankle joint
requires further studies using different patient
populations.
PALABRAS CLAVE
KEY WORDS
Tobillo, Rango articular, Flexión dorsal.
Ankle, Joint range, Dorsiflexion.
INTRODUCCIÓN
40o y 50o con una amplitud mínima necesaria para realizar una marcha fisiológica de 20o1, 9 (Figura 1).
El movimiento esencial que acontece en la articulación del tobillo es la flexoextensión el cual tiene
lugar alrededor del eje transversal conocido como eje
bimaleolar9.
Para valorar la flexoextensión del tobillo partimos
de la posición neutra, la cual logramos cuando el plano de la planta del pie se encuentra perpendicular al
eje de la pierna. A partir de esta posición, la flexión
del tobillo se define como el movimiento que aproxima el dorso del pie a la cara anterior de la pierna,
también llamada flexión dorsal o dorsiflexión. El rango de movimiento articular de flexión dorsal es de entre 20o y 30o con una amplitud mínima necesaria para
la marcha de 10o. A la inversa, la extensión del tobillo
se define como el movimiento que aleja el dorso del
pie de la cara anterior o ventral de la pierna, también
se denomina flexión plantar o plantarflexión. El rango
de movimiento articular de flexión plantar es de entre
Figura 1. Movimientos de flexión dorsal y plantar del tobillo.
30
2012; XXIII (1) : 30 - 32
Revista Española
de Podología
GENERALIDADES
ANÁLISIS DEL MOVIMIENTO DE
FLEXO-EXTENSIÓN DEL TOBILLO
El papel del tobillo es esencial para la progresión
del paso y absorción del impacto en la fase de apoyo,
además facilita el avance del miembro durante la oscilación. En el transcurso de un ciclo de marcha completo, el tobillo presenta dos trayectorias de flexión
plantar y dos de flexión dorsal, alternativamente
(Murray et al., 1964; Wright et al., 1964; Sutherland,
1966; Kadaba et al., 1989). Durante la fase de apoyo
que tiene una duración del 60% del paso se producen sucesivamente, una flexión plantar, una dorsal y
una plantar, mientras que en la fase de oscilación que
ocupael40%restante,tansóloseregistraunaflexión
dorsal8, 14 (Figura 2).
La posición de referencia o neutra es aquella en
la que la planta del pie es perpendicular al eje de la
pierna (Figura 4A)9. A partir de esta posición la flexión
dorsal del tobillo se define como el movimiento que
aproxima el dorso del pie a la cara anterior de la
pierna (Figura 4B). Por el contrario la extensión de la
articulación tibiotarsiana aleja el dorso del pie de la
cara anterior o ventral de la pierna, este movimiento
también se denomina flexión plantar (Figura 4C). La
amplitud de la extensión o flexión plantar es mayor
que la de la flexión dorsal5, 11.
La medición de la flexión dorsal del tobillo es una
determinación común en nuestro medio de trabajo
a través de diferentes procedimientos, habiéndose
detectado una frecuente limitación de su valor en la
población7.
Una de las peculiaridades de la unión entre la
pierna y el pie es la transferencia de las fuerzas verticales de soporte del cuerpo a un sistema de apoyo
horizontal. Las articulaciones tibioastragalina y subastragalina realizan esta función14.
La articulación del tobillo o tibiotarsiana es una
tróclea, lo que significa que prácticamente posee un
único grado de libertad de movimiento. Esta tróclea
astragalina es ligeramente más ancha anterior que
posteriormente (Figura 3)12.
Figura 4. A. Posición neutra B. Flexión dorsal C. Flexión plantar.
No se trata de movimientos puros, aunque sí predominantes9. Durante la máxima flexión dorsal las
articulaciones del tarso añaden algunos grados si se
acompaña de pronación subtalar y por tanto abducción y flexión dorsal de la articulación mediotarsiana,
por lo cual debemos mantener neutra la articulación
subtalar para que la medición de la flexión dorsal del
tobillo sea objetiva5.
No obstante el pie se abduce según se dorsiflexiona la articulación del tobillo y se adduce cuando se
plantarflexiona. Este movimiento que se realiza en el
plano transverso del pie tiene un efecto amortiguador
sobre las rotaciones en el plano transverso de la pierna asociadas a la deambulación12.
BIOMECÁNICA DEL TOBILLO DURANTE
LA MARCHA
El eje de movimiento del tobillo es oblicuo entre
8-10o respecto al plano transverso con vértice externo,
y 20o con respecto al plano sagital manifestando rotación externa de la marcha (Figura 5)9, 11.
Figura 3. Detalle de la tróclea astragalina.
Esta articulación condiciona los movimientos de
la pierna en relación al pie en el plano sagital5. El predominio de la extensión sobre la flexión es fácilmente
comprensible al observar el tamaño mayor de la polea
astragalina en su región distal en comparación con la
proximal, siéndole por tanto más difícil penetrar en la
mortaja en el movimiento de flexión dorsal9.
Figura 5. Eje mecánico del tobillo.
31
2012; XXIII (1) : 30 - 32
Revista Española
de Podología
DEL TOBILLO
Figura 2. Cinemática del tobillo en el plano sagital. Los trazos discontinuos representan
las bandas de dispersión (desviación estándar).
DEL TOBILLO
El resultado de esta doble oblicuidad del eje del
tobillo es un movimiento biplanar. De tal forma que la
plantarflexión va acompañada con un leve movimiento de inversión y la dorsiflexión incluye un discreto
movimiento de eversión. El movimiento de supinación/pronación es clínicamente insignificante12.
La movilidad del tobillo se considera esencial
para realizar adecuadamente la marcha6,16. Dicha movilidad depende de factores internos como la geometría de las superficies articulares, las estructuras
músculo-tendinosas, la cápsula articular; y de factores externos como el tipo de actividad en la vida diaria, el uso de zapatos con tacón alto y la posición de
descanso en la cama2.
El valor normal de la flexión dorsal del tobillo
mínima necesaria para la realización de una marcha
normal es de 10o3,13,17 Esta dorsiflexión se realiza inmediatamente antes de elevar el talón del suelo en
el intervalo en el que se pasa del periodo de apoyo
medio al de despegue digital4,6,10.
Los 10o de flexión dorsal del rango de movimiento
del tobillo se necesitan cuando la rodilla está extendida. En ese instante la pierna se inclina hacia delante de manera que ésta y el pie forman un ángulo de
80o (Figura 6). Así pues una articulación de un tobillo
con una biomecánica normal necesita esos 10o de
flexión dorsal cuando la articulación subastragalina
está en posición neutra y la rodilla se mantiene en
extensión10,11,12.
CONCLUSIONES
Numerosos estudios realizados en diferentes poblaciones demuestran que el valor de referencia fisiológico de 10o de flexión dorsal de tobillo no se alcanza
habitualmente15.
Su medición es frecuente en nuestro medio de trabajo, siendo necesaria para realizar diagnósticos de
disfunciones y compensaciones patológicas. Existen
diferentes técnicas utilizadas a lo largo de la historia para medir este parámetro, habiéndose detectado
una falta de protocolización en el uso de éstos. Uno
de los objetivos de este trabajo es el de profundizar
en los conocimientos sobre la medición del movimiento de flexión dorsal del tobillo para, posteriormente, estimar la fiabilidad de los métodos utilizados
en nuestro medio7,16.
AGRADECIMIENTOS
Al profesor y compañero D. José Luis Moreno de
la Fuente, Jefe de Estudios del Título de Grado de la
Universidad Alfonso X El Sabio de Madrid, por sus
consejos que tan útiles han sido para la orientación y
desarrollo del presente artículo.
Figura 6. Flexión dorsal del tobillo durante la marcha.
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32
2012; XXIII (1) : 30 - 32
Revista Española
de Podología
caso cl’ nico
TUMORACIÓN ÓSEA EN EL PRIMER METATARSIANO.
A PROPÓSITO DE UN CASO
CORRESPONDENCIA
Manuel Pardo Ríos
Facultad de Enfermería.
Universidad Católica
San Antonio de Murcia.
Campus de Los Jerónimos s/n.
Guadalupe, Murcia 30107
[email protected]
RESUMEN
ABSTRACT
El cáncer se define como crecimiento descontrolado de un grupo de células. La determinación, por lo tanto, de un tumor maligno tiene que venir confirmada histológicamente. Los
pilares básicos del diagnóstico del cáncer son:
Anamnesis y exploración física, pruebas de laboratorio, pruebas de imagen y pruebas anatomopatológicas.
En el siguiente artículo se muestra el caso
de un varón con antecedentes de adenocarcinoma y cuyo motivo de consulta fue dolor en
la zona metatarsal del pie derecho. El paciente
lleva 6 meses con este dolor y tumefacción que
lo atribuye a un traumatismo en esa localización producido por un golpe con una puerta.
En la exploración se aprecia inflamación
de la zona con palpación dolorosa y una inflamación difusa. Se le solicita una radiografía
simple en la que se observa una fractura patológica del primer metatarsiano con una destrucción de la cortical externa y reacción perióstica; además hay un aumento de las partes
blandas. Como conclusión de la radiografía se
sugiere una afectación por un proceso agresivo
(metástasis y/o osteomielitis como primeras posibilidades).
Como conclusión resaltar que, en ocasiones,
alguna sintomatología leve puede provocarnos
que infravaloremos lesiones o patologías muy
graves, sobre todo en pacientes con antecedentes de patología oncológica.
Cancer is defined as uncontrolled growth of
a group of cells. The determination, therefore,
a malignant tumour has to come histologically
confirmed. The diagnosis of cancer are based
on: history, physical examination, laboratory
testing, imaging and pathological tests.
The following article shows the case of a
man with a history of adenocarcinoma, whose
reason for consultation was pain in the metatarsal area of the right foot. The patient takes
6 moths with this pain and swelling that attributed to trauma at that location caused by a blow
with a door.
The examination shows swelling of the area
with tenderness and a diffuse swelling painful.
Prompted a radiograph in which there is a pathological fracture of the first metatarsal with
cortical destruction and periosteal reaction outside, plus there is an increases in soft tissue.
At the conclusion of the radiograph suggests an
involvement of an aggressive (metastasis and/or
osteomyelitis as first choices).
In conclusion note that sometimes mild
symptoms can cause serious disease injuries,
especially in patients with a history of cancer.
PALABRAS CLAVE
KEY WORDS
Cancer, metastases, bone.
Cáncer, metástasis, bone.
33
2012; XXIII (1) : 33 - 35
Revista Española
de Podología
Manuel Pardo Ríos
TUMORACIÓN ÓSEA
EN EL PRIMER METATARSIANO.
Manuel Pardo Ríos1, Catalina María Pérez Sánchez2, María Pérez-Pujol Castiñeiras2, Julián García Carrasco3, Miguel Alcaraz Baños4, Laura Segura Carreras2,
Lara Esteve Alvarado2, Óscar Hernández Espallardo2.
1. Diplomado en Podología, DUE, Diplomado en Antropología. Master en
Envejecimiento. Profesor Facultad de Enfermería de la UCAM.
2. DUE.
3. Diplomado en Podología, DUE, Diplomado en Antropología. Postgrado en
Cirugía Podológica.
4. Profesor Titular de Universidad. Facultad de Enfermería de la U.M.
en localización primaria como en áreas de extensión
locorregional o metástasis en otras regiones del organismo. Las principales modalidades terapéuticas
son la cirugía y radioterapia (enfermedad local o locorregional) y quimioterapia (localizaciones sistémicas). Otros métodos importantes que cabe citar son;
la hormonoterapia, inmunoterapia y termoterapia. La
politerapia combina ventajas de cada una de las modalidades anteriores.
TUMORACIÓN ÓSEA
INTRODUCCIÓN
El cáncer se define como crecimiento descontrolado de un grupo de células. La determinación, por
lo tanto, de un tumor maligno tiene que venir confirmada histológicamente. Puede ser Cáncer de Origen
Desconocido (COD), circunstancia que se da cuando
no es evidente el origen primario después de realizar
la historia clínica, exploración física y estudios complementarios básicos. Para confirmar un diagnostico
de cáncer, debe realizarse un amplio abanico de pruebas diagnosticas y exploraciones.
Los pilares básicos del diagnóstico del cáncer son:
• Anamnesisyexploraciónfísica(síntomas,hábitos tóxicos, antecedentes familiares y personales).
• Pruebasdelaboratorio(hemograma,bioquímica, orina y heces).
• Pruebasdeimagen(radiografíasimpleyTAC).
• Pruebasanatomopatológicas.
La recogida de muestras tumorales es muy importante para el diagnóstico a nivel celular: Las técnicas
más habituales son: biopsia y PAAF (punción-aspiración-aguja-fina). Posteriormente se pueden realizar
estudios anatomopatológicos, ya sean convencionales o especiales, como por ejemplo:
• Microscopio óptico: que permite diferenciar
adenocarcinoma, carcinoma escamoso y neoplasias malignas.
• Técnicas inmunohistoquimica, por medio de
tinción de inmunoperoxidasa.
• Microscopioelectrónico:utilizadonormalmente cuando las pruebas anteriores nos da un resultado equívoco o insuficiente.
• Estudios citogénicos y de biología molecular,
que nos proporciona información de tumores
con marcadores genéticos específicos.
Cuando hemos realizado el estudio completo, podemos plantearnos localizar y determinar el tumor
primario. También debe de determinarse si existe metástasis y cuál es su localización1, diagnostico histológico y situación clínica del paciente.
La metástasis es la parte más destructiva del cáncer, alrededor del 90% de los pacientes con cáncer
mueren por metástasis. Según la hipótesis de “Stephen Paget”2; la desimanación del cáncer no es un proceso aleatorio, debe haber afinidad entre las células
tumorales y el tejido diana3. Está produce una incapacidad para reparar los daños del ADN y causar cambios en las características fenotípicas y funcionales.
Una célula tumoral es capaz de destruir la barrera
de la membrana basal y endotelio linfático y sanguíneo, con su posterior desimanación a tejidos distantes. Para que se produzca una metástasis ósea, una
célula tumoral, debe dirigirse y atravesar la pared y
situarse en la matriz de una superficie ósea.
Basta con que las células tumorales queden inmovilizadas y crezcan en el órgano diana, para agregar
derivados plaquetarios y poder producir un tumor secundario4,5. Según estudios realizados en EEUU más
de 350.00 personas mueren al año por metástasis
óseas6. Algunos estudios señalan que entre los tipos
de tumores con mayor capacidad de metástasis en tejido óseo se encuentran en mieloma múltiple, mama
y próstata.
Para que el tratamiento del cáncer tenga éxito
deben eliminarse todas las células cancerosas, tanto
CASO CLÍNICO
Los antecedentes personales del paciente son:
paciente fumador (20 cigarrillos día durante más de
10 años). No presenta alergias a medicamentos, no es
hipertenso, ni diabético. Hace dos años fue diagnosticado de un adenocarcinoma de ampolla rectal (pT3
pN2 M0, estadio C2). Fue intervenido quirúrgicamente y recibió quimioterapia coadyuvante con 6 ciclos de
5FU y AF (esquema Clínica de Mayo). En los dos últimosciclosdequimioterapiaseredujoun20%ladosis por aparición de mucositis. Posteriormente se le
administró radioterapia coadyuvante. Las revisiones
muestran un TAC y marcadores tumorales normales.
El motivo de consulta fue un fuerte dolor en la
zona metatarsal del pie derecho. El paciente lleva 6
meses con este dolor y tumefacción que lo atribuye a
un traumatismo en esa localización producido por un
golpe con una puerta durante una mudanza.
En la exploración se ve una ligera inflamación de
la zona con palpación dolorosa. Se aprecia una inflamación difusa; no hay enrojecimiento cutáneo, ni hipertermia en la zona de la lesión. El paciente realiza
una ligera marcha antiálgica.
Ante el origen traumático de la lesión de decide
realizar una radiografía simple para valorar el estado
de la zona metatarsal. En colaboración con el equipo
de oncología que trataba al paciente se solicitan la
realización de pruebas complementarias para descartar una “poco probable” metástasis o un tumor secundario.
RESULTADOS
Se le solicita una radiografía simple en la que se
observa una fractura patológica del primer metatarsiano con una destrucción de la cortical externa y
reacción perióstica; además hay un aumento de las
partes blandas. Como conclusión de la radiografía se
sugiere una afectación por un proceso agresivo (metástasis y/o osteomielitis como primeras posibilidades) (Ver figura 1).
En la Gammagrafía ósea se aprecia un
aumento moderado de
captación de carácter
focal en tarso derecho,
sugestivo de patología
ósea inflamatoria activa en ese nivel. Hiperactividad heterogénea
en L5, con mayor focalización en pedículo
izquierdo, y en hombro
Fig 1. Radiografía dorso-plantar del pie derecho.
34
2012; XXIII (1) : 33 - 35
Revista Española
de Podología
Manuel Pardo Ríos
derecho, sugestivas gammagráficamente de patología
ósea inflamatoria-degenerativa (Ver figura 2).
origen intestinal (CK 7 -, CK 20 +). Se confirma por
tanto una metástasis ósea (en pie derecho), con un
aumento considerable del tamaño hasta unos 10 cm
de longitud por los que se decide comenzar un nuevo
tratamiento de quimioterapia y radioterapia coadyuvante en la zona metatarsal (Ver figura 4-6).
Fig 4. Imagen dorsal de ambos pies.
Fig 5. Imagen frontal del pie derecho.
TUMORACIÓN ÓSEA
Fig 2. Gammagrafía ósea.
Inmediatamente se decide realizar un TAC (Tomografía Axial Computerizada) del pie derecho donde se
aprecia una destrucción del 1º metatarsiano, con patrón permeativo en la superficie articular de la primera cuña, asociado a una gran masa de partes blandas,
compatible con origen neoplásico (Ver figura 3).
Fig 6. Imagen lateral del pie derecho.
CONCLUSIONES
Las principales conclusiones de este caso son:
• Unabuenahistoriaclínicaesimportantepara
todos los pacientes, pero aún más en aquellos
que han sufrido enfermedades importantes
(patología oncológica, vascular, etc.).
• Enestospacientesesmuyimportantelarealización de pruebas diagnósticas que confirmen
el diagnóstico.
• Laestrechayrápidacolaboraciónentreprofesionales mejora el tratamiento recibido por el
paciente.
• Enocasiones,algunasintomatologíalevepuede provocarnos que infravaloremos lesiones o
patologías muy graves.
Fig 3. TAC (Tomografía Axial Computerizada) del pie derecho.
Finalmente se decide realizar una biopsia guiada
por TAC de la lesión donde se encuentra metástasis
de adenocarcinoma moderadamente diferenciado de
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35
2012; XXIII (1) : 33 - 35
Revista Española
de Podología
Manuel Pardo Ríos
caso cl’ nico
CIRUGÍA PALIATIVA PARA EL TRATAMIENTO
DE UN PIE NEUROPÁTICO: ARTRODESIS DE
UN PRIMER DEDO EN HIPERREXTENSIÓN
COMO CONSECUENCIA DE UN MAL
PERFORANTE PLANTAR
CIRUGÍA PALIATIVA PARA EL TRATAMIENTO DE UN PIE
NEUROPÁTICO: ARTRODESIS DE UN PRIMER DEDO
EN HIPEREXTENSIÓN COMO CONSECUENCIA DE UN MAL
PERFORANTE PLANTAR
Pedro Montaño Jiménez¹, Manuel Coheña Jiménez², Jaime García París³, Ángela
Mª Rodríguez Mena³.
1. Profesor colaborador. Departamento Podología. Universidad de Sevilla.
2. Diplomado en Podología. Diplomado en Enfermería. Colaborador Clínico.
Universidad de Sevilla.
3. Diplomado en Podología. Colaborador Clínico. Universidad de Sevilla.
CORRESPONDENCIA
Pedro Montaño
Facultad de Enfermería,
Fisioterapia y Podología.
C/ Avicena, s/n. 41009 SEVILLA
RESUMEN
ABSTRACT
En este caso pretendemos dar a conocer
una patología poco frecuente en la consulta podológica, como es la neuropatía etílica, no por
ello menos importante. Como todos sabemos,
es de gran importancia la sensibilidad en el pie
para un correcto funcionamiento del mismo,
cuando está se ve afectada, el trofismo muscular y cutáneo también se ven alterados.
La paciente de nuestro caso presenta
en la exploración ortopodológica un pie cavo
varo con antepié valgo y el primer radio plantarflexionado. Tras un mal perforante plantar
de larga evolución en la cara plantar del primer
metatarsiano, se degeneró el tendón flexor propio del primer dedo ocasionando un desequilibrio muscular y con ello, una posición de hiperextensión de la 1ª AMTF.
La deformidad requería una solución
quirúrgica inmediata, debido a la dificultad
para usar un calzado habitual, y por presentar
el desequilibrio muscular que podrían crear
nuevas alteraciones en el pie. Tras realizar el
protocolo quirúrgico a la paciente y ser apta
para la cirugía, se optó por una artrodesis de
la 1ª AMTF, dado que, este procedimiento es el
único capaz de alargar el radio funcionalmente.
In this case we intend to present a rare condition in podiatric consultation, such as alcoholic neuropathy, no less important. As we all
know, is of great importance to sensation in the
foot for proper functioning, when affected, the
muscular and cutaneous trophism are also altered.
The patient in our case presents an
exploration ortopodológica cavus varus with forefoot valgus and first ray plantarflexion. After a
long perforating plantar evolution in the plantar
aspect of first metatarsal flexor tendon degenerated own first finger causing a muscle imbalance and thus a position of hyperextension of
the 1st MTPJ.
The deformity required an immediate
surgical solution because of the difficulty using
a regular shoe, and muscle imbalance present
which could create further changes in the foot.
After performing the surgical protocol to the patient and be fit for surgery, we opted for a fusion
of the 1st MTPJ, as this procedure is the only
one capable of extending the functional radio.
PALABRAS CLAVE
KEY WORDS
Pie neuropático, mal perforante plantar, artrodesis de la 1ª AMTF.
Neuropathic foot, wrong perforating plantar,
arthrodesis of the 1st MTPJ.
36
2012; XXIII (1) : 36 - 40
Revista Española
de Podología
Pedro Montaño Jiménez
Podemos diferenciar dos tipos de neuropatías de
las que vamos a hablar a continuación:
1. La neuropatía sensitiva suele ser bilateral,
distal, simétrica, lenta y progresiva. Presenta
calambres que se agravan por la noche, parestesias y dolor que en ocasiones es muy intenso
y se acompaña de hiperestesias, hasta el punto de que el paciente no tolera el roce de las
sábanas. La pérdida de la sensibilidad vibratoria es uno de los síntomas más precoces. Hay
una disminución o abolición de la sensibilidad
propioceptiva. La hipoestesia permite que se
produzcan lesiones que son advertidas tardíamente por los pacientes.
2. La neuropatía motora causa atrofia e hipotrofia muscular, fundamentalmente de los interóseos y lumbricales. Esto produce una modificación de los puntos de apoyo del pie generando
hiperqueratosis, luxaciones articulares y deformaciones del pie, como es el caso de nuestra
paciente. En la exploración del paciente se
observa la imposibilidad de separar los dedos
entre sí (signo del abanico patológico), y la disminución o ausencia de los reflejos osteotendinosos, especialmente los aquilianos.
Los efectos de la ingesta excesiva de alcohol sobre el sistema nervioso (SN) son múltiples pues, además del efecto tóxico directo que el etanol tiene sobre
el SN, en el alcoholismo crónico se asocian con gran
frecuencia otros procesos que, en definitiva, son los
causantes de los trastornos neurológicos más comunes asociados a esta adicción, así como una mayor
incidencia de diversas enfermedades neurológicas.
Así, en el alcoholismo encontramos:
- Deficiencias nutricionales.
- Afectación de órganos cuya patología repercute
secundariamente sobre el SN (cirrosis hepática
fundamentalmente).
- Posible existencia de tóxicos contaminantes en
las bebidas alcohólicas.
- Alta incidencia de traumatismos craneales, a
veces no bien documentados, que provocan hematomassubdurales;dehecho,el50%deellos
está asociado a alcoholismo.
- Mayor frecuencia de hemorragias subaracnoideas e intraparenquimatosas, en general de
tipo lobar, cuyo riesgo aumenta en relación directa con la cantidad de etanol ingerida. Si bien
el consumo leve de alcohol parece disminuir
la incidencia de accidente vascular cerebral,
el consumo severo aumenta hasta 2,5 veces el
riesgo de padecerlo.
- Mayor incidencia de procesos infecciosos. Situación etiológica tan compleja hace que en el
alcoholismo sea difícil deslindar las lesiones
atribuibles directamente al efecto del etanol de
la patología asociada y secundaria. A todo esto
debemos sumar el hecho de que en mismo enfermo coinciden con cierta frecuencia diversos
tipos de patología asociada con el alcoholismo.
- Por otro lado, está perfectamente probado el
efecto teratogénico del alcohol, responsable
del síndrome alcohólico fetal.
La neuropatía etílica es una de las formas más
frecuentes de polineuropatía. Estudios electromiográficos revelan anomalías en el 93% de los alcohó-
PRESENTACIÓN DEL CASO
El caso que presentamos es una mujer de 53 años
de edad, hipertensa, fumadora y con una neuropatía
etílica, está en tratamiento con gammapentina 600mg
c/8h y tramadol 50 mg c/8h como analgésicos para el
dolor neuropático periférico.
La paciente alega que en el 2009 le diagnosticaron un heloma bajo la cabeza del primer metatarsiano, tras varias visitas al podólogo, éste se ulcera y
tarda un año aproximado en cicatrizar. Durante este
periodo, se produce una degeneración del tendón del
flexor propio del primer dedo ocasionando un desequilibrio muscular que consecuentemente se traduce en una posición de hiperextensión del mismo. (fig
1 y 2). A continuación de este mal perforante plantar, y
debido al mal apoyo que presentaba el pie se produce
una segunda ulcera bajo la cabeza del 2º y 3º metatarsiano. Tras 3 meses de evolución consigue cerrarse. A primeros del 2011 es derivada por el servicio de
“Pie de riesgo” de la Universidad de Sevilla al servicio
de “Cirugía podológica”. Y es entonces cuando se le
plantea una solución quirúrgica definitiva.
En cuanto a la exploración preoperatoria realizada,
encontramos que el pie sano presenta un pie cavo varo
con antepié valgo, una FD limitada de la ATPA, primer
radio PF y todos los dedos en garra incluso el primero.
El pie afecto es exactamente igual exceptuando que el
primer dedo se encuentra en hiperextensión.
Se solicitó analítica completa (Hemograma, bioquímica y tiempos de coagulación) obteniéndose unos
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PERFORANTE PLANTAR
licos, aunque muchos de ellos estén asintomáticos,
a pesar de mostrar signos clínicos de neuropatía.
Usualmente ocurre en el contexto de alcoholismo crónico, en general severo; se desarrolla insidiosamente
y cursa como una neuropatía sensitivomotora distal y
simétrica. A veces hay disfonía por afectación vagal,
así como síntomas autonómicos, aunque éstos suelen ser raros, aparte de la anhidrosis distal en los pies.
Desde el punto de vista neuropatológico la primera
lesión que se evidenció fue desmielinización segmentaria. Luego se encontró degeneración axonal, demostrándose que la desmielinización segmentaria era consecuencia de un proceso degenerativo axonal distal.
Existen pocos datos con respecto a la neuropatía
autónoma alcohólica. Muestreos con tests para la detección de alteraciones funcionales vegetativos (simpáticas y parasimpáticas) evidencian una proporción
variable de alteraciones, sobre todo en los grupos de
más edad, en mujeres y cuando existe enfermedad hepática establecida, así como un aumento de la mortalidad en los pacientes con neuropatía vagal. Los estudios morfológicos en el vago en alcohólicos crónicos
son escasos. Un estudio morfométrico demuestra en
todos los casos estudiados una disminución significativa de la densidad de fibras mielínicas en la parte distal del nervio y degeneración axonal compatible con
neuropatía retrógrada, previamente descrita.
Finalmente, el mal perforante plantar, es una
complicación frecuente que consiste en una ulceración crónica, tórpida, de bordes netos, a veces profunda e indolora, que asienta habitualmente en los
puntos de apoyo. Es producida por la presión reiterada durante la marcha en las zonas hipoestésicas y de
mal trofismo, que puede conducir a la infección del
tejido subcutáneo.
INTRODUCCIÓN
resultados con patrón de normalidad. La exploración
vascular es óptima, con un índice tobillo-brazo de 1.1
y no presenta alergias a medicamentos ni anestésicos.
En el estudio radiológico, podemos observar que
en la radiografía dorsoplantar existen una serie de
fragmentos óseos consecuentes a la osteomielitis
que se formó durante el periodo de la úlcera. Por otra
parte, en la radiografía lateral apreciamos como la falange se encuentra situada encima del metatarsiano
generándose así un desgaste óseo en zona dorsal de
la cabeza del mismo. (fig 3 y 4)
nal de la cápsula y la liberación de los fragmentos óseos y adherencias existentes. (fig 8 y 9)
Figura 5.
Figura 3.
PERFORANTE PLANTAR
Figura 1.
Figura 6.
Figura 4.
Figura 2.
Para mejorar la funcionalidad del pie y conseguir
que la paciente lograra calzarse, la única técnica quirúrgica posible fue la artrodesis de la AMTF. Como ya
todos sabemos, la artrodesis consiste en la fijación de
dos fragmentos óseos anclando la articulación, después del procedimiento no habrá movilidad articular
pero eso es exactamente lo que queremos conseguir
porque la articulación anterior estaba totalmente degenerada. La osteotomía se realizó con unos 10 grados de inclinación para permitir la propulsión.
En la revisión literaria realizada, podemos encontrar que la artrodesis se está usando como tratamiento de las iatrogenias quirúrgicas u otros procesos de
degeneración en los que el primer metatarsiano se ve
acortado. Esta técnica es de gran utilidad para resolver de forma definitiva la deformidad del primer radio,
el cual se consigue alargar funcionalmente.
Figura 7.
PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO
Figura 8.
• Se comienza realizando el bloqueo troncular
delprimerradioconmepivacaínaal2%yBetametasona, a dosis de 13.34 ml y 1.66 ml respectivamente. (fig 5) Seguido del lavado quirúrgico
de la zona a intervenir con povidona yodada y
aclarado con alcohol. Pintamos la zona a intervenir y proseguimos con la isquemia supramaleolar gracias al manguito neumático, como
todos sabemos a unos 100 mm Hg por encima
de la presión arterial sistólica de la paciente.
• Acontinuacióndiseñamosunaincisiónlongitudinal y dorsal sobre el primer radio y comenzamos con la disección de los planos profundos. (fig 6) Un acto importante a destacar es la
tenotomía en Z del extensor propio del primer
dedo, clampándolo proximalmente con un
mosquito para suturarlo posteriormente. (fig 7)
A posteriori, realizamos la apertura longitudi-
Figura 9.
• Parahacerlaartrodesisreseccionamoslacarilla
articular de la base de la falange proximal del
primer dedo y realizamos la osteotomía de la
cabeza metatarsal a unos 10-15º de inclinación
aproximadamente. (fig 10 y 11) Después colocamos las agujas K para asegurar la fijación que
queremos conseguir (fig 12) y sujetamos ambos
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fragmentos óseos mediante tornillo canulado de 22 mm de dorsal a plantar y de distal a
proximal, previo avellanado del hueso. (fig 13)
La aguja que se introduce para la colocación del
tornillo, se retira. Mientras que la otra se mantiene para estabilizar la osteotomía ya que la
calidad ósea no era muy buena y los segmentos
no eran del todo congruentes. Para terminar remodelamos los picos óseos dorsales y laterales
de la cabeza del metatarsiano con fresa de hueso y lavamos con suero fisiológico. (fig 14)
• Finalmentesuturamoslacápsulaarticularcon
puntos simples reabsorbibles 3/0, el tendón
extensor propio del primer dedo con sutura reabsorbible 2/0. (fig 15) y la piel con una continua de peletero de monofilamento 4/0. (fig 16)
Curamos con povidona yodada, colocamos un
apósito absorbente no adherente, gasas y un
vendaje semicompresivo. También se realiza
una radiografia postoperatotia para comprobar
el sistema de fijación. (fig 17)
PERFORANTE PLANTAR
Figura 15.
Figura 10.
Figura 11.
Figura 16.
Figura 12.
Figura 17.
• Post-operatorioinmediato:Selerecomiendareposo relativo, realizando pequeños paseos cada
dos horas aproximadamente, colocar la pierna
en alto y siempre usar el zapato post-quirúrgico.
Continuará con el tratamiento antibiótico (amoxicilina 500mg cada 8 horas durante los próximos 7
días) y antiinflamatorios cada 12 horas pudiéndolos intercalar con analgésicos si se precisa.
• Curas:
- 1ª semana: la herida presentaba buen aspecto y coloración, seca y sin derrame.
- 2ª semana: se procedió a la retirada de puntos los puntos de sutura. (fig 18)
- 4ª semana: se retiró la aguja k dado que la
fijación interna iba a permanecer.
- 5ª semana: se recomendó que dejará de usar
el calzado posquirúrgico y se le tomaron los
moldes para instaurarle el tratamiento ortopodológico en la próxima semana. (fig 19)
Figura 13.
Figura 14.
39
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EVOLUCIÓN
Las ortesis plantares estaban compuestas de un
refuerzo de resina con varias capas en la zona del
arco longitudinal interno para controlar la pronación
y un alargo funcional del primer radio para elevarle
el plano de trabajo al mismo y ayudarlo a propulsar.
La cubierta se escogió de Rovalfoam para marcar la
sobrecarga metatarsal existente y descargarla selectivamente en revisiones posteriores. En la entrega de
plantillas se retocó la zona distal para que se pudiera
calzar sin tener problemas de espacio por los dedos
en garra. (fig 18)
Durante los primeros meses la paciente se adaptó
correctamente al nuevo estatus de su pie. Tras 6 meses de evolución está muy satisfecha con el resultado
de la cirugía y está a la espera de proseguir interviniéndose el resto de deformidades del mismo pie
PERFORANTE PLANTAR
Figura 18.
CONCLUSIÓN
En algunos casos la cirugía paliativa va a ser el
tratamiento de elección para frenar el estado de la
patología base y evitar una progresión más desfavorable.
La cirugía paliativa puede presentar un cierto nivel de complejidad superior al habitual pero si se desarrolla en condiciones óptimas el resultado puede
ser muy positivo.
Gracias al tratamiento quirúrgico hemos conseguido solucionar parcialmente la patología que
presentamos en este caso. Poco a poco, la paciente deberá de tratarse el resto de las deformidades y
adaptarse a una nueva morfología podal.
El tratamiento integral en podología ha mejorado
la situación global de la paciente y cubierto por completo todas sus necesidades.
Figura 19.
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11. DuVries HL. Cirugía del Pie. Editorial Interamericana. México 1960.
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REP 2003; vol. XIV: 14-25.
Si se trata de citar un libro, se hará con el siguiente orden: apellidos e inicial del nombre
de los autores, título en la lengua original, ciudad, editorial, año de la edición y página inicial
y final a la que se hace referencia. Ejemplo: 1.
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individualmente en solo uno de los apartados del
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