Aportes de la RNM en el diagnóstico y manejo del ACV agudo. Dr

Aportes de la RNM en el diagnóstico y manejo del ACV agudo. Dr

APORTES DE LA RM EN EL
DIAGNÓSTICO Y MANEJO
Prof. Adj. Dr. Nicolás Sgarbi
Sección Neurorradiología
Departamento Clínico de Radiología
Hospital de Clínicas

Escenario clínico muy frecuente en la urgencia

En la actualidad se impone un abordaje
multidisciplinario donde las IMÁGENES
tienen una participación fundamental

Advenimiento de nuevas modalidades
terapéuticas ha modificado sustancialmente el
encare diagnóstico y los aportes de la
imagenología

80% de los pacientes tienen interrupción brusca
del aporte sanguíneo en un territorio vascular
específico: ISQUEMIA

15% de los pacientes tienen una alteración
vascular brusca con HEMORRAGIA (HTA)

5% abarca un grupo de entidades:


Trombosis venosa
Hemorragia meníngea

Revisar los objetivos y aportes generales de la
imagenología, en particular la RM, en el
estudio del paciente con ACV

Analizar los alcances y el rol actual de la RM en
el paciente con ACV isquémico

Conceptualizar el lugar que ocupa y los aportes
generales de la RM en el paciente con ACV
hemorrágico

DIFERENCIAR ENTRE ACV ISQUÉMICO Y HEMORRÁGICO

NO ALCANZA DECIR QUE NO HAY HEMORRAGIA

Cualquier método debe evaluar las 4 ‘’P’’:
 Parénquima encefálico
 Presencia de isquemia y descartar hemorragia
 Árbol vascular (del inglés pipes)
 Análisis de la permeabilidad vascular
 Perfusión cerebral y sus parámetros
 Elaboración de mapas ‘’fisiológicos’’
 Penumbra
 Cuantificar el tejido potencialmente recuperable

Valoración inicial de la isquemia y descartar
hemorragia:
Secuencias T2/FLAIR y DWI
 Secuencia GRE T2*/SWI


Localizar el vaso ocluido y evaluar el árbol
vascular:


Angio RM
Elaboración de un mapa de la isquemia:
DWI: tejido isquémico no recuperable
 Perfusión RM: tejido encefálico recuperable


Actualmente tiene alta accesibilidad en Uruguay

Las secuencias GRE T2*/SWI tienen alta sensibilidad
para valorar la presencia de hemorragia

Las técnicas funcionales se desarrollaron antes en RM
que en TC con gran capacidad diagnóstica

DWI: permite detectar isquemia de forma precoz
con sensibilidad y especificidad en torno al 100%
•
Estudios de laboratorio:
10´ de instalada la isquemia
• ADC seudo-normal a las 48 horas
•
•
Estudios clínicos:
Restricción (ADC bajo) a los 30´
• Máximo descenso del ADC en 3 a 5 días
• ADC seudo-normal en 1 a 4 semanas
•
•
Las imágenes de DWI deben ser analizadas junto
con el ADC para establecer la edad del infarto

Las secuencias GRE T2*/SWI tienen alta
sensibilidad para valorar la presencia de
hemorragia

Su utilización permite un análisis detallado de:





Contenido hemorrágico en la isquemia
Análisis de la etiología de la hemorragia (HTA vs AA)
Estudio de la HSA evolucionada
Sospecha de malformaciones vasculares asociadas
Sangrado en lesiones tumorales subyacentes

Estudio no invasivo rápido del árbol vascular

El objetivo de la valoración vascular:





Localizar el lugar de la obstrucción
Analizar la etiología descartando otras causas:
disección
Evaluación del grado de enfermedad ateromatosa
Estimar el grado de las redes colaterales
Referencia para sistemas de clasificación
(BASIS)

Análisis del pasaje de un bolo de medio de
contraste a través de la circulación cerebral
obteniendo parámetros y mapas fisiológicos

Cuantificación de los principales parámetros:




FSC = VSC / TTM
VSC cantidad de sangre en el tejido
FSC volumen de sangre en relación al tiempo
TTM es el tiempo del pasaje del medio de contraste

DWI permite el diagnóstico precoz de isquemia
y su “estadificación”

Perfusión permite el análisis del territorio
vascular hipo-perfundido

Se diferencia así el área de isquemia del área
con riesgo de isquemia en general mucho más
extensa: PENUMBRA

Esta técnica permite diferenciar el área de
tejido infartado no recuperable del área de
penumbra potencialmente recuperable

Conceptualmente:



El mapa de VSC coincide con el área de tejido
infartado por lo que es idéntico al área de
DWI/ADC
Las áreas alteradas en los mapas de FSC y TTM se
correlacionan con la zona hipoperfundida
La diferencia entre ambos mapas es la PENUMBRA

Garantizar la selección de pacientes que se
beneficien del tratamiento disminuyendo los riesgos
de las terapias de reperfusión

Descartar contra-indicaciones:
Presencia de hemorragia
 Extensión del área de infarto
 Ausencia de penumbra
 Mecanismo del stroke: hemodinámico, disección,
trombosis venosa


Valoración de pacientes en situaciones ‘’especiales’’:
Mecanismo no oclusivo
 Infarto maligno (145ml): cirugía de urgencia


No hay consenso sobre cuál es la mejor opción
imagenológica en la valoración del ACV

Para llegar a establecer un protocolo o norma
deben responderse las principales interrogantes:





Hay hemorragia?
Hay un vaso mayor ocluido?
Cuál es el sector no recuperable?
Hay penumbra significativa?
Protocolo rápido que se puede realizar en 15-20’
‘’ TIEMPO ES CEREBRO‘’