Revista - Asociación Colombiana de Endocrinología

Transcripción

ISSN 2389-9786
Revista
colombiana
Volumen 2, número 2, Abril de 2015
de Endocrinología
Diabetes&Metabolismo
www.endocrino.org.co
Bogotá D.C., Colombia
RESÚMENES
• CONFERENCIAS
• Trabajos de investigación
Una publicación de la
Revista
colombiana
Volumen 2, número 2, abril de 2015
2
Revista Colombiana de Endocrinología, Diabetes y Metabolismo
de Endocrinología
Revista
colombiana
de Endocrinología
Créditos
Índice
Editor General
Enrique Ardila Ardila, MD. (Bogotá, Colombia)
Comité Editorial
Luz Ángela Casas Figueroa, MD. (Cali, Colombia)
Roberto Franco Vega, MD. (Bogotá, Colombia)
Alfredo Federico Jácome Roca, MD. (Bogotá, Colombia)
William Rojas García, MD. (Bogotá, Colombia)
Comité Científico Consultor
Ernesto Bernal-Mizrachi, MD. (Ann Arbor, Estados
Unidos)
Jorge Eduardo Caminos Pinzón, MSC. PhD. (Bogotá,
Colombia)
Marco Danon, MD. (Miami, Estados Unidos)
Gustavo Duque Naranjo, MD. PhD. FRACP. (Sydney,
Australia)
Camilo Jiménez Vásquez, MD. (Houston, Estados Unidos)
Guido Lastra González, MD. (Columbia, Estados Unidos)
Fernando Lizcano Losada, MD. PhD. (Bogotá, Colombia)
Carlos Olimpo Mendivil Anaya, MD. PhD. (Bogotá,
Colombia)
Andrés Julián Muñoz Muñoz, MD. (Ann Arbor, Estados
Unidos)
Alexia Peña Vargas, MD. PhD. FRACP. (Adelaide, Australia)
Myriam Sánchez de Gómez, MSC. (Bogotá, Colombia)
Coordinación Editorial
Natalia Andrea Arcila Murcia
Junta Directiva 2013 – 2015
Asociación Colombiana de Endocrinología,
Diabetes y Metabolismo
Presidenta: Dra. Luz Ángela Casas Figueroa, MD. (Cali,
Colombia)
Vicepresidente: Dr. William Rojas García, MD. (Bogotá,
Colombia)
Secretario: Dr. Alejandro Alberto Castellanos Pinedo,
MD. (Montería, Colombia)
Director Financiero: Dr. Leonardo Javier Rojas Melo,
MD. (Bogotá, Colombia)
Fiscal Médico: Dr. Francisco Óscar Rosero Olarte, MD.
(Villavicencio, Colombia)
Presidente Capítulo Bolívar Grande: Dr. Orlando Carlos
Castañeda López, MD. (Cartagena, Colombia)
Presidente Capítulo Caribe: Dr. Tulio Florentino Juárez
Romero, MD. (Barranquilla, Colombia)
Presidente Capítulo Central: Dr. Luis Fernando Dorado
Palacios, MD. (Bogotá, Colombia)
Presidente Capítulo Eje Cafetero: Dr. Alejandro Pinzón
Tovar, MD. (Neiva, Colombia)
Presidente Capítulo Noroccidente: Dr. Esdras Martín
Vásquez Mejía, MD. (Medellín, Colombia)
Presidente Capítulo Nororiente: Dr. Rafael Castellanos
Bueno, MD. (Bucaramanga, Colombia)
Presidenta Capítulo Suroccidente: Dra. Katherine
Restrepo Erazo, MD. (Cali, Colombia)
Producción e impresión
Producciones Científicas, LTDA.
Revisión médica: Carlos Eduardo Rodríguez L, MD.
Diseño y diagramación: Óscar E. Agudelo, José V. Casallas
Corrección de estilo: Nancy Farfán Barreto
Comercialización: Marcela Martínez
([email protected]),
Vannesa Flórez ([email protected]).
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Editorial
RESUMENES
CONFERENCIAS
Diabetes, Obesidad y Lípidos
Tiroides
Endocrinología Ginecológica
Endocrinología Pediátrica
Hipófisis y Suprarrenal
Metabolismo Óseo
Misceláneos
Trabajos de investigación
Diabetes y Obesidad
Tiroides
Metabolismo Óseo
Misceláneos
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19
31
36
41
46
53
63
73
76
77
78
78
80
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Revista
colombiana
de Endocrinología
Editorial
C
onstituye para mí un verdadero honor y una desentrañable
alegría el tener la oportunidad de redactar este editorial
para nuestra revista de la Asociación Colombiana de Endocrinología, Diabetes y Metabolismo.
Sea lo primero expresarles a mis colegas y estudiosos de
esta importantísima disciplina, mis más sinceros sentimientos de progreso, profesionalidad y cariño por la dignidad que
representa el hombre en la vida médica, al punto de ser él, el
componente a través del cual gira nuestra cientificidad y la
constante preocupación en la solución de sus innumerables
patologías.
Este ejemplar está dedicado especialmente a los resúmenes de las conferencias y trabajos de investigación, que se presentarán en el 13 Congreso de nuestra sociedad.
Con el lema de la “Controversia al Consenso”, la Asociación Colombiana de Endocrinología, Diabetes y Metabolismo
escogió en sesión plenaria a la ciudad de Armenia (Quindío)
para celebrar este importante congreso nacional.
Para mí, como para algunos de mis colegas, creo que no
existe duda acerca de lo que significa la preparación de un
congreso, pues a decir verdad se trata de una prioridad científica que engalana una sociedad que, como la nuestra, tarda
más o menos un año de dedicación exclusiva, lo que significa
un trabajo serio, titánico y, por cierto, muy ordenado y metodológicamente exigente. Es un gran esfuerzo que se direcciona
a la actualización y al fortalecimiento profesional de los conocimientos que hemos ido consolidando a través de nuestra
experticia médica; este trabajo, sin lugar a vacilaciones, contribuirá a fomentar la investigación científica, el intercambio
de experiencias y a generar todos los elementos para que el
desarrollo del mismo quede como impronta de que “nada se
improvisó” y que dejó como experiencia grata el saber científico y la consolidación de hermosos lazos de amistad.
Este año tengo la absoluta seguridad de que nos pondremos al día y, por consiguiente, saldremos actualizados en tan
complejos temas en que deambulan la endocrinología, la diabetes y el metabolismo. Ello gracias al Comité Científico del
Congreso, a quien aprovecho este espacio para expresarle mi
más sentida gratitud, porque sin su dedicación y esmero hubiese sido difícil el logro de nuestros objetivos, además de reconocerle que quiso imprimirle una dinámica diferente para
que la mayoría de “miembros de número” participáramos muy
activamente (bien sea como conferencistas o como presidentes de sesiones).
Debo destacar que en este 13 Congreso Nacional, introdujimos una nueva modalidad de encuentros con el experto; las
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sesiones de controversias y retos fueron planeadas con el objetivo de generar una discusión que nos llevara a conclusiones
reales, después de haber pasado por controversias dadas por
los mismos expertos; programamos tres cursos precongreso
donde tuvimos en cuenta especialidades como Ginecología,
Cirugía y Médicos de Atención Primaria. Los temas de los simposios fueron escogidos dentro de los que más controversia
están generando en la actualidad. Así mismo, quiero indicarles
que dentro del Congreso Nacional habrá una sesión donde por
primera vez se pondrá en conocimiento la labor que vienen generando los grupos de trabajo de nuestra sociedad. Igualmente
se advierte que los trabajos de investigación se presentarán en
modalidad de oral y póster. La participación internacional estará a cargo de connotados profesores de los Estados Unidos
de América, de Europa, de Centroamérica y Suramérica, lo que
de seguro enriquecerá nuestra praxis médica, por la importancia de los conocimientos y de las experiencias de tan reconocidas personalidades.
Antes de concluir el editorial, debo destacar que la Asociación Colombiana de Endocrinología, Diabetes y Metabolismo
refleja su trabajo en la intervención de 112 conferencistas nacionales, 30 encuentros con el experto, 3 cursos precongreso, 4
simposios, 8 conferencias magistrales, 27 sesiones de controversias y retos y con gran orgullo y regocijo, por primera vez,
celebramos la presencia de 20 conferencistas internacionales.
No dudamos de que los asistentes disfrutarán de un gran
programa y de que este congreso quedará en nuestra memoria
durante muchos años.
No sobra recordarles a todos mis queridos colegas que nos
encontramos en Armenia, hermosa tierra cafetera conocida
mundialmente como “la ciudad Milagro”, capital del Quindío,
departamento que se encuentra rodeado de un inigualable
paisaje cultural, incluido en la lista de patrimonio cultural de
la humanidad y en donde se convive con bellísimos pueblos
construidos con arquitecturas coloniales características, parques temáticos y diversidad de museos.
Sea esta la oportunidad para decirles que estamos seguros
de que en Armenia y en el Quindío encontrarán el lugar ideal
para que disfruten de la ciencia y de la cultura.
John Jairo Duque Ossman
Presidente 13 Congreso Nacional de Endocrinología,
Diabetes y Metabolismo
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de Endocrinología
CONFERENCIAS
Diabetes, Obesidad y Lípidos
Controversias
Diabetes gestacional (DG)
Dr. Joaquín Alberto Armenta Ferreira
Endocrinólogo Hospital Gregorio Marañón Madrid, España
Profesor de Pre y Posgrado Unilibre Unimetro, Barranquilla.
Asesor Programa de Diabetes Alcaldía de Barranquilla
Comité Científico Programa «Vida Nueva» Diabetes Gestacional.
Objetivos: 1). Comprender la interacción de la unidad fetoplacentaria en presencia de DG. 2). Revisar los enfoques diagnósticos y terapéuticos de la DG.
La OMS identifica a la DG como una hiperglucemia que se
detecta por primera vez durante el embarazo y que se presume es inducida por éste. La prevalencia a nivel mundial varía
de 1-4 % en las distintas poblaciones. En Colombia se estima
una prevalencia de DG del 3-5%, que aumenta al 10-14%, si se
incluyen embarazadas de alto riesgo.
Las funciones de la insulina en el feto son: 1). Responsable
del crecimiento a partir de la semana 26. 2). Funciones anabólicas 3). Favorece la síntesis de proteínas. 4). Estimula la formación de glucógeno.
Patogenia: Antes de las 20 semanas se presentan cambios en
el metabolismo de la madre para satisfacer las necesidades fetales,
y la mayor liberación de estrógenos y progesterona por la placenta lleva a hiperplasia de las células beta, incrementando la secreció
de insulina, pero también se incrementa la sensibilidad a la misma.
Después de la semana 20 se incrementan el cortisol y las hormonas
contrarreguladoras, y comienza la producción del lactógeno placentario, lo que produce un estado de insulinorresistencia, disminuye la
utilización periférica de glucosa, y se incrementa la producción hepática de glucosa. Si no se produce compensatoriamente una mayor
cantidad de insulina, esto lleva a DG, y a crecimiento acelerado de la
unidad feto-placentaria, incremento de la glucosa fetal, incremento
de la insulina fetal, incremento del anabolismo, lipogénesis y síntesis de glucógeno, que conduce a macrosomía.
Manifestaciones clínicas: Generalmente no hay síntomas
o son leves.
Clasificación: Dos grupos de riesgo: 1). Gestantes de alto
riesgo: Uno o más de los siguientes factores: a) Edad >25 años.
b) Obesidad. c) Antecedentes personales de DG. d) Historia
personal de IGT. e) Síndrome OPQ-Acantosis-Hígado Graso. f)
HTA. g) Uso de corticoides. h) Peso materno al nacer >4,1 Kg
y/o, < de 2,7 Kg. j) Antecedentes obstétricos. 2). Gestantes de
riesgo moderado-bajo: No tienen ningún factor anterior.
Diagnóstico: Propuesta del IASDDG (tamizaje universal).
Diabetes pregestacional antes de la semana 24: glucemia en ayunas ≥ 126 mg/dl o glucemia casual ≥ a 200 mg/dl, DG antes de
la semana 24: Glucemia ≥ 92 mg/dl y ≤ de 126 mg/dl. DG entre
semana 24-28, a quienes no se les hizo el diagnóstico antes de la
semana 24, se les aplica en ayunas la PTOG con carga de 75 g, con
determinaciones basal, a la hora y a las dos horas; si se supera
uno o más de estos valores se establece el diagnóstico de DG: basal ≥ 92 mg/dl, una hora: ≥ 180 mg/dl y dos horas ≥ 153 mg/dl.
El estudio HAPO se diseñó para establecer el riesgo de evolución adversa del embarazo en relación con el grado de intolerancia a la glucosa materna, y demostró relación directa con el
grado de intolerancia en relación de peso al nacer por encima
del percentil 90, cesárea, hipoglucemia neonatal, y nivel de péptido C por encima del percentil 90.
A pesar de la gran cantidad de estudios multicéntricos no
existe consenso en el diagnóstico de la DG.
Prevención: Recomendaciones pregestacionales. “Toda mujer en edad fértil debe ser aconsejada sobre la importancia del
control glucémico estricto antes de la concepción” (ADA 2015).
Tratamiento: Mantener metas estrictas de control metabólico, evitando hipoglucemias. El pilar del tratamiento
es el nutricional, más la actividad física; para la mayoría de
mujeres con DG, este será su único tratamiento. Si a pesar de
estas medidas no se llega a las metas, se iniciará tratamiento farmacológico. Aunque se han empleado agentes orales, la
insulina es el fármaco de elección, prefiriendo Insulina NPH
y, si es necesario, cristalina. No se recomiendan análogos de
larga duración, y sí se pueden usar análogos de acción rápida.
El tratamiento específico de la DG reduce el riesgo de mortalidad materna y fetal. Será necesario esperar unos años para evaluar el impacto real de los nuevos criterios.
Controversias
Antidiabéticos orales en el manejo
de diabetes gestacional
Richard Giovanni Buendía Godoy
Médico Internista, Endocrinólogo, Epidemiólogo Clínico
Universidad Nacional de Colombia-Pontificia Universidad Javeriana
Centro de Especialistas Colsubsidio
Hospital Central de la Policía.
L
a diabetes gestacional es una alteración que se comporta
como una diabetes tipo 2 en el 89% de los casos, 10% pueden tener anticuerpos anti-insulina, anti-islote y anti-GAD65
positivos y menos del 1% se comporta como las formas monogénicas tipo MODY.
Actualmente, los criterios diagnósticos para diabetes gestacional son los aceptados por The International Association of DiaRevista Colombiana de Endocrinología, Diabetes y Metabolismo
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Revista
colombiana
betes and Pregnancy Study Group, derivados del estudio HAPO,
cuyos puntos de corte de glucemia son: basal 92 mg/dl, a la hora
180 mg/dl y a las 2 horas 153 mg/dl, después de una carga de
glucosa de 75 gramos. En el estudio HAPO se demostró que el
riesgo de complicaciones perinatales es elevado (RR=1,38 con IC
95% 1,14-1,68 p =0,001), con los puntos de corte antes descritos.
Tratar la diabetes gestacional reduce el riesgo de macrosomía, distocia de hombro, mortalidad perinatal y desórdenes
hipertensivos, incluyendo preeclampsia.
El papel de los antidiabéticos orales en el manejo de la diabetes gestacional es controversial.
Un metanálisis con 1.388 pacientes en seis estudios aleatorizados controlados, donde se comparan antidiabéticos orales
(gliburida o glibenclamida y metformina) versus insulina, no encontró diferencia significativa en los niveles de glucosa basal, ni
posprandial, ni en complicaciones como hipoglucemia neonatal,
trauma al nacer, malformaciones, UCI neonatal o riesgo de cesárea.
En una revisión sistemática de la colaboración Cochrane, de
ocho estudios aleatorizados, con 1.418 pacientes, donde se comparan antidiabéticos orales versus insulina, se demostró reducción del riesgo de cesárea en 54% a favor de los antidiabéticos
orales y riesgo 7,6 veces mayor de hipoglucemia neonatal con
insulina.
En conclusión, cuando se comparan los antidiabéticos orales
frente a la insulina, no hay diferencias en el control glucémico
ni tampoco complicaciones perinatales. La insulina aumenta el
riesgo de hipoglucemia y de parto prematuro; glibenclamida o
gliburida aumentan el riesgo de macrosomía, ganancia de peso,
se asocia con mayor hipoglucemia materna e hipoglucemia neonatal. Metformina se asocia a menor ganancia de peso materno
y neonatal, además de menor riesgo de hipoglucemia neonatal.
Las guías NICE de diabetes gestacional indican la posibilidad
de uso de antidiabéticos orales en el manejo de esta entidad.
Hasta la actualidad, la FDA no ha aprobado ningún antidiabético para su uso durante el embarazo.
Encuentro con el experto
Tratamiento de la diabetes
en el adulto mayor
Orlando Carlos Castañeda López
Médico Internista Endocrinólogo, Cartagena.
C
on el envejecimiento de la población se ha presentado un
número mayor de pacientes ancianos con diabetes mellitus
tipo 2. Sin embargo, a pesar de que la edad avanzada es un factor de riesgo para la enfermedad, muchos de estos pacientes
son diagnosticados tardíamente, pues la presentación es diferente a la de los pacientes más jóvenes. La diabetes es una causa
principal de complicaciones, disminución de la calidad de vida
y de cambios en el funcionamiento físico y mental en el adulto
mayor. Es también una causa principal de muerte cardiovascular y otras comorbilidades en este grupo poblacional.
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de Endocrinología
El abordaje de la diabetes en el adulto mayor debe ser individualizado, dependiendo de la presencia y progresión de síndromes geriátricos, comorbilidades, riesgo de hipoglucemia,
así como el soporte social. Las metas de manejo deben incluir
evitar hipoglucemia, hiperglucemia sintomática, hipotensión
ortostática y otras complicaciones relacionadas con el uso de
medicamentos y mejorar la calidad de vida.
Controversias
Después del fracaso de la
combinación antidiabético oral con insulina basal ¿qué sigue?
Análogos de GLP-1
Jorge Alejandro Castillo Barcias
Médico Internista Endocrinólogo, Bogotá.
A
un cuando el fracaso de los medicamentos antidiabéticos
se mide en términos de HbA1c, la diabetes realmente es
una amenaza por ser un determinante de riesgo cardiovascular (RCV), por lo tanto al comparar las estrategias farmacológicas debería tenerse en cuenta este aspecto.
La terapia insulínica ha demostrado al menos no aumentar
el RCV como quedó evidenciado en el estudio ORIGIN; incluso
en el UKPDS 80, la terapia con sulfonilureas o insulina, luego
de más de 15 años, demostró disminución del RCV, efecto debido a la “memoria metabólica”.
Si bien la terapia insulínica es segura en términos de RCV,
no deja de ser latente su riesgo de hipoglucemias, sobre todo
en pacientes vulnerables como la población mayor de 65 años
y en instituciones en donde no se cuenta con un equipo multidisciplinario que mantenga un control adecuado del paciente.
Es ahí donde los nuevos análogos del receptor de GLP-1 (aGLP1R) cobran importancia, ya que por su acción en la célula beta
son secretores de insulina dependientes de glucosa y tienen
efecto inhibitorio sobre el glucagón; de igual manera se ha
evidenciado un efecto sobre la glucemia posprandial, más evidente con la exenatida de aplicación dos veces al día, y con la
lixisenatida de aplicación una vez al día, que resulta no sólo de
una secreción oportuna de insulina, sino también de una disminución del vaciamiento gástrico, pero que también explicaría su efecto secundario más importante como son las náuseas.
De esta manera, la combinación de una insulina de acción
basal más un aGLP-1R de acción prandial resulta muy atractiva para el manejo del paciente diabético, con menos riesgo
de hipoglucemia, sin depender de grandes conocimientos en
el conteo de carbohidratos, sin necesidad de tres aplicaciones
prandiales, como sería el caso de las insulinas de acción ultra
rápida, pero sobre todo, como parece muy atractivo, es un efecto potencial de los aGLP-1R, en la disminución del RCV y mejoría de la falla cardiaca.
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de Endocrinología
La forma activa del GLP-1, el GLP-1 7-36 se une al receptor canónico ubicado en la célula beta, pero rápidamente es
destruido por la dipeptidil peptidasa 4 (DPP4), generando la
forma “inactiva” GLP-1 9-36. Múltiples tejidos también cuentan con GLP-1R como son: pulmón, riñón, cerebro, sistema
nervioso periférico, linfocitos, cardiomiocitos y células musculares lisas, en donde la forma inactiva 9-36 puede tener un
efecto beneficioso, el cual ha sido ampliamente descrito, sobre
todo en las células musculares lisas y endotelio de las arterias
coronarias, en donde mejora su actividad mitocondrial, lo que
se traduce en vasodilatación dependiente de flujo, aumento
de los niveles de óxido nítrico y disminución de la injuria de
reperfusión.
Por lo tanto, si deseamos un manejo integral del paciente
diabético en términos de control glucémico, con bajo riesgo de
hipoglucemias y con un efecto potencial en RCV, los aGLP-1R
se perfilan como medicamentos con acción extrapancreática.
Los nuevos estudios aleatorizados, dobleciegos y multicéntricos que involucran aGLP-1R, que serán publicados en los
próximos años, darán testimonio de los hallazgos fisiopatológicos que hemos mencionado.
En quién, cómo y cuándo se deben
utilizar las bombas de infusión
continua de insulina
Karen Fériz Bonelo
Médica Internista Endocrinóloga
Fundación Valle del Lili, Docente ICESI – CES, Cali.
“in using insulin it would of course be ideal if it could be
supplied so as to imitate the natural process”
E
J.J.R. Macleod and W.R. Campbell, 1925
l principal objetivo del tratamiento de la diabetes es reducir el riesgo de complicaciones crónicas macro y microvasculares a través del buen control glucémico. La restauración
de un patrón fisiológico de secreción de insulina, ha sido un
sueño para todos aquellos involucrados en su tratamiento y
para quienes la padecen. Desde los años 20, luego del descubrimiento de la insulina, la aparición en 1976 de la terapia con
bomba de infusión continua subcutánea de insulina (ICSI) ha
constituido el primer paso hacia el desarrollo del páncreas artificial.
Una vez aumenta la prevalencia de diabetes en el mundo
y que con ésta aumenta el número de pacientes que requieren
insulina, los datos muestran un incremento progresivo en el
número de usuarios de ICSI (20-30% de los diabéticos tipo 1
en Estados Unidos y poco menos de 1% de los diabéticos tipo
2), razón por la cual es importante que todos los médicos invo-
lucrados en el cuidado de la diabetes tengan conocimiento (así
no sean expertos) acerca de esta terapia.
Una revisión sistemática en DM1 demostró que ICSI es más
eficaz que manejo con dosis múltiples de insulina (DMI) en reducir la HbA1c, con menos hipoglucemia severa y mejor calidad de vida. De igual manera, el estudio STAR 3 demostró que
el uso de ICSI acoplado a un sistema de monitoreo continuo de
glucosa (CMG) permite que más pacientes alcancen metas de
HbA1c (vs. DMI) sin hipoglucemia severa.
Otros estudios y metanálisis son consistentes en reportar
reducción de HbA1c y reducción de la dosis total de insulina
diaria requerida.
En DM2, la evidencia era menos consistente hasta la publicación, a finales de 2014, del estudio OpT2mise, que demostró
que, a 6 meses, la terapia con ICSI reduce la HbA1c vs. DMI en
diabéticos tipo 2 mal controlados (reducción 1·1% (DE 1·2)
vs. 0·4% (DE 1·1) diferencia entre grupos:–0·7% (95% CI –0·9
a –0·4; p<0·0001). La dosis total de insulina fue significativamente menor en el grupo de ICSI.
Las indicaciones propuestas para inicio de ICSI son:
Paciente con DM1 con HbA1c fuera de metas a pesar de DMI
(con buena adherencia al tratamiento) especialmente si:
• Hay alta variabilidad glucémica
• Hay hipoglucemias recurrentes y/o desapercibidas y/o
severas
• Se presenta el fenómeno del alba
• Altamente sensibles a insulina
Poblaciones especiales:
• Embarazo
• Preparación para embarazo
• Deportistas de alto rendimiento
• Adolescencia
Paciente con DM2, si existe:
• Mal control, HbA1c alta a pesar de esquema de insulina
basal-bolos, dosis altas, adherencia buena
• Fenómeno del alba
• Resistencia severa a la insulina
• Estilo de vida errático
Otros tipos especiales de diabetes (pancreatectomía)
Es muy importante tener en cuenta que aunque el paciente cumpla criterios clínicos para inicio de terapia éstos no son
suficientes para que ésta sea iniciada, ya que se trata de un sistema complejo y costoso de manejo que requiere, para obtener
buenos resultados, que el paciente cumpla ciertas características sin las cuales NO debería ser iniciado (tabla 1).
Tabla 1. Características del candidato ideal
DM1 con DM1 o DM2 manejado intensivamente
Uso actual de mínimo 4 inyecciones de insulina y 4 glucometrías/día
Intelectual y físicamente capaz de someterse a los rigores
del inicio y mantenimiento de la terapia
Motivado a alcanzar un control glucémico estricto
Dispuesto a mantenerse en contacto frecuente con el equipo
de salud experto en ICSI
7
Revista
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de Endocrinología
Pacientes no motivados, con expectativas no reales acerca de la
terapia, con patología psiquiátrica importante o incapaces de
cumplir con las exigencias de la terapia NO deben ser incluidas
en ésta, bajo ninguna circunstancia.
Finalmente, la educación es parte fundamental del éxito de la
terapia con ICSI; ésta debe hacerse en sitios especializados,
con personal entrenado en el manejo de estos pacientes, con
un equipo multidisciplinario dispuesto a estar en contacto
continuo con los pacientes y sólo los proveedores que asuman
la responsabilidad completa del manejo integral del paciente
con bomba deberían ofrecer esta tecnología.
desaniman la utilización de nuevos medicamentos (a pesar de que son de más fácil administración y dosificación,
disminuyen las hipoglucemias e incluso ayudan a bajar de
peso) mientras que las guías de regiones pobres colocan
en primera línea medicación y técnicas terapéuticas de alto
costo.
¿No sería mejor utilizar las guías 2015 de la EASD y ADA
centradas en el paciente en lugar de elaborar nuevas alternativas? Los máximos esfuerzos y recursos deberían dirigirse a
informar, educar y entrenar a los médicos tratantes, sobre todo
en lugares carentes de recursos.
Controversias
Controversias
Manejo de la diabetes tipo 2
basado en la guía ALAD (Contra)
León E. Litwak
Médico Internista Endocrinólogo. Jefe de la sección de diabetes y
metabolismo del servicio de endocrinología y medicina nuclear del
Hospital Italiano. Vicedirector de la carrera de Médico Especialista en
Endocrinología, Facultad de Medicina, UBA. Director de la Fundación
DIEM para la Investigación en Endocrinología, Diabetes y Medicina
Molecular, Argentina.
H
ay casi 400 millones de personas con diabetes en el
mundo y llegarán a casi 600 en el 2035. La mayoría con
diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Latinoamérica, con 600 millones de habitantes, incrementará de 13,3 millones en el
2000 a casi 33 millones en el 2030 la cantidad de personas
con diabetes. Más del 50% de ellos no están debidamente
controlados (HbA1c >7%). Sus condiciones socioeconómicas y culturales indicarían que una proporción muy importante no está en condiciones de recibir un adecuado tratamiento. Diferentes características clínicas como tiempo de
evolución de la enfermedad, edad y presencia de complicaciones o comorbilidades hacen de la DM2 una enfermedad
muy heterogénea. Se necesitan, para su abordaje, diferentes
estrategias terapéuticas. Las principales limitaciones de
las guías locales regionales e incluso algunas de las internacionales es que fallan en su aplicabilidad. Estas fallas se
relacionarían mucho más con una falta de educación, información y entrenamiento por parte de los médicos tratantes que al contenido de las mismas. Analizando diferentes
guías locales, regionales y/o internacionales aparecen las
siguientes paradojas:
1. Todas indican que el primer fármaco en el tratamiento de
DM2 debería ser metformina (¿es necesario hacer nuevas
guías para destacar este concepto?)
2. Las guías internacionales (IDF) sugieren tratar a todos los
pacientes independientemente de su situación y recursos
con esquemas antiguos y baratos (¿Síndrome de Robin
Hood?, ¿Igualando hacia abajo?)
3. Las guías de países ricos como el Reino Unido o Alemania
8
Genética de la obesidad
Fernando Lizcano MD, PhD.
Director CIBUS (Centro Investigación Biomédica Universidad de la Sabana)
Endocrinólogo, Fundación Cardio-Infantil, Bogotá
L
os genes candidatos para el origen de la obesidad son múltiples. Los estudios de asociación del genoma completo han
llevado al descubrimiento de al menos nueve loci implicados
en formas mendelianas a la obesidad y 58 loci que contribuyen
a la obesidad de forma poligénica. Estos loci explican una pequeña parte de la heredabilidad de la obesidad y muchos genes
aún no se han descubierto.
Sin embargo, los esfuerzos en la identificación de genes
causantes de la obesidad pueden modificar en gran medida
nuestra comprensión de este trastorno. Existe continuidad
genética entre las formas monogénicas y poligénicas de la
obesidad que señala el papel de los genes implicados en la
regulación central de la ingesta de alimentos y la predisposición genética a la obesidad. No obstante, la identificación de
nuevos genes que predisponen a la obesidad ha aclarado vías
biológicas insospechadas, implicadas en el control del balance
energético que han ayudado a comprender la historia humana
pasada y a explorar la causalidad en epidemiología.
No se puede desatender la repercusión del sistema inmunológico, la microbiota que se encuentra en el intestino y la
relación existente entre hormonas entero-gastro-pancreáticoduodenales y el sistema regulador del hambre y la saciedad
en hipotálamo-hipófisis. Así, en la actualidad es casi imposible
realizar una dispersión entre los genes que pueden ocasionar
la obesidad y el impacto de la distribución geográfica, el precedente cultural y factores aún no reconocidos que pueden inducir obesidad.
Los recientes descubrimientos en genética han encontrado que las personas difieren en sus percepciones de hambre y
saciedad sobre una base genética y que los subgrupos con predisposición de la población pueden ser particularmente vulnerables a la obesidad en las sociedades “obesogénicas” con
acceso ilimitado a la alimentación. Esta noción debe conducir a
una actitud más abierta hacia las personas obesas y una reduc-
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colombiana
de Endocrinología
ción de la discriminación contra ellas. Es evidente que la obesidad no puede ser considerada como una consecuencia sólo de
la indolencia o falta de voluntad, como a menudo se piensa en
nuestras sociedades. Estamos seguros de que, a largo plazo, los
avances en la genética ayudarán a desarrollar pruebas de diagnóstico y predictivas útiles y a diseñar nuevos tratamientos.
Controversias
Guía para el manejo de la
dislipidemia: ¿Cuál seguir? ATP 4
vs. Recomendación Colombiana
Patricio López-Jaramillo MD PhD FACP
Director de Investigaciones y de la Clínica de Síndrome Metabólico,
Prediabetes y Diabetes, FOSCAL, y Facultad de Salud, Universidad de
Santander (UDES), Bucaramanga, Colombia
Introducción
L
os estudios internacionales INTERHEART e INTERSTROKE
que incluyeron pacientes de países con altos, medianos y
bajos ingresos económicos, entre ellos Colombia, demostraron
que la relación ApoB/ApoA1 es el factor de riesgo lipídico que
mejor se asocia con la presencia de un infarto agudo de miocardio (IAM) y un accidente cerebrovascular (ACV), entre otros
nueve factores de riesgo modificables. Es importante considerar esto cuando se trata de establecer recomendaciones para
el manejo de los lípidos con la perspectiva de disminuir el
riesgo de un evento cardiovascular (ECV), pues significa que
no sólo se trata de manejar las cifras de colesterol total (CT) y
colesterol de baja densidad (LDL-C) sino también las cifras de
colesterol de alta densidad (HDL-C) y triglicéridos (TG). Además, se ha demostrado que existen diferencias en el comportamiento del perfil lipídico en diferentes regiones del mundo,
así por ejemplo Miranda y cols. demostraron que mientras en
Estados Unidos el problema fundamental es un aumento del
CT y LDL-C, en Latinoamérica existe una mayor prevalencia de
TG aumentados y HDL-C disminuido, datos que recientemente
fueron confirmados en nuestro país por el estudio PURE-Colombia. Con esta premisa es claro que en este debate de entrada me declaro perdido pues de frente a la pregunta de cuál
guía seguir, si la elaborada por los expertos norteamericanos
del Adult Treatment Panel 4 (ATP 4) y publicada como las guías
del American Collage of Cardiology/American Heart Association
(ACC/AHA), y la “Recomendación Colombiana” elaborada por
un grupo de expertos de la Asociación Colombiana de Endocrinología (ACE), entre los cuales me encuentro yo, es obvio
que me resulta difícil defender como principal recomendación
para Colombia la guía americana, aun más si durante los últimos años he trabajado en las diferencias regionales en el peso
de participación de los factores de riesgo para ECV asociados a
características socioeconómicas y del medio ambiente a través
de adaptaciones epigenéticas, lo que nos ha llevado a cuestionar la validez de los puntos de corte que definen riesgo o diagnóstico de enfermedades cardiometabólicas basados en estudios epidemiológicos realizados en países con altos ingresos
económicos. Por tanto, en esta presentación voy a destacar las
bondades metodológicas, desafortunadamente no totalmente
empleadas en la Recomendación Colombiana, que hacen que
ATP 4 sea una buena guía para aplicarse en Estados Unidos y
que algunas de sus recomendaciones deben ser consideradas
al manejar nuestros pacientes.
¿Qué es lo nuevo del ATP 4?
El enfoque en el tratamiento individualizado en lugar del establecimiento de terapia para alcanzar un blanco y la afirmación
de que el no-HDL-C y de que la relación CT/HDL-C y los valores
de Apo B son mejores predictores de riesgo que solo los niveles
de LDL-C son conclusiones a las que se llega a través de una solida revisión de estudios clínicos en los que se aplican criterios de
fortaleza de la recomendación y rango de calidad de la fortaleza
de la evidencia. Se focaliza en la reducción del riesgo de ECV en
4 grupos que se benefician de la terapia con estatinas:
1. Individuos con clínica de ECV.
2. Individuos con elevaciones de LDL-C ≥190 mg/dl.
3. Personas de 40 a 75 años de edad, con diabetes y LDL-C
70-189 mg/dl sin clínica de ECV.
4. Personas sin clínica de ECV o diabetes que tienen 40 a 75
años de edad con LDL-C 70-189 mg/dl y tienen un riesgo
estimado de ECV a 10 años de 7,5% o superior.
Se identifican la terapia y las estatinas de alta y moderada
intensidad para uso en prevención primaria o secundaria (ver
tabla).
Terapia de alta intensidad
Dosis diaria que baja en promedio el LDL-C en aproximadamente > 50%
Atorvastatina 40-mg
Rosuvastatina 20-40mg
Terapia de moderada intensidad
Dosis diaria que baja en promedio el LDL-C aproximadamente entre
30 % y <50 %
Atorvastatina 10-20 mg
Rosuvastatina 5-10 mg
Pravastatina 40-80 mg
Lovastatina 40 mg
Fluvastatina xl 80 mg
Fluvastatina 40 mg
Pitavastatina 2-4 mg
Terapia de baja intensidad
Dosis diaria que baja en promedio el LDL-C en aproximadamente <30%
Simvastatina 10 mg
Pravastatina 10-20 mg
Lovastatina 20 mg
Fluvastatina 20-40 mg
Pitavastina 1 mg
9
Revista
colombiana
El grupo fue incapaz de encontrar evidencia que soporte el
uso de metas o blancos terapéuticos específicos para LDL-C y
no HDL-C. La intensidad apropiada de estatinas debe ser usada
para reducir el riesgo de ECV en personas en las cuales existe
una mayor probabilidad de beneficio. Las terapias hipolipemiantes no estatínicas no han demostrado ser suficientemente útiles
para reducir el riesgo de ECV en relación con el potencial de
efectos adversos en la prevención rutinaria de ECV. Esta es una
guía para el tratamiento de la hipercolesterolemia basada en la
evidencia para reducir el riesgo de ECV. Futuras actualizaciones
serán realizadas en la medida en que aparezcan nuevos datos
en relación con el complejo manejo de los desórdenes lipídicos.
Manejo del pie diabético
Gustavo Márquez Salom, MD, FACP
Especialista en Medicina Interna, Posgrado en nutrición y diabetes.
ASH Specialist in Clinical Hypertension
E
l pie diabético es un síndrome en el que hay una lesión
casi siempre ulcerativa, con o sin infección, que se produce por existir como facilitadores una polineuropatía motorasensitiva distal y/o enfermedad arterial periférica y cambios
anatómicos y biomecánicos proclives a un estrés mecánico
traumático.
El abordaje incluye una cuidadosa evaluación y la puesta
en marcha de todas las acciones terapéuticas para lograr las
metas de control en diabetes y las comorbilidades. Hay que
evaluar los componentes neuropático, biomecánico y arterial e
iniciar el tratamiento correspondiente para cada uno.
La perfusión arterial adecuada es requisito determinante
para la curación y cicatrización. Los índices arteriales tobillobrazo y dedo-brazo nos permitirán conocer si hay isquemia
severa. En tal caso se debe corregir la perfusión con revascularización quirúrgica o endovascular, al tiempo que se desbridan los tejidos necróticos y se descarga la lesión del peso del
cuerpo. El abordaje interdisciplinario bajo la orientación de un
líder de grupo que mantenga la coherencia de los tratamientos
asegurará una buena parte de las veces el éxito y evitará amputaciones mayores.
Los principios generales del manejo de una úlcera incluyen:
• Limpieza: agua hervida o estéril, jabón suave, solución
salina. No usar agua oxigenada pura ni yodopovidona,
ni antisépticos fuertes
• No hacer baños sumergiendo los pies
• Drenaje, desbridamiento (callo y úlcera), cultivo y antibiograma
• Apósitos
• Manejo del exudado
• Manejo del edema
• Descarga de la zona
10
de Endocrinología
Parte de la evaluación radica en saber si hay infección o
sospecha de la misma. Hay numerosas guías para el inicio empírico de antibióticos mientras se tienen cultivos. El sondeo
óseo o la presencia de dedos en salchicha nos permiten identificar osteomielitis. La mayoría de las veces ésta requiere tratamiento quirúrgico. Si queda hueso residual sin remover o se
hace tratamiento médico, se precisa tratamiento intravenoso
seguido de tratamiento oral hasta > 3 meses.
Todo trayecto fistuloso debe ser resecado previo destechamiento. Todo absceso debe ser drenado. Todo cultivo debe ser
tomado del fondo de la úlcera, previo curetaje. El hisopado no
es recomendable. La biopsia ósea es el estándar de oro para el
diagnóstico de osteomielitis.
Desde el punto de vista preventivo, la estratificación del pie
en riesgo permitirá atender y examinar con mayor frecuencia
aquellos pacientes con más alta posibilidad de amputación.
El calzado apropiado, las órtesis y la cirugía correctora son
parte de las medidas protectoras y correctoras al lado del cuidado de las uñas y la protección de la piel.
El manejo adecuado de la polineuropatía es un requisito
para evitar el avance de la misma. La identificación de pacientes con pie de Charcot es fundamental para su manejo.
Controversias
Tratamiento de la dislipidemia
mixta
Carlos O. Mendivil, MD, PhD
Profesor Asociado, Facultad de Medicina, Universidad de los Andes
Médico Institucional, Sección de Endocrinología, Fundación Santa Fe de
Bogotá
L
a dislipidemia mixta es la elevación concomitante de los niveles de triglicéridos (TG) y de colesterol LDL (cLDL). El problema radica en que, si bien el cLDL es un marcador subrogado
ampliamente confiable y validado, la relación de los TG con desenlaces adversos cardiovasculares es mucho más confusa, especialmente por la fuerte asociación que los TG tienen con otros
factores de riesgo como la obesidad, la diabetes, el cHDL bajo, el
hígado graso no alcohólico e incluso el hábito de fumar. En ese
sentido, un metanálisis reciente de 61 estudios prospectivos que
examinó la asociación entre TG plasmáticos y mortalidad, el desenlace más relevante que existe, halló que respecto a tener TG
entre 90 y 149 mg/dL, una cifra entre 150 y 199 se asoció con
mortalidad 9% mayor (IC 95%: 2-17), y una cifra por encima de
200 con mortalidad 20% mayor (IC95%: 4-38). En el contexto del
paciente con infarto reciente, un subanálisis del estudio PROVE
IT-TIMI 22 halló que el riesgo absoluto de un evento cardiovascular mayor (ECVM) 30 días después fue 1,6% menor entre los
pacientes que consiguieron TG<150 mg/dL (NNT =62). Cuando
se analizaron por separado los pacientes que tuvieron cLDL<70
mg/dL, la asociación negativa entre TG y ECVM persistió.
Revista
colombiana
de Endocrinología
Si bien la capacidad de depositarse en la placa ateromatosa
es mucho menor para TG que para colesterol, existen vínculos
fisiopatológicos que explican cómo la elevación de los triglicéridos plasmáticos no es sólo un reflejo de un estado subyacente de resistencia a la insulina, sino que pudiese conducir directamente a un aumento la aterogenicidad de las LDL. ApoC-III
es una apoproteína intercambiable que abunda en las lipoproteínas ricas en triglicéridos. ApoC-III acelera la producción intravascular de LDL, se opone a la captación de lipoproteínas
mediada por ApoE, y se asocia con un marcadísimo incremento en la aterogenicidad de las LDL. Sorprendentemente, mutaciones que abrogan la producción de ApoC-III se asocian con
una reducción de casi 50% tanto en los TG plasmáticos como
en la mortalidad cardiovascular.
Ahora bien, la cuestión de fondo no radica en si los TG se
asocian o no con ECVM, o en los mecanismos de dicha asociación; sino en qué medida el reducir las concentraciones
plasmáticas de TG con las herramientas que tenemos a mano
tendrá un impacto positivo en los pacientes. Varias veces en el
pasado ha ocurrido que “corregir” los niveles de un factor de
riesgo llevándolos a donde deberían estar fisiológicamente, no
surte el efecto positivo esperado.
Los principales estudios que han evaluado el impacto de
añadir un agente reductor de TG a la terapia con estatinas en
pacientes con dislipidemia mixta han tenido resultados algo
decepcionantes. El estudio ACCORD-lipids, en el cual más de
10.000 pacientes con diabetes tipo 2 y alto riesgo cardiovascular fueron aleatorizados a recibir simvastatina + placebo o simvastatina + fenofibrato, con un seguimiento promedio de 4,7
años, no encontró diferencia entre los grupos en ECVM, mortalidad, o ninguno de los desenlaces secundarios. De manera
similar, en el estudio AIM-HIGH, en el cual se adicionó niacina
o placebo a la terapia intensiva para mantener el cLDL entre
40 y 80 mg/dl, los TG plasmáticos se redujeron 40 mg/dl en
tres años, pero no existió absolutamente ningún beneficio en
ECVM.
Después de estos enormes y bien conducidos estudios,
¿puede descartarse por completo un papel para los agentes
reductores de TG como adición a la terapia para reducción
del cLDL? Cómo en muchas áreas de la medicina existen los
matices, y la respuesta parece ser no. En un subanálisis preespecificado del ACCORD-lipids, los pacientes con TG≥204 y
cHDL≤34 mg/dl (es decir, aquellos que tendrían indicación
de un fibrato) se beneficiaron de una reducción absoluta del
riesgo de ECVM de 4,9% (NNT=20). Dos metanálisis de estudios de alta calidad realizados con fibratos han coincidido en
encontrar una reducción significativa de ECVM entre pacientes
con TG ≥200 y cHDL≤40.
Nuevos megaensayos clínicos de largo plazo con una intervención diferente (ácidos grasos omega 3 puros, concentrados
[en lugar de aceite de pescado]) permitirán explorar más a
fondo el impacto clínico de la reducción de TG en el paciente
con dislipidemia mixta. Ellos son el estudio REDUCEIT (Código clinicaltrials.gov NCT01492361) de más de 8.000 pacientes, que se espera reportará en 2016; y el estudio STRENGTH
(NCT02104817) de más de 13.000 pacientes, que se espera
que reporte en 2019.
En resumen: En la mayoría de los pacientes con dislipidemia mixta el objetivo central es la adecuación de la terapia
estatínica y la reducción de cLDL. En quienes tienen además
de TG elevados, cHDL por debajo de 40, la adición de un fibrato
puede estar justificada. ¡Ah! Y, por seguridad, ese fibrato debe
ser siempre fenofibrato.
Simposio
Proyecto Vida Nueva,
Barranquilla: detección y manejo
de diabetes gestacional (DG)
Humberto Mendoza Charris
Médico, Máster en Salud Publica, Asesor en Salud Pública, Alcaldía de
Barranquilla, docente Departamento de Salud Publica, Universidad del
Norte. Correo: [email protected]
Duración del programa: Noviembre 1 de 2011 a Octubre 31 de 2014
Antecedentes
E
n Colombia, reducir la morbilidad y mortalidad materna y
perinatal es una prioridad de salud pública. Colombia fijó
como metas nacionales reducir la mortalidad a 62,4 muertes maternas por 100.000 nacidos vivos en 2010, y en 45 por
100.000 en 2015 por lo que es de alta relevancia demostrar el
impacto de los programas y proyectos de ámbito poblacional
que aporten al control del riesgo materno como la implementación de la GDG debido a que sirven como modelos a nivel
nacional e internacional.
La diabetes mellitus gestacional ocurre en 2 a 9% de todos los embarazos y se asocia con tasas sustanciales de las
complicaciones maternas y perinatales. En las madres, la diabetes gestacional es un factor de riesgo fuerte para diabetes
en los siguientes 5-10 años.
La Alcaldía Distrital de Barranquilla y la World Diabetes
Foundation suscribieron el convenio (WDF-10-572) en el
año 2011, con la finalidad de llevar a cabo el Proyecto Vida
Nueva – Diabetes Gestacional, cuyo objetivo es actualizar e
implementar la Guía de protocolo y el programa de control
prenatal para el diagnóstico y tratamiento de la diabetes
gestacional (DG) para contribuir a la disminución de la morbilidad y a la prevención de complicaciones, aumentando
la sensibilización en el profesional sanitario y la población
barranquillera.
Resultados
1. Estandarización para Barranquilla de la atención
a través de una Guía de práctica clínica para DG con
tamizaje universal contrario a lo instruido en Colombia
desde el año 2000 para mujeres en riesgo. La guía desarrolló pautas para la atención no farmacológica en aliRevista Colombiana de Endocrinología, Diabetes y Metabolismo
11
Revista
colombiana
mentación, actividad física y, finalmente, la intervención
farmacológica. El programa Vida Nueva ha establecido
con éxito un algoritmo diagnóstico y una guía terapéutica
innovadora, el primero de su tipo en Colombia. El proyecto ha ayudado a la red pública hospitalaria a alcanzar una
tasa de detección de diabetes gestacional del 97 por ciento a noviembre de 2014 (frente al 5 por ciento en 2012).
Vida Nueva y su enfoque aumentó la tasa de diagnóstico
entre las mujeres embarazadas en el régimen subsidiado
de Barranquilla, de 0,2 por ciento en 2012 a casi el 9 por
ciento en 2014.
2. Educación en salud para prevenir la diabetes gestacional y mejorar el autocuidado. El programa Vida Nueva ha proporcionado a las pacientes educación sanitaria
y apoyo personalizado, así como nuevos programas de
educación para el conocimiento acerca de la diabetes gestacional, otras enfermedades no transmisibles y la vida
saludable a un 81 por ciento de las mujeres embarazadas
dentro del sistema de salud pública. La estrategia involucra un taller universal a gestantes y un taller domiciliario
a gestantes con DG.
3. Formación a personal sanitario para asegurar calidad
en la atención. A través de expertos que desarrollaron
las pautas se adelantó capacitación para los profesionales
de salud pública, explicando las pautas, su importancia y
la función de la atención integral y la vida saludable para
combatir la diabetes gestacional. La capacitación se impartió a través de más de 45 sesiones a 920 trabajadores
de la salud en todos los niveles de atención. Vida Nueva
capacitó a 225 médicos (obstetras/ginecólogos y de atención primaria) en el seguimiento de las pautas para la diabetes gestacional, alcanzando una tasa del 78% de cumplimiento en centros de atención públicos, a pesar de la
rotación de personal. Integró visitas de especialistas a su
proceso de atención prenatal; incorporó y desarrolló pautas de auditoría de control de calidad para los médicos,
desarrolló enlaces comunitarios y actualizó el registro de
historias clínicas.
4. Gestión del conocimiento. Vida Nueva permitió examinar a más de 21.500 mujeres embarazadas, de las cuales
1.895 (o aproximadamente el 8,8%) fueron diagnosticadas con diabetes gestacional. Datos indicativos muestran
que cerca de dos tercios (62%) de las mujeres diagnosticadas no tenían ningún factor de riesgo. Aunque estos
datos de prevalencia no se recopilaron ni se analizaron
como parte de un estudio clínico formal, en ausencia de
otros datos se han puesto a disposición de los legisladores locales para dar forma a la política sanitaria local y
nacional.
12
Además de lo anterior, el proyecto Vida Nueva fue un factor clave en la designación de Barranquilla como ciudad
modelo nacional para la atención de la diabetes por parte
del Ministerio de Salud de Colombia.
de Endocrinología
Controversias
Lo bueno a largo plazo de la
cirugía bariátrica
Rami Mikler MD
Cirugía bariátrica
E
n la sesión de controversias se plantea la discusión de lo
bueno y lo malo de la cirugía bariátrica a largo plazo. Como
cirujano bariátrico me correspondió la participación con los
aspectos positivos de la cirugía.
Los objetivos de la conferencia son principalmente recordar y recalcar que la obesidad es una enfermedad crónica e
incurable y que se acompaña de un índice elevado de comorbilidad, que la tasa de mortalidad también está incrementada
con respecto a los pacientes no obesos y tiene un importante
impacto económico.
Estas son las razones principales para no dejar como un
diagnóstico secundario la obesidad y profundizar en la opción
quirúrgica como la mejor opción terapéutica para los pacientes que lo ameriten después de una selección cuidadosa. No
podemos continuar pensando que la cirugía bariátrica es la
última opción terapéutica; debemos reconocer las virtudes del
procedimiento al igual que recordar las múltiples implicaciones de la obesidad para así ofrecerles tempranamente el beneficio de la cirugía a estos pacientes.
Se hace una revisión cuidadosa de la incidencia de las
comorbilidades, que se presentan en más del 80% de los
pacientes obesos, dentro de las cuales las principales son
los trastornos metabólicos de la glucosa y de los lípidos, los
trastornos respiratorios y los problemas osteoarticulares.
También se identifica el aumento de la incidencia del cáncer
asociado a la obesidad y el aumento de la mortalidad por la
misma causa.
Una vez se reafirma el concepto de la enfermedad, se dilucidan el segundo y tercer objetivo de la conferencia: ¿es efectiva la cirugía? Y, por último, ¿es segura la cirugía?
Se hace una revisión de la literatura y especialmente de los
metanálisis clásicos. Se dejan claros los beneficios de la cirugía
bariátrica principalmente en patologías como la DM2, la HTA,
el SAHOS y la dislipidemia, entre otras. Hay evidencia clara de
que los pacientes con DM2 escogidos adecuadamente pueden
tener remisión completa o parcial de su cuadro diabético hasta
en 86% de los casos. Algo similar sucede con los pacientes hipertensos en quienes la medicación antihipertensiva se reduce
o se retira hasta en 80% de los casos.
La comorbilidad del paciente obeso disminuye significativamente a medida que va disminuyendo el peso.
Y es por eso que el éxito de la cirugía bariátrica no se puede
medir solamente con el parámetro de peso perdido, o de porcentaje de peso perdido. Ciertamente con la cirugía bariátrica,
la pérdida promedio de peso está por encima del 70% hacia
el primer y segundo año de la cirugía y por encima del 60%
después de los 5 o 10 años de seguimiento, pero es igualmente
Revista
colombiana
de Endocrinología
importante el análisis de las comorbilidades y de la calidad de
vida del paciente después de la cirugía.
Finalmente, se revisa la literatura en cuanto a mortalidad
del procedimiento, confirmándose que es inferior a la mayoría
de los procedimientos grandes como el remplazo total de cadera, la cirugía de columna, la cirugía cardiaca, etc. Igualmente,
las tasas de complicaciones de la cirugía bariátrica realizada
por grupos quirúrgicos expertos, en centros hospitalarios de
3-4 nivel son muy bajas con incidencias de hasta 2 o 3%.
Controversias
Síndrome metabólico: ¿realmente
tenemos que diagnosticarlo?
Andrés Felipe Palacio Barrientos
Médico Internista Endocrinólogo, Medellín.
E
l síndrome metabólico inicialmente se describió al encontrar que algunos factores de riesgo riesgo estaban presentes en los pacientes con riesgo de desarrollar diabetes y enfermedad cardiovascular. El término del síndrome metabólico se
generalizó después de una charla del Dr. Reaven en 1988. Su
explicación fisiopatológica se basa en la resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia. Pudiera ser que la resistencia a la
insulina sólo sea un factor de riesgo y que la causa etiológica
de la resistencia a la insulina se relacione con las alteraciones
en el tejido adiposo visceral. Hay factores de riesgo más importantes en el desarrollo de enfermedad cardiovascular que
no se incluyen en la definición. Se incluye la obesidad pero no
el sedentarismo. No se incluyen factores de riesgo que puedan
tener mejor valor predictivo como: la edad, los antecedentes
familiares. No se incorpora la inflamación (ejemplo: PCR) en
los criterios diagnósticos, a pesar de que sabemos que ésta
juega un papel muy importante en el desarrollo de la enfermedad cardiovascular y en la resistencia a la insulina. Se ha visto
que la PCR está elevada en individuos obesos con resistencia
a la insulina y está normal en personas obesas sin resistencia
a la insulina. Como la obesidad, principalmente la grasa visceral, produce adipocinas relacionadas con inflamación y éstas
a su vez se correlacionan con hipertensión, hiperglucemia y
dislipidemia, podríamos hacer el diagnóstico de obesidad sin
necesidad de crear un síndrome. Los criterios diagnósticos
difieren entre las distintas organizaciones. La definición de la
WHO requiere que haya algún grado de intolerancia a la glucosa o resistencia a la insulina por cualquier método diagnóstico
para hacer el diagnóstico. El ATP III sólo considera la hiperglucemia en ayunas y no es un requisito para el diagnóstico.
Para realizar el diagnóstico de síndrome metabólico se utilizan valores dicotómicos. Esto hace que se caracterice el riesgo
como presente o ausente, asigna el mismo riesgo a cada uno
de los factores y desconoce el riesgo de cada factor como una
función progresiva. Esto se diferencia de Framingham y del
modelo de riesgo del UKPDS porque con en éstos se incluye
el espectro de severidad lo que permite diferenciar el grado
de riesgo entre los pacientes. Cuando se crea una definición
de síndrome en ésta se asume que la suma de los factores aumenta el riesgo más que cada uno individualmente. No se ha
estudiado si los factores de riesgo son sinérgicos en cuanto
al aumento de riesgo. Hay estudios que han comparado Framingham vs. Framingham más síndrome metabólico y han
visto que el síndrome metabólico no mejora el valor predictivo de riesgo cardiovascular. En un análisis multivariado para
predecir riesgo cardiovascular, Framingham tenía un cociente
de riesgo de 7,9 (95% CI 5,3-11,7) y el del síndrome metabólico era 1,5 (1,0-2,2). Dicho de otra manera, el síndrome metabólico predice el riesgo cardiovascular en un 22% con unos
falsos positivos de 22% mientras que Framingham tiene una
sensibilidad del 69% cuando se mantienen los falsos positivos
en 22%. Lo más importante cuando hacemos un diagnóstico
es definir una estrategia terapéutica. Como el síndrome incorpora personas con enfermedad franca y aquellas con factores
de riesgo levemente alterados es probable que unos requieran
manejo farmacológico mientras que otros no. No hay estudios
realizados sobre la importancia de tratar el síndrome metabólico. No es claro que tratar la resistencia a la insulina puede
ayudar a todos los pacientes con el síndrome metabólico o sólo
a un subgrupo. Aunque tuviéramos estudios que indicaran que
tratar la resistencia a la insulina es importante, tenemos otra
barrera y es que no contamos con una buena manera de medir
la resistencia a la insulina y cuál sería el punto de corte para
iniciar tratamiento. Bajar de peso y hacer ejercicio podría ser
el manejo médico para el síndrome metabólico pero este mismo tratamiento se recomienda en cada uno de sus factores de
riesgo aislados. Los médicos no necesitamos un diagnóstico
para prescribir algo que beneficia a todos nuestros pacientes,
independiente de que tengan o no enfermedad: dieta saludable, ejercicio y evitar el sobrepeso y la obesidad. El aumento en
la grasa visceral es una enfermedad, se llama obesidad y no se
requiere crear un síndrome para empezar a tratarla.
Controversias
Manejo de la diabetes mellitus tipo
2 basado en las guías ALAD.
Posición a favor
Juan Bernardo Pinzón Barco
L
as guías de práctica clínica tienen un papel decisivo en la
atención en salud, siendo ello principalmente cierto en
médicos de cuidado primario. Sin embargo, el proceso de su
elaboración no ha estado libre de críticas, dado que muchas
de ellas no reúnen (reunían) requisitos básicos de calidad.
La adopción de estándares comunes surgió con el ánimo de
mejorar dicha calidad y su consistencia, para que de esa maRevista Colombiana de Endocrinología, Diabetes y Metabolismo
13
Revista
colombiana
nera puedan ser aplicadas por un amplio grupo de profesionales en diferentes escenarios y con resultados previsibles.
Adicionalmente proporcionan un marco para la comparación
internacional de dichas guías y sus recomendaciones. La herramienta AGREE, utilizada para la elaboración de las guías
ALAD, consta de 23 ítems agrupados en 6 dominios diferentes
y pretende corresponder al postulado de que “el grado de certeza que los potenciales sesgos en el desarrollo de la guía han
sido tenidos en cuenta y que las recomendaciones son interna
y externamente válidas, y que son aplicables en la práctica”.
El tratamiento de patologías tan complejas como la diabetes, en la cual coinciden comorbilidades múltiples y polipatologías simultáneas, representa un reto para todos los sistemas de
salud, pero sobre todo para los médicos encargados de atender
a tales pacientes con recursos y tiempo limitados. Esto último
puede explicar el hallazgo, en países desarrollados, de una alta
inercia clínica en médicos de atención primaria, la cual llega a
afectar hasta a un tercio de pacientes con pobre control glucémico; siendo mucho más notoria en pacientes tratados con
cambios en estilo de vida únicamente o que reciben monoterapia farmacológica.
En 14 capítulos y siguiendo la metodología AGREE, las
guías ALAD buscan proporcionar a los médicos de atención
primaria (el target de las mismas), de una herramienta eficiente, consistente y basada en la mejor evidencia científica
disponible, para la atención de sus pacientes con DM tipo 2.
Recomendaciones puntuales de cambios en el estilo de vida
(modificaciones dietarias, práctica de actividad física), terapia
farmacológica, quirúrgica y el diagnóstico y manejo de complicaciones son abordadas de manera clara y precisa.
Ha despertado especial interés y controversia el hecho de
que las recomendaciones del tratamiento farmacológico han
sido dadas siguiendo un algoritmo de pautas particularmente
específicas, con elecciones de grupos de medicamentos particulares. Pero ello es precisamente lo que se pretende para una
guía dirigida a médicos de atención primaria; el que las recomendaciones que han sido desarrolladas sistemáticamente,
asistan a los profesionales y a los pacientes en la toma de decisiones respecto al cuidado de salud más apropiado en el ámbito
en que se desenvuelven. Dado que están fundamentadas en una
rigurosa evaluación de la evidencia disponible, pretenden que
el médico de primer contacto pueda seguir un esquema eficaz,
eficiente y seguro de tal forma que le permita avanzar en el cuidado de su paciente sin caer en la tan temida inercia médica.
Particularmente, y por tratarse de dotar a los médicos que
disponen de poco tiempo para tomar decisiones en ámbitos
complejos de una herramienta útil y aplicable, se diseñó un
esquema de tratamiento que fuera al menos tan eficaz como
los comparadores, que tuviera el menor número de efectos
adversos potenciales para poder ser empleado con seguridad
en diferentes clases de pacientes, que fuera útil también en
presencia de comorbilidades y complicaciones diferentes y
que además fuera costo-beneficioso, entendiendo que el adecuado control temprano de la enfermedad, disminuye costos
a mediano y largo plazo. Como todas las guías, y estas no son
la excepción, su aplicabilidad no exonera al médico de sus res14
de Endocrinología
ponsabilidades y de siempre ejercer una actitud crítica e individualizada hacia su uso.
Sin embargo, el mayor problema de las guías de práctica clínica en general, es su baja difusión y aplicabilidad en el medio
para el que han sido diseñadas. Es por ello que el mayor reto no
está en explicar la toma de decisiones sobre alternativas que
son de dominio público y están expuestas al escrutinio de la
comunidad científica, sino en buscar la utilización masiva de las
recomendaciones para poder medir su impacto en términos de
mejorar la calidad de vida de la población diabética que atendemos a diario y que también se multiplica día tras día.
Manejo de la hiperglucemia en el
paciente hospitalizado
Alejandro Pinzón Tovar
Médico Internista Universidad Surcolombiana.
Endocrinólogo Universidad Militar Nueva Granada.
Presidente Capítulo Eje Cafetero, Asociación Colombiana de Endocrinología
Diabetes y Metabolismo.
Internista - Endocrinólogo, Clínica de Heridas y Trastornos Metabólicos
Hospital Universitario Neiva, Huila.
Docente Catedrático Universidad Surcolombiana Neiva, Huila.
Director Científico ENDHO Colombia.
L
a presencia de hiperglucemia en el paciente hospitalizado
es muy frecuente y la situación puede presentarse en personas sin el antecedente de diabetes mellitus o sin cumplir criterios diagnósticos de la enfermedad. Su etiología está en relación con crisis hiperglucémicas debido al pobre control de la
diabetes o al debut de la patología, a situaciones relacionadas
con hiperglucemia de estrés, a otros tipos de diabetes como los
ligados a endocrinopatías o al uso de terapias que producen
aumento en los niveles de glucosa plasmática.
La hiperglucemia se relaciona con alteraciones celulares y
moleculares que afectan el proceso inflamatorio con desenlaces clínicos menos favorables y mayores costos de la atención
en salud. Cada área de los centros hospitalarios y cada servicio
institucional tiene el riesgo de enfrentarse a un paciente con
hiperglucemia; pero cada situación puede tener unas consideraciones específicas, en relación con el tipo de paciente, a las
intervenciones que afectan el nivel de glucosa y a los objetivos
terapéuticos. Conocer el comportamiento glucémico o su tendencia permite plantear un esquema terapéutico efectivo para
mantener los niveles de glucosa en intervalos seguros. Por
todo esto, un protocolo de control glucémico intrahospitalario
debe implementarse pensando en el área institucional y en la
situación clínica específica: paciente en sala general, en cuidado intensivo, de ginecoobstetricia, de pediatría, con uso de
glucocorticoides, en diálisis, en terapia de soporte nutricional,
programado para cirugía ambulatoria o llevado de urgencia,
entre otras. La tendencia a caer de la glucemia durante la diá-
Revista
colombiana
de Endocrinología
lisis en un paciente con terapia de remplazo renal, la elevación
en el nivel de glucosa al instaurar suplementos nutricionales y
la variabilidad en relación al inicio o retiro de glucocorticoides
son aspectos que se deben considerar durante el tratamiento
con insulina para el control glucémico. Una vez hecho el diagnóstico y determinada la intervención, deben suspenderse y
evitarse situaciones que eleven aún más el nivel de glucosa. El
control glucémico involucra al soporte nutricional como una
medida inicial, relevante y fundamental. La alimentación hospitalaria y las fórmulas usadas en nutrición enteral y parenteral requieren un ajuste minucioso para suministrar el aporte
calórico necesario en cada situación clínica sin influir negativamente en los niveles de glucosa sanguínea. Si las indicaciones anteriores no son efectivas, la intervención farmacológica
indica, en todos los casos, el uso de terapia con insulina. Su vía
de administración, el esquema y la dosis dependen, de igual
manera, de cada situación específica. Un protocolo de control
glucémico intrahospitalario debe ser fácil de implementar
y debe adaptarse a situaciones individuales, debe garantizar
estabilidad y buena respuesta; un control glucémico en un
tiempo razonable debe minimizar el riesgo de hipoglucemia,
reducir las posibilidades de error y consumir el menor tiempo durante la valoración y el ajuste. Evitar la hiperglucemia
y/o lograr un adecuado control cuando se presenta, permite
alcanzar mejores resultados terapéuticos con datos objetivos
de disminución en complicaciones y menor estancia hospitalaria. El paciente con hiperglucemia debe tener un seguimiento
ambulatorio estrecho, bien sea para optimizar sus objetivos de
control en un diabético descompensado o para recomendar
hábitos saludables y evitar el desarrollo de la enfermedad. La
educación al egreso hace parte del epílogo del control glucémico intrahospitalario en el intento de evitar progresión de una
situación mórbida deletérea.
Enfoque del paciente con
hipoglucemia
Katherine Restrepo Erazo
Médica Internista Endocrinóloga, Cali.
Significancia clínica
L
a hipoglucemia es un problema clínico poco frecuente en
pacientes que no están siendo
tratados para diabetes mellitus.
En un estudio retrospectivo de
37.898 pacientes no diabéticos
hospitalizados en sala general, la
frecuencia estimada de hipoglucemia (glucemia ≤55 mg/dl) fue
de 36 por 10.000 admisiones. En
estos pacientes la hipoglucemia
fue causada por una gran variedad
de razones (medicamentos, alcohol, enfermedad crítica, compromiso hepático, renal o sepsis). Pero hay muy pocos datos
sobre la frecuencia de hipoglucemia inexplicada en pacientes
ambulatorios, aunque en la práctica clínica, los pacientes con
síntomas sugestivos de hipoglucemia son más comunes. Por lo
anterior es importante establecer una estrategia diagnóstica en
estos pacientes para evitar investigaciones innecesarias.
Clasificación y diagnóstico
Una clasificación muy útil de los desórdenes hipoglucémicos está basada en el contexto en el cual ocurre la hipoglucemia. El diagnóstico diferencial de hipoglucemia es muy distinto
en un paciente ambulatorio, en aparente buen estado versus
un paciente críticamente enfermo. Siempre se deben descartar medicamentos que puedan producir hipoglucemia, incluyendo insulinas y secretagogos de insulina, los cuales pueden
ser administrados de manera accidental o premeditada. Las
diferentes causas de hipoglucemia se listan en la tabla 1. La
historia clínica inicial junto con el examen físico y una cuidadosa revisión de los laboratorios permiten realizar un adecuado
enfoque del paciente.
La hipoglucemia se confirma cuando la triada de Whipple
está presente: 1). síntomas o signos consistentes con hipoglucemia (neuroglicopenia), 2). niveles plasmáticos de glucosa
≤55 mg/dl, medida con un método preciso, y 3). resolución
de síntomas después de aumentar los niveles de glucosa plasmática. Sólo después de cumplir con los criterios, se inicia el
estudio para determinar el mecanismo por el cual ocurre la
hipoglucemia. En estos casos se puede utilizar un episodio de
hipoglucemia espontánea o prueba de provocación, como la
prueba de ayuno supervisado, con el fin de replicar las condiciones que producen la hipoglucemia y cuyo objetivo es determinar si la hipoglucemia es mediada por insulina o no.
Test supervisado de ayuno
El test de ayuno supervisado usualmente se extiende hasta
las 72 horas y debe ser realizado con protocolo adecuado. En un
grupo de 170 pacientes con insulinoma, el test fue positivo en el
93% de los pacientes a las 48 horas y en el 99% a las 72 horas.
La prueba se termina en cualquier momento antes o al completar las 72 horas cuando se documenta la hipoglucemia y se toma
muestra de sangre para glucosa, insulina, péptido C, proinsulina, B-hidroxibutirato, anticuerpos contra insulina y niveles de
sulfonilurea. La tabla 2 muestra la interpretación de la prueba.
Tabla 1. Causas de hipoglucemia
Iatrogénica
Enfermedad concomitante
Sin enfermedad aparente
1. Insulina o secretagogo
2. Alcohol
3. Otros medicamentos
• Quinina
• Indometacina
• Gatifloxacina
• Pentaminidina
• Glucagón
• Litio
• Otros
1. Enfermedad crítica
• Falla hepática, renal o
• Cardiaca
• Sepsis
• Inanición
2. Deficiencia hormonal
• Cortisol
• Hormona de crecimiento
• Glucagón
3.Tumores de células no beta
1. Hiperinsulinismo endógeno
• Insulinoma
• Hipoglucemia pancreatógena no
insulinoma
• Hipoglucemia posbypass gástrico
• Hipoglucemia por autoinmunidad
a insulina
2. Hiperinsulinismo exógeno
• Accidental
• Premeditado
15
Revista
colombiana
de Endocrinología
Tabla 2. Interpretación de la prueba de ayuno
Síntomas
o signos
Glucosa
(mg/dl)
Insulina
(µU/mL)
Péptido C
(pmol/L)
Proinsulina
(pmol/L)
Beta
hidroxibutirato
(mmol/L)
Sulfonilurea
Anticuerpos
contra
insulina
Normal
No
> 55
<3
< 200
<5
> 2,7
No
Negativos
Hiperinsulinismo
endógeno
Sí
< 55
> 3*
> 200
>5
< 2,7
No
Negativos
Hipoglucemia
facticia por insulina
exógena
Sí
< 55
>3
< 200
<5
< 2,7
No
Negativos
(positivos)
Hipoglucemia
facticia por
sulfonilurea
Sí
< 55
>3
> 200
>5
< 2,7
Sí
Negativos
Hipoglucemia
inducica por IGF
Sí
< 55
<3
< 200
<5
< 2,7
No
Negativos
Autoinmunidad a
insulina
Sí
<55
>>3
>>200
>>5
<2,7
No
Positivos
Diagnóstico
Una vez confirmado el diagnóstico de hiperinsulinismo
endógeno, se procede a realizar estudios imaginológicos con
el fin de localizar la lesión. Aproximadamente el 80% de los
casos son causados por insulinomas (tumor endocrino derivado de celulas B). Las técnicas de imagen estándar como el
TAC y RMI tienen tasas de detección del 70 y 85%. La ultrasonografía pancreática endoscópica tiene sensibilidad del 80
al 90%, dependiendo de la localización del insulinoma en el
páncreas. El tratamiento definitivo de este tipo de tumores es
la enucleación.
Simposio
Existe o no el riesgo de los
edulcorantes con la obesidad y la
diabetes
Patricia Eugenia Restrepo M.D., M.Sc.
L
os edulcorantes artificiales se han convertido en el mejor
aliado de los pacientes diabéticos y obesos. Ellos le permiten obtener el sabor dulce en los alimentos y las bebidas sin
incrementar las calorías ni la glucemia. Los endulzantes no
nutritivos son aquellos que endulzan con mínima o ninguna
cantidad de carbohidratos o energía. Están regulados por el
Invima como aditivos alimentarios y son generalmente reconocidos como seguros. El proceso de aprobación de la FDA incluye determinación de consumo probable, el efecto acumulativo de todos los usos y estudios de toxicología en animales.
Hay cinco edulcorantes no nutritivos que están aprobados
para su uso en Colombia: acesulfame K, aspartame, sucralosa,
sacarina y stevia. Tienen diferentes propiedades funcionales
que pueden afectar el sabor percibido o usarse en aplicacio-
16
nes de distintos alimentos. Hasta la fecha, la posición de la
Academia de Nutrición y Dietética es que los consumidores
pueden disfrutar en forma segura una gama de edulcorantes
nutritivos y no nutritivos cuando se consumen dentro de un
plan de alimentación que es guiado por las recomendaciones
de nutrición actuales, como las directrices dietéticas gubernamentales y las Ingestas Dietéticas de Referencia (IDR), así
como los objetivos de salud individuales y las preferencias
personales.
Pero estos datos están siendo muy controvertidos, nuevos
estudios sugieren que los edulcorantes artificiales en realidad
podrían promover la obesidad y la diabetes, en lugar de ayudar
a la pérdida de peso y el tratamiento de la diabetes tipo 2, el
consumo de edulcorantes artificiales puede tener el efecto contrario. En el Estudio Multiétnico de Aterosclerosis, el consumo
diario de bebidas de dieta se asoció con un riesgo 36% mayor
de síndrome metabólico y un aumento del riesgo del 67% para
la diabetes tipo 2. Los participantes en el Estudio Cardiaco de
San Antonio que consumían más de 21 bebidas de dieta por semana eran dos veces más propensos a tener sobrepeso u obesidad que las personas que no ingerían refresco de dieta. Así
también, un estudio del consumo de edulcorantes artificiales
mostró que interfiere con las bacterias del intestino. En este
último estudio, el equipo investigó cómo los edulcorantes artificiales afectan el metabolismo de los ratones y los humanos.
El equipo encontró que los ratones que bebieron el agua con
glucosa y un edulcorante artificial desarrollaron intolerancia a
la glucosa y niveles elevados de azúcar en sangre, mientras que
los ratones que bebieron agua o agua con azúcar, no mostraron los mismos resultados. También evaluaron el efecto a largo plazo del consumo de edulcorantes artificiales en humanos,
mediante el análisis de un ensayo clínico con 381 participantes
no diabéticos. A partir de esto, encontraron varias asociaciones
entre el consumo a largo plazo de los edulcorantes artificiales
y el aumento de peso, aumento de la relación cintura-cadera,
incremento en los niveles de glucosa en sangre en ayunas y aumento en los niveles de hemoglobina glucosilada.
Revista
colombiana
de Endocrinología
Se han propuesto múltiples mecanismos que explicarían la
asociación epidemiológica entre los edulcorantes artificiales y
el aumento de peso. Se ha sugerido que la disociación de la sensación del sabor dulce con la ingesta calórica puede promover
el apetito, lo que conduce a un mayor consumo de alimentos
y a un aumento de peso. Además, el aumento del consumo de
edulcorantes calóricos añadidos se ha asociado con una menor
calidad de la dieta, alterando las preferencias de los sabores en
los alimentos endulzados.
Datos en modelos humanos y animales han aportado pruebas convincentes de que los edulcorantes artificiales desempeñan un papel activo en el tracto gastrointestinal, lo que proporciona una explicación mecanicista de los efectos metabólicos
observados. Los receptores de sabor dulce, incluyendo el receptor del gusto de la familia T1R y α-gustducin, responden no sólo
a los azúcares calóricos sino también a los edulcorantes artificiales, incluyendo la sucralosa (Splenda®) y el acesulfamo-K. En
voluntarios jóvenes sanos se ha demostrado que el consumo de
refrescos de dieta antes de una carga oral de glucosa potencia
la secreción de GLP-1, lo que podría alterar tanto el vaciamiento gástrico como la secreción de insulina. En el ámbito clínico,
el consumo de un edulcorante artificial en conjunto con un alimento o bebida que contenga azúcar podría conducir a una absorción más rápida del azúcar, así como a un aumento de la secreción de GLP-1 e insulina, afectando potencialmente el peso,
el apetito y la glucemia. Por ultimo, el consumo de edulcorantes
artificiales mostró que interfiere con las bacterias del intestino.
A la fecha, nadie tiene la última palabra, faltan muchos estudios por hacer. Por otro lado, el azúcar refinado, consumido
en grandes cantidades, incrementa la glucosa en sangre, los
niveles de insulina, aumenta los triglicéridos, los mediadores
de la inflamación y los radicales de oxígeno con ellos, el riesgo
de diabetes, enfermedades cardiovasculares y otras enfermedades crónicas.
Controversias
¿Debe buscarse la miopatía por
estatinas?
Álvaro J. Ruiz Morales MD, MSc, FACP
Profesor Titular de Medicina
Pontificia Universidad Javeriana
N
o debe buscarse rutinariamente la miopatía, por baja frecuencia, y sólo medir CK si hay síntomas o riesgo elevado.
Recomendación
Debe minimizarse la probabilidad de ocurrencia e identificar al paciente en riesgo.
Introducción
Las estatinas sirven en prevención primaria y secundaria
de enfermedad coronaria y los eventos adversos son raros y
casi nunca graves. Los NNT son 83 para salvar una vida, 39
para prevenir un infarto no fatal y 125 para prevenir un ACV.
Factores de riesgo
Comedicación (gemfibrozil), daño renal, alteraciones metabólicas, esfuerzo físico intenso, edad avanzada, hipertrigliceridemia, hipotiroidismo.
El citocromo P450 hace 75% del metabolismo de medicamentos, que desactiva o activa. Si dos medicamentos comparten la enzima (como CYP3A4) aumenta el riesgo.
1. Miopatía por estatinas
Hay varios mecanismos y también susceptibilidad genética
(polimorfismo de SLCO1B1).
1.1 Mialgias
En 5% a 10% de pacientes en experimentos, aunque puede
ser mayor en la vida real. Pero puede haber también sin
estatina, por ejercicio o infecciones.
Las mialgias por estatinas son simétricas, de grupos grandes y proximales, en los primeros seis meses. Se refieren
como dolor, pesadez, rigidez, calambres o debilidad.
1.2 Miositis
Hay miositis con CK elevada >10 veces, generalmente con
síntomas. Se presenta en 0,1%, aunque esto puede ocurrir
por actividad física intensa.
1.3 Rabdomiólisis
En 0,01% de pacientes en estatinas hay ruptura de fibras
y liberación de mioglobina. Es grave, requiere atención inmediata, pero el NNH es 8.000 (personas con toma diaria
por 40 años) para una muerte por rabdomiólisis.
Datos de investigación
El estudio STOMP comparó atorvastatina con placebo y no
encontró elevación >10 veces, ni diferencias en mialgias ni en
pruebas de ejercicio o fuerza.
Mecanismos fisiopatológicos
1. Depleción de colesterol en membranas, que puede afectar
canales de iones y modificar la excitabilidad de la membrana muscular. Pero los fibratos, que no afectan el cLDL pueden producir miopatía, lo que quita peso a la teoría.
2. Reducción de coenzima Q10 (ubiquinona), que hace
protección muscular. Un estudio encontró reducción de
49,2% en CoQ10 en personas tratadas con atorvastatina
(p<0,001). Y la inhibición de la sintasa de escualeno, que
no interfiere con la CoQ10, no produce miopatía. Pero no
hay correlación entre niveles de CoQ10 y cambios histológicos ni utilidad en su uso como suplencia.
Estrategias diagnósticas
Realizar una prueba diagnóstica depende de la probabilidad preexamen y se debe buscar a quien tenga alta probabilidad de presentar miopatía.
No debe hacerse búsqueda rutinaria de miopatía, debe
prestarse atención a los síntomas, pedir la CK solamente a
quienes tengan síntomas o riesgo elevado, y recordar usar la
estatina más potente en la menor dosis que logre la meta.
17
Revista
colombiana
Controversias
Causa de la obesidad.
¿Quién influye más?
Esdras Martín Vásquez Mejía
Médico Internista Endocrinólogo, Medellín
Causas ambientales
E
n la obesidad, al igual que en la mayoría de enfermedades,
se presentan factores hereditarios y genéticos que favorecen que un individuo presente o no una condición; sin embargo, la velocidad de aparición y lo universal de la epidemia de
obesidad hacen poco probable que esta sea explicable sólo por
causas genéticas.
El principal causante de la epidemia de obesidad son las
causas ambientales. Los cambios en la alimentación que se
han presentado muy especialmente desde los años setenta y
el poco gasto energético debido al sedentarismo son condiciones ambientales que pueden explicar los índices actuales de
obesidad.
Cuando el cerebro arde
La leptina es secretada por los adipocitos en relación directa con la cantidad de tejido graso y es la señal para el hipotálamo de las reservas energéticas, niveles elevados bloquean las
vías orexígenas (que generan hambre), tales como las neuronas
que expresan neuropéptido Y y los péptidos relacionados con
Agouti (AgRP), y estimulando las neuronas anorexígenas (quitan el hambre), como las que expresan proopiomelanocortina
(POMC). Excesos en la alimentación, principalmente de grasas
trans y carbohidratos, generan inflamación en el hipotálamo
haciendo que no funcione en forma apropiada y se genera resistencia a la leptina, de forma tal que las acciones que ésta debería ejercer no se realizan; se presenta entonces una ausencia
de señales que lleven a parar la ingesta de comida y a gastar
energía, por lo que se genera acumulación de más tejido graso
y se incrementan más los niveles de leptina (hiperleptinemia).
Cuando se evita la inflamación del hipotálamo con anticuerpos
no se presenta obesidad aunque se cuente con exceso de comida, esto centra el problema en el efecto inflamatorio de cierto
tipo de alimentos sobre el hipotálamo. La obesidad inducida
por la alimentación se establece por una inflamación hipotalámica que lleva a la falla en circuitos claves para responder a las
señales “de pare” que proporciona la leptina.
Cuando la exposición alimentaria a grasas trans y carbohidratos se hace de forma crónica no sólo se produce inflamación hipotalámica sino que se presenta un daño definitivo
(muerte) de las neuronas implicadas en el manejo del balance
energético, haciendo entonces que el daño en el control del balance energético sea definitivo y por ende la obesidad inducida
por dieta sea crónica e incurable.
18
de Endocrinología
El extraño caso del Dr. Jekill y Mr. Hyde,
la transformación del adipocito
Por temor a los eventos cardiovasculares se ha recomendado
disminuir el consumo de grasa pero esto ha generado un incremento dramático en el consumo de carbohidratos; este consumo
de carbohidratos genera cambios estructurales y funcionales en
el adipocito que favorecen la aparición de la obesidad.
Los carbohidratos son una fuente inmediata de energía, si
el consumo de carbohidratos es mayor del que se está utilizando, el sobrante pasa a ser almacenado en el tejido adiposo en
forma de grasa. Sabemos que la capacidad de almacenamiento
del adipocito es limitada, lo cual genera acumulación de glucosa en la sangre en caso de exceso en el consumo de carbohidratos; esto genera hiperinsulinemia que estimula la expresión
de la sintasa de ácidos grasos en el adipocito, incrementando
su capacidad anabólica y gran avidez por la glucosa circulante, lo cual hace que incremente su tamaño y almacene grandes
cantidades de glucosa en forma de grasa, llegando al punto de
disminuir la disponibilidad de energía para otros tejidos frente
a lo cual el organismo responde generando hambre y frenando
el gasto de energía. Los carbohidratos en exceso, por lo tanto,
generan cambios en el adipocito que llevan a la acumulación
excesiva de energía y al desarrollo de la obesidad.
Microbiota: los pequeños invasores
La microbiota son los trillones de microorganismos que
viven en nuestro intestino y participan activamente en la maduración del sistema inmune, en la regulación de la energía y
en el manejo de los nutrientes.
Cambios en la microbiota pueden dar como resultado la
aparición de enfermedades. La microbiota de los sujetos con
obesidad es diferente de la de aquellos que tienen peso apropiado y de forma experimental se genera obesidad cuando se
trasplanta microbiota de obesos a sujetos sanos, aunque no se
incremente la ingesta calórica. El cambio en la microbiota favorece la fermentación y absorción de calorías, genera señales que
disminuyen el gasto energético y genera inflamación intestinal
de bajo grado.
El cambio en la microbiota generada por la ingesta de endulzantes artificiales genera alteración en el metabolismo de
los carbohidratos con desarrollo de hiperglucemia y ganancia
de peso, tanto en ratones como en humanos.
La microbiota que nos ha acompañado ancestralmente está
siendo afectada por el tipo de alimentación que hoy recibimos,
sustancias a las que nunca habíamos sido expuestos y excesos
en algunos macronutrientes generan este cambio, dando como
resultado la aparición de enfermedades, entre ellas diabetes y
obesidad.
Conclusión
Los cambios ambientales generados en el mundo moderno, principalmente el tipo de alimentación que hoy recibimos,
responden por la epidemia de obesidad que padecemos.
Revista
colombiana
de Endocrinología
Tiroides
Curso precongreso
Hipotiroidismo y embarazo
Dr. Marcos S. Abalovich
Médico Endocrinólogo. Jefe de la División de Endocrinología del Hospital
Durand.
Expresidente de la Sociedad Latinoamericana de Tiroides, Argentina.
D
ado que existe una clara asociación entre hipotiroidismo y
riesgo de infertilidad, es necesario que las mujeres con hipotiroidismo que buscan embarazo se hallen adecuadamente
tratadas. Se ha recomendado un nivel de TSH <2,5 mUI/L para
garantizar el eutiroidismo. Sin embargo, del 24 al 43% de las
mujeres medicadas con levotiroxina (LT4) pueden presentar
TSH elevada en la primera consulta durante el embarazo, con
los riesgos que ello implica. Se propuso, por lo tanto, incrementar 2 comprimidos más por semana (aproximadamente
30%) a la dosis que recibían, apenas se conozca su estado de
embarazo. No obstante, ello puede no ser suficiente y el eutiroidismo alcanzarse tarde, en el tercer trimestre. Por esto, se
ha sugerido anticipar el incremento de LT4, realizándolo pre-
Controversias
¿Qué conducta tomar con la mujer
que busca embarazo y tiene TSH
entre 2,5 y 4,5 mUI/L? y ¿si va a
técnicas de reproducción asistida?
Dr. Marcos S. Abalovich
Médico Endocrinólogo. Jefe de la División de Endocrinología del Hospital
Durand.
Expresidente de la Sociedad Latinoamericana de Tiroides, Argentina.
L
as mujeres en edad fértil con TSH >2,5 y <4,2 mUI/L son en
su mayoría eutiroideas; en aquellas con anti-TPO+ (antitiroperoxidasa), el riesgo de aborto puede duplicarse. En un
subgrupo de dichas mujeres, con valores de TSH en el rango
mencionado y factores de riesgo (FDR) (antecedentes personales o familiares de autoinmunidad o tiroideopatía, bocio,
abortos, partos prematuros, etc.) podría existir hipotiroidismo subclínico, a tal punto que guías recientes han sugerido
tratamiento con LT4 (levotiroxina) que podrá suspenderse
vio a la concepción. Alcanzando un nivel de TSH menor a 1,2
mUI/L, el 83% de las pacientes no tendrá que incrementar la
dosis durante el embarazo, evitando los riesgos de un tratamiento inadecuado.
El hipotiroidismo puede, asimismo, originar eventos adversos durante el embarazo: aborto, prematurez, hipertensión
gestacional, etc. Ello se observa más frecuente en el hipotiroidismo clínico (HC; T4L o T4T baja para el trimestre con TSH
elevada o TSH mayor de 10, independientemente de la T4).
Aunque existen controversias, se admite que también el hipotiroidismo subclínico (HSC; T4L o T4T normal para el trimestre con TSH mayor del percentil 97,5) puede producir eventos
adversos, más frecuentemente en mujeres con anti-TPO positivos. A pesar de que la evidencia es escasa, el tratamiento con
LT4 debería lograr el eutiroidismo lo antes posible durante el
embarazo para prevenir dichas complicaciones. Las dosis recomendadas no son precisas y están basadas en la opinión de
expertos. En un reciente trabajo hemos sugerido emplear 1,2
a 1,4 µg/kg/día de LT4 para pacientes con HSC, dependiendo
de la TSH basal, y 2,3 µg/kg/día para pacientes con HC. El 89%
de los HSC y el 77% de los HC alcanzaron el eutiroidismo con
esas dosis sin movimientos adicionales. Otro trabajo similar ha
confirmado estas observaciones.
si no se logra el embarazo o luego del parto. Para definir el
tratamiento, además de confirmar el valor de TSH y medir
anti-TPO, puede ser útil la realización de la prueba de TRH, en
caso de contar con la normatización de la misma. Se observó
mayor porcentaje de recién nacidos vivos y menor frecuencia
de abortos y partos prematuros en mujeres eutiroideas, antiTPO+, tratadas con LT4, aunque otros estudios no mostraron
resultados concluyentes. Pacientes eutiroideas, anti-TPO+ en
plan de fertilización asistida mostraron el doble de riesgo de
aborto que las anti-TPO-. Estudios recientes retrospectivos
observaron mayor tasa de embarazos exitosos cuando el procedimiento fue realizado con TSH < de 2,5 mUI/L, sugiriendo
lo conveniente del tratamiento con LT4, mientras que otros
no encuentran diferencia en la tasa de embarazos con TSH en
rango de 2,5 a 4,2 mUI/L. Por lo tanto, en mujeres con TSH
entre 2,5 y 4,2 mUI/L que buscan fertilidad, se sugiere confirmar ese valor repitiendo el análisis, solicitar anti-TPO (en caso
de ser negativo pedir aTg (antitiroglobulina) e investigar FDR.
Si tienen anticuerpos + u otros factores de riesgo se podría
tratar con LT4, buscando alcanzar una TSH < 2,5 mUI/L, especialmente en mujeres que irán a fertilización asistida, aunque
la evidencia es contradictoria. La realización de la prueba de
TRH podría ayudar a definir las pacientes que van a ser tratadas.
19
Revista
colombiana
Curso precongreso
Interpretación de pruebas de
función tiroidea
Gabriela Brenta
Médica Endocrinóloga, Jefe del sector Tiroides en el Servicio de
Endocrinología y Metabolismo de la Unidad Asistencial Hospital Cesar
Milstein, Argentina.
E
l laboratorio para evaluar función tiroidea es fundamental
a la hora del diagnóstico de las tiroideopatías. Esto se debería a que frecuentemente los signos y síntomas son muy escasos e inespecíficos, tal como suele ocurrir en las disfunciones
subclínicas. Por ende, el laboratorio debe ser de alta calidad
para lograr un diagnóstico preciso y un manejo efectivo de los
problemas tiroideos.
Los ensayos tiroideos se realizan en muestras de suero por
métodos automáticos o manuales que utilizan anticuerpos específicos.
La tirotrofina (TSH) es el mejor indicador de la integridad
del eje hipotálamo-hipófiso-tiroideo y de la acción reguladora
de los niveles circulantes de las hormonas tiroideas, por lo que
su determinación reviste gran importancia dentro del conjunto de pruebas funcionales tiroideas. Su determinación por métodos sensibles la hace más conveniente que los estimados de
T4 libre (T4L) para el estudio de la disfunción tiroidea.
Existe una relación fisiológica inversa entre la TSH y la T4,
que es válida si se mantiene la integridad del eje hipotálamohipófiso-tiroideo y no hay trastornos en los niveles de las proteínas transportadoras, es decir, un estado tiroideo estable.
Además, dicha relación se cataloga como logarítmico-lineal, lo
cual significa que por cada variación en 2 veces de los niveles de
T4L se produce un cambio en 160 veces de las concentraciones
de TSH. Por otro lado, las variables analíticas y la presencia de
sustancias que interfieren en la muestra pueden influir en la
unión de las hormonas tiroideas a las proteínas plasmáticas, y
así disminuir la exactitud de un diagnóstico basado en las determinaciones de hormonas tiroideas totales y libres. Esto hace
de la TSH la determinación más robusta y confiable.
La fase preanalítica es la secuencia de acciones que tienen
lugar entre la solicitud de las determinaciones analíticas por el
médico y el análisis de la muestra por el bioquímico. Dicha fase
resulta ser la mayor fuente de errores en el laboratorio. Existen
ciertas variables preanalíticas que se deben tomar en cuenta para
interpretar las pruebas de función tiroidea, entre ellas estarían
las variables a) fisiológicas tales como la relación TSH/T4L, la
edad, el embarazo y la variación biológica, b) patológicas como
disfunción tiroidea, hepática o renal, medicamentos que influyen
en las proteínas transportadoras de las hormonas tiroideas, o que
modifican el metabolismo de las mismas o medicamentos que
afectan la secreción de TSH así como enfermedades sistémicas
o c) propias de las muestras como ciertos factores interferentes.
Como ejemplo cabe mencionar que los valores de T4L y
de TSH pueden conducir a diagnósticos erróneos en pacientes
20
de Endocrinología
hospitalizados con enfermedades severas no tiroideas (NTI).
De hecho, estos pacientes eutiroideos, con frecuencia presentan
valores anormales de TSH y/o de hormonas tiroideas totales y
libres. Lo mismo puede ocurrir por ingestión de medicamentos
que interfieren con la secreción o la síntesis hormonal. También
es factible observar valores anormales o discordantes en los ensayos tiroideos en ciertas patologías inusuales pero clínicamente significativas como el hipotiroidismo central, los tumores
hipofisarios secretantes de TSH, la resistencia a las hormonas
tiroideas, la presencia de anticuerpos heterófilos (HAMA) o de
autoanticuerpos antihormonas tiroideas (T4 y/o T3).
En definitiva, el diagnóstico de las alteraciones del eje hipotálamo-hipófiso-tiroideo se basa en el reconocimiento de una
disfunción de dicho eje y en la identificación de su etiología. El
laboratorio puede ofrecer diferentes patrones que sugieren un
determinado diagnóstico.
TSH alta; T4L o T3L bajas: Este es el patrón característico
del hipotiroidismo primario, es decir, del hipotiroidismo causado por una falla de la glándula tiroides.
TSH alta; T4L o T3L normales: Se trata de un patrón conocido con la denominación de hipertirotrofinemia, o de hipotiroidismo primario compensado o subclínico.
TSH alta o normal; T4L o T3L altas: Este patrón de secreción inadecuada de TSH hormonal es muy raro. Podría tratarse
de un síndrome de resistencia a las hormonas tiroideas, tanto
general como hipofisaria así como de un tumor hipofisario secretor de TSH.
TSH baja o normal; T4L o T3L bajas: Este patrón es típico del hipotiroidismo hipotálamo-hipofisario, también denominado central.
TSH baja; T4L o T3L normales: Puede tratarse de un hipertiroidismo primario subclínico o compensado, o de una
sobredosis de levotiroxina, de dosis altas de esteroides o dopamina o tolbutamida que pueden suprimir la liberación de TSH
hipofisaria. El NTI también puede dar lugar a este patrón.
TSH baja; T4L o T3L altas: Este patrón indica hipertiroidismo primario que se produce con más frecuencia por enfermedad de Graves y con menos frecuencia por bocio multinodular o nódulo tóxico.
Curso precongreso
Obesidad, dislipidemia y patología
tiroidea: ¿cuál es la relación?
Gabriela Brenta
Médica Endocrinóloga, Jefe del sector Tiroides en el Servicio de
Endocrinología y Metabolismo de la Unidad Asistencial Hospital Cesar
Milstein, Argentina.
L
a relación obesidad, dislipidemia y patología tiroidea
está dada porque las hormonas tiroideas tienen marcados
efectos sobre el metabolismo de los carbohidratos, los lípidos
Revista
colombiana
de Endocrinología
y el gasto energético que pueden regular el peso corporal y el
perfil lipídico de los individuos. A su vez, se han observado modificaciones de los niveles de tirotrofina (TSH) en obesos que
sugieren que el eje tiroideo también se vería influenciado por
los cambios del peso corporal. Cabe mencionar que, a su vez,
la obesidad y la insulinorresistencia pueden favorecer la aparición de tumores tiroideos.
Si bien los pacientes con hipotiroidismo se quejan a menudo de aumento de peso, es difícil poder objetivizar este fenómeno. La utilidad del tratamiento del hipotiroidismo frente al
descenso de peso, de hecho, sería cuestionable. Karmisholt y
col. (J Karmisholt et al. J Clin Endocrinol Metab 2011;96:E99103) demostraron un descenso de alrededor de 4,3 kg a lo
largo de un año con levotiroxina en pacientes hipotiroideos.
Sin embargo, dicha reducción de peso ocurrió a expensas de la
masa magra y el agua corporal, sugiriendo que el tratamiento
del hipotiroidismo no tendría el ansiado efecto para disminuir
de peso.
A pesar de que los efectos del hipotiroidismo sobre la masa
grasa no son tan marcados como suelen ansiar los sujetos con
sobrepeso, es innegable que el estatus tiroideo tiene cierto
efecto sobre el peso y los cambios del mismo. De hecho, en
estudios poblacionales como el HUNT (BO Asvold et al. J Clin
Endocrinol Metab 2009;94:5023-7) se observó una asociación
entre el índice de masa corporal (IMC) y la TSH así como en la
cohorte del Framingham Heart Study (CS Fox et al. Arch Intern
Med 2008;168:587-92), en la que se demostró que a medida
que aumenta la TSH aumenta el peso, incluso luego de ajustar
por edad, tabaquismo y estatus menopáusico.
Durante años, los preparados magistrales para adelgazar
han incluido algún rastro de hormona tiroidea o sus análogos
y se han utilizado en pacientes con sobrepreso a pesar de hallarse eutiroideos, con la finalidad de aumentar el metabolismo basal. Sin embargo, en la actualidad su uso es altamente
desaconsejado por casi todas las sociedades científicas, debido
al efecto indeseable del exceso de hormonas tiroideas sobre el
sistema cardiovascular, originando hipertrofia de miocardio o
arritmias así como osteoporosis.
Con respecto a los efectos de la obesidad sobre la tiroides,
paradójicamente, se ha observado que los niveles de T3 aumentan a medida que se sube de peso y que los de TSH también
suelen elevarse en pacientes obesos. Asimismo, los valores de
TSH disminuyen a medida que se adelgaza con una dieta. Una
posible explicación estaría dada por el descenso de leptina al
disminuir de peso, ya que uno de los roles de esta hormona es
estimular la liberación de TRH en el hipotálamo, aunque existen también otras teorías para explicar este fenómeno.
Otro efecto de la obesidad sobre la glándula tiroides ya se
refiere no a su función sino a su estructura anatómica. Se ha
demostrado en pacientes eutiroideos que el bocio o el número
de nódulos podría estar relacionado con insulinorresistencia.
Además, en pacientes con síndrome metabólico se ha demostrado que el volumen de la glándula suele ser mayor y que
incluso en los sujetos diabéticos este efecto es más marcado,
denotando algún tipo de influencia, ya sea de la insulinoresistencia o del estado inflamatorio vinculado a la diabetes, sobre
la estructura glandular.
La prevalencia de hipotiroidismo subclínico es mayor en
pacientes con síndrome metabólico, existiendo una asociación
entre los valores de TSH y los componentes del mismo incluso en poblaciones con función tiroidea conservada. (Brenta
G. British J Diabetes and Vascular Disease 2010, 10(4):172177). Esto podría explicarse debido a que las alteraciones, aún
leves, de TSH pueden influenciar la adiposidad visceral y provocar insulinorresistencia. De hecho, las hormonas tiroideas
tienen un efecto regulatorio de la homeostasis de la glucosa
por su acción en diferentes tejidos y, en caso de exceso o déficit
de hormona tiroidea, puede alterarse la sensibilidad a la insulina (Brenta G. J Thyroid Res. 2011;2011:152850).
Así mismo, las hormonas tiroideas tienen un efecto marcado sobre el perfil lipídico y es conocido su efecto hipocolesterolemiante. Efectivamente ha sido demostrado que en pacientes con hipotiroidismo subclínico existiría un mayor riesgo
cardiovascular. El círculo de factores que determinan este
mayor riesgo está caracterizado por dislipidemia, HTA, balance hemostático, factores emergentes de aterosclerosis, disfunción endotelial, alteraciones cardiacas y obesidad. En este
círculo se puede incorporar la diabetes, empeorando aún más
el pronóstico (Duntas LH y Brenta G Med Clin North Am. 2012
Mar;96(2):269-81), (Brenta G, Task Force on Hypothyroidism
of the Latin American Thyroid Society (LATS). Arq Bras Endocrinol Metabol. 2013 Jun;57(4):265-91).
En conclusión, existe una relación entre tiroides, dislipidemia y obesidad que suele manifestarse tanto en condiciones
patológicas como el hiper o hipotiroidismo franco así como
cuando la disfunción tiroidea es subclínica o incluso la función
está conservada.
Dificultades en el tratamiento del
hipotiroidismo
Carlos Alfonso Builes Barrera
Médico Internista Endocrinólogo del Hospital Universitario de San Vicente
Fundación, Medellín.
Mensajes clave
1. El hipotiroidismo primario se diagnostica con el valor alto
de la TSH. El objetivo es lograr el valor de TSH en meta de
acuerdo con la edad y en la mujer embarazada según el trimestre. En adultos jóvenes la meta de TSH está entre 0,4
y 2,5, aunque el valor de referencia puede ir hasta 4 en la
mayoría de los ensayos de laboratorio. En la mujer embarazada se busca TSH entre 0,1 a 2,5 en el primer trimestre,
0,2 a 3 en el segundo trimestre y 0,3 a 3 mUI/L en el tercer trimestre. En pacientes ancianos el rango de referencia
normal superior podría estar alrededor de 6 mUI/L.
2. Los pacientes con hipotiroidismo central se deben seguir
con niveles de T4 libre, buscando que esté en la mitad superior del rango de referencia.
21
Revista
colombiana
3. El cálculo de la dosis inicial de levotiroxina debe hacerse de
acuerdo con la causa del hipotiroidismo, teniendo en mente que los requerimientos más altos son en caso de hipotiroidismo postiroidectomía total o posyodo radioactivo: 1,6
µg/ kg/ día.
4. En pacientes con valores de TSH entre 10 y 20, la dosis inicial recomendada estará entre 1 y 1,2 µg/ kg/ día y en aquellos con valores menores de 10 cercana a 0,7 µg/ kg/ día.
5. La levotiroxina (LT4) es el medicamento de elección para el
tratamiento del hipotiroidismo y no se recomienda el uso
rutinario de combinaciones con T3. La LT4 debe suministrarse una vez al día y tomarse en ayunas, una hora antes
del desayuno, con abundante agua.
6. Luego de iniciar el tratamiento con levotiroxina debe medirse la TSH en 6 a 8 semanas para hacer los ajustes necesarios. En caso de persistir elevada la TSH se debe aumentar
en 15 a 20% la dosis total semanal y distribuirla uniformemente. Si un paciente toma 100 µg/día y trae TSH nuevamente elevada, se sugiere aumentar a 112 µg/día o también
100 µg lunes a viernes y 150 µg sábado y domingo.
7. Cuando un paciente es adherente al 100% de su medicación, consume la misma presentación todo el tiempo y lo
hace en forma adecuada, sin lograr las metas de TSH y está
necesitando más de 2,5 µg/ kg/día, amerita la realización
de estudios que descarten dificultades con la absorción intestinal del medicamento. Si los estudios iniciales son negativos, la prueba final es suministrar 1.000 mcg vía oral
de levotiroxina con la medición de la T4L basal, 2 y 4 horas
posteriores al suministro para confirmar si hay incrementos mayores del 100% de la T4L y así descartar pseudomalabsorción.
8. La levotiroxina es un medicamento con margen terapéutico estrecho y aunque sus presentaciones pueden ser
bioequivalentes en dosis altas, no necesariamente son
intercambiables. Si un paciente cambia la presentación de
levotiroxina que venía tomando, debe tener una medición
de TSH en seis semanas para vigilar si persiste controlado.
9. El consumo de café, fibra, antiácidos, calcio y sulfato ferroso, puede interferir con la absorción de la levotiroxina. Se
recomienda separar el consumo de calcio y de hierro al menos 4 horas después de la levotiroxina.
10.El déficit de vitamina B12 puede encontrarse en forma asociada al síndrome poliglandular; se buscan niveles mayores de 400 pg/ml. El déficit severo reduce la absorción de
levotiroxina.
11. En pacientes con altos requerimientos de levotiroxina, se han
tenido algunos reportes de mejoría de la absorción sin modificar la dosis, cuando se suministra la pastilla con 1 gramo de
vitamina C efervescente durante al menos 4 a 6 semanas.
12.Se debe verificar que el paciente esté consumiendo bien la
medicación: esto incluye adherencia, la misma presentación, el tiempo de una hora de ayuno, el uso de agua para
tomar la pastilla, dar opciones alternativas para el consumo cuando se omitió la dosis de la mañana (hacerlo 2 horas después del desayuno, antes de irse a acostar, duplicar
la dosis del día siguiente), insistir en tomar la medicación
22
de Endocrinología
el día del examen de TSH (inmediatamente luego de sangrar o después de desayunar).
13.Aunque raro, un pequeño subgrupo de pacientes (16%)
podrían tener mutaciones en la desyodasa tipo 2 y necesitar de la adición de T3 oral en dosis bajas (6,25 a 12,5 µg
cada 8 horas), cuando pese al uso juicioso de levotiroxina
no se ha logrado la mejoría clínica esperada y se han descartado otras causas corregibles de fatiga.
14.En las pacientes con hipotiroidismo primario y embarazo
confirmado se recomienda aumentar la dosis de levotiroxina en 1 a 2 tabletas más a la semana. Se calcula que el incremento durante el embarazo es del 30 al 50%. Pero se
sabe que si los valores pregestacionales son menores de
1,5 mUI/L los aumentos pueden ser menores.
Tirotoxicosis en todas sus
presentaciones
Luz Ángela Casas Figueroa
Médica Internista Endocrinóloga de la Fundación Valle del Lili, presidenta
de la Asociación Colombiana de Endocrinología, Diabetes y Metabolismo.
C
aso clínico: Mujer de 45 años que consulta a urgencias
por palpitaciones, nerviosismo, pérdida de peso (3 kg) no
asociado con cambios en apetito, insomnio e incremento de
movimientos intestinales. Examen físico: taquicardia, FA, TA
145/55 mmHg, no incremento, no nódulos ni dolor en glándula tiroides, no oftalmopatía. Laboratorios: TSH <0,001 mU/
Lt, T4L 4,2 ng/dl, T3L 9,8 pg/ml. Anticuerpos antitiroideos
negativos, hemograma y PCR normal. Ecografía: glándula tiroides hipoecogénica, volumen 18 ml, no nódulos, Doppler hipervascularidad ausente. Captación yodo 0,7% 4 horas y 0,9% 24
horas.
Discusión: Logramos identificar que esta paciente tiene
un estado de tirotoxicosis, por cuadro clínico y paraclínicos.
¿A qué se refiere el término tirotoxicosis? Es un síndrome de
hipermetabolismo que resulta cuando las concentraciones de
T4L y/o T3 están incrementadas. Las manifestaciones clínicas
para muchos son independientes de su causa; sin embargo,
ciertas características en el momento de la presentación pueden ayudar a determinarla. Esas características incluyen duración de la tirotoxicosis, tamaño, sensibilidad, forma de la glándula y presencia o ausencia de manifestaciones extratiroideas.
Es fundamental determinar la causa de la tirotoxicosis porque
el conocimiento de ésta determina pronóstico y guía terapéutica. En el diagnóstico diferencial se deben descartar distintas
causas de esta condición.
La más común es la enfermedad de Graves (60-90%) en
diferentes regiones del mundo, otras son el adenoma tóxico, el
BMN téxico, los diferentes tipos de tiroiditis, la administración
Revista
colombiana
de Endocrinología
de hormona tiroidea exógena, el inducido por medicamentos,
la administración de yodo y, menos comunes, hiperemesis gravídica, hipersecreción de TSH, estruma ovárico, tumor trofoblástico, cáncer tiroideo, entre otros.
La severidad de los síntomas no necesariamente está directamente relacionada con el nivel bioquímico de la hormona
pero sí con la presencia concomitante de otros disturbios previos en la función de algún órgano.
Conociendo las causas del estado tirotóxico, abordaremos
por historia clínica cuál podría tener esta paciente, haciendo
diagnóstico diferencial. Se trata de una mujer adulta en estado
tirotóxico, con arritmia, sin dolor en la glándula tiroides y sin
bocio, anticuerpos tiroideos negativos, PCR normal y baja captación gamagráfica. Considerando estos hallazgos revisemos:
tirotoxicosis indoloras no asociadas a hipertiroidismo.
Tiroiditis silente: ocurre en <1% de los pacientes recién
diagnosticados de tirotoxicosis, sin embargo, en regiones con
suficiente yodo como Japón puede ser hasta 30%; es más común en mujeres que en hombres; cursa con baja captación de
yodo y es diagnóstico diferencial con tiroiditis posparto que
puede tener anticuerpos antitiroideos positivos más frecuentemente, su prevalencia está en el 5-7% y se presenta entre
el segundo y el sexto mes posparto. Estas tiroiditis pasan por
diferentes estadios en el proceso, iniciando con tirotoxicosis,
fase corta de eutiroidismo, hipotiroidismo y periodo de recuperación. Ocasionalmente algunas tiroiditis subagudas son
indoloras pero el cuadro clínico es muy diferente en general,
presenta fiebre, dolor y agrandamiento de la glándula tiroides,
síntomas constitucionales y paraclínicos con elevación de VSG
y PCR. El diagnóstico diferencial de estas tiroiditis debe hacerse con enfermedad de Graves que cursa con bocio, aumento de
la vascularidad al flujo Doppler en la glándula, título elevado
de antircuerpos estimulantes del tiroides (TSH) y aumento en
la captación de yodo.
Es importante tener presente entre las indoloras la tiroiditis de Hashimoto que es la forma inflamatoria más común de la
glándula tiroides y su principal característica es la naturaleza
autoinmune. Aparece bocio en el 90% de los casos, anti-TPO+
en el 95%, la ecografía oscila desde nodulaciones hasta atrofia
y captación de yodo variable, pues depende si está en cuadro
de hashitirotoxicosis o en estado hipotiroideo que es lo más
frecuente.
Tiroiditis inducida por medicamentos: es en este caso
otro diagnóstico diferencial. Dentro de los fármacos está la
amiodarona, un antiarrítmico con alto contenido de Yodo
(37,5% del peso de esta molécula es yodo) equivalente a 500
veces la cantidad diaria requerida. Puede presentarse como
tirotoxicosis (AIT) o estado hipotiroideo. AIT es frecuente en
áreas deficientes de yodo e hipotiroidismo en áreas suficientes. La AIT se clasifica en tipo 1 y 2; el primero se manifiesta sobre enfermedad tiroidea subyacente con anticuerpos positivos,
y el segundo, que es la más común de las presentaciones, es
una tiroiditis destructiva causada por la misma amiodarona y
alto contenido de yodo y anticuerpos negativos. Se diferencian
ecográficamente porque la 1 tiene vascularidad incrementada
más bocio y la 2 es hipovascular, sin bocio, gamagráficamente
variable en la 1 y en la 2 está ausente la captación, el MIBI tiroideo muestra retención en la tipo 1 y en la 2 está ausente. El
tratamiento es diferente, manejo con tionamidas en la tipo 1 y
con glucocorticoides en la tipo 2. Otros fármacos asociados a
tiroiditis son el interferón, interleucina 2 y el litio, los primeros
relacionados con autoinmunidad y el tercero por los efectos
directos en la glándula tiroides y síntesis de hormona.
¿Cuál de las tirotoxicosis exhibe esta paciente?
Oftalmopatía de Graves
Alejandro Alberto Castellanos Pinedo
L
a enfermedad ocular frecuentemente asociada con hipertiroidismo de Graves es referida como oftalmopatia de Graves. Sin embargo, si la enfermedad es primaria de la órbita, ha
sido llamada orbitopatía de Graves. En su forma severa ocurre
en 5% de los pacientes; moderada 25% y compromiso subclínico en más del 50% de los casos.
Fisiopatología
Hay aumento del volumen de los músculos extraoculares,
tejido conectivo retrocular y aumento del tejido adiposo; debido principalmente a la acumulación de ácido hialurónico y
otros glicosaminoglicanos (GAG).
La secreción de glicosaminoglicanos y ácido hialurónico está
incrementada por activación de células T que liberan citocinas
como factor de necrosis tumoral (TNF) alfa e interferón gamma.
La acumulación de GAG causa cambios en la presión osmótica, lo cual lleva a la acumulación de fluidos, inflamación
muscular y a un incremento en la presión de la órbita. Estos
cambios desplazan el globo ocular hacia adelante y pueden
también interferir con la función de los músculos extraoculares y con el drenaje venoso de la órbita.
Factores de riesgo
Muchos factores incrementan el riesgo de oftalmopatía en
pacientes con enfermedad de Graves.
• Genéticos: La evidencia para un componente genético de la
enfermedad de Graves aplica también para la oftalmopatía.
• Sexo: Más común en mujeres; pero es más agresiva en
hombres por razones no claras.
• Tabaquismo: Es un factor de riesgo confirmado para OG; se
presenta 7,7 veces más en fumadores que en no fumadores.
• Edad: Mayor de 60 años.
• Autoanticuerpos contra el receptor de TSH.
• Tipo de tratamiento utilizado para la enfermedad de Graves; se conoce bien que el yodo empeora o induce más la
oftalmopatía.
Manifestaciones clínicas
• Proptosis y edema periorbitario
23
Revista
colombiana
• El paciente puede no tener síntomas oculares, estar preocupado por la apariencia de sus ojos o ser asintomático
• Sensación de irritación ocular, lagrimeo excesivo, fotofobia, visión borrosa, diplopía
• Retracción palpebral superior
Diagnóstico diferencial
•
•
•
•
•
•
•
Síndrome de Cushing
Obesidad
Seudotumor orbital
Miositis idiopática
Celulitis primaria
Enfermedades granulomatosas
Alteraciones vasculares
Tratamiento
• El tratamiento de la oftalmopatía de Graves contempla
tres componentes:
−− Revertir el hipertiroidismo
−− Realizar un tratamiento sintomático
−− Disminuir la inflamación
• Tratamiento sintomático:
−− Medidas locales: lentes oscuros, lágrimas artificiales
−− Selenio
• Tratamiento para disminuir la inflamación y la progresión
de la oftalmopatía:
−− Glucocorticoides: tratamiento de primera elección
−− Metilprednisolona: 4,5 gramos aplicar en 12 semanas
−− Prednisona: 40 mg por día; durante 4 a 6 meses
−− Rituximab
−− Análogos de somatostatina
−− Radioterapia externa: su valor es controversial y no
constituye la terapia principal para la órbita
−− Cirugía de descompresión orbitaria
Curso precongreso
Ecografía en patología tiroidea difusa
John Jairo Duque Ossman
Médico Endocrinólogo, Armenia.
E
l aumento generalizado de volumen de la glándula tiroides (comúnmente denominado bocio) puede ser el resultado de un número distinto de causas, incluyendo hiperplasia
difusa, enfermedad de Graves, tiroiditis (aguda, subaguda y
crónica).
Bocio difuso
La ecografía es un método preciso y objetivo para efectuar
una determinación confiable y reproducible del volumen tiroideo. Se prefiere hacer una evaluación ecográfica para precisar
si el paciente es portador de bocio o no.
24
de Endocrinología
El volumen normal de la glándula tiroides en el adulto y en
regiones sin déficit de yodo es de: 10 a 11,5 ± 3-4 ml, con las
discrepancias en peso y superficie corporal.
En el examen ecográfico del bocio difuso, la glándula tiroides se presenta globalmente aumentada de volumen, con
contornos regulares, redondeamiento de los polos y ecoestructura homogénea sin que se identifiquen nódulos. Mediante el
examen Doppler color tampoco se advierten alteraciones significativas en la vascularización. Puede verse ocasionalmente
un aumento en el número y el calibre de los vasos, pero sin
variaciones notorias en la velocidad de flujo. Con el transcurso
del tiempo, la ecoestructura primariamente preservada se torna discretamente heterogénea. En algunos casos pueden verse
pequeñas imágenes anecoicas (1-5 mm) correspondientes a
folículos dilatados por acúmulo de coloide, como expresión de
una respuesta dispar de los folículos a la estimulación por TSH.
La progresión de la enfermedad es marcada por la formación
de macronódulos, que pueden sufrir cambios degenerativos.
Bocio difuso tóxico (enfermedad de Graves)
a. Características ultrasonográficas:
−− Glándula de volumen aumentado, en forma simétrica
−− Aumento de volumen del istmo
−− Protrusión de la cara anterior de ambos lóbulos
−− Parénquima más homogéneo que la tiroiditis de Hashimoto
−− Hipoecogenicidad difusa
−− Modificación de la vascularización al eco Doppler: Aumento difuso y simétrico de la vascularidad velocidad
pico-sistólica de ambas arterias tiroideas
−− Desplazamiento de los compartimientos vasculares de la región cervical, lateral o dorsal por aumento difuso de los lóbulos
b. Utilidad de la ecografía en el seguimiento del tratamiento en
la enfermedad de Graves:
−− Datos que sugieren remisión con fármacos antitiroideos:
⋅⋅ Disminución del volumen bajo tratamiento
⋅⋅ Mejoría de la hipoecogenecidad y de la función tiroidea
⋅⋅ Normalización de la vascularización después del tratamiento
−− Datos que sugieran respuesta al radioyodo:
⋅⋅ Disminución del volumen tiroideo 3 a 6 meses después
⋅⋅ Mejoría de la hipoecogenicidad, hasta la normalidad
criterio de remisión
⋅⋅ Normalización de la vascularización
c. Diagnóstico diferencial
−− Desde el punto de vista ecográfico, la enfermedad de Graves se debe diferenciar de las otras entidades tiroideas que
cursan con bocio hipoecogénico hipervascularizado como
la tiroiditis subaguda, la tiroiditis de Hashimoto y en especial la Hashitoxicosis. El análisis espectral es fundamental
en su diferenciación, teniendo la enfermedad de Graves
velocidad en arterias tiroideas inferiores > 40 cm/s.
Tiroiditis
a. Tiroiditis subaguda
−− Características ultrasonográficas:
⋅⋅ Aumento de volumen de la glándula tiroides
Revista
colombiana
de Endocrinología
⋅⋅ Disminución de la ecogenicidad en forma difusa o localizada
⋅⋅ Áreas hipoecoicas de diversas dimensiones y formas
con márgenes irregulares
⋅⋅ Dolor en el momento de colocar el transductor y especialmente en las áreas hipoecoicas
⋅⋅ Disminución de la vascularización al Doppler específicamente en las zonas hipoecoicas
⋅⋅ Linfadenitis cervical especialmente en el periodo inflamatorio en la tiroiditis subaguda
b. Tiroiditis de Hashimoto
−− Características ecográficas:
⋅⋅ Variedad en volumen de los lóbulos tiroideos y del istmo con predominio antero-posterior y transversal
⋅⋅ Disminución de la ecogenicidad en forma irregular o
no homogénea con diferentes grados de presentación
⋅⋅ Ecotextura no homogénea en forma difusa (desde micro hasta macronodular), resultando áreas hipoecoicas distribuidas en todo el parénquima tiroideo, unas
veces superponiéndose unas a otras
⋅⋅ Inclusiones ecogénicas de diferentes formas (muchas
de ellas lineales o punteadas)
⋅⋅ Es típica la hipovascularidad en las áreas hipoecoicas.
Puede ser posible la hipervascularizacion difusa
⋅⋅ El patrón de vascularización al eco-Doppler depende
la forma de la tiroiditis autoinmune
⋅⋅ La ecografía en la tiroiditis de Hashimoto permite
plantear el diagnóstico, descarta y/o detecta nódulos
asociados y es útil en el seguimiento
c. Tiroiditis silente o indolora
−− La ecografía muestra típicamente múltiples áreas hipoecoicas; pequeñas, de distribución difusa por todo el
parénquima tiroideo y puede haber un ligero aumento
del volumen glandular. El patrón vascular es normal en el
examen Doppler –generalmente la detección es ocasional
durante estudios ecográficos del cuello realizados por diferentes propósitos.
Controversias
Hipotiroidismo subclínico,
¿porqué no tratar?
Dr. Harold H. García Touchíe
Médico Internista Endocrinólogo
Universidad del Rosario – Hospital de San José; Miembro de Número,
Asociación Colombiana de Endocrinología; Ex Presidente Capítulo
Nororiental ACE; Ex Vocal Junta Directiva ACE, Centro Médico Norte, Cúcuta.
E
l hipotiroidismo subclínico (HSC) es una entidad definida
sólo por parámetros de laboratorio, derivado del desarrollo de técnicas analíticas más precisas, y con definición probablemente cambiante según se precisen nuevos límites superio-
res de normalidad para el TSH, especialmente en poblaciones
especiales (infantes, embarazo, tercera edad).
La definición aceptada para el HSC es una TSH elevada,
concomitante con cifras normales de T4 Libre. Es importante
recalcar que en esta definición no se establece un límite superior de TSH por encima del cual se hable de hipotiroidismo
manifiesto. Si el T4 libre es normal, no importa qué tan elevado
esté el TSH, y se seguirá hablando de HSC. Sin embargo, la evidencia ha ido demostrando que un valor de TSH de 10 mcUI/ml
establece un punto de corte, por encima o por debajo del cual
habría o no beneficio en tratar el HSC.
Ante un caso de HSC, nos enfrentamos siempre al dilema
¿tratar o no tratar? La respuesta no consiste sólo en dar o no dar
levotiroxina. La discusión sigue abierta, pues la evidencia científica disponible, aunque ha demostrado cierta relación entre el
HSC y algunas condiciones médicas, no permite concluir que el
tratar tenga siempre un beneficio claramente demostrable.
Por lo anterior, se debe tratar lo demostrado favorablemente en la evidencia científica. En los demás casos, si somos
estrictos, no se debería tratar, aunque es claro que siempre habrá consideraciones clínicas individuales que pueden llevarnos a tomar una conducta particular.
La primera consideración que debemos tener en cuenta
para iniciar un tratamiento en HSC es la que hace referencia
a la progresión a hipotiroidismo manifiesto. Factores como el
sexo femenino, la presencia de bocio, títulos elevados de anticuerpos antiperoxidasa tiroidea, los valores más elevados de
TSH, ciertas patologías o condiciones basales (enfermedad tiroidea autoinmune, terapia con yodo 131) hacen que la probabilidad de progresión sea más alta, y ameritarían tratamiento.
Debe tenerse en cuenta que la tasa de normalización espontánea de la función tiroidea en pacientes con HSC y TSH menor
de 10 mcUI/ml, está cercana al 60% a cinco años.
La segunda consideración es la que tiene que ver con la
mujer embarazada o en plan de embarazo. En esta situación es
probablemente en donde actualmente se genera menor controversia, pudiendo afirmarse que no hay evidencia que indique
que no se debe tratar el HSC en estas situaciones específicas.
En el caso de embarazo, para el diagnóstico y la meta de tratamiento, debe tenerse en cuenta el valor de normalidad específico para cada trimestre de gestación (2,5, 3,0 y 3,5 mcUI/ml).
En tercer lugar está lo relacionado con los aspectos cardiovasculares. No hay concordancia en todos los estudios pero en
los casos de HSC con TSH mayor de 10 mcUI/ml, se evidencia
un incremento del riesgo de eventos coronarios, falla cardiaca,
disfunción diastólica, aumento de la resistencia vascular periférica, incremento de LDL y de la mortalidad cardiovascular.
El beneficio del tratamiento en estos casos no está claramente
definido, e incluso pacientes mayores de 85 años con HSC no
tratado, con TSH entre 5-10 mcUI/ml, tienen menor mortalidad cardiovascular y general.
En conclusión, podemos decir que el hipotiroidismo subclínico no debe tratarse en los casos en que la evidencia científica
no haya demostrado beneficio en hacerlo, aunque es claro que
siempre el acto médico debe tener consideraciones diferentes
en cada caso en particular.
25
Revista
colombiana
Controversias
Enfermedad de Graves-Basedow
¿Es la terapia con I131 la mejor opción?
José Luis Torres Grajales
Médico Internista Endocrinólogo
Clínica Las Américas – Medellín
Endocrino Centro de Estudios hormonales S.A.
Docente de Endocrinología. Universidad Pontificia Bolivariana
Miembro de Número, Asociación Colombiana de Endocrinología, Diabetes
y Metabolismo
L
os primeros reportes del uso de yodo radioactivo fueron con
I130 en el manejo de la tirotoxicosis. La distribución de I130
cesó una vez la comisión de energía atómica distribuyó de una
manera muy económica el reactor de I131, siendo Saul Hertz, en
marzo de 1941, el primero en utilizar este radioactivo dentro
del manejo del hipertiroidismo por enfermedad de Graves.
Hoy en día la terapia con yodo radioactivo (RAI ), dentro del
tratamiento de la enfermedad de Graves en EEUU, se convierte
en el manejo de primera línea, siendo seleccionado en aproximadamente por 60% de los médicos que ven este tipo de patología tiroidea.
El radioyodo es rápidamente incorporado a la tiroides y la
emisión de partículas β ejerce efectos destructivos en el tejido
tiroideo, generando un trayecto menor de 1 mm, por lo tanto la
destrucción no ocurre a más de 1 mm de donde ocurre la desintegración radioactiva , dándose así un efecto ablativo sobre la
función tiroidea sobre un periodo de 6 a 18 semanas. El éxito de
la terapia depende de la cantidad de RAI acumulado por centímetro en el tejido tiroideo enfermo, así como de su vida media
en el tejido tiroideo comprometido.
Al ser el RAI atrapado por la tiroides se genera una extensa
tiroiditis por radiación que lleva a la apoptosis y necrosis de las
células foliculares activas, generándose una atrofia glandular y
pérdida de la capacidad de la tiroides de sintetizar y liberar hormona tiroidea. La vida media del RAI puede variar entre 1 día y 8
días, así como la captación entre menos del 10% y más del 80% .
No hay duda de que cuando tenemos pacientes con hipertiroidismo lo primero que nos tenemos que preguntar es ¿cúal
es la causa de esta disfunción tiroidea?, para poder tener las herramientas necesarias que nos permitan ofrecerles a nuestros
pacientes la mejor conducta terapéutica.
La enfermedad de Graves explica más del 80% de los hipertiroidismos donde las opciones de manejo terminarán siendo individuales de acuerdo con las características de nuestros
pacientes, acá debemos considerar diversos tipos de variables
dentro de las cuales encontramos: edad, comorbilidades del paciente, tamaño del bocio, si hay complicaciones extratiroideas
como la orbitopatía, entre otras. Lo que definitivamente es claro
es que el escenario ideal para nuestros pacientes es ofrecerles
una terapia que les dé la posibilidad de curación, ya sea llevándolos a un estado eutiroideo o en su defecto a un estado hipotiroideo, donde la conducta que tomemos genere pocas posibili26
de Endocrinología
dades de recaída, que los resultados no sean a muy largo plazo y
que sea una terapia, además de efectiva, segura.
Es así como surge la discusión de los beneficios que nos puede traer el RAI como esa terapia de primera línea para el manejo
de la enfermedad de Graves.
Consideremos si nuestros pacientes estarían dispuestos a
recibir un manejo durante un periodo de tiempo prolongado
con antitiroideos, teniendo en cuenta los costos de esta terapia, la alta probabilidad de falla terapéutica finalizando un
tiempo prolongado de exposición a estos medicamentos. Por
otra parte, la posibilidad de exponer a nuestros pacientes al
riesgo de desarrollar efectos adversos asociados al uso de estos fármacos y, así mismo, si no se considera el manejo médico
sino el quirúrgico, cómo se pueden desprender de éste altos
riesgos de morbilidad, que se dan por esta cirugía, en caso de
que no sea realizada por un cirujano experimentado, lo que es
factible en nuestro medio dado el pequeño número de médicos expertos en estos procedimientos para una población tan
numerosa.
Es por esto que ante la defensa del RAI se plantearán varios
escenarios: la discusión si es mejor dosis fija frente a la dosis calculada para lograr el éxito de la terapia, ya que se ha encontrado
que no hay estudios que muestren diferencias de una con relación a la otra. Con respecto a resultados con dosis más altas se
pueden generar más posibilidades de éxito con la terapia pero
también mayor riesgo de hipotiroidismo posablativo. El beneficio o no del pretratamiento de los pacientes con antitiroideos,
donde la recomendación es suspender la terapia antitiroidea 2 a
3 días antes de recibir el RAI y sólo usar esta terapia farmacológica en casos seleccionados como en población anciana con alto
riesgo cardiovascular.
Finalmente, el RAI se convierte en una terapia segura de
acuerdo con seguimientos que se han realizado por más de 21
años y no se ha encontrado un aumento en la mortalidad global
por cáncer y, con respecto a la mortalidad global, esta se ha desprendido más por el propio hipertiroidismo y no tanto por la
terapia con RAI como tal.
Conferencia magistral
Implicaciones clínicas del
BETHESDA, TIRADS, y los test de
expresión genética en el diagnóstico
y seguimiento del nódulo tiroideo
Dra. Adriana M. Vázquez
Médica Endocrinóloga de la División de Endocrinología del Hospital
C.G.Durand. Integrante del Grupo de Trabajo Tiroides, Argentina.
D
entro de las punciones con aguja fina, las citologías más
frecuentes son de la tiroides. Sin embargo, antes de implementarse el Sistema Bethesda para el reporte de la citología
Revista
colombiana
de Endocrinología
tiroidea (BSRCT), esta última era la segunda causa de interconsulta para segunda opinión entre los citólogos. Ello se debía
principalmente a la falta de uniformidad en la definición de los
diagnósticos citológicos. En 2007, el NCI hospeda una conferencia en Bethesda integrada por 150 expertos de las principales sociedades de endocrinología y patología. Inicialmente
se buscó consensuar una clasificación universal con el fin de
lograr una comunicación efectiva entre los distintos especialistas e instituciones. Sin embargo, el principal objetivo era lograr
una clasificación con alto valor predictivo positivo que permitiera una mejor selección del paciente que se va a operar con el
fin de reducir el número de cirugías diagnósticas. En 2010 se
publicó el Atlas con las definiciones y criterios del BSRTC: sistema estandarizado de seis categorías asociadas a riesgos de
malignidad definidos y algoritmos de manejo clínico. Actualmente, el BSRCT se ha vuelto el modo de comunicación más
aceptado por los distintos especialistas involucrados en el manejo del nódulo tiroideo. Con base en las experiencias publicadas con diferentes cohortes de pacientes se pueden inferir las
verdaderas implicaciones clínicas que ha tenido su aplicación.
Dentro de las ventajas del BSRCT observadas surge:
• Ha mejorado la calidad y claridad de los informes citológicos.
• Permitió capitalizar mejor las diversas experiencias nacionales y mundiales.
• Estandarizó los criterios de adecuación de las muestras.
• Incorporó el reporte de contenido quístico.
El uso apropiado de la categoría III contribuye a preservar
el valor predictivo para malignidad de las demás categorías, si
bien ha generado controversias debido a su uso inconsistente
y a la gran variabilidad inter e intraobservador.
Muchas series han reportado mejor selección del paciente
que se va a operar y una mayor correlación citohistológica.
Su principal limitación continúa siendo que hasta un 30%
de los casos resultan no diagnósticos, indeterminados o falsos
negativos de categoría II. En ellos el riesgo de malignidad varía
según la apariencia ecográfica. Existe una alta superposición
entre las características ecográficas de los nódulos benignos y
los malignos. Además, no hay un modelo de informe ecográfico
estandarizado y preciso para orientar el manejo del nódulo.
En un intento de imitar la experiencia con la clasificación BIRADS en mama, en el año 2009, Horvath E. reportó un sistema
de estratificación de riesgo ecográfico que denominó TIRADS,
constituido por seis categorías basadas en 10 patrones ecográficos. Casi simultáneamente, Park J. propuso otro sistema de cinco
categorías basadas en 12 hallazgos ecográficos, estimado en base
a una ecuación que predice la probabilidad de malignidad de los
nódulos tiroideos. Sin embargo, a pesar de mejorar la precisión
de la ecografía, la complejidad de ambos sistemas hace difícil su
implementación en la práctica clínica diaria. En un intento de
simplificar el TIRADS, Kwak JY en 2011 propone un sistema de 5
categorías según el número de hallazgos sospechosos presentes,
cuestionado dado que cada hallazgo se sumó con igual peso aunque las probabilidades de malignidad fueran distintas.
Sería de utilidad contar con una categorización ecográfica
estandarizada que complemente al BSRCT con el fin de reducir las punciones innecesarias en patología benigna y mejorar
la selección para cirugía diagnóstica en indeterminados. Las
principales limitaciones de las categorizaciones actuales son:
• Faltan datos de estudios multicéntricos para validar TIRADS.
• Su difusión es escasa, pocas publicaciones en inglés.
• Su baja reproducibilidad afecta la confiabilidad.
• Las multiclasificaciones generan confusión en ecografistas y
clínicos.
Dentro de los recientes avances en biología molecular se
encuentra el clasificador de expresión génica (GEC) (AFIRMA,
Veracyte Inc) que permite identificar con mayor precisión qué
pacientes con citología indeterminada tienen bajo riesgo de cáncer (rule out test). Se basa en el perfil de expresión de RNAm de
167 genes, clasificando las lesiones en benigna o sospechosa. Es
la única prueba con alta sensibilidad (92%) y validación clínica publicada. Algunos autores han reportado una reducción del
90% en las cirugías diagnósticas. En los nódulos GEC negativos
(riesgo de malignidad similar a los benignos), la cirugía puede
evitarse de forma segura. Dentro de sus limitaciones están:
• Pobre rendimiento en categoría BSRCT V, VPN: 85%
• Aprobado sólo para nódulos >1 cm
• Su uso es limitado en la proliferación de células de Hürtle
• Requiere gran cantidad de material citológico para medir
RNAm
Conclusión
En el manejo del nódulo tiroideo, patología muy frecuente pero con bajo riesgo de malignidad (5%), un diagnóstico
acertado es determinante en la elección del tratamiento y el
pronóstico del paciente. Las estrategias que se deben seguir
deben estar dirigidas a evitar cirugías innecesarias sin subdiagnosticar cáncer.
Simposio
Seguimiento del paciente con
cáncer diferenciado de tiroides
Dra. Adriana M. Vázquez
Médica Endocrinóloga de la División de Endocrinología del Hospital
C.G.Durand. Integrante del Grupo de Trabajo Tiroides, Argentina.
E
l principal objetivo en el seguimiento del carcinoma diferenciado de tiroides es la detección precoz y eventual tratamiento de la recurrencia y/o persistencia de enfermedad local
o a distancia.
La gran mayoría de las recurrencias se desarrollan y se detectan en los primeros tres años después del diagnóstico, siendo excepcionales luego de los diez años. No obstante, en una
pequeña minoría, las mismas pueden desarrollarse durante el
seguimiento tardío, incluso hasta 20 años después del tratamiento inicial. Por otra parte, en los pacientes con carcinomas
agresivos o avanzados, el diagnóstico temprano de las recurrencias y/o persistencia de la enfermedad y su tratamiento
precoz se acompaña de un mejor pronóstico.
27
Revista
colombiana
Años atrás, la mayoría de los carcinomas diferenciados se
diagnosticaban cuando ya eran clínicamente evidentes, por palpación del tumor primario, de sus adenopatías clínicas o, mucho
más raramente, por hallazgo de metástasis a distancia. Así mismo, se disponía de escasas herramientas y de menor sensibilidad para el seguimiento que en la actualidad. El barrido corporal
I131 y la tiroglobulina basal y estimulada eran los pilares del control evolutivo de estos pacientes. Por otra parte, el seguimiento
no estaba adaptado al riesgo individual de cada paciente y se
extendía durante tiempo indefinido en todos los pacientes. Este
enfoque resulta poco costo-efectivo y de alta morbilidad, dado el
carácter indolente de esta patología en la mayoría de los casos.
En los últimos 20 años ha cambiado el modo de presentación
del carcinoma diferenciado, la gran mayoría son tumores pequeños, localizados y asintomáticos. No es infrecuente el hallazgo
incidental de estos carcinomas en estudios de imágenes solicitados por patologías no vinculadas a tiroides. Así mismo, se ha incrementado el número y la capacidad diagnóstica de los estudios
disponibles para el control evolutivo de la enfermedad: ensayos de
tiroglobulina ultrasensibles, ecografía de cuello de alta resolución,
barrido corporal con I131 (SPECT/TC), 18 DFG PET/SCAN, etc.
Distintas sociedades: FASEN (2006), ETA (2006), ATA
(2009), SLAT (2009) han propuesto clasificaciones para evaluar
riesgo basal de recurrencia, basadas principalmente en datos de
la anatomía patológica y de la clínica posquirúrgica. La clasificación de ATA (2009) ha resultado la más difundida y validada por
diferentes cohortes y su aplicabilidad clínica quedó demostrada
por la correlación positiva entre la probabilidad creciente de
detección de enfermedad estructural y la mayor severidad del
riesgo basal asignado por la clasificación.
Es importante destacar que la determinación del riesgo basal requiere de una comunicación efectiva entre todos los miembros del equipo tratante. Es imprescindible una muy minuciosa
descripción de la anatomía patológica del tumor primario y del
número, tamaño y características de sus metástasis ganglionares, conocer datos pre y posquirúrgicos de la enfermedad clínica: metástasis a distancia, si quedó o no enfermedad residual,
invasión macroscópica de estructuras nobles, presencia de anticuerpos antitiroglobulina positivos, etc.
Dos o tres meses después del tratamiento inicial se debe
comprobar la adecuación del grado de supresión de TSH con levotiroxina de acuerdo con el riesgo basal. No está recomendada
la supresión completa de TSH en todos los pacientes.
Un seguimiento apropiado conlleva diferentes objetivos según riesgo de recurrencia: en pacientes con bajo riesgo, la meta
es reconfirmar la ausencia de enfermedad luego del tratamiento
inicial, y en los de riesgo intermedio y alto, es la detección temprana de la presencia de enfermedad con el fin de instituir su
tratamiento precozmente.
Estudios recientes del Dr. R.M. Tuttle (2010) y la Dra. M.G.
Castagna (2011) enfatizaron la necesidad de realizar estimaciones de riesgo dinámico basadas en datos adicionales del curso
clínico de la enfermedad, reflejando así su naturaleza biológica y la respuesta a los tratamientos implementados. Diferir la
evaluación para determinar la respuesta al tratamiento inicial
hasta dentro de los primeros dos años luego del mismo (estrati28
de Endocrinología
ficación de riesgo dinámico) predice mejor la evolución a largo
plazo y permite adaptar con mayor eficacia y en forma individual, las recomendaciones de seguimiento tardío. En esta segunda fase de seguimiento se deberá realizar una vigilancia precisa
que no descuide la detección precoz de recurrencias pero que
permita una estrategia menos agresiva, rentable y segura en los
pacientes que así lo ameriten.
El viejo, pero aún vigente, paradigma de realizar el seguimiento durante toda la vida en todos los pacientes, debería ser
replanteado.
Conclusión
Dado el aumento de incidencia del carcinoma diferenciado
de tiroides y su curso en general favorable es esencial:
• Optimizar el tratamiento inicial.
• Realizar un seguimiento personalizado y adaptado a la estratificación dinámica de riesgo.
• No someter al paciente a tratamientos y estudios innecesarios con el fin mejorar su calidad de vida.
Curso precongreso
Terapia con yodo radioactivo en
cáncer de tiroides
Hooverman Villa Velásquez
Médico Especialista en Medicina nuclear, Radiología e imágenes diagnósticas,
Profesor del Programa de Tecnología en Radiología e imágenes diagnósticas de
la Fundación Universitaria del Área Andina, seccional Pereira.
U
n sistema teragnóstico integra un método diagnóstico
para detectar un blanco molecular para el cual se planea
una modalidad específica de tratamiento. El yodo radioactivo
fue el primer agente teragnóstico en nuestro armamentario y
continúa vigente. El uso del yodo radioactivo para imagen y
terapia en cáncer de tiroides representa de muchas maneras
el nacimiento de la Medicina nuclear como especialidad médica. Las experiencias iniciales fueron publicadas en la década
de 1940 y el yodo 131 se convirtió en el primer radiofármaco
aprobado por la FDA en 1951. Durante más de 50 años ha sido
el tratamiento complementario de elección para el carcinoma
diferenciado de tiroides.
La glándula tiroides está compuesta por células foliculares,
células C y estroma de soporte. La característica de las células
foliculares es la captación activa de yodo desde la circulación
para su posterior organificación. La sustitución del yodo estable
por yodo radioactivo permite obtener imágenes para diagnóstico y liberar dosis terapéuticas de radiación en las células foliculares, ya que la mayor parte de los tumores diferenciados de
tiroides conservan la capacidad de concentrar y retener yodo.
El uso de yodo 131 en esta patología se ubica en tres categorías: ablación del remanente tiroideo, terapia adyuvante y
tratamiento del tumor.
Revista
colombiana
de Endocrinología
Casi todos los pacientes tendrán tejido remanente después
de una tiroidectomía y podría ser importante realizar ablación
para simplificar el seguimiento. Sin embargo, estudios recientes
han mostrado que pacientes con tiroglobulina muy baja o indetectable al año siguiente a su tratamiento presentan un riesgo
muy bajo de recurrencia a largo plazo. La mayoría de los pacientes tratados con yodo 131 se ubican en esta categoría. La relación riesgo/beneficio es difícil de definir y en algunos pacientes
la ablación no estará indicada.
El objetivo de la terapia adyuvante es tratar un tumor sólido.
El paciente no tiene evidencia clínica de tumor residual, pero el
riesgo de recurrencia está aumentado, como ante la sospecha de
cáncer residual microscópico.
En la terapia con yodo 131 el objetivo es destruir enfermedad maligna presente, lo cual ocurre en un pequeño número de
pacientes que representa aquel grupo que morirá por la enfermedad.
Las guías ATA y NCCN definen aquellos pacientes que no
requieren terapia con yodo radioactivo como los portadores de
tumores pequeños (inferiores a 1 cm para carcinoma papilar
y 2 cm para folicular o de Hûrtle), tumores intratiroideos sin
compromiso ganglionar o invasión vascular y con bajos niveles
de tiroglobulina. Los pacientes con tumores papilares multifocales sin otros factores de riesgo no se benefician de la terapia
radioactiva.
Los pacientes en quienes está indicada la terapia son aquellos con tumores mayores de 4 cm o con invasión extratiroidea
macroscópica.
Existe un grupo de pacientes en un estadio intermedio en
quienes el beneficio de la terapia es poco claro y su utilización
debe ser considerada de manera individual. Las guías recomiendan, para pacientes con tiroglobulina baja y estable, inferior a 5
ng/mL, seguimiento conservador. Sin embargo, en el escenario
de una tiroglobulina sérica elevada o en ascenso rápido, la terapia empírica está indicada. De otro lado, se ha encontrado que
algunos pacientes jóvenes pueden no beneficiarse de la terapia
adyuvante a pesar de tener enfermedad localmente avanzada.
Para la terapia con yodo radioactivo la conducta es clara e
incluye cualquier paciente con evidencia de enfermedad metastásica a distancia activa de carcinoma diferenciado de tiroides
demostrada en el rastreo diagnóstico con yodo 131.
La selección de la dosis de yodo 131 está influenciada no
solamente por factores del paciente, sino también por las restricciones regulatorias. La consideración más importante en la
selección de la dosis es minimizar la toxicidad, conservando una
razonable tasa de éxito. La evidencia reciente se ha enfocado en
la reducción de la dosis en pacientes de bajo riesgo con indicación de ablación, donde se ha encontrado que una dosis de 30
mCi es tan efectiva como una dosis de 100 mCi. El temor con
esta conducta es tener en el futuro un seguimiento inadecuado
en los pacientes de bajo riesgo que podría presentar tiroglobulina elevada, falsamente positiva, por ablación insuficiente del
remanente. Por otro lado, en el grupo de alta dosis, se podría
presentar una mayor toxicidad tardía.
Entre los pacientes que requieren terapia adyuvante, el rango de dosis recomendada es amplio y muchos clínicos elegirán
el incremento en la dosis de acuerdo con los hallazgos clínicos y
patológicos. La dosis oscilará entre 30 y 150 mCi.
En terapia radioactiva el objetivo es administrar la máxima
dosis permisible que permita controlar el tumor, evitando una
inaceptable toxicidad para órganos como los pulmones y la médula ósea.
En conclusión, la decisión de administrar o no yodo radioactivo y la elección de la dosis deben surgir de un trabajo interdisciplinario entre cirujano, endocrinólogo, médico nuclear y todos
los profesionales interesados y capacitados en esta patología.
Simposio
Características clínicas,
histopatológicas y terapéuticas del
cáncer de tiroides en Colombia:
Registro Nacional Específico
Wandurraga EA, Marín LF, Natera AK, Gómez CM, Niño
F, Arenas HM, Castellanos R, López NA, De La Portilla
D, Feriz KM, Pinzón A, Dueñas JP, Abreu A, Fierro LF,
Pinzón JB, Torres JL, Palacio AF, Sánchez L, García RE.
Introducción y justificación
E
l cáncer de tiroides es la neoplasia endocrina más frecuente
y su incidencia viene en aumento. El registro poblacional de
cáncer en Colombia estimó una incidencia de 2,9 casos/100.000
personas año en hombres y 13,1 casos/100.000 personas año
para mujeres, entre el 2006 y el 2010. Si bien los registros poblacionales son la mejor aproximación que existe para determinar la magnitud de un problema, son “precarios” a la hora de
aportar variables de interés para los clínicos y son pobres como
generadores de hipótesis e ideas de investigación. Con el objetivo de conocer detalladamente el comportamiento y los costos
derivados de esta patología, decidimos crear el registro nacional
específico para cáncer de tiroides.
Métodos
Se desarrolló una herramienta web (www.colombiatiroides.
com) para registrar la información de pacientes en 10 ciudades
de Colombia. El instrumento contenía 55 variables, las cuales
comprendían características demográficas, histopatológicas,
paraclínicas y terapéuticas. Se realizó un estudio descriptivo
observacional, tipo serie de casos con los pacientes recopilados
desde enero del 2013 hasta enero del 2015. Los costos directos
del tratamiento se calcularon a partir del número de eventos/
año de las intervenciones de laboratorio, imágenes diagnósticas
y tratamiento. Los valores se determinaron a partir del manual
tarifario ISS-2001 y cotizaciones en centros de referencia.
Resultados
Se incluyeron 1.096 casos de carcinoma de tiroides en todo
el territorio nacional (Bogotá 28,2%; Medellín 12,1%; Cali
29
Revista
colombiana
8,1%; Bucaramanga 21,6%; Pereira 7,2%; Neiva 6,3%; Manizales 4,1%; Cúcuta 7,6%; Rionegro 4,1% y San Andrés 0,2%).
Se registraron 946 mujeres (86,3%) con una relación mujer/
hombre de 6 a 1 y una edad promedio de 45,5 ± 14 años.
El tipo de carcinoma más frecuente fue el papilar (93,6%)
con sus variantes clásica (66,4%), folicular (24,3%), célula alta
(6,1%) y esclerosante (3,7%). El 3,3% correspondió a carcinoma folicular y se documentaron 14 registros (1,2%) con carcinoma de células de Hurthle y 9 (1,7%) con carcinoma medular. Se
encontró asociación entre el tamaño tumoral y el compromiso
capsular, extracapsular, linfovascular y ganglionar central y lateral (p=0,000). En cuanto a la edad, se encontró que los pacientes menores de 45 años presentaron mayor invasión ganglionar
central (p= 0,000) y lateral (p=0,003). Por otro lado, los mayores de 45 años tuvieron asociación con tumores multicéntricos
(p=0,032) e infiltración extracapsular (p=0,036).
En el grupo de pacientes menores de 45 años, el 94% correspondía a estadio I. La distribución por estadios en el grupo
de más de 45 años fue de 30,2% para estadio I, 10,3% estadio
II, 33,7% estadio III y 25,9% estadio IV. El 89% de los pacientes
estudiados tenían riesgo alto de recurrencia según la clasificación de la Sociedad Latinoamericana de Tiroides (LATS). La
tiroidectomía total se realizó en el 94% de los pacientes y el
vaciamiento central y lateral en el 64% y 16%, respectivamente. El 54,2% de las intervenciones fueron realizadas por un cirujano de cabeza y cuello, 25,6% por cirugía general, 11% por
cirugía oncológica y 8,7% por un cirujano endocrino.
El 86,5% de la población recibió terapia ablativa con yodo
radioactivo con una dosis media de 120,3 mCi. En el 10% se utilizó TSH recombinante como preparación. El promedio de meses comprendido entre la cirugía y la administración del yodo
fue de 6,6 meses. En el rastreo posterapia ablativa se encontró
remanente tiroideo en el 83,8%, metástasis locorregional en el
6,3% y metástasis a distancia en el 6,6% de los casos. El 1,7%
recibió radioterapia externa.
El promedio de días de incapacidad fue de 17,3 días/año
(1-163 días) y el de hospitalización fue de 5,1 días/año (134 días). Respecto a los costos directos se realizó un cálculo
aproximado según el número de eventos presentados en un
año obteniendo un valor aproximado de $2.535.687 paciente/
año (982 USD).
Conclusiones
Es posible realizar registros específicos para patología endocrina a nivel nacional a través de una herramienta informática en internet y de la participación activa de sus unidades de
carga. Se presentó una gran serie de casos de cáncer de tiroides representativa de nuestro país. El carcinoma papilar es la
neoplasia maligna más frecuente, con una proporción mayor
a la reportada en la literatura. Uno de cada cuatro casos fue
un microcarcinoma. El tamaño tumoral se asoció directamente con enfermedad agresiva (invasión capsular, extracapsular,
linfovascular y ganglionar central y lateral). Se observó que,
mientras que en los menores de 45 años la enfermedad tiende
a invadir con mayor frecuencia por vía linfática, en los mayores
de 45 años lo hace por continuidad (mayor extensión extracap30
de Endocrinología
sular). Es llamativo cómo el 89% de nuestros pacientes fueron clasificados con alto riesgo de recaída luego de la terapia
inicial, sugiriendo un seguimiento estricto.
El costo aproximado por paciente/año fue de 982 USD,
siendo 177 USD mayor que el costo directo de un paciente con
diabetes mellitus tipo 2 en Colombia.
Agradecimientos a: Pradilla LP, Folleco M, Parra GA, Restrepo LM, Palacios KL, Stephens I, Arana I, Buendía R, Gómez DF.
Curso precongreso
Abordaje quirúrgico del paciente
con carcinoma de tiroides
Sergio Fabián Zúñiga Pavia
P
ara determinar cirugía en un paciente con cáncer bien diferenciado de tiroides, se deben tener en cuenta los siguientes aspectos:
• Aspectos relacionados con el tumor (diagnóstico, tamaño, extensión, ganglios)
• Aspectos relacionados con el paciente (edad, comorbilidades, contextura)
• Aspectos relacionados con la institución médica (manejo integral)
• Aspectos relacionados con el médico: (conocimientos,
preparación, guías, experiencia)
En los años 80, la tendencia era a realizar tiroidectomías
subtotales y ocasionalmente tiroidectomías totales, (para evitar y/o reducir lesiones del nervio laríngeo recurrente y el hipoparatiroidismo), ablación del remanente con yodo 131. En
los 90, Mazzaferri demostró que la tiroidectomía total o casi
total seguida por ablación con I131 y supresión de la TSH reducía el riesgo de recaída y de mortalidad, en comparación con
los pacientes a quienes no se les realizaba este manejo y que
el seguimiento se facilitaba mediante la toma de tiroglobulina para detectar recaídas tempranamente. Paralelo a esto, la
ecografía comenzó a tener un papel preponderante, primero
en el seguimiento de los pacientes y actualmente tanto en el
diagnostico como en el seguimiento. Las guías de la ATA se integran en 2006, y en el 2009 se determinan los aspectos de
diagnóstico, manejo seguimiento, basados en el trabajo de Bilimoria, quien confirmó lo encontrado por Mazzaferri. Actualmente con el trabajo de Abdelgair M. et al., y de Tuttle M et al.,
se retoma que la hemitiroidectomía, la tiroidectomía subtotal,
y la total son los manejos quirúrgicos apropiados reformando
un poco las guías de la ATA. El vaciamiento mediastinal es opcional en estadios tempranos, recomendable en estadios III y
IV, y el de cuello con diagnóstico patológico.
Lo que sí persiste en el tiempo es la remoción completa
del tumor y la experiencia del cirujano, en consideración a que
la cirugía completa debe entenderse como el principal factor
pronóstico.
Revista
colombiana
de Endocrinología
Controversias
Terapia de remplazo hormonal,
más allá de los cinco años
Dr. Juan Enrique Blümel
Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago de Chile.
A
unque muchas guías clínicas dicen que la terapia hormonal de la menopausia (THM) debe usarse el menor tiempo
posible, diferentes estudios han mostrado que los síntomas vasomotores, uno de los síntomas más característicos de la menopausia, pueden persistir en algunas mujeres durante varias
décadas después de la menopausia. Igualmente, la atrofia genitourinaria y la dispareunia son síntomas que se acentuarán
en la posmenopausia y la mejoría que pudiera producir la THM
desaparecerá al suspender el tratamiento. Estas observaciones
revelan que las terapias de menos de cinco años pueden ser
insuficientes para tratar la sintomatología de algunas mujeres
climatéricas. En relación con la osteoporosis, la NAMS indica
que para la prevención de fracturas, la THM durante más de
cinco años puede indicarse en pacientes con alto riesgo de
fracturas que no toleran otras terapias antiosteoporóticas o
en aquellas que presentan molestias climatéricas severas. En
relación con el riesgo cardiovascular, no hay estudios aleatorizados de largo plazo para evaluar los efectos cardiovasculares.
El WHI de estrógenos solos no mostró incremento de riesgo
coronario a los siete años de uso en mujeres que inician la terapia cercanamente a la menopausia. El límite de cinco años
para tratar la menopausia se fundamenta básicamente en el
estudio WHI que mostró que la terapia de estrógenos conjugados orales más medroxiprogesterona producía después de una
media de 5,2 años un incremento de 26% del riesgo de cáncer
de mama HR: 1,26 (1,00-1,59). Estos resultados, específicos
para un tipo de terapia, se extendieron a todas las THM, lo que
es obviamente erróneo, ya que la medroxiprogesterona usada
en el WHI tiene efectos proliferativos en mama, lo que no acontece con la progesterona que, contrariamente, es apoptótica.
Además, un estudio próximo a publicarse de Aedo (Universidad de Chile) muestra que el estudio WHI usó el HR obtenido
con el modelo de riesgos proporcionales de Cox, el cual para su
correcta aplicación debe cumplir necesariamente ciertas condiciones, las cuales no se cumplieron en el WHI. Por tal motivo,
no debió haberse usado el HR para calcular los riesgos. Aedo,
usando el promedio de sobrevida restringido de Royston, mostró que las usuarias de estrógenos conjugados y medroxiprogesterona del WHI después de 5,2 años de terapia presentaron
cáncer de mama días antes que las usuarias de placebo. Indudablemente, una diferencia clínicamente marginal. En relación
con el uso de estrógenos solos en mujeres histerectomizadas
el estudio WHI mostró una disminución del 23% del riesgo
de cáncer de mama en las usuarias de THM; este antecedente, sumado al cálculo realizado por Sarrel de que casi 50.000
mujeres histerectomizadas, murieron prematuramente en la
última década en EE.UU. por no usar estrógenos, nos quita los
temores de usar THM en las mujeres histerectomizadas durante más de cinco años.
Conclusión
No hay bases sólidas para suspender la THM después de
cinco años de uso en aquellas mujeres que por su sintomatología climatérica la necesiten.
Simposio
¿Qué hay de nuevo en patologías
endocrinas?: Características
del climaterio en la mujer
latinoamericana
Dr. Juan Enrique Blümel
Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago de Chile.
Bases teóricas
América Latina es un crisol de diversos países con distintas
características étnicas, niveles socioeconómicos y culturales.
La interacción de estos factores puede determinar la salud de
la población. Por otra parte, nuestro subcontinente comparte
la herencia cultural hispánica y el mestizaje (amerindio, europeo, negro) lo cual le da una cierta identidad cultural común
a América Latina. La diversidad de factores biológicos y culturales puede tener diferentes efectos en el climaterio en los
distintos países. El objetivo de esta revisión es presentar las
principales características clínicas del climaterio en Latinoamérica.
Edad de menopausia en Latinoamérica
A nivel mundial, dos estudios auspiciados por la OMS describen la edad de menopausia en diferentes continentes, fluctuando ésta entre los 48 y los 52 años. El estudio REDLINC I mostró
que la edad de menopausia es algo más temprana en Latinoamérica que en el resto del mundo. Los principales factores que adelantan la edad de menopausia son el vivir a más de 2.000 msnm
y el bajo nivel socioeconómico; ambas condiciones pueden adelantar la edad de menopausia al afectar el desarrollo folicular
y la producción de hormonas ováricas mediante la hipoxia y/o
desnutrición.
Sintomatología climatérica en mujeres latinoamericanas: El 90,9% de las mujeres de 40 a 59 años estudiadas en 12
31
Revista
colombiana
países de Latinoamérica (Estudio REDLINC IV) presentan algún
tipo de molestia climatérica, de las cuales 24,9% presenta síntomas severos. Las molestias más prevalentes son el agotamiento
físico y mental (64,8% de las mujeres), la irritabilidad (64,6%) y
las molestias musculoesqueléticas (63,0%). Esta sintomatología
se manifiesta antes de que se presente la menopausia; así, por
ejemplo los característicos bochornos y sudores nocturnos afectan al 31,7% de las premenopáusicas y sube a 59,7% a los cinco
años de posmenopausia. El puntaje promedio de la sintomatología climatérica (MRS) en Latinoamérica es de 11,3±8,5, siendo
en Asia esta cifra de 7,2±6,0, en Europa de 8,8±7,1 y en EE.UU. de
9,1±7,6. Esta mayor sintomatología climatérica en América Latina deteriora la calidad de vida de más del 50% de las mujeres.
En un modelo de regresión logística encontramos que la peor
calidad de vida se vincula con la menopausia, la edad, antecedentes psiquiátricos y vivir en ciudades en alturas; fueron factores protectores el uso de terapia hormonal para la menopausia
y los estilos de vida sanos. Considerando que en Latinoamérica
se funden los genes indígenas con los europeos, planteamos la
hipótesis de que nuestra raigambre étnica indígena y/o vivir en
altura podía ser la causa por la cual la mujer latinoamericana
presentaba mayor sintomatología climatérica. Con el objeto de
evaluar esta hipótesis, estudiamos a indígenas quechuas que
vivían a más de 2.500 metros en la zona de Cuzco, Perú; y a mujeres zenúes que habitaban los llanos del norte de Colombia.
La sintomatología climatérica en ambos grupos fue más severa
(puntaje MRS, 22,7±5,7 para las quechuas y 14,7±2,5 para mujeres zenúes) que la descrita para Latinoamérica (11,3±8,5),
Norteamérica, Europa y Asia. Una explicación de la mayor severidad de los síntomas menopáusicos en las mujeres quechuas
podría estar relacionada con la altitud en la cual vive esta etnia. Para ello, realizamos un nuevo estudio que analizó con el
cuestionario MRS la sintomatología climatérica en 395 mujeres
hispánicas de la ciudad de Cuzco (mestizas quechua-español) y
376 quechuas de aldeas indígenas del Departamento del Cuzco,
observándose que las indígenas presentaron mayor prevalencia
en la totalidad de los once síntomas que evalúa la escala MRS,
exceptuando el insomnio. El puntaje total de MRS era 14,5±7,5
vs. 9,9±6,3 (p<0,0001), respectivamente. Como consecuencia
de ello, 46,5% de las indígenas tenían mala calidad de vida por
síntomas climatéricos severos, comparado con sólo14,2% de
las mujeres mestizas (p<0,0001). Esto nos sugiere que la etnia
amerindia podría ser uno de los factores que explican la mayor
sintomatología de la mujer climatérica en Latinoamérica.
Conclusiones
La menopausia en América Latina se presenta a edad más
temprana que en la mayoría de los países. Este adelanto podría
deberse a la interacción de condiciones socioeconómicas y factores físicos como la altitud de las ciudades, los cuales determinan factores nutricionales y/o hipoxia que adelantan la depleción folicular ovárica y, por ende, la edad de la menopausia.
Es probable que el deterioro ovárico mencionado, asociado a
factores genéticos que modulan el metabolismo de los estrógenos, explique igualmente la mayor severidad de la sintomatología climatérica descrita en la mujer latinoamericana.
32
de Endocrinología
Controversias
Terapia de remplazo hormonal
posmenopausico. ¿Mas de 5 años?
Gustavo Gómez Tabares
Ginecólogo Endocrinólogo
Profesor Titular y Distinguido, Universidad del Valle
Miembro de número de la ACE
Expresidente Asomenopausia, Colombia
Unidad de Medicina Reproductiva, Centro Médico Imbanaco
L
a terapia de remplazo hormonal posmenopáusica (TH) ha
sido muy controvertida. Inicialmente, basado en los múltiples estudios observacionales, y principalmente en el Nurses
Health Study (estudio de las Enfermeras de Boston Mass. General Hospital) se planteó que la TH reducía en casi el 50% la
incidencia de ECV comparada con el placebo.
Eso hizo que la TH alcanzara mucha popularidad, además
de su probada acción en los molestos síntomas vasomotores
de la menopausia.
Con base en lo anterior se diseñaron dos estudios prospectivos aleatorizados: uno de prevención secundaria de ECV
(HERS): Heart Estrogenes/Progestagen y otros de protección
primaria (WHI: Womens Health Initiative).
El HERS fue suspendido cuatro años después de iniciado
porque al primer año, comparado con el placebo, la mortalidad
por ECV era mayor en el grupo de TH.
Por su parte, en el WHI que tenía dos brazos, uno de estrógenos/progestágenos para pacientes con útero y el otro para
pacientes histerectomizadas con estrógenos solos, el brazo
de EP fue suspendido a los 5,2 años por aumento de la ECV y
el TEV y también mostró un aumento del cáncer invasivo de
mama, aunque este último no significativo.
El brazo de E que continúo fue suspendido a los siete años
porque mostró aumento de ACV y TEV. En este se vio una disminución de eventos cardiovasculares y cáncer invasivo de mama,
aunque los datos no fueron estadísticamente significativos.
Estos eventos han hecho que la terapia hormonal haya sido
muy controvertida y la prescripción de TH haya bajado de manera considerable, con perjuicio de las pacientes sintomáticas
que tienen que sufrir molestias, en algunos casos muy severas.
La pregunta que se hace es por qué la diferencia entre los estudios observacionales, previos y los prospectivos posteriores.
Después de reanalisis cuidadosos se ha llegado a la conclusión de que los estudios difieren principalmente en la edad en
que las pacientes comienzan a tomar la TH. En los primeros
estudios observacionales la edad de las pacientes es alrededor
de 50 años; las del HERS, 68 años, y las del WHI, 63 años.
Reanálisis del WHI por grupos de edad confirman el hallazgo de los estudios observacionales, y eso ha abierto la llamada
ventana de oportunidad para la TH, cuando se da temprano en
la menopausia. La razón que se da para esto es que en la menopausia temprana el endotelio vascular está sano, y en él la
acción hormonal es protectora, diferente a la mujer en meno-
Revista
colombiana
de Endocrinología
pausia más de 5 a 10 años cuando el endotelio ya está afectado
y la acción trombogénica de los estrógenos induce la ECV.
Se podría concluir que la terapia durante cinco años sería protectora de ECV, sobre todo cuando se usan estrógenos
solos.
Con relación al cáncer de mama, desde los estudios observacionales se ha demostrado que la terapia hormonal favorece
la aparición temprana de cáncer de mama. La gran mayoría
de estudios muestra cómo después de cinco años de terapia y
cuando además se usan progestágenos, la aparición de cáncer
de mama es más frecuente, aunque en la gran mayoría no hay
significancia estadística. En el HERS que duró cuatro años tampoco hay significancia estadística.
Con relación al WHI en la rama de EP hay un aumento del
RR de cáncer de mama invasivo aunque no estadísticamente
significativo y en el posteriormente suspendido brazo de E
solos el RR de cáncer de mama es negativo, igual que la ECV,
aunque tampoco es estadísticamente significativo.
Todo indica que el uso de la TH durante alrededor de cinco
años es ideal para pacientes que lo necesitan y que el riesgo
de ECV y cáncer de mama no está aumentado o es mínimo o
estadísticamente no significativo.
Por último, un reciente estudio en el que se simuló en modelos cinéticos el uso de TH durante cinco años la aparición
de cáncer por TH parece ser debida a la acción de los estrógenos y progestágenos en tumores ocultos que adquieren visibilidad y pueden ser detectados tempranamente, y los efectos
pro-apoptóticos de los estrógenos explican porqué en el WHI E
solos muestran disminución del RR de cáncer de mama cuando
la terapia se inicia a los 63 años.
Finalmente, un estudio de la Croix analiza los pacientes que
recibieron E durante 5,7 años y lo suspenden, y a los 10 años se
mantiene sin cambios el RR de ECV, ACV, fracturas, cáncer de
colon y persiste la disminución del riesgo de cáncer de mama.
Controversias
Riesgos de los anticonceptivos
orales en mujeres con síndrome de
ovarios poliquísticos
Ariel Iván Ruiz Parra, MD, MSc.
Profesor Titular. Departamento de Obstetricia y Ginecología e Instituto
de Investigaciones Clínicas, y Decano, Facultad de Medicina, Universidad
Nacional de Colombia.
L
a preocupación sobre el uso de anticonceptivos hormonales
combinados (ACO) en pacientes con síndrome de ovarios
poliquísticos (SOP) surge de los posibles riesgos asociados con
el uso de estos medicamentos en mujeres de alto riesgo metabólico y cardiovascular. En las pacientes con SOP se ha des-
crito una prevalencia de intolerancia a los carbohidratos entre
31,1% y 35,2%, de diabetes mellitus tipo 2 entre 7,5% y 9,8%,
del doble de factores de riesgo cardiovascular y desarrollo de
intolerancia a los carbohidratos y diabetes mellitus tipo 2 en >
40% a la edad de 30 años.
El estudio de Bird et al. que es una cohorte basada en población usando bases de datos, incluyó a 1’632.678 mujeres
usuarias de ACO, de las cuales 46.867 (2,9%) tenían SOP; a este
grupo se le emparejaron 43.506 (92,8%) de ellas con características casi idénticas para investigar el riesgo de tromboembolia venosa (TEV). Los investigadores estimaron que la incidencia de TEV fue de 6,3/10.000 personas-año entre mujeres
con SOP que NO tomaban ACO y de 4,1/10.000 personas-año
en controles emparejados; el HR fue de 1,55 (IC95%: 1,10–
2,19) y el RR de 1,63 (IC95%: 1,13–2,34). La incidencia de TEV
aumentó en las mujeres con SOP que usaban ACO, alcanzando
23,7/10.000 personas-año.
En relación con los riesgos metabólicos en pacientes con
SOP usuarias de ACO, Halperin et al. hicieron una revisión sistemática que incluyó 35 estudios incluidos en total que comprendían 42 cohortes para el metanálisis (ya que siete estudios tenían dos cohortes cada uno). La edad promedio de las
pacientes fue de 24,3 años (rango 15,3-33,5), el IMC medio fue
de 24,7 kg/m2 (rango 21,8-40,1) y la media de seguimiento fue
de seis meses. Los desenlaces estudiados incluyeron: insulina,
glucosa, colesterol total, triglicéridos, HDL y LDL en ayunas,
las tasas de utilización de glucosa medidas por clamp hiperinsulinémico euglucémico, razón glucosa/insulina en ayunas
y HOMA-IR (agrupados); la comparación se hizo con diferencia de medias estandarizadas. En los únicos desenlaces en los
que hubo diferencia significativa fue en colesterol HDL (efecto
combinado 0,46; IC95%: 0,14-0,78) y en los triglicéridos (efecto combinado 0,55; IC95%: 0,17-0,93); en los demás estimadores los cambios no fueron significativos.
Otros estudios han investigado los efectos metabólicos en
mujeres con SOP con un abordaje complementario, que consiste en comparar las usuarias de ACO con quienes reciben metformina. Costello et al. publicaron una revisión Cochrane de
experimentos clínicos controlados sin encontrar diferencias
en insulina, glucosa, colesterol total o desarrollo de diabetes
mellitus tipo 2, encontrando también un aumento significativo de los triglicéridos en el grupo de usuarias de ACO. Jing et
al. hicieron una revisión sistemática que comparó el ACO que
contiene etinilestradiol + acetato de ciproterona con metformina, sin encontrar tampoco diferencia en la prevalencia de
intolerancia a los carbohidratos, de glucosa alterada en ayunas
o de diabetes mellitus tipo 2, pero sí nuevamente un aumento
significativo en los triglicéridos causado por el componente
estrogénico de los ACO. Costelo y colaboradores concluyeron
que hasta los 12 meses de tratamiento con ACO se observa una
mejoría en el patrón menstrual y los niveles de andrógenos
en las pacientes con SOP, en comparación con la metformina,
pero que la metformina reduce en forma significativa los niveles de insulina en ayunas y de triglicéridos. Sin embargo, es
importante señalar que hay muy escasos estudios que incluyan
desenlaces finales clínicamente importantes como diabetes
33
Revista
colombiana
mellitus tipo 2 y carcinoma de endometrio, entre otros. López
y colaboradores hicieron una revisión sistemática para investigar el efecto de diferentes ACO sobre el metabolismo de los
carbohidratos en mujeres sin diabetes mellitus, encontrando
que no hay mayores diferencias entre los combinados.
Teede y colaboradores hicieron un experimento en el que
compararon la función endotelial en pacientes con SOP usuarias de ACO versus aquellas que recibían metformina. Los autores encontraron que los ACO aumentan el PCR ultrasensible,
aunque mejoran algunos marcadores de función endotelial, tales como el PAI-1 y la dimetilarginina asimétrica (competidor
endógeno de la sintasa de óxido nítrico), independientemente
de los cambios en la resistencia a la insulina.
Conclusiones
1. Las pacientes con SOP que toman ACO tienen el doble de
riesgo de TEV, pero el riesgo absoluto es bajo.
2. El uso de ACO no parece asociarse con cambios significativos en insulina, glucosa, colesterol total, ni colesterol-LDL
en mujeres con SOP, aunque se asocia con un aumento estadísticamente significativo, pero pequeño, del colesterolHDL y de los triglicéridos.
3. No se han observado cambios significativos consistentes
en los índices de resistencia a la insulina.
4. Hay escasa información sobre desenlaces finales.
Controversias
Anticonceptivos hormonales
en el siglo XXI: ¿tienen riesgos
cardiovasculares?
Ariel Iván Ruiz Parra, MD, MSc.
Profesor Titular. Departamento de Obstetricia y Ginecología e Instituto
de Investigaciones Clínicas, y Decano, Facultad de Medicina, Universidad
Nacional de Colombia.
E
l tema de los riesgos cardiovasculares de los anticonceptivos hormonales, combinados orales (ACO) ha cobrado un
renovado interés debido a que han sido sintetizadas nuevas
progestinas, con menos actividad androgénica, algunas como la
drosperinona (DRSP) con actividad antimineralocorticoide, más
potentes y que permitieron combinaciones con menor dosis de
etinilestradiol (EE). Sin embargo, publicaciones recientes han
mostrado que los ACO con progestinas de cuarta generación parecerían tener mayor riesgo de eventos trombóticos.
La revisión sistemática de Wu et al. (2013) que investigó
el riesgo de eventos trombóticos con los ACO que contienen
DRSP y que incluyó seis reportes de caso, tres series de casos
y 13 estudios comparativos (9 cohortes y 4 estudios de casos
y controles), encontró que en los estudios de casos y series de
caso se informaron 32 eventos trombóticos (31 con un ACO de
34
de Endocrinología
30 μg de EE + 30 mg de DRSP y uno con un ACO de 20 μg de
EE + 30 mg de DRPN). En los estudios comparativos, Wu et al.
encontraron un rango de tasa de incidencia de tromboembolia
venosa (TEV) de 23,0 a 136,7 por 100.000 mujeres-año con los
ACO de DRSP y de 6,64 a 92,1 por 100. 000 mujeres-año con
los ACO que contenían levonorgestrel (rango de riesgo relativo
de 1,0 a 3,3). Con respecto a la trombosis arterial (TA) ocurrió
algo similar: algunos estudios incluidos mostraron efecto protector y otros, aumento del riesgo al doble.
Por otro lado, el estudio de Sideny S. et al, (2013) encontró
que el uso de ACO que contienen DRSP durante < 12 meses se
asoció con aumento del riesgo de TEV (HR 1,96, IC95%: 1,253,70 durante los tres meses de uso y HR 1,88, IC95%: 1,20-2,93
entre los 3 y los 12 meses de uso). No hubo asociación significativa entre el uso del anticonceptivo transdérmico que contenía
norelgestromina, o del anillo vaginal que contiene etonorgestrel
y los eventos trombóticos venosos o arteriales investigados.
El estudio MEGA (Multiple Environmental and Genetics Assessment of Risk Factors for Venous Thrombosis), que evaluó
el riesgo de trombosis venosa de los ACO que contienen diferentes progestinas en comparación con NO usuarias, encontró
que los ACO que contienen levonorgestrel tienen un OR de 3,6
(IC95%: 2,9-4,6), los que contienen gestodeno tienen un OR
de 5,6 (IC95%: 3,7- 8,4), los que contienen DRSP un OR de 6,3
(IC 95%: 2,9-13,7), los que contienen acetato de ciproterona
tienen un OR de 6,8 (IC95: 4,7-10) y los que contienen desogestrel un OR de 7,3 (IC95%: 5,3-10) de trombosis venosa.
En relación con la trombosis arterial (TA) se ha observado
que el uso de ACO con bajas dosis de EE (< 50 μg) aumenta
aproximadamente al doble el riesgo de TA, ajustando para factores de riesgo de enfermedad cardiovascular y que el tipo de
progestina no modifica significativamente el riesgo de trombosis arterial.
En relación con el infarto agudo de miocardio se ha observado que en mujeres < 35 años de edad usuarias de ACO la incidencia en fumadoras (≥ 20 cigarrillos/día) es 10 veces más que en
las no fumadoras (3,5 por 100.000 vs. 0,3 por 100.000, respectivamente) y que en mujeres > 35 años de edad usuarias de ACO la
incidencia es significativamente mayor, tanto en las fumadoras
(40 por 100.000), como en las no fumadoras (3 por 100.000)1.
También se ha observado aumento de las tasas de accidente cerebrovascular con el uso de ACO. Los ACO con altas dosis
de EE (≥ 50 μg) se asocian con mayor riesgo de accidente cerebrovascular, comparadas con los ACO que contienen menor
dosis (OR: 5,3; IC95%: 2,6-11 vs OR: 1,53; IC95%: 0,71-3,31),
sin que haya diferencia entre las progestinas de segunda y tercera generación. Así mismo, un estudio de casos y controles
estimó el OR para ACV en 2,3 (IC95%: 1,6-3,3) entre las usuarias de ACO de < 50 μg de EE, en comparación con usuarias de
métodos no hormonales.
Es importante señalar que los contraceptivos hormonales que contienen solamente progestinas no se asocian con
aumento del riesgo de trombosis arterial o de otros eventos
cardiovasculares. Se ha estimado un OR de 0,96 (IC95%: 0,701,31) de ocurrir un accidente cerebrovascular cuando se usan
anticonceptivos que contienen sólo progestinas.
Revista
colombiana
de Endocrinología
Los ACO alteran la presión arterial, incluso en dosis bajas.
El aumento de la presión arterial en mujeres sanas no es clínicamente significativo, pero en las pacientes con hipertensión
arterial no controlada se deben preferir los ACO no hormonales o los contraceptivos hormonales de sólo progestinas.
La evidencia sobre los riesgos cardiovasculares de los nuevos ACO tiene serias limitaciones para obtener conclusiones
definitivas: hay heterogeneidad en los grupos de comparación
y medidas de efecto, faltan experimentos controlados; las revisiones incluyen estudios obervacionales, las usuarias cambian
de ACO y los eventos pueden ser asintomáticos.
Controversias
Anticonceptivos hormonales
en el siglo XXI: Sí tienen riesgo
cardiovascular
Jaime Urdinola M.D.
Médico Ginecólogo Endocrinólogo, Fundación Santa Fe de Bogotá
Asociación Médica de los Andes.
L
a preocupación en relación con la morbilidad y mortalidad
cardiovascular aumentada por el uso de los anticonceptivos
hormonales surgió muy pronto, después de comenzar la aplicación masiva de los anticonceptivos orales en la década de los
años sesenta del siglo pasado. Inicialmente esto se correlacionó
con las primeras píldoras que contenían altas dosis de estrógeno y gestágeno. Por lo tanto, el primer paso fue reducir el contenido estrogénico, lo que aumentó sustancialmente su seguridad.
Como el infarto agudo de miocardio es un evento extremadamente raro en mujeres de edad reproductiva, quienes generalmente gozan de buena salud, aun la duplicación del riesgo
en las usuarias de anticonceptivos hormonales resultará en un
riesgo atribuible también extremadamente bajo. Pero el riesgo
en la mujer que fuma, factor también identificado tempranamente, sobrepasa el riesgo de un embarazo no deseado.
Cuatro son los grandes estudios clásicos de cohorte que
proporcionaron los primeros indicios sobre este problema, algunos de los cuales continúan todavía: el del Colegio Real de
Practicantes Generales y el Estudio de la Asociación de Planificación Familiar de Oxford, ambos en el Reino Unido; el Estudio
de las Drogas Anticonceptivas de Walnut Creek, con base en
las pacientes del Programa de Cuidado de Kaiser Permanente
en California, y el Estudio del Grupo de Salud Cooperativo de
Puget Sound, asentado en Seattle, Estado de Washington, los
dos últimos en EE.UU.
Se piensa que el incremento en los casos de infarto de miocardio depende más de un mecanismo trombótico que del mismo desarrollo de placas ateroscleróticas, así como por mayor
mortalidad en las mujeres fumadoras mayores de 35 años.
Han aparecido nuevas formas de administración de anticonceptivos hormonales, como los parches o el anillo vaginal,
pero se ha dificultado establecer con precisión el riesgo de infarto de miocardio, porque el número de usuarias es relativamente bajo para un cálculo epidemiológico cierto.
También, como las dosis y el tipo de gestágenos han variado, se ha dificultado establecer de manera fiable este riesgo.
Los anticonceptivos orales también pueden causar un aumento leve y transitorio de la presión arterial dentro del rango
normal, pero la hipertensión arterial evidente y manifiesta se
puede presentar.
Un aumento pequeño pero significativo de casos de accidente cerebrovascular, trombótico o isquémico aunque no hemorrágico, se presenta con el uso de anticonceptivos orales en
muchos pero no en todos los estudios sobre este tema, debido
a la heterogeneidad de los mismos, especialmente con las preparaciones con alto contenido de estrógenos.
Pero continúa manteniéndose el aumento de la enfermedad
tromboembólica, independientemente de la dosis de los anticonceptivos orales, así el riesgo sea menor frente al de un embarazo no deseado. Debe tenerse en cuenta que la trombofilia
heredada representará un significativo incremento del riesgo.
La obesidad y el aumento de la edad son además factores que
contribuirán a aumentar el riesgo.
Los estudios también indican que los gestágenos de tercera
generación como desogestrel y gestodeno, no el norgestimato,
aumentan las complicaciones tromboembólicas. En el caso de
los antiandrógenos como acetato de ciproterona y drospirenona,
aunque los organismos regulatorios los han considerado de riesgo, los resultados son conflictivos y no convincentes del todo.
Los preparados orales o inyectables con sólo gestágeno no
parecen asociarse con un aumento del riesgo para tromboembolia.
De manera sucinta, el efecto adverso de los anticonceptivos orales sobre el riesgo de tromboembolia es el que más
contribuye para el número total de casos cardiovasculares, y
más desde el punto de vista de morbilidad. El riesgo aumentado para accidente cerebrovascular e infarto de miocardio
dominará los patrones de mortalidad en las usuarias de anticonceptivos hormonales, especialmente en la mujer fumadora
y mayor de 35 años.
35
Revista
colombiana
de Endocrinología
Simposio
Consecuencias de la talla baja en el
adulto
Shokery Salib Awadalla Gabrial
Médico Endocrinólogo Pediatra, Bogotá
U
no de los temas de más relevancia en endocrinología pediátrica es la talla baja y el crecimiento lento. Comparar el
niño con sus primos antes del colegio, con su hermano menor
que ya está más grande y con sus compañeros de clase cuando
entra al colegio, atormenta a los padres que cada día ven a su
hijo más quedado, y empiezan a ponerle apodos: el chiqui, la
pulga etc., pero esto va pasando con el tiempo y si no se ha hecho nada, el niño se vuelve adulto con talla baja y allí es cuando
le toca cargar su cruz de bajito el resto de su vida.
Históricamente la estatura ha sido un elemento fundamental en los puestos más altos de la sociedad, sólo con revisar la
talla de los presidentes de los Estados Unidos o de los últimos
Papas de la iglesia católica nos damos cuenta de esto.
Simposio
La tentación de jugar con la talla
de los niños
Juan Pablo Llano Linares
Endocrinólogo Pediatra
Centro de patologías del adolescente (ESIMED)
Profesor asociado Fundación Universitaria Sanitas
D
iferentes estrategias han aparecido en las últimas décadas
para intervenir en la estatura final de un niño en crecimiento. El enfoque inicial debe ser evaluado según la talla actual y la velocidad de crecimiento. La determinación del tratamiento adecuado para cada paciente debe ser individualizada,
realizando un análisis de riesgos, beneficios, expectativas y
evidencia de respuesta clínica.
La hormona de crecimiento recombinante, sintetizada en
los años 80, utilizada inicialmente para la indicación de déficit
en hormona de crecimiento, aumentó su número de indicaciones en las últimas décadas. La seguridad a corto plazo de la
terapia ha sido bien evaluada, sin embargo, estudios de seguimiento a largo plazo han mostrado resultados contradictorios.
36
La evidencia también nos muestra mayor afectación psicológica del adulto con talla baja: trabajo menor remunerado,
menor capacidad de relacionarse en la sociedad, la mayoría viven con sus padres, y hasta mayor incidencia de suicidio.
La sociedad se ha encargado de generar los prejuicios sobre la
talla y su relación con el desempeño físico y se nota, por ejemplo,
sólo revisando la talla de los modelos, los galanes de las telenovelas y de los avisos publicitarios que siempre son de talla alta, y si
hay alguien de talla baja es para burlarse de él. Las propagandas
de alimentos siempre destacan que tal o cual alimento es para
crecer más y ser más alto.
Desde el punto de vista hormonal, es recomendable tener
en cuenta la causa de la talla baja y específicamente si hay déficit de la hormona de crecimiento, por la importancia de la
suplencia de esta deficiencia en la vida adulta, por su efecto
metabólico y sobre la calidad de vida.
Se requiere de un trabajo tanto a nivel social como médico para corregir estos errores históricos que la sociedad ha
elaborado con el paso del tiempo, para no estigmatizar a las
personas con talla baja y generar la conciencia para aceptar
las diferencias físicas; ya que la grandeza del ser humano no
está dada por su estatura. Pero mientras se da este trabajo tan
difícil y largo se debe estudiar la talla baja en los niños y darles
el tratamiento oportuno para mejorar su calidad de vida.
La rama francesa de estudio SAGHE mostró un aumento
global en la mortalidad de pacientes con talla baja tratados con
hormona de crecimiento recombinante, relacionada con aumento en el número de accidentes cerebrovasculares en edades
tempranas; sin embargo, la rama de Bélgica, Suecia y Holanda
del mismo estudio no encontró resultados similares. No hubo
aumento de la mortalidad global de pacientes con talla baja que
recibieron tratamiento; sin embargo, se enfatiza en los últimos
años en la importancia de tratar únicamente pacientes con indicaciones aprobadas por las agencias regulatorias de medicamentos, dado el riesgo de efectos secundarios a largo plazo y un
beneficio esperado en talla final inferior al encontrado en grupos con patologías aprobadas. Actualmente, el tratamiento con
hormona de crecimiento está indicado en pacientes con déficit
en hormona de crecimiento, pequeños para la edad gestacional
que no han recuperado la talla, síndrome de Turner, insuficiencia renal crónica, haploinsuficiencia del gen SHOX, síndrome de
Prader Willi, síndrome de Noonan, y talla baja idiopática (únicamente aprobada por FDA en Estados Unidos).
Los pacientes con talla baja idiopática han tenido resultados variables durante el tratamiento con hormona de crecimiento, razón por la cual algunas agencias regulatorias no han
aprobado esta indicación.
El beneficio esperado en talla final depende claramente de
la indicación del medicamento, obteniéndose la mayor ganan-
Revista
colombiana
de Endocrinología
cia de talla en pacientes con déficit en hormona de crecimiento tratados en edades tempranas, así como en pequeños para
edad gestacional. En pacientes con síndrome de Prader Willi,
síndrome de Turner e insuficiencia renal crónica el beneficio
se obtiene principalmente en mejoría del perfil metabólico con
una ganancia moderada en talla final.
Un trastorno frecuente de crecimiento son los trastornos
puberales por aceleración. En pacientes con pubertad precoz
central, el beneficio de la terapia con análogos de GNRH es
claro, sin muchas dudas sobre el beneficio de la intervención.
En pacientes con pubertad temprana (inicio entre 8-9 años en
niñas y entre 9-10 años en niños), su indicación depende del
pronóstico de talla final, progresión de pubertad y edad ósea.
La combinación de la terapia con hormona de crecimiento
se ha utilizado en algunos protocolos de investigación, obteniendo beneficio mayor al de la monoterapia para pacientes
con velocidad de crecimiento por debajo de dos desviaciones
estándar durante tratamiento.
En pacientes con retardo puberal con pronósticos estructurales inferiores a talla medio-parental, situación que se presenta entre 10 y 20% de los maduradores lentos, se ha evidenciado un beneficio en terapia con inhibidores de aromatasa.
Esta terapia también ha sido estudiada en pacientes con talla
baja idiopática, encontrando mejores resultados que el uso
de hormona de crecimiento. Sin embargo, esta terapia sólo ha
sido usada en protocolos de investigación y su uso permanece
controvertido por reportes de alteración de la morfología vertebral en pacientes que han recibido el tratamiento.
En conclusión, las terapias para modificar la talla final de
un niño o adolescente en crecimiento deben basarse en estudios que muestren su seguridad y efectividad clínica, y deben
ser basadas en indicaciones aprobadas por las agencias regulatorias.
Pubertad precoz: ¿cuándo tratar?,
¿cuándo suspender el tratamiento?
Juan Javier Lammoglia
Médico Endocrinólogo Pediatra, Bogotá.
L
a pubertad precoz verdadera es una entidad infrecuente en
la práctica clínica y se define como la aparición de caracteres sexuales secundarios en secuencia ordenada antes de los 8
años en niñas y de los 9 años en varones. Usualmente ésta es
idiopática en el 95% de las niñas mayores de 6 años y es originada por un tumor en el 60-75% de los casos en varones. La
clínica característica deriva de la gonadarquia con aumento del
volumen testicular en varones, seguida por el crecimiento del
falo y aceleración de la velocidad de crecimiento en varones y
la aparición de telarquia y aceleración de la velocidad de cre-
cimiento en niñas. El tratamiento se realiza en todos los casos
debido a la inmadurez psicológica para el logro de la maduración sexual y desempeño de la capacidad reproductiva antes
de una madurez cognitiva adecuada y a que puede alterar el
ajuste frente a sus pares y para proteger la talla final que está
comprometida por la talla baja al inicio de pubertad asociada
al cierre de las placas de crecimiento.
Se presentará la serie del Instituto Nacional de Salud
(Bethesda; NIH), que muestra los resultados de 98 niños con
pubertad precoz verdadera en la cual se llevó el tratamiento
hasta la talla final, mostrando los marcadores que permitieron
obtener el mejor logro de talla, y presentarán los factores en
contra del logro de una talla acorde con la talla genética dada
por los padres. Se presentarán también los datos del estudio
francés que evalúa la respuesta de 67 niños comparados con
un grupo histórico de pacientes no tratados, donde se evalúan
las características clínicas que generan un mayor o menor logro de talla al final del tratamiento.
Enfoque del paciente con talla baja
Teresa Ortiz Picón
Endocrinóloga Pediatra y de la Adolescencia
Laboratorio de Investigación Hormonal
Introducción
L
a evaluación de un niño en el que se sospecha talla baja
debe guiarse por las respuestas a las siguientes preguntas:
¿qué tan bajo está el paciente?, ¿su velocidad de crecimiento
(VC) es anormal?, ¿cuál es el pronóstico de su talla adulta?, las
respuesta a estas preguntas las encontramos al hacer una excelente historia clínica y examen físico.
Se define talla baja patológica cuando la talla se encuentra
a 2 o más DS por debajo de la media para edad cronológica y
sexo del grupo poblacional al cual corresponde el individuo, o
una velocidad de crecimiento menor al percentil 25.
Etiología de la talla baja
Las variantes normales del crecimiento son las de mayor consulta, a saber:
• La talla baja familiar, la VC es normal, no hay retardo en
la edad ósea y existe el antecedente familiar.
• El retardo constitucional del crecimiento con retardo
o no del desarrollo puberal: Más frecuente en niños que
en niñas, existe retardo en la edad ósea, pueden presentar
desarrollo puberal a una edad cronológica adecuada, pero
con una edad ósea retardada, estos niños pierden su potencial de crecimiento y su talla final está comprometida.
• Talla baja idiopática: una definición práctica es el paciente que se encuentra a más de –2 DS para la media,
pero no tiene ningún compromiso metabólico, endocrino
u otro diagnóstico.
37
Revista
colombiana
Talla baja patológica
Para facilitar la clasificación de talla baja patológica, se resumen en la tabla 1 la diferentes situaciones.
Tabla 1. Causas de talla baja patológica
A. Desórdenes primarios
• Todos los síndromes clínicamente definidos
• Displasias esqueléticas
• Anormalidades cromosómicas
B. Desórdenes secundarios
• DNT
• Enfermedades crónicas
• RCIU/PEG
• Desórdenes endocrinos
• Deficiencia HC e IGF
• Desórdenes metabólicos
• Desórdenes psicosociales
• Iatrogénica
C. Talla baja idiopática
• RCC y desarrollo
• TBI con EO y pubertad retardada
• TBI con EO y pubertad normal
• TBI con componente familiar
• TBI sin componente familiar
(ESPE 2009 Modificado)
de Endocrinología
Laboratorio y estudios imaginológicos
Evaluación básica
Carpograma para valorar edad ósea, si el paciente es menor de 2 años, hacer hemiesqueleto.
La velocidad de crecimiento (VC) es un parámetro muy importante para evaluar la dinámica de crecimiento.
Tamizaje para enfermedad celiaca, debe realizarse cuando
hay síntomas gastrointestinales o familiares en primer grado
con dicha patología.
Test específicos
Deben realizarse en pacientes con talla ≤-2,5 SD, o que tengan VC anormal, o que presenten síntomas y signos específicos
que hagan sospechar la presencia de enfermedad sistémica específica, desorden endocrino o genético.
En la tabla 2 encontramos las indicaciones de los diferentes exámenes de acuerdo a la patología que se sospeche.
En quienes se sospecha la deficiencia, deben evaluarse con
test de estímulo para hormona de crecimiento (HC); si es menor de 5 años, se debe practicar test de glucagón y en los mayores de 5 anos, test de clonidina y/o test de hipoglucemia con
insulina Una vez confirmada la deficiencia de HC, es mandatorio practicar RMN con gadolinio de región sellar y suprasellar.
Tratamiento
Enfoque diagnóstico
Con el siguiente flujograma se facilita el diagnóstico de la
talla baja, de acuerdo con los datos auxológicos del paciente,
relacionándolos con su apariencia, su velocidad de crecimiento y su peso.
La hormona de crecimiento tiene indicaciones en casos de talla
baja no patológica, como:
• Talla < 1,5 DS por debajo de la TMP
−− El cálculo de la talla medio-parental (TMP) debe tenerse en
cuenta en todo paciente que se esté evaluando y se hace:
Enfoque diagnóstico de la talla baja para el pediatra
Clasificación
etiológica
No desproporcionada
Apariencia normal
Velocidad de
crecimiento normal
Talla adecuada de
acuerdo con talla de los
padres talla baja familiar
EO = EC
Talla no apropiada de
acuerdo con talla de los
padres
Retardo constitucional
del crecimiento
EO < EC
Desproporcionada
Dismorfismo
Velocidad de
crecimiento disminuida
Peso bajo
para la talla
Peso adecuado
para la talla o
sobrepeso relativo
Enfermedades
sistémicas
Desórdenes endocrinos
• Hipotiroidismo
• Deficiencia hormona de
crecimiento
• Hipopituitarismo
• Síndrome de Cushing
• Pseudohipoparatiroidismo
Trastornos
psicosociales
TOPMD 2012
38
Halllazgos
dismórficos
Desproporción entre
tronco y extremidades
Bajo peso al nacer
• Síndrome del Silver Russell
Extremidades cortas
• Acondroplasia
• Hipocondroplasia
• Displasia epifisiaria múltiple
Anormalidades
cromosómicas
• Síndrome de Turner
Síndromes raros
• Síndrome del Noonan
• Síndrome de Prader Willi
Extremidades y tronco corto
• Displasia metatrófica
Tronco corto
• Mucopolisacaridosis
• Displasia espondiloepifisaria
Revista
colombiana
de Endocrinología
Tabla 2. Exámenes de laboratorio
Laboratorio
Sangre
Cuadro hemático, FSP
Creatinina, electrolitos
Metabolismo fosfocálcico
Hierro, ferritina, albúmina
Gases arteriales (0-3 años)
IgA Ac anti-endomisio
Ac anti-transglutaminasa
TSH-T4L
IGF1
Detectar
Anemia
Desórdenes renales, desórdenes
metabolismo fosfocálcico
Malabsorción
Acidosis tubular renal
Enfermedad celiaca
Hipotiroidismo
Deficiencia HC
Orina
Glucosa, proteínas, sangre,
sedimento
Enfermedad renal
Si los anteriores son negativos:
En sangre
Cariotipo bandeo G
Síndrone de Turner
En niños menores de 3 años con falla del crecimiento, asintomáticos
debe descartarse acidosis tubular.
Cuando se investiga enfermedad celiaca, si uno de los Ac es negativo
debe hacerse biopsia intestinal para confirmar diagnóstico.
Si no se encuentra la etiología de la talla baja en niñas siempre hacer
cariotipo.
Hormone Research 2009:72:206-217
•
•
•
•
•
−− Para niñas se restan 13 cm de la talla del padre y se promedia con la talla de la madre.
−− Para niños de suman 13 cm a la talla de la madre y se
promedia con la talla del padre.
Deterioro de la talla final en pubertad temprana para la estatura adquirida
Madurador rápido que deteriora talla final por debajo de la
TMP
PEG que deteriora talla final
HSC que deteriora talla final por la aceleración de la edad
ósea
En los deficientes de HC o patología como: síndrome de Turner, PEG /RCIU que no reatrapa o deteriora talla final, IRC,
síndrome de Silver Roussel, síndrome de Prader Willi, talla <
1,5 DS para su TMP, se debe dar HC a razón de 30 a 50 mcg/
kg/día. (Nunca dosis mayor a 50 mcg/kg/día).
Seguimiento
En los pacientes en tratamiento con HC se debe realizar
control médico cada 4 a 6 meses, carpograma cada 6 meses y
exámenes de control de laboratorio cada 6 meses.
El seguimiento debe individualizarse de acuerdo con la
evolución de cada paciente.
Es muy importante el ajuste de dosis de acuerdo con el
peso. El tratamiento se puede dar en niñas hasta con edad ósea
de 14 años y en niños con edad ósea hasta los 16 años.
Se suspende el tratamiento cuando la VC llega a 2 cm/año.
Simposio
El continuo de la pubertad: parcial,
temprana o precoz
Nora Alejandra Zuluaga Espinosa
Endocrinóloga Pediatra, Universidad de Antioquia
Hospital Universitario de San Vicente Fundación, Medellín.
Resumen
E
l fenómeno de la pubertad es un proceso complejo que lleva a la aparición de las características sexuales secundarias, para alcanzar finalmente la capacidad reproductiva. Su
edad de aparición tiene una amplia variabilidad; sin embargo,
se considera que hay pubertad precoz cuando se presenta antes de los 8 y 9 años, en niñas y niños, respectivamente.
En las niñas, la telarquia es el signo que define el inicio de
la pubertad, manifestada con la aparición del botón mamario,
catalogado como el estadío II de Tanner (M2). Por otra parte,
en los niños, el primer signo de desarrollo puberal es el incremento en el volumen testicular ≥ 4 mL, que sería el estadío II
de Tanner (G2), el cual debe ser medido con el orquidómetro
de Prader.
Las formas de pubertad precoz pueden ser subdivididas en
causas dependientes de GnRH (pubertad precoz central-PPC),
e independientes de GnRH (pubertad precoz periférica-PPP),
las cuales corresponden a manifestaciones de pubertad precoz
completa. Adicionalmente, algunos autores hablan de pubertad precoz incompleta para referirse a la aparición aislada de
vello púbico o de mamas sin otros signos de pubertad. De esta
manera, en conclusión, se clasifican tres formas: 1) Pubertad
precoz central (dependientes de GnRH - secundarias o idiopáticas), 2) Pubertad precoz periférica (independientes de GnRH
- gonadal, extragonadal y por otras causas), y 3) Pubertad precoz incompleta (telarquia precoz y pubarquia precoz).
Los casos de pubertad precoz dependientes de GnRH (PPC)
pueden ser susceptibles de tratamiento con análogos de GnRH
y resultan de la activación del eje hipotálamo-hipófisis-gonadal, la cual puede ser secundaria a una gran variedad de alteraciones del sistema nervioso central. El rango de etiologías de la
PPC es similar entre niños y niñas, aunque las formas idiopáticas son mucho más frecuentes en niñas, comprendiendo cerca
del 90% de los casos. En cambio, en los niños con pubertad
precoz central es mucho más probable que haya una patología
identificable. De ahí la importancia del estudio prioritario de
estos casos, ya que más del 50% de estos varones con pubertad
precoz puede corresponder a causas orgánicas reconocibles
que pueden tener implicaciones graves y deben tratarse oportunamente. En general, la pubertad precoz es una entidad que
amerita estudio prioritario, más aun en lo varones, ya que puede corresponder a la manifestación inicial de entidades graves,
incluidas las causas oncológicas.
En cuanto a los casos de pubertad precoz periférica (PPP),
su origen radica básicamente en el incremento de la secreción
39
Revista
colombiana
de hormonas sexuales, sea por parte de las gónadas o de origen extragonadal (más frecuentemente adrenal). En cuanto a
las causas de PPP de origen gonadal se destacan el síndrome
de McCune-Albrigth y la testotoxicosis (por activación del receptor de LH); por otra parte, las otras causas de PPP de origen extragonadal, incluyen las de origen suprarrenal, como la
hiperplasia suprarrenal congénita, los tumores secretantes de
gonadotropina coriónica humana y la exposición a hormonas
sexuales exógenas o a disruptores endocrinos.
Los hallazgos clínicos complementarios que se asocian con
la pubertad precoz para catalogarla como completa incluyen:
avance en la maduración esquelética, aceleración del crecimiento lineal, progresión rápida de los cambios de desarrollo,
cambios gonadales y de genitales internos. Los niños con PPC
típicamente tienen crecimiento simétrico de testículos, mientras que en las formas de PPP los testes son de tamaño prepuberal o desproporcionadamente pequeños para el grado de virilización; en raras ocasiones se pueden encontrar tumores de
células de Leydig o restos adrenales en testículos. En las niñas,
la evaluación de la ecografía pélvica complementa el enfoque,
ya que muestra evidencia del aumento en las dimensiones ováricas y uterinas.
40
de Endocrinología
En cuanto a los criterios diagnósticos bioquímicos de pubertad precoz central se incluyen: LH ≥ 5 U/L luego de la administración de GnRH o leuprolide, o LH basal ≥ 0,3 U/L, usando
métodos ultrasensibles. En las niñas, un criterio menos usado
es la relación de pico de LH/pico de FSH, luego de estímulo con
GnRH, por encima de 0,66. Sin embargo, a menos que la LH
basal esté muy significativamente elevada (> 5 U/L), es aconsejable confirmar siempre el diagnóstico con una prueba de
estimulación antes de iniciar el tratamiento.
Para tratar la pubertad precoz se debe identificar si hay
una causa que pueda manejarse e intervenirse específicamente. En la mayoría de los pacientes con pubertad precoz central
la primera opción de tratamiento son los agonistas de GnRH.
Este tratamiento es útil para las formas de pubertad precoz
central o para las formas periféricas que secundariamente
activan el eje central. Los objetivos del tratamiento incluyen
permitir una talla final normal y, en los casos de niñas muy
pequeñas, retrasar la menarca por las implicaciones psicosociales. La decisión de tratar dependerá de condiciones como
edad, tasa de progresión de la maduración sexual, velocidad
de crecimiento y edad ósea, buscando un equilibrio entre beneficios y riesgos.
Revista
colombiana
de Endocrinología
Hipófisis y Suprarrenales
Acromegalia: la gran imitadora
Alin Abreu Lomba
Endocrinólogo
Centro Médico Imbanaco
Profesor Posgrado Universidad Libre, Sede Cali.
L
a acromegalia es una enfermedad crónica que causa deformación somática y limitaciones físicas y psicológicas en los
pacientes, que tiene habitualmente un curso insidioso, por lo
cual algunos pacientes confunden las manifestaciones iniciales
con los cambios propios del envejecimiento. De no diagnosticarse temprano, tiene una evolución progresiva, por la hipersecreción crónica y sostenida de hormona del crecimiento y su efecto
en incrementar los niveles de IGF-1, provocado por la presencia
de un adenoma hipofisario con mayor frecuencia, que llega a
causar complicaciones cardiovasculares y en otros órganos, que
pueden evolucionar a la muerte del enfermo. Se había estimado,
por algunos estudios epidemiológicos anteriores, una prevalencia de 40-90 casos por millón de habitantes y una incidencia de
3-4 casos nuevos por año; sin embargo, estudios más recientes
han considerado cifras de pacientes entre 106 y 124 pacientes
por millón de habitantes, lo cual puede incrementarse a 1.034
pacientes por millón cuando se realizan pruebas bioquímicas de
pesquisa en la población de atención primaria. En un estudio realizado en Brasil, buscando “acromegalia bioquímica” mediante
IGF-1 elevada y GH no suprimida en pacientes con intolerancia a
la glucosa o diabetes mellitus, se encontraron cifras de 480 casos
por millón de habitantes. De estos estudios más acuciosos se infiere la necesidad de una búsqueda activa en poblaciones abiertas y grupos de riesgo, ya que la cifra de casos no diagnosticados
puede superar a la de los pacientes ya bien diagnosticados. Afecta a los diferentes grupos raciales, a los dos sexos, y la edad media
del diagnóstico se sitúa entre los 40 y 50 años; habitualmente
después de que el paciente ha transcurrido por un periodo de
escasos síntomas. Con relativa frecuencia, cuando se hace el diagnóstico positivo de la enfermedad ya han transcurrido entre 5
y 10 años de evolución. Los pacientes con acromegalia con frecuencia desarrollan trastornos cardiovasculares (insuficiencia
cardiaca, cardiopatía isquémica e hipertensión arterial), que suelen ser la causa de la muerte, por lo que es necesario que en los
exámenes periódicos que se le realicen se ponga atención a estas
complicaciones potenciales y se indique el tratamiento específico cuando esté justificado. Debe tenerse en cuenta la frecuencia
incrementada de cáncer y otros procesos neoplásicos digestivos
que pueden presentar estos pacientes. Estos enfermos tienen limitada su expectativa de vida y presentan cifras de mortalidad
elevadas entre 2 y 4 veces por encima de la población general;
en dependencia de los niveles plasmáticos elevados de GH y del
factor de crecimiento similar a insulina tipo 1 (IGF-1, del inglés
Insulin like growth factor-1), edad al diagnóstico, duración de los
síntomas antes de realizar el mismo, presencia de enfermedad
cardiovascular, diabetes mellitus e hipertensión arterial. La presentación de la enfermedad en edades más jóvenes se asocia con
mayor severidad y muerte prematura.
El diagnóstico de la acromegalia se basa en criterios clínicos, estudios imaginológicos y confirmación bioquímica del
hipersomatotropinismo con mediciones de la GH seriadas o
mediante la prueba de tolerancia a la glucosa oral, determinación de IGF-1 y otros estudios bioquímicos que demuestran la
repercusión metabólica de la enfermedad.
El diagnóstico diferencial de la acromegalia incluye las siguientes entidades:
1. Acromegaloidismo constitucional
2. Osteoartropatía néumica hipertrofiante
3. Enfermedad de Paget
4. Paquidermo periostosis
5. Hiperparatiroidismo
6. Hipotiroidismo primario
7. Queiromegalia
8. Leontiasis leprosa
9. Leontiasis ósea
10. Lipodistrofia generalizada congénita
Las entidades señaladas en el diagnóstico diferencial, aunque
en los exámenes iniciales se prestan a confusión, con exámenes
clínicos detallados y la realización de las pruebas bioquímicas y
dinámicas se pueden diferenciar sin mayores dificultades.
Retos
¿Cómo estudiar el paciente con
incidentaloma suprarrenal?
Dr. Oscar D. Bruno
Departamento de Medicina, Hospital de Clínicas
Universidad de Buenos Aires, Argentina.
S
e define como “incidentaloma” a una masa adrenal mayor de
1 cm de diámetro, clínicamente inaparente, detectada accidentalmente en un estudio por imágenes indicado por razones
diferentes de la evaluación de las glándulas suprarrenales. Entidad descrita desde hace aproximadamente 20 años, su prevalencia en la población general oscila entre 1 y 4% de todas las
tomografías computadas de abdomen superior, siendo en promedio de 3% en la edad media de la vida pero incrementando
hasta alrededor de 10% en ancianos. Sus causas son variadas y
pueden clasificarse como: a) no-funcionantes (adenoma, hematoma, quiste, mielolipoma, neurofibroma, ganglioneuroma, hamartoma, teratoma, infección, metástasis, cáncer adrenocortical
primario), b) hiperfuncionantes (feocromocitoma, síndrome de
41
Revista
colombiana
Cushing, aldosteronoma, tumor feminizante o masculinizante,
hiperplasia nodular, hiperplasia adrenal congénita, cáncer adrenocortical primario y, c) pseudo-adrenales (renal, pancreática o
gástrica, quiste broncogénico, schwanoma retroperitoneal, vasos, artefacto técnico). Un estudio cooperativo realizado sobre
1.096 casos operados entre los años 1980 y 1995 en 26 centros
italianos, concluyó que más de la mitad de los incidentalomas
correspondían a adenomas adrenales por sus características
imaginológicas, clínicas y/o anatomopatológicas, en tanto que
4% correspondían a carcinoma adrenal primario y sólo 2% a
metástasis, distribuyéndose el resto en proporciones variables
entre feocromocitomas, ganglioneuromas, mielolipomas y quistes adrenales, principalmente. Habitualmente unilaterales, los
incidentalomas también pueden presentarse como masas bilaterales, sugiriendo variantes etiológicas particulares (mielolipomas, hemorragia, metástasis, linfomas, etc.).
Con esta noción de distribución etiológica por frecuencia,
debe abordarse el enfoque clínico de la situación. Para ello, deberán investigarse: a) antecedentes de malignidad o presencia
de malignidad concomitante, b) presencia de hipertensión arterial acompañada de signos sugestivos de síndrome de Cushing
(obesidad centrípeta, atrofia cutánea, etc), aldosteronismo (debilidad muscular, parestesias, hipocaliemia) o feocromocitoma
(sudoración, palpitaciones, temblor), c) signos de virilización
en la mujer (hirsutismo, acné, hipertrofia de clítoris) o de feminización en el varón (ginecomastia, atrofia testicular, disfunción sexual). Sin embargo, es raro que se identifique un exceso
funcional clínicamente ostensible. Por el contrario, es posible
observar situaciones de síndromes hiperfuncionantes subclínicos, especialmente hipercortisolismo subclínico que constituye
la alteración funcional más común (5-8%). Estos pacientes no
evidencian estigmas cushingoides netos pero pueden presentar,
con frecuencia, intolerancia a la glucosa, hipertensión arterial,
dislipidemia e insulinorresistencia. Las alteraciones hormonales son asimismo sutiles e indefinidas y consisten en ACTH
y DHEA-S plasmáticos suprimidos, pobre inhibición con dexametasona, etc. Otra causa de tumor hiperfuncionante subclínico
es el feocromocitoma “silente” que constituye 5-11% de los incidentalomas. Hasta 10% de los feocromocitomas se presentan
como incidentalomas y son oligosintomáticos, acompañándose
sólo de HTA, en general. Es fundamental excluirlos tempranamente si se plantea una punción diagnóstica de la masa o cirugía, ya que estos procedimientos son capaces de desencadenar
una crisis hipertensiva adrenérgica.
En el estudio de un incidentaloma, aparte de los estudios
bioquímicos de función de corteza y médula adrenal, los procedimientos por imágenes ocupan un sitio preponderante. Ellos
permiten definir características que orientan fuertemente el
diagnóstico etiológico. Una tomografía computada (TC) sin
contraste se recomienda como estudio inicial y es suficiente
cuando demuestra bajos valores de atenuación (< 10 UH), en
nódulos homogéneos altamente sugestivos de adenoma adrenal. Una TC con contraste e imágenes tardías, se emplea para
masas con valores de atenuación > 10 UH. Estos estudios discriminan entre adenoma y no-adenoma con tasas de sensibilidad/especificidad de 98 y 92% y de valor predictivo positivo
42
de Endocrinología
de 96%. El tamaño de la masa correlaciona globalmente con la
probabilidad de malignidad. Así, el carcinoma adrenocortical
representa 2% de masas < 4 cm, 6% de masas de 4 a 6 cm y
25% de masas > 6 cm. Se recomienda realizar una resonancia
nuclear magnética especialmente para identificar invasión local o para descartar feocromocitoma. Por último, es de importancia recordar que la punción biopsia no es de utilidad para
el diagnóstico de cáncer adrenal primario. Las indicaciones de
este procedimiento en el estudio de un incidentaloma son realmente muy restringidas y limitadas a las situaciones siguientes: a) pacientes con historia de malignidad previa o concomitante y masas clínica y bioquímicamente no funcionantes y, b)
en algunos casos, para descartar micosis.
La evaluación clínica juiciosa y prudente de los pacientes
portadores de masas adrenales incidentales permite la solución del problema en la inmensa mayoría de los casos.
Controversias y retos
Tratamiento farmacológico
del hipercortisolismo
Oscar D. Bruno
Profesor Consulto Titular de Medicina
E
l diagnóstico etiológico del síndrome de Cushing (SC) puede
resultar complejo debiéndose recurrir en muchos casos a
alternativas de tratamiento médico que brinden el tiempo necesario para elaborar el proceso de decisión terapéutica. Aunque
la cirugía es la terapia electiva en la mayoría de casos de SC, en
muchas situaciones no se logra con ella obtener un control clínico y bioquímico adecuado, siendo entonces necesario recurrir
al uso de medicamentos. Por otra parte, una terapia con drogas
específicamente destinadas a controlar el hipercortisolismo es
útil como preparación para reducir complicaciones intra o posoperatorias derivadas de la miopatía esteroidea, hipertensión
arterial y susceptibilidad a las infecciones.
La terapia con drogas puede emplearse entonces para: a)
mejorar la condición clínica del paciente que va a ser sometido
a cirugía, b) en pacientes que rechazan la cirugía o cuando existen contraindicaciones para la misma, c) cuando el hipercortisolismo persiste luego de la cirugía, d) mientras se esperan resultados de radioterapia y, e) en casos en que el diagnóstico es
incierto, implicando dificultad para seleccionar el tratamiento
etiológico definitivo. Para todas estas situaciones existen varias
alternativas de uso clínico, tales como fármacos adrenolíticos,
inhibidores de la esteroidogénesis o adrenostáticas y fármacos
neuromoduladores. El mitotane (o,p’-DDD), droga adrenostática y adrenolítica capaz de producir atrofia citotóxica de las
células adrenales, es empleado como tratamiento adyuvante
luego de cirugía y como paliativo para mitigar los signos de hipercortisolismo en el cáncer adrenal. Aunque puede también
Revista
colombiana
de Endocrinología
emplearse en otros tipos de SC, en ellos es remplazado con ventajas por fármacos con mayor accesibilidad, mejor tolerancia y
menor costo. Entre otras drogas de uso clínico orientadas a disminuir la producción endógena de cortisol, aparte de la metopirona y la aminoglutetimida, debe destacarse al ketoconazol,
un derivado del imidazol capaz de inhibir la esteroidogénesis
adrenal y gonadal a través del bloqueo de las enzimas P-450
scc, 17 alpha lyase y 11 β/18. En un grupo de 54 pacientes con
SC de diferentes causas, la cortisoluria de 24 h. se redujo a valores normales o subnormales en 85% de los pacientes, 5 a 150
días luego de iniciar el tratamiento; aún sin normalizar, el cortisol urinario disminuyó a 12-48% de los valores pretratamiento en el resto de los pacientes, acompañándose de mejoría de
los signos clínicos. Los efectos colaterales fueron: insuficiencia
adrenal (18,5%), toxicidad hepática reversible (11%), “rash”
cutáneo (5,5%) e intolerancia gástrica (3,7%); en 11% de los
pacientes, se observó un fenómeno de “escape”. Veinticuatro
pacientes (44,4%) fueron tratados durante periodos prolongados, de uno a trece años. Lamentablemente, este medicamento
ha sido retirado del vademécum europeo y tal vez lo retiren en
otros países, aunque se prevé que sea accesible para el tratamiento del hipercortisolismo, en situaciones especiales. Existe
experiencia muy limitada con otros compuestos de la misma
familia como el fluconazol y con otro, tal el LCI699 inhibidor
de la esteroidogénesis, aún en fase de experimentación clínica.
Para casos de síndromes de Cushing ACTH-dependientes que constituyen la mayoría, la estrategia del empleo de
fármacos neuroendocrino-moduladores se basa en la expresión de diversos tipos de receptores en las células tumorales.
Se ha descrito la presencia de receptores D2 en alto porcentaje
de tumores corticotropos. El uso de la cabergolina en dosis de
1-3 mg/semana induce respuesta completa o parcial en 51%
de pacientes con EC dentro de los 3-6 meses de iniciada y, aunque existe una disminución ulterior en la tasa de respuesta, es
capaz de mantener normalizada la excreción de cortisol urinario en 27% de pacientes tratados, luego de un promedio de
22,2 meses. El mifepristone (RU486) ha sido aprobado en los
EE.UU. para control de la diabetes en pacientes con EC pero no
hay todavía una experiencia extensa con su uso.
Existe finalmente la posibilidad de empleo de un nuevo análogo multirreceptor de la somatostatina, llamado pasireotide
(SOM 230), que es capaz de ligarse con afinidad nanomolar a
los receptores SST1, SST2, SST3 y SST5, en contraste con octreótido y lanreótido, que se unen a receptores SST2. Pasireotide es
un potente supresor de la secreción de ACTH, lo que sugiere su
eficacia potencial en el tratamiento de la acromegalia y de la
enfermedad de Cushing. Se ha demostrado que la mayoría de
adenomas corticotropos expresan receptores SST5, en tanto que
la expresión de los SST2 es baja. Ello ha sido atribuido a que la
exposición al exceso de cortisol induce subexpresión de los receptores SST2 en tanto que los SST5 son resistentes a dicha exposición. Esta situación convierte al pasireotide en un candidato
natural para el tratamiento de la EC, con la reserva de que su
eficacia clínica ha sido comprobada en solamente 20-25% de los
casos y que la droga no está exenta de efectos secundarios que
limitan su empleo.
Controversias y retos
Resistencia a agonistas
dopaminérgicos
Oscar D. Bruno
Profesor Consulto Titular de Medicina
E
l tratamiento de las hiperprolactinemias y los prolactinomas se basa en el empleo inicial de agonistas dopaminérgicos (AD). Con ellos se obtienen mejorías notables en: reducción
de masa tumoral (62%; 20-100%), alteración de los campos
visuales (67%; 33-100%), amenorrea (78%; 40-100%), infertilidad 53%; 10-100%), función sexual (67%; 6-100%), galactorrea (86%; 30-100%) y normalización de prolactinemia
(68%; 40-100%). Los compuestos más empleados han sido la
bromocriptina y, posteriormente, la cabergolina, que es mejor
tolerada, de mayor eficacia y de administración más simple.
Más de 95% de los pacientes tratados con AD obtienen beneficio terapéutico, especialmente normalización de los niveles
séricos de prolactina y reducción tumoral. La respuesta a los
AD es variable y se recomienda, generalmente, incrementar la
dosis hasta el máximo tolerable en aquellos pacientes que no
responden a las dosis estándar con una reducción significativa del volumen tumoral o con la normalización de los niveles
séricos de prolactina. En pacientes que no responden adecuadamente a los AD hablamos de resistencia a los mismos. Es
necesario diferenciar este concepto del de intolerancia a los
AD, en la que su administración se ve dificultada por el desarrollo de efectos colaterales. La definición clásica de resistencia con el empleo de la bromocriptina era (y sigue siendo) la
falta de resultados con dosis de hasta 15 mg/día, mantenidas
durante tres meses. Con el empleo, hoy mucho más frecuente,
de la cabergolina, se ha definido resistencia como la falta de
normalización de la prolactinemia y de reducción tumoral de
al menos 50%, luego de dosis máximas toleradas; así mismo, el
fracaso de restitución de la fertilidad en pacientes que reciben
dosis estándar de AD puede también ser reflejo de resistencia
a dichos compuestos. Sin embargo, esta definición es aún imprecisa, ya que no se define claramente el concepto de dosis
máxima tolerada (si bien se han comunicado dosis mayores a
10 mg/semana) ni tampoco al cabo de cuánto tiempo de administración (JCEM 96: 273–288, 2011). Es necesario recordar,
además, que muchos pacientes pueden presentar disociación
de la respuesta, v. g. normalización de la prolactinemia sin
efecto sobre el tamaño tumoral o, viceversa, achicamiento tumoral sin alcanzarse la normalidad de los niveles de prolactina. El mecanismo de la resistencia parece estar en relación con
una disminución en la densidad de receptores D2 o con alteración de la vía posreceptor y no con disminución de afinidad de
los AD en su unión al receptor, ni con mutaciones del mismo.
La resistencia a la bromocriptina ha sido señalada hasta en
25% de pacientes, en tanto que con cabergolina es menor, del
orden de 10%. Los macroadenomas presentan mayor frecuenRevista Colombiana de Endocrinología, Diabetes y Metabolismo
43
Revista
colombiana
cia de resistencia que los microadenomas (18% vs. 10%) y los
varones parecen ser más frecuentemente resistentes que las
mujeres. En el intento por vencer la resistencia a los AD se suelen superar las dosis “endocrinológicas” (hasta 3 mg/semana),
empleando dosis mucho mayores, como las que se emplean en
el tratamiento de la enfermedad de Parkinson (hasta 3 mg/
día en esta enfermedad). En tales casos, es necesario tener en
cuenta el posible desarrollo de regurgitación valvular tricúspide leve a severa y realizar una evaluación cardiaca periódica.
En pacientes en quienes no se ha logrado superar la resistencia a los AD, se debe considerar la cirugía, o la radioterapia en
casos irresecables y, finalmente, el empleo de la temozolomida
en pacientes con adenomas atípicos o prolactinomas malignos.
Controversias y retos en patología
hipofisaria
Tratamiento de la acromegalia:
análogos de la somatostatina
Dr. Moisés Mercado Atri
Jefe de la Unidad de Investigación Médica en Endocrinología Experimental,
Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS y
Director de Investigación del Centro Neurológico del Centro Médico ABC,
México DF.
Profesor de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad Nacional
Autónoma de México.
L
os análogos de la somatostatina (AS) constituyen la base
fundamental del tratamiento de la acromegalia. Los AS actualmente disponibles son las formulaciones de depósito octreótido LAR y lanreótido autogel, los cuales interactúan preferencialmente con los subtipos de receptor somatostatinérgico
2, y en menor grado 5 (SSTR2 y SSTR5).
• La respuesta farmacológica a AS depende de la expresión
de SSTR2 en el adenoma; sin embargo, otros factores como
el estado de granulación del adenoma, el índice proliferativo Ki67 y la presencia del oncogén GNAS también están
involucrados.
• A pesar de que estudios iniciales que adolecían de importantes sesgos de selección sugerían una eficacia de más del
60%, estudios más recientes claramente establecen que, si
bien cerca del 80% de los pacientes tratados mejoran clínica y bioquímicamente, el control hormonal absoluto se
logra en menos del 30%.
• En la actualidad, los AS se usan como tratamiento secundario, en casos en los que la cirugía no ha logrado las metas
bioquímicas, pero cada vez más se indican como manejo
primario de la enfermedad. En el único estudio controlado
que compara a la cirugía y el octreótido LAR como tratamiento primario de la acromegalia, ambas modalidades terapéuticas parecen equivalentes en cuanto a su capacidad
de alcanzar metas bioquímicas de control.
• El uso preoperatorio de AS parece mejorar el desenlace
44
de Endocrinología
de la cirugía hipofisaria, aunque los estudios disponibles
tienen algunas fallas metodológicas que nos impiden recomendar la estrategia en forma generalizada.
• Si bien el lanreótido y el octreótido poseen el mismo perfil de interacción con SSTR2 y SSTR5, son compuestos diferentes, por lo que el cambio de un análogo a otro debe
realizarse con precaución, verificando que la respuesta
farmacológica se mantiene. Por la misma razón, existe la
posibilidad de que algunos pacientes que no respondan a
uno de los AS puedan responder al otro.
• La posibilidad de suspender los AS después de varios años
de tratamiento exitoso es baja pero real, particularmente
en aquellos casos en los que se necesitan dosis bajas del
medicamento para lograr control.
• El pasireótido es un AS capaz de interactuar con SSTR2, es
particularmente afín por SSTR5 y en menor medida SSTR3
y SSTR1. Si bien estudios recientes demuestran una relativa superioridad del pasireótido sobre octreótido y lanreótido, más del 50% de los pacientes desarrollan diabetes
como efecto secundario y el costo es mucho más elevado.
Suspensión de agonistas dopaminérgicos
en el tratamiento de prolactinomas
El tratamiento de los prolactinomas con agonistas dopaminérgicos (AD) es el primer intento exitoso de manejo farmacológico de un tumor hipofisario. Cerca del 100% de los microprolactinomas y más del 80% de los macroprolactinomas
responden a AD como la bromocriptina y la cabergolina, lo cual
ha relegado el manejo quirúrgico de estos tumores a un plano
secundario en casos de resistencia o intolerancia o bien en pacientes con síndromes quiasmáticos rápidamente evolutivos.
El uso de estos fármacos resulta en normalización de los niveles de PRL, restauración de la función gonadal y disminución
importante en el volumen tumoral. En la actualidad, la cabergolina es el AD más usado, ya que es mejor tolerado y más potente que la bromocriptina. La desventaja de esta estrategia es
la necesidad de continuar el tratamiento indefinidamente, lo
cual puede resultar costoso e inconveniente. En los últimos 20
años se ha publicado un gran número de estudios de todo tipo,
que evalúan la suspensión de AD en pacientes con prolactinomas tratados exitosamente durante varios años.
Aproximadamente en el 60-70% de los microprolactinomas y el 30-40% de los macroprolactinomas es posible
descontinuar la terapia con AD después de varios años de
tratamiento y los siguientes factores parecen ser predictivos
de una suspensión exitosa:
• Tiempo mínimo de tratamiento de 2 años
• Ausencia de remanente tumoral, o remanente tumoral apenas visible
• Niveles de prolactina menores de 6 ng/mL.
Consideramos que en todos los casos de tratamiento de
prolactinoma con AD, la dosis debe de ser reducida cuidadosamente a la mínima posible. La suspensión paulatina y monitorizada del AD no conlleva a riesgos clínicos significativos y
Revista
colombiana
de Endocrinología
siempre puede reiniciarse el tratamiento en el caso de elevación de prolactina o si se documenta un mínimo crecimiento
tumoral.
Hipopituitarismo: un diagnóstico
subestimado
William Rojas G.
Especialista en Medicina Interna y Endocrinología, Universidad del Rosario,
Jefe Servicio de Endocrinología, Hospital de San José, Profesor Asociado
Facultad de Medicina Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud.
Introducción
T
anto en el ambiente ambulatorio como en el ambiente hospitalario nos hemos encontrado con la situación de pacientes que consultan por presentar astenia, adinamia, pérdida de
peso, debilidad muscular, síntomas inespecíficos que no nos
orientan hacia ninguna endocrinopatía en particular; o en los casos hospitalarios, pacientes con hipotensión, hiponatremia, que
no mejoran a pesar de las medidas terapéuticas aparentemente
adecuadas. En estos casos, siempre deberemos tener como una
posibilidad diagnóstica el hipopituitarismo, entendiéndose éste
como el déficit de secreción de una o más hormonas hipofisiarias.
Etiología
Dentro de las causas más frecuentes de hipopituitarismo
están las relacionadas con la presencia de –o tratamientos previos por– adenomas hipofisiarios, ya sea porque la presencia de
los mismos generó la disfunción hormonal o porque los tratamientos, cirugía o radioterapia, llevaron finalmente a un déficit
hormonal. Otras causas frecuentes son los craneofaringiomas,
la radioterapia del Sistema Nervioso Central por patologías
tumorales, y los traumas craneoencefálicos severos que están
siendo cada vez más determinadores de este tipo de disfunción
hipofisiaria. El síndrome de Sheehan, citado en el pasado como
una causa frecuente de hipopituitarismo, ha pasado a un segundo plano debido a los avances en la atención obstétrica actual;
sin embargo, en países con sistemas de salud deficientes, sigue
siendo una causa importante para tener en cuenta. Actualmente
han aparecido otras causas menos frecuentes de hipopituitarismo, como la hipofisitis linfocítica inducida por tratamientos
para cáncer con anticuerpos monoclonales como el ipilimumab,
la presencia de anticuerpos contra el PIT1 y un síndrome recientemente descrito de déficit de ACTH asociado a diversos grados
de inmunodeficiencias y denominado síndrome de David.
Cuadro clínico
Este es el punto crítico para poder llegar inicialmente a la
sospecha del hipopituitarismo. Lo primero que debemos considerar dentro del mismo proceso de sospecha clínica es que al
momento de hacer una historia clínica completa, siempre se va a
buscar una causa reciente que pueda explicar la sintomatología,
y desafortunadamente en el hipopituitarismo las causas muchas
veces fueron situaciones incluso olvidadas por los pacientes, por
ejemplo, la hemorragia posparto o situaciones que el paciente
no relaciona directamente, como un accidente con trauma craneoencefálico, una radioterapia por un tumor del sistema nervioso, etc. Otro aspecto clave para tener en cuenta es que el hipopituitarismo no es el cuadro clínico que engloba el déficit de
todas las hormonas sino produce un cuadro clínico particular,
dependiendo del déficit determinado. Un paciente con déficit de
hormona de crecimiento (GH) podrá tener un cuadro clínico de
astenia, adinamia, disminución de la masa muscular y pérdida
de peso, el paciente con déficit de TSH puede tener igualmente
astenia, adinamia y edemas, el paciente con déficit de ACTH del
mismo modo manifestará astenia, adinamia, pérdida de peso y
episodios sincopales por hipotensión o hipoglucemias, y en el
caso del déficit de gonadotrofinas sí habrá un cuadro más característico y propio de amenorrea o, en el caso del hombre, disminución de la libido, disminución de la velocidad de crecimiento
de la barba y/o disminución de la fuerza y masa muscular. Con
lo anterior, por lo tanto, podríamos asumir que ante un paciente
con astenia, adinamia y pérdida de peso o hipotensión e hipoglucemia, una de las posibilidades diagnósticas deberá ser el hipopituitarismo y dentro del interrogatorio se deberán descartar o
buscar causas frecuentes del mismo o poco frecuentes como accidentes con trauma craneano severo, radioterapia del SNC, etc.
Diagnóstico
No es materia de este resumen hacer una revisión en extenso de los diferentes procedimientos de determinaciones
hormonales con su sensibilidad y especificidad para diagnosticar un déficit hipofisiario. Baste decir que la evolución de los
métodos de cuantificación hormonal ha facilitado y de hecho
ha dejado a un lado los estudios de estimulación hormonal,
test de reserva hipofisiaria, como abordaje inicial para el diagnóstico de hipopituitarismo. De este modo, lo importante es
tener claro que la evaluación hormonal de los diversos ejes
hipotálamo-hipófisis-órgano endocrino blanco se puede hacer
en forma de tamizaje, midiendo las hormonas involucradas en
los mismos, es decir, para hipogonadismo secundario medir
FSH, LH y esteroide sexual, dependiendo del sexo, para hipotiroidismo secundario medir TSH y T4 libre, para insuficiencia
adrenal secundaria o déficit de ACTH, medir ACTH y cortisol, y
para déficit de GH medir GH y somatomedina C (IGF1).
Tratamiento
Puede sonar bastante simple decir que el tratamiento del
hipopituitarismo consiste en remplazar el déficit hormonal encontrado, pero en esencia eso es lo que hay que hacer. Ahora,
lamentablemente, la dosificación terapéutica que remplace un
déficit hormonal no se logra en un 100%, hay múltiples factores que dificultan lograr este objetivo. Las mismas interacciones entre las hormonas dificultan una suplencia fisiológica.
Por ejemplo, la suplencia con GH recombinante modificará la
suplencia de hormonas tiroideas, al igual que la suplencia con
estrógenos y ésta a su vez puede modificar la respuesta a la GH.
45
Revista
colombiana
de Endocrinología
Metabolismo Óseo
Curso precongreso
Hipercalcemia
Se define como calcio total mayor de 10,5 mg/dl o ionizado
> 1,35 mmol/L
Severidad: leve (10,5-12,5 mg/dl), moderada (12,5-14,5
mg/dl) y grave (> 14,5 mg/dl)
Interpretación del perfil
fosfocálcico
Henry Mauricio Arenas Quintero
Principales causas de hipercalcemia
90% de las causas de hipercalcemia se deben a hiperparatiroidismo
y malignidad.
Endocrinólogo, Pereira.
L
a homeostasis del calcio y fósforo está estrechamente regulada por el manejo renal, intestinal y óseo de estos elementos.
Calcio: Número atómico 20, Valencia 2, Estado de oxidación +2, Masa atómica (g/mol) 40,08. El 99% del total del
calcio del organismo se encuentra en el hueso. El 1% restante es rápidamente intercambiable entre el espacio intra
y extracelular.
CALCIO
EXTRACELULAR
Funciones:
• Mineralización ósea
• Coagulación sanguínea
• Excitabilidad de membrana
INTRACELULAR
Funciones:
• Activación neuronal
• Secreción hormonal
• Contracción muscular
Concentración:
• Total 2,5 x 10-3 M
• Libre 1,2 x 10-3 M
Rangos:
• Total 8,5-10,5 mg/dl
• Ionizado 4,5-5,3 mg/dL
(1,12-1,32 mmol/L)
Tabla 2.
Complejo con fosfato, citrato y bicarbonato 10%
Ultrafiltrable
Unido a proteínas
En la práctica clínica de rutina se mide el calcio total que
representa todas las formas de calcio, se prefiere la medición
del calcio ionizado o libre en pacientes con hipoalbuminemia,
con desórdenes ácido-base y renales crónicos.
Perla:
mmol/L = [mg/dl x 10] ÷ peso molecular
mEq/L = mmol/L x valencia
46
Otros
Hiperparatiroidismo primario, intoxicación por vitamina D,
sarcoidosis, hipocalcemia hipocalciúrica familiar, síndrome lechealcalinos, inmovilización, osteoporosis, enfermedad de Paget ósea,
hipertiroidismo, nutrición parenteral, enfermedad de Addison,
feocromocitoma, acromegalia.
Enfoque de la hipercalcemia
Elevación del calcio sérico
Confirmación de elevación del calcio sérico
Evaluación clínica
Ionizado 45%
Unido a globulinas 8%
Fármacos
Diuréticos tiazídicos, litio, teriparatida, hipervitaminosis A, teofilina
Concentración:
• Total 10-7 M
En el plasma circula en diferentes formas, el calcio plasmático está unido a proteínas y en complejos y 45% se encuentra
en forma ionizada o libre (ver tabla 2).
Unido a albúmina 37%
Neoplasias
Carcinoma broncogénico 35%, carcinoma de mama 25%, linfomas.
Mieloma 14% , cabeza-cuello 8%, carcinoma renal 3%, carcinoma de
próstata 3%, carcinoma de origen desconocido 4% , otros 8%
Medición de PTH intacta
Elevada o normal
media a alta
Bajo
menor de 20 pg/ml
Probablemente hiperparatiroidismo
primario, considerar hipercalcemia
hipocalciúrica familiar
Medición de PTHrp o de
metabolitos de vitamina D
Medición de excreción
renal de calcio
Elevado
>200 mg/24 horas
Bajo
<100 mg/24 horas
Hiperparatiroidismo
primario
Hipercalcemia
hipocalciúrica familiar
PTHrp elevada
1,25
dihidroxivit D
elevada
Búsqueda de
malignidad
Rx de tórax
(linfoma,
sarcoidosis)
Normal Vit D
Normal PTHrp
25 OH Vit D
elevada
Considerar otras Búsqueda de
causas: medición medicamentos,
de electroforesis
vitaminas,
de proteínas
suplementos
séricas,
herbales
electroforesis
de proteínas
urinarias, TSH,
vitamina A
Revista
colombiana
de Endocrinología
Hipocalcemia
Calcemia corregida
Calcio iónico
Hipercalcemia
leve-moderada
Hipercalcemia
grave o aguda
Probable
hiperparatiroidismo
Sarcoidosis
Tumor
Alta probabilidad
de tumor maligno
Probable
hiperparatiroidismo
La hipocalcemia tiene múltiples causas. Las más comunes
son el hipoparatiroidismo (o la resistencia a PTH) de diferentes etiologías y el déficit de 1,25-(OH)2 vitamina D3 o de su acción. La insuficiencia renal crónica se asocia con hipocalcemia
secundaria a alteración del metabolismo de la vitamina D y a
absorción baja de calcio a nivel intestinal, retención de fosfato,
anormalidades en proteínas séricas, resistencia a PTH y/o a
toxicidad por aluminio. La deficiencia severa de magnesio produce una alteración en la secreción de PTH con subsecuente
hipoparatiroidismo funcional. La pancreatitis aguda se asocia a hipocalcemia por secuestro de calcio por ácidos grasos
libres. La rabdomiólisis aguda causa hipocalcemia por liberación de fosfato intracelular. Las enfermedades agudas severas
también se asocian a hipocalcemia mutifactorial. El curso de
los tratamientos de hipercalcemia también puede desencadenar disminución de los niveles séricos de calcio, principalmente por uso de bifosfonatos.
Reposición fluidos
(4-5 L en 24 h)
± furosemida IV
Zolendronato
(4 mg IV en 15 min)
± hidrocortisona IV
± calcitonina SC
± diálisis
No síntomas
Síntomas
Etiología de la hipocalcemia
PTH
Calcio sérico
corregido
Fósforo
sérico
Magnesio
sérico
25-OH vit D
1,25-(OH)2
vit D3
Creatinina
Baja
Bajo
Elevado
Normal
Normal
Normal o
baja
Normal
Mutaciones activadoras del
receptor sensor de calcio
Normal o
baja
Bajo
Elevado
Normal
Normal
Normal
Normal
Hipomagnesemia
Normal o
baja
Bajo
Normal
Bajo
Normal
Normal
Normal
Resistencia a PTH
(pseudohipoparatiroidismo)
Elevada
Bajo
Elevado
Normal
Normal
Normal
Normal
Deficiencia de vit D
Elevada
Normal o
bajo
Bajo o normal
Normal
Bajo
Normal o alta
Normal
Enfermedad renal crónica
Elevada
Bajo
Elevado
Elevado o
normal
Normal o
bajo
Baja
Elevada
Hipoparatiroidismo
Tratamiento
La meta es controlar los síntomas con el mínimo de complicaciones posibles. En pacientes con síntomas agudos, dar tratamiento con infusión endovenosa de gluconato de calcio. Inicialmente, bolo de 1 a 2 g de gluconato de calcio diluido en 50 ml
de dextrosa al 5% para pasar en 10 a 20 minutos, con monitorización clínica y electrocardiográfica del paciente. Esta dosis
elevará los niveles de calcio durante 2 a 3 horas, por lo tanto,
en pacientes con hipocalcemia persistente, el bolo debe seguirse
de una infusión lenta de gluconato de calcio. Esta última puede
prepararse añadiendo 10 ampollas de calcio elemental a 1 litro
de dextrosa al 5% en agua, para infundir a una tasa máxima de
3 mg/kg/hora. La mayoría de los pacientes requieren infusiones de 0,5-1,5 mg/kg/hora. Se prefiere por catéter venoso cen-
tral por el alto riesgo de irritación de los tejidos vecinos, si hay
extravasación. Se debe medir calcio ionizado inicialmente cada
1-2 horas mientras se ajusta la infusión para conseguir niveles
de calcio sérico en el límite inferior de normalidad y mientras la
condición clínica del paciente se torna estable y luego cada 4 a 6
horas. Iniciar terapia oral con calcio y vitamina D lo más pronto
posible. La infusión endovenosa debe disminuirse lentamente
en un periodo de 24 a 48 horas, mientras se ajusta la terapia oral.
En pacientes con hipoparatiroidismo es esencial el manejo
con calcitriol dosis de 0,25 a 0,5 mcg 2 veces al día. Los diuréticos tiazídicos se pueden usar para disminuir o prevenir la
hipercalciuria causada por la terapia con calcio y vitamina D.
La hiperfosfatemia se puede manejar disminuyendo el aporte
de fósforo de la dieta y usando quelantes de fósforo.
47
Revista
colombiana
Curso precongreso
Hiperparatiroidismo primario:
enfoque quirúrgico
Carlos Simón Duque Fisher
Otorrinolaringólogo especialista en cirugía de cabeza y cuello.
Medellín.
E
l propósito de la conferencia es discutir el tratamiento quirúrgico del hiperparatiroidismo primario. Se discutirá brevemente el proceso de diagnóstico y estudio del paciente con
el fin de lograr localizar de forma preoperatoria un probable
adenoma paratiroideo. De igual manera, se buscará exponer
las formas de abordaje (abierto vs. endoscópico/mínimamente invasivo, cirugía radioguiada).
Se debatirá la necesidad de medir hormona paratiroidea
pre, intra o posoperatoria, al igual que las complicaciones de la
cirugía y el cuidado posterior a la cirugía, ambulatorio u hospitalizado.
Controversias
Después de bisfosfonatos
¿qué medicamentos utilizamos?:
teriparatida
Roberto Franco Vega
Endocrinólogo
Profesor Asociado Universidad Nacional de Colombia
Director Programa Curricular Endocrinología
L
os bisfosfonatos son los medicamentos más ampliamente
usados para el tratamiento de la osteoporosis, su eficacia
antifractura está ampliamente comprobada y varía de acuerdo
con la formulación utilizada y el sitio esquelético estudiado. Su
mecanismo de acción se basa en la inhibición de la actividad
osteoclástica, por este mecanismo incrementan la densidad
mineral ósea. Sin embargo, y con cierta frecuencia, como lo diremos a continuación, nos vemos obligados a suspenderlos o
remplazarlos.
En los diferentes ensayos controlados, los bisfosfonatos
han demostrado una reducción en el riesgo de fractura vertebral del 30% al 70% y de fractura de cadera entre el 40% y
el 50%. Lastimosamente, el uso prolongado de esta familia de
moléculas (durante más de 5 años), se ha asociado con una supresión agresiva del remodelamiento óseo, lo cual podría causar lesiones óseas. Las dos lesiones óseas asociadas con el uso
prolongado de bisfosfonatos son: osteonecrosis de mandíbula
(definida como hueso necrótico expuesto en la región maxilo-
48
de Endocrinología
facial, que no cura después de 6 a 8 semanas) y las fracturas
diafisiarias y subtrocantéricas del fémur (también llamadas
fracturas atípicas), se calcula que con el uso prolongado de bisfosfonatos, el riesgo de padecer estas fracturas se incrementa
cerca del 0,35%. Sin embargo, debemos contrastarlos con la
importante reducción en las fracturas típicas.
En la práctica clínica, con frecuencia nos encontramos
con pacientes que han recibido bisfosfonatos durante más de
cinco años, quienes en el seguimiento clínico y evaluando la
densidad mineral ósea, persisten con un riesgo aumentado
de fractura. Por tal motivo, el médico se enfrenta al dilema de
prolongar el tratamiento, corriendo el riesgo asociado al uso
prolongado, o suspenderlo, confiando que persista la protección del bisfosfonato o administrarle otra familia de medicamentos.
Adicionalmente, existe otro motivo para administrarles
otra familia de medicamentos a pacientes con osteoporosis,
quienes venían recibiendo bisfosfonatos y es la llamada falla
al tratamiento antiosteoporosis, definido recientemente por la
IOF (International Osteoporosis Foundation), con los siguientes
criterios:
1. Dos o más incidentes de fractura por fragilidad.
2. Un incidente de fractura y marcadores de recambio óseo
elevados basalmente sin una reducción significativa durante el tratamiento o una mejoría significativa en la densidad
mineral ósea.
Para todas las situaciones clínicas mencionadas anteriormente, la mayoría de las asociaciones que estudian enfermedades óseas y los trastornos del metabolismo óseo proponen
que estos pacientes deban recibir después del tratamiento con
bisfosfonatos, teriparatida.
Teriparatida es una fórmula recombinante del PTH endógena, guarda la secuencia 1-34 N terminal de la PTH, tiene todas las propiedades biológicas de la PTH intacta, esto es que
interactúa con receptores para PTH en el hueso; su administración en forma intermitente estimula la formación de hueso
por parte de los osteoblastos, incrementa la tasa de modelación y remodelación ósea, incrementa el grosor de la cortical,
restaura la estructura del hueso trabecular, aumentando tanto
el volumen como la conectividad de las trabéculas: por todo lo
anterior podemos afirmar que teriparatida es el único anabólico óseo puro.
En los últimos cuatro años se han publicado algunos estudios (OPTAMISE y EUROFORS) que muestran respuesta positiva, significativa en la densidad mineral ósea en los pacientes que habían recibido bisfosfonatos y posteriormente se les
administro teriparatida, especialmente a nivel lumbar, adicionalmente se encontró un aumento significativo en la rigidez y
resistencia. El tratamiento con teriparatida aumentó en cerca
de 30% la resistencia ósea para diferentes cargas.
A pesar de los promisorios resultados de los estudios anteriores, no encontramos aún reportes definitivos que demuestren una reducción en la tasa de fracturas. Entendemos que
estos estudios requieren un número importante de pacientes y
un tiempo prolongado de observación. Estamos a la espera de
los resultados de algunos de ellos.
Revista
colombiana
de Endocrinología
Controversias
Bisfosfonatos: terapia intermitente
Adriana Medina Orjuela
Médica Internista-Endocrinóloga
Hospital de San José, Bogotá.
M
ientras la eficacia y relativa seguridad de los aminobisfosfonatos ha sido establecida en los estudios clínicos, ha
habido algunos datos de que el uso prolongado de estos medicamentos podría incrementar el riesgo de eventos adversos
raros, pero serios, como es el caso de la osteonecrosis mandibular o las fracturas atípicas que no siempre son atribuidas
al medicamento; sin embargo, es mayor el beneficio del tratamiento que el riesgo, dada la baja prevalencia de estas complicaciones.
Según una revisión de Medline, desde el 31 de diciembre
de 2012, la mayoría de la evidencia citada respecto a los bisfosfonatos como terapia intermitente o prolongada es nivel II.
Los bisfosfonatos tienen una característica única que los
diferencia de los demás tratamientos antirresortivos y es la afinidad por el tejido óseo, lo cual determina su prolongada permanencia en el hueso después de descontinuarlo. Aquellos con
más alta afinidad ósea (zoledronato, alendronato, ibandronato, risedronato y etidronato, en orden de afinidad), tienen mayor permanencia en el esqueleto y después de descontinuarlos
su acción farmacológica residual persiste muchos años.
Tanto en el estudio FLEX (extensión a 10 años con alendronato), como en el HORIZON (extensión a 6 años con ácido zoledrónico), no hubo diferencias significativas en la reducción del riesgo de fracturas, excepto para fracturas vertebrales clínicas en el
primero y para fracturas vertebrales radiológicas en el segundo.
Basándose en esto, se considera que los pacientes de alto riesgo de fractura no serían candidatos a vacaciones de bisfosfonatos
(holiday bisphosphonates), sino los de bajo y moderado riesgo.
Los bisfosfonatos pueden permanecer en el hueso después
de 3-5 años de tratamiento durante 10 años. El estudio de Papapoulus y Cremers, en 2007, mostró que los sitios de unión del
esqueleto de los bisfosfonatos son insaturables, por lo tanto se
acumulan en un periodo de tiempo y continúan siendo liberados durante meses o años, a pesar de haber suspendido el tratamiento. A esto se le atribuye el efecto persistentemente protector de los bisfosfonatos después de suspendida la terapia.
Las guías de la AACE sugieren unas vacaciones de bisfosfonatos después de 4-5 años de tratamiento para pacientes de
riesgo moderado o bajo y después de 10 años de tratamiento
con bisfosfonatos para pacientes de riesgo alto.
La American Society for Bone and Mineral Research (ASBM)
recomendó que el uso continuo o intermitente de bisfosfonatos más allá de cinco años se debe hacer según una revaluación
anual con factores tales como DMO, principalmente en cadera
y por historia de fracturas.
Es importante definir alto riesgo de fractura en los pacientes, pues McClung et al. recomiendan que los pacientes sin alto
riesgo de fractura son candidatos a drug holiday y no se recomienda para aquellos con historia de fractura por fragilidad.
Cuando se reinicia el tratamiento después de las vacaciones, debe hacerse una evaluación completa y estimar el riesgo
de fractura a 10 años. No hay evidencia en cuanto a qué terapia
usar después del tratamiento con bisfosfonatos y debe medirse DMO cada 2-3 años y hacer seguimiento con marcadores de
recambio.
El juicio clínico determinará qué pacientes son candidatos
a terapia intermitente o continua con bisfosfonatos.
El beneficio obtenido con el tiempo estipulado por los estudios pivotales es suficiente para obtener eficacia antifractura en un tiempo prolongado; sin embargo, si el paciente es de
alto riesgo y se evalúan parámetros de progresión bioquímicos, densitométricos o clínicos, se debería considerar uso de
otra terapia que aporte igual o mayor efecto antifractura que
la anterior.
Controversias en osteoporosis
Después de bisfosfonatos ¿qué
medicamentos utilizamos?
Denosumab
Amanda Páez Talero
Endocrinóloga, Hospital Central de la Policía Nacional
E
n ausencia de estudios comparativos frente a frente que
permitan comparar la eficacia de las diferentes terapias
para la osteoporosis, la elección de la medicación debe hacerse
en forma individual, basados en la eficacia, seguridad, costo y
conveniencia de los diferentes medicamentos. La mayoría de
guías clínicas recomiendan a los bisfosfonatos como la primera
línea de tratamiento de la osteoporosis; sin embargo, la duración, intolerancia frecuente y pobre adherencia al tratamiento,
llevan a una falla terapéutica, con el deterioro de la densidad
mineral ósea y aparición de fracturas. En estas condiciones
debe evaluarse el cambio a otro tipo de medicamentos.
El denosumab es un anticuerpo monoclonal humano dirigido contra el receptor activador del RANK-L; bloquea la interacción del RANK-L con su receptor RANK que produce activación,
migración y diferenciación de las células hematopoyéticas precursoras del linaje osteoclástico. Con este bloqueo disminuye
la formación de osteoclastos, la resorción ósea, incrementa la
densidad del hueso y reduce el riesgo de fractura.
¿Qué sabemos?
El efecto sobre el incremento de masa ósea con denosumab fue demostrado en el estudio FREEDOM, en 7.869 mujeres posmenopáusicas con osteoporosis, mostró a tres años
incremento de DMO de 9,2% vs. 0% en columna lumbar y del
4,0% vs. –2,0% en cadera total, en comparación con el grupo
49
Revista
colombiana
placebo, con reducción de marcadores de recambio óseo, y en
su extensión a seis años, ganancia adicional de masa ósea de
4,9% en columna y de 1,8% en cadera y una reducción de fracturas vertebrales nuevas de 2,3 con denosumab vs. 7,2 en el
grupo placebo y en cadera de 0,7 vs. 1,2.
Denosumab ha mostrado ser efectivo en mujeres posmenopáusicas previamente tratadas con bisfosfonatos. Braun JP y
cols. demostraron que en 1.189 mujeres aleatorizadas a denosumab parenteral (60 mg SC cada 6 meses ) o alendronato oral
(70 mg semanales VO) la ganancia de masa ósea en columna
lumbar fue de 3,5% vs. 2,6% y en cadera de 5,3% vs. 4,2% a
favor de denosumab. Recknor y colaboradores; comparan denosumab e ibandronato en pacientes tratadas previamente
con bisfosfonato oral diario o semanal (promedio 17 meses), al
año se demostró una ganancia significativamente mayor para
el grupo de denosumab de 4,2% vs. 2,0% en columna lumbar,
1,7% vs. 0,7% en cuello de fémur y 2,3% vs. 1,1% en cadera
total. Kendler DL y colaboradores, realizaron un estudio en mujeres previamente tratadas con alendronato; las cuales fueron
aleatorizadas a recibir denosumab o a continuar con alendronato, en la evaluación al año hubo una ganancia de masa ósea leve
pero significativa, en el grupo de denosumab frente al de alendronato. En columna lumbar 3,0% vs. 1,8% y en cadera total
1,9% vs. 1,0%. En estos estudios no se evaluó riesgo de fractura.
Denosumab es en general bien tolerado; sin embargo, los
datos de seguridad a largo plazo aún no están disponibles. Los
efectos colaterales incluyen hipocalcemia, rara en pacientes
con función renal normal; en los pacientes en diálisis debe
controlarse estrictamente el nivel de calcio antes de su aplicación. Supresión del remodelado óseo: Se han reportado cuatro
casos de osteonecrosis de mandíbula en el estudio FREEDOM
y un caso de fractura atípica de fémur después de seis dosis;
también mayor frecuencia de infecciones.
¿Qué no sabemos?
No existen estudios frente a frente para comparar el efecto de denosumab vs. teriparatida, después del uso prolongado de bisfosfonatos, por lo tanto, la elección del medicamento
debe centrarse en lo que sabemos respecto a los mecanismos
de acción, eficacia antifractura, contraindicaciones para el uso
de cada uno de ellos y al análisis de sus efectos secundarios a
corto y largo plazo.
Con base en estas premisas, el denosumab debe tenerse en
cuenta en las siguientes condiciones:
1. Mujeres con osteoporosis posmenopáusica con alto riesgo
de fractura que han presentado intolerancia o no respuesta
a bisfosfonatos orales o parenterales.
2. Dado que denosumab no se elimina a través del riñón, se
recomienda su uso en pacientes con IRC con filtración glomerular < a 35 cc/minuto, ya que no requiere ajustes de
dosis; siempre y cuando se hayan corregido previamente
niveles de calcio y vitamina D3 por el riesgo de hipocalcemia.
3. Se recomienda el uso de denosumab en hombres con carcinoma de próstata que van a ir a terapia de deprivación
androgénica, hayan o no tenido uso previo de bisfosfonato.
50
de Endocrinología
4. En mujeres con cáncer de seno y osteopenia demostrada
que vayan a recibir terapia con inhibidores de aromatasa.
5. En metástasis óseas, denosumab demostró ser tan efectivo
como el ácido zoledrónico, para reducir el riesgo de fractura, dolor e hipercalcemia.
Controversias
¿Es útil el FRAX para mi paciente?,
no
Doly Nubia Pantoja Guerrero
Endocrinóloga, Pasto.
E
l propósito de esta revisión es discutir por qué el cálculo
del riesgo de fractura con FRAX, en la práctica clínica en
Colombia, puede no ser de gran utilidad para la toma de decisiones clínicas de tratamiento, esto ante la existencia en la
actualidad de otras herramientas menos dispendiosas para tal
fin.
Entre los factores que deben tenerse en cuenta para soportar esta afirmación es que los algoritmos para definir el riesgo
de fractura y el umbral de tratamiento, como FRAX, en el que
el beneficio de dar medicamentos sea superior al riesgo de no
darlo, se basa en poblaciones específicas donde se han realizado estudios de fármaco-economía que contemplan costos
de tratamientos estándar de primera línea para osteoporosis
(alendronato), costos de tamización con densitometría, costos
de manejo de fracturas y costos que el sistema de salud pública se puede permitir pagar para cada patología, entre otros
factores.
De esta manera se define un umbral de tratamiento por
edad, que sea costoefectivo y que por definición, es variable
para cada país. Colombia no dispone de dichos estudios, por
lo cual no se puede asumir que los costos que la salud pública puede pagar en países del primer mundo, sean los mismos
para países en vías de desarrollo, esto si se considera el supuesto de que la población de cualquier lugar del mundo tiene
el mismo riesgo de fractura modificado con el mismo impacto
por los factores clínicos conocidos ampliamente, lo cual aparentemente no es cierto, pues algoritmos como FRAX se calculan con bases poblacionales específicas de cada país.
Ese es otro punto importante que se debe considerar: la
población colombiana que se tiene en cuenta en FRAX.
Debemos mirar si esos datos son aplicables a la totalidad
de Colombia; son datos tomados de Barranquilla, ciudad a nivel del mar que puede tener algunos factores protectores de
osteoporosis por su situación geográfica y que explicarían el
bajo riesgo de fractura que tiene Colombia en diferentes publicaciones, que no necesariamente se correlacionan con la
clínica que se observa en consulta (pacientes en corticoterapia
crónica con fracturas de bajo impacto y densidad mineral ósea
no tan baja, etc.).
Revista
colombiana
de Endocrinología
Por último, quisiera poner en consideración la existencia
de otros algoritmos que predicen baja densidad ósea y, por
ende, riesgo de fractura que han demostrado tener un desempeño similar o no inferior que FRAX y que son menos dispendiosos de usar, lo cual podría a conducir a que los médicos de
atención primaria consideren los factores de riesgo clínico de
más impacto en Colombia, con más facilidad, para definir quién
requiere estudios más amplios y tratamientos oportunos.
¿Cuándo medir y tratar la
deficiencia de vitamina D en
adultos?
Dr. Oscar Rosero Olarte
Especialista en Medicina Interna y Endocrinología,
Universidad Militar Nueva Granada
Fiscal Médico, Asociacion Colombiana de Endocrinología
Secretario, Asociación Colombiana de Osteoporosis y Metabolismo Mineral,
ACOMM
Director Médico, Instituto de Osteoporosis de los Llanos
Fundador Asociación de Diabetes del Llano
L
a principal función de la vitamina D está relacionada con el
metabolismo del calcio, la falta de vitamina D en niños produce raquitismo y en adultos, osteomalacia. Desde que se descubrió
que le receptor de vitamina D (VDR) se encuentra en casi todos
los tejidos y que la enzima 1α hidroxilasa necesaria para la activación final de la vitamina D también se encuentra ampliamente
distribuida, se hace obvio que la vitamina D tenga una gran cantidad de funciones en otros sistemas diferentes al esquelético.
De esta forma, los bajos niveles de 25-hidroxivitamina D
(25(OH) D) se han asociado a enfermedades como cáncer, diabetes, enfermedad coronaria, infecciones, enfermedades autoinmunes, caídas y alteraciones cognitivas.
Esto ha creado un gran interés en la vitamina D, en Pubmed
el número anual de publicaciones relacionadas suman más de
20.000, con más de 180 metanálisis publicados; sin embargo, a
pesar de toda esta avalancha de información, aún existen áreas
sobre las que debemos profundizar, como lo es el conocimiento de que se considera una concentración suficiente de vitamina D más allá de la prevención del raquitismo.
Aunque no hay consenso con respecto a los niveles séricos óptimos de 25(OH) vitamina D, la deficiencia se define, de
acuerdo con la guía de la Sociedad Americana de Endocrinología, como un nivel sérico inferior a 20 ng/mL (50 nmol/L).
En general, un nivel de 25(OH) D de 21 a 29 ng/mL (52 a 72
nmol/l) puede ser considerado como una insuficiencia relativa
de vitamina D y un nivel por encima de 30 ng/mL se puede
considerar como adecuado. Sin embargo, existe poca certeza
sobre el riesgo de niveles séricos elevados de 25(OH) D.
La razón para preferir la medición de 25(OH) D es que es
fácil de medir, es más abundante y estable con una vida media
más larga que su metabolito activo la 1-25-dihidroxivitamina
D (1,25OH2D) y se correlaciona mejor con la supresión de la
PTH, en pacientes bajo tratamiento.
En caso de iniciar suplementación, el tiempo recomendado
para medir los niveles de 25(OH) D es tres meses. Aunque se
puede utilizar la dosificación PTH como un indicador temprano de respuesta a la terapia.
¿Cómo están los niveles de vitamina D en la
población colombiana?
En este sentido se han publicado tres estudios clínicos. El
primer estudio publicado de insuficiencia de vitamina D en Colombia fue realizado en la clínica Fundación Santa Fe de Bogotá, institución de cuarto nivel de atención. Se encontró para las
mujeres una media de 30,5 ng/mL de 25 (OH) D, en el 69,5%
(73/105) de los sujetos del estudio se documentó algún tipo
de insuficiencia, siendo moderada (8-19 ng/mL) en el 23,8%
de la población analizada, y no hubo diferencia significativa
entre hombres y mujeres.
Un segundo estudio realizado en la ciudad de Medellín
(Colombia), en 205 mujeres con diagnóstico de osteopenia
u osteoporosis, tomando como punto de corte niveles de 25
(OH) D para suficiencia por encima de 30 ng/mL, encontró un
promedio de 26,7 ng/mL, siendo insuficiente (20,1-29 ng/mL)
en el 55,1% de las pacientes estudiadas y deficiente (<20 ng/
mL) en el 16,6%.
También en la ciudad de Medellín (Colombia) se realizó un
tercer estudio, se analizaron 113 mujeres, de las cuales 40 se
encontraban en menopausia de 45 a 55 años y 33 posmenopáusicas > 65 años. El 77,5% del grupo de las mujeres menopáusicas y el 69,7% de las mujeres mayores de 65 años tenía
niveles de 25 (OH) D < de 25 nmol/L (10 ng/mL).
Un cuarto estudio, esta vez realizado en la ciudad de Villavicencio, en 116 mujeres posmenopáusicas, se encontró que
en las mujeres menores de 60 años la media de vitamina D fue
30,23 ng/mL (SD=11,6), mientras que en las mayores de 60
años se registró un promedio de 28,5 ng/mL (SD=8,9); apenas
39,6% de las mujeres valoradas tenía niveles normales, se encontró un porcentaje elevado de mujeres con insuficiencia de
la vitamina (39,62%) y con déficit franco (20,75%).
¿En quién se debe medir la vitamina D?
La Endocrine Society recomienda medir en individuos en
riesgo de sufrir déficit, no se recomienda hacer tamizaje en población de bajo riesgo de déficit. Las personas con riesgo de
déficit están listadas en la tabla 1.
Dosis recomendadas para la suplementación
Niños menores de 1 año deben ser suplementados con 400
UI día, de 1-18 años 600 UI día, y para pacientes entre 19 y 50
años se recomienda un aporte diario de 600 UI; por encima de
los 50 años, 800 UI día. En mujeres embarazadas se requiere
de 1.500-2.000 UI/día para mantener los niveles por encima
de 30 ng/dl. A niños y adultos que toman medicamentos anRevista Colombiana de Endocrinología, Diabetes y Metabolismo
51
Revista
colombiana
Tabla 1. Indicaciones para medición de 25(OH) D
Raquitismo
Osteomalacia
Osteoporosis
Enfermedad renal crónica
Falla hepática
Síndromes de malabsorción
Fibrosis quística
Enfermedad inflamatoria intestinal
Enfermedad de Crohn
Cirugía bariátrica
Enteritis por radiación
Hiperparatiroidismo
Medicamentos: anticonvulsivos, glucocorticoides, medicaciones
para VIH, antimicóticos, colestiramina
Mujeres embarazadas y lactantes
Ancianos con historia de caídas
Ancianos con historia de fracturas no traumáticas
Niños y adultos obesos (IMC >30Kg/m2)
Enfermedades formadoras de granulomas: sarcoidosis, tuberculosis,
histoplasmosis, coccidioidomicosis, beriliosis, algunos Linfomas
Adaptado de: M.F. Holick, N.C. et al, J. Clin. Endocrinol. Metab. 96 (2011) 1911-1930.
52
de Endocrinología
ticonvulsivos, glucocorticoides, antimicóticos y medicaciones
para VIH se les debe administrar 2 a 3 veces más vitamina D
que a las personas de su grupo de edad. Las personas obesas
deben recibir el doble de la recomendación para su misma
edad.
Suplementación en caso de deficiencia de
vitamina D
Niños menores de 18 años con déficit de vitamina D deben
recibir 2.000 UI día durante 6 semanas, hasta lograr niveles
deseados con una dosis de mantenimiento posterior de 400 a
1.000 UI día.
Adultos con déficit deben recibir 6.000 UI día durante 8 semanas, una vez alcanzada la meta continuar con suplencia de
1.000 UI a 2.000 UI/día.
Pacientes obesos, o que toman medicamentos que afectan
el metabolismo de la vitamina D, o con malabsorción intestinal,
pueden requerir de 6.000 UI a 10.000 UI día, con monitoreo de
los niveles de 25(OH)D y ajuste de dosis.
Revista
colombiana
de Endocrinología
Misceláneos
Controversias
Terapia androgénica en hombres:
pros (…para un consenso)
Oscar M. Alba
Endocrinólogo
Asociación Colombiana de Endocrinología, Diabetes y Metabolismo,
Bogotá.
U
no de los más recientes debates en el campo de la endocrinología ha sido el concerniente a la terapia androgénica
en hombres en el llamado síndrome de hipogonadismo tardío
que, para muchos acérrimos críticos en temas de salud humana, bien podría agregarse a la lista de las enfermedades por
“medicalización”. Sin embargo, la terapia con testosterona es
usada desde los años 40 (inicialmente de forma empírica, inyectable y aplicada en el consultorio del galeno), demostrando
beneficio y bienestar en hombres con hipogonadismo evidente
(primario o secundario). Posteriormente, con el conocimiento
de sus efectos “saludables” y el avance del conocimiento de la
fisiología/bioquímica gonadal masculina; se empezó a usar (y
se usa todavía) como agente anabólico y de dopaje deportivo.
Desde los primeros estudios observacionales realizados en
este campo, ha sido evidente la asociación positiva entre niveles de testosterona con masa muscular, desempeño muscular,
función física, función sexual, función cognitiva, masa ósea y
eritropoyesis; y asociación negativa con desenlaces metabólicos y cardiovasculares.
Quizá haya sido esto último lo que ha llevado en la última
década a intentar su uso en población masculina de edad media y mayor que, sin tener un punto de inflexión definido en la
merma de producción de testosterona, sí se presenta con niveles definidamente bajos (testosterona total inferior a 300 ng/
dL que es el límite inferior aceptado para hombres jóvenes) y
presenta una clínica sugestiva definida con síntomas básicamente de disfunción eréctil, disminución de erecciones espontáneas, de la libido y de la actividad sexual.
En los últimos años, gracias también en parte al mercadeo
de la industria farmacéutica, se ha incrementado el uso farmacológico de testosterona. Según estadísticas americanas,
cuadriplicándose su uso desde el año 2000 y, lo que es más
sorprendente, usada hasta en un 25% de las veces sin una
medición de testosterona y un documentado cuadro de hipogonadismo. Ello ha llevado recientemente a un aumento en
los niveles de alerta por parte de entidades regulatorias (por
ejemplo la FDA) en lo que respecta a sus potenciales efectos
nocivos y específicamente en el ámbito cardiovascular que,
paradójicamente, es la primera causa de morbimortalidad en
este grupo etáreo, si bien dichos efectos negativos no han sido
demostrados con evidencia contundente, ya que están basa-
dos en estudios observacionales de cohortes, con limitaciones
metodológicas. Se plantea, por consiguiente, la necesidad de
diseñar y obtener una mejor evidencia clínico-epidemiológica
para esta principalísima e importante inquietud.
Esta falta de evidencia sólida quizá explique la amplia variabilidad en el enfoque y manejo clínico del hipogonadismo
tardío, así como divergencias con las guías de práctica clínica por parte de los endocrinólogos en una amplia variedad de
países.
No debemos desconocer que, desde un punto de vista de
evaluación cualitativa de la evidencia de las intervenciones experimentales con terapia de remplazo con testosterona (léase estudios clínicos controlados), la terapia androgénica en
hombres con hipogonadismo tardío ha mostrado resultados
definidos en lo que respecta a función física, como aumentos
consistentes en masa muscular magra, función física y disminución de grasa corporal, función sexual como aumento de la
motivación y satisfacción sexuales, y también en la frecuencia,
duración y amplitud de erecciones nocturnas, variables óseas
(aumento en densidad mineral lumbar) y anemia. Menos definidos han sido los resultados en cuanto a función cognitiva y
puntajes de calidad de vida.
Por consiguiente, mientras tengamos disponible una mejor
evidencia que procure ayudar a resolver las controversias en
torno a la terapia con testosterona, deberíamos procurar encontrar un justo punto de equilibrio que podría consistir en
una cuidadosa e individualizada selección y seguimiento de
nuestros pacientes a quienes se la ofrecemos.
Abordaje diagnóstico:
tumores neuroendocrinos
gastroenteropancreáticos
funcionales
Luis Felipe Fierro Maya
Endocrinólogo, Bogotá.
L
os tumores neuroendocrinos son un grupo heterogéneo de
neoplasias originadas en las células del sistema endocrino
difuso, con un comportamiento biológico muy variable que depende, entre otras cosas, del grado de diferenciación tumoral
y del momento del diagnóstico (enfermedad localizada versus
enfermedad metastásica).
En general, hasta una tercera parte de los pacientes con tumores neuroendocrinos pueden tener síntomas relacionados
53
Revista
colombiana
de Endocrinología
Tabla 1. Síndromes clínicos según el sitio del tumor primario
Órgano
Páncreas
Yeyuno/íleon/ Colon
derecho/ Apéndice
Célula
Amina/ Hormona
Beta
Insulina
Hipoglucemia hiperinsulinémica
G
Gastrina
Síndrome de Zollinger Ellison
Alfa
Glucagón
Dermatitis, diabetes mellitus, TVP
Delta
Somatostatina
Síndrome inhibitorio
VIP (D1)
Péptido intestinal vasoactivo (VIP)
Síndrome de diarrea acuosa
Células de los islotes
ACTH
Síndrome Cushing por ACTH ectópica
Enterocromafines
Serotonina
Síndrome carcinoide
con la secreción de una o varias hormonas por el tumor. En la
tabla 1 se resumen los principales síndromes clínicos según el
sitio del tumor primario.
En esta presentación se tratarán únicamente los tumores
neuroendocrinos funcionales pancreáticos e intestinales.
Tumores neuroendocrinos pancreáticos
A continuación se hace una breve revisión de los dos tipos
de TNE pancreáticos más frecuentes.
Insulinoma: hipoglucemia hiperinsulinémica
La hipoglucemia hiperinsulinémica puede ser evidente durante un episodio sintomático espontáneo o durante un test de
ayuno de 72 horas. Su diagnóstico se basa en la demostración
de síntomas de neuroglucopenia y/o de activación simpática,
en presencia de niveles de glucosa <45 mg/dL y niveles simultáneos de insulina > 3 mcU/mL o niveles de péptido C > 200
pmol/L (0,6 ng/ml) o niveles de proinsulina > 5 pmol/L, y ausencia de sulfonilureas en plasma u orina.
La detección de tumores <2 cm suele ser difícil mediante
imágenes de tomografía computarizada o resonancia magnética de abdomen, con una sensibilidad menor al 60%. La ultrasonografía endoscópica es un método invasivo, operador dependiente, con una sensibilidad de casi el 90%. El test de estímulo
con calcio de las arterias que irrigan el páncreas, seguido de la
recolección de muestras en la vena hepática para la medición
de insulina, y evaluar en qué territorio se produce una hipersecreción de insulina, tiene una sensibilidad cercana al 94%.
Finalmente, la ecografía intraoperatoria (convencional o con
transductores laparoscópicos) tiene una sensibilidad entre el
84 y el 100%.
En la mayoría de los casos, el tratamiento quirúrgico es
curativo, pero en los casos de enfermedad metastásica no operable, el manejo médico está dirigido al control de la hipoglucemia (diazóxido, análogos de somatostatina, glucocorticoides) o al control tumoral (análogos de somatostatina - aSST,
everolimus, capecitabina/temozolomida, terapia con radionúclidos - PRRT, embolización intra-arterial hepática -EIAH,
entre otras).
54
Características clínicas
Gastrinoma: síndrome de Zollinger-Ellison
El síndrome de Zollinger-Ellison es causado por la hipersecreción de gastrina por las células tumorales (pancreáticas
o duodenales), que lleva a la hipersecreción gástrica de ácido
clorhídrico, ocasionando dolor abdominal, úlceras pépticas,
enfermedad por reflujo y diarrea.
El diagnóstico bioquímico se basa en la demostración de
hipergastrinemia en presencia de pH gástrico ácido (< 2,0). En
pacientes con niveles de gastrina entre 200 y menos de 1000
pg/ml se debería realizar un test de estímulo con secretina (secretina kabi, 2u/k/bolo endovenoso, con medición de gastrina
a los 0, 2, 5, 10, 15, 20, 30 min, considerándose positivo si el
delta de gastrina es mayor de 120 pg/ml).
Debido a que la secretina no está disponible en Colombia,
una manera de aumentar la sospecha de gastrinoma consiste
en descartar las causas no tumorales de elevación de gastrina,
como uso de Inhibidores de bomba de protones, atrofia gástrica fundo-corporal (mediante biopsias de cuerpo y fondo gástricos, medición de anticuerpos anticélulas parietales, pH gástrico mayor de 4 o hipovitaminosis B12), y otras (H. pylori, falla
renal, obstrucción del vaciamiento gástrico, antro retenido).
El control de los síntomas por hipersecreción de ácido
se logra con inhibidores de la bomba de protones. El control
tumoral puede lograrse con cirugía en los casos localizados o
avanzados resecables y en los demás casos, con las terapias
mencionadas anteriormente en la sección de insulinoma.
Tumores neuroendocrinos intestinales:
síndrome carcinoide
El síndrome carcinoide ocurre cuando la serotonina, las
taquicininas y las prostaglandinas secretadas por el tumor alcanzan la circulación sistémica, luego de evadir la inactivación
hepática, por lo cual es muy raro encontrarlo en ausencia de
metástasis hepáticas. Se caracteriza por diarrea (60-80%), ruborización (60-85%), dolor abdominal y enfermedad carcinoide cardiaca (20-30%).
La enfermedad carcinoide cardiaca se da por la presencia
de placas fibrosas en las válvulas cardiacas derechas, con insuficiencia valvular o estenosis.
Revista
colombiana
de Endocrinología
Las crisis carcinoides se presentan con rubor prolongado,
broncoespasmo, arritmias, hipotensión arterial por vasodilatación y deshidratación; son causadas por la liberación súbita
de las sustancias descritas a la circulación sistémica, provocadas por la anestesia o por procedimientos invasivos.
El diagnóstico bioquímico se basa en el hallazgo de niveles
urinarios elevados del ácido 5-hidroxi-indol acético, un metabolito de la serotonina. Su sensibilidad es cercana al 100% y su especificidad del 85 al 90%, pero debe recolectarse con restricciones de alimentos ricos en triptófano para evitar falsos positivos.
El control sintomático se logra hasta en el 80% de los pacientes con el uso de aSST, pero algunos pacientes requieren
el uso de terapias dirigidas a la reducción de la carga tumoral
hepática como cirugía, EIAH o terapias sistémicas como quimioterapia o PRRT.
Simposio
How to manage men with
borderline testosterone levels
Michael S. Irwig MD
Division of Endocrinology, George Washington University, Washington DC
Email: [email protected]
Significance of the clinical problem
M
en are having their testosterone levels checked more than
ever before. Part of this is due to hundreds of millions of
dollars per year in direct-to-consumer marketing campaigns
such as the television advertisements for “low T”. Those who
watch these ads are led to believe that many of their symptoms, such as fatigue, lower libido or erectile dysfunction,
are directly related to their serum testosterone levels. They
are advised to have their testosterone levels checked and to
“talk to your doctor.” Men often have their testosterone levels
checked by their general practitioners and are then referred
to endocrinologists for interpretation and management. Other
men directly present to endocrinology practices to have their
testosterone levels checked, often for non-specific symptoms
such as fatigue and erectile dysfunction.
Among the many men who have their testosterone levels checked, a significant fraction turn out to have borderline
low levels – levels just above the lower limit of the reference
range. For example, using a common commercial laboratory
(LabCorp) reference range of 348-1197 ng/dl, testosterones
levels of 348-400 ng/dl could be considered borderline. There
is little evidence to guide clinicians on the best management
strategies for men with borderline testosterone levels. In the
Endocrine Society’s clinical practice guideline entitled “Testosterone therapy in men with androgen deficiency syndromes”, all
of the recommendations were based upon low quality studies
(n=11) or very low quality studies (n=21). For this reason controversy exists regarding the threshold for a low testosterone
and when testosterone supplementation should be considered.
Barriers to optimal practice
One major barrier is that patients may incorrectly assume
that their borderline serum testosterone levels are directly responsible for some of their symptoms, particularly low energy,
lower libido, erectile dysfunction and depressed mood.
A second barrier is that patients may be reluctant or unable to manage co-morbidities such as obesity and depression.
Clinicians often struggle to get their obese patients to successfully lose weight. In addition, there is a strong stigma associated with mental illness such as that many men with depression
would rather not acknowledge it or seek help to manage it.
A third barrier is a lack of evidence from a large, long-term
randomized control trial to see what the potential benefits and
risks would be with testosterone supplementation for men
with borderline testosterone levels. While testosterone may
increase energy and libido, would it be at the cost of increased
cardiovascular events and/or prostate conditions (i.e. BPH,
prostate cancer)?
Approach to the management of men with
borderline testosterone levels
Men need to be educated that many of their non-specific
signs and symptoms are not related to their serum testosterone levels. The Boston Area Community Health (BACH) Survey beautifully illustrates this point. This cross-sectional study
represented a diverse population (whites, blacks and Latinos)
of 1413 men aged 39-79 years old. In this study men were considered to have low testosterone if a total testosterone was <
300 ng/dl or a free testosterone was < 5 ng/dl. Men were considered symptomatic if they had at least 1 of the more specific
symptoms (such as low libido or osteoporosis) or at least 2 of
the non-specific symptoms such as lethargy and depressed
mood. When analyzing men under 50 years old, approximately
28% had symptoms of androgen deficiency and 22% had a low
total testosterone. However, only 4% of the men had symptoms
AND a low total testosterone AND a low free testosterone. This
shows that many men with symptoms of androgen deficiency
do not have low testosterone levels and that many men with
low serum testosterone levels do not have symptoms.
According to the Endocrine Society’s clinical practice
guideline, men should be considered for testosterone supplementation if they have 2 confirmed low testosterone readings
in addition to signs and symptoms and no contraindications.
Nonetheless, there is no clear agreement as to what constitutes
a low testosterone level. The most recent edition encourages clinicians to use the lower limit of the reference range from their
particular laboratory assay with a previous edition suggesting a
cut point of 300 ng/dl. Those in clinical practice are aware that
there have been significant shifts in assay reference ranges over
the past several years. For example, at the large US commercial
laboratory LabCorp the lower limit of the reference range for a
total testosterone changed from 241 to 348 ng/dl.
Unfortunately, there are no large, long-term randomized control trials to assess the potential benefits and risks of testosterone
supplementation in men with testosterone levels close to the lower limit of the reference range. For this reason the benefit to risk
55
Revista
colombiana
ratio remains unclear and needs to be determined for different
groups of men with different presentations and comorbidities.
Many young men with borderline testosterone levels may
be under the assumptions of various myths. The first myth is
that due to the decline of testosterone with aging, younger men
have testosterone levels at the upper end of the reference range
and that older men have levels at the lower end of the reference
range. It turns out that the mean total testosterone for 40 year
old men is less than 550 ng/dl in many studies. The second myth
is that comparing testosterone levels from a few years apart can
be used to conclude that a man’s androgen status has been declining. Due to the pulsatile secretion of LH from the anterior
pituitary, testosterone levels fluctuate throughout the day and
one level in time cannot prove that a man’s mean testosterone
level has declined over time. Similarly, although mean testosterone levels are highest in the morning in a population of younger
men, for a given man on a given day this may not be the case.
Low libido is considered to be one of the more specific
symptoms of androgen deficiency yet libido is very poorly understood in humans. On a population level, it is true that men
with higher libido scores tend to have higher levels of bioavailable testosterone. Nonetheless, there is a large degree of overlap among the plots of testosterone among men with different
levels of libido. Libido turns out to be related to androgen levels but also to many other signals in the central nervous system. For example, excitatory factors include dopamine, norepinephrine and oxytocin. Inhibitory factors include serotonin,
opioids and endocannabinoids.
Obesity is associated with lower total testosterone levels according to data from over 3,000 men aged 40-79 in the European Male Aging Study (EMAS). One mechanism is that obesity
is associated with lower levels of SHBG which is the principal
protein bound to total testosterone. Another mechanism is that
obese men have greater conversion of testosterone to estrogen
in adipose tissue that lowers testosterone via negative feedback.
It therefore is advisable to obtain levels of SHBG and bioavailable testosterone in obese men as there may be discrepancies
between a low total but normal bioavailable testosterone. In
addition to obesity, low SHBG may be seen in hypothyroidism,
androgen use, progestin use, glucocorticoid use and nephrotic
syndrome. High SHBG may be seen in hyperthyroidism, HIV, hepatic cirrhosis, and use of estrogens or anticonvulsants.
Conclusions
• When managing patients with borderline testosterone levels, clinicians should consider.
• Educating men with borderline testosterone levels in the
normal range about the mean levels and normal variability.
• Recognizing the non-specific nature of most symptoms of
male hypogonadism.
• Uncovering the presence of depression and sleep apnea
using simple validated screening instruments such as the
Patient Health Questionnaire 9 and STOP-BANG Scoring tool.
• Managing obesity, depression and sleep disorders in conjunction with experts in these areas.
56
de Endocrinología
Hipertensión endocrina
William Alfredo Jubiz Hazbum
Internista Endocrinólogo, Cali.
A
unque en la mayoría de los pacientes con hipertensión no
se encuentra una causa, es muy importante considerar factores endocrinos, los cuales pueden tratarse específicamente
con curación en un buen número de pacientes. Se estima que
de 6% a 10% de la población de pacientes con hipertensión
tienen una causa endocrina. Considerando que hasta el 20%
de la población es hipertensa, hay muchos pacientes con causa
endocrina sin diagnóstico. Las siguientes entidades presentan
hipertensión: síndrome de Cushing, aldosteronismo primario,
feocromocitoma, hiperplasia suprarrenal congénita, terapia
con anticonceptivos, hipertiroidismo e hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, acromegalia, estenosis de la arteria renal
y seudohiperaldosteronismo. En todas existe un examen de
laboratorio específico. Para síndrome de Cushing la prueba
de supresión con dexametasona, aldosterona y renina para
aldosteronismo primario, metanefrinas urinarias permiten
diagnosticar feocromocitoma, 17-OH-progesterona identifica
los pacientes con hiperplasia suprarrenal congénita, T4 libre
y TSH son útiles para evaluar la enfermedad tiroidea, calcio y PTH para hiperparatiroidismo, IGF1 para acromegalia,
Doppler y angiografía permiten detectar una estenosis de la
arteria renal y en pacientes con seudohiperaldosteronismo se
ordena aldosterona y renina plasmáticas. El tratamiento de estas entidades también es específico, siendo la cirugía uno de
los medios más efectivos.
¿Qué exámenes pedir y cómo
interpretarlos en cinco patologías
endocrinas importantes?
Guillermo Latorre-Sierra
Internista Endocrinólogo, Medellín.
Introducción
Una de las mayores fortalezas de la endocrinología es que
forma en el médico la capacidad de integración de todos los
sistemas del ser humano, permitiéndole analizar su estado de
salud de una manera holística. El siguiente caso clínico es una
muestra de este enfoque clínico, en el que se entremezclan patologías endocrinas y metabólicas.
Revista
colombiana
de Endocrinología
El caso clínico
Hombre de 45 años, casado, ingeniero agrónomo, que refiere cinco años de evolución de astenia, adinamia, intolerancia al frío, sobrepeso, baja tolerancia al ejercicio, somnolencia
diurna, torpeza mental y motora, polidipsia y poliuria, piel seca
y oscura, disminución de la libido y disfunción eréctil. Al examen físico, lo más relevante es la presencia de un hombre que
aparenta al menos una década más de edad, con aumento de la
cifosis dorsal; con frecuencia cardiaca en 54/minuto, con presión arterial de 130/95 mmHg, estatura 170 cm, peso 82,4 kg,
IMC de 28,5 kg/m2; lipemia retinalis, leve macroglosia; bocio
clínicamente difuso y grado 1-2/3 de la OMS; ruidos cardiacos
alejados, sin soplos y sin hallazgos patológicos pulmonares, ni
abdominales; con disminución del vello axilar y púbico para
Tanner púbico 2-3/5 y orquidometría por Prader entre 15 y
20 mL bilateral (Tanner 4/5); reflejos aquilianos ++/+++ pero
con una relajación lenta; y con piel bronceada, xerodérmica y
pseudoictiósica,
Las cinco patologías clínicas del paciente, su diagnóstico y la interpretación de las pruebas
1. Hipotiroidismo: Bioquímicamente se encontró una TSH
en 3,5 uUI/mL (0,400 a 4,000), T4 libre en 0,40 ng/dL (0,81,8), anticuerpos antitiroglobulina y antimicrosomales en
el cuartil inferior del rango de referencia, no se realizó ultrasonido tiroideo, gammagrafía de tiroides, ni biopsia por
aspirado tiroideo con aguja fina –BACAF–. Se diagnosticó
un hipotiroidismo central. El paciente se manejó con levotiroxina sódica, manteniendo la TSH entre 0,500 y 2,000
uUI/mL y la T4 libre entre 1,20 y 1,40 ng/dL. Esta dosis se
pudo disminuir y luego suspender, cuando se normalizó la
función hipotalámica (ver adelante).
2. Diabetes mellitus con dislipidemia: Bioquímicamente se
encontró: glucemias en ayunas de 145 y 170 mg/dL, hemoglobina glucosilada A1c por HPLC 7,5%, colesterol total 245 mg/dL, HDL 38 mg/dL, LDL no calculado 110 mg/
dL y triglicéridos 450 mg/dL. Por la edad de aparición, la
presencia de sobrepeso y la historia familiar se clasificó
inicialmente como tipo 2 y se manejó con formulación nutricional y de ejercicio (cuando estuvo eutiroideo); además
con 1.500 mg diarios de metformina.
3. Osteoporosis: Por la presencia de aumento de la cifosis dorsal y a pesar de la edad y el sexo, se sospechó una
osteoporosis secundaria. En la densitometría ósea por
DEXA se encontró un valor de T en -3,5 en L1-L4 y en -3,0
en cuello femoral, con un valor de Z en -2,5 en L1-L4 y en
-2,0 en cuello femoral. La osteocalcina y los C-telopéptidos
séricos estaban respectivamente en 2 ng/ml (1,1-10,8) y
200 pg/mL (70-543), calcemia corregida a la albúmina 8,1
mg/dL (8,7-10,3), fósforo 2,5 mg/dL (2,5-4,5), paratohormona en 105 pg/mL (15-54), 25-hidroxi-vitamina D3 en
8 ng/dL (30-100), creatinina sérica 0,85 mg/dL (0,8-1,2)
y la calciuria 410 mg/24 horas (100-280 por peso ideal).
Se concluyó que era una osteoporosis secundaria a la diabetes mellitus, al hiperparatiroidismo secundario y a la hi-
percalciuria idiopática. Por el alto riesgo de fractura ósea
osteopórotica se inició manejo con 60 mg de denosumab
cada seis meses, con 1.200 mg de calcio elemental, con 12,5
mg de hidroclorotiazida e inicialmente con 5.000 unidades
de colecalciferol.
4. Hipogonadismo: Por los síntomas de disfunción sexual
(libido y eréctil), con hallazgos físicos de estado hipogonádico, se pensó que había más que una disfunción eréctil por
neuropatía y vasculopatía diabética y se encontró bioquímicamente: Testosterona total 2,1 mg/mL (2,80-8,80), LH
0,97 mUI/mL (1.24-8.62) y FSH en 2,5 uU/mL (3,4-15,8).
Se concluyó que había un hipogonadismo hipogonadotrófico, por lo que se realizó una imagen por resonancia magnética simple y contrastada, con protocolo para región selar,
que mostró hiperintensidad del hipotálamo.
5. Hemocromatosis: Por la presencia de hipotiroidismo e hipogonadismo centrales, con diabetes mellitus y osteoporosis en rango secundario, se sospechó una hemocromatosis
hereditaria y se estudió bioquímicamente: Ferritina 980
ng/dL (40-260), hierro sérico 300 y 280 mcg/dl, porcentaje de saturación de la transferrina 72 y 65%; y estudio
molecular para mutaciones del gen HFE estado homocigote para las mutaciones H63D y C282Y del gen HFE de la hemocromatosis. Se manejó con flebotomías, con el objetivo
de mantener el porcentaje de saturación de la transferrina
cercano al 20%.
Conclusión
Se presenta el caso de un paciente en la quinta década de
la vida, que desarrolló un hipotiroidismo y un hipogonadismo centrales (hipotalámicos), una diabetes mellitus secundaria, una osteoporosis secundaria, todo originado en una
hemocromatosis hereditaria, un hiperparatiroidismo secundario a una insuficiencia de vitamina D3 y a una hipercalciuria idiopática.
Simposio
Medición de la asociación de
disruptores con enfermedad tiroidea
Ángela Liliana Londoño, Beatriz Restrepo Cortés,
Juan Farid Sánchez, Adolfo León Bayona, Patricia
Landázuri, Alejandro García Ríos
L
a deficiencia de yodo constituye un problema de salud pública a nivel mundial; se asocia a cretinismo, deficiencias
intelectuales, bocio e hipertiroidismo en los adultos por bocio
tóxico, mientras que el exceso de yodo conduce más a hipotiroidismo. Estudios recientes han encontrado asociación de
niveles elevados de yodo en las personas con el desarrollo de
enfermedad tiroidea autoinmune –ETA-; se comporta el yodo
como disruptor endocrino de la función tiroidea.
57
Revista
colombiana
La prevalencia de hipotiroidismo aumenta con la edad, la
prevalencia se estima entre 2%-8% y aumenta a 14%-18,2%
cuando se considera el hipotiroidismo subclínico.
Desde 2003 se considera la yoduria como el mejor indicador para la medición del yodo, pero la prevalencia de bocio sigue vigente como una medida de la función. La yoduria es útil
cuando se obtienen varias mediciones, dada la variabilidad de
los resultados de acuerdo con la ingesta y hay quienes sugieren
que varía con las estaciones; además es más útil como indicador poblacional que individual.
Aunque son muchos los factores asociados a la ETA, nuestros
grupos de investigación se han concentrado en los últimos años
en la búsqueda de factores relacionados con los elevados niveles
de yoduria y el efecto de la misma sobre la enfermedad tiroidea.
En escolares entre 8 y 18 años se cuantificó deficiencia
(por debajo de 100 mcg/L) en un 28,8% y se encontraron los
niveles por encima de 200 mcg/L en 43% de los niños. En mujeres de 35 años y más, la prevalencia de hipotiroidismo subclínico fue de 18,5%, niveles de yoduria por encima de 300 mcg/l
en un 81,8% y anticuerpos antiperoxidasa positivos en 28,9%,
con prevalencia significativamente más alta entre aquellos con
hormona estimulante de la tiroides mayor a 10 mcUI/ml (O.R
3,2) pero sin relación con la yoduria.
Actualmente el mismo estudio se está realizando en población de agricultores porque los organoclorados y organofosforados se relacionan con desórdenes tiroideos.
Tratamiento de la disfunción
eréctil de origen endocrinometabólico
Ernesto Augusto Moscoso Martínez
Endocrinólogo, Bogotá.
P
ara mantener una función sexual adecuada se requiere
una relación integrada de diferentes factores como el psicológico, emocional, neurológico, vascular y endocrinológico.
Aunque la principal causa de la disfunción eréctil es de origen
vascular, existen algunos trastornos hormonales que pueden
desencadenar o agravar un cuadro de disfunción eréctil. Los
problemas endocrinológicos y metabólicos aumentan con la
edad, especialmente con la tercera edad, con un incremento
en la prevalencia de obesidad y diabetes, conformando en muchos casos un síndrome metabólico.
Se han identificado varios mecanismos implicados en el
daño endotelial en individuos con síndrome metabólico que
son de importancia por el nexo con la disfunción eréctil. Está
bien establecida la relación entre disfunción endotelial, resistencia a la insulina y el tiempo de evolución de la diabetes. La
lesión endotelial puede ser multifactorial y progresiva, mani-
58
de Endocrinología
festándose por disfunción coronaria o peneana, inicialmente
no tan notable, para hacerse con el tiempo de forma relevante,
así mismo la afectación neurológica concomitante es responsable y la agrava. Se han reportado como factores de riesgo
para la disfunción eréctil, la edad y el tiempo de evolución de
la diabetes, así como el mal control de la glucemia y el sedentarismo. En el diabético es frecuente que coexistan otros factores de riesgo para la disfunción eréctil como la hipertensión
arterial (así como algunos fármacos para su tratamiento), la
dislipidemia y la obesidad.
En relación con lo anterior, la intervención medica, antes
que todo debe intentar un tratamiento que elimine factores
contribuyentes a la enfermedad vascular como son la hiperglucemia y el sedentarismo, así mismo el consumo de alcohol
y el tabaquismo. Ahora bien, el tratamiento farmacológico de
primera línea son los inhibidores de la 5 fosfodiesterasa que
incluyen: sildenafil, vardenafil y tadalafil. Estos inhibidores
selectivos de la fosfodiesterasa tipo 5, además de su excelente tolerancia y pocos efectos secundarios, mejoran la erección
siempre que exista deseo y un adecuado estímulo sexual. Los
efectos adversos más comunes pero poco relevantes son: cefalea rubor y dispepsia. Las contraindicaciones más importantes
son: pacientes en tratamientos con nitratos donadores de óxido
nítrico, con hipotensión arterial, insuficiencia hepática y antecedentes recientes de accidente isquémico vascular. Aunque no
existen trabajos con rigor metodológico para determinar la respuesta de los diferentes fármacos inhibidores de la 5 fosfodiesterasa en pacientes con síndrome metabólico y diabetes, sí se
ha documentado buena experiencia con vardenafil a demanda.
Si analizamos las diferentes causas hormonales podemos
mencionar la hiperprolactinemia, las alteraciones de las hormonas tiroideas, alteraciones adrenales y el déficit de testosterona
que juega un papel primordial en las alteraciones de la esfera
sexual. En relación con la hiperprolactinemia, las disfunciones
tiroideas y adrenales éstas deben tratarse como enfermedad
de base. En cuanto al síndrome de déficit de testosterona y su
relación con la disfunción eréctil ésta varía en la literatura entre
un 5% y un 15%. La prevalencia en varones con disfunción eréctil aumenta con la edad y en función del nivel sérico establecido
como criterio diagnóstico. Si se emplean para el diagnóstico los
niveles séricos de testosterona libre en vez de la testosterona
total, la prevalencia también es mayor, pudiendo aumentar en
algunas series. En todos los casos, la evaluación inicial de los
hombres con disfunción eréctil debe incluir una determinación
de testosterona ya que ésta puede permitir detectar un número
significativo de pacientes que pueden beneficiarse con terapia
androgénica. Como mínimo debe evaluarse la testosterona total,
aunque otros investigadores proponen la determinación de testosterona libre o biodisponible, pues también son necesarias ya
que son las formas biológicamente activas.
Aunque la mayoría de los hombres jóvenes con hipogonadismo severo presentan disminución de la libido y disfunción
eréctil, los estudios epidemiológicos en varones de edad avanzada no han podido demostrar de forma consistente una clara
correlación entre los niveles séricos de testosterona total con
la presencia y severidad de la disfunción eréctil.
Revista
colombiana
de Endocrinología
Los estudios en los que se han evaluado los resultados del
tratamiento sustitutivo con testosterona sobre la función eréctil en varones con niveles bajos de testosterona han proporcionado resultados variables. Probablemente en los pacientes con
menor respuesta a la terapia sustitutiva con testosterona se
debe a que coexisten otros factores etiológicos de disfunción
eréctil, siendo en estos casos la disfunción eréctil multifactorial y no únicamente debido al déficit androgénico. Debido a
esto en los casos de síndrome de déficit de testosterona en los
cuales no se aprecia mejoría de la disfunción eréctil se puede iniciar tratamiento combinado con inhibidores de 5 fosfodiesterasa. Aunque es necesario un mayor número de estudios
controlados, el tratamiento combinado parece ser un recurso
adecuado para tratar pacientes con hipogonadismo que no
responden a la monoterapia, ya sea ésta testosterona únicamente, o inhibidores de la 5 fosfodiesterasa.
Enfoque del paciente con
hiponatremia
Freddy Niño Prato
Internista Endocrinólogo, Cúcuta.
L
a disminución del sodio sérico es la alteración electrolítica
más frecuente en pacientes ambulatorios y hospitalizados,
originando una gran morbi-mortalidad, debido a las alteraciones neurológicas con secuelas importantes que llevan a deterioro de su calidad de vida.
La incidencia de la hiponatremia intrahospitalaria es del
15 al 22% cuando ésta es menor de 135 mEq/L, con un rango
de mortalidad de 7 a 60 veces mayor que los hospitalizados sin
hiponatremia.
Factores que determinan la concentración de sodio:
• Tonicidad (también llamada osmolaridad plasmática) se
refiere a la actividad osmótica de solutos que no cruzan
fácilmente las membranas plasmáticas y que determinan
la distribución de agua transcelular.
• Osmolaridad plasmática = 2 (Na+ K) + glucosa/18 +
BUN/2,8 (valor normal entre 280 y 295 mOsmo/L.)
• La clínica depende de tres características:
1. Grado de disminución del sodio sérico.
2. Velocidad del desarrollo de hiponatremia. Principal determinante de las manifestaciones clínicas.
3. Enfermedad neurológica concomitante.
Osmorregulación
Las neuronas contienen en su interior, electrolitos y osmolitos ideogénicos o cuerpos osmolares que se forman por aminoácidos. Estos elementos intracelulares le permiten al cerebro
mantener el equilibrio entre la osmolaridad plasmática y la
osmolaridad cerebral. Ante una disminución de la osmolaridad
plasmática, el cerebro inicia un proceso de adaptación rápida al
liberar electrolitos de sus compartimentos intracelulares e intenta equilibrar las diferencias de osmolaridades. En caso de no
alcanzar el equilibrio, el cerebro desarrolla un segundo proceso
de adaptación lenta que consiste en la liberación de cuerpos osmolares, proceso que tarda 48 horas en realizarse.
La hiponatremia aguda es la disminución del sodio sérico
que sucede en un lapso menor de 48 horas. Estos pacientes tienen manifestaciones clínicas de encefalopatía hiponatrémica
secundaria a edema cerebral.
La hiponatremia crónica es la disminución del sodio sérico
que sucede en un lapso mayor de 48 horas y que habitualmente es asintomática (por adaptación cerebral lenta).
Las manifestaciones clínicas más frecuentes, en orden decreciente, son: somnolencia, náuseas y mareo (con sodio sérico por debajo de 125 a 130 meq/L) , vómito, cefalea, calambres
musculares y estupor. Se puede tener, además, disminución de
los reflejos osteotendinosos, estado de coma, convulsiones,
edema pulmonar no cardiogénico, paro respiratorio, infarto
cerebral y muerte (con sodio por debajo de 115 a 120 meq/L).
Evaluación
Historia clínica y examen físico completo: buscando causas de
hiponatremia:
1. Pérdidas de fluidos, vómito, diarrea. Signos clínicos de
pérdida de volumen: pérdida de turgencia de piel, baja
presión venosa, hipotensión ortostática.
2. Baja ingesta proteínica o alta de líquidos hipotónicos.
3. Causas asociadas a SIADH.
4. Uso de medicamentos asociados a hiponatremia.
5. Edema: ICC, cirrosis, IRC.
6. Signos sugestivos de insuficiencia suprarrenal o hipotiroidismo.
Clasificación de hiponatremia
Hay dos tipos de clasificación para la hiponatremia con osmolaridad sérica baja (hipotónica):
1. En función a la secreción o supresión de ADH.
2. En función a la volemia.
Según niveles de ADH: Inhabilidad de suprimir la liberación de
ADH:
• Verdadera depleción de vol: pérdidas TGI (vómito-diarrea) o pérdidas renales (tiazidas-diuréticos de asa)
• Disminución de la perfusión distal: bajo gasto por ICC- vasodilatación arterial por cirrosis
• Primaria (liberación incrementada de ADH) en SIADH
Según volemia
• Hipovolemia: pérdidas TGI o TGU
• Normovolemia: la mayoría asociadas a SIADH
• Hipervolemia: ICC o cirrosis
Manejo de hiponatremia
• Ante hiponatremia menor de 135 mEq/L, lo primero que
se debe calcular es la osmolaridad sérica.
• Posteriormente se valora el estado del volumen.
59
Revista
colombiana
Tratamiento
•
•
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•
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•
•
Considerar el riesgo de desmielinización osmótica.
Estimar el rango de corrección para minimizar riesgo.
Decidir el método óptimo para corrección.
Estimar el déficit de sodio.
Hiponatremia aguda (menor a 48 horas): el paciente con
hiponatremia aguda habitualmente cursará con datos
clínicos relacionados con el edema cerebral. En estos casos está indicado el uso de solución hipertónica, de tal
forma que logre aumentarse la concentración sérica de
sodio hasta 2 mEq/L/hora, hasta la desaparición de los
síntomas.
Hiponatremia crónica (mayor a 48 horas): se debe tener
presente que estos casos son los que tienen alto riesgo de
desmielinización osmótica, tras la rápida corrección del
sodio sérico, ya que el cerebro se ha adaptado a la baja
osmolaridad plasmática, por lo que no debe aumentarse
el sodio sérico a más de 8 mEq/L al día.
Hiponatremia hipotónica hipovolémica
1. Reposición de volumen con solución isotónica.
2. Tratamiento de la causa desencadenante.
3. Monitorización del sodio sérico.
Hiponatremia hipotónica euvolémica: síndrome de secreción
inadecuada de hormona antidiurética
1. Restricción de líquidos (menos de 1 a 1,5 L/día)
2. Tratamiento de la causa desencadenante
3. Demeclociclina
4. Antagonistas del receptor de vasopresina
5. Monitorización del sodio sérico
Demeclociclina: se usa en caso de no obtenerse respuesta
con la restricción de líquidos. La dosis de demeclociclina de 300 a 600 mg dos veces al día antagoniza la acción
de la hormona antidiurética a concentración tubular. Su
máxima acción se alcanza a las dos semanas de tratamiento. Debe utilizarse con precaución en los pacientes con insuficiencia hepática o renal.
Antagonistas del receptor de vasopresina: estos agentes
son eficaces al inducir la diuresis de agua, sin una pérdida
significativa de electrolitos en la orina. El agua de la orina ha recibido el término de “aquaresis” por lo que estos
agentes son llamados en ocasiones “aquaréticos”.
Hiponatremia hipotónica hipervolémica
1. Tratamiento de la causa desencadenante
2. Restricción de sal y líquidos
3.Uso de diuréticos de asa. Aumentan la excreción de
agua libre
4. Hemodiálisis en pacientes con insuficiencia renal
5. Monitorización del sodio sérico
En casos de hipervolemia se debe evitar el uso de soluciones hipertónicas, ya que éstas aumentan el volumen
extracelular, por un lado, y por otro se puede condicionar
sobrecarga circulatoria en pacientes con insuficiencia cardiaca.
Déficit de sodio = 0,5 x peso x (sodio deseado – sodio real)
Cambio en el sodio sérico = infusión Na+ - Na+ sérico / ACT + 1
60
de Endocrinología
Caso
• Hombre de 42 años, sufre trauma craneoencefálico en
accidente automovilístico, por lo que es llevado al servicio
de urgencias. No tiene antecedentes patológicos.
• Al examen clínico de ingreso se encuentra paciente alerta,
Glasgow 15/15, TA: 142/75 mmHg, fc: 80 x minuto fr: 16,
peso: 70 kg, no alteraciones neurológicas. No evidencia de
compromiso de órganos internos.
• Escanografía cerebral: contusión cerebral difusa, valorado por neurocirugía, considera observación.
• A las 24 horas posingreso el paciente se torna somnoliento. Toman sodio: 116 meq/l. Creat: 1 mg/dl, BUN: 30 mg/
dl, glucemia. 100 mg/dl, potasio: 3,5 meq/l.
• Cambio en el sodio sérico = infusión Na+ - Na+ sérico / ACT + 1
• Cambio del sodio sérico: 513 - 116 / 43 = 9,2
1000 cc ss al 3% 9,2 meq
x
4 meq (se quiere llevar Na a 120,
valor seguro)
X = 435 cc
• SSN 820 cc + 180cc de natrol: pasar a 108 cc x hora x B.I
x 4 hrs.
Causas endocrinas de fatiga
Miguel Augusto Omeara Novoa
Internista Endocrinólogo, Docente asistente Universidad de Rosario.
Endocrinólogo Fundación Cardioinfantil, Bogotá.
El problema
Es una entidad muy frecuente, se estima que alrededor de
21% a 33% de los pacientes que buscan atención en los centros de atención primaria se quejan de fatiga y resulta frustrante que el origen no suele encontrarse hasta en el 37,5%
de los casos.
Definición
Se considera una reducción sustancial o menoscabo en la
capacidad de participar en actividades ocupacionales, educativas, sociales o personales, que no es el resultado del esfuerzo
excesivo en curso y no se alivia sustancialmente con el descanso o con el sueño.
Debemos diferenciar la fatiga como síntoma del síndrome
de fatiga crónica o encefalitis miálgica que es una entidad cuyo
abordaje se sale del contexto de nuestra revisión.
Etiología
Malignas, infecciosas, inmunológicas, cardiovasculares,
neurológicas, hematológicas, entre muchas otras.
De origen endocrinológico:
• Insuficiencia adrenal, síndrome de Cushing, hipotiroidismo, hipertiroidismo, diabetes, déficit de hormona de cre-
Revista
colombiana
de Endocrinología
cimiento, hipogonadismo y alteración de la conversión de
T4 a T3 entre las principales.
Síntomas sugestivos de posible causa endocrinológica:
• Oligomenorrea
• Depresión
• Aumento o pérdida anormal de peso
• Hirsutismo
• Galactorrea
• Insomnio
• Pérdida de la memoria
• Disminución del interés en el sexo
• Disfunción eréctil
mineral ósea, ginecomastia, y testículos pequeños. Los síntomas como depresión, anemia, la fuerza muscular reducida y
aumento de la masa grasa están frecuentemente presentes.
El diagnóstico paraclínico se basa en niveles bajos de testosterona y los valores de FSH, LH orientan a su etiología primaria o secundaria.
La testosterona se debe administrar sólo con un cuadro
claro de hipogonadismo.
Hipotiroidismo
Con una prevalencia que varía entre 0,1 y 2% y subclínico
que va de 4 a 10% de los adultos.
En la fatiga el hipotiroidismo se ve involucrado en:
1. Alteración cognitiva (específicamente con niveles de T4l
bajos)
Puede producir alteraciones en la plasticidad sináptica de
las vías neuronales mediadas por el hipocampo dorsal, que
son importantes para muchas funciones cognitivas.
2. Neuropatía periférica
Complejos proteína mucopolisacáridos dentro del endoneuro y perineuro, reducción del número de fibras mielinizadas grandes, desmielinización y degeneración axonal.
3. Miopatía
La T4 afecta el metabolismo energético del músculo y su déficit conduce a anormalidad en la glucogenólisis, metabolismo oxidativo mitocondrial, alterando a su vez la función.
El remplazo hormonal, por lo general, conduce a la resolución de los síntomas durante pocas a varias semanas. La debilidad puede recuperarse más lentamente, durante varios
meses.
Déficit de hormona de crecimiento
Infrecuente, con una prevalencia estimada de 350/millón.
Las causas más comunes de déficit en el adulto son adenomas
hipofisiarios u otras masas de la silla turca.
Encontramos además: aumento de la grasa corporal, disminución de la masa corporal magra, un perfil metabólico adverso y baja masa ósea.
El beneficio de tratamiento con GH una vez documentado
el déficit no es muy claro.
Algunos de los cuadros de origen endocrino más frecuente y
que ameritan algunas anotaciones son:
Insuficiencia adrenal
La mayoría de los pacientes presentan malestar crónico, cansancio, fatiga (agravada por el esfuerzo y que no mejora con el reposo en cama), debilidad, anorexia y pérdida de
peso, síntomas gastrointestinales, hipotensión, alteraciones
electrolíticas, y la hiperpigmentación (si es primaria).
El diagnóstico se basa en la medición de cortisol 8 am
ACTH para determinar origen primario o secundario y ocasionalmente en cortisol posestimulación con ACTH cuando el
primero no es conclusivo.
El tratamiento se basa en suplencia de corticoides con o
sin mineralocorticoides si el origen es primario o secundario
y la DHEAS podría tener uso limitado con posible beneficio en
algunas mujeres.
Hipogonadismo
Se asocia a disminución de la libido, disminución de erecciones matutinas, pérdida de vello corporal, baja densidad
Menopausia
Clínicamente el síntoma cardinal es el “sofoco”. Las mujeres
pueden experimentar una serie de síntomas cuya asociación
con la transición a la menopausia está bien establecida,
incluidas resequedad vaginal, alteraciones del sueño, depresión, fatiga y alteración cognitiva.
Conclusiones
• La fatiga como tema en consulta es muy frecuente
• El origen etiológico se encuentra sólo en 2/3 de los casos .
• El origen endocrinológico se puede sospechar en la anamnesis cuando se acompaña de otros síntomas asociados
que permiten acercarse a la etiología de la enfermedad y
su adecuado diagnóstico permite, en buena parte de los
casos instaurar un tratamiento efectivo.
Simposio
Disruptores endocrinos en
obesidad y tiroides
Beatriz Restrepo Cortés. PhD.
Licenciada en Química, MSc en Bioquímica. PhD en Ciencias Biomédicas.
Docente planta Facultad Ciencias de la Salud, Universidad del Quindío.
E-mail: [email protected].
Grupo en Enfermedades Cardiovasculares y Metabólicas (GECAVYME).
Facultad Ciencias de la Salud, Programa de Medicina. Universidad del
Quindío. Armenia.
L
os disruptores endocrinos (DE) son todos aquellos compuestos químicos que presentan en común la propiedad de
alterar el equilibrio del sistema endocrino de los organismos.
Esta alteración provocada por los DE puede generarse mediante el bloqueo de la acción hormonal por competición con
61
Revista
colombiana
el receptor hormonal, suplantación o mímesis de las hormonas
endógenas, que producen aumento o disminución de los niveles en la actividad hormonal.
Dada la importancia de la hormona tiroidea (HT) en la fisiología humana y sus efectos a lo largo de la vida, este trabajo pretende hacer una revisión de los productos químicos
ambientales que interfieren con la capacidad de la hormona
tiroidea para realizar sus funciones, de igual manera revisar
productos químicos ambientales relacionados con obesidad y
diabetes.
Hay una lista muy grande de productos químicos ambientales que pueden causar una reducción en la circulación de
los niveles de hormonas tiroideas en humanos y animales de
experimentación, no todos producen bocio, pero reducen las
concentraciones séricas de las hormonas tiroideas. Muchos de
estos productos químicos pueden interferir directamente con
la inhibición de la absorción de yodo en la membrana celular
del tirocito a través del bloqueo del transportador NIS, la inhibición de la síntesis vía tiroperoxidasa, unión de la proteína
de transporte (TTR) en el torrente sanguíneo, alteración del
catabolismo hepático fase 2, metabolismo glucuronil transferasa de T3 y T4, alteración del metabolismo de T4 regulada por
desyodasas, alteración del transporte a través de las membranas celulares y alteración de receptores celulares (receptor de
TSH), mecanismos que en su mayoría se han evaluado en modelos animales. Su efecto como disruptores endocrinos interfiere con estos mecanismos de acción de las HT que producen
efectos adversos en el individuo y en una población.
Contaminantes orgánicos persistentes en compuestos lipofílicos o compuestos químicos utilizados como productos
de cuidado personal y del hogar, a saber: almizcles, ftalatos,
62
de Endocrinología
parabenos y compuestos alquilfenoles; productos químicos de
uso para el hogar, o productos de cuidado personal y plásticos
producen una alta exposición en la vida diaria y son llamados
obesógenos. Todos estos productos viajan con los lípidos y se
acumulan principalmente en el tejido adiposo. Se han propuesto diferentes modos de acción de obesógenos, algunos actúan
sobre el número o tamaño de las células grasas, hormonas que
afectan el apetito, la saciedad o el metabolismo energético, produciendo una mayor susceptibilidad que podría influir en la
etiología de la diabetes y obesidad. Diversos estudios han mostrado un potencial adipogénico de los parabenos en varios almizcles, compuestos como ftalatos y bisfenol A, que los han señalado como primera línea de candidatos con posibles efectos
relacionados con el desarrollo de enfermedades metabólicas.
Existen evidencias en estudios en animales de experimentación –tanto in vitro como in vivo, pero muy pocas en humanos– del efecto obesógeno de estas sustancias que actúan
activando el receptor nuclear del factor proliferador del peroxisoma (PPAR-ϒ) que regula el desarrollo del tejido adiposo.
Este estudio pretende hacer una revisión de la potencia de
estos compuestos químicos ambientales que interactúan con
mecanismos claves en el metabolismo de la tiroides y obesidad. La incidencia de enfermedad tiroidea aumenta considerablemente en todo el mundo, particularmente el cáncer de
tiroides y la tiroiditis autoinmune, de igual manera el número
de personas con diabetes tipo 2 (DM2) y sobrepeso aumenta
a nivel mundial, convirtiéndolas en uno de los retos más importantes de salud pública en todas las naciones. Por ello, es
importante comprender la asociación de agentes ambientales
con disfunción tiroidea y metabólica que pueden ser utilizados
para reducir el riesgo de estas patologías en la población.
Revista
colombiana
de Endocrinología
Trabajos de investigación
Diabetes y Obesidad
Póster
Correlación entre los valores
de la glucemia basal y la prueba
de tolerancia oral a la glucosa
(PTOG) en niños con sobrepeso
Awadalla Shokery
Hospital San José, Bogotá, Colombia.
La glucemia basal (GB) es la prueba recomendada para
evaluar disglucemia en los niños con sobrepeso. Algunos niños
presentan alteraciones en la PTOG aunque la GB sea normal.
Para evaluar la correlación entre PTOG y la GB en los niños
obesos se midió la glucemia en ayuno y en diferente día se
realizó una PTOG después de 8 horas de ayuno, utilizando una
carga de glucosa de 1,75 g/kg con un máximo de 75 g, la glucosa se midió

antes y después de 2 horas.
Se estudiaron 214 niños (124 niñas y 90 niños) que fueron
remitidos por sobrepeso. Se excluyeron anomalías genéticas y
hormonales. La edad fue 13 ± 1,2 años (M ± DS). Todos los niños tenían índice de masa corporal (IMC) ≥ P85. 40 niños y 32
niñas eran obesas con IMC ≥ P95.
Del total de 85 (55 niños y 30 niñas), el 40% tenía GB anormal con valor de 105 ± 15 mg/dl, de éstos sólo 11 niños y 10
niñas tenían PTOG anormal con nivel de glucosa de 160 ± 18
mg/dl. De los niños con GB normales (total 129, 94 niñas, 35
niños) 7 (5%) (4 niños y 3 niñas) tuvieron PTOG alterada. No
hubo diferencia entre los niños con obesidad y con sobrepeso.
En conclusion, la GB es un método de tamizaje económico
y fácil para detectar disglucemia en niños con sobrepeso, pero
se pueden dejar de detectar algunos pacientes (5%) con alteración en la PTOG.
Póster
Prevalencia y factores asociados
a la resistencia a la insulina en
adultos mayores de 20 años en
Barranquilla, 2013
Alvarez, L. Angarita, C. Arjona, D. Cabarcas, C.
Molina, L. Navarro, E.
Universidad del Norte, Grupo UNIBarranquilla, Barranquillla, Colombia.
Objetivo: Determinar la prevalencia y factores asociados a
la resistencia a la insulina (RI) en adultos mayores de 20 años
residentes en Barranquilla, Atlántico en el 2012.
Diseño: Estudio descriptivo transversal con análisis de casos y controles.
Lugar y población: 615 personas mayores de 20 años de
la base de datos de una muestra poblacional de la ciudad de
Barranquilla, incluida en el Proyecto “Estrategia de investigación integrada para la intervención del síndrome metabólico
en Barranquilla”.
Metodología: Se determinó RI mediante el índice HOMAIR, clasificando como caso: personas que presentaran un resultado de HOMA-IR mayor del percentil 75 según el estudio
EPIRCE. La información fue procesada en SPSS v. 22. El análisis
estadístico descriptivo se realizó por medidas de frecuencia
relativa y tendencia central y el componente analítico mediante prueba de t diferencia de medias para variables cuantitativas o chi cuadrado para variables cualitativas.
Resultados: La prevalencia de resistencia a la insulina
en la población estudiada fue 17,3%. Se encontró relación
significativa con la RI con el lugar de residencia (p 0,009); la
obesidad (p <0,0001); niveles de triglicéridos elevados (p =
0,002) y perímetro de cintura alterado (p = 0,001). La relación entre HOMA-IR alterado y otras variables estudiadas no
fue significativa.
Conclusiones: Los valores de prevalencia de resistencia a
la insulina en Barranquilla son similares a los encontrados en
otros estudios, siendo los factores de riesgo significativos potencialmente modificables.
Palabras clave: Resistencia a la insulina, HOMA-IR, Adultos.
Póster
Mejoría de los niveles de HDL
y triglicéridos en pacientes con
enfermedad coronaria sometidos a
ejercicio físico
Ávila JC; Betancourt-Peña J.
Institución Universitaria Escuela Nacional del Deporte, Universidad del
Valle. Cali, Colombia.
Introducción: La enfermedad coronaria es una de las
principales causas de muerte en el mundo occidental; los factores de riesgo prevalecen aun luego de una intervención percutánea exitosa, por lo cual es necesario continuar con el tratamiento farmacológico y modificación de estilos de vida para
reducir el riesgo de progresión de la enfermedad. La rehabilitación cardiaca resulta ser una intervención con evidencia en
mejoría de la capacidad física, creación de hábitos de ejercicio
y modificación de factores de riesgo cardiovascular.
63
Revista
colombiana
Objetivo: Medir los efectos del ejercicio en el control de los
niveles del perfil lipídico y algunos parámetros antropométricos en pacientes con enfermedad coronaria.
Métodos: Estudio cuasiexperimental. Los pacientes habían
sido sometidos a angioplastia con implantación de stent; todos
los pacientes tomaban 40 mg/día de atorvastatina y realizaron
12 semanas de ejercicio, incluyendo: entrenamiento de fuerza
y ejercicio aeróbico continuo. El análisis estadístico se hizo con
la prueba t pareada, con un nivel de confianza del 90% considerando un valor de p≤0,1 como cambio significativo luego de
la intervención.
Resultados: Se vincularon 22 pacientes, 76% hombres. La
edad promedio fue de 61,2 años. Se encontraron diferencias
significativas al inicio y final en las variables de peso corporal,
IMC, perímetro abdominal, presión arterial sistólica y HDL con
un valor de p≤0,1. Los triglicéridos disminuyeron a niveles óptimos pero no significativamente.
Conclusiones: El ejercicio en pacientes con enfermedad
coronaria e implante de stent genera cambios estadísticamente significativos en el incremento del colesterol HDL y algunos
parámetros antropométricos.
Presentación oral
Tamizaje poblacional para la
detección de trastornos del
metabolismo de la glucosa en los
afiliados de la EPS Mutual Ser
Barengo, NC, Tamayo, DC, Jerez Arias, M, Olivo de
Arco, O, Mercado Arias, G, Vega, D, Paz, J, Tono T
Observatorio de la Diabetes de Colombia, Organización para la Excelencia
de la Salud, Bogotá, Colombia
Objetivo: Estimar la prevalencia de trastornos del metabolismo de la glucosa en los afiliados de la EPS Mutual Ser a
través de un tamizaje poblacional, entre octubre de 2014 y
enero de 2015.
Métodos: Estudio transversal en una muestra de 2.293
afiliados de la EPS Mutual Ser, de 18-74 años, residentes en
cinco departamentos de la costa Atlántica colombiana. Las
personas fueron seleccionadas aleatoriamente y fueron invitadas a un examen sobre sus factores de riesgo para DM2.
Los hábitos de vida y los factores de riesgo para DM2 y enfermedad cardiovascular fueron evaluados por un cuestionario
administrado por un encuestador. Además, se tomaron mediciones antropométricas y una prueba de tolerancia oral a la
glucosa (PTOG).
Resultados: En hombres, la prevalencia de glucosa en ayunas alterada (GA) fue 1%, la de intolerancia a la glucosa (IG) de
15% y de nuevos casos de la diabetes mellitus de 6%. Las pre64
de Endocrinología
valencias respectivas en mujeres fueron de 1% GA, de IG 19% y
5% para casos nuevos de diabetes. La prevalencia de IG aumentó con la edad en hombres (valor p<0,001) y en mujeres (valor
p<0,001).
Conclusión: Este estudio identificó una proporción relevante de casos de trastornos del metabolismo de la glucosa,
hasta ahora no diagnosticados en la población afiliada a la
EPS.
Dado que no se puede hacer PTOG a todas las personas, se
necesita desarrollar herramientas prácticas para la detección
de casos de trastornos del metabolismo de la glucosa en atención primaria.
Póster
La actividad física grupal impacta
positivamente la calidad de vida en
las personas con diabetes mellitus
tipo 2
Barrera AE, Pérez NB, López EC, Rico AF
Fundación para la Investigación en Diabetes, Endocrinología, Metabolismo,
Obesidad y Salud (FINDEMOS). Sogamoso, Boyacá, Colombia.
Introduccion: Los beneficios de la actividad física (AF)
en la prevención y tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2
(DM2) son reconocidos pero su impacto en la calidad de vida
es menos percibido. En Colombia no hay estudios sobre este
tema.
Objetivo: Evaluar el impacto de la AF grupal en la calidad
de vida de las personas con DM2.
Metodología: Estudio prospectivo de 12 semanas en 28
pacientes con DM2 con grupo de intervención (G1) y grupo de
control (G2) seleccionados de la base de datos de FINDEMOS
una vez aplicados los criterios de inclusión y exclusión. G1
realizó sesiones grupales 3 veces/semana, en días no consecutivos, de 70 minutos de AF que incluían calentamiento, ejercicio aeróbico, fortalecimiento muscular, flexibilidad y vuelta
a la calma, dirigidas por un educador físico. G2 realizó AF no
supervisada realizada por cada paciente según la prescripción
individual como parte del plan de tratamiento integral para
DM2 que ofrece FINDEMOS. Se evaluaron nueve parámetros
de calidad de vida en salud mediante el cuestionario SF-36 antes y después de la aplicación del programa.
Resultados: Todas las nueve dimensiones de calidad
de vida evaluadas mejoraron, especialmente siete de ellas
(p<0,05) tanto en la comparación pre-pos intervención en el
G1 como en la comparación posintervención entre el G1 y el
G2. Las mayores diferencias se encontraron en salud general y
en función social (p<0,001).
Conclusiones: La actividad física grupal mejoró significativamente la calidad de vida en salud en personas con DM2.
Revista
colombiana
de Endocrinología
Póster
Comportamiento de la diabetes
mellitus en Centros de Medicina
Familiar
Barreto Quintana Helen María1, Kim Kyung Hwa2,
Sáenz Castro Víctor Alexander3
1. Especialista en Medicina General Integral, 2. Especialista en Medicina
Familiar Integral, 3. Magíster (c) en pensamiento estratégico y prospectiva
La diabetes mellitus es una enfermedad crónica no
transmisible, responsable de millones de muertes, atribuidas la
mitad de ellas a enfermedades cardiovasculares que, aunadas
a factores de riesgo, trae como consecuencia complicaciones a
largo plazo. Al ser una enfermedad crónica que afecta a millones
de personas, se ha originado la búsqueda de tácticas en la atención primaria de salud con enfoques que favorezcan una aproximación real al problema. En los Centros de Medicina Familiar de
la Clínica Juan N. Corpas, se trazaron estrategias para modificar
la atención brindada a los pacientes con diabetes, que se evaluaron por medio de un estudio observacional, analítico, de corte
longitudinal, en una población de 2.598 pacientes de los cuales
se investigaron como muestra de intención 735 de ambos sexos.
Los resultados arrojaron que el mayor porcentaje correspondió
al sexo femenino, evidenciando que, al analizar la hemoglobina
glucosilada, solo 33,7% estaban en meta en el 2012 y al cierre
del 2014 ya la habían alcanzado 52,1%.
La comorbilidad que más se presentó fue el sobrepeso/obesidad, seguido de la hipertensión arterial, las cuales se modificaron significativamente a lo largo del estudio. El trabajo demostró la necesidad de transformaciones en los servicios de salud
que se ofrecen a la población, planteando como camino para lograr los resultados requeridos, una atención continua e integral,
basada en un modelo de atención primaria bajo un enfoque de
medicina familiar; situación que por demás, brindaría las condiciones más propicias para la formación de los residentes en
Medicina Familiar, futuros tratantes del problema.
Póster
Frecuencia de dislipidemia y
relación con enfermedad tiroidea
en agricultores. Quindío, Colombia
Bayona A, Restrepo B, Landázuri P, Londoño AL,
Sánchez JF, Moreno P, Cubillos J, Martínez AD.
Universidad del Quindío, Facultad Ciencias de la Salud. Grupos de
investigación: Salud pública- Gecavyme. Armenia, Quindío, Colombia.
Objetivos: Determinar la frecuencia y distribución de la
dislipidemia y su relación con la enfermedad tiroidea en adultos de zonas rurales.
Metodología: Se realizó un estudio de corte transversal,
en población adulta residente en zonas productoras de café y
plátano. Se calculó una muestra representativa. Se tomó muestra de sangre en ayunas, el perfil lipídico se procesó por espectrofotometría; para las hormonas tiroideas se utilizó un lector
de ELISA en una longitud de onda 450 nm.
Resultados: Se incluyeron 481 hombres y 285 mujeres. Tuvieron colesterol total de 200 mg/dl y más un total de 33,2%;
C-HDL menor a 40 un 58,7%, C-LDL de 130 o mayor el 27,7%
de las personas. El C-LDL fue significativamente más alto en
pacientes con TSH ≥ 4,6 (p = 0,012). En la regresión logística,
factores asociados estadísticamente a la hipercolesterolemia
fueron menos de 8 años de escolaridad OR 2,1 (IC95%: 1,43,2), una TSH de 4,6 y mayor OR 1,9 (IC95%: 1,1-3,4) y edad
igual o mayor a 45 años OR 1,5 (IC95%: 1,0-2,2). Los triglicéridos fueron de 200 mg/dl o más en 26,7% de la población, la
hipertrigliceridemia se asoció a diabetes (p = 0,032).
Conclusiones: La prevalencia de hipercolesterolemia y de
hipertrigliceridemia ha sido menor que lo referido en otros estudios en poblaciones urbanas; la asociación de C-LDL con los
niveles de TSH anormales refrendan la necesidad de vigilancia
y control del hipotiroidismo, incluso del subclínico para disminuir el riesgo cardiovascular.
Póster
Correlación entre niveles de
colesterol LDL medido, comparado
con el colesterol LDL calculado por
la fórmula de Friedewald en una
población de Medellín
Builes-Montaño CE, Londoño MP, Aristizábal N, RománGonzáles A, Echavarría E, Posada S, Henao A, Toro JM
Hospital Pablo Tobón Uribe, Universidad de Antioquia, Laboratorio Médico
Las Américas, Universidad Pontificia Bolivariana
El objetivo principal fue el de estimar en una población de
la ciudad de Medellín la correlación que existe entre el valor
de colesterol LDL (C-LDL) realizado por medición directa, con
el calculado por la fórmula de Friedewald. De manera adicional
se pretendía estimar el valor de colesterol LDL mediante la fórmula propuesta por Córdova y Córdova y evaluar su correlación.
Estudio descriptivo de pruebas diagnósticas en pacientes
mayores de 18 años, excluyendo aquellos con valores de triglicéridos superiores a 400 mg/dl y mayores de 75 años.
Las variables continuas se presentan como medias con desviaciones estándar (DS). Se realizó un análisis de correlación
de Pearson y una regresión lineal para evaluar la correlación
entre los valores. Se estratificaron los resultados de acuerdo
con el valor de triglicéridos, el sexo y la edad. La comparación
entre los grupos se realizará utilizando un análisis de varianza (ANOVA). Para la medición de colesterol LDL se utilizó el
ensayo MULTIGENT Direct LDL Reagent Kit (referencia 1E31Revista Colombiana de Endocrinología, Diabetes y Metabolismo
65
Revista
colombiana
20-Abboot) para analizadores ARCHITECT. Esta prueba tiene
un coeficiente de variación inferior al 4%.
Se obtuvieron datos de 454 pacientes de los cuales 61%
eran mujeres, la media de la edad fue de 50,7 años (DS ±16,2),
la media del valor de C-LDL medido fue de 123 mg/dL (DS
±36), calculado por la fórmula de Friedewald fue de 119 mg/
dL (DS ±36) y por la fórmula de Córdova de 111 mg/dL (DS
±30). La correlación para la fórmula de Friedewald fue de 0,95
(p = 0,01) y para la fórmula de Córdova de 0,92 (p = 0,01). La
correlación se mantuvo entre los diferentes grupos de valores
de triglicéridos, edad y sexo.
En una población de Medellín, ambas fórmulas muestran
una muy buena correlación con el colesterol medido y ésta se
mantiene independientemente del valor de triglicéridos, edad
y sexo. La fórmula de Córdova al no tener en cuenta el valor de
triglicéridos podría ser útil para estimar el C-LDL en pacientes
con valores muy elevados.
Póster
Caracterización clínica-bioquímica
de factores de riesgo cardiovascular
en la población joven de cartagena
Cabarcas O, Pulgar M, Alvear C
Universidad de Cartagena, Cartagena de Indias, Colombia
Objetivo: Evaluar la presencia de factores de riesgo para
enfermedad cardiovascular en la población joven de Cartagena.
Lugar del estudio: Laboratorio de Bioquímica, Facultad
de Medicina, Universidad de Cartagena.
Materiales y métodos: estudio observacional descriptivo transversal, en una muestra de 260 jóvenes residentes en
Cartagena, sin antecedentes mórbidos, durante un perIodo
de seis meses. Previa firma de consentimiento informado, se
obtuvieron los datos a través de una entrevista y análisis de
muestra de sangre de las personas que cumplían los criterios
de inclusión y exclusión; se establecieron los parámetros antropométricos, clínicos y bioquímicos de la población de estudio. Se utilizó Epi-Info7 para el análisis estadístico de los datos.
Resultados: De las 260 personas evaluadas, el 63,8% fueron de sexo femenino y 36,2% de sexo masculino. La edad promedio fue de 21 años.
El 98,6% de la población requiere cambios en sus hábitos
alimentarios y el 78,8% presenta disminución en la actividad
física. La prevalencia de sobrepeso fue de 17,6% y de obesidad
general fue de 6,15%, siendo mayor en mujeres. El 10,7% de la
población estudiada presentaba cifras de perímetro abdominal elevadas. La prevalencia de dislipidemia fue de 25,7%. El
98% tuvo cifras de glucemia en rangos normales.
Conclusiones: Los malos hábitos alimentarios, la inactividad física, el sobrepeso-obesidad y la dislipidemia son los factores de riesgo cardiovascular más prevalentes y modificables en
adultos jóvenes de Cartagena de Indias, lo que hace necesario
implementar estrategias que conduzcan a estilos de vida saludables, para mejorar la calidad de vida futura de esta población.
66
de Endocrinología
Presentación oral
Encuesta sobre los patrones de
práctica clínica en el manejo del
paciente diabético en hospitales de
tercer nivel en Medellín, Colombia
Daguer S, Hincapié J, Ramírez-Rincón A, Palacio A, Botero JF.
Universidad Pontificia Bolivariana (UPB) y Clínica Integral de diabetes
(CLID), Medellín, Colombia.
Es importante conocer el manejo médico intrahospitalario del
paciente con diabetes en Colombia. Nuestro objetivo fue identificar
tendencias mediante un cuestionario que partió de un caso clínico
índice y fue diseñado diseñado con base en recomendaciones de la
guía de manejo de AACE. Se aplicó a profesionales en instituciones
de tercer nivel de Medellín y a endocrinólogos del país. Se analizó
correlación interclase y ANOVA para evaluar la influencia de las
características del médico en las conductas. Se obtuvieron 147
respuestas: endocrinólogos (19%), médicos internistas (21%),
residentes de medicina interna (19%), residentes de medicina de
urgencia/urgentólogos (14%) y médicos generales (27%).
Existe correlación adecuada entre los profesionales en el monitoreo, metas de glucemia, manejo del paciente sin vía oral, del
cambio de infusión a esquema subcutáneo y de la hipoglucemia.
Por el contrario, el manejo nutricional, las estrategias de manejo al
ingreso, la dosis y tipo de insulina y el manejo al alta no la tuvieron.
Sólo el 30% manejaría un esquema fijo de carbohidratos en
las comidas, entre el 60 y 90% iniciarían insulinoterapia de acuerdo con el escenario y pocos usarían únicamente el esquema de
corrección (3-5%). La estrategia preferida fue insulina basal + corrección (34-48%) y la mayoría usaría insulinas análogas. El manejo al alta se dividió entre continuar igual y adicionar inhibidor
DPPIV o insulina basal.
Póster
Perfil epidemiológico de la
población que asiste al programa de
riesgo cardiovascular de Redsalud
ESE, Armenia, Quindío, 2013-2014
Duque JL1, Orozco P2, Lasso JP**, Escobar L**, Borja A**.
Red Salud E.S.E. Armenia, Colombia.
1 MD coordinador programa riesgo cardiovascular Red Salud E.S.E.
2 Enfermera Msc, docente Universidad Alexander von Humboldt.
**Estudiantes programa de enfermería Universidad Alexander von Humboldt
Introducción: La hipercolesterolemia, la obesidad, la
diabetes mellitus y la hipertensión son enfermedades cró-
Revista
colombiana
de Endocrinología
nicas controlables que en asociación conforman el síndrome
metabólico, situando a quien las padece en una condición de
susceptibilidad para sufrir evento coronario agudo, principal
causa de mortalidad en Colombia. En Red Salud ESE existe un
programa de riesgo cardiovascular, dirigido a pacientes que
presentan alguna enfermedad del síndrome metabólico, cuyo
objetivo es disminuir la mortalidad por eventos coronarios a
través del control de la progresión de la enfermedad.
Objetivos y método: El propósito del presente estudio
fue identificar el perfil epidemiológico del programa de riesgo cardiovascular de Red Salud ESE, Armenia, Quindío, 2013
-2014, mediante un estudio descriptivo-retrospectivo, tamaño
de muestra: 10.384 pacientes, análisis estadístico mediante
Microsoft Excel 2010, incluyó cálculo de frecuencias absolutas
y relativas y medidas de tendencia central.
Resultados: El 71% fueron mujeres, edad promedio 60
años, patología frecuente hipertensión arterial, seguida por
dislipidemia y diabetes mellitus tipo 2. Sin embargo, el 58%
de la población presentó asociación de dos o más patologías,
constituyendo síndrome metabólico. Presencia de Factores de
riesgo modificable: sedentarismo, dislipidemia, obesidad y alimentación poco saludable. Presencia de factores de riesgo no
modificables: edad, sexo y filtrado glomerular bajo. Presencia
de factores protectores: bajo consumo de alcohol y tabaco y
asistencia periódica al control. Medicamentos frecuentes: estatinas, antiagregantes plaquetarios, ARA II, IECAS, binguanidas.
Porcentaje de siniestralidad 4,7%, representado por enfermedad coronaria como IAM, angina y EVP. Se pudo concluir que el
riesgo para desarrollar una complicación de origen cardiovascular es alto y existe deficiencia con respecto al autocuidado.
Mediciones: Sociodemográficas, tiempo de evolución de
la enfermedad, actividad física, consumo de tabaco y alcohol.
La información de variables antropométricas, paraclínicas y
clínicas se obtuvo de la historia clínica de cada paciente. Para
la definición de SM se usaron los criterios de la IDF. Se estimaron frecuencias, desviaciones estándar e intervalos de confianza del 95%; los resultados se desagregaron por sexo y se
construyeron pruebas de diferencia, determinando diferencias
estadísticamente significativas.
Resultados: La prevalencia de SM en pacientes diabéticos
es de 53% y es mayor en mujeres (57%) que en hombres (40%)
α < 0,05. Existe alta prevalencia de hiperglucemia (90%), y alta
frecuencia de obesidad central (86%), esta última es más frecuente en mujeres (92%) que en hombres (69%). Igual tendencia se observa en colesterol de alta densidad (c-HDL), el 63%
de las mujeres tienen niveles bajos en comparación con los
hombres, donde 1 de cada 2 de ellos presenta esta disminución.
Conclusiones: En la población diabética estudiada existe
alta prevalencia de SM, situación que afecta especialmente a
las mujeres. En cuanto a los componentes de SM existen diferencias por sexo en obesidad central y bajos niveles de c-HDL,
donde las mujeres presentan mayores prevalencias.
Presentación oral
Impacto clínico en expectativa de
vida y complicaciones crónicas
de pacientes diabéticos tipo 1
usuarios de terapia con bomba de
Póster
insulina integrada a sistema de
Síndrome metabólico en pacientes monitoreo continuo de glucosa
adultos con diabetes mellitus tipo Gómez AM, Mora E, Colon C, Fonseca C.
2 asistentes al programa de control
Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá, Colombia.
en tres hospitales públicos de
Objetivo: Describir el impacto clínico de la terapia con bomColombia
Forero Y, Rodríguez S, Romero J.
Grupo de Nutrición, Instituto Nacional de Salud, Bogotá. Avenida calle 26
N° 51-20 Teléfono: 2207700. Ext. 1222 Correo: [email protected]
Guaduas, Zipaquirá y Facatativá, Colombia.
Objetivo: Determinar la prevalencia de síndrome metabólico (SM) en pacientes adultos con diagnóstico de diabetes
mellitus tipo 2 (DM2) en tres hospitales públicos de Cundinamarca, Colombia.
Diseño del estudio: Descriptivo transversal.
Pacientes: 212 pacientes con diagnóstico de DM2 participantes en el programa de enfermedades crónicas en los hospitales públicos de Facatativá, Guaduas y Zipaquirá en 2012.
ba de insulina integrada a sistema de monitoreo continuo de
glucosa (sensor-augmented insulin pump, SAP) en expectativa de
vida y complicaciones a largo plazo de pacientes diabéticos tipo
1 (DM1) comparada con múltiples dosis de insulina (MDI).
Materiales y métodos: Con el objetivo de proyectar la incidencia y costos asociados con las complicaciones asociadas
a DM1 durante el tiempo de vida, se adaptó el modelo Core
Diabetes a la población colombiana. Este modelo de simulación fue validado y desarrollado para determinar desenlaces a
largo plazo y consecuencias económicas de las intervenciones
en diabetes. Los datos fueron tomados de un estudio clínico
colombiano de 217 pacientes con DM1 en tratamiento con SAP,
el cual reportó disminución de -1,47% de los niveles de HbA1c
y disminución significativa de hipoglucemia severa (5,22 eventos/año vs. 0,37 eventos/año p=0,009).
67
Revista
colombiana
Resultados: La expectativa de vida de los pacientes con
DM1 en tratamiento con SAP aumentó en 3,51 años y las complicaciones a largo plazo se retrasaron en promedio 1,74 años.
La reducción relativa de complicaciones a largo plazo, incluyendo retinopatía diabética, fue de 42%; pérdida severa de la
visión, 20%; falla renal, 46%, y amputaciones, 12%, así como
el retraso en el tiempo de aparición (4,9, 4,0, 3,8 y 3,7 años,
respectivamente).
Conclusión: La terapia con SAP incrementa la expectativa
de vida en 3,51 años con retraso en la aparición de complicaciones en 1,74 años y disminución del riesgo relativo de complicaciones a largo plazo en DM1.
Presentación oral
Terapia con bomba de insulina
integrada a monitoreo continuo
de glucosa en el tratamiento de
pacientes con diabetes mellitus tipo
2 y su impacto sobre la hipoglucemia
Ana María Gómez
Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá, Colombia.
Objetivo: Describir la experiencia con bomba de insulina
integrada a monitoreo continuo de glucosa (sensor-augmented
insulin pump, SAP) en pacientes diabéticos tipo 2 (DM2) con
falla a múltiples dosis de insulina (MDI) y alto riesgo de hipoglucemias severas.
Materiales y métodos: Serie de casos. Ingresaron pacientes con DM2, con falla a MDI por mal control metabólico e hipoglucemias severas, que iniciaron terapia con SAP. Se realizó
seguimiento durante tres meses en el Hospital Universitario
San Ignacio, Bogotá, Colombia, registrando variables demográficas y clínicas. Se comparó dosis diaria total de insulina (DDT)
en unidades por kilogramo (U/kg), hemoglobina glucosilada
(HbA1c), episodios de hipoglucemia severa basal y tres meses
posteriores a inicio de SAP.
Resultados: Se analizaron 28 pacientes, edad promedio
60 ± 12,6 años, duración promedio de la enfermedad 18,1 ±
10,8 años, 53% presentó al menos un episodio de hipoglucemia severa previo a SAP, con HbA1c de 8,5 ± 1,7%. El tiempo
promedio de uso del sensor y bolus wizard fue 80% y 100%,
respectivamente. La mitad de los pacientes tenía menos de
cinco basales. Al finalizar el seguimiento se documentó disminución significativa de HbA1c (8,6 vs. 7,7%, p = 0,03), DDT
(1,02 ± 0,51 vs. 0,69 ± 0,21 U/Kg, p = 0,0024) y episodios de
hipoglucemia severa (1,21 vs. 0,11, p = 0,032). No se encontró
diferencia en el peso (72,2 ± 14,6 vs. 73,7 ± 13,8 Kg, p = 0,68).
Conclusiones: La terapia con SAP es eficaz en el control glucémico con disminución de hipoglucemia severa y requerimientos de insulina en pacientes con DM2 con falla a terapia con MDI.
68
de Endocrinología
Presentación oral
Embolización de metástasis
hepáticas en insulinoma maligno:
de la hipoglucemia a la
hiperglucemia. Reporte de un caso
González A.M.2, Vallejo S.2, López A.2, Rojas L.J.1,
Fierro L.F.1, Quintana J.L.3 y Cuéllar A.A.1
1
MD Endocrinólogo INC. 2MD Internista, Fellow endocrinología. 3MD
Radiólogo INC, Instituto Nacional de Cancerología. Bogotá, Colombia.
Introducción: Las intervenciones terapéuticas en los insulinomas malignos tienen como objetivo tanto el control tumoral
como el de la hipoglucemia hiperinsulinémica. Se han descrito
medidas nutricionales y farmacológicas (diazóxido, análogos
de somatostatina, everolimus, esteroides) para el control glucémico, pero cuando éstas fallan o no están disponibles se deben
buscar alternativas adicionales. La embolización transarterial
de metástasis hepáticas, medida enfocada a controlar la hipoglucemia, puede constituirse en una terapia alterna al manejo
sistémico oncológico que ayude a controlar la hipoglucemia.
Reporte de caso: Paciente de 75 años con diagnóstico de
insulinoma maligno dado por confirmación de hipoglucemia
hiperinsulinémica en test de ayuno, demostración de tumor en
el cuerpo del páncreas, lesiones metastásicas hepáticas y biopsia con compromiso por tumor neuroendocrino grado 1 (OMS)
e inmunohistoquímica confirmatoria. El control de la hipoglucemia fue difícil ante las limitaciones para administrar regularmente el diazóxido y la falla a octreótida de acción corta, a pesar
de que la gammagrafía HYNIC-TOC reportó sobreexpresión de
receptores de somatostatina. En junta se autorizó terapia con
radionúclidos lutecio99 y para control agudo de la hipoglucemia
se llevó a embolización de la lesión hepática de mayor tamaño
en segmentos IV y V. El procedimiento fue exitoso y sin complicaciones, alcanzando un control sintomático sin hipoglucemias,
inclusive presentándose hiperglucemias que han requerido el
uso de análogos de insulina.
Conclusiones: Éste es hasta ahora el primer caso reportado
en Colombia de un insulinoma maligno con control hormonal
tras la embolización transarterial.
Póster
Coaching en diabetes: exploración
de resultados clínicos
Hincapié J, Laiton E, Bedoya J, Hincapié L, Galeano M,
Hincapié G, Botero JF, Palacio A.
Clínica Integral de Diabetes (CLID), Medellín, Colombia.
Coaching en diabetes es un método que consiste en educar,
empoderar, seguir y alentar al paciente o a sus cuidadores para
Revista
colombiana
de Endocrinología
conseguir los mejores resultados en salud. El objetivo de este
trabajo fue explorar los resultados que tiene esta intervención
en el cambio de la hemoglobina glucosilada (A1C). Se tomó una
muestra de pacientes del programa de seguimiento de Clínica
Integral de Diabetes®. Los criterios de inclusión fueron: pacientes con al menos un registro de seguimiento por el coach y
mínimo dos evaluaciones de A1C; una al inicio del programa y
otra posterior durante el seguimiento. Se tomaron datos entre
julio de 2014 y enero de 2015. Se evaluó el cambio en la A1C
con pruebas no paramétricas de muestras relacionadas. De los
407 pacientes del programa en el periodo evaluado, 69 cumplieron los criterios de inclusión. Se evidenció una reducción
del promedio de la A1C de 0,4% (basal = 8,2%, seguimiento =
7,8%). La diferencia es clínica y estadísticamente significativa
(p < 0,05). Por su parte, al comparar la reducción de la A1C de
los pacientes en coaching, con la del total de pacientes del programa (n=407), se observó que los pacientes atendidos por el
coach, lograron una reducción mayor del promedio de la A1C,
en números absolutos. Con la particularidad de que los pacientes en coaching iniciaron con un promedio de A1C más alto que
el total de los individuos en seguimiento. El coaching puede
ser una estrategia que contribuya a conseguir mejor control
glucémico de los pacientes con diabetes.
Presentación oral
Actividad enzimática de paraoxonasa
1 en trabajadores del sector agrícola
del departamento del Quindío
Landazuri P., Ojeda J.A.
Universidad del Quindío, Armenia, Colombia.
El estudio tuvo como objetivo determinar la actividad enzimática paraoxonasa y arilesterasa de paraoxonsa 1(PON1) en
trabajadores del sector agrícola del departamento del Quindío
y correlacionarla con la edad, el sexo, el perfil lipídico y el contacto con agentes externos, tales como insecticidas. Dicha investigación se clasifica entonces como de observación.
La investigación se realizó con 90 sujetos habitantes de varios municipios del departamento del Quindío, a los cuales se
realizó una toma de muestra de sangre por punción venosa en
tubo seco, de la cual se obtuvo el suero y se realizaron análisis
tales como la determinación de triglicéridos, colesterol total,
colesterol HDL, actividad de la enzima paraoxonasa frente al
sustrato paraoxon y fenilacetato y la determinación del polimorfismo R192Q bioquímico de la enzima.
El análisis estadístico se realizó en el paquete Statgraphics
Centurion, buscando la correlación de las variables anteriormente mencionadas.
Como resultados se pudo establecer que los individuos en
forma general tienen niveles elevados de triglicéridos y colesterol total y niveles bajos de colesterol HDL, la actividad de la en-
zima paraoxonasa frente al paraoxon y el fenilacetato se ve ligeramente alterada al ser comparada con otros estudios realizados
en otro tipo de población y grupos control, el genotipo predominante corresponde al QR seguido del RR y por último el QQ.
En conclusión, los individuos con elevados niveles de triglicéridos y colesterol total presentan una actividad enzimática
de PON1 menor, tanto frente al paraoxon como frente al fenilacetato; de igual manera, dicha actividad enzimática también
se ve disminuida con la edad avanzada; con respecto al sexo no
se encontró una diferencia significativa de igual manera con la
exposición a insecticidas.
Presentación oral
La atención integral especializada
reduce notablemente los costos
directos de la diabetes mellitus
tipo 2 (DM2)
López E.C, Blanco C S, Barrera AE., Rico A.F.
Fundación para la Investigación en Diabetes, Endocrinología, Metabolismo,
Obesidad y Salud (FINDEMOS). Sogamoso, Boyacá, Colombia.
Introducción: La diabetes consume el 11% del presupuesto de salud del mundo, especialmente por hospitalizaciones y
complicaciones que se podrían evitar con un adecuado tratamiento. En Colombia no se ha estudiado el impacto de la atención especializada en los costos de la DM2.
Objetivo: Analizar en forma comparativa los costos directos ocasionados por la DM2 en pacientes atendidos en forma
tradicional en las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) y
en forma integral en un centro especializado en diabetes en
Boyacá, Colombia.
Metodología: Se seleccionaron nueve entidades de salud
de la ciudad de Sogamoso, incluyendo IPS de primero, segundo
y tercer nivel y una institución especializada en diabetes (FINDEMOS) que permitieron acceso a información clínica y facturación. En ellas se atendieron 7.885 pacientes durante el año
2012 por DM2 (CIE-10), de los cuales 4.552 cumplieron con
los criterios de inclusión para el análisis de costos de atención
relacionados con DM2 y sus complicaciones.
Resultados: El promedio de costo fue de $3’768.952 en
FINDEMOS y $25’031.521 en IPS por paciente/año. Ninguno
de los pacientes atendidos en FINDEMOS requirió atención por
urgencias, hospitalización, UCI, cirugía o diálisis durante el año,
mientras que todos los pacientes de IPS requirieron alguno o
varios de estos servicios. El 80% de pacientes tuvieron HbA1c
<8 en FINDEMOS en comparación con sólo 20% en las IPS.
Conclusiones: La atención integral especializada en DM2
cuadruplica el número de pacientes en aceptable control y reduce al 15% los costos de atención en comparación con las IPS
(la atención de DM2 en IPS resulta 660% más costosa).
69
Revista
colombiana
Póster
Comportamiento de la prediabetes
en pacientes masculinos con riesgo
de diabetes mellitus atendidos en
el INEM
Irasel Martínez Montenegro MD, Msc
Instituto Nacional de Endocrinología (INEM)
Introducción: La prediabetes constituye un riesgo para el desarrollo de diabetes mellitus y enfermedades cardiovasculares, de
ahí la importancia de realizar una búsqueda activa de la misma.
Objetivo: Identificar la frecuencia y el tipo de prediabetes que se presenta en pacientes con riesgo de diabetes tipo 2
atendidos en el Instituto Nacional de Endocrinología.
Método: Estudio descriptivo transversal con 457 hombres
que asistieron a consulta externa del Instituto Nacional de
Endocrinología por sospecha de diabetes mellitus entre abril
de 2008 y abril de 2013. Se les realizó interrogatorio, examen
físico y estudios complementarios: prueba de tolerancia oral
a la glucosa. Se utilizaron técnicas de estadística descriptiva,
empleando el programa SPSS, versión 19.0.
Resultados: La obesidad fue el antecedente personal más
frecuente seguido de la HTA y la dislipidemia. Se encontró predominio de familiares con antecedente de diabetes mellitus
tipo 2. Hubo una mayor frecuencia de pacientes con prediabetes que diabéticos. La prevalencia de prediabetes fue de 34,8%
y dentro de esta la categoría más frecuente encontrada fue la
glucemia en ayunas alterada con 20,9%, seguida de la prediabetes doble con 8,4% y la tolerancia a la glucosa alterada con
5,5%, todas proporcional al incremento de la edad.
Conclusión: La prediabetes es una condición frecuente en
pacientes con riesgo de diabetes mellitus. El tipo de prediabetes
más frecuente encontrada fue la glucemia alterada en ayunas, seguido de la prediabetes doble y la tolerancia a la glucosa alterada.
Póster
La circunferencia de la cintura
es un parámetro clínico útil para
identificar alteraciones en el
metabolismo de los carbohidratos
Irasel Martínez
Instituto Nacional de Endocrinología (INEM)
En Cuba no existe consenso sobre qué valor de la circunferencia de cintura debe ser considerado de riesgo.
Objetivo: Determinar el punto de corte de la circunferencia de cintura como predictor de disglucemias en hombres y su
relación con otras variables de riesgo.
70
de Endocrinología
Método: Estudio descriptivo transversal con 457 hombres
que asistieron a consulta externa del Instituto Nacional de Endocrinología por sospecha de diabetes mellitus entre abril de
2008 y abril de 2013. Se les realizó interrogatorio, examen físico
y estudios complementarios: prueba de tolerancia oral a la glucosa, insulinemia en ayunas, lípidos y ácido úrico. Para el procesamiento estadístico se empleó el programa SPSS, versión 19.0.
Resultados: La obesidad fue el antecedente más frecuente
seguido de la HTA y la dislipidemia. Se encontró predominio de
familiares con antecedente de diabetes mellitus tipo 2. Hubo
una mayor frecuencia de pacientes con intolerancia a la glucosa que diabéticos (48% y 13,2% respectivamente) y proporcional al incremento de la edad. Se halló una correlación directamente proporcional entre la circunferencia de la cintura y los
valores de glucemia, insulinemia, triglicéridos, ácido úrico e índice HOMA, no hubo correlación con las cifras de colesterol. La
circunferencia de la cintura tuvo su mayor poder predictor de
disglucemia con un punto de corte de 86,75 cm.
Conclusión: El punto de corte de la circunferencia de la
cintura óptimo como predictor de disglucemias en hombres es
de 86,75 cm.
Presentación oral
Plasmaféresis para hipertrigliceridemia
severa en el embarazo
Navarro EP, Zapata D, Feriz KM, Guzmán GE, Adams CD.
Fundación Valle del Lili, Universidad CES, Universidad ICESI, Cali, Colombia.
Durante el embarazo existe incremento fisiológico de los
niveles de colesterol y triglicéridos, pero estos últimos generalmente no sobrepasan los 300 mg/dl. Anormalidades genéticas
preexistentes en el metabolismo lipídico pueden exacerbarse en
el embarazo y causar mayores elevaciones de los triglicéridos,
con complicaciones asociadas a aumento de morbilidad maternofetal. Las opciones de tratamiento son pocas y la evidencia al
respecto es escasa. En casos severos, la plasmaféresis es útil.
Se trata de una paciente de 26 años, G2P1 con embarazo de
24,6 semanas e historia de hipertrigliceridemia y pancreatitis
secundaria en dos ocasiones previas al embarazo. Previamente
había ingresado con TG en 2.849 mg/dl, asintomática y con niveles de lipasa, amilasa y calcio normales, iniciándose manejo con
dieta y gemfibrozilo 1.200 mg/día. Sus TG disminuyeron a 1.831
mg/dl en dos semanas dándose salida. Posteriormente y de
nuevo asintomática, presenta TG en 2.935 mg/dl, por lo cual se
hospitaliza. Sus paraclínicos buscando inminencia de pancreatitis fueron normales iniciándose, por lo cual se inició terapia con
dieta, ácidos grasos omega 3 y gemfibrozilo 1.200 mg/día. Una
semana después sus TG aumentaron a 3.609 mg/dl, (episodio
previo de pancreatitis con 4.000 mg/dl), por lo cual se decide
realizar plasmaféresis (5 ciclos) con disminución de triglicéridos
(1.831-875-631-405 mg/dl). Se da salida con manejo médico.
Último control con 30 semanas de gestación, salud maternofetal
adecuada, TG 1.957mg/dl sin síntomas de pancreatitis. Se decide
aumentar ácidos grasos omega 3 a 5 g día y control urgente en
una semana con paraclínicos.
Revista
colombiana
de Endocrinología
Póster
Metaloproteinasas y leptina en
conductores de vehículos de
servicio público con síndrome
metabólico en Armenia, Quindío
Nieto-Cárdenas OA.
Grupo de Investigación en Enfermedades Cardiovasculares y Metabólicas,
GECAVYME. Programa de Medicina, Universidad del Quindío.
Objetivo: Describir la relación entre las MMP-2, MMP-9 y
la leptina en conductores de vehículos de servicio público con
síndrome metabólico en la ciudad de Armenia, Quindío.
Diseño del estudio: Estudio relacional de corte transversal.
Lugar del estudio: Armenia, Quindío.
Sujetos de investigación: Conductores de vehículos de
servicio público.
Metodología: La leptina se midió con la técnica de ELISA
de laboratorio Millipore y las metaloproteinasas con la técnica
de ELISA de R&D Systems.
Resultados: Participaron 117 conductores de sexo masculino y se identificaron 57 con síndrome metabólico, con edad
promedio de 45,35 años, IMC de 29,81 y un perímetro abdominal de 105,75 cm. La presión arterial fue de 126,5/82,5 mmHg.
La leptina se encontró en 24,6 ng/mL; la MMP-2 en 28,1 ng/
mL y la MMP-9 en 7,5 ng/mL.
La relación entre la leptina y el perímetro abdominal fue
estadísticamente significativa (P=0,00). El perímetro abdominal tiene una relación estadísticamente significativa con el IMC
(P=0,00), la MMP-2 (P=0,01), la edad (P=0,01), la PAS (P=0,00)
y la PAD (P=0,00). La leptina tiene una relación estadísticamente significativa con el IMC (P=0,00), la MMP-2 (P=0,05) y
los triglicéridos (P=0,02). La MMP-2 tiene una relación estadísticamente significativa con el perímetro abdominal (P=0,01),
la glucemia (P=0,01) y la edad (P=0,03).
Conclusiones: Se encontraron relaciones estadísticamente significativas entre el perímetro abdominal con la MMP-2;
de la leptina con la MMP-2; y de la MMP-2 con el perímetro
abdominal y la glucemia.
Palabras clave: Leptina; Metaloproteinasa de la matriz-2;
Metaloproteinasa de la matriz-9; Síndrome metabólico.
Póster
Grado de control glucémico en
pacientes diabéticos con historia
de infarto que no han presentado
un segundo evento cardiovascular
Pérez, M, Rivera F., Prieto A., Duque R.
Universidad Militar Nueva Granada - Hospital Militar Central, Bogotá, Colombia.
Introducción: Las complicaciones cardiovasculares son la
mayor causa de morbimortalidad en los diabéticos. No se ha
establecido cuál es el grado de control glucémico que disminuye la aparición de eventos en los contextos de prevención
primaria y secundaria.
Objetivo: Determinar mediante la medición de hemoglobina glucosilada el grado de control glucémico actual en pacientes diabéticos, con historia de infarto del miocardio como
primer evento cardiovascular, que no han presentado nuevos
eventos en su seguimiento a largo plazo.
Materiales y métodos: Estudio de corte transversal con
seguimiento de 16 pacientes diabéticos con historia de primer
infarto del miocardio entre el 2009 y 2012 en el Hospital Militar
Central. Se indagaron los pacientes y sus historias clínicas para
establecer presencia de nuevos eventos. Mediante la HbA1C se
determinó el grado de control glucémico y se hizo un análisis
descriptivo de los datos con el paquete estadístico SPPS19.
Resultados: El 81% de los pacientes eran hombres, el promedio de edad fue 68,6 años y el de duración de la diabetes 14
años. Se realizó seguimiento a los 46,3 +/- 6 meses durante los
cuales el 92% recibió tratamiento antihipertensivo, el 94% estatina, el 81% betabloqueador y el 100% ASA y el tratamiento
antidiabético indicado por su médico tratante. Fue encontrada
una HbA1C de 7,3% (IC: 95% 6,8-7,7).
Conclusión: Este grupo de pacientes de la tercera edad,
con diabetes de larga data, dentro de un programa de prevención secundaria cumpliendo con los lineamientos establecidos,
no ha presentado un nuevo evento cardiovascular a pesar de
que el control de la diabetes no es estricto. Es necesario el análisis de grupos más grandes para establecer cuál grado de control glucémico es adecuado para este tipo de pacientes.
Póster
Resultados de hipoglucemias severas
a un año en pacientes con infusión
subcutánea continua de insulina y
monitoreo de glucosa en tiempo real
Ramírez-Rincón A, Hincapié J, Aristizábal N, Monsalve
C, Delgado R, Zapata E, Hincapie G, Castillo E, Mesa
P, Vázquez M, Palacio A, Botero JF
La alta incidencia de hipoglucemias, incluyendo hipoglucemias severas, en pacientes con diabetes en terapia intensiva de
insulina, es una de las principales indicaciones del sistema de
infusión continua de insulina (CSII). El objetivo de este estudio
fue evaluar los resultados a un año del CSII en términos de la
incidencia de hipoglucemias severas. Se evaluaron los resultados de 145 pacientes a los cuales se les instaló un dispositivo
de infusión continua, entre febrero de 2010 y mayo de 2014, en
un centro especializado de la ciudad de Medellín. Se incluyeron
pacientes a quienes después de la instalación del dispositivo,
se les realizó el seguimiento médico. Se evaluó la incidencia
de hipoglucemia severa en el primer año de seguimiento y se
comparó con los datos reportados por el paciente para el año
inmediatamente anterior a la instalación del CSII. Se encontró
71
Revista
colombiana
que el 39,3% (IC 95% 31,0-47,6) de los pacientes reportaron
haber sufrido al menos un evento de hipoglucemia severa en el
último año. En un año de seguimiento posterior a la instalación
del CSII, el 13,8% (IC 95% 7,8-19,7) de los pacientes experimentaron al menos un evento. La diferencia es estadísticamente significativa (p < 0,05). Con respecto a la tasa de eventos, se
documentó una tasa de 14,8 eventos por paciente por año, en
el año previo a la instalación del dispositivo. Después de un
año usando el CSII, la tasa de hipoglucemias severas fue de 0,3
eventos por paciente por año. La terapia con CSII reduce la tasa
de incidencia de hipoglucemias severas.
Póster
Prevalencia y factores asociados
de obesidad y sobrepeso en
estudiantes y docentes de la
Universidad del Cauca, 2014
Ramos OA*, Arango C., Orozco P., Idrobo L., Pantoja
L., Narváez D., López G.
* Investigador Principal; Correo: [email protected].
Universidad del Cauca, Popayán, Colombia.
Introducción: La obesidad es considerada la epidemia del
siglo XXI, afecta cualquier tipo de población indiferente de edad,
raza, sexo o estrato socioeconómico; representa la segunda causa
de muerte prevenible en el mundo y es el factor de riesgo más importante para adquirir enfermedades cardiovasculares, endocrinas, ortopédicas, cáncer y diabetes.
Objetivo: Conocer la prevalencia de obesidad y sobrepeso de
los estudiantes y profesores universitarios, establecer los factores
asociados con sus estilos de vida, alimentación, tiempo de estudio,
ejercicio físico, consumo de alcohol y tabaco, sedentarismo, antecedentes personales y familiares.
Materiales y método: Estudio descriptivo de corte transversal, muestreo aleatorio simple de 136 estudiantes y 120 profesores proporcionalmente a la representatividad numérica de cada
programa en la Universidad (IC 95%), se aplicó un cuestionario
para el análisis de los factores sociales, económicos y demográficos; se identificaron los hábitos y estilos de vida, la percepción
corporal, conocimiento de obesidad y sobrepeso; y toma de medidas antropométricas.
Resultados: El 69,6% presentó un estado nutricional adecuado; el 27% sobrepeso; y el 1,4% obesidad. Respecto al sobrepeso
fueron población masculina (63,2%), estudiantes (78,9%), procedentes del área urbana (84,2%), estrato social uno (36,8%).
72
de Endocrinología
Respecto a factores de riesgo asociados presentaron antecedentes
familiares de HTA (63,2%), de diabetes (31,6%) y cáncer (15,8%).
Conclusiones: La prevalencia de sobrepeso en la población
universitaria es alta con deficientes hábitos de vida saludable. Es
importante ahondar en el autocuidado personal como estrategia
de promoción de ssalud, para evitar que aumente la prevalencia
de ECNT en la población universitaria.
Presentación oral
Diabetes mellitus en Colombia
en el último quinquenio: tasas de
reporte en las fuentes oficiales de
información
Tamayo, DC., Barengo, NC.
Organización para la Excelencia de la Salud – Observatorio de Diabetes de
Colombia, Bogotá.
Objetivo: Describir las tendencias de crecimiento de la
diabetes mellitus en Colombia, de acuerdo con los casos registrados por el Sistema de Integral de Información de la Protección Social y por cuenta de alto costo, entre 2009 y 2013.
Métodos: En Sispro, de la fuente RIPS (Registro Individual
de Prestación de Servicios) se extrajo el conteo de personas
cuyo diagnóstico principal coincidió con algún código CIE-10
referente a DM, durante el periodo 2009-2013. Se consultaron
los informes “Situación de la Enfermedad Renal Crónica en Colombia”, publicados por CAC, para el mismo periodo.
Como referente poblacional, se utilizaron las estimaciones
del Departamento Administrativo Nacional de Estadística. Se
calcularon las tasas de DM reportada, con ajuste por edad, para
el grupo poblacional de 20-79 años.
Resultados: De acuerdo con Sispro, en Colombia, la tasa de
DM reportada en población de 20-79 años fue de 846 casos por
100.00 habitantes en 2009, 1.030 en 2010, 1.239 en 2011, 1.339
en 2012 y 1.332 en 2013 (p para tendencia temporal: 0,015). De
acuerdo con CAC, estas tasas correspondieron a 1.082 en 2009,
1.357 en 2010, 1.473 en 2011, 1.593 en 2012 y 1.712 en 2013 (p
para tendencia temporal: 0,004). En el quinquenio, el reporte de
DM en Sispro mostró un crecimiento del 57,4% y del 58,2% en CAC.
Conclusiones: Los registros oficiales relacionados con salud han elevado su capacidad de detección y reconocimiento de
la DM. La consistencia entre las fuentes confiere cierto grado de
validez a los resultados obtenidos sobre morbilidad registrada
de DM en Colombia.
Revista
colombiana
de Endocrinología
Tiroides
Presentación oral
Características clínicas,
histopatológicas y terapéuticas del
cáncer de tiroides en Colombia:
Registro Nacional Específico
Autores: Colombiatiroides
Introducción y objetivo: Si bien los registros poblacionales de cáncer son la mejor aproximación que existe para determinar la magnitud del problema, son “precarios” a la hora
de aportar variables de interés para los clínicos y son pobres
como generadores de hipótesis e ideas de investigación. Con el
objetivo de conocer detalladamente el comportamiento y los
costos derivados del cáncer de tiroides, decidimos crear el registro nacional específico.
Métodos: Se desarrolló una herramienta web (www.colombiatiroides.com) para registrar la información de pacientes en diez ciudades de Colombia. El instrumento contenía 55
variables, las cuales comprendían características demográficas, histopatológicas, paraclínicas y terapéuticas. Se realizó un
estudio descriptivo observacional, tipo serie de casos (20132015).
Resultados: Se incluyeron 1.096 casos (86,3% mujeres)
en todo el territorio nacional con edad promedio de 45,5 años.
El carcinoma papilar sumó el 93,6% de los reportes; y el carcinoma folicular, el 3,3%. Se documentó asociación entre el tamaño tumoral y el compromiso capsular, extracapsular, linfovascular y ganglionar central y lateral (p=0,000). Los pacientes
menores de 45 años presentaron mayor invasión ganglionar
central (p= 0,000) y lateral (p=0,003) mientras que en los mayores de 45 años hubo asociación con tumores multicéntricos
(p=0,032) e infiltración extracapsular (p=0,036). Se estimó un
costo aproximado de $2.532.687 paciente/año (982 USD).
Conclusiones: El carcinoma papilar de tiroides en Colombia tiene una proporción mayor a la reportada en la literatura.
Uno de cada cuatro casos fue un microcarcinoma. El tamaño
tumoral se asoció directamente con enfermedad agresiva. Se
observó que mientras en los menores de 45 años la enfermedad tiende a invadir con mayor frecuencia por vía linfática, en
los mayores de 45 años lo hace por continuidad. Es llamativo
cómo el 89% de nuestros pacientes fueron clasificados con
alto riesgo de recaída, sugiriendo un seguimiento estricto.
Palabras clave: Cáncer de tiroides, patología, tratamiento,
costos, registro, epidemiología.
Póster
Hallazgos ecográficos tiroideos
en población rural adulta de zona
cafetera. Quindío, Colombia
Duque JJ, Londoño AL, Restrepo B, Sánchez JF, Rendón JS.
Universidad del Quindío, Facultad Ciencias de la Salud.
Grupos de investigación: Salud pública- Gecavyme.
Armenia, Quindío, Colombia.
Objetivos: Describir volúmenes tiroideos, frecuencia y
características de la enfermedad nodular tiroidea y hallazgos
compatibles con tiroiditis autoinmune.
Metodología: Estudio de prevalencia en 203 adultos de
zona rural. Se utilizó un equipo de ecografia Logic E de General
Electric, con transductor lineal de 12 MHz. Técn. Se registraron diámetros transversal, anteroposterior y longitudinal de
cada lóbulo tiroideo; el volumen se determinó con la fórmula
del elipsoide (DT x DAP x DL x 0,52). La ecogenecidad se clasificó en grados (I, II, III). Se hizo exploración vascular con ecodoppler a color y pulsado; criterios ecográficos de ETA: ecogenecidad grado II, III y aumento de vascularización.
Resultados: La media de volumen tiroideo fue de 7,4 ml
(IC95%: 7,7-7,8), significativamente mayor (p<0,000) en hombres (promedio: 8,03) que en mujeres (promedio: 6,65). Tiroides normal 54,7%. Enfermedad nodular 25,6%, mayor (p
0,015) en mujeres (34,4%) con relación a hombres (18,6%);
se observaron nódulos hipoecoicos, 58,8%; isoecoicos, 9,8%;
mixtos, 3,9%; coloides, 5,9%, y espongiformes, 7,8%;
quistes y nódulos, 3,9%, y quistes, 9,8%. En 15,7% se sugirió
CAAF. La media de edad se diferenció en forma significativa:
59,3/51,4 años para quienes tenían o no nódulos, respectivamente. Se observó tiroiditis autoinmune en 19,7%; mayor en
mujeres que en hombres (26,6%/15,0%).
Conclusiones: Los volúmenes tiroideos fueron más bajos
que los reportados en la literatura; se recomienda realizar estudios para determinar factores relacionados con dicha variación; es trascendental conocer los parámetros de normalidad
de la glándula tiroides en las regiones. La frecuencia de enfermedad nodular y de tiroiditis autoinmune mostró un aumento
de la prevalencia en esta región, siendo fundamental investigar
qué factores influyen en estas patologías.
73
Revista
colombiana
Póster
Prevalencia y distribución del
hipotiroidismo en agricultores.
Quindío, Colombia
Londoño AL, Restrepo B, Bayona A, Sánchez JF,
Landázuri P, Rendón JS.
Grupos de investigación: Salud pública- Gecavyme.
Armenia, Quindío, Colombia.
Objetivos: Determinar la frecuencia y distribución del hipotiroidismo en adultos de zonas rurales.
Metodología: Se realizó un estudio de corte transversal, se
calculó la muestra representativa. Se utilizó un lector de ELISA
Stat Fax 303/Plus, en una longitud de onda 450 nm; se consideraron valores de referencia normales para TSH entre 0,3
y 4,5 mcUI/ml, T4L 8-20 ng/dL y anticuerpos antiperoxidasa
(anti-TPO) positivos desde 40 UI/ml.
Resultados: Se evaluaron 716 pacientes, 60,2% hombres
y 39,8 mujeres, con una edad promedio de 48,26 años (IC 95%
47,18-49,34). La TSH fue mayor a 4,6 mcUI/ml en 8,9%; TSH alta
y T4L baja en 1,3%, TSH alta y T4L normal en 7,4% y TSH normal
o baja con T4L baja en 1,3%. Se asociaron anti-TPO ≥ 60 UI/ml
con TSH ≥ 4,6 (OR 5,8 IC 95% 3,0-11,0); al comparar TSH 4,6-9,9
con y ≥ 10, la prevalencia de anti-TPO aumentó de 30,4 a 52,9
(p < 0,000). En hipotiroidismo subclínico se encontró elevada
la prevalencia de anti-TPO ≥ 60 UI/ml (OR 2,8 IC 95% 1,2-6,4).
Al realizar regresión logística, el modelo final determinó que los
anti-TPO se asocian con hipotiroidismo primario y con hipotiroidismo subclínico; no se asoció con edad, sexo ni yoduria.
Conclusiones: La prevalencia de hipotiroidismo hallada es
similar a lo referido en la literatura, siendo mayor la frecuencia
de hipotiroidismo subclínico, dado el riesgo de su progresión a
hipotiroidismo franco cuando se relaciona con anti-TPO positivos debe realizarse seguimiento de los mismos. Se recomienda
tamizaje de la TSH en personas de 40 y más años.
Presentación oral
Comportamiento de la tiroglobulina
temprana en el posoperatorio de
tiroidectomía total por cáncer de
tiroides bien diferenciado
Marcela Marulanda
Objetivo: Describir el comportamiento de la tiroglobulina
(Tg) sérica posoperatoria en pacientes con cáncer diferenciado de tiroides y su valor como predictor de la tiroglobulina de
largo plazo.
74
de Endocrinología
Diseño y lugar del estudio: Descriptivo, retrospectivo.
Intervenciones y metodología: Se incluyeron pacientes
con diagnóstico confirmado de carcinoma diferenciado de tiroides. Se recolectaron variables demográficas, clínicas y de
seguimiento. Se evaluó el valor de tiroglobulina dos semanas
después de cirugía y su relación con la tiroglobulina posoperatoria de largo plazo.
Resultados: El valor promedio de la Tg al inicio fue de
26,5±71.9 mcg/L (mediana 3,5; 0,3-300), con una TSH inicial
de 74,7± 51,4 (64,7; 0,15-227). En la segunda medición fue de
3,3±7,1 mcg/L (0,89; 0-30,8), con una TSH de 12,9±29,1 (0,3;
0-124). La disminución de la Tg entre los valores de la primera
Tg y la segunda fue estadísticamente significativa (p<0,001). El
tiempo promedio entre las dos mediciones fue de 217,3±150,2
días (53–731). De los 31 pacientes, 29 mostraron descenso. 18
(58%) pacientes tuvieron Tg iniciales menores de 5 mcg/L
Conclusiones: La Tg es un marcador útil en el seguimiento
de los pacientes con cáncer de tiroides. La Tg posoperatoria
puede servir como predictor del comportamiento de la Tg a
largo plazo, con la ventaja de no requerir de la suspensión de la
tiroxina. Las mediciones posoperatorias de Tg podrían hacerse
menos frecuentemente.
Palabras clave: Cáncer bien diferenciado de tiroides, tiroglobulina, seguimiento posoperatorio.
Presentación oral
Situación nutricional de yodo en
un grupo de mujeres embarazadas
sanas del antiplano andino
Mora S, Palomino M, Marulanda L, Franco R.
Universidad Nacional de Colombia,
Bogotá, Colombia.
Es importante explorar la situación nutricional de yodo en
grupos vulnerables como las mujeres embarazadas. Durante el
embarazo, la economía de la tiroides se modifica considerablemente y se duplican los requerimientos de yodo. La madre es la
única fuente de este elemento para el feto y, por tanto, es indispensable para el normal funcionamiento de la tiroides fetal. La
deficiencia de yodo tiene un impacto negativo sobre el neurodesarrollo fetal. Este trabajo se realizó como un estudio de vigilancia epidemiológica para conocer el estado nutricional de yodo
en un grupo de mujeres embarazadas de Bogotá, un lugar donde
desde hace más de 50 años se expende la sal yodada.
Procedimientos: Fueron seleccionadas 444 mujeres embarazadas sanas en cualquier trimestre del embarazo, que
acudieron a la consulta prenatal en el Hospital de Engativá. Se
recolectaron muestras de orina al azar. La presencia de bocio
fue evaluada clínicamente.
Resultados: La edad promedio de las pacientes fue de 23,3
años. El 89,3% de la pacientes estaban en segundo o tercer tri-
Revista
colombiana
de Endocrinología
mestre de embarazo. Todas las mujeres consumían agua del
acueducto y el 99,5% consumía sal yodada. La prevalencia de
bocio fue del 3,6%. La excreción urinaria de yodo estuvo en
el rango de probable exceso con una mediana de 354 mcg/L
(rangos intercuartiles 256-436 mcg/L), sin diferencias entre
las distintas edades gestacionales.
Conclusiones: Encontramos en nuestra población gestante unos niveles de posible exceso de yodo, probablemente asociado con un elevado consumo de sal en la dieta.
Póster
Paciente con síndrome de
hiperestimulación ovárica
asociado a hipotiroidismo
Navarro EP, Zapata D, Feriz KM, Guzmán GE, Adams CD.
Fundación Valle del Lili, Universidad CES, Universidad ICESI.Cali, Colombia
El síndrome de hiperestimulación ovárica es extremadamente raro en embarazos naturalmente concebidos, generalmente manifestándose entre la semana 8 a 14 de gestación. Con
base en su presentación clínica, se clasifica en: tipo I, debido a
mutaciones del receptor de la FSH; tipo II, secundario a altos niveles de B-HCG; y tipo III, asociado a hipotiroidismo. Se describe
el caso de una paciente de 27 años sin antecedentes patológicos
previos que ingresó a nuestra institución por cuadro de cuatro
meses de evolución de astenia, adinamia, bradipsiquia, bradilalia que empeoró progresivamente en las últimas semanas,
acompañado de sangrado vaginal, lipotimia y cifras tensionales
elevadas. Al examen físico presentaba edema facial, madarosis,
palidez mucocutánea, bocio grado 1 difuso, abdomen con presencia de ascitis. Se realizó ecografía gestacional que reportó
feto único vivo de 13 semanas, creciendo en percentiles adecuados para EG. En área abdominopélvica se observaron dos imágenes multiloculadas compatibles con quistes de 14 x 10 cm en
ovario derecho y en ovario izquierdo de 16 x 14 cm. Se realizó
TSH 228 mUI/ml (VR 0,27-4,2 mUI/mL), T4 total 0,58 mcg/dl
(VR 5,1-14,1 mcg/dl), T4 libre 0,08 ng/dl (VR 0,93-1,7), T3 0,24
ng/ml (VR 0,8-2 ng/ml), estradiol 17.600 pg/mL (VR embarazo,
primer semestre 215-4.300 pg/ml), prolactina 228,20 ng/mL
(VR 4,79-23,3ng/ml); configurando un síndrome de hiperestimulación ovárica asociado a hipotiroidismo. Se inició manejo
con levotiroxina oral; por persistencia del dolor abdominal relacionado con el tamaño de las lesiones ováricas y progresión
del embarazo, se decidió llevar a drenaje quirúrgico de los quistes, con mejoría de la distensión y del dolor abdominal. Tres semanas despues de su ingreso, por mejoría clínica y paraclínica
(TSH 27 mUI/ml) la paciente es dada de alta.
Póster
Nutrición de yodo en población
rural adulta de zona cafetera.
Quindío, Colombia.
Restrepo B, Londoño AL, Landazuri P.
Grupos de investigación: salud pública- Gecavyme
Armenia, Quindío, Colombia
Objetivos: Evaluar el estado nutricional de yodo a través
de la medición de la ingesta reciente, y buscar la relación de la
yoduria con la altitud de los municipios y prácticas de consumo de sal.
Metodología: Se realizó un estudio transversal con una
muestra representativa, se analizaron 712 muestras de orina
obtenida en la mañana, en población rural adulta. Se hizo análisis con espectrofotometría con método basado en la reacción
de Sandell-Kolthoff modificado por Pino y colaboradores, la
interpretación de resultados se hizo con la clasificación de la
OMS. Se normalizaron los valores con la creatinina en orina.
Resultados: La mediana de yoduria fue de 147,93 mcg/L
(P25: 92,1- P75: 230,7); en municipios por debajo de los 1.700
msnm, la mediana varió entre 144,4 y 194,9 mcg/L, mientras
que en alturas de 1.700 y mayores estuvo entre 66,85 y 125,6.
Se halló déficit en 28,7%, normal en 39,3%, elevada en 16,9% y
excesivamente alto en 15,2%; el déficit fue más alto en hombres
OR 1,7 (IC95% 1,2- 2,4) mientras que la yoduria por encima de
200 fue significativamente más alta en mujeres (p = 0,007). No
se encontró relación de la yoduria con consumo de alimentos
industriales salados ni adición de sal a las comidas o las frutas.
Conclusiones: La yoduria fue menor a mayor altura sobre
el nivel del mar; es más grave el problema de niveles elevados
que el déficit. Es necesario dilucidar factores relacionados con
la diferencia por sexo y región.
75
Revista
colombiana
de Endocrinología
Póster
Caracterización del hirsutismo
en una población de mujeres
atendidas en consulta externa de
ginecología en una IPS de la ciudad
de Manizales
González LJ 1,2, Aguirre VE1, Giraldo JF1.
Universidad de Manizales1, Manizales, Colombia, Centro de Fertilidad y
Endocrinología Reproductiva CEFERTIL SAS2, Manizales, Colombia.
Objetivo: Caracterizar un grupo de pacientes hirsutas identificadas en la ciudad de Manizales, Caldas, para determinar la prevalencia de sus causas.
• Caracterizar población hirsuta en consulta especializada.
• Determinar factores asociados al hirsutismo.
• Determinar en la población estudiada los principales riesgos
asociados a trastornos cardiometabólicos.
Se plantean las siguientes hipótesis nulas y alternativas
que se pretenden demostrar:
H0: El hirsutismo y el IMC son variables independientes.
H1: Existe asociación entre la presencia de hirsutismo y el IMC.
H0: El hirsutismo y el antecedente personal de otras endocrinopatías son variables independientes.
H1: Existe asociación entre la presencia de hirsutismo y el antecedente personal de endocrinopatías.
H0: El hirsutismo y el antecedente de acné son variables independientes.
H1: Existe asociación entre la presencia de hirsutismo y el antecedente de acné.
H0: El hirsutismo y el antecedente de trastornos del metabolismo de los carbohidratos son variables independientes.
H1: Existe asociación entre la presencia de hirsutismo y el antecedente de trastornos del metabolismo de los carbohidratos.
H0: El hirsutismo y el antecedente de infertilidad son variables
independientes.
H1: Existe asociación entre la presencia de hirsutismo y el antecedente de infertilidad.
H0: El hirsutismo y el antecedente de hiperprolactinemia son variables independientes.
H1: Existe asociación entre la presencia de hirsutismo y el antecedente de hiperprolactinemia.
H0: El hirsutismo y la acantosis nigricans son variables independientes.
H1: Existe asociación entre la presencia de hirsutismo y el antecedente de acantosis nigricans.
H0: La distribución de las causas de hirsutismo en la población
de estudio es igual a la referida en estudios norteamericanos
y europeos.
H1: La distribución de hirsutismo en la población de estudio es diferente a la referida en estudios norteamericanos y europeos.
76
Introducción: El hirsutismo en la mujer se define como
crecimiento del pelo terminal en áreas andrógeno-sensibles, de
normal crecimiento en el varón. El 80% de las veces este signo
clínico en las mujeres es producido por el síndrome de ovario poliquístico (SOP). Definido éste como un factor de riesgo cardiometabólico y reproductivo. Podemos inferir entonces que 8 de cada
10 mujeres hirsutas tienen 7 veces más probabilidades de sufrir
diabetes mellitus, un 40% de riesgo incrementado de intolerancia a los carbohidratos y un 30 a 50% de posibilidades de tener
resistencia a la insulina, cuando esta patología se asocia con obesidad los riesgos cardiometabólicos son aún más marcados. Si la
paciente cursa con embarazo tiene mayor riesgo de preclamsia,
diabetes gestacional y restricción del crecimiento fetal.
La determinación de la presencia de hirsutismo se basa especialmente en una exploración clínica, es por esto que el grupo
de investigación considera importante la revisión de una cohorte
que confirme que la presencia de hirsutismo debe ser considerado igualmente como indicador de riesgo cardiometabólico y reproductivo, así como de síndrome de ovario poliquístico. La escala de graduación utilizada es la de Ferriman Gallwey, consignada
en un instrumento de fácil aplicación por el personal de salud, el
médico general y el especialista, no ha sido aún ampliamente difundida, y este es uno de los propósitos de este estudio.
Entre los criterios para diagnosticar síndrome de ovario poliquístico establecido por la sociedad de exceso de andrógenos,
consenso 2006, determina que deben descartarse otras causas de
hirsutismo, como hiperplasia suprarrenal congénita de aparición
tardía, hiperprolactinemia, disfunción tiroidea, síndrome de Cushing, tumores productores de andrógenos. Nuestro objetivo en
esta caracterización es determinar la proporción de las diferentes
causas del mismo. Existen límites no claros entre algunas de estas causas como por ejemplo la condición de hiperprolactinemia
como causa o resultado de un estado hiperandrogénico, la asociación entre síndrome de ovario poliquístico y la presencia de hipotiroidismo, este último determinado como criterio de exclusión
para SOP, creemos entonces que en algunos casos puede haber
superposición de causas que no descartan de manera absoluta la
presencia de esta patología.
Planteamiento del problema y justificación: El hirsutismo, como indicador de la presencia de posible diagnóstico del
síndrome de ovario poliquístico, se puede considerar un buen indicador de factor de riesgo. Ahora bien, detectar oportunamente
una paciente con esta patología y manejarla de forma adecuada
disminuye la probabilidad de la aparición de patologías cardiometabólicas graves como diabetes mellitus tipo 2, síndrome
metabólico, resistencia periférica a la insulina, entre otras. Este
estudio pretende que con la aplicación en la consulta externa de
un instrumento sencillo como es la escala de Ferriman Gallwey
se identifiquen de forma temprana y oportuna aquellas pacientes
con hirsutismo como marcador biológico del desarrollo del síndrome de ovario poliquístico.
Metodología: Se trata de un estudio descriptivo, poblacional. Consiste en la revisión de historias clínicas de las pacientes
atendidas en la consulta externa especializada de atención en la
ciudad de Manizales. La finalidad es realizar un análisis y una
Revista
colombiana
de Endocrinología
descripción de lo encontrado para dar respuesta a las hipótesis
planteadas aun en discusión en la literatura y afectadas por características demográficas independientes en cada región.
Conclusiones: El SOP, causa principal asociada a hirsutismo
en su presentación, frecuencia y complicaciones está influenciado
por factores medioambientales y demográficos, es la razón por la
cual los alcances de la revisión de esta cohorte son fundamentales
para nuestra población y punto de partida para estudios futuros
en el tema, en búsqueda de determinar de esta forma estrategias
de la detección temprana de factores de riesgo asociados a estados hiperandrogénicos, partiendo de la simple visualización de la
distribución del pelo terminal.
Póster
La frecuencia de consumo de
verduras y frutas en los niños con
sobrepeso, en relación con sus padres
Awadalla Shokery
La obesidad se relaciona con un mayor consumo de comida rápida y procesada y disminución del consumo de frutas
y verduras. Para evaluar los hábitos alimentarios de los niños
en relación con sus padres, se diseñó un cuestionario para el
registro de estos hábitos y los datos antropométricos.
En total, 422 niños con sobrepeso fueron incluidos (250
niños, 172 niñas); la edad de los niños fue de 13 ± 0,9 años (M
± DS). El Indice de masa corporal (IMC) fue ⊇ de P85. Se excluyeron las anormalidades hormonales y genéticos. Ninguno de
los niños consumía las cinco porciones diarias recomendadas de
frutas y verduras. De 210 niños (110 niñas, 100 niños), 55% no
consumen frutas ni verduras, los padres no les ofrecen, ya que
no les gusta; sólo llevan una fruta para las onces del colegio y generalmente no se la comen. Los padres de este grupo sólo toman
jugo en la mañana. De 82 niños, 19% (50 niñas, 32 niños) comen
fruta sólo en el desayuno. Los padres de este grupo comen frutas
y verduras dos veces al día. 130 niños (30%) tienen una fruta en
el desayuno y algunas verduras en la cena, sus padres consumen
de tres a cuatro porciones de frutas y verduras. Los padres consideran el jugo como consumo de fruta.
En conclusión, los niños con sobrepeso no consumen suficientes frutas y verduras. Hay una fuerte correlación entre los
hábitos de los padres y lo de los niños. Fomentar el consumo
de frutas y verduras debe ser parte de la prevención de la obesidad en los niños al igual que en sus padres.
Póster
Causas del fracaso de programas
de reducción de peso en niños
Awadalla Shokery
Hospital San Jose, Bogotá, Colombia.
Aunque parezca fácil el hecho de comer sano y hacer más
ejercicio para el manejo de la obesidad, la reducción de peso
en los niños es una tarea difícil. Para aclarar las principales
causas de este fracaso se incluyen 200 familias con uno o más
niños obesos. En total 235, 122 niños y 113 niñas con índice
de masa corporal > percentil 95 fueron incluidos. La edad fue
de 11 ± 0,9 años (M±DS). Se excluyeron los niños con obesidad de causas genéticas y hormonales. Todas las familias fueron instruidas sobre las recomendaciones y los niños fueron
evaluados cada dos meses durante seis meses. Cuestionarios
sobre el cumplimiento de las recomendaciones se realizaron
en cada visita. Los primeros dos meses, 80 niños (65%) y 90
niñas (79%) bajaron de peso. Los segundos dos meses, este
número se ha reducido a 60 niños (49%) y 72 niñas (63%).
Los siguientes dos meses, sólo 45 niños (36%) y 60 niñas
(53%) bajaron de peso. La falta de tiempo de los padres para
hacer ejercicio fue la razón principal para el fracaso en la pérdida de peso (55%). La segunda causa fue la no cooperación
de los abuelos, al incumplir las recomendaciones alimentarias (32%). Otras causas (18%) fueron la negativa de los niños para consumir los alimentos ofrecidos y hacer ejercicio.
En conclusiones: las causas del fracaso de los programas de
perder peso en los niños, en la mayoría de los casos, es responsabilidad de los padres y abuelos (87%). Los programas
de educación deben ser dirigidos a los padres y a los abuelos
para tener mayor adherencia a las recomendaciones.
77
Revista
colombiana
Póster
de Endocrinología
Metabolismo Óseo
Póster
Niveles de vitamina D en los niños
Panhipopituitarismo y diabetes
obesos en comparación con los
insípida como primera
manifestación de linfoma primario niños de peso normal
del sistema nervioso central en
Shokery Awadalla
una paciente inmunocompetente
Morales Camacho WJ, Plata JE, Wandurraga EA.
Universidad Autónoma de Bucaramanga, Clínica Carlos Ardila Lulle,
Bucaramanga, Colombia.
Presentamos una paciente de 19 años previamente sana,
con cuadro clínico de dos meses de evolución caracterizado
por episodios eméticos, astenia, adinamia, polidipsia, poliuria,
palpitaciones, cefalea persistente, deposiciones diarreicas intermitentes, pérdida de peso y amenorrea.
Paraclínicos iniciales con evidencia de anemia, transaminasas elevadas, función tiroidea disminuida (TSH:0,46 mcUI/L,
T4L:0,75 ng/dL), FSH:0,15 mUI/mL (VN:3,5-12,5 mUI/ml),
LH:0,100 UI/L(VN: 2,4-12,6 mUI/ml), Cortisol am: 2,35 mcg/
dL (VN:6.2-19.4 mcg/dl), prolactina: 71 ng/mL (4,79-23,3 ng/
ml), estradiol: 11,6 pg/mL (VN:12,5-166 pg/ml), densidad urinaria baja, RMN de silla turca normal, perfil infeccioso, serológico y autoinmune negativo, se inició remplazo hormonal, con
adecuada evolución, se dio egreso sin diagnóstico etiológico.
Veinte meses después, nuevo episodio de hospitalización
con cuadro de cefalea y parálisis facial central izquierda, RMN
con evidencia de lesión tumoral expansiva hipercaptante en
atrio derecho de 15x18 mm que afectaba aspecto posterior del
núcleo lenticular y dorsal talámico derecho, se realizó biopsia
de lesión que reportó infiltrado linfocitario policlonal de predominio T CD8 negativo para linfoma, continuó seguimiento
ambulatorio sin diagnóstico definitivo, se decidió solicitar FDG
PET, que evidenció nueva masa intraaxial intensamente hipermetabólica (SUV=47,7) localizada en lóbulo temporal izquierdo que comprometía región núcleo-basal con efecto de masa y
ventriculomegalia contralateral.
Se realizó segunda biopsia cerebral cuyo reporte histopatológico evidenciaba linfoma B difuso de célula grande (alto
grado) primario de SNC CD20 (+), se dio quimioterapia según
protocolo BAM con consolidación con trasplante autólogo de
médula ósea, presentó recaída tumoral al día 90.
La presencia de panhipopituitarismo y diabetes insípida
central en un paciente obliga siempre a descartar patologías
de carácter infiltrativo, infeccioso y autoinmune, se debe considerar el linfoma primario de SNC dentro de las posibilidades
diagnósticas, incluso en ausencia de inmunosupresión.
78
Los niveles adecuados de vitamina D son esenciales para la
salud ósea y ésto depende de la nutrición equilibrada y la exposición solar. Para comparar los niveles de vitamina D entre
los niños obesos y no obesos, se estudiaron 180 niños obesos
(105 niñas y 75 niños) (grupo 1) con edad de 8,5 ± 1,2 años (M
± DS) con índice de masa corporal (IMC) ≥ percentil 95. Se incluyeron 175 niños de peso normal (98 niñas, 77 niños) (grupo 2) con edad 9,1 ± 0,8 años. Los niveles de vitamina D (se
tomó un nivel ≥ 20 ng/ml como normal) se midieron en ambos
grupos y se registró el consumo de lácteos y las actividades al
aire libre.
En el grupo 1, 42% (40 niñas, 35 niños) tenían niveles de
vitamina D en 15 ± 2,5 ng/ml (<20 ng / ml), y el otro 58% tenía
niveles de 32 ± 4,5 ng/ml. El consumo lácteo fue de 300 ± 50
ml/día y el 25% practicaban actividades al aire libre durante
15 ± 5 minutos diarios.
En el grupo 2, 20% (20 niñas, 15 niños) tenía niveles de
vitamina D de 18,3 ± 3,2 ng/ml (<20 ng/ml), y los otros 140
tenían niveles de 38 ± 5,5 ng/ml. El consumo lácteo fue de 350
± 100 ml/día, y el 55% practicaba actividades al aire libre durante 30 ± 15 minutos diarios.
En conclusión, los niños obesos están en mayor riesgo de
deficiencia de vitamina D que los de peso normal. El menor
consumo de lácteos y la falta de actividad física al aire libre
podrían explicar estas diferencias.
Póster
Embolización exitosa de metástasis
hepáticas de un carcinoma de
paratiroides
González A M., Fierro L F., Neira F.
Clínica Fundadores e Instituto Nacional de Cancerología. Bogotá, Colombia.
Introducción: El carcinoma de paratiroides es una enfermedad con una prevalencia menor al 0,005% en la población
Revista
colombiana
de Endocrinología
general. Las metástasis son raras pero cuando se presentan lo
hacen principalmente en ganglios linfáticos y pulmones. Las
metástasis hepáticas son aún más raras con muy pocos casos
reportados en la literatura. El único tratamiento curativo es
la resección completa cuando la enfermedad está localizada,
pero en la enfermedad metastásica sólo existen medidas paliativas para el control bioquímico. La embolización arterial de
las metástasis hepáticas se ha usado en otros tumores endocrinos, tanto para el control bioquímico como tumoral, pero no
hay reportes en carcinoma de paratiroides.
Reporte de caso: Paciente de 74 años de edad con hiperparatiroidismo primario por carcinoma de paratiroides que
pese a cirugía locorregional completa persistió con hipercalcemia. Después de múltiples estudios de extensión, incluyendo
gammagrafía con tecnecio-sestamibi con extensión a mediastino, tomografía axial computarizada (TAC) de tórax, TAC de abdomen y tomografía por emisión de positrones con F-18-fluor
deoxiglucosa (FDG PET-CT), se encontraron dos metástasis en
el lóbulo derecho del hígado como el único sitio de persistencia tumoral. La paciente fue tratada exitosamente con embolización arterial hepática selectiva, mejorando sus niveles de
calcemia y los síntomas derivados de la misma.
Conclusiones: Este es hasta ahora el primer caso reportado en Colombia de un caso de carcinoma de paratiroides con
metástasis hepáticas como único sitio de diseminación tumoral tratado con embolización intraarterial, lográndose el control bioquímico y tumoral de la enfermedad con una terapia
mínimamente invasiva.
Presentación oral
Salud mineral ósea de jóvenes
universitarios y relación con índice
de masa corporal (IMC), actividad
física, niveles de calcio en orina y
consumo de café, alcohol y cigarrillo
Orozco P, Duque J, Lucas J.
Corporación Universitaria Empresarial Alexander von Humboldt, Armenia,
Colombia.
La pérdida progresiva de los depósitos de calcio causa huesos delgados y frágiles que se fracturan fácilmente. Factores
como sedentarismo, bajo consumo de proteínas, consumo de
tabaco, cafeína y alcohol inducen a osteoporosis en adultos. La
importancia clínica reside en que, con el tiempo, las fracturas
frecuentes causan dolor, limitación física y cambios desagradables en el estilo de vida. El propósito de este estudio fue conocer la densidad mineral ósea de estudiantes universitarios
entre 18 y 25 años de edad y su correlación con la actividad
física, el estado nutricional y el consumo de cafeína, alcohol y
cigarrillo.
Los participantes completaron una ficha clínica con el objeto de evaluar criterios de inclusión y obtener información
sobre antecedentes familiares y personales de enfermedades
crónicas, realización de actividad física, hábito de consumo de,
café, tabaco y alcohol. La densidad mineral ósea fue valorada
por medio de densitometría. Se midieron niveles de calcio
en orina para identificar posibles pérdidas y se calculó IMC a
partir del peso y la talla. El 5% de la población participante
presentó un Z-score inferior a -2.0 y los factores relacionados
fueron: consumo de cafeína, alcohol y poca actividad física.
Aunque el 95% de la población tuvo un Z-score superior a -2.0,
el 37% tuvo niveles de calcio en orina por encima de los valores de referencia; en cuanto el IMC, el rango medio fue de 22.
Se pudo concluir que en población joven sin antecedentes
patológicos aparentes es posible encontrar niveles de densidad mineral ósea baja, y pérdida de calcio en orina.
Póster
Deficiencia de vitamina D en
mujeres posmenopáusicas con
baja masa ósea, en Villavicencio,
Colombia
Rosero O, Rueda V, Sosa M, Ospina J.
Hospital Departamental. Villavicencio, Colombia.
Introducción: El déficit de vitamina D se reconoce actualmente como un problema de proporciones epidémicas a nivel
mundial.
Objetivo: Determinar la prevalencia de hipovitaminosis D
en un grupo de mujeres posmenopáusicas con baja masa ósea,
en la ciudad de Villavicencio.
Tipo de estudio: Estudio descriptivo de corte transversal.
Métodos: Estudio descriptivo en pacientes de sexo femenino, menopáusicas, que asisten a la consulta de endocrinología
en IPS de tercer nivel en Villavicencio. A las pacientes con baja
masa ósea (n = 106) se les realizó medición de 25 (OH) vitamina
D. Se excluyeron pacientes que recibían bisfosfonatos y suplencia
reciente de calcio y vitamina D o que tenían falla renal manifiesta.
La información se procesó utilizando el programa Epi-Info
2004®. Se realizaron pruebas de normalidad de las variables,
densitometría ósea y niveles séricos de los productos analizados por laboratorio.
Resultados: En las mujeres menores de 60 años, la media de
vitamina D fue 30,23 ng/mL (SD=11,6), mientras que en las mayores de 60 años se registró un promedio de 28,5 ng/mL (SD=8,9).
Sólo el 39,6% de las mujeres valoradas tenía niveles normales, se
encontró un porcentaje elevado de mujeres con insuficiencia de
la vitamina (39,62%) y con déficit franco (20,75%).
Conclusiones: La prevalencia de deficiencia de vitamina
D es muy alta en mujeres posmenopáusicas con baja densidad
ósea, en la ciudad de Villavicencio.
79
Revista
colombiana
de Endocrinología
Misceláneos
Presentación oral
Características de los estudios
publicados en cardiología,
endocrinología, nefrología y
neumología, incluyendo calidad,
idioma y década de publicación
Álvarez M, Dennis R, Villar C.
Fundación Cardioinfantil, Instituto de Cardiología, Bogotá, Colombia.
Introducción: Los usuarios de literatura médica disponen
de gran cantidad de estudios publicados, con calidad metodológica variable por diversos motivos. Realizamos una descripción de las características de publicaciones recuperadas en
Pubmed de cardiología, endocrinología, nefrología y neumología, incluyendo características de calidad por filtros Clinical
Queries de Pubmed, idioma y década de publicación.
Metodología: Realizamos un estudio descriptivo. Se seleccionaron diez términos MeSH (Medical Subject Headings) de Medline, representativos de cardiología, endocrinología, nefrología
y neumología. Se realizaron búsquedas en Pubmed con y sin filtros de calidad de Clinical Queries en diagnóstico y tratamiento,
búsqueda por idiomas y por década de publicación.
Resultados: Se realizaron 520 búsquedas en Pubmed. Se encontraron 498.952 publicaciones en diagnóstico y tratamiento,
el 16% son estudios con características de calidad; en cardiología, 23%; neumología, 13%; endocrinología,13%, y nefrología,
6,5%. El 98% de los estudios fueron publicados en inglés, mientras sólo el 2% estuvo distribuido proporcionalmente en español
y francés. En la década del 2000 aumentó 2,4 veces el número
de estudios con filtros de calidad, comparado con la década de
1990.
Conclusiones: Existe un alto número de estudios publicados en medicina interna; cardiología y endocrinología representan la mayoría, cardiología tiene la mayor proporción de
estudios con características de filtros de calidad, neumología y
endocrinología tienen una proporción similar, la gran mayoría
de estudios en endocrinología están relacionados con diabetes
mellitus. En inglés se encuentran la mayoría de publicaciones
con filtros de calidad, en comparación con español y francés.
Palabras clave: Medicina basada en la evidencia, Medicina
Interna, Cardiología, Neumología, Endocrinología, Nefrología.
80
Póster
Cambios metabólicos relacionados
con la severidad de la psoriasis
Pérez M, Castro L, Prieto A, Cano J
Universidad Militar Nueva Granada - Hospital Militar Central, Bogotá,
Colombia.
Introducción: La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta 1-3% de la población mundial. En estos
pacientes, las alteraciones metabólicas derivadas de la resistencia a la insulina generada por el estado inflamatorio crónico, son altamente prevalentes.
Objetivo: Evidenciar si la modificación de la severidad de
la enfermedad psoriática tiene impacto en parámetros metabólicos independientemente de grasa visceral.
Materiales y métodos: Estudio transversal de una cohorte de 25 pacientes del Hospital Militar Central con diagnóstico
de psoriasis valorada en el año 2010, a la cual se le realizó igual
valoración en el año 2014, lo que permitió determinar su evolución clínica y metabólica. El análisis se realizó con el paquete
estadístico SPSS19.
Resultados: En el 44% de los pacientes empeoró la severidad de su enfermedad dermatológica mientras que en el 56%
mejoró. El análisis se dividió en estos dos grupos, encontrándose una reducción significativa de la cifra media de glucosa
dentro del grupo que mejoró (ẋ=101,3 mg/dl VS 84,3 mg/dl,
p<0,01 IC=95%) y una disminución significativa, del colesterol HDL, dentro del grupo que empeoró (ẋ= 48,5 mg/dl vs.
42,3mg/dl, p<0,05 IC=95%), sin que ninguno de los grupos
hubiera experimentado cambios significativos en el perímetro
abdominal o en el IMC.
Conclusiones: La mejoría o no del estado inflamatorio
sistémico originado por la psoriasis ocasiona cambios significativos en parámetros metabólicos que reflejan disminución o
aumento de la resistencia a la insulina, independientemente de
la presencia de grasa visceral. Esto llama la atención sobre la
necesidad de tener presente el impacto metabólico de este tipo
de enfermedades con el fin de optimizar su tratamiento, para
mejorar no sólo la enfermedad, sino el pronóstico cardiovascular de los pacientes.

Revista - Asociación Colombiana de Endocrinología

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05 May 2015 - Spanish