Lesiones osteocondrales en el tobillo
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Lesiones osteocondrales en el tobillo
LESIONES OSTEOCONDRALES EN EL TOBILLO Protocolos de actitud terapeútica ACI – MACI - ICC Madrid, 24 de Septiembre 2011 Prof. Pedro Guillén García Clínica CEMTRO Articulación sinovial Extremos óseos (epífisis) Capsula articular Liquido sinovial Cartilago articular Tipos de articulación sinovial Tobillo Lesiones osteocondrales del astrágalo Konig 1888 Lesiones osteocondrales de rodilla Kappis 1922 Lesiones osteocondrales de tobillo Fractura osteocondral Osteonecrosis juvenil Lesiones osteocondrales del astrágalo El tobillo es la tercera localizacion en frecuencia de lesiones osteocondrales, tras rodilla y codo Se producen OLT en el 2 a 6% de los esguinces de tobillo 81% de las OLT se diagnostican tarde Bilateralidad en 10% Clasicamente las lesiones anterolaterales son más superficiales y se asocian a trauma y las posteromediales son más profundas Lesiones osteocondrales del astrágalo 428 OLT, clasificacion por resonancia, dividiendo la cupula astragalina en 9 cuadrantes (3 columnas y 3 filas) Lesiones osteocondrales del astrágalo Lesiones osteocondrales del astrágalo 62% de las lesiones son mediales 34% laterales 80% están en la cúpula del astrágalo (zona ecuatorial) Ecuador medial 53% Ecuador lateral 26% Las lesiones mediales ocupan mayor superficie y son más profundas Correlación con la edad del paciente: Lesiones mediales 44,6 años de media Lesiones laterales 39,3 años de media Etiología - trauma MEDIALES Lesion en inversion con el pie en flexión plantar La cúpula posteromedial del astrágalo impacta en la superficie articular de la tibia posterior Etiología - trauma LATERALES Lesion en eversion con el pie en flexión dorsal La cúpula superolateral del astrágalo impacta en la superficie articular del peroné Etiología – Otros factores Microtrauma Factores genéticos Hipercoagulabilidad Hipoparatiroidismo Hiperparatiroidismo Hiperlipemia Historia natural 21 años de seguimiento con Rx Pocos cambios radiográficos con el tiempo La artrosis es infrecuente Lesiones asintomáticas contralaterales Clasificacion de Berndt y Harty Modificación - Clasificacion de Loomer Modificación - Clasificacion de Loomer Clasificacion de Ferkel Basada en hallazgos de TAC Clasificacion de Ferkel Clasificacion de Hepple Basada en hallazgos de RNM edema Clasificacion de Hepple Basada en hallazgos de RNM edema Otras clasificaciones Basadas en hallazgos de artroscopia Otras clasificaciones Basadas en hallazgos de artroscopia Microfracturas Ocd superoext ICC Injerto de Condrocitos Autólogo en Tobillo. Introducción y Objetivos El cartílago articular presenta una pobre capacidad de reparación por: • Avascular. • Estar rodeado de una gruesa capa de matriz extracelular. • No capacidad de migrar a zonas lesionadas. No existe una técnica quirúrgica que restablezca este cartílago hialino. La única posibilidad es por terapia génica o ingenería tisular. En el cartílago articular sólo reside un tipo de célula: El Condrocito Condrocito Cartilago hialino Cartílago fibroso Estructura y Función del Cartílago Hialino Articular Repararse con igual estructura y función del original: Hueso. Córnea Higado Curan sin dejar cicatriz. Estructura y Función del Cartílago Hialino Articular Ulcera cartílago Hematoma Tejido de reparación No contiene colágeno tipo II Vasos Celulas madres mesenquimales Estructura y Función del Cartílago Hialino Articular El Cartílago Articular una vez dañado... ...posee baja capacidad de Regeneración. Injerto de Condrocitos Autólogo en Tobillo. Introducción y Objetivos Las Opciones Terapeúticas actuales son: 1. Procedimientos paliativos: Lavado, Radiofrecuencia y Desbridamiento. 2. Técnicas de Estimulación: Abrasión, Perforaciones, y Microfracturas. 3. Técnicas de Restauración: Injerto autólogo osteocondral (mosaicoplastia), Aloinjerto osteocondral, Injerto de Condrocitos Autólogo (ACI), Injerto Condrocitos Autólogo en Membrana (MACI), Hialoinjerto, Células Madre. Nuestra experiencia en cartílago dañado en Clínica CEMTRO Del I.C.A. al M.A.C.I. I.C.A. • Injerto autólogo M.A.C.I periostio (para defecto cartilaginoso) cubrir • Membrana colágeno I-III porcino altamente purificada y reabsorbible (para cubrir el defecto cartilaginoso) • Otra incisión Quirúrgica • No necesita otra incisión. • Más tiempo quirúrgico • Menos tiempo quirúrgico • Posible crecimiento tejido hipertrófico • No crecimiento de tejido hipertrófico (no es tejido vivo) (tejido vivo) Del I.C.A. al M.A.C.I. I.C.A. • Más cirugía, Más problemas. (Dolor, cicatriz...) • No contraindicaciones M.A.C.I • Menos cirugía, menos complicaciones. (Dolor, Cicatriz...). • No usar en pacientes alérgicos (gentamicina, Hipersensibilidad a productos de origen bovino). Unidad de Investigación Biomédica. CELULAS PARA CURAR Clínica CEMTRO, Madrid Observatorio de Investigación Biomédica Andamio biológico (Fibras colágenas) Siembra de condrocitos autólogos (microscopía electrónica de barrido) condrocito fibras colágenas M.A.C.I. Resistencia de la membrana Injerto de Condrocitos Autólogo en Tobillo. Material y Métodos INDICACIONES: • Lesiones condrales y osteocondrales del astrágalo (SI, SE) • Edad: 15-55 años. • Lesiones osteocondrales, con afectación subcondral <10-12mm. • Lesiones de >1cm CONTRAINDICACIONES: • Osteoartritis • Mala alineación. Lesiones cartilaginosas en el tobillo • Cuadrante súpero-interno astrágalo – OD – Hallazgo Rx o RMN ------------EXPL CLÍNICA – Criterios radiológicos de inestabilidad • Cuadrante súpero-externo astrágalo – Traumático – Esguince del LLE Injerto de Condrocitos Autólogo en Tobillo. Material y Métodos ACI = MACI Diagnóstico clínico y radiológico. 1º cirugía: Artroscopia diagnóstica y toma de biopsia. Cultivo 4-5 semanas. 2º cirugía: IMPLANTACIÓN Crecimiento de un cultivo de condrocitos humanos. Escala en horas. Crecimiento de los condrocitos humanos 0h 20 h 40 h Injerto de Condrocitos Autólogo en Tobillo. Material y Métodos TÉCNICA QUIRÚRGICA MACI ASTRAGALO Injerto de Condrocitos Autólogo en Tobillo. Material y Métodos • Vendaje Blando. No inmovilización. • Movilidad temprana/ no cargar peso hasta 6-8 semanas. • Carga progresiva hasta las 12 semanas. • Realizamos RM al año de la cirugía. • Biopsia de ACI /MACI al año de implantación. Injerto de Condrocitos Autólogo en Tobillo. Conclusiones Es una técnica que produce Cartilago Hialino, aunque con células más jovenes y un cartílago más blando. I.C.A. ESTUDIO HISTOLÓGICO Cartílago Normal ICA (12 meses) MACI MACI membran e 5x4 Lesion size. 2x3 Wasted membrane+ cells … Cells implante d INSTANT CEMTRO CELL ICC Collagen membran e 5x4 Lesion size 2x3 Wasted membran e (without cells)….. Implanted cells (ICC) MACI INSTANT CEMTRO CELL ICC TECHNICAL PROCEDURE The cells are seeded onto the membrane The membrane is cut according the size of the lesion The membrane is implanted in the defect MAY 2010 May, 2010 Kit ICC Sterile room, Terapéuthical. Injerto de Condrocitos Autólogo en Tobillo. Conclusiones Es una técnica que precisa de osteotomia... Creer en ella. Injerto de Condrocitos Autólogo en Tobillo. Conclusiones El futuro, es ya... Técnica por vía artroscópica con dilatador y mini artrotomía. No Osteotomía. Injerto de Condrocitos Autólogo en Tobillo. Conclusiones Es técnica de rescate para tto fallidos. Técnica de pocas complicaciones postoperatorias a pesar de precisar de osteotomia. Injerto de Condrocitos Autólogo en Tobillo. Conclusiones Reduce considerablemente la clínica y aumenta el nivel de actividad del paciente Caso Clínico MACI de tobillo el 9/2003 Rx: 10/2004 Caso Clínico 1º ICA en tobillo: 1996 M.A.C.I. Tobillo Casuística 20 casos: 2002-2008 Dra. M. D. Pérez Pérez D. Ignacio Bustamante Castillejo M.A.C.I. Tobillo 20 casos: 2002-2008 CASUÍSTICA Nº CASOS; 2007; 5 Nº CASOS; 2003; 3 Nº CASOS; 2002; 3 Nº CASOS; 2006; 3 Nº CASOS; 2005; 3 Nº CASOS; 2004; 0 Nº CASOS; 2008; 3 M.A.C.I. 20 casos: 2002-2008 SEXO HOMBRE MUJER SEXO; HOMBRE; 8; 40% SEXO; MUJER; 12; 60% M.A.C.I. Tobillo 20 casos: 2002-2008 CASUÍSTICA Deporte TRAB TRAB TRABAJO AJO AJO TRAS TRAS IQ; IQ;… ;… TRAB AJO TRAS IQ;… DDEPORTE ANTES DEP E ORT DE IQ P E O ANT R ES SI… NO DEP ORT E ANT ES… DEPO TRAB TRAS IQ DEPORTE AJO RTE TRAS TRAS IQ; ;… SI IQ; ; 0; 0% NO DEPO RTE TRAS IQ; NO; 15;… TRAS IQ DEPO RTE TRAS IQ; SI SI; 5; 25% NO M.A.C.I. 20 casos: 2002-2008 LATERALIDAD LATERALID AD; DERECHO; 8; 40% LATERALID AD; IZQUIERD O; 12; 60% DERECHO IZQUIERDO M.A.C.I. 20 casos: 2002-2008 Nº LESIONES; 1 LESIÓN; 18 Nº LESIONES; 2 LESIONES; 2 M.A.C.I. 20 casos: 2002-2008 ASTRÁGA LO; SUPINT; 15 ASTRÁGA LO; SUPEXT; 5 M.A.C.I. 20 casos: 2002-2008 MACI MACI; CAR; 2; 10% MACI; ABIERTO; 18; 90% M.A.C.I. 20 casos: 2002-2008 TECNICA DE FIJACIÓN; TISSUCO L; 10 TECNICA DE FIJACIÓN; AMBAS; 8 TECNICA DE FIJACIÓN; TRANSÓS EA; 2 M.A.C.I. Tobillo 20 casos: 2002-2008 CASUÍSTICA Dolor: EAV. DESPUES DE IQ; 0 a 3; 18 ANTES DE IQ; 3 a 6; 4 DESPUES ANTES DE IQ; 3 a DE IQ; 0 a 6; 2 3; 1 ANTES DE IQ; 6 a 10; 15 ANTES DE IQ DESPUES DE IQ DESPUES DE IQ; 6 a 10; 0 Dolor: 0-3: no dolor o molestias. 3-6: dolor que le permite realizar una vida normal. 6-10: dolor que limita la vida normal y el deporte. M.A.C.I. 20 casos: 2002-2008 CASUÍSTICA Movilidad Movilidad después de la cirugía: 20 19 15 Completa 10 Limitada Muy limitada 5 1 0 0 Limitada: faltan los últimos grados de flexion. M.A.C.I. 20 casos: 2002-2008 NO; DERRAM E; 20 M.A.C.I. 20 casos: 2002-2008 TTO PREVIO; Nada; 12 TTO PREVIO; Condropro tectores; 5 TTO PREVIO TTO PREVIO; viscosuple mentación; 0 TTO PREVIO; Ambas; 3 M.A.C.I. 20 casos: 2002-2008 TOMA TOMA BIOPSIA BIOPSIA; Sinovecto mia; 3; 15% TOMA BIOPSIA; Plastia LLE; 2; 10% TOMA BIOPSIA; Perforacio nes; 3; 15% Sólo BIOPSIA Perforaciones Plastia LLE Sinovectomia TOMA BIOPSIA; Sólo BIOPSIA; 12; 60% M.A.C.I. 20 casos: 2002-2008 RESULT RESULTA ADOS; DOS; ; 0; 0; 0% 0% RESULTADOS RESULTA DOS; Regular; 1; 5% Buenos y Muy Buenos Regular RESULTA DOS; Buenos y Muy Buenos; 19; 95% 19 resultados buenos o muy buenos 1 regular con dolor, no derrame. M.A.C.I. Conclusiones • Es una técnica de buenos resultados • Reduce la clínica y mejora la actividad física • Mejor si no existen intervenciones previas • Mejor incluso que en rodilla • Posibilidad de técnica artroscópica Prof. Pedro Guillén; MD, PhD I. Guillén Vicente; MD M. Guillén Vicente; MD J. Pintor F. García Gómez; T. Ramos P. Cuevas J.M. López Alcorocho; E. Rodríguez Iñigo; S. Arauz de Robles; S. Abelow G. Giménez Gallego D. Val. GRACIAS POR SU ATENCIÓN
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