Trabajos_publicados_files/lesiones osteocondrales del astragalo

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Trabajos_publicados_files/lesiones osteocondrales del astragalo
CLINICA
NICA DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA
PROF. DR. LUIS FRANCESCOLI
REVISION BIBLIOGRAFICA
BIBLIOGRA
Principales Estrategias de
Tratamiento Quirúrgico
Aplicadas en las Lesiones
Osteocondrales del Astrágalo
Dr. Daniel De Arrascaeta (Autor)
Prof. Adj. Dr. José Fregeiro (Docente Supervisor)
MONTEVIDEO – URUGUAY
2012
CLINICA DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA
PROF. DR. LUIS FRANCESCOLI
REVISION BIBLIOGRAFICA
Principales Estrategias de Tratamiento Quirúrgico
Quirúrgico
Aplicadas en las Lesiones Osteocondrales del A
Astrágalo
strágalo
Dr. Daniel De Arrascaeta (Autor)
Prof. Adj. Dr. José Fregeiro (Docente Supervisor
Supervisor)
Palabras clave
Osteochondral;
Osteochondritis;
Lesion;
Talus;
Arthroscopy;
Mosaicplasty;
Graft;
Transplantation;
Chondrocyte
Introducción Las lesiones osteocondrales del astrágalo se presentan con relativa frecuencia en la
práctica traumatológica. Resulta llamativa la gran cantidad de puntos controversiales en varios
aspectos de esta afección: la terminología empleada, la etiopatogenia, la fisiopatología,
isiopatología, el diagnóstico
imagenológico, las clasificaciones y el tratamiento.. Este último punto, a su vez lleno de zonas grices, es
el que nos ocupa en el presente trabajo.
Objetivo La presente revisión bibliográfica se centra en el análisis de las principales opciones de
tratamiento quirúrgico existentes para las lesiones osteocondrales del astrágalo
astrágalo.
Material y Métodos
étodos Se realizó una búsqueda bibliográfica utilizando bases de datos on-line. El
período de la búsqueda fue desde Enero de 2008 hasta Noviembre de 2012. Después de aplicar los
criterios de inclusión,
inclusió fueron seleccionados un total de 11 estudios que evalúan las principales
estrategias terapéuticas quirúrgicas.
Resultados Sólo uno de los estudios incluídos presenta un Nivel de Evidencia IIII, los otros 10
representan series de casos con un Nivel de Evidencia IV.
IV Todos presentan un seguimiento de al
menos 12 meses y utilizan sistemas de puntuación para la evaluación de los resultados
resultados.
Conclusión No se pueden
puede dar recomendaciones sólidas basadas en la evidencia científica disponible.
Algunos
lgunos principios quirúrgicos básicos se aplican a todas las lesiones, tales como el desbridamiento del
cartílago y de los tejidos necróticos, mientras que otros se utilizan en función
función del estadio y/o del tamaño
de las lesiones, así como de la experiencia del cirujano. Ninguna técnica específica parece ser superior
a las demás. La microfractura artroscópica parece ser el procedimiento más efectivo para lesiones más
pequeñas y en estadio
tadios iniciales, mientras que las lesiones más grandes y en estadios avanzados
deben rellenarse, ya sea con injerto osteocondral autólogo,
autólogo, aloinjerto osteocondral o mediante
implantación de condrocitos autólogos. Los datos disponibles en la literatura tam
también deberían incitar a
seguir considerando el tratamiento conservador como una de las opciones terapéuticas.
INTRODUCCION
Ell astrágalo, situado dentro del complejo articular del
tobillo, articula por encima con la tibia, por debajo con
el calcáneo, y adelante con el escafoides.
escafoides En esta
localización estratégica media entre la pierna y el pie,
su papel biomecánico es esencial para
ra distribuir las
fuerzas, encontrándose muy expuesto a lesiones, ya
que está sometido a tensiones considerables durante
la posición de pie, la locomoción
ción y las actividades
físicas1.
Dentro de las fracturas del astrágalo,
galo, las fracturas
osteocondrales ocupan un lugar muy especial en
términos de su diagnóstico y su manejo terapéutico. Su
análisis ess bastante complejo ya que si bien los
autores están de acuerdo en la separación clásica
entre las fracturas fragmentarias y totales, un cierto
número de clasificaciones
ficaciones más o menos complejas
han tratado de conciliar todos los aspectos2 y,
finalmente, la clasificación propuesta
ropuesta por Hawkins
(1970)3, que sigue siendo una referencia hoy en día,
sólo cubre las fracturas con separación total1. Por lo
tanto, las fracturas
uras descritas como osteocondrales
deben buscarse dentro de las fracturas fragmentarias.
A lo largo de la historia, estas lesiones han recibido
varios
nombres,
prestándose
a
confusión:
osteocondritis, osteocondrosis, osteonecrosis, lesión o
fractura osteocondral, etc.
La Mesa Redonda de la Société orthopédique de
l’Ouest1,4
sugiere
abandonar
el
término
“osteocondritis”, ya que no hay inflamación objetiva en
estas lesiones, como la terminación ““-itis” implicaría. El
término “osteonecrosis” prevalece
prevalecería en su lugar.
Actualmente existe esta tendencia a adoptar por
convención
la
denominación
de
llesiones
osteocondrales del astrágalo
astrágalo, aunque hemos
encontrado algunos estudios recientes que siguen
aplicando el término “osteocondritis”.
Anatomía1
El astrágalo, un hueso corto compacto, tiene 3/5
partes cubiertas con cartílago, unido a sus huesos
adyacentes sólo por formaciones capsulares y
ligamentosas. Es muy particular en que no presenta
inserciones musculares, lo que explica la relativa
escasez de su vascularización,
ización, los problemas de
estabilización en las fracturas de este hueso, así como
la frecuencia de las lesiones directamente articulares y
por lo tanto el alto riesgo
sgo de artrosis, pseudoartrosis y
necrosis. Se reconocen tres partes:
el cuerpo es posterior y voluminoso. Este articula con
la mortaja tibioperonea cuya cara superior convexa
encaja en el pilón tibial, la faceta medial en el
maléolo tibial, y la faceta lateral en el maléolo del
peroné. Su cara cóncava inferior coincide con la
superficie articular del calcáneo. Sus dos procesos
posteriores están separadoss por el surco del tendón
del flexor largo del dedo gordo. Sus procesos
laterales situados en la parte anterolateral
anterolate
de su
superficie inferior representan un tope óseo opuesto
del calcáneo durante la eversión del pie. Las lesiones
descritas en el presente trabajo se refieren a las
la de la
cúpula;
el cuello es frágil. Es la unión entre el cuerpo y la
cabeza del astrágalo. No tiene ninguna superficie
cartilaginosa
osa y está perforado con múltiples orificios
vasculares pequeños;
la cabeza está cubierta de cartílago. Se articula con
el escafoides adelante y por debajo con la superficie
articular anterior del calcáneo. Se inclina en
comparación con el cuerpo 150° haci
hacia adentro
(ángulo de declinación), 120° hacia abajo (ángulo de
inclinación), y 45° en pronación (ángulo de
rotación)(Fig. 1).
Fig. 1. Astrágalo. Ángulo de inclinación (arriba, a la derecha): el
hueso visto por su cara lateral; ángulo de declinación (a la
l
izquierda): el hueso visto por su cara superior; ángulo de rotación
(abajo y a la derecha): el hueso visto de frente; ab: eje del cuello y
de la cabeza; ac: eje del cuerpo; xx: eje de la superficie articular
de la cabeza. Imagen tomada de: Latarjet M, Ruiz Liard A. Anatomía
Humana. 3a ed. Madrid: Panamericana; 1999.48
Vascularización1
La vascularización de esta área debe ser bien conocida
para comprender ell riesgo de necrosis relacionada con
los sitios de fractura, pero particularmente para guiar
al cirujano
rujano en la elección de los abordajes quirúrgicos.
El suministro de sangre principal y terminal penetra en
el hueso a través de las caras dorsal, lateral e inferior
del cuello. Sin embargo, existen muchas variaciones
anatómicas vasculares y son relativamente
relativame
frecuentes.
Tres troncos vasculares irrigan el astrágalo:
arteria tibial posterior, retromaleolar medial. Aporta
algunas ramas posteriores que penetran el hueso en
sus inserciones capsulares, anastomosándose en una
red posterior con las colaterales de la arteria
peronea. En particular, bajo el maléolo, da lugar a la
arteria del seno del tarso, y el principal suministro de
sangre del cuerpo del astrágalo;
arteria tibial anterior, a este nivel la arteria dorsal del
pie. Proporciona varias ramas que penetran en el
cuello dorsal y lateralmente, y más particularmente a
una rama lateral, que, después de dar lugar a
algunas ramas que vascularizan la cabeza, penetra el
seno del tarso para anastomosarse con la arteria del
seno del tarso;
arteria peronea, que da sólo unas pocas ramas que
corren posterior y lateralmente.
Historia1,5,6
En 1738, Monroe7 fue el primero en describir la
presencia de un cuerpo extraño en la articulación
talocrural después de una lesión.
En 1888 se descubrió la patología, Konig8 primero
utilizó el término “osteocondritis disecante” par
para
definir una lesión que afectaba el cartílago y el hueso
subcondral en el acetábulo femoral medial. Kappis9
parece haber sido el primero
ero en describir la misma
patología en el tobillo mientras trabajaba con
cuerpos extraños intraarticulares. En 1932, en
Francia, Rendu10 informó una fractura intraarticular
fragmentaria, y luego, en 1951, Delahaye11 defendió
su tesis sobre la osteocondritis disecante basado en
tres nuevas observaciones. En ese momento, él había
encontrado sólo 58 observaciones en la literatura
mundial.
En 1959, Berndt y Harty12 publicaron 220
observaciones y varios experimentos cadavéricos y
propusieron una definición de la enfermedad,
incluyendo una clasificación que se utiliza como
referencia hasta la actualidad. En los próximos años,
muchos autores informaron observaciones di
dispersas
en referencia a Berndt y Harty a pesar de su análisis
bastante mecanicista y simplista.
A partir de 1960, la enfermedad llegó a ser conocida
a través de la publicación de series amplias de
pacientes. Besson y Weelinger fueron los primeros en
reportar
ar 12 casos en 196713. Kouvalchouk et al., y
Kouvalchouk
y
Watin-Augouard
Augouard
deben
ser
reconocidos por haber publicado la mayor
investigación en 1984, haciendo hincapié en el
término impropio “osteocondritis disecante”, al que
se prefiere sustituir por el tér
término de “lesiones
osteocondrales de la cúpula del astrágalo”. También
propusieron un tratamiento específico de curetaje y
relleno con material óseo14,15. En 1990, Gérard et al.
publicaron los resultados de una serie de 102
observaciones16. En 1986, Parisie
Parisien17 y luego Pritsch
et al.18 fueron los primeros en describir la
microfractura artroscópica,, seguido, en 1988, en
Francia, por Frank et al.19
En la década de 1990, los estudios de imagen
comenzaron a explotar. El uso de la radiografía
estándar, la tomografía
ía computarizada, la artrografía
y la gammagrafía ósea no hicieron progresar el
conocimiento de la enfermedad, pero el desarrollo de
la TC, luego rápidamente la artro-TC
artro
han permitido
analizar la extensión de las lesiones subcondrales
con una precisión muy alta, y a su vez, avanzar en el
tratamiento quirúrgico. Poco despué
después, la RM también
demostró ser valiosa, a pesar de una cierta tendencia
a magnificar las lesiones sin necesariamente
proporcionar una análisis fino del cartílago.
Doré y Rosset, quienes dirigieron La Mesa Redonda
de la Société
ciété orthopédique de l’Ouest sobre el tema,
desarrollaron la clasificación “FOG”, en la que se
distinguen tres formas: fractura,
ractura, osteonecrosis y
geoda4.
Epidemiología5,6
La edad promedio de aparición
n de las lesiones
osteocondrales del astrágalo
galo generalmente
generalme
se
encuentra entre los 20 y los 30 años
os de edad. Son
bilaterales en el 10% de los casos, con un ligero
predominio en el sexo masculino. Estas lesiones se
observan en un 6,5% de los esguinces de tobillo20. Sin
embargo, esta incidencia puede ser subestimada ya
que muchas de estas lesiones pueden ser subcl
subclínicas,
enmascaradas por otras lesiones asociadas más
m
evidentes del pie y el tobillo o perdidas debido a las
limitaciones en las exploraciones radiológicas
radiol
convencionales21.
Clasificaciones1
En la actualidad existe
xiste una gran cantidad de sistemas
de clasificación basados en diversos aspectos de la
lesión analizados mediante estudios de imagen y/o
artroscopía, siendo los de mayor relevancia los
detallados a continuación.
Clasificación de Berndt y Harty (1959)12
A partir de una experiencia biomecánica con miembros
amputados sometidos a movimientos forzados,
forzados
consideraban
onsideraban los diversos aspectos lesionales como
variaciones anatómicas y evolutivas de una lesión de
origen traumático (Fig. 2). Al reproducir cuatro tipos de
fracturas fragmentarias del astrágalo, llegaron a la
conclusión de que todas las lesiones de la cúpula del
astrágalo tienen un origen traumático y describieron
cuatro estadios lesionales que, en su descripción, sólo
se refieren en realidad a localizaciones laterales.
laterales
Estadio I. Compresión
ompresión del hueso subcondral;
Estadio II. Fragmento
ragmento osteocondral parcialmente
desprendido;
Estadio III. Fragmento
ragmento osteocondral completamente
desprendido pero no desplazado;
Estadio IV. Fragmento osteocondral completamente
desprendido y desplazado.
Fig. 2. Clasificación de Berndt y Harty. Imagen tomada de: O'Loughlin
PF, Heyworth BE, Kennedy JG. Current Concepts in the Diagnosis and
Treatment of Osteochondral Lesions of the Ankle. Am J Sports Med. 2010
Feb;38(2):392-404.
Como deficiencias de esta clasificación se destacan
destaca
que muchas imágenes radiológicas no se ajustan a
esta clasificación y algunos
lgunos autores ponen de relieve
las diferencias radiográficas entre las lesiones
traumáticas y aquellas en las que no se registran
antecedentes traumáticos22,23. En 1993 se le añadió
un quinto estadio para incorporar las lesiones
quísticas, que representaban el 73% de los casos24. La
existencia de formas familiares o de formas
atraumáticas debe hacer pensar en otras hipótesis
hi
patogénicas
Clasificación “FOG” (1995)
Doré y Rosset, estudiando
studiando las series de la SOO basada
en 169 casos,, proponen una nueva clasificación
c
radiológica llamada “FOG”, b
basada en el aspecto
lesional (fractura [F], secuestro
ecuestro osteonecrótico [O],
geoda [G]) y las relaciones
elaciones de la lesión con el cuerpo
del astrágalo (situación
ituación respecto a la superficie
superficie,
condensación alrededor del fragmento
fragmento)4. Pueden
distinguirse tres formas posibles:
Forma “F” (fractura). Este fragmento
f
aislado no se
asocia a ninguna modificación de la matriz ósea,
condensación o quiste (Fig. 3)
3). La fractura puede ser
reciente o evolucionada,, en este último caso con un
aspecto levemente lítico. En la serie de la SOO, las
formas “F” representaban 18% de los casos
casos, el 87,5%
se localizaban en la zona anterolateral y e
el
antecedente traumático era constante
constante;
Fig. 3. Clasificación “FOG”: forma “F”. Imagen tomada de:
Laffenêtre O. Osteochondral lesions of the talus: Current concept. Orthop
Traumatol Surg Res. 2010 Sep;96(5):554
(5):554-66.
Forma “O” (osteonecrosis)
steonecrosis). Presenta un aspecto
necrótico con la presencia de un secuestro (Fig. 4). La
matriz ósea subyacente está modificada, con una
línea radiolúcida de condensación asociada a
microquistes. En las serie
series, las formas “O”
representaban el 75% de los casos
casos, el 66% no tenía
ningún antecedente traumático y el 70% se
localizaban en la parte medial del astrágalo
astrágalo;
Fig. 4. Clasificación “FOG”: forma “O”. Imagen tomada de:
Laffenêtre O. Osteochondral lesions of the talus: Current concept. Orthop
Traumatol Surg Res. 2010 Sep;96(5):554-66.
Sep;96(5):554
Forma “G” (geoda, quiste óseo)
óseo). Esta forma se
caracteriza por la inexistencia
nexistencia de un fragmento libre y
de secuestro.. Sin embargo, se
s advierte una marcada
imagen quística intraósea radiolúcida
radiolúci
(Fig. 5) en el
cuerpo del hueso. En las series, las formas “G”
representaban el 7% de los casos (una cifra mucho
menor que en otras series)24. Los autores ven en
estas formas geódicas un caso especial, que se
asemeja a las lesiones quísticas descritas por
Kouvalchouk14,15;
Fig. 5. Clasificación “FOG”: forma “G”. Imagen tomada de:
Laffenêtre O. Osteochondral lesions of the talus: Current concept. Orthop
Traumatol Surg Res. 2010 Sep;96(5):554-66.
Se critica de esta clasificación el hecho de no tener en
cuenta el estado del cartílago, sabiendo que esto
condiciona la conducta terapéutica y el pronóstico.
Clasificación de Ferkel (1990)25
Se basa en la artro-TC, la cual proporciona una visión
bastante detallada de la cubierta cartilaginosa, así
como la extensión lesional en el hueso subcondral. Se
distinguen cuatro estadios:
Estadio I. Quiste subcondral con superficie articular
intacta;
Estadio IIa. Quiste subcondral con cartílago abierto;
Estadio IIb. Cartílago abierto, fragmento no
desplazado;
Estadio III. Quiste subcondral, fragmento no
desplazado;
Estadio IV. Fragmento desplazado.
Clasificación de Anderson y Crichton (1989)26
Se basa en la RM, la cual sería menos precisa para el
análisis del cartílago y los adelantos de la artro-RM no
han confirmado las esperanzas depositadas en esta
técnica a finales de la década de 1990. Una
clasificación bastante parecida a la de Ferkel es la de
Anderson y Crichton respecto a la RM:
Estadio 1. Compresión trabecular;
Estadio 2a. Quistes subcondrales;
Estadio 2b. Fragmento no desprendido;
Estadio 3. Fragmento desprendido no desplazado;
Estadio 4. Fragmento desplazado.
Sistema de Clasificación Bristol43
Se basa en la RM. Fue descrita por Hepple et al. Se
distinguen cinco grados:
Grado I. Lesiones condrales únicas;
Grado IIa. Lesiones condrales asociadas con fracturas
subcondrales y edema en la estructura del hueso
circundante;
Grado IIb. Lesiones condrales asociadas con fracturas
subcondrales pero sin edema en la estructura del
hueso circundante;
Grado III. Fragmento condral elevado pero no
desplazado;
Grado IV. Fragmento condral elevado y desplazado;
Grado V. Desarrollo de un quiste subcondral.
Clasificación de Cheng y Ferkel (1995)27
La llegada de la artroscopía al tratamiento de estas
lesiones a finales de la década de 1980 incorporó un
elemento “palpatorio” adicional muy interesante. Se
basa en el aspecto quirúrgico de la lesión y se
proponen seis estadios:
Estadio A. Cartílago liso y blando;
Estadio B. Cartílago rugoso;
Estadio C. Fibrilación y fisuras;
Estadio D. Válvula o hueso descubierto;
Estadio E. Secuestro no desplazado;
Estadio F. Fragmento desplazado.
Clasificación de Mintz y Tashjian (2003)28
Es una clasificación RM-artroscópica, realizada a partir
de un estudio retrospectivo de 54 pacientes con una
sensibilidad del 95%, especificidad del 100%, VPN del
88% y VPP del 100%. Se distinguen seis estadios:
Estadio 0. Cartílago normal;
Estadio 1. Cartílago intacto con señal de RM
anómala;
Estadio 2. Fisuras o lesiones fibrilares cartilaginosas
con hueso intacto;
Estadio 3. Desprendimiento cartilaginoso o hueso
subcondral expuesto;
Estadio 4. Fragmento cartilaginoso libre no
desplazado;
Estadio 5. Fragmento libre desplazado.
Etiopatogenia
Etiopatogenia1,5,6
Se han propuesto un gran número de hipótesis sobre el
origen de estas lesiones osteocondrales: simplemente
la abundancia de nombres utilizados refleja esta
confusión.
Existen formas traumáticas con fractura atribuible a
cizallamiento real, como Bernt y Harty12 demostraron,
pero no se deben desechar los otros mecanismos
fisiopatológicos, es decir, la posibilidad de una lesión
sin una historia traumática, preferentemente situada
en el lado medial29. Estas formas necróticas sugieren
otras etiologías: vascular o sinovial, con o sin un
contexto microtraumático, hiperpresión localizada, etc.
Teniendo en cuenta la clasificación “FOG” dada por
Doré y Rosset, se reconoce un mecanismo de
cizallamiento para las fracturas osteocondrales en las
formas “F”, pudiendo las fracturas ser nuevas o
evolucionadas en función del momento del
diagnóstico.
¿Pero, cuál sería el mecanismo en juego en las otras
formas?
En las formas de tipo “O”, un fragmento de cartílago
con un espesor variable del hueso subcondral con
necrosis avascular se aísla del resto del hueso. El
cartílago en contacto con el líquido sinovial permanece
normal. Puede ser continuo (no hay comunicación
entre la cavidad de la articulación y el surco que rodea
el secuestro), o discontinuo, con todas las posibilidades
intermedias entre fisura y un fragmento libre en la
articulación.
Repetidos traumatismos o microtraumatismos pueden
resultar en la individualización de un fragmento
osteocondral no desplazado. Aislado de su base ósea,
podría evolucionar ya sea hacia la pseudoartrosis con
la aparición de un secuestro correspondiente a su
necrosis o hacia la consolidación de la fractura30. Las
transiciones desde la forma “F” a la forma “O”
argumentan a favor de la etiología traumática de las
formas “O”, en particular en las lesiones laterales. Sin
embargo, durante una lesión por inversión, la
contusión del ángulo superomedial del astrágalo bajo
la tibia secundariamente puede convertirse en el lecho
de una lesión “O”, que pudo no ser diagnosticada hasta
mucho más tarde, cuando el traumatismo inicial se ha
olvidado. Esta hipótesis, como la hipótesis de la
hiperpresión medial, al no implicar un traumatismo
como causante de la fractura, parece útil para explicar
estas ubicaciones. Algunos autores han demostrado
que el centro de distribución de la presión en la
articulación talocrural está ligeramente medializado.
Tales tensiones podrían ser la causa de modificaciones
metabólicas asociadas con microfracturas, que
podrían terminar en necrosis localizada y la aparición
de un fragmento de tipo “O” o un quiste óseo. Esta
teoría podría explicar las lesiones mediales, en
ausencia de una historia traumática y lesiones
bilaterales que se pueden producir en el retropié varo.
Las lesiones tipo “G” también podrían derivarse de
tensiones excesivas en el lado medial de la cúpula del
astrágalo, asociadas con modificaciones vasculares o
metabólicas, lo que lleva a la necrosis profunda más
lejos del hueso subcondral que en las lesiones tipo “O”.
ósea y la cubierta cartilaginosa proporcionada por la
artrografía (Fig. 6). Es obligatorio efectuarla con
cortes milimétricos con reconstrucción y permite
confirmar o establecer un diagnóstico (ya que esta
fractura es difícilmente visible en la radiografía),
localizar un cuerpo extraño, demostrar un secuestro o
una geoda, determinar la extensión o la profundidad
de una necrosis. La presencia de una fisura, su
profundidad y la persistencia en los distintos cortes
son signos indirectos del carácter estable del
fragmento, que es un elemento esencial de la
valoración preterapéutica31,32. Sin embargo, la artroTC, a pesar de su superioridad potencial, es una
especie de excepción francesa: los autores en otras
partes, excepto Ferkel, tienen poca experiencia con
ella;
Las formas “F”, generalmente laterales, derivan
de traumatismos, mientras que las formas “O” y
“G”, generalmente mediales, resultan de otras
causas. Es probable que las formas “F” y “O”
estén relacionadas.
Diagnóstico1,5,6
Clínica
Generalmente se presenta como un tobillo doloroso
asociado a otros signos y síntomas totalmente
inespecíficos (dolor en una localización que no siempre
guarda relación con el sitio de la lesión, bloqueo,
resalto [click], inestabilidad, tumefacción) con
limitación moderada de las amplitudes articulares.
Es fundamental conocer si existió un antecedente
traumático, ya que en general se trata de pacientes
jóvenes y deportistas. Así, a continuación de un
esguince, este diagnóstico debe descartarse para no
atribuir los dolores a simples secuelas ligamentarias,
sin olvidar que las asociaciones lesionales son
frecuentes.
Imagenología
El diagnóstico se basa en los estudios de imagen:
Radiografía. Las radiografías simples siguen siendo
indispensables. Se debe contar con un frente de
cuello de pie con 20° de rotación interna para
mostrar claramente la cúpula del astrágalo, y con un
perfil de cuello de pie;
Centellograma óseo. A pesar de que no establece el
diagnóstico, sigue siendo un examen a veces útil en
la exploración de un dolor inexplicable en el retropié
o mediopié;
TC. La TC, pero particularmente la artro-TC, sería el
método de elección para analizar en detalle la trama
Fig. 6. Artro-TC, corte coronal; forma “O” en el sector
superomedial. Imagen tomada de: Laffenêtre O. Osteochondral lesions
of the talus: Current concept. Orthop Traumatol Surg Res. 2010
Sep;96(5):554-66.
RM. También se utiliza para el diagnóstico, pero el
análisis óseo es menos preciso que con la TC (Fig. 7
a, b). Ambos exámenes proporcionan resultados
similares33, aunque la RM puede ser superior para el
diagnóstico26 y se puede observar una mayor
superficie y profundidad en lesiones mediales en
comparación con lesiones laterales34. A pesar de que
su interpretación puede ser delicada, tiene sus
propias ventajas en el suministro de información
tanto
sobre
componentes
articulares
y
extraarticulares.
También
puede
detectar
modificaciones vasculares sin fractura subyacente y
en ciertos casos distinguir entre una lesión reciente y
una antigua;
OBJETIVO
La presente revisión bibliográfica se centra en las
principales opciones de tratamiento quirúrgico
existentes para las lesiones osteocondrales del
astrágalo, analizando indicaciones de las distintas
modalidades terapéuticas y resultados obtenidos sobre
todo en cuanto a funcionalidad y dolor.
MATERIAL Y METODOS
Fig. 7. A, B. RM en T1 y T2; forma “O” en el sector lateral.
Imagen tomada de: Laffenêtre O. Osteochondral lesions of the talus:
Current concept. Orthop Traumatol Surg Res. 2010 Sep;96(5):554-66.
En la práctica, el procedimiento depende del contexto.
En traumatología, el estudio básico es la radiografía
simple35, complementada en caso necesario con una
TC. En el contexto crónico de un tobillo doloroso, si las
radiografías proporcionan un diagnóstico y si la cirugía
parece necesaria, la artro-TC sigue siendo el examen
que mejor puede analizar la localización y extensión de
una lesión, así como la cubierta cartilaginosa. También
puede ser útil para el seguimiento a mediano y largo
plazo. Si por el contrario, la radiografía inicial es
normal, la RM parece preferible para el diagnóstico.
También se pueden evaluar tanto las estructuras
articulares y extraarticulares. Se puede completar con
una artro-TC si, a pesar del diagnóstico, sigue siendo
insuficiente en la planificación de cualquier cirugía que
pueda ser necesaria.
Evolución
Evolución y pronóstico1
La evolución de estas lesiones es totalmente
imprevisible. Muy a menudo no existe paralelismo
entre el tamaño de lesión y la intensidad de los signos
funcionales. Sin embargo, se advierte un carácter
evolutivo global, pues estas lesiones, cualquiera que
sea su magnitud, forman el lecho de una artrosis del
tobillo, a la que por otra parte pueden asociarse.
Tratamiento
En la actualidad existe una gran variedad de opciones
terapéuticas para las lesiones osteocondrales del
astrágalo: manejo conservador, tratamiento ortopédico
y cirugía en todas sus formas. Dentro del tratamiento
quirúrgico se destacan las técnicas de estimulación de
la médula ósea (microfractura artroscópica); el
transplante osteocondral autólogo; el aloinjerto
osteocondral y; por último, las técnicas más recientes
que implican la implantación de condrocitos autólogos
y el transplante de células derivadas de la médula
ósea. Todas estas técnicas parecen lograr buenos
resultados si se analizan individualmente, aunque no
está claro si existe superioridad de alguna técnica
cuando se analiza su aplicación según determinadas
características de la lesión (estadio, tamaño, etc.) o del
paciente (edad, sexo, duración de los síntomas, etc.).
Se realizó una búsqueda bibliográfica incluyendo las
siguientes bases de datos: PubMed, Biblioteca Virtual
en Salud y Timbó (Trama Interinstitucional
Multidisciplinaria de Bibliografía Online). El período de
la búsqueda fue desde Enero de 2008 hasta
Noviembre de 2012. Se utilizaron las siguientes
palabras clave: osteochondral; osteochondritis; lesion;
talus; arthroscopy; mosaicplasty; graft; transplantation;
chondrocyte.
Todo estudio que reportara información sobre el
tratamiento quirúrgico de las lesiones osteocondrales
del astrágalo fue considerado potencialmente
relevante y seleccionado para un análisis primario. Se
prestó atención específica a los estudios que
describían los parámetros de resultados clínicos
después del tratamiento quirúrgico.
Fueron identificados un total de 32 estudios de
tratamiento quirúrgico de las lesiones osteocondrales
del astrágalo. Los resúmenes de los 32 estudios fueron
evaluados en un screening primario. Se extrajeron los
datos sobre las características del estudio y su diseño,
Nivel de Evidencia, características del defecto del
cartílago,
técnica
quirúrgica,
procedimientos
quirúrgicos asociados, seguimiento clínico, y los
resultados del tratamiento. Se prestó especial atención
a la extracción de los datos que describen la eficacia
clínica de la reparación del cartílago articular,
incluyendo scores de función del tobillo, escalas de
dolor, y datos cualitativos de reparación del cartílago
en la RM postoperatoria, o información histológica de
la reparación del cartílago.
Se incluyeron sólo los estudios que informaban sobre
el tratamiento quirúrgico. Se evaluó el Nivel de
Evidencia según lo publicado en The Journal of Bone
and Joint Surgery (American Volume)36. Todos los
estudios prospectivos aleatorizados y controlados
(Nivel I y II) y todos los estudios prospectivos o
retrospectivos con o sin grupos de control (Nivel III y IV)
fueron aceptados para su inclusión en el estudio si
proporcionaban mediciones clínicas sobre el resultado
con un seguimiento de ≥1 año después de la cirugía.
Además, fueron excluidos los estudios con lesiones
osteocondrales de otras regiones (por ejemplo, la
rodilla).
Varias herramientas se han utilizado para el análisis de
los resultados en los estudios incluidos en esta revisión
bibliográfica: American Orthopaedic Foot and Ankle
Society Ankle-Hindfoot Score (AOFAS)(Fig. 8),
cuestionarios de satisfacción subjetiva, escala
analógica visual (VAS) para el dolor, score de KarlssonPeterson, nivel de actividad de Tegner, escala de
Sefton de estabilidad articular, SF-12 Health Survey,
score MOCART.
Fig. 8. American Orthopaedic Foot and Ankle Society AnkleAnkle-Hindfoot Score (AOFAS)
Pain (40 points)
None
Mild, occasional
Moderate, daily
Severe, almost always present
Function (50 points)
Activity limitations, support requirement
No limitations, no support
No limitation of daily activities, limitation of recreational activities, no support
Limited daily and recreational activities, cane
Severe limitation of daily and recreational activities, walker, crutches, wheelchair, brace
Maximum walking distance, blocks
Greater than 6
4-6
1-3
Less than 1
Walking surfaces
No difficulty on any surface
Some difficulty on uneven terrain, stairs, inclines, ladders
Severe difficulty on uneven terrain, stairs, inclines, ladders
Gait abnormality
None, slight
Obvious
Marked
Sagittal motion (flexion plus extension)
Normal or mild restriction (30° or more)
Moderate restriction (15°-29°)
Severe restriction (less than 150)
Hindfoot motion (inversion plus eversion)
Normal or mild restriction (75%-100% normal)
Moderate restriction (25%-74% normal)
Marked restriction (less than 25% normal)
Ankle-hindfoot stability (anteroposterior,varus-valgus)
Stable
Definitely unstable
Alignment (10 points)
Good, plantigrade foot, midfoot well aligned
Fair, plantigrade foot, some degree of midfoot malalignment observed, no symptoms
Poor, nonplantigrade foot, severe malalignment, symptoms
En algunos estudios estaban disponibles datos
histológicos o de RM, los cuales también fueron
tenidos en cuenta.
Los resultados en la presente revisión se analizaron en
dependencia de la técnica quirúrgica aplicada. Se
identificaron, básicamente, 4 sub-grupos dados por
diferentes modalidades de tratamiento: técnicas de
estimulación de la médula ósea (microfractura
artroscópica); técnicas de transplante osteocondral
autólogo (mosaicoplastia); técnicas de aloinjerto
osteocondral fresco y; la implantación de condrocitos
autólogos o de células derivadas de la médula ósea.
RESULTADOS
Después de aplicar los criterios específicos de
inclusión, fueron seleccionados un total de 11 estudios
que evalúan las principales estrategias terapéuticas
quirúrgicas: tratamiento de estimulación de la médula
ósea (microfractura artroscópica), trasplante de
aloinjerto
osteocondral
fresco,
mosaicoplastia,
implantación de condrocitos autólogos y transplante
de células derivadas de la médula ósea.
Criterios de inclusión
Tratamiento quirúrgico.
Estudios de Nivel I, II, III y IV con seguimiento ≥1 año
luego de la cirugía (con o sin evaluación mediante
RM y/o histología).
Análisis mediante scores funcionales.
Criterios de exclusión
Lesión osteocondral de otras regiones (rodilla, pilón
tibial, etc.).
40
30
20
0
10
7
4
0
5
4
2
0
5
3
0
8
4
0
8
4
0
6
3
0
8
0
10
8
0
Estudios con animales o cadavéricos.
Estudios con datos insuficientes, sobre todo acerca
del seguimiento y resultados funcionales.
Case report.
Descripción de técnicas quirúrgicas.
Artículos de revisión.
Descripción de los estudios incluidos
1) Zwingmann J, Südkamp NP, Schmal H, Niemeyer P. Surgical
treatment of osteochondritis dissecans of the talus:
a systematic review. Arch Orthop Trauma Surg. 2012
Sep;132(9):1241-5037
Objetivo Analizar las opciones de tratamiento
quirúrgico y determinar si existe relación entre los
estadios de Berndt y Harty y los resultados
obtenidos.
Material y Métodos Se realizó una búsqueda
bibliográfica sistemática utilizando bases de datos
electrónicas. Desde Enero de 1967 hasta Diciembre
de 2009 fueron incluidos un total de 54 estudios
con un seguimiento clínico de 1.105 pacientes. La
metodología de esos estudios se analizó
sistemáticamente por el Coleman Methodology
Score. El resultado y la tasa de éxito se evaluó en
dependencia del tratamiento quirúrgico aplicado y
en dependencia del estadio de la enfermedad.
Resultados Los 54 estudios incluidos se clasificaron
como Nivel de Evidencia IV representando series de
casos. El promedio en el Coleman Methodology
Score fue de 63 (DE ± 17) puntos. El seguimiento
promedio de los 1.105 pacientes fue de 47 meses
(DE ± 17) con una edad promedio de 29 (DE ± 5,6)
años. La proporción de resultados “excelente” y
“bueno” con el tratamiento fue estadioindependiente en un total de 75%. Según los
criterios de puntuación aplicados para la evaluación
del paciente en el estudio individual, el porcentaje
global de resultado clínico “bueno” y “excelente” en
869 pacientes fue de 79%, y de acuerdo a la
clasificación de Berndt y Harty, 82 % en estadio I,
86% en el estadio II, 83% en estadio III y 76% en
estadio IV.
Conclusión Aunque la osteocondritis disecante del
astrágalo representa una patología ortopédica
observada con frecuencia, la evidencia sobre el
tratamiento quirúrgico de la osteocondrosis
disecante del astrágalo sigue siendo difícil de
alcanzar. Con más de 1.100 pacientes incluidos en
el presente estudio, no se pueden dar
recomendaciones sólidas basadas en la evidencia
científica.
Nivel de Evidencia IV Revisión sistemática de
estudios de Nivel IV.
2) Choi WJ, Park KK, Kim BS, Lee JW. Osteochondral Lesion
of the Talus: Is There a Critical Defect Size for Poor
Outcome? Am J Sports Med. 2009 Oct;37(10):1974-8038
Objetivo Investigar el significado pronóstico y las
medidas óptimas del tamaño del defecto en la
lesión osteocondral del astrágalo tratada mediante
microfractura artroscópica. Identificar los factores
asociados a resultados favorables o desfavorables
con las técnicas de estimulación de la médula ósea
mediante microfractura artroscópica. Se analiza si
existe un tamaño del defecto crítico o umbral, con
el cual los resultados clínicos pasan a ser pobres en
el tratamiento de la lesión osteocondral del
astrágalo.
Material y Métodos En suma, 120 tobillos se
sometieron a tratamiento de estimulación de la
médula ósea mediante microfractura artroscópica
para la lesión osteocondral del astrágalo y fueron
evaluados para los factores pronósticos. El fracaso
clínico se definió como pacientes que requirieron
trasplante osteocondral o con un puntaje inferior a
80 en la American Orthopaedic Foot and Ankle
Society (AOFAS) Ankle-Hindfoot Scale. Se utilizaron
el análisis de regresión lineal y el método de
Kaplan-Meier para identificar los valores óptimos
para el punto de corte del tamaño del defecto.
Resultados Ocho tobillos (6,7%) requirieron
trasplante osteocondral, y 22 tobillos (18,4%)
fueron
considerados
fracasos
debido
a
puntuaciones en la AOFAS inferiores a 80, lo que
indica resultados regulares y pobres. El análisis de
regresión lineal mostró una alta significación
pronóstica del área del defecto y sugirió un punto
de corte para el tamaño del defecto de 150 mm2
para la identificación óptima de los pobres
resultados clínicos (P <,001). Sólo 10 de los 95
tobillos (10,5%), con un área del defecto <150 mm2
mostró fracaso clínico, mientras que en los
pacientes con un área ≥150 mm2, la tasa de
fracaso clínico fue significativamente mayor (80%,
20/25). No hubo asociación entre el resultado y la
edad del paciente, la duración de los síntomas,
traumatismo, lesiones asociadas, y localización de
las lesiones (P> .05).
Conclusión El tamaño del defecto inicial es un
factor pronóstico importante y fácil de obtener en
las lesiones osteocondrales del astrágalo y puede
servir como una base para las decisiones
quirúrgicas preoperatorias. El punto de corte con
respecto al riesgo de fracaso clínico es un área del
defecto de aproximadamente 150 mm2 calculado
mediante RM.
Nivel de Evidencia III Estudio de cohortes.
3) Guo QW, Hu YL, Jiao C, Yu CL, Ao YF. Arthroscopic
treatment for osteochondral lesions of the talus:
analysis of outcome predictors. Chin Med J (Engl). 2010
Feb 5;123(3):296-30039
Objetivo Investigar los resultados del tratamiento
mediante microfractura artroscópica de las lesiones
osteocondrales del astrágalo, y analizar los
predictores del resultado.
Material y Métodos Fueron estudiados los datos
clínicos
de
48
pacientes
con
lesiones
osteocondrales del astrágalo que se sometieron a
microfractura
artroscópica.
Se
realizó
el
desbridamiento artroscópico en todos los
pacientes, y también se realizó la microfractura en
36 casos.
Se obtuvieron antes y después de la cirugía la
puntuación en un cuestionario de satisfacción
subjetiva, la escala analógica visual (VAS) para el
dolor, y la puntuación de la American Orthopedic
Foot & Ankle Society (AOFAS) ankle and hindfoot.
Resultados Se perdieron 5 pacientes durante el
seguimiento. Los otros 43 pacientes, 8 de los
cuales eran atletas, fueron seguidos durante un
promedio de 23,9 meses. La puntuación promedio
de la AOFAS en el postoperatorio fue de 90,16 ±
9,96, comparado con 70,81 ± 6,96 antes de la
cirugía (t = 9,353, P <0,001). La puntuación del
dolor (VAS) después de la operación (2,51 ± 2,45)
fue significativamente menor que antes de la
operación (6,95 ± 1,40) (t = 8,647, P <0,001). De
los 43 pacientes, 35 (81,4%) tuvieron resultados
buenos o excelentes. No hubo diferencia
significativa en los resultados entre los grupos con
lesiones mediales y laterales (z = 0,205, P = 0,838),
mientras que un mejor resultado se obtuvo con
lesiones <10 mm en comparación con lesiones
más grandes (z = 2,199, P = 0,028). La edad, el
sexo, la profesión atlética y la localización de la
lesión no se correlacionan significativamente con
los resultados.
Conclusión El tratamiento mediante microfractura
artroscópica es eficaz y seguro para las lesiones
osteocondrales del astrágalo. Se encontró una
fuerte correlación entre el tamaño de la lesión y el
resultado exitoso.
Nivel de Evidencia IV Estudio terapéutico.
4) Kuni B, Schmitt H, Chloridis D, Ludwig K. Clinical and MRI
results after microfracture of osteochondral lesions
of the talus. Arch Orthop Trauma Surg. 2012
Dec;132(12):1765-7140
Objetivo El objetivo de este estudio retrospectivo
fue investigar el estado clínico después de la
microfractura artroscópica (MA) y los resultados en
la RM.
Material y Métodos Un total de 22 pacientes [10
mujeres, 12 hombres, 31 años (media, rango de
13-68)] tratados por lesiones osteocondrales del
astrágalo mediante MA fueron examinados 2 años
(mediana) después de la operación y comparados
los resultados en la RM pre y postoperatoria.
Fueron
documentados
edema/derrame,
constricción articular, dolor articular y restricción
del rango de movimiento. El estado clínico se
evaluó mediante la puntuación de la AOFAS del
retropié. La RM se utilizó para evaluar el tamaño
del defecto, la presencia de edema de la médula
ósea, quistes y derrame, grosor del tejido de
reparación, y la integridad del cartílago.
Resultados En todos los casos, excepto 6, el defecto
se encontraba en el hombro medial del astrágalo.
El puntaje de la AOFAS postoperatorio durante el
seguimiento fue de 87,5 puntos (mediana, rango de
36-100 puntos). 7 pacientes estaban libres de
dolor, 11 tenía dolor “leve, ocasional”, 1
“diariamente moderado” y 3 “severo, dolor casi
siempre presente”. El volumen del defecto se redujo
significativamente desde 377 mm3 antes de la
cirugía (mediana, distancia, intercuartil: 417 mm3)
a 249 mm3 después de la cirugía (mediana, IQD:
336 mm3, p = 0,019, prueba de Wilcoxon). En 7 de
los casos, el defecto se rellenó completamente, en
11 parcialmente y en 4 sólo ligeramente.
Conclusión Después de la MA en lesiones
osteocondrales del astrágalo, 18 de 22 pacientes
no tenían dolor o tenían dolor “leve, ocasional” a los
2 años de seguimiento. En la RM, el volumen de la
lesión se había reducido y se encontró el llenado
con tejido de reparación.
Nivel de Evidencia IV Estudio terapéutico.
5) Ventura
A, Terzaghi
C, Legnani
C, Borgo
E.
Treatment of postraumatic
postraumatic osteochondral lesions of
the talus: a fourfour-step approach.
approach. Knee Surg Sports
Traumatol Arthrosc. 2012 May 1041
Objetivo El objetivo de este estudio retrospectivo
fue evaluar el tratamiento de las lesiones posttraumáticas osteocondrales del astrágalo con un
protocolo en cuatro pasos.
Material y Métodos 38 pacientes con al menos una
RM documentando la lesiones post-traumáticas
osteocondrales del astrágalo fueron tratados desde
2004 a 2010. La mediana de edad al momento de
la cirugía fue de 39 años (rango: 18-52). El tamaño
medio de la lesión fue de 1,0 cm2 (DE: 0,2). Todos
los pacientes fueron sometidos a un procedimiento
quirúrgico artroscópico en cuatro pasos incluyendo
sinovectomía, desbridamiento y microfractura,
retracción capsular, e inmovilización sin soporte de
peso durante 21 días. La evaluación clínica incluyó
el examen objetivo, el AOFAS ankle and hindfoot
scoring system, el score de Karlsson-Peterson, el
nivel de actividad de Tegner y la escala de Sefton
de estabilidad articular. La RM se tomó 18 meses
después de la cirugía en todos los pacientes.
Resultados El seguimiento con un promedio de 4
años (DE: 1,1) después de la cirugía mostró una
mejoría significativa de todas las variables en
comparación con los valores pre-operatorios (P \
0,05). La mayoría de los pacientes calificaron su
resultado como bueno/excelente. La RM tomada
18 meses después de la intervención documentó la
lesión completamente reparada en 27 tobillos,
edema leve de la médula ósea con defecto
reparado parcialmente en 9 pacientes y defectos
visibles en 2 tobillos.
Conclusión Con base en los resultados obtenidos,
se propone un protocolo en cuatro pasos como una
opción de tratamiento segura y eficaz clínicamente
en pacientes con lesiones post-traumáticas
osteocondrales del astrágalo.
Nivel de Evidencia IV Serie de casos retrospectivo.
6) Berlet GC, Hyer CF, Philbin TM, Hartman JF, Wright ML. Does
Fresh Osteochondral Allograft Transplantation of
Talar Osteochondral Defects Improve Function? Clin
Orthop Relat Res. 2011 Aug;469(8):2356-6642
Objetivo El trasplante de aloinjerto osteocondral
fresco se puede utilizar para reemplazar defectos
osteocondrales del astrágalo con un sólo injerto
osteocondral voluminoso. Mientras que estudios
limitados reportan una mejoría de la función, la
mejoría en la calidad de vida y la durabilidad
radiográfica es desconocida. Por lo tanto, este
estudio tiene como objetivo determinar si esta
técnica mejora la función, la calidad de vida, y
proporciona un injerto duradero y estable
radiográficamente y mediante RM.
Material y Métodos Se analizó la evolución de 19
pacientes (19 defectos osteocondrales del
astrágalo). Se excluyeron 7 pacientes (4 con
seguimiento insuficiente, 2 que se perdieron
durante el seguimiento, y 1 con fracaso del injerto),
dejando 12 pacientes con un seguimiento mínimo
de 2 años (media, 3,3 años, rango, 2.0-4.6 años).
Los resultados funcionales y de calidad de vida
fueron cuantificados usando el American
Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) score y
el SF-12 Health Survey. La Incorporación y la
estabilidad del injerto se evaluó a través de
radiografías y RM.
Resultados La media de las puntuaciones totales
del AOFAS (61 ± 9 a 79 ± 6), subescalas de dolor
(17 ± 5 26 ± 8 frente) y subescalas de función (34
± 3 frente a 42 ± 4) mejoraron desde el
preoperatorio hasta el final del seguimiento. No se
observaron mejoras en los componentes de salud
física y mental del SF-12 Health Survey desde el
preoperatorio hasta el final del seguimiento. En el
final del seguimiento 3 de los 12 injertos tenían
radiolucencias, 4 tenían edema, 1 fracaso en la
integración, y ninguno tenía hundimiento. 1 de los
19 pacientes de la serie general fue sometido a
revisión del injerto.
Conclusión
Los
pacientes
con
defectos
osteocondrales del astrágalo pueden esperar una
mejoría funcional después de esta técnica. La
mayoría tendrá injertos estables al menos a corto
plazo. Se necesitan estudios más amplios con un
seguimiento más largo para determinar si este
procedimiento mejora sustancialmente la calidad
de vida, si las radiolucencias y el edema del injerto
tienen implicaciones a largo plazo, y si los injertos
son duraderos.
Nivel de Evidencia IV Estudio terapéutico.
7) Kiliç A, Kabukçuoğlu Y, Gül M, Ozkaya U, Sökücü S. Early
results of open mosaicplasty in osteochondral
lesions of the talus. Acta Orthop Traumatol Turc. 2009 MayJul;43(3):235-4243
Objetivo Evaluar los resultados iniciales de la
mosaicoplastia abierta para el tratamiento de las
lesiones osteocondrales del astrágalo con
sufrimiento crónico.
Material y Métodos El estudio incluyó a ocho
pacientes (1 varón, 7 mujeres, con una media de
edad de 35 años, rango de 18 a 74 años) con
lesiones osteocondrales de la cúpula del astrágalo.
La duración media de los síntomas fue de 11
meses y el tamaño de la lesión promedio fue de
17x9 mm. Las lesiones eran de localización medial
en cinco pacientes, y localización lateral en tres
pacientes. Según la clasificación de Bristol, las
etapas de las lesiones fueron las siguientes: estadio
IIa (n = 2), IIb (n = 1), III (n = 2), IV (n = 1), y V (n = 2
). La mosaicoplastia se realizó a través de una miniartrotomía con osteotomía. Las evaluaciones
funcionales se realizaron utilizando el sistema de
puntuación del AOFAS (American Orthopaedic Foot
& Ankle Society) antes y después de la operación. El
dolor fue evaluado mediante una escala analógica
visual. La regeneración del tejido cartilaginoso
nuevo en el sitio de la lesión se monitorizó
mediante RM. El tiempo medio de seguimiento fue
de 17 meses (rango de 8 a 34 meses).
Resultados El sitio de la osteotomía curó en un
media de seis semanas en todos los pacientes. Las
puntuaciones medias del AOFAS en el pre y
postoperatorio fueron de 58 (rango de 40-68) y 89
(rango de 80-97), respectivamente (p <0,005). La
puntuación del dolor disminuyó de un promedio de
8 (rango de 5 a 10) a 2 (rango de 1 a 4; p <0,005).
La complicación relacionada con la cirugía se
observó en un paciente. Todos los pacientes
volvieron a los niveles preoperatorios de actividad y
ocupación. La RM mostró la incorporación del
injerto en todos los pacientes.
Conclusión La mosaicoplastia abierta es una
alternativa simple, segura y efectiva en el
tratamiento de las pérdidas de cartílago de la
cúpula del astrágalo, en particular las de tipo
quística y superior a 10 mm de tamaño.
Nivel de Evidencia IV Estudio terapéutico.
8) Haasper C, Zelle BA, Knobloch K, Jagodzinski M, Citak M, Lotz
J, et al. No midmid-term difference in mosaicplasty in
previously treated versus previously untreated
patients with osteochondral lesions of the talus. Arch
Orthop Trauma Surg. 2008 May;128(5):499-50444
Objetivo Evaluar si frente a lesiones osteocondrales
del astrágalo, se obtienen resultados favorables en
pacientes sometidos a mosaicoplastia primaria en
comparación
con
pacientes
sometidos
a
mosaicoplastia secundaria.
Material y Métodos Durante un período de 3 años
(1998-2001), 14 pacientes (seis hombres, ocho
mujeres, edad media de 22 años) fueron tratados
con un trasplante autólogo osteocondral del
astrágalo. Ocho pacientes no habían sido tratados
previamente (grupo I). Seis pacientes tenían
procedimientos de tobillo previos, tales como la
microfractura (grupo II). La mediana de
seguimiento fue de 24 meses y el 100% completó
los 12 meses. El resultado funcional fue evaluado al
menos a las 6 y a las 12 semanas, y luego de 1 año
de la cirugía, analizando el dolor mediante una
escala analógica visual (VAS) y registrándose la
actividad deportiva a 1 año después de la cirugía.
En diez pacientes, se realizó RM del tobillo a 1 año
después de la cirugía (grupo I/II: 7/3).
Resultados El dolor de tobillo en general se redujo
desde 6,9±2,1 a 4,0±2,8 en el postoperatorio. El
dolor de rodilla para las rodillas donantes mostró
una media de 2,6±2.4. No se encontraron
diferencias significativas entre el grupo de
mosaicoplastia primaria
y el grupo de
mosaicoplastia secundaria con respecto al dolor. La
RM de diez pacientes mostró una incorporación
total de los cilindros osteocondrales a 1 año
después de la cirugía.
Conclusión Se obtuvieron resultados favorables en
pacientes sometidos a mosaicoplastia primaria en
comparación con los pacientes sometidos a
mosaicoplastia secundaria. No se encontraron
diferencias significativas entre los pacientes con
cirugía de tobillo anterior, en contraste con los que
no la tenían, con una mediana de 24 meses de
seguimiento.
Nivel de Evidencia IV Estudio terapéutico.
9) Niemeyer P, Salzmann G, Schmal H, Mayr H, Südkamp NP.
Autologous chondrocyte implantation for the
treatment of chondral and osteochondral defects of
the talus: a metameta-analysis of available evidence.
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2012 Sep;20(9):169670345
Objetivo Si bien la implantación de condrocitos
autólogos (ACI) se ha convertido en un tratamiento
quirúrgico establecido para defectos del cartílago
de la rodilla, se conoce poco sobre el resultado
clínico después de la ACI para la lesión condral u
osteocondral del tobillo. El objetivo del presente
meta-análisis fue evaluar la eficiencia y eficacia de
la ACI para las lesiones del astrágalo.
Material y Métodos Se realizó una búsqueda
bibliográfica utilizando bases de datos electrónicas
para identificar todos los estudios clínicos
publicados sobre la implantación de condrocitos
autólogos (ACI) para el tratamiento de patologías
del tobillo. El período de la búsqueda bibliográfica
fue desde principio de 1994 hasta Febrero de
2011. De los 54 estudios identificados, un total de
16 estudios cumplieron los criterios de inclusión del
presente meta-análisis. Esos estudios fueron
evaluados de forma sistemática.
Resultados Todos los estudios identificados
representaban series de caso (Nivel de Evidencia
IV). Han sido reportados 213 casos con varios
tratamientos
para
defectos
condrales
y
osteocondrales con un tamaño medio de 2,3 cm2 (±
0,6). Un total de 9 diferentes puntuaciones han sido
utilizadas como parámetros de resultado. El
tamaño medio del estudio fue de 13 pacientes (SD
10, rango de 2-46), con un seguimiento medio de
32 ± 27 meses (rango de 6-120). La media del
Coleman Methodology Score fue de 65 (SD 11)
puntos. La tasa global de éxito clínico fue del
89,9%.
Conclusión La evidencia sobre el uso de la ACI para
defectos condrales y osteocondrales del astrágalo
sigue siendo difícil de alcanzar. Aunque los
resultados clínicos, como se describe en los
estudios disponibles parecen prometedores -dado
la falta de estudios controlados-, no puede ser
estimada una superioridad o inferioridad con
respecto a otras técnicas, como el trasplante
osteocondral o microfracturas.
Nivel de Evidencia IV Revisión sistemática de
estudios de Nivel IV.
10) Anders S, Goetz J, Schubert T, Grifka J, Schaumburger J.
Treatment of deep articular talus lesions by matrix
associated autologous chondrocyte implantationimplantationresults at five years. Int Orthop. 2012 Nov;36(11):22798546
Objetivo El tratamiento de defectos condrales u
osteocondrales focales de espesor total del
astrágalo sigue siendo un desafío. El objetivo de
este estudio fue evaluar el éxito postoperatorio y
la eficacia a largo plazo de la implantación de
condrocitos autólogos asociada a matriz en estos
defectos.
Material y Métodos La implantación de
condrocitos autólogos asociada a matriz (MACI),
se aplicó en 22 pacientes consecutivos (edad
media de 23,9 años) con lesiones condrales u
osteocondrales de espesor total del astrágalo. El
tamaño promedio del defecto era de 1,94 cm²
(rango de 1-6). En el caso de la osteocondritis
disecante (n013) se realizó simultáneamente un
injerto óseo autólogo. Los seguimientos fueron
programados rutinariamente hasta 63,5 (± 7,4)
meses, mediante la evaluación clínica y la RM.
Resultados La puntuación de la AOFAS mejoró
significativamente de 70,1 a 87.9, 92.6, 93.5,
95.0, 95.5 y 95,3 puntos a los 3, 6, 12, 24, 36 y
63,5 meses, respectivamente. En la escala
analógica visual, la intensidad del dolor disminuyó
de 5,7 (± 2,6) a 0,9 (± 0,8) mientras que la
función subjetiva aumentó de 5,3 (± 2,3) a 8,9 (±
0,9) en el seguimiento final (cada p <0,001). La
puntuación de Tegner aumentó significativamente
desde 2,4 (± 1,2) a 4,7 (± 0,6). La puntuación
MOCART mejoró de 62,6 (± 19,4) a los tres meses
a 83,8 (± 9,4) en el seguimiento final. No se
encontraron diferencias significativas entre las
lesiones causadas por osteocondritis disecante y
traumatismos, y entre los tratamientos de
primera y segunda línea. Para todos los
resultados, el mayor beneficio se observó durante
los primeros 12 meses con resultados estables
después. No fueron observadas complicaciones.
Conclusión La implantación de condrocitos
autólogos asociada a matriz es capaz de lograr
una mejoría significativa y estable a largo plazo
del dolor y del deterioro funcional causado por las
lesiones condrales u osteocondrales focales de
espesor completo del astrágalo.
Nivel de Evidencia IV Estudio terapéutico.
11) Giannini S, Buda R, Vannini F, Cavallo M, Grigolo B. OneOne-step
Bone MarrowMarrow-derived Cell Transplantation in Talar
Osteochondral Lesions. Clin Orthop Relat Res. 2009
Dec;467(12):3307-2047
Objetivo El tratamiento ideal de las lesiones
osteocondrales es discutible. Aunque la
implantación
de
condrocitos
autólogos
proporciona alivio del dolor, la necesidad de dos
operaciones y los altos costos ha impulsado la
búsqueda de alternativas. Las células derivadas
de la médula ósea pueden representar el futuro
en la reparación osteocondral. Utilizando un
dispositivo para concentrar células derivadas de
médula ósea y polvo de colágeno o membrana de
ácido hialurónico como andamios para el soporte
celular y gel de plaquetas, fue desarrollada una
técnica artroscópica de un solo paso para la
reparación del cartílago. Se realizó un estudio
preclínico in vitro para verificar la capacidad de
las células derivadas de médula ósea de
diferenciarse en linajes condrogénicos y
osteogénicos y su apoyo sobre andamios.
Material y Métodos En un estudio clínico
prospectivo, se investigó la capacidad de esta
técnica para reparar lesiones osteocondrales del
astrágalo en 48 pacientes. El seguimiento mínimo
fue de 24 meses (media, 29 meses; rango, 24-35
meses).
Los resultados clínicos fueron evaluados
utilizando la puntuación de la American
Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) y fue
considerada la influencia del tipo de andamio, el
área de la lesión, las cirugías previas, y la
profundidad de la lesión. Se realizó la evaluación
histológica y mediante RM.
Resultados La puntuación de la AOFAS mejoró de
64,4 ± 14,5 a 91,4 ± 7,7. La evaluación
histológica mostró tejido regenerado en diversos
grados de remodelación aunque ninguno mostró
cartílago hialino enteramente.
Conclusión Estos datos sugieren que la técnica en
una sola etapa es una alternativa para la
reparación del cartílago, lo que permite la mejoría
de las puntuaciones funcionales y superar los
inconvenientes de las técnicas anteriores.
Nivel de Evidencia IV Estudio terapéutico.
DISCUSION
DISCUSION
El objetivo de este trabajo se centra en evaluar las
principales modalidades terapéuticas quirúrgicas para
las lesiones osteocondrales del astrágalo. Aunque
existen varios algoritmos sugeridos basados en
determinadas clasificaciones u otras características de
la lesión, estos carecen de evidencia científica.
Aunque todos los estudios incluidos informaron los
resultados clínicos después del tratamiento quirúrgico
de la lesión osteocondral del astrágalo y pueden
considerarse estudios “intervencionales”, la gran
mayoría de los estudios identificados son “serie de
casos” sin un grupo control y por lo tanto, representan
un Nivel de Evidencia IV. Sólo uno de los estudios
presenta un Nivel de Evidencia III. Sorprendentemente
no pudo incluirse ningún estudio con Nivel de Evidencia
I o II, lo cual demuestra que en general no hay pruebas
suficientes.
Hemos visto en la bibliografía disponible sobre el tema,
que frecuentemente el tratamiento se basa en el
estadio de la enfermedad o en otras características
específicas de la lesión (fundamentalmente el
tamaño).
Es así que, el primer estudio analizado37 plantea la
posibilidad de que los resultados sean dependientes
del estadio, basado en el sistema de clasificación de
Berndt y Harty. En el mismo, la tasa de éxito global
parece estadio-dependiente siendo menor para
lesiones en estadio IV (76%) en comparación con
etapas tempranas (estadio I, 82%; estadio II, 86%;
estadio III, el 83%). Esta observación parece subrayar
la importancia del tratamiento precoz de las lesiones
osteocondrales del astrágalo y es a pesar de la
utilización de las terapias más complejas, que son más
frecuentemente aplicadas en estadios avanzados.
Mientras que en estadios I a III, la mayoría de los
pacientes se trataron con técnicas de estimulación de
la médula ósea (microfractura artroscópica), en el
estadio IV, la mayor proporción de pacientes se trató
con técnicas de trasplante, que incluyen tanto: injertos
osteocondrales autólogos y la implantación de
condrocitos autólogos. Cuando la tasa de éxito general
se analiza en dependencia del tratamiento quirúrgico
aplicado, tasas de éxito más altas son reportadas
mediante técnicas de trasplante (84%) y refijación del
fragmento (82%), seguido de técnicas de estimulación
de la médula ósea (76%) y el desbridamiento (71%).
Esto parece notable con respecto a lo antes
mencionado en cuanto a que la mayoría de los
pacientes en los estadios tempranos fueron tratados
con estimulación de la médula ósea mediante
microfractura artroscópica, mientras que las técnicas
de trasplante se realizan con mayor frecuencia en
estadio IV. De acuerdo con la interpretación de los
autores,
estos
resultados
parecen
justificar
tratamientos más complejos como la implantación de
condrocitos autólogos o el transplante osteocondral
autólogo en estadios avanzados IV.
Otros parámetros adicionales, podrían guiar también la
elección de determinada estrategia terapéutica. Varios
estudios destacan la importancia del tamaño de la
lesión. Uno de los estudios incluídos38 en la presente
revisión mostró una alta significación pronóstica del
área del defecto calculada mediante RM y sugirió un
punto de corte para el tamaño del defecto de 150 mm2
para la identificación óptima de los pobres resultados
clínicos (P <,001) cuando se utilizan técnicas de
estimulación de la médula ósea. Sólo 10 de los 95
tobillos (10,5%), con un área del defecto <150 mm2
mostró fracaso clínico, mientras que en los pacientes
con un área ≥150 mm2, la tasa de fracaso clínico fue
significativamente mayor (80%, 20/25). Se concluye
que, el tamaño del defecto inicial es un factor
pronóstico importante y fácil de obtener en las lesiones
osteocondrales del astrágalo, pudiendo servir como
una
base
para
las
decisiones
quirúrgicas
preoperatorias.
Al respecto, otro de los estudios39 incluídos que analiza
la influencia del tamaño de la lesión, mostró que se
obtuvo un mejor resultado con lesiones <10 mm en
comparación con lesiones más grandes (z = 2,199, P =
0,028). Ninguno de estos dos últimos estudios38,39
mencionados hallaron una correlación significativa
entre los resultados y otros parámetros como: edad,
sexo, profesión atlética, localización de la lesión,
duración de los síntomas, traumatismo y lesiones
asociadas.
Resulta interesante el hecho de que no se hallaron
diferencias al menos a mediano plazo al realizar
mosaicoplastia
en
pacientes
con
lesiones
osteocondrales del astrágalo tratados previamente
mediante otros métodos, en comparación con
pacientes sin tratamiento previo, obteniéndose
resultados favorables en ambos grupos44.
Incluimos un estudio42 en el cual se demuestra, en
general, una mejoría funcional mediante el transplante
de aloinjerto osteocondral fresco. Esta modalidad
terapéutica ofrece varias ventajas. En primer lugar, se
rellena el defecto con una estructura de cartílago
hialino maduro, haciendo frente a la deficiencia de
hueso subyacente. Debido a que los aloinjertos
osteocondrales pueden ser creados para que coincidan
con cualquier tamaño de defecto y eliminan la
necesidad de un sitio donante, esta técnica es
particularmente ventajosa para las lesiones grandes o
profundas, y en las revisiones. El uso de un injerto
único frente a los múltiples “plugs” también reduce el
potencial crecimiento interno de fibrocartílago.
Mientras que las desventajas reportadas incluyen la
inmunogenicidad y la limitada viabilidad del
condrocito.
Cuando se analiza el tratamiento de las lesiones
osteocondrales del astrágalo mediante técnicas
abiertas, también se debe tomar bajo consideración
los diferentes abordajes quirúrgicos para la lesión
(osteotomía
del
maléolo
medial,
abordaje
anteromedial/anterolateral, osteotomía en cuña, etc.),
ya que parece probable que esto también influya en el
resultado quirúrgico. Los detalles sobre los abordajes
quirúrgicos en dependencia del resultado del
tratamiento no se describen cuidadosamente en la
gran mayoría de los estudios incluidos.
Finalmente, destacamos un estudio47 innovador en el
cual se demuestran buenos resultados funcionales
utilizando el transplante de células derivadas de la
médula mediante una técnica en un sólo paso.
Sirviendo como alternativa a la implantación de
condrocitos autólogos, que a pesar proporciona alivio
del dolor, presenta la necesidad de dos operaciones y
altos costos.
CONCLUSION
CONCLUSION
Las lesiones osteocondrales del astrágalo presentan
varios aspectos controversiales y tanto el diagnóstico
como el tratamiento quirúrgico siguen siendo un reto.
Su fisiopatología aún no se ha determinado
definitivamente, a pesar de que algunos de los
mecanismos patogénicos son conocidos.
No se pueden dar recomendaciones sólidas basadas
en la evidencia científica disponible. Algunos principios
quirúrgicos básicos se aplican a todas las lesiones,
tales como el desbridamiento del cartílago y de los
tejidos necróticos, mientras que otros se utilizan en
función del estadio y/o del tamaño de las lesiones, así
como de la experiencia del cirujano. Ninguna técnica
específica parece ser superior a las demás. La
microfractura artroscópica parece ser el procedimiento
más efectivo para lesiones más pequeñas y en
estadios iniciales, mientras que las lesiones más
grandes y en estadios avanzados deben rellenarse, ya
sea con injerto osteocondral autólogo, aloinjerto
osteocondral o mediante implantación de condrocitos
autólogos. Los datos disponibles en la literatura
también deberían incitar a seguir considerando el
tratamiento conservador como una de las opciones
terapéuticas
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