láser en odontología

Transcripción

Diciembre 2014 Vol. 19 Nº 4
MONOGRÁFICO
LÁSER EN
ODONTOLOGÍA
Editorial
Originales
Física; Interacción láser
– tejido
España Tost A
Láser en periodoncia
RCOE
www.rcoe.es
López-Castro G
Uso del láser en el
tratamiento periodontal
no quirúrgico
Sanz Sánchez I
Técnica de drenaje linfático
activada por terapia con
láser de baja intensidad
Almeida-Lopes L
Tener un láser en la consulta
de ortodoncia: ¿Por qué?
Pérez-Rodríguez MJ
Abordaje quirúrgico
odontológico de pacientes
tratados con bifosfonatos:
la utilidad del láser
Vescovi P, Nammour S
Tratamiento láser en
pacientes oncológicos
Bargiela Pérez P, Marín Conde F,
Torres Lagares D, Gutiérrez Pérez
J.L
Tratamiento de
malformaciones vasculares
venosas, bucales y labiales
mediante técnica FDIP
con láser de diodo de
810-980 nm
Crippa R
Láser y terapia fotodinámica
en el tratamiento
de la periimplantitis
Antolín Bowen A, Arlandi Garrido
M, Ariño B, David Fernández S
Formación continuada
Test evaluación
Cursos
Normas de Publicación
ISSN: 1138-123X
REVISTA DEL ILUSTRE CONSEJO GENERAL DE COLEGIOS DE
ODONTÓLOGOS Y ESTOMATÓLOGOS DE ESPAÑA
RCOE
Diciembre 2014 Vol. 19 Nº 4
SUMARIO
MONOGRÁFICO LÁSER EN ODONTOLOGÍA
Editorial .................................................................................................... 262
Introducción ............................................................................................. 263
Originales
Física; Interacción láser – tejido ........................................................................................................ 189
Physics; Laser – Tissue interactions
España Tost A Láser en periodoncia ........................................................................................................................... 271
Laser in Periodontics
López-Castro G
Uso del láser en el tratamiento periodontal no quirúrgico ........................................... 277
The use of lasers in non-surgical periodontal treatment
Sanz Sánchez I
Técnica de drenaje linfático activada por terapia
con láser de baja intensidad ............................................................................................................ 287
Lymphatic drainage technique activated by low level laser therapy
Almeida-Lopes, L
Tener un láser en la consulta de ortodoncia: ¿Por qué? .................................................. 295
Having a laser in the Orthodontic office: Why?
Pérez-Rodríguez MJ
Abordaje quirúrgico odontológico de pacientes tratados con bifosfonatos:
la utilidad del láser ................................................................................................................................ 303
Dental surgical management of patients under bisphosphonate Therapy: the usefulness of the laser
Vescovi P, Nammour S
Tratamiento láser en pacientes oncológicos ......................................................................... 313
Laser treatment in cancer patients
Bargiela Pérez P, Marín Conde F, Torres Lagares D, Gutiérrez Pérez JL
Tratamiento de malformaciones vasculares
venosas, bucales y labiales mediante técnica FDIP
con láser de diodo de 810-980 nm .............................................................................................. 319
Treatment of oral and lips venous vascular malformation using FDIP technique with 810-980nm diode laser
Crippa R
Tener un láser en la consulta de ortodoncia: ¿Por qué? .................................................. 295
Láser y terapia fotodinámica en el tratamiento de la periimplantitis .......................... 325
Laser and photodynamic therapy in periimplantitis
Antolín Bowen A, Arlandi Garrido M, Ariño B, David Fernández S
Test de evaluación .............................................................................................................................. 336
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Normas de Publicación .............................................................................................................. 350
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EDITORIAL
RCOE 2014;19(4):262
El láser en Odontología…
¡10 años después!
Han pasado ni más ni menos que diez años desde aquel primer monográfico,
dedicado a las aplicaciones del láser en Odontología (RCOE, 2004, Vol. 9, Nº 5) en
el que se pretendía dar un poco de información básica sobre la utilización de esta
tecnología en la práctica diaria.
Desde entonces, la tecnología láser se ha venido implementando, a lo largo de
estos años, en las diferentes disciplinas odontológicas, como son la odontología
restauradora, cirugía oral, medicina bucal, periodoncia, implantología, ortodoncia,
odontopediatría, cosmética dental, entre otras.
Muestra de ello quiere ser este monográfico, en el que hemos reunido a relevantes profesionales nacionales e internacionales en lo que a láser se refiere, con una
experiencia profesional indiscutible en la materia y con un aval científico demostrado.
Muchos de ellos son miembros activos de asociaciones científicas y de centros
académicos de alto prestigio como la Word Federation Laser Dentistry (WFLD) que
organizó su primer congreso en Tokyo (1988) como ISLD y su treceavo congreso aquí
en España (Barcelona) en 2011; European Master Degree in Oral Laser Applications
(EMDOLA), Sociedad Italiana de Láser Odontológico (SILO), Sociedad Española de
Láser y Fototerapia en Odontología (SELO), Núcleo de Investigación y Enseñanza de
Fototerapia en las Ciencias de la Salud de São Carlos, Brasil (NuPEn); International
Society for Laser Applications (SOLA) y de la World Association for Laser Therapy (WALT).
En este monográfico hemos intentado transmitiros el estado actual de la tecnología láser y la aplicación de la terapia fotodinámica en la Odontología, valorando su
implementación en nuestra práctica clínica.
Espero que el lector encuentre una información interesante y veraz, una puesta al
día, una guía de actuación práctica con protocolos recomendados por usuarios con
larga trayectoria de experiencia con láser y que, estos dos monográficos, le aporten
algo más de conocimiento y criterio para tener en cuenta esta tecnología o al menos
haber sembrado la semilla de la curiosidad.
Quiero agradecer a todos los autores que han participado en este proyecto, por
la sesión de sus trabajos, estudios y experiencias clínicas/científicas de manera desinteresada. ¡Enhorabuena a todos!
También quiero dar las gracias públicamente al Dr. Suárez Quintanilla, director
de la Revista RCOE, que me ha brindado esta oportunidad. Ha sido para mí un honor
coordinarlo. Estimado José María, he intentado ser consecuente con tu frase:
“la evidencia científica como base de nuestros tratamientos”.
Dra. Marcela Bisheimer Chemez
Doctora en Odontología (Universidad Complutense de Madrid).
Vicepresidenta de la Sociedad Española de Láser y Fototerapia (SELO).
Comisión Científica del Ilustre Colegio Oficial de Odontólogos y Estomatólogos de la I Región COEM.
Vocal de Nuevas Tecnologías, Láser y Odontología Mínimamente Invasiva.
Miembro de la Comisión de Formación Continuada del Consejo de Dentistas. Organización de Dentistas de España.
RCOE, Vol. 19, Nº. 4, Diciembre 2014
RCOE
Vol. 19 Nº 4
Diciembre 2014
O
MONOGRÁFIC
LÁSER EN
ÍA
ODONTOLOG
Editorial
originalEs:
www.rcoe.es
cción láser –
Física; Intera
tejido
España Tost A
oncia
Láser en Period
G
López-Castro
en el
Uso del láser
no
periodontal
tratamiento
quirúrgico
Sanz Sánchez
I
e linfático
Técnica de drenaj a
terapi
activada por
baja intensidad
con láser de
Almeida-Lopes,
L
lta
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Tener un láser ¿Por qué?
de ortodoncia:
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Pérez-Rodrígue
gico
Abordaje quirúr pacientes
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la
odontológic
bifosfonatos:
tratados con
utilidad del láser
ur S
Vescovi P, Nammo
láser en
Tratamiento
gicos
pacientes oncoló
F,
P, Marín Conde
Bargiela Pérez D, Gutiérrez Pérez
Torres Lagares
J.L
de
Tratamiento
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malformacio
venosas,
s mediante
bucales y labiale láser de
con
técnica FDIP
diodo
de 810-980 nm
Crippa R
a
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Láser y terapi
en el tratamiento is
de la periimplantit
Garrido
A, Arlandi
Antolín Bowen Fernández S
M, Ariño B, David
nuada
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Test evaluación
Cursos
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ublicación
normas dE P
3X
ISSN: 1138-12
DE COLEGIOS
EJO GENERAL
A
ILUSTRE CONS MATÓLOGOS DE ESPAÑ
REVISTA DEL
GOS Y ESTO
ODONTÓLO
DE
PRESENTACIÓN
RCOE 2014;19(4):263
Estado actual de la tecnología láser y
terapia fotodinámica en Odontología
En el momento actual llegan diariamente a nuestras consultas un alto
porcentaje de pacientes especiales, como los que están bajo prescripción
de tratamientos oncológicos en los que con la implementación de un láser
podremos tratar sus estomatitis o intervenir en las patologías de osteonecrosis por bifosfonatos. Pacientes de corta edad en los que podremos
ofrecer técnicas no traumáticas con postoperatorios confortables y una
rápida cicatrización. Realizar tratamientos de bioestimulación (LLLT) para
la regeneración tisular o controlar el proceso inflamatorio estimulando el
drenaje linfático con láseres de baja potencia. Tener una herramienta más
en el control de las infecciones periodontales y periimplantarias. Intervenir
en patologías vasculares con una técnica no invasiva, por deshidratación
a distancia (desfocalizado), incluso en pacientes anticoagulados. Realizar
una restauración convencional en pacientes polimedicados, en muchos
casos sin necesidad de infiltración de anestesia.
Hoy ofrecemos a nuestros pacientes “Tratamientos mínimamente
invasivos” asociados a las “nuevas tecnologías”. Hoy podemos introducir
dentro de esta tendencia a la tecnología láser como una herramienta complementaria, a veces imprescindible, en el desarrollo de las actuaciones
cotidianas en nuestra profesión.
De la misma forma, la terapia fotodinámica (TFD) está migrando a la
Odontología desde el campo de la dermatología, en donde esta técnica
no invasiva está siendo ampliamente utilizada, especialmente para el tratamiento del cáncer de piel no melanoma (queratosis actínicas, carcinomas basocelulares superficiales y nodulares y enfermedad de Bowen). El
modo de acción de dicha terapia se basa en la aplicación de una sustancia
fotosensibilizante no tóxica que es activada por una luz con una longitud
de onda adecuada. De esta manera se produce una destrucción selectiva
de las células y/o bacterias dianas.
En la actualidad se están realizando estudios e investigaciones sobre
los efectos en el tratamiento de las enfermedades periodontales y en las
enfermedades periimplanterias. Asimismo su uso está siendo importante en otras patologías relacionadas con los biofilms bacterianos como
la caries dental, tratamientos endodónticos, candidiasis, liquen plano…
Como asegura nuestro internacional el Dr. Santi Nonell Marrugat,
Catedrático de Química Física (IQS, Universidad Ramón Lull de Barcelona)
en esta era en la que las resistencias bacterianas comienzan a ser evidentes
y los tratamientos convencionales menos eficaces,
“la tecnología láser y la terapia fotodinámica han llegado
para quedarse”.
RCOE 2014;19(4):265-269
LÁSER EN ODONTOLOGÍA
Física; Interacción láser – tejido
España Tost A*
RESUMEN
Los láseres cada vez son más utilizados en la Odontología actual. Las aplicaciones de los láseres dentales se basan en conceptos
interdisciplinarios. De hecho, los mecanismos fundamentales incluyen la física, la química y la biología. Sin embargo, el tema es lo
suficientemente importante e interesante para presentarlo tanto a estudiantes como a profesores. Aquí se describen los principios
generales de la interacción láser-tejido.
El clínico debe conocer la importancia de la longitud de onda del láser utilizado, así como las características ópticas del tejido
irradiado.
Cuando se absorbe la energía del láser, se producen diferentes efectos en el tejido irradiado, efectos que pueden ser diferentes
dependiendo de la longitud de onda del láser utilizado. En este artículo se describen las bases físicas para comprender y conocer la
acción de los diferentes láseres, en función de su longitud de onda, las características ópticas del tejido irradiado y los parámetros
propios de la emisión láser.
Palabras clave: láser, láseres, interacción láser/tejido, interacción láser/materia, física del láser, bases de la acción de los láseres.
ABSTRACT
Lasers are tools widely used in dentistry. The applications of dental lasers are based on interdisciplinary concepts. In fact, the fundamental mechanisms of how do lasers work involve physics, chemistry and biology. Nevertheless, we consider that this subject
is quite important and interesting to be introduced to students and teachers. In the following pages you will find a description of
the general principles of laser-tissue interactions.
The clinician should be aware of the importance of the wavelength of the laser they are working with, and of the optical characteristics of the irradiated tissue.
When the laser energy is absorbed by the target tissue, different effects can be obtained depending on the wavelength of the
laser used. In this paper you will find a description of the physical basis to understand the action of the lasers depending on their
wavelength, the optical characteristics of the irradiated tissue and the parameters used during the laser emission.
Keywords: laser, lasers, laser/tissue interactions, laser/matter interactions, laser physics, bases of the action of lasers.
*MD, DDS, MSc, PhD
Profesor Asociado, Facultad de Odontología, Universidad de Barcelona.
Director del Máster de Láser en Odontología, Facultad de Odontología,
Universidad de Barcelona. Coordinador en España del European Master
Degree in Oral Laser Applications (EMDOLA), Facultad de Odontología,
Universidad de Barcelona. Investigador del Instituto de Investigación
Biomédica de Bellvitge (IDIBELL).
Correspondencia: Dr. Antonio J. España
Correo electrónico: [email protected]
INTRODUCCIÓN
La experiencia me ha demostrado que hablar de física
a un odontólogo, sin querer personalizar en nadie, puede
ser una labor difícil. No obstante, intentaré explicar de forma
sencilla los aspectos físicos más relevantes que hacen que,
el láser, pueda parecer mágico. Todo tiene su porqué y el
láser también.
Tenemos que entender el láser como una luz especial,
pero en el fondo como una luz. La luz es una forma de
La frecuencia de una onda (que no se debe de confundir con la frecuencia de emisión de un láser) es la inversa
de su longitud de onda, el producto entre ambas nos da la
velocidad de la luz.
LUZ LÁSER
Se diferencia de la luz puntual (ya sea la luz solar o la luz
de una bombilla u otras) en lo siguiente:
- Amplificación.
- Monocromaticidad.
- Unidireccionalidad.
- Coherencia.
Sin entrar en más detalles, el láser es una luz amplificada,
tal como se describe en su definición (debido al proceso
en cascada que se produce en el interior de la cavidad de
resonancia de la unidad emisora).
La luz láser es monocromática, es decir, todos los fotones
poseen la misma longitud de onda, o lo que es lo mismo,
todos los fotones son del mismo color. La luz blanca posee
todas las longitudes de onda del espectro visible.
Los emisores láser solo permiten la salida de fotones en
una única dirección, a diferencia de cualquier bombilla o luz
puntual, por ello decimos que la luz láser es unidireccional.
Sin duda, la característica más importante y que marca
la diferencia, con una luz no láser, es la coherencia témporoespacial que presentan los haces de la luz láser (aspecto
físico que simplemente comento, pero que no explicaré) y
que es la base de sus efectos.
➤➤ 266
FIGURA 1
Espectro electromagnético
energía que se transmite por ondas, y por lo tanto, el láser
también, si bien difiere en algunos aspectos a la luz no láser.
La palabra láser es el acrónimo de la definición, en inglés, de
este tipo de luz (Light Amplification by Stimulated Emission
of Radiation) o lo que es lo mismo: luz amplificada por la
emisión estimulada de la radiación.
LUZ
Si bien se considera como luz a aquellas longitudes de
onda capaces de ser captadas por el ojo humano, en el sentido amplio de la palabra abarca todas las radiaciones electromagnéticas, comprendiendo tanto la luz visible como la
no visible sea infrarroja o ultravioleta.
La luz visible comprende una pequeña zona del
espectro de las ondas electromagnéticas (Figura 1).
Independientemente de cual sea su longitud de onda, todas
ellas viajan a la misma velocidad en el vacío. Las ondas con
menor longitud de onda son más energéticas que las de
menor longitud de onda, así pues, dentro de la luz visible el
color violeta posee mayor energía que el color rojo.
DISTRIBUCIÓN DE LA ENERGÍA
A pesar de los aspectos que caracterizan a la luz láser,
ésta cumple todos los principios de la óptica. La luz láser se
puede transmitir, es decir, es capaz de atravesar un cuerpo
sólido sin pérdida de energía, al igual que un luz visible lo
hace cuando atraviesa un cristal.
La luz láser, al igual que la luz visible, se puede reflejar. El
fenómeno de la reflexión de la luz ocurre cuando los haces
de luz que inciden en una superficie chocan con ella, se desvían y regresan al medio de donde provenían, formando un
ángulo igual al de la luz incidente. Tan solo es necesario un
espejo para entender este fenómeno.
La velocidad de la luz (3x108m/seg en el vacío, exactamente 299792458m/seg) varía según sea el medio por
donde circula, y cuando cambia de medio se produce un
cambio en la dirección de avance de la onda. Este fenómeno
de cambio de dirección se llama refracción, y está en función de su longitud de onda (λ) y del índice de refracción
del medio donde se transmite. Todos hemos visto el efecto
óptico que se produce cuando sumergimos un palo o una
pierna en el interior del agua.
La combinación de los tres efectos descritos anteriormente (transmisión, reflexión y difracción) producen un
efecto llamado dispersión (scattering) típico de los láseres
poco absorbidos. En los días nublados la luz del sol no llega
FIGURA 2
Gráfica de absorción de la luz según su longitud de onda en diferentes cromóforos.
directamente a la superficie terrestre, sin embargo la luz
llega de forma dispersa.
En cualquier caso el proceso que más nos interesa es la
absorción de la energía del láser por parte de la materia irradiada. Esta energía, una vez absorbida, puede transformarse en otro tipo de energía, como energía térmica, energía
eléctrica, energía química u otro tipo.
ABSORCIÓN
El proceso de absorción depende básicamente de la longitud de onda (λ) de la luz (láser o no) y de las características
ópticas del medio irradiado.
La absorción de la luz se produce a nivel de los átomos,
iones, moléculas y radicales. La parte o conjunto de átomos
de una molécula capaz de absorber radiación electromagnética recibe el nombre de cromóforo. Los cromóforos son
los responsables del color de las cosas, en el rango de la
radiación electromagnética visible, absorben ciertas longitudes de onda, devolviendo las longitudes de onda que no
han sido absorbidas. Si nosotros percibimos que un objeto tiene color negro, quiere decir que ha absorbido todas
las longitudes de onda del espectro visible, mientras que
un objeto de color blanco no ha absorbido ninguna de
ellas, devolviendo el color blanco con todas las longitudes
de onda de dicho espectro. Por dicho motivo los objetos
negros se calientan más bajo la luz del sol que los objetos
blancos.
267 ➤➤
En la cavidad bucal existen diferentes cromóforos capaces de absorber la energía de la luz del láser que utilicemos.
Por esta razón, y teniendo en cuenta que dichos cromóforos
se encuentran en diferentes cantidades en los diferentes
tejidos, hace que, por ejemplo el láser de Er:YAG sea más
eficiente en dentina que en esmalte.
La presencia de cromóforos y la longitud de onda del
láser también permiten encontrar longitudes de onda que
no sean bien absorbidos, con lo cual su penetración es
mucho mayor.
Éste es el caso de los láseres terapéuticos, cuya longitud
de onda oscila entre los 625nm (rojo) hasta los 900nm. Son
láseres que además de aportar poca energía por unidad de
tiempo, poseen un gran penetración.
En la figura 2 podemos ver cuatro cromóforos importantes para entender, desde el punto de vista físico, la absorción
que sufre la energía por parte de ellos, dependiendo de su
longitud de onda (λ). El gráfico es de tipo logarítmico, de
forma que 100 (eje de ordenadas) corresponde a la unidad.
De la misma forma las longitudes de onda se representan
en la escala logarítmica en el eje de las abscisas.
Si observamos el gráfico podemos ver que la longitud de
onda del láser de Er:YAG (λ=2940nm) coincide con el pico
de máxima absorción por parte del agua. Esto quiere decir
que los tejidos ricos en agua ofrecerán una gran absorción
por parte de dicha longitud de onda, lo cual se traduce en
una gran eficiencia de la energía suministrada.
Física; Interacción láser – tejido: España Tost A.
TABLA 1
EFECTO QUE SE PRODUCE EN LOS TEJIDOS
SEGÚN SEA LA TEMPERATURA ALCANZADA
Temperatura
Efecto tisular
42-45ºC
Hipertermia transitoria
> 65ºC
Desecación, desnaturalización proteica y coagulación
70-90ºCCoagulación y fusión tisular
>100ºCVaporización
>200ºCCarbonización
➤➤ 268
Siguiendo con el mismo gráfico podemos apreciar que
la absorción del láser de Nd:YAG por parte del agua es inferior a 0,2μa/cm-1, es decir, el agua absorbe muy poco la energía de dicho láser, mientras que la hemoglobina oxigenada
tiene una absorción, aproximada, de 8μa/cm-1, y la melanina de 60μa/cm-1, mientras que la hidroxiapatita muestra una
absorción por debajo de 0,001μa/cm-1.
La interpretación de la gráfica de absorción nos ayuda a
entender cuán efectiva es la energía que suministramos en
función de la longitud de onda (λ) del láser que utilicemos
y del cromóforo presente en el tejido.
Láseres cercanos en longitud de onda pueden no presentar tasas de absorción parecidas, como por ejemplo
el láser de Er:YAG y el láser de Er,Cr:YSGG, que pese a ser
ambos muy absorbidos por el agua, el láser de Er:YAG posee
un coeficiente de absorción del 400% más que el láser de
Er,Cr:YSGG.
EFECTOS BIOLÓGICOS
Hasta ahora hemos explicado que la interacción del
láser con los tejidos vivos depende de la longitud de onda
del láser y de las características ópticas de los tejidos, pero
hemos de considerar otro concepto que es la cantidad de
energía liberada por unidad de tiempo y superficie.
DENSIDAD DE POTENCIA
La unidad de medida de la energía es el Joule (Julio) y
en el sistema internacional de medidas (SI) se expresa así: J.
Del mismo modo, la unidad de medida de la potencia en el
SI es el Watt (vatio) y se expresa con una W.
El W corresponde energía/tiempo, es decir; 1 W= 1 J/seg,
o lo que es lo mismo, cuando se libera 1 J en un segundo
podemos decir que la potencia de emisión es de 1 W.
La potencia (energía/tiempo) como parámetro aislado no es suficiente para interpretar su posible acción. Por
ejemplo, se calcula que el sol emite luz con una potencia
de 3,77x1026 W, y cuando llega a la tierra alcanza una
densidad de potencia media de 1370 W/m2, o lo que es lo
mismo, 0,137 W/cm2. Si nosotros concentramos la energía
solar con una lupa en un punto mínimo, aumentamos la
densidad de potencia, de forma que, por ejemplo, podremos encender un fuego.
De la misma forma, los láseres, van acompañados de
ópticas que permiten enfocar la energía en un área mínima,
llamada spot, y depende del operador concentrar la energía
o desenfocar el haz y repartirla en una mayor superficie.
Cuando estamos variando el diámetro del spot estamos
modificando el valor de la densidad de potencia, y por tanto
la eficiencia energética.
Dependiendo de la longitud de onda del láser, de las
características ópticas del tejido, de la densidad de potencia
con que se actúe, y de la duración de la irradiación, podemos obtener diferentes efectos:
EFECTO FOTOQUÍMICO
Se entiende como efecto fotoquímico a la conversión
de la energía lumínica en energía química. El efecto fotoquímico más conocido es el de la fotosíntesis en el mundo
vegetal, gracias a la radiación solar, pero también en los
mamíferos al promocionar, la exposición al sol, la síntesis
de la vitamina D.
En el caso de la laserterapia, con láseres de baja potencia, se busca aportar energía a nivel celular, esencial en
las respuestas de este tipo de tratamientos. También es la
base de actuación de la Terapia Fotodinámica (PDT) y de la
Desinfección Fotoactivada (PAD)
EFECTO FOTOTÉRMICO
Es la conversión de la energía lumínica en calor, es el
efecto más habitual en los láseres visibles e infrarrojos.
Dependiendo de la temperatura que alcance el tejido
diana se pueden producir diferentes efectos que podremos
ver en la tabla 1.
ABLACIÓN FOTOQUÍMICA O FOTOABLACIÓN
Se basa en la excitación y posterior disociación de las
moléculas. Se produce una eliminación muy precisa y prácticamente sin efecto térmico.
Es un efecto característico de los láseres ultravioletas,
concretamente de los láseres excímeros. Dichos láseres no
se utilizan en Odontología.
OTROS FENÓMENOS
También pueden aparecer otros fenómenos no lineales,
como la ablación inducida por plasma o ablación ultrarrápida (ionización multifotónica) que se produce con los láseres
con pulsos de duración por debajo de los picosegundos,
como el láser de femtosegundos, donde aparecen otros
efectos como la fotodisrupción, que se puede considerar un
efecto fotomecánico secundario a la ablación ultrarrápida.
TIEMPO DE EMISIÓN
En relación a la forma en que emiten los láseres pode-
mos hacer dos grupos:
- Los láseres que emiten en modo continuo.
- Los que emiten en modo pulsado.
El efecto térmico de los láseres, además de depender
de su longitud de onda, de su densidad de potencia y de
las características ópticas del tejido que irradian, también
depende del tiempo de aplicación.
Un láser que emite en modo continuo (como el láser
diodo o el láser de CO2) produce mayor incremento de la
temperatura cuanto mayor sea el tiempo ininterrumpido
de irradiación. Estos láseres permiten al usuario trabajar en
modo “pulsado” si bien cuando están emitiendo lo hacen
en fracciones de tiempo bastante más largas que cuando
nos referimos a un láser pulsado. A esta forma “pulsada” de
emisión se le denomina tren de disparos, y cuando el láser
está emitiendo lo hace a la potencia nominal.
Un láser pulsado emite la luz de forma muy diferente a la
forma en que lo hacen los láseres continuos. Sería la misma
diferencia que hay entre una bombilla normal y una luz de
flash. Cuando un láser pulsado emite, lo hace con una tasa
de repetición, entregando cierta cantidad de energía en
cada pulso. La suma total de las energías liberadas en cada
pulso durante un segundo, tendrá su equivalencia en W. Por
ejemplo, si en cada pulso se liberan 0,5 J y la frecuencia es
de 20 Hz (Hercios=disparos por segundo) podemos calcular
que en cada segundo se liberan 10 J, o lo que es lo mismo,
este láser está trabajando a 10 W.
En este mismo sentido, un láser que esté emitiendo a 10
W pero con un frecuencia de 100 Hz, quiere decir que cada
pulso es de 0,1 J, y a pesar de que la potencia nominal es la
misma, la tasa de ablación será menor y presentará mayor
efecto térmico.
Algunos láseres pulsados, en la pantalla principal, nos
informan de la potencia y de la frecuencia, dividiendo
ambos parámetros podemos saber la cantidad de energía
que se libera en cada pulso.
Los valores de densidad de energía por pulso son, para
los láseres pulsados, el equivalente a la densidad de potencia en los láseres continuos, es decir; cantidad de energía
liberada por unidad de superficie y por unidad de tiempo.
Por regla general los láseres pulsados poseen una duración de pulso determinada, y el operario no la puede modificar. Pese a ello algunos láseres pulsados permiten seleccionar entre dos duraciones de pulso diferentes. Los pulsos
de duración más larga producen mayor efecto térmico que
los de duración corta.
Los cálculos de dosimetría son relativamente poco
importantes para al clínico, si bien se pueden considerar
muy importantes para la correcta utilización de los láseres
en Odontología, y es por ello que, todos los que utilizamos
algún tipo de láser, debemos ser conscientes de los parámetros que seleccionamos y de cómo irradiamos.
BIBLIOGRAFÍA
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Springer-Verlag. Berlín; 2003.
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Física; Interacción láser – tejido: España Tost A.
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RCOE 2014;19(4):271-275
Láser en periodoncia
López-Castro G*
RESUMEN
La periodoncia es una enfermedad que posee un 70 por ciento de la población, aunque en muchos casos, son inconscientes de ello
hasta que alcanzan un grado muy avanzado. Los principales estudios transversales indican que las formas severas de periodontitis
afectan a una minoría de sujetos, que aumenta con el envejecimiento y que alcanza su pico a los 50-60 años. El método convencional de
tratamiento de los tejidos periodontales es el raspado y alisado, con o sin acceso quirúrgico, empleando métodos mecánicos manuales
como las curetas, aparatos sónicos y ultrasónicos. La finalidad es la reducción de las bolsas creando así una superficie biológicamente
compatible que evite la progresión de la enfermedad. Diversos estudios indican que la anatomía radicular, la morfología y profundidad
de bolsa limitan estos procedimientos impidiendo la curación del proceso. Aunque en los últimos años han aparecido nuevos diseños
de curetas y ultrasonidos, así como ácidos y polvos abrasivos. En la búsqueda de terapéuticas eficaces aparecen los láseres por sus
efectos bioestimulantes, analgésicos y antiinflamatorios. En los últimos diez años, se han publicado numerosos estudios con relación
a las aplicaciones del láser en Periodoncia. En este sentido, se han empleado los láseres de C02, Nd:YAG, He-Ne, ArGa, excímeros y,
últimamente el Er:YAG. Sin embargo, muchos de ellos no han logrado un desarrollo importante debido a las escasas ventajas, y en
algunos casos inconvenientes. Hay una gran evidencia en relación a la terapia clásica con aplicación de láser de diodo con una mejora
significativa de los resultados. Utilizando el láser de diodo con el fin de reducir la inflamación y los patógenos de la bolsa periodontal.
La eficacia bactericida del láser de diodo ha sido bien documentada así puede proporcionar una solución sin antibióticos. Por otra
parte, el láser de diodo es eficaz en la realización de incisiones y sobre todo como instrumento de coagulación. El láser de diodo ha
demostrado ser eficaz y seguro para este propósito. Es una terapia periodontal no invasiva.
Palabras clave: láser de diodo, periodoncia, tratamiento periodontal
ABSTRACT
Periodontics is a disease that has a 70 per cent of the population but in many cases unaware of it until they reach an advanced degree.
The main cross-sectional studies indicate that severe forms of periodontitis affecting a minority of subjects, which increases with age
and peaks at 50-60 years. The conventional method of treating periodontal tissue is scaling and root planing, with or without surgical
access, using manual and mechanical methods curettes, sonic and ultrasonic devices. The purpose is to reduce the pocket thus creating a
biocompatible surface that prevents disease progression. Several studies indicate that the root anatomy, morphology and pocket depth
limit these procedures preventing the healing process. Although in recent years there have been new designs and ultrasonic scalers
and acids and abrasive. In the search for effective therapeutic lasers and their bioestimulantes effects, anti-inflammatory analgesic. In
the last ten years there have been numerous studies regarding the applications of lasers in periodontics appear. Here, we have used
C02 lasers, Nd: YAG, He-Ne, Arga, excimer and lately the Er: YAG. However, many have failed an important development, because of the
few advantages and disadvantages sometimes. There is extensive evidence in relation to classical therapy diode laser application with
a significantly improved results. Using the diode laser in order to reduce inflammation and pathogens from the periodontal pocket. The
bactericidal efficiency of laser diode has been well documented and can provide a solution without antibiotics. Moreover, the diode
laser is effective in realizing incisones and especially as coagulation instrument. The diode laser has proven effective and safe for this
purpose. Periodontal therapy is non-invasive.
Keywords: laser diodo, periodontics, periodontal treatment
*PhD, DDS. Doctor en Medicina y Cirugía. Tutor clínico de Periodoncia
en la Facultad de Medicina y Odontología de la Universidad de Santiago
de Compostela.
Correspondencia: Dr. López-Castro Gonzalo. Clínica Dr. Gonzalo LópezCastro. Av. de la Paz, 37. 15940 A Pobra do Caramiñal (A Coruña).
INTRODUCCIÓN
La periodoncia es una enfermedad que posee un 70 por
ciento de la población pero que, en muchos casos, no son
conscientes de ello, porque sus síntomas son poco visibles
para el paciente hasta que no llega a un grado muy avanzado Los principales estudios transversales indican que las
formas severas de periodontitis afectan a una minoría de
sujetos en los países industrializados, que aumenta con el
envejecimiento y que alcanza su pico a los 50-60 años.
Los datos preliminares del primer estudio epidemiológico de salud bucodental de la población laboral en España
revelan que la enfermedad periodontal sigue siendo una
asignatura pendiente en nuestro país. El método convencional de tratamiento de los tejidos periodontales es el
raspado y alisado, con o sin acceso quirúrgico, empleando
métodos mecánicos manuales como las curetas, o aparatos
sónicos y ultrasónicos. La finalidad de dicha terapéutica es
la reducción de las bolsas periodontales, mediante la remoción de placa bacteriana, cálculo y toxinas presentes en la
superficie radicular, creando así una superficie biológicamente compatible que evite la progresión o recurrencia de
la enfermedad.
➤➤ 272
JUSTIFICACION
Diversos estudios indican que la anatomía radicular, la
morfología y profundidad de la bolsa periodontal o una
técnica inadecuada limitan estos procedimientos. Así, tras
la instrumentación con curetas se observa cálculo residual
y una capa de barrillo dentinario o smear layer, constituida
por bacterias y mediadores citotóxicos. Esta película podría
dificultar la reinserción de los fibroblastos y en consecuencia, retardar o impedir la curación del proceso.
En los últimos años han aparecido nuevos diseños de
curetas y ultrasonidos, así como ácidos y polvos abrasivos,
presentando igualmente limitaciones. Así, el ácido cítrico,
empleado en el acondicionamiento de las superficies radiculares, genera un ensanchamiento de los túbulos dentinarios. Los abrasivos pulverizados facilitan la detoxificación
en aquellas zonas donde los instrumentos mecánicos no
acceden; sin embargo, traumatizan los tejidos blandos,
desmineralizan las superficies dentarias y generan sensibilidad. En la búsqueda de terapéuticas eficaces para lograr
una superficie radicular biocompatible, aparecen los láseres
en el campo de la Periodoncia.
LÁSERES EN PERIODONCIA
Tras el desarrollo del láser de rubí por T. Maiman en 1960,
los láseres se han considerado como una alternativa diagnóstica y terapéutica en muchas ramas de la Medicina. En
1964, Stern y Sognnaes publicaron las primeras acciones
de dicha tecnología en los tejidos duros dentarios. Desde
entonces, muchos investigadores han estudiado las aplicaciones de los diferentes sistemas de láseres duros en
Odontología, como la preparación de cavidades, la prevención de caries, la cirugía con láser, así como los efectos
bioestimulantes, analgésicos y antiinflamatorios de los
láseres blandos.
En los últimos diez años, se han publicado numerosos estudios con relación a las aplicaciones del láser en
Periodoncia. En este sentido, se han empleado los láseres
de C02, Nd:YAG, He-Ne, ArGa, excímeros y, últimamente el
Er:YAG en el tratamiento de las superficies radiculares y en la
cirugía de tejidos blandos. Sin embargo, muchos de ellos no
FIGURA 1
Láser de diodo como coadyuvante del tratamiento periodontal
clásico.
han logrado un desarrollo importante, debido a las escasas
ventajas, y en algunos casos inconvenientes como la generación de daños colaterales o la ausencia de terminales de
aplicación adecuados.
En un principio, se emplearon los láseres de CO2 y Nd:YAG,
dando lugar a importantes daños térmicos, debido a las altas
densidades energéticas requeridas para la instrumentación.
Las imágenes observadas por los diferentes autores
muestran alteraciones morfológicas importantes en las
superficies radiculares tratadas con láser de CO2 y Nd:YAG.
Así, se han descrito fracturas microscópicas, cráteres, carbonización, fusión y recristalización de la fase mineral. Se
advierten zonas de ablación atenuadas y exposición del
cemento, incluso a energías bajas.
El láser de Er:YAG se muestra como una posible alternativa a los medios mecánicos actuales en el tratamiento de
las superficies radiculares. El mecanismo de acción de este
láser, denominado ablación termomecánica, se basa en la
alta absorción de su radiación (2,94 µm) por el agua superficial y por los grupos OH de la hidroxiapatita. La elevación
de la temperatura del agua da lugar a la evaporación de la
misma, aumentado la presión intratisular. En consecuencia,
se generan microexplosiones con la consiguiente ablación
del tejido. Al incidir únicamente a nivel superficial, no se
generan daños térmicos subyacentes (Figura 1).
La morfología radicular obtenida tras la instrumentación
con láser Er:YAG también ha sido motivo de estudio por diferentes autores. Así, Aoki y cols. indican que las superficies
radiculares tratadas muestran un aspecto irregular, tizoso
y con cráteres asilados. Según Fujii y cols., dichos cráteres
podrían favorecer la recolonización bacteriana.
Una de las líneas de investigación en este campo se
orienta a determinar el poder bactericida de los láseres. Así,
Cobb y cols. empleando un láser de diodo y sondas de DNA,
advirtieron una disminución en los niveles de Actinobacillus
actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis y
Prevotella intermedia.
Hay una gran evidencia en relación a la realización de
raspaje y alisado con aplicación de láser de diodo (el gold
standard en tratamiento periodontal no quirúrgico) con la
mejora significativa de los resultados después del raspaje
y alisado. El láser de diodo se utiliza con el fin de reducir la
inflamación y los patógenos de la bolsa periodontal.
LÁSER DE DIODO EN PERIODONCIA
La eficacia bactericida del láser de diodo ha sido bien
documentada. Fundamentalmente hay una significativa
eliminación del A. Actinomycetemcomitans. Esta invasión
bacteriana está asociada con las formas más agresivas de
enfermedad periodontal donde el tratamiento clásico de
raspaje y alisado es menos eficaz. Estas bacterias se encuentran en los tejidos adyacentes a la bolsa por lo cual su terapia
vendrá asociada con la administración de antibióticos. El
láser de diodo puede proporcionar una solución sin antibióticos.
Por otra parte, también el láser de diodo es eficaz para la
realización de incisiones pero sobre todo como hemostático
e instrumento de coagulación.
Ha llegado el momento de adoptar el uso rutinario de
los láseres para el tratamiento de la enfermedad periodontal. El láser de diodo ha demostrado ser eficaz y seguro para
este propósito. Es una terapia periodontal no invasiva. Con
el láser de diodo hay una menor necesidad de antibioterapia sistémica o local lo que reduce las reacciones alérgicas
y resistencias a los antibióticos.
Es el momento de abrir nuestras mentes a la tecnología
láser y aplicar los procedimientos que son mejores y menos
invasivos para nuestros pacientes.
PROTOCOLO DE APLICACIÓN
La aplicación clínica se guía por el siguiente procedimiento
a) Anestesia periapical con lidocaina 5% y adrenalina
1:100000.
b) Raspado y alisado convencional con instrumentos
manuales. Para eliminar los cúmulos groseros de cálculo y
facilitar la posterior entrada de la fibra óptica del láser.
c) Aplicación del láser. Introducimos la fibra óptica de
300 micras en el surco gingival y realizamos lentamente
movimientos ascendentes y descendentes con superposición de los mismos. Es importante que dichos movimientos sean lentos para favorecer la eficacia del láser, ya que
empleamos baja intensidad. Prestamos especial atención a
que la dirección de la fibra óptica sea paralela al eje mayor
de la raíz del diente. Repetimos esta maniobra en todo el
perímetro dentario. El acceso a la zona interproximal y en
la zona de furcas es muy sencillo debido al escaso grosor
de la fibra óptica.
d) Repetición del raspado. Eliminamos de esta forma
los detritus y restos de cálculo que han estallado dentro
del surco gingival y que no han sido arrastrados por la irri-
FIGURA 2
Raspado con cureta
273 ➤➤
FIGURA 3
Aplicación de láser de diodo
gación de la pieza de mano del láser. Se trata de una operación tremendamente sencilla puesto que todos estos restos
están totalmente libres (Figura 2).
e) Segunda aplicación del láser. Procedemos del mismo
modo que en la primera ocasión (ver apartado c) con el fin
de eliminar el cálculo remanente, realizar desensibilización del área de trabajo y curetaje de la pared de la bolsa
periodontal. Siempre que aplicamos el láser se emplea una
irrigación abundante para evitar el exceso de temperatura
(Figura 3).
OTRAS APLICACIONES DEL LÁSER DE DIODO
- Incisión de abscesos y drenaje: la pieza de mano a utilizar será la de cirugía contactando con la zona a tratar pero
Láser en Periodoncia: López Castro G.
- Extirpación de fibromas: con la pieza de mano de cirugía en contacto y utilizando los ajustes posibles mas bajos
a una potencia de 2-4 W en pulso continuo.
- Excisiones e incisiones en tejidos blandos: Cirugía de
colgajo: contactando con la pieza de cirugía en los tejidos
pero sin tocar hueso, con una potencia de 3-8 W y un pulso
continuo con 1-4 W.
- Gingivoplastias: con la pieza de cirugía en contacto y
utilizando los ajustes posibles más bajos evitando el contacto directo prolongado con la superficie del diente con una
potencia 2-6 W y en modo repetido continuo.
- Gingivectomías: con la pieza de cirugía en contacto y
utilizando los ajustes posibles más bajos evitando el contacto directo prolongado con la superficie del diente con una
potencia 2-6 W y modo repetido o continuo.
- Operculectomías: en contacto y con una pieza de mano
de cirugía o de perio evitando el contacto con el hueso a
una potencia de 3-8 W y un pulso continuo.
- Papilectomías: con una pieza de cirugía o de perio
contactando con la superficie a una potencia de 1-3 W y
un pulso simple.
- Coagulación: con la pieza de cirugía y sin contacto
manteniendo la fibra alejada de los tejidos blandos 1-2 mm
a una potencia de 2-3 W y pulso continuo.
- Tratamiento en periimplantitis: descontaminación y
remoción de bacterias y tejido de granulación alrededor del
implante. Con la pieza de perio o de cirugía y contactando
con el tejido a una potencia de 1-3 W en modo repetido con
un tiempo de exposición de 5 segundos y una pausa de 0,5
segundos (Figura 4 y 5).
FIGURA 4
Frenectomía con láser de diodo
➤➤ 274
FIGURA 5
Aplicación de láser de diodo de 980 nm en una mucositis periimplantaria.
evitando el contacto con el hueso. Elegiremos una potencia
comprendida entre 3-5 W con un pulso continuo.
- Úlceras aftosas: con una potencia de 1-3 W y una pieza
de mano de cirugía, moviéndola sobre la lesión y sin contactar con ella a una distancia de 1-2 mm de una forma circular
coagulando la superficie del afta para el modo repetido se
aplicará un tiempo on de 1 segundo y un tiempo off de 0,3
segundos.
- Incisiones en biopsias: contactando con la pieza de
mano de cirugía y utilizando los ajustes posibles más bajos
a una potencia de 2-3 W y un pulso continuo. Debido a la
apetencia por la hemoglobina puede aparecer una carbonización de los bordes de la muestra que condicione el
resultado.
- Exposición de dientes sin erupcionar: contactando con
la pieza de mano de cirugía, pero evitando el contacto prolongado con la superficie del diente a erupcionar, utilizando
una potencia de 2-4 W y un pulso repetido continuo.
CONCLUSIÓN
Podemos concluir diciendo que el láser de diodo, cuidadosamente aplicado y preferiblemente con control microscópico, aporta a la actividad del profesional dental mayor
calidad en los tratamientos, así como una mayor aceptación
de los mismos por parte de los pacientes.
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275 ➤➤
Láser en Periodoncia: López Castro G.
RCOE 2014;19(4):277-284
Uso del láser en el tratamiento periodontal no quirúrgico
Sanz Sánchez I*
RESUMEN
La periodontitis es una enfermedad multifactorial de origen inflamatorio como consecuencia de la respuesta del huésped a la agresión
bacteriana. El tratamiento actual de la periodontitis está encaminado a reducir el biofilm subgingival para restablecer el equilibrio entre
las bacterias y el huésped. El raspado y alisado radicular (RAR) es la modalidad tradicional de tratamiento y se realiza mediante el uso de
curetas o intrumentos sónicos o ultrasónicos, que nos permiten eliminar el biofilm dental y desprender el cálculo de la superficie radicular,
dejándola limpia, dura y lisa. La evidencia nos indica que es un tratamiento predecible en términos de reducción de la profundidad de
bolsa y del sangrado al sondaje.
Se ha propuesto el uso de los láseres como herramienta para alcanzar los objetivos del RAR, sin embargo, es importante conocer los
distintos tipos de láseres que tenemos en Odontología para evaluar aquellos que son capaces de desbridar mecánicamente el biofilm.
De entre los láseres que cumplen estas condiciones, el láser de Erbium-doped Yttrium Aluminium Garnet (Er:YAG) es el que ha sido más
evaluado en el tratamiento no quirúrgico de la periodontitis crónica y de las bolsas residuales, tanto como coadyuvante de la instrumentación convencional, como único tratamiento.
Palabras clave: periodontitis crónica, raspado y alisado radicular, laser de Er:YAG, tratamiento periodontal no quirúrgico.
ABSTRACT
Periodontitis is a multifactorial inflammatory disease due to the host response to a microbial aggression. The current treatment of periodontitis aims to reduce subgingival biofilm in order to establish the equilibrium between bacteria and the host. Scaling and root planning (SRP)
is the traditional treatment modality and it is performed with curettes and/or power-driven instruments (sonic or ultrasonic instruments),
which allow us to remove the dental biofilm and calculus from the infected root, creating a clean, hard and smooth surface. The evidence
demonstrates that it is a predictable treatment in terms of probing depth and bleeding on probing reduction.
The use of lasers has been proposed as a tool to reach the objectives of SRP, although it is important to review the different types of laser
that we have in dentistry to evaluate those that have the capacity to mechanically remove the biofilm. Among the lasers that achieve
these conditions, the erbium-doped yttrium aluminium garnet laser (Er:YAG) is the one that has been more evaluated in the non-surgical
treatment of chronic periodontitis or residual pockets, as an adjunctive treatment to conventional instrumentation or as unique treatment.
Keywords: chronic periodontitis, scaling and root planing, Er:YAG laser, non-surgical periodontal therapy.
INTRODUCCIÓN
La periodontitis es una enfermedad inflamatoria crónica
causada por una infección polimicrobiana compleja. Su evolución cursa con la destrucción de los tejidos periodontales
en sujetos susceptibles1. Aunque la destrucción del tejido
está causada principalmente por la respuesta del huésped
frente a la agresión bacteriana, el tratamiento actual de la
periodontitis está encaminado a reducir el biofilm subgingival para restablecer el equilibrio entre las bacterias y el huésped2. Tenemos suficiente evidencia derivada de estudios de
*Máster de periodoncia.
Universidad Complutense de Madrid
Correspondencia: Dr. Ignacio Sanz Sánchez
intervención que demuestra que el desbridamiento mecánico de la superficie radicular mejora significativamente la
salud periodontal al detener la progresión de la destrucción
de los tejidos periodontales3, 4, 5. El método tradicional de
tratamiento mecánico, el raspado y alisado radicular (RAR)
se realiza mediante el uso de curetas o intrumentos sónicos
o ultrasónicos, que nos permiten eliminar el biofilm dental
y desprender el cálculo de la superficie radicular, dejándola
limpia, dura y lisa. La eficacia de este modo de tratamiento
ha sido evaluada en varias revisiones sistemáticas, demostrando una reducción significativa en los valores de profundidad de sondaje (PS) y de sangrado al sondaje (SaS). Estos
resultado se pueden conseguir independientemente de
que usemos instrumentos manuales o mecánicos6, 7, 8, pero
➤➤ 278
siempre deben ser acompañados de la participación activa
por parte del paciente en lo que a las técnicas de higiene
oral y a la terapia de mantenimiento instaurada en el tiempo
se refiere.
El RAR se ha realizado de manera tradicional por cuadrantes, separando las citas entre sí para poder evaluar el
grado de cumplimiento del paciente en las técnicas de
higiene oral. Sin embargo, se han desarrollado otros protocolos de tratamiento que contemplan el raspar toda la
boca en una o dos citas, separadas entre sí por 24-48 horas,
junto al uso coadyuvante de la clorhexidina, con el objetivo
de reducir la microbiota de otros nichos orales y prevenir
la recolonización bacteriana9. Sin embargo, la eficacia de
los protocolos de desinfección de la boca completa no han
mostrado un valor añadido al compararse con los protocolos convencionales de RAR por cuadrantes10, 11.
En los últimos años, se ha propuesto el uso de los láseres para el tratamiento periodontal no quirúrgico, tanto por
sus propiedades físicas como por su efecto bactericida. Sin
embargo, cada láser tiene unas características específicas
que dependen directamente de la longitud de onda y de la
potencia de emisión, pudiéndose conseguir efectos sobre
los tejidos duros y/o blandos12. Dentro del campo de las
enfermedades periodontales, se han descrito cuatro posibles tipos de láseres para su tratamiento:
a) Láseres de baja potencia: usan potencias en milivattios y longitudes de onda comprendidas en el espectro
entre el rojo y el infrarrojo. Tienen efectos bioenergéticos,
bioeléctricos, bioquímicos, bioestimulantes, analgésicos,
antiinflamatorios y de reparación tisular. No obstante, no
tienen capacidad de eliminar biofilm o cálculo, por lo que su
uso no está indicado para el RAR, pero se puede usar como
coadyuvante al tratamiento convencional para favorecer y
acelerar la cicatrización de los tejidos periodontales13. Los
láseres de baja potencia más frecuentemente utilizados
son el de He-Ne 633nm, In-Ga-Al-P 633-700nm y el As-Ga
780-904nm.
b) Terapia fotodinámica: es una terapia antimicrobiana
que se basa en una reacción química de un tinte que se
introduce en la bolsa periodontal al ser activado por una
fuente de luz. Dicho tinte se une a la pared bacteriana y, al
ser activado, libera radicales libres de oxígeno que rompen
la membrana de las bacterias. Tampoco tiene capacidad
de ablación del biofilm, por lo que su uso se limita como
coadyuvante del RAR con algún método de desbridamiento
convencional o más avanzado. La revisión sistemática ha
demostrado que este tipo de terapia puede aportar un valor
añadido en la mejora de las variables clínicas hasta los 3
meses, perdiéndose a los 6 meses14.
c) Láseres de tejidos blandos: en el tratamiento periodontal se han empleado principalmente los láseres de diodo,
el Nd:YAG y el láser de CO2. Cualquiera de ellos tiene capacidad de eliminar la pared interna de la bolsa (curetaje) y
propiedades antimicrobianas por un efecto fototérmico,
FIGURA 1
Módulo del láser de Er:YAG (Kavo KEY Laser III®). En la manquera se pueden acoplar tres tipos distintos de pieza de mano en
función del tipo de tratamiento que queramos hacer. La esfera
amarilla de la parte superior se ilumina cuando el láser está en
modo activo.
con el fin de establecer unas condiciones que favorezcan
la reinserción de los tejidos periodontales. Sin embargo, su
uso sobre la superficie radicular no esta indicado por riesgo
de sobrecalentamiento y carbonización. Es por ello que el
empleo de los láser de tejidos blandos en el tratamiento de
las periodontitis debe ser siempre coadyuvante a un desbridamiento mecánico previo y se deben maximizar los
cuidados para prevenir los efectos adversos.
d) Láseres de tejidos duros: el desarrollo de estas tecnologías ha permitido que los láseres puedan ser usados para el
desbridamiento mecánico del biofilm y del cálculo dental.
Los estudios in vitro han demostrado su seguridad al ser
empleados sobre la superficie radicular. De entre todos los
láseres con capacidad de actuar sobre los tejidos duros, el
grupo de los láseres de Erbio es el que se ha investigado
más en el campo de la periodoncia, con dos principales
representantes, el ErCr:YSGG y Er:YAG, siendo este último
el que más evidencia tiene en el tratamiento periodontal
no quirúrgico.
LÁSER DE ER:YAG
La emisión del láser de Erbio: itrio, aluminio y granate
(Er:YAG) tiene una buena absorción por tejidos duros y
blandos, incluyendo dentina y esmalte, puesto que su longitud de onda coincide con el pico de máxima absorción
por parte del agua (2.940 nm). Su absorción resulta en un
efecto foto-térmico y de foto-ablación y puede emplearse
para eliminar biofilm y cálculo de un modo seguro sobre
la superficie radicular15. Además, puede incluir un sistema
“feedback” de detección de cálculo (Figura 1). Este sistema
aporta gran seguridad y está basado en un láser de diodo
que por fluorescencia, puede discernir entre la presencia
y la ausencia de cálculo, activando el láser de Er:YAG sólo
si el cálculo es detectado (Figura 2). Dependiendo del uso
del láser con el sistema feedback y del valor umbral para el
que lo calibremos, podemos esperar distinta respuesta al
FIGURA 2
Aspecto de la raíz una vez que hemos desbridado con el láser de
Er:YAG empleando el sistema feedback de detección de cálculo
(porción apical) y con los remanentes de cálculo (porción media y
coronal).
tratamiento16.
Dentro de las posibles ventajas que nos puede ofrecer el
tratamiento con láser de Er:YAG destacan: posibilidad de trabajar de un modo seguro con el sistema “feedback”, menor
necesidad de anestesia, menos esfuerzo del operador que
con los instrumentos manuales, menor hipersensibilidad
dental postoperatoria, menos molestias durante la cicatrización, buena aceptación por parte del paciente, menor
sangrado, efecto antibacteriano, acción superficial y mayor
preservación del cemento. No obstante, debemos conocer
las potenciales desventajas como son el mayor tiempo de
tratamiento, la alta curva de aprendizaje, el riesgo de sobrecalentamiento, la rigidez de las puntas que empleamos para
el desbridamiento y el alto coste del equipo.
Para el tratamiento periodontal se emplea una pieza de
mano en la que insertamos puntas de zafiro de distintos
calibres en función de las características de la bolsa (Figura
3). Estas puntas son rígidas y frágiles, por lo que no van a
solventar los problemas que nos encontramos con los
instrumentos convencionales para el desbridamiento de
zonas de difícil acceso, como son las furcas. Los parámetros
del láser que se emplean para el tratamiento de las periodontitis son 160 mJ (energía) y 10-15 Hz (frecuencia). Una
vez que hemos seleccionado correctamente la punta debemos calibrar el sistema de detección de cálculo (si vamos a
trabajar en modo “feedback”) y el láser queda listo para trabajar. La inserción de la punta dentro de la bolsa se realiza
accediendo lo más paralelo posible al eje largo del diente
y debemos apoyar el extremo ejerciendo una ligera fuerza
sobre la superficie radicular. Los movimientos se realizan
de coronal a apical siguiendo la circunferencia de la raíz en
función de la anatomía de la bolsa periodontal (Figuras 4 y
5). Siempre debemos trabajar irrigando con agua destilada.
En la literatura se han descrito distintos protocolos de
tratamiento con el láser de Er:YAG para el desbridamiento
de las superficies radiculares:
a) Er:YAG solo: el desbridamiento de la superficie radicular se puede realizar completamente empleando sólo
el láser de Er:YAG. El inconveniente es que nos va a llevar
FIGURA 3
Pieza de mano 2061 del láser de Er:YAG (Kavo KEY Laser III®).
En la cabeza se pueden acoplar distintas puntas de zafiro que difieren en la forma y en la anchura. Estas puntas transmiten la luz de
ablación al extremo y se emplean, entre otras cosas, para el desbridamiento de placa y cálculo de la raíz.
mucho tiempo de trabajo. Este procedimiento está ampliamente evidenciado en la literatura y hay una revisión sistemática con meta-análisis que compara el uso del láser de
Er:YAG como único tratamiento con la instrumentación convencional con ultrasonidos y/o curetas. Dicha revisión no
encontró ninguna diferencia entre ambos procedimientos
en cuanto a reducción de profundidad de bolsa, ganancia
de inserción o aumento de la recesión17.
b) Er: YAG como coadyuvante: el uso del láser de Er:YAG
como coadyuvante del tratamiento convencional de RAR
con ultrasonidos o curetas también ha sido evaluado en
profundidad en la literatura. El protocolo convencional de
actuación consiste en realizar el RAR de modo habitual y
en la misma sesión desbridar adicionalmente con el láser.
La evidencia de este modo de terapia es controvertida y
tenemos estudios que han encontrado una superioridad
de la terapia combinada y otros que no han encontrado un
valor añadido de la misma. Nuestro grupo de investigación
propone combinar la terapia convencional con láser una
semana después de haber hecho una primera fase de desbridamiento de boca completa. El motivo es tratar de usar
el láser con una menor cantidad de sangre en el interior
de la bolsa, con el fin de conseguir mejorar la sensibilidad
de detección de cálculo del sistema feedback y optimizar la
absorción de la luz. En concreto, el protocolo que estamos
empleando es un RAR de toda la boca en una sesión con
ultrasonidos, seguido del uso del láser de Er:YAG en bolsas
iniciales con una PS ≥5 mm a los 7 y a los 28 días. De este
modo hemos conseguido reducir más la proporción de bolsas >4,5 mm y el tiempo de tratamiento en comparación
Uso del láser en el tratamiento periodontal no quirúrgico: Sanz Sánchez I.
279 ➤➤
FIGURA 4 Y FIGURA 5
Inserción de la punta de zafiro azul en la bolsa periodontal. El acceso debe ser lo más paralelo a la superficie radicular asegurando el
contacto íntimo entre la punta y la raíz. El movimiento debe ser de coronal a apical siguiendo la circunferencia de la raíz y asegurando
una buena irrigación con agua destilada.
➤➤ 280
al tratamiento convencional con ultrasonidos en dos citas
separadas una semana.
c) Er:YAG en bolsas residuales: el análisis de la literatura nos demuestra como el láser se ha empleado también
para el tratamiento de bolsas residuales con inflamación en
pacientes periodontales que se encuentran en la terapia de
mantenimiento. Sin embargo, no se ha podido demostrar
un valor añadido al emplear esta tecnología18.
CASO CLÍNICO
Paciente mujer, de 43 años, fumadora de un paquete
diario que es diagnosticada de una periodontitis crónica
generalizada avanzada. En la cita basal presenta bolsas profundas en todos los dientes de la boca y la frecuencia de
distribución refleja que presenta un 50 % de localizaciones
con profundidad de sondaje de entre 4 y 6 mm y un 16 %
con un sondaje superior a los 6 mm (Tabla 1).
Las figuras 6-17 muestran las imágenes clínicas por sextantes en el aspecto vestibular y lingual antes de realizar el
RAR. Como tratamiento, la paciente recibió una única sesión
de RAR empleando ultrasonidos, seguido de la aplicación
del láser de Er:YAG con el modo feedback una semana después. Se empleó una energía de 160 mJ y una frecuencia de
15 Hz. No hizo falta emplear anestesia.
Seis semanas después se realizó la revaluación periodontal y se observó una reducción en las profundidades de
sondaje, en el acumulo de placa y en el sangrado al sondaje.
La nueva distribución de frecuencias refleja que las bolsas
de 4 a 6 mm se han reducido al 50 % y las >6 mm al 10%
(Tabla 2).
Las figuras 18-25 muestran las imágenes clínicas por sextantes en el aspecto vestibular y lingual. El tratamiento con
el láser permitió alcanzar unos buenos resultados clínicos,
con mínimas molestias postoperatorias y una nula sensibilidad dental. No obstante, al tratarse de una periodontitis
crónica avanzada con muchas afectaciones de furca, fue
necesaria una fase de tratamiento periodontal avanzado
con cirugías periodontales.
CONCLUSIÓN
En resumen, podemos concluir que el tratamiento
periodontal es altamente predecible independientemente del instrumento que empleemos. Dentro de las nuevas
tecnologías que se están desarrollando, los láseres son los
que han acaparado el principal interés dentro del área de
investigación del tratamiento de las periodontitis.
De entre todos los láseres evaluados, el Er:YAG es el que
ha mostrado una eficacia similar a los instrumentos convencionales para desbridar la superficie radicular y puede, por
lo tanto, ser una alternativa eficaz. Sin embargo, se necesitan
más estudio controlados, aleatorizados y de alta calidad que
comparen otros tipos de láseres con la terapia convencional
de RAR para demostrar su eficacia.
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FIGURA 8
TABLA 1
FIGURA 9
FIGURA 10
FIGURA 6
FIGURA 7
FIGURA 11
281 ➤➤
➤➤ 282
FIGURA 12
FIGURA 16
FIGURA 13
FIGURA 17
FIGURA 14
TABLA 2
FIGURA 15
FIGURA 18
FIGURA 22
FIGURA 19
FIGURA 23
FIGURA 20
FIGURA 24
FIGURA 21
FIGURA 25
283 ➤➤
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➤➤ 284
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RCOE 2014;19(4):287-293
Técnica de drenaje linfático activada por terapia
con láser de baja intensidad
Almeida-Lopes, L*
RESUMEN
La terapia con láser de baja intensidad es muy utilizada en el tratamiento de diferentes lesiones en la clínica odontológica debido a su
acción analgésica, cicatrizante, antiedematosa y reparadora. La acción mediadora del láser en la inflamación, así como de activación sobre
el sistema inmunológico, la convierte a esta terapia en una importante herramienta para el tratamiento de diferentes enfermedades.
Entretanto, la acción bioestimulante de la terapia con láser de bajo nivel (TLBI) no se limita sólo a los mamíferos, pero a los otros microorganismos patogénicos, por tal razón, la contraindicación de irradiar directamente lesiones contaminadas agudas (como pericoronaritis,
abscesos endodónticos, alveolitis y herpes en fase de vesícula) principalmente cuando el paciente presenta un cuadro de baja inmunidad
importante, pues puede acontecer la exacerbación del proceso. Otra limitación técnica de la TLBI es la necesidad de irradiar la lesión
directamente, convirtiéndose en un problema clínico cuando se necesita realizar la irradiación en un paciente con dificultad de abrir la
boca, por ejemplo, portador de una mucositis avanzada.
El objetivo de este trabajo es describir el uso del láser en el drenaje linfático para el tratamiento de diferentes enfermedades, que tienen en
común la presencia de la inflamación. El drenaje linfático con láser de baja intensidad es una técnica de tratamiento altamente recomendada en procesos inflamatorios y cuadros de edema, ya que se puede utilizar el láser y sus beneficios realizando un tratamiento “remoto”,
es decir, actuando directamente en el drenaje de la región, evitando la irradiación directa de la lesión.
Palabras clave: terapia con láser, edema, drenaje linfático.
ABSTRACT
Low-level laser therapy has been widely used in the treatment of various injuries in dental clinics due to its analgesic, wound healing, antioedema and regenerating properties. The mediating role of the laser in cases of inflammation, as well as its activating role on the immune
system, makes this therapy an important tool in the treatment of several ailments.
However, the LLLT's biostimulating activity is not only restricted to mammals, but to other pathogenic micro-organisms - that is why it is
not advisable to irradiate it directly onto severely contaminated injuries (such as pericoronitis, endodontic abscesses, alveolitis and herpes
in its vesicle stage), especially when the patient presents low immunity, since this could lead to an exacerbation of the process. Another
technical limitation of the laser is the need to irradiate it directly onto the injury; this can be a medical issue when there is the need to
irradiate the laser onto a patient with difficulties to open their mouth - patients with severe mucositis, for example.
The purpose of this paper is to describe the use of LLLT in lymphatic drainage procedures in the treatment of various ailments which have
the presence of an inflammatory process in common. The lymphatic drainage procedure carried out with LLLT is a treatment technique
very suitable in cases of inflammatory processes and oedemas, since laser and its benefits can be used with a "long-distance" treatment
-that is - irradiating it in order to directly drain the area, avoiding the direct irradiation of the injured area.
Keywords: laser therapy, oedema, lymphatic drainage.
INTRODUCCIÓN
Una determinada lesión tisular (infecciosa, química, física,
isquémica o mecánica) puede producir una inflamación local.
Su propósito es permitir la eliminación del agente agresor y de
los restos celulares oriundos de la muerte celular y la destrucción de la matriz extracelular que se producirá en este local. Los
intentos del organismo de curar lesiones inducidas por agre*Coordinadora del NuPEn (Núcleo de Investigación y Enseñanza de
Fototerapia en las Ciencias de la Salud), São Carlos, Brasil. Doctora en
Ingeniería de Materiales formada en la USP, SC, Brasil y Maestra en
Ingeniería Biomédica formada por la UniVAp, SJC, Brasil.
Correspondencia: Dra. Luciana Almeida-Lopes.
siones locales se inician muy precozmente en este proceso de
inflamación y, al final, dan lugar a la reparación y el reemplazo
de las células muertas o lesionadas por células sanas. El proceso
de reparación a su vez, se produce en tres fases superpuestas:
la fase de inflamación, fase de formación de tejido de granulación con depósito de matriz extracelular y la remodelación
tisular1. Estas fases no son mutuamente exclusivas, pero sí se
superponen en el tiempo.
La fase inflamatoria se caracteriza por los cinco puntos cardinales de la inflamación: edema, dolor, eritema, calor y pérdida de la función. La TLBI no funciona como un antiinflamatorio tradicional, sino como un modulador de la inflamación,
actuando en diferentes mediadores inflamatorios y enzimas.
No inhibe la inflamación, deja que se produzca, una vez que sin
FIGURA 1
Vista en conjunto de algunas cadenas de ganglios linfáticos
palpables usadas en la técnica preconizada.
➤➤ 288
inflamación no existe reparación, sin embargo, conduce a una
resolución más rápida. Consecuentemente, el próximo paso
del proceso inflamatorio también se acelerará: la reparación
(o cicatrización).
Referente a la TLBI, numerosos trabajos basan su complejo
mecanismo de acción sobre los tejidos y eventos biológicos.
Estos trabajos refuerzan la argumentación de que la acción
del láser, al principio, se produce a nivel celular, tomándose
en cuenta: aumento del aporte de ATP2; aumento de la permeabilidad de la membrana celular, viabilizando el influjo de
calcio3; regulación de los factores de crecimiento y citoquinas
inflamatorias4; estimulación de la diferenciación y proliferación
celular5,6 inducción de la síntesis y remodelación de colágeno7;
aumento de la resistencia tensil8; angiogénesis9, entre otros.
Además, la TLBP modula la actividad de varios tipos celulares
involucrados en el proceso de reparación tisular, incluyendo
macrófagos10, fibroblastos11,12, queratinocitos13, mastocitos14
y células endoteliales15,16.
Las acciones descritas anteriormente son el resultado de
un mecanismo dual involucrando fotosensibilización y foto
respuesta celular, pudiendo manifestarse clínicamente de
diversos modos, como por ejemplo, directamente en la célula,
produciendo un efecto primario o inmediato y consecuentemente, un efecto secundario o indirecto, aumentando el flujo
sanguíneo y el drenaje linfático. Así, clínicamente observaremos una acción mediadora del láser en la inflamación. Por
último, está el establecimiento de los efectos analgésicos y de
los efectos terapéuticos generales o efectos tardíos, como por
ejemplo, la activación del sistema inmunológico.
Podemos resumir que la TLBI ejerce efectos antiinflamatorios importantes en los procesos iniciales de la cicatrización, es decir: reducción de mediadores químicos, de
citoquinas, del edema, reducción de la migración de células inflamatorias e incremento de factores de crecimiento,
FIGURA 2A
Proceso de irradiación de los ganglios linfáticos submentonianos.
FIGURA 2B
Respectiva aplicación clínica.
contribuyendo directamente al proceso de rehabilitación tisular, e indirectamente, a través del tratamiento de la inflamación
inherente al proceso en cuestión. Debido a ese amplio conjunto de acciones simultáneas que la TLBI es capaz de activar,
esa terapia ha sido usada también en la activación del drenaje
linfático17.
1. SISTEMA LINFÁTICO DE LA CABEZA Y DEL CUELLO
El organismo tiene un sistema cerrado a través del cual
fluye la sangre y otro, mucho más complejo, a través del cual
fluye la linfa, que se conoce como sistema linfático. Los vasos
linfáticos se originan, en su mayoría, en los órganos y tejidos
de los capilares linfáticos, totalmente cerrados y son constituidos por túbulos limitados por un endotelio muy fino, como los
capilares sanguíneos.
FIGURA 3A
Proceso de irradiación de los ganglios linfáticos submandibulares.
FIGURA 4A
Proceso de irradiación de los ganglios linfáticos cervicales.
289 ➤➤
FIGURA 3B
FIGURA 4B
Los capilares linfáticos tienen como finalidad retirar el exceso de líquidos de los tejidos. Se unen en vasos de mayor calibre
y provistos de válvulas, y en su trayecto, hasta formar el tronco
principal, el conducto torácico, escalonándose en una serie de
nódulos conocidos por ganglios linfáticos. Las vías linfáticas
son interrumpidas en cada uno de los ganglios linfáticos, que
actúan como una especie de filtro purificador de la corriente
formada por la linfa, en los cuales se forman los linfocitos. Las
redes linfáticas son extremadamente importantes porque
mientras los capilares sanguíneos ceden liquido a los tejidos
que irrigan, la única misión del sistema linfático consiste en
recolectar el líquido procedente de los mencionados capilares
y transportarlo al conducto torácico, después de pasar por un
filtro en su paso por los ganglios linfáticos. Los ganglios linfáticos son considerados18 órganos linfoides secundarios y constituyen órganos linfovasculares que se intercalan a los grandes
vasos linfáticos, cuyas principales funciones son: la producción
de linfocitos y la captación y filtración de la linfa.
No hay ninguna parte del cuerpo desprovista de ganglios
linfáticos, sin embargo, su distribución es desigual en todo el
cuerpo. Existen regiones como las verijas, las axilas, el mesenterio y el viscerocráneo que concentran mayores cantidades de
ganglios linfáticos. No todos los ganglios linfáticos son palpables: solo aquellos ubicados superficialmente o en cavidades
accesibles a la palpación pueden ser detectados por la sensibilidad táctil del examinador. La palpación digital es un método
usado para detectar algunos ganglios linfáticos superficiales
alterados. La percepción táctil dependerá: del espesor del panículo adiposo de la piel, de la edad del paciente, de su estado de
salud general y de las peculiaridades anatómicas individuales.
Tampoco todos los ganglios linfáticos palpables son de interés
en los tratamientos odontológicos, es decir, no se movilizarán
➤➤ 290
FIGURA 5A
Proceso de irradiación de los ganglios linfáticos preauriculares.
FIGURA 5B
para la técnica del drenaje linfático con TLBI.
Los ganglios linfáticos normales tienen el tamaño aproximado de una ervilla, son indoloros a la palpación, lisos, móviles y de consistencia blanda. Su tamaño y morfología pueden
ser cambiados de acuerdo con las respuestas inmunológicas
del paciente. Como se trata de líneas secundarias de defensa,
responden continuamente a los estímulos, aunque no haya
manifestación clínica de la enfermedad. Por pocas que sean
las agresiones y las infecciones a las que está sometido un individuo, se producen modificaciones casi imperceptibles en la
histología de un ganglio linfático. Las infecciones bacterianas
y virales de mayor repercusión inevitablemente producen un
aumento significativo de los ganglios linfáticos, a menudo, suficiente para dejarlo perceptible a la palpación. La presencia de
mayores o menores formaciones de ganglios linfáticos define
y pone nombres a las cadenas respectivas y tienen estructuras
bien definidas circundadas por cápsula compuesta por tejido
conjuntivo y algunas fibrillas elásticas19.
implican enfermedades o iatrogenias de interés odontológico.
También mostramos dibujos didácticos de estas cadenas y sus
respectivas irradiaciones.
1.1. BREVE DESCRIPCIÓN DE LAS PRINCIPALES CADENAS DE GANGLIOS LINFÁTICOS PALPABLES Y DE INTERÉS ODONTOLÓGICO
Aunque exista una amplia variación en la distribución,
forma y número de ganglios linfáticos de individuo a individuo,
actualmente se agrupan20 en dieciséis las redes de ganglios
linfáticos regionales de la cabeza y cuello. Las principales son:
occipital, preauricular, submandibulares del lado derecho e
izquierdo, submentoniano, cervicales laterales, cervicales
superiores profundas, cervicales profundas inferiores, mastoidea y supraclavicular. En la figura 1 podemos observar algunos
ganglios linfáticos palpables de la cabeza y el cuello, y que son
adecuados para ser usado en esta técnica.
Como este es un trabajo esencialmente clínico, comentaremos la técnica de drenaje linfático solo en las redes de
ganglios linfáticos que pueden ser ubicadas por palpación y
que desempeñen un papel en el drenaje de las regiones que
GANGLIOS LINFÁTICOS SUBMENTONIANOS
Cuando están comprometidos, puede significar infección
o alteración celular en el piso de la boca, vientre de la lengua
o incisivos mandibulares, además de sialoadenopatías de las
glándulas de esa región. Preceden siempre alteraciones inflamatorias agudas del piso, algunas muy graves, como la Angina
de Ludwig, y también lesiones neoplásicas. En las figuras 2A y
2B podemos observar su proceso de irradiación.
GANGLIOS LINFÁTICOS SUBMANDIBULARES
Están formados por dos cadenas simétricas: derecha e
izquierda. Denota infección o lesiones en el piso de la boca,
vientre de la lengua y cara vestibular del labio inferior. Son los
que suelen ser afectados en las infecciones de la lengua, piso
de la boca y molares maxilar y mandibular. En las figuras 3A y
3B podemos observar su proceso de irradiación.
GANGLIOS LINFÁTICOS CERVICALES
Las cadenas de ganglios linfáticos cervicales se dividen, para efecto metodológico, en Cervicales Superficiales
y Cervicales Profundas. Ambas pueden ser Superiores e
Inferiores.
Los ganglios linfáticos cervicales profundos no se puede
palpar fácilmente y por lo tanto prescinden de interés semiológico para el examinador, pero los superficiales, tanto anteriores
como los laterales, pueden estar relacionados con infecciones
del cuero cabelludo y, a menudo, con la boca o la laringe.
En las figuras 4A y 4B podemos observar su proceso de
irradiación.
GANGLIOS LINFÁTICOS PREAURICULARES
El área de drenaje se limita a la superficie cutánea, correspondiente a la ATM y a la inserción del músculo masetero en el
FIGURA 6A
Lesiones herpéticas en fase de vesícula. Está contraindicada su
irradiación directa, una vez que se podría exacerbar el proceso.
FIGURA 7A
Mucositis grado II radioinduzida28.
291 ➤➤
FIGURA 6B
Drenaje linfático hecho al momento de la primera consulta y a las
24 horas.
FIGURA 7B
Mucositis grado III radioinduzida28.
FIGURA 6C
Aspecto de las vesículas después de 7 días.
FIGURA 7C
El drenaje linfático en el paciente presenta gran dolor al abrir la
boca y evita su apertura28.
➤➤ 292
FIGURA 8A
Mucositis grado III por quimioterapia28.
FIGURA 8B
El drenaje linfático se puede aplicar en el paciente dormido, evitándose despertarlo28.
arco zigomático. Se puede derivar de los efectos de una infección o trauma en la ATM, o representar la presencia de terceros
molares mandibulares impactados o incluidos. En las figuras 5A
y 5B podemos observar su proceso de irradiación.
resolución más rápida y más estética del evento inflamatorio
durante el proceso de reparación. Otro tema de interés para
usar esta técnica, serían aquellos pacientes que tienen baja
inmunidad, originada de enfermedades sistémicas de base o
de situaciones clínicas de estrés orgánico (por ejemplo, una
internación hospitalaria) y que presenten lesiones infectadas
por microorganismos altamente activos o de alta virulencia. En
estos casos, a menudo la aplicación de la TLBP directamente
sobre la lesión infectada está contraindicada, ya que se corre el
riesgo de exacerbar la lesión debido a la activación del microorganismo o incluso el propio proceso inflamatorio.
2. TERAPIA CON LÁSER DE BAJA INTENSIDAD EN EL
DRENAJE LINFÁTICO
Por un lado, la TLBI ha demostrado ser capaz de reducir la
inflamación en una variedad de situaciones clínicas21, ya sea
reduciendo la formación del edema y la migración de las células inflamatorias22, ya sea modulando la formación de sustancias mediadoras de la inflamación23. Autores han demostrado
que la TLBI inhibe la expresión génica de citoquinas pro-inflamatorias e interleucinas-1β, desde determinadas células24. Por
otro lado, otros autores25 proponen que la TLBP promueve la
activación precoz de la fase inflamatoria del proceso de reparación tisular, causando exacerbación de sus señales y sus
síntomas.
El edema inflamatorio se deriva de la acción inicial de la
histamina, seguido por el efecto de las quininas y potencializadas por la acción de las prostaglandinas (después de aproximadamente 5 a 6 horas). A lo largo de 24 horas, el principal
responsable de que el edema sea mayor o menor, son las prostaglandinas26. De la misma manera que el dolor, la acción de
las drogas antiedematosas, conocidas como antiinflamatorias,
está a menudo basada en la reducción de la producción local
de las prostaglandinas. Estas prostaglandinas serán importantes en el proceso de reparación. La eficacia de la TLBI radica en
que puede modular la producción local de estas prostaglandinas, y no simplemente inhibe su producción.
En la práctica clínica, específicamente lo que se observa es
que en situaciones donde se utiliza la TLBP, ya sea en casos de
postoperatorios o en casos de lesiones o enfermedades instaladas, cuando usamos la TLBI tan pronto como sea posible (por
ejemplo, en un postoperatorio quirúrgico inmediato), el cuadro de inflamación existirá, pero de manera mucho más cómoda para el paciente, con menos incomodidad, menos dolor y
3. DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA DE DRENAJE LINFÁTICO ACTIVADA POR LA TLBI
La técnica aquí descrita tiene el objetivo de activar el drenaje linfático de una región donde está establecido un cuadro
inflamatorio17,27, conduciendo el organismo a la resolución
espontánea del cuadro instalado. Esta activación se realiza
con la TLBI, cuya punta del equipo láser se coloca directamente sobre los ganglios linfáticos responsables por el drenaje
de la región afectada, con el fin de estimularlos directamente. Previamente se realiza la palpación digital de las cadenas
gangliolinfáticas que se espera que están afectadas, con el fin
de detectar algunos ganglios linfáticos superficiales alterados
(figura 1), y adecuar previamente la aplicación a cada una de
ellas. Se preconiza el uso de un láser infrarrojo, aplicando dosis
de energía de 2J a 3J, con fluencias entre 40 J/cm2 y 70 J/cm2
por punto de aplicación. El número de sesiones variará en función del tiempo de duración del cuadro inflamatorio, pero se
preconiza entre 2 y 6 sesiones, con intervalo de 24 horas entre
las sesiones. Es importante tener en cuenta que siempre se
debe posicionar el láser de modo que no irradie directamente
regiones nobles como la glándula tiroides. Por eso, cuando
colocamos el láser para irradiar los ganglios linfáticos submentonianos, por ejemplo, hay que tener el cuidado de desplazar
el haz del láser hacia arriba, en dirección al piso de la boca, y
nunca al contrario, hacia abajo, en dirección a la glándula.
CONCLUSIÓN
La ventaja más grande de la técnica aquí propuesta y descrita es que, al evitar la manipulación e irradiación de la lesión
directamente, se disminuye el riesgo de activación del microorganismo que infecta el local de la lesión, principalmente en
el caso de lesiones altamente contaminadas, herpes en fase
de vesícula, lesiones apicales agudas o purulentas, cuadros de
pericoronaritis y alveolitis. Esta técnica tiene el fin de activar la
inmunidad local del paciente directamente e indirectamente. Al activar el drenaje de la región, permite que el paciente
pase por la fase de inflamación local con un cuadro de menor
edema, y consecuentemente menor dolor e incomodidad.
Referente a las lesiones asépticas, como por ejemplo de
postoperatorios quirúrgicos, la técnica es altamente recomendada como tratamiento preventivo de la formación de edema
postquirúrgico, ya que cuando la utilizamos en el postoperatorio inmediatamente después de la cirugía, existe un cuadro
de edema postquirúrgico muy reducido.
Esta técnica, por lo tanto, se ha mostrado eficaz en el tratamiento clínico de la inflamación, al activar el drenaje local,
disminuyendo el edema local y aumentando el aporte de
elementos figurados de la sangre en la región, pudiendo ser
usada en postquirúrgicos de diversas naturalezas, inmediatos
o no; procesos agudos altamente contaminados; así como en
el tratamiento remoto de lesiones que son, por alguna razón,
de difícil o imposible acceso clínico. Se ha empleado con éxito
como tratamiento alternativo en postoperatorios, lesiones herpéticas en fase de vesícula (figura 06A, 06B y 06C), mucositis
de grado 2, 3 y 4 (figuras 07A, 07B, 07C, 08A y 08B) que suelen
ser muy dolorosas y por lo tanto inhiben o impiden la apertura
de la boca del paciente.
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293 ➤➤
RCOE 2014;19(4):295-301
Tener un láser en la consulta de ortodoncia: ¿Por qué?
Pérez-Rodríguez MJ*
RESUMEN
Este es un artículo de revisión y puesta al día en la aplicación de la tecnología láser, especialmente en la disciplina de la ortodoncia, refrendado por casos clínicos. Se describirán los distintos tipos de láser que se pueden emplear, diferenciando su aplicación en tejidos blandos,
tejidos duros y LLLT (Low Level Laser Therapy). Destacaremos la importancia de tener una unidad láser para el manejo de tejidos blandos,
describiremos procedimientos de estética gingival, gingivectomía, operculectomía y frenectomía. La aplicación de los láseres de erbio
sobre tejidos duros que nos permitirá el cementado y descementado de brackets, y la LLLT en el control del dolor y la aceleración del
movimiento dentario. Respondiendo así a nuestra pregunta inicial, de por qué tener un láser en la consulta de ortodoncia.
Palabras clave: láser de diodo, láser de erbio, ortodoncia, odontología, frenectomía, gingivectomía, cementado de brackets, LLLT.
ABSTRACT
This is a review and updating article about the application of laser technology, more specifically in orthodontics, endorsed by clinical
cases. Different types of lasers that can be used will be described, making difference in its application in soft and hard tissues and LLLT
(Low Level Laser Therapy). It will be emphasized how important is to have a laser unit to work on soft tissues; likewise, gingival aesthetics,
gigivectomy, operculectomy and frenectomy procedures will also be described. Erbium laser application on hard tissues will let us bond
and debond brackets, LLLT in pain control and tooth movement acceleration, answering the question of how important is to have a laser
in our orthodontics office.
Keywords: diode laser, erbium laser, orthodontic, dentistry, frenectomy, gingivectomy, low level laser theraphy.
INTRODUCCIÓN
El físico americano, Theodore Maiman1, construyó el primer
láser de rubí en Malibú (California). Desde la primera aplicación del láser en un diente, en el año 1965, por el Dr. Leonard
Goldman2, hasta la actualidad, el avance de la tecnología es
un hecho y los distintos tipos de láser son necesarios y útiles
en la práctica diaria de la Odontología moderna. La tecnología
láser se viene utilizando aprobada por la FDA desde 1988, para
la cirugía de los tejidos blandos y desde 1990 en Odontología
conservadora como alternativa al instrumental rotatorio3.
El ánimo de este artículo es llegar a todos los profesionales
dentistas generales u ortodoncistas. Haremos una exposición
de casos refrendados por la revisión bibliográfica correspondiente, con el objetivo de destacar los usos, ventajas y tipología
de la tecnología láser en ortodoncia y dar respuesta al título
de nuestro artículo. Enfocaremos esta revisión analizando las
distintos tipos de láser con sus longitudes de onda y la aplicación básica de las mismas, diferenciando entre las aplicaciones
sobre tejidos blandos, tejidos duros y, por último, la bioestimulación como favorecedor del movimiento dentario.
1. TEJIDOS BLANDOS
En los tejidos blandos nos encontramos una de las principales aplicaciones del láser quirúrgico. Podemos emplear
*Médico-Odontólogo. Master de Láser en Odontología (Universidad de
Barcelona). Degree Oral Laser Application (Emdola Programme).
Correspondencia: Dra. María J. Pérez-Rodríguez.
Correo electrónico: [email protected].
láseres de distintas longitudes de onda: láser de CO2 con una
longitud de onda de 10.600 nm, láser de neodimio dopado con
ytrio, aluminio y granate con una longitud de onda de 1.064
nm (Nd:YAG) y láseres de diodo con longitudes de onda entre
800nm y 980 nm4.
También podemos emplear los láseres de la familia de
los erbios, tanto el Erbium-Chromium con un cristal granate
dopado con itrio, escandio y galio (Er-Cr: YSGG), de 2780 nm
de longitud de onda como el Erbium:YAG, con un cristal de
granate dopado con itrio y aluminio con una longitud de onda
de 2940 nm5.
La energía del láser es absorbida por los distintos cromóforos (melanina y hemoglobina) de los tejidos blandos, la absorción de la energía produce un corte preciso, la coagulación,
ablación o vaporización del tejido diana6. La absorción depende de la pigmentación de los tejidos, del contenido acuoso y
la longitud de onda, así como del modo de emisión del láser.
La dispersión de la energía hacia los tejidos adyacentes es lo
que produciría lesiones térmicas indeseables. Esto se minimiza
reduciendo el spot de la fibra o del tip que vehicula la energía
láser y reduciendo el tiempo de aplicación.
El tipo de láser ideal en una consulta de ortodoncia sería
un láser de diodo de longitud de onda entre los 810 y 980 nm.
Son láseres cuyo medio activo es un semiconductor hecho de
aluminio, galio y arsenio, su energía es bien absorbida por los
tejidos blandos orales, lo que nos permitirá el recontorneado
gingival, las exposiciones dentarias de dientes no erupciona-
➤➤ 296
dos, gingivectomía y gingivoplastia, despigmentación melánica y los distintos tipos de frenectomía. La energía de la luz del
diodo es altamente absorbida por los tejidos blandos y pobremente absorbida por el tejido dentario y el óseo. Estos tipos de
láser son unidades pequeñas, manejables y transportables y
económicamente son los más accesibles, con gran rendimiento coste-beneficio.
1.1. PAUTAS EN LOS TEJIDOS BLANDOS
Las pautas empleadas han sido con láser de diodo,
(LaserSmile, Biolase Technology Inc, Irvine California) de 810 nm,
fibra de 300 μm de diámetro, fibra activada con papel articular
a 3 W en continuo. Parámetros de trabajo empleados 3 W en
modo pulsado (longitud de pulso de 0,05 ms e intervalo de
pulso 0,05 ms), con esta pauta se minimizan los efectos térmicos en profundidad y se deja tiempo de reposo a los tejidos.
Esta pauta es la misma que 1,5 W en modo continuo recomendada por la ALD (Academy of Laser Dentistry), siempre hay
que usar la mínima cantidad de potencia que sea efectiva para
conseguir el procedimiento deseado.
Se empleará también la aspiración quirúrgica para evacuar
el humo del láser y olor a quemado, además se mantendrán
las medidas de seguridad para paciente, auxiliar y profesional,
empleando las gafas de protección adecuadas para la longitud
de onda de trabajo.
La pauta empleada con láser de Er-Cr:YSGG (MD Waterlase,
Biolase, Technology Inc, Irvine California) de 2.780 nm, tip MZ3
(400μm) , agua 10-15 % y aire 15-20 %.
En ambos casos se trabaja en leve contacto con el tejido
y con movimientos de barrido sobre la zona a tratar, con una
angulación de 45º de la fibra o del tip, en caso del diodo o del
Er-Cr respectivamente.
1.2. ESTÉTICA GINGIVAL
La literatura de la cosmética dental contiene múltiples definiciones de las características deseables en cuanto a la forma
dentaría y proporciones, las características de la estética gingival y las relaciones entre ambas.
Hay dos conceptos de cosmética dental que son importantes para conseguir una buena estética final en los pacientes
ortodóncicos, la forma gingival y el contorno gingival7,8.
Es común el procedimiento de recontorneado de los bordes incisales anteriores para conseguir una mejor estética del
sector dental anterior. También se debería considerar el contorneado y la estética gingival como una parte del refinamiento y
mejor acabado de los casos ortodóncicos.
Cuando el tratamiento se ha finalizado, un contorno gingival hipertrofiado resulta poco estético, para lo cual hacemos
un recontorneado para conseguir un resultado más estético.
Así podremos:
- Mejorar la forma y el contorno gingival.
- Realizar un alargamiento coronario.
- Idealizar la proporción dentaria.
- Resolver las asimetrías entre altura y anchura de los dientes.
FIGURA 1.
Determinación del espacio biológico.
FIGURA 2.
Determinación de las proporciones óseas y dentarias.
Gingivectomía con láser de Diodo 810 nm, 3 W discontinuo,
0,05 ms trabajo y 0,05 ms reposo. Restauración para recuperar el
tamaño de los laterales después de la gingivectomía.
CASO CLÍNICO ESTÉTICA GINGIVAL: LATERALES
MICRODÓNCICOS
Varón de 14 años, clase II y mordida cruzada posterior
bilateral, laterales microdóncicos. Se trató con un disyuntor
tipo Hirax a cuatro bandas, posteriormente se continuo con
tratamiento ortodoncico multibrackets. Se procedió a recuperar el espacio para los laterales y antes de terminar el caso
se mejoraron los márgenes gingivales con láser de diodo y las
proporciones dentarias, aumentando el tamaño según las proporciones previstas (Figuras 1 y 2).
1.3. GINGIVECTOMÍA / GINGIVOPLASTÍA
El tratamiento con ortodoncia fija multibrackets lleva
asociado cambios en los tejidos periodontales, incrementa el
depósito de placa y cambia el biofilm oral periodontopatógeno9.
La hipertrofia gingival con alargamiento de las papilas
interdentales impide el mantenimiento de una buena higiene
oral, causando problemas funcionales y estéticos y comprometiendo el movimiento dentario10–12.
El uso de la gingivectomía con láser de diodo produce una
gran mejoría en la salud periodontal y más rápidamente, con
un beneficio potencial para los pacientes ortodóncicos13.
Las ventajas de la utilización de los distintos tipos de láser
es el menor sangrado gingival, la reducción del dolor postoperatorio y un tiempo de cicatrización más rápido.
Tradicionalmente, un mínimo de 1 mm de profundidad de
encía insertada era considerada crítica para el mantenimiento
de la saludo y prevención de la resección gingival. Esta opinión
esta basada en el estudio de Lang y Loe14 sobre la importancia
de la encía queratinizada.
Siempre se procederá a un sondaje para determinar el
espacio biológico y mantenerlo, se puede hacer un precontorneado de puntos para definir el diseño del contorneado
definitivo.
En el ensayo clínico de Tony y Bakr concluyen que el uso
del láser de diodo en la gingivectomía durante el tratamiento de ortodoncia fija produce una mejora de la salud gingival
más rápidamente, sugiriendo un potencial beneficio para los
pacientes de ortodoncia13.
Los pacientes recibirán unas claras instrucciones de mantenimiento de una higiene oral meticulosa, para una mejora de
los tejidos y evitar la recidiva de la hipertrofia gingival.
1.4. OPERCULECTOMÍA
Muchos tratamientos de ortodoncia se ven enlentecidos
por la erupción retardada de caninos que, sin duda, es el diente
que más tarda en erupcionar. El descubrimiento de un canino
submucoso con el láser, nos facilita la inserción de un botón o
un bracket directamente y nos permite incorporar el diente al
tratamiento de ortodoncia.
También descubrimos encía en dientes parcialmente erupcionados, con acceso insuficiente en la superficie vestibular
para la colocación del bracket, esto nos permite no esperar a
la erupción completa del diente para iniciar un tratamiento15.
Lo mismo ocurre con los segundos molares, la ortodoncia actual no se entiende sin incluir los segundos molares en
el tratamiento, el descubrir la corona del segundo molar con
un láser de diodo, nos facilita la colocación de un tubo en el
segundo molar en la misma cita, acortándonos así el tiempo
de tratamiento.
En estos casos consideraremos una pauta para el láser de
diodo de 1,2 W en modo continuo en la zona anterior y en la
zona de los molares 1,4 W debido a los tejidos más densos y
fibrosos16.
La ventaja sobre el procedimiento de exposición con bisturí
frío es el menor sangrado, realizando un procedimiento mínimamente invasivo, debido al efecto hemostático del propio
láser, lo cuál nos facilita el cementado directo del bracket o
tubo, seguido a la exposición del esmalte.
TABLA 1
INDICACIONES DE FRENECTOMÍA
1. Frenillo anómalo asociado a inflamación gingival.
2. Frenillo anómalo asociado a un área de recesión progresiva.
3. Frenillo maxilar clase II asociado a diastema después
de la erupción del canino.
4. Frenillo maxilar clase III y IV en dentición mixta.
5. Frenillo mandibular inserción interincisiva alta.
6. Frenillo Lingual – Anquiloglosia.
1.5. FRENECTOMÍA Y FRENOTOMÍA
La cirugía con láser proporciona una escisión más precisa,
coagulando los vasos sanguíneos y esterilizando el campo
quirúrgico durante la ablación lo que proporciona un campo
seco y limpio. En el postoperatorio el paciente refiere menor
disconfort y escasas complicaciones funcionales17.
La intervención consiste en la extirpación completa del
frenillo desde el ápice de la inserción hasta la base incluyendo
la inserción periostal profunda.
Cuando se produce una remoción parcial se produce una
reposición apical del frenillo.
Procedimiento: pautas según el tipo de láser referenciadas
anteriormente18.
Siempre se procede de modo desfocalizado, para acercarnos paulatinamente a la zona, primero se hace una incisión
sagital en la línea de inserción y después se extiende a ambos
lados de la línea medía en forma de V. Se debe profundizar en
la línea media hasta la inserción en el periostio19–21. Se advertirá
al paciente de la cicatrización por segunda intención y aspecto
granulomatoso, y se recomendarán ejercicios de mioterapia de
la zona para evitar la reinserción de las fibras.
CASO CLÍNICO FRENECTOMÍA TECTO-LABIAL CLASE
III
Mujer de 16 años, cuyo motivo de la consulta es el diastema, al diagnóstico se trata de un frenillo tecto-labial clase III,
dispuesto interdentalmente por debajo de las coronas de los
incisivos. Se procedió al cierre ortodóncico previo a la cirugía
del frenillo, con el cierre ortodóncico el frenillo pierde fibrosis.
La indicación de la frenectomía es con caninos erupcionados
y si es posible los segundos molares superiores, y después de
cerrado el diastema (Figuras 4 y 5).
2. TEJIDOS BLANDOS
La aplicación de los láseres de erbio, Er-YAG y Er-Cr: YSGG ha
sido reconocida desde el año 1990, con este familia de láseres
297 ➤➤
podemos realizar todos los procedimientos descritos anteriormente en tejidos blandos, y otros procedimientos en los que
necesitemos trabajar sobre tejidos duros dentarios, esmalte
y hueso.
2.1. OPERCULECTOMÍA CON OSTECTOMÍA
En este caso, además de hacer una ventana submucosa
se procede a realizar una ostectomía para dejar expuesta la
corona del canino y en el mismo momento se procede a la
colocación del botón para traccionar sobre una barra palatina. Se emplearán dos pautas diferentes una para la incisión
sobre tejido blando trabajaremos entre 1,5 y 2,5 W de potencia,
focalizando sobre la zona, trabajando a 1 mm de distancia, y
sin contacto con el tejido, podemos delimitar la zona haciendo
un diseño previo5, 22. Después de retirada la mucosa con una
cucharilla quirúrgica procederemos a la ostectomía cambiando a una pauta para tejido duro, en este caso modificamos la
potencia a 4 o 5 W de salida. En estos casos se deben seguir las
pautas del fabricante respecto a los ítems de emisión de agua
y aire, potencia y pps, se emplearan tip de zafiro.
➤➤ 298
CASO CLÍNICO ESTÉTICA DE LA SONRISA (13 INCLUIDO/ AGENESIA 22)
Varón de 28 años, cuyo motivo de la consulta fue “mejora
de la sonrisa", presentaba el 13 incluido en posición vestíbulopalatina y agenesia del 22 con malposición del 23 en el lugar
del 22. Se procedió a un tratamiento sectorial de la arcada
superior con aparatología fija multibrackets, para redistribuir
los espacios y traccionar del canino incluido. Durante las distintas fases del tratamiento se empleo el láser de Er,Cr:YSGG
para hacer la ostectomía y, posteriormente, operculectomía
cuando ya el canino estaba submucoso. Nos ayudamos de un
microimplante en la arcada inferior, para favorecer la erupción
del canino. El caso se termino con rehabilitación protésica para
mejorar la forma y tamaño de los dientes en el sector anterior.
2.2. CEMENTADO Y DESCEMENTADO DE BRACKETS
En estos casos solo es viable la utilización de láseres de
erbio para estos procedimientos. Hay opiniones contradictorias respecto a la utilización de los láseres de erbio para el
acondicionado del esmalte en el cementado de brackets, prescindiendo del grabado ácido.
Los autores que están a favor23–26 de emplear esta técnica
destacan una menor desmineralización del esmalte27, con un
menor riesgo de caries alrededor de los brackets, así como un
menor deterioro de la estructura del esmalte28.
Los distintos autores que están en contra29 refieren una
menor adhesividad en los brackets cuando solo se emplea el
acondicionado láser seguido de adhesivos autograbantes de
un solo paso. Incluso hay una tercera corriente de autores30
que postulan el acondicionado láser“laser etching”seguido de
grabado ácido a menor tiempo de grabación.
Desde el año 1992 en que Roberts-Harry31 publicó el primer caso de acondicionado láser en el cementado de brackets,
FIGURA 3.
Proceso de la cirugía con láser de Er,Cr:YSGG, 1,5 W 15% aire,
15% agua, 30 Hz. Inserción sagital llegando al periostio y desinserción en V de las fibras.
FIGURA 4.
Cronología del proceso desde el inicio el previo a la cirugía,
la cirugía y la cicatrización a los 7 días.
se ha considerado una nueva alternativa esta técnica frente al
cementado con grabado ortofosfórico convencional.
La gran desventaja sería el coste económico de estas unidades de láser, pero los profesionales que ya dispongan de
un láser de erbium lo pueden emplear en casos de pacientes
adultos con alta sensibilidad o para abrasiones de clase V para
eliminar la sensibilidad post-grabado ácido.
Otros autores están empleando los láseres de erbium para
el acondicionado del esmalte tras el descementado de los
brackets32, para eliminar los restos de cemento en el esmalte
dentario. Destacando en está técnica una menor ablación del
esmalte que la producida por el instrumental rotatorio convencional.
Lo que traemos a esta exposición es la posibilidad de hacer
un acondicionado láser con láser de Er-Cr:YSGG (Waterlase
MD, Biolase, Irvin California), la pauta sería con un tip de zafiro
MG6 a 1,5 W de potencia, en modo desfocalizado durante 15
segundos por diente. Después se procede con la secuencia de
resina fluida autograbante, Primer Transbond™ XT y cemento
FIGURA 5.
Tracción del canino incluido (13) con ostectomía en un primer
momento con colgajo abierto, y posteriormente, con operculectomía mucosa.
FIGURA 6.
Antes y después.
de resina en este caso se ha empleado Transbond™ XT, con los
parámetros recomendados por el fabricante (Transbond® XT,
3M Unitek, St. Paul, Minnesota, EE. UU) .
CASO CLÍNICO GRABADO ÁCIDO
Paciente de 15 años, clase II canina y molar, a la que se
planifica, tratamiento con aparatología fija multibrackets, se
procedió a hacer una técnica de cementado sin grabado ácido
y con acondicionado láser del esmalte. No se observaron incidencias de descementado de los brackets, tras el cambio en el
acondicionado del esmalte y se siguió el plan de tratamiento
establecido previamente.
3. LLLT (LOW LEVEL LASER THERAPY)
La LLLT actualmente se conoce como láser terapia. Se realiza con los láseres terapéuticos o de “baja potencia”, también
denominados láseres de bioestimulación o láseres fríos33,34.
Estos son los distintos nombres que nos podemos encontrar
para este tipo de terapia que no es exclusiva de la Odontología.
Los láseres terapéuticos comenzaron a ser utilizados en procedimientos médicos en 1903, por Finsen que fue quien empleó
la luz ultravioleta en el tratamiento del lupus; en 1962, Patel
desarrolló en primer láser terapéutico de He-Ne y en 1966,
Mester publicó las primeras aplicaciones clínicas de “bioestimulación con láser”. A partir de este momento se sucedieron
las aplicaciones en las distintas especialidades, incluida la
Odontoestomatología.
La mejor forma para clasificar los láseres terapéuticos es la
longitud de onda son láseres que se encuentran entra la luz
roja visible y el infrarrojo (IR) cercano dentro del espectro electromagnético, desde los 630 ni hasta los 980 nm. Siendo más
precisos el rango sería los 632,8 nm del Helio-Neón hasta los
1064 nm del Nd:YAG; siendo los más utilizados los láseres de
diodo que se mueven entre los 635 a los 830 nm.
Los láseres más utilizados en láser terapia en Odontología
son los láseres de diodo que tienen como medio activo GaAlAs;
y dentro de estos, están los que emiten entre 808-830 nm, con
potencias entre los 20-100 mw35. La gran ventaja de este tipo
de láseres es su bajo coste y su capacidad para atravesar los tejidos blandos en mayor profundidad que otros tipos de láseres
sin producir daño colateral.
Los láseres cuyo medio activo es el InGaAlP, con longitud de
onda entre 635-690 nm y potencias entre 1 y 250 mw, así como
el de He-Ne son de menor penetrabilidad en profundidad.
En la especialidad de ortodoncia se ha descrito la utilidad
de la LLLT en el control del dolor y como acelerador de los procesos regenerativos y de cicatrización tisular. La explicación
molecular de estos fenómenos se debe a la aceleración del
metabolismo celular, que se inicia por la absorción de LLLT a
nivel mitocondrial36
Recientemente se han publicado sendos estudios37,38 que
han descrito en sus estudios la efectividad de la LLLT en la disminución de la percepción del dolor después de la aplicación
de elásticos de separación en molares.
Merecen una mención especial para entender la importancia de la LLLT dos revisiones sistemáticas actuales, la de James
Carroll34 y la de Gkantidis que además es un metaanálisis39. En
ambas se hace mención a la disminución del dolor en aparatología fija, a la aceleración del movimiento dentario y al efecto
en corticotomías.
La aplicación clínica en odontología de la LLLT, cuenta
con la dificultad de la dosimetría, y realmente sería necesario
valorar el coste-beneficio, si bien se necesitan sesiones cortas
de tiempo, son precisas las repeticiones en cortos espacios de
tiempo.
CONCLUSIONES
El uso clínico de la tecnología láser en Odontología, y especialmente en el campo de la ortodoncia, como se ha descrito
en los distintos procedimientos sobre tejidos blandos ha quedado avalado clínica y bibliográficamente.
El tipo de láser imprescindible en una consulta ortodóncica sería un láser de diodo de λ entre 810-980 nm. El uso de la
citada tecnología ayudaría en el inicio, durante y en el acabado
de los casos ortodóncicos, como hemos visto controlando los
distintos procesos de los tejidos blandos. Esto confiere una
gran autonomía al profesional que se dedica a la ortodoncia.
Hay que tener en cuenta la necesidad de conocer la máquina, normas de seguridad para el profesional, paciente y equipo,
así como de la formación continuada del profesional.
299 ➤➤
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FIGURA 7.
Procedimiento con láser de Er,Cr: YSGG 1,5 W en modo desfocalizado 20 Hz.
FIGURA 8
Aspecto moteado del esmalte que favorecerá la microadhesión.
FIGURA 9.
Acabado del procedimiento de Bonding con el protocolo convencional, se empleo el Sistema Transbond XT®, resina fluida y
cemento de resina.
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301 ➤➤
RCOE 2014;19(4):303-311
Abordaje quirúrgico odontológico de pacientes tratados con
bifosfonatos: la utilidad del láser
Vescovi P*, Nammour S**
RESUMEN
La osteonecrosis de la mandíbula relacionada con el uso de bisfosfonatos (BRONJ) se refiere a un área de hueso al descubierto en la región
maxilofacial que no se cura dentro de las 8 semanas en un paciente que estaba recibiendo o había estado expuesto a tratamiento con bisfosfonatos (BPT). La gestión de BRONJ es actualmente un dilema. El desbridamiento quirúrgico o resección en combinación con la terapia
antibiótica pueden ofrecer paliación a largo plazo con la resolución de la infección aguda y el dolor. El uso de ozonoterapia para la necrosis
ósea o en los sitios de extracción, durante y después de la cirugía oral en pacientes tratados con BP, puede estimular la proliferación celular
y la cicatrización de los tejidos blandos.
La aplicación del láser de baja intensidad (Low Level Laser Terapia-LLLT) se ha reportado también para el tratamiento de BRONJ. El efecto
bioestimulante de láser mejora el proceso de reparación, el aumento de la matriz inorgánica del hueso y el índice mitótico osteoblástica y
estimular linfático, así como el crecimiento de los capilares sanguíneos.
El láser se puede utilizar para la cirugía conservadora mediante el cual se vaporiza el hueso necrótico hasta que se alcanza el hueso sano. El
Er:YAG tiene un alto grado de afinidad con el agua y la hidroxiapatita, los tejidos tanto blandos como óseos pueden ser tratadas fácilmente.
Una ventaja adicional de la Er:YAG es su posible acción bactericida y bioestimulatoria acelerando la curación de ambos tejidos blandos y
óseos en comparación con los tratamientos convencionales.
Palabras clave: bifosfonatos, BRONJ, osteonecrosis maxilares, terapia quirúrgica, cirugía mini-invasiva, extracciones dentales, terapia láser,
terapia láser baja intensidad.
ABSTRACT
Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw (BRONJ) is an area of uncovered bone in the maxillo-facial region that did not heal within
8 weeks in a patient who was receiving or had been exposed to Bisphosphonate Therapy (BPT). The management of BRONJ is currently a
dilemma. Surgical debridement or resection in combination with antibiotic therapy may offer long-term palliation with resolution of acute
infection and pain. Ozone-therapy management to bone necrosis or in extractive sites during and after oral surgery in patients treated with
BP, may stimulate cell proliferation and soft tissue healing.
Laser applications at low intensity (Low Level Laser Therapy-LLLT) has been reported for the treatment of BRONJ. Biostimulant effect of
laser improve reparative process, increase of bone inorganic matrix and mitotic osteoblastic index and stimulate lymphatic and blood
capillaries growth. Laser can be used for conservative surgery whereby necrotic bone is vaporised, until healthy bone is reached. Er:YAG
laser has high degree of affinity for water and hydroxyapatite, both soft and bone tissues can be easily treated. An additional advantage of
the Er:YAG laser is its bactericidal and possible biostimulatory action, accelerating the healing of both soft and bone tissues, in comparison
to conventional treatments.
Keywords: bisphosphonates, BRONJ, osteonecrosis of the jaws, surgical therapy, mini-invasive surgery, tooth extractions, laser therapy,
Low Level Laser Therapy.
BIFOSFONATOS Y OSTEONECROSIS
DE LOS MAXILARES
Los bifosfonatos (BF) se utilizan para evitar o mejorar las
complicaciones óseas en pacientes con mieloma múltiple
o lesiones óseas metastásicas, así como en pacientes con
osteopatías metabólicas, como osteoporosis o enfermedad
de Paget.
*DDS, MSc. Director of EMDOLA (European Master Degree on Oral Laser
Applications), University of Parma (Italy). Unit of Oral Pathology and
Medicine and Laser Oral Surgery, Dental School, University of Parma
(Italy). Doctorat en Sciences Dentaires Université de Liège (Belgique).
** DDS, MSc, PhD.
Correspondencia Prof. Paolo Vescovi. Unità Operativa di
Odontostomatologia Azienda Ospedaliero-Universitaria. Via A. Gramsci
14. 43100 Parma (Italy).
e-mail: [email protected]
Una vez depositado el BF en la superficie del hueso los
osteoclastos lo interiorizan, lo que causa una disminución de
la actividad de los osteoclastos y, a su vez, altera la resorción
o reabsorción ósea. También se ha demostrado que algunos
tipos de BF, fármacos nitrogenados o aminobifosfonatos (nBF)
podrían tener propiedades antiangiogénicas. Del mismo
modo, se ha identificado la acción antitumoral del zoledronato, gracias a la inhibición del factor de crecimiento endotelial
vascular implicado en la propagación de las lesiones secundarias1,2.
La osteonecrosis de los maxilares (BRONJ) es un efecto
adverso del tratamiento a largo plazo con bifosfonatos (TBF).
Lo describió por primera vez RE Marx en 20033. La osteonecrosis de los maxilares inducida al tratamiento con bifosfonatos (BRONJ) es una zona de hueso expuesto en la región
maxilofacial que no ha curado en 8 semanas tras haber sido
➤➤ 304
descubierta por el facultativo en un paciente que estaba
tomando o había estado expuesto a TBF sin radioterapia previa en la región craneofacial4. Ruggiero en 2006 propuso una
clasificación de fases basada en los síntomas clínicos. La fase I
se caracteriza por necrosis ósea expuesta asintomática, por lo
general identificada durante una revisión odontológica rutinaria (figuras 9 y 10). La fase II tiene el mismo cuadro clínico, pero
presenta síntomas: hinchazón, absceso, dolor, parestesia en la
región nerviosa alveolar inferior (figuras 1 y 2). Es en la fase III
cuando se producen fractura mandibular, afección de los senos
maxilares u osteolisis que se extiende al extremo inferior de la
mandíbula5 (figuras 16 y 17).
También se ha descrito otra variante de la enfermedad
representada por BRONJ no expuesta6, 7.
Bagan (2009) propuso una modificación de la clasificación
clínica del estadiaje de Ruggiero. La fase I debería identificarse
por necrosis ósea expuesta o una pequeña úlcera sin exposición ósea y sin síntomas. La fase II se caracterizaría por exposición ósea necrótica sintomática o una pequeña fístula bucal
supurante8.
En el último documento expositivo de la AAOMS
(Asociación Americana de Cirujanos Maxilofaciales) en 2009,
se añadió al estadiaje de Ruggiero una categoría "de riesgo"
(pacientes con TBF oral o intravenoso) y una fase 0 de BRONJ
(tabla 1).
Los hallazgos radiológicos de la fase 0 incluyen: reabsorción ósea alveolar sin enfermedad periodontal crónica,
engrosamiento/oscurecimiento del ligamento periodontal
(engrosamiento de la lámina dura y reducción del tamaño del
espacio del ligamento periodontal), hueso no remodelado en
alvéolos de extracción9. El bajo riesgo de BRONJ se relaciona
con el TBF oral para abordar la osteopenia, la osteoporosis y
la enfermedad de Paget (entre el 0,01 % y el 0,04 %); mientras
que un riesgo mayor se asocia a administración intravenosa
para tratar mieloma múltiple y metástasis óseas (entre el 0,8 %
y el 12 %). Se ha reconocido que los traumatismos quirúrgicos
son un factor de predisposición a la BRONJ, pero también se
han registrado altos porcentajes de formas espontáneas en la
bibliografía (>40 %)10.
Las lesiones de BRONJ se pueden observar en el hueso
mandíbular (65 %) –sobre todo en la cresta milohioidea– y en
el maxilar (26 %) –en especial en el centro del paladar y en las
crestas alveolares–. En el 9 % de los casos registrados, estaban
afectados ambos huesos, mandibular y maxilar11. La BRONJ se
puede ver mediante ortopantomografía, tomografía computerizada (TAC) y resonancia magnética (RM); aunque el alcance
de las lesiones no siempre está claro, sobre todo en las fases
tempranas12.
ABORDAJE ODONTOLÓGICO Y MEDIDAS
PREVENTIVAS
Las medidas preventivas para el abordaje odontológico de
los pacientes candidatos a o tratados con TBF son el elemento
más importante. El láser desempeña una función destacada en
TABLA 1
CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE BRONJ BY
RUGGIERO ET AL. (2006) Y SUCESIVAS
MODIFICACIONES POR AAOMS 2009
Etapa BRONJ
Descripción
Estrategia tratamiento
CATEGORÍA
DE RIESGO
Sin hueso necrótico aparente en los pacientes que
han sido tratados con cualquiera de los bifosfonatos
orales o intravenosos.
Ningún tratamiento
educativo de los pacientes.
ETAPA 0
No hay evidencia clínica
de hueso necrótico, pero
los hallazgos clínicos no
específicos y síntomas.
Las terapias sistémicas
incluyendo medicamentos
para el dolor y antibióticos.
ETAPA I
No sintomáticos con exposición ósea en ausencia de
signos de infección.
Terapia antiséptica tópica.
Seguimiento.
ETAPA II
Exposición de hueso con
dolor, infección e inflamación en el área de la lesión.
Antibióticos orales -enjuague bucal antibacterianoel control del dolor.
ETAPA III
Exposición de hueso,
dolor, inflamación, complicación del seno maxilar,
fístulas cutáneas y fracturas patológicas.
Enjuague bucal antibacteriano. Terapia con
antibióticos y el control
del dolor. Desbridamiento
quirúrgico y la resección
para la paliación de más
largo plazo de la infección
y el dolor.
estas estrategias terapéuticas. El odontólogo debería informar a los candidatos a TBF y sus familiares sobre la necesidad
de mantener una buena higiene bucodental y fomentar cambios en el estilo de vida (dejar de fumar y limitar el consumo
de alcohol)13.
Es obligatorio hacer un seguimiento odontológico periódico (de 4 meses en los pacientes oncológicos y de 8 meses
en los pacientes no oncológicos) porque pueden aparecer
formas espontáneas sin un factor desencadenante obvio y
probablemente haya patologías periodontales crónicas o
traumatismos en la dentadura. Actualmente, el riesgo de
BRONJ es controvertido y el tratamiento de estos efectos
adversos sigue siendo un dilema. No existen pautas basadas
en la evidencia sobre cómo abordarla y, en la bibliografía,
tampoco hay estudios prospectivos con buenos resultados
para un seguimiento a largo plazo. El objetivo de todo tratamiento es aliviar el dolor, reducir la infección y frenar el avance
de la enfermedad14.
Dos factores de riesgo estadísticamente significativos
para la BRONJ son el tipo de BF (intravenosos/nBF) y los procedimientos odontológicos invasivos. El principal procedimiento odontológico invasivo relacionado con un aumento
del riesgo de padecer BRONJ durante TBF (IV u oral) por displasia maligna u osteoporosis es la extracción dental.
En la serie inicial de pacientes con BRONJ registrado por
Ruggiero (2004) y Marx (2005), aproximadamente el 70 % de
la necrosis ósea se produjo tras extracciones dentales; un 60
% en la revisión de Woo (2006)15, 16, 17, 18.
TABLA 2
PROTOCOLO CLÍNICO PARA EXTRACCIONES DENTALES EN PACIENTES MENORES
DE BPT
1. Antibióticos sistémicos.
Amoxicilina (2 gramos al día,
3 días) antes de la extracción
de dientes.
2. Para los riegos intraoperatorias
del alveolo, solución de yodo povidona + aplicación TLBI.
Nd: YAG: 1,25 W, 15 Hz (1 minuto
para 5 veces).
3. Antibióticos sistémicos.
Amoxicilina (2 gramos al día
durante 14 días), hasta que la curación de la mucosa sea completa.
Enjuagues bucales con clorhexidina
y peróxido de hidrógeno (3 veces
al día).
4. Aplicaciones semanales de TLBI.
Durante las 6 primeras semanas y
aplicaciones adicionales hasta que
la cicatrización de la mucosa sea
completa.
5. Visitas mensuales de seguimiento
en los 6 primeros meses.
Después cada 4 meses. OPT RX
después de los 6 y 12 meses.
Mavrokokki detectó que el riesgo de padecer BRONJ en
pacientes con TBF oral a los que se realizaban extracciones se
multiplicaba aproximadamente por 8 en comparación con los
que sólo recibían alendronato19.
Las extracciones y las intervenciones quirúrgicas maxilofaciales deberían evitarse (a no ser que sean imprescindibles).
Si la intervención quirúrgica es inevitable, debe administrarse
tratamiento antibiótico con amoxicilina (2 g/día) empezando
3 días antes de la intervención y durante 2 semanas después20.
TERAPIA LÁSER DE BAJO NIVEL
La aplicación de láser a baja intensidad (terapia láser de
bajo nivel: LLLT por sus siglas en inglés) produce algunos cambios en el metabolismo celular: los fotoaceptores primarios
absorben la luz y se desencadena así la maquinaria habitual del
mecanismo de regulación celular existente. La universalidad
de los efectos del láser a baja potencia y la posibilidad de usar
distintas longitudes de onda para la irradiación se basan en que
los fotoaceptores primarios de luz visible monocromática son
los componentes de la cadena respiratoria. Las longitudes de
onda registradas en la bibliografía con efecto bioestimulante corresponden a He-Neón, Er:YAG, diodo, CO2 y Nd:YAG. La
intensidad de los efectos depende del estado fisiológico de la
célula en el momento de la irradiación, así como de la longitud
de onda. El haz láser tiene probablemente un mecanismo fotoquímico con energía que absorben primero los cromóforos
mitocondriales intracelulares y que, por lo tanto, se convierte
en metabólica con la participación de la cadena respiratoria
citocromática21. La luz láser aumenta el oxígeno en estado
simple que actúa como radical libre e influye en la producción
de ATP y la formación de gradientes transmembranosos de
concentración electroquímica de protones en las mitocondrias.
La irradiación parece aumentar la liberación de PGE2 y esta
reacción contribuye al proceso de consolidación ósea y de la
cicatrización de la mucosa22.
Varios autores han explicado los efectos del LLLT con distintas longitudes de onda en el trofismo de piel y mucosa y
la estimulación de capilares sanguíneos. Estas observaciones
podrían, hasta cierto punto, reforzar la posible utilidad de la
bioestimulación mediante láser para la prevención y el tratamiento de BRONJ23.
Se ha visto que el LLLT mejora la consolidación ósea en
heridas por traumatismo y aumenta la mineralización durante
el proceso óseo regenerador tras la colocación de implantes
dentales. En un estudio in vitro, se observó un efecto estimulante del láser de Nd:YAG (1064 nm) en la viabilidad y la proliferación celular de cultivos humanos con células similares a
osteoblastos24.
En los últimos 8 años, el LLLT aparece en numerosas publicaciones para el tratamiento de la BRONJ. De 14 pacientes
con BRONJ tratados con bioestimulación mediante láser de
Nd:YAG (1,25 W y 15 Hz) y antibióticos (2 g de amoxicilina y
1,5 g de metronidazol/día durante 2 semanas), 9 presentaron
cicatrización mucosa completa y 3 mejoría de la sintomatología. Se obtuvo el éxito clínico en 12 pacientes (85,7 %) durante
6 meses de seguimiento25.
Otras experiencias registraron un éxito clínico con LLLT
mediante láser de diodo pulsado. En la mayoría de pacientes,
tras 4 semanas de tratamiento, los autores observaron una
reducción significativa de dolor, edema, tamaño de la exposición ósea, pus, fístulas y halitosis26, 27.
Los traumatismos durante cirugía maxilofacial son un
factor de predisposición a la BRONJ. La extracción de dientes
intratables se considera una elección fiable para mejorar los
síntomas y reducir el riesgo de BRONJ, ya que en la bibliografía
se encuentran muchos casos de osteonecrosis definidos como
"espontáneos", pero que probablemente se deben a infecciones endodóncicas o periodontales. En nuestra experiencia, el
tratamiento con antibióticos (administrado 3 días antes de la
intervención y durante 2 semanas tras la extracción) y la bioestimulación mediante láser de Nd:YAG (1064 nm con potencia:
1,25 W; frecuencia: 15 Hz; diámetro de fibra: 320 μm; 5 aplicaciones de 1 minuto cada una) intraoperatoria y durante seis
semanas tras la intervención es un buen protocolo para evitar
la BRONJ (tabla 2).
Con este protocolo, estudiamos una casuística de 589
extracciones dentales en pacientes oncológicos y no oncológicos con un seguimiento promedio de 15 meses (entre 4
y 31 meses). De las 589 extracciones realizadas, se observó
exposición ósea mínima en 5 casos (0,84 %). Se trataron con
vaporización mediante láser de Er:YAG y cicatrizaron sin desarrollar BRONJ y sin recaídas durante 2 años de seguimiento28.
La bibliografía señala un riesgo de aparición de BRONJ tras
extracciones dentales de entre el 3,9 % y el 40 %. Con bioestimulación mediante láser, en nuestro protocolo obtuvimos una
gran reducción de este efecto secundario29, 30.
305 ➤➤
FIGURAS 1 Y 2
Espontánea, no expuesta etapa II BRONJ. Hombre de 45 años de edad con cáncer de páncreas y metástasis ósea. Ácido zoledrónico de 24 meses.
FIGURA FIGURAS 3, 4 Y 5
Amplia zona de hueso necrótico que implica el primero y segundo
premolar. Osteotomía realiza con láser de Er:YAG (300 mJ, 30 Hz
y 60 J / cm² de fluencia) y extracción de 3,4 y 3,5.
➤➤ 306
El LLLT utilizado con distintas longitudes de onda parece
ser una modalidad destacada para evitar y tratar la BRONJ.
Representa un procedimiento seguro y no invasivo, bien
tolerado y sin efectos colaterales. Se recomienda tanto para
pacientes oncológicos como no oncológicos. Y es una ayuda
importante para los casos de BRONJ donde se precisa abordaje
no quirúrgico.
CIRUGÍA LÁSER
Para las formas difusas de BRONJ se precisa una amplia
resección ósea incluyendo márgenes aparentemente sanos
y una posible reconstrucción, tras evaluar cuidadosamente
el estado general de cada paciente, incluyendo evolución
de la enfermedad, edad, estado actual y esperanza de vida.
Sin embargo, la bibliografía halló peores resultados para
las lesiones clasificadas como fase III, en comparación con
las tratadas en fases previas. Este resultado sugiere que
debería considerarse el tratamiento de pacientes afectados
por exposición ósea mínima (como en fases tempranas de
BRONJ) con estrategias quirúrgicas conservadoras combinadas para conseguir un mayor control de estas lesiones
durante más tiempo31.
El láser de erbio permite realizar resecciones óseas y desbridamiento quirúrgico, incluso con anestesia local. Se puede
conseguir la evaporación gradual del hueso necrótico hasta el
hueso sano. La técnica mínimamente invasiva de evaporación
permite nivelar las superficies óseas seccionadas y se puede
usar para crear microperforaciones en la base y favorecer así
la revascularización.
El láser se puede usar para cirugías conservadoras de
BRONJ en las que se vaporiza el hueso necrótico hasta llegar al
hueso sano. La técnica quirúrgica se realiza con Er:YAG, un láser
sólido donde el medio activo es un cristal de granate de itrio y
aluminio dopado con erbio. La longitud de onda de radiación
es 2.940 nm y produce una absorción excelente de la hidroxiapatita y el agua. El láser de erbio penetra muy superficialmente
(0,1 mm), con lo que ofrece las garantías de seguridad necesarias y permite conseguir un tratamiento preciso y mínimamente invasivo que induce un aumento térmico mucho menor
en el hueso que las herramientas giratorias convencionales
(ablación en frío). Una ventaja indiscutible de esta técnica es
la acción bactericida y bioestimulante del haz láser, como se
suele indicar en la bibliografía sobre bacterias periodontales32.
El efecto bactericida frente a las especies Actinomyces y anaeróbicas es de gran ayuda en el tratamiento de la BRONJ.
La técnica de láser de erbio permite resecar los huesos
mandibular y maxilar afectados por BRONJ, incluso con anestesia local. También se puede realizar el desbridamiento quirúrgico. Se evapora gradualmente la porción de tejido necrótico a
FIGURA 6:
bioestimulación láser realizado con láser de Nd: YAG (1,25 W de
potencia, frecuencia 15 Hz; diámetro de la fibra: 320 μm- 5 aplicación de 1 minuto).
FIGURA 7:
post-operatorio
FIGURA 8
Después de 10 meses de seguimiento.
incrementos de profundidad a medida que se acerca al hueso
sano (figuras 1-8). La técnica mínimamente invasiva de evaporación permite nivelar las superficies óseas seccionadas y se
puede usar para crear microperforaciones en la base y favorecer así la revascularización33,34.
Angiero et al (2009) describieron que, en 49 casos de
BRONJ, 9 de cada 10 pacientes tratados con láser de Er:YAG
(90 %) lograron una mejoría de la enfermedad. Seis de estos
pacientes experimentaron remisión total de signos y síntomas
(60 %). Por el contrario, ninguno de los 19 pacientes que sólo
recibieron tratamiento farmacológico o 20 con tratamiento
quirúrgico presentó cicatrización mucosa completa35.
Stubinger (2009) describió la resección completa del hueso
necrótico visible y la cobertura tisular estable de los anteriores defectos en 8 pacientes oncológicos tratados con láser de
Er:YAG con 12 meses de seguimiento36.
En nuestra experiencia, las 144 lesiones de BRONJ (22 en
fase I, 113 en fase II y 9 en fase III de la clasificación de Ruggero)
se trataron con antibióticos (con o sin estimulación mediante
láser) y cirugía (con o sin bioestimulación mediante láser). Se
trataron 69 lesiones con abordaje quirúrgico mediante láser
de Er:YAG con impulsos muy breves (modo VSP: duración del
impulso de 100 μs), 300 mJ, 30 Hz y 60 J/cm² de fluencia. El
dispositivo láser se usó sin contacto o poco contacto mediante
tres técnicas quirúrgicas distintas: secuestro y desbridamiento,
secuestro y corticotomía y vaporización (figuras 9-15) (figuras
16-24) (figuras 25-32).
307 ➤➤
FIGURAS 9 Y 10
Etapa I post-extractiva BRONJ con los hallazgos radiológicos de
hueso necrótico. Mujer de 56 años de edad con cáncer de mama y
metástasis ósea. Ácido zoledrónico a partir de 6 meses.
Se obtuvo éxito clínico con resolución de los síntomas
en 68 lesiones (98,6 %) con cicatrización mucosa completa en 66 casos (95,65 %) tratadas con láser de Er:YAG. Los
resultados clínicos fueron mejores en comparación con el
abordaje quirúrgico tradicional en ambas cuestiones: reducción de síntomas y cicatrización mucosa completa (64,7 %).
Se trataron 27 casos de BRONJ en fase I con láser de Er:YAG.
En todos los pacientes (100 %) se obtuvo cicatrización completa37, 38.
En conclusión, la cirugía láser se perfila como una opción
terapéutica válida para la BRONJ y permite el tratamiento
mínimamente invasivo de las fases tempranas de la enfermedad. Entre las ventajas adicionales de la cirugía láser,
encontramos la acción bactericida y bioestimulante del haz
láser que permite una mejor recuperación postoperatoria.
FIGURAS 11, 12 Y 13
Evaporación del hueso con Er: YAG.
➤➤ 308
FIGURA 14
TLBI (Terapia de Láser de Baja Intensidad) realiza con láser
Nd: YAG.
FIGURA 15
Curación de la mucosa completa después de 10 meses de seguimiento.
CONCLUSIONES
La aplicación del LLLT representa una solución no invasiva válida para abordar los procedimientos invasivos como
extracciones dentales, colocación de implantes o cirugías
maxilofaciales en pacientes con TBF.
La bioestimulación mediante láser (asociada siempre a tratamiento farmacológico) puede ayudar en el tratamiento de
las lesiones de BRONJ, en especial en pacientes a los que por
distintos motivos (p. ej. por trastornos hemorrágicos, inmunodepresión, edad, comorbilidades) no se les puede tratar
mediante cirugía.
Se puede tratar a pacientes afectados por exposición ósea
mínima (como en fases tempranas de BRONJ) con técnicas quirúrgicas conservadoras combinadas para conseguir un mayor
control de estas lesiones durante más tiempo. El láser de erbio
permite realizar el desbridamiento quirúrgico de los maxilares
con anestesia local en una intervención mínimamente invasiva
consiguiendo, además, una acción bactericida y bioestimulante y mejor recuperación postoperatoria.
A partir de las anteriores consideraciones y en nuestra
experiencia, parece que el uso del láser (LLLT y cirugía mediante
láser) es en la actualidad una modalidad prometedora para la
prevención y el tratamiento de la BRONJ.
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FIGURAS 18 Y 19
Extracción del diente y osteotomía realizada con láser de Er: YAG.
FIGURAS 16 Y 17
Etapa III BRONJ con la participación del seno maxilar. Mujer de 72
años con mieloma múltiple. Ácido zoledrónico a partir de 16 meses.
FIGURA 20
Bioestimulación con láser Nd: YAG.
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309 ➤➤
FIGURAS 21 Y 22
Sutura y muestras post-operatorias.
➤➤ 310
FIGURAS 25, 26 Y 27
Periimplantitis y BRONJ en una mujer osteoporótica de 73 años
bajo alendronato durante 5 años.
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FIGURAS 23 Y 24
Seguimiento a 1 semana y a 14 meses.
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FIGURAS 28-29
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FIGURA 30
Bioestimulación con láser Nd: YAG.
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FIGURAS 31-32
Tras 1 semana y tras 10 meses de seguimiento.
RCOE 2014;19(4):313-317
Tratamiento láser en pacientes oncológicos
Bargiela Pérez P*, Marín Conde F**, Torres Lagares D***, Gutiérrez Pérez JL****
RESUMEN
La mucositis oral inducida es una reacción inflamatoria de la mucosa por efecto directo de la radiación que se produce por la destrucción de los queratinocitos basales. Es un efecto secundario frecuente y grave asociado al tratamiento oncológico, que aumenta al ser
tratado con radioterapia y quimioterapia concomitantemente. Una de las opciones de tratamiento es con el láser de baja energía,
técnica sencilla y no invasiva que promueve el alivio del dolor y reduce la severidad.
Palabras clave: odontólogo, oncológico, láser, mucositis oral.
ABSTRACT
The oral induced mucositis is an inflammatory reaction of the oral mucosa that produces the destruction of the basal keratinocytes.
Such reaction is a common and serious side effect associated during the treatment of cancer that increases the effects when the
patient is treated concomitantly with radiotherapy and chemotherapy. Among the different treatments, one option is the use of low
energy laser treatment. It is a simple and noninvasive technique that promotes pain relief and reduces the severity of the oral Mucositis.
Keywords: dentist, oncology, laser, oral mucositis.
INTRODUCCIÓN
El tratamiento del cáncer tiene actualmente un enfoque multidisciplinario. Desde que se diagnostica clínica e
histopatológicamente hasta que comienza el tratamiento
específico se implican varios especialistas en un comité
oncológico donde se planifica y se trata de forma protocolizada el plan de tratamiento a seguir1.
Debido a la localización de los tumores primarios y de
las metástasis ganglionares, la cavidad oral, las glándulas
salivales y el tejido óseo maxilar necesitan que sean incluidos en el campo de tratamiento.
Como resultado de la exposición de estas estructuras
a la radiación se suele producir mucositis, hiposalivación,
*Profesora del máster de Cirugía Bucal. Universidad de Sevilla.
**Profesora del máster de Cirugía Bucal. Universidad de Sevilla.
***Profesor Titular de Cirugía Bucal. Universidad de Sevilla.
****Profesor Titular de Cirugía Bucal. Universidad de Sevilla.
Correspondencia: Prof. Patricia Bargiela Pérez.
caries, perdida del gusto, trismus y, muy raramente, necrosis
de tejidos blandos y osteorradionecrosis.
El establecimiento de un correcto e ininterrumpido tratamiento de quimioterapia y radioterapia (QRT) a menudo
se ve entorpecido y limitado por la mucositis oral, complicación grave y frecuente, que obliga en numerosas ocasiones a detener, ya sea de forma temporal o permanente, el
tratamiento oncológico. Se ha demostrado que el riesgo de
proliferación de células tumorales residuales se incrementa
notablemente cuando la radioterapia o quimioterapia programada es abandonada o interrumpida, causando recurrencias y proliferaciones del tumor, amén de la importante
disminución en la calidad de vida del paciente2.
La mucositis oral es el resultado de una serie de cambios
inflamatorios que se producen en las células epiteliales y
subepiteliales de la mucosa oral, como consecuencia de la
irradiación directa de las mismas o debido a quimioterapia3.
Su incidencia es muy elevada, variando levemente según el
régimen oncológico programado.
TABLA 1
Escala de la OMS para la evaluación de la mucositis oral.
FIGURA 2
Mucositis oral en lengua.
posteriores ya se observa edema y ulceración. Tras la finalización de la quimioterapia, la mucosa requerirá unos 7-10
días para su completa recuperación (3).
TRATAMIENTO
- Preventivo
Lo ideal en el paciente oncológico es que exista una
visita antes de iniciar el tratamiento quimio-radioterápico,
para poder prevenir complicaciones orales, se llevará a cabo
un protocolo de cuidado oral intensivo, basado en el tratamiento de las lesiones dentales. Es muy importante dar
unas indicaciones exhaustivas para el mantenimiento de
una correcta higiene dental. Realizar enjuagues de manzanilla amarga y bicarbonato, clorhexidina al 0,12 %, suero
salino, etcétera.
➤➤ 314
FIGURA 1
Mucositis oral en mucosa labial.
Los actuales protocolos registran una incidencia del
85-100 % de los casos4 (Tabla1). Las lesiones suelen localizarse en mucosa no queratinizada, como son la mucosa
yugal y labial, la superficie ventral y lateral de la lengua, el
suelo de boca y el paladar blando5 (Figuras 1 y 2).
Las etapas más graves se producen una vez que la dosis
total acumulada es de más de 30 Gy, que es por lo general
después de la tercera semana de tratamiento. Las ulceraciones comienzan a aparecer y son, a veces, cubiertas por
pseudomembranas favoreciendo la colonización bacteriana6, 7, 8, 9. Los pacientes cambian del dolor y las molestias a la
incapacidad de tolerar los alimentos o líquidos. Comienzan
a aparecer también una marcada xerostomía y disgeusia.
Una vez que el tratamiento de radioterapia se ha completado, la mucositis empezará espontáneamente a desaparecer
en un período de 2 a 6 semanas9.
La mucositis oral inducida por quimioterapia suele ser
más agresiva que la debida a radioterapia. Alrededor del
5º-8º día de tratamiento aparece eritema, y en los dos días
- Sintomático
Es conveniente realizar un programa de higiene oral
severa, un cepillado con pasta fluorada y realizar enjuagues con bencidamina –es un citoprotector con actividad
analgésica, antiinflamatoria y antimicrobiana, realizándolos
de 4-8 veces al día durante dos minutos–. En ocasiones es
necesario utilizar antimicrobianos tópicos en el caso de que
haya sobreinfecciones causadas por el propio tratamiento
oncológico. Será recomendable también la constante ingesta de agua, así como evitar el consumo de tabaco, alcohol,
comidas picantes, etcétera.
- Tratamiento con láser de baja potencia
Para la aplicación del láser de baja potencia (figura 3)
se deberá programar una visita semanal durante todo el
tratamiento oncológico, en las cuales se realizará la bioestimulación láser y evaluar la integridad de la mucosa oral, el
dolor y complicaciones infecciosas. Dos semanas después
de la finalización del tratamiento oncológico es necesario
seguir con el tratamiento de láser. El láser utilizado será
de baja potencia, con una longitud de onda de 940 nm, la
FIGURA 3
Láser de diodo 940 nm.
FIGURA 5
Punto de aplicación láser en lengua.
FIGURA 4
Punto de aplicación en mucosa yugal.
potencia será de 0,5 W y una densidad de energía de 5 J/s. El
tiempo de irradiación será de 6 segundos por punto, con un
diámetro del haz de luz láser de 0,063 cm². Las irradiaciones
se llevarán a cabo intraoralmente evitando el sitio del tumor.
Se identificarán 12 puntos en cada mucosa yugal (izquierda
y derecha) (figura 4), 8 en la mucosa labial superior e inferior,
12 en el paladar duro y 4 en el paladar blando; 12 en el dorso
lingual, 6 en el borde lateral derecho e izquierdo, 8 en la cara
ventral de la lengua (figura 5), 4 en el suelo de boca y 1 en
cada comisura labial.
El uso de la terapia con láser de baja energía (LLT) para
prevenir y tratar la mucositis es la técnica más actualizada.
Se utiliza para acelerar la regeneración de tejidos y la curación de las heridas, reduciendo la inflamación y el dolor10.
El efecto producido por la fototerapia se basa en la
capacidad de modular diversos procesos metabólicos, por
la conversión de la energía de la luz láser de entrada a través
de procesos bioquímicos y fotofísicos, que transforman la
luz láser en energía útil para la célula. La luz visible de láser
es absorbida por los cromóforos en la cadena respiratoria
de las mitocondrias, con un aumento de la producción de
las ATP como resultado de un aumento de la proliferación
celular y la síntesis de proteínas, ayudando a la reparación
del tejido11.
Simoes et al encontraron una reducción en la incidencia y la gravedad de mucositis inducida por radiación con
tres protocolos diferentes de láser terapéutico. Los resultados mostraron que el uso de láser de baja potencia, solo o
asociado con láser de alta potencia, cuando se aplica tres
veces a la semana mantiene los grados de la mucositis oral
en niveles I y II. Además, esta terapia de láser fraccionado
también evita que el dolor aumente12.
En la reciente revisión llevada a cabo por la Cochrane,
se seleccionaron treinta y dos ensayos clínicos controlados
y aleatorizados, incluyendo un total de 1.505 pacientes. Se
hicieron tres comparaciones para el tratamiento de la mucositis que mostraron dos o más ensayos: bencidamina HCI
versus placebo, sucralfato versus placebo y láser de intensidad baja versus procedimiento simulado. Sólo el láser de
intensidad baja mostró una reducción en la mucositis grave
en comparación con el procedimiento simulado9.
Existen pruebas, aún limitadas, de que el tratamiento
con láser a intensidad baja reduce la gravedad de la mucositis y disminuye del uso de opiáceos por el paciente. Pero
se necesitan más ensayos bien diseñados, controlados con
placebo o ningún tratamiento, que evalúen la efectividad
del láser de baja intensidad en la prevención y tratamiento
de la mucositis oral inducida por tratamiento oncológico.
Tratamiento láser en pacientes oncológicos: Bargiela Pérez P et al.
315 ➤➤
FIGURA 6
Caso clínico. Primera visita. Mucositis grado III. Aplicación de
láser.
FIGURA 8
Caso clínico. Tercera visita. Aplicación de láser.
FIGURA 7
Caso clínico. Segunda visita. Mucositis grado II. Aplicación de
láser.
FIGURA 9
Caso clínico. Cuarta visita.
A continuación pasamos a presentar un caso clínico
tratado con todas las medidas preventivas comentadas
anteriormente y con láser de baja potencia a los parámetros
indicados (Figuras 6-9).
reducción en la incidencia y la gravedad de la mucositis
tratada con tres protocolos de láser de baja potencia, terapéuticos diferentes. Los resultados mostraron que el uso de
láser de baja potencia por sí sola o en asociación con láser
de alta potencia cuando se aplica tres veces a la semana,
hicieron que se mantuvieran grados de mucositis oral en
los niveles I y II14.
En dos estudios controlados doble ciego, se observó
una reducción significativa en la severidad y duración de
la mucositis oral inducida por la radioterapia se registró
en los pacientes tratados con baja energía láser de helioneón. También se observó que los pacientes en los grupos
de control se les dio la alimentación por sonda debido a la
severidad de la mucositis, pero los pacientes del grupo de
estudio fueron capaces de tomar el líquido por vía oral y sin
dolor. El láser aplicación retrasó el momento de la aparición,
el pico de gravedad y atenuó la presencia de está, acortando
la duración de mucositis oral15,16.
Un estudio realizado, en la Universidad de Sevilla en
conjunto con la Unidad de Gestión Clínica Maxilofacial del
➤➤ 316
DISCUSIÓN
El uso de la terapia con láser de baja potencia para prevenir y tratar la mucositis es la técnica más actualizada hasta
la fecha. Se utiliza para acelerar la regeneración de tejidos y
curar las heridas, reduciendo así la inflamación y el dolor13.
El efecto producido por la fototerapia se basa en la
capacidad de modular diversos procesos metabólicos, por
la conversión de la entrada de energía de la luz láser a través
de procesos –bioquímicos y fotofísicos– que transforman la
luz láser en energía útil para la célula.
La luz visible del láser es absorbida por cromóforos en
la cadena respiratoria de las mitocondrias, con aumento de la producción de ATP que resulta en aumento de la
proliferación celular y la síntesis de proteínas, promoviendo la reparación del tejido. Simòes et al. encontraron una
Hospital Universitario Virgen del Rocío, en un ensayo clínico
con el láser de baja intensidad Ezlase® en el que se incluyeron todos los pacientes diagnosticados de carcinoma epidermoide de cavidad oral que fueran a recibir tratamiento
quimio o radioterápico atendidos en la unidad de gestión
clínica de oncología radioterápica del Hospital Universitario
Virgen del Rocío. Se trató de un ensayo controlado con
placebo aleatorizado en el que se pretendía obtener los
resultados de eficacia del tratamiento, donde se valoraron
la aparición y gradación de mucositis de los pacientes que
reciban el tratamiento láser, frente a los pacientes que reciban el placebo. Se recogerá una muestra de 63 pacientes
para cada grupo.
Los resultados preliminares obtenidos dan datos estadísticamente significativos de que la terapia de baja potencia en el tratamiento de las mucositis inducida por radioterapia o quimioterapia, disminuye la incidencia de la misma
con el uso de está terapia láser.
CONCLUSIÓN
El láser es una alternativa al tratamiento que mejora la
sintomatología y da buenos resultados, pero actualmente
no hay un protocolo “Gold Standard” que aúne los criterios
para su uso en está patología.
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Tratamiento láser en pacientes oncológicos: Bargiela Pérez P et al.
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RCOE 2014;19(4):319-323
Tratamiento de malformaciones vasculares
venosas, bucales y labiales mediante técnica FDIP
con láser de diodo de 810-980 nm
Crippa R*
RESUMEN
Las anomalías vasculares representan un grupo heterogéneo de anomalías del sistema circulatorio caracterizadas por alteraciones funcionales y/o morfoestructurales de diversa naturaleza (congénitas o adquiridas), complejidad y alcance. Todas ellas pueden afectar a vasos
vasculares bucales. La sangre también es linfática.
Las malformaciones venosas labiales y maxilofaciales de bajo flujo (MV o MVV), objeto de nuestra investigación, compuestas por vasos
venosos ectásicos, representan aproximadamente el 50 % de todas las malformaciones vasculares y suelen estar presentes desde el
nacimiento, aunque también pueden producirse durante la infancia o adolescencia o en la edad adulta.
Existen varios tratamientos para las malformaciones de bajo flujo, en función de su posición, tamaño y compromiso funcional. La cirugía
ha sido la principal forma de tratamiento de estas lesiones (aunque en ocasiones no es posible resecarlas por completo a causa del alcance
de la lesión), que podría suponer la embolización de estructuras vitales, terapia con esteroides, criocirugía, electrodisecación, terapia láser
introducida en 1960 y otras.
Con la introducción de la terapia láser, surgió una nueva alternativa: la FDIP (deshidratación forzada mediante fotocoagulación inducida)
con láser de diodo de 808-980 nm. Su absorción selectiva por hemoglobina genera la fotocoagulación selectiva en los vasos venosos. En
la FDIP con láser de diodo de 810-980 nm, la energía se aplica con fibra óptica flexible de 300-320 micras, sin contacto tisular, y en unos
pocos segundos.
Palabras clave: láser diodo, técnica FDIP, VVM.
ABSTRACT
The vascular anomalies represent an heterogeneous group of anomalies of the circulatory system, characterized by functional and/or
morpho-structural alterations of various nature (congenital or acquired), complexity and extension . Each of them can affect vascular
oral vessel, blood is both lymphatic. Venous lips and oral cavity malformations low-flow, object of our investigation, composed of ectasic
venous vessels, represent approximately 50% of all vascular malformations and are generally present since birth, even though they can
often occur during childhood or adolescence and in adulthood .There are various treatments for low-flow malformations depending on
the position, size, and functional compromising. Surgery has been the main form of treatment for this lesions, although sometimes total
removal is not possible because of the extent of the lesion, which may involve vital structures embolization; steroid therapy; cryosurgery;
electrodessication; laser therapy,which was introduced in 1960, and others. With the introduction of laser therapy, a new alternative emerged: the FDIP (Forced Dehydration with Induced Photocoagulation) with 808-980nm diode laser. Its selective absorption by hemoglobin
causes selective photocoagulation within blood venous vessels. The FDIP with 810-980nm diode laser is delivered by a 300-320 micron
flexible optic fiber, without tissue contact, in few second application energy.
Keywords: diode laser, FDIP technique, VVM.
INTRODUCCIÓN
Las anomalías vasculares representan un grupo heterogéneo de anomalías del sistema circulatorio caracterizadas por alteraciones funcionales o morfoestructurales de
diversa naturaleza (congénitas o adquiridas), complejidad
y alcance. Todas ellas pueden afectar a vasos vasculares bucales. La sangre también es linfática. Las anomalías vasculares
*MD, DDS, MFS. Prof. a C. DISC (Department of Surgical and Diagnostic
Science), UNIGE (Italy). Head of Department of Oral Pathology and Lasertherapy. Italian Stomatologic Institute of Milan (Italy).
Correspondencia: Dott. Prof. Crippa Rolando Giuseppe.
Correo electrónico: [email protected] /
[email protected]
se clasifican como anomalías de alto flujo (malformaciones
arteriovenosas, fístulas arteriovenosas, ectasias, aneurisma) y
anomalías de bajo flujo (malformaciones venosas, malformaciones linfáticas, malformaciones capilares, malformaciones
capilares-linfáticas, malformaciones capilares-venosas, malformaciones linfático-venosas)1.
En 1996, la International Society for the Study of Vascular
Anomalies (Sociedad Internacional de Estudio de las Anomalías
Vasculares) aprobó un sistema de clasificación modificado a
partir del de Mulliken y Glowacki2 (1982). En 2013, la IUA (Unión
Internacional de Angiología) redactó un documento durante
la conferencia de consenso en Hamburgo (Alemania) sobre el
manejo de las malformaciones arteriovenosas3-5.
Las malformaciones venosas labiales y maxilofaciales de
bajo flujo (MV o MVV), objeto de nuestra investigación, com-
➤➤ 320
puestas por vasos venosos ectásicos, representan aproximadamente el 50 por ciento de todas las malformaciones vasculares
y suelen estar presentes desde el nacimiento, aunque también
pueden producirse durante la infancia o adolescencia o en la
edad adulta.
La evolución típica de las MVV siguen un crecimiento lento
y progresivo. Clínicamente, presentan un color azulado, con
leve o marcada elevación respecto al plano mucoso/cutáneo,
aspecto capilar o cavernoso, sin pulsación a la presión digital,
se vacían con exploración diascópica y sin conexiones arteriovenosas.
Existen varios tratamientos para las malformaciones de
bajo flujo, en función de su posición, tamaño y compromiso
funcional6. La cirugía ha sido la principal forma de tratamiento
de estas lesiones (aunque en ocasiones no es posible resecarlas por completo a causa del alcance de la lesión), que podría
suponer la embolización de estructuras vitales, terapia con
esteroides, criocirugía, electrodisecación, terapia láser7-11 introducida en 1960 y otras. Con la introducción de la terapia láser,
surgió una nueva alternativa: la FDIP (deshidratación forzada
mediante fotocoagulación inducida) con láser de diodo de
810-980 nm. Su absorción selectiva por hemoglobina genera
la fotocoagulación selectiva en los vasos venosos. En la FDIP
con láser de diodo de 810-980 nm, la energía se aplica con fibra
óptica flexible de 300-320 micras, sin contacto tisular, y en unos
pocos segundos12.
- Estudios instrumentales preoperatorios
En los casos clínicos dudosos es obligatorio examinar las
lesiones con ecografía doppler (sonda en palo de hockey de
7-15 MHz) o angiografía digital antes del tratamiento láser,
con el fin de descartar la presencia de anastomosis arteriovenosas profundas de alto flujo. En tal caso, primero habría
que identificar y ocluir la arteria, ya sea quirúrgicamente o
con embolización. La fotocoagulación solo debería realizarse en una segunda fase17. De lo contrario, existe riesgo de
hemorragia potencialmente mortal. Para las malformaciones
vasculares de tamaño considerable en la cabeza y el cuello, se
precisa un diagnóstico más detallado (RMN con contraste)18
por posible afectación de las vías respiratorias o posibles anomalías vasculares y cerebrales asociadas. Afortunadamente, la
mayoría de las malformaciones vasculares congénitas (MVC)
son lesiones de bajo flujo y se pueden tratar según el siguiente protocolo.
INDICACIONES
Las malformaciones venosas no suelen ser potencialmente
mortales a no ser que se produzcan en zonas críticas y, por
lo tanto, alteren las funciones vitales. Por este motivo, especialmente en el caso de las lesiones pequeñas y superficiales,
controlar su evolución en el tiempo es la opción terapéutica
de elección. No obstante, será necesario intervenirlas si se produce hemorragia, obstrucción por trombosis o extravasación
venosa post-traumática13, crecimiento rápido incontrolado
(supervisado fotográficamente), hinchazón grave por posición
antigravitatoria, alteración funcional (fonación o deglución)11,
14-16
o problemas estéticos.
La técnica FDIP está indicada para tratar MVV de hasta 2-3
pulgadas de diámetro12.
PROTOCOLO QUIRÚRGICO
Se emplea un láser de diodo (longitud de onda de 810-980
nm) en modo onda continua (CW) con fibra de 300-320 μm, a
una potencia promedio de 2,5-5 vatios, durante 5-10 segundos
(en función del tamaño de la lesión que estemos tratando).
El método consiste en usar la fibra con un movimiento lento,
continuo y centrífugo (del centro al borde de la lesión). La fibra
no debe estar nunca en contacto con el tejido ni mantenerlo
demasiado tiempo en el mismo punto, mientras se aplica la
energía a una distancia de 1-2 mm. Con la acción progresiva
de esta energía, se cierran los microcapilares a una profundidad de 7-10 mm, con el hundimiento de la íntima del vaso y la
consiguiente contracción del tejido tratado. El epitelio superficial se vuelve blanco de inmediato por el efecto térmico. Al
enfriar el tejido con suero fisiológico antes y después de aplicar
el láser, se evitan daños térmicos. Al finalizar el tratamiento, la
MVV desaparece por completo y el aspecto de la zona tratada
cambia. Al aprovechar la afinidad de la longitud de onda del
diodo con la hemoglobina, la deshidratación resultante genera
una restauración morfofuncional completa de la zona tratada
en unas 2-4 semanas (en función del tamaño); primero con un
aspecto fibrinoso y, después, con anatomía tisular normal, sin
pérdida de integridad estructural.
DIAGNÓSTICO
- Estudios clínicos preoperatorios
En la mayoría de casos, el diagnóstico se evalúa en términos clínicos, a partir de las características semiológicas y, sobre
todo, de la evolución natural de la lesión. Es decir, estudiamos el
momento de aparición de la lesión, posibles cambios en tamaño o aspecto y posible presencia de problemas funcionales,
mediante una anamnesis detallada.
Clínicamente, estas lesiones están elevadas, con aspecto
capilar o cavernoso, de color azulado o amoratado, pero no
son dolorosas. Por lo general, no tienen pulso y se vacían casi
por completo con la presión digital.
MANEJO POSTOPERATORIO
El paciente recibe el alta sin problemas postoperatorios
concretos. Solo se le indica que debe aplicar un gel con digluconato de clorhexidina y ácido hialurónico durante 14 días, así
como evitar alimentos y bebidas calientes durante 2-3 días. Si la
lesión tratada es más extensa, se receta fosfato sódico de dexametasona en inyección intramuscular (4 mg por vía intramuscular una vez al día, durante 3 días) para reducir el potencial
edema postoperatorio.
La evaluación de la sintomatología postoperatoria se realiza mediante la escala VNS (escala verbal numérica) 15 después
del tratamiento. El paciente elige un número del 0 (sin dolor) al
10 (dolor más intenso imaginable) para indicar el nivel de dolor
que sintió en el postoperatorio.
vio o un conducto salival, la fotocoagulación debe aplicarse
con sumo cuidado o elegir otro método terapéutico19.
RESULTADOS
La cicatrización de la zona tratada es prácticamente completa a los 15-21 días tras el tratamiento y, por lo general,
completa pasados los 30 días. Las molestias postoperatorias
fueron poco significativas (en nuestra experiencia, el valor VNS
promedio fue del 0,5).
Durante el seguimiento a largo plazo, no se detectó hiper/
hipopigmentación residual, atrofia, arrugas superficiales ni
retracción del tejido cicatricial.
CASOS CLÍNICOS
Caso 1: Malformación vascular venosa en el lado derecho
del suelo
Mujer de 38 años, con presencia de malformación vascular venosa en el lado derecho del suelo de cavidad oral. La
paciente requiere tratamiento de la lesión por trauma ocasional y sangrado. Las propuestas terapéuticas que había recibido anteriormente se basaban en métodos invasivos (cirugía
plástica, electrocoagulación, etcétera). Se realizó una técnica
no invasiva, con deshidratación forzada e inducida por fotocoagulación (FDIP) utilizando los siguientes parámetros: 810
nm láser de diodo, 4,0 W de potencia en modo de CW, con fibra
de 300 μm, aplicaciones de tiempo de 10 segundos (energía
total: 40 J / cm2). Tras este procedimiento, la lesión desapareció
inmediatamente, con una curación completa a las 4 semanas
posteriores al tratamiento (Figuras 1-4).
DISCUSIÓN
Se ha observado que las aplicaciones clínicas de las diferentes modalidades de tratamiento láser, como el láser de argón
(480-520 nm), de Nd:YAG (1064 nm), de CO2 (10.600 nm) y de
diodo (810-980 nm) son seguras y efectivas para tratar las lesiones vasculares.
El láser de diodo de alta intensidad es preferible para tratar
las MVV, ya que penetra de forma más profunda y selectiva,
aunque tiene un efecto limitado en los patrones vasculares
con diámetro inferior a 0,5-0,7 mm. Además, el láser de diodo
de alta intensidad no provoca cambios en la pigmentación ni
la textura de las zonas tratadas, al contrario de lo que suele
suceder con el láser de CO2 continuo desenfocado.
El uso de criocirugía, como tratamiento alternativo de las
MVV, podría causar cicatrices estéticas, en especial en lesiones
situadas en el bermellón.
La excelente cicatrización tisular se debe a los efectos
bien documentados del haz láser bioestimulador que genera
una mejoría significativa en la nutrición local de los tejidos,
acelerando las funciones de las estirpes celulares implicadas
en los complejos procesos de cicatrización. Asimismo, el haz
láser tiene potentes efectos antimicrobianos y antibacterianos contra los agentes microbiológicos responsables de los
procesos inflamatorios y de la contaminación séptica de las
heridas.
Además de las ventajas enumeradas, la técnica propuesta
es mínimamente invasiva, ya que no hay contacto entre la
fibra del láser y el tejido tratado y, por lo general, no se necesita anestesia local (el efecto analgésico del láser aumenta
el umbral de excitabilidad de los receptores nerviosos). Sin
embargo, es necesario contemplar que cuestiones como un
diagnóstico impreciso, la falta de control en el procedimiento o conocimientos inadecuados del dispositivo y los tejidos
pueden conducir a la perforación de la membrana mucosa,
hemorragia, necrosis tisular, estenosis glandular y posibles
daños nerviosos. Estas complicaciones se pueden evitar si la
fibra se mueve de forma lenta y constante, hasta conseguir
la palidez y la contracción visible de las lesiones. Debemos
recordar que la fotocoagulación puede dañar irremediablemente la fibra nerviosa o causar la estenosis de los conductos
glandulares. Por ese motivo, en las lesiones cercanas a un ner-
Caso 2: Labio superior derecho con malformación vascular
venosa
Hombre de 45 años, que muestra una tumefacción reciente provocada por una malformación vascular venosa en el labio
superior derecho. El doppler no reveló ninguna conexión arteriovenosa (Figuras 5, 6 y 7).
Caso 3: Malformación vascular venosa en la cara izquierda
ventral de lengua.
Mujer de 28 años, tenía una malformación vascular venosa en el lado izquierdo de la cara ventral de lengua desde
muchos años. La paciente requirió tratamiento de la lesión
por trauma ocasional con inflamación de la malformación.
Las propuestas terapéuticas que había recibido anteriormente se basaron en métodos invasivos (cirugía plástica, electrocoagulación, etcétera). Se realizó una técnica no invasiva, con
deshidratación forzada e inducida por fotocoagulación (FDIP)
utilizando los siguientes parámetros: láser de diodo de 980
nm, medias de red de 4,5 W en modo de CW, 320 micras de
fibra, aplicaciones de tiempo 12 segundos (energía total: 54
J / cm2). La lesión desapareció inmediatamente y la visita de
seguimiento después de 28 días reveló la curación completa
de la zona tratada (Figuras 8-10).
CONCLUSIONES
La FDIP es efectiva y útil para tratar MVV (≤ 2 x 2 cm2) en la
cavidad bucal y los labios; evita su recurrencia; y los pacientes
la toleran bien12. Este procedimiento: 1) es sencillo y rápido; 2)
tiene pocas complicaciones intraoperatorias y postoperatorias, siempre y cuando se aplique tras un diagnóstico preciso
y un estudio correcto del caso; 3) por lo general, es viable sin
necesidad de anestesia con buena tolerancia por parte del
paciente; 4) puede garantizar una hemostasia óptima gracias
a la afinidad del diodo con la hemoglobina; 5) y, por lo tanto,
Tratamiento de malformaciones vasculares venosas, bucales y labiales mediante técnica FDIP con láser de diodo de 810-980 nm: Crippa R.
321 ➤➤
no se precisan suturas. Todo esto, además de una 6) muy baja
tasa de recaída marca el éxito del procedimiento.
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➤➤ 322
FIGURA 1
Mujer de 35 años con malformación vascular lesión venosa en el
lado derecho.
FIGURA 2
Escaner pre-operatorio con 7mHz.
FIGURA 3
Tratamiento FDIP con un láser de diodo de 810 nm, energía promedio 4,0 W, en el modo de CW, con fibra de 300 micras. Nótese
la desaparición inmediata del componente vascular líquido.
FIGURA 4
Curación completa después de 4 semanas. La estética es muy
buena y sin cicatrices.
FIGURA 5
Hombre de 45 años con malformación vascular venosa en el labio
superior derecho, ancho de 10 mm.
FIGURA 6
FDIP con láser de diodo de 980 nm, energía promedio de 3,2 W,
con fibra de 320 micras, modo CW, durante un tiempo de aplicación de 8 segundos (total de 25,6 J de energía / cm2).
323 ➤➤
FIGURA 7
Curación completa después de 3 semanas. El resultado estético es
muy bueno y sin cicatrices.
FIGURA 8
Mujer de 28 años con malformación vascular venosa (cavernosa)
en zona ventral izquierda de la lengua..
FIGURA 9
Tratamiento con láser de diodo de 980 nm, energía promedio 4,5
W en modo de CW, con fibra de 320 micras, aplicándolo durante
12 segundos (energía total: 54 J / cm2). Nótese la desaparición
inmediata del componente vascular líquido.
FIGURA 10
Curación completa después de 28 días. Se observa un restablecimiento total en los aspectos morfo-funcionales, sin cicatrices, con
una sensibilidad normal y movilidad lingual excelente.
Tratamiento de malformaciones vasculares venosas, bucales y labiales mediante técnica FDIP con láser de diodo de 810-980 nm: Crippa R.
RCOE 2014;19(4):325-333
Láser y terapia fotodinámica en el tratamiento
de la periimplantitis
Bowen Antolín A*, Arlandi Garrido M**, Ariño B***, David Fernández S****
RESUMEN
La implantología es una especialidad cada vez mas común en nuestras consultas, lo que nos enfrenta a una nueva situación como
es el manejo de las rehabilitaciones sobre implantes y sus complicaciones.
Existe en la literatura numerosos estudios sobre la enfermedad periimplantaria, que muestran resultados diferentes respecto a
incidencia y prevalencia de la enfermedad, así como las distintas técnicas terapéuticas empleadas. Entre ellas, cabe destacar la
importancia que cobra: la terapia fotodinámica y las realizadas con láser.
La terapia fotodinámica es una técnica sencilla, económica y poco invasiva que permite una reducción significativa de la flora
bacteriana y mejora los resultados del tratamiento de la periimplantitis.
La aplicación del láser de Er:Yag logra el mismo efecto, al igual que facilita la limpieza de las superficies implantarias.
Palabras clave: periimplantitis, láser, terapia fotodinámica.
ABSTRACT
The implantology is an increasingly common specialty in our consultations has ocasionated also the knowledge of the diseases
associated with dental implants, both in the rehabilitation process and in the manteinance period.
Actually, there are published numerous studies about peri-implant disease, with significant differences in the results of incidence
and prevalence of disease as well as techniques to be used for the treatment of peri-implant diseases, including those supported
by laser and photodynamic therapy who have gained importance in recent years.
Photodynamic therapy is a simple, inexpensive and minimally invasive technique that allows a significant reduction in bacterial
flora and better treatment outcomes.
The application of Er:Yag achieves the same effect and also facilitates cleaning implant surfaces.
Keywords: periimplantitis, laser, photodynamic therapy.
INTRODUCCIÓN
La sustitución de las ausencia dentarias por implantes
es una práctica cada vez mas común en nuestras consultas, lo que nos enfrenta a una nueva situación como es el
manejo de las rehabilitaciones sobre implantes y sus complicaciones. Existen en la literatura numerosos estudios
sobre la enfermedad periimplantaria, que muestran resultados diferentes respecto a incidencia y prevalencia de la
enfermedad, así como las distintas técnicas terapéuticas
*Médico Odontólogo. Doctor en Medicina y Cirugía. Fellow European
Board Oral Surgery. Postgraduate Implantology. UCLA.
**Licenciado en Odontología. Máster oficial en Periodoncia.
***Licenciada en Odontología. Máster en Implantoprótesis.
****Doctora en Odontología. Máster en Prótesis Bucofacial UCM.
Profesora adjunta de la Facultad de CC de la Salud. UEM..
Correspondencia: Dr. Antonio Antolín Bowen. Clínica Bowen. Madrid.
Correo electrónico: www.clinicabowen.com / [email protected]
empleadas. Entre ellas, cabe destacar la importancia que
cobran las terapias realizadas con láser y la fotodinámica.
La terapia fotodinámica es una técnica sencilla, económica y poco invasiva que permite una reducción significativa de la flora bacteriana, mejora los resultados del Er:Yag
y logra el mismo efecto al igual que facilita la limpieza de
las superficies implantarias.
ENFERMEDADES PERIIMIPLANTARIAS
En el grupo de las enfermedades periimplantarias diferenciamos varios tipos:
1. Mucositis
En el EWOP de 1994 se define la mucositis como
“proceso inflamatorio reversible de los tejidos blandos que
rodean un diente en función”1.
2. Periimplantitis retrógrada
Quirynen en 20032 las define como una lesión radiolúcida
➤➤ 326
que aparece en el tercio apical del implante durante los
primeros meses de su colocación y donde la porción coronal del implante presenta una interfase hueso-implante no
patológica. Las divide en dos tipos:
- Las inactivas son lesiones asintomáticas, que sólo presentan radiolucidez y suelen deberse a una sobrepreparación longitudinal del lecho.
- Las lesiones activas, que pueden cursar con dolor,
inflamación o fistulización. Son el resultado de infección
previa o durante la inserción del implante. Pese a iniciarse
en el ápice, pueden extenderse tanto hacia coronal como
proximal.
3. Periimplantitis
En las conclusiones del EWOP de 1994 Albrektsson
la define como una reacción inflamatoria asociada a una
pérdida del hueso de soporte de un implante en función1.
Actualmente se acepta la definición adoptada por el
EWOP 2008 donde se determina que las enfermedades
periimplantarias son procesos inflamatorios de la mucosa
y hueso soporte, mientras que la mucositis sólo involucra
a la primera3.
Los criterios para definir la periimplantitis han variado
con los años, lo cual dificulta la estandarización de los resultados revisados.
ETIOLOGÍA
1. Bacterias
Quirynen et al., 2006, estudiaron la colonización temprana de la bolsa periimplantaria “pristina” y demostraron
que una semana después de la colocación de los pilares,
se forma una flora microbiota compleja. Transcurridos 15
días, la composición de la placa de los dientes adyacentes y
la periimplantaria son similares, haciéndose ésta más compleja según el paso del tiempo4.
2. Superficie implante
Se ha intentado relacionar el tipo de superficie del
implante con la presencia de periimplantitis. Pese a que
algunos autores asocian aquellos con superficie rugosa a
una mayor prevalencia de la misma5, no se observa en la
literatura un consenso claro al respecto6-9.
PATOGENIA PERIIMPLANTITIS
En cuanto a la respuesta de los tejidos, en la década de
los 90, Berglundh10 en su estudio de gingivitis y periimplantitis experimental en perros, demostró que la respuesta inicial de los tejidos periimplantarios a la acumulación
de placa bacteriana era similar en intensidad y magnitud.
En 1994, Pontoriero llega a la misma conclusión con una
muestra compuesta por humanos11. Sin embargo, en la
respuesta tardía a la acumulación de placa, sí encontramos
diferencias entre los tejidos periimplantarios y los tejidos
periodontales.
Berglundh en 2011 realiza una revisión sobre la evolución
de la enfermedad periimplantaria en estudios realizados con
biopsias de tejidos sanos humanos y de tejidos de otra
procedencia con periimplantitis inducida12.
- En las biopsias de tejido con enfermedad periimplantaria se observa que el infiltrado inflamatorio celular
tiene una extensión mas apical que en las muestras de
periodontitis. En el infiltrado inflamatorio hay presencia de
células plasmáticas y linfocitos en los dos tipos de lesiones,
pero con mayor presencia de neutrófilos y macrófagos en
las muestras de periimplantitis.
- En los estudios de periimplantitis-periodontitis experimental se observa que, en el diente, el infiltrado inflamatorio celular queda autolimitado y separado del hueso por
tejido conectivo. Por el contrario, en la periimplantitis, el
infiltrado se extiende hacia el hueso crestal y la pérdida
ósea persiste tras la retirada de las ligaduras, cosa que no
ocurre en las periodontitis experimentales.
FACTORES DE RIESGO
Existen varios factores de riesgo que pueden favorecer
el inicio o desarrollo de las enfermedades periimplantarias: el mal control de placa13, la presencia de enfermedad
periodontal y tabaquismo14. Otras, sin embargo, como la
diabetes, está aún por demostrarse su verdadera influencia/repercusión en dichas patologías15.
Genéticamente, no se ha demostrado un mayor riesgo
en pacientes con polimorfismo en el gen IL-116. Sin embargo, si se tiene en cuenta el polimorfismo en el IL-1RN su
prevalencia es mayor. Esto explicaría la disparidad de los
resultados de aquellos ensayos donde sólo se tenía en
cuenta el polimorfismo para la IL-1, sin contar con el polimorfismo para el receptor antagonista de la IL-117. Tambien
se observa una relación proporcional entre la cantidad y
profundidad de cemento residual 18, 19. La presencia de
casos con escasa banda de encía queratinizada, avalan el
mantenimiento de su salud peridontal20,21.
DIAGNÓSTICO
Los parámetros clásicos mas utilizados para evaluar la
enfermedad periodontal han sido el sondaje y el examen
radiográfico.
Armitage 2003 en el consensus report de la AAP sobre
los métodos diagnósticos de la enfermedad periodontal,
nos dice que el sondaje nos permite valorar la profundidad
de la bolsa y su inserción clínica 22.
- Sondaje periimplantario
En condiciones de salud gingival y periimplantaria, la
distancia entre la punta de la sonda en el fondo del margen
y la cresta ósea es similar, pero en situaciones de inflamación periodontal o periimplantaria, la punta de la sonda
se extiende en una posición más apical y más cercana a la
cresta ósea en los implantes que en los dientes23.
En cuanto al sondaje en pacientes con y sin signos de
periimplantitis, la media de profundidad de sondaje en los
implantes con periimplantitis es estadísticamente mayor
en implantes con pérdida de hueso marginal que en aquellos con altura ósea normal (4,3 vs. 2,2)24.
- Sangrado al sondaje (BOP)
Lang et al., 1994, en un estudio experimental en el que
comparaban implantes sanos con mucositis y periimplantitis inducida, demostraron la mayor frecuencia de BOP
acorde a la severidad de la enfermedad periimplantaria,
si bien los tejidos periimplantarios tienen una mayor BOP
que los tejidos gingivales25.
- Examen radiográfico
La fiabilidad del examen radiográfico para valorar la
pérdida ósea alrededor de implantes ha sido evaluada en
múltiples estudios26-28 que correlacionan la profundidad de
sondaje y el nivel óseo radiográfico.
- Supuración
En el caso de implantes, si esto sucede, suele acompañarse con pérdida progresiva de hueso, siendo esta asociación mayor en caso de pacientes fumadores29 y relacionada
con una pérdida ósea de más de tres espiras.
- Movilidad
La movilidad del implante es un indicador de la pérdida
de la oseointegración, de tal manera, que en el momento
que el implante presente movilidad debe ser retirado30.
TRATAMIENTO DE LA PERIIMPLANTITIS
El tratamiento de la periimplantitis se basa en una serie
de premisas: es una enfermedad de etiología bacteriana,
de rápida progresión (puesto que no tienen la protección
del tejido conectivo), en la que los factores de riesgo son
relevantes, y su prevalencia se incrementa al realizarse más
tratamientos de esta índole. Existen diferentes formas de
abordar el tratamiento en función del grado de extensión
de la enfermedad.
TRATAMIENTO DE LA MUCOSITIS
PERIIMPLANTARIA
Las características clínicas e histopatológicas de la
mucositis son distintas a las de la periimplantitis, tal como
ocurre entre la gingivitis y la periodontitis. Existen distintos
estudios experimentales31 y clínicos32-34 que demuestran
que el tratamiento mecánico con curetas consigue reducir el índice de sangrado, la profundidad de sondaje y el
recuento de bacterias patógenas asociadas a la mucositis.
Además los resultados son los mismos con o sin el uso de
clorhexidina en gel como coadyuvante del tratamiento
mecánico.
CLASIFICACIÓN DE LA PERIIPLANTITIS
La clasificación que Schwartz et al., 2007, realizan de
los defectos periimplantarios, se basa un estudio en el que
comparan los defectos que encuentran en la cirugía de
acceso en humanos y en periimplantitis experimentales35.
Al levantar los colgajos nos encontramos con dos tipos
de defectos:
- Clase I: defectos infraóseos bien definidos
- Clase II: defectos en los que se ha producido una pérdida ósea horizontal que se identifica como una exposición
supracrestal de la superficie del implante.
Dentro de la clase I y en función de las paredes que
tenga el defecto, hace una subclasificación.
Los defectos pueden combinarse entre sí, en una misma
lesión podemos encontrar una parte con defecto clase II y
algún subtipo de clase I.
TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO DE LA PERIIMPLANTITIS
Según las conclusiones de la 3º EAO del 2012, el paso
de mucositis a periimplantitis es difícil de determinar, por
tanto, es importante tratar de forma precoz los signos de
inflamación para poder prevenir o minimizar la pérdida
de hueso marginal. Consideran que la mucositis puede
ser tratada con éxito mediante el tratamiento mecánico
no quirúrgico. Sin embargo, el tratamiento mecánico por
sí solo tiene sus efectos limitados en el tratamiento de la
periimplantitis. Dentro del tratamiento no quirúrgico se va
a diferenciar distintos procedimientos.
a) Tratamiento mecánico puro
Según Lang et al., 2000, aquellos casos con presencia
de cálculo y sangrado, ausencia de pus y bolsas de menos
3 mm son susceptibles de recibir tratamiento mecánico
para desbridar y eliminar depósitos de placa y cálculo36.
Propone el uso de curetas de fibra de carbono para remover el cálculo y el uso de copas de goma y pasta abrasiva
para eliminar la placa.
El trabajo de Louropoulou, Slot y Van der Weijden37,
realizado sobre el efecto de los instrumentos mecánicos
en la superficie del implante, nos aporta las siguientes conclusiones:
- Para los implantes de superficie lisa, los instrumentos no metálicos y las copas de goma son el método de
elección.
- Para los implantes de superficie rugosa, los instrumentos no metálicos y sistemas de spray abrasivo serán
los instrumentos de elección si se quiere mantener la integridad de la superficie.
- El uso de instrumentos metálicos y fresas de pulido solo están recomendadas cuando queremos alisar la
superficie de un implante rugoso, aunque advierten que el
impacto clínico de este procedimiento no está clarificado.
b) Tratamiento mecánico con coadyuvantes: antisépticos, antibióticos y láser
El uso de antibióticos y antisépticos está ampliamente
difundido en la mayoría de las opciones de tratamiento
como coadyuvantes para disminuir la flora bacteriana.
La asociación amoxicilina/metronidazol38 parece ser la
más eficaz para el control de la placa subgingival. En
cuanto a los antisépticos locales, en general, los más
habituales producen una reducción en la cantidad de
Láser y terapia fotodinámica en el tratamiento de la periimplantitis: Bowen Antolín A et al..
327 ➤➤
Clasificación de Schwartz
de la periimplantitis35
FIGURA 1.
DEFECTO CLASE
I-a: Dehiscencias en
la tabla vestibular.
FIGURA 3
DEFECTO CLASE I-C: Dehiscencia vestibular mas pérdida
interproximal y lingual: 3 paredes
➤➤ 328
FIGURA 5
DEFECTO CLASE I-e:
Defecto circunferencial sin
pérdida tabla vestibular.
Defecto 4 paredes.
FIGURA 6
DEFECTO CLASE II:
Pérdida ósea horizontal,
una parte de la superficie
del implante queda supracrestal.
FIGURA 2
DEFECTO CLASE I-b: Dehiscencia en la tabla vestibular y
defecto óseo mesial y/o distal
bacterias, si bien, el hipoclorito de sodio, el peróxido
de hidrógeno y la clorhexidina muestran una reducción
significativa comparada con la conseguida con el ácido
cítrico y el triclosan39.
FIGURA 4
DEFECTO CLASE I-d: defecto circunferencial con dehiscencia
vestibular y lingual. Defecto dos paredes
APLICACIÓN DEL LÁSER
a) Estudios in vitro
Hay una serie de estudios in vitro que demuestran tanto
su efectividad en la descontaminación de superficies como
los efectos que sobre la superficie del implante pudieran
producir.
Kreisler et al., en un estudio in vitro, evalúan el daño
que pueden producir sobre varias superficies de implan-
tes cuatro tipos de láser; concluyen que los lásers Nd:Yag
y Ho:Yag no debían ser usados en la descontaminación de
las superficie de implantes por las alteraciones que en estos
producen independientemente de la potencia empleada.
Respecto al láser de CO2 y Er:Yag concluyeron que podrían
ser utilizados limitando su potencia; mientras que el láser
GaAlAs es seguro en relación a las posibles alteraciones en
la superficie del implante40. Así, el láser de Er:Yag a bajas
densidades de energía demuestra in vitro un alto poder
bactericida sin alterar la superficie del implante41 e incluso
demuestra ser mucho más efectivo en la eliminación de
placa que otros métodos evaluados (cureta plástica más
irrigación con clorhexidina y desbridamiento ultrasónico)42.
Kim el al. 2011 recomiendan utilizar el láser de Er:Yag
con unos parámetros menores a 100 mJ/pulse a 10 Hz y con
una duración menor a dos minutos43. Para poder descontaminar este tipo de implantes sin producir alteraciones en
superficie tratada43.
Friedmann et al., 2006, evalúan la capacidad de adhesión de osteoblastos en superficies SLA contaminadas
con Porphyromonas gingivalis y tratadas con láser Er:Yag.
En los discos contaminados y tratados con láser se observó
ausencia de contaminación bacteriana, y una proliferación
de osteoblastos del 50 al 80%; (similar a la de los discos
control)44.
Giannini et al., 2006, realizaron un estudio para valorar
o analizar los efectos del láser Nd:Yag sobre la superficie
de implante y su capacidad de descontaminación. Una de
sus conclusiones es que a 20 mJ y con ratio de repetición
de 50-70 Hz, las superficies no sufren cambios.
Respecto a la capacidad de descontaminación se probó su
acción sobre dos especies: A. actinomycetemcomitans y E. coli.
Su mayor efectividad se logra combinándolo con sustancias
fotosensibles y con un ratio de repetición de 50-70 Hz y a 20 mJ.
- Terapia fotodinámica (PDT)
La combinación de diferentes tipos de láser de baja
intensidad con sustancias fotosensibilizantes como la
eosina, azul de toluidina o azul de metileno ha demostrado unos resultados excelentes en estudios in vitro para
la inactivación de bacterias periodontopatógenas Gram
positivo y Gram negativo. Así, Haas et al., 1997, observan
una eliminación completa de la flora bacteriana, empleando el tratamiento combinado de láser (diodo 905 nm
durante un minuto) y azul de toluidina sobre distintos
tipos de implantes45. El tratamiento combinado láser y
fotosensibilizante consiguió una eliminación completa
de todas las bacterias.
b) Estudios clínicos
- Terapia fotodinámica
La TBO es un tipo de terapia fotodinámica basada en
la propiedad citotóxica del azul de toluidina al unirse a la
pared bacteriana.
En un estudio de periimplantitis experimental realizado por Shibli et al., 2003, se demostró la capacidad de la
TBO para mejorar los parámetros microbianos, reduciendo
el recuento total de bacterias y llegando a la eliminación
completa de algunas especies46.
Hayek et al., 2005, en un estudio con animales en el
que comparan los cambios microbiológicos, concluye que
un método menos invasivo como la PDT, logra una mayor
reducción bacteriana47.
Tomando como referencia los resultados de los estudios
experimentales en animales, Schär et al., 2012, evalúan la
efectividad de la TBO en el tratamiento no quirúrgico de la
periimplantitis. Si consideramos la ausencia de sangrado al
sondaje como ausencia de inflamación, ésta se consigue a
los 6 meses en un 30 % de los casos tratados con TBO y en
un 15 % en el grupo control48.
Bassetti et al., 2014, han presentado los resultados de este
mismo estudio a los 12 meses. Los autores concluyen que el
tratamiento mecánico acompañado de terapia fotodinámica
consigue una mejora en los parámetros clínicos en casos de
periimplantitis leves o moderadas49.
Deppe et al., 2013, realizan también un estudio para evaluar la eficacia de la PDT en el tratamiento no quirúrgico de
la periimplantitis. En este caso no hay un grupo control, sino
que dividen a los pacientes en dos grupos según la pérdida
ósea sea mayor o menor a 5 mm. A los 3 meses se produce
una reducción significativa en el BOP y la profundidad de
sondaje para ambos grupos. Sin embargo, a los 6 meses en
el grupo con defectos profundos, esta reducción no se mantiene y se observa un ligero aumento en la profundidad de
sondaje y una ligera pérdida ósea radiológica.
El tratamiento no quirúrgico con PDT es un tratamiento
efectivo para el control de parámetros clínicos y para detener
la pérdida ósea en defectos moderados, pero no en casos de
periimplantitis avanzada. Su eficacia se sustenta, por un lado,
por la ausencia de recesiones al no ser una técnica quirúrgica
y, por otro lado, al ser la periimplantitis una enfermedad crónica. La PDT es una método sencillo para complementar al tratamiento mecánico en los tratamientos de mantenimiento50.
- Tratamiento con láser
Schwarz et al., 2005, realizan un estudio clínico para evaluar el efecto de este tipo de láser en el tratamiento de la
periimplantitis basándose en sus estudios experimentales
sobre los efectos del tratamiento de la peridontitis con láser
de Er:Yag sobre las superficies implantarias.
Así pues, tras la literatura estudiada, se puede llegar a
concluir que el tratamiento con láser mejora los parámetros
clínicos durante un periodo de 6 meses, sobre todo en defectos moderados, para los casos avanzados se recomienda la
combinación cirugía con un acceso quirúrgico-regeneración
ósea y láser51,52.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA PERIIMPLANTITIS
Según Klinge en las conclusiones del EAO 2012, cuando el
tratamiento no quirúrgico no sea capaz de resolver la periimplantitis se debe considerar el tratamiento quirúrgico53.
329 ➤➤
Vamos a diferenciar en esta revisión cuatro apartados
en cuanto al abordaje del tratamiento quirúrgico: cirugía de
acceso, tratamientos resectivos, tratamiento regenerativos
y tratamiento combinados.
- Tratamiento quirúrgico vs tratamiento no quirúrgico de la periimplantitis
Schwartz et al., 2006, en un estudio de periimplantits
experimental con perros, emplea dos técnicas:
a) Acceso quirúrgico y desbridamiento con: láser Er:Yag,
ultrasonidos o curetas de plástico con aplicación de metronidazol gel.
b) Tratamiento cerrado con desbridamiento con los mismos métodos del grupo anterior.
Ambas modalidades de tratamiento consiguen una
mejora en los parámetro clínicos sin diferencias entre
ambos grupos. Sin embargo, se observa que el primer tipo
logra un mayor porcentaje de BIC (44,8 %) que el resto de
tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos (1-1,2 %)
➤➤ 330
1. Tratamiento quirúrgico periimplantitis: terapia
acceso quirúrgico
Según Renvert et al., en su revisión de 2012, el tratamiento basado en el acceso quirúrgico, eliminación del tejido de granulación y descontaminación de la superficie del
implante es un método válido para conseguir una mejora
en los parámetros clínicos e incluso puede regenerar parte
de los defectos óseos55.
- Estudios experimentales del tratamiento quirúrgico de la periimplantitis mediante terapia de acceso
Takasaka et al., 2007, en un estudio experimental determinan que en ambos grupos se consigue una formación de
hueso nuevo, encontrándose un mayor BIC en el grupo del
láser que en el tratado con curetas56.
- Estudios clínicos del tratamiento quirúrgico de la
periimplantitis mediante terapia de acceso
Dörtbudak y Haas, basándose en los resultados de su
estudio in vitro descrito previamente, realizan un estudio
sobre 15 pacientes para evaluar la combinación del láser
de diodo y el azul de toluidina en la reducción de la carga
bacteriana en lesiones de periimplantitis. El tratamiento
combinado consiguió una mayor reducción en el recuento
total de bacterias de más del 92 % pero, en ningún caso, se
consigue la eliminación total de bacterias (P. gingivalis y P.
intermedia que de A. actinomycetemcomitans).
Por tanto, a la luz de los resultados estudiados, se puede
considerar que la terapia de acceso, con o sin el uso de
agentes descontaminantes, puede ser eficaz en el control
de la periodontitis, pero no en su total resolución ni en la
reparación de los defectos consecuencia de la infección.
Consideramos que se necesitan estudios que valoren los
resultado de estos procedimientos a largo plazo.
2. Tratamiento quirúrgico periimplantitis: tratamiento resectivo
En algunas situaciones clínicas, como aquellas que
encontramos defectos supraóseos, defectos infraóseos de
una pared o dehiscencias en la tabla vestibular, algunos
autores sugieren realizar una cirugía resectiva con osteotomía o osteoplastia, reposición apical del colgajo y en algunos casos el pulido de la porción supracrestal del implante.
El objetivo de la cirugía resectiva en el tratamiento de
la periimplantitis será la reducción de la profundidad de
sondaje y conseguir una morfología de los tejidos blandos
que permita un buen acceso a la higiene oral.
Los pasos a seguir en este procedimiento son los descritos por Mombelli en 199957:
- Eliminación placa supragingival.
- Acceso quirúrgico.
- Eliminación del tejido de granulación y descontaminación de la superficie expuesta del implante.
- Corregir la arquitectura anatómica del hueso.
- Modificación de la rugosidad de la superficie del
implante (implantoplastia).
- Reposición de los tejidos de acuerdo a la arquitectura
ósea.
- Establecer un protocolo de mantenimiento.
3. Tratamiento quirúrgico de la periimplantitis: precedimiento regenerativo
Hay numerosos estudios clínicos y experimentales
que presentan diferentes técnicas para el tratamiento de
las lesiones periimplantarias mediante regeneración ósea
guiada (ROG), en los cuales, se combinan diferentes tipos
de membranas e injertos óseos.
a) Estudios experimentales del tratamiento quirúrgico de la periimplantitis mediante tratamiento regenerativo y PDT
Shibli et al., 2007, valora el efecto de la terapia fotodinámica en el resultado de la regeneración de defectos periimplantarios. Para ello, colocan cuatro tipos de implantes en
una muestra conformada por perros (uno de superficie lisa
y tres con diferentes tratamientos de superficie). Tras inducir
la periimplantitis se dividen dos grupos de tratamiento a
“boca partida”:
- Desbridamiento con curetas teflón + ROG con membrana PTFE sin relleno óseo.
- Desbridamiento con curetas teflón + apliación azul de
toluidina( TBO) y láser de diodo 830nm durante 80 segundos + ROG con membrana PTFE sin relleno óseo.
Se observan mas exposiciones de membrana en el
grupo control que en grupo donde se usa TBO. El porcentaje de relleno óseo fue significativamente mayor en el grupo
donde se aplica la terapia fotodinámica que en el grupo
control (41-60,8 vs 12-15,5 %). así como una mayor superficie de contacto hueso-implante (31,1-41,9 vs 0-14,2 %)58.
b) Estudios clínicos del tratamiento quirúrgico de la
periimplantitis mediante procedimiento regenerativo y PDT
Haas et al., 200045, realizan un estudio en 17 pacientes
con 24 implantes de superficie tratada. El protocolo de
tratamiento consistía en acceso quirúrgico, descontami-
nación de la superficie del implante con aplicación de azul
de toluidina e irradiación láser a longitud 906 nm durante
un minuto, durante 6 semanas. La media de ganancia ósea
radiográfica fue de 2 +- 1,90 mm.
c) Estudios clínicos del tratamiento quirúrgico de la
periimplantitis mediante procedimiento regenerativo
y láser
Deppe et al., 2007, comparan los resultados de la regeneración utilizando como material de regeneración el
fosfato tricálcico y dos sistemas de descontaminación de
superficie: láser de CO2 vs spray abrasivo.
Tras la cirugía, el grupo tratado con el láser consigue
una mejora en la profundidad de sondaje, inserción clínica
y relleno óseo que frente al grupo tratado con una descontaminación convencional. Sin embargo, a los cinco años de
seguimiento, estas diferencias no se mantienen59.
Romanos et al., 2008, presentan una serie de casos de
lesiones infraóseas causadas por la periimplantitis en el
cual se usa el láser de CO2 como descontaminante, regenera con un injerto óseo y emplea una membrana de colágeno. Los resultados a los 27 meses de seguimiento muestran
una reducción significativa en el índice de sangrado y en la
profundida de sondaje (de 6,00 a 2,48 mm). Asimismo se
observa un relleno radiográfico del defecto prácticamente
completo60.
4. Tratamiento quirúrgico de la periimplantitis
mediante procedimiento combinado resectivo-regenerativo
La mayoría de los procedimientos combinados se basan
en un tratamiento resectivo de la porción supracrestal del
implante (defecto de clase II) y un tratamiento regenerativo
de los defectos infraoseos (defectos clase I); las dehiscencias de la tabla vestibular aunque sean de clase I se tratan
con procedimiento resectivo basándose en estudios que
demuestran la menor eficacia de los procedimientos regenerativo en este tipo de defectos.
Schwartz et al., 201161, proponen un protocolo de
tratamiento combinado, el cual, consta de las siguientes
fases:
- Acceso quirúrgico.
- Eliminación tejido de granulación.
- Implantoplastia en la porción supra crestal del implante y dehiscencias en la cara vestibular.
- Descontaminación superficie implante infraosea.
- Regeneración con xenoinjerto y membrana de colágeno.
Tras emplear dos tipos de tratamientos descontaminantes: láser de Er:Yag vs curetas plásticas y algodón con suero;
el primero es más eficaz en los defectos circunferenciales,
y el segundo tipo lo es sobre los defectos localizados en la
tabla vestibular.
En 201262 autores presentan el seguimiento tras dos
años. Los resultados vuelven a mostrar que ambos métodos de desinfección consiguen reducir significativamente
el índice de sangrado y la profundidad de sondaje, sin diferencias entre ambos grupos, aunque el tratamiento con
láser Er:Yag muestra a los dos años una mayor reducción
en el índice de sangrado.
CONCLUSIONES
- Tratamiento no quirúrgico
Numerosos estudios in vitro sobre el uso de diferentes tipos de láser (Er:Yag, CO2 y Nd:Yag) demostraron una
gran eficacia para la descontaminación de la superficie del
implante sin provocar daños en la superficie del implante ni
de los tejidos periimplantarios. Sin embargo, los resultados
de estudios clínicos no corroboran los resultados obtenidos
in vitro. El tratamiento con láser Er:Yag consigue resultados
clínicos y microbiológicos similares cuando se compara con
otro métodos de tratamiento como el spray abrasivo o las
curetas.
El uso de la terapia fotodinámica en el tratamiento de
la periimplantitis debe ser considerado como un coadyuvante del tratamiento mecánico en caso de periimplantitis
con defectos leves o moderados. Sus resultados clínicos, al
igual que ocurre con el láser, no concuerdan con los buenos resultados que obtienen los estudios in vitro. Podría
considerarse como alternativa en las sucesivas visitas de
mantenimiento de los pacientes con implantes.
Por tanto, el tratamiento no quirúrgico de la periimplantitis deberíamos utilizarlo en casos de lesiones iniciales
o moderadas, o en caso de lesiones avanzadas utilizarlo
como fase higiénica previa al tratamiento quirúrgico. No
existe un tratamiento de elección, sino que debe ser el clínico quien en función de la situación clínica y las características del paciente se decida por un método u otro.
Debemos considerar el tratamiento de la periimplantitis
como el de la periodontitis, es decir como una enfermedad
crónica que va a necesitar de un retratamiento periódico, y
en este punto el uso de los coadyuvantes puede ayudarnos
a mejorar las condiciones clínicas y mejorar los parámetros
microbiológicos en los periodos entre tratamientos.
- Tratamiento quirúrgico
Consideraremos un abordaje quirúrgico de la periimplantitis cuando el tratamiento no quirúrgico no sea capaz
de resolver la situación o en aquellos casos de lesiones muy
avanzadas.
La terapia de acceso quirúrgico, con o sin el uso de
agentes descontaminantes, puede ser eficaz en el control
de la periimplantitis pero no en su total resolución. El uso
de terapia fotodinámica produce una disminución importante de la carga bacteriana
El tratamiento resectivo de la periimplantitis, con remodelado óseo y reposición apical del colgajo, es una opción
válida de tratamiento consiguiendo resultados a largo
plazo que resuelven el problema en más de un 70 % de
los casos. En los procedimientos regenerativos, los mejores
resultados se consigue al combinar una membrana de PTFE
331 ➤➤
junto con material de relleno. Respecto a la influencia del
método de descontaminación de superficie parece que la
terapia fotodinámica ofrece unos mejores resultados en
la re-oseointegración comparada con el desbridamiento
mecánico.
El láser de Er:Yag puede jugar un importante papel en
la evolución a largo plazo de los tratamientos.
BIBLIOGRAFÍA
➤➤ 332
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333 ➤➤
formacion
continuada
Tests de evaluación
Cursos asignados para 2015
TESTS
DE EVALUACIÓN
S ARTÍCULOS ORIGINALES
DE LO
FÍSICA; INTERACCIÓN LÁSER – TEJIDO
ACTIVIDAD FORMATIVA ACREDITADA POR LA COMISIÓN DE FORMACIÓN CONTINUADA. PENDIENTE DE CRÉDITOS.
1 ¿Cuál de las siguientes propiedades no es característica de la luz láser?
❏ A Amplificada.
❏ B Coherente.
❏ C Colimada.
❏ D Monocromática.
❏ E Unidireccional.
337 ➤➤
2 ¿Entre qué longitudes de onda se encuentra la luz visible?
❏ A 200-400 nm.
❏ B 400-700 nm.
❏ C 600-900 nm.
❏ D 500-1.100 nm.
❏ E 600-1.100 nm.
3 De los siguientes láseres ¿cuál es el más absorbido por el agua?
❏ A Diodo.
❏ B Nd:YAG.
❏ C Er,Cr:YSGG.
❏ D Er:YAG.
❏ E CO .
2
4 Una de las siguientes afirmaciones es falsa, ¿cuál?
❏ A La unidad de energía es el Julio (Joule, J).
❏ B El Vatio (Watt, W) es una unidad de potencia.
❏ C 1 W = 1 J/seg.
❏ D 1 J= 1 W/seg.
❏ E Todas son ciertas.
PENDIENTE
CRÉDITOS
LÁSER EN PERIODONCIA
1
El tratamiento periodontal clásico puede llegar a no ser eficaz debido a:
2
El láser de diodo…
❏ A La anatomía radicular, la morfología y profundidad de la bolsa periodontal.
❏ B El tipo de microorganismo.
❏ C La temperatura de la cavidad oral.
❏ A Permite la eliminación absoluta del cálculo utilizado como instrumento único de la terapia
periodontal.
➤➤ 338
❏ B Se utiliza siempre como coadyuvante del tratamiento periodontal clásico.
❏ C Junto con otros láseres utilizados de forma adecuada sustituyen a las curetas en el tratamiento
periodontal.
3 La propiedad del láser de diodo como instrumento quirúrgico más importante es la de:
❏ A Esterilización del área de la incisión.
❏ B Coagulación.
❏ C Anestesia total del área quirúrgica.
PENDIENTE
CRÉDITOS
TESTS
DE EVALUACIÓN
DE LO
USO DEL LÁSER EN EL TRATAMIENTO PERIODONTAL NO QUIRÚRGICO
1 ¿Qué variables clínicas mejoran el tratamiento periodontal quirúrgico de manera
predecible?:
❏ A Profundidad de sondaje.
❏ B Furcaciones.
❏ C Sangrado al sondaje..
❏ D A y C son correctas.
❏ E Todas son correctas.
2
339 ➤➤
¿Qué láseres han mostrado ser efectivos en el tratamiento periodontal no-quirúrgico?
❏ A Diodos.
❏ B Nd-YAG.
❏ C Láseres de baja potencia.
❏ D Láseres con acción en tejidos duros
3 Entre las posibles ventajas del láser de Er:YAG, no está:
❏ A Acceso a zonas de difícil instrumentación.
❏ B Menor sensibilidad postoperatoria.
❏ C Menor necesidad de anestesia
❏ D Menor sangrado.
❏ E Acción superficial.
4 Indique la opción de uso del láser que ha mostrado la misma efectividad que con los
sistemas convencionales:
❏ A Er: YAG solo.
❏ B Er:YAG como coadyuvante a las curetas.
❏ C Er:YAG como coadyuvante a los ultrasonidos.
❏ D Er:YAG en el tratamiento de bolsas residuales.
PENDIENTE
CRÉDITOS
TÉCNICA DE DRENAJE LINFÁTICO ACTIVADA POR TERAPIA CON LÁSER DE BAJA
INTENSIDAD
1 ¿Cuáles son los eventos biológicos que suelen estar involucrados en la acción de la TLBI?
❏ A Aumento del aporte de ATP, aumento de la permeabilidad de la membrana celular, regulación de los factores de crecimiento, estimulación de
la diferenciación y disminución de proliferación celular, disminución de la resistencia tensil, angiogénesis.
❏ B Aumento del aporte de ATP, aumento de la permeabilidad de la membrana celular, regulación de los factores de crecimiento, estimulación de la
diferenciación y proliferación celular, inducción de la síntesis y remodelación de colágeno, aumento de la resistencia tensil, angiogénesis.
❏ C Disminución del aporte de ATP, aumento de la permeabilidad de la membrana celular; regulación de los factores de crecimiento, estimulación
de la diferenciación y proliferación celular, inducción de la síntesis y remodelación de colágeno, aumento de la resistencia tensil, angiogénesis.
❏ D Aumento del aporte de ATP, aumento de la permeabilidad de la membrana celular, regulación de los factores de crecimiento, estimulación de
la diferenciación y proliferación celular, inducción de la síntesis y remodelación de colágeno, aumento de la resistencia tensil, disminución de la
angiogénesis.
❏ E Aumento del aporte de ATP, aumento de la permeabilidad de la membrana celular, regulación de los factores de crecimiento, inhibición de la
diferenciación y proliferación celular, inducción de la síntesis y remodelación de colágeno, aumento de la resistencia tensil, angiogénesis.
2 ¿Por qué se puede decir que la TLBI ejerce efectos antiinflamatorios importantes en los
➤➤ 340
procesos iniciales de la cicatrización?:
❏ A Porque reduce mediadores químicos, citoquinas, edema y migración de células inflamatorias contribuyendo al proceso de rehabilitación tisular..
❏ B Porque al reducir los mediadores químicos, inhibe la producción de factores de crecimiento y, por lo tanto, el paciente tendrá menos dolor..
❏ C Porque reduce mediadores químicos, citoquinas, edema y migración de células inflamatorias y dificultando la rehabilitación tisular.
❏ D Porque aumenta la producción de mediadores químicos, citoquinas, edema, y migración de células inflamatorias e incremento de factores de
crecimiento, contribuyendo directamente al proceso de rehabilitación tisular, e indirectamente, a través del tratamiento de la inflamación inherente
al proceso en cuestión..
❏ E Porque al aumentar la producción de mediadores químicos, disminuí el proceso de rehabilitación tisular y, por lo tanto, disminuí el edema de
la inflamación.
3 ¿Cuál de estas afirmaciones no es correcta?:
❏ A La técnica de drenaje linfático se la utiliza solo en las redes de ganglios linfáticos que pueden ser ubicadas por palpación y que desempeñen un
papel en el drenaje de las regiones que implican enfermedades o iatrogenias de interés odontológico..
❏ B La técnica de drenaje linfático se suele utilizar en todas las redes de ganglios linfáticos de cabeza y cuello.
❏ C La técnica de drenaje linfático se suele utilizar en las redes de ganglios linfáticos que pueden ser ubicadas por palpación y que no necesariamente desempeñen un papel en el drenaje de las regiones que implican enfermedades o iatrogenias de interés odontológico.
❏ D La técnica de drenaje linfático no se suele aplicar en patologías de la clínica odontológica.
❏ E La técnica de drenaje linfático se emplea igual y no se es capaz de encontrar clínicamente las redes de ganglios linfáticos de cabeza y cuello, una
vez que todas desempeñan importante papel en el drenaje que implican enfermedades o iatrogenias de interés odontológico.
4 ¿Qué protocolo de irradiación se preconiza?:
❏ A El uso de un láser infrarrojo, aplicando dosis de energía de 2 J a 3 J, con fluencias entre 40 J/cm2 y 70 J/cm2 por punto de aplicación, número de
sesiones variará pero podría ser alrededor de 2 hacia 6 sesiones, con intervalo de 24 horas entre las sesiones .
❏ B El uso de un láser rojo, aplicando dosis de energía de 3 J a 6 J, con fluencias entre 40 J/cm2 y 70 J/cm2 por punto de aplicación, número de
sesiones variará pero podría ser alrededor de 2 hacia 6 sesiones, con intervalo de 24 horas entre las sesiones.
❏ C El uso de un láser infrarrojo, aplicando dosis de energía de 2 J a 3 J, con fluencias entre 80 J/cm2 y 100 J/cm2 por punto de aplicación, número
de sesiones variará pero podría ser alrededor de 2 hacia 6 sesiones, con intervalo de 24 horas entre las sesiones.
❏ D El uso de un láser rojo, aplicando dosis de energía de 2 J a 3 J, con fluencias entre 40 J/cm2 y 70 J/cm2 por punto de aplicación, número de
sesiones variará pero podría ser alrededor de 2 hacia 6 sesiones, con intervalo de 24 horas entre las sesiones.
❏ E El uso de un láser infrarrojo, aplicando dosis de energía de 2 J a 3 J, con fluencias entre 140 J/cm2 y 170 J/cm2 por punto de aplicación, número
de sesiones variará pero podría ser alrededor de 2 hacia 6 sesiones, con intervalo de 24 horas entre las sesiones.
PENDIENTE
CRÉDITOS
TESTS
DE EVALUACIÓN
DE LO
TENER UN LÁSER EN LA CONSULTA DE ORTODONCIA: ¿POR QUÉ?
1 ¿Qué tipo de láser sería básico para el tratamiento de tejidos blandos?
❏ A Láser de CO (10.600 nm).
❏ B Láser de diodo (810-940 nm).
❏ C Láser de Nd: YAG (1.034 nm).
2
2
¿Qué láser podemos emplear para el cementado de brackets?
❏ A Láser de Er-YAG (2.780 nm).
❏ B Láser de Er-Cr: YSGG (2.940 nm).
❏ C Cualquiera de los dos.
3
341 ➤➤
¿Cuál es el crómoforo ideal para el láser de diodo?
❏ A Melanina.
❏ B Hemoglobina.
❏ C Ambos melanina y hemoglobina.
4 ¿Cuál es el crómoforo ideal para los láseres de erbium?
❏ A Melanina
❏ B Hemoglobina.
❏ C Agua.
PENDIENTE
CRÉDITOS
ABORDAJE QUIRÚRGICO ODONTOLÓGICO DE PACIENTES TRATADOS CON
BIFOSFONATOS: LA UTILIDAD DEL LÁSER
1 Los bisfosfonatos más frecuentemente involucrados con la génesis de la osteonecrosis
son:
❏ A El bisfosfonato.
❏ B Los bisfosfonatos ramificados.
❏ C Los bifosfonatos esenciales.
❏ D Los bifosfonatos biogénicos.
2 ¿Cuáles son los porcentajes de riesgo de aparición de ONM en un paciente tratado con
bifosfonatos):
❏ A Pacientes con cáncer que reciben por vía intravenosa 0,4 a 0,8 %, los pacientes con osteoporosis que recibe por
vía oral 1%.
➤➤ 342
❏ B Pacientes con cáncer que reciben tratamiento intravenoso 0,04-0,08 %, los pacientes con osteoporosis que recibieron por vía oral 0,1%.
❏ C Pacientes con cáncer que reciben intravenosa 4-8%, pacientes con osteoporosis que reciben por vía oral 0,001 %.
❏ D Pacientes con cáncer que reciben intravenosa 40-80%, pacientes con osteoporosis que reciben por vía oral
0,001%.
3 El láser de erbio tiene una longitud de onda con alta afinidad por:
❏ A La melanina y hemoglobina.
❏ B La tiroxina carbomodulina.
❏ C Las mitocondrias y los citocromos.
❏ D La hidroxiapatita y el agua.
4 El láser de erbio se indica:
❏ A En la vaporización de pequeñas áreas de exposición de hueso necrótico.
❏ B Para la osteotomías de grandes áreas de necrosis ósea.
❏ C Tanto para las situaciones anteriores.
❏ D Solo para necrosis en pacientes sin cáncer.
5 Los beneficios de la cirugía realizada por láser de erbio en osteonecrosis de los maxilares
por bisfosfonatos son:
❏ A La acción bioestimulante sobre los tejidos óseos y blandos.
❏ B Antibacterianos.
❏ C Todas las anteriores.
❏ D Ninguna de las anteriores.
6 La acción bioestimulante del láser se expresa sobre todo:
❏ A Sobre los tejidos duros del diente (esmalte).
❏ B En las zonas neurosensoriales.
❏ C Sobre la proliferación de fibras no mielinizadas.
❏ D En la mejora de la mucosa tropismo.
PENDIENTE
CRÉDITOS
TESTS
DE EVALUACIÓN
DE LO
TRATAMIENTO LÁSER EN PACIENTES ONCOLÓGICOS
1 ¿Se puede dar láser en la zona de la lesión tumoral?
❏ A Sí, no importa la zona.
❏ B Sí, siempre que haya mucositis
❏ C No, hay que evitar la zona de la lesión.
2
¿Sirve cualquier láser?
❏ A Sí cualquier láser.
❏ B No, únicamente el de diodo.
❏ C No, un láser de baja potencia.
343 ➤➤
3
¿Es necesario esperar a que aparezcan los primeros síntomas de la mucositis para
empezar el tratamiento con el láser?:
❏ A No, se puede empezar antes.
❏ B Sí, es necesario que aparezcan los primeros síntomas.
❏ C No, hay que empezar antes para que no se llegue a producir o los efectos sean menores..
4 ¿ Que potencia debe de tener el programa de el laser para tratar la mucositis?:
❏ A 1,5 W..
❏ B 0,5 W.
❏ C 1 W.
PENDIENTE
CRÉDITOS
LÁSER Y TERAPIA FOTODINÁMICA EN EL TRATAMIENTO DE LA PERIIMPLANTITIS
1 ¿En la periimplantitis, según la clasificación de Schwartz?
❏ A Los defectos suelen ser combinados.
❏ B Los defectos de clase 2 no afectan al hueso crestal.
❏ C Los defectos de clase 1 son siempre circunferenciales.
❏ D La clasificación se basa exclusivamente en datos clínicos humanos.
➤➤ 344
2
La base del tratamiento de la periimplantitis…
❏ A Se basa en el raspaje de la superficie del implante.
❏ B Es la descontaminación bacteriana de la lesión.
❏ C Es indispensable el uso de antibioterapia por vía sistémica.
❏ D No ha demostrado ninguna utilidad real.
3 El uso del láser en periimplantitis:
❏ A Es para tratar la superficie del implante.
❏ B Es eficaz independientemente del tipo de láser a emplear.
❏ C No ha demostrado ninguna utilidad real.
❏ D Todas las anteriores son verdaderas.
❏ E Todas las anteriores son falsas.
4 La terapia fotodinámica
❏ A Es una técnica simple, económica y eficaz para el tratamiento de la periimplantitis.
❏ B Se puede hacer con un láser de diodos.
❏ C No afecta a la superficie del implante.
❏ D Por sí sola no resuelve la periimplantitis.
❏ E Todo lo anterior es cierto.
PENDIENTE
CRÉDITOS
TESTS
DE EVALUACIÓN
DE LO
LÁSER Y TERAPIA FOTODINÁMICA EN EL TRATAMIENTO DE LA PERIIMPLANTITIS
1 En la periimplantitis, según la clasificación de Schwartz:
❏ A Los defectos suelen ser combinados.
❏ B Los defectos de clase 2 no afectan al hueso crestal.
❏ C Los defectos de clase 1 son siempre circunferenciales.
❏ D La clasificación se basa exclusivamente en datos clínicos humanos.
2
La base del tratamiento de la periimplantitis…
❏ A Se basa en el raspaje de la superficie del implante.
❏ B Es la descontaminación bacteriana de la lesión.
❏ C Es indispensable el uso de antibioterapia por vía sistémica.
❏ D Es la reconstrucción del defecto óseo.
3
345 ➤➤
El uso del láser en periimplantitis:
❏ A Es para tratar la superficie del implante.
❏ B Es eficaz independientemente del tipo de láser a emplear.
❏ C No ha demostrado ninguna utilidad real.
❏ D Todas las anteriores son verdaderas.
❏ E Todas las anteriores son falsas.
4 La terapia fotodinámica:
❏ A Es una técnica simple, económica y eficaz para el tratamiento de la periimplantitis.
❏ B Se puede hacer con un láser de diodos.
❏ C No afecta a la superficie del implante.
❏ D Por sí sola no resuelve la periimplantitis.
❏ E Todo lo anterior es cierto.
PENDIENTE
CRÉDITOS
Cursos2015
Actividades científicas nacionales
CURSOS POR
CELEBRAR
CURSOS
CELEBRADOS
Vizcaya
Asturias
A Coruña
Guipúzcoa
Cantabria
Lugo
Alava
León
➤➤ 346 Pontevedra
Navarra
Ourense
Palencia Burgos
Valladolid
Zamora
La Rioja
Huesca
Soria
Barcelona
Zaragoza
Segovia
Tarragona
Guadalajara
Salamanca
Ávila
Madrid
Toledo
Cáceres
res
alea
Teruel
sB
Isla
Castellón
Cuenca
Ciudad
Real
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Valencia
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Menorca
Albacete
Formentera
Badajoz
Alicante
Córdoba
Huelva
Girona
Lleida
Jaén
Murcia
rias
na
s Ca
Sevilla
Isla
Granada
Málaga
Cádiz
Ceuta
Almería
La Palma
Lanzarote
Fuerteventura
La Gomera
Melilla
El Hierro
Tenerife
Gran Canaria
POBLACIÓN
DICTANTES
CURSO
POBLACIÓN FECHA
ANESTESIA
Anestesia local odontológica. Aplicación práctica
en la clínica de los conocimientos actuales
Dr. Calatayud Sierra
LAS PALMAS
20 y 21/02/2015
Rehabilitación neuro-oclusal: métodos simples
para aplicar sus principios en nuestra consulta
Dra. Canalda Alfara
Dr. De Salvador Planas
5 y 6/06/2015
6 y 7/03/2015
Nuevas patologías funcionales de la ATM
Dr. Larena-Avellaneda Mesa
CÁDIZ
TARRAGONA
ZARAGOZA
CANTABRIA
Oclusión y disfunción temporomandibular
en la clínica diaria
Dr. Pardo Mindán
LEÓN (PONFERRADA)
TENERIFE
19/09/15
20 y 21/03/2015
Dr. Valenciano Suárez
Dr. Vázquez Rodríguez
Dr. Vázquez Delgado
CUENCA
2 y 3/10/2015
MURCIA
PALENCIA
29 y 30/05/2015
23 y 24/10/2015
Cirugía bucal para odontólogos
y estomatólogos generalistas
Dr. Gay Escoda
MELILLA
13 y 14/11/2015
Immersión en la cirugía oral. Pequeños
y grandes retos en la clínica diaria
Dr. Pinilla Melguizo
BURGOS
MELILLA
25 y 26/09/2015
24 y 25/04/2015
CÁCERES
6 y 7/11/2015
ZAMORA
2 y 3/10/2015
CÁDIZ
GUIPÚZCOA
23 y 24/10/2015
20 y 21/11/2015
JAÉN
8 y 9/05/2015
HUESCA
22 y 23/05/2015
ARTICULACIÓN TÉMPOROMANDIBULAR (ATM)
Curso práctico de análisis manual funcional
y feruloterapia oclusal
Desórdenes temporomandibulares y dolor orofacial
23 y 24/01/2015
16 y 17/01/2015
CIRUGÍA
Dr. Torres Lagares
Dra. Pérez Dorao
Dr. Valiente Álvarez
Dr. Montes Jiménez
El tercer molar incluido. Diagnóstico
y tratamiento en la práctica clínica
Actualización en implantología y cirugía
ENDODONCIA
Endodoncia avanzada: Nuevos conceptos
y tecnología para retratamiento
y microcirugía periapical
Dr. Costa Pérez
Endodoncia paso a paso. De la teoría a la práctica
Dr. Martín Biedma
Dra. Barciela Castro
Dr. García Jerónimo
Dr. Granero Marín
Actualización en endodoncia
Dr. Gómez Jiménez
TERUEL
15 y 16/05/2015
Endodoncia práctica: Actualizando conceptos
Dr. Liñares Sixto
SEGOVIA
LAS PALMAS
28/02/15
15 y 16/05/2015
La endodoncia hoy ¿Estás al día?
Actualización en endodoncia microscópica
e implantología inmediata
Dr. Martínez Merino
Dr. Miñana Gómez
Dr. Malfaz Vázquez
Curso interactivo de endodoncia actual
Endodoncia: bases científicas para el éxito clínico
Dr. Zabalegui Andonegui
Dr. Stambolsky Guelfand
Dra. Rodríguez Benítez
Bases para una endodoncia al alcance del dentista
general. Conceptos actuales y puesta
al día en técnicas e instrumentos
Dr. Vicente Gómez
Éxito/fracaso de la terapeutica endodóntica
ERGONOMÍA
Procedimientos para conseguir
una consulta ergonómica
ZARAGOZA
8 y 9/05/2015
NAVARRA
HUESCA
MURCIA
6 y 7/03/2015
25 y 26/09/2015
13 y 14/11/2015
CANTABRIA
CASTELLÓN
2 y 3/10/2015
6 y 7/11/2015
ALICANTE
24 y 25/04/2015
SALAMANCA
PALENCIA
22 y 23/05/2015
27 y 28/03/2015
CUENCA
GIRONA
8 y 9/05/2015
Dr. López Nicolás
FOTOGRAFÍA
Curso teórico-práctico sobre fotografía dental
VALLADOLID
Dr. Cardona Tortajada
IMPLANTOLOGÍA
Curso avanzado en implantes: manejo del tejido
duro y blando
Dr. Barrachina Mataix
Dr. Aranda Maceda
BURGOS
347 ➤➤
DICTANTES
CURSO
POBLACIÓN
FECHA
Integración de los implantes en la Odontología
de vanguardia
Dr. Cabello Domínguez
MÁLAGA
13 y 14/03/2015
Cirugía y prótesis implantológica:
Una aproximación práctica
Dra. García Chacón
Dr. García Arribas
TOLEDO
VALENCIA
25/04/2015
5 y 6/06/2015
Excelencia estética en Odontología al alcance
del odontólogo general: Injerto de conectivos
y manejo de tejidos blandos
Dr. Gómez Meda
ALMERÍA
CÁCERES
25 y 26/09/2015
10 y 11/04/2015
La implantología actual paso a paso:
De lo simple a lo complejo
Dr. Romero Ruiz
ALBACETE
OURENSE
23 y 24/10/2015
10 y 11/04/2015
CEUTA
23 y 24/10/2015
PONTEVEDRA
11 y 12/09/2015
Curso teórico práctico de implantología avanzada
Dr. Alobera Gracias
Dr. del Canto Pingarrón
Dr. Torres Lagares
Dr. Flores Ruiz
Cirugía mucogingival, implante inmediato y regeneración
ósea guiada. Principios biológicos y aplicaciones clínicas
PONTEVEDRA
LA RIOJA
17 y 18/04/2015
Dr. Calzavara Mantovani
Curso de coaching, comunicación
y marketing en la clínica dental
Dr. Utrilla Trinidad
Dra. Mediavilla Ibáñez
JAÉN
LUGO
16 y 17/01/2015
10 y 11/04/2015
MEDICINA BUCAL
Respuestas sencilla a cuestiones frecuentes en medicina oral
Dr. Esparza Gómez
Dra. Cerero Lapiedra
CEUTA
HUELVA
30 y 31/01/2015
13 y 14/03/2015
Medicina bucal en la práctica odontoestomatológica
Dr. Chimenos Küstner
Dr. López López
LLEIDA
VALENCIA
30 y 31/01/2015
18 y 19/09/2015
Tratamiento odontológico en pacientes especiales
Dr. Machuca Portillo
TOLEDO
14/03/2015
Síndrome de Apnea-Hipopnea Obstructiva
del Sueño (SAHOS): papel del odontoestomatólogo
Dr. Macías Escalada
ASTURIAS
BADAJOZ
30 y 31/10/2015
16 y 17/10/2015
Odontología en pacientes especiales
¿Cómo actuar en pacientes con alto riesgo médico?
Dr. Silvestre Donat
Dr. Plaza Costa
LEÓN
LA RIOJA
5 y 6/06/2015
26 y 27/06/2015
Dr. Fombella Balán
BALEARES
LAS PALMAS
8 y 9/05/2015
26 y 27/06/2015
Odontología adhesiva estética. Composites y estratificación
Dr. Arellano Cabornero
LLEIDA
ÁLAVA
13 y 14/11/2015
Odontología de baja agresividad y selección de materiales
para clínica habitual
Dr. Carrillo Baracaldo
Dr. Calatayud Sierra
LUGO
25 y 26/09/2015
Blanqueamiento dental
Dr. Forner Navarro
Dra. Llena Puy
ÁLAVA
BALEARES
8 y 9/05/2015
24 y 25/04/2015
El arte y la ciencia en la restauración dental. Criterios actuales
Dr. Suñol Periu
ASTURIAS
TENERIFE
15 y 16/05/2015
26 y 27/06/2015
Actualización clínica de los paratos funcionales en ortodoncia
Dr. Juan J. Alió Sanz
ALBACETE
ALMERÍA
24 y 25/04/2015
12/06/2015
Diagnóstico en ortodoncia. Reglas diagnósticas
y de tratamiento bsadas en el análisis facial, radiográfico
y dentario del paciente
Dr. Fernández Sánchez
GUIPÚZCOA
SORIA
17 y 18/04/2015
Arco recto de baja fricción:
Sistema Synergy
Dr. Suárez Quintanilla
MÁLAGA
22 y 23/05/2015
Tratamiento precoz en ortodoncia
Dra. Rabinovich de Muñiz
BADAJOZ
GIRONA
8 y 9/05/2015
16 y 17/10/2015
La importancia de las funciones en el diagnóstico
y tratamiento clínico de nuestros pacientes
Dr. Padrós Serrat
De la modificación tisular a la armonía reconstructiva.
Manejo periodontal del paciente implantológico
GESTIÓN DE CONSULTORIO
➤➤ 348
ODONTOLOGÍA EN PACIENTES ESPECIALES
ODONTOPEDIATRÍA
Tratamiento de la patología pulpar
en odontopediatría
OPERATORIA DENTAL
ORTODONCIA
CASTELLÓN
TARRAGONA
20 y 21/02/2015
15 y 16/05/2015
DICTANTES
CURSO
POBLACIÓN FECHA
PERIODONCIA
Dr. Quinteros Borgarello
Dr. Berbís Agut
VALLADOLID
20 y 21/11/2015
Dr. Alobera Gracia
Dr. Del Canto Pingarrón
TERUEL
6 y 7/03/2015
Dr. Perea Pérez
NAVARRA
SEGOVIA
16/01/2015
07/02/2015
Oclusión, prótesis fija y estética en
odontología. De la primera visita al cementado
Dr. Cadafalch Cabaní
ÁVILA
12 y 13/06/2015
Estética del grupo anterior con prótesis
fija, dento o implantosoportada
Dr. Mallat Callís
Dr. De Miguel Figuero
CÓRDOBA
SORIA
13 y 14/02/2015
13 y 14/11/2015
Carillas de porcelana
Dr. Sanz Alonso
OURENSE
CÓRDOBA
13 y 14/03/2015
17 y 18/04/2015
Curso teórico(con posibilidad de parte práctica):
odontologñia restauradora, estética
y función predecibles
Dr. Galván Guerrero
ALICANTE
ÁVILA
20 y 21/03/2015
Aplicaciones del Cone Beam (3D) al diagnóstico
y tratamiento de ortodoncia e implantología
Dr. Hernández González
Dr. Puente Rodríguez
Dra. Montoto
HUELVA
ZAMORA
23 y 24/10/2015
Odontología láser. Realidades
y ficciones. Sus distintas aplicaciones
Dr. de la Fuente Llanos
SALAMANCA
24/10/2015
Curso avanzado de periodoncia y prótesis
Abordaje del paciente periodontal para el dentista
general. El abc del tratamiento periodontal
PERITACIÓN
Introducción a la peritación judicial
en Odontoestomatología
PRÓTESIS ESTOMATOLÓGICA
RADIOLOGÍA DENTAL
15 y 16/05/2015
349 ➤➤
,
Normas de publicación
L
a Revista del Ilustre Consejo General de Colegios
de Odontólogos y Estomatólogos (RCOE) publica
artículos científicos sobre Odonto-estomatología
que sean de interés práctico general.
Existe un Comité Editorial que se regirá de forma
estricta por las directrices expuestas en sus normas
de publicación para la selección de los artículos. Éstas
recojen aspectos tales como el modo de presentación y
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CARLOS APARICIO
Diploma in Clinical
Periodontology
Rehabilitación con
implantes zigomáticos
23 de abril del 2015
19, 20 y 21 de febrero del 2015
GONZALO CRESPO
Estrategias eficaces
para el abordaje del
Tercer Molar Incluido
Diploma in
Implant Dentistry
20 y 21 de marzo del 2015
16 de abril del 2015
Con la colaboración de docentes de las Universidades de:
Ronda General Mitre 72-74 bajos - 08017 Barcelona
Tel. 93 209 43 42 - Fax. 93 202 22 98
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