y Ética Médica - Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica

Transcripción

ISSN: 1659-1186
Revista informativa oficial del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica Año VII • Volumen 4 • Mayo 2008
Bioética
y Ética Médica
Junta Informa
De Portada:
• Visita a Región Sur Sur
• Bioética en el
ocaso de la vida
• Queremos decir
gracias
PP-475
• Normativa de
Maestrías y Doctorados
Académicos
• Medicina basada
en la evidencia
• Centros de referencia
Foto: Jeffrey Arguedas
del presidente
Dr. Minor Vargas
Baldares
Médico cirujano
especialista en
Anatomía Patológica
Presidente del Colegio de
Médicos y Cirujanos
La Bioética
y el Acto Médico
L
os cambios socioeconómicos y los grandes avances científicos y tecnológicos
que a nivel mundial se vienen efectuando en las últimas décadas, han impactado en
forma dramática a la sociedad contemporánea
y en especial al ejercicio de la Medicina,
creando nuevos y más complejos problemas,
verdaderos retos y desafíos, tanto en la prestación de los servicios médicos como en el
campo de la ética médica.
Los conceptos de libertad, responsabilidad, tolerancia y pluralidad se han transformado; nuevas leyes y decretos han modificado el modelo de atención médica y fuertes
influencias económicas y de mercado deforman de manera negativa la formación y los
ideales del profesional médico. En nuestro
país, recientemente, se ha despertado un
interés inusitado, institucional y privado, en
áreas tales como la investigación biomolecular, la ecología y sobre todo en la deontología
médica y bioética. Las iniciativas llevadas a
cabo son válidas y en general bien intencionadas, pero se combinan y se mezclan con
intereses particulares, científicos, políticos
y económicos que poco tienen que ver con
los principios filosóficos que constituyen
la ética médica. Por tal razón, los esfuerzos
que se realicen para entender a profundidad
los problemas bioéticos que acompañan a
la investigación en humanos y la prestación
de servicios médicos y disminuir la crisis
existente, podrían ser improductivos o con-
traproducentes, como ha ocurrido ya, si no
se toman en cuenta estos principios en forma
clara y permanente. La Bioética en sí misma
no es buena ni mala, ni independiente, pero
sí necesaria para conciliar cada vez más la
ciencia con la moral, tomando como punto
central de referencia la defensa de la dignidad de la persona.
Los retos que se plantean hoy en el
ejercicio de la Medicina son innumerables y
de la mayor importancia. De ellos podemos
mencionar algunos: 1) presiones sociales y
manejo de la opinión púbica; 2) injerencia
de la economía de mercado y mentalidad economicista; 3) modelos institucionales burocratizados y deshumanizados; 4)
influencia cientificista de la biotecnología e
investigación biomolecular; 5) impacto de la
investigación en genética; 6) procedimientos
con tecnología de punta en el manejo de
pacientes sanos y enfermos; 7) emergencia
de los derechos del paciente; 8) nuevas
corrientes filosóficas; 9) dictados internacionales en materia de salud; 10) nudo gordiano que generan los intereses económicos
con la política de salud y la ley; 11) cambios
en la organización sanitaria institucional y
privada; 12) falta de leyes dirigidas al resguardo del Acto Médico justo y bueno.
El Colegio de Médicos y Cirujanos en
particular, en su papel rector y fiscalizador de la medicina nacional y en armonía
con lo que establece su Ley Orgánica y la
Medicina Vida y Salud / Mayo 2008 3
del presidente
El médico debe
prepararse durante
toda su vida para
ejercer su rol idóneo
de líder comunitario,
principal
responsable de la
salud, calidad de
vida y bien común
de las personas
y la sociedad.
4 Medicina Vida y Salud / Mayo 2008
Carta Universal de Derechos Humanos, se
ha propuesto reinstalar el Acto Médico y
la relación médico-paciente como piedra
angular del ser médico y del ejercicio de la
Medicina, para lo cual, desde hace un año,
ha tomado varias iniciativas, como son: 1)
publicación de artículos y editoriales que
despierten un nuevo interés en el campo de
la ética médica y la bioética; 2)reorganizó
el Comité de Bioética; 3) llevó a cabo con
gran éxito y participación internacional el
Primer Simposio Nacional de Bioética en
noviembre de 2007; 4) fomentó la creación de la Asociación Costarricense de
Ética Médica y Bioética; 5) participó en el
III Congreso Centroamericano de Bioética
realizado en San Salvador; 6) reunió a los
Presidentes de los Colegios de Médicos de
Centroamérica en San José para establecer, entre otras cosas, las bases bioéticas
para la toma de decisiones en la práctica
médica; 7) participa de igual manera en el
Primer Encuentro del Foro Iberoamericano
de Entidades Médicas (FIEM) en Madrid; 8)
prepara el fortalecimiento de los Comités
de Investigación y Bioética de los centros
hospitalarios; 9) colabora y prepara el fortalecimiento de los cursos de Bioética de
las Escuelas de Medicina; 10) reorganiza el
curso obligatorio de Ética Médica y Bioética
para médicos generales, especialistas, profesionales afines y tecnólogos; 11) trabaja con
las comisiones de la Asamblea Legislativa en
los proyectos relacionados con el quehacer
ético del médico y la salud en general; 12)
organiza el Primer Congreso Nacional de
Ética Médica y Bioética durante el LXX
Congreso Médico Nacional.
El rescate de los valores fundamentales
del hombre está en íntimo contacto con el
ejercicio correcto de la Medicina y depende en gran medida de este, de ahí la gran
responsabilidad que todos y cada uno de
los médicos tiene con la salud y la moral
del país y por consiguiente del área centro-
americana y el mundo. Este es un llamado
para que todos los profesionales en ciencias
médicas, en especial los que de manera
directa o indirecta ejercen el acto médico y
con ello dirigen la salud integral del país,
para que, en forma unida y solidaria, permitan que la conciencia, a través de la ética
profesional, guíe y fortalezca tanto la enseñanza y el adiestramiento médicos como la
investigación y ejercicio profesional de la
Medicina.
La academia debe seguir proporcionando los conocimientos básicos y especializados más actuales, con espíritu crítico y
reflexivo, sin imposiciones ideológicas o
políticas ni intereses comerciales. La investigación biomolecular y biomédica debe continuar abriendo nuevas sendas de progreso
para beneficio de la sociedad en general, sin
deterioro ni manipulación alguna de la dignidad de la persona, en armonía y respeto
absoluto con los principios ontológicos y
axiológicos que la determinen. Las políticas
sociales y económicas por muy progresistas
y justas que parezcan, deberán estar sujetas
y dirigidas por organizaciones, personas y
conceptos éticos no cuestionados, capaces
de resistir y modificar las presiones de la ley
y del mercado.
El médico debe prepararse durante toda
su vida para ejercer su rol de gestor importante y responsable de la salud, calidad
de vida y bien común de las personas y la
sociedad. La formación profesional, ética,
científica y técnica del médico requiere
de sistemas efectivos de selección, fortalecimiento impostergable de los recursos
académicos, espacios propicios, de tiempo,
ambiente apropiado para la investigación
en servicio y la educación continuada, y la
infraestructura y equipamiento que demande el ejercicio del acto médico correcto.
La inversión que la sociedad debe hacer
para lograr estos propósitos es impostergable y el profesional médico resultante de
este esfuerzo será el principal promotor del
estado de salud y bienestar de las personas
y familias de nuestra sociedad, con integridad moral, autonomía y autoridad pero
al mismo tiempo con el mayor grado de
responsabilidad.
El trabajo que nos espera es arduo y
complejo, pero necesario y gratificante si se
efectúa sin desalientos, con confianza y perseverancia. El Colegio de Médicos, unido,
tiene la palabra.
Carta de la Directora
Consejería
Genética
Dra. Ilse Cerda Montero
Médica cirujana especialista
en Informática Médica
Directora y Editora
General RMVS
[email protected]
“L
a consejería genética es el proceso de
ayudar a las personas a comprender
y adaptarse a las implicaciones médicas, psicológicas y familiares de la contribución
genética a la enfermedad. Este proceso integra
lo siguiente:
* Interpretación de la historia familiar y médica para evaluar la posibilidad de la aparición
o reaparición de enfermedades.
* Educación sobre herencia, tamizaje, gestión,
prevención, recursos e investigación.
* Asesoramiento para promover decisiones informadas y adaptación al riesgo o
condición.”
National Society of Genetic Counselors (NSGC)
Recientemente y con más fuerza en los
próximos años, la genética es y será parte fundamental de la práctica médica dados los avances
de la genómica, proteómica y bioinformática, y
cada vez aparecen más estudios que demues-
tran la influencia genética en las enfermedades.
Por eso, debemos tener muy claros algunos
conceptos, pues siempre “…será en beneficio
de los enfermos y les apartará del perjuicio y el
terror…” (Juramento Hipocrático, 400 a.C.)
Si bien es cierto son bien conocidos los
aportes de la consejería genética en los casos de
pacientes con anomalías congénitas, en pacientes
con enfermedades cromosómicas o hereditarias
de origen monogénico (participación de un solo
gen) y en aquellos casos en donde se puede
determinar claramente el patrón de herencia de
la enfermedad, hoy en día su aplicación se ha
extendido a gran cantidad de padecimientos que,
aunque son de origen multifactorial, también tienen un componente genético bien establecido.
Estudios en Estados Unidos, Canadá y otros
países, han demostrado por ejemplo que un 10%
de los casos de cáncer de mama son de origen
hereditario (autonómica dominante), por la presencia del gen BRCA1 o BRCA2, entre otros, y
que el 85% de las mujeres portadoras de este gen
desarrollarán la enfermedad.
Hay quienes opinan que dado que las medidas de detección temprana (autoexamen, mamografía) y las alternativas de tratamiento son las
mismas para todos los casos, no debería invertirse en este tipo de investigación; sin embargo, el
derecho a saber y conocer hace que reflexionemos sobre este tema y si la posibilidad existe, que
sea la persona misma la que tome la decisión.
Una probabilidad del 85% de desarrollar cáncer
de mama para una persona portadora del gen
(cáncer de origen hereditario) en comparación
con un 10% de probabilidad que tiene una
persona no portadora del gen (cáncer de origen
no hereditario), puede implicar que las medidas
de control deban ser más estrictas en el primer
grupo, sin por supuesto descuidar el segundo.
No quiere decir tampoco que las pruebas genéticas se harán de rutina a todos los
pacientes (al menos por ahora), pero basados
en estudios familiares y sus pedigrís, todos
los médicos, pero sobre todo los médicos de
atención primaria, que disponen de la historia
clínica completa, deberíamos ser capaces por
un lado de conocer los riesgos, beneficios y
limitaciones de los exámenes genéticos y por
otro de determinar el riesgo de los pacientes
de desarrollar las enfermedades que tienen un
componente hereditario demostrado. Y de esta
forma deberían irse desarrollando los protocolos para su detección, manejo y seguimiento
e ir incorporando la consejería genética como
parte del proceso de la atención.
De una u otra forma, esta es una labor que
siempre hemos realizado, pues para ello es que
en la historia clínica recogemos los antecedentes familiares de los pacientes que asisten
a la consulta, y ello nos orienta hacia posibles
enfermedades, así como a hacer promoción de
la salud. No obstante, es importante que podamos determinar el “peso” que cada uno de estos
antecedentes tiene sobre cada persona y es aquí
donde el conocimiento genético y la consejería
genética tienen su razón de ser.
La consejería genética involucra más que
solo la comunicación de información genética
a las personas y sus familias. El gran reto de la
consejería genética es ayudar a las personas y
sus familias a manejar los aspectos emocionales,
psicológicos, médicos, sociales y económicos de
estas enfermedades.
Cada vez más, se van encontrando genes
que en forma única o en asociación con otros
contribuyen al desarrollo de las enfermedades
y aunque no sabemos a qué plazo, las pruebas
genéticas de este tipo se irán incorporando dentro de la atención.
“La consejería genética provee a los pacientes de información acerca de sus condiciones
(genéticas) y les ayuda a tomar decisiones informadas.” National Human Genome REsearch
Institute
Para concluir, es importante mencionar que
la consejería genética no incluye:
• Decir a una persona cuál decisión tomar
• Aconsejar a una pareja no tener hijos
• Recomendar a una mujer continuar o terminar un embarazo.
De portada
Bioética
en el ocaso de la vida
Hernán Collado Martínez
Médico cirujano especialista
en Ginecología y Obstetricia
Universidad Nacional
Autónoma de México
Master en Bioética,
Universidad de Murcia
uno de los orificios naturales y en otros realizados iatrogénicamente, conectado a toda clase de
máquinas. Se convierten en casos sometidos a
rígidos protocolos diagnósticos y terapéuticos.
No pueden comunicarse. A los familiares se les
permiten cortas visitas. Se sienten abandonados,
cuando más necesitan del acompañamiento y
amor familiar.
Es frecuente la obstinación o ensañamiento
terapéutico, conocido como distanasia, con
empleo indiscriminado de sistemas artificiales
de soporte vital. Tratamientos desproporcionados a los resultados que se podrían esperar.
Prolongación artificial de un proceso de muerte,
más que prolongación de la vida.
La distanasia es indiscutiblemente, éticamente reprobable.
Eutanasia
El “no abandono”
incluye el
rechazo tanto al
“encarnizamiento
terapéutico” así como
a la “eutanasia”.
A nadie daré una droga mortal
aún cuando me sea solicitada,
ni daré consejo con ese fin.
Hipócrates 460-377 a.C.
L
a expectativa de vida al nacer ha aumentado en forma espectacular. En Costa Rica
para el año de 1940 era de 46,9 años y
para el 2006 de 79 años.
Los padecimientos oncológicos y degenerativos son cada vez más frecuentes como causa
de muerte, lo que repercute en más prolongados
y dolorosos estados terminales.
Distanasia
La muerte ha dejado de producirse en el
hogar, en el seno familiar; se ha institucionalizado y tecnificado.
Los enfermos graves y los moribundos son
llevados a los hospitales, separados de la familia,
en un ambiente extraño, con un tubo en cada
Ante los sufrimientos de los estados terminales, para tener una “muerte digna”, se ha
propuesto la eutanasia.
Eutanasia, acción u omisión que, por su
naturaleza o en la intención, causa la muerte,
con el fin de eliminar cualquier dolor. Se sitúa a
nivel de las intenciones y los métodos.
Los defensores del suicidio asistido, de
homicidio por piedad y la eutanasia, hipertrofiando el concepto de autonomía, esgrimen
algunos argumentos:
a. En una sociedad pluralista, no deben imponerse los principios y normas morales que
rijan la conducta de otros.
b. La persona es un sujeto moral autónomo. El
estado no debe imponer en forma paternalista lo que es bueno y lo que es malo.
c. La vida debe consagrarse como un derecho
pero no como un deber.
d. Nadie debe ser obligado a vivir ni un segundo más de lo que desee.
Causar la muerte “por piedad”, con el fin de
eliminar radicalmente los sufrimientos, evitar
De portada
La distanasia, prolongación
artificial de un proceso de
muerte, más que prolongación
de la vida, es indiscutiblemente,
éticamente reprobable.
los niños subnormales, enfermos mentales o a
los incurables con una vida desdichada.
Si el médico accede, es porque considera
que la vida de su paciente no tiene ya ningún
valor intrínseco. Se pone al servicio de la muerte la competencia adquirida para promover
la vida. El médico asume simultáneamente el
papel de fiscal, juez y verdugo.
Responde al principio insostenible de reconocer la existencia de criaturas “sin valor vital”
o “indigna calidad de vida”, condición que
determina su eliminación.
Alegan el derecho a una “muerte digna”. ¿La
dignidad del hombre se pierde con la enfermedad? ¿Se pierde con el dolor?
Ortotanasia o
encarnizamiento terapéutico
Eliminar en lo posible los mayores sufrimientos del paciente: dolor, insuficiencia respiratoria y angustia.
Uso de calmantes, aunque indirectamente
puedan abreviar la vida. Esto no es eutanasia.
Si no existiera el opio, no valdría la pena ser
médico, decía un viejo maestro.
Muy diferente es usar una sobredosis de
sedación con la intensión de matar un paciente, a que con la intención de aliviar al dolor,
el uso de sedantes disminuya el apetito o se
deprima el centro respiratorio.
Método eficaz o proporcionado es aquel
que ofrezca una razonable esperanza de mejo-
ría o curación a un paciente determinado y que
pueda obtenerse sin excesivos gastos, dolores
u otras cargas.
Tenemos obligación moral de suministrar
los medios proporcionados a cada caso en
particular.
Acto médico fútil o desproporcionado
cuando su aplicación a un enfermo está desaconsejada, clínicamente ineficaz, no mejora
el pronóstico ni los síntomas o enfermedades intercurrentes. Previsiblemente producirá
perjuicios personales, familiares, económicos
o sociales desproporcionados al beneficio
esperado.
Cuando se comprueba la impotencia del
tratamiento de un paciente incurable, que la
muerte es inminente y que la continuación de
la medicación servirá únicamente para prolongar sufrimientos inútiles, es razonable suspender los medios desproporcionados.
Confusión de términos: Identifican erróneamente el hecho de no instaurar o suspender
tratamientos médicos inútiles no es eutanasia.
Cada caso específico exige una decisión
particular, que con frecuencia genera grandes
conflictos y angustias.
Cuidados paliativos
La Dra. Cicely Saunders, en la década de
los 60, instituyó la necesidad de cuidar a los
enfermos terminales de una manera humana
y caritativa.
Buscar hacer soportable el sufrimiento
en la fase terminal acompañando al paciente,
tomando en cuenta todos los factores físicos,
psíquicos, sociales y espirituales.
Una cosa es auxiliar a un enfermo en su
muerte, acompañándolo, procurando aliviar
su dolor, reconfortándolo y otra muy distinta
es matarlo.
El “no abandono” incluye el rechazo tanto
al “encarnizamiento terapéutico” así como a la
“eutanasia”.
Lo que hace la administración de
cuidados paliativos es colaborar en un
proceso ya iniciado cuyo único fin es la
muerte, sin intervenir en lo absoluto ya
sea para provocarla ni para impedirla. Se
asume que no existe obligación ética de
prolongar la vida por el mero hecho de que
sea posible.
Los cuidados mínimos de hidratación,
alimentación y cuidados higiénicos no son
ensañamiento terapéutico, sino un cuidado
básico que nunca se debe omitir.
Se deja que la muerte actúe, en vez de
actuar sobre ella; se acepta el drama humano,
la naturalidad e inevitabilidad de la muerte,
en vez de representar una comedia; se le
devuelve un sentido al ritual de la propia
muerte en vez de profesionalizarlo.
En Costa Rica, debemos rendir tributo a
dos colegas, la doctora Lisbeth Quesada y el
doctor Isaías Alvarez, a quienes debemos la
existencia de los Cuidados Paliativos.
De portada
La relación entre el hospital,
la universidad y la industria
en el desarrollo de la medicina científica
S
e ha hablado mucho en los últimos años
acerca del financiamiento industrial de la
investigación biomédica y los conflictos
de intereses que se presentan en las relaciones
entre los hospitales, las universidades y la
industria. Para entender la compleja situación
contemporánea de estas relaciones en el desarrollo de la medicina científica, vale la pena
examinar brevemente la historia.
Historia del financiamiento
de investigación biomédica
y los conflictos de
intereses actuales
Elizabeth Heitman, PhD
Centro de Ética Biomédica
y Sociedad
Universidad de Vanderbilt
Nashville, EE.UU.
Antes de la década de los 20, en el siglo
pasado, no había investigación médica en el
sentido de estudios sistematizados con aplicación general, sino medicina experimental en
que se quería contestar preguntas prácticas e
inmediatas para ayudar a pacientes específicos. Casi no había estudios patrocinados, sino
estudios financiados independientemente por
médicos según sus intereses. La ética médica de
beneficiar al paciente predominaba.
Entre los años 20 y los 40, los hospitales
y las facultades de Medicina descubrieron los
beneficios del método científico. Las facultades
de Medicina comenzaron a enseñar los métodos
científicos, y los hospitales crecieron con nuevas
terapias y prácticas científicas. La medicina
científica tenía un papel especialmente importante durante los años de la Segunda Guerra
Mundial, cuando los gobiernos de los países
combatientes financiaron la investigación como
parte de la medicina militar.
Los éxitos científicos que resultaron durante
la guerra aumentaron el interés y financiamiento gubernamental en la década siguiente. El
programa de investigación universitaria de los
Institutos Nacionales de la Salud de los EE. UU.
creció hasta US$100 millones en 1957. Esta
inversión fomentó el crecimiento rápido de
los centros médico-académicos con el enfoque
triple del cuidado médico, la enseñanza y la
investigación.
Desde la década de 1960 hasta 1980, crecía una preocupación por la falta de aplicación
práctica de los resultados de investigaciones
financiadas por los gobiernos. La Ley de la
Propiedad Intelectual (PI) no permitía beneficio
financiero a los científicos cuyas invenciones
dependían de estudios patrocinados por agencias gubernamentales. Internacionalmente se
buscaba una manera de estimular la transferencia de los nuevos conocimientos científicos a
crear beneficios sociales.
Entre 1980 y 1990 aparecen nuevas leyes
sobre el uso de resultados científicos. En los
E.E. U.U. dos leyes federales – el decreto BayhDole (1980) y el decreto de Transferencia de
Tecnología (1986) – dieron a las universidades
y hospitales el derecho a la PI que resultó de las
investigaciones financiadas por el gobierno, y
permitió colaboraciones entre el centro médicoacadémico y la industria en proyectos financiados por el gobierno. El sistema regulatorio
del decreto Bayh-Dole servía como modelo
para Europa y Japón. En este período, muchos
centros médico-académicos establecieron oficinas para ayudar a sus investigadores a obtener
patentes y vender sus productos a las empresas
comerciales. De esta forma compartieron el
lucro y aparecieron conflictos de intereses personales e institucionales.
Al inicio de la década de 1990, varios grupos profesionales estudiaron los conflictos de
intereses y se dieron definiciones. Uno de los
primeros era de Thompson (NEJM 1993; 329:
573-6): “Las condiciones en que el juicio profesional acerca de un interés primario tiene la
tendencia de ser inapropiadamente influido por
un interés secundario”. Por su parte, el Comité
Internacional de Editores de Revistas Médicas
(ICMJE) propuso que “los conflictos de interés
existen cuando un investigador tiene relaciones
De portada
Centro Médico
Universidad de
Vanderbilt.
Anne Rayner;VUMC
Intereses comunes y
desafíos en la colaboración
financieras o personales que influyen inapropiadamente sus acciones”.
En los EE. UU., los NIH obligaron a los centros médico-académicos a establecer políticas y
procedimientos para revelar sus relaciones con
la industria y manejar los conflictos de intereses. Las universidades comenzaron a reconocer
los conflictos de sus investigadores (si no los
conflictos institucionales), y publicaron políticas para prevenir y revelarlos. Varias autoridades opinaron que los conflictos de intereses por
sí mismos no representan un problema ético,
si no afectan el conducto o los resultados de la
investigación.
Fue en este lapso que se crearon las definiciones de conflictos de intereses de interés
financiero y de interés intelectual. En la primera, los NIH definen que existe un conflicto de
interés financiero al nivel de US $10,000. En
la segunda no hay políticas establecidas, pero
existen serios problemas para los investigadores
en un ambiente altamente competitivo.
De 2000 a 2005, la industria superó al
gobierno y las universidades como patrocinador de la investigación biomédica. En 2003,
las compañías que son miembros de los
Pharmaceutical Research and Manufacturers
of America (PhRMA) gastaron $33.2 millones
de millones en investigación para desarrollar
drogas nuevas, más que los NIH y la industria
farmacéutica internacional.
En una encuesta hecha por Blumenthal y
colegas en 1994, 90% de las 210 compañías de
ciencias biológicas reportó relaciones formales
con investigadores universitarios; 59% patrocinó investigaciones en estas instituciones, para
un total de $1.5 millones de millones; y 60%
recibió patentes, productos o ventas por estos
estudios. En 2007, estos autores presentaron
una encuesta nacional estadounidense en que
3.167 médicos en seis especialidades indicaron
que 94% tenía una relación con la industria farmacéutica. La tercera parte tenía una relación
financiera.
En esta época también se reportaron escándalos de conflictos de intereses en los NIH y la
FDA y problemas parecidos en otros países.
También aparecen estudios que documentaron
la prevalencia significativa de conflictos de
intereses en la investigación financiada por la
industria en centros médico-académicos. Era
evidente que prohibir los conflictos no era
posible.
Es importante entender esta historia para
comprender de dónde veníamos y cómo se
han desarrollado nuestros desafíos éticos
actuales. También ayuda a entender que ya
no es posible evitar o prevenir el intercambio médico-académico-industrial acerca de
la investigación, ni evitar completamente los
posibles conflictos de intereses relacionados
con este intercambio.
En los últimos años se comenzó a poner
énfasis en el manejo de estos conflictos y en
establecer nuevas normas de colaboración y
asociación entre el hospital, la universidad y
la industria. Se ve más frecuentemente entre
las empresas la opinión de que hay que buscar
intereses comunes en esta relación hospitalariauniversitaria-industrial, que debe beneficiar a
los participantes y a la sociedad, especialmente
en cuanto a la salud y al desarrollo económico
de la comunidad. Ponen énfasis en la idea de
que la colaboración tiene que servir las necesidades y las misiones de todos los distintos
participantes.
La industria privada aporta millones de
dólares para realizar investigación, desarrollo de
cursos, material educativo, currícula, salarios a
profesores y personal administrativo, construcción de locales, laboratorios, clínicas, implementación de equipos, seminarios, talleres,
conferencias e incluso becas para estudiantes.
Algunos de los beneficios para la industria
que ofrecen los centros médico-académicos
son el acceso a instalaciones, equipos e investigadores, además genera una cultura de investigación, curiosidad y creatividad intelectual.
También impulsa investigadores renombrados
y estudiantes inteligentes, además de generar
credibilidad y la confianza del público. Todo
esto repercute en acceso a pacientes, expedientes y muestras.
Sin embargo, la misión y los valores del
centro médico-académico y la industria son
distintos. El primero procura educar e investigar para hacer progresar el conocimiento
general y servir a la sociedad. El centro médicoacadémico depende de un intercambio abierto
de datos e ideas que fomenta el conocimiento,
basado en la honestidad y objetividad en la
investigación. Sus obligaciones principales son
con los estudiantes, profesores, administrativos,
ex alumnos, gobierno y su comunidad.
Por otra parte, la industria se dedica a investigar para producir bienes y servicios y aumentar ganancias. La industria cuida primero a los
intereses de la corporación, sus accionistas sus
clientes y sus empleados. Por eso investiga con
propósitos específicos, y mantiene en secreto
sus datos e ideas para proteger información con
posibilidades comerciales.
Al analizar estas características, encontramos posibles dificultades en la colaboración y
conflictos de objetivos, de valores y de intereses
que pueden afectar la investigación de diferenMedicina Vida y Salud / Mayo 2008 9
De portada
tes formas. Estos conflictos pueden menoscabar la objetividad científica y afectar la toma de
decisiones en investigación, en publicaciones
y en la revisión de artículos. También pueden
aumentar los riesgos de cometer un error y
afectar el pensamiento científico, el razonamiento, la motivación y el comportamiento.
La investigación académica patrocinada por
la industria genera otros efectos, entre ellos,
la tendencia a publicar resultados favorables
para el patrocinador del producto. También es
común que se divulguen menos los resultados
entre la comunidad científica; en contraparte,
se suele presentar revisión de pre-publicaciones
o restricciones en el uso de los datos, lo cual es
especialmente duro para estudiantes.
De igual forma puede constituir una amenaza para la integridad de todo el proceso de
investigación y crear desconfianza en la ciencia.
Esto puede repercutir en la disminución del
financiamiento público en la investigación.
Nueva guías para la
asociación responsable
en investigación médicoacadémica-industrial
Los intereses de la industria también sufren
cuando el público no confía en la investigación. En los últimos años, los centros médicoacadémicos han adoptado varias pautas para el
manejo de esos conflictos. Muchas requieren
que los investigadores declaren sus conflictos
a la institución de manera que un oficial o un
comité pueda revisarlos y, si hay algún conflicto
que podría afectar a la investigación, este podría
recomendar estrategias para manejar el problema y evitar o minimizar los efectos dañinos.
Un plan de manejo podría incluir el monitoreo
interno/externo de la investigación, una modificación del plan de investigación, la exclusión
o descalificación de un investigador específico,
o la eliminación de los intereses financieros.
Muchos centros ya establecen sanciones para
aquellos que no cumplen con lo establecido.
La industria también ya se preocupa por los
posibles conflictos de misión, de valores y de
intereses entre los investigadores e instituciones
académicas en estudios patrocinados por la
industria. En 2004, PhARMA publicó su guía
ética sobre los ensayos clínicos, con mucha
atención a la relación entre la ética, conflictos
entre el investigador y patrocinador, y la calidad de los resultados. Las políticas de PhARMA
El desarrollo de la
medicina científica
ya es un trabajo
multidisciplinario en
que los principales son
interdependientes.
acerca de la investigación y promoción comercial también aconsejan evitar los conflictos de
interés.
PhARMA declara que sus principios éticos
centrales incluyen la protección de participantes en investigación y la conducta ética
de ensayos clínicos. Aseguran la objetividad
en la investigación, y prometen la revelación
de los resultados de ensayos clínicos y la
comunicación a tiempo de estos cuando son
significativos, independientemente de lo que
se obtenga. Insiste que durante el proceso de
consentimiento informado, los investigadores
clínicos deben reportar a los posibles participantes el hecho de que el investigador o la
institución recibirán remuneración para la
realización del estudio. Promete que respeta la
independencia de los involucrados en el proceso de investigación de manera que puedan
usar su juicio para proteger a los participantes
y asegurar una interpretación objetiva de los
resultados.
En cuanto a la influencia financiera, la guía
ética manda que los pagos a los investigadores
clínicos o a sus instituciones deben ser razonables y basados en el trabajo que hicieron y no
en otras consideraciones. Además, los investigadores clínicos y sus familiares inmediatos no
deben tener un interés directo de propiedad
en el producto específico que se investiga, o
ser remunerados con acciones u opciones de la
compañía para su trabajo en ensayos clínicos
individuales.
La guía ética de PhARMA ayudará mucho a
los investigadores médico-académicos si insisten en que los patrocinadores industriales sigan
sus propios estándares éticos. También, en
febrero de este año, otro grupo preocupado por
los requisitos de la colaboración – patrocinado
por la Comisión Europea – publicó un “guía
para mejores prácticas en investigación en la
colaboración entre la ciencia y la industria. El
Manual sobre la asociación responsable. Aunar
fuerzas en un mundo de innovación abierta,
que está disponible en español a través del CE,
propone que la asociación responsable entre
la industria y los centros académicos se basa
en dos principios: provecho máximo de la
investigación pública y el uso responsable de la
investigación pública. El primero de ellos establece que los beneficios de la investigación solo
se manifiestan cuando se difunden los conocimientos y se utilizan de forma productiva. El
segundo principio vela porque se compartan
equitativamente los derechos a estos resultados
e inventos y se garantice una plena consideración de los aspectos éticos de la investigación.
En la aplicación de políticas acerca de los
conflictos de intereses y la colaboración existen varios desafíos. Históricamente, la autodecepción ha sido el riesgo más importante para
la calidad de la investigación. Se ve internacionalmente que los investigadores médicos
y académicos, tanto como las instituciones,
niegan o no son conscientes de muchos conflictos suyos. También, la atención a la ética
puede revelar incoherencia en las políticas
existentes y definir nuevas preguntas que confunden a los que quieren comportarse “bien”.
Un énfasis institucional en las políticas escritas
necesita fijarse también en el papel importante
de la conciencia individual y profesional.
A pesar de que hay muchos que querían
regresar a una época en que la investigación no
dependió tanto del patrocinio de la industria,
el desarrollo de la medicina científica ya es un
trabajo multidisciplinario en que los principales son interdependientes. Nuevos estándares
para la colaboración entre el hospital, la
universidad y la industria deben definir sus
nuevos papeles y responsabilidades éticos que
beneficiarán a la sociedad.
De portada
La Bioética
Una necesidad en el mundo científico
Conclusiones II Simposio Internacional de
Bioética del Hospital Nacional de Niños
E
Dr. Rafael Jiménez Bonilla
Microbiólogo, MQC
Jefe de la Unidad de
Bioética e Investigación
Hospital Nacional de Niños
n todas las épocas, la humanidad se
ha preocupado por mantener buenas
costumbres y algún tipo de moral, pero
después de la década de los sesenta del siglo
pasado, los seres humanos comenzaron a
preguntarse hasta dónde se podría llegar en el
desarrollo de la ciencia, sobre todo en lo que
respecta a la fecundación y el nacimiento, a la
reproducción asexual y a los deseos de algunos
para acabar con la vida de ciertos enfermos,
amparados a una supuesta eutanasia.
En 1947, cuando apareció el Código de
Nuremberg, los científicos se dieron cuenta de
que era obligatorio obtener la aprobación de las
personas que iban a participar en los proyectos
de investigación, y que a esos sujetos debía
explicárseles lo que se les haría, principalmente asegurándoles de antemano que podían
retirarse libremente de la investigación si así
lo decidían durante cualquier etapa de ella.
En ese mismo documento se definió también
que las investigaciones médicas debían buscar
siempre el bienestar de los participantes.
Durante los años en que las discusiones
sobre la investigación clínica habían encontra-
Otro punto expuesto durante el pasado
simposio internacional fue que bancos de
células madre obtenidos del cordón umbilical
deben ser estatales y no privados, porque
los seres humanos debemos promover la
solidaridad y el altruismo entre nosotros.
do grandes deficiencias en la protección de los
sujetos que participaban en ensayos clínicos, y
en el momento en que al mundo se le comenzaba a presentar la posibilidad de descubrir la
función de los genes y hasta la eventualidad
de llegar a reproducir animales, y quizá seres
humanos, mediante la clonación, el doctor Van
Rensselaer Potter acuñó el neologismo bioética,
para hacer notar la unión que existe entre la
ética de la buenas costumbres y la moral, con
todo lo que respecta a nuestra existencia, incluyendo la vida vegetal, porque en el siglo XX la
humanidad comenzó a preguntarse en serio si
sería factible acabar con nuestro planeta.
Como se desprende de las consideraciones
citadas, la Bioética incluye dos ramas muy
distintas. Una tiene que ver con las acciones
clínicas que los médicos deben tomar diariamente en los centros asistenciales, donde de
manera permanente se requiere decidir si a
un paciente con muerte neurológica deben
realizársele medidas heroicas, o si un tratamiento o un procedimiento quirúrgico tiene
que ser usado en un paciente terminal, o si
los embriones humanos para experimentación
De portada
Los científicos se dieron cuenta
de que era obligatorio obtener
la aprobación de las personas
que iban a participar en los
proyectos de investigación.
deben ser fuente de células madre y destruirse
posteriormente sin el menor remordimiento.
La otra rama de la Bioética es la protección de
los participantes en investigaciones médicas.
Este brazo debe tomar en cuenta siempre el
beneficio de los seres humanos, y con este
fin se crearon los comités reguladores, que
no sólo velan por los participantes, sino que
además analizan los protocolos para definir
si estos incluyen algún tipo de riesgo físico o
emocional para las personas que participan en
las investigaciones.
Hace tres años, el Hospital Nacional de
Niños realizó el I Simposio Internacional de
Bioética, con el fin de celebrar los 30 años de
vida de su Comité de Bioética e Investigación,
el primero de esa naturaleza organizado en
nuestro país.
Para muchas personas especializadas en el
campo de la investigación médica, el hecho de
que un centro hospitalario nacional creara ese
tipo de comité fue un logro impresionante en
nuestro país, porque en aquel tiempo, muchas
universidades y hospitales del mundo aún no
contaban ni entendían la importancia de que
los Comités de Bioética e Investigación funcionaran en los centros asistenciales.
El I Simposio Internacional comprendió
tanto temas de bioética clínica como de investigación. Sin embargo, debido a que en el país
hay gran polémica con respecto a los ensayos
clínicos y porque además existe desde hace
varios años un anteproyecto de ley sobre
investigación en la Asamblea Legislativa, el
Hospital Nacional de Niños decidió organizar
el II Simposio Internacional con énfasis casi
exclusivo en el área de la investigación médica, sobre todo porque la Caja Costarricense
de Seguro Social, desde la reestructuración
realizada en el CENDEISSS por la Dra. Olga
Arguedas, cuando fue su directora en 1995, le
ha venido dando un gran impulso al desarrollo
de sus comités de bioética en investigación,
existiendo hasta el presente más de 35 comités locales y un comité institucional en la
CCSS. Por otra parte, el Área de Bioética del
CENDEISSS realiza gran cantidad de cursos
anuales de enseñanza, no sólo en la rama de
la investigación, sino también en bioética clínica, preocupándose por la preparación de los
miembros de esos comités, y acreditándolos
según los lineamientos modernos existentes
para Comités de Bioética en Investigación.
Durante el II Simposio Internacional, realizado en el mes de marzo en el Colegio de
Médicos y Cirujanos, quedaron claros algunos
puntos que pasamos a discutir brevemente.
En primer lugar, el Dr. Guillermo Ruiz,
de México, hizo ver que los hospitales asistenciales deben realizar investigación clínica y
que, al contrario de lo que muchos suponen,
no hacerla es éticamente cuestionable, porque
la única forma de progreso en medicina es la
docencia y la investigación.
También quedó claro, con la encuesta que
el Dr. Elías Jiménez les repartió a los periodistas
con semanas de antelación al simposio, que los
reporteros que presentan artículos alarmistas
sobre investigación en humanos desconocen
el esfuerzo que ha hecho el país en la capacitación de miembros de comités de bioética, y
que los periodistas tampoco poseen una idea
definida sobre las medidas reguladoras que el
país les exige a los investigadores al presentar un protocolo de investigación. Al mismo
tiempo, se confirmó que muchos diputados
y miembros de la Auditoría de la CCSS que
presentan cuestionamientos a las investigaciones médicas, no comprenden los puntos que
deben analizarse durante las investigaciones,
aspecto que sí conocen los miembros de los
comités de bioética, los cuales exigen informes periódicos y un control exhaustivo de las
investigaciones en curso.
Otro punto expuesto durante el pasado
simposio internacional fue que los bancos de
células madre obtenidos del cordón umbilical
deben ser estatales y no privados, porque los
seres humanos debemos promover la solidaridad y el altruismo entre nosotros. Por lo tanto,
ofrecer células madre al que las necesite debe
ser el fin de todos los bancos de esta índole.
Con relación a los bancos privados de
células madre de cordón umbilical, se cuestionó el tipo de propaganda que algunos
hacen, en la cual ofrecen futuros beneficios
que no se ajustan a la realidad. También se
discutió que los bancos estatales de ese tipo
descartan, por mala toma o porque el número
de células madre es muy pequeño, el 50% de
los cordones recibidos, aspecto que nunca se
lleva a cabo en los bancos privados, los cuales
guardan todos los cordones recolectados. Si
se extrapolara la información de los bancos
estatales, es de suponer que la mitad de los
cordones mantenidos en los bancos privados
no van a servir de nada en el momento que
llegaran a utilizarse. Otro punto que se discutió en el II Simposio Internacional fue que
tampoco es conveniente guardar ese tipo de
células de por vida, debiendo descartarse después de 10 años.
El aspecto más relevante de la pasada
reunión internacional fue la presencia de prácticamente todos los miembros de los comités
de bioética, tanto públicos como privados, en
la que también se hicieron presentes investigadores de centros particulares y de universidades, así como estudiantes y profesores
del curso de Maestría en Bioética. Durante
los talleres de las tardes se discutió con los
expertos norteamericanos los principales tópicos relacionados con la investigación médica,
observándose el alto nivel alcanzado por los
profesionales costarricenses en el campo de la
bioética en investigación.
Esperamos que en el futuro se sigan realizando foros de discusión tan excelentes como
este último simposio internacional.
De portada
Investigación en Medicina Asistencial:
¿Amigos o enemigos?
Dr. Guillermo J. Ruiz Argüelles
Clínica Ruiz de Puebla
Puebla, México
El médico ético, debe
desempeñar, las tres
funciones siguientes:
1) Cuidar la salud
y combatir la
enfermedad,
promoviendo la
relación médico
paciente, 2) enseñar
sus conocimientos y 3)
contribuir a aumentar
los conocimientos
por medio de la
investigación médica”.
H
ace algunos meses, propuse a las autoridades correspondientes hacer un simposio sobre Investigación en Medicina
Asistencial en una de las sesiones ordinarias de
la Academia Nacional de Medicina de México.
Cuando comenté esta idea con el Dr. Ruy Pérez
Tamayo al invitarlo a participar en el simposio,
él me sugirió que hiciéramos un libro que recopilara las participaciones de los ponentes. Sin
embargo, como éramos pocos quienes participamos en el simposio, decidimos invitar a otros
expertos en el área de la investigación médica a
colaborar con el libro aún cuando no participaran en el simposio. De esta idea surgió el libro
Investigación en Medicina Asistencial (1).
El origen de la propuesta que hice para
organizar el simposio sobre Investigación en
Medicina Asistencial se remonta al año de 1990,
cuando los Drs. Juan Ramón de la Fuente,
Jaime Martuscelli y Donato Alarcón Segovia
publicaron el libro La investigación en salud:
Balance y transición (2). Entonces, los autores,
muy gentilmente, nos invitaron a colaborar con
un capítulo a los médicos de la Clínica Ruiz
de Puebla, institución privada de salud que se
había involucrado en labores de investigación
médica durante 40 años para esas fechas. Por
primera vez, se daba oportunidad a una institución privada de salud de alternar con otras
instituciones nacionales “oficiales” en las que
se llevaban a cabo labores de investigación en
el área de la salud. El número de publicaciones
que habíamos hecho los médicos de la Clínica
Ruiz de Puebla cuando se imprimió el libro citado en 1990 era de 142; ahora son más de 600.
Al igual que la Clínica Ruiz de Puebla, otras instituciones médicas privadas se han involucrado,
con franco desparpajo y para beneplácito de
muchos, en labores de investigación en el área
de la salud: la Universidad de las Américas en
Puebla, la Fundación Médica Sur, el Instituto
Tecnológico de Monterrey, la Universidad La
Salle, etc.
El que los médicos dedicados a atender
pacientes, aquellos quienes practican la medicina asistencial se involucren en labores de
investigación, siempre ha sido un asunto que
me ha causado mucho interés e inquietud.
Desde pequeño, observaba con asombro a mi
padre haciendo labores de investigación en su
laboratorio, además de los estudios rutinarios
que eran los que nos permitían a los integrantes
de la familia vivir con decoro y felicidad. Las
labores de investigación de mi padre, sobre
todo en el área de las hemoglobinas anormales
y de las proteínas monoclonales del suero y
de la orina, hicieron que pronto el laboratorio
se convirtiera en un centro de referencia para
todo el país, para hacer estudios especializados
en estas áreas de la medicina de laboratorio.
También, las labores de investigación de mi
padre le permitían escribir trabajos, presentarlos
en congresos, viajar a presentarlos, divertirse, conocer personas y lugares nuevos, hacer
publicaciones y, poco a poco, hacerse de un
nombre en el mundo científico. El mensaje era
claro desde entonces: Hacer el trabajo de rutina
en el laboratorio nos permitía vivir, en tanto
que hacer algunas labores de investigación, por
sencillas que parezcan, se había convertido en
un acceso a la comunidad científica, con todos
los beneficios - y también perjuicios - que esto
suponía.
Desde esa época, eran obvios también algunos contrastes: Los médicos laboratoristas que
no se involucraban en labores de investigación
eran sólo receptores de información en las
reuniones médicas, en tanto que los médicos
laboratoristas que hacían investigación eran con
frecuencia los profesores. Los estudios de laboratorio complejos se hacían sólo en los sitios en
que se llevaban a cabo labores de investigación
y esto, además, era una garantía de que los
estudios rutinarios, habitualmente mucho más
simples, eran mejor realizados que en aquellos
laboratorios que no se involucraban en investi-
De portada
Los dirigentes de nuestra nación
deberían también preocuparse
y estimular al “Producto Interno
Inteligente” de nuestro país.
gación. La investigación era y es, en esas condiciones, una actividad que mejoraba la calidad
de la atención a los pacientes que acudían al
laboratorio de mi padre y que daba como resultado el incremento en el número de pacientes
que solicitaban estudios de laboratorio. Cuando
tomé la decisión de convertirme en médico, era
muy claro que debía involucrarme en labores de
asistencia y de investigación médicas, además
de la enseñanza.
Tres imprudencias
Cuando invité al Dr. Ruy Pérez Tamayo a
participar en el simposio señalado, además de
haberme obsequiado con su aceptación casi
automática me preguntó: “¿Por qué te refieres a
la medicina asistencial? ¿Es que acaso hay otro
tipo de medicina?”. El cuestionamiento es muy
pertinente porque resalta las divisiones que de
manera arbitraria los médicos hemos hecho de
la práctica de la medicina. Uno podría aceptar
que la medicina asistencial es aquella que practican quienes asisten a los pacientes, quienes
los atienden y que esta medicina no la ejercen
quienes hacen sólo labores de investigación o
de enseñanza médicas. La división es arbitraria,
pues tanto los médicos que investigan como
los que enseñan influyen de manera indirecta o
directa en la mejor asistencia de los pacientes. El
Dr. Pérez Tamayo, en el libro señalado, se refiere
con mayor detalle a esta división de la práctica
médica, tanto arbitraria como incorrecta.
La imprudencia que cometí al elegir el título
de este simposio y al invitar a todos quienes
participan en él debiera subsanarse repitiendo
el código ético médico moderno que el propio
Dr. Ruy Pérez Tamayo ha señalado. El médico
ético, señala el Dr. Pérez Tamayo (2), “debe
desempeñar, en la medida de sus posibilidades,
las tres funciones siguientes: 1) Cuidar la salud
y combatir la enfermedad, promoviendo siempre
que la relación médico paciente sea óptima; 2)
enseñar sus conocimientos a alumnos, colegas,
enfermos, familiares y todos los que puedan
beneficiarse con ellos, y 3) contribuir a aumentar los conocimientos por medio de la investigación médica”. El propio Dr. Pérez Tamayo va
más lejos y afirma: “.... no desempeñar alguna
de estas tres funciones, o hacerlo a un nivel
menor que el máximo posible, es una grave falta
de ética médica”. En estas condiciones, la única
conducta admisible de un médico ético es que
se involucre en labores de asistencia, de enseñanza y de investigación, en la medida de sus
capacidades.
Hace algunos años en Monterrey, cuando
repetí estas palabras del Dr. Pérez Tamayo,
mi amigo regiomontano, el Dr. David Gómez
Almaguer, me reclamó: “No andes diciendo esas
cosas, son demasiado fuertes para los médicos
generales o para los que trabajan en el Seguro
Social “. La verdad es que ni entonces ni ahora
me parecen estas ideas imprudentes; debieran
interpretarse como un estímulo, como un buen
consejo para los médicos, sobre todo para los
jóvenes.
Cometí también otra imprudencia en 1989
cuando invité al Dr. Pérez Tamayo a pronunciar
una plática en la Asociación de Medicina Interna
de México, con el título de: “¿Investigación básica o investigación clínica?”. Así, con interrogaciones, como si uno tuviera que escoger entre
una u otra. Al solicitarle al Dr. Pérez Tamayo
que nos dijera a un grupo de médicos internistas si debíamos involucrarnos en labores de
investigación básica o de investigación clínica,
él señaló que las clasificaciones de la ciencia en
básica y aplicada, pura, clínica, relevante, etc.,
son arbitrarias porque “sólo hay dos tipos de
investigación: la buena y la mala; la buena genera conocimientos nuevos y la mala no” (3).
Pero hay otra imprudencia que hasta ahora
no ha podido resolverse: la que cometen el
Sistema Nacional de Investigadores (SNI) y la
Secretaría de Educación Pública (SEP) con los
investigadores que llevan a cabo sus labores
de investigación en instituciones privadas. Los
reconocen como investigadores, les reconocen
su capacidad pero les niegan la recompensa económica a la que tienen legítimo derecho, como
cualquier mexicano; en consecuencia, se está
reconociendo que hay mexicanos de primera
y mexicanos de segunda categoría: los investigadores que se desempeñan en instituciones
públicas serían de primera, en tanto que aquellos que nos desempeñamos en instituciones
privadas seríamos de segunda. Valga esto sólo
como denuncia.
En estas épocas en las que hay tanta preocupación por el Producto Interno Bruto del país, los
dirigentes de nuestra nación y las autoridades
de administración y de regulación de la ciencia
y de la investigación, deberían también preocuparse y estimular al Producto Interno Inteligente
de nuestro país, en el que tanto el número de
investigadores por número de habitantes y la
partida económica destinada para apoyar las
labores de investigación se encuentran todavía
muy por debajo de las cifras deseables.
Referencias:
1) Ruiz-Argüelles GJ.: Introducción. En
Ruiz-Argüelles GJ y Pérez-Tamayo R
(editores). La Investigación en Medicina
Asistencial. Editorial Médica Panamericana.
Ciudad de México, 2005. pp. 13-16.
2) De la Fuente JR, Martuscelli J, Alarcón
D.: La investigación en salud: Balance
y transición. Secretaría de Salud. Fondo
de Cultura Económica. Biblioteca de
la Salud. Ciudad de México, 1990.
3) Pérez Tamayo R.: “¿Investigación básica
o investigación clínica?”. En Obras de
Ruy Pérez Tamayo. Tomo 6 (artículos de
divulgación). El Colegio Nacional. Ciudad
de México, 1998. pp. 175-186.
4) Pérez Tamayo R.: “La investigación
biomédica en México”. En Pérez Tamayo Ruy.
Palabras Académicas. El Colegio Nacional.
Ciudad de México, 1993. pp. 221-239.
De portada
Desarrollo de los Comités de Bioética
en Investigación en
La Caja Costarricense de Seguro Social
Dr. Daniel Bustos Montero
Médico cirujano, Universidad de
Ciencias Médicas (UCIMED)
Fellowship en investigación clínica
Máster en Ciencias Regulatorias
Área de Bioética, CENDEISSS, CCSS
Inicios de la bioética en
investigación en Costa Rica
R
esulta interesante observar el desarrollo de la bioética en este país,
pues desde la década de los años
setenta se empezaron a mostrar los primeros
esfuerzos para su incorporación como parte
del quehacer del sector salud costarricense.
Curiosamente, siendo un sistema fundamentalmente asistencial, y con poca cultura para
la investigación, fue la bioética en investigación la que se desarrolló con más fuerza.
En 1972, mucho antes de que se hiciera
del conocimiento público el estudio Tuskegee,
Figura 1
Evolución de los Comités de Bioética en Costa Rica,
1972 - 2003
y el propio Informe Belmont en los Estados
Unidos de América, el Ministerio de Salud
crea el Comité de Investigaciones Médicas
en Humanos y reglamenta los ensayos de
nuevas drogas y medicamentos, mediante el
Decreto Ejecutivo 2393, que significó el establecimiento del primer mecanismo para la
revisión de las propuestas de investigación en
que participaran seres humanos. Tal hecho
presagiaba un desarrollo normativo riguroso
en este campo, cosa que desafortunadamente
no sucedió.
Desde entonces, el Ministerio de Salud
ha emitido los decretos ejecutivos 5463-SPPS
denominado Reglamento para las investigaciones y experimentaciones en seres humanos,
de 1975; el 27349-S Reglamento para las
investigaciones en que participan seres humanos, de 1998, y el 31078-S Reglamento para
la investigación en que participan seres humanos, del año 2003. Este último es el vigente
y mediante él se crea el Consejo Nacional
de Investigación en Salud (CONIS), como
órgano adscrito al Ministerio de Salud y ente
rector en materia de investigación en el país,
y los Comités Ético-Científicos.
En lo que a la regulación de la investigación biomédica en los servicios asistenciales
de la Caja Costarricense de Seguro Social se
refiere, esta ha sufrido varias modificaciones.
En un periodo de 8 años, se han emitido 4
reglamentos diferentes: a) Reglamento para
las investigaciones en los servicios asistenciales de la CCSS, de 1998; b) Reglamento
para la investigación clínica en los servicios asistenciales de la CCSS, de 2001; c)
Reglamento para las investigaciones clínicas
en los servicios asistenciales de la CCSS, de
2003 y d) Reglamento para la investigación
biomédica en los servicios asistenciales de la
CCSS, de 2005.
Esta última versión de la normativa institucional propone una clara estructura regula-
De portada
Figura 2
Conformación de Comités
de Bioética en la CCSS,
2005-2008
toria para la investigación biomédica dentro
del sistema de seguridad social costarricense,
acorde con patrones estandarizados internacionalmente y, a la vez, apegada a la realidad
institucional, de forma que garantice la protección tanto de los derechos de las personas
que participan como sujetos en los estudios,
como de los intereses científicos de los investigadores y los intereses sociales de la CCSS.
Impulso para la
conformación de los
Comités de Bioética
en Investigación
Considerando la necesidad de impulsar el desarrollo de la bioética en la Caja
Costarricense de Seguro Social, y por ende
en el país, en el año 2005 se creó el Área
de Bioética, adscrita al Centro de Desarrollo
Estratégico e Información en Seguridad
Social y Salud (CENDEISSS), con la misión
de “crear y desarrollar instancias calificadas
de reflexión y diálogo para la toma de decisiones, informada por principios bioéticos,
con respecto a problemas o dilemas clínicos,
de la gestión en salud y de la investigación
con seres humanos” y de coordinar todas
las actividades destinadas a fortalecer la
implementación de la bioética en el ámbito
institucional. Esta área está compuesta de
dos sub-áreas: Bioética en Investigación y
Bioética Clínica y en Gestión.
La tarea de este ente no ha sido sencilla,
dados los obstáculos a los que se ha enfrentado, tales como la poca cantidad de profesionales capacitados en este tema a nivel nacional y el desconocimiento sobre las funciones
que realizan los comités de bioética.
Con el objetivo de cumplir esa misión, el
Área de Bioética se ha abocado a la tarea de
diseñar e implementar múltiples estrategias,
tales como:
a) La estandarización de los procesos básicos que todo comité de bioética debe
seguir.
b) El establecimiento de procesos bien definidos y estandarizados para la presentación de propuestas de investigación biomédica, utilizando formularios y guías
para los investigadores.
c) La reestructuración del Comité
Institucional de Bioética en Investigación
(COIBI-CCSS), como entidad acreditada
por el CONIS para la revisión de propuestas de investigación en la CCSS.
d) La creación de una red de 35 Comités
Locales de Bioética (CLOBI), coordinados mediante el Consejo Asesor de
CLOBI. (Figura 2)
e) El desarrollo de un programa de entrenamiento enfocado en la educación de los
miembros de los CLOBI.
f) La implementación de un programa de
divulgación, dirigido al personal de la
Institución y a la población en general, orientado a informar sobre diferentes temas relacionados con la bioética. Dentro de estas actividades de
divulgación se han realizado campañas
publicitarias tales como “Investigaciones
clínicas: primero pregunte”, del año 2006
y “Comités de Bioética en la CCSS”, del
año 2007.
Además, como parte de la responsabilidad asignada, se ha trabajado en la elaboración de publicaciones que impulsan el desarrollo de la bioética en el país, entre ellas la
antología “Bioética en la Caja Costarricense
de Seguro Social” (2005); Manual de funcionamiento de los Comités de Bioética en la
CCSS” (2007) y Normativa relacionada con
bioética en salud (2008).
Como resultado de las acciones implementadas, se ha logrado un incremento en
las personas interesadas en el campo de la
bioética y un posicionamiento de los Comités
de Bioética en los centros asistenciales.
Además, el expertise que han adquirido los Comités y la madurez que se está
alcanzando con esta plataforma regulatoria,
han generado un renacimiento de la investigación biomédica en la Institución, lo
que se ve en la cantidad y calidad de las
investigaciones.
El Área de Bioética tiene conciencia del
gran trabajo que hay por delante para poder
incorporar esta rama como disciplina en
nuestro país. Por ello, la labor es orientada
por estos dos ejes de acción:
a. Incentivar la importancia de la bioética
en el sector salud y en la sociedad en
general.
b. Buscar la madurez reguladora que permita una implementación adecuada de la
normativa correspondiente.
Bibliografía
• CCSS. (1998, Marzo). Reglamento
para la Investigación en los Servicios
Asistenciales de la CCSS. San José.
• ________________. (2001, Enero).
Reglamento para la Investigación Clínica
en los Servicios Asistenciales de la Caja
Costarricense de Seguro Social. San José.
• ________________. (2003, Enero).
Reglamento para la Investigación Clínica
en los Servicios Asistenciales de la Caja
Costarricense de Seguro Social. San José.
• Imprenta Nacional. (1998, Octubre 13).
La Gaceta Nº 198 Decreto Ejecutivo Nº
27349-S. San José.
• _______________. (2003, Marzo 27).
La Gaceta Nº 61 Decreto Ejecutivo Nº
31078-S. San José.
• _______________. (1974, Enero 18). La
Gaceta Nº 12. Ley General de Salud. San
José, Costa Rica.
De portada
Investigación biomédica privada
en Costa Rica
Arturo Abdelnour
Vásquez MD, PhD
Pediatra inmunólogo
Investigador Asociado
Instituto de Atención Pediátrica
L
a investigación biomédica es una práctica
importante que se realiza desde los tiempos de Hipócrates. En nuestros tiempos
se efectúa con altos estándares de control y
regulaciones, por eso no debe ser limitada por
antojos u ocurrencias.
Se considera investigación biomédica privada aquella que es realizada por grupos o
centros de investigación privados con fondos no
gubernamentales. La historia de la investigación
biomédica a nivel privado en Costa Rica es muy
similar a la de la investigación pública. En otras
palabras, evoluciona de ser un investigador el
que empieza a hacer los proyectos y poco a
poco se involucran personas con ese investigador hasta formar grupos de investigación.
Otro acontecimiento importante es que
pasó de instituciones que tienen la investigación
como parte de sus labores a institutos dedicados exclusivamente a investigación, tanto en la
privada como pública. Además, la investigación
a nivel privado evolucionó de ser investigación
nacional a colaboración internacional. Ahora
la mayoría de los estudios que se realizan son
estudios de grupos multicéntricos en diferentes
partes del mundo simultáneamente. La investigación biomédica cubre la investigación epidemiológica y la investigación clínica.
Durante el tiempo que se realizó investigación privada en Costa Rica, se conformaron
varios grupos que trabajaron en distintos institutos. Aunque existe diversidad, no hay un
lugar donde estén registrados esos institutos,
entonces hay un subregistro de la cantidad
de la gente que hace investigación de forma
privada en nuestro país. Conocemos personas
que efectúan investigaciones, pero no existe una
base de datos donde se pueda conocer cuántos
institutos y personas hacen investigaciones en
clínicas privadas. Esta es una de las limitaciones
que existen en cuanto al tema.
Los centros privados de investigación nacen
porque no hay políticas nacionales que pro-
muevan el desarrollo de la carrera en el campo
de la investigación, también los fondos nacionales concursables para desarrollar proyectos
de investigación son limitados o inexistentes. El
país destina aproximadamente el 0,5% del PIB
a investigación. Estas limitaciones hacen que
algunas personas formen institutos privados
para hacer investigación, para tratar de solucionar las barreras o las limitaciones que hay
a nivel público, que es una parte importante
también de considerar.
¿Quiénes se benefician con la investigación
privada en Costa Rica?
Pacientes: Quienes participan en los estudios clínicos, a través de estos, tienen acceso
a medicamentos nuevos, los cuales están en
desarrollo. Muchos de estos pacientes tienen
enfermedades crónicas, algunas terminales. En
el ámbito de las instituciones públicas, a veces
al paciente no se le pueden ofrecer alternativas
de tratamiento por las políticas propias de la
institución, pero a través de los estudios clínicos
se pueden beneficiar con estas terapias.
Otro beneficio es el acceso a exámenes de
laboratorio de última generación y a personal
de salud altamente capacitado y motivado, lo
que lleva a una mejor relación médico-paciente.
Cuando un paciente se incluye en un estudio clínico, el médico está disponible para el
paciente las 24 horas durante el tiempo que
dure el estudio clínico.
Si el paciente tiene algún problema, debe
reportarlo, pues podría ser alguna reacción al
medicamento que se está investigando. Durante
el estudio clínico, el médico es el mismo que
atiende al paciente.
Investigadores: Obtienen conocimiento y
se hacen expertos en el área que investigan,
permitiéndoles tener un pensamiento crítico,
favoreciendo el desarrollo científico. También
genera contacto con investigadores de otros
países, pues generalmente se hacen estudios
en los cuales participan diversos centros de
De portada
Los investigadores obtienen
conocimiento y se hacen expertos en
el área que investigan, permitiéndoles
tener un pensamiento crítico,
favoreciendo el desarrollo científico.
investigación del país, región o el mundo. De
igual forma, les permite mantenerse en educación médica continua, a través de la asistencia a
los congresos. Cuando se tienen resultados del
estudio, usualmente se presentan los resultados
en congresos importantes y eso les permite
tener retroalimentación desde el punto de vista
de literatura. Al terminar el estudio se hace
una publicación, eso le da prestigio al investigador, al centro y al país, a nivel nacional e
internacional.
Otro beneficio importante es que la investigación se convierte en una fuente de trabajo.
Hoy hay muchos médicos generales nuevos
que se gradúan, hacen el servicio social o se
incorporan al Colegio y después se quedan sin
trabajo. Los centros de investigación son una
opción importante para ellos.
Centro de investigación: Entre los beneficios para los centros de investigación se encuentra la transferencia de tecnología, pues en
muchas de estas investigaciones se utilizan
procedimientos, máquinas o tecnología que no
están disponibles en el país, la cual en muchas
ocasiones queda para el centro de investigación
después de finalizado el proceso.
Los comités éticos científicos también se
benefician de la investigación biomédica en Costa
Rica. Por ejemplo, el Instituto Costarricense de
Investigación Clínica fue pionero en los cursos
de educación. Muchos de los investigadores
que hacen investigación y miembros del comité
asistieron a esos cursos, porque no había otra
manera donde recibirlos. Ese fue uno de los
aportes más importantes desde el punto de vista
de educación.
Una vez que se tiene entrenamiento, se
cuenta con mejor conocimiento, lo cual permite
mayor cantidad de gente capacitada y eso lleva
a mayor número de comités. El recurso económico es otro beneficio; cuando se presenta un
protocolo a un comité es necesario pagar cierta
cantidad de dinero, esas sumas quedan en los
comités, lo cual permite tener cierto grado de
recurso económico.
Beneficios para el país: La investigación
biomédica permite resolver problemas de salud
nacional frecuentes, llevando a menor morbilidad, menor mortalidad, mejor calidad de vida
y mejores índices de salud.
En resumen, en Costa Rica la investigación
biomédica ha beneficiado al paciente, a los centros de investigación y a los comités.
Es importante recalcar que el proceso de
investigación biomédica o clínica es altamente
regulado por los Comités Éticos Científicos. Se
debe concienciar a los pacientes y a las personas
que no conocen bien el proceso de investigación, pues esto no es simplemente hacer una
investigación biomédica sólo porque sí pues,
como se mencionó, las investigaciones son
estrictamente reguladas por los comités éticos
científicos, que son los encargados de aprobar
un estudio clínico. El proceso de los estudios
no termina con la aprobación de los comités,
sino que es obligatorio hacer reportes periódicamente de lo que sucede con las personas
participantes.
El beneficio para el paciente siempre debe
estar por encima de todo. Durante la investigación clínica se debe cumplir con todos los principios éticos y morales. La investigación clínica
regulada beneficia a todo mundo.
Existe temor hacia la investigación por
parte de las personas que trabajan en el área de
salud, pero creo que la mayoría de esos temores
son infundados. Nosotros no utilizamos a los
pacientes como “conejillos de Indias”, por el
contrario, debemos apegarnos a lineamientos
nacionales e internacionales para hacer una
investigación clínica. Una vez que se le explica
al paciente lo que se le va a hacer mediante un
consentimiento informado, el paciente tiene la
oportunidad de aclarar sus dudas.
Se estima que en el 20% de las publicaciones en el área biomédica que se hacen a
nivel nacional están involucrados los centros
privados. Al comparar esa cantidad con el resto
de Latinoamérica, como en Brasil y en México,
encontramos que es mucho menor, pero al
analizar esa cantidad por población concluimos
que no está mal. Sin embargo, al ver la cantidad de publicaciones, que es como se mide
la producción de los centros privados a nivel
latinoamericano, esa cifra es muy inferior a la
de otros países como Canadá, Estados Unidos,
o en Europa.
Aunque la investigación en nuestro país
se da desde hace muchos años, considero que
en la Caja Costarricense del Seguro Social ha
disminuido, en especial la investigación clínica,
por las mismas regulaciones por las cuales ha
pasado la institución. Quizás se siga haciendo
mucha investigación epidemiológica, pero para
poder entender y buscar soluciones a ciertos
problemas se necesita la investigación clínica y
no solo epidemiológica.
En Costa Rica, prácticamente el 100% de las
investigaciones clínicas se hacen en estudios fase
3, o sea, en la última fase de la investigación. Las
fase 1 y 2 son menores en nuestro país.
Todavía falta mucha educación entre los
médicos acerca de la importancia de hacer
investigación, la cual debe ser parte de la labor
diaria del médico. El médico debe realizar la
parte asistencial, educación e investigación,
pues así entenderá mejor los problemas y tendrá un pensamiento más crítico, entre otros
beneficios.
Costa Rica genera un interés intermedio en
las instituciones privadas con deseos de realizar investigación, por las mismas regulaciones
mencionadas. A pesar de que hemos mejorado
en la creación de reglamentos, en otros países
este proceso tiene más madurez en procesos de
investigación y por consiguiente es más fácil.
Debemos educar a la población y al área
biomédica para que se entienda que los procesos son transparentes y altamente regulados.
De portada
Centros de
referencia
D
Dr. Carlos Luis Trabado
Alpízar, MQC
Especialista en Ciencia Forense
MBA con Énfasis en Gerencia Industrial.
Miembro del Comité Ético Científico de INCIENSA
esde hace algunos años, los centros de
referencia han realizado en nuestro país
una labor de vital importancia para
garantizar la calidad del diagnóstico de patologías que causan impacto en la salud costarricense, esto a través del laboratorio. Sin embargo, ya
es tiempo de utilizar el conocimiento adquirido
para atender muchas otras áreas del quehacer
en materia de salud.
La creación de un centro de referencia es
una opción para ser utilizada con el propósito
de llegar a controlar la calidad en la prevención,
diagnóstico, pronóstico y tratamiento de enfermedades. Necesitamos un cambio en la perspectiva en que se ve a un centro de referencia
en Costa Rica, única y exclusivamente enfocada
al laboratorio, pues dejamos de lado una amplísima gama de posibilidades en el área clínica en
la que el aporte del laboratorio es pobre.
Por otro lado, existen padecimientos que,
por su baja incidencia, obligan a los pacientes a
recorrer un camino tortuoso y desgastante hasta
contar con un diagnóstico preciso. Esto eleva
los costos y genera entre los usuarios insatisfacción y desconfianza en el sistema y la calidad
del personal médico.
Analicemos por un momento el papel de
los centros de referencia en algunos países euro-
Un Centro de Referencia debe
normar, controlar, investigar,
divulgar y generalizar el
desarrollo en cada uno de
los campos específicos
de su desempeño.
peos. Allí podemos encontrar centros enfocados
en la investigación de enfermedades “raras” o
poco comunes, porque son enfermedades para
las que se tiene poca experiencia en su diagnóstico y manejo.
La actuación de los centros de referencia
en el Viejo Continente se hace en gran medida
a través de entes privados que ofrecen mecanismos diferentes a los que estamos acostumbrados, pues utilizan sistemas avanzados e
infraestructuras de primer nivel, producto de
una capacidad económica muy superior a la
nuestra. Estos centros se encargan de llenar
cualquier vacío en la capacidad para enfrentar
estas enfermedades, con el consecuente directo
beneficio para los pacientes.
Debemos reconocer que al costarricense le
da mucha seguridad el saber que los prestatarios
privados y públicos de la salud deben cumplir
con normativas que apunten a salvaguardar sus
intereses, y que el Ministerio de Salud cumpla
cabalmente con sus funciones de rector y los
Colegios Profesionales la suya.
Desde esta óptica, es importante la presencia de centros nacionales de referencia enfocados estratégicamente a la atención de enfermedades y debidamente habilitados por el ente
regulador.
De portada
Un centro de referencia debe
estar constituido por personal
sumamente capacitado.
Por ley, los centros de referencia públicos
en nuestro país, autorizados por el Ministerio
de Salud, están facultados para atender tanto
entidades privadas como públicas, lo que apoya
la certeza de una cobertura confiable y generalizada en el ámbito nacional.
Nuestros centros de referencia se dedican a
enfermedades de gran impacto como el dengue,
pero también a enfermedades como la tuberculosis, cuya baja prevalencia e incidencia nos
hace soñar en una no muy lejana erradicación.
A mi parecer, nos estamos concentrando
en una muestra que aunque determinante,
ya resulta poco representativa para lo que se
puede y requiere Costa Rica, con el limitante
adicional de enfocarnos principalmente en el
laboratorio, amén de los centros nacionales de
referencia de salud oral y de micronutrientes.
De ahí que insista en la necesidad de ampliar
el número y la capacidad de los centros de
referencia.
En Panamá, no hace mucho se inauguró un
centro de referencia para el diagnóstico de papiloma. En Cuba existe un centro de referencia de
Criocirugía y Crioterapia que norma, controla,
investiga, divulga y generaliza el desarrollo de
esta técnica. Aquí no los tenemos. El tema que
va a tratar cada centro de referencia depende
de las necesidades del país. Estas necesidades deben ser determinadas por las autoridades de Salud, con el apoyo de los Colegios
Profesionales en el área de la Ciencias Médicas,
entre los que destaca el Colegio de Médicos y
Cirujanos de Costa Rica.
Objetivos de un centro
de referencia
Como lo ha asumido el centro de referencia
cubano ya mencionado, este debe normar, controlar, investigar, divulgar y generalizar el desarrollo en cada uno de los campos específicos de
su desempeño.
Esto conlleva la implementación y estandarización de nuevas y eficientes metodologías
(entendiendo eficiencia como la obtención de
los mejores resultados con el mínimo de recursos); capacitación continua del personal de
salud; confirmación diagnóstica y de tratamiento; hacer el diagnóstico que el país no está en
capacidad de generalizar; implementar las nuevas tendencias mundiales en la atención de las
enfermedades; garantizar la calidad de la información, pues son la base para la toma de decisiones; investigar las necesidades en el campo
de la salud costarricense; hacer publicaciones
científicas; retroalimentarse constantemente
con las redes para unificar criterios y determinar
nuevas necesidades y, finalmente, garantizar la
calidad de los servicios y de infraestructura con
la meta de alcanzar su acreditación.
Un centro de referencia debe estar constituido por personal sumamente capacitado,
además, necesita evaluar las más actualizadas
corrientes y transmitir esa información. Igual
de importante es revisar la calidad de los procedimientos y su ejecución diaria en el trabajo,
capacitando al personal de salud en la materia
que lo requiera.
En términos amplios, los centros de referencia deben funcionar como un tridente, que
permita:
• La confirmación de la calidad de los procedimientos de prevención, diagnóstico,
pronóstico y tratamiento de enfermedades
• Evaluación de la infraestructura y el manejo
y verificación de información.
• Capacitación continua.
Un diagnóstico equivocado puede causar
severos daños a la salud y calidad de vida de
nuestros pacientes, así como la elevación desmedida en los costos de los servicios y la pérdida de confianza en el sistema, entre otros.
Cuando hablamos de confirmar un diagnóstico, buscamos verificar que se cumplieron
todas las pautas establecidas, de modo que se
garantice la eficiencia en el proceso. Si durante
esta etapa detectamos que una persona o grupo
de personas tiene un bajo rendimiento, entonces se recomienda su capacitación inmediata y
posterior seguimiento.
En muy importante que se comprenda que
un centro de referencia nunca debe constituirse
en un inquisidor, sino en un coadyuvante de la
calidad en nuestro trabajo cotidiano.
La parte del tridente que debe ver evaluación de la infraestructura y el manejo y verificación de información se atiende mediante
inspecciones de calidad.
La sinergia que estas inspecciones provocan es fácilmente observable en los centros
de referencia y sus redes. Cada inspección de
calidad genera información de primera para que
las autoridades determinen las necesidades de
las diferentes áreas. Como ejemplo, producto
de esta información, la Caja Costarricense de
Seguro Social, responsablemente, fue dotando
de acuerdo a sus posibilidades los recursos
necesarios para garantizar la infraestructura
para el diagnóstico de muchas enfermedades
transmisibles.
El centro de referencia debe ser un filtro y
catalizador que adapte a nuestra realidad los
avances que en materia de salud se den en otras
latitudes, lo que garantizará en alto porcentaje
su exitosa implementación.
Los conocimientos que tenemos en Costa
Rica actualmente acerca de los centros de referencia no son los mismos que hace un decenio.
Contamos con experiencia muy valiosa que
servirá para la creación y puesta en funcionamiento de nuevos centros que atiendan las
necesidades de nuestros días.
Con inventiva y esfuerzo, nuestros centros
de referencia han alcanzado sus metas sin
contar con el presupuesto disponible en otros
lugares y se han constituido en una herramienta
maravillosa para lograr la eficiencia en nuestro
sistema de salud que debemos aprovechar.
Medicina, Vida & Salud
¿Segregadas
por protección?
Las mujeres
con las mujeres
Los espacios segregados
para mujeres toman fuerza
y se reflejan en hoteles,
playas y diversos medios de
transporte. Esto ha despertado
un fuerte debate acerca de
si el resultado es en verdad
una mayor seguridad.
María del Mar Cerdas R.
L
as mujeres con las mujeres y los hombres con
los hombres. La vieja frase sexista viene ahora a
la mente en un contexto más contemporáneo. A
varios países, entre ellos Egipto, México, Japón e Irán, los
une la peligrosa situación que enfrentan las mujeres que
utilizan el transporte público. La solución inmediata ha
sido designar vagones, taxis y hasta buses que las separan
de los hombres.
Aparentemente, los niveles de acoso sexual y machismo en el transporte público de algunos sitios son tan
altos, que para las mujeres trasladarse se convierte en un
verdadero riesgo. Aún así, hay quienes cuestionan si esto
es parte de una revolución en el poder femenino, o si más
bien se trata de un regreso a la segregación, en la que se
humilla a las mujeres, al tratarlas como seres débiles y
subordinados a los varones.
La tendencia va más allá. En Italia, el año pasado se
inauguró una playa solo para mujeres y en Inglaterra
un hotel cuenta con un ala habilitada únicamente para
damas.
Viajeras con recursos
L
a edición del 16 de octubre, 2007 de la revista “Newsweek”,
informó que las mujeres conforman el 50% de los viajeros
frecuentes y gastan mil millones de dólares al año en viajes.
Algunos hoteles aprovechan estas cifras agregando ciertos detalles a
sus habitaciones y hasta dedicando pisos enteros solo para mujeres.
En Londres, Grange City, hotel cinco estrellas, cuenta con siete
pisos con 68 habitaciones exclusivas para mujeres, rediseñadas
con elementos para el gusto ‘femenino’, como clósets iluminados,
espejo con luz para maquillarse y una secadora de cabello extra
potente. El pesonal está compuesto todo por mujeres y se permite
el ingreso de hombres a discreción de las huéspedes.
El asistente del Director de Mercadeo del hotel, Barry Wishart,
aseguró que no es segregación, al destacar que gimnasios y restaurantes tuvieron secciones solo para mujeres desde antes.
El hotel Lady’s Firstboutique en Zurich, cuenta con los pisos
superiores destinados para mujeres únicamente. Varios en EEUU
también están haciendo este cambio, luego de que el concepto se
abandonara en la década del ochenta, cuando las mujeres se negaron
a ser segregadas, ya que algunas encontraron el concepto ofensivo.
Demasiado cerca
Según el periódico británico “The Guardian” (3 de
agosto, 2007), un reporte demostró que dos de cada tres
usuarios del tren subterráneo en Nueva York han sido
víctimas de acoso sexual (aunque la muestra era mixta, el
70% de los encuestados eran mujeres).
En junio de 2006, el Departamento de Policía de
esa ciudad anunció13 arrestos en 36 horas, de hombres
acusados de manoseos y de exhibirse en los trenes subterráneos. Esto ocurrió luego de varios casos muy publicitados, de mujeres que ayudaron a la policía a arrestar a
exhibicionistas, fotografiándolos con sus celulares.
Sin embargo, expertos en criminología y en la cultura
de los subterráneos señalan la necesidad de ser cautelosos, ya que sostienen que es extremadamente difícil
diferenciar entre el bien y el mal en una estación llena de
gente. Afirman que en las horas pico, la mitad del tiempo
no se sabe si es algo accidental o intencional.
Vagones solo para
mujeres, “tren flor”
existen en Japón
desde 1912.
Brasil y Egipto
En el año 2006, después de múltiples denuncias por
acoso sexual, el sistema de trenes subterráneos de Río de
Janeiro comenzó a utilizar vagones que brindan servicio
solo para mujeres todo el día. A finales de ese año se informó que Goiania, capital del estado central de Goias, incorporó buses solo para mujeres durante las horas pico de la
mañana y la tarde en su sistema de transporte público.
El regidor de esa ciudad de 1,1 millón de habitantes,
Mauricio Beraldo, dijo a la Associated Press: “las mujeres
hermosas de Goiania están siendo constantemente acosadas
sexualmente en buses sobrecargados, con hombres que parecen ser incapaces de controlarse”.
En El Cairo, Egipto, desde comienzos de 1990 el primer
vagón de cada tren estaba reservado para mujeres hasta temprano en la noche. En enero de ese año, Alan Cowell afirmó
que la idea para muchos significó “la creación de una especie
de harem sobre ruedas, mientras que otros simplemente dijeron que no funcionaría” (“The New York Times”).
Apenas dos meses después, se vieron resultados positivos.
Mohammed Mabrouk Abu el Einin, Jefe de Operaciones del
subterráneo, dijo que solo buscaron el confort de sus hijas y
esposas y que la idea fue un éxito. “Al observar el subterráneo
se puede ver que los carros de mujeres siempre están llenos.
Creo que el porcentaje de éxito es cerca del 90%. Lo que se
dice de un harem sobre ruedas, no es cierto”, señaló.
La condición de la mujer varió inmensamente luego de
una lucha que buscó darle un estatus importante dentro de
la sociedad egipcia. El resurgir del fervor islámico dificultó la
consolidación del proceso y hubo hombres que acusaron a las
mujeres trabajadoras de ser una de las principales causas de
la congestión en el transporte público y del desempleo entre
los hombres. Hoy los vagones solo para mujeres son los dos
primeros de cada tren.
En 2005, los vagones solo para mujeres comenzaron a
funcionar en horas pico. Los datos de Worldchanging, del
25 de enero, 2008, señalan que una encuesta realizada por la
Policía Metropolitana de Tokio y la compañía de trenes East
Japan, reveló que dos tercios de las usuarias entre los 20 y
los 30 años habían sido manoseadas en trenes y la mayoría
victimizada con frecuencia.
El 5 de abril, 2005, “The Japan Times” informó que en
febrero la policía tenía datos de que el número de incidentes
de manoseos reportados en Tokio casi se triplicó de 778 en
1996 a 2,201 en 2004.
La reacción de los usuarios es variada, ya que algunos
aún se quejan de mayor recargo en los vagones mixtos y
otros temen que las mujeres que viajen en estos estén en más
riesgo que antes.
El 10 de abril, 2005, Tomoaki Abe, un empleado público
de 41 años, dijo al periódico “Japan Today”, que apoyó totalmente los vagones solo para mujeres en la línea que él transita, ya que “siempre mantengo mis manos arriba, porque no
quiero que me confundan con un tocador. En ese sentido, los
vagones especiales también benefician a los hombres”.
Japón, pionero
En 2003, “Mainichi Daily News” –la versión en inglés del
principal periódico japonés, “Mainichi Shimbun”- publicó
una entrevista con Shigeru Oohori (seudónimo). Un empresario de alto nivel en una importante corporación, casado y
padre de una niña de 10 años, era también un manoseador
que comenzó su propio club llamado “Chikan Tomo-no-Kai”
o “La Hermandad de los manoseadores”. En esa fecha el
grupo contaba con 50 miembros en todo el país.
El grupo se reunía cada mes para discutir sus manoseos
más emocionantes y nuevas técnicas. También podían asistir
a conferencias sobre etiqueta adecuada, además de ser elegibles para sesiones de entrenamiento en vivo, realizadas en
trenes verdaderos, con mujeres contratadas.
Utilizaban un sistema jerárquico según las habilidades.
La cinta negra se le otorgaba a aquellos que lograban manosear a una mujer mientras sostenían un maletín ejecutivo
(considerado básico); cuán efectivamente lograban meter
sus dedos bajo la ropa interior de una mujer (considerado
avanzado). Alguien con el nivel de 5to dan debía mantener
el prestigio de su rango, al tocar los glúteos de al menos 100
mujeres al mes. El nivel avanzado de sétimo dan se obtenía
por la habilidad de huir de la policía.
Desde 1912 se crearon en Japón vagones para mujeres
(Hana-Densha o “tren flor”), para evitar que los hombres
miraran a las estudiantes que asistían a las escuelas de mujeres situadas a lo largo del recorrido. En Osaka, en los años de
1950 también se reservaron vagones para estudiantes mujeres, pero todos ellos se descontinuaron en 1973.
Hoy, todas las compañías en Tokio y Osaka –dos de las
ciudades más grandes de Japón- cuentan con el servicio. El
problema llega al extremo de que existe un término específico, “chikan”, que denomina la práctica del acoso en el
subterráneo.
Según Worldchanging, Tokio fue más lento en incoporar
el servicio debido a dificultades logísticas por plataformas
saturadas y al temor de exceso de pasajeros en los vagones
mixtos.
Desde el 2001, incluso quienes cometen su primer
delito en esa área, sufren penas de cárcel. Sin embargo, las
campañas de concientización y las penas más fuertes resultaron inefectivas. Las autoridades se han encontrado con
dificultades para controlar el acoso, ya que los trenes están
demasiado saturados para identificar a los posibles culpables
y las víctimas suelen sentirse avergonzadas y no plantean
denuncias.
En Japón manoseadores crearon
su propia “hermandad”.
Delincuentes organizados
México
Los buses y el subterráneo de la ciudad de México transportan alrededor de 22 millones de pasajeros al día. Desde
hace varios años se utilizan los vagones solo para mujeres
en éste durante las horas pico y algunos buses permiten que
mujeres, solas o con niños, y personas con discapacidad,
utilicen entradas delanteras. En enero de 2008 se estrenaron
dos buses marcados con una señal rosada que dice “Solo
mujeres”.
Erica Barnett afirma que “el experimento no puede resolver el problema subyacente de cómo los sexos interactúan en
la metrópolis. Únicamente cuatro de las rutas de la ciudad
tienen buses solo para mujeres. Ese número crecerá a 15
en los próximos meses, pero los buses mixtos continuarán
siendo la regla en la mayoría de las áreas” (Worldchanging,
25 de enero, 2008).
Cifras del 17 de enero de este año, de la Procuraduría del
Distrito Federal, indican que en 2006, 10% de los ataques
sexuales contra mujeres ocurrieron en el transporte público;
el año siguiente aumentó a 14%.
El Instituto de Mujeres en Ciudad de México –cuerpo
gubernamental que promueve oportunidades para las mujeres- impulsa una campaña de educación cerca de ese comportamiento ilegal y en marzo una normativa nueva hará que
sea más fácil condenar a quienes se encuentren acosando a
mujeres en sitios públicos.
Martha Lucía Micher Camarena, directora general del
instituto dijo que “esto no es en contra de los hombres. Esto
es discriminación positiva que responde a las demandas de
las mujeres. También es para los hombres, porque protege a
sus hijas, hermanas y madres”.
Automóviles “rosados”
E
n septiembre de 2006, el “Financial Times” publicó la noticia de un servicio de taxi por y para mujeres en Teherán,
Irán. Este trabajo representa un modo de generar ingresos
para las conductoras y de brindar protección a las pasajeras que se
sienten a salvo de ataques sexuales o violencia por parte de choferes hombres. La ley islámica obliga a las conductoras a cubrirse
el cabello y el cuerpo y solo pueden transportar mujeres o parejas
con niños, mas nunca hombres solos.
En Moscú, Rusia, dos mujeres inauguraron Taxi Rosado, una
compañía manejada por mujeres, con conductoras que dan servicio
solo a mujeres. Aunque comenzaron con dos carros, en 2007 la flotilla contaba con 27 taxis y manejaba 140 llamadas al día. También
existen este tipo de
taxis en Londres, en
el Condado de Cork
en Irlanda y en Río de
Janeiro.
¿La respuesta?
Jessica Valenti señaló que “mientras que la idea de un
espacio seguro es llamativa, esta tendencia internacional
–que a veces viene suavizada por una retórica paternalista
de ‘proteger’ a las mujeres- hace preguntarse cuán iguales
son los sexos, si la seguridad de las mujerse depende de la
separación”. Cuestiona si no debieran los esfuerzos dirigirse
contra manoseadores y acosadores, en lugar de tratar de que
las mujeres escapen de ellos (“The Guardian”, 3 de agosto,
2007).
Betsy Eudey, directora de estudios de género en la
Universidad del Estado de California, explica que si bien
algunos ambientes exclusivos para hombres o mujeres pueden ser beneficiosos (como baños, duchas o vestidores), los
espacios segregados solo subrayan la división por sexo y
evitan las acciones necesarias para que los sitios públicos
sean seguros para todos.
Ann Bartow, feminista y profesora de Derecho de la
Universidad de Carolina del Sur, concluye que si bien los
hoteles y playas privadas reciben un pago por brindar este
tipo de servicios, los sistemas de transporte masivo son
públicos y las mujeres quizás no tengan otras alternativas.
“Hacerlos más seguros para las mujeres es una importante
meta social. Si proveer vagones separados para mujeres es
más barato y más efectivo que aumentar la presencia policial
sustancialmente, tiene sentido experimentar con ellos. Los
servicios públicos solo para mujeres evidencian un punto
muy álgido: la inhabilidad de los hombres de controlar su
violencia hacia las mujeres. También hacen que las mujeres
estén más seguras; dos importantes metas feministas”.
En Egipto algunos
compararon trenes
para mujeres como
como “harenes
sobre ruedas”.
En persona
Dr. Walter Piedra R.
Médico de
familia
Fotografía: Yessenia Montero
María del Mar Cerdas R.
E
Lejos de ser solo
médico pediatra, este
profesional reparte
su tiempo entre
múltiples actividades
profesionales,
sin descuidar su
labor de esposo y
padre de familia.
l médico Walter Piedra Rodríguez
comparte cierto tiempo de su
trabajo con su padre, el también
pediatra Walter Piedra Chinchilla. Esta
influencia, y el hecho de que desde
muy temprano disfrutaba del trato con
los niños, hizo que Walter Piedra hijo
quisiera dedicarse a trabajar con este
grupo, ya que en sus palabras, trabajar
por una niñez saludable es trabajar por
el futuro del país.
El comienzo
Luego de graduarse del colegio
ingresó a la Escuela de Medicina de
Universidad de Costa Rica (UCR). Su
paso por el Hospital Nacional de Niños
(HNN) lo convenció de que la Pediatría
era lo suyo. Pero antes de continuar
por esa rama, le correspondió realizar el Servicio Social en Miramar de
Puntarenas.
“Me encantó”, recuerda. “La vida
era totalmente tranquila. Ni tenía que
usar el carro para nada. Al terminar me
ofrecieron otro año y, de no ser porque
ya me habían aprobado el ingreso a
Pediatría, me hubiera quedado”.
Tres años en el HNN lo formaron en
lo que es hoy. Luego, en 1986, viajó a la
Universidad de Navarra, España, para
asistir a un curso de Ética médica y a
otro de alergias. El primero le impactó
mucho, debido a que en el país aún no
se tocaba el tema; el segundo ha sido
un excelente complemento para su consulta, que realiza en CoopeSalud R.L.
de Pavas, conocida como “la Clínica de
Pavas”, y en su práctica privada.
Su labor en este último lugar comenzó al regresar de España. Además de ser
cómodo por la cercanía con su hogar,
le pareció una buena oportunidad para
continuar un trabajo que había realizado
años antes con grupos juveniles. Hoy
día suma casi 20 años de laborar allí,
con una población difícil. “El tipo de
trabajo me estimula como médico y en
la cooperativa hay un lindo ambiente de
compañerismo”, dice Piedra.
Entre actividades
Hace 15 años comenzó con el proyecto “Salud, familia y deporte”, un
En persona
trabajo conjunto entre la UCR, la clínica de Pavas y el Centro de Estudios
Miravalles. El objetivo es atender a niños
de alto riesgo, a través del deporte, educación en virtudes y valores, y mucho
trato con las familias. La UCR colabora
con estudiantes que realizan el Trabajo
Comunal Universitario (TCU) allí; la
clínica aporta la planta física y el transporte; y Miravalles provee estudiantes o
profesores jóvenes. Piedra comenta que
esto último ha sido lo más importante
para mantener el programa en acción.
“Yo ya casi solo soy el contacto entre
Miravalles y la clínica”, explica.
Desde hace siete años se convirtió en
el encargado de docencia de ese centro
médico, labor que lo mantiene actualizado en una amplia gama de temas.
Con una sonrisa asegura que podría
decirse que le pagan por estudiar, ya
que aunque prefiere lo relacionado con
Pediatría, disfruta informándose sobre
todas las otras áreas.
Hace 20 años ayudó a la fundación
de la Asociación Nacional de Defensa de
la Vida, dedicada a la defensa y promoción de la vida humana desde la fecundación hasta la muerte natural.
Desde hace aproximadamente seis años es profesor de Ética en
Medicina, Enfermería y Terapia física,
primero en la Universidad Latina y
ahora en la Universidad Autónoma de
Centroamérica (UACA), y forma parte
del Comité de Bioética del Colegio de
Médicos.
Adicionalmente, mantiene su consulta profesional, que empezó junto a
su padre. “Además de la ventaja de que
nos llevamos muy bien, siempre tuve la
dicha de contar con el conocimiento de
un médico experimentado, que además
no deja de estudiar”, dice Piedra.
El profesional asegura que su labor
no es muy emocionante, salvo pocas
veces cuando hay que correr por un
parto o para internar a algún niño.
“Yo diría que soy un pediatra común
y corriente, que a través de mi trabajo
busco aportar al bienestar de jóvenes
y niños. Lo más importante para mí,
profesionalmente, es que a través del
trabajo bien realizado –y mucho por
inspiración de mi familia-, haciendo
bien las cosas ordinarias, trato de contribuir al desarrollo personal y de la
sociedad”, asevera.
El trabajo primordial
Pero no cabe duda de que lo más
importante es su familia: su esposa y
sus hijos. “Siempre he tratado de ser
el mejor esposo y padre, a pesar de
ser médico. Como nuestro trabajo más
importante es la familia, mi esposa y yo
llevamos juntos un curso de dos años de
educación infantil”, comenta.
Piedra asegura que no solo le sirvió
para con sus hijos, sino que también en
la consulta. Él explica que muchas veces
las preguntas y dudas de los padres de
familia tienen más que ver con la crianza que con el estado de salud de los
menores. En muchos casos se convierte
en el médico de la familia, atendiendo
incluso al padre y a la madre.
Muy involucrados en la vida y educación de sus hijos, Piedra comenta que
él y su esposa son parte de la Asociación
de Padres de Familia, ya que si bien las
escuelas y colegios son la segunda casa
de los hijos, los primeros encargados de
su educación son los padres. “Por eso
nos entregamos en alma, vida y corazón
y estamos siempre involucrados en la
educación de nuestros hijos”, dice.
Muchas facetas
• Nombre: Walter Piedra Rodríguez
• Casado: Desde hace 12 años con
Kathleen Carvajal. Ella es chef y
administradora y es la directora de cocina
en la Escuela de Alta Cocina Guaitil,
un centro de promoción de la mujer.
• Hijos: “Tres aquí y uno en el cielo”,
dice. Tienen 11, 8 y 6 años; un bebé
falleció a los pocos días de nacido, por
un problema severo en los pulmones.
• Interés: “Mi hobby es la bioética, en
todo lo relacionado con clonación,
fecundación in vitro, entre otros
temas controversiales”.
• Tiempo compartido: Uno de los
métodos para su vida en familia es
sacar citas con su esposa para diversas
actividades, como desayunar. Al menos
una vez por semana salen a cenar,
ven una película en casa o van al cine.
Con sus niños también lo practican.
Una vez al mes cada uno tiene un día
especial con la mamá y otro con el papá,
donde eligen su actividad favorita.
• Actividades: Hacer deportes, como
correr y andar en bicicleta. “Sobre todo
andar con los chiquitos… Ver películas
de niños y tal vez dos veces al año,
alguna de adultos”, dice riendo.
• Estudiantes: Disfruta la labor
con los estudiantes universitarios,
muchos de los cuales lo han elegido
como el pediatra de sus hijos.
“La formación
espiritual y religiosa es
vital en la educación
de mis hijos, sobre
todo ahora con la
educación sexual,
muy distinta de
la educación
para el amor”.
Diagnostico
Dr. Germán Sáenz Renauld
La drepanocitosis
es un problema de salud
pública en nuestro país
MQC- Hematólogo
Con la venia de la Sra.
Ministra de Salud,
Dra. María L. Ávila,
se ha proclamado el
28 de febrero como
Día Nacional de
la Lucha contra la
Drepanocitosis, fecha
en que se celebra el
nacimiento del Dr.
Pauling (1901).
L
a drepanocitosis es una anemia
hereditaria que prevalece en África,
Medio Oriente y la India, y en otras
regiones del mundo en donde se han
suscitado inmigraciones desde esas poblaciones ancestrales. Tal es el caso de áreas
del Mediterráneo, de la América tropical,
Estados Unidos y Brasil. Su carácter de
enfermedad seria y de alta morbilidad se
deriva de las frecuentes crisis de dolor y
anemia, entre otras consecuencias clínicas,
que surgen por lo general luego de los 6
meses del nacimiento. No hay tratamiento,
solo medidas paliativas. El transplante de
médula ósea o de células madre es una
esperanza para algunos pacientes. El futuro
para lograr su cura parece prometedor con
el uso de novedosas técnicas de clonaje
terapéutico experimentados en cepas de
ratones “sicklémicos”.
Se le llama drepanocitosis porque los
glóbulos rojos de esta anemia hereditaria
toman la forma de hoz o de media luna (del
griego drepanon, que significa “hoz”; además, quien acuñó este término identificó
esa forma del glóbulo rojo con el pico de
un tucán del género drepanon).
La magnitud sanitaria de esta enfermedad en Costa Rica se deriva del hecho de
que son miles los portadores de este trastorno de la Hb y centenares los enfermos
(llamados homocigotas). La Fundación
Nacional para el Estudio y Apoyo del
Paciente Drepanocítico (Fundrepa) se llenó
de júbilo cuando el Poder Ejecutivo decretó que este trastorno hereditario es un
problema de salud pública y de interés
público y nacional. Con ese estímulo estatal y por el prestigio que en el exterior
tiene nuestro país en el campo de la hematología, la Asociación Costarricense de
Hematología, el CIHATA de la Universidad
de Costa Rica y Fundrepa, con el apoyo del
Programa Nacional de Tamizaje (Hospital
Nacional de Niños) y el Club Rotario
(Moravia), decidieron organizar para el
2009 el I Congreso Iberoamericano sobre
Drepanocitosis y Talasemias.
Ante la realidad de que este padecimiento prevalece en los afrodescendientes, nos parece adecuado recordar el proyecto mundial de la UNESCO “La ruta del
esclavo”, como un esfuerzo por recuperar
la memoria sobre dos situaciones en las
que todavía existe silencio, incomprensión
y falta de sensibilización de políticos y
funcionarios públicos: nos referimos a la
oprobiosa esclavitud y la trata de negros,
surgidas en el siglo 16. Desde hace más
de 100 años ya Martí sentaba la realidad
de una “América mestiza”, en virtud del
aporte de los afrodescendientes que en la
actualidad suman más de 150 millones en
América Latina.
El célebre investigador brasileño Paulo
Cesar Naoum, al referirse a la drepano-
DIAGNOSTICO
La drepanocitosis es
una anemia hereditaria
que prevalece en
África, Medio Oriente
y la India, y en
otras regiones del
mundo en donde
se han suscitado
inmigraciones desde
esas poblaciones
ancestrales.
Tipo de Ahorro
citosis -de gran impacto sanitario en
el Brasil-, señala que el negro africano,
padeciendo de una enfermedad hereditaria crónica y dolorosa, es el que ha
contribuido con su dolor, su sangre y su
muerte precoz al conocimiento científico
más importante sobre la bioquímica, la
físico-química, la genética y la biología
molecular de las proteínas: la hemoglobina falciforme o HbS, proteína mutada que
tuvo su origen en el África hace más de
100 mil años y que por su investigación
se le otorgó el premio Nobel de Química
a Linus Pauling en 1954, quien al caracterizar físicamente esta proteína acuñó
en Medicina el concepto de “enfermedad
molecular”. Sin embargo, a pesar de miles
de investigaciones, los negros no se han
podido beneficiar adecuadamente con las
conquistas científicas y tecnológicas que
han surgido luego de la presea obtenida
por el Dr. Pauling.
En América, la migración forzada de
más de 23 millones de africanos en un
período que cubre más de 300 años, a
partir del siglo XVI, causó la alta prevalencia que se observa de la HbS, que
biológica y epidemiológicamente constituye un marcador genético que se caracteriza por un equilibrado polimorfismo
en razón de la presión selectiva provocada
por la malaria. En la drepanocitosis, los
devastadores efectos físicos trascienden
las áreas psicológica y social no solo
de los enfermos sino de sus familias, lo
que se constituye en un factor de disoluciones de los vínculos familiares y de
exclusión social. Los efectos negativos de
esta patología se tornan más intensos en
situaciones de pobreza, que es otra de las
características relevantes de esta patología costarricense. Por último, la falta de
planes preventivos y de control regular de
los pacientes, sobre todo en las zonas de
mayor incidencia de esta anemia, favorece
la aparición de diversas complicaciones de
la enfermedad.
Todos los acuerdos internacionales
sobre esta enfermedad pretenden que, a la
par de la biología molecular de la HbS, se
establezcan políticas sanitarias y educativas
que mitiguen la parte negativa de la biología social del paciente drepanocítico, quien
justamente demanda que a todo nivel educativo y de salud pública se implante una
serie de medidas que dignifique al paciente
y se le ofrezcan a este las oportunas atenciones médicas globales. Ello pretende el
mencionado Decreto Ejecutivo del 13 de
agosto de 2007.
Con la venia de la Sra. Ministra de
Salud, Dra. María L. Ávila, se ha proclamado el 28 de febrero como Día Nacional
de la Lucha contra la Drepanocitosis,
fecha en que se celebra el nacimiento del
Dr. Pauling (1901).
Interés
(1)
Certificados de Depósito a Plazo (con cupones)
A su servicio
por más de
20
años
Diagnostico
La problemática del
aborto inseguro
Dr. Claudio Orlich Castelán
Presidente de la Junta Directiva
Asociación Demográfica Costarricense
E
n América Latina, el porcentaje de
muertes a causa del aborto inseguro es
mayor que la cifra para todo el mundo.
En América Latina, una de las principales
causas de la mortalidad materna son los abortos inducidos efectuados en condiciones inseguras, procedimiento que se realiza en centros
no autorizados y por personal que carece de
conocimientos y equipamiento adecuados.
Sin embargo, miles de mujeres que deciden
–a pesar de la prohibición legal– interrumpir
sus embarazos, recurren a estos servicios que
ponen en riesgo su salud e incluso su vida.
El aborto en cifras: Datos de la Organización
Mundial de la Salud (OMS), indican que 68.000
mil mujeres a nivel mundial, mueren anualmente a causa del aborto, lo que equivale al 13% de la
mortalidad materna. En Latinoamérica, el aborto
inseguro es responsable del 17% de las muertes
maternas; cuatro puntos porcentuales por encima
de la tasa para todo el mundo.
En Costa Rica se ha realizado poca investigación que dé cuenta del aborto inducido;
los datos más recientes son los que proporciona María Isabel Brenes en su tesis del año
1994, presentada para optar por el grado de
“La educación sexual debe
promover el respeto mutuo
y el equilibrio de poder
entre géneros, pero
sin una educación
general apropiada
no es suficiente.”
Faúndes y Barzelatto
Diagnostico
Maestría en Estadística de la Universidad de
Costa Rica, titulada “Actitudes y Prácticas del
Aborto Inducido en Costa Rica”, según la cual se
producen entre 4.000 y 8.000 abortos inducidos
por año. La carencia de investigación reciente en
el tema tiene como resultado una limitada conciencia pública sobre el tema del aborto inseguro,
sus consecuencias para la salud de la mujer y su
impacto en el sistema de atención a la salud.
En nuestro país, el aborto es considerado
legal cuando se realiza con el fin de evitar un
peligro para la vida o la salud de la madre
(Artículo 121, Libro Segundo, Título I, Sección
II del Código Penal); no obstante, al no existir
un protocolo que regule el procedimiento,
normalmente no se practica en algunos casos
que califican. Sin embargo, la carencia de datos
en el ámbito nacional podría convertirse en un
indicador sobre la posibilidad de que el aborto
inducido sea una práctica frecuente realizada
en el país.
Legislar, despenalizar y educar para prevenir: Los médicos chilenos especialistas en
Ginecología, Aníbal Faúndes y José Barzelatto
(Dg.), en su libro “El Drama del Aborto. En
busca de un consenso”, recomiendan legislar y
despenalizar el aborto para prevenir los embarazos no deseados: “La criminalización del aborto
y la penalización de las mujeres que abortan
no reducen el número de esas intervenciones y
provocan, en cambio, más muertes y un mayor
sufrimiento humano al facilitar la existencia de
un mercado clandestino de abortos inseguros”.
Faúndes y Barzelatto mencionan que países como Holanda, Bélgica y Alemania son
los que poseen las tasas más bajas de aborto,
porque existe amplio acceso al aborto legal y
cuentan con una educación sexual desarrollada y avanzada desde las escuelas. Todo esto
se ha logrado gracias a la expansión sexual
confiable, servicios de planificación familiar
confidenciales y de alta calidad y al acceso a los
diferentes métodos anticonceptivos. En contraste, los países con un alto índice de aborto
no poseen programas de educación sexual o, si
los tienen, están limitados a iniciativas locales
de poco alcance, en una continua lucha contra
ideas conservadoras prevalecientes.
Áreas de acción: Como se ha mencionado en reiteradas ocasiones, el aborto es un
tema que genera polémica, pero ante todo
necesita propuestas, definidas en tres áreas de
acción: capacitación, investigación y defensa y
promoción.
Consideramos que urgen espacios de capacitación dirigidos al público en general y a las
personas jóvenes, que brinden información
sobre derechos sexuales y reproductivos y sensibilicen sobre el tema del aborto; es también
muy importante capacitar al personal de salud
en relación a consejerías sobre aborto, incluyendo consejerías post-aborto.
En materia de investigación, actualmente la Asociación Demográfica Costarricense
(ADC) realiza un estudio sobre la estimación
del aborto inducido en Costa Rica, el cual
proporcionará información científica sobre
sus consecuencias en nuestro país. Estos datos
brindarán herramientas importantes para visibilizar el tema e incidir en políticas públicas;
los resultados de la investigación se estarán
divulgando para el segundo semestre de
2008.
En cuanto a defensa y promoción, es necesario realizar actividades tendientes a la elaboración de un protocolo de aborto terapéutico,
según lo establecido en el Código Penal.
Se necesita un cambio en la legislación,
para lo cual un diálogo respetuoso, que señale
restricciones razonables a dicha legislación,
podría ser una ayuda de gran valor. Pero además, se requiere un decidido liderazgo para
garantizar que las mujeres que cumplen con
los requisitos legales tengan fácil acceso a
abortos seguros.
En este marco de circunstancias, desde la
Asociación Demográfica Costarricense (ADC)
se trabaja por el ejercicio de los derechos
sexuales y reproductivos de las personas y se
apoyan todos los esfuerzos en el país para evitar que las mujeres se vean en la necesidad de
recurrir a un aborto en condiciones de riesgo.
Esto implica acciones como mejorar el acceso
a los servicios de planificación familiar y la
disponibilidad de métodos anticonceptivos,
así como todas las acciones que se realicen
para mejorar la atención de las mujeres hospitalizadas por aborto.
Estas acciones, consideramos, deben respaldarse con la promoción de la educación
sexual desde temprana edad a fin de sensibilizar a la población sobre los efectos del embarazo no planeado.
En razón de lo anterior, la Asociación
Demográfica Costarricense, pese a no promover el aborto inducido, “reconoce que es un
fenómeno social que continúa existiendo en
el país, por lo tanto aprueba y defiende todas
las acciones tendientes a evitar el embarazo no
deseado que conduce a las mujeres a recurrir
al aborto inseguro”.
Referencias:
• Brenes, María Isabel. “Actitudes y Prácticas
del Aborto Inducido en Costa Rica”, 1994.
• Faúndes, Aníbal y Barzelatto, José. “El
Drama del Aborto. En busca de un consenso”, primera edición, 2005. págs. 177-178,
218-219, 222.
• Código Penal, Sección II, Artículo 121,
Libro Segundo, Título I.
Lo que debemos saber en radiología
Imagenología de la
Hematuria
Dr. Randall Bujan González
Médico cirujano especialista en Imágenes Médicas
Servicios Médicos Rohrmoser
Centro Radiológico San Bosco
L
a hematuria tiene varias causas; las más
frecuentes son infecciones del tracto
urinario, litiasis, neoplasias, trauma y
padecimientos del parénquima renal.
Al investigar la hematuria, una vez que se
han descartado causas de origen infeccioso,
el paso siguiente es determinar si el origen
es glomerular o no; si se excluye, inicia la
investigación de las otras causas mencionadas
anteriormente.
Desde el punto de vista imagenológico, el
estudio simple convencional se utiliza como
tamizaje, a pesar de que la sensibilidad para
detección de litiasis es solamente del 60%, y
en el caso de lesiones neoplásicas el estudio
convencional no tiene mucho valor, dado que
solamente el 7% de los tumores calcifican.
Como norma general, cuando se piensa que
van a ser necesarios otros estudios del tracto
urinario (TU) se puede prescindir de la placa
simple1.
El pielograma intravenoso (PIV) es un
estudio que cada vez se realiza menos debido
a que la tomografía computarizada (TC) ha
ido desplazándolo; de hecho, de un 31% a
un 48% de las litiasis no es detectado por PIV,
mientras que la TC muestra sensibilidades del
98% al 100%. Sin embargo, el hecho de que la
urografía excretora permita una mejor valoración de la pelvis renal que el ultrasonido (US)
y la tomografía computarizada, ha ocasionado
que este estudio (PIV) se siga solicitando por
parte de los urólogos; no obstante, los avances
con tomografía multidetector (TCMD) permiten también la valoración de la pelvis renal.
En el caso de lesiones de origen neoplásico,
las sensibilidades del PIV oscilan entre un
43% a un 64% para el diagnóstico de lesiones
uroteliales. Debido a que las masas detectadas
con PIV requieren estudios radiológicos complementarios, cuando hay sospecha de lesión
de tipo tumoral normalmente debemos iniciar
con estudios como la TCMD o con US y, en
donde se pueda, con resonancia magnética
(RM).
El ultrasonido es un método seguro para
el estudio de la litiasis, tiene menos sensibilidad para este diagnóstico comparado con la
TC6 (sonográficamente la sensibilidad es del
24%) por lo que normalmente debe hacerse
acompañado de un estudio convencional de
abdomen. A pesar de que la TC es el método
de estudio de elección para litiasis, el US está
indicado como método inicial para pacientes
con uropatía obstructiva, en niños y mujeres
embarazadas. La identificación de la litiasis
sonográficamente depende del tamaño y la
localización del cálculo6.
En el caso de los tumores, el US muestra sensibilidades de un 82% para lesiones
mayores de 3cm; pero cuando la lesión es
menor de 2cm, la sensibilidad es de un
60% reduciéndose hasta un 26% en lesiones
menores de 1cm. Para la valoración de la
arquitectura renal, las características de las
lesiones quísticas son un excelente método.
Lo que debemos saber en radiología
dad para la lesión renal es baja1,7, por lo que
se utiliza como modalidad de tamizaje. En la
valoración de la extensión del tejido dañado,
la hemorragia perirrenal, extravasación de
orina, lesión del pedículo renal y lesiones de
otros órganos, la TC tiene sensibilidades y
especificidades más altas que el resto de los
estudios de imágenes2.
En conclusión, la TCMD es el estudio
más sensible y específico para la detección de
patología del tracto urinario (TGU) relacionada con hematuria, con excepción de tumores
uroepiteliales, y permite una valoración más
rápida e integral de todo el TGU; la desventaja
es la dosis de radiación para el paciente. El US
tiene limitaciones; sin embargo, puede utilizarse como método inicial de tamizaje y el PIV es
útil para valoración anatómica, funcional y en
menor grado para lesiones uroepiteliales.
Bibliografía
EL US no ha demostrado ser muy útil para
detectar lesiones uroteliales, por lo que si se
sospecha patología a este nivel debe procederse a otros métodos de imagen (MDTC), y
eventualmente al US endoluminal cuando se
cuente con este. Para las lesiones de vejiga, el
ultrasonido es una excelente opción dada su
alta sensibilidad en el diagnóstico de lesiones
vesicales de origen tumoral.
La TC es quizás el método más completo para la valoración del tracto urinario y,
en consecuencia, la hematuria es la técnica
más sensible y específica para la detección
de litiasis 1,6 y la caracterización de masas
renales. Otras de las ventajas del MDTC son:
la disminución del tiempo de estudio, visitas
hospitalarias, costo y reducción del tiempo
de diagnóstico de patología; las desventajas
son: la dosis de radiación al paciente y la
sensibilidad para el diagnóstico de lesiones
uroepiteliales.
La RM, al igual que la TCMD, permite
valorar todos los componentes del tracto urinario en un solo estudio con la ventaja de que
normalmente no utiliza medio de contraste ni
radiaciones ionizantes; tiene como desventaja
la dificultad para la detección de calcio, aire
y la baja resolución espacial. La TCMD es
más eficaz en la detección de anormalidades
sutiles.
En caso de trauma, normalmente los estudios por utilizar son el PIV y la cistografía. En
el pielograma, la utilidad se limita a valorar
la funcionalidad del riñón. EL ultrasonido es
muy eficaz para determinar la presencia de
líquido libre intraabdominal; pero la sensibili-
1. O’Connor et al. “Imaging of hematuria”.
Radiol Clin N Am 46. 2008.
2. Joon, L et al. «Renal Trauma». Rad Clin
NA. Vol 45(3). 2007.
3. 12th European Symposium on Urogenital
radiology. Eur Rad 16(2). 2006.
4. Sanyal R et al. “CT urography: a comparision of strategies for upper urinary tract
opacification”. Vol. 17(5). 2007.
5. Van der Molen A et al. “CT urography:
definition, indications and techniques. A
guideline for clinical practice”. Vol. 18(1).
2008.
6. Lin E et al. “Sonography of Urolithiasis
and Hidronephrosis”. US Clin of NA 2(1).
2007.
7. Corner M et al. “Current Role of emergency US in patients with Major Trauma”.
Radiographics 28:225-242. 2008.
Apuntes sobre calidad
¿Lo estamos
haciendo bien?
Dr. Fernando Nassar Guier
Médico cirujano especialista en
Medicina Física y Rehabilitación
Máster en Gerencia para la calidad
E-mail: [email protected]
“La organización
debe determinar,
recopilar y analizar
los datos apropiados
para demostrar la
idoneidad y la eficacia
del sistema de gestión
de la calidad y para
evaluar dónde puede
realizarse la mejora
continua de la eficacia
del sistema de gestión
de la calidad.”
S
i el alcance de la calidad de la atención médica está limitado por las
características y requisitos de los servicios a los que se les pueda atribuir total o
parcialmente los resultados en el paciente,
entonces es esperable que –junto con otros
indicadores- sean objeto de control. De
hecho, podemos apoyar ese supuesto con
algunos de los requisitos que ha establecido la Organización Internacional de
Estandarización, cuya familia de normas
ISO 9000, según creo, facilitaría sortear
conceptualmente ese “tránsito entre la etapa
empírica y la fase científica”1 en el que todavía se encuentra gran cantidad de nuestras
clínicas, hospitales, áreas de salud y centros
especializados respecto a la gestión de la
calidad. De cualquier forma, veamos con
algunas citas a lo que se nos obliga.
Primero.
En el apartado sobre
“control de la producción y de la prestación
del servicio” (7.5.1) de la ISO 9001, leemos:
“la organización debe planificar y llevar
a cabo la producción y la prestación del
servicio bajo condiciones controladas. Las
condiciones controladas deben incluir, cuan-
do sea aplicable: (…) la implementación del
seguimiento y de la medición”.2
¿Cómo lo interpretamos? En este y los
textos que siguen, cada “debe” equivale a
un requisito. Por lo tanto, aquí tenemos
dos requisitos. Además, el “cuando sea
aplicable” señala una condición que, de no
ser cierta, el requisito respectivo no es necesario. Sin embargo, en el caso de las organizaciones de salud, esta condición es cierta y,
por lo tanto, el requisito es necesario.
Segundo.
Encontramos otros tres
requisitos en el apartado sobre “seguimiento
y control de los procesos” (8.2.3): “la organización debe aplicar métodos apropiados
para el seguimiento y cuando sea aplicable,
la medición de los procesos del sistema de
gestión de la calidad. Estos métodos deben
demostrar la capacidad de los procesos para
alcanzar los resultados planificados. Cuando
no se alcancen los resultados planificados,
deben llevarse a cabo correcciones y acciones
correctivas, según sea conveniente, para asegurarse de la conformidad del producto”.3
Además de reiterar lo dicho arriba sobre
el “cuando sea aplicable”, aquí cabe también
1 Mario Bunge. (2004). Mitos, hechos y razones.
Cuatro estudios sociales. Buenos Aires: Editorial
Sudamericana, p.92.
2 Instituto de Normas Técnicas de Costa Rica.
INTE-ISO 9001: 2000. Sistemas de gestión de la
calidad – Requisitos. San José: INTECO 2001,
p.24.
3 Ibídem, p.28.
Apuntes sobre calidad
hacer una advertencia: dada la naturaleza
genérica de la norma en cuestión, tenemos
que recordar que por “resultados” no se está
refiriendo a los cambios en el paciente como
indicadores de la efectividad, sino a los
resultados determinantes de otros atributos
como la eficacia y la eficiencia. Para nuestra
discusión, sin embargo, es válido entenderlo
como nos interesa.
Tercero.
En el apartado sobre
“análisis de los datos” (8.4), como si no
bastara ya con los anteriores, leemos dos
requisitos más: “la organización debe determinar, recopilar y analizar los datos apropiados para demostrar la idoneidad y la
eficacia del sistema de gestión de la calidad
y para evaluar dónde puede realizarse la
mejora continua de la eficacia del sistema de
gestión de la calidad. Esto debe incluir los
datos generados del resultado del seguimiento y medición y de cualesquiera otras fuentes
pertinentes”.4
Podemos resumir lo visto hasta aquí
diciendo que las clínicas, hospitales, áreas
de salud y centros especializados: (a) deberían seguir y medir sus resultados; (b)
deberían antes planificar ese seguimiento
y medición; (c) deberían analizar los resultados que estos arrojen y, (d) según fueran
o no los esperados, deberían actuar como
correspondiera. En general, esto no es
muy diferente de lo que ya sabemos y que
también podemos encontrar en otros modelos de excelencia, por ejemplo, el Premio
Nacional de Calidad Malcolm Baldrige5 de
EE. UU.
Ahora bien, ¿para qué nos sirve todo
eso? Entre otras cosas, para autoevaluarnos: ¿Controlamos nuestros resultados?
¿Planificamos ese control? ¿Analizamos los
resultados? ¿Somos consecuentes con los
hallazgos? En fin, ¿lo estamos haciendo
bien? Mientras podamos pensar, nada
impide que nos hagamos esas preguntas,
así como tampoco que nos respondamos.
Después de todo, es una deuda con nosotros
mismos, médicos y médicas, cuyo pago,
sin embargo, correrá al final por cuenta de
nuestros pacientes y su bienestar.
4
5
Ibídem, p.29.
¿Controlamos
nuestros resultados?
¿Planificamos ese
control? ¿Analizamos
los resultados?
Disponible en www.quality.nist.gov.
Temas del LIX Congreso Médico Nacional-2007
Medicina basada
en la evidencia
Dr. Leonardo Orozco Saborío
Médico asistente especialista
de Ginecología y Obstetricia
Hospital de las Mujeres Adolfo
Carit Eva, San José, Costa Rica
Coordinador de la Unidad
de Investigación y del
Postgrado de Ginecología y
Obstetricia en el Hospital de
las Mujeres Adolfo Carit Eva
Revisor asociado del Centro
Cochrane de Centroamérica
e Iberoamérica
Investigador y profesor asociado de
la Fundación IHCAI (Internacional
Health Central American Institute)
[email protected]
Dr. Juan Pablo Solís Barquero
Médico residente de Medicina Interna
Sistema de Estudios de Postgrado
de la Universidad de Costa Rica
Hospital San Juan de Dios,
San José, Costa Rica
Revisor asociado del Centro
Cochrane de Centroamérica
e Iberoamérica
Investigador y Profesor asociado de
la Fundación IHCAI (Internacional
Health Central American Institute)
[email protected]
Introducción
Historia
ónde está la sabiduría que hemos
perdido con el conocimiento?
¿Y dónde está el conocimiento
que hemos perdido con la información?
Establecer la verdad en tiempos en que todo
puede ser verdad es uno de los retos más
grandes con que se enfrenta el funcionario
de la salud en la práctica clínica actual.
La literatura clínica es ahora tan abundante que un médico general que quiera
mantenerse actualizado de las publicaciones
más relevantes debería estudiar 19 artículos
al día, 365 días al año (1); a esto se le suma
nuestra necesidad diaria de información
válida sobre el diagnóstico, pronóstico, terapia y prevención, requerimientos que surgen
hasta cinco veces por paciente ingresado (2)
y dos veces por cada tres pacientes ambulatorios (3).
Existe una falta de adecuación de las
fuentes tradicionales de información, ya que
están anticuadas, como los libros de texto
(4), que son con frecuencia erróneas, ineficaces o demasiado grandes en su volumen
y variables en su validez para el uso clínico
práctico (5).
La habilidad diagnóstica y el juicio clínico, que aumentan con la experiencia,
presentan una disparidad con los conocimientos actualizados y la actuación clínica,
y son pocos los que alcanzan la capacidad de
dedicar más de unos minutos por paciente
para encontrar y asimilar una evidencia de
alta calidad, o reservar más de media hora
por semana para la lectura general y el estudio (5).
De estas consideraciones es que surge
la necesidad y la rápida diseminación de
la Medicina Basada en la Evidencia (MBE),
en busca de la formación de una alianza
diagnóstica y terapéutica entre funcionarios
y usuarios de la salud, para optimizar los
resultados clínicos y la calidad de vida.
La idea de la MBE se puede remontar al
París post-revolucionario, cuando médicos
como Pierre Louis rechazaron la declaración
autoritaria de que la venosección era buena
contra el cólera, y buscaron la verdad en la
observación sistemática de los pacientes. En
la era actual, el Dr. Archie Cochrane, un epidemiólogo británico, puede ser considerado
como el verdadero pionero en lo que más
tarde se ha denominado investigación sobre
servicios sanitarios, epidemiología clínica,
economía de la salud y medicina basada en
la evidencia.
Pero no es sino hasta 1992 cuando un
grupo dirigido por el Dr. Guyatt, de la
Universidad de McMaster en Canadá, acuñó
por primera vez el término Medicina Basada
en la Evidencia (6).
Aunque las ideas de Cochrane han recibido un apoyo explícito creciente por un
amplio espectro de sectores, los progresos
hechos para aplicarlo en la práctica han ido
con lentitud. Es por ello que primeramente de
forma restringida en algunas especialidades
como Ginecología y Obstetricia, y a partir
de los noventa (1993) de forma global, es
que se desarrolla la Colaboración Cochrane,
ente encargado de preparar, mantener y diseminar revisiones sistemáticas actualizadas
de ensayos clínicos sobre las intervenciones
sanitarias, y cuando estos no están disponibles, revisiones de la evidencia más fiable,
derivadas de las fuentes existentes.
Durante los últimos diez años de existencia de la Colaboración Cochrane, es cada
vez mayor la participación de estadísticos,
bibliotecarios, consumidores e investigadores
de temas relacionados con la salud. Para el
2003, casi 10.000 personas a nivel global
colaboraron en la preparación, mantenimiento y divulgación de las revisiones sistemáticas
de los efectos de la atención de la salud, lo
que derivó en la publicación de 1.837 revi-
¿D
La MBE no es una receta de
cocina, sino una herramienta más
para la toma de decisiones.
siones sistemáticas y en 1.344 protocolos
de revisiones de la Biblioteca Cochrane (The
Cochrane Library).
El éxito de la Colaboración Cochrane
también ha motivado a grupos externos en
el ámbito de la atención de la salud a lanzar
iniciativas similares. Por ejemplo, en 2000
se estableció la Colaboración Campbell (The
Campbell Collaboration) para la preparación,
mantenimiento y divulgación de revisiones
sistemáticas de las intervenciones en los campos social, conductual y educativo (7).
Revisiones sistemáticas
Se recomienda considerar los resultados
de los nuevos estudios de investigación para
cambiar las prácticas sólo si se toman en
cuenta todos los demás estudios que abordan
cuestiones iguales o similares (8). La mejor
manera de lograrlo es mediante revisiones
sistemáticas, que permiten localizar, identificar y evaluar todos los estudios relevantes de
un tema específico. Se les considera el criterio
de referencia a la hora de tomar decisiones
para la investigación y la práctica sanitaria. La
revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios se encuentra en el nivel 1.a dentro de
la clasificación de los niveles de evidencia y
grados de recomendación del “The Grading of
Recommendations Assessment, Development
and Evaluation working group” (GRADE por
sus siglas en inglés).
En la actualidad, tales revisiones se aceptan ampliamente como prerrequisito para
la toma de decisiones sobre intervenciones
clínicas y políticas sanitarias en muchos
países principalmente desarrollados (9).
Lamentablemente, en países en desarrollo
esta implementación no se ha logrado generalizar aún, y se practica el modo de “repetición”, donde se han aceptado y aplicado
“ciegamente” las recomendaciones recibidas
de las autoridades de la rama pertinente de
la medicina. El problema del modo de repetición es que es “ciego” a si la orden recibida
de los expertos proviene de la autoridad
(basada en la evidencia y análisis crítico de
la literatura), o es meramente autoritaria
(basada en la opinión, resultado del orgullo
y del prejuicio) (5).
Los pasos para construir una revisión
sistemática inician con la formulación de una
pregunta de primera línea que consta de cuatro componentes:
1. El paciente o el problema de interés.
2. La intervención principal (prueba diagnóstica, un factor pronóstico, un tratamiento o una percepción del paciente).
3. Comparación de la intervención (si
procede).
4. La evolución clínica de interés.
De este modo, pasamos de formular preguntas básicas como, por ejemplo, cuál o cuáles son las causas de la insuficiencia cardiaca,
a preguntas de primera línea como: ¿En un
paciente de edad avanzada con insuficiencia
cardiaca secundaria a una disfunción diastólica aislada (componente 1), la adición de
digoxina (componente 2), al tratamiento diurético estándar y con un inhibidor de la ECA
(componente 3), es suficiente para reducir la
morbilidad y/o mortalidad de forma que compense sus efectos adversos (componente 4)?
El siguiente paso para la construcción
de una revisión sistemática es la búsqueda
exhaustiva en la literatura mundial y en todo
lenguaje, de los artículos existentes relacionados con la pregunta planteada a través de
una estrategia de búsqueda (derivada de cada
componente de la pregunta de primera línea
que se formuló), en las bases de datos de
información no evaluada como por ejemplo
EMBASE y MEDLINE.
Una vez compilados los artículos elegibles, se realiza la valoración crítica de su
calidad, validez interna y externa, por medio
de un valoración de sus componentes de
calidad más importantes como por ejemplo
si la asignación de los participantes fue aleatorizada y si el método de aleatorización es
válido, si hubo cegamiento de la lista de aleatorización, fue el seguimiento de los pacientes
completo y suficientemente largo, cada uno
de los participantes fue analizado en el grupo
de asignación correspondiente, fueron los
pacientes cegados a la intervención, se realizó
análisis de intención por tratar, etc. De este
modo se sintetizan y se extraen los datos de
cada artículo y con ayuda de un equipo estadístico se realiza el meta-análisis (una revisión
sistemática no necesariamente contiene un
meta-análisis), interpretación y discusión de
los resultados.
Las revisiones sistemáticas Cochrane son
únicas en su tipo ya que se publican electrónicamente y se actualizan regularmente.
Los autores de estas revisiones tienen la
obligación de actualizarlas periódicamente
para así evaluar estudios nuevos, responder
a los comentarios recibidos y revisar nuevos
desarrollos metodológicos con el objetivo
de determinar la necesidad de realizar la
revisión.
Aplicación en la
práctica clínica
La serie de “racionalización clínica” se
introdujo en 1992 en la Revista JAMA, para
hacer reflexión del uso racional de la evidencia clínica. Se trata de hacer una ciencia del
arte de realizar el examen físico. (10)
Sackett y Rennie empezaron por describir la sensibilidad, especificidad y el valor
pronosticador que tiene la evaluación clínica
(11). Se promovía la utilidad de los hallazgos
al examen físico. Se ha descrito, por ejemplo,
que en la atención primaria el 75% de los
diagnósticos se realizan con un buen examen
físico (11).
La racionalización clínica trata de mejorar
la actuación en la práctica médica, la interpretación de los hallazgos al examen físico y
por consiguiente la toma de decisiones. Una
de las herramientas diseñadas para este fin
es el Likelihood Radio o LR (12), que es una
regla de predicción clínica y sugiere el curso
clínico de un evento futuro.
Poniendo el ejemplo de un paciente con
factores de riesgo cardiovascular, que se presenta al médico con un dolor precordial de
características típicas, el clínico puede aplicar algunos conceptos de la MBE. Según el
“expertise” del médico, este puede proponer
una probabilidad pre-test de que ese dolor
sea de origen miocárdico. Esto significa, por
ejemplo, que a su parecer la probabilidad
sería de un 60%. El paso que sigue es realizar
un EKG. Según estudios clínicos, un EKG
en el contexto de un IAM tiene un LR de
5.7 (13), es decir, una probabilidad de casi
6 veces mayor de que este paciente tenga un
infarto de presentarse anomalías en el EKG,
comparado con alguien sin clínica ni factores de riesgo para cardiopatía isquémica. Si
bien es cierto, hay un porcentaje de cerca del
20% en que pueden tener un EKG normal al
ingreso (14).
Existen tablas prediseñadas donde se
trazan las probabilidades pre-test con el LR
y nos da la probabilidad post-test; es decir la
probabilidad de que luego de realizar el estudio, en este caso el EKG, tenga un IAM. Así
pues, si mi probabilidad pre-test es de 60%,
aunado a un LR de 5.7, el resultado es una
probabilidad post-test de: 90 %.
Otro uso práctico de la MBE es para
medir la magnitud de la intervención, en
términos del beneficio, efectos adversos o
riesgos. Para esto se utilizan los: Riesgos relativos, reducción del riesgo relativo, reducción
del riesgo absoluto y el Número Necesario
de Tratar o NNT (12). El NNT es el número
de pacientes que ocupo tratar para prevenir
un evento. Así, por ejemplo, en pacientes
críticamente enfermos, con ventilación mecánica o anticoagulados, el tratamiento con
bloqueadores H2 para la prevención de un
sangrado digestivo alto tiene un NNT de 45.
Esto significa que en este grupo de pacientes
estoy previniendo un episodio de sangrado
importante por cada 45 pacientes que trate.
El NNT es sensible a las variaciones en el
riesgo basal de los pacientes (15). Así, el uso
apropiado de la evidencia puede emplearse
en la toma de decisiones.
Conclusiones:
• Existe una necesidad creciente de obtener
información de alta calidad y veracidad
para el uso en la práctica clínica.
• La MBE no es una receta de cocina, sino
una herramienta más para la toma de
decisiones.
• Las revisiones sistemáticas de ensayos
clínicos aleatorios corresponden al nivel
más alto de evidencia.
• Algunos usos prácticos de la MBE son la
racionalización clínica y el NNT.
• No se debe olvidar que la MBE no lo es
todo, sino que a la hora de la toma de
decisiones se tiene que tomar en cuenta el
“expertise” del médico, así como los valores del paciente, el contexto y los recursos
disponibles.
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