Clínicos y Patólogos

Clínicos y Patólogos: ¿Cómo hablar
entre nosotros?
Dr. JJosé
D
é Gó
Gómez C
Codina;
di
O
Oncología
l í Médi
Médica
Dra. Empar Mayordomo; Anatomía Patológica
Hospital Universitari i Politecnic La Fe. Valencia
HEMATOPATOLOGÍA:
Un mundo complejo…
p j
“Nowhere in pathology has a chaos of names
clouded
l d d clear
l
concepts
t as in
i the
th subject
bj t off
lymphoid tumors”
Willis R.A.:
R A : Pathology of tumors,
tumors Mosby 1948
LYMPHOMA CLASSIFICATION: HISTORICAL PERSPECTIVE
1666: Marcello Malpighi
Publishes the first recorded
description of any lymphoma
(Hodgkin's disease)
•“De
De viscerum structuru exercitatio
anatomica”
1832: Thomas Hodgkin
Often accredited with first description of
Hodgkin’s disease:
•"On Some Morbid Appearances of the
Absorbent Glands and Spleen". MedicoChirurgical Transactions
Transactions, 17
17, 1832
1832, 68–
68
114
Subsequent classification systems based
purely on light microscopic appearances
First real lymphoma classification in 1944, followed rapidly by many others*
Jackson & Parker
Lukes
Rye
Rappaport
Lukes & Collins
Kiel
Working Formulation
Updated Kiel
1944
1963
1965
1966
1974
1978
1985
1988
Hodgkin’s disease
Primarily LN
NHL
*all based entirely on light microscopic appearances
• Giemsa
• Haematoxylin & Eosin
Nuevas herramientas
diagnósticas y pronósticas
Perfiles de Expresión Genética (Microarrays)
D
Dave
SS
SS, ett al.
l NEJM 2004
2004; 351
351: 2159-2169
2159 2169
Fundamentals of modern lymphoma classification
The International Lymphoma Study Group
•Pathologists/haematopathologists
Pathologists/haematopathologists
•Clinicians
•US, Europe and rest of world
Nancy Harris - Boston
Elaine Jaffe - Bethesda
Harald Stein - Berlin
Peter Banks - San Antonio
John Chan - Hong Kong
Michael Cleary - Stanford
George Delsol - Toulouse
Chris De Wolf
Wolf-Peters
Peters - Leuven
Brunangelo Falini - Perugia
Kevin Gatter - Oxford
Thomas Grogan - Tucson
Peter Isaacson - London
Daniel Knowles - Cornell
David Mason - Oxford
Konrad Muller-Hermelink - Wurzburg
Stefano Pileri - Bologna
Miguel Piris - Toledo
Elizabeth Ralfkiaer - Copenhagen
Roger Warnke - Stanford
1994:
A consensus list of lymphoid neoplasms that appear to be distinct clinical
entities
All available information used to define entities
• Morphology
• Immunophenotype
I
h
t
• Genetic features
• Clinical features
Reproducibility proven in consistency studies (Blood. 1997 Jun 1;89(11):3909-18)
Clinical utility verified (Blood.
(Blood 1997 Jun 1;89(11):3909
1;89(11):3909-18)
18)
Understanding that modifications would be required as knowledge
increase
Internationally acceptable!
WHO 2008.
Classification
Cl
ifi ti off
Tumours of
Haematopoietic and
Lymphoid Tissues
Clasificación OMS de los
Síndromes Linfoproliferativos
1 Linfomas de células B
2 Linfomas de células T y células
NK
Linfomas precursores de células B:
Leucemia linfoblástica precursora aguda
de células B y linfoma linfoblástico precursor de células B
Linfomas precursores de células T:
Linfomas periféricos de células B.
Leucemia linfocítica crónica de células B y linfoma linfocítico
pequeño de células B.
Leucemia prolinfocítica de células B.
Linfoma/inmunocitoma linfoplasmacítico.
Linfoma de células de manto.
Linfoma folicular.
Li f
Linfoma
extranodal
t
d l de
d zona marginal
i l de
d células
él l B de
d tipo
ti
MALT.
Linfoma nodal de zona marginal de células B (de células B ±
monocitoide).
Linfoma esplénico de zona marginal (linfocitos ± vellosos).
Leucemia de células pilosas
pilosas.
Plasmacitoma y mieloma de células plasmáticas.
Linfoma de células B grandes difuso.
Linfoma de Burkitt .
3 Linfoma de Hodgkin
Linfoma de Hodgkin nodular rico en linfocitos.
Linfoma de Hodgkin clásico.
Li f
Linfoma
de
d Hodgkin
H d ki con esclerosis
l
i nodular.
d l
Linfoma de Hodgkin clásico rico en linfocitos.
Linfoma de Hodgkin de celularidad mixta.
Linfoma de Hodgkin con depleción de linfocitos
Leucemia linfoblástica precursora aguda de células T y
linfoma linfoblástico precursor de células T.
Linfomas de células asesinas naturales (NK) y
células T periféricas.
Leucemia linfocítica y leucemia prolinfocítica crónicas de
células T.
Leucemia linfocítica granular de células T.
Mi
Micosis
i fungoides
f
id y síndrome
í d
de
d Sezary.
S
Linfoma periférico de célula T, sin alguna otra
caracterización.
Linfoma hepatoesplénico de células T gamma y delta.
Linfoma de apariencia paniculítica subcutáneo de células
T
T.
Linfoma angioinmunoblástico de células T.
Linfoma extranodal de células T y de células Nk, tipo nasal.
Linfoma intestinal de células T, de tipo enteropático.
Linfoma y leucemia de células T en adultos (HTLV 1+).
Linfoma anaplásico de células grandes,
grandes tipo sistémica
primario.
Linfoma anaplásico de células grandes, tipo cutáneo
primario.
Leucemia agresiva de células NK.
Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, Jaffe ES, Pileri SA, Stein H,
Thiele J, Vardiman JW (edit.). WHO Classification of Tumours of
Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Fourth Edition. Lyon: IARC
Press, 2008
Lymphoma Classification
Biologically rational
classification
Clinically useful
classification
Diseases th
Di
thatt h
have di
distinct
ti t
• morphology
• immunophenotype
• genetic features
• clinical features
Diseases th
Di
thatt h
have di
distinct
ti t
• clinical features
• natural history
• prognosis
• treatment
PATHOLOGISTS DESIRES
CLINICIANS DESIRES
Ap
practical wayy to think of lymphoma
y p
Category
NonNon
Hodgkin
lymphoma
Hodgkin
lymphoma
Survival of
untreated
patients
Curability
To treat or
not to treat
Indolent
Years
Generally
not curable
Generally
defer Rx if
asymptomatic
Aggressive
Months
Curable in
some
Treat
Very
aggressive
Weeks
Curable in
some
Treat
All types
Variable –
months to
years
Curable in
most
Treat
En demasiadas ocasiones
ocasiones…
PATÓLOGO
Oncólogo/Hematólogo
En demasiadas ocasiones
ocasiones…
PATÓLOGO
Oncólogo/Hematólogo
PACIENTE
Tampoco hay que llegar a esto…
La mejor solución
ó debería
í ser…
…y
y (en el día a día) ésta…
ésta
O lo que es lo mismo…
TRABAJO EN EQUIPO MULTIDISCIPLINAR
Comité de Neoplasias Hematológicas
*
*
*
*
*
Oncólogo Médico
Hematólogo Clínico
Radiólogo
Patólogo
Grupo de Diagnóstico Hematológico
Diálogo necesario…
necesario
• Los clínicos no somos patólogos
• Los patólogos no somos clínicos
• El objeto de nuestro trabajo es el mismo, los
p
pacientes
• Encontremos un lenguaje común
• HABLEMOS !!!
Reed-Sternberg cell
RS cell and variants
classic
l
i RS cellll
(mixed cellularity)
l
lacunar
cellll
(nodular sclerosis)
popcorn cellll
(lymphocyte
predominance)
L Folicular
L.
Warnke et al
Follicular Lymphoma Grading
Grade I
0-5 centroblasts/HPF
Centrocytes
“Small cleaved follicle cells”
Grade II
6-15 centroblasts/HPF
Mixed
Grade III
>15 centroblasts/HPF
Centroblasts
“large blastic follicle cells”
LDCGB
Linfomas de la zona gris…
gris
¿Qué necesita el clínico del patólogo?
• Ante una sospecha clínica de linfoma…
– La muestra ¿¿es suficiente?
• Pelear por conseguir buenas biopsias (ganglio
completo!!!)
– Es un linfoma indolente, agresivo o muy agresivo?
– ¿No será un Burkitt?
– Es “T”, “B” o “Hodgkin”?
– Expresa CD20, CD30?
¿Qué necesita el clínico del patólogo?
• Ante una sospecha clínica de linfoma…
– La muestra es suficiente…
• Difuso o Nodular?
• Tamaño predominante de las células
• Contexto celular/tisular
• Bcl2?
• cMyc?
• Ki67?
¿Qué necesita el patólogo del clínico?
• Información clínica
– De dónde es la muestra
– Adenopatías afectas
– Enfermedad mediastínica --- Hodgkin
– Esplenomegalia
– Afectación extraganglionar
g g
– Sintomatología B
– Estado general
– Estudios de extensión: tipo de linfoma
• Una buena muestra
¿Qué necesita el patólogo del clínico?
• Información clínica
• Una buena muestra
• Representativa
R
i d
de lla patología
l í subyacente
b
p
• Cantidad: exéresis completa!!!
• Calidad:
•Bien fijada: viernes última hora????
•++ citometría de flujo
•Artefacto electrocoagulación
¿Qué necesita el patólogo del clínico?
• Información
I f
ió clínica
lí i
¿Qué necesita el patólogo del clínico?
• Información
I f
ió clínica
lí i
cervicales?
¿Qué necesita el patólogo del •Sólo
clínico?
•Qué tamaños?
• Información
I f
ió clínica
lí i
•Cuánto
Cuánto tiempo?
•Clínica infecciosa?
Estudio ORL?
•Estudio
•LDH?
•Sintomatología
g B?
•Antecedentes
personales...
•Sólo axilares?
•Qué tamaños?
•Cuánto tiempo?
•Clínica
Clí i infecciosa?
i f
i
?
•Actividad controlada?
•Sólo axilares?
•Qué tamaños?
•Cuánto tiempo?
•Clínica
Clí i infecciosa?
i f
i
?
•Actividad controlada?
•Sólo axilares?
•Qué tamaños?
•Cuánto tiempo?
•Clínica
Clí i infecciosa?
i f
i
?
•Actividad controlada?
•Patología osteoarticular?
•Patología osteoarticular?
•Patología osteoarticular?
•Retrasa el diagnóstico
•Pérdida de material
•Patología osteoarticular?
•Retrasa el diagnóstico
•Pérdida de material
•Patología osteoarticular?
•Retrasa el diagnóstico
•Pérdida de material
• Masa extraganglionar única?
• Sintomatología B, afectación cutánea, dolor
óseo?
• Marcadores en sangre: LDH, linfocitosis,
B2microglobulina?
• Proteinuria, proteinograma?
CD20
Ki67
BCL2
Reordenamiento del gen c-myc
CD10
CD20
CD10
CD3
CD5
CD23
Ciclina D1
CD43
ZAP70
Diagnóstico: Linfoma B de célula pequeña, no centrocítico, no manto sugestivo
de linfoma linfocítico/LLC.
CD 30
CD15
EBV LMP1
LH tipo Esclerosis Nodular
LH TIPO Celularidad Mixta
Clínicos y Patólogos: ¿Cómo hablar
entre
t nosotros?
t ?
CONCLUSIONES
• El intercambio de información entre clínicos y patólogos es
esencial
• Puede optimizar los tiempos y mejorar la calidad del diagnóstico
• Los clínicos deben tener conocimientos básicos de
Hematopatología (y entender las dificultades del patólogo!!!)
• Los patólogos tienen que tener conocimientos básicos de la
clínica y el tratamiento de los linfomas (y entender la “presión” y la
“urgencia” del los clínicos)
• Hay que intentar conseguir siempre muestras de calidad
(“Ganglio completo”), sensibilizando a cirujanos y radiólogos
intervencionistas
• HABLEMOS…
Con ello mejoraremos la
asistencia y evitaremos…
evitaremos
Sir: The announcement in The Lancet of two more classifications of Non-Hodgkin’s
lymphomas encourages me to put forward my classification of these classifications:
• Well defined, high-grade oligosylabic
• Poorly differentiated, polisylabic
• Diffuse
• Circumlocutory
• with dyslexogenesis
•Unicentric
• Derivative
• Neologistic
•Multicentric, cycnophilic
•Cleaved and convoluted types
• Rappaport (non-Lukes)
• Lukes (non-Rappaport)
This system makes no claim to be comprehensive or even comprehensible, so there may
well be scope for other classifications of classifications and ultimately
ultimately, one hopes
hopes, a
classification of classifications of classifications. At that point we shall need a conference in
the Caribbean.
HEM Kay.
Kay Lancet 1974; 2: 586.
586