Contenido - Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM

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Contenido - Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
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Vol. 55 N.° 5. Septiembre-Octubre 2012
ISSN 0026-1742
Director
Dr. Enrique Graue Wiechers
Editor
Dr. Rafael Álvarez Cordero
[email protected]
Consejo editorial
Dr. Carlos Fernández del Castillo Sánchez, Dr. Guillermo
Fajardo Ortíz, Dr. Daniel Rembao Bojórquez, Dra. María
Elisa Alonso Vilatela, Mtra. Gabriela Castañeda López,
Dra. Ma. Elena Medina Mora Icaza, Dr. Guillermo J. Ruiz
Argüelles, Dr. José Ignacio Santos Preciado, Dr. Alberto
Lifshitz Guinzberg, Dra. Yolanda López Vidal, Dr. José
Emilio Exaire Murad, Dra. Teresa Corona Vázquez, Dr.
Felipe Vadillo Ortega, Dr. Jaime Iván Velasco Velázquez,
Dr. Horacio Vidrio López, Dr. José Octavio Ruiz Speare,
Dr. Leonardo Viniegra Velázquez, Dr. Salvador Uribe Carbajal, Dr. Fernando López Casillas.
Asistente del editor
L.A. María del Rocío Sibaja Pastrana
[email protected]
Editorial
¿Qué vas a ser cuando termines la carrera?.................................................................. 2
What will you become at the end of school?
Rafael Álvarez Cordero
ArtículoS de Reflexión
Reflection Articles
Dr. Arturo Rosenblueth Stearns (1900-1970) en el Instituto
Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez” (1944-1961).............................................. 4
Dr. Arturo Rosenblueth Stearns, a portrait
José Fernando Guadalajara Boo
Importancia y perfil del coordinador de donación en México................................ 11
Importance and profile of the Transplant Coordinator in Mexico
Sergio Díaz-Tostado
Artículos de Revisión
Review articles
Epilepsia del lóbulo temporal y neuronas hipocampales
de las áreas CA1 y CA3..................................................................................................... 18
Temporal lobe epilepsy and hippocampal neurons from areas CA1 and CA3
Estela López-Hernández, Hugo Solís
Esclerosis múltiple. Revisión de la literatura médica................................................. 26
Multiple Sclerosis, a review of the literature
Rogelio Domínguez Moreno, Mario Morales Esponda, Natalia Lorena Rossiere
Echazarreta, Román Olan Triano, José Luis Gutiérrez Morales
Caso clínico-radiológico
Clinical-radiological case
Haga su propio diagnóstico........................................................................................... 36
Make your own diagnosis
José Luis Ramírez Arias
REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNAM,
Vol. 55, No. 5 Septiembre-Octubre 2012 por la Facultad
de Medicina de la UNAM, Dirección: Ciudad Universitaria, circuito interior, edificio B, tercer piso, CP 04510, México, DF. Teléfonos: 56232154, 56232508 y 56232300,
ext.: 43028 y 43029. Portal Web: www.revistafacmed.
com. Editor responsable: Rafael Álvarez Cordero.
Reservas de Derechos al uso exclusivo No. 04-2004031713505800-102, ISSN: 0026-1742. Licitud de Título
No. 3669, Licitud de Contenido No. 3101, ambos otorgados por la Comisión Calificadora de Publicaciones y
Revistas Ilustradas de la Secretaría de Gobernación. Permiso SEPOMEX, registro para correspondencia de Publicaciones Periódicas No. PP09-1026. Impresa por Grupo
Stellar, S. A. de C. V., Av. Insurgentes Sur 1898, piso 12,
Col. Florida, C.P. 01020, Delegación Álvaro Obregón,
México, D. F., éste número se terminó de imprimir el 24
de agosto de 2012 con un tiraje de 4,000 ejemplares.
Los trabajos firmados son exclusiva responsabilidad de
los autores. Prohibida la reproducción total o parcial de
los artículos contenidos en este número sin consentimiento del editor.
Imagia Comunicación: servicios integrales para revistas; diseño, edición, impresión, portal Web, distribución física y electrónica, actualización de BD.
Tel: (55) 6308- 6332; correo electrónico:
[email protected]
Producción editorial: Imagia Comunicación
Diseño, maquetación y corrección de estilo:
Nayeli Zaragoza. Portal Web: Fidel Romero.
Cuidado de edición: Pedro María León.
Traducciones: Dr. José Luis Pérez.
Composición de Portada:
Imagia
Versión electrónica en:
www.revistafacmed.com
Responsabilidad profesional
Professional responsibility
Sinovitis de rodilla, condromalacia............................................................................... 37
Synovitis of the knee. Chondromalacia patellae
María del Carmen Dubón Peniche, María Eugenia Romero Vilchis
Correlaciones históricas
Historical correlations
México 1861. Perspectiva histórica
de la secularización de los hospitales........................................................................... 44
Secularization on Mexican hospitals, an historic perspective
Guillermo Fajardo Ortíz
Bosquejo histórico y uso social de la mariguana....................................................... 48
Historical sketch and social use of mariguana
Ana Cecilia Rodríguez de Romo
Boletín de la ANMM
Bulletin of the National Academy of Medicine
Reacciones inmunológicas a los antibióticos
más frecuentemente utilizados..................................................................................... 55
Immunologic reactions to the most frequently used antibiotics
Desde la trinchera
de las Ciencias Básicas
Notes from the Basic Sciences Trenches
Mutaciones oncogénicas activan el EGFR
y promueven la dimerización de su cinasa.................................................................. 59
Oncogenic mutations actívate the EFG receptor promoting the dimerization of its kinase
Fernando López Casillas
Conoce tu Facultad
Get to know your school
Unidad de Electrofisiología Clínica, UNAM................................................................. 63
Our electrophysiology lab
Luis Molina, Silvia Susana Gómez Delgadillo
Arte y medicina
Medicine and Art
Morbus divinus................................................................................................................. 65
Morbus divinus
Rafael Álvarez Cordero
Editorial
¿Qué vas a ser cuando termines la carrera?
What will you become at the end of School?
S
eptiembre es un mes especial en nuestra Facultad. Hace apenas unas semanas
que llegaron los nuevos alumnos, con su juventud, rebosando entusiasmo y
su cerebro lleno de sueños; han visitado todas las áreas del campus, guiados por
compañeros que les muestran lo que hay en cada sitio de esta que será su casa
durante muchos meses.
Cuando les preguntemos qué van a hacer al terminar la carrera, dirán: cardiólogo, internista, oftalmóloga, ginecóloga, cirujano, etc. Y si les preguntáramos
si desearían dedicarse a las ciencias básicas, todos sin excepción alzarían la ceja y
dirían: ¿ciencias básicas?, ¿qué es eso?, ¡yo quiero estar en el consultorio, o en el
hospital!, pero, ¿ciencias básicas?
Y es que al pensar en un médico se le ubica en el consultorio o en la sala de
operaciones, pero ¿en un laboratorio?, ¿viviendo entre redomas, matraces, cajas
de Petri, microscopios, ratones de laboratorio?, no, definitivamente no es la primera opción, y lo que ocurre es que, antes de entrar en la Facultad de Medicina,
ignoramos que todos o casi todos los avances de la ciencia médica nacieron y
nacen aún en los laboratorios de ciencias básicas.
Es por eso que en una de las reuniones del Consejo Editorial de la Revista
FACMED se aceptó la inclusión de una nueva sección, dedicada a las ciencias básicas, a petición del Dr. Fernando López-Casillas, investigador titular C de tiempo
completo del Instituto de Fisiología Celular de nuestra Universidad, quien señaló
que la historia de dicha área en nuestra Facultad es muy importante, y es conveniente que los médicos en formación sepan sus alcances y puedan, eventualmente, interesarse en seguir ese camino al terminar sus estudios.
El nombre que sugirió el doctor López Casillas para esta sección es por demás sugerente, “Desde la trinchera de las ciencias básicas”, y nos permite imaginar a uno de los múltiples recintos de nuestra Facultad, en donde atrincherado
detrás de frascos, pipetas, tubos de ensayo, autoclaves, criaderos de hámsters y
un escritorio con una computadora sepultada por múltiples artículos científicos, está el investigador de Ciencias Básicas frente a un pizarrón lleno de signos
poco menos que inteligibles; desde esa “trinchera” sus ojos alegres celebran el
descubrimiento de una nueva fórmula, un nuevo fármaco o la explicación de
una enfermedad nunca antes definida.
En la “trinchera” de las ciencias básicas han estado un sinnúmero de investigadores, de los cuales don José Laguna es el más paradigmático. Tuve el placer
de conocerlo, aprender de él, admirarlo en todo lo que hizo, y seguir la pista
de sus numerosos compañeros y alumnos: Guilermo Soberón, Efrén del Pozo,
Ruy Pérez Tamayo, Adolfo Martínez Palomo, Donato Alarcón Segovia, Hugo
Aréchiga, Armando Gómez Puyou, Enrique Piña Garza y tantos y tantos más
cuya enumeración sería interminable.
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Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
De modo, estimado amigo, que si alguien te pregunta si te gustaría dedicarte
a las ciencias básicas, piensa un momento antes de negarte. La sección “Desde la
trinchera de las ciencias básicas” presentará en cada número un artículo que describe la actividad de estos seres humanos singulares, y tú puedes ser uno de ellos.
Además, en este número el doctor José Fernando Guadalajara Boo nos ofrece
una semblanza del doctor Arturo Rosenblueth, quien cuando era investigador de
tiempo completo en el laboratorio de fisiología de la Universidad de Harvard en
Boston al lado de Walter B. Cannon –llamado con razón "el padre de la fisiología”–, fue invitado en 1944 por el doctor Ignacio Chávez para hacerse cargo
del Departamento de Fisiología Cardiovascular del recién inaugurado Instituto
de Cardiología.
El doctor Rosenblueth fue un investigador incansable, estudió entre otras cosas las sobrecargas hemodinámicas que permitieron comprender los mecanismos
de la precarga y la poscarga en el corazón intacto, conocimientos que fueron
fundamentales para el entendimiento cabal de la función ventricular, lo cual ha
sido de gran trascendencia en la comprensión y tratamiento de las enfermedades
cardiacas.
El Dr. Rosenblueth conoció al matemático Norbert Wiener en Boston, cuando el primero trabajaba en el Departamento de Fisiología de la Universidad de
Harvard y el segundo en el Instituto Tecnológico de Massachusetts, (MIT), en sus
múltiples reuniones de café, Wiener comentó a Rosenblueth que tenía la intención de diseñar una máquina que funcionara como las neuronas, es decir, “que
tuviera memoria e hiciera cálculos matemáticos”, y así fue como se entabló una
fructífera relación científica entre ambos investigadores; estas reuniones culminaron cuando Rosenblueth llegó a México y Wiener solicitó un año sabático para
continuar con su relación científica, y de ahí, este matemático construyó un
enorme aparato de bulbos que hacía cálculos matemáticos y tenía memoria, al
cual denomino “cerebro electrónico”; de esta manera, en 1948, Wiener desarrolló
el primer ordenador, que precede por lo menos en 20 años al inicio de la computación moderna, lo que fue publicado en el libro Cibernetics, editado por el
MIT.
Candidato al Premio Nobel en 1952, Premio Nacional de Ciencias en 1966,
merecedor de muchos reconocimientos nacionales e internacionales, el doctor
Rosenblueth fue el fundador del Centro de Investigación y Estudios Avanzados
(CINVESTAV) del Instituto Politécnico Nacional, un centro de clase mundial.
Así son los investigadores dedicados a las ciencias básicas, estimado lector, y es
posible que, después de leer los artículos que presentaremos de hoy en adelante en
nuestra Revista, tu camino se oriente hacia ese lugar, desde cuya trinchera podrán
salir las soluciones a los males y dolencias que aquejan a nuestro mundo.
Por mi raza hablará el espíritu
Rafael Álvarez Cordero
Editor
Vol. 55, N.o 5. Septiembre-Octubre 2012
3
Artículos de reflexión
Dr. Arturo Rosenblueth
Stearns (1900-1970)
en el Instituto Nacional
de Cardiología “Ignacio
Chávez” (1944-1961)
José Fernando Guadalajara Booa-f
rturo Rosenblueth, gran neurofisiólogo mexicano, acude al llamado del Maestro Ignacio
Chávez en 1944 para dirigir el Departamento de
Fisiología Cardiovascular del nuevo Instituto de
Cardiología; entonces llevaba 14 años desempeñando la labor de investigador de tiempo completo en
el Laboratorio de Fisiología de la Universidad de
Harvard, en Boston, al lado de Walter B. Cannon
(llamado “padre de la fisiología”). En su nuevo cargo, Rosenblueth, se encarga del nuevo laboratorio
en el Instituto y realiza aportaciones trascendentales para el entendimiento de la fisiología cardiaca
que se constituyen como la base de la fisiopatología
en algunas enfermedades del corazón.
En 1908, Mayer demostró por primera vez un
movimiento circular eléctrico en la medusa (Tortugas Laboratory. Washington. 1908;1:115); Mines, en 1914, lo demostró en anillos musculares
recortados de aurículas de peces (Trans Roy Soc of
Canada. 1914;8:43); Garrey, en anillos recortados
de ventrículos de tortugas gigantes (Am J Physiol.
1914;33:397), y finalmente Sir Tomas Lewis demuestra lo mismo en aurículas de perro (Heart.
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Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
Archivo
A
1921;8:341). Con estos antecedentes, ya en México, Norbert Wiener junto con Arturo Rosenblueth
(Arch Inst Cardiol Méx. 1946;16:205-12) diseñan
el modelo matemático que debería tener una activación eléctrica para describir un movimiento de
reentrada alrededor de un obstáculo y que este se
perpetuara en el tiempo (movimiento circular).
Este concepto consiste en que la longitud de onda
de un estímulo eléctrico que completa un circuito
de reentrada, debe tener una velocidad lenta para
Director de Enseñanza. Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio
Chávez”. Secretaría de Salud. México, DF.
b
Miembro Titular de la Academia Nacional de Medicina
c
Profesor titular del Curso de Posgrado de Cardiología, UNAM
d
Fellow del American College of Cardiology (FACC)
f
Fellow del American Heart Association (FAHA)
Correo electrónico: [email protected]
Recibido: 28-mayo-2012. Aceptado: 19-junio-2012.
a
J.F. Guadalajara Boo
que al llegar al sitio de origen no esté en periodo refractario; el obstáculo debería ser lo bastante amplio,
para que el viaje del circuito reentrante, al llegar a su
sitio de origen, estuviera en periodo excitable y el
periodo refractario debería ser lo suficientemente
corto para que a la llegada del circuito reentrante,
se perpetuara el movimiento circular. Este modelo matemático supone que una onda de activación
puede circular indefinidamente en una sola dirección alrededor de un obstáculo, en forma tal que
encuentra siempre ante sí músculo excitable, que
ha tenido tiempo de recuperarse mientras completa un circuito.
Se definieron así, las características para que un
frente de onda pudiera perpetuar una arritmia por
movimiento circular a nivel de las aurículas, con lo
que se dio el sustento teórico electrofisiológico que
hipotéticamente caracterizaba al flutter auricular, y
con base en este concepto, los doctores Rosenblueth
y Juan García Ramos, provocaron experimentalmente un obstáculo al machacar un área proximal a la
vena cava inferior y se administraron trenes de estímulos en la aurícula del perro, lo cual inició un
movimiento circular eléctrico que se perpetúa en el
tiempo (Arch Inst Cardiol Méx. 1947;17:441-53);
es decir, se provocó un flutter auricular experimental, técnica que sirvió para que fuera empleada por
otros investigadores en farmacología, como Lanari
(Circulation Res. 1956;4:282-90), Sharma (Brit
Heart J. 1963;25:630-8) y Méndez (Acta Cardiol. 1965;20:1-16), para probar el efecto de diversos fármacos sobre el flutter auricular.
Posteriormente, Enrique Cabrera y Demetrio
Sodi usaron el vectocardiograma en 16 pacientes
con flutter auricular para demostrar como la activación eléctrica describe dentro de la aurícula un
circuito que tiene una dirección caudocefálica muy
cercano al plano sagital (Arch Inst Cardiol Méx.
1947;17:850-69), con lo que se da el sustento eléctrico en el ser humano para demostrar lo publicado
por Rosenblueth.
Por otro lado, Rosenblueth estudia las sobrecargas hemodinámicas que permitieron comprender
los mecanismos de la precarga y la poscarga en el
corazón intacto, conocimientos que fueron fundamentales para el entendimiento cabal de la función
ventricular, lo cual ha sido de gran trascendencia
en el tema de las enfermedades cardiacas (Arch Internat Physiol Bioch. 1959;67:358-73).
En estos conocimientos se basó Enrique Cabrera
para, a través de una deducción matemática, describir cómo debería alterarse el electrocardiograma ante
una sobrecarga sistólica y una sobrecarga diastólica. Con esta base teórica se describen en la clínica
los signos electrocardiográficos que producen las sobrecargas sistólicas (hipertensión arterial o estenosis
aórticas) y las sobrecargas diastólicas (insuficiencia
aórtica, insuficiencia mitral, persistencia del conducto arterioso, etc.) en el electrocardiograma, lo
que se convirtió en los artículos clásicos publicados
por Cabrera en 1952 (Am Heart J. 1952;43:661-7
y 669-80).
Después de varios años de estudios experimentales acerca del flutter y la fibrilación en el laboratorio
de fisiología del Instituto Nacional de Cardiología
Ignacio Chávez, las teorías acerca del mecanismo
del flutter auricular tuvieron trascendencia internacional, al grado de que dieron lugar a una polémica científica ya que otros investigadores discrepaban de lo propuesto por Rosenblueth y proponían
otros mecanismos electrofisiológicos que explicaban
la existencia de este trastorno del ritmo. Está controversia llegó a tener una importancia tal que el comité editorial de la revista Circulation decidió hacer
un simposium con los más connotados expertos de
la época, como Hans Hecht, Louis N. Katz, Alfred
Pick, Myron Prinzmetal y el propio Arturo Rosenblueth, “The Nature of Auricular Fibrillation and
Flutter: A Symposium” (Circulation. 1953;7:5915), en el cual Myron Prinzmetal postulaba que el
flutter auricular se producía por un mecanismo de
foco ectópico, ya que en sus experimentos la aplicación de un cristal de aconitina en la aurícula derecha producía descargas automáticas a una frecuencia muy alta y en forma rítmica, de tal manera que
se producía un flutter auricular, lo cual contravenía completamente el concepto emitido por Rosenblueth. Prinzmetal aludía que si bien es cierto
“que se producía movimiento circular a través de
machacar la aurícula como lo hacía Rosenblueth,
también era cierto que era un método totalmente
artificial, que no existía en condiciones normales”
Vol. 55, N.o 5. Septiembre-Octubre 2012
5
Dr. Arturo Rosenblueth Stearns (1900-1970)
Archivo
El Maestro Rosenblueth define los
conceptos de periodo refractario
efectivo como “el tiempo más largo
en el que el tejido no es capaz de
conducir un nuevo estímulo”, y
periodo refractario funcional como “el
tiempo más corto en el que después
de haber conducido un estímulo es
capaz de conducir otro nuevo” , y
con ellos explica el mecanismo de
la reciprocación de los estímulos y
demuestra que esta arritmia no se debe
a movimiento circular como lo habían
sugerido Mines y Lewis, mecanismos
que participan en la génesis o
perpetuación de algunas arritmias
y que han ayudado al diseño de la
ingeniería de los marcapasos cardiacos.
y que con cinematografía directa de alta frecuencia
no se demostraba que el frente de onda describiera
un movimiento circular, método con el que se demostraba claramente el disparo de un foco a muy
alta frecuencia, a lo que el Dr. Rosenblueth contestó que los resultados experimentales obtenidos por
él no dejaban lugar a duda de que el movimiento
circular era el mecanismo operante en el flutter auricular humano. Al final del simposium, los doctores Alfred Pick y Louis N. Kats, concluyeron que
hasta ese momento dicho mecanismo todavía no
estaba completamente dilucidado.
En 1965, Rafael Méndez señaló que era preciso sistematizar el estudio experimental y clínico de
las arritmias, pues los medicamentos antiarrítmicos
afectaban en forma diferente las propiedades electrofisiológicas del corazón, por lo que utilizando
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Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
la técnica experimental de Rosenblueth y García
Ramos, y combinándola con la técnica de Prinzmetal (aislando la orejuela derecha del resto de la
aurícula) se produjo la técnica de doble arritmia
en la que se producía el flutter auricular por movimiento circular (Rosenblueth y cols.), y en la
orejuela derecha aislada, de la misma aurícula se
insertaba un cristal de aconitina que producía el
Flutter como el descrito por Prinzmetal. Con el
registro electrocardiográfico simultáneo de ambas
arritmias se aplicaban drogas antiarrítmicas al perro y se veía el efecto farmacológico para cada una
de las arritmias provocadas. Estos investigadores
demostraron que la arritmia producida por cristal
de aconitina desaparecía con la administración de
potasio, mientras que en el flutter este ión no tenía
ningún efecto, y que la quinidina hacía desaparecer ambas arritmias (Acta Cardiol. 1965;20:1-16).
Estos resultados, comprobaron en forma incontrovertible que la arritmia descrita por Rosenblueth es
realmente un flutter auricular, que se perpetúa por
J.F. Guadalajara Boo
Archivo
Los investigadores demostraron que la arritmia producida
por cristal de aconitina desaparecía con la administración de
potasio, mientras que en el flutter este ión no tenía ningún
efecto, y que la quinidina hacía desaparecer ambas arritmias,
lo que comprueba en forma incontrovertible que la arritmia
descrita por Rosenblueth es realmente un flutter auricular
que se perpetúa por movimiento circular, mientras que la
arritmia descrita por Prinzmental es una taquicardia por foco
ectópico, que tienen una expresión electrocardiográfica muy
parecida pero que su mecanismo perpetuante es distinto.
movimiento circular, mientras que la arritmia descrita por Prinzmental es una taquicardia por foco
ectópico (taquicardia auricular de alta frecuencia
con bloqueo A/V), que tienen una expresión electrocardiográfica muy parecida pero que su mecanismo perpetuante es distinto, lo que explica la diferente
respuesta terapéutica de ambas arritmias al potasio,
a la digital y a la quinidina. Así, estos trabajos daban respuesta a la duda que tuvieron los doctores
Alfred Pick y Louis N. Kats en el Simposium de
1953.
En 1966, Cárdenas y Attié, demuestran en pacientes que llegaban a Urgencias del Instituto de
Cardiología con flutter auricular, que la administración de potasio a dosis farmacológicas hace que
desaparezca el supuesto flutter y que realmente se
trata de una taquicardia auricular por foco ectópico
(taquicardia auricular de alta frecuencia con bloqueo A/V) y no hace desaparecer al flutter auricular (movimiento circular), lo que demuestra en
clínica los hallazgos experimentales de Méndez de
que son 2 arritmias diferentes con una expresión
electrocardiográfica muy parecida (Arch Inst Cardiol Méx. 1966;36:137-45).
Cárdenas y cols., demuestran como el antihistamínico clemizole hacía desaparecer específicamente el movimiento circular del flutter auricular en
clínica (Arch Inst Cardiol Méx. 1967;37:380-87).
En 1970, Paul Puech, brillante Cardiólogo Francés
nacido en Montpelier, que se especializo en el Ins-
tituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez” y
que llegó a ser presidente de la Sociedad Francesa y
de la Sociedad Internacional de Cardiología, demostró la existencia del movimiento circular mediante
la utilización de múltiples derivaciones intracavitarias precordiales y en transesofágicos, comprobando la secuencia de activación flutter, hallazgos que
coincidían con lo mostrado por Rosenblueth y Rafael Méndez, (Arch Mal Coeur. 1970;61:116-44).
En 1978 Pastelín y Méndez, demostraron la
participación de los haces internodales en la perpetuación del movimiento circular producido por
flutter auricular (Circ Res. 1978;42:386-97), comprobando asimismo que el flutter auricular idéntico al producido por Rosenblueth se perpetuaba a
través de los haces intermodales sin necesidad de
machacar la aurícula, lo cual daba respuesta a la duda
expresada por Prinzmetal en 1953; hecho que también fue mostrado por Cabrera y Sodi en 1947 en
el ser humano. Estos investigadores explicaron la diferencia a la respuesta terapéutica de las 2 arritmias
con base en que el foco ectópico desaparece al hiperpolarizar la célula, mientras que con la administración de altas dosis de potasio, aun cuando paraliza
las células miocárdicas auriculares, el frente de onda
continúa desplazándose a través de los haces internodales que son tejidos específicos de la conducción
(Gac Med Méx. 1970;100[Supl. I]:27-40) y (Circ
Res. 1978;42:386-97).
Tuvieron que pasar 12 años desde los trabajos
Vol. 55, N.o 5. Septiembre-Octubre 2012
7
Dr. Arturo Rosenblueth Stearns (1900-1970)
originales de Rosenblueth para demostrar en forma incontrovertible que el flutter auricular era una
arritmia por movimiento circular. Estas aportaciones
científicas han desembocado en el conocimiento profundo de la génesis y perpetuación de esta arritmia del
flutter auricular, ahora demostrado, por mapeo tridimensional de los circuitos en la aurícula derecha
(Shah DC y cols. Circulation. 1997;96:3904-12)
y que sustentan las técnicas modernas de ablación
para el tratamiento definitivo de esta arritmia por
movimientos circulares que pueden llevarse a cabo
en diferentes formas en la aurícula derecha o incluso en la aurícula izquierda (Jais P. y cols. Circulation. 2000;101:2928-34). En efecto, las técnicas
de ablación se basan en reconocer la localización
exacta de los circuitos reentrantes para romperlas
mediante electrofulguración en un sitio específico
del circuito. En conclusión, todos estos métodos
de diagnóstico modernos y tratamiento del flutter
auricular se deben a la demostración experimental
del movimiento circular mostrado inicialmente por
los trabajos originales de Arturo Rosenblueth.
Por otro lado, este científico estudio la fisiología
de la conducción atrioventricular a nivel de la unión
AV y corroboró los hallazgos de Moe (Moe GR. y
cols. Circulation Res.1956;4:357-569), de que en
esta estructura anatómica puede haber conducción
anterograda (atrioventricular) o retrograda (ventrículo atrial) (Am J Physiol. 1958;194[3]:495-8), lo
que lo llevó a describir junto con el Dr. Rafael Rubio
los ecos ventriculares (Am J Physiol. 1958;195[I]:
53-60). El maestro Rosenblueth define los conceptos de periodo refractario efectivo como “el tiempo
más largo en el que el tejido no es capaz de conducir un nuevo estímulo”, y periodo refractario funcional como “el tiempo más corto en el que después de
haber conducido un estímulo es capaz de conducir otro nuevo” (Physiol. 1949;33:405-40), y con
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Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
Archivo
En la ciencia se busca una verdad, no el deseo del
investigador por tener un resultado esperado.
ellos explica el mecanismo de la reciprocación de
los estímulos y demuestra que esta arritmia no se
debe a movimiento circular como lo habían sugerido Mines (J Physiol. 1913;46:349-60) y Lewis (The
mechanism en el Graphic Registration of Heart
Beat, London, 1925), mecanismos que participan
en la génesis o perpetuación de algunas arritmias
y que han ayudado al diseño de la ingeniería de
los marcapasos cardiacos. Este descubrimiento, y
las leyes fisiológicas que lo rigen, dieron base para
el entendimiento de las arritmias reciprocantes, de
lo cual se han desprendido el entendimiento, los
criterios de diagnóstico, así como los terapéuticos
(taquicardias reciprocantes de origen auricular o de
origen ventricular) (Sung y cols. Circulation. 1979;
60:1464-76).
El Dr. Rosenblueth conoció al matemático Norbert Wiener en Boston, cuando el primero trabajaba
en el Departamento de Fisiología de la Universidad
de Harvard y el segundo en el Instituto Tecnológico de Massachusetts (MIT). En sus múltiples reuniones de café, Wiener comentó a Rosenblueth
que tenía la intención de diseñar una máquina
que funcionara como las neuronas, es decir, “que
tuviera memoria e hiciera cálculos matemáticos”,
y así fue como se entabló una fructífera relación
científica entre ambos investigadores. Wiener pidió a Rosenblueth que le enseñara el funcionamiento neuronal para fundamentar su proyecto y así, estas reuniones culminaron cuando Rosenblueth llegó
a México y Wiener solicitó un año sabático para
J.F. Guadalajara Boo
continuar con su relación científica. A partir de
esto, el matemático construyó un enorme aparato
de bulbos que hacía cálculos matemáticos y tenía
memoria, al cual denominó cerebro electrónico;
de esta manera, Wiener desarrolló en 1948 el primer ordenador que precede por lo menos en 20
años al inicio de la computación moderna. El libro
Cibernetics, editado por el Massachusetts Institute of Tecnology, se gestó tanto en la Universidad
de Harvard en conjunto con Rosenblueth, como
en el Instituto Nacional de Cardiología, en donde
el matemático pasó su año sabático. Tuvo una segunda edición, que fue traducida al español y publicada por Tusquets Editores, S.A., de Barcelona,
en 1985 y 1998; por todos los trabajos publicados
con Wiener, y que realmente se constituyen como
los primeros planteamientos para las ciencias de la
complejidad y que dan lugar a las teorías del caos,
el Dr. Rosenblueth fue nominado al Premio Nobel
de Fisiología en 1952.
El Dr. Rosenblueth, además de gran investigador, fue formador de grandes investigadores en la
Universidad de Harvard:
• George H. Achson. Jefe del Departamento de
Farmacología, Universidad de Cincinnati, EUA.
• Philiph Bard. Director del Departamento de
Fisiología, Johns Hopkins University, EUA.
• Douglas D. Bond. Cleveland Institute, EUA.
• Hallowell Davis. Director de Investigación, Washington University, EUA.
• Efrén del Pozo. Instituto de Investigaciones Biomédicas, UNAM, México.
• Edward W. Dempsey. Jefe del Departamento
de Anatomía, Columbia University, EUA.
• Hodson Hoagland. Worcester Foundation Mass,
EUA.
• Alfredo Lanari. Director del Instituto de Investigación Médica, Universidad de Buenos Aires,
Argentina.
• Donald B. Lindsley. Profesor de sicología y fisiología, Universidad de California, EUA.
• Kálmán Lissák. Director del instituto de fisiología de la Universidad de Pecs, Hungría.
• Joaquín V. Luco. Comisión Nacional de Investigación Científica y Tecnológica, Chile.
• Robert S. Morrison. Director de la División de
Ciencias Biológicas. Universidad Cornell, NY.,
EUA.
Así como en México, en el Departamento de
Fisiología del Instituto de Cardiología y en el CINVESTAV:
• Jorge Aceves R. Departamento de Fisiología,
CINVESTAV.
• Jesús Alanis R. Jefe del Departamento de Fisiología, INC de México.
• Ramón Álvarez-Buylla. Departamento de Fisiología, CINVESTAV.
• Daisy Benítez. Universidad de Chile.
• David Erlij. Departamento de Fisiología y Biofísica, CINVESTAV.
• Hugo González Serratos. Departamento de Fisiología, CINVESTAV.
• Enrique López Mendoza. Investigador del Departamento de Fisiología, INC de México.
• Ricardo Miledi. Departamento de Biofísica,
University College, Londres, Inglaterra.
• Guillermo Román. Departamento de Fisiología, Universidad de Utah, Salt Lake, EUA.
• José Pisanty. Prof. Fisiología, Universidad de
Nuevo León, Monterrey.
• Rafael Rubio. Departamento de Fisiología, U.
de Virginia, Charlottesville, EUA.
• Pablo Rudomín. Departamento de Fisiología y
Biofísica, CINVESTAV.
Como se puede ver, Rosenblueth formó grandes investigadores que se distribuyeron en diversos
países y por supuesto en la República Mexicana.
A manera de anécdota, se cuenta que durante
un experimento en el que estudiaban diversos parámetros simultáneos (frecuencia cardiaca, presión
arterial, flujo sanguíneo, presión, venosa, etc.) en
animales de experimentación (gatos), un discípulo
de Rosenblueth corrió emocionado para anunciarle al maestro que “los parámetros cuantificados se
comportaban en forma similar en todos los animales, excepto en uno de ellos, por lo que el alumno
exclamó: maestro, en este gato las resistencias periféricas y la presión venosa no se comportan como
Vol. 55, N.o 5. Septiembre-Octubre 2012
9
Dr. Arturo Rosenblueth Stearns (1900-1970)
en la mayoría, por lo que lo excluiremos de los resultados y todo quedará congruente”; a lo que el
maestro replicó: “doctor, anote los resultados tal y
como los encontró y entienda que en este laboratorio el único que tiene la razón es el gato”. Con ello,
el maestro quiso decir que en la ciencia se busca
una verdad, no el deseo del investigador por tener
un resultado esperado. De esta manera enseñaba en
la práctica diaria la interpretación del concepto de
causalidad del método científico.
En 1958, el Dr. Jesús Alanís, discípulo del Dr.
Rosenblueth, registra por primera vez en el mundo
los potenciales del haz de His en el perro (Am J
Phisiol. 1958;142:127-35), y Paul Puech, brillante
cardiólogo Francés, entrenado en el Instituto Nacional de Cardiología de México (1952-1953), hace
estos registros por primera vez en el hombre (Giraus G. y Puech P. L’activite electrique Psysiologique do neud de tawara et do fascieueau de His chez
I’homme. Acad Nat Med. 1960;144:363-72), y así
nace la electrofisiología cardiaca moderna, generalizada por Durrer y Coumel en 1967 (Circulation.
1967;33:44-58 y Arch Mal Coeur. 1967;60:183045), que en la actualidad ha llegado a niveles insospechados en esa época y que son el sustento
científico actual del fino diagnóstico prácticamente
de todas las arritmias cardiacas; además, con este
método se ha llegado a conocer la fisiología de muchas arritmias antes ignoradas como la taquicardia
ventricular fascicular, la taquicardia ventricular polimorfita, la taquicardia supraventricular con conducción antidrómica con síndrome de Wolf Parkinson
White, etc. y el tratamiento efectivo de las arritmias cardiacas.
El 31 de octubre de 1960, el presidente Adolfo
López Mateos, expidió el Decreto para la Creación
del Centro de Investigación de Estudios Avanzados
(CENVESTAV) y el Secretario de Educación Pública designó al Dr. Rosenblueth como director de
dicho centro. El 15 de noviembre del mismo año
presenta su renuncia como jefe del Departamento
de Fisiología del Instituto Nacional de Cardiología, y designa al Dr. Juan García Ramos como jefe
del Departamento de Fisiología del CINVESTAV.
El Dr. Rosenblueth fue miembro del Colegio
10
10
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
Nacional y es sin duda uno de los investigadores
más prominentes que ha tenido México; fue el creador de la Escuela de Fisiología Cardíaca en este País,
y que en su tiempo se constituyó probablemente
en el mejor departamento de Fisiología Cardíaca
en el mundo, por lo que el Gobierno de la República le otorgó el Premio Nacional de Ciencias en
1966.
En 1970 se publica Mind and Brain: A. Philosophy of Science, MIT Press, Cambridge, Mass., que
fue traducido al español (Mente y cerebro. La filosofía de la ciencia, Editorial Siglo XXI, también en
1970), en el que el Dr. Rosenblueth analiza las explicaciones para el origen de los pensamientos, las
emociones, y otras funciones abstractas y elevadas
del cerebro. En la interesante discusión, el autor
lleva al lector en forma intangible de lo científico
a lo filosófico, por lo que realmente los conceptos
emitidos incitan a la profunda meditación y cuestionamiento acerca de la función que diferencia al
ser humano de los demás seres vivos. En ese mismo
año el Maestro Rosenblueth fallece y sus cenizas
fueron depositadas en la Rotonda de los Hombres
Ilustres, en el Panteón de Dolores de la Ciudad de
México.
En 1971, se publica en homenaje al Dr. Rosenblueth ya fallecido El método científico (Prensa Médica Mexicana), que edita el Dr. Juan García Ramos
y en el que se reproduce un curso que Rosenblueth
dicto en el Colegio Nacional en 3 ocasiones (1949,
1950 y 1961). Se tratan aspectos fundamentales que
todo médico y hombre de ciencia debe conocer,
como la filosofía de la ciencia, el principio de causalidad, explicaciones, hipótesis y leyes, inducción
y aspectos no lógicos de la ciencia, etc.
No cabe duda de que este personaje constituye
un ícono, creador de la investigación en la fisiología cardiaca de México, fundador del CINVESTAV, una de las instituciones que en conjunto con
la Universidad Autónoma de México, son las rectoras de la investigación en este país; sin olvidar que
también fue fundador junto con grandes hombres
de la medicina mexicana del primer instituto de
cardiología en el mundo, denominado desde 1979
“Ignacio Chávez”.
Artículos de reflexión
Importancia y perfil del
coordinador de donación
en México
Archivo
Sergio Díaz-Tostadoa,b
Resumen
La figura y función del coordinador de donación es todavía
desconocida en nuestra sociedad médica. Debe de existir un
coordinador de donación en cada hospital para poder localizar a los potenciales donadores y aprovechar todos los órganos y tejidos posibles. Estudios de diversos países están a
favor de la figura de coordinador para aumentar su índice
de trasplantes. Debe tener conocimiento de los criterios y
estar presente en todos los pasos de una donación para que
culminen en trasplante. Debe ser una persona responsable,
con liderazgo, comprometida con su puesto y saber que no
hay horarios fijos, pero que tendrá como recompensa el devolverle una mejor calidad de vida a los pacientes.
Palabras clave: trasplante, coordinador, México, donación, perfil, proceso, salud, enfermedad terminal, hospitalario.
Importance and profile of the Transplant
Coordinator in Mexico
Abstract
The figure and function of the transplant coordinator is still
unknown in our medical society. Every hospital should have
Médico Pasante del Servicio Social. UNAM. México, DF.
Coordinador de Donación. Coordinación Hospitalaria de Donación de Órganos y Tejidos con Fines de Trasplante. Hospital de
Especialidades. Centro Médico Nacional Siglo XXI. México, DF.
Correo electrónico: [email protected]
Recibido: 21-octubre-2011. Aceptado: 24-enero-2012
a
b
a coordinator so this potential organ donors can be identified
and have a good use of these organs an tissues. A number
of studies around the world have been made and they all
agree in the need of a coordinator to increase their transplant numbers. The coordinator must know the criteria and
be a part of every step in the donation process, so it will end
in a transplant. The coordinator must be a responsible, compromised, with leadership and aware that there are no established work-hours, but having the reward of giving back a
life quality to sick people.
Key words: transplant, coordinator, Mexico, donation, profile,
health, end-stage disease, in-house.
Introducción
El Programa Alianza nació en España para crear una
Maestría en Organización y Gestión de Trasplantes. Se inició en el 2005 con la participación de 16
médicos procedentes de América Latina con el objetivo de transmitir el modelo español para incrementar la tasa de donación en el continente americano.
Se basó en clases teóricas sobre leyes españolas y el
proceso de donación, tanto de muerte encefálica
como a corazón parado, seguido de entrenamiento
práctico en los hospitales procuradores1.
Los principales objetivos del coordinador son:
aumentar el número de órganos y facilitar el proce-
Vol. 55, N.o 5. Septiembre-Octubre 2012
11
El coordinador de donación en México
so de donación2. Actualmente la figura de coordinador de donación en México está por reconocerse
oficialmente, la justificación recae en una impresionante investigación tanto observacional como experimental del incremento de órganos procurados ante la
presencia de ésta figura.
Los profesionales que trabajan en la coordinación de donación y trasplantes se encuentran con
muchas dificultades: aspectos organizacionales, escasos recursos humanos entrenados, insuficiente educación médica continua, infraestructura inadecuada, bajo salario, que impiden que el coordinador se
enfoque y comprometa con su trabajo.
En los últimos años la donación en América
Latina ha cambiado significativamente. La capacitación de personal, convertir en profesión reconocida
al coordinador, así como incorporación del personal de unidades de cuidados intensivos, han sido
cruciales para el cambio3.
La donación de órganos es un evento en el que
participan familia, equipo de salud, gobierno y sociedad. La inseguridad y el miedo evitan el acercamiento por parte de los médicos4, pero no importa cuál sea el obstáculo al que se enfrente este
nuevo cambio mientras no se pierda la meta para
las personas que necesitan un órgano. El aumento
en la tasa de donación en Latinoamérica es consecuencia de la implementación del modelo español5. Debemos enfocarnos a buscar estrategias para
los coordinadores de donación en México con el fin
de reforzar la importancia de su labor y mejorar su
imagen ante el hospital, directivos institucionales y
sociedad.
Desarrollo
El concepto de “coordinador de trasplantes” nació en
los países anglosajones a mediados de los años ochenta, cuando los avances médicos hicieron posible la
extracción multiorgánica. El hecho de que de un
mismo donante se extrajeran varios órganos, y a veces por parte de equipos quirúrgicos ubicados muy
lejos del hospital donde se producía la donación,
cambió por completo el panorama, provocando la
implantación de una logística muy compleja.
En 1986 se crea en España la figura del coordinador de trasplantes. En 1999 el Parlamento ita-
12
12
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
liano introdujo cambios a la ley para incorporar la
figura del coordinador de donación6.
Al hablar de verdaderos equipos de coordinación de trasplantes, integrados por personas de distintos estamentos, y especialidades, la procedencia
o especialidad del coordinador ha evolucionado en
los últimos años y es primordial, por encima de todo,
una alta sensibilización en el ejercicio de su tarea. Se
ha constatado un aumento exponencial del número
de médicos intensivistas y diplomados en enfermería dedicados a la coordinación de trasplantes.
El llamado “modelo español” se basa en la existencia de 3 niveles sanitarios: nacional, autonómico
y hospitalario. La figura del coordinador adquiere
su mayor importancia en el nivel hospitalario, son
los agentes más directamente implicados en potenciar un mayor número de donaciones que hagan
posibles la realización de más trasplantes. Por eso
constituyen la pieza clave del sistema7.
La necesidad de donantes no puede actualmente ni a corto plazo ser solventada más que con base
en detectar y convertir en reales el mayor número
posible de donadores potenciales. Esto sólo puede conseguirse a través de un profesional o equipo
de profesionales que se dediquen a conseguir este
objetivo en todos y cada uno de los centros hospitalarios capacitados.
Actualmente la coordinación de trasplantes está
siendo considerada una verdadera profesión especializada en Europa y EUA7.
El objetivo del coordinador de trasplantes es
transformar a todos los donadores potenciales en
donadores reales, procurar todos los órganos y tejidos viables y garantizar el control de calidad durante todo el proceso8.
Todas las fases del proceso son dirigidas activamente por el coordinador: identificación del potencial donador, evaluación clínica, mantenimiento,
entrevista, organización del proceso de extracción,
distribución de órganos y tejidos a los equipos trasplantadores.
Identificación del potencial donador
Dar seguimiento a los pacientes con muerte encefálica o aquellos con daño neurológico grave. Debido a
que la muerte puede ocurrir en cualquier momento,
S. Díaz-Tostado
el coordinador debe de estar disponible las 24 h del
día. Debe de ser un experto en la evaluación clínica
de muerte encefálica y estar facultado para ingresar
a potenciales donadores a la Unidad de Cuidados
Intensivos (UCI) o en unidades neuroquirúrgicas.
Evaluación clínica
El conocer al paciente ayudará al investigar a fondo los posibles órganos a trasplantar y solicitar las
pruebas necesarias para realizarlo. Debe saber los distintos criterios para la obtención del órgano. En todo
potencial donador se debe de clasificar el motivo
por el cual no es candidato a donación y dejarlo
asentado en el expediente.
Mantenimiento
La viabilidad de los órganos recae en la correcta reposición fisiológica tras la muerte encefálica. El coordinador debe ser un experto en el manejo del paciente
cadavérico.
Entrevista
Punto fundamental para la continuidad del proceso. Las familias que tuvieron contacto con coordinadores de donación fueron 3 veces más propensas
a la donación9.
Organización del proceso de extracción,
distribución de órganos y tejidos a los
equipos trasplantadores
La extracción y distribución de órganos y tejidos
está en manos del coordinador. Se debe tomar en
cuenta que éste no decide qué paciente recibe el
Archivo
En los últimos años, la donación
en América Latina ha cambiado
significativamente. La capacitación
del personal, convertir en profesión
reconocida al coordinador, así como
incorporación del personal de unidades
de cuidados intensivos, han sido
cruciales para el cambio.
Transplante de hígado.
órgano, sólo selecciona el equipo trasplantador siguiendo el flujograma institucional previamente establecido. Si los equipos procuradores se encuentran lejos del hospital, entonces será necesario prolongar
el proceso hasta que todos los equipos coincidan
en el hospital y efectúen la extracción y preservación de los órganos. Esto implica la puesta en marcha de una compleja logística hospitalaria7.
La coordinación de trasplantes debe ser un servicio independiente de todo el hospital y la figura
del coordinador de donación debe ser reconocida y
tener autorización para actuar en laboratorios, radiología, UCI y quirófanos8.
Resultados
Navarro y cols. obtuvieron un aumento de 80 a 120
tejidos/año al instaurarse la figura de coordinador
de donación con participación activa en la búsqueda de potenciales donadores de tejido10.
En 1996 Shafer y cols. realizaron un estudio comparativo entre hospitales de EUA. En unos nosocomios continuaron con el modelo tradicional en el
que el médico tratante se comunicaba a un centro
nacional para coordinar el proceso de donación y
trasplante, y otro grupo de hospitales en el que se
instauró la figura fija del coordinador de donación.
Durante el año analizado hubo un incremento en
la donación de órganos de 313%11.
Simpkin y cols. encontraron en hospitales con
altos índices de donación (53%) que la petición de
órganos la realizó algún equipo con conocimientos
Vol. 55, N.o 5. Septiembre-Octubre 2012
13
Archivo
El coordinador de donación en México
Corazón a punto de ser trasplantado.
para la donación, comparados con los que no recibieron capacitación 24%12.
Salim y cols. encontraron una disminución de
negativa familiar de 18 a 6%, un aumento de referencias de 0.27 a 0.35, y un aumento en el porcentaje de conversión de 63 a 77% después de la
introducción del coordinador intrahospitalario13. Bajo
la instauración de la figura de coordinador de donación en un hospital de trauma en Los Ángeles,
se incrementó la donación 48%, la conversión a donadores 43%, y bajó 10 veces la incidencia de falta
de referencia14.
Perfil
El perfil del coordinador debe de tener ciertas características que lo separan de otras especialidades y
enriquecerán a la coordinación y al proceso de donación. Debe de mostrar liderazgo, tener y transmitir confianza para sobrepasar cualquier obstáculo.
El solicitar el consentimiento para la donación no
es simplemente “hacer la pregunta”. Es un proceso
dinámico que consiste en la observación, colaboración, planeación y acciones basadas en la dinámica hospitalaria. Los coordinadores deben de estar
preparados para realizar una segunda entrevista si
inicialmente la decisión fue negativa15.
La comunicación y organización de estrategias
entre los coordinadores de donación y el personal
médico del hospital ha mostrado un aumento en
la conversión de donadores entre un 64-75%16. La
capacidad de trabajo del coordinador requiere una
14
14
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
adecuada valoración, dado que debe desarrollar
activamente procesos de larga duración, en muchas
ocasiones en situación estresante, y contagiar con entusiasmo al resto de los profesionales participantes7.
Debe estar a disposición de los familiares para
atender todos sus requerimientos. Es especialmente importante cuidar que se dé una dignificación
del cadáver lo más perfecta posible, es decir, el aspecto externo del donante debe cambiar poco o nada,
de manera que a simple vista resulte imposible constatar que se ha producido la extracción.
Al morir el paciente, el peso legal recae en la
familia, que aparte tiene que soportar la carga emocional. El médico debe de entender y adoptar los
valores y ética de la familia para brindar el mejor
apoyo posible. Debemos recordarles que ellos no
son quienes deciden sobre la donación, pero que
también son el medio para saber lo que el paciente
hubiera deseado hacer en esta situación17.
El coordinador debe de estar preparado para lidiar con minorías. Las diferencias entre los ideales,
religión, pensamiento sobre la muerte, se complican con la falta de comunicación y a consecuencia
del idioma. Se debe estar preparado para romper
estas barreras transculturales y poder optimizar el
entendimiento sobre la necesidad de la donación.
Las minorías tienen una incidencia mayor en el rechazo a la donación, y la falta de comunicación es
la mayor responsable18.
Para alcanzar estas metas se requiere de trabajo
en equipo entre profesionales de la salud y autoridades académicas para establecer programas de educación continua sobre trasplantes6.
Estrategias
Los criterios para hacer la interconsulta a la Coordinación de Donación de Órganos y Tejidos: Glasgow 3-5; daño cerebral severo de origen médico o
traumático; muerte encefálica; muerte por paro cardiaco; deseos de la familia de donar.
Otra estrategia adecuada sería la elección en el servicio de urgencias de uno de sus miembros para actuar
como mediador entre la instancia y la coordinación
de donación, y mantener las vías de comunicación
abiertas en todo momento19. El coordinador puede organizar campañas dirigidas a los empleados y
S. Díaz-Tostado
empleadores de servicios médicos para poder cumplir los objetivos20. Esto ayuda a fortalecer nuestra
presencia e invita al personal de salud a buscarnos
y despertar el interés sobre la donación. Las comunidades con menor porcentaje de negativas a la donación tienen mejores tasas de donantes21.
Conclusiones
El coordinador de donación tiene su campo de actuación cada vez más claro. La imagen del coordinador será más fuerte e importante dentro del organigrama hospitalario conforme los países modifiquen
sus leyes para facilitar los trasplantes. En México es
de vital importancia, en primer lugar, crear legalmente la figura del coordinador. En segundo lugar,
el darle apoyo y derechos para ser tomado en cuenta
y no quedar en el abandono dentro de los hospitales.
Al instaurar la figura de coordinador en España,
Francia e Italia, se incrementaron las donaciones,
por lo que el modelo de coordinador hospitalario es
pieza fundamental en la integración de donación y
trasplante en el servicio a los pacientes2,6,7.
La meta es aumentar los órganos para fines de
trasplante, y una de las estrategias ya mencionadas es
el colocar a un coordinador de donación por hospital mediante la educación y capacitación de estos
profesionales para ser más competitivos y eficientes en su labor.
La figura del coordinador aparece en diferentes
modalidades, no importa que sea el modelo americano, el europeo central o el modelo español, la
importancia de su existencia se refleja en la cantidad de órganos para fines de trasplante22.
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9.
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Vol. 55, N.o 5. Septiembre-Octubre 2012
15
Artículos de revisión
Enfermedad vascular cerebral
Epilepsia del lóbulo
temporal y las neuronas
hipocampales de las
áreas CA1 y CA3
jkt_de
Estela López-Hernándeza, Hugo Solísa
Resumen
La epilepsia del lóbulo temporal es la forma más común de
epilepsia que padece el ser humano. El sustrato fisiopatológico que la caracteriza es la esclerosis del hipocampo, que
se distingue por pérdida neuronal, gliosis y disminución del
volumen del hipocampo y áreas vecinas como la amígdala,
el giro parahipocámpico y la corteza entorrinal. Lo anterior
ocasiona atrofia y esclerosis del hilus del giro dentado y de
las áreas CA1 y CA3 del hipocampo. Además se establece
cierta reorganización de las vías neuronales que favorecen
la neoespinogénesis, la morfogénesis, la neosinaptogénesis y la neurogénesis, con desarrollo aberrante de células
y fibras, que contribuyen a la formación de un foco cuyo
componente neuronal muestra un significativo aumento en
la excitabilidad.
El interés por entender el proceso de la epileptogénesis ha
motivado al diseño de modelos de este tipo de epilepsia en
animales de experimentación. La epileptogénesis evoluciona
en el tiempo y muestra que la reorganización dinámica de
las vías neuronales establece una red neuronal con cam-
Laboratorio de Neurofisiología. Departamento de Anatomía.
Facultad de Medicina. UNAM. México, DF.
Correo electrónico: [email protected]
Recibido: 20-05-2011. Aceptado: 27-03-2012.
a
16
16
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
bios funcionales y anatómicos muy significativos. En este
trabajo se realiza una revisión de la información obtenida por
estudios electrofisiológicos que combinan el marcaje celular
mediante el registro intra o extracelular en el hipocampo y
en particular de las áreas CA1 y CA3 involucradas estrechamente con la epileptogénesis.
Palabras clave: epilepsia del lóbulo temporal, registro intracelular, marcaje celular, áreas CA1 y CA3 del hipocampo, hiperexcitabilidad.
Temporal lobe epilepsy and hippocampal
neurons from areas CA1 and CA3
Abstract
Temporal Lobe Epilepsy is the most common form of human epilepsy. Hippocampal sclerosis, neuronal loss, gliosis
and hippocampal volume reduction are the representative
changes of this pathology. Also some other near areas like
amygdala, gyrus parahipocampal and entorrinal cortex are
affected. Furthermore the neural circuits undergo activitydependent reorganization during epileptogenesis. This brain
circuits remodeling include neuronal loss (acute and delayed), neurogenesis, gliosis, plasticity (axonal and dendritic),
inflammation and molecular reorganization. Two significant
changes are evident, aberrant sprouting of granule cell axons
in the dentate gyrus and hilar ectopic granular cells. Because temporal lobe epilepsy commonly develops after brain
E. López-Hernández, H. Solís
injury, most experimental animal models involve use of this
factor. The pilocarpine-induced status epilepticus rat model may be the most widely used model of temporal lobe
epilepsy. In the present work, we review the experimental
support for seizure-induced plasticity in neural circuits, and
then turn to evidence that seizure-induced plasticity occurs
in human temporal-lobe.
Key words: temporal lobe epilepsy, intracellular recording, labeled neurons, CA1 and CA3 hipocampal areas, hyperexcitability.
INTRODUCCIÓN
La epilepsia es la enfermedad más común de las afecciones cerebrales graves. Es un problema global que
afecta a personas de todas las edades, razas y clases sociales. Tiene fuertes consecuencias biológicas,
psicológicas y económicas no sólo para el paciente
y su familia, sino también para la sociedad en general. La discriminación y el estigma afectan por
igual a todos los que la padecen1,2. Se estima que
50 millones de personas tienen epilepsia, de las
cuales cerca de 5 millones viven en Latinoamérica
y el Caribe. Los informes reportan que de las personas quienes sufren epilepsia, por lo menos entre
el 60 y 80% no son diagnosticadas o no reciben
tratamiento pese a ser altamente efectivo, aunque
a veces muy agresivo por los efectos secundarios2-4.
En México se ha estimado una prevalencia de 10.8
a 20 por cada 100,000 habitantes5. El término epilepsia no se refiere a una enfermedad específica sino a
un conjunto heterogéneo de trastornos neurológicos
que representa una reacción anormal del encéfalo a
ciertos tipos de agresión.
En América Latina y el Caribe los más afectados son los niños y los adultos jóvenes, posiblemente debido a las deficiencias en la atención
perinatal, al acceso a los servicios de salud y a los
medicamentos de un porcentaje importante de la
población, así como a una mayor incidencia de
desnutrición, traumas craneanos, enfermedades infecciosas y parasitarias del sistema nervioso central
(SNC)4.
La manifestación clínica de la epilepsia son las
crisis convulsivas. Entre el 60 y 70% de las epilepsias
focales complejas refractarias al tratamiento corresponden a epilepsia del lóbulo temporal (ELT), por
lo que se considera una de las formas más comunes de epilepsia en el humano6-9. La anormalidad
anatómica que caracteriza a la ELT es la esclerosis
del hipocampo (EH) o esclerosis mesial temporal
(EMT), por lo que se considera que el hipocampo
juega un papel importante en la epileptogénesis o
mecanismo que desencadena las crisis.
El interés por entender este complejo proceso en
el que se han descritos cambios anatómicos, fisiológicos, bioquímicos y moleculares que progresan
con el transcurso del tiempo y llegan a provocar las
crisis espontáneas recurrentes ha motivado a diseñar varios modelos experimentales de epilepsia que
nos permitan entender como suceden las diversas
alteraciones antes, durante y después de que ocurra la hiperexcitabilidad neuronal y la consecuente
crisis convulsiva espontánea10,11. Uno de estos modelos se desarrolla en ratas a las que se les provoca
la ELT con la administración de un agonista del
receptor muscarínico-1, la pilocarpina12,13. La ventaja de este modelo es que reproduce con exactitud
las características fisiopatológicas que se observan
en el humano con ELT14.
En este trabajo de revisión se analiza la información obtenida en estudios electrofisiológicos, registros intra o extracelulares, y el marcaje con trazadores
biológicos como la biocitina. Hacemos un análisis
de la actividad eléctrica neuronal y de los cambios
morfológicos que presentan las células de las áreas
CA1 y CA3 del hipocampo por la administración
de pilocarpina a animales de experimentación y
que desarrollan ELT.
EPILEPSIA DEL LÓBULO TEMPORAL
Generalidades
La anormalidad anatómica que caracteriza a la ELT
es la esclerosis del hipocampo (EH) o esclerosis mesial temporal (EMT). La primera descripción de esta
alteración se le atribuye a Bouchet y Cazauvieilh,
quienes en 1925 observaron en estudios post mórtem modificaciones escleróticas en el hipocampo
de epilépticos y en el de personas psiquiátricas no
epilépticas, y les llamaron esclerosis del cuerno de
Ammon (ECA). En 1880 Sommer describió los
cambios más evidentes de la ECA en el campo CA1,
a esa área se le identificó como vulnerable y se le
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Epilepsia del lóbulo temporal y las neuronas hipocampales
Duboix
La anormalidad anatómica que caracteriza
a la ELT es la esclerosis del hipocampo
(EH) o esclerosis mesial temporal (EMT). La
primera descripción de esta alteración se le
atribuye a Bouchet y Cazauvieilh, quienes en
1925 observaron en estudios post mórtem
modificaciones escleróticas en el hipocampo de
epilépticos y en el de personas psiquiátricas no
epilépticas, y les llamaron esclerosis del cuerno
de Ammon (ECA). En 1880 Sommer describió
los cambios más evidentes de la ECA en el
campo CA1, a esa área se le identificó como
vulnerable y se le llamó sector de Sommer. En
1899 Bratz observó estos hallazgos, pero menos
graves, en los campos CA3 y CA4 y a estas áreas
se les identificó como sector de Bratz.
llamó sector de Sommer, ya que la pérdida neuronal está siempre presente y es casi total. Más tarde
en 1899 Bratz observó estos hallazgos, pero menos
graves, en los campos CA3 y CA4 y a estas áreas se
les identificó como sector de Bratz15,16.
En la EMT la pérdida neuronal (30% o más) frecuentemente es reemplazada por células gliales que
forman gliosis y disminuyen el volumen del hipocampo y de otras estructuras vecinas (amígdala, giro parahipocámpico y corteza entorrinal, principalmente),
lo que ocasiona atrofia y esclerosis principalmente
del hilus del giro dentado (GD) y de las áreas CA1
y CA3 del hipocampo. Además se establece cierta
reorganización de las vías neuronales y la formación de un foco epileptógeno17,18.
El hipocampo con actividad convulsiva es una
región encefálica alterada disfuncional. Los cambios
en la morfología, electrofisiología, bioquímica, neurotransmisores y regulación de genes que ocurren en
las células que sobreviven, son los que contribuyen
a la generación de las crisis en la ELT y coadyuvan a
la epileptogénesis19-21. Si la EH es la causa o la consecuencia de las crisis ha sido asunto de controversia
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Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
por más de 100 años. Las evidencias que existen de
la reorganización neuronal continua con crisis recurrentes y las observaciones clínicas que muestran
la resistencia al tratamiento médico en los casos de
ELT, también sugieren un proceso activo, por lo
que sólo podemos decir que la EH es tanto la causa
como el efecto de las crisis7,17,21,23,24.
Modelo experimental de ELT con pilocarpina
Los modelos experimentales de epilepsia juegan un
papel muy importante en el avance del entendimiento del proceso epileptogénico y con esto contribuyen
al desarrollo de nuevos fármacos antiepilépticos con
objetivos terapéuticos más específicos10,11,24.
En el modelo de ELT provocado por la inyección de una sola dosis de pilocarpina (300-380 mg/
kg), se induce una fase aguda de estado epiléptico
(EE) caracterizado por crisis tónico-clónicas de origen límbico que requiere la interrupción farmacológica con diazepam para disminuir la mortalidad.
Superada la fase aguda, los animales desarrollan un
período libre de crisis denominada fase latente, que
es seguida de la aparición brusca de crisis recurren-
E. López-Hernández, H. Solís
tes espontáneas o fase crónica, semanas más tarde.
En este modelo la estructura encefálica más estudiada es el hipocampo y juega un papel importante en la epileptogénesis12,13. Se ha observado que
conforme evoluciona el proceso, una vez superado
el EE, se establece una reorganización dinámica
de las vías glutamatérgicas, gabaérgicas y de otros
neuromoduladores que favorecen la neoespinogénesis, morfogénesis, neosinaptogénesis y neurogénesis, con desarrollo aberrante de los axones de las
células granulares (CG) o fibras musgosas del giro
dentado (GD)25,26.
Estos hallazgos plantean la posibilidad de que
las nuevas sinapsis que se establecen entre las fibras
musgosas y las dendritas basales hilares de las CG
ectópicas puedan contribuir a un circuito excitatorio recurrente de las CG y predisponen al animal a
presentar crisis25,27. Las alteraciones mejor caracterizadas en la ELT, tanto en humanos como en modelos animales, son los cambios que presentan las CG
del GD. Sin embargo las modificaciones en otros
componentes de los circuitos hipocampales están
escasamente analizados y también forman parte importante de los cambios que sufre el hipocampo y
otras estructuras encefálicas durante el proceso de
la epileptogénesis.
Aspectos morfológicos y fisiológicos de las
neuronas de las áreas CA1 y CA3 del hipocampo
Los estudios realizados por Golgi (1886), Cajal
(1901) y Lorente de Nó (1934) son evidencia de que
la morfología neuronal afecta la función. La organización tridimensional del árbol dendrítico de las neuronas es un aspecto determinante para la capacidad
en el procesamiento de la información. El tamaño
y la forma del plexo dendrítico determinan claramente el tipo y número de aferencias que recibe
una neurona en particular. Y todo esto repercute
en la plasticidad neuronal o habilidad para modificar la estructura y la función.
Las neuronas piramidales del hipocampo se caracterizan por tener soma pequeño y 2 sistemas segregados de dendritas31. Desde los trabajos realizados por Ramón y Cajal (1901) es sabido que las
neuronas piramidales de la región CA2/CA3 del
hipocampo son más largas que las piramidales de
CA1. Que las células largas piramidales también se
distinguen por la presencia de prominencias que
parecen espinas en su dendrita proximal, principalmente en las células piramidales de CA3, que
son las que hacen contacto con los axones de las
CG del GD.
En los estudios realizados para valorar la morfología neuronal del hipocampo se reporta que los
cuerpos celulares de las áreas CA2 y CA3 fueron
aproximadamente del mismo tamaño y su área de
superficie fue de 2 a 3 veces más que la de las células de CA1. Las células piramidales del hipocampo muestran arboles dendríticos apicales y basales
prominentes. A las células de CA2 y CA3 se les
observaron de 1 a 3 dendritas apicales primarias
que se originaron del soma, y que frecuentemente
se bifurcaron en 4 o más dendritas apicales secundarias gruesas que a su vez se ramificaron en varias
dendritas secundarias más delgadas y tuvieron de
2 a 7 dendritas basales primarias. Mientras que las
células de CA1 normalmente tuvieron 1 o 2 dendritas apicales primarias que no se dividieron más
allá del estrato lacunoso molecular y mostraron de
1 a 5 dendritas basales primarias. Se observó que
la distribución de las dendritas en el estrato radiado fue muy similar en los diferentes tipos celulares
de CA1, CA2 y CA3, pero la organización de sus
dendritas secundarias fue diferente. Las ramas secundarias de las células de CA3 y CA2 estuvieron
confinadas a la profundidad del estrato radiado y
frecuentemente dejaron su dendrita secundaria
en ángulo oblicuo, esto es, casi perpendicular a la
dendrita primaria apical, y muy escasas dendritas
secundarias se quedaron muy en la superficie del
estrato radiado. Las ramas laterales de las dendritas
de las células de CA1 se proyectaron por completo
en todo el estrato radiado. En la profundidad de
este estrato, las ramas laterales estuvieron oblicuas,
orientadas hacia CA3. Pero en la superficie del estrato radiado las ramas laterales estuvieron en un
ángulo más agudo o radial y partieron de las dendritas secundarias.
Las dendritas distales localizadas en el estrato
lacunoso molecular también estuvieron organizadas de manera diferente en las células de CA3 y
CA2 con respecto a las de CA1. La dendrita apical
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Epilepsia del lóbulo temporal y las neuronas hipocampales
distal de las células de CA3 y CA2 estuvo orientada
verticalmente y su anchura usualmente no excedió
la de las dendritas en el estrato radiado o estrato
oriens. Sin embargo, la dendrita distal de las células de CA1 se proyectó transversalmente, a cierta
distancia por debajo de la fisura del hipocampo.
El plexo dendrítico de las células piramidales de
CA1 en el estrato lacunoso molecular, con frecuencia fue sustancialmente más ancho que en el estrato radiado o en el estrato oriens. Respecto a las
espinas dendríticas también notaron diferencias,
sobre todo en los espacios que hay entre ellas a lo
largo de todo el árbol dendrítico. Las dendritas primarias tuvieron más pocas espinas típicas con respecto a las dendritas secundarias en las que hubo
orden superior y ramas dendríticas delgadas. La porción proximal de la dendrita apical de las células de
CA3, que se proyectaron a través del estrato lucido,
en donde las especializadas fibras musgosas con sus
espinas excrecentes estuvieron presentes, tuvieron
poca o casi ninguna espina clásica. Las espinas localizadas en las ramas dendríticas del estrato oriens
y el estrato radiado se observaron muy similares en
tamaño, forma y espacio. Y al parecer, en el estrato
lacunoso-molecular las espinas tuvieron mayor espacio a lo largo de la dendrita32-37.
Desde el punto de vista electrofisiológico también es sabido que las neuronas tienen características muy particulares que las distinguen muy bien a
unas de otras. Desde los estudios de Galvani (1780),
quien descubrió que el funcionamiento del sistema nervioso está intrinsicamente relacionado con
la actividad eléctrica, hasta nuestros días, en donde las herramientas de la electrofisiología moderna
permiten estudiar las propiedades del canal único
(iónico) y otros muchos fenómenos complejos. La
electrofisiología ha interaccionado en todos los niveles para tener mejor entendimiento del funcionamiento del sistema nervioso, desde los aspectos
básicos moleculares hasta abordajes más integrativos, como el comportamiento39.
Las evidencias anatómicas observadas en la ELT
han sido reforzadas con una gran variedad de estudios electrofisiológicos en los que se demuestra que
la actividad cortical de alta frecuencia, 250-600 Hz
(ondulaciones rápidas o fast ripple), es un aspecto
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Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
crucial en la epileptogénesis y la generación de la
crisis. En animales a los que se les ha aplicado ácido
kaínico y se les ha registrado la actividad electroenfecalográfica en libre movimiento, o los potenciales de campo se ha observado que al comienzo de
la crisis epiléptica hay aumento en la actividad de
alta frecuencia40-42. También se ha valorado la excitabilidad del GD, con el uso de la técnica de pulsos
pares. Se ha observado que el potencial provocado
en respuesta al estímulo de la vía perforante (VP),
disminuye antes y después del comienzo de la crisis, y con el segundo pulso hay incremento paralelo
en la excitabilidad43.
En estudios realizados en nuestro laboratorio en
los que se ha valorado la participación de la inhibición recurrente mediante la cuantificación del índice de máxima inhibición, utilizando la técnica de
pulsos pares, en diferentes modelos de alteraciones
de la excitabilidad neuronal como son, el kindling,
la aplicación de sustancias químicas convulsionantes24 y la isquemia cerebral focal transitoria44, hemos
observado también que el aumento en la excitabilidad neuronal obedece a un mecanismo de desinhibición que probablemente se debe a lesión de interneuronas gabaérgicas45.
Con el registro intracelular (RI) se estudian las
variaciones en el voltaje o la corriente que se generan por el intercambio iónico a través de la membrana celular. Se utiliza un microelectrodo con
punta muy fina (< 1µ) que se inserta en el interior
de la célula, y a través del cual se pueden valorar las
propiedades intrínsecas de la membrana neuronal,
esto es, el potencial de membrana, la frecuencia de
disparo, la duración y amplitud de la espiga y la
resistencia de la membrana, entre otras.
Desde los estudios realizados por Eccles (1948),
Hunt y Kuffler (1950), Katz (1951) y Hodking y
Huxley (1963), el RI ha sido una de las técnicas
más importantes para el estudio de la electrofisiología celular y hasta nuestros días resulta muy útil
para conocer mejor las propiedades eléctricas de las
neuronas, tanto en el animal íntegro como en rebanadas de cerebro. Si se combina con la inyección
de colorantes como la biocitina nos permite caracterizar, desde el punto de vista electrofisiológico
y morfológico, a la neurona registrada y con esto
Cortesía de los autores
E. López-Hernández, H. Solís
Figura 1. Valoración de la actividad eléctrica y la morfología de las neuronas registradas en el hipocampo
de rebanadas de cerebro de ratas
a) Actividad eléctrica de una neurona localizada en el estrato piramidal del área CA1 del hipocampo de rata. Se obtuvo a
través del registro intracelular in vivo, con el animal anestesiado. La actividad neuronal se valoró mediante la aplicación
de pulsos de corriente de diferente intensidad, con el potencial de membrana fijado en –65 mV. Se muestra un pulso de
0.2 nA que provocó la respuesta de 2 potenciales y que reflejan la responsividad de la célula. b) Morfología de la célula
registrada. El marcaje se obtuvo mediante la liberación iontoforética de biocitina, usando un tren de pulsos de corriente
de 0.5 nA, 20 milisegundos de duración y frecuencia de 10 Hz., durante 10 min. Es probable que la aplicación de los pulsos de corriente positiva para liberar la biocitina haya marcado 2 células, pero también se pone en evidencia la posible
existencia de uniones estrechas en las células piramidales hipocampales que permiten la difusión de la biocitina entre
ellas. Datos obtenidos en nuestro laboratorio y aún no publicados.
contribuir al conocimiento de los diferentes tipos
neuronales en condiciones normales y patológicas.
Mediante las diversas modalidades electrofisiológicas en las que se fija el voltaje o la corriente se hace
un análisis cuantitativo minucioso de las diferentes
propiedades intrínsecas de la membrana celular, que
permite entender e interpretar el comportamiento
de las neuronas. De manera global y muy simple,
podemos decir que todas las aferencias que recibe
una célula contribuyen directamente en los potenciales dendríticos y que las eferencias provenientes
de múltiples ramificaciones neuronales se suman en
el axón.
Por los estudios llevados a cabo en los que se realizó el RI y el marcaje celular, para valorar la actividad
eléctrica y la morfología de las neuronas registradas
en el hipocampo de rebanadas de cerebro de ratas o
guinea pig, se sabe que el patrón de disparo característico de las células de CA1 relacionado con varias
conductancias entre las que destacan la corriente
M (IM) y la corriente h (Ih) que son moduladas de
forma importante por entradas gabaérgicas dendríticas y somáticas, consiste en un patrón de espigas
rápidas, con varios patrones de disparo de potenciales en los que destaca el patrón de adaptación que
muestra la célula (figura 1). Se sabe también que
existen diferencian entre las propiedades intrínsecas
de la membrana de las diferentes partes (soma y
dendritas) de las células piramidales de CA1, y las
interneuronas del estrato lacunoso molecular, así
como en la morfología de estos tipos de neuronas,
como se describió anteriormente.
Wong et al (1979) plantearon la posibilidad de
que las dendritas del hipocampo tienen la capacidad
de generar espigas mediadas tanto por Na+ como
por Ca2+. Y que las espigas mediadas por Na+ pueden reflejarse en el soma como un prepotencial rápido que puede provocar espigas y afectar la parte
distal de la célula. Mientras que la generación intrínseca de ráfagas de potenciales de las dendritas,
están estrechamente relacionadas con la presencia
de espigas de Ca2+ de alto umbral, que provocan
despolarizaciones de gran amplitud. Se sabe que
la membrana del soma, en parte está eléctricamente
aislada de los eventos rápidos de las dendritas, porque
tiene mayor constante de tiempo. Estos y otros estudios sugieren que el significado funcional de los
cambios morfológicos que se han observado en los
diferentes tipos de neuronas del hipocampo todavía no está claro.
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Cortesía de los autores
Epilepsia del lóbulo temporal y las neuronas hipocampales
Figura 2. Respuesta de las neuronas piramidales de CA1 de los animales tratados con pilocarpina y AK
a) Morfología de una neurona de la región CA3 del hipocampo de una rata a la cual se le provocó estado epiléptico
(EE) por la aplicación de pilocarpina y que se controló por la administración de benzodiacepina. El marcaje de la célula
se realizó por la inyección iontoforética de biocitina, usando un tren de pulsos de corriente de 0.5 nA, 20 milisegundos
de duración y frecuencia de 10 Hz., durante 10 min. b) Registro intracelular de la actividad espontánea de la neurona
marcada, el cual muestra el patrón de disparo que frecuentemente se observa en los animales que han presentado EE.
Este patrón se caracterizó por aumento en la frecuencia de disparo y la aparición de descagas –trenes de potenciales
de acción– con aspecto paroxístico similar a las despolarizaciones paroxísticas (DP). El registro y marcaje intracelular se
obtuvieron con la preparación in vivo, y cuando el animal mostraba por lo menos 2 crisis convulsivas al día. En promedio
5 semanas después del EE (datos obtenidos en nuestro laboratorio aún no publicados).
Las bases iónicas del potencial de membrana así
como las conductancias que se generan son diferentes en cada parte de la neurona. Es decir, en el
intento por describir las funciones integrales de estas neuronas debemos tener presente la variedad de
conductancias que son activadas distintamente en
el soma y las dendritas debido a los cambios en el
potencial de membrana. La inhibición somática y
dendrítica de las células piramidales se deduce por la
actividad de las interneuronas del estrato piramidal
y de los demás estratos y zonas del hipocampo, y es
importante tener en cuenta que, por ejemplo, una
sola interneurona del tipo célula en canasta hace
contacto con más de 1,500 neuronas piramidales y
con otras 60 interneuronas positivas a parvalbúmina, entre otras 32,33,35,37,50-54.
Aspectos morfológicos y fisiológicos
de las neuronas de las áreas CA1 y CA3
del hipocampo con ELT
En las investigaciones realizadas en las que se han
estudiado las alteraciones presentes en las rebanadas del cerebro de ratas epilépticas por pilocarpi-
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Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
na o ácido kaínico (AK), se reporta que las ramas
principales del axón de las células piramidales de
CA1 de las ratas control tuvieron colaterales axonales escasas, cortas y delgadas en el estrato oriens,
en donde se ubica la mayoría de neuronas gabaérgicas, y no llegaron al estrato radiado, mientras que
en las ratas con crisis espontáneas observaron que
un gran número de colaterales delgadas se originaron
del axón y se extendieron a través de las dendritas basales. Las ramas del axón principal se proyectaron
por el estrato oriens y el alveus y mostraron numerosas colaterales en el estrato oriens, frecuentemente invadieron al estrato piramidal y al radiado de la
región CA1.
También se observó que las neuronas piramidales
de CA1 de los animales tratados con pilocarpina y
AK presentaban pequeñas varicosidades a lo largo
de toda la rama axonal incluyendo a las colaterales
en el estrato radiado. Parece que estas varicosidades establecen contacto sináptico con el soma y los
procesos dendríticos de las neuronas piramidales.
Mediante el registro electrofisiológico de las neuronas de CA1, al estimular el estrato radiado, se ge-
E. López-Hernández, H. Solís
neran descargas epileptiformes en las dendritas y el
soma de la mayor parte de las neuronas piramidales de los animales epilépticos, así como descargas
paroxísticas espontáneas (figura 2). Mientras que
en los animales control, a pesar de aplicar estimulos supraumbrales, sólo se provoca un solo potencial de acción en el soma y la dendrita apical36,55-59.
En resumen, todas estas nuevas conexiones morfológicas que se observan en los animales epilépticos
pueden ser funcionales y muy posiblemente participan en la propagación de la actividad paroxística. Se
ha planteado la presencia de un sistema inhibitorio
anatómica y funcionalmente segregado que regula la
actividad de las células principales del hipocampo,
constituido por las dendritas, que a través de interneuronas, reciben una distribución espacial de contactos inhibitorios fundamentalmente importante
para el procesamiento de la información excitatoria.
En contraste con el área perisomática que puede ser
vista como una unidad compacta integrada donde
la distribución espacial de las sinapsis es menos importante, y al parecer tiene el control inhibitorio
distante de la célula. De tal modo que la alteración,
resultado de la degeneración de las interneuronas,
en las propiedades inhibitorias en las dendritas y
en el área perisomática, puede tener consecuencias
drásticas en las propiedades integrativas de las células principales del hipocampo y ser las responsables
de la hiperexcitabilidad que presentan los animales
epilépticos58,60-63.
CONCLUSIÓN
El avance en el conocimiento de la epilepsia que
se tiene hasta nuestros días ha sido realmente impactante, en relación con la primera descripción
que se hizo 400 AC. En la Grecia antigua y en los
tiempos bíblicos se pensó que las crisis convulsivas
eran causadas por la posesión de los demonios y los
epilépticos fueron tratados con magia y exorcismos.
Desafortunadamente esta ideología persistió por
varios cientos de años y causó retraso en el tratamiento de los enfermos y en el avance científico. En
1857 Sir Charles Locock de la Royal Medical and
Chirurgical Society descubrió las propiedades anticonvulsivas del bromuro de potasio, y para 1912
se utilizó el fenobarbital65,66. El interés por enten-
der mejor el funcionamiento del sistema nervioso
central y el complejo proceso de la epileptogénesis
está en progreso continuo desde diferentes puntos
de vista. Y aunque la patogénesis de la ELT todavía tiene muchas preguntas sin resolver, los modelo de EE son muy útiles para aclarar las dudas que
se tienen acerca de la EH, del período latente y del
estado crónico de la epilepsia, así como para entender los diferentes mecanismos que se presentan en
cada una de estas etapas, y diseñar y probar drogas
anticonvulsivas mejor orientadas a la posible causa
que desencadena las crisis, o incluso resección de
áreas encefálicas específicas o trasplantes de ciertos
tipos neuronales que son y pueden ser estrategias
terapéuticas para quienes padecen epilepsia. Con
los estudios electrofisiológicos es posible combinar
diferentes estrategias (morfológicas, farmacológicas,
bioquímicas y moleculares, entre otras) que nos permiten avanzar de manera dinámica e integral en la
resolución del proceso convulsivo.
Agradecimientos
Se agradece a la Dra. Limei Zhang su apoyo en la
realización de este trabajo, al permitirnos utilizar su
equipo para llevar a cabo la inmunofluorescencia.
A Felipe Estrada, médico y estudiante de doctorado
por todo su apoyo, asesoría y orientación en la realización de las técnicas de inmunohistoquímica. A
Vito Hernández, también médico y estudiante de
doctorado, por sus valiosos comentarios en la realización de las técnicas inmunohistoquímicas. Y al
Ing. Ascención Ortíz Espinosa por toda su colaboración en el diseño, construcción y mantenimiento
del equipo utilizado.
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Vol. 55, N.o 5. Septiembre-Octubre 2012
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Artículo de revisión
Enfermedad vascular cerebral
Esclerosis múltiple:
revisión de la
literatura médica
Archivo
Rogelio Domínguez Morenoa, Mario Morales Espondaa, Natalia Lorena
Rossiere Echazarretaa, Román Olan Trianob, José Luis Gutiérrez Moralesc
Resumen
La esclerosis múltiple es la enfermedad autoinmune que afecta al sistema nervioso central más frecuente en sujetos de
entre 20-50 años, y es la principal causa de discapacidad en
este grupo. Su cuadro clínico suele ser de cuadros agudos
neurológicos con remisiones posteriores y en algunos casos
suelen ser progresivos hasta la muerte. El diagnóstico se basa
en el cuadro clínico y se apoya en la evidencia de lesiones
en resonancia magnética diseminadas en tiempo y espacio,
los múltiples tratamientos en la actualidad no curan la enfermedad pero logran suprimir en gran numero la cantidad de
brotes. Realizamos esta revisión con el objetivo de mostrar
el espectro general de esta amplia enfermedad con la idea
de que sea de ayuda a médicos y estudiantes que no estén
familiarizados con esta patología que es cada vez más frecuente en nuestro país.
Palabras clave: autoinmune, Epstein-Barr, esclerosis múltiple,
interferón.
Facultad de Medicina. Universidad Veracruzana, Campus Minatitlán. Veracruz, México.
b
Servicio de Neurología. Hospital General de Zona No. 36. IMSS.
Coatzacoalcos, Veracruz, México.
c
Servicio de Neurología. Hospital Regional de Coatzacoalcos “Dr.
Valentín Gómez Farías”. Coatzacoalcos, Veracruz, México.
Correo electrónico: [email protected]
Recibido: 22-junio-2011. Aceptado: 29-marzo-2012.
a
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26
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
Multiple Sclerosis, a review of the literature
Abstract
Multiple sclerosis is an autoimmune disease that affects the
central nervous system, most common in young people
aged 20-50 years. It is the leading cause of disability in this
group. The clinical course is usually characterized by severe
neurological afflictions followed by remissions and in some
cases tend to be progressive to death. The diagnosis is based on clinical symptoms and is supported by the evidence of MRI lesions disseminated in time and space, multiple
treatments are currently incapable of curing the disease but
they are able to suppress outbreaks in great measure. This
review was made with the mere objective to demonstrate
the general spectrum of this wide illness with the idea that
it is helpful to physicians and students who are not familiar
with the disease that is becoming increasingly common in
our country.
Key words: autoimmune, Epstein-Barr, multiple sclerosis, interferon.
INTRODUCCIÓN
Una de las enfermedades más enigmáticas de la medicina es la esclerosis múltiple (EM), que a pesar
de que ha sido bastante investigada aún no se han
esclarecido algunos aspectos, como los factores de
riesgo para desarrollar la enfermedad así como la
R. Domínguez Moreno, M. Morales Esponda, N.L. Rossiere Echazarreta, R. Olan Triano, J.L. Gutiérrez Morales
fisiopatología y el tratamiento, por lo cual esta revisión tiene el objetivo de ofrecer conocimientos
básicos en esos aspectos. El primer caso documentado fue el de la Santa Lidwina de Schiedam, en
Holanda, quien inició a los 16 años con una caída
mientras patinaba sobre hielo, posteriormente desarrolló síntomas de ceguera monocular, paresias y
dolor caracterizado por milagrosas remisiones atribuidas a un origen divino. En 1868, Jean-Martin
Charcot fue quien hizo la primera descripción anatomoclínica correlacionando los signos y síntomas
con los cambios neuropatológicos postmorten (la
sclérose en plaques), así mismo, propuso una triada
constituida por nistagmos, temblor de intención
y lenguaje escandido la cual ha sido abandonada1.
DEFINICIÓN
La EM es una enfermedad desmielinizante, crónica,
autoinmune e inflamatoria que afecta a todo el sistema nervioso central. Constituye la principal causa
de discapacidad neurológica no traumática entre los
adultos jóvenes2.
CLASIFICACIÓN CLÍNICA
La EM se clasifica en varios subtipos basándose en
el curso clínico:
• Remitente-recurrente: cerca del 85% de los pacientes debutan con esta forma, se caracteriza
por cuadros agudos de síntomas neurológicos
con recuperaciones.
• Secundariamente progresiva: aparece 10-20 años
después de la instalación de la forma remitenterecurrente, las remisiones se vuelven infrecuentes
y por lo general son remplazadas por un empeoramiento gradual de los síntomas neurológicos a
lo largo de meses a años, suelen quedar secuelas
neurológicas y se considera la progresión de las
lesiones tempranas.
• Primariamente progresiva: sólo 15% de los pacientes con EM se presentan con síntomas neurológicos progresivos y graduales sin remisiones
desde el inicio. Generalmente los síntomas son
mielopáticos.
• Progresiva-recurrente: es un subtipo de la forma
primaria progresiva que puede tener recaídas raras
sobreimpuestas a una progresión lenta. A diferencia de la forma remitente-recurrente, este subtipo
tiene escasez de lesiones cerebrales y espinales
en la resonancia magnética, también difiere patológica, inmunológica y clínicamente (personas de mayor edad, razón mujer:hombre 1:1)3.
FACTORES DE RIESGO
Dentro de los factores de riesgo que se han identificado para el desarrollo de EM están: infecciones virales, especialmente por el virus de Epstein-Barr, sexo
femenino, poca exposición a luz solar (deficiencia de
vitamina D), tabaquismo, historia familiar/genética,
vivir en latitudes altas y nacer en mayo. Las enfermedades de origen viral que se han relacionado con la
etiología de la EM son la enfermedad por el virus del
moquillo canino, sarampión, varicela zóster, encefalitis por garrapatas, así como infección por HTVL1, LM-7, virus del herpes 6 y virus Epstein-Barr.
Este último es el que se asocia más fuertemente ya
que cerca de 100% de los pacientes con EM son
seropositivos para el virus de Epstein-Barr comparado con el 90% de los controles, esta diferencia es
mayor en algunas poblaciones de niños con EM,
por lo cual su papel no está bien definido.
La EM ocurre con mayor frecuencia en mujeres
que en hombres como es el caso de la mayoría de
enfermedades autoinmunes, así mismo, las mujeres
tienen un curso clínico diferente principalmente remitente-recurrente y los hombres tienden a presentar
formas progresivas y con peor pronóstico. Ningún
otro factor es tan fuertemente asociado al riesgo de
EM que la latitud, estas es más frecuente al norte
y sur del ecuador; así mismo se relaciona con la
poca o nula exposición a la luz solar (fotobiología)
y las bajas concentraciones de vitamina D, tal es
así, que Dean demostró un bajo riesgo en migrantes de Reino Unido que se mudaron a la soleada
Sudáfrica. Otro estudio prospectivo encontró que
el consumo de vitamina D redujo en 40% el riesgo
de desarrollo de EM. La vitamina D tiene propiedades inmunomoduladoras que se piensa son responsables de la asociación entre niveles bajos de
esta vitamina y el desarrollo de EM. El humo de
cigarro es uno de los factores de riesgo más importantes en el desarrollo y empeoramiento de la EM.
Vol. 55, N.o 5. Septiembre-Octubre 2012
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Esclerosis Múltiple: Revisión de la Literatura
Dentro de los factores de riesgo
que se han identificado para el
desarrollo de EM están: infecciones
virales, especialmente por el virus de
Epstein-Barr, sexo femenino, poca
exposición a luz solar (deficiencia
de vitamina D), tabaquismo, historia
familiar/genética, vivir en latitudes
altas y nacer en mayo.
Las personas que fuman 20-40 cigarrillos por
día tienen 2 veces el riesgo de desarrollar EM comparado con no fumadores, y además, fumar empeora la progresión de la enfermedad. El humo de cigarro afecta el influjo y la activación de neutrofilos,
macrófagos y monocitos, incrementa la expresión
de la activación de los marcadores Fas (CD59) en
los linfocitos B y TCD4. Fumar también se asocia
con incrementos en la proteína C reactiva, IL6 y
metabolitos urinarios de tromboxano que son marcadores importantes en la inflamación y enfermedades autoinmunes. Datos de modelos animales
indican que fumar también aumenta la expresión
de la metaloproteinasa 9. El fumar tiene efectos
antiestrogénicos a través de la creación de formas
inactivas de 2-hidroxicatecolestrógenos y afecta el
balance hormonal en mujeres, que afecta a su vez
el balance TH1-TH2 en los linfocitos.
Los mecanismos aún no son del todo dilucidados, sin embargo con la evidencia epidemiológica
reciente de la asociación de cigarro y EM se recomienda una mayor investigación y estudios de resonancia magnética. Los familiares de primer grado
de un paciente con EM tienen de 15 a 25 veces
más riesgo de desarrollarla. Cuando los 2 padres
padecen EM, el riesgo aumenta a 20%. Aproximadamente 15% de los pacientes quienes tienen EM
tienen al menos un familiar afectado por esta enfermedad. La asociación genética de EM con los genes
del complejo mayor de histocompatibilidad, específicamente el haplotipo HLA-DR2 (DRB1*1501,
DRB5*0101, DQA1*0102, DQB1*0602) ha sido
28
28
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
bien conocido por más de 30 años, en México Alvarado y cols. describieron que el 88% de los pacientes con EM mostraron HLA-DR2 y DR3 al igual
que los casos en pacientes blancos. Sin embargo el
rol que ésta empeña no es tan relevante como en
otras enfermedades como diabetes o hipertensión,
se postula que el riesgo genético con el que contribuyen estos haplotipos es del 10-60%. La prevalencia incrementada de EM en la gente nacida en
mayo puede reflejar el déficit materno de vitamina
D por haber tenido un embarazo en temporada
invernal4.
El origen étnico también tiene un rol importante en el desarrollo de EM, algunos grupos tienen mayor riesgo que otros. Los afroamericanos
tienen 40% menor riesgo que los blancos, otras poblaciones de bajo riesgo son los nativos americanos,
mexicanos, puertorriqueños y japoneses, existe una
virtual ausencia de la enfermedad en chinos y filipinos, este efecto seguramente esta genéticamente
determinado5.
También se ha identificado que el embarazo, específicamente durante el tercer trimestre, es un factor
protector e inclusive en pacientes con EM disminuye las recaídas y gravedad de éstas, lo anterior
está relacionado con el aumento de hasta 20 veces
los niveles de progestágenos y estrógenos; sin embargo, aunque durante el embarazo no aumenta
la discapacidad ni las lesiones de sustancia blanca
por resonancia magnética, en el posparto suelen
haber recaídas en relación con la normalización de
los valores hormonales y de la respuesta inmune6.
FISIOPATOLOGÍA
El desarrollo de la EM ha sido asociado a múltiples
factores, desde estímulos ambientales hasta desajustes inmunes, a pesar de su variada gama etiológica la
patología clásica consiste en 3 aspectos: inflamación
perivenosa, desmielinización y gliosis. La mielina
posee múltiples proteínas (proteína básica de la mielina, proteolípido de la mielina, glicoproteína oligodendrocítica de la mielina o glicoproteína asociada
a la mielina) que son liberadas cuando la mielina es
destruida, por ejemplo, en el curso de una infección.
Posteriormente, estas proteínas libres son reconocidas por el complejo mayor de histocompatibilidad
R. Domínguez Moreno, M. Morales Esponda, N.L. Rossiere Echazarreta, R. Olan Triano, J.L. Gutiérrez Morales
tipo II (CMH II) que activa el complejo receptor
de células T.
Es necesario para la patogenia de la EM la presencia de linfocitos T pertenecientes a una población anormal con disregulación inmunológica que
les permita reaccionar a autoantígenos, es decir que
sean autorreactivos. Para que los linfocitos T autorreactivos puedan accesar al sistema nervioso central (SNC) requieren la expresión de integrinas, las
cuales les permiten unirse a moléculas de adhesión
en la superficie endotelial, para luego degradar la
matriz extracelular, el colágeno y la fibronectina con
ayuda de enzimas llamadas metaloproteasas, mismas que realizarán la proteólisis de los componentes de la mielina. Una vez en el interior del SNC las
células T se pueden generar 2 tipos de respuestas:
TH1 y TH2, que producen diversas citocinas y tienen diferentes mecanismos efectores. La respuesta
tipo TH1 produce citocinas proinflamatorias como
IL2, TNF e IFN, activa las células presentadoras de
antígenos (CPA), promueven la diferenciación hacia una respuesta TH1 e inhiben la respuesta tipo
TH2, en contraste con la respuesta tipo TH2, que
produce citocinas antiinflamatorias como la IL4, Il5,
IL6, Il10 e IL13 y regula así la inmunidad humoral,
a la vez que reduce la inflamación local, promueve
la diferenciación hacia TH2 e inhibe la diferenciación hacia TH1; por lo tanto, en la EM el tipo de
respuesta observado es TH1.
La liberación de citoquinas proinflamatorias activa los macrófagos, que son las células que dan inicio
a las lesiones en la EM, fagocitan la mielina, promueven la desmielinización activa por secreción de
citoquinas, radicales libres de oxígeno y enzimas
proteolíticas. La mielina es importante para la conducción y para la protección del axón, por lo que
su destrucción provoca enlentecimiento o bloqueo
de la conducción nerviosa por desaparición de la conducción saltatoria y exposición de K de la membrana
axónica, lo que causa prolongación del periodo refractario y explica la fatiga de los pacientes durante
el ejercicio. Los síntomas paroxísticos son producidos
por la desmielinización lateral del impulso nervioso
por axones desmielinizados vecinos. La recuperación
rápida puede ser producida por resolución del edema e inflamación, y una tardía puede ser debida a
utilización de vías axonales alternativas, remielinización o aumento de canales de Na internodales.
El daño axonal es producido por desmielinización
y proliferación anormal de los canales de Na en la
membrana, con entrada de Na que se intercambia
con Ca y esto causa degeneración neural. El daño
axonal acumulativo se correlaciona con incapacidad irreversible7,8.
EPIDEMIOLOGIA
La EM constituye una enfermedad que aqueja aproximadamente a 2 millones de personas en el mundo.
La prevalencia en zonas de Norteamérica, Europa, Australia y Nueva Zelanda es de 590 casos por
cada 100,000 habitantes, mientras que es menos
frecuente en Asia, India, África y Sudamérica. Las
mujeres son más afectadas que los hombres con
una proporción de 3:19.
La prevalencia en Latinoamérica es de 2 hasta
13 casos por cada 100,000 habitantes con reportes
variables en países como Cuba, donde se reporta en algunas regiones una prevalencia de hasta
103/100,000. En la década de los setenta en México se creía que la enfermedad era rara con una prevalencia de 1.6/100,000 con un incremento gradual
hasta la prevalencia actual de 12-15 casos por cada
100,000 habitantes, pero sin duda esta cifra puede
ser subestimada debido a la infraestructura del sistema de salud y a los subdiagnósticos, así como a
la poca aplicabilidad de los criterios de McDonald
en algunos centros, aunque también se cree que el
aumento de los casos es debido al mestizaje puesto
que la incidencia en indígenas es baja10.
Velázquez y cols. reunieron 98 pacientes del estado Chihuahua con una incidencia similar a la mencionada, la edad promedio fue de 35 años y el sexo
más afectado fue el femenino en 83% de los casos. En los EUA el costo anual de esta enfermedad
es de 10 billones de dólares por año, se desarrolla
principalmente entre los 20-40 años, y la población del norte de Europa es la más vulnerable11.
CUADRO CLÍNICO
Durante los episodios de inflamación los síntomas
agudos se desarrollan típicamente a lo largo de varios días, se vuelven máximos después de 1-2 sema-
Vol. 55, N.o 5. Septiembre-Octubre 2012
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29
Esclerosis Múltiple: Revisión de la Literatura
Tabla 1. Criterios de McDonald 2010 para el diagnóstico de esclerosis múltiple
Presentación clínica
Datos adicionales necesarios para el diagnóstico de EM
≥ 2 o más ataquesa,
evidencia clínica
objetiva de ≥2 lesiones o
evidencia clínica objetiva Ningunoc
de 1 lesión con evidencia
histórica razonable de un
ataque previob
Diseminación en el espacio, demostrada por:
≥ 2 o más ataquesa,
≥1 lesión en T2 en al menos 2 de 4 regiones típicas de EM en SNC (periventricular,
evidencia clínica objetiva
yuxtacortical, infratentorial o en medula espinal)d o esperar por un nuevo ataquea clínico
de 1 lesión
que implique un sitio diferente en SNC
Diseminación en el tiempo, demostrada por:
1 ataquea, evidencia
Presencia simultánea de realce con gadolinio asintomático y lesiones no captantes en
clínica objetiva de ≥ 2
cualquier momento o una nueva lesión en T2 o captante con gadolinio en el seguimiento
lesiones
con resonancia magnética, independiente del tiempo con referencia al estudio previo, o
esperar por un segundo ataque clínicoa
Diseminación en tiempo y espacio demostrada por:
Espacio:
≥ 1 lesión en T2 en almenos 2 de 4 regiones típicas de EM en SNC (periventricular,
yuxtacortical, infratentorial o en medula espinal)d o esperar por un nuevo ataquea clínico
1 ataquea, evidencia
clínica objetiva de 1
que implique un sitio diferente en SNC
lesión (síndrome clínico
Tiempo:
aislado)
Presencia simultánea de realce con gadolinio asintomático y lesiones no captantes en
cualquier momento o una nueva lesión en T2 o captante con gadolinio en el seguimiento
con resonancia magnética, independiente del tiempo con referencia al estudio previo, o
esperar por un segundo ataque clínicoa
1 año de progresión de la enfermedad (retro o prospectivamente) mas 2 de 3 de los
siguientes criteriosd:
1. Evidencia de diseminación en espacio en el cerebro basado en ≥ 1 lesión en T2 en
Progresión neurológica
insidiosa sugestiva de EM regiones características de EM (periventricular, yuxtacortical o infratentorial)
(EM primaria progresiva) 2. Evidencia de diseminación en espacio en la médula espinal basado en ≥ 2 lesiones en
T2 a nivel espinal
3. Líquido cefalorraquídeo positivo (bandas oligoclonales o índice de IgG elevado)
Un ataque se define como el reporte del paciente o la observación objetiva de eventos neurológicos agudos que se
mantienen mas de 24 h en ausencia de fiebre o infección, 1 ataque debe ser corroborado con el examen neurológico,
potenciales evocados visuales o resonancia magnética.
b
El diagnóstico clínico se basa en hallazgos objetivos de 2 o más ataques o historia razonable de un ataque en el pasado
que deben ser soportados por hallazgos objetivos.
c
No se requieren estudios adicionales, sin embargo, es deseable que cualquier diagnóstico de EM sea hecho con acceso
a imágenes basadas en estos criterios, si la imagen o algún otro examen son negativos debe tenerse cuidado antes de
hacer el diagnóstico de EM y deben considerarse diagnósticos diferenciales.
d
Las lesiones que realcen con gadolinio no son necesarias, las lesiones sintomáticas son excluidas de consideración en
sujetos con síndromes en tallo o medula espinal.
EM: esclerosis múltiple; IgG: inmunoglobulina G; SNC: sistema nervioso central.
Fuente: Polman CH et al. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 revisions to the McDonal criteria. Annals of Neurology. 2011;69(2):292-302.
a
nas para finalmente ir disminuyendo y resolverse a
lo largo de semanas o meses. Pueden existir síntomas residuales de manera indefinida especialmente
síntomas sensitivos. Las manifestaciones clínicas
típicas de la EM en relación con la localización
del foco de desmielinización incluyen trastornos
30
30
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
sensitivos-motores en uno o más miembros (forma de presentación de aproximadamente 50% de
los pacientes), neuritis óptica (síntoma inicial en
el 25% de los pacientes), diplopía por oftalmoplejía internuclear), ataxia, vejiga neurogénica, fatiga,
disartria, síntomas paroxísticos como neuralgia del
R. Domínguez Moreno, M. Morales Esponda, N.L. Rossiere Echazarreta, R. Olan Triano, J.L. Gutiérrez Morales
Tabla 2. Evidencias paraclínicas en el diagnóstico de esclerosis múltiple
¿Qué son los
¿Qué evidencia brinda la RM en el
¿Qué es una RM positiva?
potenciales evocados
tiempo de diseminación?
visuales positivos?
Tres de los 4 siguientes:
-Una lesión aumentada con Gd o
lesiones hiperintensas en T2 si no
existe lesión que se intensifique
con Gd
-Una o más lesiones
infratentoriales
-Una o más lesiones
yuxtacorticales
-Tres o más lesiones
periventriculares
Nota: 1 lesión en médula puede
sustituir a una lesión en cerebro
Una lesión que se intensifica con
Gd que se ha demostrado en
un scan realizado por lo menos
3 meses después del inicio
del ataque clínico en un sitio
diferente del ataque
O
En ausencia de lesiones
intensificadas por Gd en un scan
de 3 meses, scan de seguimiento
después de 3 meses adicionales
muestra una lesión captante de
Gd o una nueva lesión T2
Deben de estar
retrasados pero con
una forma de onda
bien conservada
¿Qué es un LCR positivo?
Bandas IgG
oligoclonales en el LCR
(no en sangre) o índice
elevado de IgG
EM: Esclerosis múltiple; Gd: gadonio; IgG: inmonuglobulina G; LCR: líquido cefalorraquídeo; RM: resonancia magnética.
Tomado de: Polman, et al. Diagnostic Criteria for Multiple Sclerosis: 2005 Revisions to the “McDonald” Criteria. Annals of
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trigémino (se presenta en menos del 10%), nistagmo, vértigo. Son más raros los signos corticales
(afasia, apraxia, convulsiones, demencias) y los signos extrapiramidales como corea y rigidez12.
DIAGNÓSTICO
Por lo regular, el diagnóstico de la EM depende
de la documentación de múltiples eventos neurológicos centrales separados por tiempo y espacio
(anatómicamente). Así mismo, se apoya de estudios
paraclínicos como resonancia magnética, bandas
oligoclonales en líquido cefalorraquídeo y potenciales evocados de tallo (visuales) (tablas 1 y 2,
figura 1).
Dentro de los diagnósticos diferenciales que pueden simular EM y los cuales hay que descartar debido
a su importancia en el tratamiento, se encuentran: encefalomielitis diseminada aguda, neuromielitis óptica (enfermedad de Devic), enfermedad de Bechet,
sarcoidosis, síndrome de Sjögren, lupus eritematoso
sistémico, neuropatía aguda óptica isquémica, enfermedad de Susac, síndrome antifosfolípidos, neurosífilis, enfermedad de Lyme, deficiencia de cobre o
zinc, enfermedad celíaca, deficiencia de vitamina E,
enfermedad de Wilson, porfiria, arteriopatia cerebral autosómico dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopatia (CADASIL), linfoma de
sistema nervioso central, síndrome paraneoplásico,
espondilosis, siringomielia, malformación vascular
medular y toxinas13.
EVALUACIÓN CLÍNICA
La EM es una enfermedad con un curso impredecible con una gran variedad de síntomas neurológicos
que incluyen afección motora, sensitiva y cerebelosa lo cual hace difícil la valoración integral, y en
algunas ocasiones ésta es inexacta aunque absolutamente necesaria para poder comparar la evolución
de los pacientes de forma objetiva y para realizar
valoraciones clínicas del efecto de los tratamientos
en la práctica diaria y en estudios clínicos. Las escalas de las que disponemos miden aspectos distintos
del deterioro neurológico producido por la enfermedad y de las consecuencias personales, familiares y
sociales, de estas la más usada es la escala ampliada
del estado de discapacidad (EDSS, expanded disability status scale), que ha recibido reconocimiento
generalizado y universal en la evaluación clínica y de
seguimiento en los pacientes con esclerosis múltiple
(figura 2). Fue desarrollada por Kurtzke en 1983
y cuantifica la afectación de 8 sistemas funcionales
(piramidal, cerebelar, tronco cerebral, sensibilidad,
intestino y vejiga, visual, mental y otros), pero se
condiciona mucho por la capacidad de deambulación, que a su vez condiciona también las puntuaciones. Esta presenta la inconveniencia de variabi-
Vol. 55, N.o 5. Septiembre-Octubre 2012
31
31
Cortesía de los autores
Esclerosis Múltiple: Revisión de la Literatura
Figura 1. Diagnóstico por imagen, resonancia magnética
a) Secuencia FLAIR donde se ven los característicos dedos de Dawson que corresponde a placas de desmielinización que
emergen del cuerpo calloso a la periferia. b) Lesiones yuxtacorticales en secuencia FLAIR. c) T1 contrastada donde se ven
imágenes captantes de contraste anulares subagudas y nodulares agudas. d) Secuencia T2 donde se observan lesiones
periventriculares hiperintensas.
Fuentes:
1. Hawker K, Frohman E. Multiple Sclerosis. Prim Care Clin Office Pract. 2004;31:201-26.
2. Courtney AM, Treadaway K, Remington G, et al. Multiple Sclerosis. Med Clin N Am. 2009;93:451-7 6.
3. Carretero JL, Bowakim DW, Acebes JM. Actualización: esclerosis múltiple. Rev Medifam. 2001;11(9):516-29.
lidad interobservadores, por lo cual se recomienda
entrenamiento estándar si se usara en estudios clínicos14.
Los aspectos que se toman en cuenta para la valoración de la respuesta al tratamiento y con ello la
evolución del paciente son 315:
32
32
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
• Número de recaídas
• Escala expandida del estado de discapacidad
(EDSS, expanded disability status scale).
• Evidencia de cambios en la resonancia magnética (RM).
R. Domínguez Moreno, M. Morales Esponda, N.L. Rossiere Echazarreta, R. Olan Triano, J.L. Gutiérrez Morales
Ambulación
10.0 = Muerte por esclerosis múltiple
9.0-9.5 = Dependencia completa
8.0-8.5 = Cama-silla. Aseo personal con ayuda
Camina con ayuda
(< 5 m)
7.0-7.5 =Confinado a silla de ruedas
6.0-6.5 = Necesita ayuda para caminar
5.0-5.5 = Limitación para la deambulación u otras tareas
4.0-4.5 = Incapacidad moderada
Confinado a
silla de ruedas
o cama
Camina con ayuda
(50 m o más)
Camina sin ayuda
(100 m o más)
Camina sin ayuda
(300-500 m o más)
3.0-3.5 = Incapacidad leve moderada
2.0-2.5 = Incapacidad mínima
1.0-1.5 = Sin capacidad
Totalmente
ambulatorio
0 = Exploración normal
Figura 2. Escala EDSS (Expanded Disability Status Scale, Escala ampliada del estado de discapacidad) para
la evaluación clínica de la esclerosis múltiple
EDSS: escala expandida del estado de discapacidad; EM: esclerosis múltiple.
Fuente: Izquierdo G, Ruiz Peña JL. Evaluación clínica de la esclerosis múltiple: cuantificación mediante la utilización de
escalas. Rev Neurol. 2003;36:145-52.
En la clínica es más práctico evaluar la evolución del paciente cuantificando el número y gravedad de las recaídas así como los cambios en el
estado neurológico, la resonancia magnética no se
relaciona muy bien con la evolución del paciente,
especialmente si no se usan técnicas estandarizadas,
entonces no se considera a la resonancia magnética
como método de seguimiento clínico pero sí en la
diseminación en espacio así como evidenciado las
lesiones agudas causantes de la recaídas16.
TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento de la EM están enfocados a prevenir la discapacidad, reducir la frecuencia, la gravedad y la duración de las recaídas,
mejorar los síntomas y restablecer la funcionalidad.
El tratamiento ideal es el que proporciona todas es-
tas ventajas con el mínimo de efectos secundarios.
Como ya se mencionó, la patogénesis más aceptada
es la autoinmune, en la cual se basan los tratamientos actuales entre los que se encuentran los inmunosupresores inespecíficos como la azatioprina, mitoxantrona, ciclofosfamida, metilprednisolona entre
otros, y el tratamiento inmunomodulador como los
interferones beta 1a y 1b, así como el acetato de glatiramer.
El tratamiento se divide en 3 grupos: el de las
exacerbaciones o brotes, la terapia modificadora de
la enfermedad y el tratamiento de los síntomas. El
tratamiento de los brotes se basa en corticoesteroides, hormona adrenocorticotropa (ACTH) y plasmaféresis. Un esquema útil con corticoesteroides es
de metilprednisolona 1-2 g vía intravenosa por 3-7
días y después se continúa con dosis orales de pred-
Vol. 55, N.o 5. Septiembre-Octubre 2012
33
33
Esclerosis Múltiple: Revisión de la Literatura
Tabla 3. Fármacos usados para el manejo de los síntomas de esclerosis múltiple
Nombre genérico
Nombre comercial
Uso en la EM
Alprostadil
Amantadina
Amitriptilina
Baclofeno
Caverject, Muse
Symmetrel
Elavil
Lioresal
Disfunción eréctil
Fatiga
Dolor (disestesias)
Espasticidad
Carbamazepina
Tegretol
Dolor (neuralgia del trigémino)
Clonazepam
Desmopresina
Diazepam
Fluoxetina
Gabapentina
Imipramina
Modafinilo
Oxibutinin
Pemoline
Fenitoína
Sertralina
Sildenafil
Tizanidina
Tolterodina
Topiramato
Venlafaxina
Klonopin
DDAVP
Valium
Prozac
Neurontin
Tofranil
Provigil
Ditropan, Ditropan XL
Cylert
Dilantin
Zoloft
Viagra
Zanaflex
Detrol (LA)
Topamax
Effexor
Tremor, dolor, espasticidad
Disminuir producción de orina
Espasticidad
Depresión, fatiga
Dolor, disestesias, espasticidad
Disfunción vesical, dolor
Fatiga
Disfunción vesical
Fatiga
Dolor (parestesias)
Depresión, ansiedad
Disfunción eréctil
Espasticidad
Disfunción vesical
Dolor, tremor
Depresión
nisona por 13 días, 200 mg los primeros 4 días,
100 mg los siguientes 4 días y después ir disminuyendo 20 mg diariamente hasta retirar el fármaco.
El tratamiento modificador de la enfermedad se
basa en fármacos como azatioprina, ciclofosfamida, interferones, acetato de glatiramer, natalizumab y mitoxantrona. Para el tratamiento de sostén debe de tomarse en cuenta el curso clínico de
la enfermedad, por ejemplo, en la forma remitente
recurrente se usan los interferones, el acetato de glatiramer y fingolimod, este último recientemente
aprobado por la Administración de Alimentos y
Medicamentos (FDA, Food and Drug Administration), el cual ha mostrado mejores resultados en
comparación con interferones; para las formas progresivas que no responden al tratamiento se usan
pulsos de esteroides, ciclofosfamida, mitoxantrona
y natalizumab17.
Como se mencionó anteriormente, la terapéutica
de la EM también incluye el manejo de los síntomas,
los más frecuentes son los urinarios (urgencia, fre-
34
34
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
cuencia, retención e incontinencia), intestinales
(constipación, urgencia, incontinencia), cerebelosos (incoordinación, tremor), cognitivos (dificultad
para concentración, memoria y disfunción ejecutiva), motores (debilidad y espasticidad) y sensoriales
(pérdida de la sensibilidad, disestesia) así como fatiga, trastornos emocionales (depresión, ansiedad,
labilidad emocional), disfunción sexual y pérdida
de la visión (tabla 3)18.
PRONÓSTICO
El pronóstico depende de la forma clínica así como
del tratamiento, ambiente y factores agravantes. Así
mismo, estudios poblacionales han revelado que los
pacientes que tienen frecuentes ataques e intervalos
cortos entre éstos progresan más rápidamente a discapacidad grave, de esta forma se han descrito una
serie de indicadores favorables y desfavorables en esta
patología (tablas 4 y 5). La sobrevida de los pacientes con EM es en promedio de 35 años después del
inicio de la enfermedad, con 76.2% a los 25 años. El
R. Domínguez Moreno, M. Morales Esponda, N.L. Rossiere Echazarreta, R. Olan Triano, J.L. Gutiérrez Morales
Tabla 4. Indicadores de pronóstico favorable
en esclerosis múltiple
Primer síntoma a edad temprana
Sexo femenino
Neuritis óptica como episodio de presentación
Síntomas sensoriales como episodio de presentación
Inicio agudo de los síntomas
Discapacidad residual mínima después de cada
exacerbación (excelente recuperación)
Periodo interexacerbación largo
pico de mortalidad se ubica entre los 55 y 64 años de
edad. Durante este transcurso los pacientes presentan discapacidad física cada vez más grave, que les
impide la deambulación a los 15 años del inicio
de la enfermedad en el 50% de los casos. La enfermedad reduce en 7 años la esperanza de vida de
estos pacientes en comparación con la población
general. Con respecto a la edad de inicio se ha observado que los pacientes mayores con aparición
tardía suelen tener una mejor evolución que en los
pacientes más jóvenes19,20.
CONCLUSIÓN
La esclerosis múltiple es una enfermedad que afecta
a una gran parte de la población mundial con diferencias étnicas que ha venido aumentado su incidencia, sus efectos son devastadores en quien la padece y
los costos de su tratamiento suelen ser elevados y no
aseguran la curación sino la disminución del riesgo
de nuevos brotes. Se necesita más investigación para
determinar con mayor precisión la etiología, factores desencadenantes y agravantes para poder desarrollar mejores tratamientos preventivos, paliativos
y tal vez en un futuro curativos.
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Sandovnick AD, Baird PA, Ward RH. Multiple sclerosis: updated risks for relatives. Am J Med Genet. 1988;
29:533-41.
Kurtzke JF, Beebe GW, Norman JE. Epidemiology of mul-
Tabla 5. Indicadores desfavorables del pronóstico
en esclerosis múltiple
Edad tardía de la presentación
Curso progresivo desde la presentación
Sexo masculino
Exacerbaciones frecuentes
Pobre recuperación de las exacerbaciones
Involucramiento de funciones cerebelosas o motores
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
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Vol. 55, N.o 5. Septiembre-Octubre 2012
35
35
Caso clínico radiológico
Haga su diagnóstico
Cortesía del autor
José Luis Ramírez Arias*
4. La flecha que se observa
corresponde a:
Jefe del Servicio de Radiología. Hospital
Ángeles del Pedregal. México, DF.
a) Carcinoma pulmonar
b) Adenoma pulmonar
c) Variante anatómica
*
36
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
Respuestas:
2. El estudio de la derecha
corresponde a:
Bibliografía:
Gurney JW, Winer-Muram HT. Pocket
Chest Radiologist. Ed. WB Saunders;
2003, pp. 273.
Remy-Jardin M. Spiral CT Angiography
of the pulmonary. Circulation. Radiology. 1999;212:615-36.
1. (c) Angiografía
a) Venas pulmonares
b) Arterias pulmonares
c) Linfáticos pulmonares
d) Bronquios normales
e) Bronquios con medio de
contraste
2. (a) Angiotomografía
a) Angiotomografía
b) Radiografia del tórax con
contraste directo percutáneo
c) Angiografía
d) Angioresonancia
e) Angiogamagrafía
a) Tromboembolia pulmonar
b) Enfisema pulmonar
c) Cáncer broncogénico
d) Adenoma bronquial
e) Fístula bronquial
3. (b) Arterias pulmonares
3. La imágenes tubulares blanca
en la radiografía derecha y negra
en la izquierda corresponden a:
5. El diagnóstico probable es:
4. (d) Trombo
1. El estudio de la izquierda
corresponde a:
d) Trombo
e) Fístula
5. (a) Tromboembolia pulmonar
Paciente femenino de 62 años con
sobrepeso y disnea.
a) Angiotomografía
b) Radiografía del tórax con
contraste directo percutáneo
c) Angiografía
d) Angioresonancia
e) Angiogamagrafía
Responsabilidad profesional
Sinovitis de rodilla,
condromalacia
Caso CONAMED
María del Carmen Dubón Penichea, María Eugenia Romero Vilchisb
Archivo
La Comisión Nacional de Arbitraje Médico ofrece
medios alternos para la solución de controversias
entre usuarios y prestadores de servicios médicos;
promueve la prestación de servicios de calidad y
contribuye a la seguridad del paciente.
Síntesis de la queja
La paciente refirió que consultó al ortopedista demandado, para un tratamiento de rodilla (retiro de
líquido sinovial mediante punción); sin embargo,
durante su atención se derramó el líquido sinovial
y no se resolvió el padecimiento, por ello otro facultativo tuvo que efectuar la punción, con lo que
presentó dolor y molestia para caminar. Consideraba que la atención del demandado, contribuyó a
su afectación funcional.
Resumen clínico
Mujer de 49 años de edad que el 18 de marzo de
2011 consultó al facultativo demandado por presentar dolor y aumento del volumen de la rodilla
Dirección de la Sala de Arbitraje. Dirección General de Arbitraje.
Comisión Nacional de Arbitraje Médico. México, DF.
b
Subdirección jurídica de la Sala Arbitral. Dirección General de
Arbitraje. Comisión Nacional de Arbitraje Médico. México, DF.
a
izquierda. Se reportaron los siguientes antecedentes: inició su padecimiento 3 meses previos a la atención, con aumento de volumen de rodilla izquierda
que le ocasiona dolor en el compartimiento medial
al flexionar y extender la rodilla, a la bipedestación,
marcha prolongada, subir y bajar escaleras, y que llega
a ser incapacitante. En 3 ocasiones presentó derrame
articular importante, la puncionaron y obtuvieron líquido serohemático, fue manejada posteriormente
con analgésico y antiinflamatorios sin mejoría; el
dolor aumentó progresivamente hasta llegar a ser
incapacitante.
Con base en el cuadro clínico, exploración física y estudios de imagen (resonancia magnética nuclear), el demandado diagnosticó lesión meniscal,
condromalacia tricompartimental y síndrome de
hiperpresión lateral en rodilla izquierda; determinó la necesidad de artroscopía de rodilla izquierda,
la cual se realizó el 6 de abril de 2011. La nota operatoria reportó realización de condroplastía patelar,
troclear, condilar medial y lateral, sinovectomía,
Vol. 55, N.o 5. Septiembre-Octubre 2012
37
Archivo
Caso CONAMED Sinovitis de rodilla, condromalacia
liberación retinacular lateral, sin complicaciones. Los
diagnósticos postoperatorios fueron: condromalacia
tricompartimental grado IV, síndrome de hiperpresión lateral, sinovitis en rodilla izquierda.
En el postoperatorio la paciente evolucionó satisfactoriamente, reportándose leve dolor en las heridas quirúrgicas, vendaje de Jones muslo-podálico
limpio, sin manchado hemático, llenado capilar inmediato, tolerancia de arcos de movimiento ligeros de rodilla izquierda. Se indicó fisioterapia y se
reportó a Medicina Física y Rehabilitación, deambulación sin problema; fue egresada por mejoría el
8 de abril de 2011.
En las consultas subsecuentes se encontraron mejores arcos de movilidad, sin recuperación de la
fuerza en la rodilla, se indicaron sesiones de terapia
física. La nota del 20 de agosto de 2011 establece
que la paciente no asistió a consulta.
Posteriormente fue atendida por otro facultativo, quien reportó dolor difuso y derrame articular,
el cual fue extraído; se informó a la paciente que,
de persistir el dolor, era probable que requiriera artroscopía y medialización de rótula para evitar el
apoyo de ésta sobre la faceta lateral donde presenta
afectación al cartílago.
38
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
Análisis del caso
Para su estudio, se estiman necesarias las siguientes
precisiones:
En términos de la literatura especializada, la osteoartrosis de rodilla puede ser primaria o secundaria. La primaria tiene mayor incidencia y en su
etiología inciden factores bioquímicos y mecánicos.
La presentación clínica puede variar de la forma
asintomática hasta la grave con gran compromiso
articular. Debido a ello, el tratamiento puede ser
muy variado, desde el empleo de antiinflamatorios
no esteroideos hasta la artroplastía total de rodilla.
Por la escasa relación entre los síntomas, las radiografías y los hallazgos artroscópicos, las clasificaciones radiológicas de la osteoartrosis de rodilla
son imprecisas. En 33% de los pacientes con dolor
crónico de rodilla y estrechamiento considerable del
espacio femorotibial, el cartílago articular es normal;
en 40% de los pacientes con osteoartritis tibiofemoral o patelofemoral avanzada, confirmada por
artroscopia, las radiografías de rodillas pueden estar dentro de parámetros normales.
En ese sentido, la artroscopía permite una descripción detallada de la profundidad y extensión
de la afectación, así como la detección precoz de
M.C. Dubón Peniche, M.A. Romero Vilchis
reblandecimiento y fibrilación del cartílago articular; esta es la razón por la que generalmente los
especialistas, emplean clasificaciones artroscópicas.
La clasificación de Outerbridge es muy útil desde
el punto de vista práctico, y consiste en: grado 0:
cartílago normal; grado 1: reblandecimiento e inflamación del cartílago; grado 2: fragmentación y
fisuración en área de 0.5 in o 1.27 cm o menos
de diámetro; grado 3: fragmentación y fisuración
en área mayor de 0.5 pulgadas o 1.27 cm de diámetro que llegan al hueso subcondral, y grado 4:
gran erosión cartilaginosa con exposición de hueso
subcondral.
Por otra parte, la osteoartritis secundaria puede
ser de tipo postraumática (como en la fractura de
los cóndilos, rótula o platillos tibiales), roturas meniscales, menisectomías, inestabilidad ligamentaria
crónica, postinfecciosa, posquirúrgica (menisectomías), inflamatoria (artritis reumatoide), metabólica
(gota, condrocalcinosis), osteocondritis disecante,
necrosis ósea avascular de los cóndilos femorales y
desviaciones axiales de los miembros inferiores.
Los pacientes con osteoartritis de rodilla, generalmente se presentan a consulta por dolor y limitaciones funcionales de gravedad y duración variables. En los estadios tempranos de la enfermedad, el
dolor se localiza en un solo compartimiento, pero
a medida que la enfermedad progresa, el dolor es
difuso. El dolor aumenta con la actividad física y los
cambios barométricos de presión, cuando ocurre en
reposo es característico de artritis avanzada u osteonecrosis. Si el dolor es marcado en la posición de
sentado o al bajar y subir escaleras, sugiere participación patelofemoral.
La inflamación articular puede ser intermitente
o constante. Los síntomas mecánicos compuestos
por bloqueo articular y resalto sugieren la presencia de irregularidades en la superficie articular, fragmentos osteocondrales libres o anormalidades en los
meniscos.
La presencia de dolor e inestabilidad es muy frecuente en la osteoartritis de rodilla, sin embargo, esta
inestabilidad se diferencia de la causada por insuficiencia ligamentosa porque en esta última puede
estar asociado el dolor o no.
En el examen físico se puede observar genu varo,
generalmente asociado a osteoartritis del compartimiento interno o genu valgo asociado a osteoartritis del compartimiento lateral. Existe pérdida de la
movilidad articular a medida que avanza, primero
se pierden grados de flexión, y luego, la extensión.
La palpación de la interlínea articular es dolorosa,
así como los grados extremos de movilidad. Debe
valorarse además la inestabilidad ligamentosa.
Desde el punto de vista imagenológico, los signos
radiológicos en la osteoartritis son: estrechamiento
del espacio articular, esclerosis subcondral, quistes
y osteofitos, así como subluxación.
Las radiografías deben ser anteroposteriores y laterales. Para la correcta valoración del espacio articular,
es necesario que en la proyección anteroposterior
se coloque la rodilla flexionada a 45 grados y de
pie. En caso de osteoartritis patelofemoral es necesario realizar vistas laterales y de Merchant.
La clasificación de Archibeck categoriza la artrosis en 5 estadios, basados en las radiografías anteroposteriores de rodilla con carga de peso: estadio I:
interlínea articular disminuida en altura al 50% en
el compartimiento afectado (habitualmente interno), normal en el opuesto. Estadio II: desaparición
completa de la interlínea del lado afectado, rodilla
inestable, compartimiento opuesto indemne. Estadio III: fisura ósea inferior a 5 mm; rodilla más
inestable y comienza a lesionarse el cóndilo femoral
opuesto por acción de la espina tibial. Estadio IV:
fisura ósea mayor entre 5 mm y 1 cm, afectación notable del compartimiento contralateral. Estadio V:
fisura ósea superior a 1 cm, subluxación lateral de
la tibia y lesión femorotibial global, que normalmente se extiende a la articulación femoropatelar.
La gammagrafía ósea o la resonancia magnética nuclear, deben emplearse cuando aparece dolor
brusco en el compartimiento interno de la rodilla,
para descartar necrosis del cóndilo femoral interno,
y en los estadios I y II, cuando se plantee realizar osteotomía y se requiera conocer la situación del compartimiento externo. La resonancia magnética nuclear es un apoyo para el diagnóstico; sin embargo,
alteraciones degenerativas pueden ser confundidas
con desgarros, y las alteraciones encontradas en la
cirugía no se correlacionan de manera absoluta con
las de imagen de resonancia magnética.
Vol. 55, N.o 5. Septiembre-Octubre 2012
39
Caso CONAMED Sinovitis de rodilla, condromalacia
Las presiones biomecánicas que
afectan el cartílago articular y el hueso
subcondral, los cambios bioquímicos
que se suceden en el cartílago y la
membrana sinovial, así como los
factores genéticos, juegan un papel
importante la patogénesis de la artrosis,
padecimiento que afecta las a las 3
principales estructuras de la articulación
y ocasiona inflamación en la membrana
sinovial, cartílago articular, hueso y
estructuras articulares adyacentes, ello
produce los síntomas y signos.
Las afectaciones condrales de espesor completo,
conocidas como lesiones grado IV de Outerbridge,
tienen potencial limitado de curación. Una vez que
el cartílago hialino articular se afecta, no tiene potencial para cicatrizar como cartílago hialino, sino
como cartílago fibroso; el tratamiento artroscópico incluye rasurado, abrasión que habitualmente se
hace con radiofrecuencia y perforaciones, con lo que
se puede obtener fibrocartílago cicatrizal; la cicatrización con cartílago hialino, puede lograrse, pero con
menor cantidad de células mediante técnicas especiales como son: trasplante osteocondral y transplante
de condrocitos autólogos, sin embargo, el margen de
evolución satisfactoria a 5 años en defectos condrales
pequeños es de 88%, semejante a las perforaciones
simples del hueso subcondral expuesto. Las afectaciones condrales de este tipo, pueden contribuir al
desarrollo de osteoartritis, y entre las complicaciones
del tratamiento artroscópico están: artrofibrosis, infección superficial, trombosis venosa profunda y hemartrosis.
La liberación del retináculo lateral, la sinovectomía y la condroplastía son procedimientos aceptados en el manejo de las afectaciones condrales,
incluso en artrosis de la rodilla. Los defectos condrales, se descubren con frecuencia en el momento
de la cirugía y obligan al cirujano a tomar una decisión terapéutica en dicho momento; es decir, el
40
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
diagnóstico preoperatorio no es exacto en algunos
casos.
La membrana sinovial de la rodilla es la más grande y extensa del organismo. Comienza en el borde
superior de la rótula, formando un gran cuello de
saco debajo del músculo cuádriceps femoral, en la
parte inferior de la superficie ventral del fémur y
con frecuencia se comunica con la bursa que se encuentra interpuesta entre el tendón del cuádriceps
y el fémur. Se encarga de producir el líquido sinovial que lubrica y nutre al cartílago articular que es
avascular, regulando la presión intraarticular y la
temperatura local.
La membrana sinovial de la rodilla se altera en varias patologías como la osteoartritis, artritis tuberculosa,
artritis piógena, artritis reumatoide, etc. La artrosis
es la enfermedad reumática más común. Los pacientes afectados padecen dolor que generalmente
empeora con la actividad y mejora con el descanso,
así como rigidez matinal y tumefacción de la articulación después de períodos de inactividad.
Las presiones biomecánicas que afectan el cartílago articular y el hueso subcondral, los cambios
bioquímicos que se suceden en el cartílago y la membrana sinovial, así como los factores genéticos, juegan
un papel importante la patogénesis de la artrosis, padecimiento que afecta las a las 3 principales estructuras de la articulación y ocasiona inflamación en
la membrana sinovial, cartílago articular, hueso y
estructuras articulares adyacentes, ello produce los
síntomas y signos.
El poder de regeneración de la membrana sinovial es muy grande; la resección parcial o total
de ella (sinovectomía) está seguida de regeneración.
En efecto, la neoangiogénesis propicia multiplicación de fibroblastos y migración de los histiocitos
y macrófagos procedentes de la médula ósea y de la
circulación general.
En la artritis y osteoartrosis, el volumen del líquido sinovial puede aumentar considerablemente, lo que se conoce comúnmente como derrame.
En la osteoartrosis, los derrames sinoviales, dependiendo del tamaño de la articulación, son discretos
o moderados; sin embargo, algunas veces, como es
el caso de la rodilla, son importantes.
En el presente caso, el 18 de marzo de 2011 la
M.C. Dubón Peniche, M.A. Romero Vilchis
paciente consultó al demandado. La nota médica de
Consulta Externa, establece que presentaba dolor
y aumento de volumen de rodilla izquierda, y que
tenía antecedentes de haber iniciado 3 meses antes con aumento de volumen que ocasionaba dolor en el compartimiento medial, de predominio
al flexionar y extender la rodilla, la bipedestación,
marcha prolongada, subir y bajar escaleras, el cual
llegaba a ser progresivo e incapacitante. Así mismo,
en 3 ocasiones presentó derrame articular importante, el cual fue puncionado las mismas veces, la
paciente refirió haberse obtenido líquido serohemático, siendo manejada posteriormente con analgésico
y antiinflamatorios, sin presentar mejoría de la sintomatología y con aumento progresivo del dolor,
llegando a ser incapacitante.
En la exploración física, el facultativo reportó:
efusión de rodilla izquierda, dolor intenso a la palpación de la línea articular medial, extensión 0°, flexión
100°, McMurray medial positivo, cepillo positivo,
fuerza muscular 4/5. La magnética nuclear confirmó
el diagnóstico de lesión de menisco, refirió además,
lesión del ligamento cruzado anterior. Por lo que
explicó a la paciente el procedimiento de artroscopía de rodilla izquierda, el cual fue aceptado. En ese
sentido, no se observan elementos de mala práctica
que puedan atribuirse a la actuación médica del
demandado, pues se acreditó que ante el cuadro
clínico atendió las obligaciones de medios de diagnóstico y propuso el tratamiento correspondiente.
El 6 de abril de 2011 la paciente ingresó al hospital con diagnóstico de lesión de ligamento cruzado anterior y menisco medial de rodilla izquierda,
para realización de artroscopía. Así consta en la nota
de ingreso de esa fecha.
Durante el juicio, la actora (paciente) aportó informe de resonancia magnética de rodilla izquierda
del 12 de febrero de 2011, el cual reportó: menisco
medial con imagen sugestiva de ruptura en el cuerno posterior; imagen sugestiva de lesión grado I
del ligamento colateral medial, pequeño aumento
del líquido sinovial y cambios degenerativos en el
cartílago articular en el cóndilo medial del fémur.
En esos términos, está demostrado que el tratamiento quirúrgico propuesto estaba justificado en
atención a la patología que presentaba.
La nota operatoria del 6 de abril de 2011 refirió diagnósticos preoperatorios de lesión meniscal,
condromalacia tricompartimental y síndrome de
hiperpresión lateral de rótula izquierda, siendo los
diagnósticos postoperatorios: condromalacia tricompartimental IV, síndrome de hiperpresión lateral y sinovitis en rodilla izquierda. Durante la revisión compartimental se encontró: lesión condral
grado VI generalizada en patela de predominio en
borde medial y región central, así como rótula medializada, lesión condral IV en surco intercondíleo,
lesión condral de cuarto grado en cóndilo medial
de 2 centímetros; menisco medial, ligamento cruzado anterior, ligamento cruzado posterior y menisco lateral sin alteraciones. Lesión condral grado
III en cóndilo lateral y sinovitis generalizada; por
lo que realizó condroplastía patelar, troclear, condilar medial y lateral, sinovectomía y liberación del
retináculo lateral.
La citada prueba documental, adminiculada con
la aportada por la actora, consistente en un disco
compacto que contiene una grabación de la intervención quirúrgica, demuestra que la paciente
presentaba afectación del cartílago articular femoral y patelar, así mismo, que el cartílago afectado
en estas regiones fue removido y regularizado en
su totalidad con instrumental mecánico y de radiofrecuencia, lo cual fue correcto, pues la condromalacia (alteraciones del cartílago articular) que
presentaba la paciente requería de la regularización
y escarificación de las áreas afectadas. De igual forma, quedó acreditado que el demandado identificó
sinovitis generalizada, efectuando sinovectomía extensa de predominio medial.
De igual forma, la grabación acredita que la paciente no presentaba alteraciones en la integridad
de ambos meniscos ni del ligamento cruzado anterior, lo cual fue coincidente con lo señalado por el
demandado en su nota operatoria.
Debido a que se identificó sinovitis generalizada, el demandado efectuó resección amplia de la
membrana sinovial, procedimiento que en términos de la lex artis de la especialidad, se encontraba
plenamente justificado, pues dicha patología (sinovitis) es responsable de la producción excesiva de
líquido sinovial.
Vol. 55, N.o 5. Septiembre-Octubre 2012
41
Archivo
Caso CONAMED Sinovitis de rodilla, condromalacia
Sobre el particular, se debe mencionar que pese
a la realización de sinovectomía amplia, la membrana sinovial puede regenerarse y volver a provocar
sinovitis, con la consecuente producción de líquido sinovial. Esto explica las punciones efectuadas
a la paciente (antes y después del procedimiento
quirúrgico efectuado por el demandado), las cuales
no pueden atribuirse a mala práctica, pues según lo
describe la literatura de la especialidad, no obstante la realización del tratamiento correcto, pueden
recidivar los cuadros de sinovitis y ocasionar dolor,
inflamación y limitación funcional.
Así las cosas, no se observan elementos de mala
práctica atribuibles al demandado, pues las pruebas aportadas en juicio, acreditaron que la artroscopía de rodilla izquierda se realizó en términos de
lo establecido por la literatura especializada.
La nota de evolución del demandado del 7 de
abril de 2011, establece que la paciente evolucionó
de manera satisfactoria, tolerando arcos de movilidad ligeros de rodilla izquierda, neurovascular distal sin compromiso, iniciando fisioterapia, marcha
con muletas y apoyo total a tolerancia.
Por su parte, las notas de Medicina Física y Rehabilitación del 7 de abril de 2011, señalan que la
paciente deambulaba en su habitación sin presentar problema, y Ortopedia la reportó asintomática
y que toleraba deambulación.
42
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
El 8 de abril de 2011, fue dada de alta por mejoría. Medicina Física y Rehabilitación reportó haber
brindado tratamiento y que la paciente deambulaba con muletas (apoyo total a tolerancia), según lo
acreditaron la nota de egreso y la nota de Medicina
Física y Rehabilitación.
Ahora bien, según se desprende del expediente
clínico de Consulta Externa, el demandado atendió a la paciente el 16 de abril de 2011, indicando
terapia física. La nota de atención del 7 de mayo de
2011, refiere que el demandado encontró mejores
arcos de movilidad, pero la fuerza aún no se había
recuperado, por lo que insistió en la importancia
de recuperar la fuerza en la rodilla. Así mismo, el 8
de junio de 2011, expidió receta médica en la cual
consta que indicó 10 sesiones de terapia física.
De igual forma, en la nota de atención del demandado, fechada el 20 de julio de 2011, consta
que la paciente mostraba mejoría pero aún había
falta de fuerza, por lo que se le insistió en que debía
realizar la rehabilitación en forma constante. Por
su parte, la nota médica del 20 de agosto de 2011,
refiere que la paciente no acudió a la consulta.
Los documentos citados demuestran que el demandado cumplió sus obligaciones de diligencia, al
indicar terapia física en el postoperatorio. También
acreditan que efectuó seguimiento, durante el cual
la paciente mostró mejoría de los arcos de movilidad de la rodilla, y el demandado insistió en que
continuara la rehabilitación en forma constante.
A este respecto, quedó demostrado que de manera voluntaria, sin que mediara mora, negativa del
servicio o mala práctica, la paciente abandonó la
consulta del demandado, inhibiéndolo para continuar su atención.
El informe del ortopedista que atendió de manera ulterior a la paciente, refiere que encontró dolor
difuso y derrame articular, extrayendo 40 cm3 de líquido sinovial, por lo que indicó antiinflamatorio
y reposo relativo, sin obtener evolución satisfactoria, razón por la cual, se efectuó resonancia magnética de rodilla que reportó: meniscopatía medial,
cambios secundarios a cirugía, tendonitis de ligamento colateral medial, derrame articular y plica
medial, fractura condral con defecto cartilaginoso
en la faceta lateral de la rótula, lateralización pate-
M.C. Dubón Peniche, M.A. Romero Vilchis
lar, explicando que si el dolor persistía, requeriría
intervención de rodilla (artroscopía y medialización
de rótula).
Dicha prueba acredita, que el cuadro clínico de
la paciente corresponde a condromalacia y sinovitis,
patologías de etiología crónica-degenerativa que no
guardan relación con la atención brindada por el
demandado. Así mismo, que la necesidad de otros
procedimientos quirúrgicos derivó de la naturaleza de la patología del cartílago, que en este caso se
encontró afectado de manera grave (condromalacia
tricompartimental grado IV, en borde medial y región central de la rótula).
Apreciaciones Finales
Se demostró que la atención del demandado se ajustó a la lex artis especializada, al cumplir sus obligaciones de medios de diagnóstico y tratamiento, manejando a la paciente conforme al cuadro clínico
que presentaba.
No se acreditó que el demandado incurriera en
los supuestos previstos en los artículos 2110 y 2615
del Código Civil Federal, pues no causó daño a la
paciente, ni actuó con negligencia, impericia o
dolo.
El aparato locomotor es de gran sensibilidad para
el paciente, pues su alteración, cualquiera que sea
la gravedad, implica afectación en su vida, por lo
tanto espera una recuperación pronta y total, con
una gran resistencia a la aceptación de la pérdida
de su capacidad previa.
Recomendaciones
El compromiso de la función, aún después de un
tratamiento correcto, puede ser percibido por el paciente como un fracaso de la cirugía o de la técnica
empleada; para contrarrestar esta situación, es necesario informar debidamente acerca de los procedimientos a realizar, riesgos y complicaciones.
Los profesionales de la medicina, deben considerar que la correcta historia clínica, la advertencia
de riesgos, el consentimiento bajo información y
las recomendaciones ambulatorias, entre otros, son
elementos que ante la inconformidad del paciente,
constituyen pruebas de descargo a su favor.
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Vol. 55, N.o 5. Septiembre-Octubre 2012
43
Correlaciones
históricas
Enfermedad vascular cerebral
México 1861. Perspectiva
histórica de la secularización
de los hospitales
Archivo
Guillermo Fajardo Ortíza
Desclericación
El paso de los hospitales que habían sido administrados por grupos eclesiásticos a ser dirigidos por
autoridades gubernamentales en el marco de las
Leyes de Reforma (1859-1863) es un tema aún polémico, pero en este artículo se presenta libre de
ataduras ideológicas, como un acto de tipo liberal
que se caracterizaría por la “desclericación” de los
hospitales en un tiempo en que México estaba en
situaciones complicadas en lo político y lo económico; un momento en que dichas leyes fueron la
base sobre la que se conformaría otro México, en
tiempos de Benito Juárez García (1806-1872).
Dentro de las Leyes de Reforma emitidas entre
1859 y 1863 se encuentra el decreto del 2 de febrero
de 1861 referente a la secularización de los hospitales y establecimientos de beneficencia; al respecto,
José María Luis Mora (1794-1850), sacerdote, político e ideólogo de ideas liberales quién favoreció la
secularización, señalaba que al hombre se le debía
Jefe de la Subdivisión de Educación Continua. División de Estudios de Posgrado. Facultad de Medicina. UNAM. México, DF.
Correo electrónico: [email protected]
Recibido: 14-marzo-2012. Aceptado: 25-mayo-2012
a
44
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
permitir ir de la cuna a la tumba, pasando por el
matrimonio, sin intervención religiosa si así era su
voluntad, para lo que era necesario la separación
de la Iglesia y el Estado1. La secularización de los
hospitales significó apartar a dichas instituciones,
por lo menos en lo formal de la religión y de la
Iglesia. La Iglesia llevaba tres siglos monopolizando la atención médica, así como la educación, las
familias y las vidas. Los hospitales eran comunidades del Dios de los ejércitos, significaban una afirmación de monoteísmo católico.
Trascendencia
En enero de 1861 la Ciudad de México fue ocupada victoriosamente por las fuerzas liberales, se puso
fin a la Guerra de Reforma y se instaló el gobierno
de Benito Juárez, cuyas primeras acciones fueron
restablecer las normas constitucionales que consolidaban al Estado emergente y el llevar a la práctica
las disposiciones liberales señaladas en las leyes de
Reforma. “La Reforma fue un gran acontecimiento histórico que reconoce causas profundísimas y
consistió no solamente en el cambio de las instituciones políticas mexicanas, sino en la modificación
de nuestras costumbres, y hasta en la trasformación
material de la Ciudad de México…”2.
G. Fajardo Ortíz
Inicio de la secularización con la
supresión de órdenes hospitarias
La secularización de los hospitales fue la culminación
de otras acciones y tareas liberales previas iniciadas
en 1821, en dicho año ocurrió la supresión de las
órdenes hospitalarias7. Cuatro décadas más tarde el
gobierno de don Benito Juárez expidió las Leyes de
Reforma, de las cuales, destacan cinco como las más
trascendentales en relación con el tema:
• Ley de Nacionalización de los Bienes Eclesiásticos, emitida en 12 de julio de 1859.
• Decreto de Ocupación de los Bienes Eclesiásticos, determinada el 13 de julio de 1859.
• Ley de Matrimonio Civil, publicada el 23 de julio de 1859.
• Decreto del Gobierno que cesa toda intervención del clero en los cementerios y camposantos, dada a conocer el 31 de julio de 1859.
• Ley sobre la Libertad de Cultos, emitida el 4 de
diciembre de 1860.
Corolario de dichas disposiciones fue el Decreto del Gobierno en el que “quedan secularizados
los hospitales y establecimientos de beneficencia”,
emitido el 2 de febrero de 1861:
El Excmo. Señor Presidente Constitucional se ha servido
dirigirme el decreto que sigue:
El C. Benito Juárez, Presidente Interino Constitucional de
los Estados Unidos Mexicanos, a sus habitantes, haga saber:
Que en uso de las facultades de que hallo investido, he
tenido a bien decretar lo siguiente:
Archivo
Un antecedente fundamental
y otras transiciones
El movimiento de secularización en México y el de
otras geografías no fue ajeno a la constitución española de carácter liberal promulgada en Cádiz en 18123
“como consecuencia, en 1820 en España los religiosos –la Iglesia– dejaron los hospitales al igual que en
Portugal”4.
En Francia la laicización y nacionalización de los
hospitales se realizó al finalizar el siglo XVIII5, y en
Chile se presentó una secularización de los hospitales en la tercera década del siglo XIX6.
Hospital de Terceros Franciscanos, actualmente Banco de México.
Artículo 1. Quedan secularizados todos los hospitales y
establecimientos de beneficencia que hasta esta fecha han
administrado las autoridades o corporaciones eclesiásticas.
Artículo 2. El Gobierno de la Unión se encarga del cuidado, dirección y mantenimiento de dichos establecimientos en el Distrito Federal, arreglando su administración
como le parezca conveniente.
Artículo 3. Las fincas, capitales y rentas de cualquiera
clase que les corresponden les quedarán afectos de la misma manera que hoy lo están.
Artículo 4. No se alterará respecto de dichos establecimientos nada de lo que esté dispuesto y se haya practicado legalmente sobre desamortización de sus fincas.
Artículo 5. Los capitales que se reconozcan a los referidos establecimientos, ya sea sobre fincas de particulares,
ya por fincas adjudicadas, seguirán reconociéndose sin que
haya obligación de redimirlos.
Artículo 6. Si alguna persona quisiere redimir voluntariamente los que reconozca, no podrá hacerlo sino por conducto de los directores o encargados de los establecimientos,
con aprobación del Gobierno de la Unión y con la obligación de que los capitales así redimidos se impongan como
en otras fincas.
Artículo 7. Los establecimientos de esta especie que hay
en los Estados quedarán bajo la inspección de los gobiernos respectivos y con entera sujeción a las previsiones que
contiene la presente ley.
Por tanto, mando se imprima, publique, circule y observe.
Dado en el Palacio Nacional de México, a 2 de febrero
de 1861.
Vol. 55, N.o 5. Septiembre-Octubre 2012
45
México 1861. Secularización de los hospitales
con ideas liberales, expresó en unos versos irónicos
su interpretación de la relación entre caridad y hospitales:
Archivo
El señor don Juan de Robres,
de caridad sin igual
hizo de este santo hospital,
mas primero hizo a los pobres”.8
Fachada del antiguo Hospital M. Silva (1903), Morelia.
Benito Juárez. Al C. Francisco Zarco, encargado del despacho del ministerio de Gobernación.
Y lo comunico a Ud. Para su conocimiento y fines consiguientes México, Zarco.
Hospitales
Los hospitales que existían en tiempos de la Reforma se crearon y funcionaban bajo la égida religiosa
y la caridad, atendían a enfermos hambrientos y pobres, que se confundían en las salas de internación.
Los nombres de los establecimientos hospitalarios
recordaban a santos, vírgenes y a otros miembros de
la corte celestial, se encontraban o formaban parte
de conventos o iglesias, los servicios eran otorgados
por hermanos, frailes, en pocos casos por médicos,
cirujanos y herbolarios; todos evangelizaban, en las
salas de internación había en las paredes imágenes
y retablos religiosos. La administración y normatividad de los hospitales era mística, se basaba en
criterios clericales. Los costos de construcción, mantenimiento y operación, provenían del apoyo real,
limosnas, ventas de impresos, cuotas por los servicios, donaciones, diezmos y ganancia de loterías.
La efectividad médica era escasa, no se practicaban
actos asépticos y no se conocía la anestesia.
Los estamentos clericales y las posiciones conservadoras se opusieron a la secularización de los
hospitales, dieron lugar a polémicas y reacciones,
también hubo algunas actitudes ambiguas. El profesor Jesús Romero Flores (1885-1987), hombre
46
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
En la sexta década del siglo XIX el viejo sistema
de valores religiosos imperante en los hospitales se
empezó a derrumbar como una manifestación clara del liberalismo. No había estructuras nacionales
regionales, provinciales, municipales médicas o de
hospitales, no había coordinación alguna entre los
establecimientos hospitalarios cada uno era independiente y autónomo en cuanto a organización,
financiamiento, manejo de recursos, tipo de servicios, etc.
La población y los médicos ¿A quién
le importÓ la secularización?
Para la mayoría de los mexicanos fueron tiempos
duros: hambre enfermedades, escasez de alimentos
y pobreza, temores diversos, problemas de estabilidad social. La población estimada de México en
1860 era de 7,930.801 habitantes y para 1870 de
8,613.2459. Los habitantes y la exigua clase médica que no estaba organizada poco se enteraron o
interesaron en la secularización, en los pocos enterados no había unanimidad, algunos aplaudían,
otros estaban desconcertados y tenían desconfianza
y otros criticaban, en todo caso la supervivencia de
los hospitales estaba en duda.
Los hospitales en el paso
de la caridad a la beneficencia
Con la secularización en los hospitales la atención
tipo caridad –virtud teologal– empezó a ser sustituida por la atención basada en la beneficencia. La
caridad era un concepto piadoso y religioso, la beneficencia era un acto y deber del Estado y de la
sociedad contemplada bajo los valores del liberalismo y positivismo. A partir de la creación de la
beneficencia como institución hace siglo y medio,
el país empezó a contar con hospitales públicos.
G. Fajardo Ortíz
Resultados
Los reformistas no pudieron lograr plenamente la
secularización. Hubo situaciones apartadas de la ética
y lo legal, bienes secularizados fueron vendidos a menor precio del valor real, no hubo relación positiva
entre el precio de venta y la utilidad en favor de los
hospitales, los establecimientos no mejoraron, no
hubo una mejor oferta de servicios hospitalarios.
El 5 de febrero de 1861, tres días después de la
secularización, se expidió una ley que reglamentó
los establecimientos de la beneficencia. La historiadora Josefina Muriel (1918-2008) escribió al respecto “…es la primera reacción del propio gobierno
ante el peso de toda beneficencia pública sobre sus
espaldas. Hospicios, hospitales, manicomios, casas de
maternidad y toda instrucción pública, en todos sus
grados, eran una carga con la que el estado no podía por sí solo. Fue por ello que tratando de salvar
algo, decretó que los capitales que habían quedado a las instituciones de beneficencia, tras la desamortización, no eran nacionalizables…”10, la ley
reconocía implícitamente que la propuesta no era
del todo sustentable. Los seguidores de las Leyes
de Reforma las acataron por convicción, las leyes
eran necesarias pero la atención en los hospitales
se mejoró.
En 1864 Joaquín García Icazbalceta (1825-1895)
ciudadano responsable y crítico social escribió el documento titulado: “Informe sobre establecimientos
beneficencia y corrección de esta capital, su estado
actual, noticia de sus fondos”11, habló de la situación
lamentable de los hospitales, había escasez de recursos y un funcionamiento inadecuado. Los hospitales
a los que se refería J. García Icazbalceta se localizaban en la ciudad de México, eran el de San Andrés,
el San Juan de Dios, el Municipal de San Pablo y el
del Divino Salvador, la situación en el resto del país
no era muy diferente, los hospitales tenían déficit en
la credibilidad, en los bienes y en la administración.
A manera de resumen
“Las medidas de orden legal y administrativo tomadas por las distintos gobiernos que se sucedieron desde 1821, cuando aún se vivía la época del
virreinato, hasta las adaptaciones a fines del siglo
XIX, pero especialmente aquellas que fueron pro-
mulgadas en tiempos de los gobiernos de los licenciados Benito Juárez y Sebastián Lerdo de Tejada,
han sido pródigamente alabadas por escritores liberales como Justo Sierra. Abundan quienes las criticaban
duramente, entre otros Don Victoriano Salado Álvarez, quién hablando de los bienes de beneficencias mermados durante la Reforma decía que esta
historia destila lodo y vergüenza”12.
La secularización de los hospitales tuvo irregularidades, fue una estación de nuestra vida nosocomial, los hospitales ya no tuvieron una función subordinada a la Iglesia, en la misma que sustentaron
y sustentan las bases de los hospitales públicos del
siglo XX y del actual.
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los siglos XVII y XVIII. Editorial Jus: México; 1960. Tomo
II. p. 298.
11. García Icazbalceta. Informe sobre establecimientos de beneficencia y corrección de estado actual noticia de sus fondos.
México. 1864. Fotocopia.
12. Fernández del Castillo F. Historia de la asistencia hospitalaria en México en libro “Antología de los escritos históricos médicos del Dr. Francisco Fernández del Castillo”.
Departamento de Historia y Filosofía de la Medicina. Facultad de Medicina UNAM: México; 1982.
Vol. 55, N.o 5. Septiembre-Octubre 2012
47
Correlaciones
históricas
Enfermedad vascular cerebral
Bosquejo histórico y uso
social de la mariguana
Ana Cecilia Rodríguez de Romoa,b
Gregorio Oneto Barenque, 1934, p. 53.
La mariguana no es de reciente aparición entre nosotros, André J. Fabre califica su historia como aquella del eterno regreso1.
A lo largo de los siglos, surge y resurge en las
regiones más lejanas y cada vez de forma más amenazante, muy diferente a la de su uso industrial,
que fue para obtener hilos o fibras. Parece que la
Cannabis es originaria de Asia central y del sur. Las
semillas de Cannabis carbonizada, encontradas al
interior de un brasero ritual en un antiguo cementerio de la actual Rumania, hacen suponer que su
humo se inhalaba desde el tercer milenio antes de
Cristo. Se cree que también fue utilizada por los antiguos hindúes y los asirios que la usaban con fines religiosos, costumbre que parece existir en otras partes del
mundo. La presencia de mariguana en un entierro
Departamento de Historia y Filosofía de la Medicina. Facultad de
Medicina. UNAM. México, DF.
b
Laboratorio de Historia y Filosofía de la Medicina. Instituto
Nacional de Neurología y Neurocirugía “Manuel Velasco Suárez”.
México, DF.
Correo electrónico: [email protected]
Recibido: 01-05-2012. Aceptado: 25-05-2012.
a
48
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
Normalityrelief
El hombre, en su tendencia a sacudirse las penalidades
a que habitualmente lo empuja la lucha por la vida,
encuentra un nuevo refugio en estos enervantes del espíritu, tanto más cuanto que, a pesar de lo que se asegura,
ellos ven en esto un motivo de expansión y de olvido.
chino, induce a pensar que igualmente éstos la usaron. Fabre piensa que la irrupción del Cannabis en
el Islam, tiene cierta relación con la prohibición de
las bebidas alcohólicas en esos países.
Una referencia muy antigua a la mariguana en
la literatura occidental, aparece en la obra del científico judío portugués del Renacimiento, García da
Orta, Coloquios dos simples da India, publicada en
1563. El autor describe los efectos del bangue –que
no es otra cosa que la mariguana– como placenteros; algunos ríen tontamente, se olvidan de sus trabajos, están sin preocupaciones y pueden dormir2.
En 1580, Prosper Alpinus estuvo en Egipto para
hacer su libro sobre la medicina egipcia3. Ahí narra
que las preparaciones de cáñamo producían alegría,
locuacidad y toda clase de extravagancias; pasado el
tiempo, devenían en melancolía, laxitud y sueño.
De hecho, se cuenta que un hombre bajo los efectos
de la mariguana, agredió a Napoleón Bonaparte en
su campaña por Egipto4.
En su obra Historia de las drogas, Antonio Escohotado menciona que Georges Washington y Thomas Jefferson cultivaban mariguana para producir
textiles, pero que no hay modo de saber si también
la fumaban5.
La mariguana tiene una posición firme en la li-
A.C. Rodríguez de Romo
teratura. Moreau de Tours, Teófilo Gautier, Charles Baudelaire, Alfred Jarry, André Breton, Ernst y
muchos más, entre ellos algunos mexicanos como
José Agustín, hacen de la hierba personaje importante en sus obras. En 1954, Aldoux Huxley publicó Las puertas de la percepción, donde propone una
filosofía modulada por las sustancias psicodélicas6.
El uso de Cannabis comenzó a ser penalizado
en varios países al comenzar el siglo XX. En 1911
fue prohibida en Sudáfrica, en 1913 en Jamaica y
en la década de 1920 en el Reino Unido y Nueva
Zelanda. Canadá hizo ilegal el uso de la mariguana
en su Ley del Opio y Drogas de 1923. En 1925, en
la Convención Internacional del Opio de la Haya,
se formalizó el compromiso de prohibir la exportación de “cáñamo de la India” a países que no
permitieran su uso y a exigir a los países importadores que emitieran certificados indicando que su
uso sería sólo para fines médicos o científicos. En
los Estados Unidos las primeras restricciones para
vender mariguana datan de 1906, en el Distrito de
Columbia. En 1937 fue aprobada la Ley de Acto
Fiscal de la Marihuana o Marijuana Tax Act, donde
fue prohibida la producción de cáñamo además de
la mariguana7.
A mediados de los años sesenta con la llegada
del movimiento psicodélico, el uso de la mariguana
se extendió rápida y masivamente entre la juventud. Esa fue una época de situaciones críticas (por
ejemplo la guerra de Vietnam) y cambios sociales
que se reflejaron en el llamado movimiento hippie,
caracterizado por actitudes contestatarias y contraculturales. Los jóvenes se declararon enemigos de
la sociedad de consumo y pronto serían los grandes
consumidores de las llamadas drogas alucinógenas.
Si hasta entonces los productores de mariguana
habían sido México, Colombia y algunas zonas del
Caribe, a partir de la década siguiente el primer productor mundial pasó a ser Norteamérica, y mediante
técnicas avanzadas de cultivo, tanto en campo abierto
como en interiores, llegó a desarrollar las mejores
variedades del mundo8.
Ajena a México, no se sabe con certeza cuando
llegó la Cannabis indica a nuestro país. Pero se ha
sostenido que la Cannabis sativa, especie del mismo
género existe en la flora mexicana. Las investiga-
ciones etnográficas han resaltado la existencia en
la costa del Golfo de México de Canavalia marítima (frijol de playa) y la Sida cordifolia o malva,
que tienen efectos semejantes a los que produce la
intoxicación por mariguana9. Antonio Alzate a finales del siglo XVIII, se horrorizaba de los efectos
alucinatorios de la Cannabis y señalaba el riesgo de
acostumbrarse a su uso10.
En relación a los psicotrópicos en general, el escritor José Agustín afirma que: “los indios mexicanos, de sur a norte, conocen estas sustancias desde
tiempos inmemoriales […] y por supuesto disponen
de un conocimiento sumamente sofisticado que les
permite saber cómo usarlas y en qué dosificación,
y así disponen de una impresionante gama de posibilidades rituales, religiosas, curativas y adivinatorias”11.
¿Cómo y por qué la mariguana se ha convertido en una droga satanizada por la sociedad? La
respuesta no es ni simple ni única.
Por un lado, en la historia, el uso de las drogas
en general se ha asociado a minorías raciales que
en su momento han sido segregadas por el resto
de la población. Por ejemplo, el uso del opio se
relaciona con los chinos, la cocaína con los negros
y la mariguana con los latinos; todos potenciales
protagonistas de delitos, atribuidos siempre a su
atraso racial. En la primera mitad del siglo XX, el
control de las drogas estuvo influido por el puritanismo y corrientes reformistas morales que pretendían mejorar al hombre, liberándole de sus vicios y
de perseguir el placer individual. Lo anterior encontró soporte en la corriente eugénica, que en nuestro
país tuvo un impacto importante.
La Sociedad Mexicana de Eugenesia, fundada
el 21 de septiembre de 1931 por un grupo de estudiosos estrechamente relacionados con el grupo en
el poder y con las autoridades de la salud pública,
tuvo un papel protagónico en la instrumentación
de medidas legales y programas educativos para
combatir el alcoholismo y las toxicomanías. La
orientación eugénica tenía que ver con ideas entonces asumidas de degeneración, tales como comportamiento antisocial, delincuencia, locura, debilidad
mental y prostitución; todas, según ellos, características de los mariguanos12.
Vol. 55, N.o 5. Septiembre-Octubre 2012
49
Bosquejo histórico y uso social de la mariguana
Por entonces se pugnaba por la construcción antropológica del sujeto mexicano y la mariguana obstaculizaría el mejoramiento de la raza, de por si ya
afectada genéticamente.
Si antes se conseguía mariguana sin problema,
la prohibición originó el mercado negro, y evidentemente la corrupción.
Los motivos de otros países como Inglaterra,
fueron de orden político y relacionados con su papel
como potencia colonial. Por ejemplo, en Egipto el
consumo de Cannabis era considerado un símbolo
de resistencia al dominio inglés. Tradicionalmente,
el cáñamo se había utilizado en la industria como
materia prima para la producción de papel, cuerdas
y tela. Como textil no constituía competencia para
el algodón, dado que su recolección era más lenta
y costosa y por otra parte, antes de poder ser usado era necesario tenerlo bastantes días en remojo,
procedimiento que además de lento resultaba extremadamente pestilente. En 1917, George Schlichten inventó una máquina, la descorticadora, que
fue muy útil para recolectar de manera mucho más
eficiente el cáñamo, evitando además los días en
remojo y las molestias consiguientes.
La invención de la descorticadora suponía una
fuerte amenaza para los intereses de las empresas
de los tejidos sintéticos, en particular los productores de nylon, como la industria DuPont, quienes
forzaron la maquinaria informativa y legislativa a
hacer ilegal el cáñamo.
Por otro lado, la mano de obra barata fue inicialmente bien recibida, pero la gran depresión posterior a la caída de 1929 convirtió a los mexicanos
en una competencia temida por los trabajadores
del país. Siguiendo los clichés de siempre, se asoció su consumo de mariguana a robos, violaciones,
asesinatos y supuesto atraso racial. Además, se les
acusó de introducirla en los colegios para envenenar a la juventud norteamericana13.
Mientras tanto, ¿qué sucedía en nuestro país? Una
buena respuesta está en una polémica que tuvo como
escenario la Academia Nacional de Medicina. Vale
la pena sacar a la luz esa discusión académica, porque
refleja como los mismos estudiosos no se ponían de
acuerdo acerca de los efectos de la mariguana, su
relación con la delincuencia, las palabras popula-
50
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
res asociadas con la hierba y como alguien advirtió
el peligro inminente que representaba, además de
que los que pudieron detener un futuro problema,
no hicieron nada.
En aquella época, los académicos debían presentar los llamados “trabajos reglamentarios” para
mantener su pertenencia, y las posiciones encontradas sobre diferentes y novedosos temas de la medicina eran frecuentes. Por ejemplo, en 1899 Jesús
Sánchez y Porfirio Parra debatieron acerca de las diferencias entre la biología y la fisiología, dos ciencias
que apenas empezaban a marcar sus fronteras. En
1931, Ignacio González Guzmán y José Meza Gutiérrez discutieron sobre la etiología de las púrpuras de origen nervioso14.
En 1934, los doctores Leopoldo Salazar Viniegra y Gregorio Oneto Barenque se enfrentaron acremente por sus diferencias respecto a la mariguana.
El primero trascendió la historia de la medicina
mexicana y es conocido como neuropsiquiatra y pilar de la disciplina15, el segundo no alcanzó la fama
del primero, en 1924 se graduó de médico con la tesis Un loco, un anómalo ¿puede ser un responsable?16,
llegó a tener una clínica para enfermos mentales y
atendió a políticos importantes.
Con el trabajo en turno El mito de la Mariguana Leopoldo Salazar Viniegra replicó el trabajo de
Gregorio Oneto Barenque presentado en el Tercer
Congreso Médico Panamericano en 193117. El primero se refería a la mariguana como “Un arbusto
hermoso y calumniado, rica fuente de abastecimiento en fibras textiles única y exclusivamente”18. Hay
que mencionar que en este caso, sólo Salazar Viniegra era miembro de la Academia Nacional de Medicina y que habló frente a conocidos académicos,
algunos psiquiatras como Santiago Ramírez Moreno y Alfonso Millán, y otros de diferentes especialidades como Adolfo Nieto, Eliseo Ramírez, Ignacio
González Guzmán y Francisco Castillo Nájera. Según Oneto, todos hicieron frente común con Salazar Viniegra y sin conocer el tema, se atrevieron a
opinar, por ejemplo, González Guzmán dijo que la
mariguana no provocaba cambios hematológicos.
Oneto asemejó la posición de este último, con la
que adoptó al que se le preguntó sobre Titta Ruffo
(hombre, cantante italiano de ópera) y responde que
ésta es muy bonita y canta bastante regular19. Para
Castillo Nájera “los trastornos son menos frecuentes de lo que se cree”.
Por entonces, Salazar Viniegra estaba al frente
del departamento encargado de la lucha contra las
toxicomanías y dependiente de Salubridad. Una de
sus tareas era modificar los códigos sanitarios y penales respecto a las drogas. Ya desde 1919 se anunciaba que el Consejo de Salubridad preparaba medidas para atacar las toxicomanías20.
Para el doctor Oneto, la mariguana era un estupefaciente del espíritu y sus efectos eran como
los del hachis, así como el de todas las formas de
Cannabis. Después de muchos años de estudiar el
problema, resume que provoca cefalea, constricción
de las sienes, midriasis, delirio agudo con incoherencia, satisfacción, alegría que algunas veces (pocas) es
furiosa, trastornos gastrointestinales, lipemanía,
expresión de beatitud y alegría. También enrojecimiento de conjuntiva, resequedad de mucosas, hambre, sueño, las primeras veces mareo más o menos
intenso, taquicardia, sensación de hormigueo21, euforia, hilaridad, exaltación, locuacidad, alteraciones
en la percepción del tiempo y del espacio; “para un
mariguano un segundo representa minutos y un
minuto son horas”22.
En la intoxicación por mariguana, está convencido de la existencia de alucinaciones o procesos
delirantes de automatismo psicológico23, lo que Salazar Vinegra no acepta. Para Oneto, el delirio no es
uniforme porque depende de cada nación y de la
historia de cada individuo24. Las exaltaciones en la
sensopercepción, provocan lo que los mariguanos
llamaban “puntos de soledad”, pues los ruidos los
molestan mucho. Hay creación de imágenes fantásticas, eidéticas y oníricas, así como desdoblamiento
de la personalidad. “Yo he visto mariguanos que han
entrado en la fase conocida por ellos con el nombre de ‘Divino Clarión’, tener el aspecto exacto de
un peritonela y que me ha hecho en esos instantes
temer profundamente por su vida”25. El mariguano piensa rapidísimo, asocia en forma futil o fácil dando lugar a la hiperideación, consecuencia de
un hiperautomatismo liberado que ha conducido a
la efervescencia o exuberancia de ideas que “se ha
querido negar”. La atención espontánea predomi-
Nayeli Zaragoza
A.C. Rodríguez de Romo
na, aún dentro de cierta expansividad, dispersión y
movilidad. En algunos casos, también despierta la
tendencia al suicidio.
La acción de la mariguana no siempre es igual.
“Ellos, en su lenguaje pintoresco dicen al que se encuentra en el delirio brillante y risueño con la risa
sacudida y convulsiva; estás ‘grifo’; al que manifiesta
un aspecto confusional, tórpido; estás ‘pasado’; […]
al que habla en forma desordenada, te encuentras en
plena ‘flor de incoherencia’, y aquellos que logran a
voluntad dedicarse a placeres inefables desarrollando a voluntad sus idas agradables y en relación con
el coeficiente de su yo personal les dicen ‘te encuentras en el divino Clarión’”. El doctor Gregorio
Oneto hizo muchos experimentos para llegar a sus
conclusiones. Uno de los que menciona es la visita
al Pabellón de Toxicómanos en la Castañeda por
invitación del doctor Salazar Viniegra. El lugar olía
al típico e inconfundible petate quemado, la idea
era fumar mariguana y cuando Oneto manifestó
las características de la intoxicación, Salazar le dijo
“con su tono habitual de sátira y mofa (…) ¿No
ha tomado usted alguna otra cosa?, ¿no ha bebido
algo?(…) No pollo, usted no fumó mariguana, me
late que le dieron a fumar orégano, la mariguana
no produce absolutamente ningún trastorno”26.
Oneto Barenque reporta haber sentido sopor,
mareo, caminado de un lado a otro, rápido o despacio, carcajadas, risas, “imágenes lúbricas de una
muchachita” que ahí estaba. “Mi carácter de médico, el encontrarme entre hampones y bohemios,
bajo la influencia del humo maléfico, con la asis-
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Bosquejo histórico y uso social de la mariguana
tencia de compañeros médicos y enfermeras, producían en mi ánimo una situación tan desagradable
como no es fácil expresar… ‘es usted un vacilador’
[le dijo a Salazar Viniegra] y otras gracejadas por
el estilo todo esto en una actitud completamente
desacostumbrada en mí, pues todos aquellos que
me conocen saben que soy incapaz de permitirme
bromas, ni menos juegos de manos”27.
Es atractivo mencionar que la palabra vacilar
significaba “darse las tres, andar de mariguano”28,
surgió en esa época y ha perdurado hasta nuestros
días, pero con el sentido de bromear o poca seriedad.
Gregorio Oneto experimentó mucho para alcanzar sus conclusiones. Pidió fumar mariguana a
estudiantes de medicina y a algunos profesionistas.
Todos sin excepción presentaron los signos psiquiátricos. Estudió casos de la Castañeda y del manicomio de San Hipólito, otros famosos como el
del asesino Luis Romero Carrasco, a quien Salazar
Viniegra diagnosticó con “demencia precoz ética”.
Según él, la mariguana no jugó ningún papel en su
crimen, pues además pertenecía a gente bohemia
que no dio reacciones antisociales y no tuvo manifestaciones esquizófrenicas29. Oneto había estudiado
a Luis Romero Carrasco durante cuatro meses hasta
que le aplicaron la ley fuga; las condiciones singulares de su crimen (no las específica), las características singulares de su temperamento, la forma
tortuosa de su carácter. Además, apunta que era
fumador habitual de mariguana desde los 14 años.
Concluía que “la mariguana enloquece, hasta que
no se demuestre lo contrario, los trastornos son permanentes, determinando casos que lo mismo caen en
el manicomio que andan fuera de él”30. Si el doctor
Salazar Viniegra había, como lo afirmaba, encontrado en su práctica nosocomial que individuos con
30 años de fumar mariguana no desarrollaban trastornos mentales, no excluye que otros con pocos
meses sí los presentaran, además, Oneto agregaba
respecto a los impulsos delictivos que provoca la
ingestión de mariguana: “no nos los han contado,
los hemos sentido”31.
De acuerdo al autor, la asociación de mariguana
con heroína provoca “eretismo sexual acompañado
de orgasmo, deseos de copular, el coito ‘a bore’ o la
52
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
masturbación”32. Sus efectos eran muy similares a
los de la belladona.
Según el doctor Salazar Viniegra, el zapote prieto es más nocivo que la mariguana. Para probar
sus asertos, hizo fumar a niños cigarros que tenían
50% de la hierba y 50% de tabaco. De tal proceder, Ramirez Moreno “en forma muy diplómatica
y extraordinariamente tímida expresó la idea de la
inmoralidad de estas experiencias”33. Salazar acepta
con dificultad las manifestaciones somáticas, pero
dice que las psíquicas son “fuerza universal de sugestión”34. Hizo experimentos con perros (no precisa como) y Oneto se pregunta cómo valoraría en
ellos el delirio. Para el doctor Oneto, los estudios
de su colega Salazar estaban mal llevados, los experimentos eran defectuosos y no podían comprobar
trastornos mentales. Su actitud le merece las siguientes palabras: “Demostrar que él, como verdadero Mesías, es el único que trae la verdad... en forma enfática
y haciendo gala de egocentrismo, declarar que los
enfermos observados por otros fueron mal diagnosticados y que en cambio nuestro diagnóstico es el
preciso35 […] el doctor Salazar piensa que los psiquiatras en México son nones y no llegan a tres”36.
En 1934 calculaba que había alrededor de 5,000
mariguanos inveterados que no podían vivir sin la
hierba, usaban de todo y acaban “tostándoselas”.
“De entre todos estos, hay un número limitado que
por apremios de sus familias o por ser conducidos
por la policía de Salubridad, se encuentran en los
distintos sanatorios del Distrito Federal, así como
en el pabellón especial para Toxicómanos del Manicomio. Que todos tienen características de desorbitados, no cabe la menor duda y su cuadro clínico
puede pensarse y describirse perfectamente, esto lo
afirmamos los que pretendemos ser expertos en los
diversos aspectos de la Toxicomanía y lo afirmamos
también como psiquiatras y no nos interesan las informaciones de los periodistas, ya sea bien o mal informados puesto que no creemos en otra cosa ni que
el proselitismo se verifique por la prensa, sino por las
propias manos de los toxicómanos”37.
“Cuando se me demuestre que la Química Orgánica no tiene razón y que los alcaloides del Cannabis
sativa no son ciertos y el cannabinol, la cannabina
y la tétano cannabina son un mito, entonces acep-
taré que la influencia de éstos sobre el sistema nervioso central, es la consecuencia de la sugestión y, por
lo tanto, entraña todo conocimiento un mito38.”
El mecanismo de acción que Gregorio Oneto
atribuye a la mariguana no deja de ser atractivo.
La acción fisico-química sobre el protoplasma de la
neurona es donde se encuentra la causa integral de
los fenómenos descritos bajo el influjo de la mariguana39.
De acuerdo a Salazar Viniegra, a nadie perjudica
el olor molesto, la taquicardia, sequedad de boca,
aturdimiento y bienestar; el estado es transitorio y
no deja huella. El hambre, la sed y la falta de sueño,
no sólo no dañan, sino que hasta pueden beneficiar. Para su contrincante, tal opinión es perjudicial, porque niega el problema social y humano de
la hierba, que hacía despreciar la vida, considerar
erróneos los esquemas sociales y las normas morales
de orden y disciplina40.
Más en el contexto de lo social, para Pérez Montfort, el uso de las drogas era uno más de los aconteceres cotidianos de “la malograda sociedad mexicana”41.
La morfina y el opio estaban relativamente controlados pues eran costumbres de “fifíes y lagartijos”,
moda del momento y del mundo prostibulario42
que se expendían sin receta. Pero fumar mariguana
era de las clases populares, el ejército y la prisión.
Los soldados vendían mariguana en la cárcel, pero
esa venta era incomparable con el narcotráfico y
lucro de nuestros días. La hierba era para quienes
no tenían un lugar en el tejido social, que conformaban el movimiento mariguanero en la ciudad
de México, los del callejón de San Camilito y los
rumbos populares del centro de la capital. Distribuidores conocidos en esas zonas fueron el Loco
Luis, el Calabazo, el Pola Vieja o el Coronel43.
Pérez Monfort menciona que Victoriano Huerta era aficionado a la mariguana, pero también la
fumaban actores, autores teatrales, intelectuales, damas
de alta sociedad y “galancetes de la misma parasitaria clase”44.
En julio de 1923, Álvaro Obregón prohibió la
importación de drogas y calificaba de contrabando su comercialización. No hubo cambios hasta
1925, cuando Plutarco Elías Calles derogó ese de-
Kconnors
A.C. Rodríguez de Romo
creto y estableció que el Departamento de Salubridad Pública sería el encargado de dar los permisos
de importación y la Secretaría de Hacienda revisaría
y reglamentaría en materia de drogas. Además se
creó una Policía Sanitaria. Esta acción, otorgó al
Departamento de Salud, funciones que eran de la
competencia de la Procuraduría General de la República, lo que se remedió en 1935 con un decreto
del Presidente Lázaro Cárdenas.
No está de más mencionar que pronto la Policía Sanitaria fue presa de la corrupción, pues pedían “mordida” a los traficantes45.
La respuesta a como la mariguana se convirtió
en un problema de múltiples caras en la sociedad
contemporánea no acaba de ser contestada.
En 2010 un reporte de la Organización Mundial
de la Salud estima en 150 millones el número de
consumidores de Cannabis, es decir 2.5% de la población mundial46. Se dice que los más afectados son
los países ricos, pero esta afirmación no parece real
cuando en nuestro país somos testigos de una guerra
contra las drogas que genera una violencia inaudita.
Las palabras del doctor Gregorio Oneto Barenque no han perdido actualidad: “A mí me parece
infantil y ridículo entregar a un toxicómano en periodo de arrepentimiento la droga y decirle: Quítesela usted por su propia voluntad, confió en usted.
Aseguro que para poder sanar a cualquier toxicómano que desee regenerarse se requiere un objetivo
principal, la supresión del tóxico toda vez que estimo que todo toxicómano es un enfermo mental,
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Bosquejo histórico y uso social de la mariguana
un irresponsable parcial al cual no hay que tenerle
la menor confianza, ni mucho menos contar con
que colabore a la cura y si por el contrario, se puede
estar seguro de que opondrá la más obstinada de las
resistencias, cuando empiece a sufrir las molestias
que produce su tratamiento… [la] fabricación de
cigarillos [de mariguana] será una nueva atracción
para el turismo o convertirá a la República entera
en la meca o en el paraíso de todos aquellos que en
su afán de olvidar la dura lucha cotidiana, se dediquen a la miserable tarea de ensoñar el espíritu. A la
contemplación de nuestras ruinas, se agregará el incentivo de la complacencia de nuestras autoridades
para el uso de la nefasta hierba y a través del tiempo,
nuestro pueblo, susceptible a todos los contagios,
tendrá la fisonomía más acentuada del pueblo predispuesto al vasallaje… Con el tiempo vendrán las
descripciones nosológicas, cuando ya todos nuestros
investigadores tengan a su alcance [muchos mariguanos] por una propagación desenfrenada, puesto
que no se corrige ni se reprime su uso y dudamos de
la eficacia de la instrucción y la cultura como orientadores de un pueblo que tiene gran porcentaje de
analfabetas. Todo el país será un inmenso campo de
experimentación, sus habitantes estarán convertidos
en animales de experimentación, se comprobarán
las lesiones neurovegetativas, los trastornos mentales y entonces se dirá que hay que emprender una
campaña y una lucha eficaz contra las toxicomanías.
¡Entonces será demasiado tarde!47”.
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Boletín de la ANMM
Reacciones inmunológicas
a los antibióticos más
frecuentemente utilizados
Aidairi
Publicado en el Boletín de Información Clínica Terapéutica
de la Academia Nacional de Medicina, 2010;19(2):1-3.*
L
as reacciones inmunológicas a los antibióticos
son cualquier evento nocivo, no intencional e
indeseado, desencadenado por un mecanismo inmunológico secundario al empleo de un antibiótico
a dosis adecuadas para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento. Se dividen principalmente en
2 tipos:
• Predecibles: que son dependientes del medicamento. Es importante la dosis, ya que es más factible
desencadenar una reacción cuando se administra
el antibiótico a dosis altas por periodos prolongados o de manera recurrente. Hay que valorar la
interacción medicamentosa, pues algunos modifican la farmacocinética de otros, y considerar
en algunas ocasiones la vía de administración.
* Reacciones inmunológicas a los antibióticos más frecuentemente utilizados. Boletín de Información Clínica Terapéutica de la
Academia Nacional de Medicina. 2010;19(2):1-3.
Los artículos publicados en el Boletín de Información Clínica Terapéutica son fruto de la labor de los integrantes del Comité, por ello
no tienen autoría personal ni referencias bibliográficas.
• Impredecibles: son independientes covalentemente
a moléculas portadoras del medicamento, ya que
no influyen la dosis o los efectos farmacológicos;
ocurren únicamente en individuos susceptibles,
y se producen por sensibilización. La capacidad
de sensibilización del fármaco ocasiona que el
individuo genere una respuesta en contra de
sus proteínas, metabolitos o por medio de una
reacción cruzada entre aquellos de estructura
química semejante. Todas las vías de administración son sensibilizantes, la oral es la más segura y la cutánea la más riesgosa.
La mayoría de las reacciones se deben a hipersensibilidad por daño inmunológico y se clasifican
en 4 grupos básicos (tabla 1). Todas estas reacciones
representan una respuesta alérgica, aunque con frecuencia el mecanismo involucrado no está por completo claro. Las de tipo I, mediadas por inmunoglobulina E, son las responsables de apenas el 10% de
todas las reacciones adversas, aunque erróneamente
se les considera como el mecanismo principal de
hipersensibilidad. Para que los medicamentos desencadenen una reacción, deben tener un peso molecular mayor a 5000 daltons, con inestabilidad
de su estructura molecular y ser metabolizados o
Vol. 55, N.o 5. Septiembre-Octubre 2012
55
Reacciones inmunológicas a los antibióticos
Tabla 1. Clasificación de las reacciones alérgicas a
medicamentos
Tipo
Mecanismo
Resultado
I
II
III
IV
Inmunoglobulina E
Degranulación de
mastocitosbasófilos
Reacción citotóxica por
inmunoglobulinas G y M contra
componentes de la superficie celular
Fijación complemento
Reacción por complejos inmunes
circulantes
Reacción retardada mediada por
linfocitos T
Anafilaxia
Anemia
hemolítica
Enfermedad
del suero
Dermatitis
por contacto
Tabla 2. Reacciones de hipersensibilidad a
penicilinas
Mecanismo
Efecto
Anafilaxia
Urticaria
Exantemas
Anemia hemolítica
Inmunoglobulinas
Citopenias
GyM
Nefritis intersticial
Enfermedad del suero
Complejos inmunes
Fiebre inducida por antibióticos
Dermatitis de contacto
Hipersensibilidad
Exantemas
retardada
Hepatitis
Eosinofilia
Síndrome de Stvens-Johnsons
Otras reacciones
Dermatitis exfoliativa
cutáneas graves
Enfermedad bulosa de la piel
Inmuniglobulina E
bioactivados. Los metabolitos que se unen a macromoléculas producen daño celular, mientras que
si se unen con ácidos nucléicos, alteran la formación de productos finales.
La mayoría de fármacos son de bajo peso molecular y no desencadenan una respuesta inmune por
sí solos, por lo que deben unirse covalentemente
a moléculas portadoras (proteínas séricas) por un
proceso llamado haptenación y, una vez formados
como haptenos, causar una respuesta inmunoproducen lógica, humoral, celular o combinada.
El cruce antigénico entre penicilina y cefalosporinas oscila entre 7 y 10%; los metabolitos de
los carbapenemes, representados por imipenem,
tienen una reactividad cruzada del 9% en los alérgicos y 4% en la población general; los monolactams, representados por aztreonam, son poco inmunogénicos y bien tolerados por los alérgicos a
los betalactámicos (tabla 2).
Penicilina y otros betalactámicos
Son los principales causantes de anafilaxia. Todas
las penicilinas contienen un anillo lactámico y un
anillo de tiazolidina. Cerca del 95% de las moléculas se unen a proteínas, formando el determinante
antigénico más importante, el peniciloil benzil, responsable del 95% de las reacciones; el resto es por
los determinantes menores, peniciloato, penicilina
y penicilamina.
Las cadenas laterales de los grupos carboxilo unidos al anillo betalactámico, distinguen a los grupos
de cefalosporinas e inducen las reacciones inmunes.
En las reacciones por IgE pueden estar dirigidas
contra el anillo estructural, lo que aumenta el riesgo
de reactividad cruzada entre todo el grupo. Si los anticuerpos son específicos para la cadena lateral (R1
o R2) la reacción cruzada puede ocurrir al reconocer las cadenas idénticas de R1 (cefaclor, cefalexina,
cefaloglicina o cefalodroxil) o de R2 (cefalotina y
cefotaxime).
Sulfonamidas
El grupo de fármacos que contienen esta estructura (SO2NH2) está integrado por antimicrobianos
(sulfazalacina, sulfisoxasol), diuréticos tiazídicos (hidroclotiazida) y de asa (furosemide), sulfonilureas
(tolbutamida, globenclamida), agentes reumatológicos (sulfasalazina, celecoxib) y otros, como sumatriptan, topiramato y dapsona. Las reacciones son
generalmente cutáneas, ocurren entre el 2 y el 4%
de la población general, pero se incrementan hasta
en un 50% en los pacientes con sida. Los síntomas
son diversos e incluyen anafilaxia, urticaria, eritrodermia, eritema pigmentado fijo, eritema multiforme, exantema macular, síndrome de Stevens Johnson (SSJ) y necrolisis epidérmica tóxica (NET).
Mediante el citocromo P450 se metabolizan la mayoría de los medicamentos (por acetilación, hidroxilación o glucorunidización), formando metabolitos
no tóxicos; sin embargo, algunos pacientes positivos para el virus de la inmunodeficiencia humana
56
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
Boletín de Información Clínica Terapéutica de la Academia Nacional de Medicina
Tabla 3. Principales reacciones de hipersensibilidad a antibióticos
Reacción
Multisistémica
Cutánea
Medular
Pulmonar
Renal
Cardiaca
Hepática
Reacción
Medicamentos
Anafilaxia
Enfermedad del suero
Fiebre medicamentosa
Vasculitis
Reacciones similares a lupus (lupus-like)
Linfadenopatías generalizadas
Urticaria/angioedema
Síndrome de Stevens-Johnson
Necrolisis epidérmica tóxica
Eritema pigmentado fijo
Eritema máculo-papular morbiliforme
Dermatitis por contacto
Fotosensibilidad
Eritema nodoso
Anemia hemolítica
Trombocitopenia
Neutropenia
Anemia aplásica
Eosinofília
Broncoespasmo
Neumonitis
Edema pulmonar
Infiltrados intersticiales con eosinofília
Nefritis intersticial
Síndrome nefrótico
Miocarditis
Disfunción hepática
(VIH), son deficientes en glutatión, incrementando
la producción de metabloitos reactivos de las sulfas.
Otros son acetiladores lentos, por lo que la cantidad del medicamento que se tiene que metabolizar
aumenta. En este caso, el mecanismo de daño por
toxicidad, mientras que la formación de haptenos,
que resulta de la unión del componente nitroso unido al sulfametoxazol, produce la reacciónde hipersensibilidad. Los pacientes seropositivos producen
anticuerpos IgM, IgG1 e IgG3 contra sulfadiazina,
sulfisoxazol y N-acetilsulfanilamida. Se ha demostrado que la infección estimula la producción de
interferón gamma, e induce la expresión de las moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad
de clases I y II, favoreciendo la presentación de antígenos a las células T CD4+ y CD8+.
Cuadro clínico
La presentación clínica es muy variable (tabla 3).
La más frecuente es la cutánea (eritema máculopa-
Penicilinas
Cefalosporinas
Vancomicina
Tetraciclinas
Penicilinas
Cefalosporinas
Sulfas
Macrólidos
Fluoroquinolonas
Tetraciclinas
Vancomicina
Cefalosporinas
Penicilina
Tetraciclinas
Sulfas
Penicilinas
Cefalosporinas
Sulfas
Cefalosporinas
pular, urticaria y prurito); típicamente ocurre días
o semanas después de administrar el medicamento
si se trata de la primera exposición al fármaco, o
mucho antes, en caso de sensibilización previa.
Además del compromiso cutáneo, las reacciones pueden ser sistémicas o afectar ciertos órganos,
como hígado, riñón o médula ósea. Cualquier antibiótico puede causar anafilaxia.
La historia clínica es esencial, además orienta para
elegir las pruebas diagnósticas, brinda información
importante para decidir la conveniencia y seguridad de reiniciar el medicamento o sustituirlo. Hay
que determinar el fármaco responsable, la evolución y extensión del cuadro y los antecedentes de
reacciones similares. Sin duda, las penicilinas son los
compuestos más frecuentemente involucrados en
las reacciones adversas, pero los datos epidemiológicos indican que hasta 90% de las personas supuestamente alérgicas, no lo son y los pueden tolerar
sin mayores contratiempos. Si se sospecha que la
Vol. 55, N.o 5. Septiembre-Octubre 2012
57
Reacciones inmunológicas a los antibióticos
reacción es IgE dependiente, hay que realizar pruebas in vivo o in vitro, buscando los determinantes
mayores y algunos menores, con combinaciones del
tipo de peniciloil-polilisina o penicilina G-benzilpeniloato, debe hacerse en forma electiva e, idealmente, en condiciones en que el paciente no requiera
tratamiento antimicrobiano inmediato.
Las pruebas tienen un alto valor predictivo negativo, lo que permite descartar reacciones alérgicas
graves inmediatas; se considera que sólo del 1 al
3% de los sujetos con pruebas negativas son verdaderamente alérgicos.
En cuanto a las reacciones a cefalosporinas, las
más comunes son las cutáneas (eritema máculo-papular, prurito), de tipo febril (fiebre medicamentosa)
o bien una prueba de Coombs positiva; las reacciones tipo anafiláctico son raras (menos de 0.1%)
y afectan a sujetos alérgicos a penicilinas. La mayoría de reacciones son mediadas por IgE y para el
diagnóstico están disponibles pruebas in vivo o in
vitro, aunque no se ha esclarecido su sensibilidad
y especificidad.
Por otra parte, los antibióticos carbapenemes poseen un núcleo betalactámico similar al de la penicilina por lo que hay que tenerlo en mente si se sospecha
de alergia a la penicilina y tomar las precauciones
necesarias.
Con respecto a las sulfonamidas, las manifestaciones más frecuentes son de tipo dermatológico y
consisten en eritema máculopapular o morbiliforme
de tipo retardado, aunque también puede presentarse: urticaria y angioedema, síndrome de StevensJohnson, necrolisis epidérmica tóxica y disfunción
renal. El diagnóstico definitivo lo hará la prueba
de reto, que no se recomienda ya que es sumamente peligrosa y se realizará sólo en casos especiales,
únicamente en áreas de terapia intensiva y por médicos especializados.
Tratamiento
Cuando aparece una reacción de hipersensibilidad
aguda a antibióticos, el abordaje del paciente comprende la eliminación del compuesto involucrado y
las medidas específicas encaminadas a controlar la
reacción, dependiendo de la naturaleza de la misma.
En cuanto al manejo de los individuos con hi-
58
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
persensibilidad a determinado antibiótico, la medida básica es evitar el contacto con el compuesto o
con fármacos similares; por ejemplo, en un sujeto
con alergia a penicilina, en caso de requerir antibioticoterapia, los fármacos de elección son aquellos que no tienen un anillo betalactámico en su
estructura, como los macrólidos o las quinolonas.
Aunque casi siempre hay un amplio número de
opciones para escoger, en algunas circunstancias, el
medicamento más indicado es precisamente aquel
que desencadena la reacción de hipersensibilidad o
alergia y por eso es necesario instaurar un esquema
de desensibilización; como acontece, en los pacientes
con sida y neumocistosis por Pneumocystis jirovecii,
en quienes la opción terapéutica más adecuada en
términos de eficacia y seguridad es el trimetoprimsulfametoxazol.
Los esquemas de desensibilización sólo deberán
ser llevados a cabo en instituciones con personal especializado y con experiencia, no son procedimientos de rutina.
Síndrome de alergia múltiple
Con este nombre se describió una condición poco
común que consiste en la hipersensibilidad a 2 o
más antibióticos no relacionados estructuralmente
entre sí, documentado por pruebas cutáneas o por
detección de inmunoglobulina E específica; debido a las limitadas evidencias y estudios al respecto,
su existencia es controversial.
Prevención
La mayoría de las reacciones de hipersensibilidad
a antibióticos tienen un mecanismo poco conocido, lo que dificulta el establecimiento de medidas
efectivas para prevenir su aparición; además de que
no se cuenta con métodos diagnósticos confiables;
una estrategia preventiva es evitar el uso indiscriminado de antibióticos cuando no sea necesario y
la investigación cuidadosa de los antecedentes farmacológicos y toxicológicos en los pacientes.
Por fortuna, la amplia gama de antimicrobianos
disponibles permite sustituir satisfactoriamente al
responsable de la reacción y sólo en contadas ocasiones es necesario recurrir a la desensibilización,
medida que no siempre resulta efectiva.
Desde las trincheras
de las ciencias básicas
Mutaciones oncogénicas
activan el EGFR y promueven
la dimerización de su cinasa
Fernando López Casillasa
E
l artículo de Shan y colaboradores (2012)1 que
hoy comentaremos tiene que ver con los mecanismos patogénicos del cáncer, una enfermedad
de muchas caras con un común denominador: la
proliferación incontrolada de una estirpe celular.
La proliferación celular es un proceso indispensable para la vida y esta sometida a un riguroso
control homeostásico. En condiciones fisiológicas
la división celular es promovida por una gran variedad de factores tróficos secretados por las células. Este control es indispensable para permitir que
la división celular sólo ocurra cuando sea necesario, por ejemplo, durante el desarrollo embrionario, el mantenimiento de epitelios y endotelios, y la
reparación de tejidos, entre muchos otros procesos.
Cuando alguno de estos factores tróficos pierde su
control fisiológico, la proliferación celular se vuelve patológica, como en el cáncer. De ahí que entender como funcionan estos factores sea vital para
el desarrollo de terapias racionales y efectivas para
las enfermedades oncológicas.
Instituto de Fisiología Celular. UNAM. México, DF.
http://www.ifc.unam.mx/researchers/lopez-casillas/es
correo electrónico: [email protected]
a
Uno de los factores tróficos celulares mejor estudiados es el factor de crecimiento epidérmico (EGF,
epidermal growth factor), representativo de un grupo
de factores mitogénicos, como el factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF, platelet
derived growth factor), el factor de crecimiento de
fibroblastos (FGF, fibroblast growth factor), etc.
Dichos factores son polipéptidos secretados al
exterior celular, que al encontrar un receptor específico en alguna célula vecina, su blanco o destinatario funcional, la incitan a dividirse. Esto se
logra a través de una serie de reacciones bioquímicas que se denominan colectivamente “la vía de
señalamiento del factor”. En el caso del EGF, esta
vía se inicia cuando el factor se une por el exterior
de la célula con su receptor específico, el receptor
del factor de crecimiento epidérmico (EGFR, epidermal growth factor receptor) lo que ocasiona que
2 moléculas del receptor se asocien y formen un dímero. Esta dimerización propicia que al otro lado
de la membrana plasmática las regiones cinasa del
receptor también se asocien y se activen.
La dimerización fisiológica de las cinasas, inducida por la unión del EGF a la región extracelular del receptor, ocurre mediante el contacto de
el lóbulo N de una cinasa con el lóbulo C de otra
Vol. 55, N.o 5. Septiembre-Octubre 2012
59
Mutaciones oncogénicas activan el EGFR
Desde la trinchera de las ciencias básicas
En el número actual de la Revista tenemos el gusto de iniciar esta
nueva sección con el propósito de reseñar descubrimientos y avances generados en las llamadas “ciencias básicas” que tengan impacto
en la medicina, la cual, tal y como la conocemos y la practicamos
hoy en día, sería imposible sin ellas: la fisiología, la bioquímica, la
microbiología y todas las que de ahí han derivado, como la farmacología, la inmunología, la patología, etc.
El entendimiento de etiologías y mecanismos fisiopatológicos, así
como las terapéuticas racionales, son posibles gracias al manantial
de sabiduría aportado por dichas ciencias, y muchísimo del avance
del conocimiento médico se debe a que la actividad en ellas jamás
se detiene. No importa cuan distantes parezcan, los frutos de este
trabajo ininterrumpido, tarde o temprano inciden en la práctica
médica.
Por lo anterior, el Comité Editorial ha considerado pertinente
incluir una sección cuyo tema central sean las ciencias básicas, la
cual no tiene la inalcanzable pretensión de sustituir los cursos que
se ofrecen en los primeros años de la carrera, sino que deberá considerarse como una ventana por la que el clínico podrá echar de
vez en vez un vistazo a algún descubrimiento reciente y relevante
de ciencia básica, que tenga algún efecto en la manera en como
practicamos o practicaremos la medicina.
Recordemos que estos descubrimientos surgen de los lugares
menos esperados y tienen efectos maravillosamente impredecibles.
Por ejemplo, ¿quien iba a decir que Robert Koch, con su publicación de 1881, Zur Untersuchung von Pathogenen Organismen (Sobre
el examen de organismos patogénicos), fundaría el principio básico
que ha dado lugar a la clonación? (Citado en Weiss, 2005)2. En ese
trabajo el gran microbiólogo alemán describió un método para preparar sobre placas de vidrio, usando mezclas de gelatina y nutrientes, un medio sólido para hacer crecer bacterias. Esto le permitió
aislar cepas puras de microbios (el segundo de los celebres Postulados de Koch) pues sobre la superficie de estas “gelatinas” es posible sembrar microorganismos individuales y propagarlos como
“colonias” puras, todas ellas provenientes de un solo individuo progenitor. Como se podrá apreciar, esta técnica sentó el concepto o
principio fundamental para todas las metodologías de la clonación
actual.
Ciento treinta y un años después, las ciencias básicas son mas vigorosas, sorprendentes y generosas que nunca. A diario, miles de científicos producen conocimiento que sin duda contribuirá al bienestar
de nuestros pacientes. Esperamos que con esta sección nos acompañen a disfrutar de la belleza de este campo del saber y el hacer
humanos.
Fernando López Casillas
60
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
(figura 1). Una vez dimerizadas, la cinasa se activa
y fosforila diversos sustratos proteicos que propagan por el interior celular la señal del EGF. Eventualmente, estas fosforilaciones harán que la célula
duplique su genoma y entre en mitosis.
Como se podría anticipar, la actividad cinasa
del EGFR es un paso crucial para la división celular
mediada por EGF y las alteraciones en su actividad pueden causar una patología. En su trabajo,
Shan y sus colegas estudiaron la “dinámica molecular” de algunas formas mutantes del EGFR que
se presentan en diversos tipos de carcinomas que
poseen una cinasa hiperactiva, y de ahí una capacidad prooncogénica.
Los estudios de dinámica molecular son simulaciones hechas en computadora que, partiendo de
una estructura cristalográfica previamente determinada y con base en reglas de interacción química, predicen los movimientos que cada uno de los átomos
que la constituyen harían a lo largo del tiempo. Hacer la dinámica molecular de un polipéptido como
la cinasa del EGFR es una tarea mayúscula, pues
implica tomar como punto de partida la posición
reportada en la estructura cristalográfica de cada
uno de los átomos que forman los 330 aminoácidos de la cinasa y de ahí calcular todas las posiciones posibles en que se podrían reacomodar cada
uno de esos aminoácidos.
Al hacer estos modelajes moleculares los aminoácidos no cambian su posición en la secuencia
polipeptídica, sólo se predicen los posibles reacomodos de sus grupos funcionales, lo cual revela
posibles variantes de la estructura terciaria de la
proteína. Generalmente, estas variantes o alternativas conformacionales de la estructura se reflejan
en cambios de la función de la proteína.
Hacer las simulaciones de una estructura proteica tridimensional es factible puesto que se conocen las reglas básicas de interacciones entre los
grupos funcionales de la proteínas, los cuales, como
se recordará del curso de bioquímica, son las fuerzas determinantes de su arreglo o plegamiento tridimensional. En la práctica esto requiere de poderosos programas y equipos de computo capaces
de hacer esta abrumadora cantidad de cálculos y
darnos una simulación en tiempo real de cómo la
F. López Casillas
Figura 1. Representación esquemática
de la anatomía del EGFR
El EGFR es un polipéptido de 1022 aminoácidos que cruza la membrana plasmática. Su extremo amino reside en la región
extracelular y adopta un estructura capaz
de unir específicamente al EGF. La porción
citoplasmática del receptor se pliega en
una estructura que posee actividad de cinasa de proteínas, mediante la cual puede
añadir grupos fosfato, provenientes del
ATP, a ciertos residuos de tirosina en proteínas citosólicas participantes de su vía de
señalamiento.
proteína “pulsaría”. Esta visión “en movimiento”
de las estructuras tridimensionales de las proteínas
complementa significativamente la información necesariamente estática de las estructuras deducidas
por cristales analizados por refracción de rayos X.
Usando esta metodología, Shan y colaboradores simularon como el lapatinib y el gefitinib se
unirían a las conformaciones activa e inactiva de
la cinasa del EGFR. El lapatinib y el gefitinib son
inhibidores de la cinasa usados en el tratamiento
de ciertos tipos de cánceres pulmonares de células
no pequeñas (NSCLC, non-small cell lung cancers).
Estas simulaciones les permitieron descubrir una conformación que no había sido observada anteriormente en los estudios de cristalografía de rayos X y que
sin embargo, parece ser el estado en que la cinasa
existe predominantemente.
En esta nueva variante conformacional, que estructuralmente tiene características intermedias entre la conformación activa y la inactiva de la cinasa,
una zona del lóbulo N se encuentra “desordenada”.
Esta zona es la que, cuando esta “ordenada”, hace
contacto con el lóbulo C de otra cinasa en un dímero activo. De ahí que este “desordenamiento” del
lóbulo N disminuya significativamente la probabilidad de formación de dímeros, ocasiona que en
esta conformación la cinasa sea inactiva (figura 2).
Sorprendentemente, cuando una mutante del
EGFR presente en carcinomas humanos y que tiene
cambiada la leucina de la posición 834 por una arginina fue sometida a los mismos estudios de dinámica molecular se hizo un descubrimiento muy importante: la conformación intermedia era menos
frecuente y esto se debía a que la arginina mutante
contrarrestaba el desarreglo de la región desordenada en el lóbulo N. Esto ocasionaba que en las
simulaciones de dinámica molecular la cinasa mutante pasara más tiempo en la conformación activa. Esto llevo a los investigadores a una predicción
inevitable: la mutante Leu834Arg debería ser mas
propensa a la dimerización y por lo tanto debería
poseer mayor actividad enzimática. La verificación
experimental de que la mutación Leu834Arg de la
cinasa tiene estos efectos explica satisfactoriamente
el potencial oncogénico de esta forma mutante del
EGFR.
El trabajo de Shan y colaboradores es sobresaliente por varias razones. Por un lado, usando técnicas de vanguardia, descubre una nueva variante
conformacional (“desordenada”) de la cinasa del
EGFR, la cual es un intermediario normal en su
paso de la forma inactiva a la activa. Por otro lado,
explica como esta nueva conformación intermedia
es afectada por el cambio del aminoácido Leu834Arg, no obstante que se encuentra distante de
Vol. 55, N.o 5. Septiembre-Octubre 2012
61
Mutaciones oncogénicas activan el EGFR
Figura 2. Pasos de activación de la cinasa del EGFR
En su conformación inactiva, la cinasa del EGFR es monomérica. En su conformación activa, la cinasa es dimérica.
Este dímero asimétrico se logra gracias a la interacción de dos superficies localizadas en el lóbulo N de la cinasa
“receptora” y en el lóbulo C de la cinasa “activadora”. La forma intermedia descubierta por Shan y colaboradores
tiene la superficie receptora del lóbulo N desordenada. El cambio de una arginina en vez de la leucina 834 del
receptor silvestre, no obstante su lejanía, contrarresta el desorden de esta superficie, lo que facilita la dimerización
del receptor mutante.
Fuente: Shan Y et al (2012).
la región desordenada, lo que nos recuerda la importancia de los efectos alostéricos en la estructura
y función de una proteína.
Este trabajo también explica de forma importante cómo a nivel molecular este cambio de aminoácido incrementa la actividad basal de la cinasa
y con ello fomenta la proliferación de las células
que poseen esta mutante del EGFR. Sin embargo,
desde el punto de vista clínico, quizá lo mas sobresaliente sea lo que aún esta por venir, es decir, la
aplicación de este conocimiento para diseñar inhibidores de la cinasa con un nuevo mecanismo de
acción, que en vez de impedir la entrada del trifosfato de adenosina (ATP, adenosine triphosphate)
62
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
al sitio catalítico de la enzima (como el lapatinib y
el gefitinib), estabilicen la conformación intermedia
inactiva. En principio este nuevo tipo de inhibidores
impediría el transito hacia una conformación capaz
de dimerizar y con ello activarse. Esto proporcionaría otro recurso terapéutico para complementar y
sinergizar los que actualmente están en uso contra el
cáncer pulmonar del tipo NSCLC.
Bibliografía
1.
2.
Shan Y, Eastwood MP, Zhang X, et al. Oncogenic Mutations
Counteract Intrinsic Disorder in the EGFR Kinase and Promote Receptor Dimerization. Cell. 2012;149:860-70.
Weiss RA. Robert Koch: The Grandfather of Cloning? Cell.
2005;123:539-42.
Conoce tu Facultad
Unidad de
Electrofisiología
Clínica, UNAM
Cortesía del autor
Luis Molinaa, Silvia Susana Gómez Delgadilloa
E
n 1988 se creó el laboratorio de arritmias en
el Hospital General de México, todo comenzó
con el implante de marcapasos recuperados de cadáver. Los procedimientos se realizaban en la sala
de hemodinámica del servicio de Cardiología del
Hospital.
Desde 1992, un acuerdo con la Compañía Medtronic –fabricante de marcapasos– permitió el intercambio de dispositivos, designados por ellos, por
educación a médicos. Hasta la fecha, después de
20 años, se han donado un poco más de 2,700
marcapasos y desfibriladores (equivalente a más
de 12’500,000 dólares), para el beneficio de otros
tantos pacientes de escasos recursos.
En el 2002 se inauguró el Laboratorio de Electrofisiología Clínica y Experimental de la Facultad
de Medicina en la Unidad de Medicina Experimental dentro del Hospital.
De igual forma, se crearon las Unidades Mixtas de la Facultad de Medicina, que además de ser
autosuficientes desde el punto de vista financiero,
podrían aportar fondos extraordinarios a la Facultad. Las Unidades son dirigidas por una Comisión
Laboratorio de arritmias. Hospital General de México. México, DF.
a
Universitaria presidida por el Director de la Facultad de Medicina.
El Laboratorio de Arritmias –así llamada la Unidad de Electrofisiología Clínica y experimental–
permitió un crecimiento sustancial en investigación,
docencia y asistencia en electrofisiología, sobre todo
a pacientes de escasos recursos del Hospital General
de México.
La unidad cuenta con los siguientes servicios:
1. Consulta externa: prevaloración, consulta de
primera vez y subsecuente.
2. Pruebas incruentas:
a. Holter y grabadora de eventos y MAPA.
b. Pruebas de ortotstatismo pasivo.
c. Prueba de esfuerzo.
d. Ecocardiografía dirigida a electrofisiología.
3.Clínicas:
a. Síncope y muerte súbita.
b. Fibrilación auricular.
c. Insuficiencia cardiaca.
d.Marcapasos.
e. Postablación de arritmias.
4. Cardiología conductual: consulta de psicología
dirigida a pacientes con arritmias.
5. Cardioversión eléctrica y farmacológica.
Vol. 55, N.o 5. Septiembre-Octubre 2012
63
6. Pruebas intervencionistas.
a. Estudio electrofisiológico diagnóstico:
• Estudios de conducción.
• Taquicardia ventricular.
b. Estudio electrofisiológico terapéutico:
• Taquicardias supraventriculares: WolfParkinson-White y otros tipos de vías
accesorias, reentrada nodal.
• Taquicardias atriales: fibrilación auricular, taquicardias atriales ectópicas, aleteo
atrial.
• Taquicardias ventriculares: reentrada
rama-rama, extrasístoles ventriculares,
postinfarto, chagásicas, etc.
c. Implante de dispositivos:
• Marcapasos.
• Resincronizadores biatriales.
• Resincronizadores biventriculares.
• Desfibriladores.
• Desfibriladores-resincronizadores.
• Ecocariografía periprocedimiento: transesofágica y transtorácica.
Además tenemos programas de donación de dispositivos: un programa mensual de donación de marcapaso; 2 veces al año de desfibriladores, y 2 veces
al año de resincronizadores.
Cortesía del autor
Unidad de Electrofisiología Clínica UNAM
Personal
Médicos
• Dr. Luis Molina, Jefe de la Unidad, Cardiólogo
electrofisiólogo.
• Dra. Susana Gómez Delgadillo, cardiólogo pediatra, electrofisiólogo.
• Dr. Alex Pacheco Bouthillier, cardiólogo electrofisiólogo.
• MVZ. Jaime Sánchez, técnico radiólogo.
Enfermeras
• Guadalupe Meléndez.
• Carmen Méndez.
Administración
• Guadalupe P. Dehesa.
• Lic. Guillermo Rojas.
• Lic. José Jesús Contreras.
Cortesía del autor
Ubicación y contacto
Hospital General de México
Edificio del Departamento de Medicina Experimental UNAM.
Unidad de Electrofisiología Cardiaca.
Dr. Balmis 146, Col. Doctores. Del. Cuauhtémoc, México, DF.
Tel.: (55)5623-2691, 92. Fax:(55) 5578-9000.
Horario: lunes a viernes de 8 a 3 pm.
Facebook: Unidad de Electrofisiología Cardiaca,
UNAM.
Twitter: @Epcardiaca
www.revistafacmed.com
[email protected]
64
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
Arte y medicina
Morbus
divinus
Rafael Álvarez Cordero
Hay pocos padecimientos en la historia que tengan tantas referencias como
la epilepsia; desde el tiempo de los griegos, se decía que quien la padecía
sufría morbus divinus, porque se argumentaba que sólo dios podía hacer caer
súbitamente a un ser humano.
En la Biblia hay numerosos relatos tanto de enfermos epilépticos –como
el rey Saúl, que sufría Choli Nopel (hacer caer)–; entonces se asoció la epilepsia con el demonio, y a que quien sufría este mal se le llamaba caducus,
porque caía, o demoníacus, porque estaba poseído.
En el siglo VII, Isidoro de Sevilla consideró que el mal provenía de la luna,
por lo que los epilépticos fueron tachados de lunáticos, y en el siglo XVI se
creyó que el enfermo quedaba inconsciente porque caía sobre el corazón
una gota maligna, por lo que la enfermedad se llamó “gota coral”. En el continente americano, la diosa azteca relacionada con la epilepsia es Tlazoltéotl,
la “comedora de mugre”.
La realidad es que desde siempre han existido personajes importantes
que sufrieron epilepsia: Sócrates, Julio César, muchos santos y santas que
experimentaban éxtasis, Saludo de Tarso, incluso Santa Teresa, y en los tiempos recientes, grandes epilépticos han sido Fedor Dostoyevsky, Edgar Allan
Poe, León Tolstoy, Lewis Carroll, Agatha Christie, Walter Scott y muchos más.
La imagenología de la epilepsia es muy grande, hay tanto en Alemania
como en Hungría Museos dedicados a exhibir tanto pinturas como esculturas de epilépticos; vale la pena señalar que este mal, cuya causa fue atribuida a dioses o demonios, es ahora curado satisfactoriamente en la mayor
parte de los casos.
Vol. 55, N.o 5. Septiembre-Octubre 2012
65
Epilepsia, tomado del blog Espora.
Tlazoltéotl, la diosa azteca “comedora de mugre”,
asociada con la luna.
Jesús sanando a un epiléptico (Museo del Duque de Berry).
66
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM

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