La relación médico- paciente en pediatría

Transcripción

La relación médicopaciente en pediatría
CAPÍTULO
2
Francisco Javier Leal Quevedo • Ernesto Plata Rueda†
¿Por qué al médico y al preceptor les soy deudor de algo más?,
¿por qué no cumplo con ellos con el simple salario?
Porque el médico y el preceptor se convierten en amigos nuestros,
y no nos obligan por el oficio que venden,
sino por su benigna y familiar buena voluntad
Séneca
El más hondo fundamento de la medicina es el amor
Paracelso
◗◗ Introducción - Generalidades
L
a excelencia en la práctica pediátrica se basa
fundamentalmente en una óptima relación
médico-paciente. Esta tiene su fundamento en
una peculiar versión de la relación amistosa,
a la cual conviene dar el nombre de “amistad
médica”. El encuentro personal auténtico entre el médico y el enfermo es rigurosamente
imprescindible para una práctica humana del
arte de curar.
Esta relación amistosa es evidente desde el
inicio de nuestra relación terapéutica. El primer
acto del tratamiento es el acto de dar la mano
al enfermo (Ernest von Leyden). El médico es
el primero de los medicamentos que él prescribe
(M. Balint).
Todo el mundo reconoce y acepta que para
que el acto médico rinda los frutos esperados
de “curar algunas veces, mejorar o aliviar otras,
tranquilizar o consolar siempre”, es absolutamente indispensable que se establezca lo que
de manera técnica y sintética se ha denominado
una “buena relación médico-paciente”, que en
la práctica significa nada menos que el ejercicio
de la medicina como auténtico arte.
Como ocurre en las Bellas Artes, no hay dos
artistas iguales; cada médico y en el caso nuestro, cada pediatra tiene su estilo, fruto profundo
de su personalidad y de su historia personal, el
que ha ejercido siempre, el que le parece mejor
para manejar a sus pacientes y a sus padres. De
allí resulta que independiente de su preparación
en Pediatría propiamente dicha, en el aspecto
artístico los hay buenos, regulares y malos; solo
que tratándose de medicina, el producto de esta
falla no es meramente estético sino vital: malos
resultados terapéuticos. El profesional que solo
se preocupa por tener los conocimientos médicos
y las habilidades exploratorias, no se explicará
jamás la razón de estas fallas o, quizás, nunca se
percatará de ellas cuando ejerza exclusivamente
la despersonalizada medicina de las instituciones.
Pero para quienes realizan la práctica privada, el
síntoma inequívoco de esta falla artística será la
soledad consuetudinaria de sus consultorios.
Mucho se ha escrito acerca de lo que debe ser
una buena relación médico-paciente y abundan
las recomendaciones, desde científicas hasta
Plata Rueda. El Pediatra Eficiente. ©2012. Editorial Médica Panamericana
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S e c c i ó n 1 • G eneralidades
anecdóticas o empíricas, sobre lo que debe hacerse u omitirse en esta materia. Pero poco se ha
investigado sobre el producto real de esas recomendaciones, es decir, cuál ha sido la respuesta
de los pacientes, cuál su opinión sobre la forma
como el médico actúa, o para usar otra vez el
símil de las Bellas Artes, si su “música”, su “canto” o su “pintura” gustan a la gente y venden.
Al igual que en el arte, habrá también médicos
a quienes no les importa si su estilo gusta o no
gusta, pero con el grave resultado de que nadie
se beneficia de su sabiduría y destreza.
Una larga vida universitaria y la circunstancia de haber ejercido paralelamente una intensa
práctica privada, ambos factores generadores de
tener que atender numerosos pacientes referidos,
nos han permitido juzgar el producto de malas
relaciones médico-paciente por parte de profesionales (por lo demás, irreprochablemente bien
preparados en la especialidad) y poder así hablar
con algún fundamento de lo que se opone a una
buena relación médico-paciente y su corolario,
lo que puede favorecerla. Si analizamos los dos
sujetos de esta relación, salta a la vista que el
paciente siempre, instintiva y precozmente, busca
establecer desde el comienzo una buena relación.
Estas actitudes de acercamiento y que en el fondo
intentan ganar cierta preferencia, se observan con
creciente frecuencia frente al enemigo número
uno de la buena relación médico-paciente, cual es
la imposibilidad en nuestra medicina socializada
de que el paciente elija su médico. Si el médico
ignora o rechaza estas actitudes tomándolas
como petulancia, soborno o indebida presión
para conseguir beneficios, comete un grave error
porque rompe de entrada una de las bases fundamentales de una buena relación médico-paciente:
la intención de procurar colmar las expectativas
o aspiraciones del paciente.
Toda persona, cualquiera que sea su posición
socioeconómica o cultural, merece nuestra máxima atención, buen trato y consideración; nada
perdemos si el paciente cree que es trato preferencial por sus recomendaciones, pero sí ganamos porque esa persona se va a sentir muy bien
y seguramente muy receptiva ante nuestro acercamiento. Esta relación de amistad intervendrá
durante todo el acto terapéutico, que empieza en
el consultorio y continúa en la casa del paciente,
mientras se administra el tratamiento; por ello,
se ha dicho que la relación médico-paciente es
“una camaradería itinerante”. Por el contrario,
si el médico se muestra indiferente, el paciente
se sentirá frustrado en sus expectativas de ser
atendido de una manera humana y cálida.
El paciente espera del médico una actitud
amistosa y simpática, pero con bastante frecuencia
se oye al público censurar a profesionales que
(y esto exclusivamente en clientela privada), en un
intento por lograrlo, caen en grotesco servilismo
o desmedida “confianzudez”, que lo que hace es
deteriorar la relación médico-paciente; pero se
requiere ser, aquí sí, un verdadero artista para
dosificarla y no caer en el servilismo de sonreírle
estereotipadamente a todo el mundo, o por el contrario, coger fama de mal encarado y bravucón.
◗◗ Los pasos iniciales
La sonrisa es un desafío muy sutil: hay que
responderla cuando el interlocutor la inicia;
no hacerlo deteriora de entrada la relación
médico-paciente. Tomar la iniciativa frente a un
paciente indiferente o notoriamente serio abre
casi siempre las puertas a una buena relación,
pero de no ser así, el médico debe cuidarse de
no caer en indelicadeza. Algo análogo sucede
con el tuteo: madres muy jóvenes y pacientes
adolescentes lo usan mucho y el pediatra debe
aceptarlo y corresponderlo, porque siempre es
sincero e indicativo del deseo de establecer buena relación. Cuando proviene de otras personas,
sin ningún antecedente de amistad o confianza
previa, hay que estar alerta para descubrir tentativas de “manoseo” indebido, que el médico
debe rechazar con discreta cortesía.
En presencia de padre y madre, es conveniente nivelar el grado de confianza para los dos, pues
excesiva jovialidad con la mujer y distancia con el
hombre pueden deteriorar la relación médicopadre, que es tan importante mantener para el
logro de buenos resultados con el niño.
Con los niños hay que ser siempre cariñoso
y tolerante, sin caer en melosería. Con algunos
adolescentes que se muestran muy a la defensiva
al inicio, el médico tiene que ser apenas discretamente cordial para no parecerles ridículo.
◗◗ Una dicotomía censurable
Muy censurable es la doble conducta que
algunos médicos exhiben frente a clientela
C a p í t u l o 2 • La relación médico-paciente en pediatría
hospitalaria o institucional y clientela privada,
en el sentido de gran jovialidad con esta, y
altivez hasta despotismo con aquella. Esta discriminación llega al extremo de afectar incluso
el cuidado en el diagnóstico y tratamiento, que
unido a la mencionada mala relación médicopaciente explica las enormes diferencias en
resultados terapéuticos, número de consultas por
enfermedad, duración de la estancia hospitalaria,
costos, etc., entre la clientela institucional y la
privada. Mucha gente piensa que “las drogas de
la Seguridad Social o del Plan Obligatorio de
Salud no sirven”, cuando lo que ocurre es que
no le tienen confianza a los médicos del Sistema,
sencillamente porque no logran establecer con
ellos una buena relación médico-paciente.
◗◗ Hablar el mismo lenguaje
Por todos es sabido que la comunicación
es crucial en la relación médico-paciente. Eso
que los pedagogos llaman “acercamiento de
mundos de experiencia” y que en buen romance
quiere decir hablar el mismo lenguaje, nivelarse
lingüística y culturalmente con el interlocutor, es
muy poco tenido en cuenta por los médicos que
estamos tan familiarizados con nuestro argot, que
poco pensamos si el paciente estará entendiendo
nuestras preguntas o nuestras explicaciones.
El problema es tanto más difícil cuanto más
bajo es el nivel educacional del paciente, al
punto que muchos médicos ni siquiera intentan
adecuar su lenguaje con personas incultas y
omiten dar alguna explicación a esos pacientes,
con los resultados que son de esperar en materia
de relación médico-paciente.
Entre nosotros, aun la clase sociocultural
alta carece de información médica básica que sí
se encuentra en otros países más desarrollados.
No obstante, gracias al internet ahora es
frecuente que los pacientes hagan pesquisas
previas, a veces interpretadas sin suficiente
contexto. La información que aparece en la
prensa pública es, en ciertas ocasiones, confusa y desorientadora, aunque es bien cierto
que el periodismo de divulgación científica
ha progresado considerablemente en nuestro
medio. Por todo ello, sigue siendo importante
que el médico tenga un conocimiento lo más
aproximado posible del nivel cultural de la
familia y de su nivel de información médica, a
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fin de adecuar el lenguaje para lograr la indispensable buena comunicación que se requiere
para obtener los resultados esperados de todo
acto médico.
En los hospitales, las trabajadoras sociales
hacen toda clase de preguntas, hasta las más
impertinentes, para ubicar a la familia en una
clasificación socioeconómica; cada día le creemos menos a estas encuestas, en las cuales nadie
dice la verdad por temor de ser clasificado en una
categoría más alta y por ende tener que pagar
una mayor tarifa. En la consulta privada, si a
alguien se le ocurriera preguntar cuánto ganan
por mes o si viven en casa propia o arrendada
sería interpretado como intento de explotación
económica, que es el ataque más frontal que se
le puede hacer de entrada a la relación médicopaciente. Mucho más útil para calibrar el nivel
educacional y cultural es dar a los padres la
historia clínica para que llenen de su puño y
letra los datos básicos: nombres, dirección,
teléfono, profesión, problemas perinatales, enfermedades anteriores, etapas de desarrollo, etc.
Así, la profesión, la letra, la ortografía, unidos
al vestido y arreglo personal, modo de expresarse, entre otros, orientan al médico, de manera
por demás objetiva, hacia el lenguaje que deba
utilizarse en el “interrogatorio” (léase diálogo
terapéutico) y en las explicaciones diagnósticas
y terapéuticas.
De esta manera, mientras a un profesional se
le puede decir que su hijo padece una “faringitis
viral” que no requiere antibióticos, a un obrero
se le dirá que tiene “inflamada la garganta” y que
el remedio son esas pastillas (antipirético) con lo
cual la fiebre bajará en tres días, así como también que suspenda el remedio (antibiótico) que le
vendieron en la farmacia, porque no lo necesita.
Al uno y al otro se le escribe en la cartilla, que
todos nuestros pacientes tienen, el diagnóstico
en términos médicos: “faringoamigdalitis viral”,
con lo cual se contribuye a la educación médica
popular y se mejora la relación de ese paciente
con otro médico que sea consultado en el futuro.
A la persona que creo culta le pregunto si en la
familia ha habido asma; mientras a la de bajo
nivel, que si hay personas que tienen tos y les
hierve el pecho.
Las dificultades de la comunicación se hacen
más protuberantes a la hora del tratamiento,
porque se hace indispensable que el paciente
(la madre o el padre en el caso de pediatría) sea
nítidamente informado y en términos compren-
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sibles sobre las razones para prescribir esta o
aquella droga y el porqué debe tomarla en cierta
manera y por tanto tiempo. Si esto se omite o
no es comprendido, se configura el motivo más
grave de fracaso terapéutico: la deficiente o no
administración. Si a esto agregamos la letra
ininteligible que con frecuencia ostentan la
mayoría de los médicos (por escribir de prisa),
los problemas de comunicación se extienden
al dependiente de la droguería, a la enfermera
o al paciente mismo, otra vez porque es imposible que recuerde de memoria todo lo que el
médico dijo o leyó (si es que lo hizo) durante la
consulta. Este hecho está ejemplificado y con el
apoyo estadístico en los trabajos sobre penicilina
oral para el tratamiento de faringoamigdalitis
estreptocócica y protección con fenobarbital
de convulsiones febriles: si no se hacen advertencias convincentes sobre la necesidad de dar
la medicación, la mayoría no lo hace y el niño
resulta perjudicado.
Advertencias amenazantes y recriminaciones
médicas por no cumplimiento de las órdenes
terapéuticas: he aquí otro gran capítulo del tema
de las relaciones médico-paciente. Muchos colegas creen, de buena fe, que presagiando graves
consecuencias si las órdenes no son cumplidas
se obtienen los resultados esperados: Si no le
administra la penicilina 10 días, le va a dar
fiebre reumática, si no le da el fenobarbital, se
volverá epiléptico. Grave error: estas amenazas
lo único que consiguen es crear estados de ansiedad, que está demostrado son completamente
opuestos a la comprensión y el seguimiento de
órdenes médicas. Hace falta investigación sobre
este aspecto de la relación médico-paciente, y la
información que se tiene es poco documentada;
para contribuir a esta, puedo relatar que he encontrado que las advertencias sobre riesgos son
útiles si se hacen con argumentos más tangibles:
Si no le da la penicilina 10 días, lo vamos a
atender con amigdalitis otra vez el mes próximo,
si no le da el fenobarbital, le puede ocurrir la
convulsión en la próxima fiebre.
◗◗ Actitud ante la medicina
popular
Análogas consideraciones pueden hacerse
sobre las actitudes de los médicos frente al uso
de remedios y procedimientos caseros para
manejar las enfermedades; algunos se muestran
ásperos al censurarlos, otros se mofan de ellos
o los desaconsejan sin ninguna explicación.
En primer lugar, hay que recordar la frase del
pediatra inglés John Apley: La mayoría de las
prácticas de la medicina popular de hoy en día
se derivan de lo que los médicos creyeron y
aconsejaron hace una generación o más. El autoritarismo sin explicaciones sirve muy poco en
las relaciones médico-paciente. Si una madre le
dio o pide un laxante para el niño con fiebre que
no ha defecado ese día, no hay que regañarla ni
negárselo a secas sino explicarle que el hecho de
no hacer deposición no ocasiona fiebre, que esta
tiene tal causa y que el laxante puede perjudicar
al niño deshidratándolo.
Es cada vez más frecuente que los pacientes alternen la consulta con nuestra medicina, llamada generalmente “alopática”, con
consultas y tratamientos de medicinas alternativas (homeopatía, homotoxicología, bioenergética, acupuntura, aromaterapia, etc.). Nuestra
actitud ha de ser de sana comprensión. Muchas
veces los pacientes acuden a esos tratamientos
porque sencillamente no se han mejorado con
nuestros tratamientos tradicionales, o porque
los resultados no llenan sus expectativas. Lejos
de todo paternalismo, debemos recordar que
es el paciente el único responsable de su salud, es
decir quien toma las decisiones sobre el tipo de
medicina que recibirá. Nuestra función es simplemente la de asesorarlos, dándoles la suficiente
y adecuada información médica para que ellos
tomen la mejor decisión acerca de su salud.
Habitualmente les decimos que esa no es la
medicina que practicamos, les explicamos qué
creemos que padece y las razones por las cuales
le prescribimos determinado tratamiento y lo
importante que es llevarlo a cabo de manera adecuada. Además, como argumento adicional para
nuestra tolerancia, debemos recordar que nuestra
medicina y las otras medicinas están hermanadas
en la búsqueda de la salud del paciente.
Muchas veces ocurre que estos pacientes
desertores de la medicina oficial (no solo hacia
la medicina alternativa, sino a veces a empíricos,
teguas, curanderos, etc.) han perdido la confianza
en médicos distantes, lacónicos, omnipotentes,
regañones, mientras los alternativos se les han
acercado, se han ganado su confianza con explicaciones (diferentes a las nuestras, pero al fin
explicaciones, que el paciente siempre espera).
También los médicos de la seguridad social se
quejan de que sus consultas estén atiborradas de
resfriados y tonterías que los pacientes podrían
perfectamente manejar por su cuenta sin necesidad de recurrir al médico, lo que obstruye y
retarda consultas que sí lo merecen. Este recurso
es peligroso, pues nunca los debemos alentar a
la autoformulación.
◗◗ No recriminar
En cuanto a las recriminaciones médicas por
no cumplimiento de las órdenes, muchos médicos
dan rienda suelta a su mal genio y regañan
a veces en forma tan violenta, que se rompe
completamente la relación médico-paciente:
“No volví donde ese doctor porque me vació”
(colombianismo usado para designar un regaño
áspero). Los que así proceden, además de exhibir
muy mala educación y pésimas relaciones humanas, demuestran desconocer algo elemental
en materia de relaciones médico-paciente en
pediatría: que toda madre/padre que se aproxima
al médico con su hijo afectado por enfermedad,
sobre todo si es crónica (pero frecuentemente
también con las agudas), trae consigo diversos
grados de culpabilidad que ella misma se ha
impuesto o que otras personas allegadas se la han
echado a cuestas. Es nuestro deber descubrir esto
y hacer todo lo posible por aliviarlo, porque acrecentarlo deteriora aún más la atención del niño.
Cuando se sienta la tentación de regañar, mejor
sería pensar en que es muy rara la madre/padre
que no quiera el beneficio de su hijo y que si
no cumplió las instrucciones tal vez la culpa
ha sido nuestra: no explicamos bien, no fuimos
suficientemente convincentes, no escribimos
claro, no detallamos. O no nos oyeron, con lo
que algunas madres altivas se atreven a parar
el regaño.
◗◗ Oírnos mutuamente
Por cierto, existen muchos motivos en un
consultorio para que con frecuencia una madre
no oiga lo que el médico dice: el comportamiento del niño, el llanto de otros niños, el ruido de
la calle, la preocupación por el diagnóstico o el
pronóstico que le acabamos de hacer, o por otro
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compromiso, la llegada de los niños del colegio
o hasta los ladrones de automóviles. De ahí que
sean frecuentes también las pararrespuestas, que
exasperan a algunos médicos y que no deben ser
frenadas con el exabrupto de “contésteme lo que
le pregunto”, sino con una cortés repetición de
la pregunta.
Precisamente para contrarrestar este frecuente “no oír” de las madres, recomendamos a los
colegas escribir mucho, y dejar copia; o en su
defecto y ante la limitación de tiempo, tener
material escrito sobre asuntos comunes como
preparación de alimentos, esquema de vacunas,
evitar alérgenos, etc. Actualmente existe software fácilmente asequible para imprimir estas
recomendaciones sobre los motivos de consulta
más habituales. Sin embargo, ningún escrito
reemplaza con eficiencia la conversación personalizada entre médico y padres. A su vez, las
madres también nos acusan de que no las oímos
y es verdad: unas veces por culpa de ellas que
nos hablan mientras tenemos puesto el fonendoscopio (susceptible de advertir con cortesía) o
sencillamente porque también tenemos infinidad
de cosas en qué pensar cuando lo hacen, nada
menos que una por demás preocupante: ¿Qué
tendrá este niño?
◗◗ En pediatría el diálogo
es múltiple
Las relaciones médico-paciente son mucho
más complicadas en pediatría que en cualquiera
otra rama de la medicina, sencillamente porque
tenemos que entendérnoslas con más de una
persona. Si el pediatra se preocupa solo por
establecer una buena relación con la madre,
e ignora al padre o a la abuela o a alguna tía
encargada de cuidar al niño probablemente va a
fracasar, sobre todo en el manejo de problemas
crónicos o prolongados. El ejemplo más típico
es la inapetencia: la madre sale del consultorio
convencida de que, en el fondo, el niño no es
inapetente, solo que tiene apetito caprichoso
o condicionado u ondulante, que no está desnutrido, etc., pero en la casa la abuela seguirá
obligándole a engullir la sopa, el padre seguirá
exigiendo que la madre tiene que hacerlo comer y la tía seguirá trayendo la cartera llena de
dulces todas las tardes.
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◗◗ La ternura es básica
Siempre se piensa que quien se dedica a la
pediatría lo hace porque le gustan los niños y
en realidad es de gran ayuda nuestra disposición emocional para atenderlos; creemos, por
ejemplo, que uno es mejor pediatra luego de
tener hijos propios, porque se crea una especie
de comprensión empática que nos permite ubicarnos en el puesto de los padres y pensar en el
paciente como si se tratara del propio hijo.
Sin embargo, hemos conocido pediatras que
no soportan a los niños y son duros (por no decir
ogros) con ellos. La verdad clara es que quien
no sea capaz de experimentar ternura frente a
un niño no debería ser pediatra. Esa ternura o
ese afecto brotan con naturalidad (nada fingido)
cuando se le sonríe o se le hace una caricia a un
lactante, cuando se le dirige la palabra o se escucha al preescolar que pregunta o comenta algo,
o cuando se le dice al escolar o al adolescente:
Llámame tú mismo por teléfono y me cuentas
cómo sigues.
De esa actitud de base brotan espontáneamente muchas pequeñas consideraciones hacia
el paciente. Cuando un niño nos dice que quiere
mostrar su garganta sin que le pongamos el
bajalenguas, hay que dejar que lo intente; y
con mucha frecuencia se tiene éxito y el niño
sabe apreciar esa consideración. Al niño no
hay que agredirlo innecesariamente: estamos
convencidos de que en pediatría ambulatoria,
la vía parenteral está restringida a las vacunas.
Nunca prescribo penicilina procaína, y casi que
ni benzatínica, para las infecciones de garganta,
y no me acusa la conciencia de haber facilitado
nunca con ello una fiebre reumática o una glomerulonefritis. El niño puede, casi siempre, ser
manejado con suavidad cuando desde un principio se le trata con consideración. La amabilidad
crea innumerables puentes entre nosotros y el
paciente.
Infortunadamente, con algunos niños muy
echados a perder por procedimientos previos,
se hace necesario ejercer cierta firmeza, nunca
brusquedad, para completar el indispensable
examen físico. Hay que alabarlos y gratificarlos
cuando colaboran; un caramelo es el mejor analgésico después de una inyección. No hay que
mentirles ni engañarlos con que no va a haber
pinchazo cuando se sabe que sí lo habrá, ni que
no duele sino que sí molesta un poco. Los niños
no son tontos; por el contrario, disciernen mucho
más de lo que nos imaginamos. Alguno nos
dio un día una simpática e inolvidable lección:
cuando lloró al aplicarle una vacuna se le dijo:
Los hombres no lloran, y nos contestó: Es que
yo no soy un hombre; soy un niño...
◗◗ Considere las expectativas
del paciente
El profesional que desee establecer una
buena relación médico-paciente, debe en todo
momento pensar cuáles son las expectativas del
paciente y tratar de desentrañarlas. Algunas son
fijas e invariables: todo paciente quiere ser escuchado, ser examinado y ser aliviado o curado.
El doctor no me puso atención, no examinó al
niño es una queja muy común de parte de madres que usan los servicios de medicina social.
Otras expectativas son ocultas o por lo menos
no se verbalizan: la ya mencionada de aliviarse
de culpa o que el médico confirme o niegue un
dictamen proferido por otro profesional.
El diccionario define urbanidad como cortesía, comedimiento, atención y buen modo. Es
difícil precisar si con ella se nace, se succiona
o se aprende, pero de lo que sí estamos convencidos es que es clave para el desenvolvimiento
de buenas relaciones médico-paciente. Debería
ser mutua, pero como es imposible esperarla
de toda clase de personas, dado que aquí el
médico es el principal actor y el que se espera
más culto, esta actitud debe ser exhibida por él
en todo momento. Es el tono de la voz, la forma
de saludar, lo que rompe el hielo en la consulta de
primera vez. Es la diferencia entre “desnude al
niño” y “quiere, por favor, quitarle un poquito
de ropa”. Entre: “no sea sucia, bañe este niño”
y “señora, aunque el niño tenga gripa, lo puede
bañar con agua tibia; eso no le hace daño y lo
hará sentir mucho mejor”; entre “agárrele las
manos” y “ayúdame por favor teniéndole
las manitas”, etc. También hay que estar preparado (y “vacunado”) contra la falta de urbanidad,
la descortesía y desconsideración de muchas
personas. No dejarse encolerizar por un “doctor,
sus remedios no sirvieron para nada” o por las
continuas llamadas telefónicas de una paciente
que después de una primera consulta, quiere que
la sigamos atendiendo todo el año por teléfono,
en cuyo caso podemos amablemente decirle
que hace tiempo no vemos al niño y que sería
conveniente que se pasara por el consultorio.
Sin embargo, hay madres con las cuales es
extremadamente difícil establecer una buena
relación: desconfiadas, imponentes, exigentes de
trato preferencial, nunca reconocen que el niño
está mejor, arreglan los tratamientos a su acomodo, etc. Con ellas es necesario mostrarse serio,
firme y seguro y si esta actitud no da resultado,
de alguna forma deshacerse de ellas porque,
sobre todo en una ciudad donde hay muchos médicos, uno no está obligado a dejarse mortificar
continuamente por esta clase de personas.
El autoritarismo, las órdenes de tipo “militar”
sin explicaciones, son otros enemigos de las
buenas relaciones médico-paciente, así como
también el mal genio de los médicos, que con
frecuencia genera iatrogenia. El médico gruñón, que se encoleriza por cualquier cosa es
incompatible con el ejercicio de la medicina y
particularmente de la pediatría.
Con frecuencia se encuentran, incluso en
personas con algún nivel educacional, que
exhiben evidente torpeza para atender ciertas
cosas o terquedad irreductible que exasperan al
médico. Cuando descubro esto en el paciente
de primera vez, lo señalo con una clave secreta
bien visible para tenerlo en cuenta en próximas
entrevistas, porque con estas personas se necesita posesionarse de serenidad, cortés firmeza y
métodos didácticos especiales.
Todo lo dicho tiene plena aplicación, como
ya lo señalaremos más adelante, con la pediatría telefónica; ahora solo quiero recordar que
cuando un médico recibe demasiadas llamadas
telefónicas de tipo aclaratorio, es porque seguramente no está ejerciendo buenas técnicas de
comunicación durante la consulta.
◗◗ Cómo crear la necesaria
confianza
Cuando oímos a un médico quejarse constantemente de que sus pacientes “no le colaboran”,
nos asalta la sospecha de que lo que sucede es
que no logra desarrollar un buen índice de confianza de ellos hacia él; porque lo esperado es
que todo paciente o toda madre se supone que,
deseando mejoría, quiera firmemente colaborar.
Si consciente o subconscientemente no lo hace,
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tal vez sea porque, por alguna razón, no logra
depositar en el médico suficiente confianza.
Vale la pena que repasemos las cosas que
minan la confianza entre el médico y el paciente.
Quizás la primera y la más importante es cuando el médico se muestra perplejo, indeciso,
inseguro, falto de consistencia en sus recomendaciones. Lógico que para contrarrestar esto el
único método es poseer conocimientos sólidos
sobre el manejo, por lo menos de los problemas
de diario acaecer. Es difícil mantener la misma
competencia en asuntos que no son frecuentes
o que se salen de lo que se espera de un pediatra
general. Pero tampoco en estos casos hay que
mostrar perplejidad e indecisión: a menos
que se trate de urgencias, casi siempre habrá modos de consultar conductas o también mostrarse
seguro y honesto en la necesidad de solicitar una
interconsulta.
Casi todos los pacientes creen ingenuamente
que su médico se acuerda con detalles de cada
uno de ellos. Esto es humanamente imposible
con la mayoría de los enfermos cuando se tiene
una clientela numerosa. Por supuesto, no hay
nada más decepcionante para un paciente que
cerciorarse de que su médico no lo recuerda
(cosa que ocurre cada vez que le repite las
mismas preguntas ya contestadas o cuando lo
confunde con otro). El único recurso contra esta
quiebra de la relación médico-paciente es la historia clínica, así sea mínima o una simple tarjeta
con identificación, diagnósticos y conductas.
Esto de que uno sí se acuerda de los pacientes
hay que hacerlo saber, para lo cual, es mejor
llamarlos por su nombre. Un día, una niña nos
dio también una lección: no tenía la historia a la
mano y le dije “muñeca”, a lo que ella replicó:
“Yo me llamo Silvia”.
◗◗ Una sana prisa
Otra cosa que los pacientes no perdonan y
que deteriora mucho la relación médico-paciente
es cuando descubren que el médico los atiende
de prisa. Infortunadamente, todos estamos exigidos a trabajar rápido; parece que la socialización de la medicina nos coloca un cronómetro
para cada acto médico. Sin embargo, se puede
trabajar rápido y bien; este es un principio fundamental de la excelencia sin detrimento de la
eficiencia, sin dejar conocer que se tiene prisa,
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la que significa superficialidad, omisión, “chambonería”. Ya dijimos también a propósito de la
iatrogenia, que la prisa era el peor enemigo de
la buena medicina. Para contrarrestar la necesaria
rapidez y evitar caer en el afán, el médico debe
analizar y ver qué cosas pueden ser delegables
en una auxiliar (escribir la identificación y datos
generales, pesar, medir, tomar temperatura, etc.),
y así poder dedicar más tiempo al interrogatorio médico, examen físico y explicaciones de
diagnóstico y tratamiento. El resultado es que
el paciente sí tendrá confianza en un médico que
lo atiende rápida pero eficientemente.
◗◗ El enemigo frontal
Un enemigo frontal de la relación médicopaciente es el afán de lucro (cuando infortunadamente existe) o que por alguna razón el paciente
crea que el médico lo quiere explotar. Cobrar
más por consultas extraordinarias deteriora las
relaciones, no solo con el paciente que paga la
preferencia, sino con los que son víctimas de
ella al sentirse desplazados por el que paga más.
Cobrar “tratamientos” anticipadamente, garantizando curaciones de enfermedades crónicas,
crea entre el médico y el paciente una atmósfera
de contrato de compra-venta, antagónico con
la más elemental armonía que debe regir las
relaciones médico-paciente.
Otro error que con frecuencia se comete en
el caso de recibir pacientes remitidos o aquellos,
que en su sano derecho, buscan la llamada
“segunda opinión”, es deteriorar la imagen
del colega que ha iniciado el estudio previo.
No es conveniente crear dudas sobre la idoneidad profesional de los otros para pretender
hacer resplandecer nuestra sabiduría, que
siempre será muy limitada. Además crear una
cadena de suspicacias entre colegas nos puede resultar un bumerán contra nuestra propia
reputación.
Finalmente quisiéramos decir que una
acertada síntesis de las buenas relaciones
médico-paciente puede expresarse recomendando hacerle sentir y entender al paciente
que el médico desea sinceramente ayudarlo en
todo cuanto le sea posible. Si esto responde a la
verdadera naturaleza de nuestra personalidad,
lo demás fluirá con naturalidad, casi que sin
proponérnoslo.
◗◗ El médico como educador
de padres y paciente
En Colombia es común que los médicos se
quejen del enorme volumen de “consulta” que
hacen los dependientes de droguería (que no son
por supuesto farmaceutas y ahora ni siquiera
boticarios). Hágase la experiencia de hojear
revistas en cualquiera de nuestras “droguerías”
(léase misceláneas) y en breve se contemplará
un verdadero desfile de personas, de todo nivel
socioeconómico, que llegan en procura de un
consejo o recomendación para toda suerte de dolencias. ¿Por qué será (se preguntan los médicos)
que personas que holgadamente podrían pagar
una consulta profesional, prefieren tomar esta
forma de automedicación? La respuesta es muy
sencilla: seguramente tienen la experiencia de
haber preguntado, en el pasado, a médicos que
se limitaron a escuchar el motivo de consulta y
sin examen físico o con una exploración insignificante, más ritual que técnica, solo expidieron
una receta (los médicos de “pulso, lengua y
sulfato” de la que hablara con gracia el profesor
César Uribe Piedrahita; solo que ahora el sulfato
ha sido reemplazado por metronidazol).
Finalmente, casi todos los médicos privados
se quejan de lo mucho que son fastidiados por
el teléfono con consultas triviales, producto sin
duda de su falta de claridad y amplitud en sus
explicaciones y prescripciones del consultorio.
Si hiciéramos una encuesta, al estilo de
revista popular norteamericana, para autoevaluarnos como educadores de padres y pacientes
podríamos preguntar:
1. ¿Se sorprende usted (y no entiende por qué)
la gente que dispone de servicios médicos
prefiere consultar a la droguería?
2. ¿Sus pacientes crónicos o recurrentes se van
a menudo para donde los empíricos o se
pasan a profesionales que usted considera
con inferior preparación a la suya?
3. ¿Sus pacientes de la seguridad social consultan reiteradamente por las mismas cosas
banales?
4. ¿Lo molestan mucho sus pacientes privados
con consultas telefónicas aclaratorias?
Si las respuestas son afirmativas, usted no
está poniendo a su ejercicio profesional ese
ingrediente que se llama educación de padres y
pacientes (EPP), o dicho en otras palabras, su
consultorio no es lo que debiera ser, una escuela
de la salud y usted no está siendo lo que le corresponde ser: un maestro de salud.
Se calcula que entre el 35% y el 40% del
tiempo de la consulta (contacto directo con sus
pacientes) debe dedicarse a educación y consejería. Esta inversión considerable de tiempo es
buena, pues redunda en beneficio del paciente y
del médico, que no será sobrecargado con consultas innecesarias ni con llamadas telefónicas
aclaratorias.
◗◗ Los medios para educar
Hace muchos años, sobre todo con el auge
de la medicina preventiva, se propusieron para
la educación en salud los procedimientos pedagógicos tradicionales: folletos, clases y conferencias con modernos recursos audiovisuales.
Profesionales paramédicos (enfermeras, nutricionistas, terapistas diversas) se especializaron
en educación en salud y a fe que han cumplido
una labor extraordinaria.
Frente a la magnitud de la tarea educativa y
la urgencia de realizarla a corto plazo para los
grandes problemas que mantienen alta la morbilidad infantil, también se han venido utilizando los
medios masivos de comunicación (prensa, radio
y televisión), así como los agentes naturales
de salud (previamente entrenados): comadronas,
boticarios e incluso curanderos, además de las
ya bien conocidas promotoras de salud. Más
recientemente se ha propuesto (en especial
para la infección respiratoria aguda [IRA] y la
enfermedad diarreica aguda [EDA]) la participación de estudiantes de secundaria y madres
seleccionadas y entrenadas en los barrios, para
cumplir labores de educación y atención en los
hogares; también están participando líderes
naturales de la comunidad como sacerdotes,
maestros, etc.
◗◗ El médico como educador
Todas estas modalidades de educación en salud deben ser complementarias pero nunca sustitutivas de la que el médico está obligado a impartir durante la consulta. La razón es muy simple:
aquella educación es genérica, impersonal
21
y extemporánea, mientras la directamente impartida por el médico es específica, individual y
oportuna. Es por esto que el médico sigue siendo
la fuente más confiable de información en salud
para los individuos y la comunidad. Su radio
de acción es aparentemente limitado, pero su
capacidad para hacer cambiar el comportamiento
en salud de las personas es mucho mayor.
Además, se espera que madres sólidamente
informadas por el médico sean factores multiplicadores en la comunidad, con lo cual se expande
su radio de acción.
El consultorio médico debe funcionar permanentemente como una pequeña “escuela
de salud” donde el profesional, que actúa como
“maestro” (a quien se le tiene máxima confianza), mientras interroga, examina y formula
cambia creencias equivocadas en conocimientos
útiles; actitudes negativas o negligentes en positivas y fructíferas; prácticas nocivas en otras
capaces de generar salud. En otras palabras, convertir las CAP (creencias, actitudes y prácticas)
equivocadas en las CAP razonables y útiles.
Pero para que esto llegue a ser una realidad
se necesitan varias acciones previas. En primer
lugar, hay que convencer a los estudiantes de
Medicina y a los médicos en práctica del enorme valor de la educación para lograr éxitos
terapéuticos y cambios de comportamiento en
salud de los pacientes. En segundo lugar hay
que formarlos para que en toda consulta, desde
el interrogatorio hasta la prescripción, actúen
en función educativa. En tercer lugar hay que
mantenerse actualizado, por lo menos en los
asuntos que más peso tienen en la morbilidad
infantil. Es increíble que en las encuestas sobre
la lactancia materna, más del 20% de los destetes
prematuros e injustificados hayan sido ordenados por médicos. No se entiende cómo hay
médicos que atienden consulta infantil numerosa
sin pesar ni medir a los niños; como si ignoraran
que la evaluación del crecimiento y desarrollo
es el mejor instrumento para el diagnóstico y la
protección de su salud.
Cuando decimos que cerca de la mitad de
la duración de la consulta pediátrica debería
destinarse a educación, no falta quien piense que
eso es imposible porque el tiempo disponible es
escaso, y supone que estamos recomendando
que, después de recetar, el médico se siente a
“dar cátedra” frente a la madre. De ninguna
manera: lo que estamos aconsejando es que
la educación se haga sistemáticamente paralela
22
con todos los pasos de la consulta, de forma que
no se requiera tiempo adicional para impartirla.
Es hora también de que los pediatras mediten
acerca de cómo utilizar al máximo su precioso
y escaso tiempo disponible, dedicándose a lo
que es inevitablemente realizable solo por el
médico y delegando en la propia madre o en
personal auxiliar, la escritura de datos generales, la somatometría, la toma de temperatura,
etc., que sin duda consumen buena parte del
invaluable tiempo que el médico debe dedicar
a lo que imprescindiblemente le compete, como
es el interrogatorio sobre motivos de consulta y
antecedentes personales y familiares, el examen
físico metódico y la educación en salud relacionada con los orígenes, tratamiento y prevención
futura del problema consultado. Si actuamos así,
nos rendirá más el tiempo, obtendremos mejores
resultados y nuestros pacientes seguramente no
se irán a donde los empíricos; estos son solo recetadores, pero no están capacitados para impartir educación en salud. Nos distinguimos de los
curanderos y boticarios en nuestra preparación
científica, pero el paciente no apreciará esto si
no adicionamos el ingrediente de la educación
por medio de explicaciones entendibles sobre el
diagnóstico, el tratamiento, lo que se espera de
este y la prevención futura.
◗◗ Una educación eficiente
Bien vale la pena que nos detengamos un
poco acerca de cómo se puede y se debe hacer
educación en salud, paralelamente con el desarrollo de los distintos pasos de la consulta pediátrica.
Digamos, de entrada, que el vocablo “interrogatorio” es completamente inadecuado y contraproducente cuando se aplica a la anamnesis médica,
porque presupone que el paciente (como si fuera
un indagatorio judicial) solo debe contestar
preguntas y no tiene derecho a hacerlas. Todo lo
contrario: precisamente la intención educativa
que pretendemos inculcarle a la consulta médica
recomienda y hasta exige no solo permitir, sino
estimular que el paciente haga todas las preguntas que quiera, así como también que se las
respondamos con claridad y exactitud. Sin duda,
las enseñanzas que se imparten al contestar preguntas del paciente son las que tienen las mejores
posibilidades de ser fijadas y practicadas, porque
representan lo que el paciente (en este caso la
madre/padre) quiere saber sobre la enfermedad
consultada. El médico bien entrenado y motivado
hacia la EPP aprovecha esta circunstancia para
suministrar la información médica elemental que
permita entender sus explicaciones y contribuya
a cambiar, para el futuro, el comportamiento en
salud de su paciente.
Un ejemplo típico de esta situación es la
consulta por tos: la madre quiere saber cómo
quitar la tos al niño; el médico explica por qué
no se deben dar antitusivos y qué es lo que hay
que hacer para aliviarla indirectamente; pero a
la vez, aprovecha para instruir sobre lo que la
madre debe saber la próxima vez que el niño
presente tos, esto es: que si comienza a respirar
más rápido de lo habitual, o se le “hunden las
costillas”, o se queja o le aletean las narices,
debe acudir prontamente al médico.
◗◗ El diálogo educativo
Esta táctica puede aplicarse prácticamente
a todos los motivos de consulta frecuentes en
pediatría. De esta manera, el mal llamado interrogatorio se convierte en un diálogo, que si es
amistoso y cordial (como tiene que ser siempre),
establece el indispensable puente de confianza
del paciente hacia el médico, porque no solo
denota su preparación y destreza en el asunto
consultado, sino que el profesional sí está interesado (y capacitado) para ayudar. Es durante
la exposición del motivo de consulta cuando
surgen espontáneamente (y si no lo hacen, hay
que averiguarlas) la mayoría de las CAP que la
madre tiene sobre el problema en cuestión (así
como también las CAP, con frecuencia equivocadas, de médicos consultados con anterioridad).
Se trata por lo común de cosas sencillas del
comportamiento en salud, que el médico puede
de una vez cambiar y modificar, como parte
de este diálogo educativo. Nada de censuras,
críticas, inculpaciones ni regaños (a que son
tan dados los médicos), por absurdas, ridículas
o equivocadas que muchas cosas nos parezcan.
Esto no conduce a nada bueno y por el contrario, establece una barrera de separación, un
obstáculo al deseado diálogo del que venimos
hablando. Además de que durante la práctica
del examen físico se puede y se debe continuar
el diálogo educativo, el solo hecho de hacerlo
(sistemáticamente, en forma metódica y cuida-
dosa, con especial referencia al aparato o sistema que parece implicado) constituye factor de
educación, porque acrecienta la confianza que ya
el diálogo cordial debe haber comenzado a establecer del paciente hacia el médico. Viceversa,
no hay nada que deteriore más la confianza
del paciente en el médico (y de paso la labor
educativa) que la omisión del examen físico (tan
usual en la consulta de medicina socializada).
Aunque para esta pésima práctica se alega con
frecuencia la escasez de tiempo designado para
la consulta, honestamente hay que reconocer
que esto lo hacen los médicos que caen en la
rutina y el desinterés en su trabajo y en ayudar
de veras a los pacientes, cuya evolución no les
toca con frecuencia seguir o tampoco padecer
(con llamadas telefónicas aclaratorias o por no
mejoría).
El tiempo del examen físico, además de
que sirve para continuar el diálogo inicial,
puede aprovecharse para hacer educación
práctica en salud enseñando pequeñas técnicas
que serán de gran valor para el cumplimiento
de las indicaciones que se van a dar, o conseguir
los cambios esperados en el comportamiento
futuro de la salud. Tal es el caso, por ejemplo, de
la anotación e interpretación de la curva
del crecimiento para establecer el estado nutricional del niño que consulta; la toma correcta
de la temperatura y lectura del termómetro,
la maniobra de airear el cuerpo desnudo del
niño para bajar temperaturas muy elevadas; la
administración con jeringa de líquidos o medicamentos a niños particularmente difíciles
para recibirlos, y tantas otras cosas útiles en la
correcta atención de estos pacientes.
◗◗ Comunicar el diagnóstico
La etapa del diagnóstico durante la consulta
es particularmente propicia para hacer EPP. Lo
primero que hay que recordar es que los pacientes tienen derecho a saber, y siempre esperan
que se les diga, qué enfermedad padecen. No
hacerlo rompe la confianza, deteriora la relación
médico-paciente y disminuye la adherencia
terapéutica, o sea, el seguimiento del régimen
que se proponga. Muchos médicos lo omiten,
bien porque acostumbran formular sin hacerse
ni siquiera para sus adentros un diagnóstico; bien
porque creen que el paciente no está en capaci-
23
dad de comprenderlo en términos científicos y
no se toman el trabajo de traducirlo a lenguaje
entendible; bien porque sencillamente no saben
qué tiene el paciente, cosa factible de ocurrir
con mucha frecuencia.
Pero aun en el caso de que no dispongamos
de un diagnóstico positivo, cualquier profesional
medianamente competente cuenta con los recursos para conseguirlo más adelante, y lo que tiene
que hacer es reconocer el hecho pero explicar
que el paciente pueda ser tratado con medidas
de apoyo y sintomáticas, mientras la evolución
natural de la enfermedad aclara el diagnóstico o
este se puede lograr con ayuda del laboratorio.
En esta forma el paciente se siente apoyado y
seguro, no decepcionado y angustiado cuando
descubre perplejidad, ineptitud o simplemente
desinterés en ayudar por parte del médico.
Además de explicar al paciente en términos
entendibles el o los probables diagnósticos,
los médicos nos ayudaríamos mutuamente y
mejoraríamos la atención médica en general, si
nos acostumbráramos a escribir en las recetas el
diagnóstico que se hace, esta vez sí, en términos
científicos. Esto no solo habla muy bien de la
calidad y responsabilidad del profesional que
así procede, sino que familiariza al público con
la terminología médica, cosa que facilita enormemente la mutua comprensión que se requiere
en la relación médico-paciente.
◗◗ Aprovechar el momento
de prescribir
Dado que el momento de la prescripción en el
transcurso de la consulta médica es el más crucial
para conseguir los buenos resultados que de ella
se esperan, es necesario que, antes de entrar a detallar las estrategias educativas que se requieren,
nos detengamos, aunque sea brevemente, en
algunas consideraciones derivadas de la práctica
diaria, así como de la lectura de las publicaciones más recientes al respecto. En primer
lugar, es pertinente señalar las diferencias que
existen entre instruir y aconsejar o ayudar. Por
ejemplo, cuando hacemos un diagnóstico de
asma, debemos explicar que se trata de una
obstrucción de los bronquios que se genera
cuando alguna sustancia llegada hasta ellos
producen reducción de su calibre por contracción de sus músculos, aumento de secreciones,
24
etc. Que se trata de una manera peculiar que
tienen algunas personas de reaccionar, bien
sea como carácter familiar o porque adquieren por infecciones, contaminación del aire,
etc. Que se maneja evitando, en lo posible,
la inhalación o ingestión de esas sustancias
y manteniendo abiertos los bronquios con la
administración de drogas que los dilatan, etc.
Hasta este momento, estamos instruyendo en
forma elemental y entendible sobre la naturaleza
y manejo del asma. Pero como sabemos que
usualmente este diagnóstico causa mucha alarma,
ansiedad, sentimientos de culpa y preocupaciones (originadas de su fama de incurabilidad
y factibilidad de asfixia y hasta de matar), se
hace necesario (si se quiere tener seguimiento
del régimen que se va a proponer) ayudar a enfrentar la situación explicando en primer lugar
que nadie tiene la “culpa” del asma del niño y
además, que con los tratamientos actuales esta
enfermedad es controlable en la mayoría de los
casos y que inclusive, el propio paciente puede
llegar a aprender a cuidarse y autoatenderse
para nunca tener una crisis grave. No obstante,
como sabemos que con frecuencia los padres
tienden a suspender el tratamiento cuando ya
el paciente no tiene grandes síntomas, también
se debe emplear un tiempo en contarles que
el asma es un proceso inflamatorio, como una
hoguera cuyo tratamiento por corto tiempo
solo extingue las llamas, pero que se necesita
continuarlo para lograr apagar aún los carbones
que quedan encendidos.
Si bien se acepta que el conocimiento, un
mínimo de instrucción sobre los problemas de
salud, es indispensable para que los pacientes
sigan los regímenes, hay que reconocer que
esto solo no es suficiente para modificar el comportamiento en salud: se requiere adicionar la
ayuda y la consejería para lograrlo. Lo anterior
no quiere decir que el médico pueda omitir la
instrucción elemental: al contrario, siempre debe
hacerla y, además, apoyarse en otros medios
escritos o audiovisuales; ello es indispensable
para que el paciente entienda y acepte su ayuda
y consejería.
Digamos, ahora sí, que la prescripción (verbal
y escrita) debe comprender, además de la receta
medicamentosa, explicaciones detalladas sobre
el porqué del régimen terapéutico propuesto;
la necesidad de seguirlo cumplidamente; lo
que no debe hacerse; las medidas preventivas
y el requerimiento de controles cuando fuere el
caso. Especial mención merece a este respecto
la proverbial mala e incomprensible letra de
los médicos (producto de la prisa, el enemigo
número uno de la buena medicina). Ella genera
desde errores graves en el despacho de los
medicamentos por parte de la farmacia, hasta
peligrosas equivocaciones en la dosificación,
así como incumplimiento en la duración de los
tratamientos o concurrencia a controles. Es casi
un axioma que todos los esfuerzos que se hacen
para llegar a un diagnóstico y tratamiento correctos, se arruinan con una receta ininteligible
para el paciente.
◗◗ No solo se recetan
medicamentos
Como por fortuna ocurre en la actualidad,
cuando la buena práctica médica recomienda
una prudente limitación en el uso de medicamentos, algunos médicos (especialmente en las
consultas de niño sano) se sienten perplejos de
no tener nada qué recetar (se les conoce porque
formulan polivitamínicos). Los médicos que
no hacen EPP piensan que el paciente siempre
espera remedios y que se sentirá defraudado si
no se los prescribe. Precisamente con la EPP pretendemos que las recetas educativas sustituyan
a las farmacéuticas pero conviene que aquellas
también sean escritas, con lo cual sin duda se
refuerzan las enseñanzas verbales. Es evidente
la eficacia y utilidad de esta forma de prescripciones, bien sea previamente editadas sobre
asuntos comunes o mejor aún, escritas para cada
paciente (porque inducen más a seguirlas); los
regímenes se cumplen más estrechamente,
los pacientes dejan de reclamar medicamentos
y sin duda se sienten mejor atendidos.
◗◗ Anticiparse a las dificultades
No obstante la enorme importancia que la
toma de confianza, la instrucción y la consejería
tienen para el logro de los objetivos del acto
médico, la experiencia nos ha enseñado que
con ellas solo la mitad de los pacientes siguen
los consejos y regímenes propuestos. Esto es
particularmente válido para enfermedades cró-
nicas o recurrentes. La otra mitad encuentra tal
número de dificultades para ceñirse al régimen
propuesto, que con frecuencia ni lo intentan
(y acuden a otro profesional) o lo siguen a medias, o lo abandonan, con el inevitable resultado
de la no mejoría.
Es deber del médico reconocer esta realidad
y anticiparse a ella, allanando de antemano
los obstáculos que son de común ocurrencia.
Veamos:
1. El paciente (la madre/el padre) no entiende
los detalles del régimen. Esto es en extremo
frecuente cuando el médico es lacónico y
además escribe poco o tiene mala letra. La
solución está a la mano: hablar más, escribir
claro o a máquina, o si el tiempo es muy
escaso para las cosas de común ocurrencia,
disponer de hojas mimeografiadas con explicaciones detalladas.
2. Otras personas en la casa no creen en el
médico, lo contradicen y se oponen a que
la madre ponga en ejecución el régimen
propuesto. El ejemplo más frecuente es
la inapetencia infantil; la madre sale del
consultorio convencida de que su hijo no es
inapetente sino caprichoso y manipulador;
que a pesar de ser muy activo y tener buen
peso no es desnutrido; que no hay que rogarle
ni obligarlo a comer, etc.; pero al llegar a la
casa encuentra a un padre o una abuela dominantes que opinan todo lo contrario y para
que el niño “no se vaya a morir de hambre”
lo siguen obligando, y el sainete de juegos,
súplicas y hasta castigos continúa indefinidamente. La única solución es identificar (ojalá
previamente) a los opositores e invitarlos a
próximas consultas, preparándose con buenos argumentos para convencerlos.
3. CAP populares, opuestas al criterio científico. Son muchísimas y el médico debe
estar preparado para, en lenguaje entendible, rebatirlas o modificarlas. Unos pocos
ejemplos bastan: “Cuanto más gordo esté
el niño, mejor”, “los parásitos producen
convulsiones”, “la tos hay que combatirla a
toda costa”, etc.
4. Negar la enfermedad: muy común en enfermedades graves que no se manifiestan de
forma permanente (fiebre reumática, asma,
epilepsia, diabetes) o que comportan peligro
de muerte (“nuestro hijo no puede tener
cáncer”). Para contrarrestar este obstáculo,
que es enorme para el seguimiento de regí-
25
menes prolongados o invasivos, el médico
tiene que presentar con mucha objetividad
los aspectos positivos del tratamiento y la
capacidad que se tiene de poder ayudar.
Hay que ser firme en el diagnóstico, pero
sin alarmismo exagerado que genera ansiedad y hasta entorpece la comprensión y el
aprendizaje.
5. Olvido en el suministro de medicamentos:
consciente o inconsciente, es un obstáculo
muy frecuente que puede obviarse si se
disminuye al mínimo la polifarmacia innecesaria; se facilitan los horarios evitando,
en lo posible, las dosis nocturnas que requieran despertar al paciente o que interfieran
con su actividad escolar o deportiva. En
los últimos años, la industria farmacéutica
ha hecho grandes contribuciones a solucionar este obstáculo con el desarrollo
de los medicamentos de liberación lenta
que permiten largos intervalos de administración (por ejemplo, los procinéticos),
así como también los tratamientos de dosis
única o de muy pocos días (nuevos antihelmínticos y antiamibianos).
6. Falta de habilidad para administrar los
medicamentos o ejecutar algunos procedimientos. Durante la consulta es fácil
identificar a los niños que seguramente van
a ofrecer dificultades para recibir medicinas.
Hay que demostrar, personalmente, el uso
de la jeringa e incluso hacer que la madre
suministre con ella alguna medicina similar
a la prescrita. De igual manera, enseñar a
tomar la temperatura, desobstruir la nariz,
airear el cuerpo, interpretar una curva de
crecimiento, etc.
7. El mal sabor de los medicamentos es un
obstáculo muy frecuente al cumplimiento
de regímenes terapéuticos y el médico tiene
que ser muy considerado con los niños a
este respecto. Cuando un medicamento
es sistemáticamente rechazado por muchos
pacientes, conviene que el médico lo pruebe
y se pregunte a sí mismo si él lo tomaría tres
veces en el día. La industria ha progresado
mucho en ese sentido y vale la pena que
el médico experimente en persona el sabor
de las diferentes marcas de los medicamentos
que usa diariamente (acetaminofén, antibióticos, teofilina, etc.). Frente a este obstáculo
(así como en el anterior) no hay que dejarse
llevar a la fácil solución de recurrir a la vía
26
parenteral, porque con esta, si es repetitiva,
invariablemente los tratamientos quedan in
completos. Tal es el ejemplo clásico de las
10 ampolletas de penicilina procaína, que
casi siempre son interrumpidas en la tercera
dosis, tan pronto baje la fiebre.
8.Interrumpir el tratamiento cuando los síntomas
desaparecen o cuando se termina el frasco:
frecuentísimo obstáculo que el médico debe
siempre prever explicando en términos muy
entendibles las razones por las cuales el
medicamento debe darse por determinado
tiempo. Los ejemplos de esto son de diaria
concurrencia: amigdalitis, otitis, asma, convulsiones. O los inhaladores bronquiales con
corticoides tópicos.
9.No creer en la gravedad potencial de la
enfermedad, tal como ocurre con cardiopatías asintomáticas (de la que no se aceptan
su exploración a fondo y seguimiento) o
fiebre reumática sin carditis (interrumpir
la profilaxis). Cuando se advierte esta incredulidad, sin necesidad de ser alarmista
hay que explicar con objetividad el pronóstico, las factibles consecuencias de la
enfermedad no tratada y los beneficios del
manejo propuesto. Otro ejemplo de esto es
cuando los padres no creen en la gravedad
de las enfermedades inmunoprevenibles y
no vacunan a los hijos.
10.Interrupción de la medicación por efectos
secundarios no anunciados. Un ejemplo típico de esta situación es la suspensión de la
ferroterapia por el manchado de los dientes,
cuando el médico no advierte que esto va a
ocurrir y que es transitorio. También, cuando
el médico conoce bien su farmacología
y se mantiene actualizado, casi siempre
es posible elegir, entre medicamentos
de acción similar, los que tengan menos
incidencia de efectos secundarios. No hay
que olvidar que muchos medicamentos
(teofilina, anticonvulsivos, etc.) tienen
más efectos adversos cuando se dan de una
vez a la dosis completa; no obstante, esto
puede obviarse comenzando por dosis más
bajas y aumentando según tolerancia; eso
sí, se le explica a la madre o al paciente
que esto es lo que va a hacer y se le pide su
colaboración.
11.Desaliento, falta de confianza de los padres
en sí mismos para afrontar el problema:
situación frecuente en anomalías congénitas
y retardo psicomotor. El médico debe mostrarse realista pero muy colaborador. Casi
siempre es posible resaltar los aspectos
positivos (los mongólicos son niños muy
queridos; los paralíticos cerebrales lo son
igualmente, muchos son muy inteligentes y
es emocionante ver cómo progresan cuando
se les ayuda).
12.Los padres no pueden costear la investigación, la medicación o incluso la alimentación
recomendada. Tremendo obstáculo en nuestro medio, que el médico debe tener siempre
en mente para obviarlo de antemano lo más
posible o para ofrecer soluciones por anticipado. Hay que restringir las exploraciones a
lo estrictamente indispensable y que sean lo
más productivo en datos útiles. Eliminar los
exámenes de rutina; frente a cada solicitud,
pensar para qué se pide; averiguar qué se ha
hecho ya y evitar repeticiones innecesarias.
Conocer y estar actualizado en los precios
de los exámenes paraclínicos, de los medicamentos y de los alimentos y adaptar su
selección a la probable capacidad económica de los padres. Si estas consideraciones
no se hacen, la “adherencia terapéutica”
es imposible. Algo similar ocurre con las
consultas de control: a personas de bajos
recursos deben ser limitadas al mínimo
indispensable y cuando ni siquiera esta (ni
todo lo anterior) es costeable, lo razonable
es orientar al paciente hacia organismos de
salud que puedan ayudarle.
El médico que trabaja en instituciones también debe ser considerado en materia de costos
inoficiosos, sin olvidar que por estos las instituciones no tienen presupuesto ni prestan una
atención adecuada a lo más esencial.
La acción educativa del médico se debe prolongar hasta las consultas de control, haciendo
lo que podría llamarse el “segundo diagnóstico
de comportamiento”, o dicho en otras palabras,
si los padres o los pacientes han mejorado su
comportamiento en salud en relación con el
problema que consultaron, así como también
acerca de los obstáculos que se presentaron
para el cumplimiento del régimen propuesto,
sobre todo cuando se aprecia mejoría. El médico sabrá reconocer cuándo falló en no haberlos
previsto o bien utilizará su experiencia con otros
pacientes para allanar en el futuro dificultades
no previstas.
◗◗ El sutil arte de tranquilizar
en pediatría
Un aspecto olvidado de la
terapéutica
Siempre que se ofrece hablar de la pediatría
moderna, lo que se espera es referirse al descubrimiento de etiologías, la tecnología para
nuevos métodos diagnósticos, farmacología de
los últimos medicamentos o avances en cirugía.
Pero hay otras áreas, menos conocidas, en las
cuales se han conseguido logros que pueden ser
tan importantes como aquellos, si se piensa que
cada día son más los problemas pediátricos
que se manejan con medicamentos, o bien que
estas no dan los resultados esperados si la familia y el paciente mismo no son condicionados
conductualmente para seguir los regímenes que
se proponen.
No hemos dejado de insistir en la necesidad de
contar con la confianza de la familia y del paciente hacia el médico, para que este sea acatado en
sus recomendaciones. Ahora vamos a tratar sobre
un aspecto fundamental de la terapéutica, algo
que todo paciente, cuando acude al médico,
anhela recibir (aunque no lo solicite) además o
en lugar de una receta farmacéutica: esto es, el
alivio de su preocupación, inseguridad o ansiedad por el asunto consultado; en una palabra:
tranquilización.
Resulta que con bastante frecuencia los
médicos no reconocemos esto o lo olvidamos y,
a veces, sin darnos cuenta lo que hacemos es
intranquilizar y lo que es peor, innecesariamente.
Esto de inquietar y causar infundados temores
en un paciente o simplemente omitir tranquilizar
cuando es posible hacerlo, constituye una forma clara de nociva iatrogenia que contraviene
aquella antigua prescripción de la medicina
acerca de “primero, no hacer daño”. En inglés,
la tranquilización médica se expresa por el vocablo reassurance que se refiere a estar seguro,
tener confianza y su ejecución se define como
“una especie de educación para contrarrestar
temores”. El restablecimiento de la confianza
alivia o remueve la ansiedad innecesaria, especialmente en lo tocante a la salud física o
emocional. La tranquilización está constituida
por aquella consejería que el médico debería
usar con más frecuencia en su ejercicio diario,
reconociendo los enormes beneficios que esta
27
“terapéutica” trae consigo, tanto por sí misma
como por su contribución al éxito de las otras
a que haya lugar.
En el caso de la pediatría, no es exagerado
decir que los padres necesitan cierta tranquilización en casi toda consulta, así sea por asuntos
banales. Pero para que la tranquilización sea
efectiva es necesario que se sigan ciertos lineamientos: la tranquilización tiene que ser oportuna, es decir, a su debido tiempo, no demasiado
pronto ni apresuradamente, porque entonces la
madre no la cree y por tanto no la recibe. Por
ejemplo, si en el interrogatorio de una consulta
sobre inapetencia (usualmente muy cargada de
ansiedad) el médico descubre que en la realidad
el niño sí come, y se apresura (antes del examen
físico y de la evaluación del crecimiento) a
restar importancia a la queja, pretendiendo con
ello tranquilizar a la madre, tal cosa no ocurrirá
sino que por el contrario, desconfiará de la
capacidad del profesional para ayudarla. En
toda consulta, pero sobre todo en las que tienen
que ver con problemas emocionales o conductuales, la tranquilización solo puede hacerse
después de haber allegado todos los datos que
den fundamento a la tranquilización; de ser lo
opuesto, esta resultará vacía e inconvincente
para el paciente.
La tranquilización tiene que ser específica,
o sea, centrada en la preocupación mayor que el
paciente tiene. Esta, con frecuencia, aflora de
manera espontánea durante la exposición
del motivo de consulta, como por ejemplo que
el dolor abdominal recurrente sea apendicitis.
Pero si la madre no la expresa, lo indicado es que
el médico lo averigüe específicamente: “¿Qué
es lo que más le preocupa?” o “¿qué sospecha o
qué le han dicho que puede ser?”. La respuesta
puede ser sorprendente, tal como me ocurrió
cuando una abuela me llevó subrepticiamente a su
nieto, muy preocupada por la reiteración de
sus infecciones respiratorias, cierto grado de palidez y aparente inapetencia. Cuando comprobé que
todo era banal y traté de tranquilizarla, me hizo
jurarle que su nieto no tenía sida. También ocurre
que los padres ocultan deliberadamente su motivo
de preocupación, pretendiendo no sugestionar al
médico con un diagnóstico que les han hecho
con anterioridad. Generalmente sospecho esto
cuando me traen a un niño de primera vez para
“un chequeo general”, pero advierto que portan un
sobre de radiografías; acostumbro entonces, por
ejemplo, auscultar en especial el corazón, explorar
28
con mucho cuidado las caderas o evaluar con
exactitud la circunferencia craneana, porque
con frecuencia alguien ha diagnosticado cardiopatía, luxación de cadera, micro o macrocefalia.
Decir “no tiene nada” no es tranquilizante. Es
poco útil y sí deteriora la confianza en el médico
el manto de normalidad que se pretende dar con
expresiones como “todo está bien”, “el niño no
tiene nada” (común cuando en trastornos psicosomáticos el examen físico y los exámenes de
laboratorio son negativos). Sin duda esto da a los
pacientes la sensación de que el médico o bien
no se ha dado cuenta de sus temores o los menosprecia o es insensible, y como es lógico, no
está precisamente en capacidad de tranquilizar.
El pediatra debería tomar conciencia de que
ese paciente que “no tiene nada” está ahí, con
su dolor o con su fiebre o cualquier otra cosa.
Tampoco olvidar que una manifestación somática de origen psicológico es tan real y puede ser
tan dolorosa como otra de origen orgánico.
Para algunos médicos parece que los trastornos de salud que no son orgánicos carecen
de importancia. El veredicto de que el niño está
físicamente sano acarrea, de manera automática
(aunque no sea seguro), que el trastorno es emocional o lo que es más concreto, que no está en el
sitio que duele, sino “en la cabeza”. Para la madre
esto tiene la connotación de que a diferencia de
la enfermedad física, de la cual, por lo general,
“nadie tiene la culpa”, es de su responsabilidad
y puede ser reprochada por “mala crianza”,
incapacidad, etc. Por el contrario, más lícito es,
y en buena medida tranquilizante, sobre todo en
presencia de problemas psicosomáticos, ponderar
la excelente salud física del niño y que sus dolores
son ocasionados por ansiedad susceptible de ser
descubierta y aliviada.
Decir “no se preocupe” tranquiliza al médico pero no al paciente. El “no tiene nada”,
habitualmente, va seguido del “no se preocupe”,
otra vez con la interpretación de que el médico descansó al saber que el niño no presenta
afección orgánica grave, pero se desentiende de
“lo otro”, que para el sentir de la madre sí debe
tener y que le preocupa, más ahora que su médico parece no reconocerlo. Está muy bien que
se diga, por ejemplo, que un episodio de dolor
abdominal “no es” apendicitis; pero si no se dice,
entonces, “qué sí es” (por ejemplo, producto de
tensión escolar o familiar) y el dolor recidiva,
la madre se sentirá engañada, insegura y muy
desesperada.
Los pilares de la tranquilización
La tranquilización tiene que ser verídica, es
decir, fundamentada científicamente en todas
sus partes y muy honesta, pues si el médico es
descubierto en cualquier mentira, inexactitud o
ambigüedad, su pretendida labor de tranquilización se desmoronará. Atribuir, por ejemplo,
indiscriminadamente dolores abdominales recurrentes a “parásitos” inexistentes o no patógenos
y salir del paso con un antiparasitario, no tarda
en ser descubierto como deshonestidad que todo
induce menos tranquilidad. Viceversa, el médico
no está obligado ni debe decir todo lo que piensa,
sobre todo en materia de diagnóstico diferencial,
pues si bien al profesional le corresponde pensar
en cualquier entidad, es incalculable el alud de
angustia que cae sobre una familia con solo
pronunciar palabras como “tumor”, “leucemia”
o “epilepsia”.
Quisiera hacer referencia a que las llamadas
rondas o revistas médicas o juntas médicas, en
que revisamos conjuntamente con otros colegas
o alumnos un caso al lado de la cama del paciente, con frecuencia llevan a crear intranquilidad
en el niño preescolar o escolar, que entiende más
de lo que suponemos; comentarios imprudentes,
preguntas que quedan flotando, etc., ocasionan
grandes temores en los pacientes.
Un recurso práctico de tranquilización es
basarse en la frecuencia de la queja. Hace poco
una madre me preguntó si yo había tenido algún
otro caso de espasmo de sollozo como el de su
hijo. Se sorprendió y, por supuesto, se tranquilizó cuando le conté que veía dos por mes y que
unas psicólogas de Medellín habían revisado
300 casos que ahora gozan de excelente salud.
Es conveniente manifestar de alguna manera,
aun a riesgo de pecar contra la modestia, que
uno tiene experiencia en el asunto consultado;
esto sin duda acentúa la confianza en el médico
y por supuesto es indispensable y esencial para
poder tranquilizar.
Se puede tranquilizar (o intranquilizar) sin
palabras. El médico debe, con su expresión facial, manifestar interés en lo que se le consulta,
pero sin expresar alarma (que delataría descontrol); mostrarse relajado pero no al extremo de
indiferente. Un arrugamiento del ceño mientras
se ausculta el corazón de un niño que consulta
por dolor precordial, acarrea en el paciente o en
sus padres grados de angustia que luego consumen mucho tiempo para ser disipados. Con el

La relación médico- paciente en pediatría

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