Quilotórax idiopático en el perro
Transcripción
Quilotórax idiopático en el perro
Quilotórax idiopático en el perro. Tratamiento quirúrgico mediante omentalización y pericardiectomía en seis perros Canine idiopathic chylothorax. Surgical treatment by omentalization and pericardiectomy in six dogs J. Font, N. Martín, C. Pons, J. Cairó Canis Hospital Veterinari, c/ Pau Birol nº 36-38. Mas Xirgu, 17006 Gerona Resumen El quilotórax consiste en la acumulación de quilo en el espacio pleural. Generalmente, en el perro es idiopático y el tratamiento conservador poco eficaz. Hay varias opciones de tratamiento quirúrgico con resultados muy variables. En este artículo se describen 6 casos clínicos de quilotórax idiopáticos que no respondían al tratamiento conservador y fueron tratados quirúrgicamente, utilizando epiplón como drenaje fisiológico en combinación con pericardiectomía subfrénica. Se practicó una toracotomía y una laparotomía reducida, con el fin de pasar el epiplón a través del diafragma y anclarlo en el mediastino craneal, con el objetivo de drenar el quilo acumulado en la cavidad torácica hacia el abdomen. Un hallazgo común en el quilotórax es el engrosamiento del pericardio; por lo que, simultáneamente, se practicó una pericardiectomía. Los tiempos de seguimiento fueron de 7,2 años en los tres primeros casos y todos fallecieron por causas no relacionadas con el quilotórax. El cuarto fue eutanasiado debido a la persistencia de la efusión, y los dos últimos llevan más de un año con evolución favorable. Así la evolución fue buena en 5 casos y mala en uno. O Palabras clave: Quilotórax idiopático, quilo, perro. Key words: Idiopathic chylothorax, chyle, dog. Clin. Vet. Peq. Anim, 2015, 35 (1): 207 - 210 Introducción El quilotórax consiste en la acumulación de quilo dentro de la cavidad torácica.1-4 Es una patología poco frecuente, que se produce cuando hay pérdida de quilo a partir del conducto torácico (CT) o de sus ramas.1,5 Cualquier etiología que impida el drenaje de quilo desde el CT al sistema venoso producirá un quilotórax.5 En el perro se considera idiopático en la mayoría de las ocasiones.1,3-5 El quilo está constituido por linfa y grasas emulsionadas y circula por los vasos linfáticos después de la absorción del quimo intestinal. Pasa al sistema venoso a través del CT, que es la continuación craneal del sistema quiloso. El CT se origina a nivel del diafragma, dirigiéndose cranealmente dorsal a la aorta, desplazándose ventralmente a nivel de la sexta vértebra torácica para unirse a la vena yugular y a la vena cava craneal mediante un único conducto o mediante varias ramas.3,6 Sin embargo, la morfología del CT varía de un individuo a otro, lo que dificulta su localización, ya que pueden existir varias ramas del mismo a lo largo del tórax.3,5 El tratamiento conservador basado en drenajes perió- dicos, dietas bajas en grasas y administración de benzopirenos se ha mostrado poco eficaz en el perro.4,7 Están descritos un gran número de procedimientos quirúrgicos para el tratamiento del quilotórax idiopático, con resultados muy dispares.8 El tratamiento clásico consiste en ligar el CT después de una linfangiografía, pero ha sido abandonado dado los pobres resultados obtenidos.8,9 Actualmente se opta por una ligadura en bloque del CT, con el fin de disminuir el tiempo quirúrgico y evitar la linfangiografía previa,7,10 asociándolo a la pericardiectomía y/o la omentalización del tórax.8,11,12-14 La omentalización del tórax como tratamiento único del quilotórax idiopático ha sido descrita en un perro4 y en un gato.15 El objetivo es que el epiplón actúe como un drenaje fisiológico. La pericardiectomía como tratamiento único del quilotórax idiopático tiene como fin liberar al corazón de la pericarditis constrictiva que produce el quilo, pero no ha demostrado buenos resultados como técnica aislada.5, 11,13 En conocimiento de los autores, no hay ninguna re- Contacto: [email protected] 207 Font et al ferencia bibliográfica que describa la combinación de ambos procedimientos quirúrgicos. En este trabajo se presentan 6 casos de quilotórax idiopático tratados quirúrgicamente, combinando la omentalización del tórax con pericardiectomía subfrénica y 3 de ellos pudieron ser seguidos durante más de 7 años, hasta que fallecieron por causas no relacionadas con quilotórax. Otros dos llevan más de un año de seguimiento libre de enfermedad. El caso restante fue eutanasiado, dado que persistía el derrame. R Material y métodos Se describen 6 casos clínicos: un Chow-chow hembra de 3 años, un Rotweiller hembra de 4 años, un Bullmastiff macho de 2 años, un Pastor Alemán hembra de 9 años, un Golden Retriever hembra de 8 años y un cruce de Pastor Alemán macho de 5 años, presentados en el Hospital Veterinari Canis de Girona entre los años 2000 – 2012 con un cuadro clínico similar: apatía, tos, disnea, intolerancia al ejercicio, anorexia y pérdida de peso. La auscultación mostraba atenuación de ruidos cardíacos y pulmonares ventrales, con sonidos broncovesiculares intensos en campos dorsales. Las radiografías laterolaterales y dorsoventrales mostraron derrames torácicos en todos los casos. El líquido obtenido mediante toracocentesis era de color lechoso. El análisis hematológico y del derrame torácico confirmó la presencia de quilotórax (Tabla 1 y Tabla 2). Las radiografías obtenidas después del vaciado torácico, el electrocardiograma y la ecocardiografía no revelaron ningún hallazgo de interés en cuanto a la etiología. En los dos últimos casos se practicó una Tomografía Computerizada (TC) de la cavidad torácica (Fig. 1). En todos los casos se evidenció derrame pericárdico mediante ecocardiografía, sin signos de Figura 1. Imagen transversal de TC torácico del caso no5, con contraste iodado no iónico (de 2 ml/Kg; velocidad infusión 5ml/seg). Alogaritmo de tejido blando y ventana de mediastino. Cortes de 3 mm de grosor. Presencia de derrame pleural en ambos hemitórax y consolidación del lóbulo pulmonar medio derecho con reducción de su volumen. Ausencia de signos de torsión pulmonar; no existe interrupción del trayecto bronquial en el lóbulo consolidado (flecha roja) ni el flujo de la arteria adyacente (flecha blanca). R=derecha taponamiento. La analítica sanguínea tampoco aportó datos sobre la etiología del quilotórax. En todos los casos se descartó la presencia de Leishmania infantum, Erlichia canis y Dirofilaria immitis mediante proteinograma, punción de médula ósea y técnicas ELISA. Al no encontrarse ninguna patología concreta se clasifica- Tabla 1. Resultados de la analítica sanguínea 1 2 3 4 5 6 Val.Ref.34 4,5 6,74 4,8 8,6 7,85 6,17 5,5-8,5 9 7,4 11 9,6 8,9 7,7 6-17 Hematocrito (%) 48 47 49 56 39 43 37-55 Urea (mg/dl) 65 39 48 20 29 54 10-40 Creatinina (mg/dl) 1,8 0,8 0,9 1 0,8 1 1-2 Glucosa (mg/dl) 112 90 101 105 124 94 60-100 P.T. (g/dl) 6 6,5 6,8 7 5,1 6,4 5,4-7,1 GPT (U/L) 25 40 50 248 44 170 15-70 Na (mmol/l) 136 120 115 132 118 122 140-155 K (mmol/l) 4,8 4 4,5 3,73 4,1 3,9 3,7-5,8 Cl (mmol/l) 105 115 121 118 120 108 105-115 Colesterol (mg/dl)* 84 225 123 118 112 129 125-250 Triglicéridos (mg/dl)** 99 80 75 36 45 233 10-150 CASO Nº Hematíes (x106/µl) Leucocitos (x106/µl) ABREVIATURAS DE LAS TABLAS. 208 2015, Vol. 35 nº1 Tabla 2. Resultados del análisis de la efusión pleural CASO Nº 1 2 3 4 5 6 Colesterol (mg/dl*) 64 10 35 52 28 40 Triglicéridos ( mg/dl**) 533 550 430 580 460 600 Ratio Col/Trigl.*** 0,12 0,01 0,08 0,09 0,06 0,06 Proteínas totales (gr/dl ****) 3 5 5 4,5 4 4,3 El derrame torácico se consideró quilotórax en los 6 casos en base a los siguientes criterios:6,26 *Valores de colesterol del derrame torácico inferiores a los valores sanguíneos. ** Valores de triglicéridos del derrame torácico superiores a los valores sanguíneos. *** Cociente colesterol/triglicéridos del derrame torácico inferior a uno. **** Concentración de proteínas totales del derrame torácico superior a 2 gr/dl. ron como quilotórax idiopáticos. En todos ellos se instauró un tratamiento conservador basado en dieta baja en grasas, Hill’s Canine r/d y benzopireno a dosis de 50 mg/Kg cada 8 horas (Daflon. Lab. Servier S.L. Madrid) y toracentesis periódicas que se realizaban cada 3-4 días en función de la sintomatología del animal, la auscultación pulmonar y la radiografía del tórax. El promedio de líquido extraído era de 100-200 cc según el tamaño del animal y la gravedad del caso. Si el derrame persistía más de dos semanas o había un deterioro clínico del animal, optábamos por el tratamiento quirúrgico, consistente en realizar una pericardiectomía subfrénica y omentalizar el tórax. En cuatro casos se practicó una esternotomía media, desde la segunda esternebra hasta el xifoides, mediante una sierra oscilante. Este acceso permite una buena visualización de toda la cavidad torácica, lo que es útil para descartar otras patologías y facilita la pericardiectomía. En los dos últimos casos optamos por una toracotomía paracostal derecha siguiendo las uniones costocondrales desde la 4ª costilla a la 9ª (Fig. 2). La pleura y el pericardio estaban engrosados, siendo más evidente en los casos más crónicos. En todos se realizó una pericardiectomía por debajo del nervio frénico. Una laparotomía por la línea media, reducida y caudal al diafragma, permite localizar el epiplón, el cual se pasa al tórax mediante una incisión hecha en la parte costal derecha del diafragma de unos 2 centímetros, suficiente para no comprometer la vascularización del epiplón, pero sin predisponer a que se produzca una hernia diafragmática (Fig. 3). A través de la toracotomía, el epiplón se sutura al mediastino craneal en la zona de anastomosis linfaticovenosas, entre el CT y la vena cava craneal, mediante suturas sintéticas reabsorbibles (Fig. 4). Después de la cirugía se mantuvo un catéter torácico varios días en función del líquido drenado y se retiraba cuando la cantidad de líquido recogido era inferior a 2 ml/Kg/día. Figura 3. Omentalización del tórax. Incisión en la pars costalis del di- afragma (flechas) para permitir el paso del epiplón al tórax. Se debe respetar la vascularización del epiplón evitando la torsión y el desgarro del mismo. Resultados Figura 2. Vista intraquirúrgica del caso no 6. Se pueden observar las uniones condrocostales seccionadas ( ). La pleura aparece engrosada por la irritación del quilo (flecha roja) En cinco casos, en un plazo de 5 a 8 días se pudo retirar el drenaje torácico. Por el contrario, en el caso nº 4 la efusión quilosa persistió, lo que produjo una dehiscencia de la sutura esternal y, dado el progresivo empeoramiento del estado general del animal, se decidió practicar la eutanasia al mes de la cirugía. La necropsia del animal no aportó datos adicionales sobre la etiología. En el resto de los casos se hicieron controles clínicos y radiológicos a las 2 semanas, al mes y a los 3 meses de la cirugía. El tiempo de seguimiento fue de 7,2 años de promedio en los tres primeros casos, ya que todos murieron en edad avanzada y sin patología relaciona- 209 Font et al Figura 4. Detalle de la sutura del epiplón a mediastino craneal mediante Figura 5. Lesiones Imagen de la necropsia del caso no 2 a los 7 años da con el quilotórax. Además en los casos 1 y 2 tuvimos la posibilidad de realizar la necropsia pasados 8 y 7 años, respectivamente, de la cirugía, evidenciando la integridad del epiplón a través del diafragma (Fig. 5). Los 2 casos más recientes llevan más de un año de seguimiento con evolución favorable (Tabla 3). sarcomas mediastínicos), problemas cardiovasculares (fallo congestivo derecho, cardiomiopatías, displasia tricúspide, efusión pericárdica, hipertensión venosa, trombosis en la vena cava craneal), dirofilariosis, infecciones fúngicas, granuloma por blastomicosis, hipertensión linfática, linfagiectasia intestinal, hernia diafragmática, torsión de lóbulo pulmonar, anomalías congénitas y traumatismos.1,5,6,18-24 Sin embargo, en la mayoría de los quilotórax del perro se desconoce la causa y se clasifican como idiopáticos, como se concluye en un estudio retrospectivo de 34 perros en los que 24 fueron clasificados así.25 Los tumores son la causa más común de quilotórax en humanos, mientras que en un estudio de 50 perros con el mimso problema, sólo se diagnosticó origen neoplásico en 11 casos (22%).18 En el momento de la consulta todos los animales presentaban sintomatología propia de un derrame torácico, que se diagnostica por el examen físico del perro, radiografías torácicas y ecografía.5 El líquido recogido por toracentesis es de color blanco lechoso y puede variar en función de la existencia de hemorragia, del carácter crónico de la lesión y del porcentaje de la grasa de la dieta. Por el aspecto macroscó- sutura absorbible (flechas) de la cirugía. Se puede observar la viabilidad del epiplón a través del diafragma (flechas) Discusión El quilotórax ha sido descrito en humanos, perros, gatos y ratas.16,17 Es una patología poco frecuente y casi siempre idiopática.1,3-5 La acumulación de quilo en el espacio pleural se debe a una fuga del mismo a nivel del CT o de sus ramas, antes de alcanzar las anastomosis linfaticovenosas. 3,18 La pérdida de quilo ocurre principalmente por la distensión del CT, ya que la rotura del mismo es infrecuente.18 No existe una predisposición relacionada con la edad, peso o sexo del animal.6 Un estudio destacó el Afgano y el Shiba Inu como razas más afectadas.6 El promedio de edad de los 6 casos fue de 5.2 años, 4 hembras y 2 machos. Entre las causas más frecuentes de quilotórax se describen neoplasias (tumores invasivos, timomas, linfo- Tabla 3. Datos de las características de los animales, periodo de tratamiento médico previo al tratamiento quirúrgico, tipo de cirugía torácica, tiempo de seguimiento postoperatorio y evolución CASO RAZA EDAD (años) SEXO PESO (Kgrs.) TRATAMIENTO MÉDICO (días) CIRUGÍA TORÁCICA TIEMPO SEGUIMIENTO EVOLUCIÓN 1 Chow-Chow 3 H 28 31 E. M. 8 años Excelente 2 Rotweiller 4 H 43 23 E. M. 7 años Excelente 3 Bullmastiff 2 M 59 17 E. M. 6.6 años Excelente 4 Pastor Alemán 9 H 38 21 E. M. 1 mes Eutanasia 5 Golden Retriever 8 H 41 16 T. P. 2 años Excelente 6 Cruce P. Alemán 5 M 35 18 T. P. 1.5 años Excelente H: hembra, M: macho, E.M.: esternotomía media, T.P: toracotomía paracostal. 210 2015, Vol. 35 nº1 pico se puede confundir con un piotórax e incluso con trasudados crónicos (pseudoquilo).6 El método más fiable para saber si el derrame torácico corresponde a quilo, es determinar la concentración de triglicéridos y colesterol del derrame torácico y del suero sanguíneo obtenidos simultáneamente: el contenido de triglicéridos del derrame quiloso es superior al del suero y sus niveles de colesterol más bajos. El cociente colesterol/ triglicéridos en el derrame torácico quiloso es en todos los casos inferior a uno y las proteínas totales superan los 2 g/dl. Citológicamente existe un predominio de linfocitos, que pueden acompañarse de células mesoteliales, eritrocitos, neutrófilos no degenerados y macrófagos.5,21,26 Considerando estos criterios, los seis casos presentados correspondían a derrame quiloso. Una vez drenado el tórax se debe repetir el estudio por imagen para descartar la presencia de masas torácicas u otras patologías. Es frecuente la presencia de pleuritis fibrosa y lóbulos atelectásicos, que se pueden confundir con una neoplasia pulmonar o con torsión de lóbulos pulmonares.19 La TC es de gran ayuda para un diagnóstico más preciso y descartar patologías subyacentes que no serían evidentes con las radiografías torácicas. Se realizó en los dos últimos casos, y en el caso nº 5 nos permitió descartar una torsión del lóbulo pulmonar. En todos los pacientes se empezó por un tratamiento conservador consistente en: toracocentesis periódicas, dietas con poca grasa y benzopireno. Las toracocentesis repetidas producen un efecto metabólico importante por la pérdida de grasas, proteínas, electrolitos y disminución de linfocitos que puede conducir a un proceso inmunosupresor.4,9 La sepsis es poco frecuente, debido al efecto bacteriostático de los ácidos grasos.25 Las dietas bajas en grasas reducen el contenido en lípidos del quilo, lo que permite una absorción más fácil por la pleura, pero no reducen el volumen del mismo, por lo que se cuestiona su validez.8 Los medicamentos a base de benzopireno basan su acción en reducir la permeabilidad de los vasos e incrementar la actividad fagocitaria, pero se cuestiona su eficacia clínica.1,8,9 Tampoco el uso de furosemida y corticoides se han mostrado eficaces en el tratamiento del quilotórax idiopático.9 Algunos autores recomiendan optar por tratamiento quirúrgico si el quilotórax persiste más de 10 días,4 mientras que otros consideran que el tratamiento conservador debe mantenerse 3-4 semanas antes de realizar la cirugía.8,27 La opción quirúrgica debe ser una decisión individualizada en función de la cantidad de líquido drenado y del deterioro del paciente.3 Siguiendo este criterio, y al no mejorar con el tratamiento conservador, optamos por intervenir quirúrgicamente los 6 casos presentados. Se han propuesto un gran número de técnicas quirúrgicas y combinación de las mismas para el tratamiento del quilotórax idiopático. La ligadura de CT descrita en Medicina Humana en 1958, ha sido la técnica más utilizada para el trata- miento del quilotórax idiopático en el perro.8,9 El objetivo es ocluir el CT y sus ramas a la entrada del tórax para promover la formación de conexiones linfáticovenosas alternativas extrapleurales y evitar el goteo de quilo a nivel intratorácico.3,8 La dificultad viene dada por el hecho de que se deben identificar y ligar todas las ramas del CT, ya que existe una gran variedad anatómica individual.3,4,8 Para la identificación intraoperatoria del CT y sus ramas se puede recurrir a una linfangiografía mesentérica o a la punción percutánea del linfonodo poplíteo mediante azul de metileno.2,6 Otra opción es la punción de un ganglio mesentérico localizado mediante laparoscopia o mediante ecografía.5 La punción de un ganglio linfático en sustitución de la linfangiografía mesentérica sólo permite visualizar el CT en un 60% de los casos.11 Estudios retrospectivos citan un alto porcentaje de fracasos (50% en el perro y 79% en el gato), con la ligadura del CT o sus ramas.4,8,9,11 La ligadura en bloque del CT evita la linfangiografía y reduce el tiempo quirúrgico. Debe incluir todas las estructuras dorsales a la aorta, comprendiendo la vena ácigos y ocasionalmente ramas aberrantes del CT, evitando el tronco simpático.4,8-10 La omentalización intratorácica ha sido descrita como tratamiento único para el quilotórax idiopático con buenos resultados; Williams y Niles describen un caso que, ante la imposibilidad de identificar y ligar el CT, deciden utilizar epiplón como drenaje fisiológico tunelizando el diafragma y anclándolo en el mediastino craneal4 y LaFond lo realiza en un gato con quilotórax idiopático y pleuritis constrictiva.15 Los animales con quilotórax tienen pericarditis y engrosamiento del pericardio, por lo que algunos autores proponen la pericardiectomía para mejorar las condiciones hemodinámicas.11 La pericardiectomía como tratamiento único para resolver el quilotórax idiopático en el perro no ha dado buenos resultados.11,13 Stewart combina la ligadura en bloque del CT con la omentalización, sin complicaciones relacionadas con la cirugía, pero los tiempos de supervivencia fueron cortos: 209 días en gatos y 211 en perros.14 Adrega, en un estudio retrospectivo de 11 perros, combina la ligadura del CT con pericardiectomía subfrénica, practicándoles además a 8 de ellos omentalización torácica. Los resultados a largo plazo fueron mejores en los que se sometieron a omentalización.11 Contrariamente, Bussadori concluye en una serie de 9 perros y 4 gatos que, la adición de la omentalización torácica a la ligadura en bloque del CT y la pericardiectomía subfrénica, no mejora los resultados.12 Otros tratamientos alternativos propuestos son: la comunicación pleuro-peritoneal y la pleurovenosa que mediante un catéter desvía el derrame pleural al abdomen o al sistema venoso;6,8,28 la exéresis de la cisterna quilosa combinada con la ligadura del CT29 o con pericardiectomía;30 la embolización del CT mediante cianocrilato31 y la pleurodesis química mediante talco o tetraciclinas para fusionar la pleura visceral y parietal.8 211 Font et al Nuestra opción quirúrgica fue combinar la omentalización con la pericardiectomía subfrénica, sin ligar el CT, ya que nuestras experiencias anteriores de localizar y ligar el CT o sus ramas no habían sido satisfactorias. La anestesia y la monitorización se realizaron siguiendo los protocolos de cirugía torácica, con especial énfasis en la analgesia, ya que la toracotomía es una cirugía muy dolorosa y un manejo inadecuado del dolor puede provocar retraso en la cicatrización, mayor susceptibilidad a infecciones, arritmias y alteraciones en el ritmo respiratorio, que pueden provocar atelectasias pulmonares.32,33 La pericarditis, especialmente la de tipo constrictiva, puede inducir quilotórax al incrementar la presión venosa central y ralentizar el paso del quilo al sistema venoso.11,13 Recíprocamente, la presencia de quilotórax puede provocar pericarditis y fibrosis del pericardio, por lo que algunos autores proponen la pericardiectomía como tratamiento coadyuvante en el quilotórax idiopático. En todos los casos realizamos una pericardiectomía parcial, por debajo del nervio frénico.11,12 Los parámetros hemodinámicos no varían después de una pericardiectomía.11 Para acceder al tórax, en los 4 primeros casos realizamos una esternotomía por la línea media ue cerramos mediante hilo metálico de 0,8 mm en sentido craneocaudal y sin apretar las suturas hasta no haberlas pasado todas. Es importante respetar dos o tres esternebras, tanto de la porción craneal como caudal, para reducir el dolor postoperatorio y evitar el desplazamiento de las mismas durante el periodo de cicatrización.33 La esternotomía media permite una buena visualización de ambos hemitórax.33 En los dos últimos casos sustituimos la esternotomía por una toracotomía paracostal derecha, siguiendo las uniones costocondrales desde el quinto al noveno espacio intercostal. Para el cierre usamos nailon con un patrón cruzado que englobe la costilla y la esternebra. El cambio fue debido a que consideramos que la toracotomía paracostal es menos agresiva que la estereotomía, la cual se relaciona con un alto índice de complicaciones postoperatorias.33 En los 6 casos encontramos engrosamiento del pericardio, derrame pericárdico y fibrosis de la pleura, más evidente cuanto más crónico era el problema. Estos ha- llazgos se relacionan con el carácter irritativo del quilo, las toracocentesis repetitivas y la presencia de drenajes torácicos.15,34 En ningún caso encontramos pleuritis constrictiva, descrita por algunos autores, que hiciera necesaria la decorticación de la pleura.15 En el caso nº6 había adherencias entre el pericardio y el lóbulo pulmonar craneal derecho. Mediante una laparotomía reducida localizamos el epiplón. Es importante un manejo cuidadoso del mismo, que se pasa a través del diafragma y se sutura al mediastino craneal. Debe evitarse su torsión y que las suturas no interfieran la vascularización del mismo.35 La omentalización torácica también se puede hacer mediante aspiración del epiplón a partir de la incisión del diafragma, evitando la laparotomía.12 Es conocida la amplia capacidad de drenaje y de cicatrización que tiene el epiplón gracias a su tejido linfoide; además, es una fuente de macrófagos, linfocitos y células mesoteliales.36 Se ha utilizado en el tratamiento de abscesos prostáticos, drenaje de quistes, reconstrucción de espacios muertos, curación de heridas crónicas o extensas y en cirugía vascular y gastrointestinal.35,37,38 Se desconoce con certeza como actúa el epiplón en la omentalización torácica. Se cree que las propiedades angiogénicas y de adhesión del mismo estimulan el cierre de las pérdidas de quilo y promueven la formación de drenaje linfáticovenoso.35 Dado el gran número de técnicas descritas para el tratamiento quirúrgico del quilotórax idiopático en el perro, es difícil decidir que combinación es la mejor. Al ser una patología poco frecuente las series de animales tratados son generalmente de número reducido.12 Por otra parte, los periodos de seguimiento descritos en la bibliografía después de la cirugía suelen ser cortos, la mayoría entre 6 y 20 meses.8,11 Aunque el número de casos descritos en nuestro estudio es reducido, el tiempo de seguimiento postoperatorio es largo en los tres primeros casos (7.2 años) demostrando la validez de la técnica a largo plazo. La técnica descrita puede ser una alternativa válida en el tratamiento quirúrgico del quilotórax idiopático del perro, aunque se necesitan estudios más amplios para poder evaluar su eficacia clínica y poderlo comparar con otras técnicas usadas actualmente. Summary Chylothorax consists in the accumulation of chyle in the pleural space. In the dog, it is usually idiopathic and conservative treatment is rarely useful. Several surgical options have been reported with variable results. Six clinical cases of dogs affected by idiopathic chylothorax with no response to conservative therapy and treated with surgery are described. In these dogs, the omentum was used as a physiological drainage in combination with a subphrenic pericardiectomy. A toracotomy and laparatomy were performed to advance the omentum through the diaphragm and fix it in the cranial mediastinum. The aim of this procedure is to drain the chyle accumulated in the thoracic cavity towards the abdomen. A common finding in patients with chylothorax is the thickening of the pericardium, so pericardiectomy was carried out at the same time. The follow-up times were extended up to 7.2 years in the first three cases and all of them died from causes not related to the chylothorax. The fourth one was euthanized because of the persistent effusion and the last two keep a good quality of life, more than a year after the surgery. In conclusion, the evolution was favourable in five of the six cases. 212 2015, Vol. 35 nº1 Fuente de financiación: este trabajo no se ha realizado con fondos comerciales, públicos o del sector privado. Conflicto de intereses: los autores declaran que no existe conflicto de intereses. Bibliografía 1. Birchard SJ, McLouglin MA, Smeak DD: Chylothorax in the dog and 21. Gelzer AR, Downs M, Newlll S, Mahaffey MB, Fletcher J, Latimer KS: cat: a review. Lymphology 1995; 28:64-72. Accesory lung lobe torsion and chylothorax in an afghan hound. J Am 2. Rodríguez JF: Quilotórax en el perro. Clín Vet Peq Anim 1991; 11:7-19. Anim Hosp Assoc 1997; 33:171-76. 3. Berg J: Chylotorax in the dog and cat. Compend Cont Educ Pract Vet 22. Peterson SL: Postcaval thrombosis and delayed shunt migration after 1982; 4: 986-991. pleuro-peritoneal venous shunting for concurrent chylothorax and chy- 4. Williams JM, Niles JD: Use of Omentum Drain for Treatment of Chylo- lous ascites in a dog . Vet Surg 1996; 25:228-230. thorax in a Dog. Vet Surg 1999; 28: 61-65. 23. Singh A, Brisson BA: Chylothorax associated with thrombosis of cra- 5. Singh A, Brisson B, Nykamp S: Idiopathic chylothorax: pathophysiol- nial vena cava. Can Vet J 2010; 51:847-852. ogy, diagnosis and thoracic duct imaging. Compend Cont Educ Pract Vet 24. Diana A, Guglielmini C, Acocella F, Valerio F, Cipone M: Chylothorax 2012; falta volumen 1-7. associated with tricuspid dysplasia and atrial septal defect in a bullmas- 6. Fossum TW: Quilotórax: ¿Es esta enfermedad realmente tratable? Peq tiff. J Am Anim Hosp Assoc 2009; 45: 78-83. Anim 2000; 26: 57-70. 25. Fossum TW, Birchard SJ, Jacobs RM: Chylothorax in 34 dogs . J Am Vet 7. Birchard SJ, Smeak DD, Fossum TW: Results if thoracic duct ligation in Med Assoc 1986; 181:1315-1318. dogs with chylothorax. J Am Vet Med Assoc 1988; 193: 68-71. 26. Fossum TW, Jacobs RM, Birchard SJ: Evaluation of cholesterol and 8. Singh A, Brisson B, Nykamp S: Idiopathic chylothorax in dogs and triglyceride concenterations in differentiating chylous and nonchylous cats: nonsurgical and surgical management. Comp Contin Educ for Vet preural effusions in dogs and cats. J Am Vet Med Assoc 1986; 188: 49-51. 2012; 1-8. 27. Allman DA, Radlinsky MG, Ralph AG, Rawlings CA: Thoracoscopic 9. Birchard SJ, Smeak DD, McLoughlin MA: Treatment of idiopathic chy- thoracic duct ligation and thoracoscopic pericardectomy for treatment of lotorax in dogs and cats. J Am Vet Med Assoc 1998; 212: 642-652. chylothorax in dogs. Vet Surg 2010; 39: 21-27. 10. MacDonald NJ, Noble PJ, Burrow RD: Efficacy of en bloc ligation of 28. Smeak DD, Gallagher L, Birchard ST, Fossum TW: Management of the thoracic duct: descriptive study in 14 dogs. Vet Surg 2008; 37: 696-701. intractable pleural effusion in a dog with pleuroperitoneal shunt. Vet 11. Adrega da Silva CA, Monnet E: Long-term outcome of dogs treated Surg 1987; 16 : 212-216. surgically for idiopathic chylothorax: 11 cases (1995-2009). J Am Vet Med 29. Hayashi K, Sicard G, Gellasch K et al.: Cisterna chyli ablation with Assoc 2011; 239: 107-113. thoracic duct ligation for chylothorax: results in eight dogs. Vet Surg 2005; 12. Bussadori R, Provera A, Martano M et al.:Pleural omentalisation with 34: 519-523. en bloc ligation of the thoracic duct and pericardiectomy for idiopathic 30. McAnulty JF: Prospective comparison of cisterna chyli ablation to chylothorax in nine dogs and four cats. Vet J 2011; 188: 234-236. pericardectomy for treatment of spontaneously occurring idiopathic chy- 13. Fossum TW, Mertens MM, Miller MW et al.:Thoracic duct ligation lothorax in the dog. Vet Surg 2011; 40: 926-634. and pericardectomy for treatment of idiopathic chylothorax. Vet Intern 31. Singh A, Brisson BA, O’Sullivan ML et al.: Feasibility of percutaneous Med 2004; 18: 307-310. catheterization and embolization of the thoracic duct in dogs. Am J Vet 14. Stewart K, Padgett S: Chylothorax treated via thoracic duct ligation and omentalization. J Am Anim Hosp Assoc 2010; 46: 312-317. 15. LaFond E, Weirich W, Salisbury S: Omentalitalization of the thorax for treatment of idiopatic chylothorax with constrictive pleutitis in a cat. J Am Anim Hosp Assoc 2002; 38:74-78. 16. Fossum TW, Dru S., Swenson CH, et al.: Chylotorax in cats: 37 cases . J Am Vet Med Assoc 1991; 4: 672-678. 17. Kerspack SJ, McLoughlin MS, Bichard SJ, Smeak DD, Biller DS: Evaluation of mesenteric lymphangiography and thoracic duct ligation in cats with chylothorax. J Am Vet Med Assoc 1994; 5:711-715. 18. Myers NC, Engler S, Jawoski RM: Chylothorax and Chylous ascites in a dog with mediastinal lymphangiosarcoma. J Am Anim Hosp Assoc 1996; 32:263-269. 19. Neath PJ, Brockman DJ, King LG: Lung lobe torsion in dogs. J Am Vet Med Assoc 2000; 217:1041-1044. 20. Howard J, Arceneaux KA, Paugh B, Oliver J: Blastomycosis granu- Res 2011; 72: 1527-1534. 32. Dunning D. Orton E: En Bojrab ( Fourth Edition) Current Tech- niques in Small Animal Surgery, Baltimore, Williams & Wilkins 1998;393418. 33. Burton CA, White RN: Review of the technique and complications of median sternotomy in the dog and cat. J Small Anim Pract 1996; 37: 516-522. 34. Harsper NK: Chylothorax. En Kirk RW IX, Philadelphia WB Saunders, 1986: 225-303. 35. Valat B, Moisonnier P: The omentum “The surgeon’s friend”. Prat Med Chir Anim Comp 2011; 36:91-103. 36. Liebermann-Meffert D:The greater omentum. Anatomy,embryology and surgical applications. Surg Clin North Am 2000; 80:275-293. 37. Hosgood G: The omentum the forgotten organ: physiology and potential surgical applications in dogs and cats. Compend Cont Educ Pract loma involving the cranial vena cava associated with chylothorax and Vet 1990;12:45-51. cranial vena caval syndrome in a dog. J Am Anim Hosp Assoc 2000; 38. Smith BA, Hosgood G, Hedlund CS: Omental pedicle used to man- 36:159-161. age a large dorsal wound in a dog . J Small Anim Pract 1995;36:267-270. 213