El control del dolor y el cuidado paliativo en la

Transcripción

ISSN: 1659-1186
Revista informativa oficial del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica
Año V • Volumen 1 • Febrero 2006
El control del dolor y el cuidado
paliativo
en la
Oncología
• En persona
Dr. Óscar Ricardo Fallas
• Medicina tradicional china
• Linfoma no Hodgkin
PP-475
• Dolores de Crecimiento
Bombas humanas
Un tiquete al Paraíso
DEL PRESIDENTE
Actualización
un constante reto
L
Dr. José Federico
Rojas Montero
Médico Cirujano especialista en Oncología
Presidente del Colegio de
Médicos y Cirujanos
La actividad médica
ha sido y seguirá
siendo evolución del
conocimiento.
6 Medicina Vida y Salud / Febrero 2006
a actividad médica ha sido y seguirá
siendo evolución del conocimiento. El
gran avance que experimentan las
ciencias médicas, obliga al profesional en
salud a actualizarse constantemente para estar
mejor preparado. Al momento de elegir ser
médicos o médicas, asumimos un
compromiso con el servicio a la dignidad de la
vida humana desde su concepción hasta su
final natural, defendiéndola y protegiéndola
de toda posibilidad de riesgo, es por ello que
la formación profesional es un proceso
ilimitado.
La aplicación de procesos técnicos, la
conducción a nuevos procedimientos y los
resultados de nuevas investigaciones serán el
reflejo de la futura posición científica y
determinarán las potencialidades de cada uno
como profesional.
En este sentido, el esfuerzo dirigido al
intercambio científico que todos los
profesionales debemos hacer, tiene que
desembocar en una mejor atención al
paciente.
Parte de las actividades que se llevan a
cabo en el Colegio de Médicos para el
fortalecimiento de la pericia es la organización
y ejecución del Congreso Médico, cuyos
objetivos son: la actualización del
conocimiento en diferentes especialidades,
propiciar y reforzar una mayor integración y
consolidar la imagen del gremio. Sin lugar a
dudas, estos alcances son de gran beneficio
para todos nosotros, es por ello que dentro
del quehacer del Colegio el Congreso es
prioritario y se convierte en una inversión
necesaria que nos permite participar más
intensamente en la preparación académica y
ética del cuerpo médico.
Recientemente se realizó el LXVII
Congreso Médico Nacional, en San Carlos,
lugar de hermosos paisajes naturales, que
albergó a todos los médicos participantes,
expositores y funcionarios del Colegio durante
una semana. Es meritorio el trabajo efectuado
por trasladar a diferentes zonas del país este
foro, estar cerca de cada comunidad, de su
realidad, palpar y dibujar su problemática en
salud, lo que implica para el grupo
organizador del Congreso escoger de forma
cuidadosa los temas ligados al contexto. En
esta oportunidad fue dedicado a la medicina
del migrante y la medicina tropical.
En este foro científico participaron
distinguidos expositores nacionales y
extranjeros, asociaciones médicas, a los que
agradecemos toda su dedicación e interés por
colaborar a través de sus puntos de vista para
enriquecernos. Asimismo, los laboratorios,
empresas que copatrocinaron la actividad, a
los participantes en los Trabajos Libres por su
espíritu investigativo, a todos ellos nuestro
reconocimiento.
Por su parte, aunado a las actividades
científicas se realizaron las de carácter social
que nos permitieron estrechar los lazos de
hermandad entre todos los médicos, lo cual
demuestra que un gremio no es solo una
corporación de personas que comparten un
mismo oficio o profesión, sino además son
aquellos profesionales que se unen
solidariamente para cumplir un fin
compartido, esta clase de relaciones que el
Colegio privilegia como la forma idónea en la
que se debe interrelacionar el cuerpo médico.
El valor didáctico del Congreso es
indudable. Para el Colegio de Médicos el
conocimiento es el pilar fundamental de
nuestro ejercicio y el buen desempeño de
cada uno de ustedes corona cualquier
esfuerzo que se haga para reforzarlo. A todos
los colegas dedico estas reflexiones no solo
para informarles lo que hicimos, sino para
instarlos a sublevarse contra la apatía a
proveerse del conocimiento necesario que los
prepare para los retos profesionales. La
vinculación a los procesos didácticos favorece
la existencia de profesionales con mayor
claridad y eficiencia para resolver situaciones
específicas en salud. El desarrollo de
habilidades sólidas depende del poder
intelectual que podamos adquirir.
CARTA DE LA DIRECTORA
Mujeres en la política
Dra. Gioconda Batres Méndez
Médico Cirujano especialista en Psiquiatría
Directora y Editora General
A
ctualmente, persiste la baja participación
de las mujeres en la toma de decisiones,
tanto en el gobierno, Asamblea Legislativa y otros lugares del sector público como en
empresas y sindicatos. Para 1995, sólo el 10%
de las mujeres adultas ocupaban cargos de representación parlamentaria. Por la presión internacional de redes femeninas y de movimientos de mujeres, y por acuerdos en el plan de las
Naciones Unidas, resultado de la explícita
orientación de las Plataformas de Acción tanto
de Beijing como de El Cairo y Copenhague (del
ciclo de conferencias sociales del circuito ONU
de finales de los años 80), muchos países e instituciones en la sociedad civil, como partidos y
sindicatos, están adoptando cuotas para garantizar la representación de por lo menos un 25%
a 30% de las mujeres en los cargos más altos.
En la Región, la mujer conquistó el derecho
de votar durante el siglo XX, pero este logro ha
sido más bien complejo. Por ejemplo, en varios
países muchas veces ha existido manipulación
por parte de los partidos con las propias cuotas
conseguidas por las mujeres. Las candidatas
mujeres generalmente no cuentan con igual
apoyo o respaldo de las maquinarias de los partidos que los hombres candidatos, así como
tampoco con la inversión para que socialicen
con las prácticas de disputa del poder.
Los movimientos de mujeres en América
Latina afirman la importancia de las leyes que
aseguran igualdad en la representación política,
pero insisten en que tales leyes son letra muerta si no se hace efectivo un cambio de mentalidad y de la cultura, sin una voluntad política
que permita crear las condiciones fundamentales para el ejercicio de estos derechos. En Costa
Rica, por ejemplo, la ley electoral establece una
cuota fija del 40% para candidatas en las elecciones, pero la representación de mujeres en la
Asamblea Legislativa es menor.
En términos históricos, el sistema de cuotas
ha significado un reconocimiento de las mujeres como sujetos y la aceptación de sus intereses y necesidades como parte de la agenda sociopolítica. Sin embargo, todavía en muchos
círculos los intereses de las mujeres son percibidos como asuntos particulares, como “cosas de
mujeres”.
Una característica central de la política, que
por lo demás señalaría la eficacia y la vocación
democrática de un sistema político, debería ser
precisamente su capacidad para procesar la participación y la agenda de las mujeres dentro del
espacio público, concebido como un encuentro
entre actores institucionales y sociales. Se trata
de un proceso largo, pues el espacio público es
frágil: se conserva mientras los actores sociales
e institucionales que lo originan son capaces de
mantenerlo. Ello sería posible con una movilización permanente pero también mediante la
creación de puentes y mecanismos institucionales orientados a generar acuerdos sobre temas
polémicos que, como el género, forman parte
del interés colectivo pero al mismo tiempo producen conflicto.
La entrada de las latinoamericanas a este debate, en los noventa, no ha sido fácil; está marcada por una historia política regional caracterizada en la mayoría de los países por una gran
inestabilidad o por la acción de regímenes políticos que aseguran el orden a costa de grandes
sacrificios. La contribución contemporánea de
las latinoamericanas es haber reivindicado una
identidad, haberse definido como sujetos de derecho y como ciudadanas revirtiendo concepciones de la cultura política que parecían inmutables. La traducción de las demandas de las
mujeres latinoamericanas renueva el ejercicio
de la política en el contenido mismo de las
agendas y del ejercicio de la política en nuestros
países. El discurso las trasciende como categoría al ampliar nociones centrales como las de
ciudadanía, democracia o desarrollo.
Según Amelia Valcárcel, en esto de caminar
hacia las zonas de participación política, parecen haberse formado dos bandos que se motejan respectivamente de “mujeres florero” y “mujeres cuota”. Se llama “florero” a la mujer que es
colocada por un partido con la finalidad de aparentar apertura hacia la población femenina. Y
se llama “cuota” a la mujer que es colocada en
un puesto público relevante, pero se supone
que con el apoyo de otras mujeres a quienes representa.
“Floreros” acusan a “cuotas” de no tener
valía personal y haber recurrido a los números
y privilegios para influenciar. “Cuotas” acusan
a “floreros” de estar de prestado y no significar
nada para el conjunto del colectivo de las mujeres. Para poner las cosas en su sitio, hay que
comenzar por afirmar con contundencia que
“floreros” se equivocan: el sistema de cuotas
no es indicativo de que mujeres “poco capaces” serán escogidas. Lo esperable es que, pese
a todo, aún estén un poco por encima del percentil.
En segundo lugar, debe ponerse en claro lo
que “cuotas” parecen indicar con la apelación
“floreros”. Casi ninguna metáfora es vana. Según Valcárcel suelen querer decir, sin embargo,
que esas mujeres son meros adornos. Las flores
de un florero brillan, pero están muertas porque
no tienen raíces. Los floreros se cambian, las
flores se tiran. Y no parece que este sea el caso
de bastantes mujeres dentro de los partidos
conservadores. A sus compañeros de partido no
les ha resultado fácil dejar a casi ninguna de
ellas en la cuneta. Cierto que no buscan redes
femeninas de apoyo, quizá porque en sus partidos casi no existen.
Bueno sería que ambos grupos intentaran
encontrar sus territorios coincidentes y evitaran
ser instrumentalizados en contiendas vanas. Y,
si la contienda tiene que existir alguna vez, que
se pongan a prueba las valías meritocráticas de
cada quien y se guarden entonces los respetos.
Las mujeres de todos los partidos políticos no
deben permitir dañarse entre sí. Por lo contrario, urge analizar en forma conjunta acciones
comunes, tenerse respeto mutuo y nunca prestarse al juego ajeno, en el que las mujeres nunca salimos ganando nada.
MEDICINA, VIDA & SALUD
Bombas humanas
Un tiquete
al Paraíso
Las teorías son numerosas, pero también lo son las preguntas alrededor del actuar
del complejo perfil de quienes sacrifican sus vidas en ataques terroristas. Promesas
del paraíso religioso, una manera de escapar de la pobreza o de convertirse en
mártires superestrellas. Otros los señalan como víctimas de “lavado de cerebro”.
María del Mar Cerdas R.
L
a primera señal de que un atacante bomba va camino a
la muerte, es la llegada de dos consejeros. Ambos,
hombres mayores, bien instruidos en el dogma islámico, tienen la tarea de asegurarse de que el atacante no dude
de su disposición a morir. Se concentran en la gloria que le
espera en el Paraíso, de su próxima llegada a la presencia de
Alá y en que podrá conocer al Profeta Mahoma.
La preparación del candidato para su muerte implica una
disminución de los contactos con su familia. La idea es reducir la duda causada por los lazos terrenales. Únicamente
uno o dos días antes de la operación se le permite un tiempo final con los suyos; en parte, para probar si se debilita su
decisión.
El momento de la misión se acerca y se le lleva a un cuarto especialmente preparado. Le rodean paredes inscritas con
versos del Corán, con aves verdes volando sobre un cielo
morado, como recordatorio de que llevan las almas de los
mártires hasta Alá.
Constantemente se revisa que no haya señales de temor
y al tener certeza de ello, los consejeros le conceden el título de “al shaheed al hay”; el mártir viviente. Durante los últimos momentos, se ve al atacante bomba colocándose una
copia del Corán entre la ropa. En su mano derecha se pega
un cable, conectado con el botón del detonador.
Los consejeros le acompañan hasta las cercanías del sitio
elegido, donde lo despiden con la promesa que escuchan todos los atacantes: “Alá está contigo; Alá te dará éxito para
poder recibirte en el Paraíso”. Cuando se activa el botón en
su mano, gritará “Alá akbar”: “Alá es grande”.
La estrategia
Aunque el concepto de auto-sacrificio ha sido parte de la
guerra por mucho tiempo, los expertos aseguran que los ataques suicidas son comunes cuando una de las partes en un
conflicto violento considera que le faltan los medios para
llevar a cabo ataques efectivos y convencionales.
Desde los conflictos armados de la Antigüedad los soldados caídos se convertían en héroes, y quienes sacrifican sus
vidas por una ideología política, moral o cultural han sido y
aún son vistos con una alta estima.
Esos ataques suicidas han tomado varias formas a lo largo de la historia, desde la destrucción suicida del templo filistino a manos de Sansón, hasta las acciones del legendario
héroe suizo, Arnold von Winkelried.
La enciclopedia electrónica Wikipedia, define un ataque
bomba suicida como aquel donde se “usa una bomba que
quien carga el material explosivo pretende y espera que le
causará la muerte al detonarse”.
Esta es una táctica planeada y organizada por grupos militares y paramilitares extremistas. Durante la II Guerra
Mundial se dio a conocer ampliamente mediante los ataques
de pilotos japoneses llamados kamikazes, que atacaron barcos aliados en el Pacífico.
Apoyo familiar
U
n ataque a mediados de
2001, que mató a 20
jóvenes israelíes en una
discoteca, estuvo en manos de
Saeed Hotary, un jordano de 22
años de edad. Tras el ataque, su
padre le dijo a la “Associated
Press” que estaba muy feliz y
orgulloso de lo que hizo su hijo y esperaba que todos los hombres
de Palestina y Jordán hicieran lo mismo. De igual manera, las
familias de la mayoría de los atacantes bomba cuentan con el apoyo
y admiración de sus familiares.
Y el respaldo viene de mucho más allá de la familia. Los
expertos aseguran que uno de los problemas en detener este tipo
de ataques es el fuerte apoyo con que cuentan. Según una encuesta
entre adultos palestinos de la Franja de Gaza, realizada por el Dr.
Nabil Kukali y el Centro Palestino para la Opinión Pública,
encontraron que una “sustancial mayoría (76.1 por ciento) apoyan
estos ataques, mientras que solo un 12.5 por ciento se opone y
11.4 por ciento no expresa opinión alguna”.
Fuente: Ellis Shuman, “What Makes Suicide Bombers Tick?”.
Israel Insider, 4 de junio, 2001.
Desde la década de los ochenta del siglo pasado, la estrategia se convirtió en la favorita de grupos guerrilleros, insurgentes y especialmente terroristas, sobre todo por su bajo
costo y el alto grado de letalidad.
Durante la guerra civil en Líbano se vio el primer ataque
moderno con bomba suicida: el coche bomba del Partido Islámico Dawa, en la embajada iraquí en Beirut, en diciembre
del 1981. Éste y el ataque bomba de la embajada de Estados
Unidos, efectuado por Hezbolá en abril de 1983, llamaron la
atención de todo al mundo. Lo usaron las facciones de la
guerra civil libanesa y, en especial, los Tigres de Tamil de Sri
Lanka, y para el 2005 se perfeccionó la táctica y llegó a docenas de países.
Según Yoram Schweitzer, del Instituto de Contra-Terrorismo en Israel, los Tigres de Tamil de Sri Lanka se convirtieron, desde el año 2000, “inequívocamente en la organización terrorista más efectiva y brutal en jamás utilizar el terrorismo suicida”. No obstante, tras la firma de un alto al
fuego en el 2001, los ataques suicidas en manos de militantes islámicos, sobre todo de la Intifada Al-Aqsa y de la insurgencia iraquí, pasaron a ocupar el primer puesto en frecuencia y destrucción acumulativa.
El perfil
¿Qué lleva a que un joven esté dispuesto a dar su vida en
un ataque con una bomba amarrada a su cuerpo? La crianza
religiosa en la que un acto así implica un viaje al Paraíso y
ser recordado como mártir; el apoyo de los padres hacia sus
Medicina Vida y Salud / Febrero 2006 29
Tras la muerte de la primera mujer
palestina como atacante suicida,
una hoja circuló con su foto por la
Ribera Occidental. Decía: “No
tenemos tanques ni cohetes. Pero
tenemos algo superior - nuestras
bombas humanas islámicas. En
lugar de un arsenal nuclear,
estamos orgullosos de nuestro
arsenal de creyentes”.
convicciones; y hasta el llamado “lavado de cerebro” o la
motivación de una sociedad que cree haber agotado otros
medios para luchar contra la opresión, se presentan como
posibles respuestas. Sin embargo, el perfil del atacante suicida está lejos de ser una ciencia cierta.
Una reacción común hacia estos individuos, incluso del
presidente estadounidense George W. Bush y del Dalai Lama, es asumir que probablemente estaban motivados por desesperación, y que vienen de sectores de la sociedad pobres
y descuidados. Pero, según datos de Wikipedia, el antropólogo Scott Atran realizó un estudio en el año 2003 que determinó que estas no son conclusiones justificables.
Por su parte, un documento publicado en octubre de
2004, por Alberto Abadie, profesor de la Universidad de
Harvard, cuestiona “la amplia creencia de que el terrorismo
viene de la pobreza, al encontrar que más bien la violencia
terrorista está relacionada con el nivel de libertad política de
una nación. Durante períodos de transición política, a menudo se experimentan niveles intermedios de libertad política,
cuando los gobiernos son débiles y la inestabilidad política
elevada, y así las condiciones son favorables para la aparición del terrorismo”.
Contrario a la imagen de que se trata de pobres analfabetos, la mayoría de estos suicidas cuentan con educación, incluso muchos con niveles universitarios, y provienen de familias de clase media. En mayo de 2001, el periódico Yediot
Aharonot presentó un perfil de lo que llamó el “típico atacante suicida”: 47 por ciento tienen educación académica y
un 29 por ciento adicional tienen al menos educación secundaria; 83 por ciento son solteros; 64 por ciento tienen edades entre los 18 y los 23 años y la mayoría del resto son menores de 30; 68 por ciento provienen de la Franja de Gaza.
Tampoco de se trata de locos, violentos en la vida diaria.
Quienes reclutan para cometer estos ataques buscan a individuos confiables para completar la misión; la mayoría no
presenta señales de psicopatologías, ya que las enfermedades mentales dejan espacio para dudas y errores. El Dr. Ariel
Merari, del Centro para la Violencia Política de la Universidad de Tel Aviv, dice que lo único anormal de un atacante
suicida es que, en cierto punto, tiene una total ausencia de
miedo.
Un artículo del American Free Press, de octubre de 2003,
habla de la posición religiosa como parte crítica en el proceso de selección de un candidato potencial. Se consulta a su
supervisor religioso, el imán, sobre el conocimiento que tiene el candidato sobre el Corán, y cuán regular es su asistencia a la mezquita. Además, existen otras precondiciones.
Ningún atacante debe ser el único proveedor económico de
la familia. Si dos hermanos (o hermanas) se ofrecen, solo se
escogerá a uno.
En el artículo “Mind of the Suicide Bomber” (Mente de
un atacante suicida), de CBS en mayo de 2003, el doctor musulmán Eyad Sarraj, jefe de la única clínica psiquiátrica de
Gaza, explica que los atacantes no son especialmente violentos. “Por el contrario, al ver las historias personales, usualmente eran muy tímidos, introvertidos, su problema siem-
pre fue la comunicación en público o comunicar sus sentimientos, así que no eran para nada violentos”.
Hamd Abu Mailek, de 23 años y estudiante de administración de empresas, participó en un ataque suicida fallido.
Al hablar con los medios después del incidente, afirmó que
“naturalmente uno se siente triste porque la operación no
tuvo éxito y no murieron judíos". Pero aún a pesar de su fracaso, el joven cree que cuenta con la gracia de su Dios. En
un sermón de la principal mezquita en Gaza, televisado en
vivo por un canal palestino, el mensaje decía: “cualquiera
que se una a la guerra santa se considera un mártir y es digno de entrar al Paraíso, aún si no pudo lograr su objetivo”.
“Doy gracias a Dios de que la operación
no dio resultado; Dios no quiere que yo muera”
En manos femeninas
Los ataques suicidas realizados por mujeres no son comunes, excepto entre los Tigres de Tamil, los rebeldes chechenos y el Partido Laboral de Kurdistán. La primera mujer
palestina en morir como atacante suicida es Wafa'a Ali Idris.
El artículo “Dressed to Kill: Inside the Mind of the Very
First Female Palestinian Suicide Bomber” (Vestida para morir: Dentro de la mente de la primera mujer palestina atacante suicida), cuenta su historia. Cerca de cumplir los 32 años,
fue miembro de la organización Al Fatá de Yasser Arafat desde adolescente, cuando tiró sus primeras piedras a soldados
israelíes. Después de un divorcio, se unió como paramédica
a la Media Luna Roja, equivalente islámico de la Cruz Roja.
Al hablar de lo ocurrido, su madre describió que ella participaba en la mayoría de las batallas. “Le ayudaba a los heridos y a menudo cargaba a los mal heridos y a niños moribundos. Después de un largo día, ella lloraba en mis brazos
al recordar las cosas terribles que había presenciado”.
Fue precisamente su ira en contra de Israel lo que se convirtió en su apoyo durante su trabajo como paramédica. Durante el año antes de su muerte, había sido herida tres veces
por soldados israelíes mientras realizaba su trabajo en las
calles de Ramala. “En ese momento mi hija se poniía cada
vez más enojada”, dijo la madre de Wafa'a.
Más adelante se relacionó con miembras de Hamás, y
también de Hezbolá y del Jihad Islámico Palestino. Por último, conoció a un reclutador de la Brigada de Mártires Al-Aqsa. Según su madre, “finalmente había encontrada lo que
quería: una oportunidad para mostrar que era una verdadera hija de Palestina”. Cinco meses después de ingresar al
grupo, estaba lista para morir por ellos.
La noche antes, una mujer mayor entregó un paquete en
casa de Wafa'a. Contenía ropa interior nueva y un traje especialmente elaborado para ella y diseñado para esconder
hasta tres kilos de explosivos, clavos y fragmentos de navajilas; debía quedarle bien debajo de la ropa diaria. La mayoría de los explosivos se distribuirían alrededor de la parte
superior del torso, y las bolsas en la cintura eran para los
clavos y navajillas.
Una vez que estuvo lista, su consejero espiritual, miembro masculino de los Mártires, se unió a ella. Rezaron juntos
y recitaron pasajes del Corán. Él le hizo entrega de una co-
E
n marzo de 2004, la imagen de Hussam Abdo, un joven de 15
años, llegó a miles por la televisión. Solo, en un puesto de seguridad israelí, con explosivos amarrados a su pecho, se mostraba confundido intentando acatar las órdenes de los oficiales para
desarmar la bomba. Tras su arresto, permanece en una cárcel israelí.
En una entrevista con la BBC, Abdo habló de su experiencia.
En la mañana antes de salir a su misión, rezó y besó a su madre, a
quien le dijo que iba a la escuela. A las 6 a.m. fue a casa de un compañero de escuela -de 16 años-, quien lo llevó donde otros que le tomaron fotos y le colocaron la faja bomba. Su objetivo era el puesto de seguridad, al que llegó a la una de la tarde, y donde fue atrapado por el
ejército media hora después. Los hombres le dieron instrucciones sobre
cómo detonar el cinturón e incluso le mostraron un vídeo.
Al dirigirse a su objetivo, dice haber estado “un poco nervioso, pero no al punto de estar asustado; estaba en un estado normal”. ¿Tenía
miedo de morir? “No; no le temo a la muerte. Nadie vive para siempre;
todos vamos a morir”.
La principal razón por la que se hizo atacante suicida fue la muerte de un amigo. La segunda: no quería asistir a la escuela y sus padres lo obligaban. Sin embargo, si pudiera devolver el reloj, dice que
no lo haría otra vez, para evitar terminar en la cárcel. En su opinión,
lo que planeaba hacer no es suicidio; es martirio. “Me convirtiría en
mártir e iría a mi Dios. Es mejor que ser cantante o futbolista. Es mejor que cualquier cosa”, aseguró.
Ante una pregunta del entrevistador sobre las consecuencias de
sus actos y el sufrimiento que causaría a madres y a padres, su respuesta fue: “Sí. De la misma forma en que ellos vinieron y causaron tristeza y sufrimiento a nuestros padres, ellos también deben sentirlo”.
Fuente: James Reynolds, “Nobody is Going to Live Forever”.
BBC News, 16 de julio, 2004.
“Mi hermano me reclutó y
me dio el cinturón con
explosivos. Le tomé la
mano y se la besé porque
quería darme algo precioso.”
pia del libro sagrado, la cual se colocó en el bolsillo trasero
de su mejor pantalón de mezclilla.
Como resultado del ataque, murió un hombre de 81 años
y más de 100 hombres, mujeres y niños resultaron heridos.
La carga de explosivos que portaba Wafa'a le arrancó la cabeza y un brazo, y dejó un agujero total en su abdomen. “Una
hora después, las estaciones de radio de Ramala la proclamaron como 'una verdadera heroína de su gente”, comenta el artículo del American Free Press.
“Después de su muerte, el Comité Jihad en Ramala entregó su fotografía a los medios. Esa noche, la madre fue la invitada de honor en una celebración realizada en la calle donde vivía Wafa'a. Cientos de personas llegaron a celebrar su
martirio. En la calle se sirvieron refrescos y queques y su madre vibraba de alegría por el honor que Alá había concedido
a su familia”.
¿Engañados u obligados?
Existe un debate sobre la motivación de los atacantes suicidas. Algunos sostienen que muchos pudieron haber sido
coaccionados o hasta engañados acerca de la naturaleza de la
misión. Según Wikipedia, algunos especialistas en contra-inteligencia, creen que un número de los secuestradores de los
aviones del 11 de septiembre pueden no haber sabido que estaban partiendo para una misión suicida.
Este punto adquiere fuerza, según la enciclopedia antes
citada, con “casos de atacantes suicidas del Medio Oriente,
encadenados o amarrados a la manivela de vehículos cargados cpn bombas; o en las detonaciones remotas de esos vehículos con los choferes adentro, así como cuando se viste con
chalecos explosivos a individuos con ciertas discapacidades
(sobre todo con Síndrome de Down).
Ellis Shuman, del periódico “Israel Insider” cita al columnista del “New York Times”, William Safire, describiendo a
los atacantes suicidas como “con cerebro lavado” y hace referencia a una serie de esfuerzos necesarios para lanzar esos
“misiles”. En su columna de junio de 2001, Safire afirma que
“Arafat sabe adónde se están programando y armando los misiles humanos. Ese tipo de indoctrinación fanática toma
tiempo y aislamiento; toma maestros del terror versados en
invocar visiones de martirio y requiere reclutas de familias
enfurecidas. El lavado de cerebro se refuerza con exhibición
de películas de un niño muerto llamando a otros potenciales
atacantes suicidas a unírsele en el Paraíso”.
Otra información de diciembre de 2004, de Martha Raddatz, habla sobre la posibilidad de que no todos los atacantes sean partícipes dispuestos. Se habla de casos en que los
atacantes fueron obligados porque tenían a sus familias de
rehenes. Existe registro de “ciertos incidentes en que se secuestra a esposas e hijos, y los padres son obligados a manejar un vehículo, incluso con otro siguiéndolo con un detonador de control remoto”. Oficiales estadounidenses dicen haber presenciado una nueva modalidad en la que se envía a
dos personas, en caso de que la primera se retire.
Shuman menciona un reporte de MSNBC, donde fuentes
secretas de Hamás admitieron que los suicidas pasaban por
un proceso de adoctrinación que dura varios meses. “Los atacantes creen que Dios los envía a sus misiones, y cuando están listos con sus explosivos, están ya en un estado hipnótico”.
Por el paraíso
Muy posiblemente, la lógica que motiva a estas personas
es que se están constuyendo un camino al Cielo. El fervor religioso, según reportes de la BBC, es su impulso. Los reclutas, a menudo, se seleccionan de mezquitas, escuelas e instituciones religiosas. Pueden haber mostrado una dedicación
especial a los principios del Islam, ya que según esta tradición, a aquel que da su vida por una causa islámica se le perdonan sus pecados y tiene un sitio reservado en el Paraíso.
Otra gran discusión, apoyada por Sheik Abdul Aziz bin
Abdullah al Sheik, líder religioso de Arabia Saudita, en un
edicto religioso, iguala los ataques con bombas humanas con
el suicidio, prohibido por el Islam.
Shuman cita la respuesta de Mohammed Sayed Tantawi,
autoridad doctrinal en el mundo musulmán suní: “si una persona se hace explotar, como en las operaciones que realizan
los jóvenes palestinos en contra de quienes adversan, entonces es un mártir. Pero si se hace explotar entre bebés o mujeres o personas mayores que no están peleando en la guerra,
no se considera un mártir”.
Pero no existe unanimidad al respecto. Shuman cita a
Sheik Yousef al Qaradawi, clérigo moderado egipcio: “estas
no son operaciones suicidas. Son operaciones heroicas de
martirio y los héroes que las llevan a cabo no parten en estas
misiones por falta de esperanza y desesperación; más bien
son motivados por un deseo sobrecogedor de infundir terror
y miedo en los corazones de los opresores”.
Más allá de la religión
Mouin Rabbani, director del Centro Americano de Investigación Palestina en Ramala, explica que el fervor religioso
o ideológico ofrece solo una explicación parcial. Según él, el
hilo que une a todos los atacantes suicidas es la “amarga experiencia de lo que ven como el terror del Estado israelí”. Él
y otros analistas palestinos aseguran que quienes mueren de
esta forma, han vivido dentro de lo que perciben como un
sistema que atropella sus derechos y no les deja opción para
un futuro prometedor. Al combinar esto con la muerte de sus
allegados, la destrucción de sus pueblos, restricciones, acoso
y humillación, llegarían a concluir que morir como una bomba humana es mejor que otro tipo de muerte en manos del
enemigo, afirman. El psiquiatra palestino, Iyad Al-Sarraj, habla de la religión y la humillación que produce una vida bajo la ocupación como motivos clave de los mártires que buscan una mejor vida en el Paraíso. Y, aunque estén en sus últimos minutos, sienten un propósito y un control de la situa-
ción que hasta entonces ha estado fuera de su alcance, subraya.
Por otra parte, muchos -incluyendo a Hamd y a Wafa'ano eran especialmente fervientes en sus creencias religiosas
antes de que decidieran convertirse en mártires. Hay otra
explicación que pesa: el culto a estos atacantes es un atractivo importante. Es el acceso no solo al Paraíso sino a la gloria póstuma en esta tierra, convertidos en especie de superestrellas. Para muchos jóvenes, ellos se transforman en ídolos, los veneran y sus fotos están en paredes y ventanas.
“Hay afiches del 'Mártir del Mes' y son celebrados con
canciones y versos. Se recuerdan en las oraciones de los
viernes en cada mezquita de la Ribera Occidental y de la ciudad de Gaza”. Así describe el artículo del American Free
Press el lugar de héroes de los atacantes en Ramala.
La motivación económica tampoco está ausente. Las familias que han permitido que sus hijos sean sacrificados, reciben recompensas. El American Press habla de la cancelación por el Comité Jihad de las deudas de los familiares inmediatos, así como una pensión de por vida que, aunque varía, se dice es de un mínimo del doble del ingreso que recibían antes de que su hijo o hija murieran.
Para estos hombres, mujeres y niños que mueren como
bombas humanas, solo existe
la gloria entre los suyos y su
muerte no deja de ser una alivio bien recibido. En Palestina
y en el Islam se cree firmemente que no mueren. Como
mártires para su gente, tienen
la certeza de que saldrán con
vida.
Desde afuera, lo que se ve
es la monstruosa ceguera del
terrorismo, de cualquier signo
que sea; la carnicería que no
distingue justos de pecadores;
la incomprensible decisión de
autoinmolarse en actos que
conllevan destrucción y muerte de inocentes.
Fuentes: Entrevista a Mike Boettchner, “Inside the Mind of a Suicide Bomber”, CNN, 28 de septiembre,
2001. Martha Raddatz, “Expert Says Persistent Death and Destruction
Radicalizes Young Iraqis”. World News Tonight, ABC News. 14 de diciembre, 2004. “Mind Of The Suicide Bomber”, CBS, 25 de mayo,
2003. Paul Goldman, “Looking Inside the Mind of a Suicide Bomber”.
NBC News, 3 de diciembre, 2004. James Reynolds, “Nobody is Going
to Live Forever”. BBC News, 16 de julio, 2004. American Free Press,
“Dressed to Kill: Inside the Mind of the Very First Female Palestinian
Suicide Bomber”, 18 de octubre, 2003. Alberto Abadie, “Poverty, Political Freedom, and the Roots of Terrorism”. Universidad de Harvard y
NBER, octubre 2004. Ellis Shuman, “What Makes Suicide Bombers
Tick?”. Israel Insider, 4 de junio, 2001.
Según el diario
“Jerusalem Post” de
junio de 2004,
un 76 por ciento de los
palestinos apoyan los
ataques suicidas.
Los ataques del 11 de
septiembre de 2001, con
aviones secuestrados,
se convirtieron en los
ataques suicidas
individuales más
grandes y destructivos.
EN PERSONA
Dr. Óscar Ricardo Fallas
Pilotear el
presente
con mirada
de futuro
fica de “muy difíciles”.
En total, tomó 21 exámanes prácticos y teóricos
para incorporarse como
médico en Costa Rica.
“Curiosamente, con muy
pocos médicos se ponían
tantas trabas. Además, se
trataba de una universidad con muchos años y
de gran renombre”, dice.
A CONOCER
Nombre:
Óscar Ricardo Fallas Camacho
Edad:
68 años
Estado civil: Casado: Catalina Domián
Hija:
Paula Fallas
Especialidad:Salud pública, administración
hospitalaria
Dedicación: Gerencia de servicios públicos
Otros:
Coordinador de la Maestría de
Administración de Servicios
de Salud de la Universidad
Estatal a Distancia (UNED).
El Servicio Social lo
llevó a la Unidad Móvil
de Limón (equivalente a
los EBAIS actuales). Diariamente se desplazaban
a distintas comunidades;
en total debía cubrir 12 o
15. Se trabajaba en equipo y el chofer hacía las
veces de farmacéutico, ya
que él era quien distribuía las medicinas.
Más que un enfoque
de salud, el programa era
desarrollista, como parte
de una iniciativa del Presidente Kennedy de impulsar el desarrollo en las
comunidades. “El médico era la punta de lanza”, explica. “Ya entonces la salud no solo se
trataba de curar enfermedades; era trabajo,
agua, letrinas”.
Más adelante pasó a sustituir a un médico
yugoeslavo de la Unidad Móvil de San Vito de
Java. Allí era el único médico para una población de aproximadamente 15,000 habitantes.
Durante cerca de siete meses trabajó con enfermeras voluntarias inglesas y estadounidenses,
en una situación muy precaria, en una población con grandes carencias. “La pobreza en
que vivían les hacía tener muchas necesidades
médicas. Debía tratar cosas que ahora son rarezas, como hepatitis, diarreas, parasitosis. Había que ser médico en todas las especialidades.
Incluso, no había medicamentos y mucho debía tratarlo con placebos, para que la gente
sintiera que el médico estaba haciendo algo
por ellos”.
Foto: Yessenia Montero
Años de experiencia en
distintas áreas de la
salud, hacen que este
médico esté muy bien
preparado para
enfrentar los retos que
presenta la parte
administrativa del
Colegio de Médicos.
María del Mar Cerdas R.
l deseo de ser piloto era su principal interés. Aunque a su familia le disgustaba
-después de todo, esa rama no se había
desarrollado mucho todavía-, para él era la opción más sensata. “En ese momento había muchas dificultades económicas, y había que estudiar medicina en el extranjero durante mucho tiempo”, recuerda. “Además, se pensaba
que los médicos eran especiales. Ser piloto era
más fácil y podía ser la solución a mis problemas”.
Todo estaba preparado para partir a Argentina a estudiar aviación, cuando un primo
suyo lo invitó a estudiar medicina en la Universidad Autónoma de México. Irse significaba un sacrificio económico y familiar muy
fuerte.
Al terminar sus estudios en el país del norte, regresó y debió realizar exámenes que cali-
E
Fuera
de la ciudad
EN PERSONA
Dejando de lado una beca para estudiar
oncología en Italia, la vida lo llevó a estudiar
Salud Pública a Brasil. “Prefería el enfoque
más de población que de individuo. Además,
con la experiencia de Limón y San Vito, me
parecía que la gente tenía más necesidades
de desarrollo que de atención médica. Cuando regresé, trabajé en el Ministerio de Salud
durante cinco años. Se iniciaba la reforma
del sector salud; no es cierto que sea reciente”.
También para entonces se empezaban a
asignar distritos sanitarios, que luego se convirtieron en regiones. Había más distritos que
médicos para atenderlos y el Dr. Fallas atendía
cinco como supervisor.
Trabajó en todos los programas masivos de
inmunización, con la Asociación de Hermanos
de Estados Unidos. Contribuyeron de forma
grande al control de enfermedades como polio,
sarampión, DPT y viruela.
En 1972, la Caja Costarricense de Seguro
Social (CCSS) se convirtió en su sitio de trabajo, cuando junto con el Dr. Guido Mirando establecieron los Programas de Salud Preventiva.
“En la Caja no se vacunaba. Había cajas de DPT
en la bodega. Empezamos con inmunizaciones
y atención del niño sano, con el programa
“Crecimiento y Desarrollo”, control prenatal y
educación de la madre. Esto lo hicimos bajo un
esquema que solo tenía el Ministerio de Salud.
Se entrenaban enfermeras para evaluar a los niños porque no había suficientes pediatras; no
había médicos, teníamos que hacer de todo. A
partir de ahí, la Caja comenzó una metamorfosis importante”.
De ser manejada solo por cuadros administrativos, se pasó a dar capacitación a médicos
en administración y gestión, para que fueran
los jefes de los dispensarios del Seguro. También se les dio espacio para que organizaran
programas de salud, en función médica y no
administrativa.
Más adelante
Como Jefe de Servicios de Salud de la
CCSS tenía bajo su responsabilidad el manejo
de todos los dispensarios y clínicas del país.
“Había una centralización muy fuerte y la ley
no permitía dejar cosas en manos de la perife-
ria, a pesar de que tratábamos de darle más responsabilidad a los médicos de esas zonas”, dice Fallas.
“Fui tentado a trabajar con la Organización Panamericana de la Salud (OPS). En primera instancia dije que no, ya que sentía que
hacía más labor aquí. No me emocionaba mucho, a pesar de que la perspectiva económica
era mejor. Solamente acepté algunas asesorías”.
Uno de los aspectos que le hacía dudar sobre ese posible cambio, fue la influencia que tenía la CCSS como institución pública, y cómo
se veía afectada con los cambios de gobierno.
“Me parecía injusto que si la gente trabajaba
con esfuerzo y cariño, todo se perdieracuando
llegaba una nueva administración”.
No obstante, aceptó el puesto de Gerente
Médico de la CCSS, el que recuerda como un
trabajo realmente difícil, por lo demandante de
los políticos y las ya mencionadas consecuencias del cambio de gobierno.
La situación lo hizo aceptar un puesto de la
OPS en Panamá. Allí le tocó vivir la invasión a
ese país. “Nos asustó mucho”, dice. “Aunque
fue corta, fue fuerte. De repente hay un Estado
sin pies ni cabeza, una situación de anarquía.
Lo primero que hace la gente por el miedo es
armarse y estar listos para defenderse. Por
suerte solo duró entre 24 y 36 horas”.
Después de cinco años pasó a las oficinas
centrales en Washington, D.C., donde estuvo a
cargo de los Programas de Cooperación de Seguro Social, desde Argentina hasta Canadá, incluyendo el Caribe. “Regresé por cariño al país y
por la familia; ya estaba jubilado de la OPS”.
no me parece una locura, no solo para la persona, sino para su familia”.
Dice haber encontrado en el Colegio un
ambiente muy apropiado, donde se sintió motivado para hacer las cosas. Para él, la idea es
ayudar, y sintió que podía hacerlo. Habla sobre
campos importantes qué abarcar en su función, como un cambio en la Ley Orgánica que
le permita a la Junta de Gobierno plantearse
proyectos a mediano y largo plazo, sin que se
vean afectados por los cambios de junta. “Estamos buscando cómo el Colegio puede proyectarse en los próximos 10, 15, 20 años”, explica.
Algunos de los temas a tratar son el establecimiento o reforzamiento de programas que se
adelanten a las necesidades que presentarán los
médicos en el futuro; garantizar la respuesta a
necesidades como medicamentos, asistencia de
internamiento en hospitales, fortalecer el apoyo a los doctores que viven fuera de la Gran
Área Metropolitana, y mejorar la visión que tiene el médico del Colegio.
“Es un panorama bastante interesante y
creo que tengo tiempo y preparación para poderlo hacer. Queremos dejar algunas bases
para que en el futuro haya continuidad”, concluye.
El presente
En mayo de 2005 llegó a la Oficina de
Asuntos Académicos del Colegio de Médicos
y más recientemente asumió la Gerencia Administrativa-Médica. Explica que aunque lo
pensó a conciencia, tenía ciertas ventajas:
contaba con el tiempo y la experiencia necesaria, y la ventaja de su jubilación. “Al pensionarse, uno se encuentra en un territorio que si
bien no es un limbo, sí es una situación de
inestabilidad emocional; eso también me animó. Otros colegas también me impulsan, porque aunque son mayores que yo, los veo muy
dinámicos trabajando. Pienso que hay que
trabajar mientras se pueda. Jubilarse tempra-
¿Oncología o salud pública?
DIAGNÓSTICO
Medicina
tradicional china
Dr. Rafael Arias Rojas
Médico cirujano
Hospital Chacón Paut
Historia
La medicina china tiene más de 5.000 años
de historia. En algunos huesos y caparazones de
tortuga se han encontrado grabados los nombres
de algunas enfermedades, sus síntomas y su tratamiento. En el año 1000 a.C. ya existía en China un cuerpo de doctores que seguía unos métodos para el tratamiento de las enfermedades.
En el siglo V a.C., se escribió el Canon de Medicina Interna, en el que se describían numerosas
enfermedades, su diagnóstico y tratamiento.
Durante los siglos siguientes su desarrollo fue
rápido, y aparecieron numerosos médicos famosos por todo el país. Hay 14 tratados de medicina de esa época que todavía se conservan.
En las centurias siguientes, se desarrollan
dos de las facetas más interesantes de esta ciencia: el diagnóstico por el pulso y la acupuntura.
Y a partir del siglo X d.C. se sistematiza como
una ciencia médica más avanzada y completa,
valiéndose de diferentes herramientas terapéuticas como la acupuntura y moxibustión, masaje,
fitoterapia y Qigong.
La medicina tradicional china considera al
cuerpo como un todo, y atribuye la enfermedad
al desequilibrio entre los diferentes elementos
que lo componen, por lo que su tratamiento, más
que destinado a la curación de un síntoma concreto, se enfoca al restablecimiento del equilibrio
corporal, enfatizando la necesidad de llevar una
vida sana, adecuada nutrición, la relajación, los
ejercicios respiratorios y además otros métodos.
Acupuntura y moxibustión
De las numerosas técnicas médicas de China, la acupuntura es la más renombrada y la que
más seguidores ha encontrado en Occidente.
Consiste básicamente en la estimulación
con unas finas agujas metálicas sobre diversos
puntos que se ubican en los canales por los que
circula la energía del cuerpo. Dada la conexión
de estos canales con los órganos internos, se
consigue con ello la estimulación de estos y el
tratamiento de las enfermedades que les afectan. En un comienzo se utilizaron piedras calientes sobre los puntos, luego con la evolución
de los metales se comenzaron a usar agujas de
diferentes metales como: cobre, bronce, plata y
oro. Hoy en día las agujas son hechas de acero
DIAGNÓSTICO
Moxibustión
La moxibustión se considera una forma efectiva
y natural y sin efectos secundarios.
inoxidable y por lo general son de un solo uso
para prevenir cualquier tipo de contagio.
Desde sus comienzos y a través del tiempo,
la acupuntura ha desarrollado una profunda
base teórica y, hoy en día, las distintas universidades chinas continúan trabajando en estudios,
en nuevas técnicas y la comprobación científica
de las antiguas teorías.
La moxibustión es la técnica que utiliza la
"moxa", una especie de lana hecha de artemisa,
aunque comúnmente se mezcla con otras yerbas para mejorar su efecto terapéutico; generalmente se emplea sobre las agujas aunque existen otros métodos también muy usados.
Actualmente es usada en gran parte del mundo; cada vez hay más personas que recurren a la
acupuntura y moxibustión para el tratamiento de
diferentes enfermedades. Se considera que es una
forma efectiva y natural y sin efectos secundarios.
Además, en muchas ocasiones tanto la acupuntura como la moxibustión se utilizan como método
preventivo de algunas enfermedades.
Tuina
(masaje tradicional chino)
El tuina es un importante componente de la
medicina tradicional china; es el estudio de una
técnica clínica que previene y trata enfermedades internas y externas manualmente. Literalmente los términos tui y na significan 'empujar'
y 'agarrar'. En tiempos antiguos, también fue
conocido como anquiao, anfu y anmo. Actualmente es mejor conocido como tuina y anmo.
En la Antigüedad, la gente de China notó
que palpando, presionando o golpeando las
partes afectadas del cuerpo, podían aliviar efectivamente el dolor y algunos síntomas; sobre esta base se hizo un esfuerzo para estudiar conscientemente estos efectos.
Durante algunos períodos de la historia de
China, el anmo, nombre con que se conocía el
masaje en períodos antiguos, se convirtió en
una técnica muy popular para prevenir y tratar
enfermedades. Más adelante, el masaje ya conocido como tuina fue parte de tratados médicos,
donde las técnicas e indicaciones fueron explicadas con mayor detalle y también fueron descritos ungüentos medicinales para ser utilizados en conjunto con el masaje. Hoy en día, se
utilizan como complemento de este otras técnicas como la acupuntura, las ventosas y diferentes tipos de aceites según el objetivo que se
quiere lograr.
El tuina es un procedimiento muy completo
que comprende el uso de manipulaciones para
tratar los tejidos blandos (empujar, agarrar, presionar, sobar circularmente, rodar, frotar, golpear, etc.), así como también las articulaciones
(rotaciones, sacudimientos, tracciones, etc.), para estimular los puntos de los meridianos con la
finalidad de influenciar los órganos internos.
Existen diferentes tipos de automasaje y masaje
pediátrico también conocido como tuina infantil.
Qigong
La palabra Chi Kung o Qigong (en el sistema
de escritura Pinyin de la República Popular China), está compuesta por dos carácteres: Chi o Qi
significa respiración o energía; Kung o Gong significa trabajo, estudio o entrenamiento. Por lo
tanto, Chi Kung o Qigong significa cualquier estudio o trabajo que trate la energía. Existe otra
forma de traducir el Qigong: una ciencia que estudia la energía de la Naturaleza. Para los chinos existe Qi en todas las cosas. En el cielo hay
un Qi del cielo, en la Tierra existe un Qi de la
tierra y en los seres vivos existe un Qi vital.
El Qi del cielo es el que mantiene las estrellas unidas, las que afectan nuestro destino, haciendo que la Naturaleza sea como se nos presenta. Conocer el Qi del cielo es comprender
todo lo que origina los cambios naturales de las
estaciones, el clima, el tiempo, la lluvia, la nieve, etc; significa también, comprender todo
acerca de nuestro destino.
Al estudio del Qi de la tierra le llamamos
Feng Shui, que literalmente significa viento y
agua. Su objetivo es hacer que todas las cosas
en el entorno estén en perfecta armonía.
Parte de la materia del Qigong es el estudio
del Qi humano, considerando que el Qi es la
DIAGNÓSTICO
fuente de la vida. Si entendemos cómo funciona, sabremos regularlo adecuadamente y llevaremos una vida más larga y saludable. Es importante saber que el Qi humano es influido
por el de la tierra y el del cielo, somos parte de
la Naturaleza y estamos implicados en sus ciclos. Si vamos en contra de los ciclos podemos
enfermar; debido a esto debemos seguir el camino de la Naturaleza para nuestro propio beneficio. Los chinos llaman a este comportamiento seguir el camino del Tao. Los orientales
estudiaron el Qi humano durante milenios, investigaron muchos aspectos diferentes, incluyendo la acupuntura, el masaje, el tratamiento a
través de hierbas y ejercicios de meditación.
Los practicantes de artes marciales utilizan
los ejercicios de Qigong para aumentar su fuerza y potencia. Los taoístas y los budistas utilizan
los ejercicios de Qigong para prevenir y combatir las enfermedades.
El Qigong tiene su origen en la más remota
antigüedad de China. Hay evidencias históricas
que indican que durante mucho tiempo, hace
más de 4.000 años, las personas utilizaban una
danza para fortalecer el cuerpo, regular la respiración, activar la circulación sanguínea y a veces
para curar determinadas dolencias.
Aprovechando la fecunda cultura de su país
natal, el Qigong fue enriqueciéndose por medio
de la contribución de los grandes sabios filósofos chinos. El Taoísmo, el Budismo, el Confucionismo, la Medicina y las escuelas de Artes
Marciales contribuyeron en gran parte al desarrollo de este arte.
En el comienzo del siglo V a.C., aparece una
de las obras médicas más famosa de China, el
Huang Di Nei Jing (Canon interno de medicina
del Emperador Amarillo). Esta obra incluía relatos sobre la teoría del Qigong y una descripción pormenorizada de algunos de sus ejercicios. Durante la dinastía Sun, en el siglo VII, un
grupo de médicos chinos recopilaron una colección de curas tradicionales en un libro clásico
de medicina china, sobre la evolución y síntomas de las enfermedades, el cual incluía un total de 260 métodos de Qigong empleados para
tratar 110 tipos de desequilibrios. Más de mil
años después, una enciclopedia médica recopilada en el siglo XVIII (Colección de Libros Antiguos y Modernos), incluía el Qigong como
uno de los principales métodos de tratamiento
dentro de la Medicina tradicional china. El Qigong se tornó popular como forma de ejercicio
para mantener la salud y la longevidad.
Desde 1949, el Qigong ha recibido una amplia publicidad y promoción. A partir de esta
época, surge en China la publicación de algunos
ejercicios de Qigong, comúnmente conocidos
como Ba Duan Jing (Los Ocho Ejercicios de Seda). En la actualidad, además de ser un arma de
gran importancia para combatir los desequilibrios físicos, también es utilizado para ayudar a
los deportistas a mejorar su rendimiento, y en
las escuelas como un medio para mejorar la
concentración y la memoria de los estudiantes.
En conclusión, el Qigong aporta varios
beneficios tales como:
• Activa el flujo de energía vital a lo largo de
los meridianos.
• Fortalece los órganos internos
• Aumenta la longevidad, manteniendo la salud y el vigor del cuerpo y la mente
• Controlo el estrés, promoviendo una actitud equilibrada y relajada.
• Controla el flujo de la energía, regula y
equilibra su funcionamiento en el cuerpo.
• La correcta práctica de Qigong ayuda a regular el equilibrio del sistema nervioso.
• Estimula la función normal de los órganos
internos
• Ayuda al tratamiento de problemas respiratorios, digestivos y reumatológicos.
• Estimula la concentración
• Produce un estado de meditación activa y
tranquilidad mental
Bibliografía recomendada:
1. Huang Di Nei Jing (Canon interno de medicina del Emperador Amarillo)
2. Schwarz, Mario. Medicina Tradicional China. Argentina. 2003.
3. Schwarz, Mario. Qi Gong. Argentina. 2004.
4. Marié, Eric. Compendio de Medicina China, Fundamentos, Teoría y Práctica, Madrid, 1998.
5. Zeng, Xingshan y Yang, Mingde. Tratado de
Moxibustión. Madrid. 1995.
Desde sus comienzos
y a través del tiempo,
la acupuntura ha
desarrollado una
profunda base teórica.
Acupuntura
DIAGNÓSTICO
Dengue en Santa Cruz,
¿Quién es el culpable?
S
Dr. Danny Chaves
Hidalgo
Dr. Luis Matarrita
Rodríguez
Médico cirujano
Área de Salud Santa Cruz
Médico cirujano
anta Cruz es el cantón tercero de la provincia de Guanacaste. Está constituido
por 9 distritos. Posee una superficie de
1.325 kilómetros cuadrados; limita al norte
con el cantón de Carrillo, al noroeste con el
cantón de Bagaces, al sur con Nicoya y al oeste y suroeste con el Océano Pacífico. Sus centros poblacionales de mayor altura sobre el nivel del mar no sobrepasan los 65 metros. Santa Cruz fue colonizada a partir del año 1760
por una primera familia española, la cual venía
desde el centro del país buscando tierras más
bajas. En la actualidad, estamos sufriendo la
crueldad de otra colonización, la del Aedes
aegypti, invasor no deseado que provoca grandes disturbios en la salud pública del cantón.
Desde 1994, Santa Cruz se ha visto afectado en materia de salud debido a la enfermedad
del dengue. Dicha patología se comporta de
forma cíclica con picos epidémicos cada 2
años, de los que el 2001 y 2003 fueron los de
mayor impacto, sobrepasando los 2.000 casos
en ambos periodos.
El dengue avanza a pasos agigantados
mientras nuestros esfuerzos parecen inútiles. A
continuación veremos las repercusiones de este padecimiento en una comunidad específica,
para hacer conciencia mediante números de lo
peligroso que resulta para una población exponerse al pequeño gran enemigo “Aedes
aegypti” (zancudo transmisor del dengue).
Antes de referirnos al presente, haremos
un recuento de los últimos 5 años en lo que
respecta al ciclo epidémico (Gráf. 1.).
En el anterior gráfico podemos observar el
comportamiento bianual de la enfermedad,
siendo los años 2002 y 2004 prácticamente no
afectados; mientras, el año 2001 presentó
2.111 casos con una tasa de ataque de aproximadamente 48 enfermos por mil habitantes; el
2003 presentó 2.245 casos, con 52 enfermos
por mil habitantes, y el 2005 hasta la fecha
presenta 518 casos, con una tasa de ataque
DIAGNÓSTICO
GRAFICO 1. NOTIFICACIÓN DE DENGUE EN SANTA CRUZ
2001 - 2005 hasta la seman 35
AREA DE SALUD SANTA CRUZ
Fuente: Registros médicos Área de Salud Santa Cruz
GRAFICO 2. DISTRIBUCIÓN DENGUE POR EBAIS
Area de Salud Santa Cruz GTE 2005. A la Semana 35.
cercana a 12 enfermos por mil habitantes. La
aparición de la epidemia se ha dado sobre todo a partir de la semana 28 o inicio de la época lluviosa en la zona, en los tres años citados.
Es de llamar la atención que, al igual que
en periodos anteriores, este año el brote inició
en la zona costera del cantón, dada la distribución poblacional muy particular de Santa
Cruz. Sus núcleos de mayor densidad de población se encuentran en la costa, y sumado a
este hecho, la mayor parte de los habitantes
del distrito central se desplazan a diario hacia
las playas ya que estas son la principal fuente
de empleo, lo cual provoca que la expansión
de la enfermedad sea rápida y generalizada a
toda la comunidad. Veamos lo anterior con
datos de este año (Gráf. 2.).
La comunidad de Villarreal, distrito Tamarindo, Cartagena, Cabo Velas, 27 de Abril, han
sido las más afectadas, siendo esta la región
costera.
En cuanto a la distribución etaria, podemos observar mediante el siguiente gráfico
que la población más afectada es precisamente la fuerza laboral, provocando así un trastorno y golpe importante en la economía de la
población, y genera aún más gastos para la
CCSS en materia de incapacidades y atención
de los enfermos (Gráf. 3.).
El gráfico 4 ilustra claramente cómo el inicio de la época lluviosa marca la alzada en la
aparición de enfermos con dengue en el cantón de Santa Cruz, situación que se ha repetido a lo largo de los años.
Conclusión
Queda al descubierto que el Aedes aegypti ha sido
infalible y exitoso en su reproducción masiva,
mientras que los pobladores no hemos sido capaces
de evitar la epidemia a pesar de tener la solución en
nuestras manos.
Pese a los esfuerzos realizados por las autoridades de la Caja Costarricense del Seguro
Social, el Ministerio de Salud y demás organizaciones afines en la comunidad de Santa
Cruz, no se ha logrado erradicar al zancudo
transmisor del dengue.
El comportamiento bianual deja claro que
la población baja los brazos en la lucha contra
el dengue, provocando el ambiente propicio
para su reproducción. En cuanto comienza la
estación lluviosa, el zancudo encuentra agua
estancada en tapias, latas, llantas, piscinas y
otros sitios, situación que se puede prever antes de que la lluvia aparezca pero no ha sido
así y preferimos seguir expuestos al peligro.
Queda al descubierto que el Aedes aegypti ha sido infalible y exitoso en su reproducción masiva, mientras que los pobladores no
hemos sido capaces de evitar la epidemia a pesar de tener la solución en nuestras manos.
Ataca a la población trabajadora y diezma los
ingresos de las familias más necesitadas; a pesar de esto no tomamos las armas y el enemi-
DIAGNÓSTICO
go convive con nosotros durante sus 28 días
de vida, alimentándose de nuestra sangre y a la
vez desangrando la economía del país.
Esto nos hace pensar si nos estamos resignando a vivir junto a la amenaza o de verdad
podremos cambiar nuestro destino y el del
enemigo, si seguiremos dejando entrar al intruso a nuestros hogares. La cuestión es clara:
¿Cuándo cesará el ataque? ¿Hasta cuándo empezaremos a defendernos? La responsabilidad
y culpa es de todos porque ninguno está exento de padecer de este mal mortal.
Bibliografía Recomendada
1. Registros médicos Área de Salud Santa
Cruz. 2001 - 2005.
2. ASIS Área de Salud Santa Cruz. 2004.
GRAFICO 3. DENGUE POR EDAD
Area de Salud Santa Cruz GTE 2005.
GRAFICO 4. CASOS NOTIFICADOS
Según fecha de inicio de sintomas por semna epidemiológica
Área de salud santa cruz 2005
DIAGNÓSTICO
Linfoma
no Hodgkin
L
infoma se refiere a un grupo de neoplasias
que afectan a los linfocitos. Tienen muy
diversas formas de presentación y comportamiento.
Son enfermedades más frecuentes en hombres y su incidencia tiende a aumentar progresivamente a nivel mundial. La causa de este aumento no es del todo clara; sin embargo, algunos de los factores que contribuyen son la inmunosupresión (Ej. postrasplante) y la enfermedad por el VIH.
Las alteraciones inmunológicas congénitas o
adquiridas constituyen el principal factor predisponente. Además, algunos agentes infecciosos
han sido claramente relacionados; tal es el ejemplo
Figura 1. Origen de los linfomas B
según el desarrollo de los linfocitos.
Ganglio Linfático
Linfoma
linfocítico
L. difuso de c.
grandes
Linfoma
folicular
del virus de Epstein-Barr en el linfoma de Burkitt,
el virus linfotrópico T humano tipo I (HLTV-I) en
el linfoma-leucemia de células T adultas o el Helicobacter pylori en el linfoma del tejido linfoide asociado a la mucosa (MALT) gástrica.
Fisiopatología
Linfoma del
manto
Linfoma de la
zona marginal
La gran mayoría de las neoplasias linfoides
se originan de células B en sus distintos estadios de desarrollo.
Los tejidos linfoides se pueden dividir en
centrales y periféricos. Las células proliferan y
maduran en los tejidos centrales (médula ósea
y timo). Luego migran a los tejidos periféricos
Mieloma
múltiple
Leucemia linfocítica aguda
Figura 2. Origen de los linfomas de células T
según su sitio de desarrollo.
Médula
Osea
Timo
Sangre
Periférica
Ganglio
linfático
Tejidos
Linfoma
linfoblástico
Linfoma
linfoblástico
Leucemia
prolinfocítica
Linfoma T
periférico
Micosis
fungoide
Cuadro 2. Traslocaciones presentes
en algunos linfomas
Linfoma
Traslocación Proto Oncogen
Función
Linfoma folicular
t(14;18)
BCL 2
Dra. María Rodríguez Sevilla
Linfoma del manto
t(11;14)
BCL 1
Médico cirujano especialista en Hematología
Servicio de Hemato-Oncología
Hospital San Juan de Dios
Linfoma de Burkitt
t(8;14)
c-MYC
Linfoma anaplásico
de células grandes T
Linfoma MALT
t(2;5)
NPM/ALK
Regulación de la
apoptosis
Regulación del ciclo
celular
Proliferación y
crecimiento celular
Tirosin quinasa
t(11;18)
API2-MLT
Antiapoptosis
DIAGNÓSTICO
Cuadro 3. Ordenación Propuesta por la Organización Mundial de la
Salud para la Clasificación de las Neoplasias Linfoides
NEOPLASIAS DE CÉLULAS B
NEOPLASIAS DE CÉLULAS T Y NK
Neoplasias de precursores B
Linfoma/leucemia linfoblástico de células B
Neoplasias de células B maduras
Leucemia linfocítica crónica/linfoma
linfocítico de células pequeñas
Leucemia prolinfocítica de células B
Linfoma linfoplasmocelular
Linfoma esplénico de la zona marginal
Leucemia de células peludas
Mieloma múltiple
Plasmocitoma solitario del hueso
Plasmocitoma extranodal
Linfoma B extranodal de la zona marginal del
tejido asociado a la mucosa (Linfoma MALT)
Linfoma B nodal de la zona marginal
Linfoma folicular
Linfoma de células del manto
Linfoma difuso de células grandes
Linfoma B de células grandes del mediastino
(tímico)
Linfoma intravascular de células grandes B
Linfoma de efusión primaria
Linfoma/leucemia de Burkitt
Neoplasias de precursores T y NK
Linfoma/leucemia linfoblástica de precursores T
Linfoma blástico de células NK
Neoplasias de células T y NK maduras
Leucemia prolinfocítica de células T
Leucemia linfocítica de células granulares T
Leucemia agresiva de células NK
Linfoma/leucemia de células T adultas
Linfoma extranodal de células T/NK, tipo
nasal
Linfoma de células T con enteropatía
Linfoma hepatoesplénico de células T
Linfoma de células T similar a paniculitis
Micosis fungoide
Síndrome de Sèzary
Linfoma cutáneo anaplásico de células
grandes
T/nulas
Linfoma T periférico sin otra especificación
Linfoma angioinmunoblástico de células T
Linfoma anaplásico de células grandes
(ganglios, bazo, sangre, tejidos asociados a la
mucosa), donde se terminan de diferenciar, entran en contacto con antígenos y sufren cambios que determinan su función definitiva.
Los linfocitos en cada uno de los estadios de
maduración y diferenciación tienen un fenotipo
característico que es posible reconocer mediante anticuerpos marcados.
Las alteraciones genéticas que eventualmente conducen a un linfoma implican activación de proto-oncogenes o trastornos en los genes supresores de tumores. Algunos otros casos
se presentan más bien como resultado de genes
de fusión que codifican para proteínas quiméricas. Alteraciones específicas conducen a tipos
específicos de linfomas (cuadro 2).
Clínica
Clasificación
En los años 90 se desarrolló la clasificación
REAL (Revised European-American classification of Lymphoid neoplasms), la cual utiliza
factores morfológicos, la inmunohistoquímica y
la biología molecular. Posteriormente, fue actualizada por la Organización Mundial de la Salud en el 2001 y es la que se utiliza en la actualidad (cuadro 3). Esta clasificación parte de la
división de las neoplasias linfoides en aquellas
de células B y células T. A su vez, los subdivide en las neoplasias de precursores y las neoplasias de células maduras.
La mayor parte de los pacientes con linfoma
consultan por adenopatías cervicales, inguinales o axilares. Los ganglios afectados típicamente son de consistencia cauchosa, no dolorosos y
no relacionados a una infección local. Algunas
veces, los síntomas de presentación son causados por la compresión de estructuras vecinas
(disnea, síndrome de vena cava, dolor abdominal, insuficiencia renal obstructiva) o por esplenomegalia.
La sospecha clínica y un buen criterio médico son fundamentales para orientar el diagnóstico. En los linfomas que se presentan con
síntomas B, la fiebre, pérdida de peso o sudoración nocturna pueden ser la causa de consulta.
Otras veces, la queja principal deriva de alteraciones inmunológicas secundarias al linfoma,
como sucede en pacientes que se presentan con
infecciones repetidas o con anemia hemolítica
autoinmune. Todas estas son indicaciones para
referir con prontitud a un paciente para atención especializada.
Al existir tejido linfoide prácticamente en
cualquier parte del organismo, es posible encontrar enfermedad extraganglionar y la sintomatología dependerá del órgano afectado.
Así, los linfomas intestinales pueden presentarse con diarrea u oclusión intestinal y los
síntomas neurológicos en los linfomas del sisMedicina Vida y Salud / Febrero 2006 43
DIAGNÓSTICO
Cuadro 4. Indicaciones para
una biopsia de ganglio:
1. Adenopatías mayores de 2 cm, de
consistencia cauchosa
2. Adenopatías de más de 2 cm que
persisten durante más de seis semanas
3. Fiebre, sudoración o pérdida de peso
asociadas
4. Adenopatías en el sitio de drenaje de una
neoplasia previa
tema nervioso central dependen de la estructura involucrada.
Ante esta amplia gama de posibilidades, resultan de igual manera numerosos los posibles
diagnósticos diferenciales, por lo que es indispensable una biopsia adecuada evaluada por
un patólogo experimentado. La biopsia por
aguja fina (FNA) no es un método de diagnóstico adecuado puesto que no permite definir el
subtipo de linfoma.
Estadificación
Después de realizado el diagnóstico, los estudios de un paciente con un linfoma se orientan hacia:
1. Determinar la extensión de la enfermedad y
los sitios de afectación.
2. Determinar la condición clínica del paciente, así como la presencia de otras enfermedades de fondo.
La clasificación clínica de Ann Arbor (Cuadro 5), establecida hace más de 30 años para
pacientes con linfoma de Hodgkin, se utiliza
también para pacientes con linfoma no Hodgkin. Su mayor utilidad reside en la distinción
de aquellos pacientes con enfermedad localizada (estadios I-II) de los que tienen enfermedad extendida (estadios III-IV).
Numerosos estudios han intentado definir
los factores de pronóstico del linfoma. El Índice Internacional de Riesgo es el más ampliamente utilizado, el cual define como factores
de mal pronóstico la edad (mayores de 60
años), estado funcional malo, enfermedad extensa (estadio III o IV), deshidrogenasa láctica
elevada y enfermedad extranodal.
Tratamiento
El tratamiento del linfoma puede ser potencialmente curativo para prolongar la sobrevida o paliativo según la condición del paciente y el tipo de enfermedad. Se basa en el uso
de quimioterapia con o sin radioterapia. Además, recientemente se han incluido los anti44 Medicina Vida y Salud / Febrero 2006
Cuadro 5. Clasificación del linfoma no Hodgkin
Estadio I.
Compromiso de una sola región ganglionar o estructura linfoide o de un solo sitio
extralinfático.
Estadio II. Compromiso de dos o más regiones ganglionares del mismo lado del diafragma.
Estadio III. Compromiso de regiones ganglionares en ambos lados del diafragma.
Estadio IV. Infiltración difusa o diseminada de uno o más órganos o tejidos extranodales con
o sin afección linfoide asociada. Compromiso de órganos vitales.
Designaciones aplicables a cualquier estadio
A. Sin síntomas.
B. Fiebre (temperatura > 38º), sudoración nocturna, pérdida de peso > al 10% del peso no
explicable mediante otra causa y durante los seis meses previos.
X. Enfermedad Bulky: ensanchamiento del mediastino mayor a un tercio del diámetro interno
transverso del tórax o tumoración de diámetro máximo > 10cm
E. Infiltración de un sitio extranodal contiguo al sitio nodal.
cuerpos monoclonales y el trasplante de células madre.
En general, el papel de la cirugía es limitado. Es necesaria en situaciones como la oclusión o perforación intestinal o el sangrado digestivo. La esplenectomía puede ser útil en
algunos casos.
Linfomas indolentes
Las enfermedades indolentes como el linfoma folicular o el linfoma linfocítico suelen estar
extendidas en el momento del diagnóstico. Tienen un curso crónico de años de evolución y se
caracterizan por recaer después de tratamiento.
Los pacientes con enfermedad no progresiva y no
sintomática pueden ser simplemente observados.
Aquellos con enfermedad localizada pueden ser
tratados con radioterapia como opción de curación y los que tienen enfermedad extensa y requieren tratamiento, reciben quimioterapia.
Actualmente, el uso del anticuerpo monoclonal anti CD 20 (rituximab) en el linfoma folicular ha mejorado la posibilidad de
respuesta y la sobrevida libre de enfermedad.
Un padecimiento indolente extraintestinal
es el linfoma MALT, el cual se presenta con mayor frecuencia en estómago, asociado al Helicobacter pylori. La erradicación de la infección
puede llevar a remisión clínica de la enfermedad en estadios tempranos. La enfermedad más
avanzada sí requiere quimioterapia.
Linfomas agresivos
El tipo más frecuente es el linfoma difuso
de células grandes. Esta enfermedad puede
presentarse localizada o extendida y, en general, el tratamiento con quimioterapia combinada con o sin radioterapia según el caso es la
elección con una buena posibilidad de curación. La adición de rituximab ha significado
una mejoría significativa en la sobrevida libre
de enfermedad.
Linfomas
altamente agresivos
Son enfermedades de muy alta tasa de proliferación celular y, por lo tanto, de rápido crecimiento. Esto mismo los hace muy sensibles a
la quimioterapia y por ende son padecimientos
potencialmente curables con esquemas de quimioterapia más intensivos. Ejemplos de este
grupo de enfermedades son el linfoma linfoblástico y el de Burkitt.
Trasplante de células madre
El trasplante autólogo de células madre resulta una forma de tratamiento para los pacientes
con enfermedad quimiosensible no curable mediante tratamiento convencional. Permite aplicar
muy altas dosis de quimioterapia y rescatar al paciente de la toxicidad medular con sus propias células madre, previamente extraídas y congeladas.
Algunas enfermedades de mal pronóstico y
en las cuales se ha demostrado el efecto beneficioso del injerto versus tumor, pueden ser tratadas
mediante trasplante alogénico de células madre.
Bibliografía recomendada
1. Bierman P.J, Lee Harris N, Armitage J.O. NonHodgkin's Lymphomas, en: Cecil Textbook of
Medicine. Ed. Saunders, 22a edición. E.E.
U.U. 2004.
2. Blay J, Gomez F, Sebban C, et al. The International Prognostic Index correlate to survival in patients with aggressive lymphoma in relapse:
analysis of the PARMA trial. Parma Group.
Blood; 92: 3562-8. 1998.
3. Evans LS, Hancook BW. Non Hodgkin's Lymphoma. The Lancet; 362 (9378): 139-46. 2003.
DIAGNÓSTICO
Dolores
de crecimiento
El concepto “dolores de crecimiento” es continuamente utilizado en la
literatura y en nuestro medio para explicar muchas de las molestias músculoesqueléticas que con frecuencia aquejan a los niños.
D
Dr. Tobías Ramírez Rojas
Médico Cirujano especialista en Ortopedia
y Traumatología Pediátrica
Jefe de Clínica Servicio de Ortopedia
Hospital Nacional de Niños
Catedrático UCIMED
Dr. Juan Carlos Fernández
Sánchez
Médico cirujano
iariamente, especialistas y médicos generales son consultados por padres de
familia con respecto al crecimiento de
sus hijos, y en algunos casos, con la inquietud
de por qué en algunas ocasiones estos se despiertan en las noches con fuertes dolores en
miembros inferiores o superiores.
Actualmente, podemos definir “dolores de
crecimiento” como un dolor crónico recurrente
en niños, de carácter benigno, origen desconocido, de diagnóstico relativamente fácil con el
mínimo de investigación y que cede con analgésicos.
La prevalencia de esta dolencia ha sido reportada en nueve estudios diferentes desde
1928, con resultados que varían desde 2,6%
hasta 49,4% en edades que oscilan entre los 5 y
los 13 años. Esta discordancia no solo ha sido
relacionada a la diferencia de las poblaciones
estudiadas, sino que se podría explicar por la
ausencia de un concepto claro de lo que representa este fenómeno. En la actualidad, podemos
hablar de una prevalencia cercana al 36,9% de
la población pediátrica general que sufre de las
molestias ocasionadas por este enigmático síndrome.
La fisiopatología de este fenómeno no es
clara; sin embargo, se ha descrito una serie de
teorías que podrían explicar el origen de esta
condición. El síndrome de fatiga (dolor por so-
DIAGNÓSTICO
breuso en respuesta a la actividad del infante),
factores anatómicos (pie plano severo, genus varos avanzados entre otros), psicológicos (como
parte de un círculo de dolor asociado a dolores
abdominales y cefalea) y últimamente saltations
& stasis (dolor asociado a picos nocturnos de
crecimiento).
Los patrones de crecimiento longitudinal
del hueso son afectados por factores locales y
sistémicos diferentes; no obstante, el crecimiento no comprometido del hueso usualmente es
considerado como continuo, con aceleraciones
y desaceleraciones predecibles a lo largo del
tiempo.
Noonan et al estudian el crecimiento longitudinal del hueso en un modelo de corderos,
estableciendo que el 90% de ese crecimiento
ocurría en posiciones de descanso (sueño o decúbito), momento en el que no hay presión sobre la fisis del hueso, y casi no hay crecimiento
en posición erecta o locomoción. La hipótesis
de los autores de que esta elongación ósea sea
durante el sueño, apoya el concepto del crecimiento nocturno y tal vez su relación con los
dolores de crecimiento. Lampl et al retan el
concepto de que el crecimiento es lineal, continuo, y casi constante. Su estudio define que el
crecimiento es periódico, no episódico, caracterizado por rápidos picos de progresión (que se
denominan como saltations: 0,5-2,5 cm en 24
horas) seguidos por importantes períodos de no
crecimiento (Stasis: 2-63 días).
Con frecuencia observamos la complejidad
clínica de este problema; las variantes normales
del crecimiento esquelético como el Osgood
Schlater son fácilmente diagnosticadas en comparación con el oscuro y difuso “dolor nocturno de muslos y piernas en la infancia”. Stanitski sugiere que el dolor esté posiblemente relacionado con el aumento de la tensión del periostio en el momento del pico rápido de crecimiento; sin embargo, la falta de base en su concepto lo deja como una de las tantas teorías e
hipótesis descritas al respecto.
En la práctica clínica, los “dolores de crecimiento” son un importante motivo de consulta
tanto en la atención primaria como en los servicios especializados. Un diagnóstico apresurado
puede hacer incurrir en el error al médico, al no
tomar en cuenta que este es un diagnóstico de
exclusión, y que se debe pensar en una serie de
patologías y de criterios antes de asumir que un
dolor crónico es debido al crecimiento.
Peterson proporciona una guía de criterios
de inclusión para el diagnóstico de los “dolores
de crecimiento”, parámetros definidos como
dolor intermitente en ambas piernas, no articular y que por lo general se instaura al finalizar la
tarde o en la noche. Las principales áreas de localización incluyen los muslos, pierna posterior, plantas de los pies y en menor proporción
miembros superiores. Los criterios de exclusión
Tabla I. Definición de “Dolores de crecimiento” modificada
después de Peterson (1977, 1986).
Naturaleza del dolor
Unilateral o bilateral
Localización
Instauración
Examen físico
Laboratorio
Inclusión
Intermitente
Bilateral
Muslo anterior, pantorrilla,
rodilla posterior, plantas.
Tarde o noche
Normal
Normal
Exclusión
Persistente:
aumento de intensidad
Unilateral**
Dolor articular
Dolor matutino persistente
Inflamación, eritema,
trauma, renqueo, masa
palpable, dolor a la presión
PCR-VES (+)
*Los primeros cuatro de estos criterios se adoptaron para asegurar que los niños con “dolores de
crecimiento” sean identificados con equivalencia.
** La mayoría de casos de dolor atribuible al crecimiento se presenta de manera bilateral, aunque se describen algunos
casos en los que raramente el dolor es unilateral.
son contrarios a los previamente descritos, sumando hallazgos al examen físico como inflamación, eritema, trauma, renqueo, limitación a
la movilidad y alteraciones en exámenes de laboratorio o gabinete.
Si bien es cierto el 36,9% de la población
pediátrica en general padece de este tipo de dolor, solo el 3,27% de las consultas al médico general o especialista (médico familiar, pediatra,
reumatólogo u ortopedista) son relacionadas a
este fenómeno como queja principal, y un
4,91% lo refiere como presente pero no es su
principal inquietud. De Inocencio muestra que
los “dolores de crecimiento” son la quinta causa
de consulta por dolor músculo-esquelético,
siendo el trauma la primera con un 29,5%.
Las categorías etiológicas de este dolor incluyen siete grupos: trauma (esguinces, contu-
Tabla II. Etiologías más frecuentes
de dolor musculoesquelético (DME)
De acuerdo a 1000 consultas realizadas al médico,
de las cuales 61 correspondían a algún tipo de DME
Etiología Primaria* Secundaria** Total %
Trauma
17
1
29,5
Mecánica
12
5
27,9
VNCE
5
6
18
DNE
5
2
11,5
DC
2
3
8,2
VIR
0
2
3,3
SV
1
0
1,6
* Visitas para evaluación del DME.
** Visitas al médico por otras razones
(generalmente chequeos) pero en las que padres
solicitan evaluación del dolor durante la consulta.
sión muscular, artritis traumática, fracturas);
patología mecánica (condromalasia patelar, fasciitis plantar mecánica, tenosinovitis, dolor
muscular); variantes normales del crecimiento
esquelético (VNCE; Osgood-Schlatter, Síndrome de Sever`s, hipermovilidad); dolor no específico (DNE; dolor autolimitado con examen fí-
sico normal); dolores de crecimiento (DC); artralgias, y/o mialgias asociadas a infecciones virales (VIR) y sinovitis (SV).
Cuando nos enfrentamos a un paciente pediátrico que consulta por dolor músculo-esquelético crónico debemos tomar en cuenta una serie de patologías, las cuales deben ser descartadas antes de pensar que el dolor está relacionado con el crecimiento. Fenómenos como displasia evolutiva de cadera, infecciones articulares,
anormalidades estructurales (desviaciones angulares importantes, pie plano severo, genu varo
avanzado, trastornos de tipo mecánico y músculo-esquelético), enfermedades neuromusculares, tumores y dolor muscular secundario a
fiebre, pueden presentar una gama de síntomas
que nos orienten erróneamente a clasificar el
dolor como “normal”, dejando una patología de
fondo sin diagnóstico establecido llamándola
simplemente “dolor de crecimiento”.
Una vez descartadas estas patologías por clínica, examen físico y, en caso de ser necesario,
exámenes de laboratorio y gabinete, estos dolores pueden ser tratados efectivamente con calor
local (compresas calientes), analgésicos simples
tipo acetaminofén o AINES, y tratar de reducir
la actividad física del niño durante el día, dán-
dole explicaciones detalladas a la madre o el padre de que estos dolores pueden seguirse presentando por varios años e incluso despertarlos
en las noches, haciendo énfasis en que, de presentarse un síntoma como los descritos anteriormente, acuda nuevamente donde el médico
porque podría tratarse de una patología de fondo superpuesta a los “dolores de crecimiento”.
Bibliografía recomendada
1. Evans, A.M. Prevalence of “growing pains” in
young children. The Journal of
Pediatrics Vol 145, Issue 2 August 2004,
pp. 255-258.
2. De Inocencio, J. Musculoskeletal pain in primary pediatric care: Análisis of 1000 consecutive general pediatric visits. Pediatrics Vol.
102 No.6 December 1998, p. 63.
3. Noonan et al. Growing pains: are they due to
increased growth during recumbency as documented in a lamb model? J. Pediatr Orthop.
2004; 24: 726-731.
4. Stanitski, C.L. Saltations & Stasis. J. Pediatr
Orthop. Vol. 25, No. 5, September/October
2005: pp. 705-706.
IPL & Lasers Ventas y Servicios S.A.
Distribuidores Exclusivos, Centroamérica
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