Disc. Antonio S. - Fundación Pharmaceutical Care

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Disc. Antonio S. - Fundación Pharmaceutical Care
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ACADEMIA IBEROAMERICANA DE FARMACIA
GRANADA-SEVILLA
“SERVICIOS FARMACÉUTICOS REMUNERADOS,
EN LA FARMACIA COMUNITARIA”
DISCURSO
PRONUNCIADO POR EL
ILMO. SR. D. MIGUEL ÁNGEL GASTELURRUTIA
EN EL ACTO SOLEMNE DE RECEPCIÓN COMO
ACADÉMICO CORRESPONDIENTE
EL DÍA 10 DE OCTUBRE DE 2012
Y
CONTESTACIÓN DE LA
ILMA. SRA. Dª. Mª JOSÉ FAUS DADER
GRANADA, 2012
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“Servicios farmacéuticos remunerados,
en la farmacia comunitaria”
Discurso
Pronunciado por el
Ilmo. Sr. D. Miguel Ángel Gastelurrutia
Granada, 2012
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INDICE .........................................................................................................................................................
5
Prólogo.............................................................................................................................................................
1. INTRODUCCIÓN................................................................................................................................
1.1 LA FARMACIA DESDE SUS ORIGENES HASTA NUESTROS DIAS..................
1.1.1 Necesidades de los pacientes relacionadas con los medicamentos..............................
1.1.2 Aparece una nueva profesión, la Farmacia.........................................................................
1.1.3 Periodo basado en la Dispensación de Medicamentos. Modelo actual....................
1.1.4 Farmacia Clínica y Atención Farmacéutica (Pharmaceutical Care)...........................
1.2 SITUACION ACTUAL DE LA FARMACIA COMUNITARIA ESPAÑOLA........
1.2.1 La Farmacia española actualmente........................................................................................
1.2.2 Modelos de negocio emergentes............................................................................................
1.2.3 Apuesta por una mayor mercantilización en la Farmacia..............................................
1.2.4 Recomendaciones de las instituciones, organizaciones y líderes profesionales.......
2. SERVICIOS FARMACÉUTICOS. CARTERA DE SERVICIOS........................................
2.1 Servicios Profesionales Farmacéuticos. Definición.................................................................
2.2 Cartera de Servicios en Farmacia Comunitaria. Definición...............................................
2.3 Implantación de Servicios Farmacéuticos.................................................................................
2.3.1 Situación de los Servicios Farmacéuticos. Barreras y Facilitadores.............................
2.3.2 Implantación de innovaciones................................................................................................
2.3.3 Discontinuidad entre servicios...............................................................................................
3. FUTURO DE LA FARMACIA COMUNITARIA....................................................................
3.1 Reto de la Farmacia Comunitaria................................................................................................
3.2 Implantación de servicios farmacéuticos...................................................................................
3.2.1 Desarrollo de servicios farmacéuticos..................................................................................
3.2.2 Evaluación del impacto de los servicios farmacéuticos..................................................
3.2.3 Implantación de servicios farmacéuticos............................................................................
3.3 Implantación de servicios a nivel internacional....................................................................
3.3.1 Estados Unidos de América (EEUU)...................................................................................
3.3.2 Australia.........................................................................................................................................
3.3.3 Reino Unido.................................................................................................................................
3.3.4 Otras experiencias......................................................................................................................
4. PROGRAMA conSIGUE.....................................................................................................................
4.1 Justificación.........................................................................................................................................
4.2 Objetivos..............................................................................................................................................
4.3 Método.................................................................................................................................................
4.4 Futuro del Programa conSIGUE.................................................................................................
5. EPÍLOGO
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Prólogo
Excelentísimo Sr. Presidente
Excelentísimos e Ilustrísimos Sras. y Sres. Académicos
Señoras y Señores
Queridos amigos:
Deseo iniciar este preceptivo discurso con la expresión de mi más profundo agradecimiento a todos los Sres. Académicos por el alto honor de elegirme para compartir con
ellos las tareas de esta Academia a la vez que les solicito su permiso para realizar un agradecimiento especial a dos de ellos, la profesora Dra. María José Faus Dáder y el Dr.
Fernando Martínez Martínez por su cariño hacia mi persona y por haber propiciado mi
ingreso en esta Academia.
Mi vida viene marcada por la profesión paterna, farmacéutico de pueblo en
Escoriaza (Guipúzcoa), pequeño municipio de farmacia única. En él viví mi niñez
oliendo a farmacia mientras se iba generando en mí un interés especial por esos productos, los medicamentos, que con tanto mimo y cariño manejaba mi padre. Siempre
supe que de mayor sería farmacéutico, “como mi padre” y además con un objetivo inicial “para ayudar a mi padre”, objetivo que con el tiempo se iría trasformando, bastantes años más adelante, en otro tan importante que justifica la existencia misma de la
Farmacia Comunitaria: “ayudar a los pacientes a conseguir el mayor beneficio de los
medicamentos que utilizan”.
Comencé mis estudios de farmacia en la Universidad de Navarra en 1974, año en
que falleció mi madre. ¡Qué pronto se fue la persona que más he querido y que tanta
influencia ha tenido sobre mí, a lo largo de toda mi vida! Guardo unos recuerdos inolvidables de mi época universitaria, en Pamplona, ciudad que me acogió y en la que
conocí esos amigos de la universidad que siempre están a tu lado, incluso en la distancia (Amado y Pilar, Juan Ignacio y Catere, Jose Ignacio y María Luisa, Javier y Loli,
Javier Garde quien por cierto, me presentó a mi actual compañera sentimental, Natalia
Maksyutenko); a pesar de que uno no los ve con la frecuencia que quisiera, siempre
están a tu lado.
Me casé en 1979 y tuve tres hijas, maravillosas las tres. La mayor, Paloma, cursó
también sus estudios en la Universidad de Navarra. Hoy es doctora en Farmacia por la
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Universidad de Granada y junto al grado de Farmacia de Navarra, tiene otro de
Nutrición y Dietética obtenido en la misma Universidad. Mi hija Elena nunca fue
buena estudiante, aunque lo compensa con una vida llena de proyectos y actividades,
siendo la más parecida a mí, en cuanto a su forma de ser. Por fin Blanca, siempre será
“mi pequeña”, se encuentra en estos momentos reorganizando su vida y preparándose
para afrontar su futuro en este incierto mundo que nos ha tocado vivir.
Terminé mi recorrido universitario en 1978, realizando una Tesina de licenciatura
que presenté en 1980, ya casado y titular de una Oficina de Farmacia, titulada “Nuevos
bactericidas potenciales derivados de N1, N4-dióxido de Quinoxalina: Análogos de
Carbadox”, en el Departamento de Química Orgánica, bajo la tutela del profesor
Antonio Monge, excelente químico, pero sobre todo, un gran humanista y del Dr.
Miguel Angel Pascual, gran profesional y magnífica persona.
Persona inquieta como soy, en cuanto conseguí el grado de licenciado, comencé mi
actividad laboral al frente de una Oficina de Farmacia en San Sebastián. Fui vocal de la
Sección de Análisis Clínicos en la Junta de Gobierno del Colegio Oficial de
Farmacéuticos de Gipuzkoa desde 1985 a 1988. Ese mismo año, con motivo de la autorización de la especialización en Análisis Clínicos, conseguí el título de Especialista en
Análisis Clínicos (1988). Desde 1985 a 2002 dirigí, en colaboración con mi amigo
médico, el Dr. Carlos Benito Gómez, un laboratorio de análisis, de nombre Gabinete
de Análisis Clínicos SA.
En él, he compartido muchas horas de trabajo y amistad con Carlos y con Isabel,
Mamen, Ana, José Antonio, Marta y Merche.
Durante los años 1991 a 1993 fui Presidente de la Asociación de Titulares de
Oficinas de Farmacia de Gipuzkoa (AGEOFAR). Al finalizar ese periodo fui Presidente
de la Federación de Farmacias del País Vasco (1992 - 1993) y repetí, esta vez como
Vicepresidente de AGEOFAR, durante los años 1996 a 1997.
Fui Presidente del Colegio Oficial de Farmacéuticos de Gipuzkoa desde 1997 a
2000. En ese periodo fui también Vicepresidente del Consejo de Farmacéuticos de
Euskadi (1998-2000). En la actualidad, y desde 2006, soy Vicepresidente del Colegio
Oficial de Farmacéuticos de Gipuzkoa. El Colegio me ha permitido conocer y hacerme
amigo de grandes personas como Miguel Azpilicueta, Patxi Echeveste y el actual presidente Ángel Garay; a los tres les debo mucho.
He sido miembro, en representación de los Colegios Oficiales de Farmacéuticos de
Araba, Bizkaia y Gipuzkoa, del Pleno y de la Comisión Permanente del Consejo Vasco
de Formación Continuada de las Profesiones Sanitarias (Orden del Consejero de
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Sanidad de 17 de julio de 2000, Orden del Consejero de Sanidad de 18 de febrero de
2003) (2000 – 2003).
Soy miembro del Consejo de Administración de Unión Farmacéutica Guipuzcoana
S.A. (UFG), decana de la Distribución Mayorista española de capital farmacéutico,
desde 1984, habiendo sido Secretario del Consejo de Administración de la misma
(2000 a 2009) y ejerciendo desde entonces (17 de Junio de 2009) como Vicepresidente
de su Consejo de Administración. Soy además, miembro del Consejo de
Administración de Distribuidora Farmacéutica de Gipuzkoa – Gipuzkoako Farmazi
Banatzailea, S.L., desde el 14 de septiembre de 2010, fecha de su fundación.
Por último, cabe recordar que formé parte del pequeño grupo de farmacéuticos
comunitarios, éramos 11, inquietos, un tanto desencantados con la trayectoria de la
profesión y convencidos del potencial de la Farmacia Comunitaria, que se reunió en el
Hotel Cuzco de Madrid un 27 de julio de 2000 creando una Comisión Promotora para
la constitución de la Sociedad Española de Farmacia Comunitaria (SEFAC), que se presentó en sociedad en la Real Academia Nacional de Farmacia el día 21 de marzo de
2001. Comencé como Vicepresidente primero, y asumí la Presidencia el día 1 de enero
de 2002, presidencia que mantuve hasta la celebración del I Congreso de SEFAC, en
Tarragona, en 2004. He sido Presidente del Comité Científico de dicha Sociedad, desde
diciembre de 2008 hasta febrero de 2012, y soy miembro de su Comité Asesor. En
SEFAC he compartido grandes momentos con muchos amigos entre los que no me
resisto a recordar a Paco Martínez, José Ibáñez, Marichu Rodríguez y, muy especialmente, a Pedro Molina.
Para finalizar este recorrido por mis múltiples actividades en las diferentes áreas que
conforman la práctica de la Farmacia Comunitaria, no quisiera olvidar un hecho que
tuvo un gran impacto en mi vida, tanto personal como profesional, y que probablemente sea la causa de que hoy esté aquí en este entrañable y emotivo acto. Era octubre
de 1997, siendo yo Presidente del Colegio, la directora del Centro de Información de
Medicamentos, mi querida Belén Larrañaga me dijo que “dos locos andaluces”, así los
definió, iban a impartir una conferencia sobre Atención Farmacéutica en Bilbao el viernes 7 de noviembre y que estaban dispuestos a impartirla también en San Sebastián, el
día siguiente. Yo entonces desconocía el significado del término Atención Farmacéutica
y, aunque el sábado no es un día que habitualmente utilizamos para organizar conferencias en el Colegio, decidí que sí, que se organizara la misma.
El día 8, en el hotel Amara Plaza de San Sebastián, tuvo lugar la citada conferencia
titulada “Introducción a la Atención Farmacéutica”, que fue impartida por la profesora María José Faus, aquí presente, y por el Dr. Francisco Martínez Romero, con gran
éxito de asistencia. Fue, como digo, una conferencia que marcó mi vida. Durante la
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comida posterior seguimos hablando del asunto que llevaba allí a tan insignes ponentes y desde ese día, mi vida ha estado unida a mi “jefa”, María José Faus, y a Granada
a través del Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica de dicha Universidad
(GIAF-UGR) y en la actualidad, desde junio de 2012, también a través de la Cátedra
de Atención Farmacéutica de la misma Universidad.
Soy, junto a María José Faus, representante del Grupo en la Pharmaceutical Care
Network Europe (PCNE). En “el Grupo”, como le llamamos cariñosamente, he trabajado y disfrutado mucho, y en él he conocido grandes amigos como el inconmensurable Fernando, cuyas “órdenes” estoy siempre dispuesto a cumplir, mi amiga Pilar autora de la primera tesis doctoral que dirigí, mi querida Laura Tuneu, Ana y Emilio. María
José Casado, Isabel Baena, Ana Ocaña, Jose Pedro, Dani, Narjis, Loreto, Victoria, Elle,
Paloma, Toni, Marta,… y tantos otros que no es posible enumerar.
A partir de ese momento, toda mi vida profesional, que antes había estado diversificada en distintas áreas de la profesión, se ha centrado en impulsar este concepto de
práctica profesional que supone, en la práctica, la implantación de nuevos Servicios
Farmacéuticos. Hasta entonces me había dedicado a la cosmética (tenía un laboratorio
de formulación en la que elaborábamos una línea propia de cosméticos), a los análisis
clínicos, a la ortopedia, soy Técnico Ortopédico por la Facultad de Medicina de la
Universidad Complutense de Madrid desde el año 1995, curso en el que por cierto
entablé una amistad intensa, que hoy perdura, con mis queridos Consuelo y Juan
Ignacio. También me había dedicado a la gestión empresarial en mis cargos de la
Asociación empresarial y a la distribución mayorista en Unión Farmacéutica
Guipuzcoana, en la que sigo.
En mayo de 1999 un grupo de farmacéuticos acudimos a Minnesota para realizar
un curso que impartía el profesor Robert Cipolle junto a la Dra. Linda Strand y el Dr.
Peter Morley, obteniendo un Diploma en Pharmaceutical Care por la Universidad de
Minnesota (EEUU).
En Octubre de ese mismo año organicé el I Congreso Nacional de Atención
Farmacéutica en San Sebastián, Congreso que se ha considerado como un “antes y un
después” en la Atención Farmacéutica en España. Siguiendo con esta actividad realicé
mi Tesis Doctoral sobre “Elementos facilitadores y dificultades para la diseminación e
implantación de servicios cognitivos del farmacéutico en la farmacia comunitaria española“, que defendí en febrero de 2006. Mis directores fueron la profesora Faus, el profesor Benrimoj entonces decano de la Pharmacy School de la Universidad de Sidney y
hoy profesor en la Universidad Tecnológica de Sidney y el Dr. Fernández Llimós,
actualmente profesor de la Universidad de Lisboa. Los tres estupendos profesionales,
grandes personas y excelentes amigos.
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Antes, había realizado un Máster en Patología Molecular y Bioquímica Clínica en
la Universidad de Barcelona (1998), un Máster en Atención Farmacéutica de la
Universidad de Valencia (2000), y me había hecho Especialista Universitario en
Seguimiento Farmacoterapéutico por la Universidad de Granada (2004).
Soy Patrono de la Fundación Pharmaceutical Care España, donde he conocido
grandes profesionales entre los que no puedo dejar de citar a mi amiga Flor.
He participado desde sus inicios en las reuniones de Foro de Atención
Farmacéutica1 y Foro de Atención Farmacéutica en Farmacia Comunitaria2, donde he
conocido, a la actual Presidenta del Consejo General de Farmacéuticos, mi amiga
Carmen Peña, también académica de esta Academia. La he conocido no sólo en su lado
político-profesional sino en su faceta más humana. Ahí he compartido largas discusiones y mucho trabajo con mis queridas Raquel Varas y Flor Álvarez de Toledo. Raquel
siempre está ahí, incluso en días festivos, dispuesta a ayudar y colaborar en cualquier
asunto relacionado con la Farmacia Comunitaria. También he estado presente, ya fuera
a título individual o como miembro del GIAF-UGR, en los tres consensos que se han
publicado sobre Problemas Relacionados con los Medicamentos (PRM) y/o sobre
Resultados Negativos asociados a los Medicamentos (RNM)3,4,5.
Por tanto, mis aspectos formativos y mis actividades profesionales vienen marcados
por mi interés en la Práctica Farmacéutica, definida como el conjunto de actividades y
servicios que se realizan en la Farmacia Comunitaria, tanto los internos (administración
y gestión), como aquellos orientados hacia los pacientes y la sociedad. Esto, además,
supone entender la Farmacia Comunitaria de una manera diferente a la idea que transmite el término Oficina de Farmacia. Como decía mi amigo Floro, una Farmacia que
se encuentra “imbricada de manera perfecta (aunque siempre perfectible) en las estructuras
urbanas y rurales de nuestro país, integrando al profesional que en ella ejerce en las estruc-
1. Grupo de Expertos de Foro de Atención Farmacéutica. Documento de consenso, Enero de 2008. Ed.
Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, Madrid. ISBN 978-84-691-1243-4
2. Foro de Atención Farmacéutica en Farmacia Comunitaria. Guía Práctica para los Servicios de Atención
Farmacéutica en la Farmacia Comunitaria. Ed. Consejo General de Colegios de Farmacéuticos.
Madrid. 2010. ISBN ISBN-13: 978-84-693-1717-4
3. Panel de Consenso. Consenso de Granada sobre Problemas Relacionados con Medicamentos. Pharm
Care Esp 1999; 1: 107-112
4. Comité de consenso. Segundo Consenso de Granada sobre problemas relacionados con medicamentos. Ars Pharm 2002; 43: 175-184
5. Comité de consenso. Tercer Consenso de Granada sobre problemas relacionados con medicamentos
(PRM) y resultados negativos asociados a la medicación (RNM). Ars Pharm 2007; 48 (1): 5-17
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turas sociales como un profesional en el que la población confía, prestando un servicio altísimamente valorado, no se puede continuar denominando como “oficina de farmacia”. La
farmacia y el farmacéutico que prestan servicio a su “comunidad”, es decir, a su entorno
social, deben pasar a denominarse “Farmacia Comunitaria y Farmacéutico Comunitario6”.
Por ello, hablemos a continuación de la Farmacia Comunitaria y de los Servicios
Farmacéuticos que en ella se realizan o pueden realizarse. Desgranemos un poco, desde
su pasado, el presente de la Farmacia Comunitaria y su posible futuro, adelantándoles
ya que la situación actual que vive la Farmacia Comunitaria es crítica, y que se trata de
una actividad profesional que en la encrucijada en que se encuentra no va a tener más
remedio que tomar decisiones. Esperemos que la profesión, mayoritariamente elija el
camino adecuado.
6. Andrés-Rodríguez, NF. Farmacia comunitaria y oficina de farmacia (editorial). Faramcéuticos
Comunitarios, 2012; 4(1):3
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1. INTRODUCCIÓN
1.1 LA FARMACIA DESDE SUS ORÍGENES HASTA NUESTROS DÍAS
1.1.1 Necesidades de los pacientes relacionadas con los medicamentos
Cuando se analiza la historia de la Farmacia, desde su aparición como ejercicio profesional diferenciado hasta nuestros días, se puede comprobar la veracidad de la afirmación de Holland y Nimmo que en 1999 afirmaron que ésta, la historia la Farmacia,
ha consistido, en realidad, en la historia de diferentes profesiones que se han ido sucediendo, unidas por un nombre común, Farmacia, y asociadas a un producto común, el
medicamento7.
Efectivamente hay tres periodos o fases, muy diferenciadas en este ya largo devenir
de la Farmacia: (1) una fase centrada en la elaboración del medicamento con la práctica de la formulación magistral como elemento central; (2) una fase centrada en la distribución del mayor número de medicamentos al mayor número de personas, con el
servicio de Dispensación como elemento central; (3) y por último, la fase en la que estamos entrando en que la profesión se centra en el paciente que utiliza medicamentos con
la provisión de servicios farmacéuticos como elemento central. Estas tres fases hacen
referencia, ¡es cierto!, a tres profesiones diferentes (elaborador, distribuidor, proveedor de
servicios) con la misma denominación y con el medicamento como nexo de unión.
Siendo esto así, existe otro nexo más íntimo y profundo que aúna y da sentido a que estas
tres profesiones hayan mantenido una denominación común a lo largo de su trayectoria histórica. Se trata de que en todo momento la profesión se ha ido adaptando y reinventando
para dar respuesta a las “necesidades de los pacientes relacionadas con los medicamentos”.
Ninguna profesión tiene razón de ser sin una misión que cumplir. Cuando la misión
se pierde, la profesión desaparece8. A lo largo de la historia de la profesión farmacéutica, desde su génesis como profesión, el farmacéutico siempre ha tenido la misma
misión: dar respuesta a las necesidades de los pacientes relacionadas con los medicamentos.
Como se verá a continuación es la necesidad social inherente a esas “necesidades relacionadas con los medicamentos” la que ha ido cambiando al mismo tiempo que lo
hacía la Farmacia, y ésta por tanto, ha ido adaptándose y evolucionando.
7. Holland RW, Nimmo CM. Transitions, part 1: Beyond pharmaceutical care. Am J Health- Syst Pharm
1999; 56: 1758 - 1764
8. FORO de AF en Farmacia Comunitaria. La Misión del farmacéutico. “Dispensar y seguir al paciente”. AULA de la Farmacia. 2009; Noviembre: 61-62
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1.1.2 Aparece una nueva profesión, la Farmacia
El farmacéutico como profesional independiente surge en la época de los árabes
(alrededor del siglo VIII) cuando, debido a la creciente complejidad que la preparación
de los remedios medicamentosos iba adquiriendo, se produce la separación entre los
farmacéuticos y los médicos, profesiones que habían estado solapadas hasta entonces.
El nuevo profesional se ocupaba de la adquisición, custodia y conservación de las materias primas, para poder proceder después a la elaboración de las preparaciones concretas individualizadas y finalmente a su entrega al usuario final.
Surge así una profesión que da respuesta a una necesidad social: era necesario un
profesional que elaborara los medicamentos, los ya entonces complejos remedios, que
prescribían los médicos. Esta profesión basada en la formulación magistral ocupa el
periodo más extenso en la ya larga historia de la Farmacia. Con la revolución industrial,
los avances en las ciencias, sobre todo la biología y la química, y la consiguiente aparición, incipiente al principio, de la industria farmacéutica, comienza una nueva época
de la historia de nuestra profesión.
1.1.3 Periodo basado en la Dispensación de Medicamentos. Modelo actual
La progresiva aparición de medicamentos fabricados industrialmente posibilitaba el
acceso a un mayor número de medicamentos disponibles, lo que se tradujo en un cambio en la necesidad social relacionada con los medicamentos. Lo que a partir de esos
momentos necesitaban los ciudadanos era conseguir que el mayor número de pacientes tuviera acceso al mayor número de medicamentos. Los farmacéuticos reaccionaron
y tras una época de cambios difíciles y complejos, organizaron un sistema de distribución minorista de medicamentos que ha perdurado prácticamente inalterado hasta
nuestros días.
Por todo ello la farmacia se reinventó y, en España, se profundizó en un modelo
basado en el binomio farmacéutico-propietario y en un sistema de ordenación y planificación basado en módulos poblacionales y de distancia. Con ello se ha conseguido que
la mayor parte de la población española tenga una farmacia en su municipio, convirtiendo al farmacéutico comunitario en el profesional sanitario más accesible para la
población española.
Se trata pues, de un modelo que garantiza la accesibilidad al medicamento a todo el
mundo, incluso en áreas rurales muy poco pobladas. Además, incluye la organización de un
sistema de guardias que permite acudir a la farmacia las 24 horas, los 365 días del año. Por
otra parte, la profesión organizada en torno a los Colegios profesionales, a los Consejos
Autonómicos y al Consejo General de Colegios de Farmacéuticos, desarrolló un sistema de
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facturación que ha permitido y sigue permitiendo que la Administración sanitaria tenga
información actualizada del gasto en medicamentos hasta el punto que probablemente este
dato es el que la Administración sanitaria maneja con mayor exactitud y rapidez de todos sus
datos contables y administrativos. Por último, se puso en marcha un conjunto de empresas
de distribución mayorista de capital farmacéutico que ha permitido que la farmacia pueda
realizar una buena gestión de sus stocks y que los ciudadanos consigan sus medicamentos en
un tiempo récord, se encuentre donde se encuentre ubicada la Farmacia, incluso en medicamentos de muy escasa rotación.
Como resultado de todo ello, los farmacéuticos se hicieron imprescindibles para
garantizar el acceso de los medicamentos a los pacientes. Sin embargo los avances
sociales y científicos con grandes novedades logísticas y tecnológicas han ido gestando un nuevo cambio en las necesidades sociales. Actualmente la logística distributiva minorista plantea nuevas y posibles alternativas diferentes9,10, mientras que
se constata la existencia de un serio problema de salud pública, originado por la
morbi-mortalidad de los medicamentos11,12,13,14,15. Por ello la Farmacia lleva avanzando desde hace años, a diferentes velocidades según los países, hacia una tercera
fase evolutiva de la profesión, centrada en la atención al paciente que utiliza medicamentos.
1.1.4 Farmacia Clínica y Atención Farmacéutica (Pharmaceutical Care)
A nivel internacional este proceso de evolución comenzó en los EEUU con la aparición de la Farmacia Clínica en los años 60. En esa época, algunos farmacéuticos
comenzaron a plantearse el hecho de que la logística distributiva de los medicamentos,
siendo ésta importante, no era suficiente para justificar la existencia de una profe-
9. Meneu R. Alternativas a la distribución de medicamentos y su retribución. Gac Sanit 2002;16(2):17181
10. Meneu R. La distribución y dispensación de medicamentos. Gac Sanit 2006;20(Supl 1):154-9
11. Johnson JA, Bootman JL. Drug-related morbidity and mortality. A cost-of-illness model. Arch Intern
Med1995;155:1949–56
12. Ernst FR, Grizzle AJ .Drug-related morbidity and mortality: Updating the cost-of- illness model. J Am
Pharm Assoc 2001; 41(2):192–199
13. Tuneu L, García-Peláez M, López S, Serra G, Alba G, de Irala C, et al. Problemas relacionados con los
medicamentos en pacientes que visitan un servicio de urgencias. Pharm Care Esp 2000; 2:177-192
14. Baena MI. Problemas relacionados con los medicamentos como causa de consulta en el servicio de
urgencias del Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada [Tesis doctoral]. Madrid: Ergon;
2004
15. Fajardo P. Resultados negativos asociados a la medicación causa de consulta a servicios de urgencia hospitalarias. [Tesis doctoral] Universidad de Granada. Granada, 2011
15
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sión16,17. Surgió así la Farmacia Clínica y como consecuencia, se comienza a hablar de
conceptos, hoy tan importantes, como el uso seguro de los medicamentos18 o el
Pharmaceutical Care, citado por primera vez por Mikeal et al19. Este autor, en una cita
que puede considerarse histórica, incorpora por primera vez al paciente como objeto de
la actuación del farmacéutico al referirse a los servicios farmacéuticos como “los cuidados que un paciente concreto requiere y recibe y que aseguran un uso seguro y racional de la
medicación”. En esta época, finales de los 70, como se muestra en la figura 1, se comenzaba a cuestionar el papel del farmacéutico.
Es Brodie20 quien desarrolla estos conceptos concluyendo que el farmacéutico debe
ser el responsable del resultado de la terapéutica con medicamentos. Este autor afirmó
que21 “el objetivo final de los servicios farmacéuticos debe ser el uso seguro de los medicamentos por el público. En este contexto, la función principal de la farmacia es de naturaleza clínica, función que puede asimilarse con exactitud al concepto de control del uso del
medicamento”.
16. Higby GJ. From compounding to caring: an abridged history of American pharmacy. (p. 41). En:
Knowlton CH, Penna RP. Pharmaceutical care. Chapman and Hall. New York. 1995.
17. Hepler CD. Pharmacy as a clinical profession. Am J Hosp Pharm 1985; 42(6):1298-1306
Brodie DC. Benson RA The evolution of the clinical pharmacy concept. Drug Intelligence Clinical
Pharmacy 10: 507; 1976
18. Brodie DC. Benson RA The evolution of the clinical pharmacy concept. Drug Intelligence Clinical
Pharmacy 10: 507; 1976
19. Mikeal RL, Brown TP, Lazarus HL. Vinson MC. Quality of pharmaceutical care in hospitals. Am J
Hosp Pharm 1975; 32:567-574
20. Brodie DC, Parish PA, Poston JW. Societal needs for drugs and drug-related services. Am J Pharm Ed
1980; 44: 276-278
21. Brodie DC, Benson RA. The evolution of the clinical pharmacy concept. Drug Intel Clin Phar 1976;
10: 507-
16
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Figura 1. Innovación en la Farmacia Comunitaria. Desde el producto hacia el
paciente.
A principios de la década de los 90 se comienza a afianzar el concepto de Atención
Farmacéutica (Phamaceutical Care) y a finales de la misma se empieza a trabajar en la operacionalización de esa filosofía de la práctica mediante la provisión de nuevos servicios cognitivos. Posteriormente, se comienza a remunerar dichos servicios. El proceso continúa y
más recientemente se comienza a trabajar en la gestión de dichos servicios pero ya remunerados, en las farmacias. Aunque en la figura 1 se señala que la implantación de servicios
farmacéuticos comenzó a finales de los años 90, esto en realidad ocurrió sólo en algunos
países como los EEUU, Reino Unido o Australia. Como se verá más adelante, en España
nos encontramos actualmente en esta fase de implantación de nuevos servicios.
De hecho, en nuestro país, la implantación en las farmacias de los hospitales del
concepto de Farmacia Clínica, como una innovadora concepción o filosofía de la farmacia orientada al paciente, se había iniciado en la década de los setenta contando
como líder indiscutible al Dr. Joaquín Bonal22.
22. Herrera Carranza J. Cadena terapéutica del medicamento. Farmacia clínica. Atención farmacéutica.
Página 5. En Manual de farmacia clínica y atención farmacéutica. Editor Joaquín Herrera Carranza.
Ed. Elsevier. 2003.
17
Disc. Miguel Ángel :Disc. Antonio S. 03/10/12 9:23 Página 18
Por esa misma época, en otras partes del mundo, la farmacia iba tomando cuerpo
como una profesión clínica y, como evolución de esta idea de práctica profesional,
Hepler, en 1987, creó el primer cuerpo filosófico en torno al nuevo concepto de
Pharmaceutical Care, al que describió como “un acuerdo entre un paciente y un farmacéutico en el que el farmacéutico realiza funciones de control del uso de la medicación (con
suficientes habilidades y conocimientos) dirigidas por el conocimiento del paciente y con el
compromiso del interés del mismo”23.
Esta apreciación filosófica fue fundamental para que Hepler y Strand abordaran la
conceptualización del Pharmaceutical Care como una filosofía de la práctica farmacéutica con el propósito de atender las necesidades relacionadas con la medicación que
tenga un paciente. En 1990, estos mismos autores publican su famoso “Opportunities
and responsibilities in pharmaceutical care”24. En este trabajo se define la actividad del
farmacéutico como la de realizar la provisión responsable de los medicamentos con el
propósito de alcanzar unos resultados concretos que mejoren la calidad de vida de cada
paciente. Se añade que estos resultados consisten en (1) curación de la enfermedad, (2)
eliminación o reducción de la sintomatología del paciente, (3) interrupción o enlentecimiento del proceso patológico y (4) prevención de una enfermedad o de una sintomatología.
A partir de la publicación de ese artículo, en todo el mundo se multiplicaron los
intentos por profundizar en una filosofía de la práctica más clínica, más orientada al
paciente, así como por tratar de implantar un ejercicio profesional en el que el farmacéutico se responsabilice de la farmacoterapia de los pacientes, tratando además de
garantizar que ésta sea efectiva y segura.
Ese mismo año, además se publicó un documento denominado Obra 90 (Omnibus
Budget Reconciliation Act of 1990), donde se proponía por primera vez que el farmacéutico diera el paso desde una actividad distributiva, a otra consistente en la provisión
de servicios cognitivos25. Los legisladores trataron de dar un importante impulso al proceso de cambio de la práctica farmacéutica, desde lo que denominaron “servicios de distribución” hacia los “servicios cognitivos” apelando a la responsabilidad profesional de
los farmacéuticos. Este texto legal, que inicialmente iba dirigido a regular el seguro
23. Hepler CD. The third wave in pharmaceutical education and the clinical movement. Am J Pharm Ed
1987; 51: 369-385
24. Hepler CD, Strand LM. Opportunities and responsabilities in pharmaceutical care. Am J. Hosp
Pharm 1999; 47: 533-543
25 OBRA’ 90. Omnibus Budget Reconciliation Act of 1990
18
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público americano Medicaid, fue asumido por los dirigentes de la farmacia comunitaria americana, como el referente para la reprofesionalización del sector. En OBRA’90 se
describen unas normas de actuación en la dispensación aunque también incluye otros
aspectos más complejos, en ocasiones ajenos a la propia dispensación, como la Revisión
Periódica de la Medicación (Drug Use Review) o la detección y resolución de problemas
relacionados con la medicación (PRM).
En septiembre de 1993 se celebró en Tokio el Congreso anual de la Federación
Farmacéutica Internacional (FIP). Previamente al Congreso, y aprovechando la presencia en Tokio de destacadas personalidades del mundo profesional farmacéutico, la
Organización Mundial de la Salud (OMS) convocó un seminario sobre el papel del farmacéutico en la sociedad, tal como se había celebrado anteriormente en Nueva Delhi
(1985) y Madrid (1989). En este informe se examinan las responsabilidades del farmacéutico en relación con las necesidades asistenciales del paciente y de la comunidad,
englobándolas en el término de Atención Farmacéutica. Además de insistir en la necesidad de que los farmacéuticos modifiquen su práctica profesional bajo las premisas de
este nuevo concepto, el informe emitido por la OMS/FIP afirma que ésta se trata de
una práctica profesional aplicable a todos los países, a pesar de las diferencias en la situación socioeconómica de los mismos26.
En España también se comenzaba a hablar de la Atención Farmacéutica, si bien se
hacía en círculos muy concretos y minoritarios. Hoy se considera que el “Symposium
sobre Atención Farmacéutica” que tuvo lugar durante el V Congreso de Ciencias
Farmacéuticas celebrado en Alcalá de Henares en 1995, supuso el inicio real de este
movimiento en nuestro país. Este hecho lo describe muy acertadamente la Dra. Martí
cuando afirma que dicho Congreso supuso “la estación de partida del tren de la Atención
Farmacéutica en nuestro país”27.
Bajo la dirección de Doña Flor Álvarez de Toledo, contó con la participación del
profesor Hepler quien, una vez concluido el Congreso, se reunió con un reducido
grupo de congresistas en Toledo. De este contacto surgieron algunas ideas que se desarrollarían en el futuro y serían elementos esenciales en el devenir de la Atención
Farmacéutica en España. Algunos miembros de ese grupo fueron quienes posteriormente comenzaron a liderar la implantación de los servicios de Atención Farmacéutica
en España. Algunas consecuencias de ese viaje a Toledo fueron el estudio TOMCOR
en 1997, la creación de la Fundación Pharmaceutical Care España en 1998, y que se
26. Organización Mundial de la Salud: Informe de Tokio sobre el papel del farmacéutico en el sistema
atención de salud. Ars Pharm 1995: 36. 285-292
27. Martí M. Origen e historia de la Fundación Pharmaceutical Care España. El Farmacéutico 2002; 273:
101-105
19
Disc. Miguel Ángel :Disc. Antonio S. 03/10/12 9:23 Página 20
comenzara a realizar el Máster en Atención Farmacéutica organizado por la Facultad de
Farmacia de la Universidad de Granada28.
En 1997, se publicó la Ley 16/1997, de 25 de abril, de Regulación de los Servicios
de las Oficinas de Farmacia29 en cuyo artículo 1 se definen las funciones que “el farmacéutico titular-propietario (de la oficina de farmacia) asistido, en su caso, de ayudantes o auxiliares deberá prestar...a la población”. Entre las funciones básicas que se
describen figura, en su apartado 5, la siguiente obligación: ”la información y el seguimiento de los tratamientos farmacológicos”. Es preciso recordar en este momento que el
seguimiento farmacoterapéutico personalizado es uno de los servicios farmacéuticos
que figura en los tres sucesivos documentos de consenso que se han ido produciendo
en España desde que en 2001 se publicó el primero de ellos, el denominado
Documento de Consenso sobre Atención Farmacéutica, auspiciado y coordinado por
el entonces denominado Ministerio de Sanidad y Consumo (2001)30. Este Documento
se presentó en la Real Academia Nacional de Farmacia el día 12 de diciembre de 2001.
En este consenso se afirma que la Atención Farmacéutica comprende las actividades
que se desarrollan en la farmacia orientadas al paciente, a la vez que la define de la
siguiente manera: “Atención Farmacéutica es la participación activa del farmacéutico para
la asistencia al paciente en la dispensación y seguimiento de un tratamiento farmacoterapéutico, cooperando así con el médico y otros profesionales sanitarios a fin de conseguir resultados que mejoren la calidad de vida del paciente. También conlleva la implicación del farmacéutico en actividades que proporcionen buena salud y prevengan las enfermedades”.
En ese amplio concepto caben actividades que pueden agruparse en el ámbito de la
clínica porque están más orientadas a pacientes que usan medicamentos que a los medicamentos en sí mismos, haciendo referencia el documento a actividades del tipo: indicación de medicamentos que no requieren prescripción, prevención de la enfermedad,
educación sanitaria, farmacovigilancia, seguimiento farmacoterapéutico y todos aquellos otros servicios que se relacionan con el uso racional del medicamento.
El documento define también el Seguimiento Farmacoterapéutico personalizado
como “la práctica profesional en la que el farmacéutico se responsabiliza de las necesidades
del paciente relacionadas con los medicamentos mediante la detección, prevención y resolu28. López-Cuello M, Cabezas MD, Martínez-Martínez F, Gastelurrutia MA. Origen de la atención farmacéutica en España: El Congreso de Ciencias Farmacéuticas de Alcalá de Henares de 1995. Ars
Pharm 2010; 51 (Supl 3): 15-21
29. Cortes españolas. Ley 16/1997, de 25 de abril de 1997, de Regulación de los Servicios de las Oficinas
de Farmacia. BOE 1997; (100): 13450 - 13452
30. Documento de Consenso sobre Atención Farmacéutica. Ars Pharm 2001; 42: 221-241
20
Disc. Miguel Ángel :Disc. Antonio S. 03/10/12 9:23 Página 21
ción de problemas relacionados con la medicación (PRM), de forma continuada, sistematizada y documentada, en colaboración con el propio paciente y con los demás profesionales
del sistema de salud, con el fin de alcanzar resultados concretos que mejoren la calidad de
vida del paciente.”
El documento de consenso sobre Atención Farmacéutica, a pesar de no tener rango
legislativo alguno, fue asumido por el conjunto de la profesión como un documento
marco que mostraba el camino que debían seguir los profesionales farmacéuticos en su
práctica asistencial. De hecho, no hizo sino ratificar, mediante consenso, el sentido en
que la profesión en su conjunto pensaba que debía caminar, allá por el año 2001.
Un poco antes, el comité de ministros de la Unión Europea había publicado, el 21
de marzo de 2001, un importante documento que contiene unas afirmaciones que también reforzaban la necesidad de cambio en la actividad del ejercicio profesional de los
farmacéuticos. Se trata de la Resolución ResAP (2001) 2, relativa al papel del farmacéutico en el marco de la seguridad de la salud31. Dice el documento en su apartado 3
que “una de las funciones básicas del farmacéutico, como experto en productos medicamentosos, es ayudar a prevenir riesgos iatrogénicos. (...) También debería desarrollarse la atención farmacéutica y la farmacia clínica (en farmacias hospitalarias y comunitarias y en atención primaria)”. Además, en su apartado 5 dice textualmente “La
Atención Farmacéutica es un elemento esencial en la prevención y reducción de los riesgos
iatrogénicos y debería implantarse sistemáticamente”. Aclara además que la implantación
de la Atención Farmacéutica supone el mantenimiento de registros farmacéuticos, el
seguimiento de las prescripciones, la evaluación de la medicación total del paciente, la
racionalización del consejo proporcionado a los pacientes y el intercambio de información con otros profesionales de la salud.
En resumen, la Unión Europea defiende rotundamente e institucionalmente la práctica del seguimiento farmacoterapéutico tal como viene definido en el documento de consenso sobre Atención Farmacéutica del Ministerio de Sanidad y Consumo32, así como en
los dos documentos de consenso que se publicarían más tarde, en 2008 y 201033,34.
31. Resolución ResAP (2001) 2 relativa al papel del farmacéutico en el marco de la seguridad de la salud.
Pharm Care Esp 2001; 3: 216-222
32. Documento de Consenso sobre Atención Farmacéutica. Ars Pharm 2001; 42: 221-241
33. Grupo de Expertos de Foro de Atención Farmacéutica. Documento de consenso, Enero de 2008. Ed.
Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, Madrid. ISBN 978-84-691-1243-4
34. Foro de Atención Farmacéutica en Farmacia Comunitaria. Guía Práctica para los Servicios de Atención
Farmacéutica en la Farmacia Comunitaria. Ed. Consejo General de Colegios de Farmacéuticos.
Madrid. 2010. ISBN 978-84-693-1717-4
21
Disc. Miguel Ángel :Disc. Antonio S. 03/10/12 9:23 Página 22
De nuevo en nuestro país, también en marzo de 2001 se presentó en la Real
Academia de Farmacia, en Madrid, la Sociedad Española de Farmacia Comunitaria
(SEFAC). Se trata de una sociedad científica para la Farmacia Comunitaria, cuyos objetivos iniciales eran desarrollar unas líneas de trabajo generales para la práctica científico-profesional del farmacéutico comunitario, así como profundizar en la cartera de servicios que la farmacia comunitaria puede ofrecer a la sociedad.
En octubre de 2001, el Ministerio de Sanidad firmó un pacto con el Consejo
General de Farmacéuticos que se denominó “Bases para un acuerdo entre el Ministerio
de Sanidad y Consumo y el Consejo General de Farmacéuticos para la elaboración y
ejecución del Plan Integral de Control del Gasto Farmacéutico y Uso Racional del
Medicamento”. Este acuerdo se vino en llamar habitualmente, “Pacto de Estabilidad”.
En realidad se firmaron tres acuerdos, muy parecidos pero con pequeñas diferencias,
entre el Ministerio de Sanidad y cada una de las partes firmantes: Distribución farmacéutica (FEDIFAR), Consejo General de Colegios y Federación empresarial de farmacéuticos (FEFE). El acuerdo, que pudo haber sido uno más de los diferentes acuerdos
económicos que se habían ido firmando a lo largo de los años, tiene una peculiaridad
que conviene resaltar. Es la primera vez que en un pacto de este tipo se incluyen aspectos profesionales. Así, en el punto 7 del acuerdo firmado entre el Consejo General y el
Ministerio de Sanidad35 se dice textualmente: “…se valora positivamente la implantación generalizada de un modelo de atención farmacéutica en las oficinas de farmacia que
permita desarrollar, entre otros, tres servicios básicos”: (1) la dispensación de medicamentos;
(2) promoción de la salud, prevención de la enfermedad y educación sanitaria, y (3) el seguimiento farmacoterapéutico personalizado.
En febrero de 2004 la organización farmacéutica colegial impulsó la formación de
un grupo de debate constructivo formado por representantes de distintas instituciones
de todos los ámbitos de interés relacionados con la Atención Farmacéutica, y con el
compromiso de implicación en el proyecto, que pasó a llamarse Foro de Participación
en Atención Farmacéutica. Las instituciones invitadas por el Consejo General, además
del Ministerio de Sanidad y Consumo, fueron las Sociedades Científicas de Atención
Primaria (SEFAP), de Hospital (SEFH), de Farmacia Comunitaria (SEFAC), la Real
Academia Nacional de Farmacia, la Fundación Pharmaceutical Care España y el Grupo
de Investigación en Atención Farmacéutica de la Universidad de Granada (GIAFUGR).
Foro de Atención Farmacéutica (Foro de AF) comenzó con el objetivo de trabajar
en la creación de un documento que reflejase los enfoques, previsiones y pautas reco-
35. Farmacéuticos. Revista del Consejo general. Especial noticias. Noviembre 2001
22
Disc. Miguel Ángel :Disc. Antonio S. 03/10/12 9:23 Página 23
mendables de actuación en la Atención Farmacéutica. Desde sus inicios este grupo fue
emitiendo publicaciones parciales a lo largo de los años de trabajo que culminaron en
Enero de 2008, con la publicación de un Documento de Consenso36. En él se reflejan
todas las recomendaciones de Foro de AF sobre las cinco áreas de trabajo en las que se
habían planteado profundizar para avanzar en la implantación generalizada de la
Atención Farmacéutica. Los participantes se habían propuesto trabajar sobre estos cinco
aspectos:
(1) la justificación de la necesidad de realizar servicios de Atención Farmacéutica
por la necesidad social de obtener el máximo beneficio del uso de los medicamentos y limitar los riesgos que conllevan, así como por la necesidad profesional de evolucionar hacia una práctica asistencial que añada valor a la actuación del farmacéutico,
(2) la motivación de los farmacéuticos, porque su actitud es una cuestión crucial en
el avance de la Atención Farmacéutica y porque es preciso acelerar el cambio de orientación profesional para cubrir las necesidades detectadas,
(3) herramientas para la práctica de los servicios de Atención Farmacéutica, porque
la estructura, la tecnología y los medios deben adaptarse a la orientación profesional
que supone la Atención Farmacéutica,
(4) la formación, porque la Atención Farmacéutica implica la necesidad de nuevos
conocimientos y habilidades indispensables para su práctica,
(5) y la comunicación, porque es necesario aumentar el conocimiento sobre la
Atención Farmacéutica entre los farmacéuticos, los médicos y otros profesionales de la
salud, las administraciones sanitarias y la población en general.
El documento pretendía ser un instrumento para facilitar el trabajo en AF, conforme a la evidencia científica y la normativa existente en el momento de su publicación,
adaptando la práctica del día a día a cada paciente, eje fundamental de la asistencia sanitaria37.
En Foro de AF se consiguieron varios objetivos. En primer lugar el poner de acuerdo a colectivos muy heterogéneos, que habían estado trabajando en concepciones de la
Atención Farmacéutica muy diferentes y utilizando un lenguaje no común, que dificultaba la comprensión de los mensajes de cada grupo. Es preciso recordar que fueron
necesarios tres consensos para llegar a un acuerdo o “consenso final” sobre los conceptos de Problemas Relacionados con los Medicamentos y los Resultados Negativos
36. Grupo de Expertos de Foro de Atención Farmacéutica. Documento de consenso, Enero de 2008. Ed.
Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, Madrid. ISBN 978-84-691-1243-4
37. Grupo de Expertos de Foro de Atención Farmacéutica. Documento de consenso, Enero de 2008. Ed.
Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, Madrid. ISBN 978-84-691-1243-4
23
Disc. Miguel Ángel :Disc. Antonio S. 03/10/12 9:23 Página 24
Asociados a la Medicación38,39,40. Sin embargo, finalmente se consiguió un acuerdo
terminológico que ha permitido superar una de las barreras que impedían la implantación de los servicios de Atención Farmacéutica41. La asunción de la coordinación de
este grupo por el Consejo General supuso también la superación de otra de las barreras
que habían sido descritas para la implantación de los servicios de Atención
Farmacéutica que era, precisamente, la falta de liderazgo en este campo por parte de
dicha organización42.
Además, Foro de AF definió los tres servicios que deberían incorporarse a la práctica cotidiana de la Farmacia Comunitaria y sus procedimientos e indicadores, llegando
a realizar un análisis funcional de los mismos para su incorporación posterior en los
diferentes programas de gestión que se utilizan en las farmacias españolas:
Servicio de Dispensación,
Servicio de Indicación Farmacéutica,
Servicio de Seguimiento Farmacoterapéutico.
Una vez finalizado el trabajo de este grupo, los participantes de las organizaciones
relacionadas con la farmacia comunitaria (Consejo General de Colegios de
Farmacéuticos, SEFAC, Fundación Pharmaceutical Care España y Grupo de
Investigación en Atención Farmacéutica de la Universidad de Granada), decidieron
continuar trabajando, constituyéndose como Foro de Atención Farmacéutica en
Farmacia Comunitaria. Lo hicieron porque consideraron necesario seguir trabajando
para lograr el principal objetivo de Foro: generalizar e implantar los Servicios de
Atención Farmacéutica en nuestro país43.
38. Panel de Consenso. Consenso de Granada sobre Problemas Relacionados con Medicamentos. Pharm
Care Esp 1999; 1: 107-112
39. Comité de consenso. Segundo Consenso de Granada sobre problemas relacionados con medicamentos. Ars Pharm 2002; 43: 175-184
40. Tercer Consenso de Granada sobre problemas relacionados con medicamentos (PRM) y resultados
negativos asociados a la medicación (RNM). Ars Pharm 2007; 48 (1): 5-17
41. Gastelurrutia MA, Fernández-Llimos F, Benrimoj SI, Castrillon CC, Faus MJ. Barreras para la implantación de servicios cognitivos en la farmacia comunitaria española. Aten Primaria. 2007;39(9):465-72
42. Gastelurrutia MA, Fernández-Llimos F, Benrimoj SI, Castrillon CC, Faus MJ. Barreras para la implantación de servicios cognitivos en la farmacia comunitaria española. Aten Primaria. 2007;39(9):465-72
43. Foro de Atención Farmacéutica, Farmacia Comunitaria. Las instituciones ligadas a la farmacia comunitaria consideran necesario implantar los Servicios de Atención Farmacéutica en nuestro país.
Farmacéuticos, 2010; 354: 49-51
24
Disc. Miguel Ángel :Disc. Antonio S. 03/10/12 9:23 Página 25
Además de los comunicados emitidos44,45,46,47,48, este grupo ha editado una Guía
Práctica para los Servicios de Atención Farmacéutica en la Farmacia Comunitaria49, y ha
manifestado su apuesta decidida a favor del papel asistencial de la farmacia comunitaria50.
1.2 SITUACION ACTUAL DE LA FARMACIA COMUNITARIA ESPAÑOLA
1.2.1 La Farmacia española actualmente
Muchos de los aspectos que han sido descritos anteriormente como definitorios del
modelo actual de farmacia en el apartado 1.1.3, (binomio propiedad-titularidad, ordenación y planificación, guardias, facturación y existencia de una distribución mayorista de capital farmacéutico) se encuentran actualmente en un continuo replanteamiento, no sólo por la existencia de grupos económicos que aspiran a controlar el mercado
del medicamento, sino también por la propia crisis económica que vive la sociedad y a
la que no es ajena la farmacia.
Actualmente los ingresos de las farmacias provienen, fundamentalmente, de la
“venta” de medicamentos, productos sanitarios y otros artículos englobados bajo el
amplio concepto de parafarmacia51,52. Como consecuencia de las diversas y continuadas medidas que los diferentes gobiernos están tomando para controlar el gasto en
44. Foro de Atención Farmacéutica en Farmacia Comunitaria. La Misión del farmacéutico. “Dispensar y
seguir al paciente”. AULA de la Farmacia. 2009; Noviembre: 61-62
45. Foro de Atención Farmacéutica en Farmacia Comunitaria. Las instituciones ligadas a la farmacia
comunitaria consideran necesario implantar os Servicios de Atención Farmacéutica en nuestro país.
Farmacéuticos, 2010; 354: 49-51
46. Foro de Atención Farmacéutica en Farmacia Comunitaria. Diferencias entre Dispensación y
Seguimiento Farmacoterapéutico. Panorama Actual Med 2010; 34(335): 555-557
47. Foro de Atención Farmacéutica en Farmacia Comunitaria. Cuarto comunicado. La imagen de una farmacia orientada al paciente. Panorama Actual Med 2010; 34(339): 1012-1013
48. Foro de AF en FC. Quinto comunicado. Cartera de servicios farmacéuticos en la Farmacia
Comunitaria. Farmacéuticos Comunitarios 2012; 4(1):4
49. Foro de Atención Farmacéutica en Farmacia Comunitaria. Guía Práctica para los Servicios de Atención
Farmacéutica en la Farmacia Comunitaria. Ed. Consejo General de Colegios de Farmacéuticos.
Madrid. 2010. ISBN ISBN-13: 978-84-693-1717-4
50. Foro de AF en FC. Quinto comunicado. Cartera de servicios farmacéuticos en la Farmacia
Comunitaria. Farmacéuticos Comunitarios 2012; 4(1):4
51. Gastelurrutia MA, Faus MJ, Fernandez-Llimos F. Providing patient care in community pharmacies in
Spain. Ann Pharmacother. 2005; 39(12):2105-10
52. Gastelurrutia MA, Casado de Amezua MJ. Situación de la farmacia comunitaria: una reflexión personal. Aula de la Farmacia. 2008; abril: 52 – 57
25
Disc. Miguel Ángel :Disc. Antonio S. 03/10/12 9:23 Página 26
medicamentos, se está produciendo una continuada disminución en el precio medio
del medicamento con la consiguiente disminución del precio medio por receta, lo que
supone una mayor carga de trabajo en la farmacia para obtener ingresos similares, o
inferiores, a los de ejercicios anteriores. La consecuencia del RDL 5/200053 y de las
diferentes normas legales que lo han ido modificando, (RD 2402/2004, RDL 4/2010,
RDL 8/2010; RDL 9/2011, RDL16/2012 y RDL19/2012), es que la farmacia se
encuentra cada día más debilitada económicamente. A ello se suma la falta de pago de
las facturas farmacéuticas en varias CCAA lo que está llevando a muchas farmacias a
una situación económica crítica. Hasta tal punto que cada vez es más frecuente leer
titulares como: “las boticas en concurso de acreedores suben cada mes” o, “más de mil
farmacias al borde de la quiebra por los impagos autonómicos”54,55.
Además, la farmacia actual, en lo que hace referencia a su estructura física, diseño, mobiliario, etc., está preparada para la venta, tanto para la dispensación de
medicamentos y productos sanitarios como para la venta de productos de parafarmacia. En este sentido, los ingresos derivados de los escasos Servicios Farmacéuticos
que se realizan son, en todo caso, testimoniales. No existe, en la práctica, una cultura de servicios; no hay modelos alternativos, que puedan ser copiados por los farmacéuticos innovadores que deseen introducirse en el mundo de los Servicios
Farmacéuticos.
1.2.2 Modelos de negocio emergentes
Por estas y otras razones, no es de extrañar que los titulares de las farmacias estén
orientando su actividad, en general, a potenciar la venta de productos de parafarmacia.
La dedicación a estas actividades más comerciales no es algo exclusivo de España. De
hecho si se analizan los mercados emergentes a nivel internacional, uno de ellos, probablemente el que más adeptos tiene, consiste en la venta de productos de salud (parafarmacia) con la posterior apuesta por la realización de descuentos a gran escala, tanto
en productos de parafarmacia como en medicamentos.
53. Real decreto-Ley 5/2000, de 23 de junio, de Medidas Urgentes de Contención del Gasto Farmacéutico
Público y de racionalización del Uso de los Medicamentos
54. Bustelo MF. Las boticas en concurso de acreedores suben cada mes. Correo Farmacéutico 2012; semana del 16 al 22 de julio: 11
55. Vigario A. Más de mil farmacias al borde de la quiebra por los impagos autonómicos. ElEconomista.es
19/07/2012
18:09.
http://www.eleconomista.es/interstitial/volver/acierto/salud/noticias/4131106/07/12/Mas-de-mil-farmacias-al-borde-de-la-quiebra-por-los-impagosautonomicos.html (acceso julio de 2012)
26
Disc. Miguel Ángel :Disc. Antonio S. 03/10/12 9:23 Página 27
A nivel internacional, independientemente de las características del propietario (sea
éste farmacéutico o no) y del modelo de farmacia (existencia de cadenas o no), se distinguen tres modelos de negocio emergente en relación a la Farmacia Comunitaria:
Farmacia tradicional.
Farmacia posicionada en productos de parafarmacia y en la aplicación de descuentos.
Farmacia centrada en servicios.
Se considera modelo de farmacia tradicional aquella farmacia en la que conviven la
dispensación de medicamentos y productos sanitarios con la venta de artículos de parafarmacia. En este tipo de farmacia se asume como razonable una distribución de alrededor del 85% de los ingresos provenientes de la dispensación y un 15% de la venta
del resto de artículos.
En cada vez más ocasiones, las farmacias toman la decisión estratégica de potenciar la venta de productos de parafarmacia llegando finalmente a centrar su actividad
y su crecimiento en la oferta de descuentos, incluso en medicamentos. Sé que esto,
hoy, no es legal en España, pero tampoco lo era en otros países como Australia y
actualmente se ha convertido en una práctica más o menos habitual en ciertas farmacias.
También hay otra línea emergente, que es la que nos interesa hoy, que apuesta por
potenciar el papel asistencial del farmacéutico y se basa, por tanto, en la provisión de
Servicios Farmacéuticos (farmacia centrada en servicios). Este modelo se tratará con
profundidad más adelante.
En general, a los farmacéuticos les gusta apostar por una vía intermedia en la que
conviven ciertos servicios profesionales con la venta de artículos de parafarmacia. Esta
vía no exige la toma de una decisión estratégica de apuesta decidida por los Servicios
Farmacéuticos, sino que por el contrario tan sólo exige la progresiva incorporación de
algunos servicios, sin cambios en la organización interna o en el aspecto exterior de la
farmacia. Tampoco exige una dedicación excesiva a los servicios, ni al aumento de surtido en productos de parafarmacia, ni a compras, ofertas o promociones. Más bien,
supone apostar por ciertas líneas de este tipo de artículos e ir aumentando poco a poco
dicho surtido.
Sin embargo, esta vía intermedia, en general, tiene sentido durante un periodo
de tiempo transitorio. Lo que suele ocurrir es que cuando en una zona geográfica
(un barrio, una ciudad), una farmacia apuesta estratégicamente, digamos que por la
venta de parafarmacia consiguiendo buenos precios y ofreciendo por tanto cantidad
de promociones y descuentos, las farmacias colindantes que desean seguir en una
posición intermedia (combinando parafarmacia con servicios), ven cómo, poco a
poco, disminuyen sus ventas, ya que éstas se desplazan hacia la farmacia que ha
27
Disc. Miguel Ángel :Disc. Antonio S. 03/10/12 9:23 Página 28
apostado agresivamente por la parafarmacia. Es normal que una farmacia agresiva
comercialmente, centrada en la venta de productos, consiga una ventaja competitiva
frente a las farmacias que la rodean y sea capaz de crecer más que el resto, y diferenciarse aún más. Lo mismo ocurre cuando una farmacia se posiciona en servicios y ofrece tantos y de tal calidad, que las farmacias vecinas no pueden competir con ella.
A este argumento de tipo práctico, observacional, se puede añadir uno más teórico
que describen Ibañez y Caelles en un capítulo de un curso sobre Cartera de Servicios56.
Dicen:
“Las prioridades. No se puede servir a dos señores: el producto y el servicio.
Robert Cipolle decía que difícilmente un mismo profesional podía tener una actividad
expendedora y de seguimiento farmacoterapéutico, puesto que los conocimientos que se requerían eran diferentes. Realmente, desde nuestro punto de vista, el problema surge de la misión
y orientación en el trabajo. Si se te paga por producto, dirigirás todos tus esfuerzos al producto, mientras que si se hace por servicios, lo harás a éste. A la hora de buscar retribución,
a la hora de marcar objetivos, a la hora de plantearnos estructura, módulos poblacionales,
etc., son dos negocios diferentes con planes diferentes de desarrollo.
Por eso decimos que no se puede servir a dos señores: el producto y el servicio”.
Antes de continuar, es preciso señalar que en la actualidad y a pesar de los avances
que se han producido en la implantación de servicios profesionales remunerados en países como los EEUU, Reino Unido, Australia, Canadá, etc., el peso económico proveniente de dichos servicios no suele superar el 20% de los ingresos totales de la farmacia. Por tanto, al hablar de farmacias posicionadas en la provisión de servicios, en la
actualidad estamos refiriéndonos a farmacias que combinan la dispensación de medicamentos y productos sanitarios con la provisión de servicios. Son farmacias cuya decisión estratégica es la provisión de servicios por lo que los productos que venden están
relacionados con dichos servicios y promueven su potenciación.
Hoy, todavía no es posible pensar en sustituir los ingresos provenientes de la dispensación por ingresos que provengan de la realización de servicios, sino que de lo que
se trata es de complementar ambos tipos de ingresos. En palabras del profesor Annabel:
“por decirlo claro, no estoy afirmando que los ingresos derivados de los servicios sustituirán
a los ingresos provenientes de la dispensación, sino más bien será la suma y combinación de
ambos lo que de verdad cuenta”57.
56. Ibañez J, Caelles N. Por qué la gestión en el marco sanitario. Misión y valores en una farmacia. ¿qué
es un servicio cognitivo? En: Curso de Implantación y gestión. Servicios profesionales en farmacia
comunitaria. Madrid. Ed. SEFAC.2009 ISBN 978-84-613-2783-6
57. Annabel B. Innovate today or decline tomorrow. The Australian Journal of Pharmacy 2010;91: 82-3
(“To be clear, I am not saying services income will ever supplant dispensing income, rather it’s the addition
and combination that counts”)
28
Disc. Miguel Ángel :Disc. Antonio S. 03/10/12 9:23 Página 29
1.2.3 Apuesta por una mayor mercantilización en la Farmacia
En este contexto, son muchos los titulares de farmacia que están orientando sus farmacias hacia la potenciación de la venta de productos de parafarmacia. Son varios los
motivos que favorecen esta decisión. Por un lado, el hecho de que el farmacéutico sea
un profesional con formación universitaria y que los productos que se encuentran en la
farmacia, los medicamentos, son de una alta calidad, hace que la población entienda
que, por extrapolación, todos los productos que se venden en la farmacia son de alta
calidad, en realidad, de una mayor calidad que productos similares comercializados en
otros canales.
Por otra parte, se entiende y así se afirma en muchos foros profesionales, que el farmacéutico aporta “valor añadido” a estos productos por el mero hecho de ser él quien
los vende. Es preciso recordar que los usuarios de farmacia esperan, casi exclusivamente, que en la farmacia tengan el producto solicitado y que se les atienda con rapidez58;
no en vano todos los estudios sobre satisfacción de los usuarios con sus farmacias obtienen excelentes resultados59,60,61,62,63.
Otro motivo que favorece la venta de parafarmacia es que el farmacéutico está acostumbrado a vivir del margen de los productos que vende o dispensa, sean del tipo que
sean, parafarmacia o medicamentos. Por ello a este profesional no le resulta difícil
ampliar el abanico de productos o aumentar la agresividad comercial con ofertas o promociones, acompañadas en muchos casos de ampliaciones del horario.
Uno de los indicadores actuales de modernidad, o de evolución, parece ser la inclusión en las farmacias de aspectos relacionados con la gestión y el merchandising de pro-
58. Gastelurrutia MA, de San Vicente OG, Erauncetamurgil O, Odriozola I, Fernandez-Llimos F.
Customers' expectations and satisfaction with a pharmacy not providing advanced cognitive services.
Pharm World Sci. 2006;28(6):374-6
59. Estudio sobre imagen de las oficinas de farmacia. Sigma Dos, APROAFA. Madrid: Septiembre; 2001
60. Anónimo. Imagen Social y aspectos de actualidad sobre los farmacéuticos de Farmacia de la provincia
de Alicante. Alicante: COF de Alicante; 2002
61. Nunes B, Baptista I, Contreiras T, Falcao JM. Estudio nacional de Satisfaçâo dos Utentes com as
Farmaciás. Ed. Centro de Estudios de farmacoepidemiologia da Associaçao Nacional das Farmacias
(CEFAR-ANF) 2001
62. Encuesta sobre “Valoración de los ciudadanos de la Región de Murcia en torno al servicio que dispensan las oficinas de farmacia y el papel del farmacéutico en las actuales estructuras socio-sanitarias”
COF Murcia. 2006
63. Estudio sobre la percepción de la población del País Vasco con los servicios farmacéuticos. Consejo de
Farmacéuticos del País Vasco. 2007
29
Disc. Miguel Ángel :Disc. Antonio S. 03/10/12 9:23 Página 30
ductos. Las farmacias modernas, y no hay más que echar un vistazo a la propaganda de
los fabricantes de mobiliario farmacéutico, son cada vez más comerciales, con zonas de
autoservicio cada vez mayores, en las que se aplican las últimas estrategias que facilitan
la venta visual, la venta por impulso. Y es que, el objetivo, no es otro sino potenciar la
venta de artículos a los usuarios.
Este proceso de mercantilización de la farmacia actual viene perfectamente expresado en el siguiente comentario: “Hasta los años 90, la farmacia estuvo muy estable. Era un
lugar en el que se expendían medicamentos y no se le pedía mucho más, pero desde entonces
las cosas han cambiado mucho. Hoy, la farmacia es un punto de venta con un espacio en el
que se venden fármacos, pero también tiene otros en los que se vende salud, se vende bienestar, etc., y, atendiendo a esta evolución, hay que saber cómo mostrar, exponer e informar sobre
todo ello”64. En dicho comentario se expresa, como algo positivo, la evolución que está
teniendo lugar en la farmacia contemporánea hacia su transformación en un establecimiento de “venta de salud, o de bienestar” apoyado por la venta adicional de productos
de parafarmacia o pseudofarmacéuticos65. Otros autores van más allá y afirman que “de
momento, está claro, que la farmacia es un comercio minorista y, es cierto, de carácter sanitario. Pero primero va el sustantivo – comercio – y después el adjetivo – sanitario-“66.
No es que la venta sea mala, ¡no! Lo que ocurre es que el mensaje que transmite la
farmacia es divergente, totalmente dicotómico. Si se utiliza el símil de la comunicación
y el lenguaje, es como si el “lenguaje verbal de la profesión” (haciendo referencia a las
manifestaciones públicas de las instituciones, organizaciones y dirigentes farmacéuticos) fuera en un sentido (necesidad e implantar servicios de atención farmacéutica),
mientras que el “lenguaje no verbal”, el gestual, el derivado de la actividad cotidiana de
las farmacias, fuera en sentido opuesto. Se trata de un símil interesante que cobra más
importancia si se recuerda que, en comunicación, el lenguaje no verbal, (que sería el
que se aprecia a través de los escaparates y al observar la zona de venta de la farmacia)
supone un 70% de la información que recibe el receptor del mensaje. Miremos los escaparates, y los interiores de las farmacias con sus expositores, sus “zonas calientes” y góndolas, estratégicamente ubicadas para dirigir la circulación de los clientes por la farmacia, invitándoles a comprar. Simplemente, lo que se ve, ¡son tiendas!67.
A todo ello hay que añadir el hecho de que cada vez son más los farmacéuticos,
muchos de ellos muy motivados y activos, que defienden la necesidad de mejorar exclu-
64.
65.
66.
67.
Ribera Guixé C. La comunicación en la farmacia. Pharm 2007;1: 20-21
Gastelurrutia MA. A propósito de los servicios farmacéuticos. Offarm 2007;26(8):25
Valencia V. El futuro inmediato de la farmacia. Farmacia Profesional 2007;21:14-16
Gastelurrutia MA. A propósito de los servicios farmacéuticos. Offarm 2007;26(8):25
30
Disc. Miguel Ángel :Disc. Antonio S. 03/10/12 9:23 Página 31
sivamente los servicios de Dispensación o de Indicación Farmacéutica, dejando la implantación de otros servicios, como por ejemplo el Seguimiento Farmacoterapéutico (SFT),
para estadíos posteriores en la evolución de la farmacia68,69. Es difícil dar con el motivo por
el que estos farmacéuticos no apoyan servicios como el SFT. Desconozco si ello es debido
a convicciones reales, fruto de una reflexión sobre el tema, simplemente a desconocimiento, a escasa autoeficacia70, o a otros motivos. Pero, al final, esta actitud supone mejorar los
aspectos relacionados con la entrega de medicamentos y su utilización, olvidando que, en
realidad, lo que el paciente necesita, y la novedad que aporta la filosofía de la Atención
Farmacéutica, es que alguien evalúe los resultados de los medicamentos para tratar de resolver o prevenir resultados no esperados. Esto se consigue a través de servicios que evalúan
los resultados en salud como, por ejemplo, el Seguimiento Farmacoterapéutico71. Es este
servicio el que supone el cambio cualitativo en la práctica del farmacéutico, el cambio de
paradigma del ejercicio profesional que aporta la Atención Farmacéutica72,73.
1.2.4 Recomendaciones de las instituciones, organizaciones y líderes profesionales
De lo dicho hasta el momento se observan dos recorridos divergentes y en cierto
modo, al final, excluyentes.
Por un lado se encuentra la evolución que ha seguido la farmacia primero hacia la
Farmacia Clínica, para luego dar el paso hacia la Atención Farmacéutica, cuyo desarrollo debería suponer la implantación y provisión generalizada de servicios farmacéuticos
en las farmacias comunitarias.
Por otra parte se encuentra la evolución de los profesionales que en su práctica diaria intentan ampliar el abanico de productos de parafarmacia, competir en precio y
ampliar horarios, acciones todas orientadas a lo que se podría denominar venta de salud
y/o mercantilización de la actividad farmacéutica.
68. Ferrando W. Matices desde una buena dispensación activa. E-farmacéutico comunitario 2007;2 (4): 22
69. Aguiló MC. Atenció Farmacèutica? Món apotecari 2007;117:12-13
70. Autoeficacia: se define como la apreciación subjetiva del individuo acerca de su propia capacidad para
realizar una conducta concreta. (Bandura A. Self-efficacy: The exercise of control. Ed: W.H. Freeman
and Company. 1997)
71. Gastelurrutia MA, Fernández-Llimós F, García-Delgado P, Gastelurrutia P, Faus MJ, Benrimoj SI.
Barreras y facilitadores para la diseminación e implantación de servicios cognitivos de la farmacia
comunitaria española. Seguimiento Farmacoterapéutico 2005; 3(2): 65-77
72. Deselle S. Pharmacists' perceptions of a set of Pharmaceutical Care Practice Standards. J Am Pharm
Assoc 1997; NS37: 529-534
73. Holland RW, Nimmo CM. Transitions, part 1: Beyond pharmaceutical care. Am J Health- Syst Pharm
1999; 56:1758 – 1764
31
Disc. Miguel Ángel :Disc. Antonio S. 03/10/12 9:23 Página 32
Ambas orientaciones deben entenderse como lícitas. Cada farmacéutico debe ser
libre a la hora de elegir y decidir la orientación que pretende dar a su ejercicio profesional. El hecho de la divergencia entre ambos abordajes permite afirmar que la
Farmacia se encuentra en una encrucijada, y debe elegir su camino74,75.
Sin embargo, las instituciones y organismos profesionales, tanto nacionales como
internacionales, se han manifestado en muchas ocasiones por la defensa de un farmacéutico que trabaje en el ámbito en que trabaje, tenga una actividad profesional clínica
y asistencial. Por ello estas organizaciones defienden que la profesión debe reorientar su
actividad hacia el paciente que utiliza medicamentos, y, por tanto, hacia la implantación generalizada de servicios farmacéuticos en el entorno de la filosofía de la práctica
de la Atención Farmacéutica.76,77,78,79,80,81,82,83. En este sentido, se han desarrollado
muchos programas para implantar el servicio de Seguimiento Farmacoterapéutico y se
74. Canaday BR. Taking the fork in the road…and changing the world. J Am Pharm Assoc. 2006;46
(5):546-548
75. Roberts A. The constant crossroads – change management in community pharmacy. Australian
Pharmacist 2007; 26: 200-206
76. Organización Mundial de la Salud: Informe de Tokio sobre el papel del farmacéutico en el sistema
atención de salud. Ars Pharm 1995: 36. 285-292
77. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Portalfarma. Una farmacia profesional y sostenible. Compromiso asistencial de la farmacia con el paciente y el SNS.
http://www.portalfarma.com/Profesionales/DestacadosProfesionales/Paginas/CompromisoAsistencial.aspx (acceso julio de 2012)
78. Wiedenmayer K, Summers RS, Macjie CA, Gous AGS, Everard M, Tromp D. Developing a Pharmacy
practice. A focus on patient care. The Hague: Ed. WHO and FIP; 2006
79. Resolución ResAP (2001) 2 relativa al papel del farmacéutico en el marco de la seguridad de la salud.
Pharm Care Esp 2001; 3: 216-222
80. European Society of Clinical Pharmacy (ESCP). http://www.escpweb.org/cms/ (acceso julio de 2012)
81. Foro de Atención Farmacéutica, Farmacia Comunitaria. Las instituciones ligadas a la farmacia comunitaria consideran necesario implantar os Servicios de Atención Farmacéutica en nuestro país.
Farmacéuticos, 2010; 354: 49-51
82. Pharmaceutical Care Network Europe (PCNE) http://www.pcne.org/ (acceso julio de 2012)
83. Comisión de bioética de SEFAC. Un sanitario por descubrir. Situación actual y perspectivas de futuro del farmacéutico comunitario: propuestas para su integración real en el sistema sanitario. Madrid;
Ed. ABCD Group, 2011
32
Disc. Miguel Ángel :Disc. Antonio S. 03/10/12 9:23 Página 33
han publicado muchos trabajos con los resultados que se pueden obtener mediante su
práctica84,85,86,87,88,89.
Sin embargo, ni la Dispensación se hace aún como se debería hacer, entendida como
un servicio profesional, ni el SFT está implantado en un número mínimo de farmacias y
atendiendo, por tanto, a un número suficiente de pacientes. Mientras ambos servicios no
se encuentren implantados de una manera más o menos generalizada, en un porcentaje
de farmacias suficiente, no se producirá la visibilidad necesaria ante la sociedad90 y, en
consecuencia, no se podrán evaluar de una manera amplia los beneficios que aportan.
Además, si bien la Dispensación recibe una remuneración vía margen profesional,
el SFT y otros servicios farmacéuticos no son remunerados, con la consiguiente falta de
rentabilidad, lo que en la práctica imposibilita su sostenibilidad.
Son muchas las barreras a superar por lo que las diferentes organizaciones profesionales siguen trabajando en potenciar este papel clínico-asistencial de la Farmacia
Comunitaria. El Consejo General de Colegios de Farmacéuticos de España apoyando
su estrategia denominada, “Una farmacia profesional y sostenible. Compromiso asistencial
de la farmacia con el paciente y el SNS”91, acaba de hacer público su apoyo a “impulsar
84. Cranor CW, Christensen DB. The Asheville Project: Short-Term Outcomes of a Community
Pharmacy Diabetes Care Program. J Am Pharm Assoc 2003;43:149–59
85. Cranor CW, Bunting BA, Christensen DB. The Asheville Project: Long-Term Clinical and Economic
Outcomes of a Community Pharmacy Diabetes Care Program. J Am Pharm Assoc 2003;43:173–84
86. Cranor CW, Christensen DB. The Asheville Project: Factors Associated With Outcomes of a
Community Pharmacy Diabetes Care Program J Am Pharm Assoc 2003;43:160–72
87. Chrischilles EA, Carter BL, Lund BC, Rubenstein LM, Chen-Hardee SS, Voelker MD, Park TR,
Kuehl AK. Evaluation of the Iowa Medicaid Pharmaceutical Case Management Program. J Am Pharm
Assoc 2004;44:337–349
88. Roughead EE, Semple SJ, Vitry AI. Pharmaceutical care services: a systematic review of published
studies, 1990 to 2003, examining effectiveness in improving patient outcomes. Int J Pharm Pract
2005; 13: 53–70
89. Benrimoj SI, Gastelurrutia MA, Farragher T, Feletto E, García Delgado P, Sáez-Benito L, et al.
Resultados de la primera fase del programa conSIGUE. Estudio piloto: medida del impacto clínico,
económico y humanístico del seguimiento farmacoterapéutico en mayores polimedicados. Madrid.
Ed. Ergon. 2012 ISBN: 978-84-8473-931-9
90. Canaday BR. Taking the fork in the road…and changing the world. J Am Pharm Assoc. 2006;46
(5):546-548
91. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Portalfarma. Una farmacia profesional y sostenible. Compromiso asistencial de la farmacia con el paciente y el SNS.
http://www.portalfarma.com/Profesionales/DestacadosProfesionales/Paginas/CompromisoAsistencial.aspx (acceso julio de 2012)
33
Disc. Miguel Ángel :Disc. Antonio S. 03/10/12 9:23 Página 34
una cartera de servicios única y al alcance de todas las farmacias”. Apoyo con el que esta
organización, una vez obtenido el refrendo de los COF a finales de 2012, ”trata de responder a la crisis y marcar una senda de futuro a la que pueda sumarse cualquier oficina”92.
2. SERVICIOS FARMACÉUTICOS. CARTERA DE SERVICIOS
2.1 Servicios Profesionales Farmacéuticos. Definición
Como consecuencia de mi participación en un curso sobre servicios profesionales en
la farmacia comunitaria, tuve que elaborar una definición de Servicios Farmacéuticos93.
Según ésta, se entienden los Servicios Farmacéuticos en la farmacia comunitaria
como las diferentes actividades sanitarias, independientes entre sí, con su estructura,
definición, objetivos, procedimientos, y sistemas de documentación, que se realizan en
su interior, ya sea por parte del personal que realiza su trabajo en la misma, ya sea por
personal subcontratado a dichos efectos94.
Queda claro que un servicio es un conjunto de actividades diferenciadas, con unos
objetivos, procedimientos e indicadores de proceso y de resultado que deben tener un
sistema de registro. Probablemente a esta definición le falte un apartado relacionado
con la rentabilidad, necesaria, de los servicios.
Además, el hecho de que el farmacéutico titular subcontrate los servicios hace perder a la farmacia la autonomía que como establecimiento sanitario debe tener. Una farmacia debe ser capaz de ofrecer los servicios que ofrece desde el consejo y la
Dispensación hasta el SFT, con su propio personal. En ocasiones dada la complejidad
de ciertos aspectos técnicos, por ejemplo la formulación de formas estériles, la farmacia
puede subcontratar algunos servicios a otra farmacia. Pero esa situación es muy diferente a la de subcontratar a una empresa que realice ciertos servicios en la farmacia,
como por ejemplo el SFT. Al contratar un experto para la realización del servicio de
SFT puede ocurrir que el experto subcontratado, en un momento dado, decida prestar
sus servicios fuera de la farmacia con el riesgo de que el SFT salga de la misma, como
está ocurriendo en Australia95. En este país, algunos estados apuestan porque sea el far92. Trujillo J. Los COF impulsarán una cartera de servicios única y al alcance de todas las farmacias.
Correo Farmacéutico 2012; Semana del 23 al 29 de julio: páginas 1 y 8.
93. Gastelurrutia MA. Descripción de servicios. En: Curso de Implantación y gestión. Servicios profesionales en farmacia comunitaria. Madrid. Ed. SEFAC.2009 ISBN 978-84-613-2785-0
94. Gastelurrutia MA. Descripción de servicios. En: Curso de Implantación y gestión. Servicios profesionales en farmacia comunitaria. Madrid. Ed. SEFAC.2009 ISBN 978-84-613-2785-0
95. Pharmaceutical Society of Australia. Direct HMR referral. http://www.psa.org.au/archives/9505 (acceso julio 2012)
34
Disc. Miguel Ángel :Disc. Antonio S. 03/10/12 9:23 Página 35
macéutico comunitario quien realice el servicio denominado Revisión Domiciliaria de
la Medicación (Home Medication Review), mientras que en otros el servicio puede realizarlo un especialista ajeno a la Farmacia Comunitaria. Anteriormente estos especialistas realizaban el servicio, subcontratados por farmacias pero con el paso del tiempo han
evolucionado hacia su independencia de la farmacia, trabajando en sus consultas, de
manera autónoma.
Por todo ello, parece que a la definición de Servicios Farmacéuticos antes citada, se
le debería añadir un párrafo final que refleje estos aspectos, por lo que en esta memoria propongo la siguiente definición:
Se entienden como Servicios Farmacéuticos en la farmacia comunitaria las diferentes
actividades sanitarias, independientes entre sí, con su estructura física, definición, objetivos,
procedimientos, y sistemas de documentación, que se realizan en su interior, con su sistema
de remuneración propio que permita generar una rentabilidad suficiente, para garantizar
su sostenibilidad.
Si la Atención Farmacéutica hace referencia a aquellas actividades orientadas al
paciente que utiliza medicamentos, es posible hacer dos grandes grupos de servicios farmacéuticos: aquellos en los que existe el binomio medicamento-paciente, que se pueden denominar como “servicios de Atención Farmacéutica”, y otros en los que éste no
existe, que denominaremos “otros servicios farmacéuticos”.
Esta idea queda claramente reflejada en el quinto comunicado de Foro de Atención
Farmacéutica en Farmacia Comunitaria (Foro de AF-FC), titulado, Cartera de
Servicios Farmacéuticos en la Farmacia Comunitaria. Dice: “La misión del farmacéutico consiste en atender las necesidades de los pacientes en relación con su medicación. Por
tanto, los Servicios de Atención Farmacéutica (Dispensación, Indicación Farmacéutica y
Seguimiento Farmacoterapéutico), es decir, los que relacionan pacientes y medicamentos,
forman una parte esencial de la Cartera de Servicios Farmacéuticos.
Junto a éstos, también pueden formar parte de esta Cartera todos aquellos que puedan
ser percibidos como un valor adicional en atención a la salud de los ciudadanos, contribuyendo a la prevención y promoción de la salud pública, como la realización de cribados,
determinación de parámetros clínicos, campañas organizadas entre Autoridades Sanitarias
y la Organización Farmacéutica Colegial, etc.”96.
Dejo voluntariamente al margen de esta clasificación otros servicios que aun realizándose en la farmacia no son propiamente servicios farmacéuticos. En este sentido, el
96. Foro de AF en FC. Quinto comunicado. Cartera de servicios farmacéuticos en la Farmacia
Comunitaria. Farmacéuticos Comunitarios 2012; 4(1):4
35
Disc. Miguel Ángel :Disc. Antonio S. 03/10/12 9:23 Página 36
mismo documento de Foro de AF-FC dice: “Hay otras actividades que, aun pudiendo
estar relacionadas con el concepto de salud y bienestar en su sentido más amplio, no son
Servicios Farmacéuticos, aunque en la actualidad se tienda a incluirlos como “servicios de
las farmacias”. Se trata de la utilización de cabinas de cosmética, visitas de esteticistas, realización de depilaciones, gabinetes de podólogos, de higienistas dentales, etc. Este tipo de servicios, junto a la venta indiscriminada de productos que carecen de una función sanitaria
alejados de los medicamentos y productos sanitarios, pueden generar una imagen exterior de
la farmacia poco relacionada con los valores que justifican la existencia de esta profesión.”97,98.
Por tanto los Servicios Farmacéuticos se pueden clasificar en dos grandes grupos
como se muestra en la siguiente figura:
SERVICIOS FARMACÉUTICOS:
SERVICIOS DE ATENCION FARMACÉUTICA
OTROS SERVICIOS FARMACÉUTICOS
Servicios de Atención Farmacéutica orientados al proceso:
Dispensación
Indicación Farmacéutica
Formulación Magistral
Revisión de la Medicación
Programa de mantenimiento con Metadona
Programa de intercambio de jeringuillas (PIJ)
Tratamiento directamente observado (TOD) en terapias concretas como por ejemplo, Metadona, medicamentos anti tuberculosos, etc.
• Sistemas Personalizados de Dosificación (SPD)
• Servicio a pacientes adscritos a Servicios de Atención Domiciliaria dependientes de
los Servicios Sociales Municipales
•
•
•
•
•
•
•
Servicios de Atención Farmacéutica orientados a la evaluación de los resultados
clínicos:
• Seguimiento Farmacoterapéutico (en los EEUU actualmente se utiliza la denominación Medicine Therapy Management (MTM) para describir un conjunto de servicios bastante cercanos al Seguimiento Farmacoterapéutico, en lugar de la clásica
97. Foro de AF en FC. La misión del farmacéutico: “Dispensar y seguir al paciente”. AULA de la Farmacia.
2009; Noviembre: 61-62
98. Foro de AF en FC. Quinto comunicado. Cartera de servicios farmacéuticos en la Farmacia
Comunitaria. Farmacéuticos Comunitarios 2012; 4(1):4
36
Disc. Miguel Ángel :Disc. Antonio S. 03/10/12 9:23 Página 37
Pharmaceutical Care que en ese país hoy hace referencia a una filosofía de la práctica99).
• Terapia Sustitutiva con Nicotina
• Farmacovigilancia
• Gestión de la medicación (Disease State Management - DSM)
Servicios de Atención Farmacéutica integral:
• Atención Farmacéutica a pacientes institucionalizados en instituciones cerradas
(Centros Sociosanitarios, Cárceles, Instituciones para jóvenes, etc.)
• Atención Farmacéutica Domiciliaria
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Otros servicios profesionales del farmacéutico
Medida de la presión arterial.
Medida del pulso.
Peso y talla en adultos y bebés.
Parámetros clínicos como por ejemplo, glucemia, colesterol, hemoglobina o enzimas hepáticos. (en muchos casos se utilizan formando parte de servicios de Atención
Farmacéutica orientados a los resultados, como ocurre en el servicio de Seguimiento
Farmacoterapéutico).
Colaboración en la determinación y control de la medida para la realización de la
Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial (MAPA).
Medida de la densidad ósea, Espirometría, Electrocardiogramas, Control del INR
(anticoagulación).
Cribados de enfermedades ocultas (diabetes, hipertensión, cáncer de colon, etc.).
Cribado del estreptococo.
Detección del VIH (en diferentes CCAA; actualmente en el País Vasco, también
detección de sífilis en población gay).
Recogida de muestras para la posterior determinación de la paternidad en laboratorios acreditados.
Campañas sanitarias (organizadas por instituciones u organizaciones estatales, provinciales, colectivas o individuales).
Educación para la Salud (cuando no está incluida en los tres servicios fundamentales de Atención Farmacéutica. Incluye actividades no sólo individuales sino colectivas como las denominadas “aulas de salud”).
Recomendaciones dietéticas e incluso elaboración de dietas.
Servicios que precisan de una titulación específica adicional (Análisis Clínicos,
Ortopedia, Óptica).
99. McGivney MS, Meyer SM, Duncan-Hewitt W, Hall DL, Goode JR, Smith RB. Medication therapy
management: Its relationship to patient counseling, disease management, and pharmaceutical care. J
Am Pharm Assoc. 2007; 47: 620–628
37
Disc. Miguel Ángel :Disc. Antonio S. 03/10/12 9:23 Página 38
• Respuesta a diferentes consultas no relacionadas con las consultas del servicio de
Indicación Farmacéutica. Existen consultas administrativas, sobre explicación de
análisis clínicos o sobre informes médicos en general, consulta de homeopatía, etc.
Todos ellos son servicios que generan una imagen profesional de la farmacia a la vez
que, cuando son remunerados, generan ingresos adicionales100.
2.2 Cartera de Servicios en Farmacia Comunitaria. Definición
El Observatorio de la Cartera de Servicios desde la Oficina de Farmacia, coordinado por Antares consulting y el laboratorio TEVA, definen la cartera de servicios como
el "conjunto de servicios farmacéuticos ofrecido desde la Oficina de Farmacia, paralelo
a la dispensación de medicamentos y fundamentado en un protocolo que prevé la acreditación y la formación del farmacéutico, y que tiene por objetivo mejorar la salud de
la ciudadanía, atendiendo a sus necesidades reales"101. Llama la atención que en esta
definición la Dispensación queda al margen de la Cartera de Servicios, como si no fuera
un servicio farmacéutico más, y además, actualmente el más importante de los que se
realizan en la farmacia comunitaria por diferentes motivos: se trata del servicio más
demandado por el ciudadano que acude a una farmacia102, permite garantizar el acceso de los medicamentos a los pacientes, supone la actividad de la farmacia comunitaria
a la que se dedica más tiempo103, contribuye a mejorar el uso de los medicamentos por
los pacientes104, y es el servicio que genera la mayor parte de los ingresos de las farmacias comunitarias.
Por ello, prefiero la definición de Foro de AF-FC. Este grupo, basándose en la definición de Servicios Farmacéuticos anteriormente citada105, en 2012 definió la Cartera
de Servicios Farmacéuticos como las diferentes actividades sanitarias, independientes entre
sí, con estructura, definición, objetivos, procedimientos consensuados y sistemas de docu-
100. Foro de AF en FC. Quinto comunicado. Cartera de servicios farmacéuticos en la Farmacia
Comunitaria. Farmacéuticos Comunitarios 2012; 4(1):4
101. Observatorio de la Cartera de Servicios desde la Oficina de Farmacia. ¿Qué es la cartera de servicios?http://www.observatoriocarteraservicios.com/home.php?lang=1 (Acceso julio de 2012)
102. Documento de Consenso sobre Atención Farmacéutica. Ars Pharm 2001; 42: 221-241
103. Mott DA, Doucette WR, Gaither CA, Kreling DH, Pedersen CA, Schommer JC. Pharmacist
Participation in the Workforce: 1990, 2000, and 2004. J Am Pharm Assoc, 2006; 46: 322 - 355
104. Gastelurrutia MA, García-Delgado P. Aspectos generales de la dispensación. En: García-Delgado P,
Martínez-Martínez F, Gastelurrutia MA, Faus MJ. Dispensación de medicamentos. Madrid; Ed.
Ergon SA. 2009
105. Gastelurrutia MA. Descripción de servicios. En: Curso de Implantación y gestión. Servicios profesionales en farmacia comunitaria. Madrid. Ed. SEFAC.2009 ISBN 978-84-613-2785-0
38
Disc. Miguel Ángel :Disc. Antonio S. 03/10/12 9:23 Página 39
mentación, que se desarrollan en el interior de la farmacia comunitaria por parte del personal que realiza su trabajo en la misma. Estas actividades se deben prestar de manera integrada en el sistema sanitario y de forma coordinada con otros profesionales de la salud para
contribuir a la mejora de la salud de los ciudadanos106.
En la prensa profesional cada vez es más frecuente hablar de Cartera de Servicios.
Aunque la realidad de la práctica sea otra, cada vez son más los farmacéuticos convencidos
de que el único futuro posible pasa por la universalización de los diferentes servicios farmacéuticos. Esto lo expresa con mucha claridad el presidente del COF de Huelva cuando afirma que “no es que la Cartera de Servicios tenga futuro, sino que es el único futuro que se vislumbra ahora mismo. El debate se centra en que tenemos que diseñar entre todos un nuevo modelo de Oficina de Farmacia. En este renovado modelo la implantación de servicios profesionales
resulta ya imprescindible. En la Farmacia actual en España falta, sobre todo, ilusión. También
es preciso que todos y cada uno sepamos transmitir la certeza de que la Cartera es necesaria107.
2.3 Implantación de Servicios Farmacéuticos
2.3.1 Situación de los Servicios Farmacéuticos. Barreras y Facilitadores
Ya se ha dicho que la realidad de la profesión es bien diferente a la que las recomendaciones de las organizaciones e instituciones farmacéuticas propugnan. Siendo cierto un
innegable avance y ciertas mejoras profesionales en la Farmacia Comunitaria sucedidas en
los últimos años, no lo es menos que, como ya se ha descrito, el colectivo de farmacéuticos comunitarios españoles sigue avanzando mayoritariamente hacia una mayor “mercantilización” de su actividad. Esta es la visión que trasciende a la sociedad; “para el gran público una farmacia es, simplemente, una tienda donde se venden medicamentos108.”
Sin embargo, también es cierto que existe un todavía reducido grupo de farmacéuticos que, siguiendo las directrices de las organizaciones profesionales nacionales e internacionales, sigue trabajando en la implantación de los servicios de Atención
Farmacéutica en su acepción integral109, es decir, mediante la mejora del servicio de
106. Foro de Atención Farmacéutica en Farmacia Comunitaria (Foro AF-FC). Quinto Comunicado.
Cartera de Servicios Farmacéuticos en la farmacia comunitaria. Farmacéuticos. 2011; 371: 42-43
107. Francisco Peinado. Presidente del COF de Huelva. Observatorio de la Cartera de Servicios desde la
Oficina de Farmacia. Opinión. http://www.observatoriocarteraservicios.com/home.php?lang=1
(Acceso julio de 2012)
108. Calderón N. La oficina de farmacia desde la psicología organizacional: elementos y estructura comunicativa. AULA de la farmacia 2007; Diciembre:37-42
109. Foro de Atención Farmacéutica Informa: Seguimiento Farmacoterapéutico. Farmacéuticos 2007;
329:45-48
39
Disc. Miguel Ángel :Disc. Antonio S. 03/10/12 9:23 Página 40
Dispensación y la implantación del servicio de Seguimiento Farmacoterapéutico. Se
trata de una tarea difícil y su generalización sigue siendo lenta110.
En este sentido, se ha trabajado sobre las barreras que impiden la implantación,
diseminación y sostenibilidad de los servicios cognitivos111. Más recientemente y desde
un abordaje más positivo, se ha comenzado a estudiar los elementos facilitadores que
pueden ayudar a superar dichas barreras, a la vez que pueden ser elementos moduladores del cambio en sí mismos112,113,114. Clásicamente la falta de implantación de estos
servicios se ha asociado a la falta de actitud de los farmacéuticos, a la no obligatoriedad
de su realización, a la falta de tiempo, a la no existencia de una remuneración o pago
por su realización, etc.115,116,117. En este sentido, cobra importancia la falta de demanda de los servicios cognitivos, en general, y del SFT en particular, por parte de los usuarios de las farmacias. Es cierto que los usuarios no demandan el servicio de SFT, pero
no lo es menos que nadie demanda lo que no conoce118.
Además la implantación de servicios no remunerados, como el SFT, supone una dedicación a otras actividades diferentes a las que generan los ingresos económicos reales, un
esfuerzo económico en recursos y tiempo, y en muchos casos, la incomprensión de otros
agentes, ya sean los propios pacientes, la administración u otros agentes sanitarios.
110. Martín-Calero MJ, Machuca M, Murillo MD, Cansino J, Gastelurrutia MA, Faus MJ. Structural
Process and Implementation Programs of Pharmaceutical Care in Different Countries. Current
Pharmaceutical Design 2004; 10: 3969-3985
111. Gastelurrutia MA, Fernandez-Llimos F, Benrimoj SI, Castrillon CC, Faus MJ. Barreras para la
implantación de servicios cognitivos en la farmacia comunitaria española. Aten Primaria
2007;39(9):465-72
112. Roberts A. The constant crossroads – change management in community pharmacy. Australian pharmacist 2007; 26(3): 200 – 206
113. Hopp TR, Sørensen EW, Herborg H, Roberts AS. Implementation of cognitive pharmaceutical services (CPS) in professionally active pharmacies. IJPP 2005; 13: 1–11
114. Gastelurrutia MA, Benrimoj SI, Castrillón CC, Casado de Amezua MJ, Fernández-Llimós F, Faus
MJ. Facilitators for practice change in Spanish Community Pharmacy. Pharm World Sci 2009; 31:
32 - 39
115. Bell HM, McElnay JC, Hughes CM. A qualitative investigation of the attitudes and opinions of
community pharmacists to pharmaceutical care. J Soc Admin Pharm 1998; 15:284-295
116. Odedina FT, Segal R, Hepler CD, Lipowski E, Kimberlin C. Changing pharmacists’ practice pattern: pharmacists’ implementation of pharmaceutical care factors. J Soc Admin Pharm 1996; 13:7488
117. Van Mil JWF, de Boer WO, Tromp ThFJ. European barriers to implementation of Pharmaceutical
care. Int J Pharm Pract 2001; 9: 163-168
118. Wright J, Williams R, Wilkinson JR. Development and importance of health needs assessment. BMJ
1998; 316: 1310-1313
40
Disc. Miguel Ángel :Disc. Antonio S. 03/10/12 9:23 Página 41
Sea por el motivo que sea, actualmente es posible afirmar que los Servicios
Farmacéuticos no están implantados de una manera generalizada. Por el contrario, son
aún pocos los Servicios Farmacéuticos remunerados que se realizan en España.
El más extendido, por su tradición, probablemente sea la elaboración de fórmulas
magistrales119 que tiene un sistema de remuneración propio por fórmula elaborada, en el
que se calcula su precio mediante un factor, denominado “factor P” cuyo importe lo fija la
Administración y se actualiza cada año. Este factor se multiplica por otro, que varía en función de la forma farmacéutica, resultando en una cantidad a la que se suman los precios
tasados de los principios activos, excipientes y envase, utilizados para cada fórmula.
Otros servicios remunerados son la Dispensación de Metadona en el entorno de los
Programas de Mantenimiento con Metadona, que existen en distintas CCAA. En estos
casos la Administración financia el programa mediante el pago de una cantidad fija por
paciente y mes, sea cual sea la dosis de Metadona que se dispensa en cada caso.
En 1998, en la Comunidad Autónoma del País Vasco (CAPV), se comenzó un
nuevo programa denominado “tratamiento supervisado con tuberculostáticos a pacientes en el Programa de Mantenimiento con Metadona”. A aquellos pacientes diagnosticados de tuberculosis, que estaban inscritos en el programa de Metadona, se les pedía
que acudieran a la farmacia a tomar todas las pastillas contra la tuberculosis en presencia del farmacéutico, antes de que se les diese la dosis correspondiente de Metadona.
Este tipo de servicio denominado Tratamiento Observado Directamente (TOD), muy
interesante por su alta efectividad para combatir la falta de adherencia a los tratamientos, se amplió en Valencia, en Febrero de 1999, a todo tipo de pacientes sin necesidad
de estar adscrito a un programa de Metadona como ocurría en el País Vasco.
Otros servicios remunerados por la Administración consisten en la determinación
del VIH, programas existentes en Cataluña y en el País Vasco. En ambos casos, y con
distintas proporciones y cantidades económicas, la Administración sanitaria paga una
parte del servicio y el usuario otra. Además, en Cataluña recientemente se ha concertado con las farmacias su participación en cribados de cáncer de colon, mediante la detección de sangre oculta en heces. El pago de esta prueba también es compartida por el
usuario final y la Administración sanitaria.
Un programa interesante es el “Programa de mejora del uso de la medicación en personas atendidas por los servicios de ayuda domiciliaria municipal”, que está activo en
119. Real Decreto 175/2001, de 23 de febrero, por el que se aprueban las normas de correcta elaboración
y control de calidad de fórmulas magistrales y preparados oficinales
41
Disc. Miguel Ángel :Disc. Antonio S. 03/10/12 9:23 Página 42
la CAPV desde febrero de 2009. En este programa la Administración sanitaria paga una
cantidad de dinero por paciente y mes por el que el farmacéutico controla la medicación de pacientes atendidos por los servicios sociales de diferentes ayuntamientos de esa
comunidad autónoma. Este programa tiene una característica que lo hace único; cierra
el ciclo “sociosanitario” ya que en él participan los servicios sociales y el farmacéutico
como agente de salud, todo ello financiado por la administración sanitaria.
No deben olvidarse sencillos servicios que se vienen realizando en las farmacias y
que son financiados por los propios usuarios como la medida del peso y la altura, la
medida de la presión arterial o la determinación de ciertos parámetros biológicos como
la glucemia o el colesterol total.
Aunque en la prensa profesional cada día se habla más de Atención Farmacéutica, y
a pesar de que se transmite la impresión de que toda la profesión la apoya, en realidad
no se está produciendo el cambio real, sustancial, en la práctica cotidiana de los farmacéuticos comunitarios. Los servicios remunerados descritos no son sino los inicios de
un camino largo hacia la farmacia proveedora de Servicios Farmacéuticos, con una incidencia económica tan sólo testimonial.
Por ejemplo el periódico El Global recogía recientemente el siguiente titular.
“Incorporar nuevos servicios podría ayudar a las boticas. Sin ser la solución definitiva, los
Colegios Oficiales de Farmacéuticos (COF) de Madrid y Barcelona lo ven como una
opción”120. En el texto el presidente del COF de Madrid, D. Alberto García Romero,
y la vicepresidenta del COF de Barcelona, Dña. Pilar Gascón, afirman que la incorporación de Servicios Farmacéuticos en las farmacias comunitarias no es la única solución
posible o la definitiva para la caída de márgenes, aunque sí la consideran una actividad
complementaria que puede ayudar a la gestión de las farmacias. En Cataluña existen
dos servicios que se financian de manera mixta paciente - Administración pública (cribaje de cáncer de colon y detección de VIH) y en Madrid están trabajando en un proyecto inicial que incluiría muchos más servicios, “concretamente 15 áreas terapéuticas
que integran 51 servicios en distintas áreas como la dermofarmacia, la salud de la mujer,
el dolor, las adicciones o la salud mental”. Además, este presidente aboga por incluir
estos servicios bien en una cartear pública sufragada por la administración y un catálogo privado cuyo coste asumirían los pacientes121.
120. Redacción. Incorporar nuevos servicios podría ayudar a las boticas. El Global, 2012; 16 al 22 de
julio: 7
121. Redacción. Incorporar nuevos servicios podría ayudar a las boticas. El Global, 2012; 16 al 22 de
julio: 7
42
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Como se ve, son pasos en la dirección correcta, pero todavía muy incipientes y con
cierta falta de convicción; ninguno de los dos entrevistados opinaba que la solución al
futuro de la Farmacia son los Servicios Farmacéuticos, sino tan sólo, “una opción más”.
2.3.2 Implantación de innovaciones
Los Servicios Farmacéuticos, al menos los más novedosos, como la realización de la
prueba del VIH o la prestación del SFT en las farmacias comunitarias, deben considerarse y estudiarse como verdaderas innovaciones122.
Cualquier innovación sigue un proceso de implantación que ha sido ampliamente
estudiado y descrito123. Se denomina “tasa de adopción” al tiempo requerido por cierto porcentaje de miembros de un sistema social para adoptar una innovación. En cierto modo, esta tasa mide cuántos usuarios adoptan una innovación en un período determinado de tiempo y se considera sólo en relación a grupos sociales y no a individuos
particulares o unidades de análisis. En general, en los diferentes colectivos, la distribución de sus componentes en relación a la adopción de innovaciones también sigue un
patrón, que Rogers definió con los siguientes porcentajes:
Los innovadores
Adoptadores inmediatos [early adopters]
Mayoría temprana [early majority]
Mayoría tardía [late majority]
Rezagados [laggards]
2,5 %
13,5 %
34,0 %
34,0 %
16,0 %
Al principio, la innovación es tan sólo adoptada por un pequeño grupo de usuarios,
el colectivo de los “innovadores”, a los que siguen de cerca los “adoptadores tempranos
o inmediatos”. Más adelante, a medida que los individuos que han adoptado la innovación la van experimentando y comienzan a valorar sus ventajas, del tipo que sean, el
número de nuevos adoptadores comienza a aumentar de una manera exponencial. Así,
se van incorporando los sujetos que constituyen la denominada “mayoría temprana”.
En esa fase, la tasa de adopción crece de una manera más rápida, exponencial.
Como se aprecia en la figura 2, el resultado final del proceso de adopción de innovaciones sigue habitualmente un patrón de “curva en forma de S” (S-shape)124.
122. Aguas Y, De Miguel E, Fernández-Llimós F. El seguimiento farmacoterapéutico como innovación en
las farmacias comunitarias de Badajoz (España). Seguimiento Farmacoterapéutico. 2004; 3(1): 10-16.
123. Rogers EM. Diffusion of innovations. 5.ª ed. Nueva York: Free Press; 2003.
124. Rogers EM. Diffusion of innovations. 5.ª ed. Nueva York: Free Press; 2003.
43
Disc. Miguel Ángel :Disc. Antonio S. 03/10/12 9:23 Página 44
Figura 2. Curva de la tasa de adopción de innovaciones según Rogers.
Esta curva muestra la lentitud de la adopción de una innovación en la etapa inicial
que se incrementa al mismo tiempo que se aumenta el número de adoptadores. Cuando
disminuye el número de nuevos adoptadores, naturalmente, la curva de difusión también lo hace, pues casi todo usuario potencial ya usa la nueva tecnología. Al final, como
se muestra en la figura 3, se alcanza el nivel de madurez.
Figura 3. Diferentes velocidades de adopción a lo largo de la curva en S de la tasa
de adopción de innovaciones.
44
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La curva puede tener una mayor o menor pendiente (desplazándose hacia la izquierda o aplanándose hacia la derecha), dependiendo del tiempo que la innovación tarde en
ser adoptada. Por ejemplo, la electricidad tardó décadas en ser utilizada debido a que
requería el desarrollo de una infraestructura de base para que pudiera popularizarse
entre la población, mostrando así una curva de adopción aplanada. No así los teléfonos
móviles, las videograbadoras o el microondas, que desarrollaron una tasa de adopción
relativamente rápida, situaciones en las que la curva de adopción se muestra con mayor
pendiente.
En el caso de uno de los tres servicios de Atención Farmacéutica definidos por los
tres consensos más importantes125,126,127, el Seguimiento Farmacoterapéutico, es posible afirmar que la implantación está siendo muy lenta128,129, con lo que la curva de la
tasa de adopción de este servicio se mantiene en las fases iniciales o fase de crecimiento lento, no habiéndose alcanzado la fase de inflexión de la curva o “fase de crecimiento máximo”. La curva que describe su tasa de adopción se encuentra en la zona plana
de la izquierda de la “S”, siendo hasta el momento prácticamente plana.
En España hay pocos trabajos que han analizado el grado de provisión del servicio
de SFT. Normalmente, se asume, como hace Foro de AF, que un 10% de los farmacéuticos realizan este servicio130. Probablemente esta cifra, que también han utilizado
otros autores131,132, parece excesivamente optimista, de acuerdo con resultados de estu-
125. Documento de Consenso sobre Atención Farmacéutica. Ars Pharm 2001; 42: 221-241
126. Grupo de Expertos de Foro de Atención Farmacéutica. Documento de Consenso, Enero de 2008.
Ed. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, Madrid. ISBN 978-84-691-1243-4
127. Foro de Atención Farmacéutica en Farmacia Comunitaria. Guía Práctica para los Servicios de
Atención Farmacéutica en la Farmacia Comunitaria. Ed. Consejo General de Colegios de
Farmacéuticos. Madrid. 2010. ISBN ISBN-13: 978-84-693-1717-4
128. Martín-Calero MJ, Machuca M, Murillo MD, Cansino J, Gastelurrutia MA, Faus MJ. Structural
Process and Implementation. Programs of Pharmaceutical Care in Different Countries. Curr Pharm
Des. 2004; 10: 3969-85.
129. Hepler C. A dream deferred. Am J Health-Syst Pharm. 2010; 67: 1319-25.
130. Grupo de Expertos de Foro de Atención Farmacéutica. Documento de Consenso, Enero de 2008.
Ed. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, Madrid. ISBN 978-84-691-1243-4
131. Zardain E, del Valle MO, Loza MI, García E, Lana A, Markham WA, et al. Psychosocial and behavioural determinants of the implementation of Pharmaceutical Care in Spain. Pharm World Sci 2009;
31: 174–82.
132. March JC, Puche MT, Ramos R, Arroyo L, Romero M. La Atención Farmacéutica: Médicos,
Farmacéuticos y pacientes. [Póster] Gac Sanit 2008; 22(supl 2): 9-49.
45
Disc. Miguel Ángel :Disc. Antonio S. 03/10/12 9:23 Página 46
dios exploratorios más recientes133,134,135,136,137,138, o del estudio de evaluación cuantitativa de Casado et al139. Según este estudio tan sólo un 5% de los farmacéuticos realiza SFT a, al menos, dos pacientes. Si el punto de corte de pacientes a los que se provee SFT se aumentara a 50 pacientes, los farmacéuticos que realizan SFT sólo supondrían el 0,9% de las casi 22.000 farmacias comunitarias y si se aumentara a 100 pacientes, encontraríamos tasas tan bajas como el 0,5% de farmacias, como proveedoras del
servicio.
Al explicar la tasa de adopción, Rogers describe la existencia de un punto a partir
del cual el proceso de difusión de una innovación se autoalimenta; es la denominada
masa crítica o número crítico. Este autor cita ese número entre el 15 y el 20% de
implantación140.
Bonal, en relación con la implantación de la Atención Farmacéutica, y basándose en
su experiencia con la implantación de la Farmacia Clínica, cifró este número crítico en
un porcentaje del 20-25% de profesionales que realizan actividades de Atención
Farmacéutica para, a partir de ahí, conseguir una implantación generalizada y conver-
133. Gastelurrutia MA, Casado de Amezúa MJ, Martínez-Martínez F. Análisis de la opinión de farmacéuticos titulares de farmacias semiurbanas sobre la implantación del servicio de seguimiento farmacoterapéutico [póster]. e-Farmacéutico Comunitario. 2008; supl: 19-45.
134. Casado de Amezúa MJ, Faus MJ, Martínez-Martínez F, Gastelurrutia MA. Opiniones de farmacéuticos que ejercen en el medio rural sobre la Atención Farmacéutica [póster]. Ars Pharm. 2008;
49(supl1): 35-46.
135. Casado de Amezúa MJ, Martínez-Martínez F, Gastelurrutia MA. Opinions of pharmacists, experts
in delivering advanced cognitive services such as Medicine Management, about the lack of implementation of these services in Spain. [Poster]. Pharm World Sci. 2009; 31(4): 494-508.
136. Gastelurrutia MA, Larrañaga B, Faus MJ, Martínez-Martínez F, Casado MJ. Influencia de factores
organizativos internos en la Farmacia Comunitaria, para la implantación de Seguimiento
Farmacoterapéutico. La opinión de los farmacéuticos adjuntos. Ars Pharm. 2008; 49(supl1): 48-49.
137. Casado de Amezúa MJ, Martínez-Martínez F, Gastelurrutia MA. Opiniones de farmacéuticos innovadores sobre el proceso de implantación del seguimiento Farmacoterapéutico en España. Ars Pharm.
2009; 50(supl1): 48-49.
138. Gastelurrutia MA, Casado de Amezúa MJ, Martínez-Martínez F. Percepción de los farmacéuticos
sobre su futuro profesional en Atención Farmacéutica. Ed. Grupo de Investigación en Atención
Farmacéutica de la Universidad de Granada. Granada, 2010. ISBN: 978-84-608-1129-9
139. Casado de Amezúa MJ, Martínez-Martínez F, Feletto E, Cardero M, Gastelurrutia MA.
Categorización de las farmacias españolas según la teoría de difusión de las innovaciones de Rogers
en relación a la práctica del seguimiento farmacoterapéutico. Ars Pharm. 2011; 52(3): 35-45
140. Rogers EM. Diffusion of innovations. 5.ª ed. Nueva York: Free Press; 2003
46
Disc. Miguel Ángel :Disc. Antonio S. 03/10/12 9:23 Página 47
tirse en un «escaparate» ante la sociedad141,142. Plaza y Díez afirmaban que, según el
Instituto Peters de Minnesota, debería ser suficiente con que este porcentaje se aproximara al 10%143. En una entrevista realizada al Dr. Hepler, este profesor americano
manifestó que unos porcentajes de tan sólo el 5% de farmacéuticos que realizaran
Atención Farmacéutica no pasan de ser una mera promoción; a partir del 10% podría
denominarse una autogeneración, y una vez alcanzado el 15% de implantación podría
comenzar a considerarse que la innovación se implantará144.
Parece, por tanto, que sigue siendo necesario trabajar en la difusión del servicio de
SFT para cambiar la pendiente de la curva en S de la tasa de adopción, alcanzar una
masa crítica necesaria para después conseguir su implantación más o menos generalizada, además de su sostenibilidad en el tiempo.
2.3.3 Discontinuidad entre servicios
Cuando la implantación de una innovación alcanza la fase de confirmación, o fase
de madurez, se considera implantada porque el nivel de adopción es suficiente145. Se
trata de una innovación que se ha integrado en la rutina del sector al que pertenezca,
por lo que se ha convertido en una realidad cotidiana y por tanto, se ha generalizado
haciéndose sostenible en el tiempo.
Es decir, una vez que se alcanza la madurez, la innovación se generaliza y tras ser
adoptada incluso por los “rezagados” (laggards), se entra en una fase larga de periodo
estacionario o de mantenimiento, en el que la innovación ha dejado de serlo. Ello, si
antes la innovación no se reinventa y vuelve a comenzar como nueva innovación o desaparece (discontinuidad). La discontinuidad puede deberse a que se ha generado lo que
Rogers denomina un “desencanto” (disenchantment discontinuance) o a que la innovación va a ser reemplazada por otra nueva (replacement discontinuance).
141. Bonal J. El primer Congreso Nacional de Atención Farmacéutica (Editorial) Pharm Care Esp 1999;
1:311-312
142. Bonal J. Toda profesión tiene románticos como los que creamos la AF. Correo Farmacéutico. 2005;
14-20 febrero
143. Plaza F, Díez MV. Implantación de la Atención farmacéutica. Sistemas de retribución y papel de la
Administración. Pharm Care Esp. 2000; 2: 193-200
144. Lladós R. Hay que ofertar incansablemente el seguimiento farmacoterapéutico y por supuesto llevarlo a cabo. El Farmacéutico 2002; 281: 48-58
145. Rogers EM. Diffusion of innovations. 5.ª ed. Nueva York: Free Press; 2003
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Disc. Miguel Ángel :Disc. Antonio S. 03/10/12 9:23 Página 48
El automóvil constituyó una innovación que desbancó a los carros de caballos y
otros sistemas de transporte. Hoy, el automóvil no se puede considerar una innovación,
aunque se siga innovando en los diferentes componentes que forman parte del mismo.
Por ello en la figura 4 se muestra que la línea estacionaria puede fluctuar hasta que,
por los motivos que sean, la antigua innovación comienza a declinar y, o desaparece
naturalmente, o es desplazada por otra innovación que, finalmente, hace desaparecer a
la anterior innovación.
Figura 4. Esquema de la evolución de una innovación, hasta su desaparición, previo
paso por una situación estacionaria, generalmente prolongada.
En estos momentos, la Farmacia observa cómo en todos los países del mundo, los
ingresos provenientes de la dispensación van disminuyendo inexorablemente debido a
diferentes motivos146. Además, como se ha comentado anteriormente, una de las alternativas que se plantean para el futuro de la Farmacia Comunitaria es el diseño e implantación de nuevos servicios y que éstos se integren en la actividad global y financiera de
esa organización147.
El hecho de que un manual editado por la Organización Mundial de la Salud
(OMS) y la Federación Internacional Farmacéutica (FIP) en su primer párrafo del prefacio escriba lo siguiente, es una buena muestra de lo que se acaba de decir: “Los farmacéuticos deberían abandonar el mostrador y comenzar a atender a los pacientes mediante la realización de servicios de AF en lugar de ofrecerles únicamente medicamentos. No exis-
146. Gastelurrutia MA. Descripción de servicios (p. 50). En: Curso de Implantación y gestión. Servicios
profesionales en farmacia comunitaria. Madrid. Ed. SEFAC.2009 ISBN 978-84-613-2785-0
147. Ibídem.
48
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te futuro en el mero acto de la dispensación. Esta actividad podrá ser realizada a través de
internet, mediante máquinas y/o técnicos suficientemente entrenados”148.
La situación que se muestra en la figura 5 representa el hecho de que mientras la dispensación está perdiendo peso específico en cuanto a ingresos económicos de la farmacia, con lo que ésta se está empobreciendo, todavía los ingresos generados por aquellos
servicios farmacéuticos que son remunerados, no generan suficiente rentabilidad. Esta
disfunción, o “gap” entre ambas situaciones, “logística” vs. “servicios”, está originando
los problemas a los que se enfrenta la farmacia actualmente. No hay suficientes servicios remunerados para generar la necesaria rentabilidad mientras que los ingresos provenientes de la dispensación siguen disminuyendo de una manera importante.
Figura 5. Disfunción generada por la disminución de rentabilidad de la dispensación y la falta de rentabilidad de los nuevos Servicios Farmacéuticos.
Según Rogers, los nuevos servicios, como innovaciones que son, deben analizarse
desde cinco atributos. Comentemos someramente éstos en relación al SFT, ya que éste
es el servicio que aún no está implantado, de los tres definidos en los distintos consensos nacionales.
(a) Tasa de adopción. Ya se ha comentado que la tasa de adopción del SFT está siendo extraordinariamente lenta.
(b) Ventaja relativa. Se define como el grado en que la innovación es percibida como
148. Wiedenmayer K, Summers RS, Macjie CA, Gous AGS, Everard M, Tromp D. Developing a
Pharmacy practice. A focus on patient care. The Hague: Ed. WHO and FIP; 2006 (Pharmacists
should move from behind the counter and start serving the public by providing care instead of pills only.
There is no future in the mere act of dispensing. That activity can and will be taken over by the internet,
machines, and/or hardly trained technicians.)
49
Disc. Miguel Ángel :Disc. Antonio S. 03/10/12 9:23 Página 50
mejor que la situación que reemplaza. En el caso del SFT se trata de una innovación que muchos farmacéuticos no contemplan como ”mejor” que la situación
anterior, sino simplemente como una de las únicas, si no la única posibilidad de
supervivencia.
(c) Compatibilidad. Es el grado en que una innovación es percibida como consistente con los valores existentes, experiencias pasadas y necesidades de los adoptadores potenciales. Una vez más el SFT se ve como una situación demasiado nueva,
ajena a los valores pre existentes y quizás, sólo, como una necesidad para los adoptadores potenciales.
(d) Complejidad. Es el grado en que una innovación es percibida como relativamente difícil de entender y de utilizar. El SFT se ve como un servicio complejo, y en
general el farmacéutico comunitario cree que carece de autoeficacia.
(e) Capacidad de probar la innovación (Trialability). Grado en que una innovación
puede ser probada sin excesiva dificultad. No existen modelos a copiar que realicen SFT, por lo que carece de este atributo.
(f ) Visibilidad (Observability). Grado en que los resultados de una innovación son
visibles por otros.
El análisis sucinto de estos cinco atributos ayuda a comprender por qué el servicio
de SFT no acaba de implantarse en las farmacias comunitarias españolas. No sólo porque no está remunerado, que es muy importante, sino porque se trata de un servicio
complejo, que los potenciales adoptadores no ven con los atributos descritos.
3. FUTURO DE LA FARMACIA COMUNITARIA
3.1 Reto de la Farmacia Comunitaria
Al comienzo de esta disertación se afirmaba que “ninguna profesión tiene razón de ser
sin una misión que cumplir. Cuando la misión se pierde, la profesión desaparece”149.
Por tanto el futuro de la farmacia pasa por analizar qué necesidad debe atender, en
su caso, esta profesión. Aunque como también se ha visto, en estos momentos la profesión mayoritariamente está más orientada a profundizar en sus aspectos comerciales, no
cabe duda de que las orientaciones y recomendaciones de las organizaciones profesionales farmacéuticos apoyan una profesión orientada a atender las necesidades de los pacientes en relación a su farmacoterapia. Apoyan en suma una profesión más clínica y asistencial, cuyo futuro debe pasar inexorablemente por la implantación de nuevos servicios
profesionales, remunerados, que a la vez que mejoran la salud y la calidad de vida de los
149. FORO de AF en Farmacia Comunitaria. La Misión del farmacéutico. “Dispensar y seguir al paciente”. AULA de la Farmacia. 2009; Noviembre: 61-62
50
Disc. Miguel Ángel :Disc. Antonio S. 03/10/12 9:23 Página 51
pacientes, sean coste-efectivos y permitan generar rentabilidad económica a la farmacia.
Sólo así estos servicios serán demandados y podrán ser sostenibles en el tiempo.
El aumento del mercantilismo en la farmacia, abandonando las tareas asistenciales
y clínicas, puede llegar a poner en peligro la justificación de la necesidad de esta profesión. Por ello el reto actual al que se enfrenta este colectivo es, desde mi punto de vista,
conseguir la supervivencia del Farmacéutico Comunitario como profesional sanitario,
realizando los cambios necesarios en la práctica profesional del mismo, para que siga
dando respuesta a las necesidades de los pacientes en relación con el uso de los medicamentos. Esto pasa inexorablemente por la implantación de servicios farmacéuticos
remunerados, agrupados en una Cartera de Servicios.
La tarea a la que se enfrentan los farmacéuticos es ardua. A nivel internacional ya se
está trabajando en nuevos proyectos para potenciar el rol de este profesional como
agente clínico150,151,152.
3.2 Implantación de servicios farmacéuticos
El proceso de implantación de los nuevos servicios consiste en un proceso progresivo que se muestra en la figura 6, que pasa por el desarrollo de los servicios propiamente dichos, la evaluación de su impacto y finalmente lo que se podría considerar como
el paso fundamental, la implantación, generalización y sostenibilidad de los servicios.
Figura 6. Fases del proceso de investigación de nuevos servicios.
150. Giberson S, Yoder S, Lee MP. Improving patient and health system outcomes through advanced
pharmacy practice. A report to the U.S. Surgeon General. Office of the Chief Pharmacist. U.S.
Public Health Service. Dec 2011
151. Roughead EE, Barratt JD, Ramsay E, Pratt N, Ryan P, Peck R et al. The Effectiveness of
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Failure in the Practice Setting Results of a Cohort Study. Circ Heart Fail 2009;2:424-428
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170-174
51
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Por ello, es importante tener en cuenta que el diseño de los proyectos de investigación dirigidos al desarrollo de nuevos servicios, que consisten en definir objetivos, procedimientos, indicadores de proceso y resultados, sistemas de documentación, etc., son
totalmente diferentes a los proyectos dirigidos a evaluar el impacto de los servicios desarrollados o a proceder a su implantación generalizada.
3.2.1 Desarrollo de servicios farmacéuticos
En la búsqueda de nuevos servicios el aspecto fundamental es la identificación previa de necesidades no cubiertas. Una vez se ha analizado una necesidad en la que la farmacia puede contribuir a su mejora, se diseña el servicio. Los pasos desde el diseño
hasta la implantación del servicio, que se muestran en la figura 7, son los siguientes:
(1) Identificación de una necesidad no cubierta que puede ser abordada por la
Farmacia Comunitaria
(2) Desarrollo del servicio
(3) Pilotaje
(4) Evaluación del impacto del servicio
(5) Negociación del pago por el servicio o establecimiento de un precio
(6) Implantación del servicio
Figura 7. Proceso de implantación de servicios, desde sus inicios basados en la identificación de una necesidad no cubierta, hasta la implantación generalizada.
52
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Una vez se ha desarrollado el servicio (metodología, indicadores, sistemas de registro, etc.) se deben realizar los estudios piloto necesarios para mejorarlo y realizar las
modificaciones pertinentes. El resultado será un procedimiento para realizar el servicio,
documentarlo y evaluar tanto su funcionamiento como analizar si se alcanzan los objetivos perseguidos.
En muchas ocasiones se intenta implantar directamente el servicio sin evaluar previamente los resultados del servicio ni calcular el precio que se debe cobrar para que el
servicio sea rentable, y por tanto tenga posibilidades de sostenibilidad153. Son muchos
los ejemplos de servicios que tienen un desarrollo del mismo muy exhaustivo pero que
al final no acaban de implantarse de una manera generalizada, probablemente porque
no se ha evaluado su impacto, lo que permite después calcular el precio a cobrar o negociar un pago por parte de un pagador externo.
3.2.2 Evaluación del impacto de los servicios farmacéuticos
Por todo ello, es muy importante que una vez que se define correctamente el servicio, se evalúe su impacto en distintos aspectos tanto de proceso, como de resultados, ya
sean clínicos, económicos o humanísticos154.
La evaluación del impacto es fundamental para después, poder negociar el pago por
el servicio, negociación que debe situarse siempre como paso previo al proceso de
implantación. Existe un caso muy gráfico en España. En la Comunidad autónoma de
Cataluña se viene trabajando desde hace tiempo en la realización de Sistemas
Personalizados de Dosificación (SPD). Se ha hecho de manera gratuita desde sus inicios y ahora, dentro del marco de negociación de una futura Cartera de Servicios de las
Farmacias catalanas, se pretende trasformar dicho servicio, gratuito, en un servicio
remunerado por los usuarios. En estos momentos, este cambio se antoja de gran dificultad, ya que la población se ha “acostumbrado” a recibir gratuitamente un servicio.
Si el servicio es coste efectivo o, si además genera ahorros, es relativamente sencillo
negociar antes de su implantación generalizada, un pago por el nuevo servicio (Figura
7). El pago lo pueden realizar diferentes actores: las Administraciones sanitarias, paga-
153. Benrimoj SI, Feletto E, Gastelurrutia MA, Martinez-Martinez F, Faus MJ. A Holistic and Integrated
approach to the challenges of implementing Cognitive Pharmaceutical Services in Community
Pharmacy. Ars Pharm, 2010, 51(2); 69-88
154. Kozma CM, Reeder CE, Schlulz RM. Economic, clinical and humanistic outcomes: a planning
model for pharmacoeconomic research. ClinTher 1993; 15: 1121 – 32
53
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dores intermedios como compañías de seguros, o los propios pacientes beneficiarios del
servicio. En todos los casos el pagador debe asumir y entender que la prestación del servicio y los beneficios que de él obtienen, le compensan el pago que realiza. Conseguir
una remuneración para un servicio es un paso imprescindible si se pretende que el servicio no sólo se implante sino que sea sostenible en el tiempo, ya que sin rentabilidad
el servicio no perdurará. Sin embargo, y contra lo que muchos afirman, el pago del servicio no es suficiente para conseguir su implantación.
3.2.3 Implantación de servicios farmacéuticos
Una vez superadas estas fases es preciso iniciar la siguiente y definitiva, que supone
la implantación de una innovación, siendo necesario prestar atención a la tasa de adopción de la misma. El proceso de implantación de los nuevos servicios es totalmente diferente a los procesos previos de diseño del servicio, y de evaluación de su impacto. Por
ello, es importante tener en cuenta que el diseño de investigación de desarrollo de un
servicio, que consiste en definir objetivos, procedimientos, indicadores de proceso y
resultados, sistemas de documentación, etc., es totalmente diferente al de los proyectos
dirigidos a evaluar el impacto del servicio desarrollado o a proceder a su implantación
generalizada.
3.3 Implantación de servicios a nivel internacional
El abanico de servicios cognitivos que se pueden realizar en una Farmacia
Comunitaria es muy amplio. Benrimoj et al, publicaron un esquema jerárquico de los
mismos, que se muestra en la tabla 1, en el que a medida que se aumenta en la numeración, se incrementa el grado de complejidad técnica y de responsabilidades asumidas155.
155. Benrimoj SI, Feletto E, Gastelurrutia MA, Martinez-Martinez F, Faus MJ. A Holistic and Integrated
approach to the challenges of implementing Cognitive Pharmaceutical Services in Community
Pharmacy. Ars Pharm, 2010, 51(2); 69-88.
54
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Tabla 1. Modelo jerárquico de los servicios profesionales farmacéuticos.
01. Información del medicamento
02. Cumplimiento, Adherencia y/o Concordancia
03. Despistaje de enfermedades (screening o detección de enfermedades ocultas)
04. Prevención de enfermedades
05. Intervenciones clínicas o identificación y resolución de PRM
06. Revisiones de la utilización de medicamentos
07. Gestión de la medicación (Medication management / medication therapy
management)
Revisión de la medicación en el domicilio
Revisión de la medicación en centros sociosanitarios
Revisión de la medicación con seguimiento continuado / Seguimiento farma
coterapéutico
08. Gestión de la enfermedad para patologías crónicas (Disease state management
for chronic conditions)
09. Participación en decisiones terapéuticas con otros profesionales de la salud
En entornos clínicos
En la farmacia
10. Prescripción farmacéutica
Suplementaria (complementaria ó dependiente)
Independiente
A lo largo de esta disertación se han ido citando aquellos servicios concretos, todavía escasos, ya implantados en España. Lo cierto es que aunque la implantación de servicios es un asunto de actualidad en todo el mundo, son pocos los países en los que se
trata de una realidad.
A modo de ejemplo a continuación se citan experiencias que se están desarrollando
a nivel internacional.
3.3.1 Estados Unidos de América (EEUU)
En los EEUU el servicio más desarrollado es el MTM, que muchos interpretan
como “el futuro de la farmacia” americana156. Se define como un servicio específico o
grupo de servicios que optimizan los resultados terapéuticos en pacientes individuales.
156. Yap D. Visions of MTM. Adams sees unity in future of pharmacy. Pharmacy Today. 2010; October:
52-55
55
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Los servicios MTM157 son independientes de, o pueden ocurrir en conjunción con, la
provisión de un medicamento (dispensación). Incluyen un amplio abanico de las actividades y responsabilidades que se encuentran dentro de los objetivos de la práctica de
los farmacéuticos y otros profesionales de la salud. Estos servicios incluyen, en función
de las necesidades específicas de los pacientes, actividades como las siguientes: evaluación del estado de salud del paciente; formulación de un plan de tratamiento farmacoterapéutico; selección, inicio, modificación o administración de farmacoterapia, monitorización y evaluación de la respuesta del paciente a la farmacoterapia, lo que incluye
evaluación de efectividad y seguridad; realización de revisión de la mediación completa para identificar, resolver y prevenir PRM, incluyendo reacciones adversas; documentar las actividades realzadas y comunicar con otros profesionales de la salud; etc..
Los servicios de MTM americano están apoyados por prácticamente todas las organizaciones profesionales, y se trata de un servicio remunerado en el que se utilizan unos
códigos que permiten la documentación del servicio y la facturación del mismo. Se
trata de unos códigos denominados CPT (Current and Procedural Terminology) que se
establecieron en 2005 de una manera provisional y que desde enero de 2008 se consideran permanentes. En realidad es la Sociedad Americana de Medicina (AMA) la que
los incluyó entre sus códigos, los ha aceptado y ha dado el salto para transformarlos en
códigos permanentes debido a que han sido ampliamente utilizados por los farmacéuticos158.
Dichos códigos son los siguientes:
99605 – Servicios de MTM ofrecidos por un farmacéutico a un paciente en una
entrevista personal que incluye una evaluación y una intervención en su caso; este código cubre los primeros 15 minutos de una entrevista inicial con un paciente nuevo.
99606 – Cubre los primeros 15 minutos de cualquier visita a un paciente en seguimiento.
99607 – Cubre los siguientes 15 minutos en cualquier visita, inicial o de mantenimiento; se utiliza en conjunto con los códigos 99605 y 99606).
Entre 2004 y 2006 se realizaron más de 2,8 millones de visitas personales farmacéutico-paciente, hecho que como ya se ha dicho, motivó la modificación de la situación de los códigos provisionales a permanentes. La existencia de estos códigos tiene
157. American Pharmacists Association and the National Association of Chain Drug Stores Foundation.
Medication therapy management in pharmacy practice: Core elements of an MTM service model
(version 2.0). J Am Pharm Assoc. 2008;48:341–353
158. Isetts BI, Buffington DE, on behalf of the Pharmacist Services Technical Advisory Coalition. CPT
code-change proposal: National data on pharmacists’ medication therapy management services. J
Am Pharm Assoc. 2007;47: 491–495.
56
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una gran trascendencia porque de alguna manera supone el apoyo de la organización
médica a las actividades clínicas y asistenciales de los farmacéuticos.
3.3.2 Australia
Junto a los EEUU, Australia y el Reino Unido se pueden considerar los países más
avanzados en cuanto a la implantación de Servicios Farmacéuticos remunerados.
En Australia se han desarrollado mucho servicios como el Home Medication Review
(HMR) y el Residential Medication Review (RMR), que consisten básicamente en revisiones de la medicación realizados en el domicilio de los pacientes (pueden realizarse en
la farmacia) o en centros sociosanitarios. Ambos servicios están remunerados y se realizan en colaboración con los médicos que también reciben una contraprestación económica por paciente al que se realiza la revisión de la medicación.
Más recientemente se han incorporado al grupo de servicios financiados los denominados MedsChecks y el Diabetes Medication Management (Diabetes MedsChecks) que
se realizan en las farmacias y que suponen la realización de una entrevista personal con
el paciente; en estos servicios se realiza una revisión de la medicación que tiene lugar
cuando se realiza una Dispensación o en el HMR159.
La preparación de SPD está financiada para veteranos, viudas de guerra y otros
colectivos. Otro servicio interesante es el que denominan Clinical Intervention. En este
servicio se define intervención clínica como el proceso de identificar un PRM y realizar las recomendaciones oportunas para prevenirlos o resolverlos. Los farmacéuticos
reciben un incentivo económico por documentar dichas intervenciones clínicas.
Junto a estos servicios existen otros como la utilización de protocolos para la dispensación de un grupo de medicamentos de indicación farmacéutica, denominados
Pharmacist-only Medicines, por lo que se puede afirmar que la farmacia comunitaria
australiana es una de las más avanzadas en cuanto a servicios farmacéuticos.
3.3.3 Reino Unido
Otro país pionero es el Reino Unido. En este país, los servicios farmacéuticos están
clasificados en tres niveles: servicios básicos (Essential services) que realizan todas las far-
159. The Pharmaceutical Society of Australia. http://www.psa.org.au/supportingpractice/guidelines/medicines-use-review-and-diabetes-medication-management (Acceso, Julio
2012)
57
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macias, servicios avanzados (Advanced services) que pueden realizar todas las farmacias
una vez que consiguen la correspondiente acreditación, y servicios mejorados o complementarios (Enhanced services) que sólo realizan aquellas farmacias comisionadas por
las Direcciones de áreas locales (Primary Care Trusts (PCT)) y que pretenden dar respuesta a necesidades específicas del área poblacional en que se encuentran160.
Los servicios básicos incluyen la Dispensación de medicamentos, que incluye la dispensación de inicio y la repetida, recogida de medicamentos usados, participación en al
menos seis campañas de salud anualmente, etc.
Los servicios avanzados incluyen el servicio de Revisión de la Medicación
(Medication Use Review – MUR), el servicio de ayuda a la utilización de ciertos productos sanitarios como catéteres, dispositivos para ostomías, etc., o el recientemente
incorporado servicio denominado New Medicine Service (NMS), que ha sido incorporado a la Cartera de Servicios en octubre de 2011. Va dirigido a mejorar la primera dispensación de medicamentos para los siguientes problemas de salud: asma y EPOC, diabetes tipo 2, problemas de coagulación y/o agregación plaquetar, e hipertensión. Todos
estos servicios reciben una remuneración por su provisión.
Por su parte los servicios mejorados o complementarios161 son el resultado de negociaciones a nivel local. Se trata de servicios como la dispensación directamente observada (programas TOD), programas de intercambio de jeringuillas, programas para
dejar de fumar, programas de ayuda domiciliaria, revisiones completas de la medicación
(Full Clinical Review), contracepción hormonal, prescripción complementaria
(Supplementary Prescribing by Pharmacists), evaluación del riesgo cardiovascular, detección y tratamiento de Clamidia, y vacunación de la gripe, entre otros.
3.3.4 Otras experiencias
El servicio de Revisión de la Medicación (RM) es un servicio que se realiza en otros
países aunque no siempre se encuentra remunerado. Actualmente se acepta que existen
tres niveles de complejidad al abordar la Revisión de la Medicación, condicionados por
el acceso a una mayor o menor cantidad y calidad de información sobre el paciente y
su farmacoterapia162. Al analizar la situación en los diferentes países europeos se obser-
160. Pharmaceutical Services Negotiating Committee. http://www.psnc.org.uk/pages/introduction.html
(Acceso, Julio de 2012)
161. Pharmaceutical Services Negotiating Committee.
http://www.psnc.org.uk/pages/enhanced_and_local_services.html
162. Alvarez de Toledo F. La revisión de medicación a examen. Pharm Care Esp. 2012; 14(1): 33-42
58
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va que el servicio es pagado preferentemente cuando se dirige a grupos de enfermos con
riesgo en el uso de medicamentos, como polimedicados (Suiza e Irlanda, y posiblemente Alemania a partir de 2012), con medicación de riesgo en su utilización
(Dinamarca) o con medicación de riesgo en su cumplimiento (NMS en el Reino
Unido). En muchos casos se evidencia la necesidad de colaboración con el médico del
paciente desde el inicio del procedimiento de RM («collaborative medication review» o
CMR).
Una experiencia realizada en Suiza muestra que la colaboración médico – farmacéutico puede ser muy beneficiosa no sólo en relación a los resultados clínicos sino también en términos económicos. Como consecuencia de la colaboración en residencias de
ancianos, se consiguen ahorros que permiten el pago del salario de los farmacéuticos
que intervienen en el control de las prescripciones de los médicos, utilizando el modelo de círculos de calidad (Quality circles)163 que es el que utilizan como servicio.
Además, en ese país el sistema de remuneración del farmacéutico incluye el pago por
servicios cognitivos que incluyen el control de la prescripción médica, cierto tipo de
consejo al paciente y la gestión de los registros de la farmacoterapia164. El pago de estos
servicios, bajo un epígrafe general de “control de la prescripción”, está relacionado con
la habilidad del farmacéutico para prevenir tanto PRM como problemas técnicos de
acuerdo con estándares internacionales de calidad165.
Otro servicio que lleva años funcionando es el rechazo a dispensar un medicamento prescrito, cuando el farmacéutico entiende que existen motivos para ello. Es un servicio que sólo se realiza en Quebec, (Canadá) y supone un pago por la no dispensación166,167. En este país también se remunera al farmacéutico por la identificación, prevención y resolución de PRM, servicio similar al que en Australia se denomina Clinical
Interventions168.
163. Niquille A, Ruggli M, Buchmann M, Jordan D, Bugnon O. The nine-year sustained cost-containment impact of swiss pilot physicians-pharmacists quality circles. Ann Pharmacother. 2010; 44(4):
650-7
164. Guignard E, Bugnon O. Pharmaceutical care in community pharmacies: practice and research in
Switzerland. Ann Pharmacother. 2006;40(3):512–7
165. Krähenbühl JM, Kremer B, Guignard B, Bugnon O. Practical evaluation of the drug-related problem management process in Swiss community pharmacies. Pharm World Sci (2008) 30:77 7–786
166. Poirier S. Reimbursement for cognitive services: Quebec’s experience. Am Pharm 1992;NS32:432-60
167. Kroger E, Moisan J, Gregoire J. Billing for cognitive services: understanding Quebec pharmacists’
behavior. Ann Pharmacother 2000;34:309-16
168. Poirier S, Gariepy Y. Compensation in Canada for resolving drug-related problems. J Am Pharm
Assoc 1996; NS36: 117-22
59
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4. PROGRAMA consigue
4.1 Justificación
En España, se ha trabajado mucho a nivel conceptual sobre qué servicios deberían
constituir la práctica de la Atención Farmacéutica. Como se ha comentado antes, los
diferentes consensos a los que se ha llegado con la participación de las organizaciones
farmacéuticas más representativas del sector han definido tres servicios básicos que
deben apoyarse: el servicio de Dispensación, el servicio de Indicación Farmacéutica y el
servicio de Seguimiento Farmacoterapéutico169,170,171.
La implantación de los Servicios Farmacéuticos, de los que la implantación del SFT
no es sino un ejemplo, consiste en un proceso muy complejo que va más allá de la simple implantación de un proceso clínico. La falta de remuneración de los servicios, como
elemento previo, y esta complejidad, pueden justificar la lentitud en la tasa de adopción de los mismos. Según los resultados de Casado et al172, ya comentados, tan sólo
un 0,9% de las casi 22.000 farmacias españolas realiza SFT a al menos cincuenta
pacientes, a pesar de que el método Dáder de SFT se presentó ya en el I Congreso
Nacional de Atención Farmacéutica celebrado en San Sebastián en 1999173. Aunque
desde entonces se ha ido mejorando el método con diferentes manuales de procedimientos174 e incluso utilizando tecnologías avanzadas175, la realidad es que no se trata
de un servicio generalizado176. De lo visto hasta ahora, es probable que lo que ha fal-
169. Documento de Consenso sobre Atención Farmacéutica. Ars Pharm 2001; 42: 221-241
170. Grupo de Expertos de Foro de Atención Farmacéutica. Documento de consenso, Enero de 2008. Ed.
Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, Madrid. ISBN 978-84-691-1243-4
171. Foro de Atención Farmacéutica en Farmacia Comunitaria. Guía Práctica para los Servicios de
Atención Farmacéutica en la Farmacia Comunitaria. Ed. Consejo General de Colegios de
Farmacéuticos. Madrid. 2010. ISBN 978-84-693-1717-4
172. Casado de Amezúa MJ, Martínez-Martínez F, Feletto E, Cardero M, Gastelurrutia MA.
Categorización de las farmacias españolas según la teoría de difusión de las innovaciones de Rogers
en relación a la práctica del seguimiento farmacoterapéutico. Ars Pharm. 2011; 52(3): 35-45
173. I Congreso Nacional de Atención Farmacéutica. Ed. COF Guipúzcoa. San Sebastián. Octubre. 1999
174. Sabater D, Silva M, Faus MJ. Método Dáder. Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico. Tercera edición.
Grupo de Investigación en Atención farmacéutica, Universidad de Granada GIAF-UGR (CTS-131). 2007
175. Sabater-Hernández D. Faus MJ, Fikri-Benbrahim N, García-Cárdenas V. Resultados globales de la
base de datos del Programa Dáder de Seguimiento Farmacoterapéutico: 2008. Aten Primaria. 2010;
42(5): 297-8
176. Martín-Calero MJ, Machuca M, Murillo MD, Cansino J, Gastelurrutia MA, Faus MJ. Structural
Process and Implementation Programs of Pharmaceutical Care in Different Countries. Current
Pharmaceutical Design 2004; 10: 3969-3985
60
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tado es una evaluación del impacto del servicio utilizando esta metodología, una negociación posterior con las autoridades correspondientes para conseguir un pago por el
servicio y, una vez alcanzado ese objetivo, un programa de implantación del servicio.
Cuando se pretende implantar un nuevo servicio, es importante que éste sea útil en
el abordaje de problemas que preocupan a las administraciones sanitarias, sobre todo si
se pretende que éstas sean las pagadoras del mismo. En España, como ocurre en muchos
países occidentales, los pacientes crónicos polimedicados constituyen uno de los objetivos de salud más importantes. De hecho, el colectivo de pensionistas supone el 16,6%
de los pacientes asegurados por el SNS a fecha de enero de 2009, y este colectivo, con
altas tasas de polifarmacia, en esa misma fecha, contribuía al 77,1% del gasto en medicamentos y en productos sanitarios177, a la vez que origina otros gastos sanitarios añadidos (ingresos hospitalarios, urgencias médicas, etc.).
4.2 Objetivos
Con esas premisas surge el Programa conSIGUE. Se trata de un programa que pretende conseguir la implantación generalizada y remunerada del servicio de SFT dirigido a mayores polimedicados.
El objetivo específico del Estudio Principal de este programa consiste en evaluar el
impacto del servicio en los resultados clínicos (utilizando indicadores de proceso y de
resultado), económicos (mediante un análisis de coste-efectividad) y humanísticos (evaluando la calidad de vida de los pacientes mediante dos métodos diferentes).
4.3 Método
Se diseñó por el Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica de la
Universidad de Granada y actualmente cuenta con el liderazgo del Consejo General de
Colegios de Farmacéuticos de España, la colaboración de los COF provinciales que participan en el mismo y el apoyo del Ministerio de Sanidad. Además colaboran diferentes Facultades de Farmacia: Universidad Complutense de Madrid, U. de Santiago de
Compostela, U. de Valencia, U. San Jorge de Zaragoza, U. del País Vasco y la U. de
Granada. También tiene el apoyo de la SEFAC y de la Fundación Pharmaceutical Care
España. Se ha trabajado además con diferentes colectivos de médicos, habiéndose conseguido el apoyo de la Organización Médica Colegial (OMC) y de diferentes colegios
y sociedades científicas, de médicos.
177. Instituto Nacional de Estadística. Instituto Nacional de Estadística [Internet]. http://www.ine.es/
(Acceso, Septiembre 2010)
61
Disc. Miguel Ángel :Disc. Antonio S. 03/10/12 9:23 Página 62
Las fases de las que consta el programa son las siguientes:
En primer lugar se realizaron dos prepilotos en Granada (2009) y Murcia (2010) y
un estudio piloto en Cádiz, en 2010, donde participaron 15 farmacias de intervención
y 15 de comparación.
Después se comenzó el Estudio Principal en cuatro provincias: Gipuzkoa, Granada,
Las Palmas y Tenerife. En Gipuzkoa se comenzó en Noviembre de 2011, mientras que
en el resto se inició el estudio en mayo de 2012.
Una vez se obtengan los resultados del Estudio Principal, y si éstos son los esperados, se procederá a negociar un precio por el servicio.
Una vez conseguido el pago, se dará paso a la fase final, decisiva, de implantación
generalizada del servicio, cuya metodología está aún en desarrollo.
Los resultados del piloto, de un mes de duración, de una manera muy resumida son
los siguientes178:
Mejoró el control de los problemas de salud en un 12%.
Se redujo el número de medicamentos utilizados (media = -0.39), lo que generó un
ahorro de 7 euros/paciente/mes,
Mejoró la calidad de vida de los pacientes,
Permitió la identificación, prevención y resolución de PRM (media 2,0
PRM/paciente) y de RNM (media: 1,5 RNM/paciente), todo ello mediante la colaboración de los pacientes y los médicos.
A la hora de implantar servicios farmacéuticos, se debe dar respuesta a necesidades
únicas, específicas de cada Farmacia. Numerosas investigaciones han mostrado que la
formación impartida tradicionalmente a los farmacéuticos, basada en propiciar una formación clínica, explicando los procesos que conforman el procedimiento del servicio,
no consisten en el método más efectivo para respaldar un cambio en el comportamiento179,180,181. Y, esto es precisamente lo que se busca cuando se trata de implantar
178. Benrimoj SI, Gastelurrutia MA, Farragher T, Feletto E, García Delgado P, Sáez-Benito L, et al.
Resultados de la primera fase del programa conSIGUE. Estudio piloto: medida del impacto clínico,
económico y humanístico del seguimiento farmacoterapéutico en mayores polimedicados. Madrid.
Ed. Ergon. 2012 ISBN: 978-84-8473-931-9
179. Dualde E, Faus MA, Santonja FJ, Fernandez-Llimos F. Effectiveness of a videoconference training
course on implementing pharmacy services. Pharm World Sci 2009;31(6):638-42
180. Dualde E, Font G, Santonja FJ, Faus MJ. Impact of Pharmacists’ Participation in a Pharmacotherapy
Follow-Up Program. Am J Pharm Educ 2012; 76 (2) Article 34
181. Benrimoj SI, Gastelurrutia MA, Farragher T, Feletto E, García Delgado P, Sáez-Benito L, et al.
Resultados de la primera fase del programa conSIGUE. Estudio piloto: medida del impacto clínico,
económico y humanístico del seguimiento farmacoterapéutico en mayores polimedicados. Madrid.
Ed. Ergon. 2012 ISBN: 978-84-8473-931-9
62
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servicios en la Farmacia Comunitaria, que el farmacéutico abrace una actividad cualitativamente diferente a la que viene realizando desde hace años. Por ello, parece necesario intentar utilizar nuevos modos de formación que combinen la formación clásica
con un apoyo constante, in situ, en la farmacia junto a la asistencia vía telefónica o email.
Por ello, el programa conSIGUE se ha diseñado utilizando como formadores ideales, unos colaboradores farmacéuticos, empleados por los Colegios Oficiales de
Farmacéuticos locales, a los que se ha denominado Formadores Colegiales (FoCo). La
idea del equipo investigador es que cuando se aborde el proceso de implantación del
SFT, los Colegios de Farmacéuticos contraten FoCos, de la misma manera que actualmente existen farmacéuticos encargados del Centro de Información del Medicamento
(CIM), en todos ellos182.
4.4 Futuro del Programa consigue
Actualmente nos encontramos en pleno Estudio Principal del programa. Los resultados preliminares que se han obtenido en Gipuzkoa hacen ser optimistas. Queda un
largo camino por andar. Esperemos que conSIGUE sea la pieza que falta en el panorama de la Farmacia Comunitaria española para que se comience a implantar un servicio
rentable que, además de mejorar los resultados en salud de los pacientes de una manera coste-efectiva, permita a los farmacéuticos mirar al futuro con ilusión y esperanza.
5. EPÍLOGO
La farmacia se encuentra en pleno cambio profesional ante una encrucijada. El
colectivo farmacéutico debe decidir si avanza hacia una mayor mercantilización de su
actividad o si se decanta por la implantación de nuevos servicios farmacéuticos remunerados.
La observación en diferentes países muestra que las situaciones intermedias, compatibilizando ambos abordajes, sólo pueden convivir de una manera transitoria, limitada, en
el tiempo, ya que al final, por diferentes motivos, cada farmacia acaba tomando una decisión estratégica hacia uno u otro de los modelos emergentes de negocio en la Farmacia
Comunitaria, la provisión de servicios o la venta de productos de parafarmacia.
182. García-Cárdenas V, Feletto E, Fernández-Galdón RP, Navas-Vargas EM, Martinez-Martinez F,
Benrimoj SI. Formación de formadores colegiales. Programa conSIGUE. Ars Pharm 2010; 51 (Supl.
1): 51-83
63
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De acuerdo con las diferentes organizaciones profesionales nacionales e internacionales, el futuro de la Farmacia Comunitaria debe orientarse hacia una actividad clínica, asistencial, más centrada en los pacientes. Bajo el prisma de la filosofía de la
Atención Farmacéutica, esta orientación se operacionaliza mediante la provisión de servicios profesionales retribuidos, que generen rentabilidad a las farmacias; sólo así estos
servicios serán sostenibles en el tiempo.
En el momento actual en que por un lado la actividad de logística distributiva basada fundamentalmente en la dispensación de medicamentos y productos sanitarios se
encuentra en plena crisis y por otro no existen suficientes servicios retribuidos que se
visibilicen como una alternativa real de rentabilidad de la farmacia, ésta se encuentra en
una situación compleja en que debe compatibilizar dispensación, venta de artículos de
parafarmacia y diseño y progresiva implantación de nuevos servicios farmacéuticos.
La farmacia se encuentra, pues, en una encrucijada y debe decidir su futuro, un
futuro que a nadie se le antoja fácil.
Quiero finalizar con un párrafo de Alicia en el País de las Maravillas.
Dice así183:
Alicia preguntó:
¿Podría decirme qué camino debo elegir para salir de aquí?
El gato contestó:
Eso depende en gran medida de hacia dónde quieras dirigirte.
Ante la pregunta sobre cuál es el camino que debe elegir la farmacia, mi respuesta
es clara. Ya hay algunos, pocos, servicios farmacéuticos retribuidos. El lugar al que quiero dirigirme, evocando a Hepler184, es hacia una farmacia más clínica, en la que el farmacéutico, además de garantizar el acceso de los pacientes a sus medicamentos, contribuya a que estos medicamentos sean los que el paciente necesita, además de efectivos y
seguros. Hacia una farmacia posicionada en la realización de servicios profesionales.
Hacia una farmacia centrada en el paciente.
He dicho. Muchas gracias.
183. Lewis Carroll (1865) Alice’s in Wonderland. (´Would you tell me, please, which way I ought to go from
here?’, asked Alice. ´That depends a good deal on where you want to get to”, said the cat.)
184. Hepler C. A dream deferred. Am J Health-Syst Pharm. 2010; 67: 1319-25
64
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Contestación al discurso de Ingreso
en la Academia Iberoamericana de Farmacia
del Ilmo. Sr. D. Miguel Ángel Gastelurrutia
Pronunciado por el Académico Correspondiente
Ilma. Sra. Dª Mª José Faus Dader
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Excelentísimo Señor Presidente
Excelentísimos e Ilustrísimos Señores Académicos
Señoras y señores
Hoy, 10 de Octubre del año 2012, nos reunimos en sesión solemne la Academia
Iberoamericana de Farmacia, para el ingreso como académico del Ilmo. Sr. D. Miguel
Ángel Gastelurrutia Garralda. Me corresponde el honor y la alegría personal de darle la
bienvenida en nombre de la Academia, en el convencimiento de que se incorpora a
nuestra institución un profesional de enorme valía y de gran prestigio científico en el
campo de la Farmacia, que estará siempre dispuesto a trabajar por la Academia, tanto
en España como en Iberoamérica.
El Dr. Gastelurrutia tiene una trayectoria profesional muy potente que justifica su
designación como académico, y ese es honor que siento en este momento, pero además
para mí es uno de esos amigos que forma parte de ese grupo reducido e incondicional,
que como persona he tenido la suerte de tener a lo largo de mi vida.
En su discurso de ingreso, Miguel Ángel Gastelurrutia ha hecho algo que no es habitual, como es que ha contado su vida personal y profesional, cuando eso es algo que
tendría que hacer yo. Sin embargo para mí hubiera sido imposible personalizarlo en
otras personas que han compartido con él todas esas vivencias. Por ello me voy a limitar a resaltar lo más importante.
El Dr. Gastelurrutia es un farmacéutico que ha hecho muchas cosas a lo largo de su
vida profesional y eso lo ha convertido en un referente internacional de la farmacia
española. Cuando yo lo conocí en el año 1997 era presidente del COF de Guipuzcua.
Mis expectativas con respecto a él eran de encontrar una persona preocupada fundamentalmente por el bien de las farmacias comunitarias y las suyas con respecto a mí (las
ha comentado) eran las de simplemente conocer a uno de los dos locos andaluces. Sin
embargo a los dos nos sobrepasó la realidad. La realidad se materializó en una diapositiva: los medicamentos son la mejor arma terapéutica, que permiten a las personas
alargar la vida y mejorar la calidad de la misma, pero a veces fallan. Fallan cuando
hacen daño, lo cual es obvio, pero también fallan cuando no consiguen sus objetivos.
Estos fallos de la farmacoterapia constituyen un auténtico problema de salud pública que necesita una solución. La propuesta de los dos locos andaluces era que los farmacéuticos comunitarios, en base a su formación, a su accesibilidad para los pacien67
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tes y la incertidumbre sobre su futuro, formaran parte de esta solución, trabajando
junto a los pacientes para que estos obtengan en máximo beneficio de sus medicamentos. Miguel Ángel cuenta que cuando recibió el mensaje que proponíamos se cayó
del caballo como San Pablo. Él siempre había querido hacer cosas y las había hecho,
pero casi ninguna centrada en el binomio paciente-medicamento. Y literalmente se nos
unió al grupo. Ya no éramos solo dos locos andaluces, sino que a partir de ese momento también había un loco vasco y antes y después se unieron otros locos gallegos, catalanes, valencianos, canarios, marroquíes, muchos más andaluces, también llegaron los
iberoamericanos y de otras muchas procedencias. Y no solo farmacéuticos sino que
también llegaron médicos, economistas y sociólogos, incorporándose la mayoría de
ellos al Grupo de Atención Farmacéutica de la Universidad de Granada (GIAF-UGR).
Nuestro Grupo de Atención Farmacéutica, bajo la responsabilidad del Dr. Fernando
Martínez, está actualmente reconocido a nivel mundial. De él ha derivado la Cátedra
de Atención Farmacéutica de la Universidad de Granada, la primera que se ha creado
en España, y trabajamos en investigación, docencia y asesoramiento en el campo de la
Farmacia Asistencial. En el Grupo el Dr. Gastelurrutia es un miembro clave. Él es el
responsable de la investigación cualitativa, que es básica en éste área, donde dirige
numerosas tesis doctorales y proyectos de investigación específicos. Esta especialización
le permite formar parte de varios foros internacionales en Atención Farmacéutica, en
los cuales es una figura muy reconocida. Otra característica suya para trabajar por el
desarrollo e implantación de la Atención Farmacéutica, es la de formar parte desde el
principio, de órganos dirigentes de la profesión farmacéutica. Me costa que Miguel
Ángel Gastelurrutia no busca los cargos (algo bastante inusual), pero los responsables
farmacéuticos lo buscan a él. Esto permite al GIAF-UGR un acceso fácil a la profesión,
lo que es crucial para el desarrollo de actividades investigadoras y de implantación.
Otra cualidad relevante del Dr. Gastelurrutia es su talante, su cordialidad, su saber
estar, su capacidad de diálogo, su templanza en los momentos difíciles. De todas estas
características se beneficia nuestro Grupo de Atención Farmacéutica y la Farmacia
Comunitaria en general.
Por último, para mí personalmente, la cualidad que más disfruto del nuevo académico es su lealtad. Siempre ha sido un colaborador y un amigo fiel y sincero. Siempre
me ha demostrado una lealtad sin límites, nunca me ha fallado, y eso me hace sentirme una persona afortunada.
Si del curriculum del Dr. Gastelurrutia tuviera que elegir su actividad más importante, para mí no hay duda de que fue la organización del primer congreso español de
Atención Farmacéutica, celebrado en San Sebastián en 1997. Fue la señal de salida de
este nuevo ejercicio profesional en nuestro país, su presentación en sociedad. Reunió
1200 farmacéuticos ilusionados en esta apuesta de futuro. El tiempo fue maravilloso
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esos días en Donosti en mitad de una tregua, y sin embargo nadie se perdía una sesión
científica. Fue el primer congreso que se celebraba en el Kursaal, que se ha convertido
en uno de los buques insignia de la ciudad. Hubo dos invitados estelares: el Dr. Hepler
y la Dra. Strand, los padres de la Atención Farmacéutica a nivel mundial. Fue un congreso que se inauguró tres veces, tal fue su tirón mediático, la última por el Ministro de
Sanidad. En definitiva, que en Atención Farmacéutica todo el mundo reconoce que hay
un antes y un después del congreso de San Sebastián. Pues bien, el responsable y alma
de ese congreso fue Miguel Ángel Gastelurrutia. Él apostó y él ganó. Y todos, la profesión y la comunidad científica se lo debemos.
Por todo ello, quisiera resaltar que el Dr. Fernando Martínez, miembro de esta
Academia y yo misma, al proponer su nombramiento queríamos conseguir dos cosas:
incorporar un académico muy valioso para la institución y agradecerle su buen hacer
en el ejercicio profesional y científico, del que se beneficia entre otros la Universidad de
Granada.
El Dr. Gastelurrutia tiene una importante vinculación con Iberoamérica, a través de
actividades docentes y de investigación. Su trabajo con farmacéuticos iberoamericanos
está muy valorado y él lo realiza con una generosidad infinita de esfuerzo y de sus propios recursos. Esa es también otra de sus cualidades, la de invertir sus propios bienes en
el desarrollo de la Farmacia Comunitaria. Estoy segura que a partir de este momento
sus actividades también serán reconocidas como actividades de nuestra Academia
Iberoamericana de Farmacia.
Su discurso de ingreso ha versado sobre los Servicios Farmacéuticos susceptibles
de realizar en la Farmacia Comunitaria. Este es un tema de tremenda actualidad, que
comprobamos con una simple revisión de la prensa farmacéutica. La implantación de
estos servicios tiene una primera justificación lógica desde el punto de vista asistencial. Se trataría de aprovechar esos centros sanitarios que son las farmacias, por ley y
por funcionalidad. En muchas poblaciones son los únicos que atienden a los pacientes. En estos centros sanitarios siempre hay un farmacéutico, un sanitario con una
magnífica formación y merecedor de una retribución por su trabajo. El farmacéutico
puede por tanto realizar toda una serie de actividades dirigidas a mejorar la calidad
de vida de los pacientes y usuarios. Actividades que mejoren la utilización de medicamentos y por tanto de sus resultados, que tal como acaba de declarar la Dra.
Bernsten, presidenta de la Sociedad Europea de Farmacia Clínica, es en estos momentos de crisis el único ahorro sin efectos adversos posible en política sanitaria. También se
podrán realizar actividades de educación para la salud, para la prevención de enfermedades, etc. No hay duda que para toda la sociedad sería importantísimo aprovechar al máximo a estos profesionales.
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Para terminar, deseo al nuevo académico que el día de hoy sea uno de los más felices de su vida, pues este acto solemne es un reconocimiento institucional muy importante a su trayectoria profesional. Para mí es un orgullo ser su amiga y ahora compañera en esta Academia. Espero seguir disfrutando de su compañía en el trabajo y en el
ocio. Y en nombre de la Academia Iberoamericana de Farmacia y de todos sus académicos, le doy la más entusiasta de las bienvenidas.
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