Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia

Transcripción

Consenso Español sobre
Evaluación y Tratamiento
de la Esquizofrenia
Sociedad Española de Psiquiatría
1998
S.E.P.
Junta Directiva
Presidente:
S. Cervera Enguix
(Pamplona)
Vicepresidenta:
C. Leal Cercós
(Valencia)
Secretario:
J. Saiz Ruiz
(Madrid)
Vicesecretario:
F. Cañas de Paz
(Madrid)
Tesorero:
C. Carbonell Masiá
(Madrid)
Vocales:
M. Gutiérrez Fraile
A. Medina León
E. Alvarez Martínez
F. Vidal Pardo
J. Sanjuan Arias
R. Gracia Marco
(Vitoria)
(Córdoba)
(Barcelona)
(Lugo)
(Valencia)
(Tenerife)
Vocales permanentes:
F. Llavero Avilés
E. Amat Aguirre
C. Ruiz Ogara
J.J. López-Ibor Aliño
V. Conde López
D. Barcia Salorio
S. Cervera Enguix
A. Ledesma Jimeno
J. Giner Ubago
Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia
Coordinación
José Giner Ubago
Relatores
Enrique Baca Baldomero
Julio Bobes García
Manuel Camacho
Miguel Gutiérrez Fraile
Maribel Montero Piñar
Víctor Peralta Martín
Comité de expertos
Carlos Ballús Pasard
Demetrio Barcia Salorio
Miguel Bernardo Arroyo
Alfonso Blanco Picabia
Salvador Cervera Enguix
Antonio Colodrón Alvarez
Valentín Conde López
José María Costa Molinari
Eduardo Cuenca Fernández
Juan Gibert Rahola
José Giner Ubago
Manuel Gómez Beneyto
José Mª González Infante
Mariano Hernández Monsalve
Elena Ibañez Guerra
Carmen Leal Cercós
Tomás Palomo Alvarez
Miguel Roca Benasar
Julio Vallejo Ruiloba
José Luis Vázquez Barquero
Prefacio
Prof. Salvador Cervera Enguix
Presidente de la Sociedad Española de Psiquiatría
La presente edición del Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la
Esquizofrenia es el resultado de muchas horas de trabajo, individual y de grupo,
que ha realizado un grupo de expertos con el propósito de ofrecer, al psiquiatra
o al profesional de la salud mental interesado por el tema, el estado de la cuestión desde una perspectiva eminentemente clínica.
No cabe duda que en relación con un tema de tanta trascendencia y magnitud
como es la evaluación y el tratamiento de la esquizofrenia, se dispone de abundante bibliografía y documentación. Es más, recientemente, la American
Psychiatric Association ha publicado unas Directrices Prácticas relacionadas
con el tema que nos ocupa; pero, sin ánimo de infravalorar la importancia de
esta edición, de indudable interés y prestigio, el grupo de expertos de la Sociedad Española de Psiquiatría ha querido mostrar, pese a todo, su punto de vista,
significando que también podría resultar de interés ofrecer una visión desde la
realidad clínica en que nos movemos y a través de la experiencia personal que
nos aportan nuestros enfermos. Se debe tener también en cuenta que las normas
de atención médica que se establecen en este libro a partir de los documentos
bibliográficos consultados, son sólamente orientaciones que ofrecemos al lector
y que, en definitiva, será el propio psiquiatra quien deba establecer un juicio
definitivo acerca del procedimiento clínico que estime conveniente utilizar.
Como es habitual en estos casos, el Consenso Español se ha desarrollado de
acuerdo con las normas y directrices sobre dicha modalidad de trabajo: un grupo de psiquiatras en activo, así como profesionales universitarios o investigadores, que destinan parte de su tiempo a la atención clínica del enfermo
esquizofrénico, seleccionaron en su momento una serie de aspectos atendiendo a
los siguientes criterios: a) grado de importancia; b) interés para la práctica de la
Psiquiatría; c) información disponible; d) trabajos ya realizados; y e) área en
que una mayor atención y participación del psiquiatra podría resultar útil. A
continuación, se delimitaron los conceptos fundamentales que debían ser analizados en profundidad y, tras la elaboración de una propuesta presentada por un
relator, se estableció el consenso por el grupo de expertos, tras varias sesiones
de debate.
El resultado -a nuestro entender muy positivo- es esta publicación en la que se
expresan las reflexiones de un grupo de profesionales, y no la aportación de
varios autores, que han pretendido compaginar el conocimiento científico con la
experiencia clínica, fruto de su labor profesional.
Quede constancia, finalmente, nuestro agradecimiento a Janssen-Cilag por habernos proporcionado en todo momento los medios materiales y de infraestructura
indispensables para la ejecución del trabajo. Colaboraciones de este tipo honran y
enaltecen a las empresas en su relación con las sociedades profesionales.
Pamplona, Octubre de 1998
Indice
I.
Evaluación Clínica de la Esquizofrenia ................................................... 5
I.1.
Introducción .......................................................................................... 5
I.2.
La anamnesis ......................................................................................... 6
I.2.1.
Historia de la enfermedad ................................................................ 6
I.2.1.1.
I.2.1.2.
I.2.1.3.
I.2.2.
Historia personal ............................................................................. 8
I.2.2.1.
I.2.2.2.
I.2.3.
I.2.4.
I.2.5.
I.3.
Edad y forma de comienzo ......................................................... 6
Formas de evolución .................................................................. 6
Episodio actual .......................................................................... 7
Desarrollo psicomotor y cognitivo ............................................... 8
Personalidad previa .................................................................... 8
Historia social, familiar y laboral ........................................................ 8
Historia médica general ................................................................... 9
Antecedentes familiares ................................................................... 9
Examen del estado mental actual. Exploración psicopatológica ................... 9
I.3.1.
I.3.2.
I.3.3.
I.3.4.
Características generales .................................................................. 9
Técnica de la entrevista .................................................................. 10
Dificultades para la exploración psicopatológica ................................. 11
Evaluación de síntomas específicos .................................................. 11
I.4.
Evaluación de situaciones clínicas especiales:
riesgo de suicidio y violencia ................................................................. 16
I.5.
Evaluación psicopatológica mediante instrumentos estandarizados ........... 17
I.5.1.
I.5.2.
I.6.
Evaluación diagnóstica mediante entrevistas estructuradas ................. 18
Evaluación polidiagnóstica ............................................................... 18
Evaluación psicométrica ........................................................................ 19
I.6.1.
I.6.2.
I.6.3.
I.6.4.
I.6.5.
I.6.6.
Evaluación clínica vs evaluación psicométrica .................................... 19
Escalas de psicopatología general .................................................... 20
Escalas de psicosis ......................................................................... 21
Escalas de esquizofrenia ................................................................. 21
Comparación entre las escalas de esquizofrenia ................................ 23
Escalas de síntomas específicos ....................................................... 24
II. Evaluaciones Complementarias ............................................................ 32
II.1. Biopatología ......................................................................................... 32
II.2. Electrofisiología .................................................................................... 33
II.2.1.
II.2.2.
II.2.3.
Electroencefalograma (EEG) ............................................................ 34
Cartografía Cerebral ........................................................................ 34
Potenciales Evocados (PE) ............................................................... 34
1
II.3. Neuroimagen ....................................................................................... 34
II.3.1. Tomografía Axial Computerizada (TC): .............................................. 35
II.3.2. Resonancia Magnética Nuclear (RM): ............................................... 36
II.3.3. Técnicas Funcionales de Neuroimagen: ............................................ 37
III. Evaluación Cognitiva ......................................................................... 42
III.1. Evaluación clínica vs evaluación psicométrica .......................................... 42
III.2. Evaluación del nivel de funcionamiento intelectual ................................... 42
III.3. Diagnóstico diferencial .......................................................................... 43
III.4. Evaluación del deterioro cognitivo .......................................................... 43
III.5. Evaluación de alteraciones cognitivas específicas..................................... 44
III.5.1. Evaluación de las funciones ejecutivas .............................................. 44
IV. Evaluación Psicosocial ....................................................................... 46
IV.1. Evaluación de las discapacidades ........................................................... 46
IV.2. Valoración de las necesidades ............................................................... 47
IV.3. Evaluación de la calidad de vida ............................................................ 48
V.
Factores Ambientales ........................................................................ 50
V.1.
Estrés psicosocial ................................................................................. 50
V.2.
Apoyo social ........................................................................................ 51
V.3.
Carga familiar ...................................................................................... 52
VI. Tratamiento de la Esquizofrenia.
Principios del Tratamiento y Alternativas ............................................. 55
VI.1. Aspectos Generales .............................................................................. 55
VI.2. Tratamientos farmacológicos ................................................................. 55
VI.2.1. Fármacos antipsicóticos .................................................................. 56
VI.2.1.1. Antipsicóticos clásicos .............................................................. 56
VI.2.1.2.
VI.2.1.3.
VI.2.1.4.
VI.2.1.5.
VI.2.1.6.
Antipsicoticos atípicos .............................................................. 57
Objetivos y eficacia de los fármacos antipsicóticos ..................... 58
Efectos indeseables de los antipsicóticos clásicos ....................... 60
Efectos indeseables de los antipsicóticos atípicos ....................... 60
Aspectos de Implementación .................................................... 60
VI.2.1.7. Manejo de los efectos secundarios ............................................ 61
VI.2.1.8. Otros fármacos ........................................................................ 62
VI.3. Terapia electroconvulsiva ...................................................................... 62
2
VII. Tratamientos Psicológicos e Intervenciones Psicosociales ..................... 65
VII.1. Tratamiento Psicoterápico ..................................................................... 65
VII.1.1.
VII.1.2.
VII.1.3.
VII.1.4.
Psicoterapia individual .................................................................... 65
Psicoterapia de grupo ..................................................................... 66
Intervenciones familiares ................................................................ 68
Rehabilitación ................................................................................ 69
VII.1.4.1. Tratamiento de los déficits cognitivos y síntomas residuales ........ 69
VII.1.4.2. Entrenamiento en habilidades sociales ....................................... 70
VII.1.4.3. Rehabilitación ocupacional ........................................................ 70
VII.2. Case Management ................................................................................ 71
VII.2.3. Grupos de autoayuda ..................................................................... 72
VII.3. Dispositivos asistenciales ...................................................................... 72
VIII. Situaciones Clínicas Singulares que Influyen en el Tratamiento ............ 80
VIII.1. Rasgos Psicopatológicos ...................................................................... 80
VIII.1.1.Primer Episodio .............................................................................. 80
VIII.1.2.Subtipos / Síntomas deficitarios ....................................................... 81
VIII.1.3.Implicaciones terapéuticas de los trastornos
relacionados con el uso/abuso de sustancias ..................................... 81
VIII.1.4.Implicaciones terapéuticas de otras
situaciones clínicas concurrentes ...................................................... 82
VIII.1.4.1. Implicaciones terapéuticas del embarazo y la sexualidad ............ 82
VIII.1.4.2. Implicaciones terapéuticas del riesgo de suicidio ........................ 82
VIII.1.4.3. Implicaciones terapéuticas de la conducta violenta ..................... 82
VIII.1.4.4. Síntomas depresivos ................................................................ 83
VIII.2. Implicaciones terapéuticas de las variables demográficas y psicosociales . 83
VIII.2.1.Implicaciones terapéuticas de los indigentes ..................................... 83
VIII.2.2.Implicaciones terapéuticas de los factores culturales .......................... 84
VIII.2.3.Implicaciones terapéuticas de los estresores psiocosociales ................ 84
VIII.3. Implicaciones terapéuticas de la comorbilidad somática general .............. 85
IX. Formulación y Aplicación de un Plan de Tratamiento ............................ 87
IX.1. Consideraciones previas ........................................................................ 87
IX.2. Fase aguda .......................................................................................... 87
IX.2.1. Elección del dispositivo asistencial .................................................... 87
IX.2.2. Manejo psiquiátrico e intervención en: ............................................. 88
IX.2.2.1. Paciente .................................................................................. 88
IX.2.2.2. Familia .................................................................................... 88
3
IX.2.3. Utilización de fármacos antipsicóticos y de otros fármacos .................. 88
IX.2.4. Utilización de TEC ........................................................................... 88
IX.2.4.1. Clasificación diagnóstica ........................................................... 88
IX.2.4.2. Esquizofrenia ........................................................................... 89
IX.3. Fase de continuación ............................................................................ 89
IX.4. Fase de estabilización o mantenimiento .................................................. 89
IX.4.1.
IX.4.2.
IX.4.3.
IX.4.4.
IX.4.5.
Elección del dispositivo asistencial .................................................... 89
Manejo psiquiátrico (violencia, autolisis, contención) ......................... 90
Utilización de fármacos antipsicóticos ............................................... 90
Utilización de otros fármacos ........................................................... 90
Tratamientos psicológicos ................................................................ 90
IX.5. Aspectos específicos del manejo de pacientes ......................................... 90
IX.5.1. Resistentes al tratamiento ............................................................... 90
IX.5.2. Enfermedad dual ............................................................................ 91
IX.5.3. Programas de prevención de recaídas .............................................. 91
IX.6. Programas de prevención de conducta autolítica ..................................... 92
4
I. Evaluación Clínica de la Esquizofrenia
I.1. Introducción
A pesar de sus limitaciones, la psicopatología descriptiva sigue siendo la base fundamental para
el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades mentales en general y de la esquizofrenia en
particular. En la esquizofrenia, al igual que en otros trastornos mentales, la entrevista clínica
constituye la herramienta fundamental para la evaluación psicopatológica, siendo además la
base para la aplicación de la mayoría de los instrumentos estandarizados de valoración.
La evaluación clínica tiene dos aspectos que se solapan: la valoración diagnóstica y la
psicopatológica -ó estimación del estado mental actual-. Ambos tipos de evaluación se deben
realizar en el marco de la historia clínica. Cada paciente debería tener una evaluación inicial que
incluyera una completa anamnésis (médica y psiquiátrica), una exploración psicopatológica (examen del estado mental) y una exploración física con una evaluación neurológica.
En la esquizofrenia la realización de la historia clínica debe seguir los mismos principios generales
de la historia clínica psiquiátrica (APA, 1986). Sin embargo, y como también ocurre en otros
trastornos mentales, en la esquizofrenia se producen ciertas características particulares. Mientras
que existen numerosas descripciones de los componentes de la historia clínica y de la exploración
psiquiátrica general tanto en los textos de psiquiatría como en libros específicos, no se encuentran
apenas publicaciones sobre las características específicas de la historia clínica y la exploración
psicopatológica en la esquizofrenia. Éstas aparecen en los textos clásicos sobre la enfermedad
(Kahlbaum, Kraepelin, Bleuler, Schneider, Leonhard) y siguen siendo un modelo descriptivo de la
enfermedad aun no superado. Recientemente Barcia (1997) ha recopilado importantes trabajos de
autores españoles que incluyen excelentes descripciones psicopatológicas de la esquizofrenia.
La evaluación clínica de los pacientes esquizofrénicos varía en cuanto a la forma y extensión, en
función de la finalidad y circunstancias en que se realiza. No es lo mismo la evaluación de un paciente
que es visto por primera vez, que cuando es conocido y es evaluado en una sesión de revisión, o la
evaluación de un paciente agudo que la de un paciente crónico. Tampoco es lo mismo una evaluación
con fines diagnósticos que otra en la que se demanda la resolución de un problema puntual. La valoración también depende del contexto en el que se ve al paciente (hospitalario, ambulatorio, de urgencia).
Por lo tanto, la entrevista y evaluación psicopatológicas en los pacientes esquizofrénicos dependerán
en gran medida de su finalidad y del contexto en el que se realizan. Debido a la variedad de situaciones
en las que puede realizarse la evaluación de los pacientes esquizofrénicos, los aspectos de la estimación que aquí se comentan, deberán ser necesariamente generales.
La entrevista clínica básicamente se compone de dos aspectos que en el caso de la esquizofrenia
están bien diferenciados en función de las fuentes de información: la anamnesis y la evaluación
del estado mental actual. En general, la evaluación clínica tiene 5 funciones básicas que se
solapan y complementan entre sí: (1) diagnóstica, (2) determinar la gravedad y tipo de síntomas
o de situaciones clínicas concretas, (3) establecer el tratamiento, (4) evaluar los cambios clínicos
en el estado psicopatológico producidos por el tratamiento y (5) reforzar la alianza terapéutica.
Tanto la anamnesis como la exploración psicopatológica son necesarias e imprescindibles en la
valoración de todo paciente esquizofrénico.
5
I.2. La anamnesis
Las características de la anamnesis que se describen a continuación hacen referencia a principios
que se pueden aplicar de manera general y que son relativamente independientes de la situación
clínica y de la finalidad de la evaluación. Así mismo, se hace especial referencia a las particularidades que a menudo se observan en los pacientes esquizofrénicos.
Muy raramente se puede llevar a cabo una anamnesis completa únicamente con la información
proporcionada por los pacientes esquizofrénicos. Es un hecho bien constatado que estos enfermos
tienden a minusvalorar o a negar sus trastornos, por lo que es imprescindible contar con fuentes
externas de información. Si el paciente aun convive con sus padres, lo más deseable es realizar la
anamnesis con ellos ya que son los que pueden proporcionar la información más fiable sobre los
datos premórbidos y sobre las características de la enfermedad o del episodio. Si el paciente no
convive con los padres, la información sobre la historia de la enfermedad nos la pueden proporcionar las personas más allegadas (esposa, amigos...). Si el paciente ha estado en tratamiento
con anterioridad, los registros médicos proporcionan una información indispensable para evaluar la historia natural de la enfermedad.
I.2.1. Historia de la enfermedad
I.2.1.1. Edad y forma de comienzo
Al establecer el comienzo de la enfermedad, es útil la diferenciación entre el inicio de los
síntomas positivos y negativos. La edad de comienzo generalmente se establece atendiendo
al momento en que debutaron los síntomas positivos o psicóticos. La edad de inicio del
trastorno obtenida de esta manera es bastante fiable, ya que los síntomas psicóticos habitualmente provocan una ruptura en la vida del paciente que es fácilmente identificable por
sus allegados. Por el contrario, la aparición de los síntomas negativos suele anteceder en
meses o años a la de los positivos. Estos síntomas negativos suelen aparecer de forma insidiosa y provocan cambios muy graduales en la conducta de los pacientes, por lo que en los
estadios iniciales suelen pasar desapercibidos. La identificación de la edad de inicio de dichos síntomas negativos tiene importancia ya que el comienzo insidioso se considera un
factor de mal pronóstico.
I.2.1.2. Formas de evolución
Periodos de reagudización
En la evaluación del episodio se debe realizar una detallada descripción de los síntomas, de su duración, del grado de repercusión en la conducta y del patrón de aparición
y remisión (p.e. agudo vs subagudo). Al investigar la historia de los tratamientos recibidos hay que registrar -en la medida de lo posible- patrones diferenciales de respuesta
(qué tipo de síntomas responden a que tipo de tratamientos), así como sus efectos
secundarios.
Por la posibilidad de prevenir las recaídas, es necesario analizar los posibles factores
desencadenantes y las manifestaciones prodrómicas de los episodios. Aunque no se ha de6
mostrado ningún factor desencadenante específico de la esquizofrenia, la irrupción de la
enfermedad (y de los episodios sucesivos) coincide en ocasiones con situaciones de estrés
psicosocial: abandono del hogar, servicio militar, nuevo empleo, pérdida afectiva,
conflictividad familiar (Malla et al, 1990). Entre los factores desencadenantes de tipo
orgánico, destaca por su importancia el consumo de tóxicos. Un tercer tipo de
desencadenantes del episodio es el abandono de la medicación.
La identificación de las manifestaciones prodrómicas del episodio psicótico es importante, ya que de ello depende la pronta instauración o regulación del tratamiento y la posibilidad de yugular el episodio lo antes posible. Los pacientes suelen tener manifestaciones prodrómicas que anteceden en días, semanas y en menor medida en meses, a la eclosión de la psicosis. Entre las manifestaciones prodrómicas más frecuentes se incluyen
cambios sutiles en el comportamiento, irritabilidad, nerviosismo, deterioro del funcionamiento y formas atenuadas de síntomas positivos (Malla y Norman, 1994; Jackson et al,
1995). No es infrecuente que los pacientes presenten manifestaciones prodrómicas de
tipo idiosincrásico que se repiten en los episodios sucesivos y que son fácilmente
identificables por la familia.
Periodos de remisión
En las fases de estabilización hay que evaluar el grado de recuperación en función del nivel
premórbido alcanzado. Es necesario evaluar el grado de adaptación familiar, laboral y
social, así como los principales factores implicados en dicha adaptación (como pueden ser
las dificultades en asumir la enfermedad, la colaboración con el tratamiento o las actitudes
de rechazo por parte de los demás). En las fases de estabilización pueden aparecer síntomas
que no son característicos de la esquizofrenia tales como ansiedad, desmoralización, preocupaciones específicas, y dificultades concretas para afrontar problemas. Es importante
explorar estos síntomas ya que pueden tener un efecto significativo en la capacidad de
adaptación de los pacientes.
Patrón evolutivo
Es necesario establecer el patrón de evolución de los síntomas, tanto en los episodios
agudos como en los periodos de remisión. Hay que precisar el patrón longitudinal de
evolución de la enfermedad: episódica vs continua, remisión completa vs remisión parcial, episódica con defecto estable vs episódica con defecto progresivo, así como aquellas
de evolución idiosincrásica. Es también útil diferenciar las formas con defecto leve de las
que cursan con defecto grave. Entre las primeras hay que diferenciar los defectos estables (rigidez psíquica, no modulación afectiva, aislamiento) de los progresivos en los que
hay marcado embotamiento e indiferencia afectiva y persisten los síntomas de la fase
productiva. Los cuadros con defecto grave se caracterizan por un marcado deterioro
cognitivo, pobreza del lenguaje, conducta extravagante y un grave deterioro en la afectividad, espontaneidad e intereses.
I.2.1.3 Episodio actual
En lo que concierne al episodio actual, vale todo lo mencionado en el apartado 2.1.2. periodos de reagudización.
7
I.2.2. Historia personal
En esta parte de la anamnesis se revisan las etapas de la vida del paciente, con especial atención a los momentos claves del desarrollo y principales circunstancias biográficas (adolescencia, matrimonio, trabajo...). Incluye los patrones de respuesta e interacción con respecto a los
principales acontecimientos vitales.
I.2.2.1. Desarrollo psicomotor y cognitivo
Los pacientes esquizofrénicos no infrecuentemente suelen presentar trastornos en el desarrollo de la psicomotricidad, retraso en la adquisición del lenguaje o alteraciones específicas
del mismo, y retraso en el control de esfínteres.
El examen de la etapa de la escolarización nos permite examinar dos importantes características que a menudo presentan los pacientes con predominio de síntomas negativos: el
retraso en el aprendizaje y las dificultades en la socialización (Dworkin et al, 1993). Es
importante constatar el nivel superior de educación alcanzado por el paciente ya que es un
buen índice del nivel intelectual premórbido.
I.2.2.2. Personalidad previa
La información aportada por otros apartados de la historia clínica (historia personal y biografía) nos proporciona información muy valiosa sobre las características de la personalidad
del paciente. No obstante, es necesaria una exploración sistemática de los rasgos alterados
de la personalidad y su grado de repercusión en la conducta. Además, se deben evaluar las
principales características psicológicas de los pacientes. Éstas incluyen necesidades, creencias, deseos, estilo cognitivo, patrones de adaptación y principales mecanismos psicológicos
utilizados tanto en la vida cotidiana como en situaciones de estrés. Aunque con frecuencia la
esquizofrenia es una enfermedad devastadora que transforma profundamente la personalidad de los pacientes, el conocimiento -tanto de los rasgos anormales de la personalidad como
de las características psicológicas premórbidas- nos permite comprender mejor muchas características clínicas de la enfermedad, como por ejemplo los procesos y mecanismos de
adaptación a la enfermedad así como el origen y mecanismos de producción de determinados
síntomas (personalidad paranoide/delirios de perjuicio, personalidad esquizoide/síntomas
negativos).
I.2.3. Historia social, familiar y laboral
Incluye la descripción de la frecuencia y calidad de las relaciones sociales que ha mantenido el
paciente a lo largo de su vida, así como las relaciones significativas en el momento actual. La
evaluación de la estructura de la familia y el patrón de relaciones intrafamiliares es muy
importante para establecer un plan terapéutico. De especial importancia es el análisis de las
relaciones familiares y sociales que son relevantes con respecto a la enfermedad. Hay que
examinar tanto las situaciones que pueden actuar como factores de estrés o vulnerabilidad (por
ejemplo una alta expresividad emocional en la familia) como de protección (una estructura
familiar estable).
8
La historia laboral incluye el máximo nivel laboral alcanzado, el funcionamiento en el empleo
y las relaciones significativas en el trabajo. Ya que la mayoría de los pacientes presentan un
deterioro de su estatus laboral, es importante conocer las dificultades específicas que han
motivado dicho deterioro de cara a una posible rehabilitación vocacional.
I.2.4. Historia médica general
La historia médica debe de comenzar con los antecedentes obstétricos y perinatales. Existe una
notable evidencia de que los pacientes esquizofrénicos han sufrido más complicaciones obstétricas y perinatales que la población general, e incluso que pacientes con otras enfermedades
mentales. En estas complicaciones se incluyen una amplia variedad de trastornos que aparecen
en el transcurso del embarazo, parto y periodo neonatal (McNeil, 1995).
Se deben incluir en la historia los posibles antecedentes de consumo de drogas (tanto ilegales
como legales) y de los trastornos médicos asociados a dicho consumo. Es importante constatar
si la ingesta de tóxicos comenzó antes de la enfermedad, los patrones de relación entre el
consumo de tóxicos y los síntomas, así como los motivos del consumo (como pueden ser por
reducir la ansiedad, por necesidad de estimulación, para elevar el ánimo, etc.).
La investigación de la presencia de determinadas patologías somáticas es importante de cara
al tratamiento farmacológico, como antecedentes de alergias a medicamentos, enfermedad
cardio-vascular, hepática o renal que pueda interferir en el metabolismo de la medicación, y
crisis comiciales. Una historia de antecedentes neurológicos en el paciente y en su familia
puede ser de ayuda para el diagnóstico diferencial.
I.2.5. Antecedentes familiares
La historia clínica familiar abarca la información disponible de enfermedades médicas y psiquiátricas en los familiares del paciente, incluyendo los trastornos que puedan ser de carácter
genético o influir de forma significativa en el entorno del paciente. Se debe realizar un árbol
genealógico de la familia. Han de incluirse de forma más específica y precisa los antecedentes
de psicosis y sus características clínicas (tipo de síntomas, respuesta al tratamiento, evolución). Más concretamente, se debe poner énfasis en la identificación de trastornos esquizofrénicos
y su espectro (trastorno esquizotípico, esquizoafectivo, del humor con síntomas psicóticos, psicosis cicloides y psicosis atípicas). Aunque no existe una clara tendencia a la homotipia en la
transmisión de subtipos de la esquizofrenia (Kendler et al, 1994), en caso de existencia de
antecedentes familiares de esquizofrenia, la precisa identificación del tipo de psicosis en la
familia puede ser de ayuda tanto para el diagnóstico como para el tratamiento del paciente.
I.3. Examen del estado mental actual. Exploración psicopatológica
I.3.1. Características generales
La evaluación psicopatológica consiste en una descripción lo más objetiva posible de las vivencias y de la conducta anómala de los pacientes, es decir de los síntomas. Se debe realizar una
exploración psicopatológica completa que no se limite a la simple recogida de criterios.
9
Así como en la realización de la historia clínica, la información aportada por los familiares u
otras personas allegadas es la más fiable. En la evaluación del estado mental actual la información obtenida a través de la entrevista directa con el paciente es la fuente principal de
información (Dixon y King, 1995). No obstante, raramente la información que proporciona un
paciente esquizofrénico es lo suficientemente fiable como para hacernos una idea exacta de su
estado psicopatológico. Por lo tanto, es siempre deseable complementar la exploración
psicopatológica individual con las confidencias proporcionadas por la familia, amigos u otro
tipo de allegados. En el caso de pacientes ingresados, la información que proporcionan las
enfermeras y cuidadores es muy importante para evaluar los trastornos psicopatológicos y el
funcionamiento cotidiano del paciente en diversas áreas, como pueden ser las relaciones
interpersonales, la agresividad, el autocuidado, etc. Es un hecho bien constatado, que en el
marco de una entrevista clínica, muchos pacientes no verbalizan sus síntomas psicóticos, y sin
embargo sí lo hacen a sus allegados, a las enfermeras, e incluso a otros pacientes.
Con frecuencia, cuando un paciente no es previamente conocido por el médico, una sola entrevista no es suficiente para establecer el estado psicopatológico de una forma fiable. Por lo
tanto, es en ocasiones deseable la realización de más de una entrevista, especialmente cuando
el paciente se muestra poco colaborador.
La frecuencia de las evaluaciones clínicas dependerá del estado del paciente y de la fase de la
enfermedad en que se encuentre. Durante el episodio agudo y en el contexto de una «unidad de
agudos», los pacientes deberán ser vistos diariamente o incluso más de una vez al día. Durante
el periodo de estabilización, las visitas se pueden espaciar un mes (si el paciente está tomando
neurolépticos depot), y si no hay razones clínicas que justifiquen las visitas se pueden espaciar
durante periodos más largos de tiempo (APA, 1997).
I.3.2. Técnica de la entrevista
No existen técnicas de entrevista específicas para los pacientes esquizofrénicos. La manera en
que se conduce la entrevista (técnica y estructura) variará en función del medio en el que se
realiza, el propósito de la evaluación y el estado clínico del paciente. Como norma general, la
estrategia de la entrevista deberá ser lo más flexible posible y estará en función directa del tipo
y gravedad de los síntomas, así como del grado de colaboración del paciente.
Una técnica de entrevista que sigue los patrones recomendados para la mayoría de los trastornos mentales (Othmer y Othmer, 1996a) y que se integra perfectamente en una entrevista
clínica normalizada, es la que sirve de base para la PANSS (Kay et al, 1987). Ésta es flexible
y progresa de menos a más en cuanto a su grado de estructuración. Puede ser aplicada en la
mayoría de las situaciones clínicas, aunque es especialmente útil cuando se valora a un paciente por primera vez. Consta de cuatro fases. Se debe comenzar realizando preguntas abiertas
con el objetivo de establecer un contacto adecuado y permitir que el paciente hable de sus
temas de interés, procurando dirigir progresivamente la entrevista hacia las áreas de conflicto.
En la segunda fase se exploran detenidamente los indicios de los trastornos que nos ha aportado el paciente o de los que tengamos noticias por otra fuente de información. Por ejemplo, si el
paciente tiene una conducta de suspicacia, habrá que investigar de la forma más precisa posible las razones de dicha conducta (alucinaciones, delirios). La tercera fase es la más estructurada
10
y en ella se investiga específicamente la presencia de síntomas explorados en la fase anterior.
En la última fase se intentan aclarar las dudas que hayan surgido sobre la presencia de ciertos
síntomas, y si se estima oportuno se confronta al paciente con sus trastornos al objeto de
evaluar su criterio de realidad y conciencia de enfermedad.
I.3.3. Dificultades para la exploración psicopatológica
Hay tres circunstancias en las que el examen psicopatológico es especialmente difícil: (1) la
falta de conciencia de enfermedad, (2) la actitud suspicaz y de desconfianza, y (3) la presencia
de determinados síntomas que impiden la exploración de los contenidos del pensamiento.
Ante un paciente que no tiene conciencia de enfermedad o que se muestra suspicaz es esencial
intentar ganarnos su confianza. No hay que abordar directamente los síntomas psicóticos y
menos aun intentar rebatirlos. Se debe de comenzar a hablar de temas que interesen al paciente o de circunstancias de la vida del paciente con un valor afectivo neutro. Esto nos obliga a
adoptar distintas estrategias de entrevista, tales como la exploración en espiral por medio de
la que intentaremos una valoración tangencial pero progresiva de los síntomas psicóticos. Cuando
a pesar de dicha estrategia el paciente sigue sin verbalizar los síntomas psicóticos, puede ser de
utilidad la confrontación del paciente con la conducta que nos hace sospechar su presencia, y la
exploración mediante preguntas directas (como. ¿que le dicen las voces?) (Othmer y Othmer,
1996a).
La presencia de trastornos formales del pensamiento (marcada desorganización conceptual) o
de síntomas catatónicos (p.e. mutismo o negativismo) dificulta o impide la evaluación de posibles contenidos anómalos del pensamiento tales como alucinaciones o delirios. En algunos
pacientes los delirios o alucinaciones pueden ser tan intensos que dominan totalmente los contenidos de la conciencia, haciendo difícil la exploración de otros contenidos del pensamiento.
En estas circunstancias, la evaluación de los contenidos del pensamiento se puede realizar de
forma retrospectiva una vez que hayan remitido los trastornos que impedían el abordaje del
estado subjetivo de los pacientes.
I.3.4. Evaluación de síntomas específicos
Habitualmente existe una tendencia a explorar únicamente aquellos síntomas que son relativamente característicos de la esquizofrenia, como por ejemplo los incluidos en los criterios diagnósticos. Sin embargo, los pacientes esquizofrénicos pueden presentar virtualmente todo tipo
de síntomas psiquiátricos. Por lo tanto, la exploración psicopatológica debe abarcar todo el
espectro de la psicopatología y en este sentido no se diferencia de una exploración psicopatológica
general.
Cuando la exploración psicopatológica tenga una finalidad diagnóstica, la valoración de los
síntomas específicos deberá adaptarse a los criterios diagnósticos empleados para hacer el
diagnóstico.
Es importante tener en cuenta que no todos los síntomas se exploran de la misma manera. Así,
hay síntomas que se exploran mediante la observación, otros se manifiestan durante la conversación, otros precisan de una exploración activa y por último, hay síntomas que no se pueden
11
explorar en el marco de una entrevista clínica con el paciente y para su evaluación es necesaria
la información proporcionada por un observador externo. En la Tabla 1 se muestran los principales síntomas y el método de exploración. Teniendo en cuenta las fuentes de evaluación de los
diferentes tipos de síntomas se puede reducir considerablemente la variación de la información
obtenida entre distintos evaluadores.
Síntoma
Observación
Conciencia
Apariencia
Colaboración
Atención y Concentración
Orientación
Memoria
Percepción
Afectividad (contenidos)
Afectividad (expresión)
Estado de ánimo
Nivel de energía y actividad
Contenidos del pensamiento
Lenguaje y pensamiento
Capacidad de juicio
Capacidad ejecutiva
Capacidad relacional
Comportamiento psicomotor
Trastornos de conducta
Control de los impulsos
Conciencia de enfermedad
+
+
+
+
+
+
+
+
Método de evaluación predominante
Conversación
Exploración Activa
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Información Externa
+
+
+
+
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+
+
+
+
+
+
+
+
+
Tabla 1. Evaluación psicopatológica: síntomas y métodos de la evaluación
Como norma general, la evaluación de los diferentes tipos de síntomas se debe realizar atendiendo a las evidencias positivas y directas de su presencia y no según suposiciones o conjeturas. Así por ejemplo, de una expresión absorta del paciente no se puede deducir de forma
inequívoca que tenga alucinaciones o delirios, sino que hay que disponer de evidencias concretas para aseverar su presencia.
Alucinaciones
La evaluación de las alucinaciones no debe iniciarse con preguntas directas, ya que al principio, el paciente puede negar su presencia. Es útil comenzar con preguntas abiertas y genéricas como pueden ser ¿a veces tiene ruidos o murmullos en los oídos?, ¿tiene una sensibilidad especial para el oído?, ¿nota olores extraños, ¿tiene sensaciones extrañas en el cuerpo?.
Si el paciente da indicios de trastornos de la percepción hay que pedirle que explique más
detenidamente sus experiencias, hasta poder identificar claramente las alucinaciones. Siem 12
pre hay que cerciorarse de que los presuntos trastornos de la percepción no tienen una base
real. Un problema psicopatológico no resuelto lo constituyen las alucinaciones cenestésicas
ya que muy frecuentemente no es fácil diferenciarlas de las sensaciones corporales normales,
de unas sensaciones anormales reales (disfunción somática), y de las sensaciones corporales
propias de los trastornos somatomorfos.
Tradicionalmente se suele poner énfasis en la modalidad sensorial de las alucinaciones y en
el caso de las alucinaciones auditivas en su contenido. Sin embargo, existen otros aspectos
que tienen mucha importancia clínica (por ejemplo para prever la posibilidad de paso a la
acción) tales como la conciencia de realidad, la repercusión vivencial y conductual, los
mecanismos de defensa ante las mismas y su relación con los delirios.
Delirios
Al igual que en el caso de las alucinaciones, los delirios (especialmente los paranoides) no
deben ser investigados de forma directa. Se debe comenzar con preguntas abiertas sobre los
principales contenidos delirantes, y en función de la colaboración del paciente, ir progresando a preguntas más cerradas y específicas. En algunas ocasiones los enfermos no quieren
hablar abiertamente de sus delirios. Los intentos de abordaje y sobre todo la confrontación
pueden aumentar la angustia del paciente y su desconfianza hacia el entrevistador. En estas
circunstancias conviene posponer la investigación de los delirios para cuando el paciente
esté menos receloso o el estado clínico haya mejorado.
Los delirios habitualmente se clasifican (y se exploran) por su contenido. Esto es importante,
ya que no tiene las mismas implicaciones clínicas un delirio de perjuicio que otro de tipo
hipocondríaco. Sin embargo, también es importante la consideración de otras características de las experiencias delirantes tales como el grado de extensión en la vida del paciente repercusión en la conducta-, el carácter extraño, el grado de sistematización y el de implicación afectiva (Kendler et al. 1983).
Síntomas de Primer Rango (SPR)
Los síntomas de primer rango tienen un importante valor diagnóstico en la esquizofrenia, tal y
como se refleja por su destacado peso específico en los criterios diagnósticos (CIE 10 y DSMIV). Por ello es muy importante explorarlos de forma adecuada. Schneider (1975) describió los
SPR de un modo discursivo, más que descriptivo. De ahí que, no es de extrañar la falta de
acuerdo sobre el número de SPR, así como la modesta fiabilidad interobservador que presentan, especialmente aquellos que reflejan una pérdida de los límites del Yo (Spitzer et al,
1993). Una cosa sí dejó clara Schneider: tan solo se pueden considerar válidos los datos
absolutamente claros y unívocos. Ésto significa que dicho tipo de síntomas deben ser claramente verbalizados por los pacientes, debiendo cuidarse mucho el evaluador de no sugerirlos.
Otro problema es que los límites de los SPR no siempre están bien definidos y puede haber
formas transicionales. Koehler (1979) ha elaborado criterios para una definición amplia vs.
restrictiva de estos síntomas, que es clínicamente muy útil. Cuando se exploran estos síntomas con fines diagnósticos, probablemente es más apropiada una definición conservadora
13
(restrictiva) al objeto de evitar falsos diagnósticos positivos de esquizofrenia (OGrady, 1990).
Una excelente aproximación a la problemática de la evaluación de los SPR ha sido realizada
por Mellor (1991). De forma esquemática, los principales problemas de la evaluación de los
SPR según este autor, son los siguientes:
1. Dificultades del paciente
A. Escasa cooperación
a. por interferencia de otros síntomas que hacen difícil la relación entre paciente y
entrevistador
b. preocupación por explicaciones delirantes que desvían la atención del paciente de
las experiencias primarias
B. Dificultad en la actualización de los contenidos de conciencia
(por ejemplo, escasa capacidad de introspección)
C. Dificultad en verbalizar los contenidos de conciencia
(por ejemplo, desorganización conceptual)
2. Dificultades del entrevistador
A. Empleo inadecuado del método fenomenológico
B. Ausencia de criterios definidos para la identificación de los síntomas
Desorganización del pensamiento
Este grupo de trastornos se evalúan mediante la observación de la conducta verbal a lo largo
de la entrevista. Es necesario dejar hablar al paciente sin interrupciones durante varios
minutos, ya que las preguntas sucesivas pueden interrumpir el flujo patológico del pensamiento. Los trastornos más frecuentes son la incoherencia, el pensamiento ilógico, el descarrilamiento, la tangencialidad y la pérdida de la meta. En su conjunto, estos trastornos
también se conocen como desorganización conceptual. La desorganización del pensamiento
tiende a darse conjuntamente con la desorganización de la conducta y la disociación entre
los procesos afectivos y expresivos (afectividad incongruente).
Síntomas negativos
Este tipo de síntomas reflejan una pérdida de función que está normalmente presente. Se
exploran mediante la observación de la conducta. La pérdida funcional puede afectar a
diferentes ámbitos: a la expresividad afectiva (embotamiento afectivo), al pensamiento (pobreza de lenguaje, pobreza de contenido del pensamiento, aumento de la latencia de respuesta), al nivel de energía y actividad (apatía) y a la capacidad para relacionarse (disminución
de las relaciones sociales).
En la esquizofrenia, la distinción entre los síntomas negativos por un lado y la depresión y
aquinesia/parkinsonismo secundaria a los neurolépticos por otro, no siempre es fácil y
puede representar un problema de diagnóstico diferencial importante. Ello es debido a que
14
los tres grupos de trastornos comparten manifestaciones fenomenológicas similares: el
síndrome de pobreza psicomotora (hipoquinesia, apatía, disminución de la expresividad
afectiva). Incluso, existe una notable evidencia de que este síndrome puede tener un mecanismo fisiopatológico común en los tres procesos -esquizofrenia, depresión y Parkinson(Bermanzohn y Siris, 1992). La diferenciación fenomenológica entre los tres síndromes
ha de hacerse en función del curso del síndrome de pobreza psicomotora, de su relación
temporal con la administración de neurolépticos, de la presencia de síntomas cognitivos
de la depresión, y de la respuesta diferencial al tratamiento. Aun así, muchas veces la
delimitación de los distintos componentes del síndrome de pobreza psicomotora de la
esquizofrenia no es posible.
Síntomas catatónicos
Es un hecho bien establecido que la forma catatónica de la esquizofrenia ha disminuido en
su prevalencia; sin embargo, la presencia de los síntomas catatónicos sigue siendo relativamente importante. Ello presumiblemente es debido a que este tipo de síntomas ha disminuido en intensidad, lo que probablemente ha conducido a que se confundan con los síntomas negativos (Kanofsky et al, 1987) y con los efectos extrapiramidales de los neurolépticos
(Marsden, 1982). Existe una notable evidencia de la existencia de síntomas
extrapiramidales en pacientes esquizofrénicos que nunca han tomado neurolépticos
(Caligiuri et al, 1993) y que con toda probabilidad se corresponden con síntomas catatónicos
mitigados.
Mientras que algunos síntomas catatónicos son evidentes por la simple inspección (estupor,
posturas, manierismo, ecopraxia) o conversación (mutismo, ecolalia, palilalia), otros deben
explorarse activamente (rigidez, flexibilidad cérea, negativismo/oposicionismo, obediencia
automática, imantación). La exploración activa de los síntomas catatónicos debe realizarse
especialmente cuando estamos ante un paciente con marcados síntomas negativos o
extrapiramidales.
La falta de conciencia de enfermedad es uno de los síntomas más prevalentes de la
esquizofrenia. Debe ser explorada de forma sistemática y activa, ya que tiene una gran
importancia práctica por su influencia en la colaboración con los tratamientos y en la evolución de la enfermedad. Actualmente existe un consenso de que en la falta de conciencia de
enfermedad existen tres componentes que se solapan: la falta de conciencia de enfermedad
propiamente dicha, la falta de conciencia de síntomas individuales, y el rechazo del tratamiento (Davis, 1992). Es conveniente explorar la conciencia de realidad que tiene el paciente de los principales síntomas de la enfermedad, así como la capacidad de integrar las diferentes manifestaciones del trastorno en un concepto más o menos preciso de enfermedad. La
colaboración con el tratamiento se explora evaluando la necesidad percibida de recibir tratamiento, la conciencia sobre los efectos beneficiosos del mismo, así como el grado de colaboración con el tratamiento.
15
Síntomas extrapiramidales
Es conveniente explorar este tipo de síntomas ya que la mayoría de los paciente vistos en
consulta están en tratamiento con neurolépticos. Ya se ha mencionado la importancia de
distinguir los síntomas parkinsonianos de los negativos y catatónicos. La acatisia es otro
efecto secundario de los neurolépticos que a veces es difícil de distinguir de la angustia e
inquietud psicomotriz primarias y que hay que explorar regularmente. Aunque mucho menos
frecuente que el parkinsonismo y la acatisia, la presencia de disquinesias, especialmente las
de tipo tardío debe ser tenida en cuenta. Éstas son a veces difíciles de evaluar, especialmente
en personas mayores.
Para la exploración de los efectos extrapiramidales de los neurolépticos es muy útil el empleo de escalas ya que nos permiten cuantificar los trastornos y medir el cambio de los
mismos en función del tipo y de la dosis del tratamiento (Barnes y Kane, 1994). Las escalas
estándar para evaluar el parkinsonismo, acatisia y discinesia tardía, son respectivamente la
escala de Sympson-Angus, la escala de Barnes y la escala AIMS.
Otros síntomas
La descripción de los síntomas de la esquizofrenia no se agota con los anteriormente
expuestos. Muy al contrario, en la esquizofrenia se han descrito más de un centenar de
síntomas individuales (Leonhard, 1986). Entre estos síntomas destacan algunos que tradicionalmente han sido considerados muy importantes por una u otra razón, tales como el
sentimiento precoz, la percepción delirante, los delirios primarios, la despersonalización/
desrealización, el autismo, y la ambivalencia. La evaluación de estos síntomas ha caído en
el olvido probablemente debido a la creencia (mantenida por cierta orientación
psicopatológica) de que su evaluación es poco fiable. Sin embargo, no hay evidencia de
que esto sea así, tal y como se ha demostrado en el caso de la ambivalencia (Raulin y
Brenner, 1993).
I.4. Evaluación de situaciones clínicas especiales: riesgo de suicidio y
violencia
Debido a las consecuencias potenciales del suicidio y la violencia, la valoración de ambas situaciones debe formar parte de la evaluación clínica rutinaria. Ni el riesgo de suicidio, ni el de
violencia están en función exclusiva de factores aislados; siendo una suma de los factores que se
producen juntos la que nos dará una idea de la probabilidad aproximada de que se produzcan
estas conductas.
Suicidio
Los pacientes esquizofrénicos a menudo presentan conductas autolíticas a lo largo de su evolución. Una tercera parte presenta intentos autolíticos (Allebeck et al, 1987) y un 10% llegan a
suicidarse (Tsuang, 1978), siendo esta la causa de muerte prematura más frecuente en los pacientes esquizofrénicos. Los factores de riesgo que se han descrito son: sexo masculino, edad menor de
30 años, el desempleo, el curso crónico con exacerbaciones, el consumo de drogas, el alta recien 16
te, antecedentes de intentos autolíticos y presencia de síntomas depresivos (Allebeck et al, 1987;
Roy, 1982), el subtipo paranoide y el nivel educativo alto (Fenton y McGlashan, 1991).
Aunque la conducta suicida está multideterminada la presencia de un estado depresivo es probablemente el factor determinante más importante, ya que entre un 35% y un 79% de los
pacientes esquizofrénicos que realizan un intento de suicidio tienen síntomas depresivos asociados (Roy, 1996). Por otra parte, la prevalencia de los síntomas depresivos en la esquizofrenia
oscila entre un 19% y un 81% dependiendo del método empleado para su valoración y de la
fase de la enfermedad considerada. Estos datos sugieren claramente que la depresión es una
parte integral de la enfermedad esquizofrénica (Leff, 1990; Kay y Sing, 1990). No se ha comprobado que las escalas de evaluación del riesgo de suicidio sean de utilidad en la esquizofrenia.
Violencia
La conducta violenta parece ser relativamente poco frecuente en la esquizofrenia, aunque no
hay datos fiables sobre su prevalencia real. No obstante debido a las potenciales consecuencias
de esta conducta, es muy importante la valoración del riesgo de aparición para su adecuada
prevención y tratamiento. La probabilidad de presentación de una conducta violenta depende
de un balance entre los factores propios del paciente -determinados en gran medida por las
características de la enfermedad- y del ambiente. Aunque los más importantes son los factores
del paciente, los ambientales no deben de ser soslayados. Los factores de riesgo que se han
descrito en los pacientes esquizofrénicos incluyen: el sexo masculino, el ser joven, el bajo nivel
socio-económico, el consumo de tóxicos, los antecedentes de conducta violenta, la reagudización
reciente con presencia de delirios y alucinaciones, presencia de alteraciones de la afectividad
(disforia, angustia, miedo) y la agresividad verbalmente manifiesta o latente (Taylor, 1995;
Junginger, 1996).
Aunque no hay estudios sobre el riesgo relativo de cada uno de estos factores, el más importante es probablemente la presencia de un estado psicótico. Especialmente relevante es la presencia de delirios, siendo los de tipo paranoide, especialmente si están sistematizados, los más
relacionados con el riesgo de violencia. Dentro de las alucinaciones, son las auditivas de tipo
imperativo las que más se han asociado con violencia; sin embargo, a este respecto la importancia de las alucinaciones es mucho menor que la de los delirios paranoides.
Existen varias escalas para la evaluación específica de la conducta agresiva que pueden ser
útiles para el diagnóstico y prevención de violencia en pacientes esquizofrénicos (Yudofsky et
al, 1986; Palmstierna y Wistedt, 1987). La escala PANSS (Kay, 1986) contiene una subescala
-no incluida en la versión española- para la evaluación del riesgo potencial de violencia.
I.5. Evaluación psicopatológica mediante instrumentos estandarizados
A diferencia de la evaluación clínica, la evaluación del diagnóstico o de la psicopatología mediante instrumentos estandarizados no es imprescindible. Mientras que en determinadas situaciones clínicas la evaluación estandarizada puede ser conveniente y de alguna utilidad, como
norma general este tipo de evaluación es accesoria. En ningún caso debe sustituir a la exploración clínica, sino que por el contrario la complementa.
17
I.5.1. Evaluación diagnóstica mediante entrevistas estructuradas
El diagnóstico de esquizofrenia mediante entrevistas estructuradas tiene una limitada aplicación en la práctica clínica debido al tiempo que requieren para su administración. Además,
muchas veces son incompatibles con situaciones clínicas reales que requieren una gran flexibilidad en el abordaje exploratorio. Estas entrevistas tienen en la investigación su ámbito de
aplicación. No obstante, son una herramienta de aprendizaje sobre como explorar los síntomas, y pueden ser utilizadas como apoyo diagnóstico y algunas de ellas como evaluación
psicopatológica. Su principal ventaja es que reducen la varianza de información diagnóstica,
ya que uniforman tanto las fuentes de información como el tipo y número de síntomas evaluados (Rubinson y Asnis, 1991).
Las entrevistas estructuradas para el diagnóstico se pueden clasificar en generales, de psicosis
y de esquizofrenia. Entre las entrevistas generales destacan el Diagnostic Interview Schedule
(DIS, Robins et al, 1981), el Composite International Diagnostic Interview (CIDI, Robins et al,
1988), el Structured Clinical Interview for DSM-IIIR (SCID, Spitzer et al, 1992) y el Shedule
for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN, Wing et al, 1990). El DIS y el CIDI tienen
su ámbito de aplicación en estudios epidemiológicos en población general. El CIDI es una
combinación del DIS y del PSE, siendo la entrevista diagnóstica más ampliamente utilizada en
estudios epidemiológicos. El DIS no parece ser muy adecuado para su empleo como herramienta diagnóstica debido a su baja concordancia con el diagnóstico clínico de esquizofrenia (Wittchen
et al, 1985).
EL SCID y el SCAN están diseñados para ser utilizados en muestras clínicas. Ambas entrevistas tienen una construcción modular, por lo que pueden ser aplicados selectivamente para la
evaluación clínica y diagnóstica de la esquizofrenia.
Las entrevistas de psicosis incluyen el Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia
(SADS, Endicott y Spitzer, 1978 y el Comprehensive Assessment of Symptoms and History
(CASH; Andreasen, 1987) que incluyen la evaluación y diagnóstico del espectro de los trastornos esquizofrénicos y del humor. El SADS está principalmente orientado al diagnóstico mediante criterios RDC, y el CASH a criterios DSM-IIIR, sin embargo, dado el elevado número de
síntomas que evalúan, ambos instrumentos se pueden adaptar a otros criterios diagnósticos
tales como el DSM-IV y la CIE 10. Ambos, además de su aplicación diagnóstica, también son
apropiados para evaluaciones psicopatológicas, especialmente el CASH. Esta entrevista incluye las escalas para la evaluación de los síntomas positivos (SAPS) y negativos (SANS), síntomas depresivos, maníacos, catatónicos y cognitivos.
I.5.2. Evaluación polidiagnóstica
Una aproximación interesante al diagnóstico de esquizofrenia y sus trastornos relacionados es la polidiagnóstica. Básicamente consiste en diagnosticar a un paciente mediante varios sistemas diagnósticos que se corresponden con definiciones alternativas de la
enfermedad (Berner et al, 1982). Esta metodología es especialmente relevante en el
campo de la esquizofrenia, ya que desconocemos los límites precisos de la enfermedad
en relación con otros trastornos, así como el verdadero valor diagnóstico de sus síntomas. Por otra parte, los criterios diagnósticos operativos realizados por consenso (CIE
18
10, y DSM-IV) no dejan de ser arbitrarios en lo que respecta a la delimitación de la
esquizofrenia, como lo refleja el hecho de ser muy diferentes entre sí (Mason et al,
1997). Al objeto de evitar este problema, se han desarrollado dos grupos de instrumentos de evaluación polidiagnóstica que se componen de un listado de síntomas de los que
se extraen varios criterios diagnósticos. El primer grupo de instrumentos están dirigidos específicamente a la esquizofrenia, y el segundo grupo a las psicosis funcionales en
general.
Los instrumentos polidiagnósticos específicos de la esquizofrenia son el Manual for the
Assessment of Schizophrenia (MAS; Landmark, 1982) que contiene 12 sistemas diagnósticos de esquizofrenia, y el Liste dItems à visée Diagnostique et Evolutive (LIDE; Dollfus
et al, 1994) que incluye 14 sistemas diagnósticos. Una versión ampliada del MAS que
incluye 21 criterios diagnósticos de esquizofrenia ha sido desarrollada en nuestro país
(Peralta y Cuesta, 1992).
El segundo grupo de instrumentos aplica la aproximación polidiagnóstica a todo el espectro de psicosis funcionales. Incluye el Poly Diagnostic evaluation of affective and
schizophrenic disorders (PODI, Philipp y Maier, 1986), el sistema OPCRIT (McGuffin et
al, 1991) y el Royal Park Multidiagnostic Instrument for Psychosis (RPMIP, McGorry et
al, 1990). Este último instrumento es el más completo incluyendo 29 definiciones de psicosis abarcando la práctica totalidad de definiciones, tanto históricas como operativas
recientes de las psicosis funcionales. Estos instrumentos polidiagnósticos han sido escasamente empleados, y el que ha alcanzado una aplicación relativamente mayor ha sido el
OPCRIT.
I.6. Evaluación psicométrica
I.6.1. Evaluación clínica vs evaluación psicométrica
El objetivo fundamental de la evaluación psicométrica no es tanto el diagnóstico, sino la
cuantificación psicopatológica. El empleo de instrumentos estandarizados de evaluación no
sustituye a la exploración psicopatológica clínica, sino que por el contrario la complementa.
Si bien el empleo de escalas de evaluación no es indispensable desde el punto de vista clínico,
en determinadas situaciones clínicas su empleo puede ser de utilidad y proporciona un tipo
de información que otros clínicos pueden seguir fácilmente (APA, 1997). Las escalas de
evaluación son un instrumento útil para transmitir la información clínica y pueden servir
como un lenguaje clínico común.
Los principales objetivos de la cuantificación de síntomas son, 1) evaluar la intensidad de los
síntomas, 2) ayudar en la administración de tratamientos específicos/ diferenciales, 3) controlar el grado de respuesta al tratamiento, 4) evaluar con más detalle y precisión cierto tipo
de síntomas, 5) ayudar en la clarificación del diagnóstico, y 6) monitorizar la evolución
natural de la enfermedad. (Sweeney et al, 1991; Barnes y Nelson, 1994).
Existe una gran variedad de escalas que se han empleado en la esquizofrenia, como pueden
ser las que hacen mención a la psicopatología general, o aquellas que siguen a listas de
síntomas específicos. El empleo de una escala determinada dependerá de los objetivos clíni 19
cos relevantes. Las que se describen más adelante han sido elegidas en función de alguno de
los siguientes criterios: traducción y eventual validación al castellano, importancia científica y frecuencia de empleo.
I.6.2. Escalas de psicopatología general
Este tipo de escalas se corresponde con instrumentos de evaluación psicopatológica general, que por supuesto, incluye síntomas esquizofrénicos. La más empleada en nuestro medio es la CPRS (Comprehensive Psychopathological Rating Scale; Asberg et al, 1978) y el
AMDP (Arbeitsgemeinschfat für Methodik und Dokumentation in der Psychiatrie, 1978).
Existen otras escalas de psicopatología general pero apenas se han aplicado en pacientes
esquizofrénicos (p.e. el SCL-90). Una excepción es la NOSIE (Nursess Observation Scale
for Inpatient Evaluation; Shatin y Freed, 1955). Esta escala está diseñada para la evaluación por parte del personal que está en contacto con los pacientes. Se ha empleado con
relativa frecuencia en Estados Unidos para la evaluación de pacientes esquizofrénicos,
incluso en estudios farmacológicos. Cuando el personal evaluador ha sido entrenado, la
escala ha mostrado una buena fiabilidad interobservador.
CPRS
La escala CPRS consta de 67 items generales. Presenta una adecuada fiabilidad
interobservador, aun para profesionales poco entrenados. Los análisis factoriales han
mostrado que se puede extraer una escala de esquizofrenia que es sensible al cambio
(Montgomery et al, 1978). El empleo de esta escala ha estado muy restringido a determinados países europeos, y actualmente está en desuso.
AMDP
El sistema AMDP fue desarrollado en países germanoparlantes, existiendo traducciones
a varios idiomas, entre ellos el español (Lopez-Ibor, 1980). Consta de 5 ejes: datos
demográficos, eventos vitales, anamnesis psiquiátrica, síntomas psicopatológicos (100
items) y síntomas somáticos. No se han publicado algoritmos diagnósticos, y su empleo
más difundido ha sido como instrumento de exploración psicopatológica general. Aunque es una escala de exploración psicopatológica general, fue pensada para la evaluación de trastornos psicóticos como se evidencia por el hecho de que los síntomas psicóticos
están sobrerrepresentados. Esto la hace muy apropiada para la evaluación de los trastornos psicóticos. Es una escala más amplia que el CPRS, y en general ha demostrado
superiores propiedades psicométricas (Luckner et al, 1985). Se han descrito varias
subescalas o síndromes de la esquizofrenia -hostilidad, paranoide/alucinatorio y
catatónico- (Bobon et al, 1983). El AMDP ha sido bastante utilizado en Europa, incluyendo España, en los años ochenta, pero actualmente ha caído en un relativo desuso.
Recientemente ha aparecido una nueva versión con una definición más precisa del anclaje de los items (AMDP, 1995).
20
I.6.3. Escalas de psicosis
Se han descrito en el apartado de entrevistas diagnósticas. Son las escalas correspondientes al
SADS y CASH.
I.6.4. Escalas de esquizofrenia
Existen 4 escalas que se han desarrollado específicamente para la evaluación psicopatológica
de la esquizofrenia: la Brief Psychiatric Rating Scale -BPRS- (Overall y Gorham, 1963), la
escala de Manchester o de Krawiecka (1977), las Scales for the Assessment of Positive and
Negative Symptoms -SAPS, SANS- Andreasen (1984a y 1984b) y la Positive And Negative
Syndrom Scale -PANSS- (Kay et al, 1987a). En la Tabla 2 se muestra de una forma comparativa la composición sintomática de estas cuatro escalas.
Delirios
Alucinaciones
Trast. formales pensamiento
Conducta extraña
Excitación
Grandiosidad
Suspicacia
Hostilidad
Embotamiento afectivo
Alogia
Abulia-apatía
Anhedonia-insociabilidad
Retraimiento emocional
Contacto pobre
Dif. pensamiento abstracto
Pensamiento estereotipado
Afectividad inapropiada
Depresión
Retardo motor
Ansiedad
Desorientación
Atención
SAPS/SANS
PANSS
Krawiecka
BPRS
x
x
x
x
p
p
p
p
x
x
x
x
p
p
p
x
x
x
x
x
p
x
x
x
x
x
x
p
p
x
x
x
x
p
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
p
p
x
-
x
x
x
p
x
x
x
x
x
x
x
p
p
x
x
x
-
- no evaluado, x = evaluado, p = evaluado parcialmente
Tabla 2. Composición sintomatológica de las principales escalas de evaluación de la esquizofrenia
21
BPRS
La versión original incluye 16 ítems, pero existen varias y sucesivas modificaciones al
objeto de mejorar la definición de los síntomas y la fiabilidad interobservador (Woerner et
al, 1988). Los síntomas de esta escala abarcan un amplio espectro de psicopatología, si
bien muchos síntomas importantes están definidos por un solo ítem, por ejemplo, los delirios y los trastornos formales del pensamiento. Es de fácil aplicación y se basa en la
entrevista clínica. Su ámbito de utilidad fundamental ha sido en psicofarmacología; en
mucha menor medida ha sido empleada como instrumento de evaluación clínica. Esta
escala se compone de 4 factores dimensionales: psicosis, negativo, suspicacia/hostilidad y
depresión-ansiedad.
Escala de Manchester
Es la más sencilla de todas las escalas de evaluación de los síntomas esquizofrénicos, ya
que se compone de 8 ó 9 items, dependiendo de si la afectividad incongruente se diferencia
o no de la afectividad aplanada. Se ha empleado sobre todo en Gran Bretaña, tanto en
estudios de respuesta al tratamiento como en la evaluación clínica de pacientes
esquizofrénicos crónicos. Existe traducción y validación al español (Pérez Fuster 1989a,
1989b). Además de síntomas esquizofrénicos incluye dos items para evaluar depresión y
ansiedad. El rango de puntuación es de 0 (ausente) a 4 (grave). La escala tiene, en general, adecuadas propiedades psicométricas y es fácil de aplicar pero tiene el importante
inconveniente del escaso número de síntomas evaluados. La composición factorial de la
escala no está bien definida, aunque se han descrito tres factores similares a los encontrados en las escalas SAPS/SANS (ver posteriormente).
SAPS y SANS
Estas escalas fueron desarrolladas por Andreasen con dos objetivos: (1) como instrumentos descriptivos de los principales síntomas esquizofrénicos, y (2) la operacionalización
del concepto de síntomas positivos y negativos de Crow. Con el tiempo se han convertido
en los instrumentos de evaluación clínica de la esquizofrenia más ampliamente utilizados
en todo el mundo. Aunque estas escalas pueden emplearse de forma independiente, habitualmente se utilizan de forma conjunta. Existen traducciones al español (Obiols J et al,
1985) así como varios estudios de validación (Peralta et al, 1995, Vázquez Barquero et
al. 1996). Los síntomas de estas escalas fueron extraídos de descripciones clásicas de la
enfermedad, fundamentalmente de Bleuler y Schneider. Su gran inconveniente es que a
pesar de estar compuestas por un elevado número de items (50 en total), el contenido de
los mismos está limitado a aquellos de carácter positivo o negativo. El análisis factorial
de estas escalas en cuanto a síntomas (puntuaciones globales de las subescalas) ha permitido la demostración de que los que las componen se agrupan estadísticamente en torno a
tres síndromes: psicosis (delirios, alucinaciones), desorganización (trastornos formales
del pensamiento, conducta extraña, afecto inapropiado) y negativo (embotamiento afectivo, alogia, apatía y anhedonia-insociabilidad). Este agrupamiento sintomático ha sido
22
recogido por el DSM-IV como un sistema alternativo de evaluación dimensional de la
esquizofrenia. No obstante, la verdadera estructura factorial de estas escalas -derivada
del análisis a nivel de items- es aun desconocida.
PANSS
Fue desarrollada a partir de la BPRS con el objeto de mejorar sus propiedades psicométricas
y ampliar notablemente la evaluación de los síntomas negativos. Existe una traducción y
validación al español (Peralta y Cuesta, 1994). Consta de tres subescalas: positiva, negativa y psicopatología general. Esta última subescala permite la evaluación de numerosos
síntomas, además de los positivos y negativos. Dentro de las escalas de esquizofrenia es la
que contiene un mayor tipo de síntomas (que no de items). A diferencia de las otras escalas
de esquizofrenia -que se puntúan atendiendo a una entrevista clínica no estructurada-, la
PANSS requiere una entrevista semiestructurada pero que se integra perfectamente en la
entrevista clínica habitual. Los síntomas positivos y negativos están perfectamente balanceados, lo que permite el diagnóstico del subtipo positivo y negativo en función de la
valencia de la puntuación diferencial de ambas subescalas. Las versiones americana y
española disponen de valores normativos, lo que permite calibrar las definiciones de los
síndromes en función de la sensibilidad/ especificidad deseados.
Esta escala es quizá la que mejor ha sido estudiada desde el punto de vista psicométrico.
El hecho de que contenga una gran diversidad de síntomas permite una evaluación
multidimensional de la esquizofrenia. Actualmente existe consenso (Lindenmayer et al,
1994) de que la mayoría de los síntomas de la escala se agrupan en torno a 5 síndromes:
psicosis, desorganización (o cognitivo), negativo, excitación y afectivo (depresivo).
I.6.5. Comparación entre las escalas de esquizofrenia
Existen numerosos estudios psicométricos de las escalas individuales así como varios estudios comparativos entre las escalas. En la Tabla 3 se expone un resumen de los datos
disponibles actualmente sobre las propiedades comparativas entre las escalas. Todas las
escalas poseen una adecuada fiabilidad interobservador. Desde un punto de vista descriptivo, los síntomas positivos están mejor descritos y representados en la SAPS; sin embargo, la escala que contiene más diversidad de síntomas es la PANSS, que incluye al menos
5 dimensiones clínicas de la esquizofrenia. El síndrome negativo evaluado con la PANSS
es el que tiene la consistencia interna más alta. Todas las escalas son fáciles de aplicar en
la práctica clínica, si bien la PANSS requiere algo más de tiempo debido al elevado número de síntomas que evalúa y a que requiere una entrevista semiestructurada. La PANSS es
la única escala que nos permite tipificar directamente a los pacientes en el subtipo positivo vs negativo de la esquizofrenia. La escala de Manchester tiene el inconveniente de que
evalúa muy pocos síntomas. Existen muy pocos estudios psicométricos comparativos de las
escalas de Manchester y BPRS.
23
SAPS/SANS
Nº de síntomas positivos
Nº de síntomas negativos
Síntomas Psicopatol. General
Comprensividad de la escala
Definición de items
Anclajes de los items
Fiabilidad interobser vador
Consistencia interna S.positivo
Consistencia interna S.negativo
Fiabilidad test-retest
Validez factorial
Validez concurrente
Validez de criterio (externa)
Validez discriminante
Derivación de modelos multidimensionales
Derivación de subtipos de la esquizofrenia
Adaptación española
Percentiles/Normalidad
Tiempo de aplicación
Forma de entrevista
Aplicabilidad clínica
4
5
0
++
+++
++
+++
++
++
++
+/+++
p
+
++
++
sí
no
30
libre
+++
PANSS Manchester BPRS
7
7
16
+++
+++
+++
+++
++
+++
++
+/+++
p
+
+++
+++
sí
sí
30-45
semiestruct.
++
3
3
2
+
++
++
++
++
++
++
+/++
p
?
++
+
sí
no
20
Libre
+++
4
3
11
+
++
+
+
?
?
?
+/?
p
?
++
+
tr
no
15
libre
+++
+++= muy buena; ++=buena; +=regular; +/-=dudosa; p=parcial; tr=traducción
Tabla 3. Características generales y psicométricas de las escalas de evaluación psicopatológica
de la esquizofrenia
La escala de más fácil aplicación es la de Manchester, la que contiene un mayor número de
dimensiones psicopatológicas es la PANSS, y las SAPS/SANS las que proporcionan un mayor poder descriptivo de los síntomas psicóticos y negativos.
I.6.6. Escalas de síntomas específicos
Por su propia especificidad estas escalas no son de utilización generalizada. Sin embargo, cuando se
emplean en pacientes concretos en los que nos interese evaluar más específicamente un grupo de
síntomas, pueden ser muy útiles al aumentar el poder descriptivo. Seguidamente se describen aquellas escalas que más se emplean en la evaluación de un determinado síntoma o grupo de síntomas,
así como aquellos instrumentos que aporten concepciones originales en la evaluación psicopatológica.
Delirios
Existen numerosas escalas de evaluación de los delirios que se basan en la descripción más o
menos extensa de las experiencias delirantes en base a su contenido. Estas escalas no aportan
ventajas substanciales con respecto a la SAPS, en la que los delirios están relativamente bien
recogidos por su contenido.
24
Una aproximación distinta de la mera evaluación de las experiencias delirantes por su contenido, está representada por la evaluación de dimensiones de la experiencia delirante. Kendler
et al. (1983) han elaborado un instrumento para la evaluación de 5 dimensiones de los
delirios (extensión, carácter extraño, sistematización e implicación). En la misma línea de
pensamiento Garety y Hemsley (1987) han desarrollado una escala con 11 características o
dimensiones de la experiencia delirante que son evaluadas por el propio paciente. La concepción multidimensional tiene implicaciones para la conceptualización de la estructura del
delirio, el curso temporal y la resolución de la experiencia psicótica.
Alucinaciones
Al igual que lo que ocurre con los delirios, la mera descripción de los trastornos de la
percepción atendiendo a la modalidad sensorial afectada es insuficiente para capturar la
complejidad de las alucinaciones. Recientemente se han desarrollado diversos procedimientos para la evaluación de los trastornos perceptivos a un nivel más fino y multidimensional
(Carter et al, 1995; Oulis et al, 1995). Uno de los ejemplos más interesantes de esta aproximación está representado por la escala de alucinaciones de Chen y Berrios (1996). Estos
autores han elaborado una escala, que además del tipo de modalidad sensorial, evalúa 11
características de las alucinaciones. La estructura de los síntomas se evalúa de forma complementaria a la del contenido, configurando un modelo multidimensional que puede variar
de síntoma a síntoma.
Trastornos formales del pensamiento
Existen varias escalas para la evaluación de este tipo de síntomas, pero con mucho la más
empleada y más estudiada desde el punto de vista psicométrico es la escala T.L.C. (Thought,
Language, and Communication Scale; Andreasen, 1979). Esta escala consta de 18 ítems
que se corresponden con descripciones clásicas de los trastornos formales del pensamiento.
Existen tanto una traducción al español (Obiols JE et al, 1985) así como un estudio de
validación en nuestro país (Peralta et al, 1992).
Síntomas negativos
Como consecuencia del interés por este tipo de síntomas, en los últimos años se han desarrollado varias escalas para su evaluación. Con mucho, la SANS es la más empleada, habiéndose convertido en la de referencia. Otras escalas son la Scale for Emotional Blunting (SEB;
Abrams y Taylor, 1978), la Negative Symptom Rating Scale (NSRS; Iager et al, 1985) y la
Negative Symptoms Assessment (NSA; Raskin et al, 1993). Existen escalas de síntomas
negativos derivadas del CPRS (Lindström y Lindström, 1996), del AMDP (Wogon et al,
1994), y del PSE (Maurer, 1990).
Un enfoque distinto en la evaluación y diagnóstico del síndrome negativo ha sido desarrollado por Carpenter et al (1988) al diferenciar entre síntomas negativos primarios y secundarios y entre transitorios y persistentes. Cuando los síntomas negativos son primarios (no
debidos a depresión, aquinesia por neurolépticos o deprivación social) y persistentes (presentes durante al menos un año) conforman un síndrome defectual. Este síndrome es definido de
25
manera categorial (presente vs ausente) e independiente de la presencia de síntomas positivos. Al objeto de valorar con más precisión y fiabilidad los síntomas negativos del síndrome
defectual, Kirkpatrick et al. (1989) han desarrollado el Schedule for the Deficit Syndrome;
sin embargo, la diferenciación entre síntomas negativos primarios y secundarios aun no ha
sido definida de forma satisfactoria.
Hasta muy recientemente no se disponía de instrumentos estandarizados para la evaluación
específica de estos síntomas. Rosebush et al (1990) han operacionalizado los síntomas motores descritos por Kahlbaum y elaborado criterios para el diagnóstico categorial del síndrome
catatónico. Recientemente Bush et al (1996) y Bräuning et al (1998) han desarrollado sendas escalas que contienen respectivamente 23 y 21 síntomas catatónicos. Probablemente la
escala más completa de síntomas catatónicos es la escala modificada de Rogers (McKenna
et al, 1991) que evalúa 36 síntomas catatónicos. Consta de dos subescalas que tienen por
objeto la diferenciación entre síntomas motores secundarios a los neurolépticos y síntomas
catatónicos primarios. De esta última escala existe una traducción española. Hasta la fecha,
y dado que las disponibles no han sido extensivamente utilizadas, no existen datos comparativos sobre que escala es la más apropiada para la evaluación de los síntomas catatónicos.
Síntomas depresivos
Los síntomas depresivos son evaluados con diferente grado de amplitud por las escalas BPRS,
PANSS y de Krawiecka. En la esquizofrenia se ha utilizado con relativa frecuencia la escala
de Hamilton para la depresión y en menor medida la de Montgomery-Asberg. Estas escalas,
sin embargo, tienen el inconveniente de que se componen de síntomas como inhibición motora, apatía, anhedonia y disminución de las relaciones sociales, todos los cuales se solapan
con los síntomas negativos. Por esta razón Addington et al. (1992) han desarrollado la
escala de Calgary, siendo hasta ahora la única escala de depresión específicamente diseñada
para su empleo en pacientes esquizofrénicos. Esta escala se compone fundamentalmente de
síntomas cognitivos de la depresión, y ha demostrado la ausencia de solapamiento con los
síntomas negativos. Existen varias traducciones de esta escala al español. Probablemente
esta escala es la más apropiada para la evaluación de los síntomas depresivos en la
esquizofrenia.
Experiencias subjetivas
Además de los delirios y alucinaciones, en la esquizofrenia existe gran variedad de síntomas
subjetivos o trastornos de la experiencia que son muy prevalentes en las diferentes fases de la
enfermedad. La mayoría de estos síntomas son experiencias de tipo cognitivo de áreas tales
como la pérdida de control, de percepción, de lenguaje, de pensamiento, motórica, la pérdida de automatismo y la sobreestimulación sensorial. Si no son explorados activamente, estos
síntomas raramente son referidos por los pacientes de forma espontánea, por lo que deben
ser evaluados mediante instrumentos estandarizados. Existen numerosas escalas para la
evaluación de estos síntomas (revisadas por Peralta y Cuesta, 1994) pero hasta la fecha no
26
hay ningún instrumento que se pueda considerar estándar. Por su valor descriptivo destaca el
Inventario Psicopatológico de Frankfurt (Süllwold, 1986), que ha sido empleado con relativa frecuencia en nuestro país.
Falta de conciencia de enfermedad
Los tres principales componentes de la falta de conciencia de enfermedad (falta de conciencia de enfermedad propiamente dicha, la falta de conciencia de síntomas individuales, y el
rechazo al tratamiento) se pueden evaluar mediante los tres items correspondientes del AMDP.
Davis (1990) ha desarrollado una escala semiestructurada para la evaluación específica de
estos tres aspectos de la conciencia de enfermedad. En los últimos años se han elaborado
numerosas escalas entre las que destaca por su amplitud la Scale to Assess Unawareness of
Mental Disorder (SUMD; Amador et al, 1993). Esta escala tiene la ventaja de ofrecer una
detallada descripción de la falta de conciencia, tanto de la enfermedad como de síntomas
individuales. Su principal inconveniente es que requiere un elevado tiempo de aplicación.
Estudios comparativos entre las escalas de esquizofrenia:
Thieman et al (1987), Kay et al (1987a), Kay et al (1987b), Kay (1990), Gur et al (1991),
Czobor et al (1991), Dollfus et al (1991), Bell et al (1992), Fenton y McGlashan (1991),
Silver et al (1993), Peralta et al (1995), Norman et al (1996).
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31
II. Evaluaciones Complementarias
II.1. Biopatología
En el momento actual no existen pruebas de laboratorio específicas para la esquizofrenia, a
diferencia de otras enfermedades (Lembreghts, M. et al., 1993). En función de cada paciente, sus peculiaridades clínicas, el diagnóstico diferencial a realizar y, sobre todo, en función
de la utilización de psicofármacos, el clínico deberá seleccionar las pruebas a realizar (A.P.A.,
1997).
Un protocolo de exploración deberá incluir pruebas básicas para todos los casos y otra serie de
pruebas que sólo se realizarán en casos especiales (Tabla 4).
Hematología
- Series blanca y roja
- Hematócrito
- Hemoglobina
- Valor corpuscular medio
- Plaquetas
- Estudio coagulación
- Velocidad de sedimentación
Bioquímica
General
- Glucemia
- Uremia
- Creatinina
- Acido Urico
- Colesterol
- Tiglicéridos
- Proteínas totales
- Albúmina
- Trans-oxalacética
- Trans-pirúvica
- Fosfatasa alcalina
- Láctico deshidrogenasa
- Calcio
- Fósforo inorgánico
- Bilirrubina directa y total
- - CGT, Glutamiltranspeptidasa
Estudio de
Orina
- Densidad
- pH
- Proteínas
- Glucosa
- Cuerpos cetónicos
- Bilirrubina
- Hematíes
- Nitritos
- Urobilinógeno
- Leucocitos
- Sedimento urinario
Otras
Pruebas
- T3, T4 y TSH
- Función hepática
- Función renal
- Test gestación
Tabla 4: Pruebas de laboratorio
32
La realización de las siguientes pruebas es aconsejable para un buen diagnóstico diferencial,
sobre todo en los casos de presentación de cuadros confusionales y alteraciones episódicas de los
estados de conciencia (Frances, A. et al., 1996):
1. Estudio hematológico: series blanca y roja, hematocrito, hemoglobina, valor corpuscular
medio, velocidad de sedimentación y estudio de coagulación y plaquetario.
2. Bioquímica general: glucemia, uremia, creatinina, ácido úrico, colesterol, triglicéridos, proteínas totales, albúmina, transaminasas oxalacética y pirúvica, fosfatasa alcalina, ácido láctico
deshidrogenasa, calcio, fósforo inorgánico, bilirrubina directa y total y glutamiltranspeptidasa.
3. Estudio de orina: densidad, pH, proteínas, glucosa, cuerpos cetónicos, bilirrubina, nitritos,
urobilinógeno y sedimento urinario.
4. Otras pruebas:
Deberán realizarse en los casos en que en el cuadro clínico estén presentes síntomas de posible etiología somática. Los más frecuentes son los trastornos confusionales, los episodios de
estados de conciencia crepuscular, las alucinaciones visuales, etc. También es preciso realizarlas cuando se sospecha la concomitancia de un proceso somático, en especial los cuadros
infecciosos y las intoxicaciones, sin olvidar que los pacientes esquizofrénicos en tratamiento
con psicofármacos pueden desarrollar alteraciones en la funcionalidad de determinados órganos (hígado, riñón, sistema endocrino, etc...).
La pruebas más habituales a realizar son:
- Función tiroidea: de T3, T 4 y TSH.
- Función hepática.
- Función renal.
- Test de gestación.
En todos los casos de enfermedad somática es conveniente seguir los protocolos de pruebas de
laboratorio que recomienda el buen hacer de la patología médica (Hales, R., 1996).
II.2. Electrofisiología
La actividad bioeléctrica constante del cerebro, no solamente en el estado de vigilia, sino también durante el sueño, permite alcanzar una extensa fuente de información sobre la función
cerebral. La forma como se genera la actividad eléctrica a partir de la actividad neuronal queda
aun por dilucidar. Es posible captar la señal eléctrica cuando se recogen territorios neuronales
amplios y mediante técnicas adecuadas ampliar la señal y establecer registros útiles para el
estudio de la actividad cerebral.
La actividad eléctrica generada por los procesos que tienen lugar en el cerebro constituye la base
de estudio para las técnicas neurofisiológicas. El descubrimiento por Berger en 1929 de la
electroencefalografía supuso el inicio de la neurofisiología, que en la actualidad cuenta con otras
técnicas más desarrolladas, como la cartografía cerebral, los potenciales evocados relacionados
con acontecimientos y el registro de los movimientos oculares.
Las técnicas neurofisiológicos presentan unas ventajas indudables para el estudio de la actividad
cerebral al no ser invasivas, permitir recogida de señales en intervalos de tiempo muy cortos, y
ser de bajo coste técnico.
33
II.2.1. Electroencefalograma (EEG):
Su aplicación al terreno de la Psiquiatría ha permitido contar con un medio técnico eficaz para
el diagnóstico de la enfermedad orgánica cerebral subyacente, así como el de enfermedades
neuropsiquiátricas.
En la esquizofrenia no se ha encontrado ningún patrón de registro específico, por lo que su utilidad es escasa. No obstante, el uso clínico del EEG está suficientemente extendido -en especial en
los primeros episodios de la enfermedad (Sponheim, S.R., et al., 1994)-, ya que coadyuva a
establecer el diagnóstico diferencial con otras enfermedades. Tiene especial importancia su utilización en todos los casos en que por las manifestaciones clínicas se sospecha la presencia de una
afectación cerebral, como pueden ser los procesos vasculares cerebrales, tumores, infecciones,
intoxicaciones, epilepsia, etc. De manera más específica la EEG en la esquizofrenia ha desplazado su énfasis al estudio de las anomalías del lóbulo temporal (Hughes, J.R., 1996).
La incorporación de las técnicas de EEG computerizado, facilitará el estudio de las posibles
alteraciones cerebrales, sin que hasta el momento haya mostrado una utilidad específica en el
diagnóstico de la esquizofrenia (A.P.A., 1991).
II.2.2. Cartografía Cerebral:
Constituye una técnica neurofisiológica derivada del EEG convencional. La nueva tecnología
permite el almacenamiento de mayor cantidad de información de la actividad eléctrica cerebral y
su conversión en mapas que en función del color reflejan la actividad de diferentes zonas cerebrales. No obstante, es necesaria aun una mayor depuración de la técnica que elimine los múltiples
artefactos que contaminan los trazados actuales (Bilder, R.M., 1996).
Su aplicación está aun relegada a los centros de investigación en la enfermedad mental, puesto
que la información suministrada no añade nada sustancial al registro del EEG convencional.
II.2.3. Potenciales Evocados (PE):
La utilidad de esta técnica en la clínica psiquiátrica se extiende al estudio de los procesos
demenciales y al diagnóstico diferencial entre proceso funcional u orgánico.
En la esquizofrenia no ha sido posible encontrar un patrón de trazado específico. Los estudios de
investigación se centran en la actualidad en la aplicación de esta técnica para profundizar en las
posibles alteraciones del procesamiento de la información, que se muestra como un trastorno
posiblemente ligado a la patología esquizofrénica (Bilder, R.M., 1996).
II.3 Neuroimagen
El desarrollo de las técnicas de Neuroimagen permite en la actualidad disponer de métodos
exploratorios muy adecuados para el diagnóstico de la enfermedad esquizofrénica. La posibilidad de conocer el nivel funcional y/o estructural del cerebro supone un mayor acercamiento a la
neurofisiopatología del cerebro. Los permanentes avances en estas técnicas y sus aplicaciones
clínicas no siempre van seguidas de hallazgos consistentes. Es necesario establecer criterios para
el clínico que le orienten en la utilización de estas pruebas especialmente en la vertiente diagnóstica,
no siempre similares a la investigadora.
34
Las técnicas más importantes para el estudio de la estructura cerebral son la tomografía axial
computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM). Las técnicas funcionales disponibles en el
momento actual son la tomografía computarizada por emisión de fotones únicos (SPECT) y la
tomografía por emisión de positrones (PET). Existen otras técnicas para el estudio funcional del
cerebro que se encuentran aun en vías de investigación, como la resonancia magnética
espectroscópica (RMS) o la resonancia magnética funcional (fRMI).
II.3.1. Tomografía Axial Computerizada (TC):
Desarrollada en 1970, su introducción en la clínica supone el abandono de la histopatología
y la neumoencefalografía, únicas técnicas disponibles hasta entonces. Desde los primeros
estudios realizados en esquizofrenia en 1976 la utilización de la TC está ampliamente difundida en el campo de la clínica, siendo los hallazgos encontrados muy diversos. Debido a la
proliferación de estudios de investigación realizados con distintas metodologías en cuanto a
las poblaciones de esquizofrénicos estudiadas, así como con distintas técnicas y parámetros
iconográficos, es necesaria una recopilación y análisis para llegar a definir cuáles son los
hallazgos constantes en la mayoría de los estudios y cuáles no han sido suficientemente
replicados.
Los hallazgos que parecen más contrastados se refieren al ensanchamiento de los ventrículos laterales y del tercer ventrículo, incremento de los surcos corticales (atrofia), atrofia cerebelosa, asimetría
cerebral invertida y anomalías en la densidad cerebral (Andreasen. N.C., et al., 1990; Andreasen,
N.C. et al., 1992; Falkai, P. et al., 1995; Kotrla, K.J. et al., 1995; Travis, M. et al., 1997).
El ensanchamiento del sistema ventricular y la disminución de los surcos cerebrales son el
signo de una atrofia cerebral. Sin embargo, estos hallazgos no pueden ser tomados como una
prueba diagnóstica para la esquizofrenia (Chua, S.E. et al., 1995).
Las alteraciones estructurales cerebrales están presentes en un número muy elevado de pacientes desde el primer episodio de su enfermedad (Gewirtz, G. et al., 1994, Delisi, L.E., et al.,
1995; Nopoulos, P., et al., 1995; Vázquez-Barquero, J.L. et al., 1995). Aun cuando no se ha
podido establecer una relación con los tipos clínicos clásicos, hay evidencia de una correlación
con la presencia de síntomas negativos (SchroedeR, J. et al., 1995; Turestsky, B., et al., 1995).
No se ha conseguido hasta la fecha establecer los hallazgos de la TC como predictores de
respuesta al tratamiento (Schroeder, J., et al., 1993).
La consistencia de los trastornos estructurales cerebrales en los pacientes esquizofrénicos ha
dado lugar a la formulación de hipótesis explicativas sobre la etiopatogenia de la enfermedad (Royston, M.C., et al., 1993). Las hipótesis que parecen más admitidas se refieren a la
existencia de un proceso degenerativo o a un trastorno del desarrollo neuronal (disgenesia).
En el caso de la degeneración los datos que la apoyan son la atrofia cortical cerebral encontrada desde los primeros episodios, así como el hecho de que dicha atrofia no progrese con el
curso de la enfermedad. Por su parte la hipótesis de la disgenesia se apoyaría en que los
trastornos estructurales se localizan especialmente en la línea media, junto con la constatación de una disminución del tamaño craneal. Estas hipótesis necesitan ser contrastadas y
ampliadas con los estudios provenientes de otras técnicas de neuroimagen.
35
II.3.2. Resonancia Magnética Nuclear (RM):
Desde la segunda mitad de la década de los 80 se encuentra disponible esta técnica que supuso
un avance en el estudio estructural del cerebro, con grandes ventajas sobre la TC. Permite
realizar cortes en cualquier plano, tiene una más alta resolución y no expone al paciente a
radiaciones como la TC.
La RM ha permitido confirmar los hallazgos obtenidos con la TC. Además facilita una mayor
precisión en la localización de las zonas cerebrales más afectadas por la atrofia. El lóbulo
temporal, el hipocampo, el caudado y el lóbulo frontal parecen ser las estructuras cerebrales
más afectadas por la reducción del tamaño (Andreasen, N.C., et al., 1986; Bogerts, B. et al.,
1990, Delisi, L.E., et al., 1991). Otros hallazgos que van apareciendo con determinada consistencia se refieren a una asimetría cerebral anormal a expensas de la disminución selectiva de
las regiones temporal izquierda y frontal derecha, una reducción de la sustancia gris, con
persistencia del volumen de sustancia blanca en el giro temporal anterior y una agenesia del
cuerpo calloso (Frazier, J.A. et al., 1996; Woodruff, P.W., et al., 1995).
Por otra parte se han podido establecer correlaciones entre estos hallazgos y otros datos clínicos como la presencia de deterioro cognitivo, síntomas negativos y pobre ajuste premórbido.
También existe una alta correlación con la mala respuesta al tratamiento con antipsicóticos y
la mayor predisposición a la aparición de síntomas extrapiramidales.
En la actualidad se pueden sintetizar los avances en la investigación de la neuroimagen estructural de la esquizofrenia en los siguientes términos.
a)
El hallazgo más consistente es la dilatación ventricular, con una mayor evidencia de una
pérdida de la sustancia gris.
b)
La correlación de estas alteraciones con determinados síntomas, especialmente con los
síntomas negativos, sigue siendo un objetivo de la investigación.
c)
Se estudia si estos cambios estructurales son específicos de la esquizofrenia o forman
parte de un proceso patológico general que está en la base de todas las enfermedades
mentales «mayores».
d)
Se presta mayor atención a los estudios en primeros episodios y en los inicios en edades
tempranas, así como su progresión con el curso de la enfermedad.
El paso de estas técnicas del campo de la investigación al clínico como instrumento diagnóstico
es un hecho bastante generalizado. El clínico debería plantearse la conveniencia y utilidad de
su aplicación en el campo de la esquizofrenia, a pesar de que no constituyan una prueba
diagnóstica positiva. Su uso, pues, debería comprender aquellos casos en los que es preciso
hacer un diagnóstico diferencial con una enfermedad orgánica cerebral, en especial con enfermedad ligada a los lóbulos temporal y frontal. Es conveniente practicar estas pruebas en los
casos de diagnóstico cierto de esquizofrenia, cuando se trata de un primer episodio y ante la
presencia de una sintomatología con predominio de síntomas negativos (Ananth, J., et al.,
1993; Frances, A. et al., 1996).
La elección de una de estas técnicas estructurales de neuroimagen vendrá determinada por una
serie de variables a valorar en cada caso. En general existen ventajas de una técnica frente a
36
otra, que el clínico podrá tener en cuenta en el momento de elegir la más adecuada para cada
caso (Garber, H.J., et al., 1988), (Tabla 5).
Ventajas de la TC
Ventajas de la RM
Más económica que la RM
Mejor visualización de lesiones ubicadas en fosa posterior, tronco cerebral y áreas temporales y apicales
Es útil cuando no existe focalidad
neurológica, pero hay sospechas clínicas
Mejor visualización enfermedades
desmielinizantes
Mejor detección de lesiones
cerebrales calcificadas
Superior a la TC en detección de anomalías
cerebrales asociadas a focos epilépticos
Más útil ante la sospecha de tumores
meníngeos o enfermedad hipofisaria
Mejor que la TC en la detección de tumores (excepto meníngeos) y de malformaciones vasculares
Puede utilizarse en pacientes con
marcapasos o con implantes metálicos
en la cabeza
No requiere empleo de rayos X
No presenta el «efecto balístico»
asociado a la RM (atracción de objetos
metálicos por el imán)
Induce menos ansiedad que la RM
Requiere menos cooperación del paciente
Puede tener un único papel útil en la evaluación de T.C.E.
(GARBER, HJ., et al., 1988)
Tabla 5: Técnicas estructurales de neuroimagen
II.3.3. Técnicas Funcionales de Neuroimagen:
Un considerable avance en la imaginería cerebral lo constituye el estudio de la neuroquímica,
metabolismo y, en general, de la fisiología cerebral. Esto es hoy posible gracias a las técnicas
funcionales, en especial la tomografía computarizada por emisión de positrón único (SPECT) y
la tomografía por emisión de positrones (PET). Al ser técnicas aun en vías de desarrollo presentan dificultades metodológicas en el terreno instrumental (elevado coste, escasa disponibilidad de radiofármacos que mejoren la calidad de la resolución) y en el clínico. En éste último
quedan por establecer patrones específicos para las diferentes enfermedades mentales, incluso
para población normal en función de edad, sexo y otras variables.
37
La técnica de SPECT ha aportado un instrumento valioso a los estudios previos de flujo sanguíneo cerebral, sobre todo con la utilización de marcadores «estáticos» (I 123IMP, Tc 99HMPAO).
La medición del flujo sanguíneo cerebral no puede hacerse de forma dinámica, por lo que no
puede llegarse a parámetros cuantitativos. Las estimaciones se realizan a partir de la relación
entre la región objeto de estudio y otra supuestamente neutra desde el punto de vista metabólico.
El estudio con SPECT no queda limitado al flujo sanguíneo cerebral (Yuasa, S. et al., 1995), sino
que está siendo aplicado al estudio de los neuroreceptores. Esto supone una valiosa aportación al
conocimiento de la dinámica de la neurotransmisión, así como al estudio más concreto de la
farmacocinética de los antipsicóticos (Farde, L. et al. 1990; Nordstrom, A. L. et al., 1995).
Por último, la investigación con SPECT abre unas grandes posibilidades en el estudio de las
funciones neuropsicológicas estableciendo relaciones entre las imágenes obtenidas en situación
basal y las detectadas en realización de tareas de tipo cognitivo (Schuckit, M.A., 1992).
La aportación de una nueva técnica funcional, como es la tomografía por emisión de positrones
(PET) radica en una más alta resolución de las imágenes y una mayor precisión en la localización de la actividad cerebral. Son ventajas evidentes frente al SPECT, aunque su desarrollo
técnico se encuentra en vías de depuración y su alto coste la hace inaccesible a la aplicación
habitual en la clínica (Sedvall, G., 1992).
El hallazgo más constante encontrado en la investigación con técnicas funcionales en la
esquizofrenia es la disminución de la actividad en el lóbulo frontal, la hipofrontalidad (YurgelunTodd, D.A. et al., 1996). Los estudios de estimulación cognitiva parecen confirmar este dato
que, hasta el momento, no parece relacionarse con la cronicidad, ni con el tratamiento
psicofarmacológico. Al mismo tiempo no aparece una clara correlación con los llamados síntomas negativos. A pesar de que los estudios no permiten una explicación suficiente para este
hallazgo, la hipótesis que establece una relación entre corteza frontal y esquizofrenia adquiere
mayor relevancia, así como la existencia de un déficit en la filtración de la información sensorial (Buchsbaum, M.S. et al., 1996).
En los estudios sobre neuroreceptores (Wong, D.F., et al., 1986), las técnicas funcionales han
supuesto un giro en la importancia de la hipótesis dopaminérgica de la esquizofrenia. La constatación de que los receptores D2 no se encuentran aumentados, como cabría esperar en base a
dicha hipótesis, ha obligado a replantear el modelo bioquímico de la enfermedad esquizofrénica.
La utilización de las pruebas complementarias en el diagnóstico y tratamiento de la esquizofrenia
debe seguir las líneas maestras de la práctica médica. Son pruebas que en ningún caso deben
sustituir a la historia clínica ni a las exploraciones somática, neurológica y psicopatológica. Es
el diagnóstico clínico el que debe dirigir la elección de las pruebas complementarias a realizar,
bien para confirmar el diagnóstico, bien para ayudar a la diferenciación en caso de duda (Frances,
A. et al. 1996; A.M.P., 1996).
La atención al paciente esquizofrénico, por otra parte, supone multitud de factores a considerar además del propio proceso diagnóstico. En este sentido, las pruebas complementarias deberán utilizarse en el seguimiento terapéutico y en todas aquellas vicisitudes del curso que requieran una intervención médica, como la necesidad de hospitalización, la resistencia al tratamiento o la aparición de síntomas somáticos, no atribuibles a su enfermedad esquizofrénica.
38
Con objeto de facilitar al clínico una orientación en la utilización de las pruebas complementarias que se han expuesto, se recogen diversas situaciones que pueden presentarse en la clínica
(Tabla 6) y las exploraciones complementarias a realizar en cada caso (Tabla 7).
Hematología
Bioquímica
EEG
TAC
Proceso diagnóstico
N
N
N
C
Hospitalización
N
N
N
C
Predominio síntomas negativos
Edad inicio precoz
C
N
N
Lesión cerebral reciente
Cuadro confusional
RM
N
N
Formas atípicas
Procesos somáticos
N
N
1ª Revisión mes
N
N
Revisión anual
N
N
N
C
N
N
C
N
N
C
N
N
C
N
N
C
N = es necesaria su realización; C = es conveniente su realización
Tabla 6: Exploraciones complementarias para la esquizofrenia
Analítica
TC
RM
Revisión semestral
Edad comienzo temprana
Edad comienzo temprana
Procesos somáticos
concomitantes
Predominio sintomatología
negativa
Predominio sintomatología
negativa
Resistencia a tratamiento
Tabla 7: Pruebas complementarias aconsejables
39
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41
III. Evaluación Cognitiva
III.1. Evaluación clínica vs evaluación psicométrica
La evaluación del estado cognitivo es importante ya que una parte sustancial de los pacientes
esquizofrénicos presentan déficits cognitivos. La evaluación cognitiva tiene dos aspectos, la evaluación clínica que se deriva de los datos proporcionados por la historia clínica y más concretamente de la exploración psicopatológica, y la evaluación psicométrica. La exploración
psicopatológica nos proporciona información sobre el estado de la atención/ concentración, orientación, memoria, lenguaje (expresivo y receptivo), pensamiento abstracto y funciones ejecutivas.
La evaluación psicométrica consiste en la aplicación de pruebas neuropsicológicas estandarizadas
al objeto de cuantificar los rendimientos cognitivos.
Las causas de las alteraciones cognitivas de la esquizofrenia son complejas y variadas. Es un
hecho generalmente aceptado que las alteraciones cognitivas son intrínsecas a la propia enfermedad. Sin embargo, otros factores también están implicados: elementos premórbidos (nivel
educativo e intelectual), grado de motivación, tipo de síntomas predominantes (mas deterioro en
pacientes con síntomas de desorganización y negativos), cronicidad (mayor deterioro en pacientes crónicos), la institucionalización (debido a la pobreza de estímulos) y el tratamiento
(neurolépticos, TEC). Es por lo tanto importante tener en cuenta estos factores cuando se evalúa
el estado cognitivo. En muchas ocasiones los síntomas cognitivos están encubiertos o exacerbados por otros síntomas esquizofrénicos hasta tal punto que la evaluación del estado cognitivo ha
de hacerse una vez que la sintomatología aguda ha remitido, y mejor aun, durante el periodo de
estabilización de la enfermedad.
La evaluación estandarizada de los rendimientos cognitivos no está indicada de manera rutinaria, y no forma parte de las exploraciones complementarias necesarias en la esquizofrenia. Sin
embargo, existen situaciones clínicas en las que es conveniente e incluso necesario una evaluación de este tipo. Las principales indicaciones para la realización de una evaluación cognitiva
estandarizada son: (1) la estimación del nivel de funcionamiento intelectual actual, (2) el diagnóstico diferencial con trastornos orgánico-cerebrales, (3) la presencia de un deterioro cognitivo
clínicamente significativo y (4) el primer episodio de la enfermedad. La evaluación cognitiva en
los primeros episodios es muy recomendable ya que además de las indicaciones expuestas anteriormente, sirve como punto de referencia para la evaluación comparativa de la evolución del
deterioro cognitivo.
III.2. Evaluación del nivel de funcionamiento intelectual
Un motivo frecuente para evaluar el nivel intelectual es la planificación de un programa de
rehabilitación acorde con las capacidades intelectuales del paciente. El conocimiento del nivel
intelectual también es importante a la hora de establecer el grado de comprensión e implicación
que el paciente puede tener para cualquier otro tipo de terapia.
Los métodos más empleados para evaluar clínicamente el nivel intelectual son la extensión del
vocabulario y la capacidad para interpretar proverbios. Ya que el vocabulario está estrechamente
relacionado con el nivel educativo premórbido, la interpretación de proverbios parece ser el método
42
más adecuado para evaluar clínicamente el nivel de funcionamiento intelectual (Nelson, 1994).
Hay que tener en cuenta, sin embargo, que algunos pacientes esquizofrénicos pueden interpretar los
proverbios en función de relaciones semánticas idiosincrásicas propias de su trastorno.
El test de funcionamiento intelectual más empleado es el WAIS. Es el test mejor estudiado y el
que nos proporciona una medida más completa de la inteligencia, a la vez que se le considera una
auténtica prueba neuropsicológica. Sin embargo es poco apropiado para medir el cambio de
funcionamiento intelectual en cortos periodos de tiempo debido al efecto del aprendizaje. Las
matrices progresivas de Raven proporcionan una estimación del CI, que a diferencia del WAIS
no depende del nivel previo de conocimiento y es muy útil para medir cambios en el funcionamiento intelectual a lo largo del tiempo (Nelson, 1994).
III.3. Diagnóstico diferencial
El empleo de la neuropsicología en el diagnóstico diferencial entre esquizofrenia y trastornos
mentales orgánicos no es muy útil debido a dos razones. En primer lugar, no existe un perfil de
deterioro cognitivo característico de la esquizofrenia. En segundo lugar, se ha descrito que un
subgrupo de pacientes esquizofrénicos crónicos puede alcanzar rendimientos cognitivos que están en el rango de los trastornos orgánicos cerebrales (Heaton et al, 1978). Datos como la falta
de progresión del deterioro cognitivo, e incluso las oscilaciones de los rendimientos cognitivos sin
incremento global con la edad, pueden tener más importancia que la propia evaluación
neuropsicológica realizada en un momento determinado.
III.4. Evaluación del deterioro cognitivo
Aunque no existe un acuerdo generalizado, actualmente se admite que en la esquizofrenia existe un
deterioro cognitivo global, sobre el que destaca la alteración de tres funciones nucleares: atención,
memoria y funciones ejecutivas (Goldberg y Gold, 1995). Basándonos en esta distinción del deterioro cognitivo en la esquizofrenia (global vs específico), las pruebas cognitivas que lo evalúan se
pueden clasificar en baterías neuropsicológicas (para estudiar el deterioro cognitivo global) y tests
de funciones individuales (para estudiar el deterioro de funciones cognitivas específicas).
Las baterías neuropsicológicas van de las más sencillas como el mini examen cognoscitivo (MEC,
Lobo et al, 1979) hasta muy complejas como las baterías de Luria-Nebraska (Golden, 1981),
Halstead-Reitan (Reitan y Davison, 1974) y el test Barcelona (Peña-Casanova, 1990). Esta última batería tiene la ventaja de estar estandarizada para nuestro país. Las ventajas e inconvenientes de la aplicación de estas pruebas vienen dadas por su extensión. Así, mientras que el MEC es
fácilmente aplicable y puede ser útil para evaluar el cambio, su principal inconveniente es que
proporciona una idea demasiado global y a menudo poco fiable del deterioro cognitivo. Por el
contrario, las baterías complejas nos proporcionan una información muy detallada del estado
cognitivo, pero son difíciles de aplicar en la práctica clínica, y menos apropiadas aun para evaluar el cambio.
El WAIS ha sido frecuentemente empleado para evaluar el deterioro cognitivo en función del
decalaje existente entre la puntuación verbal y la manipulativa. Esto se basa en que los subtests
de información y vocabulario son considerados como un índice relativamente fiable de la inteligencia premórbida y son los que menos se afectan por el deterioro cognitivo (Nelson, 1994).
43
En una reciente conferencia de consenso sobre los rendimientos cognitivos en la esquizofrenia
(Harvey et al, 1997), se recomienda el empleo de una batería que sea a la vez comprehensiva y
aplicable en un contexto clínico y que incluya la evaluación de 6 funciones cognitivas básicas (a)
memoria de trabajo, (b) aprendizaje seriado y memoria diferida, (c) funciones ejecutivas, (d)
vigilancia, (e) fluencia verbal y categorial, y (f) velocidad visuo-motora.
III.5. Evaluación de alteraciones cognitivas específicas
En la esquizofrenia se han empleado innumerables tests neuropsicológicos para evaluar los rendimientos cognitivos específicos. Los tests que miden funciones específicas son los más empleados, si bien el número y tipo de funciones cognitivas evaluadas es muy variable. Esta situación se
ve complicada por el hecho de que se emplean diferentes tests para evaluar una misma función,
y porque a veces a un determinado test se le atribuye la exploración de funciones diferentes
(Keefe, 1995). La elección de las pruebas neuropsicológicas aplicadas en la esquizofrenia ha sido
en gran medida arbitraria y ha estado en relación a los fines para los que se han empleado (la
mayoría en el ámbito de la investigación) y de las funciones cognitivas evaluadas. Hasta la fecha
no existe una batería neuropsicológica que se pueda considerar estándar para su aplicación en
pacientes esquizofrénicos. Una descripción detallada de otras pruebas cognitivas que han sido
utilizadas en la esquizofrenia puede encontrarse en Kolb y Whishaw (1983).
III.5.1. Evaluación de las funciones ejecutivas
Los tests de funciones frontales o ejecutivas son los más empleados en la esquizofrenia. Las
funciones ejecutivas se han relacionado con la actividad funcional del lóbulo frontal. El número
de test empleados para la evaluación de funciones frontales es muy numeroso (mas de una
docena), y han sido empleados en el ámbito de la investigación. Recientemente la investigación
en este área se está focalizando al estudio de la relación entre los rendimientos cognitivos
frontales y diversos aspectos clínicos, como por ejemplo la relación con síntomas, función
laboral, deterioro cognitivo, funcionamiento en la vida cotidiana, predicción del nivel de rehabilitación alcanzable, y de recaídas.
El Test de elección de tarjetas de Wisconsin (Wisconsin Card Sorting Test - WCST) es con
mucho el más empleado, y puede considerarse el instrumento estándar de la evaluación de las
funciones frontales en pacientes esquizofrénicos. La finalidad del test es la evaluación de la
capacidad de formar categorías abstractas y de cambiar de categorías mediante ensayo-error
en función de la información proporcionada. Las puntuaciones de este test se han reducido a
tres factores, tanto en muestras mixtas (Sullivan, 1993) como en esquizofrénicos (Cuesta et al,
1995a). Se han descrito tres factores, uno de «perseveración», que mediría como su propio
nombre indica la tendencia a la repetición, otro factor de «errores no perseverantes» y un
tercero de «estrategia o elección ineficaz». De éstos el primero es el que con mayor probabilidad se podría relacionar con funcionalidad dorsolateral prefrontal (Sullivan, 1993).
44
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45
IV. Evaluación Psicosocial
Los aspectos psicosociales deben ser evaluados en todos los casos, pudiéndose efectuar a través
del interrogatorio del paciente y de otros informantes. Cuando sea imprescindible la recomendación de instrumentos, éstos deben cumplir los siguientes requisitos:
a. Tener establecidas y adecuadamente contrastadas las propiedades psicométricas básicas en
la población española.
b. Tener explicado el nivel de capacitación para su aplicación y corrección.
c. Ser fácilmente aplicable en la practica clínica habitual.
d. Ser aplicable a población esquizofrénica española.
e. Contemplar la posibilidad de otro informante y la validez de esa información.
IV.1. Evaluación de las discapacidades
El eje II de la CIE-10 está destinado a valorar las discapacidades en relación a las tareas y a las
funciones que se espera que realice el individuo en su específica situación socio-cultural.
Una discapacidad es cualquier restricción o falta de capacidad para llevar a cabo una actividad
como consecuencia de una anomalía, de la manera o con el nivel considerado como normal para
un individuo en su situación socio-cultural específica (Internat. Classification of Impairements,
Dissabilities and Handicaps, 1983). Las normas y los valores varían de una comunidad a otra y la
aceptabilidad de una conducta específica suele ser el resultado de negociaciones entre aquellos
implicados.
La medida de discapacidad así entendida, debe de separarse de la valoración psicopatológica.
Por ejemplo, oír voces o sentirse perseguido no debe automáticamente llevar a evaluar un cierto
grado de discapacidad; sin que por ello pueda olvidarse que la discapacidad debe darse en el
contexto de un problema de salud, psíquica en este caso.
En general, todos los instrumentos de medida y evaluación de discapacidades, permiten que el
clínico decida sobre el periodo de tiempo que quiere cubrir con la puntuación, dependiendo del
objetivo de la misma. Puede referirse al momento en que esté haciendo la evaluación, «actual»,
el «último mes», «el último año» y «otro periodo (especificar tiempo)».
La discapacidad del paciente en sus áreas específicas de funcionamiento en el periodo de tiempo
elegido debe de ser evaluada junto al presumible funcionamiento «de nivel medio» o «normal» de
una persona del mismo sexo, de similar edad y de formación y situación cultural parecida.
La información puede obtenerse de tres fuentes: del propio/a paciente, de un informante (generalmente un miembro de la familia) y de un experto o profesional de la salud mental. Cada una de
las fuentes tiene sus ventajas e inconvenientes que influyen en la fiabilidad y validez de la evaluación final. Aunque la naturaleza y gravedad de los síntomas pueda influir negativamente, el
paciente debe ser siempre interrogado ampliando o confirmando con las otras fuentes, la información aportada.
46
Por lo que se refiere a los métodos empleados para la recopilación de la información se utilizan
tanto cuestionarios autoadministrados, aunque en el caso de pacientes esquizofrénicos no es
aconsejable por problemas de infraestimación como resultado de la sintomatología, así como
entrevistas personales, prefiriéndose en este caso las entrevistas semiestructuradas por ser el
método más flexible.
Las publicaciones científicas recogen diferentes instrumentos que varían en la descripción de los
términos para definir los roles sociales o en el número de los mismos, aunque parece existir un cierto
consenso sobre las áreas que deben ser incluidas: «cuidado personal» (que abarca higiene personal,
la apariencia, alimentación), «funcionamiento ocupacional» (se refiere a las funciones como trabajador, ama de casa, estudiante...), «funcionamiento en la familia» (incluye tanto el rol marital, paternal... como el grado y nivel de participación en actividades de mantenimiento de la casa), «funcionamiento en contexto social más general» (tanto en actividades sociales, relaciones sociales, actividades de ocio). Cada una de estas áreas describe dominios de roles y estatus, y a su vez, cada una de
estas áreas generales, debe de subdividirse en dominios de conducta más restringidos.
La investigación sobre discapacidades sociales basada en la evaluación de roles y funcionamiento
social en población esquizofrénica se considera bastante satisfactoria, dado el grado de acuerdo
interobservadores y en los t-retest, el grado de validez interna y externa, su capacidad para tener
en cuenta el trasfondo socio-cultural del paciente además de mostrarse sensible al cambio.
La CIE-10 propone la utilización de la escala de discapacidad de la OMS en su versión abreviada
(DAS-S) (WHO, 1996). Este sencillo instrumento diseñado para registrar la valoración clínica
de las discapacidades causadas por trastornos mentales es una entrevista semiestructurada, donde las puntuaciones deben de estar basadas en el juicio clínico, tras la información obtenida de
familias, informantes o documentos clínicos y de la propia observación.
Puede ser administrada por un psiquiatra, un psicólogo clínico u otro profesional de la salud con
experiencia previa en valoraciones del comportamiento y que esté familiarizado con el uso del
instrumento.
Al valorar las discapacidades el clínico tendrá en cuenta la gravedad y la intensidad, así como la
duración. Las puntuaciones incluyen una escala de 6 puntos, donde el - 0 - representa la ausencia
de discapacidad y el - 5 -, la discapacidad máxima.
La escala de la OMS (WHO DAS-S) se acompaña de una serie de instrucciones para su correcta
utilización, incluyendo una breve definición de los contenidos específicos de las áreas de funcionamiento, un listado de aspectos importantes de discapacidades específicas a tener presentes en
la evaluación y puntuación y unas preguntas a modo de guía para la exploración de áreas específicas de funcionamiento.
IV.2. Valoración de las necesidades
Las condiciones en las que se desarrolla la vida del paciente son de obligada exploración, ya que
aportan datos imprescindibles para establecer programas de rehabilitación así como las ayudas
psicosociales pertinentes, incidiendo todo ello en el pronóstico.
El Camberwell Assessment of Needs (CAN) está actualmente en proceso de validación para España.
47
IV.3. Evaluación de la calidad de vida
La pertinencia de este apartado depende del valor que se estime necesario dar a la vivencia del
paciente esquizofrénico en el conjunto de evaluaciones de la enfermedad. Al margen de discusiones teóricas, lo que ya sí está claro en el terreno de la calidad de vida relacionada con la salud,
es que se trata de una evaluación del impacto subjetivo que tienen la enfermedad y los tratamientos sobre el paciente tal y como éste expresa dicho impacto.
En cualquier caso la calidad de vida parece afianzarse cada vez más como medida de resultados
y es, entre otras cosas, básica para establecer el coste-utilidad de los procedimientos.
Es discutible que en la evaluación de la calidad de vida del paciente esquizofrénico sea una
medida fiable el empleo de instrumentos genéricos en la medida que estos están diseñados para
población general.
En el campo de los instrumentos específicos los propuestos para los esquizofrénicos pecan, en
muchos casos, de sesgos culturales y además suelen incluir datos objetivos con la evaluación
subjetiva del paciente, mezclando así aspectos que serían incluibles dentro de lo que es nivel de
equipamientos, red social o disponibilidad de recursos con la calidad de vida propiamente dicha.
El desarrollo de un instrumento español específico para la medida de la calidad de vida en el
paciente esquizofrénico, que presenta adecuadas propiedades psicométricas en los estudios preliminares puede orientar su elección como instrumento de exploración normalizado de estos aspectos. Dicho instrumento es el «Cuestionario Sevilla de calidad de vida (CSCV) de Giner y cols.»
(1996).
El CSCV consta de dos escalas (D y F) que miden respectivamente aspectos «desfavorables» y
«favorables» de la calidad de vida del paciente y que se evalúan mediante una escala tipo Likert
de cinco posibilidades (desde «completo acuerdo» a «completo desacuerdo»). El cuestionario es
autoaplicado aunque el paciente puede ser ayudado a cumplimentarlo.
La escala «D» tiene 46 items y la escala «F» 13 items.
Las propiedades psicométricas (validez de constructo, fiabilidad y sensibilidad al cambio) están
demostradas.
También se han empleado otros instrumentos en España. Fundamentalmente los siguientes:
a. QLS (Quality of Life Scale) de Heinrichy cols (1984). La versión española es de Rodríguez
Fornells y cols (1992). Es una entrevista semiestructurada con 21 items valorados de 0 a 6
puntos. Los items incluyen aspectos objetivos y subjetivos y la escala es heteroaplicada.
b. (QLI) (Quality of Life Interview- short versión) de Lehman (1973). La versión española es de
Bobes y cols (1995). Es una escala heteroaplicada que mezcla datos objetivos y subjetivos y
tiene diez secciones.
48
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49
V. Factores Ambientales
La evaluación de las circunstancias sociales y familiares del paciente esquizofrénico son relevantes para su cuidado, el establecimiento de estrategias realistas de intervención y la predicción
pronóstica del caso.
Su valoración ha de atenerse a los siguientes principios generales:
a. Determinación de la importancia del cuadro clínico actual.
b. Determinación de su intensidad y del impacto efectivo sobre la vida del paciente.
c. Establecimiento de su duración y predicción realista de las posibilidades de modificación.
La valoración de estos factores ha de formar parte de la exploración clínica general del paciente.
La existencia de instrumentos estandarizados no obliga a la utilización de los mismos ni exime
de su recogida clínica.
V.1. Estrés psicosocial
Hasta la fecha se han publicado más de 15 estudios sistemáticos que analizan de forma específica el efecto del estrés, concretamente el derivado de los acontecimientos de la vida (AV) en la
etiología y/o en el curso de la esquizofrenia.
Existe una tendencia generalizada a olvidar acontecimientos que han ocurrido, y obviamente la
capacidad para recordar varía entre los individuos. La enfermedad mental interfiere con la capacidad para recordar y esto es particularmente evidente en pacientes esquizofrénicos en fases agudas.
Algunos han intentado subsanar este problema retrasando la entrevista hasta que el paciente esté
clínicamente recuperado, pero cuanto mayor sea el intervalo de tiempo transcurrido mayor será
el riesgo de distorsión y de olvido. Otros se han apoyado en la figura clave/familiar cercano, para
corroborar las respuestas del paciente, pero el problema surge cuando existen discrepancias
entre ambos.
Con la intención de minimizar estos sesgos, se propone recoger los AV a través de un inventario,
donde previamente se han definido los AV, construyendo un listado de diferentes tipos de AV. Entre
los inventarios más conocidos está el desarrollado por Holmes y Rahe (1967) adaptado a nuestro
medio por González de Rivera (1983). Se trata de presentar al paciente un listado de AV, escritos
o de forma oral, y que éste identifique a aquellos a los que ha sido expuesto en un determinado
período de tiempo. Ofrece la ventaja de tratarse de un sistema relativamente rápido y sencillo así
como fácilmente cuantificable, pero a su vez tiene la desventaja de ofrecer una tasa cruda completamente divorciada de las circunstancias específicas que rodearon a un determinado caso.
La otra alternativa, es medir los AV a través de entrevistas semiestructuradas, como la desarrollada por Brown y Harris, 1978: LEDS: Life events and difficulty schedule, de la que existen muchas
modificaciones a la misma y una versión española (I. Gaminde, 1993). En este caso, se van identificando a través de la entrevista, las experiencias recientes y aquellas que cumplan criterios, tras
ser discutidas en un panel, se categorizan como «acontecimiento», adscribiéndose una puntuación
en función de su gravedad. De esta forma las circunstancias que rodearon al «acontecimiento»
quedan recogidas, lo que de alguna forma permite una individualización de las respuestas.
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Otro aspecto muy debatido hace referencia al número y calidad de las dimensiones de los AV:
cambio, impacto emocional, amenaza, grado de pérdida, así como «intrusismo» dimensión de especial relevancia en relación a la reagudización de la sintomatología psicótica. Y esto último establece una relación potencial con algunos fenómenos subyacentes del Clima emocional familiar (CEF).
La CEF es una medida de calidad de la interacción social entre el paciente y su cuidador; se
valora a través de la información verbal y vocal obtenida tras una entrevista semiestructurada,
Camberwell family interview (CFI). La entrevista se administra separadamente a cada miembro
adulto de la familia que convive con el paciente, aunque para su clasificación se toma en consideración a aquel que alcance la puntuación más elevada. De la entrevista se derivan cinco escalas, siendo tres de ellas, hostilidad, comentarios críticos y sobreimplicación emocional, las que
hasta el momento han mostrado una mayor capacidad predictiva.
Tradicionalmente, las escalas se han venido utilizando como categorías: alta CEF y baja CEF,
pero el empleo de datos categóricos de esta naturaleza ha sido ampliamente criticado en los
últimos años, pero está tan institucionalizado que la mayoría de los estudios continúan empleándolos.
Se ha podido comprobar como la asociación CEF-Recidivas es más potente cuando la CEF es
medida durante los episodios agudos de enfermedad, por lo que se recomienda que sea durante la
crisis o lo más cercano a ella, el período de elección para su valoración.
Aunque el instrumento con el que se mide la CEF está validado y su fiabilidad está establecida,
su aplicación en la práctica clínica se ve muy limitada por el tiempo que consume, 60-90 minutos
su administración y otros 90-120 adicionales para su corrección y valoración. De otro lado, la
accesibilidad de los profesionales también está limitada al ser necesario un entrenamiento exhaustivo antes de empezar a utilizarse.
En los últimos años ha habido varios intentos de desarrollar otros instrumentos de medida que
sin perder capacidad predictiva, fueran más sencillos, accesibles y breves. Algunos se aventuran
como alternativas prometedoras, entre ellas, la Five minute speech sample una vez resuelva
algunos de los problemas psicométricos. La medida de la CEF es sólo un punto de partida de una
serie de técnicas que permitan evaluar este tipo de interacciones interpersonales.
V.2. Apoyo social
El apoyo social se viene conceptualizando como un «factor de protección» en la esquizofrenia al
interaccionar con los acontecimientos vitales estresantes y moderar su impacto.
La principal fuente de apoyo, tanto instrumental como emocional para los sujetos que sufren una
esquizofrenia, es la familia, por lo que sus redes sociales son reducidas, dominadas por un familiar clave y con relaciones de dependencia.
Surgen dificultades importantes a la hora de medir el apoyo social ya que, aunque la estructura
de la red social es relativamente fácil de valorar, no ocurre lo mismo con la dimensión funcional.
Las redes sociales y el apoyo social en los pacientes esquizofrénicos puede ser medido con los
mismos instrumentos que se utilizan para valorar estos aspectos en otros problemas, es decir
técnicas de mapa, cuestionarios estructurados, observación, instrumentos estandarizados... La
valoración debe incluir el análisis de los apoyos reales potenciales y disponibles así como las
51
limitaciones y dificultades de la red, describiendo los más conflictivos y ambivalentes y los más
intensos, que para aquellos que sufren una esquizofrenia suelen coincidir.
La calidad de las interacciones surgidas diariamente es importante al igual que el establecer su
cantidad. Desde una vertiente clínica, la descripción del sistema de apoyo puede añadirse a la
información proporcionada por la familia: número de miembros que la componen, frecuencia de
contactos, así como tipo de interacciones que se producen, de forma que progresivamente se
pueda ir dirigiendo el interrogatorio hacia la fuerza e intensidad de la relación, la presencia de
un confidente y el grado en que esta cualidad es recíproca.
La entrevista posteriormente se puede dirigir a buscar redes sociales más amplias, amigos, vecinos, compañeros, siendo muy útil preguntar por interacciones sociales recientes, su naturaleza y
contexto.
La mayoría de las mediciones de salud y de calidad de vida, incluyen preguntas de apoyo social y
de actividades sociales realizando mediciones indirectas de apoyo social.
Como medida específica de apoyo social, una escala pionera fue el índice de Berle. Con posterioridad se han desarrollando otras, algunas de ellas adecuadamente validadas, pero sólo algunas
tienen en cuenta la naturaleza compleja y multidimensional del apoyo social (Vázquez, 1997) sin
que sea posible, por el momento, encontrar un escala que por su validez y coste-efectividad pueda
ser elegida entre todas las propuestas en la literatura.
V.3. Carga familiar
El término carga ha sido acuñado para hacer referencia a la presencia de problemas, dificultades
y acontecimientos adversos que afectan a la vida de los familiares de los pacientes psiquiátricos,
principalmente esquizofrénicos, como consecuencia de hacerse cargo de su cuidado.
Se contemplan dos aspectos de esta sobrecarga: la «carga objetiva» que es todo tipo de acontecimiento discruptivo que ocurre en la vida familiar en relación a la enfermedad del paciente y
que puede ser observable y verificable; y la «carga subjetiva» que responde más a la experiencia
de sobrecarga, de algo opresivo o pesado, al sentimiento de sobrellevar una carga.
Han sido varios los instrumentos desarrollados para valorar la carga, siendo quizá los más ampliamente utilizados Burden of Care Schedule y el Social Behaviour Assessment Scale, aunque
pocos han sido utilizados de forma plenamente satisfactoria.
Aunque la tendencia es cada vez mayor a utilizar instrumentos más complejos donde se incluyan los
diferentes aspectos derivados del cuidado del paciente, sobrecarga, repercusión emocional, estilo de
afrontamiento, grado de satisfacción derivado del papel de cuidador, como el Experience of caregiving inventory (ECI), desarrollado recientemente por Szmukler y cols. (1996), algunos se siguen
centrando en el nivel de carga subjetiva. En este caso puede valorarse a través del grado de malestar psicológico que produce, por medio de instrumentos autoadministrados como el General Health
Questionnaire (GHQ) (Goldberg, 1972) o bien de entrevistas psiquiátricas estructuradas.
Hasta la fecha no han sido suficientemente analizadas las implicaciones de la carga familiar en
el tratamiento del paciente esquizofrénico.
52
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54
VI. Tratamiento de la Esquizofrenia
Principios del Tratamiento y Alternativas
VI.1. Aspectos Generales
En relación al tema que se aborda, parecen ponerse de manifiesto una serie de problemas que
influyen de forma determinante a la hora de obtener un máximo beneficio cuando se pretende
articular adecuadamente un tratamiento del síndrome esquizofrénico. Así, se considera que los
antipsicóticos están indicados para el tratamiento de esta enfermedad, sin perjuicio de que un
25-30 % de pacientes no se beneficie de una manera clara de esta medida. Se han señalado en
este sentido como variables importantes, el deficiente cumplimiento de la terapia o la modificación de las posologías pautadas, los tiempos de medicación y la duración de los tratamientos con
antipsicóticos, además de revelarse como sustancialmente importantes como variables predictivas
de éxito, las condiciones del mismo, en el sentido de tratarse de abordajes en circunstancias
habituales o tratarse de ensayos clínicos controlados. Por ello, en un próximo futuro, cobrarán
especial interés los estudios observacionales en población esquizofrénica tratada, así como el
establecimiento de consensos elaborados por los profesionales sobre tratamiento de la esquizofrenia.
Circunstancias como un cierto escepticismo frente a la eficacia de los psicofármacos, como la
negación de la propia enfermedad o el temor ante los eventuales efectos secundarios de las medicaciones, pueden resultar determinantes a la hora de comprender estos problemas, sin entrar a analizar determinadas actitudes sociales, interesadas o no, que generan estados de opinión muy críticos
hacia la utilización de psicofármacos en general para tratar las enfermedades mentales, sin que al
mismo tiempo proporcionen alternativas eficaces para abordar estas enfermedades.
Se detectan, sin embargo, problemas más relacionados con la prescripción médica, en el sentido
de manejo de dosis inapropiadas (sobredosificaciones que causan efectos secundarios importantes en el enfermo y limitan gravemente el desarrollo de una vida en límites de normalidad), de
prescripción de neurolépticos no adecuados en función de una estrategia de prevención de recaídas, de recomendar tratamientos excesivamente cortos en el tiempo, etc. Por otra parte, un
cierto numero de psiquiatras desconocen la magnitud del riesgo de recaída en esta enfermedad,
detectándose una tendencia a minusvalorarlo y paralelamente a sobrevalorar el riesgo de efectos
secundarios, (Kissling, W, 1991). En este sentido este autor destaca la importancia del acceso a
una información actualizada sobre el tema por parte del psiquiatra general y la importancia del
establecimiento de protocolos farmacológicos dirigidos a la prevención de recaídas, con especial
referencia a la duración de los tratamientos y a las posologías mínimas eficaces.
En todo caso, parece muy importante motivar y educar y para ello hace falta dedicar tiempo al
enfermo y su familia, en función de la importancia y necesidad de respetar las condiciones del
tratamiento farmacológico. Determinados programas psicoeducacionales se han mostrado extraordinariamente útiles en este sentido.
VI.2. Tratamientos farmacológicos
Se incluyen en este apartado los llamados antipsicóticos (APS) clásicos y los nuevos antipsicóticos
o atípicos, además de otros fármacos que han podido resultar útiles en el tratamiento de este
55
cuadro, casi siempre asociados a fármacos antipsicóticos. Además de los antipsicóticos, otros
tratamientos han demostrado ser eficaces en la esquizofrenia, entre ellos, la educación y el
apoyo familiar y la realización de programas de tratamiento comunitario asertivo.
VI.2.1. Fármacos antipsicóticos
Los tratamientos para la esquizofrenia han evolucionado ya que esta enfermedad tiene múltiples formas clínicas, que corresponden a distintos sustratos biológicos, y es evidente que un
único antipsicótico (o varios que actúen de la misma manera) no puede ser igualmente eficaz en
todos los enfermos. Por otra parte, la clínica de la esquizofrenia se modifica a lo largo de la
evolución de la enfermedad.
Los avances en el tratamiento de la esquizofrenia se deben a:
Una mejor diferenciación de la sintomatología
Un mejor conocimiento de la neurobiología
Los nuevos medicamentos
Los nuevos objetivos
VI.2.1.1.Antipsicóticos clásicos
Son medicamentos utilizados para el tratamiento de las diversas formas de esquizofrenia.
También se utilizan en la manía y cuadros de agitación entre otros.
Los antipsicóticos clásicos se caracterizan por ser antagonistas competitivos de los receptores dopaminérgicos, aunque también actúan sobre receptores de otros neurotransmisores
(adrenérgicos, muscarínicos, serotonérgicos, etc). Además son eficaces frente a la
sintomatología productiva y menos en la defectual, producen muchos efectos indeseables y,
en general, no son muy bien aceptados por los pacientes.
Son poco eficaces sobre la sintomatología negativa. Al carecer la vía dopaminérgica mesocórticoprefrontal de autorreceptores dopaminérgicos, estos fármacos no actuarían sobre ella y prácticamente no tendrían eficacia terapéutica sobre los síntomas negativos primarios.
No todos los antipsicóticos clásicos son iguales. Si consideramos su actividad sedativa e
incisiva (acción antiesquizofrénica), podemos clasificarlos de más sedativo a menos y de
menos incisivo a más de la siguiente manera:
+ SEDATIVOS
+ INCISIVOS
Levomepromacina
Tioridacina
Clorpromacina
Flufenacina
Haloperidol
Tioproperacina
56
Los de baja potencia precisan ser administrados a altas dosis para lograr el efecto terapéutico deseado, por lo que predomina su acción sedante. Los de alta potencia, en cambio,
precisan dosis inferiores y muestran mayores efectos neurológicos.
Existen diferencias en su perfil de acción clínica. El perfil de efectos adversos puede determinar la elección de un antipsicótico con un efecto predominantemente anticolinérgico (por
ejemplo tioridazina) o extrapiramidal (por ejemplo haloperidol), según las características
del paciente (edad, deterioro intelectual, estado físico).
El efecto sedativo de los antipsicóticos clásicos puede ser interesante para otras indicaciones y
así, en pacientes agitados o de elevado nivel de ansiedad, los antipsicóticos de alto poder sedativo (clorpromacina, levopromacina, tioridacina, zuclopentixol) son los fármacos de elección.
VI.2.1.2. Antipsicoticos atípicos
Se han desarrollado una serie de nuevos fármacos antipsicóticos buscando el aumento de la
selectividad antidopaminérgica (como sulpiride, amisulpride) o medicamentos que sean
antiserotonérgicos y antidopaminérgicos (como clozapina, risperidona, olanzapina, sertindol,
quetiapina y ziprasidona). Estos fármacos se llaman antipsicóticos atípicos y tienen las siguientes características generales:
- Baja incidencia de EPS.
- Incremento de la eficacia.
- Útiles en síntomas negativos.
- Menor incremento de prolactina.
Desde el punto de vista experimental los antipsicóticos atípicos se caracterizan por tener poca
capacidad de producir catalepsia pero bloquean potentemente la hiperlocomoción inducida por
d-anfetamina, mientras que los antipsicóticos clásicos son equipotentes en ambos modelos.
El bloqueo simultáneo de los receptores DA y 5-HT por los nuevos antipsicóticos se traduce
en una acción eficaz tanto sobre los síntomas positivos como sobre los negativos.
Entre las características que tienen los nuevos antipsicóticos podríamos enumerar:
1) Son eficaces tanto sobre los síntomas positivos como negativos.
2) Son eficaces en pacientes resistentes a tratamientos clásicos.
3) Son eficaces en las formas agudas y crónicas.
4) Producen menos efectos indeseables (afectan menos a la PRL y tienen pocos efectos
extrapiramidales y, al parecer, poca incidencia de discinesia tardía).
5) Disminuye el riesgo de recaídas.
6) La aceptación por parte del pacientes mayor.
7) Disminuyen los días de hospitalización y es mejor la integración sociolaboral y familiar.
8) Son fármacos de primera elección y no únicamente para casos resistentes.
57
APS atípicos no selectivos:
- Clozapina
- Olanzapina
- Quetiapina
- Risperidona
- Sertindol
- Ziprasidona
Sedantes
No sedantes
Entre las indicaciones más aceptadas de los nuevos antipsicóticos están:
-
Tratamiento de pacientes que no toleran otros antipsicóticos.
-
Pacientes con predominio de síntomas negativos.
-
Pacientes resistentes.
-
Pacientes esquizoafectivos.
-
Demencia con psicosis.
-
Psicosis en enfermedad de Parkinson.
-
Misnusvalías psíquicas con psicosis.
VI.2.1.3. Objetivos y eficacia de los fármacos antipsicóticos
Los objetivos del tratamiento antipsicótico tanto con los clásicos como con los atípicos son
fundamentalmente:
-
El control de los síntomas tanto productivos como defectuales.
-
El evitar las recaídas.
-
La integración socio-laboral y familiar del paciente esquizofrénico.
Las estrategias de dosificación tienen como objetivo el control de los síntomas que facilite el desarrollo de una adecuada vida social y familiar, reducir los efectos adversos,
mejorar el cumplimiento de la medicación y reducir los costes de tratamiento. La relativa seguridad de los antipsicóticos depende de cada fármaco, de la dosis y de la vía de
administración.
Las altas dosis de antipsicóticos clásicos se asociaban con mayores efectos indeseables,
cardiotoxicidad y en ocasiones muerte. Lo descrito con Tioridazine es un ejemplo de lo
anterior (Mehtonen et al., 1991). No hay datos suficientes en la actualidad, salvo los
procedentes de ensayos clínicos, referidos a los nuevos antipsicóticos, a este respecto.
La administración parenteral de fármacos bloqueadores alfa-adrenérgicos está vinculada a la producción de hipotensiones peligrosas.
58
Las dosis mínimas profilácticas en esquizofrenia son difíciles de establecer y, al mismo
tiempo, son de especial importancia. Se deben tener en cuenta, para facilitar el cumplimiento de la terapia, que se produzcan los mínimos efectos secundarios posibles y que se
afecte lo menos posible la capacidad del individuo para llevar tareas a cabo.
Las dosis bajas de neurolépticos aumentan el riesgo de recaída (Kane et al, 1983), si bien
estos pacientes presentan menos riesgos de discinesia tardía y sus recaídas suelen ser de
moderada intensidad. Marder et al. (1987) y Hogarty et al. (1988), recalcan lo mismo.
Johnson et al., (1976), consideran que la reducción de la medicación comporta un excesivo riesgo de recaída en este tipo de pacientes. Kreisman, (1988), refiere encontrar mayor
tasa de recaídas en el grupo tratado con dosis bajas pero, sin embargo, considera que este
grupo presentó mejor ajuste social que el tratado con dosis altas o estándar.
De la misma manera, los tratamientos intermitentes, parecen conllevar excesivos riesgos de recaídas, (Carpenter et al.,1990; Jolley et al., 1989 y 1990) y se han fundamentado habitualmente en el abordaje precoz de síntomas que se interpretan como
prodrómicos de recaída. Por otra parte, algunos autores señalan mayores riesgos de
discinesia tardía en los tratamientos intermitentes, (Levine et al., 1990; Jeste et
al.,1979). Se ha observado también, que esquizofrénicos estables que han sufrido una
recaída tras la interrupción de la medicación pueden tener muchas dificultades para
recuperar los niveles previos de estabilización que presentaban antes de la recaída,
(Wyatt RJ, 1991; Ruskin, 1992).
En lo que se refiere específicamente a la eficacia de los antipsicóticos, cabría sintetizar
la información actualmente existente, de la siguiente manera.
En episodios agudos la respuesta es del 70%-75%, mientras que sólo responden un 25%
con placebo. En el tratamiento de mantenimiento las recaídas son de un 20%-25%de
aquellos pacientes que están bajo tratamiento antipsicótico, y de un 55% con placebo.
La mayoría de los pacientes deben seguir tratamiento con antipsicóticos durante largos
períodos de tiempo. El perfil típico de los pacientes con alto riesgo de recaída se caracteriza por la baja conciencia de enfermedad, gran inquietud al tomar medicación, ánimo expansivo en las recaídas y familias de alta expresividad emocional.
En todo caso, a la hora de considerar si un tratamiento antipsicótico es eficaz, debemos
establecer las siguientes consideraciones:
En 6 y 8 semanas se sabe si un paciente es un verdadero «no respondedor».
Se necesitan entre 3 a 6 meses para determinar la eficacia global en un «respondedor».
Los niveles plasmáticos de los antipsicóticos, permiten identificar a los no cumplidores
o metabolizadores rápidos, a los pacientes con niveles altos y efectos indeseables que se
confunden con la psicopatología, pero ello sólo es posible para algunos antipsicóticos.
59
VI.2.1.4. Efectos indeseables de los antipsicóticos clásicos
-
Sedación (cuando no se busca).
-
Hipotensión.
-
Sequedad de boca.
-
Estreñimiento.
-
Visión borrosa.
-
Retención urinaria.
-
Alteraciones cardíacas.
-
Reacciones alérgicas.
-
Alteraciones hormonales:
Disminución de H. sexuales femeninas: alteración del ciclo menstrual.
Aumento de la prolactina: galactorrea y ginecomastia.
Disminución de la hormona del crecimiento.
-
Alteraciones neurológicas:
Extrapiramidalismo farmacológico.
Acatisia.
Reacciones discinéticas agudas.
Discinesia tardía.
Síndrome neuroléptico maligno.
VI.2.1.5. Efectos indeseables de los antipsicóticos atípicos
Los nuevos antipsicóticos producen menos efectos extrapiramidales, sin embargo, su perfil
de otros efectos secundarios parece similar a los neurolépticos clásicos. Cada vez se cuestiona más el empleo de altas dosis de neurolépticos en función de su eficacia clínica y de su
seguridad. Además la aplicación intramuscular debe ser evitada en fármacos con actividad
antagonista alfa-adrenérgica. En este sentido, la sedación como efecto indeseable, atribuida
al antagonismo alfa-1-adrenérgico y posible antagonismo histamínico, es un efecto frecuente en los nuevos antipsicóticos. La hipotensión postural se debe también a un antagonismo de
la función alfa-1-adrenérgica y la clozapina, risperidona, melperona, quetiapina y sertindole
se comportan en este sentido parecido a las antiguas fenotiacinas, (Lieberman, 1993). De la
misma manera, pueden esperarse reacciones adversas anticolinérgicas de fármacos como
olanzapina y clozapina. Otro tipo de reacciones adversas como el síndrome neuroléptico
maligno, la agranulocitosis, anemia aplásica, miocarditis, etc., que no pueden predecirse,
deben ser tenidas en cuenta, incluso cuando empleamos antipsicóticos conocidos.
VI.2.1.6. Aspectos de Implementación
Conviene establecer diferentes criterios para episodios agudos o tratamientos a largo
plazo, de la misma manera que quizás debiéramos tener en cuenta la circunstancia de
que fuera o no un primer episodio.
60
En episodios agudos para la mayoría de las ocasiones se pretende la instauración de un
tratamiento que proporcione el efecto antipsicótico de forma rápida, (vía parenteral, si procediera), dosis única diaria, cierto efecto sedativo inicial, que se produzcan menos efectos
neurológicos que los habituales con los antipsicóticos clásicos y buena tolerancia local.
En enfermos crónicos se desea la eficacia en sintomatología defectual, que produzca pocos
efectos neurológicos y endocrinos, que haya menor probabilidad de discinesia tardía, facilidad de administración, formulación depot con posibilidad de completar con formulación de
acción rápida o intermedia, buena tolerancia local, etc.
Los pacientes esquizofrénicos con mucha frecuencia plantean problemas de cumplimiento de
medicación. El cumplimiento es bajo, especialmente debido a los efectos indeseables de los
antipsicóticos clásicos, y esta falta de cumplimiento es la principal causa de recaídas. En
aquellos casos en los que se constate un mal cumplimiento es conveniente instaurar medicación depot (de acción prolongada) o alternativamente comenzar la utilización de los
antipsicóticos atípicos, que en este sentido ofrecen indudables ventajas.
VI.2.1.7. Manejo de los efectos secundarios
Una cuestión interesante es el manejo de los efectos secundarios de los medicamentos
antipsicóticos y así, siempre en el supuesto de que se estuvieran utilizando fármacos adecuados y dosis adecuadas, se recomienda el cambio de la medicación y utilizar antipsicóticos
atípicos en casos de bradicinesia persistente y rigidez muscular. En acatisia persistente, se
prescribirán benzodiacepinas, propanolol o antipsicóticos atípicos. Ante efectos sexuales o
amenorrea, reducir dosis o cambiar el antipsicótico. La aparición de discinesia tardía justificaría el cambio a clozapina u otro atípico, al igual que el desarrollo de un síndrome
neuroléptico maligno.
La utilización profiláctica de antiparkinsonianos sólo debe considerarse en aquellos pacientes que toman antipsicóticos típicos de alta potencia, y que presenten antecedentes de cuadros extrapiramidales agudos de manera que pudieran afectar no sólo a la seguridad del
paciente sino también al cumplimiento del tratamiento.
Ante las faltas de cumplimiento de medicación debidas a efectos extrapiramidales, está
recomendado el cambio de medicación, eligiendo fármacos tipo risperidona, olanzapina,
sertindol u otros atípicos . Cuando las faltas de cumplimiento se deben a otras causas, parece
razonable pensar en formas depot de los medicamentos antipsicóticos.
La elección del antipsicótico ha de hacerse siguiendo criterios de eficiencia y seguridad.
Para una mejor prescripción de los mismos debemos considerar los siguientes aspectos:
1. Relacionados con el paciente: historia médica y psiquiátrica, historia familiar, tratamientos previos, cumplimiento.
2. Relacionados con las propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas de la medicación: efectos secundarios, reacciones adversas medicamentosas, metabolismo.
3. Relacionados con aspectos socioeconómicos: costes directos, costes indirectos.
61
VI.2.1.8. Otros fármacos
-
Litio (ausencia de antecedentes familiares de esquizofrenia, escasa sintomatología negativa, útil en 30-50% de los pacientes, curso episódico de la enfermedad, antecedentes
personales y familiares de trastornos afectivo).
-
Carbamacepina (impulsividad, agresividad).
-
Acido valproico (alteraciones E.E.G.).
-
Benzodiacepinas (ansiedad, agitación psicótica, insomnio, acatisia, signos de atrofia cerebral prefrontal). La utilización de benzodiacepinas en esquizofrenia es una práctica
común por parte de los psiquiatras.
En general debemos aceptar que estos fármacos, frecuentemente asociados a antipsicóticos,
en casos de deficiente respuesta terapéutica, no se han mostrado más eficaces que la clozapina
y que por ello debe reservarse su uso para aquellos casos en que los tratamientos con clozapina
o en su caso, por asimilación, con antipsicóticos atípicos, no sean eficaces.
VI.3. Terapia electroconvulsiva
En la actualidad, a pesar de su conocida eficacia y seguridad en el tratamiento de algunas
enfermedades psicóticas, la terapia electroconvulsiva continúa siendo un tratamiento de uso
limitado, por la controversia social generada en los últimos años, y su aplicación se hace principalmente en los hospitales docentes y privados.
Las dos principales indicaciones que se aceptan en el presente, dentro del campo de los trastornos esquizofrénicos son:
-
trastornos catatónicos
-
formas agudas de esquizofrenia
Se pueden asumir los siguientes principios y pautas guía del TASK FORCE en tratamientos
electroconvulsivantes, de la Asociación Americana de Psiquiatría:
En el presente, la TEC se valora generalmente para casos resistentes a los fármacos o casos de
intolerancia, particularmente cuando los episodios psicóticos se caracterizan por catatonia o
síntomas afectivos o cuando existe historia de respuesta positiva a la TEC. En particular en
pacientes jóvenes, pueden existir dificultades para determinar si el episodio es una manifestación de un trastorno afectivo o esquizofrénico. Investigaciones controladas recientes han demostrado que algunos episodios de esquizofrenia responden rápidamente a la TEC, especialmente cuando los síntomas afectivos son prominentes (Taylor y Fleminger 1980; Brandon et
al. 1985. Además, recientes comparaciones prospectivas de pacientes semejantes, tratados
con fármacos antipsicóticos o TEC, han encontrado resultados equivalentes para los dos (Bagadia
et al. 1983, Janakiramaiah et al. 1982). Otros han obtenido buenos resultados con
esquizoafectivos o trastornos esquizofreniformes (Tsuang et al. 1979; Ries et al. 1981. Otra
área de reciente investigación ha sido la potenciación de la respuesta a la TEC con neurolépticos
(Janakiramaiah et al. 1982). Tales datos requieren, por otra parte, corroboración antes de
poder sacar conclusiones firmes.
62
Los casos crónicos, o aquellos sin la presencia de perfiles sintomatológicos favorables, son considerados menos sensibles a la TEC (Salzman 1980; Small 1985), aunque puede obtenerse una
eficacia comparable a la de los neurolépticos en tanto exista una psicosis (May 1968). En efecto,
la limitación de la TEC a casos refractarios en algunos ensayos clínicos puede tender a estimaciones minimizadas de la eficacia de la TEC en una población más general de esquizofrénicos
(Weiner y Coffey 1987).
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64
VII. Tratamientos Psicológicos e
Intervenciones Psicosociales
El tratamiento psicofarmacológico del paciente esquizofrénico, aunque útil e imprescindible para
el control de los síntomas psicóticos y para la reducción de la vulnerabilidad a las recaídas, no
parece, por el momento, tan eficaz a la hora de disminuir los síntomas residuales cognitivos y los
déficits sociales. Además, no supone un remedio eficaz para afrontar los conflictos, problemas o
tensiones interpersonales o biográficas, ni tampoco para analizar o modificar estilos perceptivos
o mecanismos de defensa.
Todo ello conduce a la necesidad de intervenciones psicoterapéuticas que palien las limitaciones
de un abordaje exclusivamente psicofarmacológico.
Las intervenciones psicosociales son una serie de medidas dirigidas a minimizar la vulnerabilidad del paciente a las situaciones de estrés y a reforzar su adaptación y funcionamiento
social. Estas intervenciones pueden, por tanto, aportar beneficios adicionales en áreas como la
prevención de recaídas, adquisición de habilidades sociales y adecuado funcionamiento social
y ocupacional.
Hasta los años 80 se contaba con poca evidencia que sostuviera que los tratamientos psicosociales
incidían en el curso de la esquizofrenia. Hoy contamos con estudios que pueden informarnos
sobre su eficacia y orientarnos a la hora de integrar las intervenciones psicosociales en los cuidados globales del paciente esquizofrénico.
La elección de un abordaje u otro va a estar determinada tanto por el paciente, su condición
clínica, sus necesidades, capacidades y preferencias, como por los recursos existentes en un
momento dado.
En la revisión de cada uno de los tratamientos se ha tenido en cuenta, los objetivos, su eficacia,
las limitaciones o en su caso los efectos adversos de su aplicación y si existen bases suficientes
para recomendar su inclusión en la práctica psiquiátrica cotidiana.
VII.1. Tratamiento Psicoterápico
Aunque el modo de agrupar las diferentes modalidades terapéuticas pueda ser variable, atendiendo a la orientación, al formato, a su encuadre, a su frecuencia o la existencia o ausencia de
contrato terapéutico, optamos por agruparlas en función del formato.
VII.1.1. Psicoterapia individual
Bajo este concepto se encuentran una amplia variedad de intervenciones que van desde la
psicoterapia orientada al insight, hasta las psicoterapias de soporte y apoyo o las terapias
cognitivas y conductuales. Sin embargo, históricamente la psicoterapia individual ha hecho
referencia especialmente a la psicoterapia dinámica que busca incrementar el insight, o a la
psicoterapia de apoyo, cuyo objetivo es la reconstrucción del yo.
Los resultados de los estudios de eficacia son difíciles de interpretar y sus conclusiones escasamente generalizables. Los pocos estudios controlados que existen no apoyan la eficacia de la
65
psicoterapia individual en la esquizofrenia al no jugar un papel en la reducción sintomatológica,
ni conseguir una reducción en la frecuencia de las rehospitalizaciones ni mejorar el ajuste
comunitario del paciente esquizofrénico. Incluso algunos sugieren una ocasional nocividad al
incrementar el riesgo de recidivas y la posibilidad de prolongar la desorganización psicótica de
pacientes en fase aguda (Mueser and Berenbaum, 1990).
Existen algunos hallazgos que sugieren que la psicoterapia de apoyo tiene un impacto en la
reducción de la sintomatología y en la tasa de rehospitalizaciones, mejorando el ajuste social y
ocupacional de algunos subgrupos de pacientes esquizofrénicos (Hogarthy y cols., 1995), siendo por tanto más eficaz que la psicoterapia centrada en el insight. De todas formas, la psicoterapia de apoyo es una categoría descrita en términos vagos, que requiere la descripción de su
estructura, de sus componentes, así como de las fases de su desarrollo. Para su recomendación
en la clínica debe de mostrarse más eficaz que el apoyo y monitorización proporcionado por
otro tipo de intervenciones, sean estas parte del manejo de caso como de la supervisión y
seguimiento farmacológico.
Terapia Cognitiva
Recientemente se han desarrollado estrategias cognitivas semejantes a las que se desarrollaron
inicialmente para el tratamiento cognitivo de la depresión, orientadas a la modificación de
síntomas psicóticos, en pacientes refractarios al tratamiento neuroléptico.
En la terapia cognitiva se construye una relación positiva de «empirismo colaborador» entre el
paciente y el terapeuta para ayudar al primero a dominar los síntomas positivos. Se centra
directamente en la creencia, en el malestar que conlleva y en las evidencias para mantenerla,
invitando posteriormente al paciente a considerar otras alternativas y significados. El abordaje
cognitivo de las alucinaciones auditivas parte de la hipótesis de que tanto los síntomas como la
conducta de los pacientes son con frecuencia secundarios a la creencia de las voces, que tienden
a ser bastante estereotipadas e inquietantes.
En general estas técnicas se muestran más eficaces en la reducción de la intensidad y gravedad
de los delirios que de las alucinaciones. De todas formas, la mejoría de los síntomas no se ve
reflejada en la mejoría de otros aspectos, como los síntomas negativos, el estado de ánimo, ó
incluso el ajuste y funcionamiento social, lo que limita su efectividad.
Aunque los resultados hasta el momento son esperanzadores, se precisa de estudios de réplica,
con un mayor volumen de pacientes tratados en diferentes estructuras asistenciales y con controles adecuados antes de poder llegar a conclusiones definitivas.
VII.1.2. Psicoterapia de grupo
Como en la psicoterapia individual, una variedad de modelos pueden desarrollarse bajo el
formato grupal, incluyendo abordajes psicoanalíticos, interpersonales y educativos, así como
también terapias de entrenamiento en habilidades sociales, terapias cognitivas, intervenciones
familiares y grupos de autoayuda.
Una clasificación operativa simple de las psicoterapias grupales más clásicas, clasifica las
intervenciones en tres grandes grupos. El primero, los «orientados a la interacción», tiene
como principal objetivo mejorar la capacidad de los pacientes para relacionarse mejor con los
66
otros, a través del aquí y ahora de la interacción de los miembros del grupo y/o la discusión de
sus problemas personales y sus posibles soluciones.
En el segundo grupo, «orientado al insight» el principal objetivo es mejorar el autoconocimiento
del paciente a través de la exploración de los aspectos evolutivos y dinámicos mediante técnicas
de desvelamiento e interpretación de la transferencia.
Los datos sugieren que los grupos «orientados a la interacción» se muestran más efectivos que
los «orientados al insight» en la psicoterapia de grupo de pacientes esquizofrénicos.
La tendencia actual de las psicoterapias de grupo utilizadas en el tratamiento de los pacientes
esquizofrénicos camina hacia enfoques integradores y eclécticos, con modelos globales de estos
trastornos y con formatos grupales diversos, adaptados a las características de los pacientes,
con objetivos terapéuticos concretos.
Las terapias de grupo juegan un papel importante en los programas asistenciales de la
esquizofrenia, introduciendo factores que facilitan el tratamiento de estos pacientes: ofrecen
un contexto realista y especifico de referencia, promueven la alianza y relación terapéutica y
proporcionan un mejor conocimiento y autoconocimiento de los miembros del grupo.
Clásicamente se han venido separando aquellas psicoterapias desarrolladas en el medio
intrahospitalario de aquellas otras llevadas a cabo en un ambiente ambulatorio. En pacientes
hospitalizados la psicoterapia de grupo de orientación psicoanalítica no ha mostrado ser más
eficaz que otros abordajes, incluso algunos señalan el riesgo de exponer a pacientes agudos y
desorganizados a una multitud de estímulos potencialmente intrusivos y a la confrontación. En
cambio, los grupos «orientados a la interacción», son útiles para ayudar al paciente al manejo de
los síntomas, a iniciar y practicar a relacionarse en un ambiente controlado y a desarrollar estrategias de alianza terapéutica con el equipo tratante, siendo los resultados en el 67% de los casos,
significativamente mejores que cuando el tratamiento se llevaba a cabo sin psicoterapia de grupo.
Generalmente han sido diseñadas y utilizadas para formar parte del tratamiento de la
esquizofrenia en la comunidad o en unidades de media y larga estancia. Existe poca información sobre su aplicación sistemática en unidades psiquiátricas de corta estancia, aunque en
aquellos centros donde ha sido aplicado lo valoran especialmente útil, por posibilitar un marco
de contención y acogida, así como proporcionar un observatorio privilegiado de conductas que
facilitan el diagnóstico.
Los grupos psicoterápicos ambulatorios no parecen mostrar un efecto consistente en la reducción de la psicopatología ni en la frecuencia ni en el número de reingresos. En cambio sí
parecen tener un efecto positivo en pacientes pobremente socializados, posiblemente como
consecuencia del efecto de pertenencia al grupo. Y una ventaja adicional es que al tratarse de
sesiones frecuentes y regulares, y no limitadas en el tiempo, permiten la monitorización de la
sintomatología.
Las psicoterapias grupales utilizan diferentes técnicas, desde abordajes conductuales muy
estructurados hasta abordajes de apoyo y poco estructurados. Pacientes con buen nivel de ajuste
social y recuperación moderada o total de sus funciones cognitivas, podrían beneficiarse de una
terapia grupal de tipo interaccional, de orientación analítica, ya que su objetivo sería el de acelerar su integración social y ocupacional a través de una comprensión en profundidad de sus rela 67
ciones con los otros, utilizando para ello el microcosmos del grupo pequeño. Por el contrario, los
esquizofrénicos más crónicos, y con peor ajuste pueden verse sobreestimulados en la confrontación interpersonal. Esta población puede beneficiarse más de un enfoque cognitivo y de modificación de conducta, más estructurado, de apoyo... Aquí, los pacientes, a través de técnicas sencillas,
como de refuerzos sociales y generalización a situaciones de la vida real, pueden aprender formas
de comunicación, de resolución de problemas y de relaciones interpersonales.
VII.1.3. Intervenciones familiares
Un principio ampliamente aceptado es que las familias desempeñan el papel de cuidadoras y
que por lo tanto se pueden beneficiar de la información, del apoyo y de la ayuda, así como de un
entrenamiento específico para el manejo de situaciones concretas derivadas de la convivencia
con el paciente esquizofrénico. En nuestro medio la familia es el lugar natural de convivencia,
por lo que ésta se convierte en un apoyo fundamental en la recuperación y rehabilitación del
enfermo mental.
En los últimos años se han llevado a cabo varios estudios sobre programas psicoeducativos en
familias de pacientes esquizofrénicos, que en general han mostrado tener un impacto positivo en
la prevención de recaídas psicóticas. Los primeros estudios surgen para confirmar la hipótesis de
la influencia del clima emocional familiar en la evolución del trastorno. Posteriormente, se han
llevado a cabo otros estudios controlados que ponen de manifiesto la eficacia de las intervenciones familiares, junto con la utilización de dosis óptimas de medicación neuroléptica, en la reducción de las recidivas psicóticas, en el funcionamiento familiar y en el ajuste social del paciente, no
habiéndose puesto de manifiesto efectos adversos de los mismos. (Mari JJ, Striner D, 1996).
De todas formas conviene señalar que aquellas modalidades donde el paciente está presente
deben de postponerse hasta que el paciente esté en condiciones de procesar información, evitando sesiones familiares estresantes donde el enfermo pueda verse sobreestimulado.
Este tipo de intervenciones se aparta de las terapias familiares que les dieron origen, al no
considerar a la familia implicada etiológicamente, poniendo el acento en la carga que resulta
para la familia la convivencia diaria con una persona afectada de esquizofrenia.
Los programas tienen elementos comunes, de hecho todas las intervenciones combinan la información acerca de la enfermedad, con algún tipo de abordaje de resolución de problemas más o
menos estructurado, y el apoyo que proporciona el propio medio terapéutico, pero de hecho
varían ampliamente y tienen diferentes formatos que van desde aquellos que incluyen al paciente y a la familia como una unidad familiar hasta otros que están destinados a grupos de familiares, pero no se ha demostrado todavía la superioridad de una modalidad terapéutica sobre
otra. Sin embargo, las revisiones sistemáticas permiten concluir que los programas educativos
breves tienen un efecto significativo pero limitado sobre las actitudes de los familiares siendo el
beneficio general muy escaso.
Queda por confirmar su efectividad en condiciones clínicas cotidianas, donde ya parece detectarse un número importante de pacientes y familias que no se adhieren al tratamiento. Con el
fin de minimizar su número se proponen diferentes estrategias, entre ellas la de iniciar la
intervención tras una situación de crisis cuando el grado de motivación puede ser mayor, así
como también el que las sesiones iniciales se lleven a cabo en el domicilio del paciente.
68
Este tipo de intervenciones debe ofertarse como un conjunto de medidas terapéuticas para el
cuidado multidimensional del paciente esquizofrénico, conjuntamente y de forma integrada,
con el tratamiento farmacológico y el seguimiento psiquiátrico, debiéndose iniciar lo antes
posible, aunque puede estar indicada en fases posteriores del proceso. La diversidad de características familiares y de los pacientes y sus diferentes necesidades y preferencias hacen necesario ser flexible a la hora de ofertar una intervención familiar.
VII.1.4. Rehabilitación
La rehabilitación psiquiátrica empezó en los hospitales psiquiátricos, pero en gran medida fue
desarrollada por el cambio de la «psiquiatría institucional» a la «psiquiatría comunitaria».
Dentro del hospital psiquiátrico, la rehabilitación consistía en enseñar a los pacientes las habilidades necesarias para establecerse en la comunidad. Actualmente, lo que se necesita es un
enfoque integrado que combine la rehabilitación y los cuidados en la comunidad.
La rehabilitación psicosocial es un conjunto de métodos con el objetivo de conseguir el máximo
de funcionamiento social y minimizar las incapacidades resultantes de la enfermedad mental,
por lo tanto, la esencia de la rehabilitación psiquiátrica en la esquizofrenia es la readaptación
o el desarrollo de nuevas habilidades para compensar las incapacidades.
VII.1.4.1. Tratamiento de los déficits cognitivos y síntomas residuales
Los déficits cognitivos son frecuentes entre los pacientes que sufren una esquizofrenia; entre
ellos, la distraibilidad, los déficits de memoria, la reducción de la capacidad de atención y de
concentración, las dificultades en la planificación y en la toma de decisiones. Un aspecto
ampliamente aceptado es que estos déficits específicos son los responsables, al menos en
parte, de las habilidades sociales deficitarias. Y esta premisa es la que ha revitalizado la
búsqueda de estrategias cognitivas rehabilitadoras, dando paso a diferentes programas, también conocidos como «rehabilitación cognitiva».
Los resultados parecen esperanzadores, aunque no se dispone por el momento de estudios
bien diseñados que demuestren su eficacia.
De todas formas ya se detectan limitaciones importantes de estas técnicas: de un lado, la
mayoría de los programas centran su diseño en un dominio específico, lo que no corresponde
al amplio rango de déficits cognitivos característicos de la esquizofrenia. De otro, no existen
programas sistemáticos que consigan establecer si la rehabilitación cognitiva es generalizable
a niveles de funcionamiento más complejos, siendo escaso el apoyo, por el momento, a la
hipótesis de si un incremento en el nivel de funcionamiento cognitivo provoca de forma
concomitante, una mejoría en la adquisición de habilidades sociales o del funcionamiento
social del paciente.
La falta de confirmación de su eficacia, el elevado coste, dado que en la mayoría de programas se plantean como abordajes individuales, y el hecho de ser técnicas recientes sometidas
a frecuentes modificaciones, hacen que sea prematuro recomendar su inclusión en la práctica clínica diaria.
69
VII.1.4.2. Entrenamiento en habilidades sociales
Este apartado está centrado en remediar las incapacidades específicas del funcionamiento
social del paciente. Son abordajes muy estructurados, orientados a enseñar sistemáticamente
conductas y destrezas claves para la interacción social, a través del modelado, juego de
roles, feed-back, técnicas de refuerzo y asignación de tareas destinadas a practicar la habilidad fuera de la sesión.
La mayoría se realizan en grupo, pero pueden desarrollarse individualmente.
Existen diferentes modelos: de enseñanza de habilidades sociales básicas, modelo de resolución de problemas y de focalización de atención.
De los estudios controlados se desprende en primer lugar que los pacientes esquizofrénicos
son capaces de aprender nuevas habilidades sociales; en segundo lugar, que la mejoría
detectada en las habilidades sociales se asocia a la terapia. Y en tercer lugar, que el
entrenamiento en habilidades sociales no son más eficaces que los controles para retrasar
la aparición de recidivas. Respecto a la capacidad de reducción de la sintomatología
psicótica, los datos no son concordantes, aunque se puede concluir que cuando se detecta
una mejoría sintomatológica ésta está limitada en el tiempo y restringida sólo a determinadas categorías de síntomas.
Una de las limitaciones importantes es que lo aprendido no siempre se generaliza, es decir
no se extiende el efecto de lo aprendido a conductas en el medio social natural, y por lo tanto
no se traduce en una mejora en el funcionamiento en la comunidad. Se han propuesto diversas estrategias para facilitar su generalización.
Es recomendable mantener el entrenamiento continuado y con menor intensidad, o sesiones
de afrontamiento periódicas durante períodos prolongados, o incluso la combinación de ambas estrategias, con el fin de mantener los beneficios y aprender nuevas habilidades.
Los datos actuales parecen apoyar una mejor respuesta cuando estos abordajes se llevan a
cabo de forma integrada, sobre todo con las intervenciones familiares.
VII.1.4.3. Rehabilitación ocupacional
Durante los últimos años ha habido un aumento del interés respecto a la rehabilitación
ocupacional de los pacientes esquizofrénicos. Actualmente existen diversos abordajes que
difieren en el modelo específico pero comparten un objetivo común, el de conseguir el máximo nivel de funcionamiento y ajuste ocupacional para un paciente concreto.
No hay datos que apoyen la relación entre terapia ocupacional intrahospitalaria y un mejor
ajuste laboral posterior. Es más, algunos plantean el riesgo de potenciar la dependencia
institucional.
En general los programas ocupacionales pueden clasificarse en dos grandes grupos. En primer lugar están aquellos que proporcionan empleo a minusválidos psíquicos. Incluyen una
70
gama entera de trabajos competitivos y protegidos. Y en segundo lugar tenemos aquellos
programas que promueven la integración del paciente en el mercado laboral. Éstos pueden
incluir orientación vocacional, entrenamiento y clubes de trabajo. Otros programas están a
mitad de camino entre ambos grupos, situándose más cerca de la promoción o de la provisión
dependiendo de factores individuales y de recursos y orientación asistencial.
Aunque se han venido desarrollando y poniendo en práctica diversos programas basados en
los diferentes modelos de terapia ocupacional, no es posible, por el momento, recomendar
uno específico. La mayoría consigue sus objetivos pero por períodos relativamente cortos de
tiempo, precisándose de estudios de seguimiento para valorar su impacto a más largo plazo.
Los talleres protegidos proporcionan un ambiente estructurado, con jornadas cortas y tareas
sencillas, siendo su indicación los pacientes muy incapacitados y por períodos largos de
tiempo. También como una etapa dentro de un continuum de rehabilitación para muchos
pacientes esquizofrénicos, pero con frecuencia no consiguen ayudar a progresar hacia un
trabajo más competitivo.
Para pacientes no institucionalizados, sin grandes déficits y con historia ocupacional previa,
se viene proponiendo un modelo de «trabajo protegido», según el cual, tras un período relativamente breve, el paciente pasaría a desempeñar un trabajo remunerado en la comunidad.
Este abordaje suele requerir una colaboración con empresas previamente seleccionadas.
Algunos estudios sugieren que la eficacia de este método puede verse reforzada si queda
integrado en un programa de cuidados comunitarios más amplio.
Otras alternativas como el «club de trabajo» pueden resultar beneficiosas para pacientes que
han demostrado su capacidad para soportar las demandas del ambiente laboral, pero precisan de orientación y ayuda para encontrar empleo de acuerdo a sus intereses y capacidades.
Esta modalidad ofrece además de ayuda práctica, entrenamiento específico en aspectos tales como la solicitud de empleo o el desarrollo y mantenimiento de una entrevista de trabajo.
Algunas de estas experiencias han mostrado su eficacia, pudiendo ser muy beneficiosas para
los pacientes, debiéndose plantear individualmente y con la flexibilidad necesaria para poderse adaptar de acuerdo a las cambiantes necesidades de los pacientes a lo largo de sus
vidas. De todas formas, los datos son preliminares y requieren más estudio y réplica.
VII.2. Case Management
Tienen como objetivo fundamental la coordinación y planificación de un modo individualizado de
las actividades que se realizan para proveer de una atención integral a los enfermos mentales
crónicos y gravemente incapacitados.
Se han desarrollado diferentes modelos que incluyen los centrados en el caso entre cuyas tareas
se encuentra el control de la adherencia al tratamiento y el control de tratamientos protocolizados,
las entrevistas de apoyo y asesoramiento, la actividad psicoeducativa y control de las condiciones
de alojamiento, los centrados en el entorno, entre cuyas tareas cabe distinguir la coordinación
entre los dispositivos, la consulta con la familia o el personal cuidador...como aquellos orientados a garantizar la atención en la crisis.
71
La mayoría de los programas han mostrado su eficacia sobre todo en la reducción de ingresos
hospitalarios y en una disminución del número de días de hospitalización. Lo que resulta prematuro es la elección del tipo de modelo a proponer, que va a depender más de las necesidades y de
los recursos que se disponga, que de los datos existentes sobre la efectividad comparativa entre
los diferentes programas. De hecho, los escasos estudios que comparan distintas modalidades de
servicios son poco consistentes, probablemente debido a problemas metodológicos derivados de
los diferentes diseños.
Se propone como pieza clave para el correcto aprovechamiento de redes complejas de atención a
enfermos mentales crónicos sobre todo en grandes núcleos urbanos. Pueden surgir problemas
cuando se desarrollan programas de case management sin que existan los servicios y recursos
asistenciales necesarios para los cuidados adecuados del paciente.
VII.2.3. Grupos de autoayuda
Cada vez más el paciente y su familia toma una posición más activa en el proceso terapéutico.
Los grupos de autoayuda tienen como objetivo influir en la planificación del tratamiento y el
que éste se lleve a cabo, ser menos dependientes de los profesionales, disminuir el estigma
social asociado a la enfermedad mental y buscar ayudas para mejorar la asistencia y la investigación de la enfermedad mental.
Aunque se pueden diferenciar tres categorías, en nuestro medio la más extendida es la Asociación de Familiares de Enfermos Mentales, integrada por familiares, y cuyos objetivos incluyen
el incremento de la calidad de los servicios prestados, la información y orientación práctica
para el manejo del paciente en casa así como el conseguir recursos, sobre todo sociales.
La Organización de Pacientes, es una organización independiente, centrada en el propio paciente y cuyo objetivo principal es la defensa de los derechos del paciente en la selección del
tratamiento, incluido el rechazo a cualquier tipo de tratamiento.
Y los Grupos de Autoayuda, propiamente dichos, que siguen una metodología educativa, integrando elementos cognitivos y cuya eficacia está por establecer.
Algunos estudios han puesto de manifiesto que proporcionar ayuda a las familias e involucrarlas
en los servicios, se asocia a mejores resultados en el proceso terapéutico.
En algunos casos se advierte sobre potenciales efectos adversos, al poder rechazar un paciente
un determinado tipo de tratamiento, que puede ser el de elección en ese momento.
VII.3. Dispositivos asistenciales
Los pacientes esquizofrénicos reciben tratamiento en diferentes ámbitos asistenciales. La red
asistencial debe contar con lugares o «escenarios» diferenciados para poder hacer una oferta de
prestaciones diversificada e integrada. La elección de éstos va a depender de la condición clínica
del paciente y de las demandas del plan terapéutico, así como de las características de los recursos disponibles, muy dispares entre las diferentes zonas, dado que en el proceso de
desinstitucionalización encontramos modos de entender, de organizar y de actuar, diferentes
según las diversas comunidades autónomas, por lo que no es posible su generalización.
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Centros de Salud Mental
Los centros de salud mental se encargan del seguimiento de pacientes crónicos y de la correcta
identificación y tratamiento de los nuevos pacientes esquizofrénicos. En muchas comunidades
además del tratamiento en régimen ambulatorio les corresponde la programación y control global de la atención de los pacientes psicóticos, encargándose de la atención domiciliaria, y aplicando programas especiales de atención comunitaria.
Hospital
La hospitalización continúa siendo un paso casi inevitable en la evolución de los pacientes
esquizofrénicos; son infrecuentes los casos en los que el paciente puede resolver todas las crisis
ambulatoriamente sin precisar nunca el ingreso.
El hospital tiene la ventaja de proveer de un ambiente seguro, estructurado y supervisado ofreciendo la posibilidad de observar y monitorizar los síntomas y su gravedad, el nivel de funcionamiento, la respuesta al tratamiento y los efectos secundarios del mismo.
Entre las razones para hospitalizar a un paciente esquizofrénico están el peligro de que éste se
lesione a sí mismo o a los demás, el rechazo a proporcionarse o a que le proporcionen cuidados
básicos o la necesidad de realizar exploraciones o tratamientos especiales difícilmente aplicables
en otro tipo de alternativa asistencial. Cuando un paciente suponga un riesgo para él mismo o
para los demás y rechace su hospitalización será necesario recurrir a un ingreso involuntario.
Ante la decisión de un ingreso hay que sopesar los riesgos y beneficios de la hospitalización
frente al tratamiento ambulatorio, teniendo en cuenta los resultados de la evaluación clínica y
social del paciente, su nivel de ajuste familiar, apoyos sociales y recursos terapéuticos disponibles en la comunidad, así como las preferencias del paciente y de su familia, en el caso de
disponer de ella.
Los estudios que evalúan la eficacia de los cuidados hospitalarios se pueden categorizar en tres
grupos: aquellos centrados en la evaluación de los programas desarrollados en el medio hospitalario; los estudios que comparan tiempos de estancia y aquellos otros que comparan el tratamiento hospitalario con otras formas alternativas de cuidados.
Poco se conoce sobre la eficacia de los diferentes programas de tratamiento intrahospitalario. De
todas formas, y dado que el objetivo principal de una hospitalización en fase aguda es la rápida
resolución de la sintomatología en un ambiente seguro y protegido, el clima asistencial debe ser
organizado de forma tal que facilite al paciente alcanzar su objetivo lo antes posible.
Por lo que respecta a la duración de la estancia hospitalaria, el conjunto de los estudios sugiere
que los cuidados hospitalarios breves obtienen buenos resultados al alta del paciente, aunque el
mantenimiento de los mismos está asociado a la provisión de servicios tras el alta.
¿Hasta que punto puede reducirse la estancia hospitalaria sin que exista un impacto negativo en
la calidad de vida de los pacientes? Este punto no parece aun contestado en la literatura. En
cambio, sí parece existir un consenso respecto a que los ingresos prolongados no añaden beneficios ni en la sintomatología ni en el ajuste social, con una tendencia cada vez más generalizada
a aceptar que las estancias hospitalarias prolongadas no parecen tener lugar en la provisión de
cuidados rutinarios al paciente esquizofrénico.
73
Las estancias breves están especialmente indicadas en pacientes esquizofrénicos cuyos síntomas
responden rápidamente a la medicación neuroléptica, que muestren una capacidad de adherencia
al plan terapéutico de seguimiento y donde se disponga de los recursos asistenciales necesarios
para la continuación de su tratamiento.
En cambio, de estancias prolongadas pueden beneficiarse pacientes que no responden a los tratamientos o con mala respuesta a los mismos, en un ambiente altamente estructurado y con desarrollo de programas específicos.
Hospital de Día
Los hospitales de día suponen una alternativa al tratamiento hospitalario en pacientes
esquizofrénicos en fase aguda, así como también en pacientes en fase de estabilización tras un
ingreso breve.
Algunos estudios controlados informan que esta modalidad asistencial puede ser igual o más
efectiva que el tratamiento intrahospitalario al alcanzar tasas más bajas de readmisión hospitalaria, tener mayor impacto en la sintomatología y sobre todo en los niveles de funcionamiento social.
La indicación más frecuente suele ser en pacientes con respuesta rápida al tratamiento tras un
breve ingreso hospitalario, que muestren una mínima capacidad para cooperar en el tratamiento
y que cuenten con algún recurso, familiar o comunitario, que facilite su cuidado.
Unidades o Centros de Rehabilitación (Centro de Día)
Dispositivo destinado a la rehabilitación y adquisición de hábitos sociales en pacientes crónicos,
mal ajustados, en fase de estabilización de su enfermedad.
Los centros de rehabilitación, en jornada continuada de día, ofrecen tratamiento fundamentalmente rehabilitador, con énfasis en actividades recreativas y ocupacionales, con programas que
no suelen estar limitados en el tiempo. En general los datos sugieren que los pacientes que han
seguido tratamiento obtienen mejores resultados sobre todo en niveles de funcionamiento y ajuste
social, que aquellos otros que siguen tratamiento ambulatorio tradicional.
Se han descrito efectos indeseables, con algunos subgrupos de pacientes, como aquellos que
muestran un nivel elevado de ansiedad, con tendencia al aislamiento y con retardo psicomotor,
cuando los programas rehabilitadores son intensivos, estando expuestos a un mayor riesgo de
recidivas psicóticas.
Estructuras Alternativas Intermedias
Se trata de un conjunto de dispositivos distintos que se configuran como espacios de convivencia
y lugares de vida que dan soporte y acogimiento necesario para evitar el desamparo, pero al
mismo tiempo, se organizan con el propósito de promover las interacciones con el entorno.
Estas estructuras intermedias se agrupan en distintos tipos y modalidades que establecen objetivos diferenciados. En general, su clasificación se ordena según el tipo de cobertura que prestan,
las características de su organización y la forma de sus intervenciones.
Esta modalidad de estructuras es necesaria para completar los procesos de superación de los
hospitales psiquiátricos y facilitar el paso de una institución total a vivir en la comunidad. Pero
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son, así mismo, útiles para muchos pacientes esquizofrénicos con trastornos persistentes, para
los que no son suficientes una respuesta médica ni hospitalaria puntual.
Para ser eficaces tienen que estar integrados en la red de servicios de salud mental y no quedar
limitados a un espacio separado, con funciones de « descarga»; así mismo deben de tener una
fácil interacción con el entorno, evitando reproducir rutinas de asilo.
Servicios de Apoyo Social
Por lo que respecta a los servicios de apoyo social, para la integración social del enfermo mental
crónico, su desarrollo es siempre relativo al contexto territorial y temporal., por lo que existen
diferencias importantes entre las distintas comunidades autónomas.
Podemos agruparlos en:
a. Área residencial: con diferentes niveles de apoyo y protección; como los «pisos protegidos» y
los hogares, residencias ó familias sustitutas para un grupo de pacientes.
b. Estructuras ocupacionales y laborales: talleres y centros ocupacionales de empleo normalizado, programas de formación profesional, centros de empleo, programa de apoyo y empresas
sociales.
c. Estructuras de apoyo a las actividades de ocio y resocialización, como centros sociales, para
pacientes con mayores dificultades de acceso a recursos normales, ofreciendo un lugar de
encuentro y socialización y mecanismos de apoyo en la permanencia en la comunidad.
75
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79
VIII. Situaciones Clínicas Singulares que
Influyen en el Tratamiento
VIII.1. Rasgos Psicopatológicos
VIII.1.1. Primer Episodio
En el tratamiento de primeros episodios se debe tener en cuenta: la necesidad de realizar un
protocolo de los primeros episodios que incluye:
Evaluación psicopatológica (determinación pormenorizada de síntomas dominantes),
neuropsicológica (es frecuente encontrar déficit neuropsicológico, antecedentes de complicaciones obstétricas, menor nivel inteligencia premórbida),ajuste social (comienzo precoz de la enfermedad, sobre todo en varones). Evaluación de la personalidad, adaptación
premórbida (puede existir peor adaptación premórbida, correlación con: complicaciones
obstétricas, deterioro en funcionamiento infancia/adolescencia, comienzo más precoz e
insidioso de la enfermedad). Estudio de Complicaciones obstétricas (ajuste premórbido
peor, más síntomas negativos, peor rendimiento neuropsicológico).Examen médico y
despistaje de drogas (por la frecuencia de diagnósticos duales y consumo de tóxicos en la
población esquizofrénica).Variable sexo a considerar, (peor funcionamiento premórbido en
hombres, índice de deterioro, peor adaptación sexual , edad de comienzo, presentación
insidiosa más frecuente, diferencias evidentes, en fases tempranas, incluso en el periodo
premórbido).
Cuestiones a tener en cuenta
1.
Una intervención correcta debe ser capaz de modificar el curso de la enfermedad, (Breier
et al., 1991)
2.
Dosis relativamente bajas de antipsicótico se muestran eficaces en estos casos.
3.
Mayor sensibilidad a la hora de desarrollar efectos secundarios en estos pacientes.
4.
Empleo de antipsicóticos clásicos actualmente en cuestión, sin perjuicio de su eficacia
(pueden afectar negativamente no sólo produciendo efectos secundarios, sino afectando a
la cumplimentación del tratamiento como consecuencia de lo anterior).
5.
Se recomiendan antipsicóticos atípicos.
Se recomienda prolongar el tratamiento de los primeros episodios psicóticos, como se ha señalado anteriormente, entre 12-24 meses, si hay una buena remisión de síntomas y más tiempo o
incluso indefinidamente cuando está bien establecido el diagnóstico de esquizofrenia y se presentan múltiples episodios o existen síntomas persistentes.
Kissling (1991), recomienda extender el tratamiento hasta 2 años, dado el gran riesgo de
recidiva que estos pacientes presentan, apenas inferior al de los pacientes con episodios múltiples y se debe prevenir el deterioro social grave que producen ulteriores recidivas.
80
A. Frances, J. Docherty y D. Kahn (1996) recomiendan la utilización de antipsicóticos clásicos,
de los considerados de alta potencia (haloperidol) o en su caso antipsicóticos serotoninérgicos
(tipo risperidona) en los primeros episodios psicóticos, teniendo en cuenta la predominancia de
síntomas positivos o negativos en el cuadro clínico, de la misma manera que hacen parecida
recomendación, en este caso considerando la posible utilización de medicaciones depot, en
excerbaciones clínicas debidas al deficiente cumplimiento de medicación. También contemplan
el empleo de TEC.
En algunos informes (APA, 1997), se previene, sin embargo, acerca de los riesgos de los fármacos
antipsicóticos en estas situaciones y la frecuencia de complicaciones extrapiramidales, hasta el
punto de considerar el empleo de antiparkinsonianos de forma profiláctica en pacientes jóvenes. Parece evidente la necesidad de estudiar de forma completa el papel que los antipsicóticos
atípicos tendrán en estas situaciones clínicas, de la misma manera que actualmente resulta
dudoso el empleo de anticolinérgicos de forma sistemática.
VIII.1.2. Subtipos / Síntomas deficitarios
La cronicidad de la enfermedad esquizofrénica está probablemente unida a la existencia de
síntomas deficitarios, son los más cercanos a los observados a lo largo del periodo premórbido
(Kolakowska et al. 1985), y los que responden peor al tratamiento (Crow, 1980) así como los
más vinculados a anomalías biológicas (Andreasen et al., 1986). Como señala Lecrubier
(1994), el no tener en cuenta esto, explica los resultados de Angst (1988) o de McGlashan et
al (1988), que sugieren que los neurolépticos solo mejoran parcialmente el pronóstico de la
esquizofrenia.
Los distintos subtipos esquizofrénicos probablemente requieren estrategias terapéuticas diferentes.
¿Hay diferencias entre los antipsicóticos clásicos y los atípicos en cuanto a eficacia sobre
síntomas negativos?
-
Primarios: poca respuesta o incluso negativa a antipsicóticos clásicos.
-
Secundarios: mejor respuesta a antipsicóticos clásicos.
-
Ambos tipos responden mejor a antipsicóticos con acción serotonérgica o atípicos.
VIII.1.3. Implicaciones terapéuticas de los trastornos relacionados
con el uso/abuso de sustancias
Entre el 25-50 % de pacientes esquizofrénicos consumen sustancias tóxicas.
Requieren un diagnóstico correcto y con mucha frecuencia su integración en programas específicos para tratamiento de pacientes con trastornos duales.
El abuso de sustancias se asocia muy frecuentemente con el incumplimiento del tratamiento en
estos pacientes, lo que aumenta el riesgo de recaída, de ahí la importancia de efectuar tratamientos correctos y valorar el problema adecuadamente.
81
VIII.1.4. Implicaciones terapéuticas de otras situaciones
clínicas concurrentes
VIII.1.4.1. Implicaciones terapéuticas del embarazo y la sexualidad
Se deben tomar las precauciones normales y la evaluación continua teniendo en cuenta la
relación riesgo/ beneficio. Los antipsicóticos no son, en principio, sustancias teratógenas,
pero se deben utilizar, al menos en los tres meses primeros de embarazo, con extrema prudencia y siempre como fármacos de segunda elección. Los efectos sobre la sexualidad, descritos en diferentes estudios referidos a fármacos antipsicóticos, deberán ser tenidos en cuenta
a la hora de procurar una pauta farmacológica confortable para el paciente y que cause los
menores efectos secundarios posibles.
VIII.1.4.2. Implicaciones terapéuticas del riesgo de suicidio
Entre el 7-10 % de los pacientes esquizofrénicos se suicidan. Se considera necesario añadir
una medicación antidepresiva o TEC, en aquellos pacientes que presentan un descenso grave
del estado de ánimo que es persistente y cuando existen ideaciones suicidas.
La conducta previa del paciente en este sentido también debe orientar la estrategia del
tratamiento.
La constatación de conductas parasuicidas deben conllevar la hospitalización del paciente y todas aquellas medidas protectoras al uso en estos casos (nivel máximo de
vigilancia de enfermería, colaboración familiar, reorientación del tratamiento
farmacológico, etc)
VIII.1.4.3. Implicaciones terapéuticas de la conducta violenta
A corto plazo
-
Contemplar el abordaje farmacológico que incluya sedación con antipsicóticos y/o sustancias asociadas (benzodiacepinas, carbamazepina, etc).
-
Medicamentos de absorción rápida.
-
Vías de administración que faciliten lo anterior.
-
Monitorización o vigilancia médica.
-
Contención mecánica, como medida excepcional, con protocolo de indicación y aplicación, así como control de la misma.
-
Medidas de protección legal.
A medio/ largo plazo
-
Cobertura antipsicótica (oral o depot)
-
Medidas de protección legal.
-
Institucionalización si procede.
82
VIII.1.4.4. Síntomas depresivos
Aproximadamente la mitad de los enfermos esquizofrénicos sufrirá, a lo largo del curso
de su enfermedad, un episodio depresivo significativo, muy frecuentemente tras una
recaída (depresión postpsicótica). Por ello, su detección y diagnóstico es muy importante, en la medida que la depresión constituye un importante factor que aumenta el riesgo
de suicidio.
La medicación antidepresiva, en ocasiones, contribuye al acortamiento de la recaída psicótica.
VIII.2. Implicaciones terapéuticas de las variables
demográficas y psicosociales
VIII.2.1. Implicaciones terapéuticas de los indigentes
Este grupo de población se considera más vulnerable para desarrollar la enfermedad mental.
La pérdida de las redes de apoyo familiares, la disolución de afiliaciones y de roles sociales y el
ser constantemente objeto de proyecciones negativas del grupo social circundante, pueden incrementar el riesgo. De todas formas, la frecuencia de enfermedad mental establecida es muy
variable entre los diferentes estudios epidemiológicos y donde la esquizofrenia alcanza tasas en
torno al 12% (Goldfinger, 1990).
A pesar de presentar déficits e incapacidades similares a aquellos pacientes ingresados por
períodos largos de tiempo en hospitales psiquiátricos, la mayoría no han experimentado
estancias prolongadas, ni son el resultado de la desinstitucionalización tras la «reforma
psiquiátrica».
Su perfil corresponde al de la población de indigentes: es decir, tienen una edad en torno a
los cuarenta años, son desorganizados, con múltiples incapacidades y una importante
comorbilidad por abuso de sustancias. Además suele ser habitual este sector de población, la
baja utilización de servicios, la falta de adherencia a los tratamientos y una historia de
infracciones menores de la ley.
Se cuenta con pocos estudios controlados que evalúen la eficacia de los programas diseñados
específicamente para este grupo de pacientes, aunque todos afirman la necesidad de ofertar
servicios continuados y siempre teniendo presente que cubrir las necesidades básicas son la
primera prioridad.
Al inicio de cualquier programa el equipo terapéutico debe estar preparado para trabajar con
estos pacientes en ambientes diferentes a los clínicos: la calle, espacios públicos, refugios...,
siendo importante las actitudes de comprensión, tolerancia y persistencia, dadas las características de estos pacientes donde el temor y el rechazo a los servicios de salud mental son prácticamente una constante.
La mayoría de los estudios recomiendan establecer programas de seguimiento de caso, con
servicios de apoyo, atención de urgencias durante las 24 horas, medicación, ayudas económicas y asistencia a las actividades diarias.
83
VIII.2.2. Implicaciones terapéuticas de los factores culturales
Los factores culturales no sólo afectan al diagnóstico de la esquizofrenia sino que su influencia
se extiende a la concepción de la enfermedad, a su pronóstico e incluso a la planificación del
tratamiento. (Karno, Jenkins,1993).
La influencia de los factores culturales en el tratamiento es más marcada para aquellos abordajes
terapéuticos, que por estar desarrollados en otras sociedades contravengan normas culturales.
Las intervenciones muy estructuradas, con programas activos, que incluyen aspectos directivos
y ejercicios que son culturalmente distónicos, pueden ser experimentadas como intrusivas y
estresantes. Por ejemplo, algunos pacientes esquizofrénicos de raza gitana expresan malestar
por los ejercicios de entrenamiento en adquisición de habilidades de comunicación que incluyen
contacto ocular y expresión de sentimientos negativos hacia una figura autoritaria.
Las importantes diferencias en la estructura social y familiar de las diferentes sociedades
permite sugerir que los patrones más favorables de curso de enfermedad entre pacientes emigrantes procedentes de países menos desarrollados, van a depender del grado en el que esta
población mantiene sus valores culturales tradicionales y la cohesión intragrupo.
También se ha venido considerando la influencia de factores étnicos, que confieren una susceptibilidad diferencial de efectos secundarios a los neurolépticos en algunos individuos.
VIII.2.3. Implicaciones terapéuticas de los estresores psiocosociales
El modelo de vulnerabilidad-estrés junto con la interacción de factores de protección ofrece un
marco conceptual muy útil para la planificación del tratamiento.
Desde este modelo se postula que la esquizofrenia es el resultado de una interacción dinámica
entre una persona biológicamente vulnerable y una exposición a estresores ambientales, pudiendo estos últimos precipitar el desarrollo inicial o las sucesivas recurrencias sintomatológicas.
Estos estresores pueden ser de diferente naturaleza, biológica o psicosocial incluyendo desde
los acontecimientos de la vida, a las situaciones más crónicas como las derivadas del contacto
diario con un medio crítico, hostil o sobreimplicado emocionalmente.
Las investigaciones realizadas hasta la fecha en pacientes esquizofrénicos muestran que la
exposición a ciertos factores ambientales, tales como altos niveles de expresividad emocional
familiar y/o la presencia de acontecimientos vitales en ausencia de medicación neuroléptica, se
asocia a altas tasas de recaídas psicóticas.
De todas formas el impacto de los acontecimientos vitales no tiene un efecto inmediato durante
el período de riesgo tras la supresión o abandono del tratamiento farmacológico, pero los
pacientes que se han mantenido sin tratamiento neuroléptico por períodos más largos de tiempo, o los que nunca lo han recibido, tienen un riesgo considerablemente más elevado de recaída
tras experimentar un acontecimiento vital que aquellos otros que van protegidos con
neurolépticos.
Los tratamientos biológicos permiten elevar el umbral de vulnerabilidad biológica al estrés,
previniendo las recaídas.
84
Las intervenciones psicoeducativas en familias de pacientes que sufren esquizofrenia, tratan de
reducir la expresividad emocional familiar y con ello las recidivas, a través de aumentar la
información en torno a la enfermedad y a su tratamiento, mejorando las destrezas para manejar el ambiente, con una reducción de las dificultades y de los acontecimientos no deseables.
El impacto de los acontecimientos vitales ya sucedidos puede verse reducido a través de ciertas
intervenciones psicoterápicas estructuradas e incluso mediante una mejora de las capacidades
adaptativas del paciente para lograr hacer frente al estrés (aproximación cognitivo-conductual).
Una labor de prevención consiste en utilizar los acontecimientos vitales como signo de alerta
para buscar ayuda lo más rápidamente posible y cortar así las potenciales reacciones en cadena
que podrían derivarse.
VIII.3. Implicaciones terapéuticas de la comorbilidad somática general
-
Tener en cuenta interacciones farmacológicas entre los antipsicóticos y otros fármacos.
-
Tener en cuenta perfil de efectos secundarios de los medicamentos antipsicóticos.
-
Contemplar la posibilidad del ingreso en un hospital general si ello facilita el tratamiento o la
colaboración de otros especialistas médicos en el nivel extrahospitalario.
85
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86
IX. Formulación y Aplicación de un Plan de Tratamiento
IX.1.Consideraciones Previas
En lo que se refiere a la elección del fármaco, consideraremos la potencia antipsicótica, su efecto
sobre otros sistemas neurotransmisores y el estado del paciente. Para la escuela americana todos
los antipsicóticos son similares en cuanto a su potencia antipsicótica y sólo difieren en sus efectos
secundarios o acompañantes. En Europa se consideran diferencias significativas en su perfil de
acción clínica y además la elección de un antipsicótico estará en función de las características
del paciente y de su perfil de efectos secundarios.
El papel de los antipsicóticos en el tratamiento de la esquizofrenia parece ser incuestionable, si
bien se discute la eficacia del empleo de dosis bajas, dosis intermitentes, tratamientos breves o
tratamientos prolongados, la necesidad de un buen ajuste de la medicación antipsicótica, el papel
de determinados neurotransmisores, la influencia de niveles de antipsicóticos en sangre, la mediatización de los efectos secundarios de los antipsicóticos en las recaídas, el beneficio del control de los síntomas, etc. En todo caso, parece demostrado que las recaídas llevan asociadas, muy
frecuentemente, deficientes cumplimientos de la medicación antipsicótica.
En lo que se refiere a la duración del tratamiento, parece razonable continuar el mismo durante
1-2 años en aquellos pacientes que han sufrido un único brote esquizofrénico y han evolucionado
favorablemente, (Frances et al., 1996); prolongarlo durante 5 años en aquellos pacientes que
han sufrido varios brotes y hacerlo de forma indefinida en aquellos enfermos que durante sus
descompensaciones han mostrado comportamientos peligrosos para sí mismos o para los demás,
(Kissing, 1991; Hogarty et al., 1976; Johnson DAW, 1976).
IX.2.Fase Aguda
IX.2.1.Elección del dispositivo asistencial
El tratamiento de un episodio agudo en el medio especializado no tiene mucho que ver con la
organización de un tratamiento a medio o largo plazo, destinado a tratar síntomas residuales, a
prevenir recaídas, a mejorar la calidad de vida del paciente y a permitirle una integración sociofamiliar
satisfactoria. El dispositivo asistencial debe ser elegido con la finalidad de garantizar la seguridad
del paciente y la efectividad del tratamiento, sopesando los riesgos y beneficios de cada posibilidad,
teniendo en cuenta las condiciones del paciente -tras una correcta evaluación-, la necesidad de un
tratamiento en particular, el funcionamiento familiar, el soporte social que tenga el paciente, las
preferencias del paciente y su familia y los recursos de que se dispongan.
Los criterios de hospitalización se establecen en relación con varios factores:
-
Psicopatológicos (intensidad psicopatológica).
-
Peligrosidad (agresividad, suicidio).
-
Condicionantes psicosociales (familiares, sociales).
-
Condicionantes legales (orden judicial, autorización judicial).
87
Indicaríamos la hospitalización en aquellas situaciones en que el paciente presenta peligrosidad para sí mismo o para los demás, en aquellas circunstancias en que sea incapaz de cuidarse
a sí mismo o en las que concurran trastornos médicos o psiquiátricos que nos hagan pensar que
un nivel de cuidados menor limitarían la efectividad del tratamiento, siempre tratando de
conseguir una hospitalización voluntaria.
Entre los criterios de tratamiento ambulatorio, se deben contemplar
-
Antecedentes previos del paciente (recaídas leves).
-
Recaídas en pacientes con medicación a dosis bajas (cambios de medicación).
-
Condicionantes psicosociales (disponibilidad de camas, familia, trabajo).
-
Condicionantes legales.
Se considerarán otras alternativas (hospital de día, residencias, centros de día, etc.), para
aquellos pacientes que no requieran hospitalización, pero necesiten una intensidad de actuaciones mayor que la que se puede proporcionar en consultas ambulatorias convencionales o que
sean candidatos a programas terapéuticos específicos.
IX.2.2. Manejo psiquiátrico e intervención en:
IX.2.2.1. Paciente
Elaboración de un proyecto terapéutico fundamentado en los resultados de la evaluación
diagnóstica, psiquiátrica, médica y social.
Consentimiento informado si procede.
IX.2.2.2. Familia
Información sobre el proyecto terapéutico, sobre las condiciones de tratamiento y sobre
funcionamiento del hospital o del centro ambulatorio.
Consentimiento informado si procede
IX.2.3. Utilización de fármacos antipsicóticos y de otros fármacos
Según criterios anteriormente expuestos
IX.2.4.Utilización de TEC
IX.2.4.1. Clasificación diagnóstica
Gran parte de la información concerniente a la eficacia de la TEC, procede de períodos
previos a la presente terminología diagnóstica, que ha sido adoptada por la Asociación Americana de Psiquiatría en 1980 y revisada en 1987 (APA 1980, 1987). Muchas enfermedades
descritas en la nueva clasificación son reminiscencias de antiguas tipologías, pero otras son
88
más complejas, y las traducciones son difíciles. En consecuencia, debe entenderse que no hay
estudios controlados que estén disponibles para cada entidad diagnóstica.
IX.2.4.2. Esquizofrenia
La TEC ha sido ampliamente utilizada para pacientes con esquizofrenia (Asociación Americana de Psiquiatría 1978; Shugar et al. 1984), aunque en los últimos años su utilización ha
sido cuestionada (Klein et al. 1980). En las primeras décadas de su uso, la terapia convulsiva
ha sido vista como un tratamiento efectivo para manifestaciones psicóticas en pacientes con
demencia precoz, particularmente para aquellos en los que la duración de su enfermedad ha
sido relativamente breve (Meduna 1987; Kalinowsky y Hoch 1961; Sargan y Slater 1964).
IX.3. Fase de continuación
Problemas de cambios de medicación o reducción de dosis.
Se deben contemplar aspectos como el tipo de antipsicótico (más o menos sedante, por ejemplo)
y la dosis empleada antes de planificar un cambio de medicación a fin de evitar recaídas u otro
tipo de complicaciones. En la práctica clínica no es infrecuente emplear estrategias de disminución progresiva de un fármaco, el que se pretende retirar, junto a la instauración progresiva del
que se ha seleccionado para continuar el tratamiento.
De la misma manera, se debe tener en cuenta si se está utilizando otra medicación asociada
(anticolinérgicos, benzodiacepinas, antidepresivos, etc), a la hora de efectuar cualquier modificación.
Cuando se pasa de medicación depot a medicación oral, se debe prever el tiempo de actuación del
primero e iniciar antes de su finalización la pauta oral que se haya seleccionado.
IX.4. Fase de estabilización o mantenimiento
El objetivo fundamental de esta fase es la disminución del estrés del paciente y procurarle el
apoyo suficiente para disminuir el riesgo de recaída y facilitar su adaptación a la vida en comunidad, al mismo tiempo que se continúa la reducción de síntomas y consolida la remisión del
cuadro clínico.
IX.4.1. Elección del dispositivo asistencial
De la misma manera que cuando nos referimos a la fase de tratamiento agudo, también en esta
fase de tratamiento emplearemos determinados criterios de hospitalización y ello se efectuará
en relación con varios factores: psicopatológicos (intensidad psicopatológica), peligrosidad (agresividad, suicidio), condicionantes psicosociales (familiares, sociales), condicionantes legales
(orden judicial, autorización judicial) y proyecto terapéutico.
Los criterios de tratamiento ambulatorio se elaboran en función de los antecedentes previos del
paciente (recaídas leves, buena respuesta a tratamientos previos, buena tolerancia a la medicación), recaídas en pacientes con medicación a dosis bajas (cambios de medicación), condicionantes
psicosociales (disponibilidad programas, familia, trabajo) y condicionantes legales.
89
IX.4.2. Manejo psiquiátrico (violencia, autolisis, contención)
-
Criterios de hospitalización.
-
Estrategias de medicación.
-
Protocolos de contención mecánica.
Todo ello según criterios ya expuestos.
IX.4.3. Utilización de fármacos antipsicóticos
Ante un tratamiento a largo plazo, deberá prescribirse la dosis mínima eficaz del medicamento
correspondiente, establecida de forma individualizada -si ello es posible- en función de los
antecedentes del enfermo y en caso de optar por cambio de medicación, llevar a cabo una
reducción gradual lenta (entre 2-4 semanas de duración).
IX.4.4. Utilización de otros fármacos
-
En casos de depresión postpsicótica, se recomienda añadir antidepresivos, inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina o tricíclicos.
-
En casos de agitación o insomnio grave, parece razonable añadir benzodiacepinas, aumentar las dosis del antipsicótico, introducir un antipsicótico más sedativo o asociar
antihistamínicos, como maniobras más frecuentes.
IX.4.5. Tratamientos psicológicos
Una vez remitida la fase aguda de la enfermedad y mitigada la sintomatología más florida, hay
que utilizar en este periodo de mantenimiento nuevas estrategias terapéuticas ante otros síntomas o discapacidades que en un primer momento eran menos relevantes.
Así es necesario atender los aspectos personales, familiares, laborales y sociales del paciente
con nuevos recursos como la psicoterapia de grupo o individual (algunas de tan reciente aplicación en este campo como la terapia cognitiva), las intervenciones en la familia, la rehabilitación ocupacional, el tratamiento de los déficits cognitivos y de los síntomas residuales, el entrenamiento en habilidades sociales, los grupos de autoayuda y los programas de seguimiento.
IX.5. Aspectos específicos del manejo de pacientes
IX.5.1. Resistentes al tratamiento
En casos considerados resistentes a un correcto tratamiento con antipsicóticos convencionales, se
sugiere la posibilidad de ensayar fármacos tipo clozapina u otros atípicos. Los tratamientos deben
mantenerse al menos entre 5-12 semanas si obtenemos respuesta parcial y entre 3-8 semanas si
no obtenemos respuesta, antes de optar por un cambio de medicación y en este sentido se debe
contemplar la utilización de otros antipsicóticos, añadir litio, en caso de sintomatología positiva
persistente, o añadir antidepresivos, en caso de sintomatología negativa persistente.
90
IX.5.2. Enfermedad dual
Entre el 25-50 % de pacientes esquizofrénicos consumen substancias tóxicas.
Requieren un diagnóstico correcto y con mucha frecuencia su integración en programas específicos para tratamiento de pacientes con trastornos duales.
El abuso de substancias se asocia muy frecuentemente con el incumplimiento de medicación en estos pacientes, lo que aumenta el riesgo de recaída, de ahí la importancia de
efectuar tratamientos correctos y valorar el problema adecuadamente. La utilización de
antipsicóticos atípicos puede facilitar precisamente este aspecto de cumplimentación del
tratamiento.
IX.5.3. Programas de prevención de recaídas
Las recidivas en la esquizofrenia son muy frecuentes. A pesar de que los antipsicóticos son
fármacos muy eficaces (75% frente a 15% placebo en tratamientos a un año), hay un 50% de
recidivas. Tras el primer episodio, la mayoría de los pacientes reingresan 2 veces los 5 años
siguientes y sólo hay un 16% sin recidivas los 5 primeros años.
La recuperación tras cada recidiva puede no ser total, lo que lleva hacia un empeoramiento
progresivo del estado basal.
Las causas más frecuentes de las recidivas son:
-
Falta de cumplimiento terapéutico (50%).
-
Prescripción incorrecta (duración o tratamiento insuficiente).
-
Factores de mal pronóstico.
-
Falta de información.
-
Falta de apoyo y motivación.
-
Factores de estrés psicosocial.
-
Factores familiares (alta expresividad emocional).
-
Factores socioculturales.
-
Efectos indeseables.
-
No utilización de terapéuticas combinadas.
Volveremos a recordar que a la hora de prevenir las recidivas, la duración del tratamiento es
muy importante y en este sentido se recomienda mantenerlo:
-
Tras un primer episodio: mínimo 1-2 años.
-
Tras episodios múltiples: mínimo 5 años.
-
Antecedentes de intento de suicidio o conducta agresiva/violenta: >5 años o
indefinido.
91
Pero hay otros factores como la forma de administración que también puede influir y así se
recomienda:
-
Hasta controlar sintomatología, pautar una medicación de acción rápida (i.m. o i.v.)
antipsicóticos solos o en asociación con otros fármacos.
-
Durante el periodo de estabilización: antipsicóticos depot o atípicos.
-
Si se suspende la medicación: siempre progresivamente.
-
Las dosis profilácticas deben ser las mínimas eficaces
Los efectos indeseables influyen en el tratamiento de mantenimiento y a tal efecto su control es
muy importante y pueden suponer el abandono o mal cumplimiento del tratamiento.
IX.6. Programas de prevención de conducta autolítica
El suicidio constituye la causa más frecuente de muerte prematura en esquizofrenia, con una
prevalencia vital de suicidios consumados en torno al 10%, existiendo un número mucho mayor de pacientes esquizofrénicos, aproximadamente 40-55%, que realizan tentativas, con las
consecuentes pérdidas socio-económicas tanto a nivel individual, como familiar y comunitario
(APA, 1997; Haas, 1997; Roy, 1997).
A pesar de que la conducta suicida es un hecho relativamente común entre los pacientes
esquizofrénicos, tiende a ser infraestimada, en parte debido a que la tasa de suicidios resultante de esta enfermedad no es demasiado alta y en parte debido a que los trastornos depresivos
(más prevalentes que la esquizofrenia), tienden a caracterizar la mayoría de suicidios entre los
pacientes psiquiátricos (Haas, 1997).
Otra dificultad sobreañadida viene determinada por la evidencia de que los factores de riesgo
de conducta suicida no son uniformes para todos los grupos de alto riesgo, lo cual complica la
predicción de riesgo de suicidio en esquizofrenia (Haas, 1997).
Dado que las conductas suicidas no constituyen un hecho infrecuente entre los pacientes
esquizofrénicos, la evaluación sistemática del riesgo de suicidio asociado con factores clínicos, biológicos y psicosociales tiene importantes implicaciones para el tratamiento de la
esquizofrenia y la prevención del suicidio en esta población (APA, 1997; Haas, 1997; Fenton
et al, 1997; Rodríguez Martínez, 1997; Roy, 1997).
92
Factores Asociados con Riesgo de Suicidio en la Esquizofrenia
Características demográficas:
Sexo: Los varones representan aproximadamente el 75-90% de casos de suicidio en esquizofrenia. No obstante, las
mujeres que padecen esquizofrenia cuentan con un elevado riesgo relativo de cometer suicidio.
Edad: En la esquizofrenia, el suicidio es particularmente común entre los jóvenes. Los pacientes esquizofrénicos que
mueren por suicidio tienden a ser más jóvenes que aquellos suicidios diagnosticados de otros trastornos psiquiátricos. No
obstante, aunque el suicidio es más común durante las fases iniciales de la enfermedad, el riesgo relativo asociado con la
edad tiende a permanecer constante durante toda la vida.
Características clínicas:
Estadio de la enfermedad: El suicidio tiende a producirse durante las primeras fases de la enfermedad, con las tasas más
elevadas durante los primeros 10 años tras el diagnóstico inicial.
Historia de conducta suicida durante el curso de la enfermedad: En general el mejor predictor de conducta suicida en la
esquizofrenia es la existencia de antecedentes de conducta suicida.
Fase del tratamiento: La primera tentativa suicida ocurre generalmente tras la primera admisión hospitalaria para el
tratamiento de la esquizofrenia. Por otra parte, el riesgo de comisión de conductas suicidas se exacerba tras producirse la
descarga hospitalaria.
Exacerbación de síntomas psicóticos agudos: La exacarbación de síntomas psicóticos puede actuar precipitando la realización de tentativas de suicidio. Además, el riesgo de suicidio a largo plazo se correlaciona con una historia de frecuentes
hospitalizaciones y recaídas.
Presencia de síntomas positivos y negativos: La presencia de un síndrome deficitario se asocia con un menor riesgo de realización de actos suicidas. Por el contrario, la existencia de un elevado nivel de suspicacia en ausencia de síntomas negativos define
a un grupo de pacientes de moderado / alto riesgo de comisión de actos suicidas. En este sentido, un factor de riesgo adicional
sería la presencia de alucinaciones auditivas de órdenes que indican al paciente que se quite la vida. Concretamente, la esquizofrenia
paranoide es el subtipo esquizofrénico con mayor riesgo de realización de este tipo de conductas.
Sintomatología depresiva: A pesar de que el síndrome depresivo no es específico de los pacientes esquizofrénicos que
fallecen por suicidio, un episodio actual o pasado que cumpla criterios de depresión mayor debería alertar al clínico de
riesgo elevado a corto o largo plazo de suicidio. La presencia de ideación suicida y de desesperanza deben ponernos en
sobreaviso, ya que ambas tienden a estar presentes en aquellos individuos que cometen suicidio, incluso aunque hubiesen
experimentado mejoría en el momento de la descarga hospitalaria.
Otros factores de riesgo específicos en el paciente esquizofrénico: Coeficiente intelectual elevado, grandes aspiraciones,
alto grado de logros académicos previos a la enfermedad, un curso crónico y con un deterioro progresivo con múltiples
exacerbaciones, o una percepción de la pérdida de capacidades funcionales.
Efectos relacionados con la medicación antipsicótica: El suicidio se da con más frecuencia entre aquellos sujetos tratados
con bajas dosis de antipsicóticos y/o aquellos no cumplidores. De igual modo los individuos no-respondedores pueden tener
más riesgo de cometer este tipo de conductas. Otro hecho importante, es la reciente evidencia de que los nuevos antipsicóticos
parecen ofrecer resultados prometedores en lo que a reducción de riesgo de conductas suicidas se refiere en esta población.
Factores biológicos:
Estudios preliminares sugieren la existencia de anomalías serotoninérgicas en pacientes esquizofrénicos que cometen
conductas suicidas. Existen diversos estudios de seguimiento que han demostrado que la constatación de bajos niveles del
metabolito de la serotonina (ácido 5-hidroxiindolacético -5-HIAA-) en LCR tiene un valor predictor de comisión de actos
suicidas en pacientes esquizofrénicos (Cooper et al, 1992; Faustman et al, 1993; Roy, 1993).
Factores psicosociales:
Factores precipitantes y dificultades a largo plazo: En la esquizofrenia, el suicidio parece asociarse con determinados
aspectos psicosociales como son: presencia de tensiones en el núcleo familiar, aislamiento interpersonal, pérdida de soporte familiar, pérdida importante reciente, dependencia de sustancias químicas y/o rechazo del cumplimiento terapéutico.
No obstante, hay que recordar que, desgraciadamente, es imposible predecir si un paciente concreto se
quitará la vida, dado que muchos pacientes que presentan uno o varios de los factores de riesgo
expuestos con anterioridad, no se suicidan ni intentan suicidarse, mientras que otros pueden hacerlo de
manera inesperada sin que existan indicios previos de un riesgo importante. No hay que olvidar que
una parte importante de los suicidios de pacientes esquizofrénicos se producen durante un período de
remisión después de 5 a 10 años de enfermedad, como reflejo de una percepción de desesperación
respecto a su propia enfermedad que puede aparecer sin ningún signo de alarma (APA, 1997).
93
Actualmente está fuera de toda duda la importancia que las medidas de tipo preventivo pueden
tener a la hora de tratar de evitar posibles desenlaces fatales en el paciente esquizofrénico,
motivo por el cual se exponen los puntos más importantes de dicha prevención:
Prevención de la Conducta Suicida en el Paciente Esquizofrénico
Recomendaciones generales (Drake et al, 1984):
Diagnóstico temprano y correcto tratamiento de la enfermedad.
Valorar circunstancias de ingreso y alta, sobre todo en los jóvenes (con grandes esperanzas de alcanzar un futuro sin
enfermedad): ideas o amenazas de suicidio han de ser muy tenidas en cuenta. La desesperanza es signo de alto riesgo
Valorar cambios de personas clave para el paciente.
El propio ingreso puede actuar como agravante por potenciar conciencia de enfermedad: se recomienda vigilancia y
medicación sedativa.
Mayor soporte psicoterapéutico tras el alta hospitalaria.
No ofrecer falsas expectativas de curación y recuperación de capacidades.
Recomendaciones específicas (APA, 1997):
Evaluación del riesgo de suicidio inicialmente y de manera regular como parte de la evaluación psiquiátrica del paciente.
Las ideas suicidas o las amenazas de suicidio han de evaluarse en el contexto de la historia clínica proporcionada por el
propio paciente, por sus familiares y por el terapeuta.
Aquellos pacientes en los que se detecta un alto riesgo de suicidio han de ser hospitalizados y deben aplicarse las precauciones necesarias para evitar el suicidio.
Optimizar el tratamiento somático de las psicosis y la depresión, así como abordar la ideación suicida del paciente de
manera directa, mostrándole empatía y apoyo.
Estrecha vigilancia de los pacientes de riesgo durante los períodos de crisis personal, de modificaciones importantes de su
entorno o periodos de gran dificultad o depresión.
Durante los periodos de especial vulnerabilidad (por ejemplo, tras un alta hospitalaria reciente) ha de incrementarse el
número de visitas ambulatorias.
Recomendaciones psicofarmacológicas:
Diagnóstico temprano y correcto tratamiento
En los pacientes con antecedentes de intentos de suicidio o conducta agresiva o violenta puede estar indicado un tratamiento de mantenimiento con antipsicóticos durante un período superior a los 5 años, e incluso de manera indefinida
(Kissling et al, 1994).
La medicación depot, al menos en las condiciones de tratamiento habituales, asegura generalmente un mejor cumplimiento del tratamiento y, como consecuencia una tasa de recidivas inferior (Davis, 1988).
La utilización de antidepresivos puede ser útil en pacientes esquizofrénicos estabilizados (psicosis residuales) afectos
de un estado de ánimo depresivo, sobre todo en lo concerniente a la prevención de trastornos del humor y de conductas
suicidas (Kane y Marder, 1993; Federación francesa de Psiquiatría, 1994).
Incentivar la vinculación del paciente a programas rehabilitadores (hospitales o centros de día, cursos especializados,
asociaciones de enfermos...).
Son muy eficaces los programas destinados a incrementar la autoestima y autonomía del paciente (resolución de problemas, manejo de estrés, entrenamiento en habilidades sociales...) (Bellack y Mueser, 1993).
Los programas psicoeducativos destinados a la prevención de recaídas, dirigidos tanto al paciente esquizofrénico como a
sus familiares, pueden ser fundamentales para el mejor conocimiento y evolución de este trastorno, evitando así gran
parte del riesgo suicida que puede asociarse a la recidiva de estos pacientes (González et al, 1997).
Es necesario remarcar que, recientemente, el Expert Consensus Panel for Schizophrenia (1996),
en sus directrices prácticas dirigidas a pacientes esquizofrénicos y a sus familiares, hace especial
hincapié en dos puntos:
-
Que el riesgo de suicidio es más elevado durante los primeros años de la enfermedad, precisamente cuando la familia menos lo espera. En este sentido, Goldstein (1993), afirma que el
tratamiento óptimo de la esquizofrenia se alcanza utilizando la educación familiar junto a la
medicación adecuada, de modo combinado.
94
-
Una detección temprana de la posible sintomatología suicida y de un adecuado diagnóstico
diferencial son básicos a la hora de disminuir el riesgo de posibles desenlaces fatales, dado
que el riesgo de suicidio es susceptible de tratamiento.
Como consecuencia del papel primordial que en ocasiones la familia puede tener a la hora de evitar
el riesgo suicida, se resumen los puntos que la American Suicide Foundation (1996) considera
fundamentales para el abordaje por parte de los familiares de la persona con riesgo suicida:
Abordaje por Parte de la Familia del Riesgo Suicida
Conocimiento de factores que indican riesgo:
Historia de tentativas previas (entre el 20-50% de pacientes esquizofrénicos que se suicidan tienen historia de tentativas
previas).
El riesgo de suicidio es mayor en los primeros años de la enfermedad.
El suicidio aparece con frecuencia cuando menos se lo espera la familia.
Hay que tomarse en serio cualquier tipo de amenaza que haga el paciente.
Hay que tener en cuenta lo siguiente:
3/4 de los que se suicidan dan alguna señal de aviso a familiares y amigos.
Afortunadamente la conducta suicida puede tratarse.
Involucrarse activamente en la búsqueda de ayuda profesional:
Ayudar a la persona a darse cuenta de que los pensamientos de suicidio son un síntoma de la enfermedad y que desaparecerán a medida que el tratamiento sea efectivo.
Siempre que se pueda, se recomienda hacer hincapié en la importancia que la vida del paciente representa para Ud. y para
otras personas y que el suicidio supondría una pérdida dramática y no un alivio.
Animar a la persona a solicitar inmediatamente ayuda profesional.
Puede ayudarse a la persona a buscar al profesional idóneo y/o el tratamiento adecuado.
En caso de crisis aguda llevar al enfermo a un servicio de urgencias o a un hospital psiquiátrico:
No dejar a la persona sola hasta que se disponga de ayuda.
Alejar del potencial suicida todos aquellos útiles y/o drogas que pueda utilizar para su fin.
Puede ser necesaria medicación y/o hospitalización inmediata, hasta que la crisis se regule
Participar activamente en el tratamiento del paciente:
El paciente suicida puede a menudo dudar acerca de la idoneidad del tratamiento.
Si se le prescribe medicación, puede ser importante tomar un papel activo y estar seguro de que el paciente cumple la
prescripción.
95
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** Roy A: Suicide in schizophrenia. En: Suicide: Biopsychosocial approaches. Botsis AJ, Soldatos CR, Stefanis CN
(eds.). Amsterdam: Elsevier, 1997.
*** The Expert Consensus Panel for Schizophrenia: Expert consensus treatment guidelines for schizophrenia: A guide for
patients and families. Journal of Clinical Psychiatry 1996; 57 (supl. 123): 51-58.
96
Consenso Español de Expertos para
Recomendaciones de Actuación en el
Tratamiento de la Esquizofrenia
2000
Consenso Español de Expertos para
Recomendaciones de Actuación en el
Tratamiento de la Esquizofrenia
Comité director:
Prof. José Giner
Prof. Salvador Cervera
Prof. Carmen Leal
Grupo consultor:
Dr. Enrique Alvarez
Prof. Enrique Baca
Dr. Miguel Bernardo
Prof. Julio Bobes
Prof. Manuel Camacho
Prof. Valentín Conde
Prof. Juan Gibert
Prof. Miguel Gutiérrez
Dr. José Manuel Olivares
Dr. Víctor Peralta
Dr. Eduard Vieta
Consenso Español de Expertos para Recomendaciones de Actuación en el Tratamiento de la Esquizofrenia
Panel de expertos para el Consenso de la Esquizofrenia
Para la realización del Consenso Español de Expertos para Recomendaciones de Actuación en el Tratamiento de la
Esquizofrenia fueron consultados un total de 304 psiquiatras españoles y para su identificación se utilizaron diversos
criterios tanto académicos como de experiencia clínica en el campo de la esquizofrenia. De los 304 expertos que
recibieron el cuestionario respondieron 212 (un 70%). Las recomendaciones de este consenso reflejan la opinión de
un número importante de expertos y no necesariamente la opinión de cada individuo con respecto a cada pregunta.
A COSTA LÓPEZ, Alfonso
CARRASCO PEREA, José Luis
FERRE NAVARRETE, Francisco
A GUERA ORTIZ, Luis
CASAIS MARTÍNEZ, Leonardo
FRAGA LISTE, Julia
A GUILAR GARCÍA-ITURROSPE, Eduardo
CASAS BARQUERO, Nieves
FRANCH VALVERDE, Juan Ignacio
A LBERNI CODERCH, Joan
CASAS BRUGUÉ, Miguel
FRANCO FERNÁNDEZ, Mª Dolores
A LBERT VILA, Remei
CASAS LOSADA, Alfonso
FRANCO MARTÍN, Manuel
A LONSO LÓPEZ, Dolores
CASTRO DONO, Carlos
FRUGONI PERDOMO, Angel
A LVAREZ M ARTÍNEZ, Enric
CASTRO LUNA, José
FUENTENEBRO DE D IEGO, Filiberto
A NTÓN FRUCTUOSO, Pedro
CERVERA ENGUIX, Salvador
GALÁN MORENO, Fernando
A RGENTE DEL CASTILLO, Adrian
CHAMORRO GARCÍA, Lorenzo
GALINDO MENÉNDEZ, Alfredo
A RIAS BAL , Manuel
CHINCHILLA MORENO, Alfonso
GARCÍA CAMPAYO, Javier
A RIAS HORCAJADAS, Francisco
COLODRÓN ALVAREZ, Antonio
GARCÍA CASTELLANO , Enrique
A RRUGAT NEBOT, Francisco Javier
CONDE LÓPEZ, Valentín
GARCÍA MAHIA, Carmen
B ACA BALDOMERO, Enrique
CORNES IGLESIAS, José Manuel
GARCÍA PARÉS, Gemma
B ALBO AMBROSOLI , Eduardo
CORTELL SIVERA, Alfredo
GARCÍA RIBERA , Carlos
B ALLSELLS V ALLS, Merçè
COSTA MOLINARI, Josep María
GARCÍA RUÍZ, Francisco
B ARCELÓ IRANZO, Manuel
COTRINA DE LUNA, Esteban
GARRIDO MARTÍNEZ, Alfonso
B ARCIA SALORIO , Demetrio
CRISOSTOMO PIZARRO , Ricardo
GASCÓN BARRACHINA, Josep
B ARREIRO M ARÍN, Pedro
CRUZ M ONTES, Antonio
GASTÓ FERRER , Cristobal
B ENAVENTE MARTÍN, José Luis
CUEVAS MUÑOZ , Pastora
GEIJO U RIBE, Soralla
B ERCHE CRUZ, Carles
DE ARCE CORDÓN, Rosario
GIBERT RAHOLA , Juan
B ERNARDO ARROYO , Miguel
DE LA GANDARA MARTÍN, Jesús
GIMENO TEJEDOR, Antonio
B LANCO BLANCO, Javier
DE LA TORRE HIGUERAS, Carlos
GINER UBAGO , José
B LANCO GARROTE , José Antonio
DE LAS H ERAS LIÑERO, Elena
GÓMEZ GIL, Esther
B LANCO LOBEIRAS, José Manuel
DE LINARES SCHMITERLÖW, Carlos
GÓMEZ PÉREZ, Isidro
B LANCO PICABIA, Alfonso
DE L INARES SCHMITERLÖW, Francisco
GÓMEZ ROBINA, Felisa
B LANCO PRADAS, Fernando
DE SANTIAGO SASTRE, José
GONZÁLEZ DE CHÁVEZ, Manuel
B LASCO MARTÍNEZ, Julia
DEL MORAL DEL OLMO, Enrique
GONZÁLEZ DE PABLOS, Emilio
B OATAS ENJUANES, Fernando
DELGADO CRIADO, Manuel
GONZÁLEZ HERNÁNDEZ, Luis
B OBES GARCÍA, Julio
DELGADO CRUZ, Luis
GONZÁLEZ INFANTE, José Manuel
B ORREGO HERNANDO, Olga
DELGADO GONZÁLEZ, José
GONZÁLEZ JOVELLAR, Susana
B ORT RUÍZ , Juan
DÍEZ M ANRIQUE, Juan Francisco
GONZÁLEZ LLERA, Fernando
B OSQUE GABARRE, Clara
DOCASAR BERTOLO, Luis
GONZÁLEZ OLIVEROS, Rubén
B OUSOÑO GARCÍA, Manuel
DOURDIL PÉREZ, Federico Antonio
GONZÁLEZ PINTO, Ana
B USTO A RENAS, Javier
DURÁN GARRIDO, Lucía
GONZÁLEZ SEIJO, Juan Carlos
C ABO SUAREZ , Alejandro
EGUILUZ URUCHURTU, José Ignacio
GONZÁLEZ TORRES, José Miguel
C ADEVALL DIÉGUEZ, Joan
ELIZAGARATE ZABALA, Edorta
GOTOR D ÍAZ, Pablo
C AMACHO LARAÑA, Manuel
ELORZA GUISASOLA, Julian
GRACIA MARCOS, Ramón
C AMACHO MUÑOZ , Manuel
ELVIRA CRUAÑES, V. Juan
GRAU MORILLO, Monteserrat
C ÁMARA TERUAL, José M.
ENRÍQUEZ CONCEPCIÓN , Rita
GUERRO CERRATO, Delio
C AMIRUAGA BILBAO , Carmen
ESCUDERO NAFS, Antonio
GUIMÓN UGARTECHETA, José
C AMPO GUERRA, Fernando
ESPARZA RODRÍGUEZ, Jaime
GUIRAL TORNER, Albert
C AMPORRO ROCES, Beatriz
EZCURRA SÁNCHEZ , Jesús
GUTIÉRREZ CASARES, José Manuel
C ANO V ALERO, Julia
FABREGAT, Vicente
GUTIÉRREZ FRAILE, Miguel
PAZ , Fernando
, Albertode primera línea incluye
MOYANO
, Luis
C AÑAS=DE
FERNÁNDEZ
GUTIÉRREZ
Tratamiento
de elección;
= Sin consenso
Nota:LIRIA
El porcentaje
el porcentaje
del tratamiento
de elección
C ARBONELL M ASIA, Carlos
FERNÁNDEZ MORAL, Antonio
HERNÁNDEZ MARTÍNEZ, José
C ARO REBOLLO, Francisco
FERNÁNDEZ-VILLAMOR ORTIZ, Raúl
HERNÁNDEZ MONSALVE, Mariano
*
4
Sociedad Española de Psiquiatría 2000
PALAU VIDAL, Diego
SALGADO MÉNDEZ , María
H ERNÁNDEZ ROSELL, Rodolfo
SALGADO SERRANO, Purificación
H ERRERA ARROYO , José
PALICIO G ONZÁLEZ, Leandro
SAMADA ROMERO, Pilar
H OSPITAL B ALADA, Dolors
PALMER VICIEDO, Ramón
SAN MOLINA, Luis
IBAÑEZ GUERRA, Elena
PALOMO ALVAREZ, Tomás
SÁNCHEZ GARCÍA, Milagros
IGLESIAS RODRÍGUEZ, Felipe
PARAMO FERNÁNDEZ, Mario
SÁNCHEZ SAHIS, Ignasi
INDURAIN EGUILLOR, Alfonso
PARELLADA RODÓN, Eduard
SANJUAN ARIAS , Julio
JIMÉNEZ ARRIERO, Miguel Angel
PAZ GONZÁLEZ, María
SANTAMARIA PÉREZ, Luis
JUAN BERNA, José Antonio
PEDRÓS ROSELLO, Alfonso
SANTO-DOMINGO CARRASCO , Joaquín
JULIÁ ZAPATA, Jordi
PELLEJERO M ORENO, Adolfo
SANTOS GÓMEZ, José Luis
LASA, Alberto
PENASA LÓPEZ, Blanca
SANZ MENARGUEZ, José Antonio
LEAL CERCOS , Carmen
PERALTA MARTÍN , Victor
SARRI CLOSA, Carmen
LEAL H ERRERO, Fernando
PERALTA RODRIGO, Concepción
SARRÓ MALUQUER, Salvador
LIZARRAGA SOBRINO, Jon
PEREA SAENZ, José Manuel
EGOVIA LÓPEZ, José Miguel
S
LONJEDO M ONZO, José
PÉREZ ALFEREZ, Nicolás
ERRALLONGA PAREU, Joan
S
LÓPEZ GONZÁLEZ, Eliseo
PÉREZ BRAVO, Avelina
ERRANO V ÁZQUEZ, Manuel
S
LÓPEZ MANZANO , Juan Carlos
PÉREZ CRESPO, Francisco
EVA DÍAZ, Antonio
S
LÓPEZ-IBOR ALIÑO, Juan José
PEREZ DE HEREDIA FLORES, José Luis
OLÁ CASTELLÓ, Albert
S
LUCAS ROIG, Ricardo
PÉREZ ESPINOSA, Mª Teresa
OLER INSA, Pere Antón
S
LUQUE LUQUE, Rogelio
PÉREZ JIMÉNEZ, Jesús
ORIA G ARCÍA, Juan Manuel
S
MACHO VIVES, José Luis
PÉREZ SENDINO, Agustín
ULEIMAN RASHID , Jehad Kamel
S
MADARAIAGA ZAMALLOA , Iñaki
PÉREZ SOLÁ, Víctor
ZERMAN BOLOTNER, Nestor
S
MADRIGAL GALICIA, Juan José
PÉREZ-IÑIGO GANCEDO, José Luis
ABARES DOMÍNGUEZ, Pascual
T
MANERO L ÓPEZ, Eliseo
PINTOR PÉREZ, Luis
EIXIDÓ PERRAMÓN , Cristina
T
MANZANERA LÓPEZ, Francisco J.
PLA VIDAL, Jorge
IFFON DOMENECH, Luisa
T
MARIANO GALLETERO, José
PONCE DE LEÓN HERNÁNDEZ, Carmen
OLEDO ROMERO, Francisco
T
MARTÍNEZ A CIEN, Carlos
PONS VILLANUEVA, Alex
TOLOSA OYARBIDE , Marcos
MARTÍNEZ GARCÍA, José Javier
POYO CALVO, Felix
TORRE GARNICA, Pedro
MARTÍNEZ LARREA, Alfredo
PRETEL PIQUERAS, Juan
TORRES GONZÁLEZ, Francisco
MARTÍNEZ ROIG, Miguel
PRIETO M AESTRE, Nieves
TORTAJADA BONASELT , Ignacio
MARTÍNEZ VILLAMARÍN, José
PRIETO VIVES, Jesús
TOTORICA PAGALDAY, José Luis
MASEGOZA PALMA, Manuel
PUCHADEZ MUÑOZ, Paz
TRUJILLO CUBAS, Angel
MATARREDONA CATALÁ , José
QUIROGA YAÑEZ, Pablo
UGARTE M AUROLAGOITIA, Juan Jesús
MATEO M ARTÍN, Ildefonso
RAMÍREZ NEBREDA, Nicolás
UQUERELLA BENABENT, Miguel Angel
MAYORAL MOYANO, Sacramento
RICO G ARCÍA, Pilar
URIARTE URIARTE, José
MEJIAS DEL ROSAL, Fernando
RIOS RIAL, Berta
VALENCIANO PÍO, Rafael
MENCHÓN M AGRIÑÁ, José Manuel
RIVERA VILLAVERDE, Alvaro
VALLE CABRERA, José R.
MENGUAL PRIMS, Alfonso
ROCA BENNASAR, Miguel
VALLE FERNÁNDEZ , Jesús
MERINO AGUADO, Javier
RODAO GARCÍA, José María
VALLEJO RUILOBA, Julio
MIRA SEMPERE, Ramón
RODRIGO TORRIJOS, Fernando
VALLÉS CALLOL , Vicenç
MIRÓ AGUADE, Emilio
RODRÍGUEZ CALVÍN, José Luis
VALMISA GÓMEZ DE LARA, Eulalio
MONEDERO CAÑAS, Gonzalo
RODRÍGUEZ DEL TORO, Carmen
VARONA MARTÍNEZ, Alberto
MONLEÓN MONZONIS, Vicente
RODRÍGUEZ LINDE, Enrique
VÁZQUEZ BARQUERO, José Luis
MONS R EVILLA, Juan
RODRÍGUEZ M ARTÍNEZ, Alfonso
VEGA PIÑERO , Miguel
MURO ROMERO, José Juan
RODRÍGUEZ M ARTÍNEZ, José Manuel
VÉLEZ NOGUERA, Juan Luis
MURRAIZ BURRIANA, Miguel
RODRÍGUEZ PULIDO, Francisco
VERDEGUER DUMONT, Miguel
N ARBONA VERGARA, Guillemo
ROJO MORENO, Juan
VICENTE SOBRINO, María José
N IETO RODRÍGUEZ, Evaristo
ROS M ONTALBÁN, Salvador
VICO CANo, Diego
O BIOLS LLANDRICH, Jordi
ROYUELA LÓPEZ, Angel
VIDAL PARDO, Francisco
O LIVARES D ÍAS, José M.
RUBIO LARROSA, Vicente
VIETA PASCUAL , Eduard
O RTA RODRÍGUEZ, José
RUFO CAMPOS, José Antonio
VILLAGRAN MORENO, José María
O RTEGA RUÍZ, Rosa Arancha
RUIZ CARAZO, F. Javier
VILLAR GARCÍA, Mariano
O RTIGOSA DIGÓN, Juan Carlos
RUIZ MERINO, Antonio
YAÑEZ SÁNCHEZ, José Julio
O RTIZ-CAÑAVATE CEBALLOS, Inmaculada RUIZ SANZ, Francisco
YLLA SEGURA, Luis
= Tratamiento de elección;
= Sin consenso Nota: El porcentaje de primera línea incluye el porcentaje del tratamiento de elección
PADIAL M OLINA, Enrique
SAINZ CORTÓN, Enrique
ZARRANZ HERRERA-ORIA, I. María
PADILLA MENDIVIL , Pablo
SALA AYMA, José María
ZUBIA ZUBIA, Begoña
*
5
Indice general
A. Introducción ..................................................................................................................... 9
Justificación .................................................................................................................................... 9
Metodología y procedimientos .......................................................................................................11
Ventajas e Inconvenientes de las recomendaciones consensuadas ................................................ 12
B. Resumen del Consenso .................................................................................................. 14
1. Manejo psicofarmacológico en episodio psicótico agudo ...................................................... 14
1A: Selección del antipsicótico ..................................................................................................... 14
1B: Selección de un tratamiento coadyuvante .............................................................................. 14
2. Respuesta inadecuada al tratamiento antipsicótico ............................................................... 15
2A: Respuesta insuficiente al tratamiento antipsicótico convencional ......................................... 15
2B: Respuesta insuficiente al tratamiento antipsicótico atípico .................................................... 15
3. Hospitalización de un episodio psicótico agudo ..................................................................... 16
4. Facilitando el alta hospitalaria ............................................................................................... 17
5. Tratamiento de mantenimiento ............................................................................................... 18
6: Otros aspectos durante la fase de mantenimiento .................................................................. 18
6A: Frecuencia y tipo de asistencia ambulatoria ........................................................................... 18
6B: Intervenciones programadas ................................................................................................... 19
7. Apoyo a la adherencia del tratamiento ................................................................................... 20
8. Evaluación médica y de situaciones especiales ...................................................................... 21
8A: Evaluación médica ................................................................................................................. 21
8B: Evaluación de situaciones especiales ..................................................................................... 22
9. Selección del tratamiento coadyuvante ................................................................................... 23
10. Tratamiento de los efectos secundarios de los antipsicóticos .............................................. 24
10A: Efectos secundarios extrapiramidales persistentes con antipsicóticos convencionales ........ 24
10B: Discinesia tardía y síndrome neuroléptico maligno ............................................................. 24
10C: Otros efectos secundarios ..................................................................................................... 25
10D: Efectos sobre la función sexual ............................................................................................ 25
10E: Efectos secundarios de los antipsicóticos atípicos ................................................................ 25
C. Algoritmo para el tratamiento de la esquizofrenia ..................................................... 26
D. Resultados de las preguntas .......................................................................................... 29
7
Introducción
Justificación
En 1998, la Sociedad Española de Psiquiatría, publicó el Consenso de Expertos sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia (1) con el propósito de ofrecer a los profesionales de la salud mental, a los propios
enfermos y a sus familiares una revisión actualizada de la situación, desde una perspectiva eminentemente
clínica.
En los últimos dos años, se han producido avances en la investigación que hacen necesaria una revisión de las
pautas de actuación que se vienen utilizando en la clínica psiquiátrica. Este es precisamente el propósito de la
presente edición del Consenso Español de Expertos para Recomendaciones de Actualización en el Tratamiento
de la Esquizofrenia.
Los avances en la investigación, especialmente los relacionados con el tratamiento farmacológico de la enfermedad, han seguido dando frutos disponiéndose en la actualidad de nuevos fármacos que están aportando
mejoras considerables en cuanto a las posibilidades de recuperación de la enfermedad, por lo que las personas
que padecen esquizofrenia pueden progresar en su calidad de vida, lo que está facilitando la posibilidad de
tener una vida más independiente y productiva. Además, se dispone de numerosas publicaciones de estudios
controlados en el ámbito de la efectividad de la combinación de abordajes psicosociales, junto con diversos
tratamientos farmacológicos, en el contexto de un abordaje integral de patologías como la esquizofrenia, que
conviene tener en cuenta.
Por tanto, parece oportuno revisar y actualizar las pautas de actuación clínica a la luz de las nuevas herramientas disponibles, para poder proponer recomendaciones de actuación consensuadas que tengan en cuenta los
nuevos conocimientos disponibles.
Desde que hace cincuenta años se comercializó el primer fármaco con propiedades antipsicóticas como tratamiento eficaz de esta patología, han aparecido numerosos medicamentos que podemos agrupar en dos categorías: antipsicóticos clásicos y antipsicóticos atípicos o de nueva generación.
Los primeros son muy eficaces pero no están exentos de efectos secundarios graves y molestos; los segundos
son los más recomendados actualmente por los expertos como tratamiento de elección para la mayoría de los
pacientes con esquizofrenia, por su eficacia y por tener menos probabilidades de producir los efectos secundarios tan molestos propios de los antipsicóticos clásicos.
Eficacia, mínimos efectos indeseables y cumplimentación correcta del tratamiento son los tres factores más
relevantes a considerar en la elección del tratamiento antipsicótico utilizado para las diversas formas de esquizofrenia. Esto es lo que determina los cuatro objetivos fundamentales del tratamiento antipsicótico: control de
los síntomas, evitar las recaídas, mejora de la calidad de vida y facilitar la integración socio-laboral y familiar
del paciente esquizofrénico.
Por otro lado, se sabe que la esquizofrenia detenta múltiples formas de presentación, con mayor o menor
predominio de síntomas positivos, síntomas negativos y/o síntomas de desorganización, que posiblemente se
corresponden con distintos substratos biológicos, y muestran distintos grados de manifestación - fase aguda, de
estabilización, de mantenimiento, de recuperación - a lo largo de la evolución de la enfermedad. Por estos
hechos es evidente que un único antipsicótico o grupo de antipsicóticos que actúen de la misma forma no
pueden ser igualmente eficaces en todos los enfermos.
Debido a la variabilidad de las respuestas de los pacientes a los distintos tratamientos, los clínicos nunca
deberían sentirse obligados a utilizar solamente pautas terapéuticas consistentemente establecidas, tampoco
sería aconsejable embarcarse en acciones no estandarizadas, sino que lo recomendable es, cuando los casos que
se tratan se van complicando y personalizando, asegurar que la decisión de pauta a tomar se base en criterios
9
suficientemente documentados y en recomendaciones de expertos que orientan sobre como ayudar mejor a un
paciente que no está respondiendo bien al tratamiento o que muestra complicaciones importantes, que sugieren
una modificación del plan terapéutico establecido.
Como no siempre se puede tener cerca a un experto, e incluso en el caso de que se disponga de uno, no se puede
saber si su opinión es la más acertada para el caso que nos ocupa, la solución a un problema concreto puede no
ser fácil.
Esta es la razón principal por la que se ha elaborado este Consenso Español de Expertos para Recomendaciones
de Actuación en el Tratamiento de la Esquizofrenia en el que las pautas de actuación que se proponen están
basadas en una encuesta amplia dirigida a un numeroso grupo de psiquiatras españoles y con un procedimiento
previamente estructurado que sea de ayuda en el trabajo clínico diario.
Conviene tener en cuenta que las recomendaciones que se proponen reflejan las opiniones de los expertos y no
necesariamente la opinión de cada individuo con respecto a cada tema.
Este Consenso de Expertos, basado en aportaciones anteriores de otros estudiosos del tema (2), difiere de otros
consensos para el tratamiento de la esquizofrenia actualmente disponibles (1) en lo siguiente:
1. Las preguntas que se formulan se centran en las decisiones terapéuticas más específicas, para las que no
se suelen encontrar recomendaciones detalladas en los consensos actualmente disponibles.
2. Las opiniones que se reflejan se han obtenido a partir de una amplia muestra de expertos consultados
entre los que se ha obtenido un elevado porcentaje de respuestas. Las recomendaciones que han resultado de este proceso, representan la opinión actual de una amplia muestra de expertos españoles.
3. Las respuestas de los expertos a cada una de las preguntas se presentan de manera detallada y cuantificada, en un formato sencillo, con el propósito de que el lector pueda evaluar el nivel de apoyo de los
expertos a cada una de las recomendaciones.
4. Las recomendaciones se presentan de una manera sencilla y práctica con objeto de facilitar la localización exacta del problema del paciente que se quiere consultar y facilitan el seguimiento de lo que los
expertos sugieren hacer a continuación.
Este planteamiento establecido, en el que se basan las decisiones terapéuticas actuales en el consenso de los
expertos, puede considerarse que margina los estudios relevantes de tratamientos realizados en ensayos clínicos que se encuentran en la literatura científica. No es así, ambos procedimientos son complementarios y útiles
para la finalidad que se propone: la de constituir una ayuda en el trabajo clínico diario.
Las razones sobre las que se basa esta opinión son tres:
1. La mayoría de los ensayos clínicos son difíciles de generalizar en la práctica clínica debido a que priorizan la validez interna sobre cualquier otro parámetro y requieren unos criterios de selección de la muestra de pacientes muy rigurosos. En la práctica clínica, el típico paciente que más preocupa suele presentarse con trastornos comórbidos y con un historial terapéutico lleno de fracasos, que ha requerido varios
tratamientos diferentes, dados en combinación o secuencialmente. Este tipo de pacientes suelen ser
excluidos de los ensayos clínicos.
2. Los ensayos clínicos controlados disponibles, no pueden tener en cuenta todas las posibilidades y contingencias que surgen en la práctica clínica. En este sentido, son necesarios protocolos elaborados por
expertos, porque la práctica clínica es tan complicada que constantemente está generando muchas más
cuestiones que las que proporciona la investigación clínica, menos extensa por ser más sistemática.
3. Los cambios que suelen ocurrir en la práctica clínica son mucho más rápidos que los necesariamente más
lentos esfuerzos científicos que se realizan para ofrecer la documentación adecuada para justificar dichos cambios
Por todo ello, la opinión de los expertos es un puente crucial entre la literatura científica clínica y la práctica
clínica a la hora de desarrollar recomendaciones de actuación prácticas (3).
10
Finalmente, unas breves consideraciones sobre la validez de las opiniones que se presentan en estos protocolos.
No cabe duda que la opinión de los expertos no es un hecho contundente o paradigmático sino que está sujeto
a revisiones continuas en función del avance científico de nuestros conocimientos. También puede ocurrir que
las recomendaciones que se exponen a continuación no estén basadas en una información científica del todo
completa y puede ser necesario revisarlas periódicamente, pero como son fruto de la experiencia personal, a
pesar de todo el tener en cuenta la opinión de los expertos es a menudo el mejor medio que tenemos para
establecer recomendaciones consensuadas. No cabe duda que la cuantificación de las opiniones de un amplio
número de expertos será probablemente más fiable que las opiniones de cualquier grupo más pequeño de
expertos o que la de un solo individuo (3).
Bibliografía:
1. Consenso español sobre evaluación y tratamiento de la esquizofrenia. Sociedad Española de Psiquiatría. Madrid, 1998
2. Protocolos del Consenso de Expertos. Tratamiento de la esquizofrenia. A. Frances, J. P. Docherty, D.A. Kahn. The
Journal of Clinical Psychiatry. Suplemento 12B. Vol. 57. 1996
3. Guías de consenso y recomendaciones de expertos. Tratamiento de la esquizofrenia. J.. Mc Evoy, P.L. Scheifer y A.
Frances. The Journal of Clinical Psychiatry. Suplemento 11. Vol. 60. 1999
Metodología y procedimientos
Se identificaron 334 expertos españoles en el campo de la esquizofrenia, de los que 304 aceptaron ser consultados. Se recibieron 212 cuestionarios. De estos, se eliminaron un total de nueve por considerarse no válidos (5
en blanco y 4 no valorables por posible violación de la confidencialidad), analizándose un total de 203 (68% de
los consultados).
Dada la confidencialidad de las respuestas no es posible identificar quién contestó el cuestionario. Por ello en
el panel de expertos se cita a todos los consultados.
Para realizar la encuesta con el mayor rigor, se aleatorizó el orden en que las preguntas eran formuladas a los
consultados.
Descripción del cuestionario
El cuestionario empleado constó de 55 situaciones clínicas para las cuales se debió puntuar cada una de las
diversas opciones terapéuticas que se detallaban en función del grado de adecuación de las mismas según el
criterio de los expertos que participaron en la encuesta.
El grado de adecuación se puntuó de 1 a 5 considerando cada valor de la siguiente manera:
1= Extremadamente inapropiado: un tratamiento que nunca utilizaría
2= Normalmente inapropiado: un tratamiento de tercera línea que raramente utilizaría
3= Ambiguo: tratamiento de tercera línea que utilizaría alguna vez (ejemplo: si fallara el tratamiento de
primera línea)
4= Apropiado: tratamiento de primera línea que utilizaría a menudo
5= Extremadamente apropiado: es mi tratamiento de elección (puede haber más de uno por pregunta)
Resultados de la encuesta
En el informe de resultados se muestran los resultados de la encuesta en su totalidad. Se incluyen:
• Las opciones de tratamiento ordenadas según la puntuación dada por los expertos
• Un gráfico de barras que muestra los intervalos de confianza para cada una de las elecciones
• Una tabla con los valores numéricos
11
Los intervalos de confianza del 95%
Para cada ítem valorado en cada una de las 55 situaciones clínicas planteadas, primero se determinó la media,
la desviación estándar y el intervalo de confianza del 95% (IC). El IC es un intervalo estadísticamente calculado que explica que en el caso de que la encuesta se volviera a pasar a otro grupo similar de expertos hay una
probabilidad del 95% de que la media quedara comprendida dentro de ese intervalo.
Los intervalos de confianza del 95% se muestran como barras horizontales para cada opción de tratamiento.
Cuando las barras no se solapan, ello indica que existe una diferencia estadísticamente significativa entre las
puntuaciones medias de las dos opciones.
Categorías de puntuación
Para cada ítem en el que hubo consenso, se designó un valor de primera, segunda o tercera línea. Este valor se
determinó por la categoría en la que se situaba el IC de su media. Para ser valorado en la categoría de primera
línea, el IC al completo tenía que ser igual o mayor a 3,5. Para ser puntuado en la categoría de segunda línea, el
IC tenía que situarse entre 3,5 y 2,5. Para la tercera línea, una parte del IC tenía que ser igual o menor a 2,5. Al
asignar una puntuación para cada ítem, se siguió una regla rígida para evitar la probabilidad de sobreestimar un
ítem. Por ello, se asignó la puntuación más baja dentro de la que caía el IC. Por ejemplo, si la parte más baja del
IC incluso rozaba la categoría menor siguiente, se consideró el ítem como parte del grupo más bajo.
Los tratamientos de elección (los ítems puntuados con un 5 por, al menos, la mitad de los expertos) están
indicados con una estrella. Para evaluar los ítems que no alcanzaron consenso, se empleó la prueba de χ 2,
calculada con el programa SPSS versión 9.0, aplicado a la distribución entre las tres categorías. Los ítems que
según dicha prueba resultaron no presentar consenso se muestran en los gráficos con barras de IC sin sombrear.
Valores numéricos
A continuación del gráfico, se muestra una tabla de valores numéricos para la puntuación media ( ) y para la
desviación estándar (DE) de cada ítem, y el porcentaje de expertos que puntuaron la opción como de primera,
segunda o tercera línea, así como el tratamiento de elección*. Para obtener estos resultados se utilizó el programa Excel 97.0 con el que para obtener los porcentajes se utilizó el sistema de redondeo a un decimal.
*Nota: el porcentaje para el tratamiento de elección también está incluido en el porcentaje total de la primera línea
Ventajas e Inconvenientes de las recomendaciones consensuadas
El Consenso Español para Recomendaciones de Actuación en el Tratamiento de la Esquizofrenia es el resultado del acuerdo de un importante número de psiquiatras españoles expertos en el manejo de los pacientes
esquizofrénicos acerca de las actuaciones terapéuticas más recomendables para el abordaje de este trastorno.
La utilidad de disponer de recomendaciones consensuadas radica en poner al servicio de los clínicos de una
herramienta útil a la que acudir en el proceso de toma de decisiones. Dichas recomendaciones resumen la
opinión mayoritaria de psiquiatras tanto clínicos como académicos respecto a las pautas a utilizar en el tratamiento de la esquizofrenia basadas tanto en datos de la bibliografía disponible hasta el momento, así como en
la práctica clínica actual.
Se han examinado las opiniones de una amplia muestra de expertos españoles de primera línea, consiguiéndose
un porcentaje muy elevado de respuestas, lo que garantiza que las recomendaciones son autorizadas y representan la opinión actual de los expertos.
Las situaciones clínicas sobre las que se consultó (55 preguntas), también fueron seleccionadas mediante consenso en función de su importancia y frecuencia en la clínica cotidiana. En cada una de las situaciones se
adjuntaron las posibles alternativas terapéuticas disponibles en España.
12
Las recomendaciones generadas por el Consenso de Expertos responden a una necesidad de los clínicos por
resolver situaciones complejas de pacientes que a veces son difíciles de clarificar con los datos procedentes de
la bibliografía disponible. Los pacientes de la práctica clínica habitual con frecuencia se aproximan muy poco
a los pacientes del ensayo clínico controlado. En muchas ocasiones, las conclusiones de estudios sistemáticos,
controlados, no pueden dar respuestas útiles a la hora de resolver problemas habituales de pacientes frecuentes
en la práctica cotidiana que presentan una realidad clínica mucho más compleja.
Además, los cambios que suelen ocurrir en la atención asistencial son mucho más rápidos que los que se
producen en el avance de la documentación científica que los soporte. Por todo ello, la opinión de los expertos
constituye un puente crucial entre la literatura científica y la práctica clínica, siendo de gran utilidad a la hora
de dar respuesta a situaciones clínicas cotidianas.
Las recomendaciones, resultado del consenso, no constituyen en ningún caso pautas rígidas de actuación y
presentan la limitación de que pueden no ser apropiadas o válidas en algunos casos. En este sentido, su cumplimiento no garantiza un resultado satisfactorio en todos los pacientes, por lo que los profesionales que las
consulten deben tener presente siempre su propio juicio clínico a la hora de tratar a sus pacientes.
Los autores del Consenso Español de Expertos para Recomendaciones de Actuación en el Tratamiento de la
Esquizofrenia no asumen ninguna obligación ni se hacen responsables de los problemas que pudieran surgir de
su utilización.
Obviamente, estas recomendaciones nunca pueden sustituir el buen juicio clínico y el sentido común. El objetivo último de este trabajo no es otro que el de tratar de mejorar la atención y por lo tanto la calidad de vida de
los pacientes esquizofrénicos.
No obstante hay que insistir en que la medicina basada en pruebas (Evidence Based Medicine) establece que
las recomendaciones construídas sobre la elaboración estadística de la experiencia personal de un grupo de
clínicos, por muy amplio que este sea, han de ser consideradas con un valor relativo y nunca han de ser vistas
como una prueba con validez científica. Como se dice repetidamente en la introducción del presente trabajo su
principal justificación radica en ser, por una parte, representativo de la práctica de un numeroso y significativo
grupo de psiquiatras españoles y por otra ilustrar al clínico práctico sobre la concordancia o discrepancia de su
propia práctica en relación a la opinión mayoritaria.
13
Resumen del Consenso
I. Episodio psicótico agudo
1. Manejo psicofarmacológico en episodio psicótico agudo
1A: Selección del antipsicótico
Preguntas: 1, 2, 3
P rim er a
líne a
Resumen: Los expertos recomiendan risperidona como tratamiento de elección en el primer episodio psicótico, en las dos situaciones planteadas (predominio de los síntomas positivos o predominio de los síntomas negativos). Las
recomendaciones de primera línea en estas dos situaciones clínicas son, en el
primer caso, antipsicóticos convencionales de alta potencia (como el haloperidol) y olanzapina; y en el segundo cuando predomina la sintomatología negativa, olanzapina fue recomendado de primera línea.
P rim er e piso dio ps ic ót ico c o n
sínt om a s p os itivo s
P rim er e piso dio ps ic ót ico c o n
sínt om a s n eg at iv os
R ea g ud iz ac ió n tr as
in c um p lim ien to t er a pé ut ic o
• Risperidona
• R isperidona
• Antipsicóticos convencionales
de alta potencia
(p.ej., haloperidol)
• Olanzapina
• Volver a instaurar el
tratamiento anteriorm ente
establecido, que fue eficaz
• Risperidona
• Olanzapina
S eg un d a
líne a
• Zuclopentixol acufase
• Olanzapina
• Depot
• Antipsicóticos convencionales
de alta potencia
(p.ej., haloperidol)
1B: Selección de un tratamiento
coadyuvante
Preguntas: 4, 5
Primera
línea
Resumen: Los expertos recomiendan añadir una benzodiazepina al antipsicótico para tratar el insomnio inicial y la inquietud y la utilización de un tratamiento anticolinérgico profiláctico cuando se utilizan antipsicóticos convencionales de alta potencia.
Inquietud inicial e insomnio
Tratamiento anticolinérgico profiláctico
• Añadir una benzodiazepina al antipsicótico
• Antipsicótico convencional de alta potencia
(p.ej., loracepam)
• Añadir un antipsicótico más sedante
Segunda
línea
En cursiva y negrita = tratamiento de elección
14
2. Respuesta inadecuada al tratamiento antipsicótico
2A: Respuesta insuficiente al tratamiento antipsicótico convencional
Preguntas: 6, 7, 8, 9
Resumen: Risperidona es el tratamiento de elección recomendado en pacientes con una exacerbación aguda de la esquizofrenia, que no responden adecuadamente a una dosis y un tiempo de tratamiento adecuado con antipsicóticos
convencionales, tanto si la sintomatología persistente es predominantemente
positiva como si es predominantemente negativa.
En un segundo escalón y como tratamientos de primera línea, tanto si predomina la sintomatología positiva o negativa, se recomienda cambiar a olanzapina. Otra opción a tener en cuenta es el cambio a clozapina.
Los expertos sugieren que en aquellos pacientes con un episodio agudo de
esquizofrenia, que presenta muy poca o ninguna respuesta terapéutica al fármaco antipsicótico de elección se debe mantener el tratamiento inicial durante
un período mínimo 2 semanas y poco más de 3 semanas como máximo.
En los pacientes que presentan una respuesta parcial después de una semana
de tratamiento con el antipsicótico de elección, el período de espera mínimo
recomendado, antes de cambiar de estrategia farmacológica, es de 3 semanas y
el máximo, de 6 semanas.
Psicopatología positiva persistente
Psicopatología negativa persistente
Primera
línea
• Cambiar a risperidona
• Cambiar a olanzapina
Segunda
línea
• Cambiar a clozapina
Recom endaciones complementarias para 2A y 2B:
1. Los expertos sugieren que en aquellos pacientes con un episodio agudo de esquizofrenia, que presenta muy poca o ninguna
respuesta terapéutica al fármaco antipsicótico de elección se debe mantener el tratamiento inicial durante un período mínimo 2
semanas y máximo de 3 semanas como mucho6.
2. En los pacientes que presentan una respuesta parcial después de una semana de tratamiento con el antipsicótico de elección, el
período de espera mínimo recomendado, antes de cambiar de estrategia farmacológica, es de 3 semanas y, el máximo, de 6
semanas7.
2B: Respuesta insuficiente al tratamiento antipsicótico atípico
Preguntas: 10, 11
Primera
línea
Resumen: Cuando la situación planteada a los expertos es la respuesta
insuficiente a un tratamiento antipsicótico atípico, si la sintomatología
predominante es positiva, la recomendación como tratamiento de elección es añadir un antipsicótico convencional de alta potencia (como
haloperidol o zuclopentixol) al fármaco atípico. También se recomienda como primera línea el cambio a otro fármaco atípico.
Si la síntomatología persistente es predominantemente negativa, el cambio a
otro atípico (clozapina, risperidona u olanzapina) es la estrategia de elección y
como segunda línea se recomienda añadir un antidepresivo al antipsicótico
inicial.
Psicopatología positiva persistente
Psicopatología negativa persistente
• Añadir un antipsicótico convencional de
• Cambiar a otro antipsicótico atípico
alta potencia (p.ej., haloperidol o zuclopentixol)
(clozapina, risperidona, olanzapina)
• Cambiar a otro antipsicótico atípico
Segunda
línea
• Añadir un antidepresivo al antipsicótico inicial
15
3. Hospitalización de un episodio psicótico agudo
Preguntas: 12, 13,
14, 15
Resumen: Cuando la hospitalización es necesaria debido a una exacerbación aguda de una esquizofrenia crónica, asociada a factores estresantes psicosociales e incumplimiento terapéutico, los expertos recomiendan de
elección, un internamiento breve (1-2 semanas) y que tenga como objetivo fundamental la remisión de los
síntomas y trabajar conjuntamente con el equipo ambulatorio en la identificación de los factores estresantes y
los factores que puedan determinar el cumplimiento. Se destaca la importancia de un contacto temprano (primeros tres días hábiles) con la familia durante el internamiento con el objetivo primario de obtener una historia del
tratamiento previo y de la respuesta del paciente, y también evaluar las interacciones familiares. Ofrecer al
paciente psicoeducación sobre la enfermedad y su tratamiento y las estrategias cognitivo-conductuales se consideran también fundamentales durante la hospitalización.
Plan terapéutico en paciente esquizofrénico crónico con exacerbación aguda, tras factores estresantes
psicosociales e incumplimiento terapéutico
Primera
línea
• Hospitalización (1-2 semanas), centrándose en la remisión de los síntomas y la identificación de
estresores situacionales y factores de cumplimiento. Trabajar con el equipo ambulatorio estos
aspectos.
• Hospitalización (3-4 semanas) que permita una remisión sustancial de los síntomas. Identificar y
comenzar el tratamiento de los estresores situacionales y de los factores de cumplimiento
Segunda
línea
Primera
línea
• Hospitalización (< 1 semana), centrándose en la remisión de los síntomas. Derivar al equipo de
consultas para evaluación y tratamiento de los estresores psicosociales y los factores de cumplimiento
Enfoque terapéutico de la
psicoterapia individual durante
la hospitalización
Plan de contacto con la familia
durante el ingreso
Objetivos del contacto con la
familia
• Psicoeducación (esquizofrenia
y su tratamiento)
• Visita en los 3 primeros
• Obtener una historia del
días hábiles
• Visita durante la primera
semana
Segunda
línea
• Abordaje
cognitivo-conductual
• Contacto telefónico en los
3 primeros días
• Contacto telefónico el
primer día
16
tratamiento previo del
paciente y la respuesta
• Evaluar las interacciones
familiares
• Coordinar recursos
asistenciales
II. Tratamiento de seguimiento y mantenimiento
4. Facilitando el alta hospitalaria
Preguntas: 16, 17, 18
Primera
línea
Resumen: Quizá el aspecto más importante en la organización del alta del paciente es asegurar que durante los
primeros días este bien controlado y que acuda a la primera consulta ambulatoria. En este sentido, se recomienda programar desde el hospital la primera cita del paciente con el equipo ambulatorio, en un plazo de una o dos
semanas tras del alta. Así mismo, se considera importante facilitarle el informe de alta al paciente y al equipo
ambulatorio además de suministrar al paciente la suficiente medicación hasta la primera visita.
Desde los dispositivos ambulatorios, la disponibilidad de un horario telefónico para consultar y cubrir eventuales problemas en los primeros días tras el alta y el seguimiento telefónico del paciente si no acude a la primera
cita, también se consideran muy importantes para facilitar la continuación del tratamiento tras el alta hospitalaria. Otros aspectos importantes son todos aquellos que facilitan de alguna forma la comunicación con el enfermo
(dar al paciente la medicación suficiente hasta la primera cita ambulatoria, ofrecer un horario de disponibilidad
telefónica para cubrir posibles problemas hasta la primera cita ambulatoria, si el paciente no acude a la cita
telefonear...)
Tiempo máximo para la
primera cita ambulatoria, tras
ingreso hospitalario por
reagudización psicótica
Servicios proporcionados por el
personal hospitalario antes del
alta
Servicios proporcionados por el
personal ambulatorio
• 1 semana después del alta
• Programar la primera visita
• Si el paciente no acude a la
primera vista, telefonear a la
familia/residencia y solicitar
su apoyo
ambulatoria para el paciente
• Dar el informe de alta al
paciente y enviar copia al
médico del ambulatorio
• Dar al paciente la suficiente
medicación hasta la primera
cita ambulatoria
• Ofrecer un horario de
disponibilidad telefónica para
cubrir posibles problemas hasta
la primera cita ambulatoria
• Ofrecer un horario de
disponibilidad telefónica para
cubrir posibles problemas hasta
la primera cita ambulatoria
• Si el paciente no acude a la
primera cita, telefonear para
una segunda
• Facilitar la visita del paciente
al centro ambulatorio, antes
del alta
Segunda
línea
• 2 semanas después del alta
• De 2 a 4 días laborables
tras el alta
• 3 semanas después del alta
• Si el paciente no se presenta a la
cita ambulatoria, visitarle en su
domicilio/residencia asistida
• Telefonear al paciente después
del alta, para recordar su primera
visita ambulatoria
• Visita al paciente en el
hospital antes del alta
17
5. Tratamiento de mantenimiento
Resumen: Uno de los aspectos primordiales en el éxito del tratamiento de la esquizofrenia es la adecuación y
mantenimiento del tratamiento a largo plazo, con el objetivo de prevenir o retrasar las recaídas. Los expertos consideran que, en el primer episodio que ha evolucionado muy favorablemente al tratamiento farmacológico, este debe
mantenerse durante períodos prolongados (24 meses, 12 meses e incluso, durante períodos mayores de 3 a 5 años).
En el caso de pacientes con varios episodios de esquizofrenia y con buena respuesta terapéutica, los expertos
recomiendan períodos de mantenimiento todavía más amplios, de más de 5 años e, incluso, durante toda la vida.
Duración del tratamiento framacológico de
mantenimiento, en un paciente con un primer
episodio psicótico con muy buena respuesta
terapéutica
Duración del tratamiento framacológico de
mantenimiento, en un paciente con varios
episodios de esquizofrenia con muy buena
respuesta terapéutica
Primera
línea
• 24 meses
• Más de 5 años
• 12 meses
• Toda la vida
Segunda
línea
• 3-5 años
• Entre 2 y 5 años
Recom endaciones complementarias:
1. No hubo consenso en la pauta de disminución de la dosis de antipsicótico de mantenimiento, en un paciente estable y con
efectos adversos (sedación excesiva y síntomas extrapiramidales)21. La pauta más aceptada por los expertos fue disminuir una
dosis equivalente a 10 mg/día de haloperidol, cada 2 semanas (tiempo total de 6 semanas), partiendo de una dosis de
mantenimiento equivalente a 40 mg/día de haloperidol y hasta alcanzar 10 mg/día.
6: Otros aspectos durante la fase de mantenimiento
6A: Frecuencia y tipo de asistencia ambulatoria
Respondedor a la medicación y
cumplidor
Resumen: En función de la respuesta y cumplimiento de la medicación los
expertos recomiendan abordajes terapéuticos más intensos en los casos con
mal cumplimiento y más laxos en los pacientes con mejor respuesta y cumplimiento. En los casos resistentes a la medicación consideran de primera línea
programas de hospital de día con control de la medicación.
Respondedor a la medicación y
no cumplidor
Resistente a medicación
Primera
línea
• Visitas ambulatorias cada 4 sem • Programa de hospital de día
con control de la medicación
• Rehabilitación sociolaboral
• Centro de actividades
psicosociales, con control
de la medicación
de la medicación
• Programa de hospital de
Segunda
línea
• Abordaje cognitivo-conductual
• Visitas cada dos semanas
• Visitas clínicas semanales
• Rehabilitación sociolaboral
• Visitas clínicas cada 2 semanas
• Visitas clínicas semanales
18
día con control de la
medicación
de la medicación
6B: Intervenciones programadas
Mejora del funcionamiento
ocupacional
Primera
línea
Resumen: Los expertos recomiendan intervenciones psicosociales centradas
en el consumo de sustancias, rehabilitación ocupacional y laboral. De elección
programas de psicoeducación a la familia sobre aspectos claves de la enfermedad.
Conflicto familiar
• Programa laboral de transición • Ofrecer a la familia
o de apoyo, especial para
psicoeducación centrada
en el cumplimiento de la
pacientes con enfermedad
medicación, la evitación de
mental grave
• Centro Especial de Trabajo
(CET) con entidad propia y
que permita una contratación
equiparable a una empresa
con una tutela adecuada
• Programa de hospital de día
con enfoque ocupacional
estrés, y la identificación
de signos de recaída
• Enseñar a la familia
habilidades de afrontamiento
para reducir la carga que
supone cuidar de una persona
con enfermedad mental
Consumo de sustancias
• Tratamiento para el consumo
de sustancias integrado en el
programa estándar de
tratamiento de la esquizofrenia
• Tratamiento para la
esquizofrenia integrado en el
programa estándar para el
consumo de sustancias
• Tratar de reducir los niveles
de "expresividad emocional"
en la familia centrándose en
los comentarios críticos y en
la sobreimplicación
Segunda
línea
• Acordar grupos
multifamiliares para
disminuir el aislamiento
entre las familias y aumentar
el apoyo mutuo
• Identificar e interpretar la
dinámica familiar
problemática que está
contribuyendo a la
psicopatología del paciente
• Tratamiento ambulatorio
estándar para la esquizofrenia,
además de un programa
separado que ofrezca un
tratamiento estructurado
estándar para el consumo de
sustancias
19
7. Apoyo a la adherencia del tratamiento
Resumen: Las recomendaciones para facilitar el cumplimiento del tratamiento se dirigen a minimizar efectos
secundarios con antipsicóticos atípicos como risperidona y a garantizar la administración del antipsicótico con
fórmulas depot. De hecho cuando se plantea la indicación de la fórmula depot el incumplimiento del tratamiento
prescrito es la indicación de elección. Mientras que el rechazo a la medicación antipsicótica, falta de conciencia
de enfermedad y escaso soporte familiar son indicaciones de primera línea.
Recomendaciones para mejorar la adherencia al tratamiento
Primera
línea
Segunda
línea
Efectos secundarios EPS
Paciente no cumplidor
Adecuación medicación depot
• Tratamiento antipsicótico
• Incumplimiento del
• Cambiar a depot
depot
• Educación familiar y apoyo
terapéutico
• Rechazo a la medicación
antipsicótica
• Valoración cuidadosa de los
antipsicóticos convencionales
para minimizar los efectos
secundarios
• Falta de conciencia de
enfermedad
• Uso de risperidona
• Síntomas positivos de
evolución crónica
• Uso de olanzapina
• Tratamiento intensivo de los
casos que necesiten vigilancia
directa para el cumplimiento
de las prescripciones médicas
• Dispensación vigilada de
medicación incluida en el
programa de tratamiento
ambulatorio
• Programas de tratamiento
comunitario intensivo con
observación de la ingesta
de la medicación
• Residencias asistidas u
otros programas
residenciales apropiados
20
tratamiento prescrito
• Escaso soporte socio-familiar
III. Aspectos generales del tratamiento
8. Evaluación médica y de situaciones especiales
Resumen: Los expertos recomiendan como esenciales la realización de un
análisis de detección de drogas, una analítica general y un hemograma completo. Las otras pruebas de evaluación fueron consideradas como útiles. Los
expertos consideran que no pueden olvidarse las causas orgánicas de la enfermedad.
8A: Evaluación médica
Preguntas: 31
Pruebas o procedimientos diagnósticos de en pacientes con un primer episodio psicótico
Primera
línea
• Análisis de detección de drogas
• Analítica general
• Hemograma completo
Segunda
línea
• Examen neuropsicológico
• Técnicas de Neuroimagen
• Electrocardiograma (ECG)
• Exámenes psicológicos generales
• Test de embarazo
• Electroencefalograma (EEG)
• Análisis de orina
• Screening de neurosífilis
21
8B: Evaluación de situaciones especiales
Preguntas: 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38
Resumen: En los casos de agitación durante los primeros días de hospitalización los expertos recomiendan ante
la mínima sospecha de mala cumplimentación el cambio de vía de administración o forma galénica. También de
primera línea recomiendan añadir una benzodiazepina al antipsicótico convencional o un antipsicótico más
sedante.
En pacientes agresivos con la familia no aparecen recomendaciones terapéuticas de primera línea.
En pacientes con alto riesgo de suicidio recomiendan como tratamiento de primera línea añadir un antidepresivo
al antipsicótico así como el uso de terapia electroconvulsiva.
En embarazadas durante el primer trimestre que presentan una reagudización de la esquizofrenia la terapia
electroconvulsiva es recomendada como tratamiento de primera línea.
La megadosis de antipsicóticos no se recomienda como estrategia de primera línea en ninguna situación clínica.
En aquellos pacientes con ingesta compulsiva de agua recomiendan cambiar el antipsicótico convencional por
risperidona como único antipsicótico de primera línea.
Los pacientes en tratamiento con un antipsicótico depot que presentan exacerbaciones agudas y analíticas positivas para alcohol y/o cocaína se recomienda en primer lugar comenzar un programa psicosocial para consumo
de sustancias sin cambiar la pauta farmacológica.
Agitación primeros días de
hospitalización
Primera
línea
Agresividad en la familia
• Cambiar la vía de administración
o la forma galénica ante
la mínima sospecha de
mala cumplimentación
Alto riesgo de suicidio
• Añadir un antidepresivo
• Terapia electroconvulsiva
• Añadir una benzodiazepina
al antipsicótico añadir un
antipsicótico más sedante
Segunda
línea
• Añadir un acufase
• Aumentar la dosis del
agente antipsicótico
• Cambiar a un antipsicótico
más sedante
• Añadir una benzodiazepina
al antipsicótico convencional
• Comenzar un enfoque
psicoterapéutico
• Añadir carbamazepina al
antipsicótico convencional
• Cambiar antipsicótico convencional más sedante (o añadir 1)
22
Reagudización en el primer
trimestre de embarazo
Megadosis de antipsicótico
Primera
línea
• Terapia electroconvulsiva
Segunda
línea
• Neurolépticos
convencionales
• Bajos niveles plasmáticos de
antipsicótico
• Antipsicóticos atípicos
• Agresividad manifiesta en un
primer episodio psicótico agudo
Ingesta compulsiva de agua
• Esquizofrenia que no
responde a dosis habituales
• Riesgo de suicidio
Exacerbaciones agudas con depot y analíticas positivas para alcohol y/o cocaína
• No cambiar la farmacoterapia inicial y empezar un programa psicosocial para el consumo de sustancias
9. Selección del tratamiento coadyuvante
Preguntas: 39, 40, 41,
42, 43, 44, 45
Resumen: Los expertos recomiendan como tratamiento de elección en pacientes con depresión añadir un antidepresivo al antipsicótico clásico y dentro de éstos consideran de elección los ISRS y de segunda línea venlafaxina o antidepresivos tricíclicos. Cambiar el antipsicótico convencional por risperidona es considerado como
buena estrategia de segunda línea. Abordajes no farmacológicos (psicoterapia rehabilitadora, psicoeducación)
son opciones con escasa relevancia según los expertos.
Para la excitación persistente consideran de primera línea añadir una benzodiazepina al antipsicótico convencional, cambiar el antipsicótico a olanzapina o risperidona, sin ser ninguna de elección.
Cuando la situación clínica es ansiedad persistente consideran de elección añadir una benzodiazepina. El cambio a olanzapina, risperidona o un antipsicótico más sedante (o añadir) son buenas opciones de primera línea y
por detrás el cambio a clozapina.
La terapia electroconvulsiva se recomienda como tratamiento de elección en pacientes con esquizofrenia catatónica
con importante sintomatología estuporosa y de primera línea en pacientes con riesgo elevado de suicidio o embarazadas en primer trimestre. En esquizofrenia resistente a antipsicóticos atípicos es una opción de segunda línea.
La adecuación del uso de dos antipsicóticos asociados (incisivo y sedante) solo la consideran de primera línea en
aquellos pacientes con insomnio pertinaz. En menor proporción y como segunda línea en aquellos pacientes
muy angustiados, sin que exista consenso en los casos con inquietud psicomotriz y en los que tienen antecedentes de conducta agresiva.
Depresión
Farmacoterapia
Primera
línea
• Añadir un antidepresivo
y como tratamiento de
elección un ISRS
Excitación
Psicoterapia
• Terapia
rehabilitadora
• Añadir una
benzodiazepina al
Ansiedad persistente
• Añadir una
benzodiazepina
Segunda
línea
• Psicoeducación
explicativa de la
enfermedad
• Terapia interpersonal
• Terapia cognitivoconductual
• Cambiar a un antipsicótico
convencional más sedante
(o añadir)
23
Primera
línea
Terapia electroconvulsiva
Adecuación dos antipsicóticos (incisivo y sedante)
• Esquizofrenia catatónica con importante
sintomatología estuporosa
• Paciente con insomnio pertinaz
• Riesgo elevado de suicidio
• Paciente psicótica en el primer trimestre de
embarazo
Segunda
línea
• Esquizofrenia resistente a los antipsicóticos
atípicos
• Paciente muy angustiado
• Cuadros esquizofrénicos con intensa agitación
10. Tratamiento de los efectos secundarios de los antipsicóticos
10A: Efectos secundarios
extrapiramidales persistentes
con antipsicóticos
convencionales
Resumen: Ante la presencia de efectos secundarios extrapiramidales persistentes en pacientes tratados con antipsicóticos convencionales, los fármacos
de elección fueron risperidona y olanzapina en caso de presentar bradicinesia
y rigidez importante. Estos dos antipsicóticos fueron elegidos de primera línea
en caso de acatisia persistente y rigidez muscular persistente.
Preguntas: 46, 47
Bradicinesia persistente y rigidez
resistente a anticolinérgico
Acatisia persistente y rigidez muscular
resistente a anticolinérgico
Primera
línea
Segunda
línea
• Añadir una benzodiacepina
• Añadir propanolol
10B: Discinesia tardía y síndrome
neuroléptico maligno
Preguntas: 48, 49
Primera
línea
Resumen: En pacientes con discinesia tardía grave los antipsicóticos atípicos
son los recomendados de primera línea por los expertos, en el siguiente orden
clozapina, olanzapina y risperidona. En los casos con síndrome neuroléptico
maligno se recomienda por este orden: risperidona, clozapina y olanzapina.
Dicinesia tardía
Síndrome neuroléptico maligno
Segunda
línea
24
10C: Otros efectos secundarios
Resumen: Risperidona es el antipsicótico recomendado de elección en pacientes con importante sedación.
Preguntas: 50
Importante sedación
Primera
línea
Segunda
línea
• Cambiar a otro antipsicótico convencional
10D: Efectos sobre la función
sexual
Resumen: En mujeres con efectos secundarios sobre la función sexual se recomienda como tratamiento de primera línea olanzapina. Olanzapina y risperidona son buenos tratamientos de segunda línea en pacientes varones.
Preguntas: 51, 52
Hombres
Mujeres
Primera
línea
Segunda
línea
• Disminuir la dosis del antipsicótico convencional
• Disminuir la dosis del antipsicótico convencional
• Añadir sildenafilo
10E: Efectos secundarios de los
antipsicóticos atípicos
Primera
línea
Resumen: Cuando un paciente presenta efectos secundarios con antipsicóticos atípicos los expertos recomiendan disminuir la dosis del fármaco, tratar
específicamente los efectos secundarios y en último lugar cambiar el antipsicótico por otro atípico, opción considerada de primera línea cuando los efectos
secundarios son debidos a olanzapina.
Clozapina
Risperidona
Olanzapina
• Bajar la dosis del antipsicótico
• Bajar la dosis del antipsicótico
• Bajar la dosis del
• Tratar específicamente los
efectos secundarios
efectos secundarios
antipsicótico
efectos secundarios
• Cambiar a otro antipsicótico
atípico
Segunda
línea
atípico
atípico
25
Algoritmo para el tratamiento de la esquizofrenia
Episodio psicótico agudo
Respuesta adecuada,
sin complicaciones
Agente elegido: risperidona.
Continuar durante al menos 2 semanas
Efectos secundarios
Bajar la dosis o tratar los
efectos secundarios
Inquietud o insomnio
Añadir benzodiazepina
Respuesta parcial a las 3 semanas
de la psicofarmacología
Continuar medicación al
menos hasta 6 semanas
No respuesta a las 2-3 semanas
de la psicofarmacología
Respuesta inadecuada ó efectos
secundarios intolerables
Respuesta adecuada y
efectos secundarios tolerables
Añadir un antipsicótico convencional de
alta potencia
Cambiar a otro antipsicótico atípico
Respuesta adecuada y efectos
adversos tolerables
26
Mantener la medicación
antipsicótica
Efectos Secundarios
Aspectos Clínicos
Cumplimentación
Seguimiento y mantenimiento
Responde a la medicación y
cumplidor
Visitas ambulatorias o rehabilitación sociolaboral o
centros psicosociales con control de la medicación
Responde a la medicación y
no cumplidor
Control de la medicación en hospital de día,
centro de actividades psicosociales y visitas clínicas
Resistente a la medicación
Programa de hospital de día con manejo de medicación y
ofrecer a la familia psicoeducación
Mal cumplidor con
por efectos extrapiramidales
Cambiar a risperidona
No cumplimiento
Formulación depot
Consumo de sustancias
Continuar con el mismo tratamiento farmacológico y
empezar programa psicosocial para consumo de sustancias
Depresión
Añadir un ISRS; considerar terapia rehabilitadora
Ansiedad persistente
Añadir una benzodiazepina
Excitación persistente
Añadir benzodiazepina o cambiar
a olanzapina o risperidona
Sintomatología estuporosa
Efectos extrapiramidales
persistentes con un antipsicótico
convencional
Cambiar a risperidona u
olanzapina
Discinesia tardía ó SNM con
Cambiar a antipsicóticos atípicos
Importante sedación
Efectos secundarios con
antipsicóticos atípicos
Bajar la dosis o tratar específicamente los efectos secundarios
27
Situaciones especiales
Agitación primeros
días de hospitalización
Asegurar correcta cumplimentación o añadir una
benzodiazepina o un antipsicótico más sedante
Alto riesgo de suicidio
Añadir un antidepresivo o terapia electroconvulsiva
Reagudización en el primer
Megadosis de antipsicótico
No se justifica como tratamiento de elección ni de primera línea
Ingesta compulsiva de agua
Exacerbaciones agudas con
depot y consumo de alcohol
Empezar programa psicosocial para consumo de alcohol
28
Resultados de las preguntas
I. Episodio psicótico agudo
1. Manejo psicofarmacológico en episodio psicótico agudo
1A. Selección del antipsicótico
1
Por favor, puntúe cada ítem como tratamiento farmacológico inicial para un paciente con un comienzo agudo de
un primer episodio de esquizofrenia con psicopatología predominantemente positiva.
Comentarios: Risperidona fue recomendado como tratamiento
farmacológico inicial de elección en el primer episodio psicótico, de comienzo agudo y con predominio de psicopatología positiva. Los antipsicóticos convencionales de alta potencia y la
olanzapina también son tratamientos de primera línea.
95% INTERVALOS DE CONFIANZA
Tercera línea
Segunda línea
Primera línea
X
DE
Tr. de
elección
1ª
línea
2ª
línea
3ª
línea
Risperidona
4,7
0,6
74%
96%
3%
2%
Antipsicóticos convencionales de alta potencia
(p. ej., haloperidol)
3,9
0,9
27%
67%
27%
6%
Olanzapina
3,8
1,0
27%
69%
19%
12%
Zuclopentixol acufase
3,3
1,1
12%
41%
36%
22%
3,2
1,2
15%
43%
32%
25%
2,7
1,1
7%
21%
35%
44%
Clozapina
2,3
1,1
4%
15%
29%
56%
Antipsicóticos convencionales de baja potencia
(p. ej., clorpromacina)
2,0
0,9
1%
4%
21%
75%
%
%
%
%
Combinación de antipsicótico
convencional y anticolinérgico
Combinación de fenotiazina con butirofenona
(ejemplo: tioridazina + haloperidol)
1
3
2
2
Por favor, puntúe cada uno de los siguientes ítems como
tratamiento farmacológico inicial para un paciente con
un comienzo insidioso de un primer episodio de esquizofrenia con psicopatología predominantemente negativa.
4
5
Comentarios: Cuando el comienzo del primer episodio psicótico es insidioso y con predominio de la psicopatología negativa,
el tratamiento farmacológico inicial de elección seleccionado por
los expertos, fue risperidona.
Por otra parte, olanzapina se consideró como tratamiento de primera línea. Ninguna otra opción fue considerada válida.
X
DE
Tr. de
elección
1ª
línea
Risperidona
4,7
0,6
81%
Olanzapina
4,2
0,8
38%
Clozapina
2,6
1,2
2,6
Tercera línea
Segunda línea
Primera línea
Antipsicótico convencional de
alta potencia (p. ej., haloperidol)
baja potencia (p. ej., clorpromacina)
Combinación de fenotiazina con butirofenona
(ejemplo: tioridazina + haloperidol)
1
*
2
3
4
5
2ª
línea
3ª
línea
97%
2%
1%
83%
12%
5%
10%
24%
35%
41%
1,0
2%
15%
36%
50%
2,0
0,9
1%
6%
19%
76%
2,0
0,8
0%
5%
22%
72%
1,8
0,9
0%
4%
21%
75%
%
%
%
%
29
3
¿Cuál sería su actitud terapéutica inicial ante un paciente
ingresado que padece una reagudización de su esquizofrenia tras varios meses de incumplimiento terapéutico? Por
favor, puntúe cada una de las siguientes estrategias terapéuticas.
Comentarios: En cuanto a la actitud inicial ante una reagudización debido a incumplimiento terapéutico, el tratamiento de elección fue volver a instaurar el tratamiento anteriormente establecido que fue eficaz. También risperidona se consideró tratamiento
de primera línea.
X
DE
Tr. de
elección
1ª
línea
2ª
línea
3ª
línea
Volver a instaurar el tratamiento anteriormente
establecido, que fue eficaz
4,4
1,0
61%
83%
10%
7%
Risperidona
4,0
0,9
28%
78%
16%
6%
Olanzapina
3,5
0,9
11%
55%
32%
13%
31%
57%
19%
24%
Tercera línea
Segunda línea
Primera línea
Depot
3,5
1,4
3,1
0,9
4%
32%
40%
28%
2,8
1,1
8%
29%
31%
40%
Clozapina
2,4
1,0
3%
11%
33%
57%
1,9
0,8
1%
2%
20%
79%
%
%
%
%
1
3
2
4
5
1B. Selección de un tratamiento coadyuvante para tratar el insomnio inicial y la inquietud
durante un episodio agudo
4
Por favor, puntúe cada una de las estrategias terapéuticas
siguientes para controlar la inquietud y el insomnio, durante los 2-3 primeros días de hospitalización en un paciente
que ya está recibiendo dosis terapéuticas de un antipsicótico.
Comentarios: Para controlar la inquietud y el insomnio en los
primeros días de hospitalización, de un paciente en tratamiento
antipsicótico, la estrategia de elección de los consultados resultó
ser la de añadir una benzodiacepina. La adicción de un antipsicótico más sedante fue considerada también de primera línea.
X
DE
Tr. de
elección
1ª
línea
2ª
línea
3ª
línea
Añadir una benzodiazepina al
antipsicótico (p. ej., loracepam)
4,8
0,5
80%
97%
2%
1%
Tercera línea
Segunda línea
Primera línea
Añadir un antipsicótico más sedante
3,9
1,1
34%
74%
14%
12%
Cambiar a un antipsicótico más sedante
2,7
1,0
6%
22%
36%
42%
Aumentar la dosis del agente antipsicótico
2,6
1,1
5%
21%
33%
45%
Añadir carbamazepina al antipsicótico
1,9
0,9
1%
3%
24%
73%
1,6
0,7
1%
1%
11%
88%
%
%
%
%
Añadir litio al antipsicótico
1
3
2
5
Por favor, puntúe la adecuación del tratamiento antiparkinsoniano anticolinérgico profiláctico (por ejemplo, entre 2-4 mg/día de biperideno) cuando se está utilizando uno
de los siguientes antipsicóticos como tratamiento de la exacerbación aguda de la esquizofrenia.
4
5
Comentarios: Los expertos consideran que el uso de antipsicóticos convencionales de alta potencia conlleva la indicación de
fármacos antiparkinsonianos como profiláctico. Por el contrario,
no se aconseja su uso profiláctico cuando se indiquen antipsicóticos convencionales de baja potencia o antipsicóticos atípicos.
Tercera línea
Segunda línea
Primera línea
Risperidona
Olanzapina
Clozapina
1
*
30
2
3
4
5
X
DE
Tr. de
elección
1ª
línea
2ª
línea
3ª
línea
4,3
0,9
54%
86%
11%
4%
2,6
1,1
3%
20%
33%
47%
2,4
1,7
1,0
0,8
3%
14%
33%
53%
1%
3%
14%
84%
1,4
0,7
1%
2%
8%
91%
%
%
%
%
2. Respuesta inadecuada al tratamiento antipsicótico
2A. Respuesta insuficiente al tratamiento antipsicótico convencional
6
En un paciente con un episodio agudo de esquizofrenia,
que presenta muy poca o ninguna respuesta terapéutica
al fármaco antipsicótico de elección, ¿cuántas semanas esperaría, desde el momento en que empezó el tratamiento, hasta
que apareciera una respuesta adecuada antes de decidirse a
cambiar de estrategia farmacológica?. (Indique con una cruz
el número de semanas)
Comentarios: En los casos de no respuesta a un tratamiento los
expertos consideran que es necesario mantenerlo durante al menos 2 semanas y, como máximo 3 semanas, antes de cambiar de
tratamiento antipsicótico, aunque la respuesta inicial obtenida
sea muy poca o ninguna.
X
DE
Como máximo
3,5
1,7
Como mínimo
2,0
1,0
1
3
5
7
En un paciente con un episodio agudo de esquizofrenia
que presenta una respuesta parcial después de una semana en tratamiento con el antipsicótico de elección, ¿cuántas
semanas esperaría, desde el momento en que empezó el tratamiento, a que apareciera una respuesta adecuada antes de
decidirse a cambiar de estrategia farmacológica? (Indique
con una cruz el número de semanas)
7
11
9
13
15
Comentarios: Ante una repuesta parcial, la recomendación de
los expertos fue esperar como mínimo 3 semanas y como máximo 6 semanas antes de cambiar de estrategia farmacológica.
X
DE
Como máximo
6,1
2,7
Como mínimo
3,2
1,5
1
3
5
8
Tras la administración de un antipsicótico convencional
como tratamiento de la exacerbación aguda de la esquizofrenia, el paciente continúa mostrando psicopatología predominantemente positiva. (Asuma que ha seleccionado la dosis
terapéutica máxima). Por favor, puntúe cada uno de los siguientes ítems como su siguiente estrategia de tratamiento.
7
11
9
13
Comentarios: Los expertos recomendaron la risperidona como
estrategia de elección ante pacientes que no responden adecuadamente a antipsicóticos convencionales y padecen exacerbación
aguda con predominio de síntomas positivos. Por otra parte, olanzapina se consideró un tratamiento de primera línea. El cambio a
otro antipsicótico convencional produjo una dispersión en las
respuestas.
Tercera línea
Segunda línea
Primera línea
X
DE
Tr. de
elección
1ª
línea
2ª
línea
3ª
línea
2%
4,5
0,7
59%
88%
10%
Cambiar a olanzapina
3,8
0,9
22%
70%
22%
8%
Cambiar a clozapina
3,6
0,9
16%
59%
32%
10%
Cambiar a otro antipsicótico convencional
3,0
1,2
12%
32%
36%
31%
2,6
1,2
7%
25%
31%
45%
Añadir valproato al antipsicótico seleccionado
1,8
0,8
0%
4%
11%
85%
1,8
0,8
1%
4%
13%
83%
%
%
%
%
Añadir litio al antipsicótico seleccionado
1
*
15
2
3
4
5
31
9
Tras el tratamiento antipsicótico y antiparkinsoniano en
la exacerbación aguda de la esquizofrenia, el paciente
muestra una psicopatología predominantemente negativa. No
hay signos predominantes de psicopatología positiva, depresión ni acinesia. Por favor, puntúe cada uno de los siguientes
ítems como su siguiente estrategia de tratamiento.
Comentarios: Cuando predominan los síntomas negativos tras
el control de la reagudización aguda el cambio a risperidona es la
estrategia de elección. El cambio a olanzapina fue también una
opción de primera línea.
X
DE
Tr. de
elección
1ª
línea
4,5
0,7
62%
4,1
0,9
36%
Cambiar a clozapina
3,4
1,0
Tercera línea
Segunda línea
Primera línea
2ª
línea
3ª
línea
92%
8%
1%
82%
13%
5%
14%
47%
38%
15%
Espera controlada
2,7
1,3
9%
25%
28%
47%
Añadir un antidepresivo del tipo
ISRS al antipsicótico incial
2,5
1,0
1%
15%
37%
48%
2,1
0,9
1%
7%
23%
70%
Añadir otro tipo de antidepresivo al
antipsicótico inicial
2,1
0,9
1%
3%
29%
68%
Añadir litio
1,7
0,7
0%
1%
11%
88%
Añadir un fármaco dopaminérgico
(p. ej.,bromocriptina, amantadina, L-DOPA)
1,5
0,7
0%
0%
9%
91%
1,3
0,6
0%
0%
7%
93%
%
%
%
%
Añadir un estimulante (p. ej., dextroanfetamina)
1
3
2
4
5
2B. Respuesta insuficiente al tratamiento antipsicótico atípico
10
Tras la administración de un antipsicótico atípico (clozapina, risperidona, olanzapina) como tratamiento de
la exacerbación aguda de la esquizofrenia, el paciente continúa mostrando psicopatología predominantemente positiva.
(Asuma que ha seleccionado la dosis terapéutica máxima).
Por favor, puntúe cada uno de los siguientes ítems como su
siguiente estrategia de tratamiento.
Comentarios: Ante una respuesta insuficiente en sintomatología positiva a un antipsicótico atípico la estrategia de elección es
añadir un neuroléptico convencional de alta potencia. El cambiar de antipsicótico atípico también es una alternativa de primera línea.
Tercera línea
Segunda línea
Primera línea
X
DE
Tr. de
elección
1ª
línea
2ª
línea
3ª
línea
5%
Añadir un neuroléptico convencional de alta potencia
(p. ej., haloperidol o zuclopentixol)
4,4
0,9
54%
88%
7%
4,0
1,0
32%
72%
20%
8%
2,7
1,2
7%
25%
35%
41%
Añadir valproato al antipsicótico seleccionado
2,1
0,9
1%
7%
23%
70%
Añadir litio al antipsicótico seleccionado
2,0
0,9
1%
8%
17%
75%
%
%
%
%
1
*
32
2
3
4
5
11
Tras el tratamiento con un antipsicótico atípico (clozapina, risperidona, olanzapina) en la exacerbación aguda de la esquizofrenia, el paciente muestra una psicopatología predominantemente negativa. No hay signos predominantes de psicopatología positiva, depresión ni acinesia. Por favor, puntúe cada uno de los siguientes ítems como estrategia
de tratamiento siguiente.
Comentarios: Cuando la sintomatología negativa no responde
al uso de un antipsicótico atípico, los expertos consideran como
única opción plausible el cambio de antipsicótico atípico.
X
DE
Tr. de
elección
1ª
línea
2ª
línea
3ª
línea
4,4
0,8
55%
88%
10%
3%
Añadir un antidepresivo al antipsicótico inicial
3,4
1,2
13%
50%
27%
23%
Añadir litio
Añadir un fámaco dopaminérgico (p. ej.,
bromocriptina, amantadina, L-DOPA)
2,2
0,9
1%
7%
27%
66%
1,8
0,8
1%
4%
13%
83%
1,6
0,8
0%
2%
14%
84%
%
%
%
%
Tercera línea
Segunda línea
Primera línea
Añadir un estimulante (p. ej., dextroanfetamina)
1
3
2
4
5
3. Hospitalización de un episodio psicótico agudo
12
Por favor, puntúe cada uno de los siguientes planes de
actuación terapéutica para un paciente esquizofrénico
crónico con exacerbación psicótica aguda, que recientemente ha padecido factores estresantes de tipo psicosocial y no ha
cumplido con el tratamiento prescrito.
Comentarios: Los expertos consideran lo más adecuado una hospitalización breve, entre una y dos semanas, siempre y cuando se
consiga una cierta remisión de los síntomas y un cierto cambio
de los factores situacionales. Por ello, también se considera adecuado que el tratamiento se prolongue durante tres o cuatro semanas con tal de que se consiga el mismo objetivo. Obviar el
control de los factores estresantes es considerado como una segunda opción aunque acorte el periodo de hospitalización.
X
DE
Tr. de
elección
1ª
línea
2ª
línea
3ª
línea
Hospitalización durante 1-2 semanas, centrándose
en la remisión de los síntomas y la identificación
de factores estresantes situacionales y factores de
cumplimiento. Trabajar con el equipo del
ambulatorio para conseguir modificar los
cambios de los estresores situacionales y
los factores de cumplimiento
4,5
0,7
60%
90%
9%
2%
Hospitalización durante 3-4 semanas que permita
una remisión sustancial de los síntomas. Identificar y
comenzar el tratamiento de los factores estresantes
situacionales y de los factores de cumplimiento
3,9
0,9
27%
68%
26%
7%
Hospitalización durante menos de una semana,
centrándose únicamente en la remisión de los
síntomas. Derivar al equipo de consultas para la
evaluación y tratamiento de los factores estresantes
de tipo psicosocial y los factores de cumplimiento.
2,9
1,0
5%
24%
42%
34%
%
%
%
%
Tercera línea
1
*
2
Segunda línea
3
Primera línea
4
5
33
13
Por favor, puntúe cada uno de los siguientes enfoques
terapéuticos dirigidos a las sesiones de psicoterapia individual, en el caso de un paciente esquizofrénico que se encuentra hospitalizado durante unos días por un episodio psicótico agudo. La psicoterapia individual se define como una
sesión programada, tú a tú, entre el paciente y un profesional
que utiliza una o más técnicas específicas. Es una actividad
independiente de los grupos diarios o de otras actividades de
“millieu”. Por favor, puntúe de 1 a 5 la(s) estrategia(s) más
adecuada(s), dando valores más bajos a las otras estrategias,
según su criterio.
Comentarios: Los expertos consideran la estrategia psicoeducativa como la técnica psicoterapéutica más adecuada durante el
ingreso de un enfermo psicótico. El abordaje cognitivo-conductual también es una opción a tener en cuenta. Es de señalar el
poco acuerdo que suscitan el uso de otras estrategias psicoterapéuticas como el abordaje interpersonal y el entrenamiento en
habilidades sociales.
X
DE
Tr. de
elección
1ª
línea
2ª
línea
3ª
línea
4,0
1,0
31%
68%
21%
11%
3,6
1,1
17%
52%
30%
18%
3,0
1,2
14%
34%
33%
33%
3,0
1,1
10%
33%
35%
33%
Ninguna; utilizar únicamente la terapia de “millieu”
2,2
1,3
8%
22%
15%
63%
Abordaje psicodinámico de apoyo, para clarificar
las emociones y los conflictos
2,1
1,2
5%
16%
10%
74%
%
%
%
%
Tercera línea
Segunda línea
Primera línea
Psicoeducación que ofrezca información sobre la
naturaleza de la esquizofrenia y su tratamiento
Abordaje cognitivo-conductual centrado en
estrategias orientadas a la realidad,
para mejorar la esquizofrenia
Abordaje interpersonal para entender los problemas
en las relaciones importantes
Entrenamiento en habilidades sociales utilizando
estrategias conductuales para mejorar la conducta
interpersonal y otras habilidades
1
3
2
14
Por favor, puntúe la adecuación de cada uno de los siguientes programas de visita de los familiares en el caso
de un paciente ingresado hace pocos días debido a exacerbación aguda de la esquizofrenia. Considérese que la familia
está disponible y se responsabiliza. Considerar en las puntuaciones el “realismo” de dicho programa, tanto con respecto a la disponibilidad del equipo asistencial como de las familias.
4
5
Comentarios: Los expertos consideraron muy importante el contacto temprano con la familia durante la hospitalización, teniendo en cuenta la situación ideal de una familia disponible y responsable. La recomendación de elección fue establecer un contacto en los tres primeros días hábiles o al menos en la primera
semana del ingreso. La opción del contacto telefónico se considera aceptable pero no suficiente.
Tercera línea
Segunda línea
Primera línea
Visita en los tres primeros días
hábiles después del ingreso
Visita durante la primera
semana tras el ingreso
Contacto telefónico en los tres
primeros días tras el ingreso
Contacto telefónico el primer día
hábil tras el ingreso
Contacto telefónico durante la
primera semana tras el ingreso
Visita en las dos semanas tras el ingreso
1
*
34
2
3
4
5
X
DE
Tr. de
elección
1ª
línea
2ª
línea
3ª
línea
4,2
1,0
54%
76%
15%
9%
3,8
1,1
24%
70%
18%
12%
3,5
1,2
19%
58%
18%
24%
3,5
1,5
34%
55%
17%
28%
2,8
1,3
13%
27%
36%
37%
2,4
1,2
7%
15%
30%
55%
%
%
%
%
15
Por favor, evalúe la adecuación de los siguientes objetivos para un contacto familiar, en el caso de un paciente que lleva ingresado poco tiempo debido a una exacerbación aguda de su esquizofrenia.
Comentarios: El objetivo prioritario del contacto temprano con
la familia fue obtener una historia del tratamiento previo y de la
respuesta del paciente a dicho tratamiento. Obtener una evaluación de las interacciones familiares también fue considerado un
objetivo de primera línea. Destaca la falta de acuerdo sobre si
éste es el momento oportuno para iniciar un programa psicoeducativo.
X
DE
Tr. de
elección
1ª
línea
2ª
línea
3ª
línea
Obtener una historia del tratamiento previo del
paciente y la respuesta a dicho tratamiento
4,8
0,5
84%
98%
1%
1%
Obtener una evaluación de las
interacciones familiares
Coordinar recursos asistenciales
Iniciar un programa psicoeducacional
Comenzar una terapia familiar centrada en
temas conflictivos y de comunicación
3,9
0,8
24%
72%
21%
7%
3,2
3,1
1,1
1,1
12%
10%
46%
35%
31%
35%
23%
30%
2,3
1,0
2%
9%
28%
62%
%
%
%
%
Tercera línea
1
Segunda línea
3
2
Primera línea
4
5
II. Tratamiento de seguimiento y mantenimiento
4. Facilitando el alta hospitalaria
16
Comentarios: En opinión de los expertos, la primera cita ambulatoria tras un ingreso hospitalario, debe establecerse pronto, considerándose una semana lo más adecuado. Parece poco recomendable al día siguiente del alta o después de cuatro semanas.
Se da de alta a un paciente estabilizado después de ser
tratado por exacerbación aguda de su esquizofrenia.
El paciente ha mostrado una buena recuperación y vivirá con
sus padres o en una residencia asistida. Por favor, puntúe la
adecuación de los siguientes tiempos máximos para la primera cita ambulatoria de este paciente.
X
DE
Tr. de
elección
1ª
línea
2ª
línea
3ª
línea
1 semana después del alta
4,1
1,0
42%
72%
18%
10%
2 semanas después del alta
De 2 a 4 días laborables después del alta
Primer día laborable después del alta
3,6
3,1
2,8
2,3
2,2
1,1
1,4
1,2
1,3
1,1
28%
21%
10%
8%
4%
60%
39%
33%
18%
16%
25%
20%
28%
16%
20%
15%
41%
40%
66%
65%
%
%
%
%
Tercera línea
1
*
2
Segunda línea
3
Primera línea
4
5
35
17
Se va a dar de alta a un paciente esquizofrénico para
derivarlo a asistencia ambulatoria. Por favor, puntúe
cada uno de los siguientes servicios a dar por el personal hospitalario antes del alta. Puntúe los servicios que cree que son
más esenciales para asegurar la continuidad en la asistencia,
dando puntuaciones inferiores a otros servicios que crea menos esenciales.
Comentarios: Los expertos consideran que el personal hospitalario debe facilitar al máximo la asistencia del paciente a la primera cita ambulatoria tras el alta. Para ello, programar la primera cita con el equipo ambulatorio desde el hospital, fue considerado muy importante. Dar el informe de alta al paciente y enviar
copia al médico del centro ambulatorio, también resultó una estrategia de elección.
Tercera línea
Segunda línea
Primera línea
Programar la primera visita
ambulatoria para el paciente
Dar el informe de alta al paciente y enviar
copia al médico de ambulatorio que le corresponda
Suministrar al paciente la suficiente medicación
hasta la primera visita ambulatoria
Ofrecer un horario de disponibilidad telefónica para
cubrir posibles problemas que le surjan al paciente
entre el alta y la primer visita ambulatoria
Facilitar la visita del paciente al
centro ambulatorio, antes del alta
Telefonear al psiquiatra del centro ambulatorio para
comprobar si el paciente acudió a la primera visita
Telefonear al paciente después del alta, para
recordarle su primera visita ambulatoria
Telefonear al paciente para comprobar
si acudió a la primera visita
1
3
2
18
A un paciente esquizofrénico se le ha dado de alta hospitalaria para hacer seguimiento ambulatorio. Por favor, puntúe cada uno de los siguientes servicios que deberían
ser ofrecidos por el personal ambulatorio, siempre que este
servicio asegure la continuidad de la asistencia.
4
X
DE
Tr. de
elección
1ª
línea
2ª
línea
3ª
línea
4,9
0,4
86%
98%
1%
1%
4,7
0,6
71%
94%
4%
2%
4,2
1,1
51%
78%
12%
10%
4,1
1,0
45%
78%
15%
7%
3,8
1,2
42%
62%
23%
15%
2,8
1,2
7%
24%
33%
42%
2,6
1,1
5%
19%
30%
51%
2,4
1,0
3%
9%
34%
57%
%
%
%
%
5
Comentarios: La continuidad terapéutica es para los expertos
tan importante que cualquier estrategia que ayude a ella está bien
considerada. Se considera muy importante el papel del personal
ambulatorio para facilitar el seguimiento tras un ingreso. En este
sentido, los expertos consideran que el equipo ambulatorio debe,
al menos, contactar telefónicamente con la familia o la residencia del paciente si éste no ha acudido y programar otra cita, e
incluso ofrecer un horario telefónico para cubrir posibles problemas entre el alta y la primera cita ambulatoria.
Para conseguir la continuidad terapéutica se recomienda como
segunda opción la visita domiciliaria e incluso la visita en el hospital antes del alta o el recordatorio telefónico para que acuda a
la visita.
Tercera línea
Segunda línea
Primera línea
Si el paciente no acude a la primera visita,
telefonear a la familia o a la residencia del
paciente para solicitar su apoyo
Ofrecer un horario de disponibilidad telefónica para
cubrir posibles problemas que le surjan al paciente
entre el alta y la primera visita ambulatoria
Si el paciente no acude a la primera cita,
telefonear para una segunda
Si el paciente no se presenta a la cita ambulatoria,
visitarle en su domicilio o en la residencia asistida
Telefonear al paciente después del alta, para
recordarle su primera visita ambulatoria
Visita al paciente en el hospital antes del alta
1
*
36
2
3
4
5
X
DE
Tr. de
elección
1ª
línea
2ª
línea
3ª
línea
4,3
0,8
43%
87%
10%
3%
4,3
0,9
47%
82%
12%
6%
4,0
0,9
32%
73%
20%
7%
3,6
1,1
25%
53%
30%
17%
3,2
1,1
15%
39%
35%
26%
3,2
1,3
19%
45%
23%
32%
%
%
%
%
5. Tratamiento de mantenimiento
19
Un paciente con un primer episodio de esquizofrenia
ha tenido una respuesta terapéutica muy favorable al
tratamiento farmacológico y ha podido volver a trabajar a
tiempo completo. Por favor, puntúe la adecuación de los siguientes periodos de tiempo para un tratamiento farmacológico de mantenimiento, después del alta hospitalaria, antes
de disminuir, hasta suprimir, la medicación antipsicótica del
paciente.
Comentarios: Ante una respuesta muy favorable hasta el punto
de la recuperación laboral ad integrum, los expertos consideran
que el tratamiento debe prolongarse como mínimo entre 12 y 24
meses. Una segunda opción a tener en cuenta es el mantenimiento entre 3 y 5 años.
X
DE
Tr. de
elección
1ª
línea
2ª
línea
3ª
línea
24 meses
3,8
1,0
31%
64%
23%
13%
12 meses
3,7
1,4
35%
58%
16%
26%
3-5 años
2,9
1,4
21%
39%
24%
37%
6 meses
2,2
1,3
8%
18%
12%
70%
Tratamiento farmacológico de por vida
1,8
1,0
3%
12%
16%
71%
3 meses
1,4
0,8
1%
5%
8%
88%
%
%
%
%
Tercera línea
1
Segunda línea
3
2
20
Un paciente con varios episodios de esquizofrenia ha
tenido una respuesta terapéutica muy favorable al tratamiento farmacológico. Por favor, puntúe la adecuación de
los siguientes periodos de tiempo para un tratamiento farmacológico de mantenimiento, hasta suprimir, la medicación
antipsicótica del paciente.
Primera línea
4
5
Comentarios: Los expertos consideran que en el caso de un enfermo con varios episodios, aunque tenga buena respuesta, hay
que mantener la medicación más de 5 años, incluso de por vida.
No se acepta realizar menos de 2 años de tratamiento de mantenimiento.
X
DE
Tr. de
elección
1ª
línea
Más de 5 años
4,1
0,9
37%
81%
11%
8%
Toda la vida
3,7
1,3
39%
69%
15%
17%
Entre 2 y 5 años
3,3
1,2
18%
38%
42%
20%
Entre 1 y 2 años
2,1
1,1
5%
12%
9%
79%
Menos de un año
1,1
0,5
1%
2%
1%
97%
%
%
%
%
Tercera línea
1
*
2
Segunda línea
3
Primera línea
4
5
2ª
línea
3ª
línea
37
21
Suponga que el paciente está recibiendo una dosis equivalente a 40 mg/día de haloperidol y acude a su consulta, por primera vez, para tratamiento de mantenimiento. El
paciente presenta una psicopatología mínima y estable. Debido a que el paciente está excesivamente sedado y presenta síntomas de bradicinesia-rigidez, usted decide disminuir progresivamente la dosis (hasta un equivalente de 10 mg diarios de
haloperidol), realizando tres disminuciones de dosis, cada una
equivalente a 10 mg diarios. Por favor, puntúe cada una de los
siguientes períodos de tiempo para disminuir la dosis.
Comentarios: Probablemente ante el amplio abanico de posibilidades de elección no se facilitó el acuerdo, de todas formas
queda claro que los expertos recomiendan la disminución de la
dosis en un tiempo que oscila entre 3 semanas y 3 meses.
Tercera línea
Segunda línea
Primera línea
Una disminución de dosis cada dos semanas
(tiempo total, 6 semanas)
Una disminución de dosis a la semana
(tiempo total, 3 semanas)
Una disminución de dosis al mes
(tiempo total de 3 meses)
X
DE
Tr. de
elección
1ª
línea
2ª
línea
3ª
línea
3,6
1,2
24%
56%
22%
23%
3,5
1,3
29%
54%
18%
29%
3,0
1,4
17%
41%
20%
40%
Una disminución de dosis cada dos meses
(tiempo total, 6 meses)
Una disminución de dosis cada dos días
(tiempo total, 6 días)
Una disminución de dosis cada tres meses
(tiempo total, 9 meses)
2,3
1,2
5%
21%
19%
60%
2,2
1,3
10%
17%
19%
64%
1,9
1,0
3%
7%
15%
78%
Disminuir bruscamente la dosis a 10 mg/día
de una sola vez
1,5
1,0
4%
8%
6%
86%
%
%
%
%
1
3
2
4
5
6. Otros aspectos durante la fase de mantenimiento
6A: Frecuencia y tipo de asistencia ambulatoria
22
Por favor, puntúe las siguientes opciones terapéuticas
de mantenimiento para un paciente con esquizofrenia,
que responde a la medicación y que habitualmente la toma.
Al puntuar, considere la correcta utilización de los recursos
específicos así como las necesidades del paciente.
Comentarios: En aquellos pacientes con buena respuesta y buen
cumplimiento, los expertos consideran conveniente el seguimiento
ambulatorio con una frecuencia de visitas mensual, participar en
programas de rehabilitación sociolaboral y la asistencia a un centro
de actividades psicosociales, todo ello para favorecer el control
de la medicación y la ayuda psicoterapéutica.
Visitas clínicas más frecuentes o programas más intensivos produjeron una dispersión de opiniones o incluso un rechazo.
Tercera línea
Segunda línea
Primera línea
Visitas clínicas cada 4 semanas (control de la
medicación y terapia individual o de grupo)
Rehabilitación sociolaboral con
control de la medicación
Centro de actividades psicosociales
Tr. de
elección
1ª
línea
2ª
línea
3ª
línea
4,3
0,8
49%
87%
9%
3%
3,8
1,0
26%
68%
20%
13%
3,8
1,0
31%
69%
20%
11%
3,1
1,1
9%
36%
35%
29%
Programa de hospital de día con
2,9
1,1
9%
28%
31%
40%
Programa de tratamiento intensivo comunitario
2,5
1,0
4%
14%
41%
45%
Visitas clínicas semanales (control de la
2,4
1,0
4%
11%
32%
57%
1,7
0,9
1%
6%
15%
79%
%
%
%
%
1
38
DE
Visitas clínicas cada dos semanas (control de la
Derivar a un dispositivo residencial terapéutico
*
X
2
3
4
5
23
Por favor, puntúe las siguientes opciones de tratamiento
de mantenimiento para un paciente esquizofrénico que
responde a la medicación pero que no cumple siempre con
las visitas programadas y con las pautas de la medicación. A
la hora de puntuar, considere la correcta utilización de recursos.
Comentarios: Ante un enfermo que responde bien a la medicación pero es poco cumplidor los expertos recomiendan programas más intensivos, como son programas en hospital de día y
centro de actividades psicosociales con control de la medicación.
Tercera línea
Segunda línea
Primera línea
Centro de actividades psicosociales con
Rehabilitación sociolaboral con
Visitas clínicas semanales (control de la
Visitas clínicas cada 4 semanas (manejo de la
X
DE
Tr. de
elección
1ª
línea
2ª
línea
3ª
línea
4,1
1,0
44%
77%
14%
9%
3,8
1,0
26%
69%
22%
9%
3,7
1,0
20%
62%
21%
17%
3,6
1,0
20%
53%
32%
15%
3,3
1,2
20%
42%
31%
27%
3,0
1,1
8%
34%
34%
32%
2,9
1,1
9%
31%
34%
35%
Derivar a un dispositivo residencial asistido
2,2
1,0
2%
10%
26%
63%
%
%
%
%
1
3
2
24
de mantenimiento para un paciente resistente a la medicación que presenta psicopatología importante, incluso
cuando cumple con las prescripciones médicas. A la hora de
puntuar considere la correcta utilización de los recursos limitados así como las necesidades del paciente.
4
5
Comentarios: En caso de un enfermo resistente los expertos
valoran como primera elección la atención del enfermo en hospitales de día con manejo de la medicación. Otras opciones como
las visitas ambulatorias frecuentes o las actividades psicosociales han de ser tenidas en cuenta.
Tercera línea
Segunda línea
Primera línea
X
DE
Tr. de
elección
1ª
línea
2ª
línea
3ª
línea
manejo de la medicación
Visitas clínicas semanales (control de la medicación
y terapia individual o de grupo)
4,4
1,0
57%
86%
6%
8%
3,5
1,2
21%
55%
22%
22%
3,4
1,1
13%
53%
25%
21%
Centro de actividades psicosociales con
3,2
1,1
10%
44%
31%
25%
3,2
1,1
10%
39%
31%
30%
Derivar a un dispositivo residencial asistido
3,0
1,1
10%
36%
29%
35%
2,6
1,1
7%
17%
41%
43%
Rehabilitación vocacional con
2,4
0,9
1%
9%
35%
56%
%
%
%
%
1
*
2
3
4
5
39
6B: Intervenciones psicosociales programadas
25
Por favor, puntúe los enfoques siguientes para mejorar el funcionamiento ocupacional de un paciente esquizofrénico que está estable y sigue tratamiento ambulatorio.
Comentarios: Ante una cuestión fundamental, como la rehabilitación ocupacional del paciente, las respuestas reflejan que cualquier opción es buena, para proporcionar ocupación al paciente.
Destacan como primeras opciones programas laborales de transición, centros especiales de trabajo con contratación equiparable a empresas con tutela y programas de hospital de día con
enfoque ocupacional.
Tercera línea
Segunda línea
Primera línea
Programa laboral de transición o de apoyo, especial
para pacientes con enfermedad mental grave
Centro Especial de Trabajo (CET) con entidad propia
y que permita una contratación equiparable a una
empresa con una tutela adecuada
X
DE
Tr. de
elección
1ª
línea
2ª
línea
3ª
línea
4,3
0,8
43%
84%
10%
7%
4,1
1,0
42%
71%
21%
8%
Programa de hospital de día con enfoque ocupacional
3,8
0,9
27%
58%
34%
9%
Programa de rehabilitación vocacional tradicional
3,1
1,0
7%
30%
41%
29%
1,1
7%
31%
37%
32%
Psicoterapia de apoyo en grupo
3,0
Agencia de colocación para prestar
servicios voluntarios no remunerados
2,9
1,0
4%
26%
39%
35%
2,8
1,0
6%
27%
36%
38%
Programa de apoyo individual
2,7
1,1
7%
22%
31%
47%
%
%
%
%
1
3
2
26
Por favor, puntúe los siguientes enfoques para tratamiento familiar durante el tratamiento de mantenimiento de un paciente con esquizofrenia crónica, que continua con psicopatología episódica que conduce a conflictos
familiares. Asuma que no todos los enfoques pueden llevarse
a cabo, debido a las limitaciones reales de tiempo que sufre el
personal.
4
5
Comentarios: La psicoeducación de la familia, centrada en los
factores de cumplimiento farmacológico, evitación del estrés e
identificación de signos de recaída fue la estrategia de elección
indicada por los expertos consultados. Otras, como enseñar a la
familia a reducir la carga como cuidadores de un enfermo mental
y tratar de disminuir la alta expresividad emocional y la sobreimplicación, se consideraron también de primera línea.
Tercera línea
Segunda línea
Primera línea
Ofrecer a la familia psicoeducación centrada en el
cumplimiento de la medicación, la evitación de
estrés y la identificación de signos de recaída
Enseñar a la familia habilidades de afrontamiento
para reducir la carga que supone cuidar de una
persona con enfermedad mental
Tratar de reducir los niveles de “expresividad
emocional” en la familia centrándose en los
comentarios críticos y en la sobreimplicación
Acordar grupos multifamiliares para
disminuir el aislamiento entre
las familias y aumentar el apoyo mutuo
Identificar e interpretar la dinámica familiar
problemática que está contribuyendo a
la psicopatología del paciente
Acordar encuentros familiares a petición de
la familia o frente a las crisis
Ninguna estrategia. El tratamiento familiar no es
necesario durante la fase estable de mantenimiento
1
*
40
2
3
4
5
X
DE
Tr. de
elección
1ª
línea
2ª
línea
3ª
línea
4,6
0,6
65%
93%
5%
2%
4,2
0,8
40%
84%
13%
3%
3,9
0,9
33%
66%
27%
7%
3,5
0,9
13%
53%
33%
14%
3,3
1,1
14%
49%
25%
26%
3,0
1,0
6%
29%
41%
30%
1,2
0,5
0%
1%
4%
95%
%
%
%
%
27
Por favor, puntúe cada una de las siguientes consideraciones para el tratamiento de un paciente con esquizofrenia crónica y consumo de sustancias.
Comentarios: Ante una situación de patología dual, los expertos no consideran especialmente problemático el abordaje terapéutico a nivel teórico, puesto que es igual tratar la esquizofrenia
en un programa standard de consumo de sustancias o a la inversa, es decir tratar el consumo de sustancias en un programa standard de esquizofrenia, o incluso hacer un tratamiento standard
de ambas entidades.
Tercera línea
Segunda línea
Primera línea
Tratamiento para el consumo de sustancias
integrado en el programa estándar de
tratamiento de la esquizofrenia
Tratamiento para la esquizofrenia integrado en el
programa estándar para el consumo de sustancias
Tratamiento ambulatorio estándar para la
esquizofrenia, además de un programa separado que
ofrezca un tratamiento estructurado estándar para
el consumo de sustancias
Tratamiento ambulatorio estándar para la
esquizofrenia, además de derivación a
Alcohólicos Anónimos o a Narcóticos Anónimos
1
3
2
4
X
DE
Tr. de
elección
1ª
línea
2ª
línea
3ª
línea
4,2
1,0
48%
72%
17%
11%
3,8
1,0
29%
64%
25%
11%
3,7
1,0
22%
61%
28%
11%
2,5
1,1
6%
19%
31%
50%
%
%
%
%
5
7. Apoyo a la adherencia al tratamiento
28
Un paciente en tratamiento con un antipsicótico convencional de alta potencia por vía oral, acude a su consulta para tratamiento de mantenimiento después de un alta
hospitalaria. Este paciente ha mostrado una buena respuesta
terapéutica, pero no es buen cumplidor del tratamiento, y se
ha quejado de efectos extrapiramidales. Por favor, puntúe
cada una de las siguientes estrategias de mantenimiento, teniendo en cuenta tanto la profilaxis de recaída como de los
efectos secundarios. Asuma un tratamiento óptimo con agentes adyuvantes antiparkinsonianos.
Comentarios: Ante un enfermo poco cumplidor y que se queja
de síntomas extrapiramidales los expertos consideran que el cambio a risperidona es la estrategia de elección.
El cambio a olanzapina se valoró como una estrategia de primera
línea.
X
DE
Tr. de
elección
1ª
línea
4,3
0,8
50%
3,9
1,0
33%
Cambiar a depot
3,7
1,1
Cambiar a clozapina
2,9
Continuar con la presente medicación,
sin cambios
Cambiar a un antipsicótico
convencional de baja potencia
Tercera línea
1
*
2
Segunda línea
3
Primera línea
4
5
2ª
línea
3ª
línea
90%
7%
3%
74%
18%
9%
26%
58%
28%
15%
1,0
6%
29%
38%
33%
2,1
1,1
4%
12%
19%
69%
2,0
0,9
0%
4%
27%
69%
%
%
%
%
41
29
Por favor, evalúe cada uno de los siguientes métodos
para manejar de forma eficiente el incumplimiento de
medicación, bajo un sistema de consolidación global, en pacientes con esquizofrenia. Por favor, tenga en cuenta el coste
de cada propuesta, dando su puntuación más alta al tratamiento o tratamientos que considere más esenciales.
Comentarios: Ante un enfermo mal cumplidor la estrategia de
primera elección para los expertos es la formulación depot del
antipsicótico. La educación familiar y la valoración cuidadosa
de antipsicóticos convencionales también son elegidos como primera línea.
Tercera línea
Segunda línea
Primera línea
DE
Tr. de
elección
1ª
línea
4,4
0,7
55%
90%
8%
3%
4,2
0,8
37%
81%
16%
3%
Valoración cuidadosa de los
antipsicóticos convencionales para
minimizar los efectos secundarios
3,8
0,9
19%
67%
24%
9%
Uso de risperidona
3,6
1,0
19%
63%
28%
10%
Uso de olanzapina
3,5
0,9
14%
58%
30%
12%
3,4
1,0
15%
48%
35%
16%
3,3
1,0
14%
47%
34%
19%
3,0
0,9
6%
28%
45%
27%
2,9
1,1
7%
29%
36%
35%
2,9
1,0
6%
26%
40%
34%
2,7
0,9
3%
18%
39%
43%
%
%
%
%
Uso de clozapina
Residencias asistidas u otros
programas residenciales apropiados
1
3
2
Puntúe la adecuación del uso de la medicación depot,
en las siguientes situaciones clínicas.
4
5
Comentarios: Las formulaciones depot, según los expertos, son
de elección en pacientes con mala cumplimentación. Su uso es
también de primera línea en el caso de rechazo a la medicación
antipsicótica, falta de conciencia de enfermedad y escaso soporte socio-familiar.
X
DE
Tr. de
elección
1ª
línea
Incumplimiento del tratamiento prescrito
4,6
0,6
69%
96%
3%
1%
Rechazo a la medicación antipsicótica
4,2
0,9
45%
84%
11%
5%
Falta de conciencia de enfermedad
4,0
0,9
29%
74%
20%
5%
Escaso soporte socio-familiar
3,7
0,9
20%
64%
25%
11%
Antecedentes médico-legales
3,1
1,1
10%
38%
33%
29%
Síntomas positivos de evolución crónica
2,9
1,0
6%
25%
45%
30%
%
%
%
%
Tercera línea
1
42
3ª
línea
Tratamiento antipsicótico depot
Tratamiento paralelo de problemas
potenciales por consumo de sustancias
*
2ª
línea
Educación familiar y apoyo terapéutico
Tratamiento intensivo de los casos que
necesiten vigilancia directa para el
cumplimiento de las prescripciones médicas
Dispensación vigilada de medicación incluida
en el programa de tratamiento ambulatorio
Programas de tratamiento comunitario intensivo
con observación de la ingesta de medicación
30
X
2
Segunda línea
3
Primera línea
4
5
2ª
línea
3ª
línea
III. Aspectos generales del tratamiento
8. Evaluación médica y de situaciones especiales
8A. Evaluación médica
31
Por favor, puntúe la adecuación de cada una de las siguientes pruebas o procedimientos durante la evaluación diagnóstica de un paciente con un primer episodio de
esquizofrenia. Utilice puntuaciones de 4 a 5 para las pruebas
o procedimientos esenciales durante la evaluación diagnóstica, puntuaciones de 3 para aquellos que pueden ser útiles
pero que no son esenciales, y puntuaciones de 1 a 2 para los
que no es probable que aporten información útil.
Comentarios: Los expertos consideran como esenciales la realización de un análisis de detección de drogas, una analítica general y un hemograma completo. Las otras pruebas de evaluación
fueron consideradas como útiles.
X
DE
Tr. de
elección
1ª
línea
2ª
línea
Análisis de detección de drogas
4,3
0,8
48%
82%
14%
4%
Analítica general (func. hepática y renal, CPK, etc.)
4,0
1,2
46%
68%
22%
10%
14%
Tercera línea
Segunda línea
Primera línea
3ª
línea
Hemograma completo
3,8
1,3
42%
63%
24%
Examen neuropsicológico
3,6
1,0
19%
52%
34%
14%
Técnicas de Neuroimagen
3,3
1,0
16%
41%
42%
17%
Electrocardiograma (ECG)
3,3
1,2
17%
44%
29%
28%
Exámenes psicológicos generales
3,2
0,9
9%
37%
42%
21%
Test de embarazo
3,2
1,2
17%
42%
31%
27%
Electroencefalograma (EEG)
3,0
1,0
10%
29%
45%
26%
Análisis de orina
2,8
1,3
13%
30%
24%
46%
Screening de neurosífilis
2,7
1,1
6%
30%
32%
38%
1,9
0,8
0%
2%
22%
77%
%
%
%
%
Punción lumbar
1
3
2
4
5
8B. Evaluación de situaciones especiales
32
Por favor, puntúe cada una de las estrategias terapéuticas siguientes para controlar la agitación, durante los
2-3 primeros días de hospitalización en un paciente que ya
está recibiendo dosis terapéuticas de un antipsicótico.
Comentarios: Los expertos valoraron como primera línea el cambio de vía de administración ante la mínima sospecha de mala
cumplimentación. También son de primera línea la adicción de
una benzodiazepina o un antipsicótico más sedante. La utilización de un acufase es una opción a tener en cuenta.
X
DE
Tr. de
elección
1ª
línea
2ª
línea
3ª
línea
4,1
1,0
46%
82%
10%
8%
4,0
1,1
34%
70%
17%
13%
Añadir un antipsicótico más sedante
3,8
1,0
27%
70%
18%
12%
Añadir un acufase
3,7
1,2
28%
64%
21%
15%
Aumentar la dosis del agente antipsicótico
3,1
1,1
10%
42%
32%
27%
Cambiar a un antipsicótico más sedante
2,9
1,0
4%
29%
37%
34%
Utilizar dosis elevadas de
un antipsicótico no sedante
1,9
0,9
1%
9%
20%
72%
%
%
%
%
Tercera línea
Segunda línea
Primera línea
Cambiar la vía de administración (i.m.) o la forma
galénica (gotas o solución) ante la mínima
sospecha de mala cumplimentación
(p. ej., loracepan) al antipsicótico
1
*
2
3
4
5
43
33
Un paciente discute con frecuencia y se comporta de
forma agresiva en casa, a pesar del tratamiento con
antipsicóticos convencionales de alta potencia. Las entrevistas y evaluaciones no indican presencia de efectos secundarios extrapiramidales. Durante la visita, el paciente se muestra irritable, sin que aparezca psicopatología positiva o negativa prominente. Por favor, evalúe cada una de las siguientes
estrategias como tratamiento inicial para este problema.
Comentarios: Es evidente que las conductas agresivas en casa
por parte de un paciente esquizofrénico no conlleva una fácil
estrategia terapéutica, de ahí la falta de acuerdo entre las opciones planteadas.
Tercera línea
Segunda línea
Primera línea
Comenzar un enfoque psicoterapéutico
X
DE
Tr. de
elección
1ª
línea
2ª
línea
3ª
línea
3,6
1,0
21%
55%
32%
13%
3,4
1,2
18%
49%
26%
25%
3,4
1,1
15%
50%
27%
23%
Añadir carbamacepina al
3,4
1,1
13%
47%
35%
19%
3,4
1,1
16%
47%
31%
23%
3,3
3,0
2,7
2,5
1,1
1,1
1,1
1,0
11%
7%
6%
3%
42%
34%
28%
16%
34%
31%
29%
34%
24%
35%
43%
50%
2,0
1,1
3%
8%
17%
75%
1,9
1,1
5%
14%
13%
73%
1,9
1,0
2%
7%
17%
77%
1,8
1,4
0,8
0,7
1%
0%
2%
3%
21%
5%
77%
92%
%
%
%
%
Cambiar antipsicótico convencional
más sedante (o añadir uno)
Añadir valproato al antipsicótico convencional
Cambiar a clozapina
Añadir litio al antipsicótico convencional
Añadir un inhibidor de la recaptación de
serotonina al antipsicótico convencional
No cambiar la farmacoterapia inicial
Añadir betabloqueantes (propanolol) al
Añadir trazodona al antipsicótico convencional
1
3
2
34
ante un enfermo esquizofrénico en tratamiento con un
antipsicótico convencional, que plantea un alto riesgo de suicidio, y que no presenta sintomatología positiva ni negativa
de forma predominante en el momento de la consulta.
4
5
Comentarios: Las opciones de primera línea elegidas por los
expertos en caso de riesgo de suicidio fue añadir un antidepresivo o aplicar terapia electroconvulsiva. Como opción de segunda
línea se plantea el cambio a risperidona u olanzapina.
X
DE
Tr. de
elección
1ª
línea
Añadir un antidepresivo
4,0
1,1
43%
80%
11%
9%
3,8
1,2
35%
62%
23%
15%
Cambio a risperidona
3,4
1,1
16%
49%
31%
21%
Cambio a olanzapina
3,2
1,0
8%
40%
36%
24%
Cambio a clozapina
2,9
1,1
6%
24%
39%
38%
Megadosis del tratamiento actual
1,9
1,0
2%
7%
17%
77%
%
%
%
%
Tercera línea
1
*
44
2
Segunda línea
3
Primera línea
4
5
2ª
línea
3ª
línea
35
Evalúe los diferentes tratamientos en una paciente esquizofrénica, con reagudización de su sintomatología
psicótica, estando en el primer trimestre del embarazo.
Comentarios: Sin existir un tratamiento de elección, parece claro que la terapia electroconvulsiva en una paciente esquizofrénica embarazada (1º trimestre) fue considerada por los expertos
como la opción más recomendable. Otras opciones consideradas
como de segunda línea fueron el uso de neurolépticos convencionales y antipsicóticos atípicos.
Tercera línea
Segunda línea
Primera línea
X
DE
Tr. de
elección
1ª
línea
2ª
línea
3ª
línea
4,0
1,2
47%
72%
15%
14%
Neurolépticos convencionales
3,3
1,3
19%
45%
27%
28%
Antipsicóticos atípicos
3,0
1,0
9%
29%
41%
30%
Psicoterapia
2,4
1,3
7%
22%
15%
64%
%
%
%
%
1
3
2
36
Indique el grado de pertinencia de la utilización de megadosis de antipsicótico, en cada una de las siguientes
situaciones clínicas.
4
5
Comentarios: El uso de megadosis no fue considerado ni como
tratamiento de elección ni como primera línea en ninguna de las
situaciones expuestas.
X
DE
Tr. de
elección
1ª
línea
2ª
línea
3ª
línea
Bajos niveles plasmáticos de antipsicóticos
3,6
1,2
25%
62%
23%
15%
Agresividad manifiesta en un primer
episodio psicótico agudo
3,5
1,2
24%
55%
25%
21%
Tercera línea
Segunda línea
Primera línea
Esquizofrenia que no responde a dosis habituales
3,4
1,2
20%
53%
24%
23%
Riesgo de suicidio
3,0
1,2
10%
29%
34%
37%
%
%
%
%
1
3
2
4
5
Comentarios: Los expertos recomiendan como tratamiento de
primera línea para un paciente con ingesta compulsiva de agua el
cambio a risperidona. Olanzapina aparece como una opción de
segunda línea, mientras que el uso de clozapina plantea dudas e
interrogantes ante este problema.
37
Un paciente con esquizofrenia crónica desarrolla ingesta compulsiva de agua -lo que produce disminución
de la concentración de sodio en plasma- durante el tratamiento
de mantenimiento con un antipsicótico convencional a la dosis mínima efectiva. Por favor, evalúe cada una de las siguientes estrategias de tratamiento para este problema.
X
DE
Tr. de
elección
1ª
línea
2ª
línea
3,8
1,1
30%
64%
26%
11%
3,5
1,1
18%
59%
26%
15%
Tercera línea
Segunda línea
Primera línea
3ª
línea
Cambiar a clozapina
3,1
1,1
12%
37%
35%
28%
Añadir democlociclina al antipsicótico convencional
2,0
1,1
3%
9%
25%
66%
Añadir un IECA (inhibidor del enzima convertidor
de la angiotensina) al antipsicótico convencional
1,9
1,0
2%
6%
18%
76%
Añadir litio al antipsicótico convencional
1,5
0,8
0%
3%
11%
86%
%
%
%
%
1
*
2
3
4
5
45
38
Un paciente con esquizofrenia crónica tiene exacerbaciones agudas breves y frecuentes, a pesar del tratamiento de mantenimiento con un antipsicótico depot. Los
análisis sanguíneos muestran con frecuencia resultados positivos en la detección de alcohol y/o cocaína. Por favor, puntúe
cada una de las siguientes estrategias como tratamiento inicial para este problema.
Comentarios: La estrategia terapéutica recomendada por los
expertos en primera línea es la de no cambiar la farmacoterapia
inicial y empezar un programa psicosocial para el consumo de
sustancias. Destaca la dispersión en las respuestas que dificulta
el consenso en la intervención terapéutica.
X
DE
Tr. de
elección
1ª
línea
2ª
línea
3ª
línea
No cambiar la farmacoterapia inicial y empezar un
programa psicosocial para el consumo de sustancias
4,2
0,9
44%
81%
13%
6%
3,0
1,1
9%
30%
41%
30%
Añadir acamprosato
2,9
1,1
5%
31%
30%
39%
2,8
1,1
4%
24%
39%
37%
Añadir naltrexona
2,5
1,2
3%
24%
21%
55%
Aumentar la dosis del antipsicótico depot para
contrarrestar los efectos del consumo de sustancias
Cambiar a clozapina
2,5
1,1
5%
20%
28%
52%
Tercera línea
Segunda línea
Primera línea
Añadir amantadina
Interrumpir el tratamiento antipsicótico
para evitar las interacciones potenciales
con el consumo de sustancias
1
3
2
4
2,2
0,9
2%
8%
31%
61%
1,5
0,6
1%
1%
8%
91%
1,3
0,6
0%
2%
4%
95%
%
%
%
%
5
9. Selección del tratamiento coadyuvante
39
Un paciente tratado con un antipsicótico convencional, presenta depresión persistente (caracterizada por
tristeza, desesperanza y sentimientos de culpa) después de
recuperarse de una exacerbación aguda de la esquizofrenia.
La entrevista y la exploración para detectar efectos secundarios extrapiramidales son negativas, y tampoco destaca una
psicopatología positiva ni negativa. Por favor, puntúe cada
una de los siguientes ítems como estrategias iniciales de tratamiento para este problema.
Comentarios: Los expertos valoran como tratamiento de elección añadir un antidepresivo al antipsicótico clásico. La risperidona es una buena segunda opción, aunque no llega a ser considerada de primera línea. La olanzapina es una opción de segunda
línea.
X
DE
Tr. de
elección
1ª
línea
Añadir un antidepresivo al antipsicótico clásico
4,5
0,8
62%
87%
11%
2%
3,6
1,1
22%
63%
20%
17%
Tercera línea
46
Primera línea
2ª
línea
3ª
línea
3,2
1,1
11%
37%
36%
27%
Cambiar a clozapina
2,6
1,0
2%
15%
38%
47%
0,9
2%
10%
36%
55%
Añadir litio al antipsicótico clásico
2,4
No cambiar la farmacología inicial.
Comenzar psicoterapia para tratar la depresión
2,4
1,1
3%
13%
28%
59%
1,9
1,0
2%
9%
21%
70%
%
%
%
%
1
*
Segunda línea
2
3
4
5
40
Por favor, puntúe cada una de los siguientes antidepresivos como tratamiento para la depresión de un
paciente con esquizofrenia. Intente que sus puntuaciones reflejen el orden que Ud. sigue en la actualidad en la utilización
de estos fármacos, seleccionando una puntuación entre 4 y 5
para los fármacos que preferiría administrar primero (puede puntuar más de un fármaco con la misma puntuación).
Comentarios: Como tratamiento de elección para el manejo de
la depresión de un paciente con esquizofrenia los expertos recomiendan de manera mayoritaria el uso de un inhibidor de la recaptación de la serotonina. El uso de la venlafaxina fue considerado como una buena alternativa aún sin llegar a ser considerada
de primera línea. Los antidepresivos tricíclicos fueron una clara
elección de segunda línea.
X
DE
Tr. de
elección
1ª
línea
Inhibidor de la recaptación de serotonina
4,6
0,7
73%
Venlafaxina
3,6
0,9
13%
Antidepresivo cíclico
3,2
1,1
Mirtazapina
2,8
Reboxetina
2,5
Nefazodona
Tercera línea
Segunda línea
Primera línea
Inhibidores de la monoaminoxidasa
1
3
2
41
Ud. decide utilizar psicoterapia (adicionalmente a la
estrategia farmacológica) en un paciente con esquizofrenia crónica y depresión. El paciente reflexiona sobre las
discapacidades funcionales y la pérdida de relaciones que la
enfermedad le ha producido y se siente desesperanzado de
cara al futuro. Por favor, puntúe cada una de las técnicas
siguientes (modificándola para adaptarla a un paciente con
esquizofrenia) con el fin de tratar esta desmoralización persistente.
4
2ª
línea
3ª
línea
93%
5%
2%
62%
30%
8%
12%
42%
34%
24%
1,1
5%
31%
27%
42%
1,0
2%
19%
33%
48%
2,3
1,0
2%
11%
34%
55%
1,4
0,6
0%
0%
7%
93%
%
%
%
%
5
Comentarios: La terapia rehabilitadora para dominar las habilidades de la vida cotidiana fue considerada por los expertos como
la opción de primera línea. La psicoeducación, la terapia interpersonal y la cognitivo-conductual fueron valoradas como buenas opciones de segunda línea.
Tercera línea
Segunda línea
Primera línea
Terapia rehabilitadora, orientada hacia la actividad
para ayudar al paciente a dominar las habilidades
de la vida cotidiana
Psicoeducación que presenta la enfermedad como
un trastorno cerebral “sin responsables”,
de la que no se culpa al enfermo
Terapia interpersonal centrada en los problemas
concretos en las relaciones
Terapia cognitivo-conductual dirigida a
disminuir la autocrítica
Apoyo no específico dirigido al
Terapia psicodinámica de apoyo que trate los conflictos
y las reacciones relacionados con la enfermedad
1
*
2
3
4
5
X
DE
Tr. de
elección
1ª
línea
2ª
línea
3ª
línea
4,2
0,8
40%
81%
17%
3%
3,6
1,1
23%
56%
28%
17%
3,5
1,0
13%
52%
32%
16%
3,4
1,1
16%
49%
33%
18%
2,5
1,0
4%
15%
25%
60%
2,0
1,2
5%
12%
16%
72%
%
%
%
%
47
42
Después de recuperarse de una exacerbación aguda de
su esquizofrenia, un paciente que está siendo tratado
con un antipsicótico convencional de alta potencia, muestra
una excitación persistente (caracterizada por inquietud psicomotriz e insomnio). No padece efectos secundarios extrapiramidales ni psicopatología positiva o negativa prominente.
Por favor, puntúe cada una de las siguientes estrategias de
tratamiento para este problema.
Comentarios: La elección de primera línea para tratar una excitación persistente queda repartida entre tres opciones terapéuticas: añadir una benzodiazepina al antipsicótico convencional,
cambiar a olanzapina y cambiar a risperidona, si bien ninguna
alcanzó el status de tratamiento de primera elección.
X
DE
Tr. de
elección
1ª
línea
2ª
línea
3ª
línea
4,2
0,8
45%
81%
17%
3%
Tercera línea
Segunda línea
Primera línea
3,7
1,0
23%
58%
30%
12%
3,7
0,9
19%
57%
30%
13%
Cambiar (o añadir) un antipsicótico
convencional más sedante
Cambiar a clozapina
3,1
1,1
10%
44%
28%
28%
2,8
1,0
5%
22%
36%
41%
Añadir betabloqueantes (propanolol)
2,3
1,2
4%
13%
23%
64%
Añadir estabilizadores del estado del ánimo
(litio, valproato y carbamacepina) al antipsicótico
2,3
1,2
5%
18%
22%
61%
Aumentar la dosis de antipsicótico convencional
2,1
1,2
3%
14%
17%
69%
Añadir trazodona al antipsicótico convencional
1,9
0,9
0%
4%
18%
78%
1,4
0,7
1%
2%
5%
93%
%
%
%
%
1
3
2
43
Después de recuperarse de una exacerbación aguda de
su esquizofrenia, un paciente que está siendo tratado
con un antipsicótico convencional de alta potencia, presenta
ansiedad persistente (caracterizada por preocupación, miedo y tensión física). No padece efectos secundarios extrapiramidales ni psicopatología positiva o negativa prominente. Por
favor, puntúe cada una de las siguientes estrategias de tratamiento para este problema.
4
5
Comentarios: Los expertos consideran como tratamiento de elección el uso de una benzodiazepina añadida al antipsicótico convencional con el que estaba siendo tratado el paciente. El cambio
a olanzapina o risperidona fueron consideradas buenas opciones
de segunda línea. El cambio a un antipsicótico más sedante o a
clozapina fueron consideradas claramente como una segunda línea.
X
DE
Tr. de
elección
1ª
línea
4,7
0,6
70%
90%
7%
3%
3,5
0,9
15%
51%
36%
13%
3,4
1,0
15%
44%
39%
17%
3,3
1,1
9%
53%
25%
23%
2,9
1,0
4%
30%
38%
32%
Tercera línea
Segunda línea
Primera línea
Cambiar a un antipsicótico convencional
más sedante (o añadir)
Empezar un abordaje psicoterapéutico
para tratar esta ansiedad
48
3ª
línea
Cambiar a clozapina
2,8
1,0
3%
21%
41%
38%
Añadir un betabloqueante
2,3
1,0
1%
16%
29%
55%
Añadir un antidepresivo
2,2
1,1
3%
14%
24%
62%
Aumentar la dosis de antipsicótico convencional
2,2
1,1
3%
14%
24%
62%
Añadir buspirona
2,0
1,0
1%
9%
23%
68%
Añadir antihistamínico
1,7
0,8
0%
2%
14%
84%
Añadir litio
1,6
0,7
0%
2%
8%
90%
%
%
%
%
1
*
2ª
línea
2
3
4
5
44
Indique la adecuación de la Terapia electroconvulsiva
en las siguientes situaciones clínicas.
Comentarios: La terapia electroconvulsiva fue considerada como
tratamiento de elección en el caso de una esquizofrenia catatónica con sintomatología estuporosa. Igualmente dicha terapia fue
considerada como primera línea ante la existencia de un elevado
riesgo de suicidio o una paciente psicótica en el 1º trimestre de
embarazo. Como una buena opción de segunda línea se recomienda ante una esquizofrenia resistente a los antipsicóticos atípicos.
X
DE
Tr. de
elección
1ª
línea
4,7
0,6
79%
Riesgo elevado de suicidio
4,1
0,9
41%
Paciente psicótica en el primer
Esquizofrenia resistente a los antipsicóticos atípicos
4,0
1,1
3,5
3,1
Tercera línea
Segunda línea
Primera línea
Esquizofrenia catatónica con
importante sintomatología estuporosa
*
Cuadros esquizofrénicos con intensa agitación
2ª
línea
3ª
línea
94%
4%
2%
77%
17%
6%
40%
68%
21%
12%
1,1
19%
50%
31%
19%
1,1
11%
39%
33%
27%
Esquizofrenia resistente a los
2,7
1,1
5%
23%
32%
45%
Primer episodio psicótico
1,6
0,8
2%
3%
14%
83%
%
%
%
%
1
3
2
45
Por favor, puntúe la adecuación de la estrategia terapéutica consistente en administrar dos antipsicóticos
diferentes, uno más incisivo durante el día junto a otro más
sedante en la cena, por ejemplo: haloperidol y sinogan.
4
5
Comentarios: Esta estrategia fue considerada como de primera
línea en el caso de un paciente con insomnio pertinaz. En el caso
de un paciente muy angustiado fue considerada como de segunda línea. En cualquier caso esta estrategia no fue considerada en
ninguna circunstancia como tratamiento de elección.
Tercera línea
Primera línea
X
DE
Tr. de
elección
1ª
línea
2ª
línea
3ª
línea
Paciente con insomnio pertinaz
4,1
1,1
48%
79%
11%
10%
Paciente muy angustiado
3,2
1,0
10%
43%
32%
25%
Paciente con inquietud psicomotora
3,0
1,1
8%
31%
37%
31%
Paciente con antecedentes de conducta agresiva
2,9
1,1
6%
31%
33%
36%
Paciente que duerme en habitaciones colectivas
2,3
1,2
3%
18%
27%
54%
Paciente resistente
2,2
1,2
3%
15%
20%
65%
%
%
%
%
1
*
Segunda línea
2
3
4
5
49
10. Tratamiento de los efectos secundarios de los antipsicóticos
10A. Efectos secundarios extrapiramidales persistentes
46
Por favor, puntúe cada una de las siguientes estrategias de tratamiento para un paciente que, tratado con
un antipsicótico convencional a la dosis más pequeña considerada como suficiente, desarrolla bradicinesia persistente y
molesta, además de rigidez muscular, a pesar de estar recibiendo tratamiento concomitante con un agente anticolinérgico antiparkinsoniano a una dosis que produce síntomas
molestos de sequedad de boca.
Comentarios: Ante un enfermo con efectos extrapiramidales
persistentes tratado con un antipsicótico convencional a dosis
mínimas suficientes, los expertos consideraran que el tratamiento de elección debe ser el cambio a risperidona o a olanzapina.
La clozapina aparece como una buena opción de segunda línea.
Tercera línea
Segunda línea
Primera línea
X
DE
Tr. de
elección
1ª
línea
1%
4,5
0,7
57%
91%
8%
4,4
0,7
52%
88%
10%
3%
Cambiar a clozapina
3,5
1,1
20%
51%
32%
17%
Cambiar a un antipsicótico convencional
de baja potencia
2,6
1,0
3%
17%
35%
48%
Cambiar a un anticolinérgico diferente
2,2
1,1
2%
9%
29%
62%
Añadir amantadina
1,9
0,9
1%
5%
24%
71%
Aumentar la dosis de anticolinérgico
1,6
0,8
1%
2%
8%
90%
Añadir un antihistamínico
1,5
0,7
1%
1%
6%
93%
%
%
%
%
3
2
47
Por favor, puntúe cada una de las siguientes estrategias de tratamiento para un paciente que, tratado con
un antipsicótico convencional de alta potencia a la dosis más
baja considerada como eficaz, desarrolla acatisia persistente
y molesta, además de rigidez muscular, a pesar de estar recibiendo tratamiento concomitante con un agente anticolinérgico antiparkinsoniano a una dosis que produce síntomas molestos de sequedad de boca.
4
5
Comentarios: La opción terapéutica considerada de primera línea para el tratamiento por los expertos fue el cambio a risperidona o el cambio a olanzapina en el caso de un paciente que
desarrolla una acatisia persistente y molesta, además de rigidez
muscular. Añadir una benzodiacepina es una buena opción de
segunda línea.
X
DE
Tr. de
elección
1ª
línea
2ª
línea
3ª
línea
4,3
0,8
46%
84%
13%
3%
4,2
0,8
41%
84%
12%
4%
3,7
1,1
23%
61%
22%
17%
Cambiar a clozapina
3,4
1,0
15%
49%
38%
13%
Añadir propranolol
2,8
1,3
12%
30%
23%
47%
2,7
1,0
3%
18%
38%
44%
Cambiar a un agente anticolinérgico diferente
2,6
1,1
2%
16%
35%
50%
Aumentar la dosis de anticolinérgico
1,9
1,0
1%
7%
21%
71%
Añadir amantadina
1,9
0,9
1%
4%
22%
74%
Añadir un antihistamínico
1,8
0,8
0%
2%
17%
81%
%
%
%
%
Tercera línea
1
50
3ª
línea
1
*
2ª
línea
2
Segunda línea
3
Primera línea
4
5
10B. Discinesia tardía y síndrome neuroléptico maligno
48
Un paciente con esquizofrenia crónica desarrolla discinesia tardía grave (DT) durante el tratamiento de
mantenimiento con un antipsicótico convencional. Ud. disminuye la dosis de antipsicótico convencional a la dosis mínima efectiva, pero tres meses más tarde la discinesia tardía
grave todavía está presente. Por favor, evalúe cada una de las
siguientes estrategias de tratamiento para este problema.
Comentarios: Las estrategias de primera línea para el abordaje
de la discinesia tardía grave fueron el cambio a antipsicóticos
atípicos (clozapina, olanzapina o risperidona), si bien ninguna
alcanzó la consideración de tratamiento de elección. El resto de
las alternativas no fueron tomadas en cuenta por los expertos
como opciones válidas.
Tercera línea
Segunda línea
Primera línea
X
DE
Tr. de
elección
1ª
línea
2ª
línea
3ª
línea
10%
Cambiar a clozapina
4,0
1,1
42%
71%
20%
3,9
0,9
27%
72%
20%
8%
3,9
1,0
31%
67%
23%
11%
Añadir vitamina E al antipsicótico convencional
2,6
1,1
4%
22%
27%
51%
Añadir amantadina al antipsicótico convencional
2,4
1,0
2%
12%
32%
56%
1,9
1,0
1%
7%
21%
72%
1,7
1,0
2%
9%
15%
76%
%
%
%
%
Aumentar la dosis del antipsicótico convencional
para suprimir la DT
No cambiar la farmacoterapia. No existen estrategias
farmacológicas para aliviar la DT
1
3
2
49
Un paciente con esquizofrenia crónica, desarrolló un
síndrome neuroléptico maligno (SNM) durante el tratamiento de mantenimiento con un antipsicótico convencional. El antipsicótico clásico se interrumpió y el paciente se
recobró del episodio de SNM. Ahora, el paciente empeora de
su psicosis. Por favor, evalúe cada una de las siguientes estrategias de tratamiento para este problema.
4
5
Comentarios: Al igual que ante la discinesia tardía, ante el problema de un episodio previo de síndrome neuroléptico maligno
los expertos optan por recomendar el cambio a risperidona, clozapina u olanzapina.
X
DE
Tr. de
elección
1ª
línea
2ª
línea
3ª
línea
4,1
0,9
37%
76%
19%
6%
Cambiar a clozapina
4,0
1,0
39%
72%
19%
9%
4,0
0,8
31%
78%
17%
5%
Terapia electroconvulsiva de mantenimiento
2,5
1,3
7%
25%
22%
53%
2,2
1,1
2%
12%
23%
65%
1,6
0,9
0%
5%
11%
85%
1,4
0,7
0%
2%
6%
92%
%
%
%
%
Tercera línea
Segunda línea
Primera línea
Instaurar de nuevo el tratamiento con el antipsicótico
convencional original a dosis más bajas
Cambiar a litio
1
*
2
3
4
5
51
10C. Otros efectos secundarios
50
Un hombre joven afecto de esquizofrenia se queja insistentemente de una importante sedación. No hay signos predominantes de sintomatología negativa, depresión o
acinesia. Por favor, puntúe cada una de las siguientes estrategias de tratamiento para este problema.
Comentarios: Ante un paciente con quejas por sedación la alternativa recomendada por los expertos como tratamiento de elección fue el cambio a risperidona. Otras alternativas como el cambio a olanzapina o a un antipsicótico convencional fueron consideradas de segunda línea.
X
DE
Tr. de
elección
1ª
línea
4,6
0,6
66%
95%
4%
1%
3,4
1,1
14%
51%
30%
19%
2,7
1,0
4%
21%
42%
37%
Cambiar a clozapina
2,4
1,1
4%
16%
31%
52%
Cambiar a otro antipsicótico de baja potencia
2,3
1,1
3%
12%
30%
58%
Añadir antidepresivo tipo IRSR
1,9
1,1
2%
9%
16%
75%
Añadir otro antidepresivo
1,7
0,8
0%
3%
11%
86%
Añadir un estimulante
1,3
0,6
0%
2%
3%
95%
%
%
%
%
Tercera línea
1
Segunda línea
3
2
Primera línea
4
5
2ª
línea
3ª
línea
10D. Efectos sobre la función sexual
51
Un hombre joven afecto de esquizofrenia se queja de
disminución persistente de la libido y dificultad de erección durante el tratamiento de mantenimiento con un antipsicótico convencional, y afirma que va a interrumpir el tratamiento a menos que se corrijan estos problemas. Por favor,
puntúe cada una de las siguientes estrategias de tratamiento
para este problema.
Comentarios: Ante una disminución persistente de la libido y
dificultad de erección ninguna estrategia terapéutica fue considerada de primera línea. Los tratamientos recomendados como
de segunda línea fueron el cambio a olanzapina, el cambio a risperidona, disminución de la dosis del antipsicótico convencional, añadir sildenafilo y el cambio a clozapina
Tercera línea
Primera línea
X
DE
Tr. de
elección
1ª
línea
2ª
línea
3ª
línea
3,7
1,0
19%
59%
29%
12%
3,6
1,1
23%
58%
28%
14%
Disminuir la dosis del antipsicótico convencional
3,4
1,1
16%
49%
34%
16%
Añadir sildenafilo
3,3
1,3
22%
48%
22%
30%
Cambiar a clozapina
3,0
1,0
6%
26%
41%
34%
No cambiar la farmacoterpia porque Ud. cree
que los riesgos de cambiarla no
compensan los posibles beneficios
2,2
1,1
5%
12%
25%
63%
Cambiar a clozapina
1,7
0,8
1%
3%
14%
84%
Añadir amantadina
1,5
0,7
1%
1%
5%
94%
Interrumpir el tratamiento antipsicótico para
evitar las interacciones potenciales
con el consumo de sustancias
1,4
0,6
0%
1%
6%
93%
%
%
%
%
1
*
52
Segunda línea
2
3
4
5
52
Una mujer joven con esquizofrenia crónica se queja
de disminución persistente de la libido y desaparición
de las menstruaciones durante el tratamiento de mantenimiento con un antipsicótico convencional, y afirma que va a interrumpir el tratamiento a menos que se corrijan estos problemas. Por favor, puntúe cada una de las siguientes estrategias
de tratamiento para este problema.
Comentarios: Ante una situación similar, en el caso de una paciente femenina, se optó por el cambio a olanzapina como tratamiento de primera línea, quedando la risperidona como la mejor
opción de segunda línea.
X
DE
Tr. de
elección
1ª
línea
2ª
línea
3,9
0,9
26%
73%
19%
8%
3,7
1,0
24%
60%
26%
14%
Tercera línea
Segunda línea
Primera línea
3ª
línea
Disminuir la dosis del antipsicótico convencional
3,5
1,3
27%
54%
26%
20%
Cambiar a clozapina
3,1
1,1
10%
37%
38%
25%
2,2
1,1
3%
14%
28%
59%
1,9
1,1
2%
13%
17%
70%
1,7
0,8
0%
2%
13%
85%
%
%
%
%
Añadir anticonceptivos orales
cíclicos estrógeno/progesterona
No cambiar la farmacoterapia porque Ud. cree
que los riesgos de cambiarla
no compensan los posibles beneficios
Añadir amantadina
1
3
2
4
5
10E. Efectos secundarios de los antipsicóticos atípicos
53
Un enfermo esquizofrénico tratado con clozapina se
encuentra controlado desde el punto de vista psicopatológico pero se queja de efectos secundarios. Puntúe la adecuación de las siguientes alternativas.
Comentarios: En el abordaje de un paciente tratado con clozapina que se queja de efectos secundarios, los expertos recomendaron en primera línea la disminución de la dosis del antipsicótico o el tratamiento específico de los efectos secundarios. El cambio a otro antipsicótico atípico fue considerada una muy buena
opción de segunda línea
Tercera línea
Primera línea
X
DE
Tr. de
elección
1ª
línea
2ª
línea
3ª
línea
7%
Bajar la dosis del antipsicótico
4,3
0,9
48%
84%
10%
Tratar específicamente los efectos secundarios
4,0
0,9
31%
73%
21%
6%
3,7
1,0
22%
62%
26%
13%
Cambiar a un neuroléptico convencional
2,0
0,8
0%
2%
31%
67%
1,4
0,7
1%
2%
7%
91%
%
%
%
%
1
*
Segunda línea
2
3
4
5
53
54
Un enfermo esquizofrénico tratado con risperidona se
Comentarios: La disminución del tratamiento antipsicótico con
risperidona y el tratamiento de los efectos secundarios aparecen,
por este orden, como las alternativas de primera línea para el
abordaje terapéutico de este paciente. El cambio a otro antipsicótico atípico fue una buena opción de segunda línea.
Tercera línea
Segunda línea
Primera línea
X
DE
Tr. de
elección
1ª
línea
4,3
0,8
49%
89%
7%
4%
4,3
0,7
44%
84%
13%
2%
3,6
0,9
11%
53%
38%
9%
2,0
0,8
0%
1%
28%
71%
1,4
0,6
1%
1%
6%
94%
%
%
%
%
3
2
55
Un enfermo esquizofrénico tratado con olanzapina se
4
5
Comentarios: En el abordaje de un paciente tratado con olanzapina que se queja de efectos secundarios, los expertos recomendaron como tratamiento de elección la disminución de la dosis
del antipsicótico. El tratamiento específico de los efectos secundarios y el cambio a otro antipsicótico atípico fueron en este caso
considerados como primera línea.
Tercera línea
Segunda línea
Primera línea
X
DE
Tr. de
elección
1ª
línea
2ª
línea
3ª
línea
4,3
0,9
50%
87%
8%
5%
4,2
0,7
37%
78%
18%
4%
3,7
0,9
19%
63%
31%
7%
2,1
0,8
1%
2%
30%
68%
1,4
0,6
0%
1%
6%
94%
%
%
%
%
1
54
3ª
línea
1
*
2ª
línea
2
3
4
5
Centro Web de la Sociedad Española de Psiquiatría
TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DE LA
DÉCIMA REVISIÓN DE LA CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE
LAS ENFERMEDADES (CIE-10)
F20-29 ESQUIZOFRENIA, TRASTORNO ESQUIZOTIPICO Y
TRASTORNOS DE IDEAS DELIRANTES
F20 Esquizofrenia
F20.0
F20.1
F20.2
F20.3
F20.4
F20.5
F20.6
F20.8
F20.9
Esquizofrenia paranoide
Esquizofrenia hebefrénica
Esquizofrenia catatónica
Esquizofrenia indiferenciada
Depresión post-esquizofrénica
Esquizofrenia residual
Esquizofrenia simple
Otra esquizofrenia
Esquizofrenia sin especificación
Quinto caracter para especificar la forma de evolución:
F20.x0
F20.x1
F20.x2
F20.x3
F20.x4
F20.x5
F20.x8
F20.x9
un año
continua
episódica con defecto progresivo
episódica con defecto estable
episódica con remisiones completas
con remisión incompleta
con remisión completa
otra forma de evolución
con período de observación menor de
F21 Trastorno esquizotípico
F22 Trastornos de ideas delirantes persistentes
F22.0 Trastorno de ideas delirantes
F22.8 Otros trastornos de ideas delirantes persistentes
F22.9 Trastorno de ideas delirantes persistentes sin
especificación
F23 Trastornos psicóticos agudos y transitorios
F23.0 Trastorno psicótico agudo polimorfo sin síntomas de
esquizofrenia
file:///C|/Documents%20and%20Settings/Equipo%201/Mis%...umentos/9%20septiembre/SEP/CIE%2010/Esquizofrenia.htm (1 of 23)09/09/2003 8:31:45
F23.1 Trastorno psicótico agudo polimorfo con síntomas de
esquizofrenia
F23.2 Trastorno psicóico agudo de tipo esquizofrénico
F23.3 Otro trastorno psicótico agudo con predominio de
ideas delirantes
F23.8 Otros trastornos psicóticos agudos transitorios
F23.9 Trastorno psicótico agudo transitorio sin especificación
F24 Trastorno de ideas delirantes inducidas
F25 Trastornos esquizoafectivos
F25.0
F25.1
F25.2
F25.8
F25.9
Trastorno esquizoafectivo de tipo maníaco
Trastorno esquizoafectivo de tipo depresivo
Trastorno esquizoafectivo de tipo mixto
Otros trastorno esquizoafectivos
Trastorno esquizoafectivo sin especificación
F28 Otros trastornos psicóticos no orgánicos
F29 Psicosis no orgánica sin especificación
Introducción
La esquizofrenia es el cuadro más frecuente y más importante de este
grupo. El trastorno esquizotípico tiene muchos de los rasgos
característicos de los trastornos esquizofrénicos y es probable que esté
genéticamente relacionado con ellos, sin embargo, en él estan ausentes
las alucinaciones, las ideas delirantes y los trastornos importantes del
comportamiento propios de la esquizofrenia, por lo que no siempre
acaban recibiendo atención médica. La mayoría de los trastornos
delirantes no están relacionados con la esquizofrenia, aunque puede ser
difícil diferenciarlos en la clínica, en especial en los estadios iniciales.
Forman un grupo heterogéneo y no bien diferenciado en los que por las
características de su duración puede distinguirse un grupo de trastornos
psicóticos agudos y transitorios. Este último parece ser especialmente
frecuente en los países en desarrollo. Las subdivisiones de este capítulo
deben ser consideradas como provisionales y los trastornos
esquizoafectivos se incluyen en ellas a pesar de lo controvertido de su
naturaleza.
F20 ESQUIZOFRENIA
Los trastornos esquizofrénicos se caracterizan por distorsiones
fundamentales y típicas de la percepción, del pensamiento y de las
emociones, estas últimas en forma de embotamiento o falta de
adecuación de las mismas. En general se conservan tanto la claridad de
la conciencia como la capacidad intelectual, aunque con el paso del
tiempo pueden presentarse déficits cognoscitivos. El trastorno
compromete las funciones esenciales que dan a la persona normal la
vivencia de su individualidad, singularidad y dominio de sí misma. El
enfermo cree que sus pensamientos, sentimientos y actos más íntimos
son conocidos o compartidos por otros y pueden presentarse ideas
delirantes en torno a la existencia de fuerzas naturales o sobrenaturales
capaces de influir, de forma a menudo bizarra, en los actos y
pensamientos del individuo afectado. Este se siente el centro de todo lo
que sucede. Son frecuentes las alucinaciones, especialmente las
auditivas, que pueden comentar la propia conducta o los pensamientos
propios del enfermo. Suelen presentarse además otros trastornos de la
percepción: los colores o los sonidos pueden parecer excesivamente
vívidos o tener sus cualidades y características alteradas y detalles
irrelevantes de hechos cotidianos pueden parecer más importantes que
la situación u objeto principal. Es frecuente ya desde el comienzo una
perplejidad, la cual suele acompañarse de la creencia de que las
situaciones cotidianas tienen un significado especial, por lo general
siniestro y dirigido contra el propio enfermo. En el trastorno del
pensamiento característico de la esquizofrenia los aspectos periféricos e
irrelevantes de un concepto, que en la actividad mental normal están
soterrados, afloran a la superficie y son utilizados en lugar de los
elementos pertinentes y adecuados para la situación. Así el
pensamiento se vuelve vago, elíptico y oscuro y su expresión verbal es
a veces incomprensible. Son frecuentes los bloqueos e interpolaciones
en el curso del pensamiento y el enfermo puede estar convencido de
que un agente extraño está grabando sus pensamientos. Las
características mas importantes de la afectividad son la superficialidad,
su carácter caprichoso y la incongruencia. La ambivalencia y el
trastorno de la voluntad se manifiestan como inercia, negativismo o
estupor. Pueden presentarse también síntomas catatónicos. El comienzo
puede ser agudo, con trastornos graves del comportamiento conducta o
insidioso con un desarrollo gradual de ideas y de una conducta
extrañas. El curso también presenta una gran variabilidad y no es
inevitablemente crónico y deteriorante (debe especificarse con un
quinto carácter). Un porcentaje de casos, que varía en las diferentes
culturas y poblaciones, evoluciona hacia una recuperación completa o
casi completa. Ambos sexos se afectan aproximadamente por igual,
pero el comienzo tiende a ser más tardío en las mujeres.
Aunque en sentido estricto no se han identificado síntomas
patognomónicos, ciertos fenómenos psicopatológicos tienen una
significación especial para el diagnóstico de esquizofrenia, los cuales
suelen presentarse asociados entre si. Estos son:
a) Eco, robo, inserción del pensamiento o difusión del
mismo.
b) Ideas delirantes de ser controlado, de influencia o de
pasividad, claramente referidas al cuerpo, a los
movimientos de los miembros o a pensamientos o acciones
o sensaciones concretos y percepción delirante.
c) Voces alucinatorias que comentan la propia actividad,
que discuten entre ellas sobre el enfermo u otros tipos de
voces alucinatorias que proceden de otra parte del cuerpo.
d) Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son
adecuadas a la cultura del individuo o que son
completamente imposibles, tales como las de identidad
religiosa o política, capacidad y poderes sobrehumanos (por
ejemplo, de ser capaz de controlar el clima, de estar en
comunicación con seres de otros mundos).
e) Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad,
cuando se acompañan de ideas delirantes no estructuradas
y fugaces sin contenido afectivo claro, o ideas
sobrevaloradas persistentes, o cuando se presentan a diario
durante semanas, meses o permanentemente.
f) Interpolaciones o bloqueos en el curso del pensamiento,
que dan lugar a un lenguaje divagatorio, disgregado,
incoherente o lleno de neologismos.
g) Manifestaciones catatónicas, tales como excitación,
posturas características o flexibilidad cérea, negativismo,
mutismo, estupor y
h) Síntomas "negativos" tales como apatía marcada,
empobrecimiento del lenguaje, bloqueo o incongruencia de
la respuesta emocional (estas últimas habitualmente
conducen a retraimiento social y disminución de la
competencia social). Debe quedar claro que estos síntomas
no se deban a depresión o a medicación neuroléptica.
i) Un cambio consistente y significativo de la cualidad
general de algunos aspectos de la conductas personal, que
se manifiestan como pérdida de interés, falta de objetivos,
ociosidad, estar absorto y aislamiento social.
Pautas para el diagnóstico
El requisito habitual para el diagnóstico de esquizofrenia es la presencia
como mínimo de un síntoma muy evidente o dos o mas si son menos
evidentes, de cualquiera de los grupos uno a cuatro o síntomas de por
lo menos dos de los grupos referidos entre el cinco y el ocho hayan
estado claramente presentes la mayor parte del tiempo durante un
período de un mes o más. Los cuadros que reúnan otras pautas pero de
una duración menor a un mes (hayan sido tratados o no) deberán ser
diagnosticados en primera instancia como trastorno psicótico agudo de
tipo esquizofrénico (F23.2) y reclasificados como esquizofrenia si el
trastorno persiste por un período de tiempo más largo.
Mirando retrospectivamente, puede aparecer de forma clara una fase
prodrómica en la cual ciertos síntomas y el comportamiento en general,
como pérdida de interés por el trabajo y la actividad social, descuido de
la apariencia e higiene personales, ansiedad generalizada y grados
moderados de depresión y preocupación, precede al inicio de los
síntomas psicóticos en semanas o incluso meses. Dada la dificultad para
delimitar en el tiempo el inicio de la enfermedad, la pauta de un mes de
duración se refiere únicamente a los síntomas específicos señalados
más arriba y no a cualquiera de los que aparecen en la fase prodrómica
no psicótica.
El diagnóstico de esquizofrenia no deberá hacerse en presencia de
síntomas depresivos o maníacos relevantes, a no ser que los síntomas
esquizofrénicos antecedieran claramente al trastorno del humor
(afectivo). Si los síntomas de trastorno del humor y los esquizofrénicos
se presentan juntos y con la misma intensidad, debe recurrirse al
diagnóstico de trastorno esquizoafectivo (F25), aun cuando los síntomas
esquizofrénicos justificaran por sí solos el diagnóstico de esquizofrenia.
Tampoco deberá diagnosticarse una esquizofrenia en presencia de una
enfermedad cerebral manifiesta o durante una intoxicación por
sustancias psicotropas o una abstinencia a las mismas. Los trastornos
similares que se presentan en el curso de una epilepsia o de otra
enfermedad cerebral deberán codificarse de acuerdo conla categoría
F06.2 y aquéllos inducidos por sustancias psicotropas como F1x.5.
Formas de evolución
La forma de evolución de los trastornos esquizofrénicos se clasificará
según las siguientes categorías de cinco caracteres:
F20x.0
F20x.1
F20x.2
F20x.3
F20x.4
F20x.5
F20x.8
F20x.9
continua
episódica con defecto progresivo
episódica con defecto estable
episódica con remisiones completas
remisión incompleta
remisión completa
otra forma de evolución
período de observación menor de un año
F20.0 Esquizofrenia paranoide
Es el tipo más frecuente de esquizofrenia en la mayor parte del mundo.
En el cuadro clínico predominan las ideas delirantes relativamente
estables, a menudo paranoides, que suelen acompañarse de
alucinaciones, en especial de tipo auditivo y de otros trastornos de la
percepción. Sin embargo, los trastornos afectivos, de la voluntad, del
lenguaje y los síntomas catatónicos pueden ser poco llamativos.
Las ideas delirantes y alucinaciones paranoides más características son
las siguientes:
a) Ideas delirantes de persecución, de referencia, de celos,
genealógicas, de tener una misión especial o de
transformación corporal.
b) Voces alucinatorias que increpan al enfermo dándole
órdenes, o alucinaciones auditivas sin contenido verbal, por
ejemplo, silbidos, risas o murmullos y
c) Alucinaciones olfatorias, gustatorias, sexuales u de otro
tipo de sensaciones corporales. Pueden presentarse
también alucinaciones visuales, pero rara vez dominan.
El trastorno del pensamiento puede ser importante en la crisis aguda,
pero no tanto como para impedir que las ideas delirantes y las
alucinaciones sean descritas con claridad. Lo normal es que la
afectividad esté menos embotada que en otras formas de esquizofrenia,
pero suele ser frecuente una cierta incongruencia afectiva, al igual que
una cierta irritabilidad, ira, y suspicacia y un cierto temor. También
pueden aparecer, pero no predominan en el cuadro clínico, síntomas
negativos como embotamiento afectivo y trastornos de la voluntad.
El curso de la esquizofrenia paranoide puede ser episódico, con
remisiones parciales o completas, o crónico. En esta última variedad los
síntomas floridos persisten durante años y es difícil distinguir episodios
aislados. El comienzo tiende a ser más tardío que en las formas
hebefrénica y catatónica.
Deben satisfacerse las pautas generales para el diagnóstico de
esquizofrenia (ver la introducción a F20) y además deben destacar las
alucinaciones o las ideas delirantes y ser relativamente poco llamativos
los trastornos de la afectividad, de la voluntad y del lenguaje y los
síntomas catatónicos. Normalmente las alucinaciones son del tipo
descrito en b) y c). Las ideas delirantes pueden ser casi de cualquier
tipo, pero las más características son las ideas delirantes de ser
controlado, de influencia, de dominio y las ideas de persecución de
diversos tipos.
Incluye:
●
esquizofrenia parafrénica
Excluye:
●
●
estado paranoide involutivo (F22.8)
paranoia (F22.0)
Diagnóstico diferencial
Es importante excluir las psicosis epilépticas y las inducidas por
sustancias psicotropas y recordar que las ideas delirantes de
persecución tienen poco valor diagnóstico, en especial en personas de
países o culturas diferentes a la propia del lugar.
F20.1 Esquizofrenia hebefrénica
Se trata de una forma de esquizofrenia en la que los trastornos
afectivos son importantes, las ideas delirantes y las alucinaciones son
transitorias y fragmentarias y es frecuentes un comportamiento
irresponsable e imprevisible y de manierismos. La afectividad es
superficial e inadecuada y se acompaña con frecuencia de risas insulsas
o sonrisas absortas como de satisfacción de sí mismo, de un modo
despectivo de actuar, de muecas, manierismos, burlas, quejas
hipocondriacas y de frases repetitivas. El pensamiento aparece
desorganizado y el lenguaje es divagatorio e incoherente. Hay una
tendencia a permanecer solitario y el comportamiento carece de
propósito y de resonancia afectiva. Esta forma de esquizofrenia
comienza por lo general entre los 15 y los 25 años de edad y tiene un
pronóstico malo por la rápida aparición de síntomas negativos, en
especial de embotamiento afectivo y de abulia.
Además de las alteraciones afectivas y de la voluntad, destaca el
trastorno del pensamiento. Pueden aparecer alucinaciones e ideas
delirantes pero no son predominantes. Se pierden la iniciativa y la
determinación, se pierde cualquier tipo de finalidad de tal forma que el
comportamiento del enfermo parece errático y vacío de contenido.
Además la preocupación superficial y manierística por temas religiosos,
filosóficos u otros abstractos puede hacer difícil al que escucha seguir el
hilo del pensamiento.
esquizofrenia (ver la introducción a F20). La hebefrenia se diagnosticará
inicialmente únicamente en adolescentes y adultos jóvenes. Lo mas
característico, pero no indispensable, es que la personalidad premórbida
haya sido más bien tímida y solitaria. Para un diagnóstico seguro de
hebefrenia normalmente es necesario un período de dos o tres meses
de observación continua para asegurarse de que persiste el
comportamiento característico.
Incluye:
●
●
esquizofrenia desorganizada
hebefrenia
F20.2 Esquizofrenia catatónica
La característica predominante y esencial de la esquizofrenia catatónica
es la presencia de trastornos psicomotores graves, que varían desde la
hipercinesia al estupor o de la obediencia automática al negativismo.
Durante largos períodos de tiempo pueden mantenerse posturas y
actitudes rígidas y encorsetadas. Otra característica notable de este
trastorno puede ser la intensa excitación.
Por razones oscuras la esquizofrenia catatónica es poco frecuente en los
países industrializados, a pesar de que sigue siendo frecuente en otras
partes del mundo. Las manifestaciones catatónicas pueden
acompañarse de estados oneiroides con alucinaciones escénicas muy
vívidas.
esquizofrenia (ver la introducción a F20). Pueden aparecer síntomas
catatónicos aislados y transitorios en el contexto de cualquier otro tipo
de esquizofrenia. Para el diagnóstico de esquizofrenia catatónica deben
predominar en el cuadro clínico uno o más de uno de los siguientes
tipos de comportamiento:
a) Estupor (marcada disminución de la capacidad de
reacción al entorno y reducción de la actividad y de los
movimientos espontáneos) o mutismo.
b) Excitación (actividad motriz aparentemente sin sentido,
insensible a los estímulos externos).
c) Catalepsia (adoptar y mantener voluntariamente
posturas extravagantes e inadecuadas).
d) Negativismo (resistencia aparentemente sin motivación a
cualquier instrucción o intento de desplazamiento o
presencia de movimientos de resistencia).
e) Rigidez (mantenimiento de una postura rígida contra los
intentos de ser desplazado).
f) Flexibilidad cérea (mantenimiento de los miembros y del
cuerpo en posturas impuestas desde el exterior y
g) Obediencia automática (se cumplen de un modo
automático las instrucciones que se le dan) y perseveración
del leguaje.
En enfermos mutistas, con manifestaciones catatónicas, el diagnóstico
de esquizofrenia tendrá que ser provisional hasta que haya información
suficiente sobre la presencia de otros síntomas. También es vital
recalcar que los síntomas catatónicos no son por sí mismos
patognomónicos de la esquizofrenia. Los síntomas catatónicos pueden
también aparecer en lesiones cerebrales, en trastornos metabólicos, ser
inducidos por el alcohol u otras sustancias psicotropas y también
aparecer en los trastornos del humor (afectivos).
Incluye:
●
●
●
●
Estupor catatónico
Catalepsia esquizofrénica
Catatonía esquizofrénica
Flexibilidad cérea esquizofrénica
F20.3 Esquizofrenia indiferenciada
Se trata de un conjunto de trastornos que satisfacen las pautas
generales para el diagnóstico de esquizofrenia (ver la introducción a
F20) pero que no se ajustan a ninguno de los tipos F20.0-F20.2 o
presentan rasgos de más de uno de ellos, sin que haya un claro
predominio de uno en particular. Esta categoría deberá utilizarse
únicamente para los cuadros psicóticos (excluyendo pues a la
esquizofrenia residual, F20.5 y a la depresión postesquizofrénica, F20.4)
y sólo después de haber intentado clasificar el cuadro clínico en alguna
de las tres categorías precedentes.
Esta categoría debe reservarse para enfermos que:
a) Satisfacen las pautas para el diagnóstico de
esquizofrenia.
b) No satisfacen las pautas de los tipos catatónico,
hebefrénico o paranoide y
c) No reúnen las pautas para la esquizofrenia residual o la
depresión postesquizofrénica.
Incluye:
●
esquizofrenia atípica
F20.4 Depresión postesquizofrénica
Se trata de un trastorno de tipo depresivo, a veces prolongado, que
surge después de un trastorno esquizofrénico. Durante él pueden
persistir algunos síntomas esquizofrénicos, pero no predominan en el
cuadro clínico. Estos síntomas esquizofrénicos persistentes pueden ser
"positivos" o "negativos", aunque estos últimos son los mas frecuentes.
No está claro, aunque resulta intranscendente para el diagnóstico,
determinar hasta qué punto los síntomas depresivos se han revelado
simplemente al resolverse los síntomas psicóticos, son de nueva
aparición, forman parte intrínseca de la esquizofrenia o son una
reacción psicológica a la misma. Rara vez son lo suficientemente graves
o duraderos para satisfacer las pautas de un episodio depresivo grave
(F32.2 y F32.3) y a menudo es difícil decidir qué síntomas del enfermo
son debidos a una depresión, cuáles a la medicación neuroléptica y
cuáles son expresión del trastorno de la voluntad y del
empobrecimiento afectivo de la esquizofrenia por sí misma. Estos
estados depresivos se acompañan de un alto riesgo de suicidio.
El diagnóstico sólo deberá hacerse si:
a) El enfermo ha tenido en los últimos doce meses una
enfermedad esquizofrénica que satisfacía las pautas
generales de esquizofrenia (ver la introducción a F20)
b) Persisten algunos síntomas esquizofrénicos y
c) Los síntomas depresivos son destacados, fuente de
malestar y cumplen al menos las pautas de un episodio
depresivo (F32) y han estado presentes por lo menos
durante dos semanas.
Si el enfermo no tiene ningún síntoma esquizofrénico en el momento de
la entrevista, deberá diagnosticase de episodio depresivo (F32). Si los
síntomas esquizofrénicos todavía son floridos y predominantes deberá
mantenerse el diagnóstico del tipo esquizofrénico adecuado (F20.0,
F20.1, F20.2, ó F20.3).
F20.5 Esquizofrenia residual
Se trata de un estado crónico del curso de la enfermedad
esquizofrénica, en el que se ha producido una clara evolución progresiva
desde los estados iniciales (que incluyen uno o más episodios con
síntomas psicóticos que han satisfecho las pautas generales de la
esquizofrenia) hacia los estadios finales caracterizados por la presencia
de síntomas "negativos" y de un deterioro persistente, aunque no
necesariamente irreversibles.
Para un diagnóstico fiable deben satisfacerse las siguientes pautas:
a) Presencia de síntomas esquizofrénicos "negativos"
destacados, por ejemplo, inhibición psicomotriz, falta de
actividad, embotamiento afectivo, pasividad y falta de
iniciativa, empobrecimiento de la calidad o contenido del
lenguaje, comunicación no verbal (expresión facial,
contacto visual, entonación y postura) empobrecida, un
deterioro del aseo personal y del comportamiento social.
b) Evidencia de que en el pasado ha habido por lo menos
un episodio claro que ha reundo las pautas para el
diagnóstico de una esquizofrenia.
c) Un período de por lo menos un año durante el cual la
intensidad y la frecuencia de la sintomatología florida (ideas
delirantes y alucinaciones) han sido mínimas o han estado
claramente apagadas, mientras que destacaba la presencia
de un síndrome esquizofrénico "negativo" y
d) La ausencia de una demencia u otra enfermedad o
trastorno cerebral orgánico, de una depresión crónica o de
institucionalización suficiente como para explicare el
deterioro.
Si no puede obtenerse información adecuada sobre los antecedentes del
enfermo, y por lo tanto no pueden satisfacerse las pautas para una
esquizofrenia en el pasado, puede ser necesario hacer un diagnóstico
provisional de esquizofrénica residual.
Incluye:
●
●
esquizofrenia crónica no diferenciada
estado esquizofrénico residual "Restzustand"
F20.6 Esquizofrenia simple
Se trata de un trastorno no muy frecuente en el cual se presenta el
desarrollo insidioso aunque progresivo, de un comportamiento
extravagante, de una incapacidad para satisfacer las demandas de la
vida social y de una disminución del rendimiento en general. No hay
presencia evidente de alucinaciones y ni de ideas delirantes y el
trastorno es no tan obviamente psicótico como los tipos hebefrénico,
paranoide y catatónico. Los rasgos "negativos" característicos de la
esquizofrenia residual (por ejemplo, embotamiento afectivo, abulia)
aparecen sin haber sido precedidos de síntomas psicóticos claramente
manifiestos. El creciente empobrecimiento social puede conducir a un
vagabundeo, los enfermos se encierran en sí mismos y se vuelven
ociosos y pierden sus objetivos.
El diagnóstico de esquizofrenia simple es difícil de concretar de manera
evidente, dado que depende de que se pueda establecer de una manera
clara el desarrollo progresivo de los síntomas "negativos" característicos
de la esquizofrenia residual (ver mas arriba F20.5), sin que hayan
existido antecedentes de alucinaciones, de ideas delirantes ni de otras
manifestaciones de un episodio psicótico pasado, con cambios
significativos en la conducta personal manifestados con una marcada
pérdida de interés, ociosidad y aislamiento social.
Incluye:
●
esquizofrenia simplex
F20.8 Otra esquizofrenia
Incluye:
●
●
esquizofrenia cenestopática
trastorno esquizofreniforme sin especificación
Excluye:
●
●
●
trastorno psicótico agudo de tipo esquizofrénico (F23.2)
esquizofrenia cíclica (F25.2)
esquizofrenia latente (F23.2)
F20.9 Esquizofrenia sin especificación
F21 TRASTORNO ESQUIZOTIPICO
Se trata de un trastorno caracterizado por un comportamiento
excéntrico y por anomalías del pensamiento y de la afectividad que se
asemejan a las de la esquizofrenia, a pesar de que no se presentan, ni
se han presentado, las anomalías características y definidas de este
trastorno. No hay síntomas predominantes o característicos, pero
pueden aparecer algunos de los siguientes rasgos:
a) La afectividad es fría y vacía de contenido, y a menudo
se acompaña de anhedonia.
b) El comportamiento o la apariencia son extraños,
excéntricos o peculiares.
c) Empobrecimiento de las relaciones personales y una
tendencia al retraimiento social.
d) Ideas de referencia, ideas paranoides o extravagantes,
creencias fantásticas y preocupaciones autísticas que no
conforman claras ideas delirantes.
e) Ideas paranoides o suspicacia.
f) Rumiaciones obsesivas sin resistencia interna, a menudo
sobre contenidos dismórficos, sexuales o agresivos.
g) Experiencias perceptivas extraordinarias como ilusiones
corporales somato-sensoriales u otras ilusione o
manifestaciones de despersonalización o desrealización
ocasionales.
h) Pensamiento y lenguaje vagos, circunstanciales,
metafóricos, extraordinariamente elaborados y a menudo
estereotipados, sin llegar a una clara incoherencia o
divagación del pensamiento.
i) Episodios ocasionales casi psicóticos transitorios con
alucinaciones visuales y auditivas intensas e ideas pseudodelirantes, que normalmente se desencadenan sin
provocación externa.
Este trastorno tiene un curso crónico con fluctuaciones de intensidad.
Ocasionalmente evoluciona hacia una esquizofrenia clara. No hay un
comienzo definido y su evolución y curso son normalmente los de un
trastorno de la personalidad. Es mas frecuente en individuos
genéticamente emparentados con esquizofrénicos y se cree que es una
parte del espectro genético de la esquizofrenia.
Esta categoría diagnóstica no se recomienda para uso general, porque
no está claramente diferenciada de la esquizofrenia simple o de los
trastornos de personalidad esquizoides o paranoides. Para recurrir a
este término deben estar presentes de una manera continuada o
episódica durante al menos dos años, tres o cuatro de los rasgos
característicos enumerados mas arriba. Además el enfermo nunca habra
reunido las pautas para un diagnóstico de esquizofrenia. Unos
antecedentes de esquizofrenia en familiares de primer grado es un
apoyo adicional para el diagnóstico, aunque no es un requisito necesario.
Incluye:
●
●
●
●
●
●
●
●
esquizofrenia latente
esquizofrenia limítrofe ("borderline")
esquizofrenia prepsicótica
esquizofrenia prodrómica
esquizofrenia pseudo-neurótica
esquizofrenia pseudopsicopática
trastorno esquizotípico de la personalidad
reacción esquizofrénica latente
Excluye:
●
●
trastorno esquizoide de la personalidad (F60.1)
síndrome de Asperger (F84.5).
F22 TRASTORNOS DE IDEAS DELIRANTES PERSISTENTES
Este grupo incluye una variedad de trastornos en los cuales la
característica clínica única o más destacada la constituyen ideas
delirantes consolidadas durante bastante tiempo, que no pueden ser
clasificadas como orgánicas, esquizofrénicas o afectivas. Se trata
probablemente de un grupo heterogéneo que parece no tener relación
con la esquizofrenia, mal definido, y la importancia relativa en su
génesis de los factores genéticos, de los rasgos de la personalidad y las
circunstancias vitales no es clara y probablemente será diversa.
F22.0 Trastorno de ideas delirantes
Se trata de un grupo de trastornos, caracterizado por la aparición de un
único tema delirante o de un grupo de ideas delirantes relacionadas
entre sí que normalmente son muy persistentes, y que incluso pueden
durar hasta el final de la vida del individuo. El contenido del tema o
conjunto de ideas delirantes es muy variable. A menudo es de tipo de
persecución, hipocondriaco o de grandeza, pero también puede referirse
a temas de litigio o de celos o poner de manifiesto la convicción de que
una parte del propio cuerpo está deformada o de que otros piensan que
se despide mal olor o que se es homosexual. Lo mas característico es
que no se presente otra psicopatología, pero pueden aparecer de modo
intermitente síntomas depresivos y, en algunos casos, alucinaciones
olfatorias y táctiles. Las voces alucinatorias, los síntomas
esquizofrénicos tales como las ideas delirantes de ser controlado, el
embotamiento afectivo y la presencia de una enfermedad cerebral son
incompatibles con este diagnóstico. Sin embargo, alucinaciones
auditivas ocasionales o transitorias, no típicamente esquizofrénicas y
que no constituyen una parte pricipal del cuadro clínico, noexcluyen el
diagnóstico en enfermos ancianos. El trastorno suele comenzar hacia la
edad media o avanzada de la vida, pero algunas veces, especialmente
en casos de creencias sobre deformaciones del cuerpo, surge en el inicio
de la madurez. El contenido de las ideas delirantes y el momento en el
que aparecen y suele poder tener relación con algunas situaciones
biográficas significativas, por ejemplo, ideas delirantes de persecución
en personas que pertenecen a minorías sociales. Fuera del
comportamiento directamente relacionado con el tema de las ideas o
sistema delirante, son normales la afectividad, el lenguaje y el resto de
la conducta.
El tema o conjunto de ideas delirantes deben ser la manifestación
clínica única o la mas destacada y deben de estar presentes durante por
lo menos tres meses y ser claramente particulares al enfermo, es decir,
no depender de factores culturales. Pueden presentarse síntomas
depresivos de una manera intermitente e incluso un episodio depresivo
completo (F32) siempre y cuando las ideas delirantes no coincidan con
las alteraciones del estado de ánimo. No hay evidencia de lesión
cerebral, de voces alucinatorias ocasionales y de antecedentes de
síntomas esquizofrénicos (ideas delirantes de ser controlado, difusión
del pensamiento, etc.).
Incluye:
●
●
●
●
●
parafrenia (tardía)
paranoia
estado paranoide
psicosis paranoide sin especificación
delirio sensitivo de referencia
Excluye:
●
●
●
●
trastorno paranoide de la personalidad (F60.0)
psicosis paranoide psicógena (F23.3)
reacción paranoide (F23.3)
esquizofrenia paranoide (F20.0)
F22.8 Otros trastornos de ideas delirantes persistentes
Es esta una categoría residual para los trastornos de ideas delirantes
persistentes que no reúnen las pautas de un trastorno de ideas
delirantes (F22.0). Deben codificarse aquí los trastornos en los cuales el
tema o conjunto de ideas delirantes se acompañen de voces
alucinatorias o de síntomas esquizofrénicos en grado insuficiente para
satisfacer las pautas de esquizofrenia (F20). Los trastornos delirantes
que han durado por lo menos más de tres meses pero menos de seis,
deben, no obstante, ser codificados, al menos transitoriamente de
acuerdo con F23.
Incluye:
●
●
●
estado paranoide involutivo
paranoia querulante
dismorfofobia delirante
F22.9 Trastorno delirante persistente sin especificación
F23 TRASTORNOS PSICOTICOS AGUDOS Y TRANSITORIOS
Aún no se dispone de información clínica sistemática para facilitar la
descripción de pautas definitivas para la clasificación de los trastornos
psicóticos agudos. Los datos existentes son limitados y la tradición
clínica no proporciona conceptos claramente definidos y delimitados. En
ausencia de un sistema multifacético o multiaxial validado, el método
utilizado para evitar confusiones diagnósticas se basa en construir una
secuencia diagnóstica la cual refleja el orden de prioridad asignado a
características claves del trastorno. El orden de prioridad utilizado es el
siguiente:
a) Comienzo agudo (menos de dos semanas), como
característica que define al grupo en general.
b) Presencia de síndromes típicos.
c) Presencia de estrés agudo.
Sin embargo, la clasificación está adaptada para que aquellos que no
estén de acuerdo con este orden de prioridades puedan de todas formas
identificar los trastornos psicóticos agudos mediante una de estas
características especificadas.
Asimismo se recomienda utilizar para todos los trastornos de este grupo
otra subdivisión para identificar un comienzo súbito (en el plazo de 48
horas), cuando ello sea pertinente. El comienzo agudo se define como
un cambio desde un estado sin características psicóticas a otro
claramente anormal y psicótico en un período de dos semanas o menos.
Hay evidencia de que el comienzo agudo es signo de buen pronóstico y
es posible que cuanto más súbito sea el inicio, mejor será el desenlace.
Por ello se recomienda que se especifique cuando sea posible si el
comienzo fue súbito (en el plazo de 48 horas o menos).
Los síndromes típicos seleccionados son, primero, el estado
rápidamente cambiante y variable, llamado aquí "polimorfo", el cual ha
sido descrito en los trastornos psicóticos agudos en varios países y, en
segundo lugar, la presencia de síntomas esquizofrénicos típicos.
La presencia de estrés agudo puede también especificarse con un quinto
caracter, teniendo en cuenta su relación tradicional con la psicosis
aguda. La escasa evidencia disponible, sin embargo, indica que una
proporción importante de trastornos psicóticos agudos aparecen sin
relación con un estrés y por lo tanto se ha previsto el poder anotar la
presencia o ausencia de estrés. El estrés agudo asociado significa que
los primeros síntomas psicóticos se presentaron no más allá de dos
semanas después de uno o más acontecimientos que serían vivenciados
como estresantes por la mayoría de personas en circunstancias
similares dentro del ambiente cultural en cuestión. Acontecimientos
típicos de esta clase son duelos, pérdidas inesperadas de compañeros o
de trabajo, contraer matrimonio, o el trauma psicológico del combate,
terrorismo y la tortura. Las dificultades o problemas crónicos no deben
ser considerados en este contexto como fuente de estrés.
La recuperación completa tiene lugar generalmente dentro del plazo de
dos o tres meses, a menudo en pocas semanas e incluso días, y sólo
una pequeña proporción de enfermos con estos trastornos desarrollan
estados persistentes e invalidantes. Desgraciadamente el estado actual
de nuestros conocimientos no permite la predicción precoz de esta
pequeña proporción de enfermos que no tendrán una recuperación
rápida.
Se proponen estas descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico
asumiendo que van a ser usadas por clínicos que necesitan hacer un
diagnóstico al evaluar y tratar enfermos a los pocos días o semanas del
comienzo del trastorno, sin saber cual va a ser su duración. En
consecuencia, se han incluido un cierto número de indicaciones respecto
a los límites de duración y del paso de uno a otro trastorno para
recordar a quiénes recojan los diagnósticos la necesidad de mantenerlos
actualizados.
La nomenclatura de estos trastornos agudos es tan dudosa como su
nosología, pero se ha hecho un esfuerzo para utilizar términos simples y
familiares. "Trastorno psicótico" se usa como termino práctico para
todas las entidades de este grupo (el término "psicótico" se define en la
introducción general, página xx, añadiendo un calificativo adicional para
indicar la característica principal de cada uno de los tipos, tal y como
aparece en la secuencia referida más arriba.
Ninguno de los trastornos de este grupo satisface las pautas de un
episodio maníaco (F30) o depresivo (F32), aunque los cambios
emocionales y los síntomas afectivos individuales puedan estar de vez
en cuando en primer plano.
Estos trastornos se definen también por la ausencia de una causa
orgánica, tal como de conmoción cerebral, delirium o demencia. A
menudo se observa perplejidad, preocupación o falta de atención hacia
la conversación inmediata pero si estos sistemas son tan marcados o
persistentes como para sugerir delirium o demencia de causa orgánica,
el diagnóstico debe ser pospuesto hasta que las exploración o la
evolución hayan aclarado este punto. De forma parecida, los trastornos
de F23 no deben ser diagnosticados en presencia de una intoxicación
evidente por sustancias psicotropas o alcohol. Sin embargo, un
aumento reciente y moderado en el consumo de, por ejemplo, alcohol o
cánnabis, sin evidencia de intoxicación grave o desorientación, no debe
descartar el diagnóstico de uno de estos trastornos psicóticos agudos.
Una precisión importante acerca de las pautas temporales (tanto en lo
que se refiere a las dos semanas como a las 48 horas) es que éstas no
se refieren a el tiempo de máxima gravedad y perturbación, sino a
plazos en los cuales los síntomas psicóticos han llegado ser obvios y
desorganizadores de al menos algunos aspectos de la vida diaria y del
trabajo. El apogeo del trastorno puede tener lugar en ambos casos más
tarde. Los síntomas y las alteraciones deben de ser obvios sólo en los
plazos citados, en el sentido de que normalmente habrán llevado al
individuo a buscar algún tipo de ayuda o de intervención médica. Los
períodos prodrómicos de ansiedad, depresión, aislamiento social o
trastornos de comportamiento leves no deben incluirse en estos plazos
de tiempo.
Puede utilizarse un quinto carácter para indicar si el trastorno psicótico
agudo se asocia a una situación estresante aguda:
●
●
F23.x0 no secundario a situación estresante aguda
F23.x1 secundario a situación estresante aguda
F23.0 Trastorno psicótico agudo polimorfo (sin síntomas de
esquizofrenia)
Se trata de un trastorno psicótico agudo en el cual las alucinaciones, las
ideas delirantes y las alteraciones de la percepción son evidentes pero
marcadamente variables y cambiantes de un día para otro e incluso de
una hora a otra. También suele estar presente un estado de confusión
emocional con intensos sentimientos fugaces de felicidad y éxtasis o de
angustia e irritabilidad. Este cuadro clínico cambiante, polimorfo e
inestable, es característico y aunque a veces destacan síntomas
individuales de tipo afectivo o psicótico, no se satisfacen las pautas para
episodio maníaco (F30), episodio depresivo (F32) o esquizofrenia (F20).
Este trastorno suele tener un comienzo súbito (menos de 48 horas) y
una rápida resolución de los síntomas. En un elevado número de casos
no existe un claro estrés precipitante.
Si los síntomas persisten más de tres meses, el diagnóstico debe
cambiarse (probablemente los más adecuados sean entonces el F22,
Trastorno delirante persistente (F22) o F28, otro trastorno psicótico no
orgánico).
Para un diagnóstico preciso se requiere que:
a) El comienzo sea agudo (pasar desde un estado no
psicótico a un estado claramente psicótico en el plazo de
dos semanas o menos).
b) Estén presentes varios tipos de alucinaciones o ideas
delirantes, variando de tipo e intensidad de un día para otro
o dentro del mismo día.
c) Exista un estado emocional cambiante de forma similar y
d) Apesar de la variedad de los síntomas, ninguno esté
presente con la suficiente consistencia como para satisfacer
las pautas de esquizofrenia (F20) o de un episodio maníaco
o depresivo (F30 ó F32).
Incluye:
●
"Bouffée délirante" sin síntomas de esquizofrénia o no
especificada. Psicosis cicloide sin síntomas de esquizofrénia o no
especificada.
F23.1 Trastorno psicótico agudo polimorfo con síntomas de
esquizofrenia
Se trata de un trastorno psicótico agudo en el que se satisfacen las
pautas diagnósticas del trastorno psicótico agudo polimorfo (F23.0) y en
el que están presentes de forma consistente síntomas típicos de la
esquizofrenia.
Para un diagnóstico preciso se requiere que: se cumplan las pautas a)
b) y c) del trastorno psicótico agudo polimorfo (F23.0) y que además
hayan estado presentes síntomas que satisfacen las pautas de la
esquizofrenia (F20) durante la mayor parte del tiempo desde que el
cuadro clínico se estableció de forma evidente.
Si los síntomas esquizofrénicos persisten más de un mes, el diagnóstico
debe ser cambiado por el de esquizofrenia (F20).
Incluye:
●
"Bouffée délirante" con síntomas de esquizofrenia\ Psicosis
cicloide con síntomas de esquizofrenia
F23.2 Trastorno psicótico agudo de tipo esquizofrénico
Se trata de un trastorno psicótico agudo en el cual los síntomas
psicóticos son comparativamente estables y satisfacen las pautas de la
esquizofrenia (F20), pero cuya duración ha sido inferior a un mes.
Puede estar presente hasta cierto punto una inestabilidad o variabilidad
emocional, pero no con la extensión descrita en el trastorno psicótico
agudo polimorfo (F23.0).
a) El comienzo de los síntomas psicóticos sea agudo (desde
un estado no psicótico a otro claramente psicótico en dos
semanas o menos).
b) Hayan estado presentes síntomas que satisfacen las
pautas de la esquizofrenia (F20) durante la mayor parte del
tiempo desde que el cuadro clínico psicótico se estableció
de forma evidente y
c) No se satisfacen las pautas del trastorno psicótico agudo
polimorfo.
Si los síntomas esquizofrénicos duran más de un mes, este diagnóstico
deberá sustituirse por el de esquizofrenia (F20).
Incluye:
●
●
●
●
Esquizofrenia aguda (indiferenciada)
Esquizofrenia aguda
Trastorno o psicosis esquizofreniforme breve
Reacción esquizofrénica
Excluye:
●
●
Trastorno de ideas delirantes (esquizofreniforme) orgánico
(F06.2)
Trastorno esquizofreniforme sin especificación (F20.8)
F23.3 Otro trastorno psicótico agudo con predominio de ideas
delirantes
Se trata de trastornos psicóticos agudos en los cuales la característica
principal es la presencia de ideas delirantes o alucinaciones
comparativamente estables pero que no satisfacen las pautas de la
esquizofrenia (F20). Las ideas delirantes de persecución o de referencia
son frecuentes y las alucinaciones son generalmente auditivas (voces
que hablan directamente al enfermo).
a) El comienzo de los síntomas psicóticos sea agudo (desde
un estado no psicótico a otro claramente psicótico en dos
semanas o menos).
b) Las ideas delirantes o alucinaciones hayan estado
presentes durante mayoría del tiempo desde que el cuadro
clínico comenzó a manifestarse y
c) No se satisfacen las pautas de la esquizofrenia (F20) ni
del trastorno psicótico agudo polimorfo (F23.0).
Si las ideas delirantes persisten más de tres meses, el diagnóstico debe
cambiarse por el de trastornos de ideas delirantes persistentes (F22). Si
son sólo las alucinaciones las que persisten más de tres meses, el
diagnóstico debe cambiarse por el de otros trastornos psicóticos no
orgánicos (F28).
Incluye:
●
●
Reacción paranoide
Psicosis psicógena paranoide
F23.8 Otros trastornos psicóticos agudos y transitorios
Se incluyen aquí los trastornos psicóticos agudos no clasificables en los
apartados precedentes (tales como cuadros psicóticos agudos en los
cuales aparecen claras alucinaciones o ideas delirantes, pero que
persisten por muy poco tiempo). Los estados de excitación no
diferenciados deben ser también codificados aquí cuando no se
disponga de más información acerca del estado mental del enfermo,
siempre que haya evidencia de que no existe una causa orgánica que
justifique los síntomas.
F23.9 Trastorno psicótico agudo y transitorio sin especificación
Incluye:
●
psicosis reactiva (breve) sin especificación
F24 TRASTORNO DE IDEAS DELIRANTES INDUCIDAS
Se trata de un trastorno de ideas delirantes, poco frecuente, compartido
por dos o mas personas que comparten estrechos lazos emocionales.
Sólo uno de los afectados padece un auténtico trastorno psicótico. En el
otro o los otros las ideas delirantes son inducidas y normalmente
remiten cuando se les separa. El trastorno psicótico del individuo
dominante suele ser una esquizofrenia, pero esto no es algo ni
necesario ni constante. Tanto las ideas delirantes originales de la
persona dominante como las inducidas en la otra, son crónicas, de
naturaleza persecutoria o de grandeza. Las creencias delirantes sólo son
trasmitidas de esta manera en circunstancias extraordinarias poco
frecuentes. Casi siempre las dos personas son familiares cercanos,
aislados del entorno por su lengua, su cultura o por factores
geográficos. Las personas en las cuales las ideas delirantes son
inducidas suelen ser también dependientes o tienen una relación de
servidumbre con la que padece la psicosis genuina.
El diagnóstico de un trastorno delirante inducido sólo deberá hacerse si:
a) Dos o mas personas comparten el mismo tema o sistema
de ideas delirantes y se apoyan mutuamente en sus
creencias.
b) Ambas comparten una relación extraordinariamente
estrecha, del tipo descrito mas arriba y
c) Hay evidencia temporal y circunstancial de que las ideas
delirantes están inducidas en la persona pasiva (dominada)
de la pareja por el contacto con la activa (dominante).
No son frecuentes las alucinaciones inducidas, pero éstas no invalidan el
diagnóstico. Sin embargo, si existen razones para creer que dos
personas que viven juntas sufren sendos trastornos psicóticos, estos no
deben ser codificados aquí, aunque se comparta alguno de los temas
delirantes.
Incluye:
●
●
Trastorno paranoide inducido
psicosis simbiótica "folie à deux"
Excluye:
●
"folie simmultanée"
F25 TRASTORNOS ESQUIZOAFECTIVOS
Se trata de trastornos episódicos en los cuales tanto los síntomas
afectivos como los esquizofrénicos son destacados y se presentan
durante el mismo episodio de la enfermedad, preferiblemente de forma
simultánea o al menos con pocos días de diferencia entre unos y otros.
No es clara aún su relación con los trastornos del humor (afectivos)
(F30-F35) y con los trastornos esquizofrénicos (F20-F24) típicos. Se
codifican en una categoría aparte debido a que son demasiado
frecuentes como para ser ignorados. Otros cuadros en los cuales los
síntomas afectivos aparecen superpuestos o forman parte de una
enfermedad esquizofrénica preexistente, o en los cuales coexisten o
alternan con otros tipos de trastornos de ideas delirantes persistentes
se clasifican bajo la categoría adecuada de F20-F29. Las ideas
delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de ánimo en los
trastornos del humor (afectivos) (F30.2, F31.5, F32.3 ó F33.3) no
justifican por si solas un diagnóstico de trastorno esquizoafectivo.
Los enfermos que sufren episodios esquizoafectivos recurrentes, en
particular aquellos cuyos síntomas son de tipo maníaco más que de tipo
depresivo, generalmente se recuperan completamente y sólo rara vez
desarrollan un estado defectual.
El diagnóstico de trastorno esquizoafectivo debería hacerse sólo cuando
las manifestaciones de ambos tipos de síntomas, esquizofrénicos y
afectivos, son claras y destacadas y se presentan simultáneamente o
con un plazo de pocos días entre unos y otros, dentro del mismo
episodio de la enfermedad, y cuando, como consecuencia de lo anterior,
el episodio de enfermedad no satisface las pautas ni de esquizofrenia ni
de episodio depresivo o maníaco. El diagnóstico no debería aplicarse a
aquellos enfermos que presentan síntomas esquizofrénicos y afectivos
solo en diferentes episodios de la enfermedad. Es frecuente, por
ejemplo, que los esquizofrénicos presenten síntomas depresivos tras un
episodio psicótico (ver F20.4, Depresión postesquizofrénica). Algunos
enfermos presentan episodios esquizoafectivos recurrentes, los cuales
pueden ser de tipo maníaco, depresivo o mixtos. Otros presentan uno o
dos episodios esquizoafectivos intercalados entre episodios maníacos o
depresivos típicos. En el primer caso el diagnóstico adecuado es el de
trastorno esquizoafectivo. En el segundo, la aparición de un episodio
esquizoafectivo de forma ocasional no invalida el diagnóstico de
trastorno bipolar o trastorno depresivo recurrente si el cuadro clínico es
típico en otros aspectos.
F25.0 Trastorno esquizoafectivo de tipo maníaco
Se trata de un trastorno en el cual los síntomas esquizofrénicos y los
maníacos son destacados en el mismo episodio de enfermedad. La
alteración del humor es generalmente en forma de euforia acompañada
de aumento de la estimación de sí mismo e ideas de grandeza, pero a
veces son más evidentes la excitación o irritabilidad, acompañadas de
un comportamiento agresivo y de ideas de persecución. En ambos casos
existe un aumento de la vitalidad, hiperactividad, dificultades de
concentración y una pérdida de la inhibición social normal. Pueden estar
presentes ideas delirantes de referencia, de grandeza o de persecución ,
pero se requieren otros síntomas más típicamente esquizofrénicos para
establecer el diagnóstico. El enfermo puede insistir, por ejemplo, en que
sus pensamientos están siendo difundidos o interceptados, o que
fuerzas extrañas están tratando de controlarlos, o puede referir oír
voces de varias clases o expresar ideas delirantes extrañas que no son
sólo de grandeza o de persecución. Se requiere a menudo un
interrogatorio minucioso para establecer que el enfermo está realmente
experimentando esto fenómenos mórbidos y no sólo bromeando o
hablando de forma metafórica. Los trastornos esquizoafectivos de tipo
maníaco son con frecuencia psicosis floridas con un comienzo agudo,
pero la recuperación completa suele tener lugar en pocas semanas, a
pesar de que el comportamiento esté alterado de un modo llamativo.
Debe existir una exaltación marcada del humor, o una exaltación menos
evidente del humor acompañada de una la irritabilidad o excitación.
Deben hallarse claramente presentes dentro del mismo episodio, por lo
menos uno y preferiblemente dos síntomas característicos de la
esquizofrenia (tal y como se especifica en las pautas uno a cuatro para
el diagnóstico de F20, esquizofrenia).
Esta categoría debería usarse tanto para un solo episodio
esquizoafectivo de tipo maníaco como para un trastorno recurrente en
el cual la mayoría de episodios fueran esquizoafectivos de tipo maníaco.
Incluye:
●
Psicosis esquizofreniforme de tipo maníaco\ psicosis
esquizoafectiva de tipo maníaco
F25.1 Trastorno esquizoafectivo de tipo depresivo
Se trata de un trastorno en el cual los síntomas esquizofrénicos y
depresivos son destacados en el mismo episodio de enfermedad. La
depresión del humor suele acompañarse de varios síntomas depresivos
característicos o de trastornos del comportamiento tales como inhibición
psicomotriz, insomnio, pérdida de vitalidad, de apetito o de peso,
reducción en los intereses habituales, dificultades de concentración,
sentimientos de culpa, de desesperanza e ideas de suicidio. Al mismo
tiempo o dentro del mismo episodio están presentes otros síntomas
típicamente esquizofrénicos. El enfermo puede insistir, por ejemplo, en
que sus pensamientos están siendo difundidos o interceptados, o en
que fuerzas extrañas están tratando de controlarlo. Puede estar
convencido de estar siendo espiado o de ser víctima de un complot que
no se justifica por su comportamiento, o de oír voces que no son
únicamente despectivas o condenatorias sino que hablan de matarlo o
comentan entre ellas su comportamiento. Los trastornos
esquizoafectivos de tipo depresivo suelen ser habitualmente menos
floridos y alarmantes que los episodios esquizoafectivos de tipo
maníaco, pero tienden a durar más y el pronóstico es menos favorable.
Aunque la mayoría de enfermos se recuperan completamente algunos
desarrollan con el tiempo un deterioro esquizofrénico.
Debe existir humor depresivo marcado, acompañado por lo menos por
dos síntomas depresivos característicos o de trastornos del
comportamiento enumerados en el episodio depresivo (F32). Además,
deben hallarse dentro del mismo episodio, por lo menos uno y
preferiblemente dos síntomas típicamente esquizofrénicos (tal y como
se especifica para F20, Esquizofrenia en las pautas para el diagnóstico
a) a d).
Esta categoría debería usarse tanto para un único episodio
esquizofrénico de tipo depresivo como para un trastorno recurrente en
el cual la mayoría de episodios son esquizoafectivos de tipo depresivo.
Incluye:
●
●
Psicosis esquizofreniforme de tipo depresivo
Psicosis esquizoafectiva de tipo depresivo
F25.2 Trastorno esquizoafectivo de tipo mixto
Codificar aquí trastornos en los cuales los síntomas esquizofrénicos
(F20) coexisten con los de trastorno bipolar, episodio actual mixto
(F31.6).
Incluye:
●
●
Esquizofrenia cíclica
Psicosis mixta esquizofrénica y afectiva
F25.8 Otros trastornos esquizoafectivos
F25.9 Trastorno esquizoafectivo sin especificación
Incluye:
●
Psicosis esquizoafectiva sin especificación
F28 OTROS TRASTORNOS PSICOTICOS NO ORGANICOS
Se clasifican aquí:
a) Los trastornos psicóticos que no satisfacen las pautas para
esquizofrenia (F20) o para los tipos psicóticos de trastornos del humor
(afectivos) (F30-F39) y
b) Los trastornos psicóticos que no satisfacen las pautas sintomáticos
para trastorno de ideas delirantes persistentes (F22).
Incluye:
●
Psicosis alucinatoria crónica sin especificación
F29 PSICOSIS NO ORGANICA SIN ESPECIFICACION
Incluye:
●
Psicosis sin especificación
Excluye:
●
●
Trastorno mental sin especificación (F99)
Psicosis orgánica o sintomática sin especificación (F09)
Actualizado 11 Septiembre, 2002 - Sociedad Española de Psiquiatría

Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia

Transcripción

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