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Transcripción

330
Panorama Actual Med. 2010;
34 (enero-febrero): 1-116
Publicación del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos
Hipercolesterolemia
(revisión)
Ulipristal (EllaOne®),
en anticoncepción de
emergencia
Vacuna frente a la
encefalitis japonesa
(Ixiaro®)
Asesoramiento
farmacéutico en
alcoholismo
Dispensación de Alli®
(orlistat)
Atención farmacéutica
a través de los
productos sanitarios
Nuevos medicamentos
en España y en el
mundo
Nuevos
Nuevos medicamentos
medicamentos
en
en 2009
2009
REVISIÓN
Panorama Actual Med 2010; 34 (330): 3-19
Nuevos medicamentos en 2009
Durante 2009 se registraron en España 196 medicamentos, con un total de 612 presentaciones comerciales o formatos, tal como se recoge en la tabla
1. El dato supone un importante recorte en la tendencia mostrada en los últimos años (fig. 1 y 2), aun-
que con un mayor número de presentaciones por
medicamento (3,1) que la mostrada en la tendencia
(2,8). Es interesante constatar que es el primer año
de la década 2000-2009 en el que el número de
bajas de presentaciones es superior al de altas.
TABLA 1.
EVOLUCIÓN DE LAS NUEVAS ESPECIALIDADES COMERCIALIZADAS
Altas
AÑO
Medicamentos
Presentaciones
Ratio
Bajas
Presentaciones
Diferencias
Altas-Bajas
204
276
283
237
340
341
395
573
418
196
326
623
867
727
627
1.264
1.030
1.095
1.399
1.033
612
928
3,1
3,1
2,6
2,6
3,7
3,0
2,8
2,4
2,5
3,1
2,8
619
577
625
521
722
470
704
774
923
801
614
4
290
102
106
542
560
391
625
110
-189
107
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Media
1600
Medicamentos
1400
1200
Presentaciones
1000
800
600
Polinómica
400
(Presentaciones)
200
Polinómica
(Medicamentos)
0
1977
1980
1983
1986
1989
1992
1995
1998
2001
2004
2007
Figura 1. Evolución anual de los nuevos medicamentos y de sus presentaciones, desde 1997
1600
Medicamentos
1400
1200
Presentaciones
1000
800
Polinómica
600
(Presentaciones)
400
Polinómica
200
0
2000
(Medicamentos)
2003
2006
2009
Figura 2. Evolución anual de los nuevos medicamentos y de sus presentaciones de medicamentos (10 últimos años)
3
REVISIÓN
Al 31 de diciembre de 2009, se encontraban en
situación de comercialización 14.350 formatos comerciales de medicamentos. Por otro lado, durante
esa última década se han incorporado al mercado
9.277 presentaciones (lo que supone un 65% del
total), desapareciendo del mismo 6.736, lo que su-
pone un incremento neto de 2.541 formatos. Estas
tendencias a la renovación, determinada por el incremento del número de bajas, y al incremento de
la amplitud del mercado farmacéutico en España,
van claramente al alza, como se aprecia en la figura 3.
1000
800
Bajas
600
Altas-Bajas
400
Polinómica (AltasBajas)
200
Polinómica
(Bajas)
0
2000
2003
2009
2006
-200
-400
Figura 3. Evolución anual de la diferencia entre altas y bajas de presentaciones de medicamentos (10 últimos años).
En lo relativo a la composición cuantitativa de los
nuevos medicamentos, el 89% de estos en 2009
fueron monocomponente, un 9% contienen dos
principios activos y el restante 2% son medicamentos multicomponente (Tabla 2). En este sentido, parece claramente que se mantiene la tendencia hacia
los medicamentos monocomponentes, que supone
una media del 89% de las especialidades comercializadas en los últimos años.
Por lo que se refiere a los nuevos principios activos comercializados en 2009 en nuestro país, han
sido un total de 25 para 418 medicamentos (Tabla
3), algo menos de la media de la última década
(30). El número de principios activos calificados
como innovadores fue de 24, frente a 1 no innovador. Esto supone que gran parte (77%) de
los nuevos principios activos presentan algún nivel
de innovación frente a los que estaban previamente comercializados en España. Aunque la cantidad no implica necesariamente un nivel de calidad innovadora, sí al menos muestra un esfuerzo
evolutivo en la farmacoterapia que no puede minusvalorarse.
4
Panorama Actual del Medicamento
TABLA 2.
EVOLUCIÓN DE LA COMPOSICIÓN CUANTITATIVA DE
LOS NUEVOS MEDICAMENTOS
(PORCENTAJE DE MEDICAMENTOS CON UNO, DOS O
MÁS PRINCIPIOS ACTIVOS)
AÑO
1 PA
2 PA
>2 PA
2000
85%
14%
1%
2001
92%
4%
4%
2002
86%
12%
2%
2003
87%
10%
5%
2004
91%
3%
6%
2005
86%
11%
3%
2006
93%
6%
1%
2007
91%
8%
1%
2008
91%
7%
2%
2009
89%
9%
2%
Media
89%
8%
3%
REVISIÓN
TABLA 3.
EVOLUCIÓN DE LOS NUEVOS PRINCIPIOS ACTIVOS COMERCIALIZADOS
1
2
3
AÑO
PA1
PA I+
PA NI
PA I/N
PA Huérfanos1 % H/PA2 Medicamentos
M/PA3
M/PA I
2000
26
16
10
62%
1
4
204
7,8
12,8
2001
26
23
3
88%
1
4
276
10,6
12,0
2002
37
25
12
68%
4
11
283
7,6
11,3
2003
33
19
14
58%
3
9
237
7,2
12,4
2004
19
12
7
63%
5
26
340
17,9
28,3
2005
27
19
8
70%
7
26
341
12,6
17,9
2006
18
15
3
83%
4
22
395
21,9
26,3
2007
32
28
4
88%
11
34
573
17,9
20,5
2008
30
17
13
57%
7
23
418
13,9
24,6
2009
31
24
1
77%
5
16%
196
6,3
8,2
Media
30
21
9
70%
6
15%
326
11,5
16,6
Principios activos nuevos en medicamentos huérfanos (en la Unión Europea y, por consiguiente, en España este registro comienza en 2000).
Sobre el total de nuevos principios activos.
M/PA: Promedio de medicamentos por cada nuevo principio activo: (M/PA I): Promedio de medicamentos por cada nuevo principio activo innovador.
50
45
Innovadores
40
35
No innovadores
30
Total
25
Polinómica
(Innovadores)
20
15
Polinómica (No
innovadores)
10
Polinómica (Total)
5
0
1977
1980
1983
1986
1989
1992
1995
1998
2001
2004
2007
Figura 4. Evolución de la innovación de los nuevos principios activos desde 1977.
Es importante hacer constar la incorporación en
el año 2000 de los medicamentos huérfanos al
mercado farmacéutico español. Desde entonces se
ha comercializado nada menos que 48 nuevos
principios activos como medicamentos huérfanos,
lo que supone en ese periodo el 15% del total de
nuevos principios activos. Esta tendencia creciente
se mantiene y se han registrado en 2009 un total
de 5 nuevos principios como medicamentos huérfanos; en este sentido, en los últimos cinco años
se han incorporado al mercado 34 nuevos medicamentos huérfanos, que han supuesto prácticamente la cuarta parte del total de nuevos principios activos comercializados en España.
5
REVISIÓN
50
Innovadores
45
No innovadores
40
35
Total
30
Huérfanos
25
15
Polinómica
(Innovadores)
Polinómica (No
innovadores)
10
Polinómica (Total)
20
5
Polinómica
(Huérfanos)
0
2000
2003
2006
2009
Figura 5. Evolución de la innovación de los nuevos principios activos (10 últimos años).
La continua autorización de un elevado número
de medicamentos genéricos (EFG) durante estos
años está condicionando notablemente el índice
de innovación de los medicamentos en España; así,
en 2009 se comercializaron 369 formatos de EFG,
lo que supone un 60% del total.
Considerando la clasificación terapéutica de los
nuevos principios activos, se han incorporado nuevos principios activos a 9 de los 14 grupos terapéuticos existentes. Los grupos con mayor número
de nuevos principios activos durante el año han
sido:
– (B) Sangre y Órganos Hematopoyéticos (5)
– (C) Aparato Cardiovascular (5)
Desde el año 1977, en que apareció por vez primera Panorama Actual del Medicamento, se han
incorporado un total de 937 nuevos principios activos al mercado farmacéutico español. En cuanto
a las tendencias observadas por grupos terapéuticos, los nuevos principios activos comercializados
en España mantienen una progresión manifiesta
tanto con relación a la última década como desde
1977 (inicio de la publicación de Panorama Actual
del Medicamento).
TABLA 5.
EVOLUCIÓN DE LOS NUEVOS PRINCIPIOS ACTIVOS, POR GRUPOS TERAPÉUTICOS
Grupo Terapéutico
A.
B.
C.
D.
G.
H.
J.
L.
M.
N.
P.
R.
S.
V.
6
Aparato digestivo y metabolismo
Sangre y órganos hematopoyéticos
Aparato cardiovascular
Dermatológicos
Aparato genitourinario
Hormonas no sexuales
Terapia antiinfecciosa, uso sistémico
Antineoplásicos e inmunomoduladores
Aparato locomotor
Sistema nervioso
Antiparasitarios
Aparato respiratorio
Órganos de los sentidos
Varios
TOTALES
2009
Media anual
2000/2009
Media anual
1977/2009
(%)
1977-2009
2
5
5
0
1
0
3
4
0
2
0
0
1
2
25
3,7
2,1
2,2
0,7
1,5
0,8
4,3
5,1
1,2
3,2
0,4
0,4
1,2
2,6
29,6
2,8
2,3
3,7
2,0
1,5
1,1
4,1
3,5
2,8
4,0
1,5
1,9
1,5
2,5
28,4
9%
5%
12%
5%
4%
2%
14%
12%
7%
14%
1%
4%
3%
6%
100%
REVISIÓN
NUEVOS PRINCIPIOS ACTIVOS AUTORIZADOS EN ESPAÑA DURANTE 2009
Principio activo
1
Medicamento
Indicacion principal
Laboratorio
H1
Agomelatina
Valdoxan
Depresión
Servier
Ambrisentán
Volibris
Hipertensión pulmonar
GlaxoSmithKline
Azacitidina
Vidaza
Síndromes mielodisplásicos
Gelgene
Carboximaltosa férrica
Ferinject
Anemia ferropénica
Uriach
Cilostazol
Pletal
Claudicación intermitente
Otsuka
Dapoxetina
Priligy
Eyaculación precoz
Janssen Cilag
Doripenem
Doribax
Infecciones bacterianas
Janssen Cilag
Etravirina
Intelence
SIDA
Janssen Cilag
Histrelina
Vantas
Cáncer de próstata avanzado
Orion
Icatibant
Firazyr
Angioedema hereditario
Jerini
Inhibidor de la C1 esterasa
Berinert P
Angioedema hereditario
CSL Behring
Metilnaltrexona
Relistor
Estreñimiento por opioides
Wyeth
Micafungina
Mycamine
Candidiasis diseminada
Astellas
Nicotínico, ácido/Laropiprant
Tredaptive
Dislipemia
Merck Sharp Dohme
Phleum pratense, polen (exto.)
Grazax
Rinoconjuntivitis alérgica
Alk Abelló
Presugrel
Efient
Prevención eventos isquémicos Lilly
Rivaroxaban
Xarelto
Profilaxis antitrombótica
Bayer
Romiplostim
Nplate
Púrpura trombocitopénica
Amgen
Rosuvastatina
Crestor
Dislipemia
AstraZeneca
Sapropterina
Kuvan
Fenilcetonuria
Merck
Sugammadex
Bridion
Recuperación anestésica
Orion
Tafluprost
Saflutan
Hipertensión ocular/glaucoma
Merck Sharp Dohme
Tetrabenazina
Nitoman
Enfermedad de Huntington
UCB
Tocilizumab
RoActemra
Artritis reumatoide
Roche
Ustekinumab
Stelara
Psoriasis
Janssen Cilag
Medicamento huérfano
A
TRACTO ALIMENTARIO Y METABOLISMO
METILNALTREXONA
RELISTOR (Wyeth)
Grupo Terapéutico (ATC): A06AH. APARATO DIGESTIVO
Y METABOLISMO. Laxantes: antagonistas de receptores
opioides.
Metilnaltrexona es un antagonista de los receptores mu (μ) opioides periféricos, autorizado para
el tratamiento del estreñimiento inducido por
opioides en pacientes con enfermedad avanzada
en tratamiento paliativo cuando su respuesta a la
terapia laxante habitual no sea suficiente.
Ha demostrado una clara eficacia laxante en una
población que presenta estreñimiento crónico de difícil tratamiento en un 40-70% de los casos. Considerando además que se trata de pacientes afectados con fases avanzadas de enfermedades, facilitar
la evacuación fecal no es una cuestión de menor importancia ya que la eficacia de los laxantes tradicio-
7
REVISIÓN
nales en estas condiciones distan mucho de ser los
requeridos y, en no pocas ocasiones, complican aun
más la condición del paciente, obligando a la utilización de enemas y a la extracción digital de las
heces. Por consiguiente, este nuevo tratamiento
puede mejorar la vida de estos pacientes, sin producir efectos adversos importantes.
SAPROPTERINA
KUVAN (Merck)
Grupo Terapéutico (ATC): A16AX. TRACTO ALIMENTARIO Y METABOLISMO. Otros
Sapropterina ha sido autorizada como medicamento huérfano para el tratamiento de la hiperfenilalaninemia en pacientes adultos y pediátricos
(>4 años) con fenilcetonuria que han mostrado
responder a este tratamiento. Se trata de una
forma sintética de la tetrahidrobiopterina (BH4) natural, cofactor natural del enzima fenilalanina hidroxilasa (FAOH), enzima implicado en la transformación metabólica del aminoácido fenilalanina a
tirosina.
La fenilcetonuria tiene una prevalencia media
estimada de la enfermedad en la Unión Europea
es de 1,7 casos por cada 10.000 nacimientos (0,12,5:10.000), siendo una de las patologías para las
que se realiza sistemáticamente un cribado analítico en los recién nacidos en los países desarrolla-
B
SANGRE Y ÓRGANOS HEMATOPOYÉTICOS
PRASUGREL
EFIENT (Lilly)
Grupo Terapéutico (ATC): B01AC. SANGRE Y ÓRGA-
NOS HEMATOPOYÉTICOS. Antitrombóticos: antiagregantes plaquetarios.
Presugrel es un inhibidor de la activación y agregación plaquetarias que, co-administrado con ácido
acetilsalicílico (AAS), está indicado para la prevención de eventos aterotrombóticos en pacientes con
síndrome coronario agudo (p.ej. angina inestable,
infarto de miocardio sin elevación del segmento ST
[NSTEMI] o infarto de miocardio con elevación del
segmento ST [STEMI]) sometidos a intervención coronaria percutánea (ICP) primaria o aplazada.
8
dos, de ahí que la incidencia de la enfermedad sea
menor al tratarse casos detectados desde el mismo
nacimiento.
En caso de no ser diagnosticada y debidamente
tratada, la enfermedad acaba provocando un retraso en el crecimiento y en el desarrollo mental
del niño, que adopta una forma específica conocida como oligofrenia fenilpirúvica. La enfermedad evoluciona, siempre que no se trate adecuadamente, a un marcado retraso psicomotriz, en la
que son comunes los cuadros psicóticos, autismo,
convulsiones generalizadas y un eczema intratable. Los casos inadecuadamente tratados acaban
con la muerte del paciente, generalmente durante
la juventud, tras de una larga y extenuante enfermedad.
La incorporación de sapropterina supone un
avance de interés, aunque limitado específicamente a pacientes sensibles a la deficiencia de tetrahidrobiopterina, permitiendo relajar la dieta sin
fenilalanina en la mayoría de ellos –e incluso prescindir de ella en algunos– con un margen de seguridad amplio y manteniendo la eficacia del tratamiento mientras dura éste. Queda, no obstante,
por establecer durante cuánto tiempo debe mantenerse el mismo, sin que, por otro lado, el esquema general terapéutico de la fenilcetonuria
–basado en la detección precoz y en el uso, también precoz, de dietas pobres en fenilalanina–
sufra modificaciones significativas.
Prasugrel está estructural y farmacológicamente
relacionado con la ticlopidina y el clopidrogrel. Sin
embargo, prasugrel difiere de sus antecesores en
que el proceso metabólico de activación es mucho
más lineal. En el caso de clopidogrel, la acción de
las esterasas provoca la inactivación irreversible del
85% de la cantidad absorbida; sólo el 15% restante es susceptible de ser transformado mediante
isoenzimas CYP en su forma farmacológicamente
activa. Por su parte, el prasugrel es rápidamente hidrolizado por las esterasas, transformándose en un
derivado tiolactónico, farmacológicamente inactivo, que es metabolizado por diversos isoenzimas
del CYP, dando lugar a la forma activa del fármaco.
Es decir, prácticamente la totalidad del presugrel
administrado es absorbido y aproximadamente la
REVISIÓN
mitad de la cantidad de metabolito activo que aparece en el plasma, se forma durante los procesos
de absorción y/o durante el metabolismo hepático
de primer paso, lo que justifica la rapidez con que
aparece el metabolito activo en el plasma (la TMAX
de éste es menor de una hora).
Prasugrel parece reducir, en relación a clopidrogrel, la incidencia de eventos isquémicos mortales
y no mortales, con independencia del tratamiento
adjunto (inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa) o
del tipo de stent utilizado durante la ICP. Los subgrupos donde se demuestra especialmente la superioridad de prasugrel sobre clopidogrel son los
pacientes con infarto de miocardio con elevación
del segmento ST que requieren una ICP urgente,
los pacientes con diabetes y los pacientes con alto
riesgo de trombosis por stent, incluyendo aquellos
pacientes con resistencia a clopidogrel.
Sin embargo, se han identificado tres grupos de
pacientes en los que la relación entre el beneficio
y el riesgo no es favorable para prasugrel: los que
han tenido previamente un accidente cerebro-vascular, los que tienen 75 años de edad o más y
aquellos con peso inferior a 60 kg.
Prasugrel constituye un paso más en la reducción del riesgo de eventos isquémicos en los pacientes sometidos a intervenciones coronarias percutáneas, con alguna ventaja sobre clopidogrel en
determinadas circunstancias donde la acción más
rápida y menos variable del presugrel resulte relevante. Pero todo ello sin olvidar el mayor riesgo de
hemorragias graves.
RIVAROXABAN
XARELTO (Bayer)
Grupo Terapéutico (ATC): B01AX. SANGRE Y ÓRGANOS
HEMATOPOYÉTICOS. Antitrombóticos: otros.
Rivaroxaban es un agante antitrombótico autorizado para la prevención del tromboembolismo
venoso en pacientes adultos sometidos a cirugía
electiva de reemplazo de cadera o rodilla. Actúa
inhibiendo de forma directa, competitiva y selectiva el Factor Xa, que ocupa una posición crítica en
el proceso de coagulación, convirtiendo la protombina (Factor II) en trombina (Factor IIa). Esta inhibición del Factor Xa por rivaroxaban puede inhibir la formación de trombina, pero permite que la
trombina previamente formada efectúe sus funciones normales en la hemostasia.
Resulta obvia la referencia a otro agente oral inhibidor directo de la cascada de coagulación ,
como es el dabigatrán, un agente inhibidor directo, competitivo y reversible de la trombina, autorizado para las mismas indicaciones clínicas que
rivaroxaban. No obstante, conviene tener en
cuenta que a diferencia de los que sucede con el
Factor Xa, la trombina tiene efectos pleiotrópicos;
es decir, a diferencia de la inhibición de la trombina, el bloqueo del Factor Xa tiene menos probabilidades de producir efectos pleiotrópicos. Por
otro lado, el Factor Xa activa la coagulación en un
mayor intervalo de concentración que la trombina
y, como consecuencia de ellos, los inhibidores directos del Factor Xa posiblemente pueden tener
una ventana terapéutica algo más amplia que los
inhibidores directos de la trombina, lo cual podría
traducirse en una menor necesidad de monitorización de la coagulación. En definitiva, un paso
adelante más en el tratamiento antitrombótico
por vía oral.
INHIBIDOR DE LA C1 ESTERASA
BERINERT P (CSL Behring)
Grupo Terapéutico (ATC): B02AB. SANGRE Y ÓRGANOS
HEMATOPOYÉTICOS. Antihemorrágicos. Antifibrinolíticos
inhibidores de la proteinasa.
El inhibidor de la C1 esterasa (INH C1) ha sido
autorizado para el tratamiento de los episodios
agudos de angioedema hereditario de tipo I y II. En
condiciones normales, INH C1 bloquea la activación del sistema del complemento, impidiendo la
formación del complejo de ataque de membrana.
INH C1 tiene además una función reguladora de
la cascada de coagulación; siendo responsable de
inactivar parcialmente la kalicreína plasmática,
principal enzima implicado de la generación de
bradicinina, responsable de la intensa extravasación de plasma desde los vasos sanguíneos –lo que
se traduce en la formación de edema–, al tiempo
que induce una marcada vasodilatación capilar y
contrae la musculatura lisa, lo que produce espasmos y dolor. En condiciones normales, la liberación
de bradicinina queda inhibida por efecto del INH
C1; de ahí que su deficiencia o carencia se traduzca en la liberación de una cantidad de bradicinina muy superior a lo normal lo que, en última
instancia, parece ser el elemento determinante de
la formación de edemas subcutáneos y/o submu-
9
REVISIÓN
cosales en las vías respiratorias altas (faringe y laringe), la piel y el tracto gastrointestinal.
En definitiva, INH C1 puede considerarse como
un medicamento interesante, aunque su necesidad
real ha sido reducida por la incorporación de icatibant al arsenal terapéutico. Ninguno de estos dos
fármacos ha sido autorizado para la prevención de
las crisis agudas, sino para su tratamiento, a pesar
de que hay datos que avalan la eficacia de INH C1
en este uso. De cualquier manera, ninguno de ellos
evita la adopción de otras medidas de emergencia
clínica, especialmente en los cuadros de edema laríngeo grave, pero ambos suponen un paso importante en el control de este tipo de cuadros, posiblemente mucho más comunes que lo que las
estadísticas de morbilidad reconocen.
ROMIPLOSTIN
NPLATE (Amgen)
Grupo Terapéutico (ATC): B02BX. SANGRE Y ÓRGANOS
HEMATOPOYÉTICOS. Antihemorrágicos: Otros hemostáticos sistémicos.
Romiplostin es un agente antihemorrágico, autorizado como medicamentos huérfano para el tratamiento de la púrpura trombocitopénica inmune
(idiopática) crónica en adultos esplenectomizados
que sean refractarios a otros tratamientos. Es una
proteína recombinante de fusión Fc-péptido que
actúa sobre el receptor fisiológico de trombopoyetina (c-Mpl), activándolo. Por tanto, romiplostim
mimetiza las acciones fisiológicas de la trombopoyetina. No existe ninguna homología en la secuencia de aminoácidos de romiplostim y de la
trombopoyetina, por lo que no existe inmunogenicidad cruzada entre ambos.
Es importante constatar la eficacia contrastada
en los términos en que se ha hecho, teniendo en
cuenta que la púrpura trombocitopénica inmune
es una enfermedad rara y romiplostim es un medicamento huérfano, con todas las limitaciones
metodológicas de estudio clínico que ello supone.
Sea como fuere, esta condición es muy grave que
responde sólo parcialmente a otros tratamientos
farmacológicos (corticosteroides, inmunoglobulinas y/o quimioterapia) o quirúrgicos (esplenectomía) y en los que las transfusiones de plaquetas
son ineficaces debido a que las plaquetas transfundidas no sobreviven más que las producidas por
el propio organismo. Por lo tanto, la disponibilidad
10
de romiplostim permite ampliar las expectativas terapéuticas en los pacientes refractarios a la esplenectomía y, con ello, su esperanza y calidad de
vida. Es, por tanto, una innovación de interés.
CARBOXIMALTOSA FÉRRICA
FERINJECT (Uriach)
Grupo Terapéutico (ATC): B03AC. SANGRE Y ÓRGANOS HEMATOPOYÉTICOS. Antianémicos: Hierro (III), preparados parenterales.
Carboximaltosa férrica es un complejo de hierro
(III) con un polímero glucídico (dextrina) parcialmente hidrolizado, autorizado para la administración intravenosa de hierro a pacientes que requieran un tratamiento de la deficiencia de hierro
cuando los preparados de hierro orales sean ineficaces o no puedan utilizarse. El complejo glucídico
permite una fácil cesión de Fe3+ a la ferritina y a la
transferrina, haciendo más rápida la reconstitución
de los compartimentos orgánicos de hierro.
En comparaciones con hierro (III)-sacarosa, éste
se administra exclusivamente por vía IV en dosis
que no pueden exceder de 200 mg de hierro total,
en no más de tres administraciones semanales, requiriéndose una dosis inicial de prueba de forma
precautoria frente a posibles reacciones de tipo
anafiláctico. Por su parte el hierro (III)-dextrano
también se administra en dosis de hasta 200 mg
en un máximo de tres dosis semanales por vía IV,
aunque también se puede emplear en inyecciones
IM diarias de hasta 100 mg, o en infusión IV de
hasta 20 mg/kg administrada a lo largo de 4-6
horas; con cada dosis IV se requiere una dosis de
prueba, mientras que con la administración IM sólo
se requiere la primera vez.
La carboximaltosa férrica no requiere dosis de
prueba y puede ser administrada por vía IV en una
única administración IV de hasta 1000 mg semanal, que no requiere más de 15 minutos de infusión. La primera es una ventaja clara, mientras que
la segunda es mucho más relativa, dado que la administración de estos preparados es hospitalaria y
no siempre una administración semanal de una
dosis elevada se tiene que considerar necesariamente favorable que, en caso de sobredosificación,
la reversión de sus efectos es también más complicada. Con todo y con ello, un pequeño avance
en un tipo de fármacos donde el progreso terapéutico no es frecuente.
REVISIÓN
C
APARATO CARDIOVASCULAR
ICATIBANT
FIRAZYR (Jerini)
Grupo Terapéutico (ATC): C01EB. APARATO CARDIOVASCULAR. Terapia cardiaca: otros.
Icatibant es un antagonista selectivo de los receptores B2 de bradicinina, autorizado como medicamento huérfano en el tratamiento sintomático
de crisis agudas de angioedema hereditario (AEH)
en adultos (con deficiencia del inhibidor de la esterasa C1 o INH C1).
El INH C1 tiene una función reguladora tanto
para la cascada de coagulación como para el sistema del complemento. Concretamente, INH C1
es el responsable de inactivar aproximadamente el
40% de kalicreína plasmática, de tal forma que
una deficiencia o carencia de INH C1 provoca incremento de los niveles de kalicreína, que es el
principal enzima responsable de la generación de
bradicinina a partir de cininógeno. Por otro lado, el
INH C1 es un inhibidor del Factor XIIa (Factor Hageman activado) de la coagulación, que permite la
activación de kalicreína a partir de su forma precursora, la prekalicreína.
La deficiencia de INH C1 en ambos sistemas
puede contribuir a la formación de edemas graves,
adquiriendo un papel central la bradicinina, responsable de la intensa extravasación de plasma
desde los vasos sanguíneos a la zona tisular lesionada –lo que se traduce en la formación de
edema–, al tiempo que induce una marcada vasodilatación capilar y contrae la musculatura lisa, lo
que produce espasmos y dolor. En condiciones normales, la liberación de bradicinina queda inhibida
por efecto del INH C1; de ahí que su deficiencia o
carencia se traduzca en la liberación de una cantidad de bradicinina muy superior a lo normal lo
que, en última instancia, parece ser el elemento
determinante de la formación de edemas subcutáneos y/o submucosales en las vías respiratorias
altas (faringe y laringe), la piel y el tracto gastrointestinal.
El tratamiento no evita la adopción de otras medidas de emergencia clínica, especialmente en los
cuadros de edema laríngeo grave, pero supone un
paso importante en el control de este tipo de cua-
dros, posiblemente mucho más comunes que lo
que las estadísticas de morbilidad reconocen.
Es también importante tener en cuenta que se
trata de un fármaco que desarrolla una nueva diana
terapéutica, los receptores de bradicinina, de los que
seguramente volveremos a oír próximamente.
AMBRISENTAN
VOLIBRIS (GlaxoSmithKline)
Grupo Terapéutico (ATC): C02KX. APARATO CARDIOVASCULAR. Antihipertensivos: otros.
Ambrisentán es un antagonista competitivo selectivo de los receptores ETA (ARE) y ETB (BRE) de la
endotelina 1, aunque la afinidad hacia el primero
es unas 4.000 veces superior que hacia el segundo.
Ha sido autorizado, como medicamento huérfano,
para el tratamiento de pacientes con hipertension
arterial pulmonar (HAP) clasificados como clase
funcional II y III de la Organización Mundial de la
Salud (OMS), para mejorar su capacidad para realizar ejercicio.
Ambrisentán es capaz de reducir los síntomas
asociados a la hipertensión pulmonar, conduciendo a un aumento significativo en el índice cardiaco asociado a una reducción significativa en la
presión arterial pulmonar, resistencia vascular pulmonar y presión de la aurícula derecha. Ello se traduce en una mejora de la resistencia física de los
pacientes al ejercicio.
Ambrisentán posee algunas características que
diferencian de los otros dos medicamentos del
grupo (bosentán y sitaxentán). Para empezar, no
parece dar lugar a interacciones con la misma incidencia que bosentán y sitaxentán, especialmente
con sildenafilo y warfarina, dos medicamentos previsiblemente utilizados por este tipo de pacientes.
Por otro lado, las limitaciones por hepatotoxicidad
ligadas a bosentán y sitaxentán no parecen ser tan
relevantes para ambrisentán, tal como lo demuestra un ensayo clínico en el que se demostró la eficacia y la seguridad de este último en pacientes
que habían suspendido el tratamiento anteriormente con los alguno de dos primeros.
11
REVISIÓN
En definitiva, un paso más, modesto pero apreciable, en el tratamiento de la hipertensión pulmonar, que viene a mejorar especialmente el perfil de seguridad del grupo de los antagonistas de
los receptores de la endotelina-1 (ET-1), aunque sin
modificar sustancialmente el estatus de esta grave
condición patológica.
CILOSTAZOL
PLETAL (Otsuka)
Grupo Terapéutico (ATC): C04AX. APARATO CARDIOVASCULAR. Vasodilatadores periféricos: otros.
Cilostazol es un potente inhibidor de la fosfodiesterasa de tipo III (PDE3), que está expresada
conjuntamente por las células musculares lisas
vasculares y las plaquetas, que se traduce en un
incremento de los niveles titulares de AMPc en
estas células previniendo la agregación plaquetaria y provocando la dilatación de los vasos sanguíneos, especialmente en el área femoral. Ha
sido autorizada para mejorar la distancia máxima
y exenta de dolor que pueden caminar pacientes
que padecen de claudicación intermitente, que
no padecen de dolor en estado de reposo y que
no presentan indicios de necrosis tisular periférica.
Cilostazol aporta un efecto sintomático moderado sobre una condición terapéuticamente
mal resuelta por el momento, como es la claudicación intermitente, pero en ningún caso soluciona el problema –hasta el punto de que el beneficio obtenido por los pacientes desaparece
pocas semanas después de suspender el tratamiento– ni evita adoptar otras medidas preventivas del riesgo cardiovascular. Eso sí, mejora los
pobres resultados que se obtienen en esta indicación por otros fármacos actualmente en uso.
ROSUVASTATINA
CRESTOR (AstraZeneca)
Grupo Terapéutico (ATC): C10AA. APARATO CARDIOVASCULAR. Agentes modificadores de lípidos: Inhibidores
de la HMG-CoA reductasa.
Rosuvastatina es un agente hipolipemiante indicado en el tratamiento de la hipercolesterolemia
12
primaria (IIa) y la dislipemia mixta (IIb) como tratamiento complementario a la dieta, cuando la
respuesta a ésta y otros otros tratamientos no farmacológicos (ejericicio, pérdida de peso) no ha
sido adecuada. También está indicada en hipercolesterolemia familiar homocigótica en tratamiento con dieta y otros tratamientos hipolipemiantes.
Forma parte del grupo de las estatinas, actuando mediante la inhibición del enzima hidroximetilglutaril-coenzima A (HMG-CoA) reductasa,
clave en la síntesis endógena del colesterol, especialmente en los hepatocitos. Como consecuencia de ello, las células (sobre todo las hepáticas) sintetizan menos colesterol-LDL. Ello induce
de la síntesis de más receptores LDL, que captarán
más colesterol del plasma y también las VLDL son
aclaradas por los receptores LDL. Además, junto
con el bloqueo de la síntesis de colesterol, también se inhibe la formación de isoprenoides, que
intervienen en la «prenilación» y translocación de
diversas proteínas de señalización intracelular necesarias para la proliferación y diferenciación celular, el transporte de lípidos y la fibrinolisis, factores todos ellos implicados en la formación de la
placa ateromatosa.
Rosuvastatina es el fármaco más potente del
grupo de las estatinas. Sin embargo, su elevada
potencia hipolipemiante, especialmente marcada
sobre los niveles de LDL-colesterol, no supone
ventaja alguna en pacientes con niveles moderadamente elevados, que responden generalmente
bien a otras estatinas. No obstante, puede tener
un papel sustancial en aquellos cuadros de hipercolesterolemia asociados a situaciones de alto
riesgo (historial de coronariopatías, patologías cerebrovasculares, síndrome metabólico, diabetes
de tipo II, etc.) que requieran una intervención hipolipemiante vigorosa, como por ejemplo para reducir los niveles de LDL-c por debajo de 70 mg/dl.
A este respecto, también conviene no olvidar que
existen opciones para estas situaciones, como
asociar una estatina con ezetimiba, lo que permite alcanzar resultados similares o incluso superiores a la propia rosuvastatina sola. Aun más, la
combinación de la propia rosuvastatina con ezetimiba produce resultados verdaderamente importantes. Esto permite reducir la dosis de la estatina, con el consiguiente incremento de su
margen de seguridad.
REVISIÓN
ÁCIDO NICOTÍNICO/LAROPIPRANT
TREDAPTIVE (Merck Sharp Dohme)
Grupo Terapéutico (ATC): C10AD. APARATO CARDIOVASCULAR. Agentes modificadores de lípidos: ácido nicotínico y derivados.
La combinación de ácido nicotínico y laropiprant
ha sido autorizada pora el tratamiento de la dislipemia, especialmente en los pacientes con dislipemia
combinada mixta y en los pacientes con hipercolesterolemia primaria. Debe usarse en combinación
con inhibidores de la MHG-CoA reducatasa (estatinas), cuando estas últimas no sean eficaces en monoterapia. Sólo puede usarse ácido nicotínico/ laropiprant en monoterapia en caso de intolerancia a
estatinas o cuando éstas no estén indicadas.
El ácido nicotínico se ha venido utilizando como
agente hipolipemiante desde hace más de medio
siglo y virtudes preventivas cardiovasculares son
bien conocidas. Pero también es bien conocido su
efecto adverso más relevante: los sofocos, que
están relacionados con un marcado efecto vasodilatador periférico debido a la activación de un receptor específico del ácido nicotínico en las células
G
de Langerhans –aparentemente no relacionado
con su efecto hipolipemiante– conduce a la producción de prostaglandinas D2 y E2, que actúan
sobre receptores específicos en las paredes de los
capilares dérmicos, provocando su vasodilatación
y, en definitiva, los característicos episodios de sofocos y rubefacción asociados al ácido nicotínico.
Precisamente, laropiprant es un potente antagonista selectivo aunque reversible de los receptores
prostaglandínicos, lo que permite bloquear los
efectos vasodilatadores asociados a la liberación de
prostaglandinas. Laropiprant carece de efectos hipolipemiantes por sí mismo.
La tolerabilidad de la combinación de ácido nicotínico y laropiprant parece ser importante y claramente mejor que la del ácido nicotínico, aunque
no pueda llegar a hablarse de desaparición de los
sofocos. Al margen de las lógicas dudas que puedan existir derivadas de la limitada experiencia clínica del laropiprant, esta combinación viene a ayudar a «resucitar» a un viejo fármaco –el ácido
nicotínico– todavía en plenitud de utilidad, con la
ventaja adicional de su complementariedad con el
estándar farmacológico de la terapéutica farmacológica de las dislipemias: las estatinas.
TERAPIA GENITOURINARIA
DAPOXETINA
PRILIGY (Janssen Cilag)
Grupo Terapéutico (ATC): G04BX. TERAPIA GENITOURINARIA. Otros preparados urológicos.
Dapoxetina es un agente inhibidor selectivo de la
recaptación neuronal de serotonina (ISRS) autorizado para el tratamiento de la eyaculación precoz
en varones de 18 a 64 años. Los mecanismos responsables del control de la eyaculación provienen
del nivel supraespinal y implican a diferentes neurotransmisores reguladores, especialmente serotonina. Dapoxetina está estrechamente relacionada
químicamente con duloxetina, fluoxetina, paroxetina y otros antidepresivos inhibidores selectivos de
la recaptación de serotonina.
La utilización de antidepresivos ISRS en el tratamiento eventual o continuado de la eyaculación
precoz es relativamente antigua, a pesar de lo cual
hasta ahora no se había autorizado en España –ni
en la mayoría de los países desarrollados– esta indicación. Tal utilización se fundamenta en la potencial responsabilidad de la serotonina en el control de la eyaculación, a través de varios
mecanismos, no bien conocidos. La multiplicidad
de receptores serotonérgicos y la utilización crónica de agentes ISRS podrían conducir a la activación de autorreceptores y a la pérdida de la sensibilidad de uno o varios tipos de receptores, amén
de la incidencia de efectos adversos y de un síndrome de abstinencia tras su supresión brusca. Dapoxetina parece soslayar, al menos en parte, estas
limitaciones al ser un fármaco de acción relativamente rápida –al menos, en comparación con
otros ISRS– y no utilizarse en dosis fijas crónicas,
sino a demanda del propio paciente.
En resumen, un medicamento moderadamente
eficaz y seguro en eyaculación precoz, que es habitualmente tratada off-label con fármacos anti-
13
REVISIÓN
depresivos ISRS –algunos, como paroxetina, con
mejores resultados a dosis fijas que dapoxetina– y
que parece inaugurar oficialmente una nueva
J
TERAPIA ANTIINFECCIOSA SISTÉMICA
DORIPENEM
DORIBAX (Janssen Cilag)
Grupo Terapéutico (ATC): J01DH. TERAPIA ANTIINFECCIOSA, USO SISTÉMICO. Beta-lactamas: carbapenemes.
Doripenem es un antibiótico bactericida de tipo
betalactámico, perteneciente a la familia a las carbapenemas, que actúa inhibiendo la síntesis y reparación de la pared bacteriana, a través de la inactivación irreversible de transpeptidasas y
endopeptidasas bacterianas (PBP, Penicillin-Binding
Proteins). Doripenem presenta un amplio espectro
antibacteriano, incluyendo especies aeróbicas
Gram+, Gram– y anaerobios. Son intrínsecamente
resistentes a doripenem Enterococcus faecium,
Corynebacterium spp., Stenotrophomonas maltophilia, Staphylococcus aureus meticilina-resistente
y Legionella spp.
Doripenem es ligeramente menos activo que
imipenem, pero más activo que meropenem y ertapenem, frente a bacterias Gram+. Frente a las
Gram– la actividad de doripenem es similar a la de
meropenem y ligeramente más activa que imipenem y ertapenem; concretamente, frente a Pseudomonas aeruginosa es 1-2 veces más activo que
imipenem y meropenem.
En términos generales, puede considerarse a
doripenem con perfiles de eficacia y seguridad superponibles a los de meropenem, si bien parece
tener una actividad anti-pseudomonas ligeramente
mayor que el resto de carbapenemas, lo cual podría llegar a tener cierto interés clínico. En cualquier caso, los datos clínicos han comprobado la
no inferioridad de doripenem frente a imipenem y
meropenem. No obstante, conviene no olvidar que
imipenem, ertapenem y meropenem tienen indicaciones autorizadas que no lo están aún para doripenem, tales como infecciones de piel y de tejidos
blandos, endocarditis (imipenem), infecciones ósteoarticulares (imipenem), bacteriemia (meropenem), meningitis (meropenem) y exacerbaciones
en fibrosis quística (meropenem).
14
etapa de una condición infravalorada clínicamente
y sujeta a fuertes condicionantes sociales e ideológicos.
En definitiva, un buen antibiótico que se incorpora al arsenal de carbapenemas disponible, en
condiciones de no inferioridad clínica ni microbiológica frente a las restantes, pero sin aportar innovación alguna.
MICAFUNGINA
MYCAMINE (Astellas)
Grupo Terapéutico (ATC): J02AX. ANTIINFECCIOSOS
SISTÉMICOS. Antimicóticos: Otros.
La micafungina es un antifúngico indicado en el
tratamiento de la candidiasis invasiva en niños y
adultos, candidiasis esofágica en adultos y profilaxis de candidiasis en niños y adultos sometidos a
trasplante alogénico de células precursoras hepatopoyéticas o en aquellos en que se espera el desarrollo de neutropenia durante 10 o más días.
La micafungina ejerce un efecto funguicida,
siendo activo sobre diversas especies de Aspergillus
y Candida, incluyendo cepas resistentes a anfotericina, fluconazol y flucitosina. El nuevo fármaco pertenece al grupo de las equinocandinas, que actúan
inhibiendo selectiva e irriversiblemente el enzima
1,3-ß-D-glucano sintasa, indispensable para la síntesis del 1,3-ß-D-glucano, un componente esencial
para la integridad de la pared celular de la mayoría
de los hongos patógenos, a la que aporta estabilidad osmótica. Por ello, su presencia es determinante para el crecimiento y la división celular. Este
componente está ausente de la membrana de las
células animales, incluyendo las humanas.
Un aspecto importante es que algunos de los estudios clínicos han incluido importantes poblaciones
pediátricas, algo no muy común en ensayos clínicos
con los otros antifúngicos disponibles. Hasta el momento sólo el fluconazol está autorizado expresamente en niños en niños menores de dos años y no
comparte todas las indicaciones de micafungina. Voriconazol sólo está autorizado para niños mayores
de dos años y además, junto con el resto de los de-
REVISIÓN
rivados azólicos, plantea los riesgos de interaccionar
con otros medicamentos –como consecuencia de la
intervención del CYP450 en su metabolismo– y de
compartir mecanismo de resistencia micológica con
el resto de la serie azólica. Por otro lado, ni caspofungina ni aniludafungina están autorizados para su
uso en pacientes menores de 18 años, ni comparten todas las indicaciones de micafungina.
ETRAVIRINA
INTELENCE (Janssen Cilag)
Grupo Terapéutico (ATC): J05AG. TERAPIA ANTIINFECCISA, USO SISTÉMICO. Antivirales: no nucleósidos inhibidores de la transcriptasa inversa.
Etravirina es un agente antirretroviral inhibidor
no nucleosídico de la transcriptasa inversa (INNTI),
L
activo sobre el virus de la inmunodeficiencia humana de tipo 1 (VIH-1). Ha sido autorizado para el
tratamiento de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana de tipo 1 (VIH-1), en pacientes adultos previamente tratados con antirretrovirales, administrado conjuntamente con un
inhibidor de la proteasa potenciado y con otros
medicamentos antirretrovirales. Etravirina es activa
frente a numerosas cepas clínicas de VIH-1 resistentes a otros INNTI, incluyendo las mutaciones
más frecuentemente encontradas K103N e
Y181C.
Etravirina muestra un nivel de seguridad relativamente benigno, pero tiene un perfil complejo de
interacciones con otros fármacos y, entre ellos, con
otros antirretrovirales. En definitiva, un paso más
en la lucha frente a la aparición de resistencia del
VIH-1.
ANTINEOPLÁSICOS Y AGENTES INMUNOMODULADORES
AZACITIDINA
HISTRELINA
VIDAZA (Celgene)
VANTAS (Orion)
Grupo Terapéutico (ATC): L01BC. TERAPIA ANTINEOPLÁSICA Y AGENTES INMUNOMODULADORES. Antimetabolitos: análogos de la pirimidina.
Grupo Terapéutico (ATC): H01CA. TERAPIA HORMONAL.
Hormonas hipotalámicas: hormonas liberadoras de gonadotropinas1.
Antineoplásico citotóxico perteneciendo al grupo
de los antimetabolitos de bases pirimídicas y, concretamente, de la citidina. Ha sido autorizado como
medicamento huérfano para el tratamiento de síndromes mielodisplásicos intermedios y de alto
riesgo, leucemia mielomonocítica crónica (LMMC),
con el 10-29% de blastos medulares sin trastorno
mieloproliferativo, y leucemia mieloide aguda (LMA),
con 20-30% de blastos y displasia multilínea.
Azacitidina es una interesante incorporación al
arsenal de antineoplásicos, especialmente en una
indicación huérfana, como los síndromes mielodisplásicos, en los que el tratamiento actualmente
utilizado es claramente insatisfactorio. Ciertamente, azacitidina tampoco resuelve definitivamente la terapéutica de este problema, tan importante como poco frecuente, aunque permite
incrementar sustancialmente la esperanza de vida
de los pacientes, pudiéndose considerarse como
una primera opción relativamente específica para
los síndromes mielodisplásicos.
Histrelina es un análogo de la luliberina (LHRH,
hormona liberadora de hormona luteninizante),
cuya administración continuada produce una marcada y permanente inhibición de la secreción de
gonadotropinas y, en consecuencia, de la producción de hormonas sexuales esteroídicas, incluyendo a la testosterona. Tras 2-4 semanas de tratamiento continuado en varones produce un
marcado descenso de los niveles sanguíneos de
testosterona hasta alcanzar niveles de castración
1
Esta es la clasificación oficial, si bien atendiendo a sus características y a los análogos farmacológicos existentes, podría
clasificarse dentro del grupo L02AE. TERAPIA ANTINEOPLÁSICA
Y AGENTES INMUNOMODULADORES. Análogos de hormonas
liberadoras de gonadotropinas, del que forman parte buserelina, goserelina, leuprorelina y triptorelina, con las que histrelina
comparte perfil farmacológico e indicación terapéutica (cáncer
de próstata avanzado). Por el contrario, los fármacos gonadorelina y nafarelina, clasificados oficialmente dentro del grupo
H01AC –como histerelina– no está indicados oficialmente en
cáncer de próstata.
15
REVISIÓN
(<50 ng/dl), que se mantienen mientras dura el tratamiento con histrelina. Ha sido autorizada para el
tratamiento paliativo del cáncer próstata avanzado.
No hay datos que apoyen la existencia de diferencias sustanciales de histrelina en cuanto a eficacia y seguridad con respecto al resto de los
miembros de ese mismo grupo. Por tanto, la única
diferencia se centra en la frecuencia con que debe
realizarse el implante; en este sentido, histrelina es
el primero que sólo requiere una única administración anual, frente a las dos o cuatro de los restantes miembros del grupo.
Tocilizumab representa una vía nueva de tratamiento para las fases activas moderadas o graves
de artritis reumatoide, al utilizar una nueva vía bioquímica como es el bloqueo de los receptores de
IL-6, con niveles de eficacia clínica comparables a
los obtenidos con otras terapias biológicas, como
los agentes anti-TNF y un nivel de seguridad aceptable, aunque con la ventaja significativa de haber
demostrado eficacia en cuadros inadecuadamente
controlados con DMARD y con anti-TNF.
USTEKINUMAB
STELARA (Janssen Cilag)
TOCILIZUMAB
ROACTEMRA (Roche)
Grupo Terapéutico (ATC): L04AC. TERAPIA ANTINEOPLÁSICA Y AGENTES INMUNOMODULADORES. Inmunosupresores: inhibidores de interleucinas.
Tocilizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado anti-receptor de interleucina 6 (IL-6R),
bloqueando la señalización bioquímica de estos,
tanto de los solubles como de aquellos de membrana. Está indicada, en combinación con metotrexato o en monoterapia en caso de intolerancia
o cuando sea inadecuado, para el tratamiento de
la artritis reumatoide activa de moderada a grave
en pacientes adultos con respuesta inadecuada o
intolerancia a un tratamiento previo con uno o más
fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad o con antagonistas del Factor de Necrosis Tumoral.
La interleucina 6 parece estar implicada en la patogénesis de la artritis reumatoide y su acción bioquímica está mediada por dos tipos de receptores,
uno de membrana (IL-6Rm) y otro soluble (IL-6Rs). El
receptor de membrana está presente sólo en algunos tipos celulares, principalmente neutrófilos, monocitos, linfocitos T y B, hepatocitos, osteoblastos y
keratinocitos. Adicionalmente, la interleucina 6 es
capaz de unirse a receptores solubles libre (IL-6Rs)
en lo que denomina un proceso de trans-señalización, dando lugar a un complejo IL-6/IL-6Rs que se
une a una molécula común transductora de señales,
la glucoproteína 130 (gp130) presente en la superficie de muchos tipos celulares, lo que permite ampliar el espectro de actividades de la IL-6. La unión
de tocilizumab a los receptores de IL-6 impide la
unión de ésta a los receptores.
16
Grupo Terapéutico (ATC): L04AC. TERAPIA ANTINEOPLÁSICA Y AGENTES INMUNOSUPRESORES. Inmunosupresores: Inhibidores de interleucinas.
Ustekinumab es un anticuerpo monoclonal
frente a IL-12 e IL-23, autorizado para el tratamiento de la psoriasis en placas moderada o grave
en adultos que no responden, tienen contraindicada o no toleran otras terapias sistémicas, incluyendo metotrexato, ciclosporina y PUVA.
La IL-12 y la IL-23 contribuyen a la activación de
los linfocitos natural killers (NK) y a la activación y
diferenciación de los linfocitos CD4+ y su regulación parece estar alterada en pacientes con psoriasis y otras patologías de etiología autoinmne. De
ahí, que ustekinumab interrumpa la señalización
bioquímica de IL-12 e IL-23, que participan en la
secreción de citocinas inflamatorias implicadas en
la evolución de la psoriasis.
Ustekinumab presenta una ventaja relativa
frente a los otros agentes biológicos autorizados
para el tratamiento de la psoriasis: su fácil y poco
frecuente administración. En efecto, una inyección
subcutánea autoadministrable por el propio paciente cada 12 semanas, compite favorablemente
frente a otros tratamientos subcutáneos más frecuentes (adalimumab, cada dos semanas; etanercept, dos veces por semana) y, desde luego, con la
administración en forma de infusión intravenosa
de al menos dos horas de duración que requiere
infliximab cada 8 semanas.
Todo ese conjunto de mejoras de eficacia
frente a tratamientos biológicos estándar –al
menos frente a etanercept–, buena tolerabilidad
–aunque siempre con la duda de la seguridad a
largo plazo que plantean este tipo de productos–
y mejoras que facilitan la administración para el
REVISIÓN
paciente, nos llevan a considerar a ustekinumab
como una innovación de interés, si bien los datos
clínicos no permiten, al menos por el momento,
N
llegar a considerar a este fármaco como primera
línea cuando se requiera un tratamiento sistémico
de la psoriasis.
SISTEMA NERVIOSO
AGOMELATINA
VALDOXAN (Servier)
TETRABENAZINA
NITOMAN (UCB)
Grupo Terapéutico (ATC): N06AX. SISTEMA NERVIOSO.
Psicoanalépticos. Antidepresivos: Otros.
Grupo Terapéutico (ATC): N07XX. SISTEMA NERVIOSO.
Otros fármacos.
La agomelatina es un agente antidepresivo autorizado para el tratamiento de episodios de depresión mayor en adultos. Actúa como agonista de
los receptores MT1 y MT2 de la melatonina, y
como antagonista de los receptores 5-HT2C y 5HT2B de la serotonina. Esto último ha relacionado
con un incremento de los niveles sinápticos de noradrenalina y de dopamina, pero no de sertononina. Carece de efectos significativos sobre otros
tipos de receptores.
Los efectos farmacológicos antidepresivos de la
agomelatina parecen estar relacionados con el momento del día en que se administra a los pacientes,
alcanzándose un efecto máximo cuando la administración se produce a última hora de la tarde, en
la transición entre el día y la noche, coincidiendo
con la fluctuación circadiana de la melatonina producida endógenamente. La agomelatina provoca
un adelanto de la fase del sueño, pero no parece
afectar a su estructura, ni a la atención diurna o a
la memoria.
Agomelatina aporta un nuevo mecanismo de
acción y un perfil toxicológico diferenciado del de
los antidepresivos inhibidores de la recaptación selectiva de monoaminas (ausencia de aumento de
peso, de disfunción sexual, de reacciones gastrointestinales generalizadas y de síndrome de retirada). Pero su eficacia sólo puede ser considerada
globalmente como marginal y se ignora en qué
medida podría ser útil en cuadros refractarios o de
intolerancia a otros antidepresivos. Puede considerarse como una ampliación de las opciones farmacológicas para el tratamiento de la depresión, pero
son necesarios estudios clínicos comparados más
prolongados para poder determinar el auténtico
potencial terapéutico de este fármaco.
Tetrabenazina es un agente que induce la depleción neuronal de catecolaminas, especialmente de dopamina, en el sistema nervioso central (SNC) como consecuencia de su efecto
inhibidor de la captación de tales monoaminas
hacia las vesículas presinápticas. Asimismo, tetrabenazina parece ejercer un leve efecto agonista
dopaminérgico directo. Tetrabenazina atraviesa la
barrera hematoencefálica, actuando preferentemente sobre el núcleo estriado.
Todo este conjunto de acciones parecen ser las
responsables de sus efectos clínicos sobre los movimientos coreiformes, que han conducido a la
autorización del medicamento para el tratamiento de los trastornos del movimiento asociados a la corea de Huntington. Las acciones de tetrabenazina en el SNC se asemejan a las de la
reserpina, pero son menos intensas y de duración
más corta.
Tetrabenazina no es un medicamento nuevo.
De hecho, fue desarrollada en 1958 como antipsicótico, aunque rápidamente fue desplazada por
otros medicamentos más eficaces y seguros. Posteriormente, en 1971, empezó a ser utilizada en
el Reino Unido para el tratamiento de los trastornos del movimiento asociados a patología orgánica del SNC (como corea de Huntington, hemibalismo y corea senil). Durante todo este periodo
se ha ido acumulando una evidencia clínica no
muy abundante ni bien sistematizada, pero suficiente como para aceptar a tetrabenazina como
moderadamente eficaz en el tratamiento de los
trastornos del movimiento asociados a la corea de
Huntington. Por su parte, los efectos adversos
son moderados y asumibles en función de las mejoras obtenidas; además, pueden disminuir o des-
17
REVISIÓN
aparecer reduciendo la dosis, sin que en la mayoría de los pacientes se observe pérdida de la eficacia.
La enfermedad de Huntington no sólo es una
enfermedad grave sino muy discapacitante física,
psíquica y socialmente. Por ello, cualquier
avance, por modesto que sea, debe ser valorado
favorablemente, aunque, como en este caso,
S
ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS
TAFLUPROST
SAFLUTAN (Merck Sharp Dohme)
Grupo Terapéutico (ATC): S01EE. ÓRGANOS DE LOS
SENTIDOS. Oftalmológicos. Antiglaucoma: análogos de
prostaglandinas.
Tafluprost es un análogo de prostaglandina F2a
indicado para la reducción de la presión intraocular elevada en pacientes con glaucoma de ángulo
abierto e hipertensión ocular. Está estrechamente
relacionado con otros análogos prostaglandínicos
con igual indicación, como latanoprost, bimatoprost y travoprost. Actúa sobre el receptor de prostaglandina F, incrementando el drenaje de humor
acuoso a través del cuerpo trabecular y los conductos úveo-esclerales, reduciendo así la presión
intraocular.
El tafluprost no parece presentar elementos diferenciales con otros análogos prostaglandínicos
previamente comercializados. Sin embargo, sí
V
tiene un elemento de cierto interés: está formulado sin conservantes, a diferencia de sus referentes actuales. Este hecho le permite estar especialmente indicado en pacientes alérgicos o
intolerantes a este tipo de agentes conservantes,
los detergentes catiónicos (como el cloruro de
benzalconio).
Los análogos prostaglandínicos ocupan actualmente una posición de primera línea en el tratamiento de la hipertensión ocular en pacientes con
glaucoma en ángulo abierto. Por ello, la disponibilidad de formulaciones sin conservantes viene a
cubrir un hueco terapéutico, como es el de los pacientes con alergia o intolerancia a dichos conservantes. Por ello y porque los efectos de los conservantes sobre las células de la conjuntiva
podrían llegar a tener cierta relevancia clínica en
tratamientos prolongados, parece que este nuevo
agente antiglaucoma supone una modesta aunque significativa mejora dentro del arsenal terapéutico.
VARIOS
PHLEUM PRATENSE, POLEN (EXTO.)
GRAZAX (Alk Abelló)
Grupo Terapéutico (ATC): V01AA. VARIOS. Extractos alergénicos.
Se trata de un extracto alergénico estandarizado
de polen de una planta gramínea, Phleum pra-
18
sólo produzca una mejora moderada en los movimientos, sin afectación a la demencia y al resto
de condiciones neuropsiquiátricas asociadas a la
enfermedad. Finalmente, tampoco debe minusvalorarse que la interrupción brusca del tratamiento parece ser bien tolerada y los pacientes
no presentan sintomatología sugestiva de efecto
retirada.
tense (Hierba Timotea), indicado en el tratamiento
de la rinitis y conjuntivitis inducida por polen de
gramíneas en pacientes adultos con síntomas clínicamente relevantes y diagnosticados mediante
prueba cutánea de prick positiva y/o test de IgE específica a polen de gramíneas.
La administración progresivamente creciente
de alergenos provoca en los linfocitos T facilitadores (Th, helper) una modificación de sus res-
REVISIÓN
puestas periféricas y en la mucosa nasal al alergeno. Se ha sugerido que la inmunoterapia con
extracto de polen de Phleum pratense facilitaría
una progresiva modificación del balance Th1/Th2.
La respuesta Th2 (respuesta alérgica) es debida a
la producción de IL-4 e IL-5, la primera de las cuales induce a los linfocitos B a producir IgE inmunogénica, mientras que la IL-5 induce eosinofilia,
principal responsable de la inflamación de la mucosa. Por el contrario, la respuesta Th1 es de tipo
no alérgico, con liberación de interferón gamma,
que induce a los linfocitos B a liberar IgG protectora en la sangre.
La concentración de polen de gramíneas es especialmente elevada en el oeste peninsular y está
estrechamente relacionada con la pluviosidad de
los meses anteriores a la estación de polinización.
Como consecuencia del enorme número de especies de gramíneas existentes en la península ibérica, se detecta polen de gramíneas en el ambiente
durante la mayor parte del año, aunque es durante
la primavera cuando se producen las concentraciones más elevadas.
El margen de beneficio es modesto, tanto por
la relevancia clínica del efecto como por la necesidad de iniciar el tratamiento varios meses antes de
empezar la temporada polínica y requerir una administración continuada de varios años para alcanzar un efecto más marcado. Ello claramente
compromete el cumplimiento terapéutico de los
pacientes, que pueden experimentar efectos adversos –leves, aunque molestos– sin que vean un
beneficio terapéutico directo, dado que la mayoría
de los pacientes alérgicos no muestran una sintomatología significativa fuera de la temporada polínica. Por otro lado, no se dispone de información
relativa al beneficio comparativo con la misma
forma inmunoterapia por vía subcutánea, utilizada
con cierta frecuencia.
SUGAMMADEX
BRIDION (Orion)
Grupo Terapéutico (ATC): V03AB. VARIOS. Antídotos.
Sugammadex es un derivado de la ciclodextrina
que actúa como acomplejante de agentes bloqueantes neuromusculares, impidiendo la acción
de estos últimos sobre los receptores nicotínicos de
la placa neuromotriz. En este sentido, los agentes
bloqueantes neuromusculares presentan una
mayor afinidad hacia sugammadex que hacia los
propios receptores nicotínicos colinérgicos. Todo
ello se traduce en una reversión del bloqueo neuromuscular producido por este tipo de fármacos y,
específicamente, para rocuronio y vecuronio (en el
caso de niños, sólo ha sido autorizado el uso de sugammadex para la reversión del bloqueo producido
por rocuronio). Sugammadex es una gamma-ciclodextrina modificada con el fin de incrementar la afinidad hacia las estructuras aminoesteroídicas de
determinados bloquantes neuromusculares de tipo
no despolarizante, como vecuronio y rocuronio.
Sugammadex proporciona una rápida recuperación (entre 1 y 4 minutos, según la profundidad
del bloqueo) del bloqueo neuromuscular inducido
por vecuronio o rocuronio, siendo algo más rápida
con este último. Frente a ello, neostigmina requiere
entre 17 y 50 minutos, según la profundidad del
bloqueo neuromuscular de partida. Desde el punto
de vista toxicológico, sugammadex parece ser bien
tolerado por los pacientes, siendo el efecto adverso
más común la disgeusia.
En definitiva, sugammadex proporciona una rapidez y un perfil toxicológico muy aceptables, facilitando una herramienta farmacológica especialmente
valiosa para pacientes con dificultades de intubación
y de ventilación asistida, en los que la velocidad de
la reversión del bloqueo neuromuscular es muy importante. Sin embargo, su especificidad para vecuronio y rocuronio limita el espectro de su utilidad.
19
REVISIÓN
HIPERCOLESTEROLEMIA
Navarro Vidal B, Sabio García E, Gómez González
del Tánago P, Panadero Carlavilla FJ
Las enfermedades cardiovasculares constituyen
la primera causa de muerte en la mayoría de los
países industrializados. En España son la primera
causa de mortalidad en las mujeres y la segunda
en varones, detrás de los tumores que constituyen la primera causa de mortalidad absoluta.
El riesgo atribuible para el padecimiento de
eventos coronarios a nivel poblacional, dependiente de cifras elevadas de colesterol, es menor
que el de otros factores de riesgo como el sobrepeso y el tabaquismo, aunque bien es sabido que
el sumatorio de varios factores de riesgo aumenta
el mismo de manera exponencial y no lineal. El
ejemplo claro de la gran trascendencia que tiene
la aparición de enfermedades cardiovasculares en
la práctica clínica, entre otros aspectos, se manifiesta en el elevado volumen de prescripción de
fármacos hipolipemiantes. El consumo de estatinas ha experimentado en los últimos años un
crecimiento exagerado en relación a la situación
epidemiológica de las enfermedades cardiovasculares en España. Es probable que este aumento
se deba a una mayor prescripción de hipolipemiantes en prevención primaria, mientras que to-
davía el 25% de los que han tenido un evento coronario no están siendo tratados con una estatina.
Definir una cifra, a partir de la cual se puede
considerar a un paciente como hipercolesterolémico, puede resultar atractivo para reflejar el
papel de los niveles de colesterol como factor de
riesgo cardiovascular (RCV), pero tiene el inconveniente de desviar la atención sobre lo verdaderamente importante que es evaluar el RCV. La relevancia de las cifras dependerá de las situaciones
particulares de los pacientes como son la presencia de enfermedad cardiovascular, historia familiar de enfermedad o mortalidad cardiovascular
prematura o la presencia de otros factores de
riesgo.
Para el cálculo del RCV se deben tener en
cuenta las cifras de tensión arterial diastólica y sistólica, glucemia basal, cifras de colesterol total y
c-HDL y hábito tabáquico.
El colesterol total representa la suma del colesterol transportado por las lipoproteínas de baja
densidad (c-LDL) –forma aterogénica que constituye aproximadamente a las dos terceras partes del
colesterol total–, más el colesterol transportado por
las lipoproteínas de alta densidad (c-HDL), más una
pequeña cantidad que es transportada por las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL).
TABLA 1
CRITERIOS DE DEFINICIÓN DE HIPERCOLESTEROLEMIA (BASADOS EN LAS GUÍA SEMFYC DISLIPEMIAS 2004)
Colesterol total
Prevención primaria
Normal
Hipercolesterolemia límite
Hipercolesterolemia definida
< 200 mg/dl
200-249 mg/dl
> 250
En DM > 200
<130
139-160
> 160
En DM > 130
Prevención secundaria
Hipercolesterolemia definida
>200
>130
Respecto a la relación entre los triglicéridos
(TG) y su papel como factor de riesgo cardiovascular (RCV); no existe certeza en el momento actual de que el aumento de estos incremente el
RCV actuando como factor independiente; sin
embargo la presencia de niveles altos de TG junto
con perfiles lipídicos de RCV y la presencia de par-
20
Colesterol LDL
tículas c-LDL pequeñas y densas aumenta el RCV.
Esto implica que la hipertrigliceridemia en cuanto
a factor de riesgo se comporta como un coadyuvante. Los valores que definen la hipertrigliceridemia son: valores normales <150 mg/dl, altos
>200 mg/dl y muy altos aquellos valores mayores
de 500 mg/dl.
REVISIÓN
TABLA 2
CONDICIONES PARA REALIZACIÓN DE PRUEBAS DE LABORATORIO (BASADA EN LAS GUÍAS DE PRÁCTICA
CLÍNICA SOBRE EL MANEJO DE LÍPIDOS DE OSAKIDETZA 2008)
Recomendaciones para la determinación de lípidos
Para estimar el riesgo coronario, es suficiente con la determinación con colesterol total y c-HDL como variables lipídicas.
Para la toma de decisiones de inicio de intervención hipolipemiante, es necesario realizar un perfil lipídico completo
obtenido en condiciones de ayuno de 12 horas.
Se recomienda un mínimo de dos determinaciones del perfil lipídico antes de tomar decisiones de intervención
hipolipemiante.
Se aconseja no realizar determinaciones lipídicas hasta 12 semanas después de un infarto agudo de miocardio, y hasta
pasadas 8 semanas de un traumatismo, cirugía, infección bacteriana o viral, o parto.
La extracción de sangre se debe realizar con el paciente sentado al menos durante los 5 minutos previos a la extracción y
evitar el éstasis venoso prolongado.
TABLA 3
RECOMENDACIONES PARA EL CRIBADO DE DISLIPEMIA (BASADA EN LAS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
SOBRE EL MANEJO DE LÍPIDOS DE OSAKIDETZA 2008)
Recomendaciones para detección de dislipemia
• En población general se aconseja el cribado con perfil lipídico a los 40 años en hombres y 45 en mujeres
• A partir de los 40 años, en personas con riesgo bajo en la evaluación inicial debe repetirse el cálculo del riesgo coronario
cada 4 años.
• En personas mayores de 75 años no hay evidencias que apoyen el cálculo del riesgo coronario.
• Se debe valorar de forma individualizada la realización de un perfil lipídico en pacientes con antecedentes de historia
familiar de enfermedad vascular prematura o de dislipemia familiar u obesidad.
• En los pacientes con hipertensión o diabetes, el perfil lipídico debe formar parte de la valoración inicial del individuo y
debe repetirse anualmente.
CAUSAS
El principal responsable de la elevación del c-LDL es el consumo excesivo de grasa saturada y/o colesterol, por lo que debe conocerse si el paciente realiza un consumo inadecuado. Si no existe un consumo excesivo de grasa saturada, la causa más frecuente es la elevación del colesterol total por exceso de producción endógena de c-LDL.
TABLA 4
CAUSAS FRECUENTES DE DISLIPEMIA A TENER EN CUENTA
(A PARTIR DE LA GUÍA DE ATENCIÓN PRIMARIA. SEMFYC 2006)
Causas de dislipemia más frecuentes
Elevación del colesterol total
• Consumo excesivo de grasa saturada y/o colesterol
• Causas genéticas: hipercolesterolemia poligénica e hipocolesterolemia familiar
• Causas secundarias: (menos frecuentes) hipotiroidismo
Elevación de triglicéridos o colesterol total + triglicéridos:
• Consumo excesivo de calorías.
• Consumo excesivo de alcohol.
• Causas secundarias: diabetes mellitus, fármacos (estrógenos, corticoides, retinoides, antiretrovirales, inhibidores
de la proteasa, tiazidas)
• Causas genéticas: hiperlipemia familiar combinada, hipertrigliceridemia familiar, disbetalipoproteinemia.
21
REVISIÓN
ABORDAJE DE LA
HIPERCOLESTEROLEMIA
Medidas no farmacológicas
Estilos de vida
DIETA: Hay que partir de la base de que los cambios en la dieta pueden tener efectos beneficioso
sobre una amplia gama de factores de riesgo para
las enfermedades cardiovasculares. Por ejemplo, la
sustitución de grasas saturadas por carbohidratos,
por grasas poliinsaturadas o por grasas monoinsaturadas en la dieta, afecta al perfil lipídico y también al estado oxidativo.
• Dieta mediterránea: Debería ser considerada más como un estilo de vida, en la que se
incluyen otros hábitos de vida saludables
como la actividad física, que como un simple
patrón dietético. Se ha demostrado que este
cambio de estilo de vida produce una disminución de la incidencia de infarto agudo de
miocardio (IAM) y de la mortalidad coronaria
en individuos que han tenido un IAM. Así
mismo produce mayor mejoría en el perfil lipídico, glucémico y en las cifras de tensión arterial del paciente de alto RCV que la dieta
baja en grasas.
• Dieta baja o modificada en grasas: La intervención dietética más frecuentemente recomendada para modificar el perfil lipídico,
y subsiguientemente para la protección de
las enfermedades cardiovasculares en la
práctica médica diaria, es la dieta baja o modificada en grasas. En las dietas bajas en grasas, el consumo total de grasas debe ser
menor del 30% de las calorías de la dieta,
con un aporte de grasas saturadas inferior al
10% y con una ingesta limitada de alimentos ricos en colesterol. Tienen el inconveniente que son más difíciles de seguir que la
dieta mediterránea.
• Alcohol: Algunos estudios han demostrado
una asociación entre consumo de vino o de
cerveza y disminución del RCV y de enfermedad cardiovascular. El mayor efecto protector se produce con la ingesta de 25 g/día
de alcohol (2 unidades/día) y 10 g/día en las
mujeres.
• Actividad física: En prevención primaria, la
realización de mayor actividad física se asocia
a menos mortalidad global y a una disminución de eventos coronarios.
• Pérdida de peso: La obesidad representa
hoy en día un importante problema de salud
de elevada prevalencia. Debemos tener en
cuenta que tanto el sobrepeso como la obesidad se asocian a un incremento del riesgo
de enfermedad coronaria. En el adulto obeso,
la pérdida de 10 kg de peso se asocia a una
disminución del colesterol total de aproximadamente 10 mg/dl y a reducciones de 3,5
mmHg de presión arterial diastólica. El c-HDL
incrementa 0,35 mg/dl por cada kg de peso
perdido. Estos beneficios son más marcados
en población de RCV alto.
• Alimentos funcionales: Se ha definido
como aquellos que proporcionan beneficios
en la salud más allá de sus valores nutricionales básicos. Son varias las sustancias que se
han empleado como suplementos o añadidos
a otros alimentos con el fin de mejorar la
salud cardiovascular. Entre ellos, están los ácidos grasos omega-3, los esteroles vegetales y
la proteína de soja.
TABLA 5
RECOMENDACIONES DIETÉTICAS (BASADA EN LA GUÍA DE ACTUACIÓN PRIMARIA 2006 SEMFYC)
Recomendaciones dietéticas según la Sociedad Española de Arterioesclerosis
Reducción de la ingesta de grasa saturada (carnes rojas, vísceras y embutidos, leche y derivados no desnatados,
productos de bollería y repostería elaborados con aceite de palma o coco) y colesterol.
Promoción del consumo de aceite de oliva.
Aumento del consumo de cereales, legumbres, hortalizas y frutas.
Aumentar la frecuencia del consumo de pescado, especialmente el graso.
Limitar la ingestión de crustáceos y cefalópodos. Comer a voluntad el marisco de concha.
22
REVISIÓN
Tratamiento farmacológico
Cuando con el tratamiento dietético no se haya
alcanzado el objetivo terapéutico deseado, se prescribirá el tratamiento farmacológico teniendo en
cuenta los siguientes aspectos:
• Los ensayos clínicos que han demostrado la
efectividad de las estatinas han conseguido
una reducción del colesterol total del 20% o
superior. Por tanto, ésta debería ser la reducción mínima a conseguir con el tratamiento
farmacológico.
• La elección de las estatinas se hará en función
de la mejor evidencia disponible sobre su eficacia, seguridad y potencia necesaria para alcanzar el objetivo terapéutico.
• Se aconseja la administración única diaria
nocturna por ser mayor durante la noche la
biosíntesis del colesterol. Lovastatina debe tomarse con alimentos.
• En ocasiones, para alcanzar el objetivo terapéutico es mejor asociar fármacos que administrar dosis elevadas de uno de ellos. La combinación más aconsejada es la de estatinas
con resinas.
• Los efectos secundarios de las resinas se circunscriben fundamentalmente al tracto gastrointestinal, pueden usarse durante el embarazo y son de elección en los niños con
hipercolesterolemia familiar heterocigota. Interfieren en la absorción de otros fármacos:
warfarina, digoxina, tiroxina, ácido fólico, estatinas y diuréticos.
TABLA 6
EFECTO DE LOS FÁRMACOS SOBRE LOS NIVELES LIPÍDICOS
(BASADA EN LA GUÍA DE ACTUACIÓN PRIMARIA 2006 SEMFYC)
Grupo farmacológico
c-LDL
c-HDL
Triglicéridos
Resinas
↓ 15-30%
↑3-5%
↑, =
Estatinas
↓ 18-55%
↑ 5-15%
↓ 7-30%
Fibratos
↓ 5-20%
↑10-20%
↓ 20-50%
Ezetimiba
↓ 16-20%
↑1-5%
↓ 2-5%
Omega 3
↓ ,↑
↑10%
↓ 20-30%
Ácido nicotínico
↓ 25%
↑15-30%
↓ 25-50%
Estatina + ezetimiba
↓ 35-80%
↑10-15%
↓ 30-35%
Estatina + fenofibrato
↓ 40-45%
↑15-20%
↓ 50-55%
Estatina + Niacina
↓ 45-50%
↑30-35
↓ 45-50%
TABLA 7
PRINCIPALES EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS FÁRMACOS HIPOLIPEMIANTES
Estatinas
Resinas
Fibratos
Hepatotoxicidad*
Dispepsia
Aumento transaminasas
Dolor abdominal
Estreñimiento / Diarrea
Elevación CPK
Diarrea
Litiasis biliar
Miositis
Estreñimiento
Impotencia
Cefaleas
Alteraciones dermatológicas
Insomnio
Exantema
Prurito
Miopatía** Flatulencia
* Incidencia 1%
** Incidencia <1%
23
REVISIÓN
ABORDAJE DE LA
HIPERTRIGLICERIDEMIA
El abordaje del tratamiento de la hipertrigliceridemia va a depender de la etiología, de la magnitud de la elevación de los niveles de TG y del riesgo
coronario. Así, ante la presencia de TG elevados,
inicialmente se debe descartar causas secundarias
como la obesidad, el consumo excesivo de alcohol,
la diabetes mellitus, el hipotiroidismo, la enfermedad renal o la hepática. La administración de fármacos (diuréticos, betabloqueantes, corticoides,
tamoxifeno), así como la presencia de trastornos
genéticos (hiperlipemia familiar combinada, disbetalipoproteinemias).
Excepto para el riesgo de pancreatitis que supone unos valores altos de TG, no se ha establecido con precisión cuál es el abordaje más co-
rrecto. Se recomienda la siguiente pauta de tratamiento:
• Ante niveles de TG por encima de 500 mg/dl
se debe iniciar tratamiento con cambios en el
estilo de vida: reducción del peso, ejercicio de
intensidad moderada, abandono del consumo
de alcohol y hábito tabáquico y dieta baja en
grasas. Generalmente, el tratamiento mediante el cambio en los estilos de vida provoca
una reducción muy importante de los TG. El
consumo de 2-3 gr/día de omega-3 podría
ayudar en la reducción de los TG. Si no se obtiene respuesta con los cambios en el estilo de
vida, debe iniciarse el tratamiento con un fibrato para reducir el riesgo de pancreatitis.
• Cuando los niveles de TG se sitúan entre 200
y 499 mg/dl con un riesgo coronario menor
del 10% el tratamiento debe consistir en
cambios en el estilo de vida.
Conclusiones
1. La detección y el tratamiento de la hipercolesterolemia tiene como objetivo la prevención de la enfermedad isquémica del
corazón.
2. En población general se aconseja el cribado
con perfil lipídico a los 40 años en hombres
y 45 en mujeres al objeto de calcular el
riesgo coronario en estas personas.
3. En los pacientes con hipertensión o diabetes, el perfil lipídico debe formar parte de
la valoración inicial del individuo y debe repetirse anualmente.
4. Se recomienda un mínimo de dos determinaciones de perfil lipídico antes de
tomar decisiones de intervención hipolipemiante.
5. Se recomienda aconsejar el patrón dietético mediterráneo a la población general y
a los individuos que han tenido un evento
coronario.
Bibliografía recomendada
• Vilaseca Canals J. Guía de Actuación en Atención primaria. semFYC. 2006; 10.7: 750-754.
– Resumen práctico sobre todo en lo referente al tratamiento farmacológico.
• San Vicente Blanco R., Pérez Irazusta I, Ibarra Amarica J, et al. Guía de Práctica Clínica sobre el manejo de
los lípidos como factor de riesgo cardiovascular.
http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_433_Lipidos_com
pl_cast.pdf. (visitada en enero de 2010).
– Documento actualizado basada en la evidencia para
acercar la toma de decisiones.
24
• Villar F, Banegas JR, Donado JM, Rodriguez F. Las enfermedades cardiovasculares y sus factores de riesgo en
España: hechos y cifras. Informe SEA 2003. Madrid: Sociedad Española de Arteriosclerosis: 2003.
• Villar F, Brontons C, Torcal J, Banegas JR, Lorenzo A,
Navarro J, et al. Recomendaciones preventivas cardiovasculares en Atención primaria. Actualización PAPPS
2005. Aten Primaria 2005; 36(Supl 2): 11-26.
• Lago Deibe F. Dislipemias. Guías Clínicas Fisterra 2009;
9 (1). http://www.fisterra.com/guias2/dislipemia.asp.
– Interesante, resumido, con tablas y pautas claras en lo
referente a qué hacer, cuándo hacer y cómo hacer.
REVISIÓN
Material de acondicionamiento de medicamentos
Uno de los aspectos fundamentales del medicamento es su identificación e información, que han
de acompañarle como garantía de su correcto empleo, promoviendo la seguridad y eficacia en su
utilización. La información del medicamento está
formada por las siguientes piezas:
• Ficha técnica o resumen de las características del producto. Es el documento
aprobado por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS),
donde se reflejan las condiciones de uso autorizadas para el medicamento y recoge la
información científica esencial para los profesionales sanitarios.
• Material de acondicionamiento. Constituye una de los elementos esenciales de la
información del medicamento, pues debe
garantizar la identificación inequívoca del
medicamento, así como proporcionar la información necesaria para su correcta administración y uso. Consta de:
– Acondicionamiento primario: información del blister o etiqueta o información serigrafiada en el envase en contacto con la
forma farmacéutica.
– Acondicionamiento secundario: información incluida en el embalaje exterior.
– Prospecto para el paciente: información
del medicamento especialmente orientada
al paciente en terminología entendible por
el paciente o usuario.
Legislación básica relativa al material de
acondicionamiento
La base legal que regula el contenido y requisitos del material de acondicionamiento se encuentra en el Real Decreto 1345/2007, de 11 de octubre, por el que se regula el procedimiento de
autorización, registro y condiciones de dispensación de los medicamentos de uso humano fabricados industrialmente.
Desde la publicación de la Ley 25/1990 del Medicamento, la normativa en materia de medicamentos, ha contribuido a que en el mercado se encuentren medicamentos con probadas garantías
de calidad, seguridad y eficacia. No obstante, la
Unión Europea ha considerado necesario adoptar
nuevas medidas para favorecer el funcionamiento
del mercado interior, sin olvidar en ningún momento la consecución de un elevado nivel de protección de la salud humana, para lo cual se avanza
en la incorporación de criterios y procedimientos
armonizados para la evaluación y autorización de
medicamentos y se profundiza en medidas orientadas a la evaluación continuada de la seguridad
de los mismos. La Ley 29/2006, de 26 de julio, de
Garantías y Uso Racional de Medicamentos y Productos Sanitarios recoge estos criterios y procedimientos, siendo el instrumento por el que se transponen en gran parte las últimas disposiciones
comunitarias sobre los medicamentos.
El Real Decreto 1345/2007 completa la transposición de la Directiva 2004/27/CE del Parlamento
Europeo y del Consejo, de 31 de marzo, por la que
se modifica la Directiva 2001/83/CE, de 6 de noviembre, por la que se establece un código comunitario sobre medicamentos para uso humano, que
armoniza y recopila en un solo texto la normativa
comunitaria sobre medicamentos de uso humano.
Asimismo, completa la Directiva 2004/24/CE, de
31 de marzo, por la que se modifica, en lo que se
refiere a los medicamentos tradicionales a base de
plantas, la Directiva 2001/83/CE.
La Directiva 2004/27/CE, en cuanto a etiquetado y prospecto persigue definir normas comunes
en la materia, dejando un amplio margen a las legislaciones nacionales, sobre todo en lo relacionado
con las garantías de autenticidad y correcta identificación, para garantizar un elevado nivel de protección de los consumidores y permitir el uso correcto
de los medicamentos a partir de una información
completa y comprensible. La transposición de esta
directiva implica la modificación del Real Decreto
2236/1993, de 17 de diciembre, por el que se regula el etiquetado y prospecto de los medicamentos
de uso humano, afectando a una gran cantidad de
preceptos, por lo que se consideró oportuno recoger
esta materia con el procedimiento de autorización,
registro y condiciones de dispensación de los medicamentos de uso humano (RD 1345/2007).
La recientemente publicada Ley 25/2009, de 22
de diciembre, de modificación de diversas Leyes
para su adaptación a la Ley sobre el libre acceso a
las actividades de servicios y su ejercicio, en su ar-
25
REVISIÓN
ticulo 47, recoge las modificaciones de la Ley
29/2006, de Garantías, sin que se incluya ninguna
variación relevante en lo que respecta al material
de acondicionamiento de los medicamentos.
Objetivos del etiquetado y prospecto
El etiquetado y prospecto del medicamento
debe estar de acuerdo con la información contenida en la Ficha Técnica. Garantizan la identificación inequívoca del medicamento y proporcionan
la información necesaria para su correcta administración y uso.
El diseño del etiquetado y prospecto debe facilitar la adecuada comprensión y conocimiento del
medicamento por parte del ciudadano. El prospecto debe de ser legible, claro y reduciendo al mínimo la terminología de carácter técnico.
Los textos y demás características del prospecto
y etiquetado deben ser autorizados por la AEMPS;
igualmente, cualquier modificación requerirá su
autorización previa.
Información que debe contener el embalaje
exterior
Según aparece recogido en la Parte primera
del Anexo III del RD 1345/2007, debe incluirse
en el embalaje exterior la información resumida en
la siguiente tabla:
Información que debe incluir el embalaje exterior
1.
Nombre del medicamento. Formado por la denominación del medicamento, seguido de la dosificación y de
la forma farmacéutica. Cuando proceda, se incluirá la mención de los destinatarios lactantes, niños o adultos.
Cuando el producto contenga hasta tres principios activos, se incluirá la Denominación Oficial Española (DOE),
en su defecto, la Denominación Común Internacional (DCI) o, en su defecto, su denominación común.
2.
Nombre del medicamento en alfabeto Braille. En ausencia de embalaje exterior, se incluirá en el acondicionamiento primario, teniendo en cuenta las particularidades de cada medicamento.
3.
Composición en principios activos. Cualitativa y cuantitativa, expresada esta última por unidad de administración o, según la forma de administración para un volumen o peso determinados, utilizando las DOE o las DCI,
o, en su defecto, sus denominaciones comunes o científicas.
4.
Excipientes. Composición cualitativa de aquellos excipientes de declaración obligatoria. Cuando se trate de un
producto inyectable, de una preparación tópica o de un colirio, se incluirán todos los excipientes, sean o no de
declaración obligatoria.
5.
Forma farmacéutica y contenido (en peso, volumen o unidades de administración).
6.
Forma de administración y vía de administración.
7.
Advertencia «Mantener fuera del alcance y de la vista de los niños».
8.
Advertencias especiales, cuando el medicamento las requiera.
9.
Fecha de caducidad (mes y año). Adicionalmente, aquellos medicamentos con una estabilidad reducida después de su reconstitución, dilución o su apertura, indicarán el tiempo de validez de la preparación reconstituida,
diluida o tras su apertura. En estos casos, se incluirán un recuadro para su consignación por los usuarios. En los
medicamentos que contengan radionucleidos, se expresará día/mes/año, y en su caso, hora: minutos y país de
la referencia horaria.
10. Precauciones particulares de conservación, en su caso.
11. Precauciones especiales de eliminación de los medicamentos no utilizados y de los materiales de desecho
derivados de su uso, cuando corresponda, y en su caso los símbolos autorizados por la AEMPS, a efectos de facilitar la aplicación y desarrollo de los sistemas de recogida de medicamentos y favorecer la protección del medio
ambiente.
12. Titular de la autorización de comercialización. Nombre y dirección y, en su caso, el nombre del representante local designado por el titular.
13. Código Nacional.
26
REVISIÓN
Información que debe incluir el embalaje exterior (Cont.)
14. Lote de fabricación.
15. Para los medicamentos no sujetos a prescripción médica, indicación de uso.
16. Condiciones de prescripción y dispensación.
17. Recuadro o espacio en blanco que permita indicar la posología recetada, duración del tratamiento y frecuencia
de uso o tomas, excepto en aquellos casos que la AEMPS determine, teniendo en cuenta las particularidades
de cada medicamento.
18. En caso de medicamentos que contengan radionucleidos, condiciones de transporte de mercancías peligrosas.
19. En el caso de gases medicinales deberán incluirse las especificaciones técnicas que deben cumplir, las condiciones de suministro y transporte, y en su caso, los símbolos correspondientes.
20. Símbolos, siglas y Leyendas descritos en el Anexo IV del RD 1345/2007.
21. Cupón precinto del Sistema Nacional de Salud, cuando proceda.
Información que debe incluirse en el
acondicionamiento primario
Según recoge la Parte segunda del Anexo III
del RD 1345/2007, el acondicionamiento primario
debe contener la siguiente información:
1. Cuando el medicamento no presente embalaje exterior, en el acondicionamiento primario (o en el caso de los medicamentos que
contengan radionucleidos, en el blindaje de
protección), se deberá incluir toda la información que debe recoger el embalaje exterior (Parte primera del Anexo III del RD
1345/2007).
2. Los acondicionamientos primarios (o en su
caso el blindaje de protección de los medicamentos que contengan radionucleidos), distintos de los pequeños envases y blister que
se mencionan en los apartados 3 y 4, habrán
de incluir las informaciones recogidas en la
Parte primera del Anexo III del RD 1345/2007,
excepto «Condiciones de prescripción y dispensación», «Recuadro o espacio en blanco
que permita indicar la posología recetada, duración del tratamiento y frecuencia de uso o
tomas», «Cupón precinto del Sistema Nacional de Salud», y las Leyendas del anexo IV. Es
decir, deberán incluir:
Acondicionamientos primarios distintos de los pequeños envases y blister
1.
Nombre del medicamento. Formado por la denominación del medicamento, seguido de la dosificación y de
la forma farmacéutica. Cuando proceda, se incluirá la mención de los destinatarios lactantes, niños o adultos.
Cuando el producto contenga hasta tres principios activos, se incluirá la Denominación Oficial Española (DOE),
en su defecto, la Denominación Común Internacional (DCI) o, en su defecto, su denominación común.
2.
Nombre del medicamento en alfabeto Braille. Se incluirá en ausencia de embalaje exterior.
3.
Composición en principios activos. Cualitativa y cuantitativa, expresada esta última por unidad de administración o, según la forma de administración para un volumen o peso determinados, utilizando las DOE o las
DCI, o, en su defecto, sus denominaciones comunes o científicas.
4.
Excipientes. Composición cualitativa de aquellos excipientes de declaración obligatoria. Cuando se trate de un
producto inyectable, de una preparación tópica o de un colirio, se incluirán todos los excipientes, sean o no de
declaración obligatoria.
5.
Forma farmacéutica y contenido (en peso, volumen o unidades de administración).
6.
Forma de administración y vía de administración.
7.
Advertencia «Mantener fuera del alcance y de la vista de los niños».
27
REVISIÓN
Acondicionamientos primarios distintos de los pequeños envases y blister (Cont.)
8.
Advertencias especiales, cuando el medicamento las requiera.
9.
Fecha de caducidad (mes y año). Adicionalmente, aquellos medicamentos con una estabilidad reducida después de su reconstitución, dilución o su apertura, indicarán el tiempo de validez de la preparación reconstituida,
diluida o tras su apertura. En estos casos, se incluirán un recuadro para su consignación por los usuarios. En los
medicamentos que contengan radionucleidos, se expresará día/mes/año, y en su caso, hora: minutos y país de
la referencia horaria.
10. Precauciones particulares de conservación, en su caso.
11. Precauciones especiales de eliminación de los medicamentos no utilizados y de los materiales de desecho derivados de su uso, cuando corresponda, y en su caso los símbolos autorizados por la AEMPS, a efectos de facilitar la aplicación y desarrollo de los sistemas de recogida de medicamentos y favorecer la protección del medio
ambiente.
12. Titular de la autorización de comercialización. Nombre y dirección y, en su caso, el nombre del representante
local designado por el titular.
15. Para los medicamentos no sujetos a prescripción médica, la indicación de uso.
16. En caso de medicamentos que contengan radionucleidos, condiciones de transporte de mercancías peligrosas.
17. En el caso de gases medicinales deberán incluirse las especificaciones técnicas que deben cumplir, las condiciones de suministro y transporte, y en su caso, los símbolos correspondientes.
18. Símbolos y siglas descritos en el anexo IV del RD 1345/2007. Las leyendas no son obligatorias.
3. En envases pequeños que no permitan la
inclusión de los datos previstos en el punto
anterior en el acondicionamiento primario (o
en su caso el blindaje de protección de los
medicamentos que contengan radionucleidos), deberá llevar como mínimo:
a) Nombre del medicamento, y, si fuera necesario, la vía de administración.
b) Fecha de caducidad.
c) Lote de fabricación.
d) Forma de administración, si fuera necesario.
e) Contenido en peso, en volumen o en unidades de administración (y en bequerelios
en caso de medicamentos que contengan
radionucleidos).
f) Cualquier otra información necesaria para
la conservación y uso seguro del medicamento.
g) Símbolo internacional de radiactividad, en
el caso de los medicamentos que contengan radionucleidos.
h) Nombre del fabricante, en el caso de los
medicamentos que contengan radionucleidos.
28
4. Los acondicionamientos primarios de medicamentos presentados en forma de blister
y tiras, deberá llevar como mínimo:
a) Nombre del medicamento, tal y como se
indica en el embalaje exterior.
b) Fecha de caducidad.
c) Lote de fabricación.
d) Nombre del titular de la autorización de
comercialización.
e) Cualquier otra información necesaria para la
conservación y uso seguro del medicamento.
En el caso de que el acondicionamiento primario esté preparado para cortarse en unidades, la integridad de la identificación del producto, la fecha
de caducidad y el número de lote, deberá garantizarse en cada unidad.
5. Información en las ampollas del disolvente:
a) Identificación del contenido.
b) Contenido en volumen.
c) Nombre del titular de la autorización de
comercialización.
d) Número de lote de fabricación.
e) Fecha de caducidad.
f) Cualquier otra información necesaria para la
conservación y uso seguro del medicamento.
REVISIÓN
Símbolos, siglas y leyendas que pueden figurar en el material de acondicionamiento
Según el Anexo IV del RD 1345/2007 los símbolos, siglas y leyendas que deben aparecer en el material de acondicionamiento de los medicamentos son los incluidos en las siguientes tablas:
Símbolos que deben figurar en el material de acondicionamiento
l
l
Dispensación sujeta a prescripción médica
Dispensación con receta oficial de estupefacientes de la lista I anexa a la Convención
Única de 1961
◐
◐
Medicamentos que contengan sustancias psicotrópicas incluidas en el anexo I del Real
decreto 2829/1977 de 6 de octubre
Medicamentos que contengan sustancias psicotrópicas incluidas en el anexo II del
Real decreto 2829/1977 de 6 de octubre
Conservación en frigorífico
Medicamentos que pueden reducir la capacidad de conducir o manejar maquinaria peligrosa
Conducción: ver prospecto
Medicamentos que pueden producir fotosensibilidad
Fotosensibilidad: ver prospecto
Símbolo internacional de radiactividad recogido en la norma UNE-73302de 1991, sobre
distintivos para señalización de radiaciones ionizantes
Material radiactivo
Símbolo de gas medicinal comburente
Símbolo de gas medicinal inflamable
Siglas que deben figurar en el material de acondicionamiento
Medicamento Publicitario
Uso Hospitalario
EFP
H
Diagnóstico hospitalario
DH
Especial Control Médico
ECM
Tratamiento de larga duración (dispensación renovable)
TLD
Medicamento Tradicional a Base de Plantas
MTP
Al lado derecho o debajo del Código Nacional, en el ángulo superior derecho de las dos
caras principales del embalaje exterior y en el
ángulo superior derecho del acondicionamiento primario, cuando proceda.
En un lugar bien visible del embalaje exterior.
29
REVISIÓN
Leyendas que deben figurar en el material de acondicionamiento
Medicamento no sujeto a prescripción médica
En el embalaje exterior, en lugar bien visible
MEDICAMENTO SUJETO A PRESCRIPCIÓN MÉDICA
En el embalaje exterior, en lugar bien visible; en letras mayúsculas, con un tamaño no inferior a 2 mm de altura, en
negrita y en color negro o en otro color que destaque claramente con relación al fondo.
Uso hospitalario
En el embalaje exterior, en lugar bien visible, acompañando
las siglas H
las siglas DH
Especial control médico
las siglas ECM
Medicamento homeopático
En el embalaje exterior, en lugar bien visible, en el caso de
medicamentos homeopáticos con indicación terapéutica
Basado exclusivamente en su uso tradicional
En los medicamentos tradicionales a base de plantas, se incluirá en el apartado correspondiente a la indicación, del etiquetado y prospecto. Acompañado de las siglas MTP
Cuando el medicamento esté financiado por
el Sistema Nacional de Salud, el embalaje exterior debe llevar el cupón precinto. Para medicamentos no financiados dicho cupón será sustituido por un recuadro con el código de barras del
medicamento. En el cupón precinto figurará el
nombre del medicamento y forma farmacéutica,
su código nacional y código de barras, así como
el nombre del Titular de la autorización de comercialización. Las siglas y símbolos que se podrán encontrar en él se resumen en la siguiente
tabla.
Siglas y símbolos del cupón precinto
Asistencia Sanitaria de la Seguridad Social
A.S.S.S.
Medicamento de Especial Control Médico
ECM
Tratamiento de Larga Duración
TLD
Equivalente Farmacéutico Genérico
EFG
DH
Financiación restringida a una determinada indicación
I
Antipsicóticos atípicos financiados con visado a mayores de 75 años
E
Medicamento de aportación reducida (el paciente aporta el 10% del PVPiva con un máximo
de 2,64€) (cícero)
▲
Cupón precinto diferenciado (CPD) (visado de inspección)
Todo medicamento de diagnóstico hospitalario lleva implícito el visado de inspección. Sin embargo, no todo
medicamento sometido a visado de inspección es un medicamento de diagnóstico hospitalario.
30
REVISIÓN
Otros símbolos y siglas que, aunque no son obligatorios, pueden aparecer en el embalaje exterior de los
medicamentos son:
Caducidad inferior a 5 años
▼
▲
Reciclado de envases mediante el Sistema Integrado de Gestión de Residuos de Medicamentos (SIGRE)
Equivalente Farmacéutico Genérico
EFG
Excluido de la oferta del Sistema Nacional de Salud
EXO
Precio. El indicar el precio en el embalaje exterior es voluntario por parte del laboratorio desde la publicación de la Ley 29/2006 de Garantías
P.V.P. y P.V.Piva
Medicamento Publicitario y medicamento no sujeto a prescripción médic: se permite la inclusión en el embalaje exterior de la indicación de uso y la forma de administración junto con las instrucciones de uso si fuese necesario.
Prospecto
El prospecto es la información escrita dirigida al
paciente o usuario que acompaña al medicamento. En él se identifica al titular de la autorización y si procede el nombre del representante local
del titular de comercialización, así como el responsable de la fabricación del medicamento. Se declara su composición y se dan instrucciones para
su administración, empleo, conservación y uso racional. Se detallan los efectos adversos, interacciones, contraindicaciones y demás datos que se citan
a continuación con el fin de promover un correcto
empleo del tratamiento prescrito.
El prospecto debe estar redactado y concebido
en términos sencillos comprensibles para el paciente o usuario, de manera que permita que los
éstos actúen de forma adecuada, cuando sea necesaria con ayuda de los profesionales sanitarios.
Es obligatoria la inserción del prospecto en el
embalaje de todos los medicamentos, salvo que
toda la información exigida quepa en el embalaje
exterior o, si no tiene embalaje exterior, en el acondicionamiento primario.
Los epígrafes y orden de la información contenida en el prospecto según vienen descritos en el
Anexo IV del RD 1345/2007, se encuentran resumidos en la siguiente tabla.
Contenido mínimo del prospecto de los medicamentos
1. Identificación del medicamento – Denominación del medicamento, dosificación y forma farmacéutica; cuando
el producto no contenga más que un único principio activo y su denominación sea un nombre de fantasía, se incluirá la Denominación Oficial Española
(DOE), en su defecto, la Denominación Común Internacional (DCI) o, en su
defecto, su denominación común o científica.
– Grupo farmacoterapéutico, o tipo de actividad.
2. Indicaciones
3. Información necesaria previa a la – Contraindicaciones
toma del medicamento
– Precauciones de empleo
– Interacciones
– Advertencias especiales: uso en niños, embarazadas, período de lactancia,
ancianos, personas con ciertas patologías; posibles efectos sobre la capacidad
para conducir un vehículo o máquinas; advertencias relativas a ciertos excipientes.
Sigue
31
REVISIÓN
Contenido mínimo del prospecto de los medicamentos (Cont.)
4. Instrucciones para una buena uti- – Posología.
lización
– Forma (y vía) de administración; instrucciones para la preparación extemporánea.
– Frecuencia de administración y momento en que deba o pueda administrarse.
– Precauciones que deban tomarse durante la preparación y administración.
– Medidas a tomar en caso de sobredosis, y en caso de que se haya omitido la
administración de dosis.
– Recomendación específica de consultar al médico o farmacéutico, según proceda.
5. Efectos adversos
– Descripción y medidas que deban adoptarse.
6. Fecha de caducidad
– Advertencia para indicar el periodo de validez máximo de aquellos preparados con una estabilidad reducida después de su dilución, reconstitución o
después de abrir el envase.
– Precauciones especiales de conservación
– Advertencia con respecto a ciertos signos visibles de deterioro.
– Precauciones que deban adoptarse para la eliminación del medicamento no
utilizado.
7. Composición
– Composición cualitativa completa en principios activos y excipientes.
– Composición cuantitativa en principios activos.
8. Forma farmacéutica y contenido – El contenido se expresará en peso, en volumen, o en unidades de administración.
9. Titular de autorización de comer- – Nombre y dirección del titular de la autorización de comercialización y, en su
cialización; responsable de fabricaso, de su representante local.
cación
– Nombre y dirección del responsable de la fabricación, si difiere del titular.
11. Nombres autorizados en cada Cuando el medicamento se autorice mediante procedimiento de reconociuno de los Estados miembros. miento mutuo y procedimiento descentralizado con diferentes nombres en los
Estados miembros afectados, se incluirá una lista de los nombres autorizados en
cada uno de los Estados miembros.
12. Fecha de la última revisión del
prospecto.
ACONDICIONAMIENTO PRIMARIO
EMBALAJE
EXTERIOR
Distintos de los
pequeños envases
y blister
Envases
pequeños
En forma de
blister y tiras
1. Nombre del
medicamento.
SI
SI
SI
SI
2. Nombre del medicamento
en alfabeto Braille.
SI
Sólo en ausencia de
embalaje exterior.
embalaje exterior.
embalaje exterior.
3. Principios activos (composición cualitativa y cuantitativa).
SI
SI
NO
NO
4. Excipientes de declaración obligatoria.
SI
SI
NO
NO
5. Forma farmacéutica y contenido.
SI
SI
Sólo contenido
NO
6. Forma de administración y
vía de administración.
SI
SI
SI
NO
Sigue
32
REVISIÓN
ACONDICIONAMIENTO PRIMARIO
EMBALAJE
EXTERIOR
Distintos de los
pequeños envases
y blister
Envases
pequeños
En forma de
blister y tiras
7. Advertencia: «Mantener
fuera del alcance y de la
vista de los niños».
SI
SI
NO
NO
8. Advertencias especiales.
SI
SI
SI
SI
9. Fecha de caducidad.
SI
SI
SI
SI
10. Precauciones particulares
de conservación.
SI
SI
SI
SI
11. Precauciones especiales de
eliminación.
SI
SI
NO
NO
Titular de la
autorización de
comercialización:
nombre y dirección
y, en su caso, el
nombre del
representante local.
Titular de la
autorización de
comercialización:
nombre y dirección
y, en su caso, el
nombre del
representante local.
Titular de la
autorización de
comercialización:
nombre sólo
Titular de la
autorización de
comercialización:
nombre sólo
SI
SI
NO
NO
SI
SI
SI
SI
15. Indicación de uso, para los
medicamentos no sujetos a
prescripción médica.
SI
SI
NO
NO
16. Condiciones de prescripción y dispensación.
SI
NO
NO
NO
17. Recuadro o espacio en
blanco que permita indicar
la posología recetada, duración del tratamiento y
frecuencia de uso o tomas.
SI
NO
NO
NO
18. Para medicamentos que
contengan radionucleidos:
condiciones de transporte
de mercancías peligrosas.
SI
SI
NO
NO
19. Para gases medicinales: especificaciones técnicas, condiciones de suministro y
transporte, y símbolos correspondientes.
SI
SI
NO
NO
12. Titular de la autorización de
comercialización.
20. Símbolos, siglas y Leyendas
descritos en el anexo IV del
RD 1345/2007.
21. Cupón precinto del Sistema
Nacional de Salud, cuando
proceda.
SI
SI
Medicamentos
Leyendas no es ne- que contengan racesario; sólo símbo- dionucleidos: símbolo internacional
los, siglas
de radiactividad
NO
NO
NO
NO
33
NUEVOS FÁRMACOS
Nuevos principios activos
NUEVOS PRINCIPIOS ACTIVOS EVALUADOS POR LA AGENCIA ESPAÑOLA
DE MEDICAMENTOS Y PRODUCTOS SANITARIOS (AEMPS)
Y LA AGENCIA EUROPEA DE MEDICAMENTOS (EMA)
En esta sección se reseñan los medicamentos ya evaluados por la Agencia Española de Medicamentos y Productos
Sanitarios y considerados de mayor interés para el profesional sanitario, pero todavía en diferentes estadios previos
a su comercialización.
MEDICAMENTO
INDICACIONES
MECANISMO DE ACCIÓN
Fecha1
Alfa corifolitropina
(Elonva®)
Estimulación ovárica controlada, en combi- Estimulante del folículo con actividad de 11/2009
nación con un agonista de la GnRH (hormona li- FSH (hormona folículo estimulante) de duberadora de gonadotropina), para el desarrollo ración prolongada.
de folículos múltiples en mujeres que participan
en un programa de reproducción asistida.
Bazedoxifeno
(Conbriza®)
Tratamiento de la o steoporosis posmenopáusica en mujeres con riesgo elevado de
fractura. Se ha demostrado una reducción significativa en la incidencia de fracturas vertebrales, no habiéndose establecido su eficacia
en fracturas de cadera.
Canakinumab
(Ilaris®)
Tratamiento de los síndromes recurrentes Anticuerpo monoclonal humano anti-inter- 7/2009
asociados a criopirina en adultos, adolescen- leucina 1β (IL-1β) humana que neutraliza la
tes y niños a partir de 4 años de edad con un acción de la IL-1β.
peso corporal mayor de 15 Kg., como el Síndrome de Muckle-Wells, la enfermedad inflamatoria multisistémica de aparición neonatal
(NOMID)/ síndrome infantil crónico neurológico, cutáneo, articular (CINCA) y formas graves del síndrome autoinflamatorio familiar inducido por el frío en las que están presentes
otros signos y síntomas además de urticaria inducida por el frío.
Catumaxomab
(Removab®)
Tratamiento intraperitoneal de la ascitis maligna en pacientes con carcinomas EpCAM
positivos cuando el tratamiento estándar no
se encuentra disponible o ha dejado de ser
viable.
Modulador selectivo de los receptores es- 2/2009
trogénicos. Tiene efectos agonistas sobre
los receptores estrogénicos en varios tejidos, como el hueso, y efectos antagonistas
o neutros sobre otros tejidos, como la
mama.
Anticuerpo monoclonal con dos sitios dife- 2/2009
rentes de unión al antígeno. Uno se une a la
molécula de adhesión de las células epiteliales humanas (EpCAM) que se encuentra
presente en la mayoría de los tumores epiteliales. El otro se une a los CD3 humanos
de los linfocitos T. Otra región del anticuerpo se une a receptores que se expresan en diferentes células del sistema inmune. Parece que su unión a las células
tumorales EpCAM positivos, los linfocitos T
y otras células del sistema inmune produce
un acercamiento entre ellas que podría llevar a la reducción de las células tumorales
a través de múltiples mecanismos.
1
Según el «Informe Mensual de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios», correspondiente a la fecha indicada
y disponible en la web oficial: http://www.aemps.es
34
NUEVOS FÁRMACOS
MEDICAMENTO
INDICACIONES
Fecha1
Certolizumab Pegol
(Cimzia®)
Tratamiento de artritis reumatoide activa de
moderada a grave, en combinación con metotrexato, en pacientes adultos en los que la
respuesta a fármacos antiartríticos modificadores de la enfermedad (FAMEs) incluido
metotrexato no ha sido adecuada. Puede ser
utilizado en monoterapia en caso de intolerancia a metotrexato o en caso de que no sea
adecuado un tratamiento continuado con
metotrexato.
Inhibidor del factor de necrosis tumoral alfa 6/2009
(TNF-α). Se trata de un fragmento Fab’ recombinante humanizado con especificidad
para TNF-α humano conjugado con polietilenglicol (PEG).
Condrocitos autólogos viables caracterizados expandidos ex
vivo que expresan
proteínas marcadoras específicas
(ChondroCelect®)
Reparación de lesiones sintomáticas únicas
en el cartílago del cóndilo femoral de la
rodilla (grado III o IV de la Sociedad Internacional de Reparación del Cartílago [ICRS]) en
adultos.
Medicamento de ingeniería tisular (terapia 7/2009
avanzada), consistente en condrocitos autólogos que se extraen del cartílago sano
del paciente, se cultivan fuera del organismo y se vuelven a implantar, con el fin
de reparar el daño en el cartílago mediante
la formación de cartílago duradero.
Denosumab
(Prolia®)
Tratamiento de la osteoporosis en mujeres
posmenopáusicas con riesgo de fracturas.
Reduce significativamente el riesgo de fracturas vertebrales, de cadera y no vertebrales.
Tratamiento de la pérdida ósea asociada al
bloqueo androgénico en hombres con cáncer de próstata y con aumento de riesgo de
fracturas.
Anticuerpo monoclonal humano que se 12/2009
une con alta afinidad y especificidad al ligando RANK (RANKL) previniendo la activación de su receptor, RANK, en la superficie de los precursores de los osteoclastos
y los osteoclastos. Inhibe la formación, función y supervivencia de los osteoclastos, lo
que disminuye la resorción ósea en el
hueso cortical y trabecular.
Dronedarona
(Multaq®)
Prevención de la recurrencia de la fibrilación
auricular o disminuir la frecuencia ventricular en pacientes adultos clínicamente estables con historia de f ibrilación auricular o
que en la actualidad presentan fibrilación auricular no permanente.
Antiarrítmico con propiedades electrofisio- 9/2009
lógicas pertenecientes a las cuatro clases
de Vaughan-Williams. Es un bloqueante
multi-canal que inhibe los canales de potasio (incluidos IK (Ach), IKur, IKr, IKs) prolongando por lo tanto el potencial de acción cardiaca y los períodos refractarios
(Clase III). También inhibe los canales de
sodio (Clase Ib) y los canales de calcio
(Clase IV). Es un antagonista adrenérgico
no-competitivo (Clase II).
Eltrombopag
(Revolade®)
Tratamiento de la p úrpura trombocitopénica inmune (idiopática) crónica en adultos
esplenectomizados que son refractarios a
otros tratamientos (por ejemplo, corticosteroides o inmunoglobulinas). Puede ser considerado como tratamiento de segunda línea
en adultos no esplenectomizados en los que
está contraindicada la cirugía.
Activa las vías intracelulares de la transcrip- 12/2009
ción a través de los receptores de la trombopoyetina e incrementa la producción de
plaquetas.
Eslicarbazepina
(Exalief®, Zebinix®)
Tratamiento adyuvante en adultos con crisis Antiepiléptico de la familia de carbamaze- 2/2009
epilépticas parciales con o sin generaliza- pina y oxcarbazepina.
ción secundaria
Eszopiclona
(Lunivia®)
Tratamiento, normalmente de corta duración,
del i nsomnio, incluyendo dificultad para
conciliar el sueño, despertares nocturnos o
despertar precoz en adultos.
Agonista alostérico positivo en el receptor 10/2009
GABAA. Se cree que aumenta la conductancia del cloro provocada por GABA, que
resulta en hiperpolarización neuronal inhibiendo así la transmisión neuronal y provocando el sueño
35
NUEVOS FÁRMACOS
MEDICAMENTO
36
INDICACIONES
Fecha1
Gefitinib
(Iressa®)
Tratamiento de pacientes adultos con cáncer
de pulmón no microcítico localmente avanzado o metastásico con mutaciones activadas
de EGFR-TK
Tiene como diana específica al receptor del 4/2009
factor de crecimiento epidérmico (EGFR).
Actúa como un inhibidor del crecimiento
celular compitiendo con el ATP y bloqueando su activación a través del receptor.
Golimumab
(Simponi®)
Artritis reumatoide: en combinación con metotrexato, está indicado para el tratamiento de
artritis reumatoide moderada o grave en adultos cuando la respuesta a fármacos antiartríticos modificadores de la enfermedad FAMEs
(incluyendo metotrexato) no ha sido adecuada.
Artritis psoriásica: indicado sólo o en combinación con metrotrexato para el tratamiento
de artritis psoriásica activa y progresiva en
adultos cuando la terapia con FAMEs no ha
sido adecuada.
Espondilitis anquilosante: tratamiento de espondilitis anquilosante activa y grave en adultos que no han respondido adecuadamente a
la terapia convencional.
Inhibidor del factor de necrosis tumoral alfa 6/2009
(TNF-α), que se une con elevada afinidad y
especificidad tanto a la forma soluble como
transmembranal del TNF-α, bloqueando su
actividad biológica.
Indicaterol (Onbrez
Breezhaler®,
Hirobriz
Breezhaler®, Oslif
Breezhaler®)
Tratamiento broncodilatador de manteni- Agonista beta-2 adrenérgico de acción pro- 9/2009
miento en la obstrucción del flujo aéreo en longada. Cuando se inhala, actúa localpacientes adultos con e nfermedad pulmo- mente en el pulmón como broncodilatador.
nar obstructiva crónica.
Liraglutida
(Victoza®)
Tratamiento de adultos con diabetes mellitus
tipo 2 para alcanzar el control de la glucemia
en combinación con:
– metformina o una sulfonilurea en aquellos
pacientes con insuficiente control glucémico
a pesar de la dosis máxima tolerada de metformina o sulfonilurea en monoterapia.
– metformina y una sulfonilurea o metformina y una tiazolidinadiona (glitazonas) en
pacientes con un insuficiente control glucémico a pesar de la terapia dual.
Análogo del GLP-1 (péptido similar al glu- 4/2009
cagón tipo I). Actúa sobre los receptores
GLP-1 produciendo una estimulación de la
secreción de insulina y la disminución de la
secreción de glucagón de una manera dependiente de glucosa, un retraso en el vaciado gástrico y una pequeña reducción en
el apetito.
Ofatumumab
(Arzerra®)
Tratamiento de pacientes con l eucemia linfocítica crónica refractarios al tratamiento
con fludarabina y alemtuzumab. Es un medicamento huérfano.
Anticuerpo monoclonal que se une a 1/2010
CD20, un marcador de la superficie celular
de los linfocitos B, provocando la lisis celular por citotoxicidad dependiente del complemento y citotoxicidad mediada por células dependiente de anticuerpos.
Plerixaflor
(Mozobil®)
Uso en combinación con un factor estimulante de colonias granulocíticas (FEC-G) para
incrementar la movilización de las células
madre hematopoyéticas a sangre periférica
para la recogida y posterior transplante autólogo en pacientes con linfoma y mieloma
múltiple cuyas células tienen poca movilidad.
Inmunoestimulante que antagoniza de 5/2009
forma reversible el receptor de quemocina
CXCR4 y bloquea la unión del factor alfa-1
derivado de las células del estroma (SDF1α).
Prucaloprida
(Resolor®)
Tratamiento sintomático del e streñimiento Agonista del receptor de serotonina 5-HT4 7/2009
crónico en mujeres en las que el tratamiento con actividad enterocinética.
con laxantes no proporciona un alivio adecuado
NUEVOS FÁRMACOS
MEDICAMENTO
INDICACIONES
Fecha1
Rilonacept
(Arcalyst®)
Tratamiento de síndromes recurrentes aso- Proteína de fusión dimérica que bloquea a 7/2009
ciados a criopirina con síntomas graves, como la interleucina 1 (IL-1 ) humana.
el síndrome autoinflamatorio familiar inducido
por el frío y el síndrome de Muckle-Wells, en
adultos y niños a partir de 12 años de edad
Saxagliptina
(Onglyza®)
Tratamiento de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 para mejorar el control de la glucemia:
– en combinación con metformina, en los
casos en los que la metformina en monoterapia, junto con dieta y ejercicio, no proporciona un adecuado control de la glucemia.
– en combinación con una sulfonilurea, en los
casos en los que la sulfonilurea en monoterapia, junto con dieta y ejercicio, no proporciona un adecuado control de la glucemia en
pacientes en los que el tratamiento con metformina no se considera adecuado.
– en combinación con una tiazolidindiona, en
los casos en los que la tiazolidindiona en
monoterapia, junto con dieta y ejercicio, no
proporciona un adecuado control de la glucemia en pacientes en los que se considera
adecuado el tratamiento con una tiazolidindiona.
Silodosina
(Urorec®, Sylodix®)
Tratamiento de los signos y síntomas de la hi- Antagonista selectivo de los adrenorecep- 11/2009
perplasia benigna de próstata.
tores α1A. El bloqueo de estos receptores
provoca relajación de la musculatura lisa de
la próstata, de la base de la vejiga, del cuello de la vejiga, de la cápsula prostática y la
uretra prostática, reduciendo la resistencia
a la salida de la vejiga.
Tiotepa
(Tepadina®)
En combinación con otros quimioterápicos,
con o sin irradiación corporal total, como tratamiento de acondicionamiento previo al
trasplante autólogo o alogénico de células
progenitoras hematopoyéticas en enfermedades hematológicas en pacientes adultos y
pediátricos, y cuando la quimioterapia a altas
dosis con apoyo de trasplante de células progenitoras hematopoyéticas es apropiada para
el tratamiento de tumores sólidos en pacientes adultos y pediátricos.
Agente antineoplásico alquilante no espe- 12/2009
cífico relacionado química y farmacológicamente con la mostaza nitrogenada, con capacidad citotóxica y mieloablativa.
Tolvaptan
(Samsca®)
Tratamiento de pacientes adultos con h iponatremia secundaria al síndrome de la secreción inadecuada de la hormona antidiurética
(SIADH).
Antagonista de la vasopresina que bloquea 5/2009
la unión de vasopresina arginina a los receptores V2 de las porciones distales de la
nefrona, induciendo el aclaramiento de
agua libre sin depleción de electrolitos.
Vinflunina
(Javlor®)
Monoterapia para el tratamiento de c arcinoma de células de transición del tracto
urotelial en pacientes adultos tras el fallo de
terapia anterior basada en compuestos de platino.
Acción citotóxica debida a su unión o cris- 6/2009
talización con las proteínas microtubulares
críticas del huso mitótico, previniendo de
esta forma su propia polimerización y originando la detención de la metafase.
Inhibidor de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP- 6/2009
4). La inhibición de la DPP-4 produce un
aumento de los niveles de hormonas incretinas activas que da lugar a un aumento
de la secreción de insulina dependiente de
glucosa y una disminución de la secreción
de glucagón.
37
NUEVOS FÁRMACOS
COMERCIALIZADOS EN ESPAÑA
NUEVOS PRINCIPIOS ACTIVOS (2010)
Principio activo
Medicamento A B C D E
Ulipristal
EllaOne
Virus Encefalitis Japonesa Ixiaro
F
⇑
⇑ ⇑
®®
®®
Indicación principal
Laboratorio
HuérPAM
fano
Anticoncepción de emergencia HRA Pharma
Prrofilaxis encefalitis japonesa Novartis
330
330
NUEVOS PRINCIPIOS ACTIVOS (2010), POR GRUPOS
Grupo terapéutico
Principio activo
Medicamento
Laboratorio
G. Terapia genitourinaria
Ulipristal
EllaOne
HRA Pharma
J. Terapia antiinfecciosa
Virus Encefaitis Japonesa
Ixiaro
Novartis
NUEVOS PRINCIPIOS ACTIVOS (2010), POR LABORATORIOS
Laboratorio
Principio activo
Medicamento
HRA Pharma
Ulipristal
EllaOne
Novartis
Virus Encefalitis Japonesa
Ixiaro
SISTEMA DE VALORACIÓN DE LA INNOVACIÓN TERAPÉUTICA: NIVELES Y CRITERIOS EMPLEADOS EN
PANORAMA ACTUAL DEL MEDICAMENTO
Valoración global
Se valora el grado de innovación (es decir, lo que aporta de nuevo o de mejora sobre lo disponible), no el grado de utilidad terapéutica.
La valoración se hace coincidiendo con la comercialización del medicamento. Se trata, por consiguiente, de una valoración provisional de la innovación realizada en función de la evidencia clínica públicamente disponible.
Existen cuatro posibles niveles, adjudicados en función en de la naturaleza de la(s) innovación(es) presentes en el nuevo medicamento, siempre en relación al arsenal terapéutico disponible clínicamente en España en el momento de la comercialización:
– SIN INNOVACIÓN. No implica aparentemente ninguna mejora farmacológica ni clínica en el tratamiento de las indicaciones autorizadas (®).
– INNOVACIÓN MODERADA. Aporta algunas mejoras, pero no implica cambios sustanciales en la terapéutica estándar (®®).
– INNOVACIÓN IMPORTANTE. Aportación sustancial a la terapéutica estándar (®®®).
– INNOVACIÓN EXCEPCIONAL. Cubre la ausencia de una alternativa terapéutica farmacológica (laguna terapéutica) para indicaciones terapéuticas clínicamente muy relevantes (®®®®).
Criterios de innovación
Se distinguen dos niveles de evidencia científica para los aspectos innovadores de los nuevos medicamentos:
– Evidencia clínica: mediante estudios controlados específicamente diseñados y desarrollados para demostrar lo que pretende
ser un avance o mejora sobre la terapia estándar.
– Potencialidad: existencia de aspectos en el medicamento que racionalmente podrían mejorar la terapéutica actual, pero que
no han sido adecuadamente demostradas mediante ensayos clínicos, bien por motivos éticos o bien por imposibilidad de realización en el momento de la comercialización del nuevo medicamento: perfil de interacciones, mecanismos nuevos que permiten nuevas vías terapéuticas, nuevos perfiles bioquímicos frente a mecanismos de resistencia microbiana, posibilidad de
combinar con otros medicamentos para la misma indicación terapéutica, efectos sobre el cumplimiento terapéutico (por mejoras en la vía, número de administraciones diarias, etc.), mejora de la eficiencia, etc.
El valor de los datos comprobados mediante ensayo clínico controlado es determinante en la valoración de la innovación, mientras que las potencialidades sólo pueden ser valoradas accesoriamente, como aspectos complementarios de esta valoración. En ningún caso, un medicamento es valorado con un nivel de innovación importante en función de sus ventajas potenciales, si no aporta
otras ventajas demostradas clínicamente.
38
NUEVOS FÁRMACOS
Se distinguen cinco tipos de innovación: clínica, molecular, toxicológica, físico-química y económico-tecnológica. La fundamental y determinante es la novedad clínica:
A. NOVEDAD CLÍNICA: Mejora la eficacia clínica con relación al tratamiento estándar
a) Supone la incorporación de una nueva vía terapéutica en ausencia de alternativas terapéuticas (farmacológicas o no).
b) Relevancia clínica del resultado de la intervención: Curación, prevención, mejoría global, mejoría parcial (sólo determinados síntomas), incremento de la duración de la supervivencia, duración de la respuesta, etc.
c) Porcentaje de pacientes objetivamente beneficiados por el tratamiento: en relación a placebo, a tratamientos comparadores activos estándar (farmacológicos o no), efectos específicos sobre grupos particulares de pacientes (edad, sexo, nivel de gravedad, circunstancias fisiopatológicas especiales, etc.).
d) Rapidez absoluta y relativa con que se perciben los resultados de la intervención.
e) Prevalencia y morbi/mortalidad de la patología para la que ha sido autorizado el medicamento.
f) Posibilidad de asociar con otros tratamientos actualmente en vigor.
g) Utilidad en cuadros refractarios a los tratamientos actuales o en pacientes en los que el tratamiento estándar está contraindicado.
h) Pautas posológicas más cómodas y/o eficientes que las correspondientes a la terapéutica estándar.
i) Reducción del riesgo de emergencia de cepas microbianas resistentes.
j) Efectos sobre la calidad de vida de los pacientes: contrastados mediante variables o ensayos clínicos específicos.
k) Evidencia clínica disponible: Cantidad y calidad de los ensayos clínicos disponibles:
i. Número de ensayos clínicos controlados y número de pacientes estudiados en ellos.
ii. Calidad1 de la evidencia clínica (en orden decreciente):
1. Ensayos clínicos aleatorizados y controlados, bien diseñados2.
2. Ensayos controlados NO randomizados, pero bien diseñados.
3. Estudios de cohortes (prospectivos o retrospectivos) o de caso-control bien diseñados, preferentemente multicéntricos.
4. Series múltiples comparadas en el tiempo con o sin grupo control y estudios con resultados sorprendentes en experiencias no controladas.
5. Opiniones basadas en experiencias clínicas, estudios descriptivos o informes de los comités de expertos.
B. NOVEDAD MOLECULAR: Incorpora variaciones significativas en la estructura molecular y/o en el mecanismo de acción, potencialmente útiles
a) Mecanismo de acción innovador frente al de los tratamientos previamente disponibles para la misma o similar indicación terapéutica.
b) Mecanismo de acción parcialmente diferente (con «dianas terapéuticas» parcialmente coincidentes con otros fármacos), siempre que esta diferencia tenga alguna repercusión clínica relevante.
c) Cabeza de serie de una nueva línea molecular: Medicamento con una estructura molecular sustancialmente diferente de la correspondiente a los fármacos utilizados anteriormente en la misma indicación.
C. NOVEDAD TOXICOLÓGICA: Mejora el perfil toxicológico con relación a la terapia estándar
a) Ausencia o reducción de la frecuencia y/o de la intensidad con que se manifiestan los efectos adversos más comunes y los
más graves clínicamente asociados a los tratamientos alternativos.
b) Perfil toxicológico sustancialmente diferente de la terapia estándar.
c) Menor potencial de interacciones.
D. NOVEDAD FÍSICO-QUÍMICA: Mejora las características farmacocinéticas, con incidencia potencial o
demostrada en las condiciones de uso y en la respuesta del paciente
a) Vías y/o dispositivos de administración sustancialmente más seguros y/o cómodos para el paciente.
b) Mayor linealidad de la farmacocinética.
c) Mejoras en el espectro de incompatibilidades físico-químicas, etc.
E. NOVEDAD ECONÓMICO-TÉCNICA: Mejora algún aspecto farmacoeconómico y/o farmacotécnico
a) Reduce costes, de cualquier tipo, sobre otras terapias alternativas, farmacológicas o no, demostrado mediante estudios farmacoeconómicos realizados en el mismo entorno del uso y, preferiblemente, en las condiciones de uso real en España.
b) Obtenido mediante tecnologías más eficaces, baratas o seguras, o a partir de fuentes no limitantes, en relación con la terapéutica farmacológica estándar.
1
Basado en la clasificación de niveles de evidencia científica de la USPSTF (U.S. Preventive Services Task Force), del CDER (Centre for Drug Evaluation and Research), perteneciente
a la FDA (Food and Drug Administration), de Estados Unidos.
2
Un diseño adecuado de ensayo clínico debe contemplar, básicamente: Definición de objetivos (hipótesis de partida coherente, objetivos clínicos y análisis de los subgrupos de pacientes); criterios adecuados de selección cuantitativa y cualitativa, y aleatorización, de pacientes; definición del tratamiento en los grupos experimental y control (placebo, comparadores
activos estándar); variables principal y secundarias de valoración adecuadas a la indicación terapéutica; duración del estudio adecuada a la indicación terapéutica y un diseño estadístico apropiado (intervalo de confianza estrecho, etc.).
39
NUEVOS FÁRMACOS
ULIPRISTAL
ELLAONE® (HRA Pharma)
ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA
Según el Ministerio de Sanidad y Política Social,
en España se practicaron oficialmente 115.812 interrupciones voluntarias del embarazo (IVE) durante 2008, con una tasa de 11,78 por cada 1.000
mujeres. Estas tasas fueron de 9,60 en 2005, de
8,46 en 2002 y de 6,00 en 1998.
Del total de IVE practicados en nuestro país, un
63% lo fueron en mujeres con hasta 8 semanas de
gestación. El 45% del total fueron llevados a cabo en
nuestro país se realizaron en mujeres de nacionalidad española; la tasa más alta de IVE por tramos de
edad se observó entre las mujeres de 20 a 24 años
(21,05 por 1000), seguido de 25-29 años (16,49) y
menores de 20 años (13,48). Por Comunidades Autónomas, las que registraron en 2008 una mayor
tasa de IVE fueron Murcia (16,59 por 1000 mujeres),
Cataluña (16,49) y Madrid (15,79), mientras que en
las que menores tasas mostraron fueron Cantabria
(6,09), Extremadura (6,11) y Navarra (6,13).
En términos generales, España tiene una tasa de
abortos inferior a la media europea, en línea con
Finlandia (11,1 por mil mujeres), aunque por encima de países1 como Austria (1,3), Grecia (5,7),
Bégica (7,5) Alemania (7,8), Holanda (10,4) o Italia (10,6). Por encima están países como Francia
(16,9), Gran Bretaña (17,0) o Suecia (20,2), pero
sobre todo países del antiguo bloque soviético,
como Hungría (23,4), Ucrania (27,5), Rumania
(27,8) o la propia Federación Rusa (53,7).
Según la Sociedad Española de Contracepción,
la anticoncepción de emergencia supone una
«segunda oportunidad» para reducir en un alto
porcentaje el riesgo de un embarazo no deseado
ante un coito desprotegido. Según sus estimaciones, por cada 1.000 tratamientos de la anticoncepción de emergencia se pueden evitar 53 embarazos no deseados.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define a la anticoncepción de emergencia como un
método que las mujeres pueden usar como respaldo y en caso de emergencia, dentro de los pri-
1
40
Datos de 2002.
meros días posteriores a una relación sexual sin
protección, con el objetivo de prevenir un embarazo no deseado pero insistiendo en que los métodos anticonceptivos de emergencia no son adecuados para uso regular.
Es importante resaltar que la anticoncepción de
emergencia es un método de uso ocasional. En
ningún caso debe utilizarse como método anticonceptivo convencional, dado que presenta peores márgenes de eficacia y de seguridad que los
fármacos anticonceptivos hormonales tradicionales, basados en la administración continua o de depósito, con diversas variantes, de progestágenos
solos o en combinación con estrógenos.
La anticoncepción de emergencia está indicada,
según la OMS, para toda mujer en edad reproductiva para evitar un embarazo no deseado en situaciones tales como:
• Cuando no se ha usado ningún método anticonceptivo.
• Cuando ha ocurrido un fallo del método anticonceptivo o éste ha sido usado de manera
incorrecta, incluyendo casos en que:
– El preservativo o condón se ha roto, deslizado o se ha usado de manera incorrecta.
– La mujer ha olvidado tomar tres o más
dosis anticonceptivas orales (hormonales)
combinadas consecutivas.
– Ha habido un retraso de más de dos semanas en la administración de la inyección anticonceptiva de progestágeno solo (anticonceptivos hormonales de depósito o depot).
– Ha habido un retraso de más de siete días
en la administración de la inyección mensual combinada de estrógenos más progestágeno.
– El parche transdérmico (o el anillo vaginal)
se ha desplazado, ha habido un retraso en
su colocación o se ha extraído antes de lo
debido.
– El diafragma (o el capuchón cervical) se ha
desplazado o roto, o se ha extraído antes
de lo debido.
– El coito interrumpido ha fallado (por ejemplo, eyaculación en la vagina o en los genitales externos).
NUEVOS FÁRMACOS
– Una tableta (o una película espermicida) no
se han derretido antes de la relación sexual.
– Ha ocurrido un error en el cálculo del método de abstinencia periódica o no ha sido
posible practicar la abstinencia en los días
fértiles del ciclo.
– Ha ocurrido una expulsión del DIU.
• Cuando ha ocurrido una agresión sexual y la
mujer no está protegida con un método anticonceptivo eficaz.
Hasta el momento, el único medicamento utilizado oficialmente para la anticoncepción de emergencia ha sido el levonorgestrel, administrado en
dosis de 1,5 mg, que debe ser administrado por vía
oral lo más rápidamente después del coito no protegido y, en cualquier caso, antes de las 72 horas
después del mismo. El medicamento se comercializa desde 2001 en España bajo las denominaciones
de Norlevo® (Chiesi) y Postinor® (Bayer), y hace algunos meses fue autorizado el cambio de condiciones de dispensación, pudiendo dispensarse actualmente en las oficinas de farmacia sin receta.
Levonorgestrel es un derivado hormonal de tipo
progestágeno, con débiles actividades estrogénicas
y androgénicas. Actúa según el momento en el que
se administre y depende de la combinación de la inhibición de la ovulación y de la implantación. A las
dosis indicadas (1,5 mg), levonorgestrel tiene su mecanismo principal evitando la ovulación si la relación
sexual ha tenido lugar en la fase preovulatoria, que
es el momento en el que la posibilidad de fertilización es más elevada. La capacidad inhibidora de la
ovulación es en torno al 50% si se administra antes
de la ovulación. También puede producir cambios
endometriales y en el moco cervical que dificultan la
implantación del óvulo fecundado. No es eficaz una
vez iniciado el proceso de implantación.
En cuanto a su eficacia, se estima en término
medio que evita alrededor del 85% de los embarazos esperados, aunque este porcentaje varía
según la diferencia que exista entre su administración y la relación sexual vaginal. La eficacia parece
disminuir con el transcurrir del tiempo tras el coito
(95% dentro de las primeras 24 horas; 85% entre
las siguientes 24-48 horas; y 58% si se emplea
entre las 48 y 72 horas). A partir de las 72 horas,
la eficacia es muy cuestionable y se desaconseja su
uso, aunque algunos datos apuntan un cierto
grado de protección hasta el quinto día.
Desde el punto de vista de la seguridad, la reacción adversa más común son las náuseas, siendo
también muy frecuente (>10%) la aparición de
sangrado no relacionado con menstruación, cefalea y fatiga, aunque se trata de fenómenos generalmente leves y transitorios. Conviene no olvidar
que la aparición de náuseas en las tres horas después de la administración puede requerir la administración de una nueva dosis. A las dosis recomendadas no cabe esperar que levonorgestrel
produzca cambios significativos en los factores de
la coagulación, ni sobre el metabolismo de lípidos
y carbohidratos.
El medicamento puede utilizarse en cualquier
momento del ciclo menstrual, a menos que se haya
producido un retraso de la hemorragia menstrual,
lo cual podría sugerir la existencia de un posible embarazo, en cuyo caso se desaconseja su uso.
Por otro lado, el medicamento no está recomendado en pacientes con antecedentes de salpingitis o embarazo ectópico, ni en pacientes con
insuficiencia hepática grave. Asimismo, los síndromes graves de malabsorción, como la enfermedad
de Crohn, pueden disminuir la eficacia.
Tras la administración del medicamento los periodos menstruales suelen ser normales y aparecen
generalmente en la fecha prevista, aunque eventualmente se pueden adelantar o retrasar algunos
días con respecto a la fecha prevista.
A principios de los ochenta del siglo XX se popularizó el llamado régimen de Yuzpe, que utilizaba
una combinación de un estrógeno (habitualmente,
100 μg de etinilestradiol) y un progestágeno (0,5
mg de levonorgestrel), administrada cada 12 horas
y empezando como muy tarde antes de las 72
horas siguientes al coito sin protección. El desarrollo de una formulación exclusivamente formada por
una dosis relativamente alta (1,5 mg) de levonorgestrel acabó desplazando al régimen de Yuzpe, al
demostrar ser significativamente más efectivo que
éste en la prevención de embarazos.
Sin embargo, el levonorgestrel muestra una notable pérdida de eficacia anticoncepcional postcoital si se administra tardíamente y, de hecho, no está
autorizado su uso cuando las relaciones sexuales se
han mantenido más de 72 horas antes. Esta limitación ha estimulado la investigación de nuevos fármacos capaces de ampliar este periodo de cobertura
preventiva y, en este sentido, los llamados moduladores selectivos de los receptores de progesterona,
cuya referencia más conocida es la mifepristona.
La mifepristona fue el primer fármaco autorizado para la inducción del aborto terapéutico,
aunque su espectro de indicaciones es relativa-
41
NUEVOS FÁRMACOS
mente amplio. También ha sido utilizado como anticonceptivo de emergencia, aunque no está autorizado para esta indicación en España y otros muchos países. Con todo y con ello, hay datos clínicos
(Cochrane, 2008) que demuestran que con dosis
de 25 a 50 mg es superior a otros regímenes hormonales, incluyendo el levonorgestrel, en anticoncepción de emergencia.
Otros moduladores selectivos de receptores de
progesterona, especialmente aquellos con actividad agonista parcial, han mostrado tener una mínima actividad durante las primeras fases de la gestación, al menos en modelos animales (Benagiano,
2008), lo que ha conducido al desarrollo de ensayos clínicos con alguno de estos en la indicación
de anticoncepción de emergencia y, entre ellos el
ulipristal (CDB 2914).
ACCIÓN Y MECANISMO
El acetato de ulipristal es un modulador selectivo de los receptores de progesterona (selective
progesterone receptor modulator, SPRM), un tipo
de sustancias que ejercen efectos agonistas parciales o antagonistas en los diversos tejidos sobre
los receptores de progesterona. Ha sido autorizado
para la anticoncepción de emergencia dentro de
las 120 horas (5 días) siguientes a haber mantenido relaciones sexuales sin protección o haberse
producido un fallo del anticonceptivo utilizado.
Su principal mecanismo de acción parece ser la
inhibición o el retraso de la ovulación, pudiendo contribuir a este efecto también una
modificación de las condiciones y características del endometrio. Administrado antes
de la ovulación (momento en el que existe
una secrección máxima de hormonas luteninizante [LH] y folículo-estimulante [FSH]),
es capaz de impedir el crecimiento de los
folículos. Administrado poco antes, al
mismo tiempo o poco después de la fase
ovulatoria (pico de LH y FSH), puede inhibir
la ruptura folicular.
En cuanto a las modificaciones del endometrio asociadas al uso de ulipristal, la
administración durante la fase lútea inicial
conduce a un retraso de la maduración endometrial y a alteraciones en diferentes
marcadores de la implantación del cigoto.
Durante la fase lútea media se han obser-
42
vado alteraciones endometriales capaces de inhibir la implantación debido a la menor capacidad
receptora del trofoblasto.
Ulipristal se une a los receptores de progesterona con una afinidad seis veces mayor que la progesterona. Además, presenta una cierta afinidad
por los receptores de glucocorticoides (1,5 veces
mayor que los ligandos endógenos), aunque sin
que se hayan apreciado efectos antiglucocorticoides significativos. Su afinidad frente a receptores
androgénicos es mínima (20%) y carece prácticamente de efectos sobre los receptores estrogénicos o mineralcorticoides.
La administración de ulipristal durante las primeras 72 horas tras una relación sexual no protegida es capaz de reducir el riesgo de embarazo
entre un 85% y un 73% (tasa media de embarazos
del 1,5%), mientras que su uso entre 48 y 120 h reduce el riesgo en un 61% (tasa media de embarazos del 2,1%).
ASPECTOS MOLECULARES
Ulipristal es un derivado sintético de la 19-norprogesterona, estrechamente relacionada con la
mifepristona, otro modulador de receptores de
progesterona. In vivo, sin embargo, ulipristal tiene
una actividad antiglucocorticoide mucho más débil
que la de la mifepristona, en parte como resultado
de las diferencias de actividad de varios de sus metabolitos activos.
Ulipristal
Mifepristona
Progesterona
Levonorgestrel
NUEVOS FÁRMACOS
EFICACIA Y SEGURIDAD CLÍNICAS
La eficacia y la seguridad clínicas de ulipristal han
sido adecuadamente contrastadas en varios ensayos clínicos, alguno controlado con levonorgestrel,
para su uso como anticoncepción de emergencia.
El primero de ellos (Creinin, 2006) es un estudio de fase 2, aleatorizado, controlado con un
comparador activo (levonorgestrel), doblemente
ciego y multicéntrico, realizado sobre 1.672 mujeres entre 18 y 44 años (media de 24,3 años; 71%
de raza blanca), que recibieron ulipristal (50 mg,
en formulación no micronizada) o levonorgestrel
(dos administraciones de 0,75 mg, separadas 12 h)
entre 0 y 72 horas después de mantener una relación sexual no protegida. Como criterio primario
de eficacia se empleó la tasa de embarazos.
Los resultados obtenidos mostraron unas tasas
de embarazo del 0,9% (ulipristal) y 1,7% (levonorgestrel). No obstante, considerando el día estimado del ciclo menstrual de cada mujer en el que
se mantuvo la relación sexual no protegida, las
tasas de eficacia fueron del 85% (ulipristal) y 69%
(levonorgestrel). No obstante, los intervalos confianza fueron demasiado amplios en ambos casos
(ulipristal, 0,2-1,6%; levonorgestrel, 0,8-2,6%)
como para que la diferencia fuese estadísticamente
significativa, por lo que la conclusión final fue que
la dosis de 50 mg de ulipristal no micronizado
(bioequivalente a 30 mg micronizado) es no inferior al regimen de levonorgestrel de dos dosis de
levonorgestrel de 0,75 mg, separadas 12 horas.
El segundo ensayo clínico (Fine, 2009) es un estudio de fase 3, multicéntrico y no controlado con
ningún comparador, en el que se administró una única dosis de ulipristal de 30 mg micronizado a 1.533
mujeres entre 18 y 44 años (24,4 años de media;
60% de raza blanca) entre 48 y 120 horas después
de una relación sexual no protegida. El criterio de eficacia primario fue la tasa de embarazos registrados.
Los resultados indicaron una tasa global de embarazo para el conjunto del periodo (48-120 h) del
2,1%, lo que en relación con el 5,5% de embarazos
esperables, supone una eficacia preventiva global
del 62%. Considerando las diferentes fases, la tasa
de embarazo fue del 2,3% para el periodo 48-72
h, lo que en comparación con una tasa esperable
de embarazos del 6,01% supone una tasa de protección del 62%; entre 72 y 96 h, la tasa de embarazo fue del 2,0%, frente a un esperado 4,95%,
dando una tasa de protección del 58%; finalmente,
la administración realizada entre 96 y 120 h después
de la relación sexual no protegida fue del 1,3%
frente a una tasa esperada del 4,90%, dando una
tasa de eficacia preventiva del 75%.
Un reciente estudio clínico con ulipristal (30 mg,
micronizado) y controlado con levonorgestrel (1,5
mg), todavía no finalizado, ha obtenido resultados
preliminares indican una tendencia hacia una mayor
eficacia del ulipristal frente a levonorgestrel. El estudio (HRA2914-513; EPAR, 2009) es un ensayo clínico de fase 3, aleatorizado y controlado con levonorgestrel, realizado sobre 1.893 mujeres fértiles
entre 0 y 120 h después de mantener una relación
sexual no protegida. Los datos preliminares arrojan
unas tasas globales de embarazo durante todo el
periodo (0 a 120 h) del 1,6% (ulipristal) y 2,6% (levonorgestrel); considerando específicamente el periodo de 0 a 72 h, las tasas fueron del 1,8% y 2,6%,
respectivamente. En ambos casos, las diferencias no
fueron estadísticamente significativas.
Se ha realizado un meta-análisis (Ulmann,
2009), incluyendo los datos procedentes de los dos
estudios comparativos, en el que se concluye que
ulipristal es un 45% más eficaz que levonorgestrel
cuando se administran antes de 24 h tras una relación sexual no protegida, y un 65% más cuando
se considera el periodo 0-120 h, siendo esta diferencia estadísticamente significativa. Este metaanálisis concluye igualmente, que, con independencia del tipo de fármaco utilizado, el riesgo de
embarazo aumenta significativamente con el índice de masa corporal (IMC), en un 8% por cada
punto de incremento del IMC; en este sentido, ulipristal es considerado tres veces más eficaz que levonorgestrel en mujeres obesas (grado 1) o con sobrepeso (OR 3.1, 95% CI 0.11–0.74).
En cuando al margen de seguridad, ulipristal ha
mostrado un perfil similar a levonorgestrel en esta
indicación. No se ha observado ningún efecto adverso grave asociado al tratamiento. Los efectos
más frecuentemente reportados consistieron en
dolor abdominal (13%) y trastornos menstruales
(19%, mayoritariamente hemorragia vaginal, síndrome premenstrual o calambres uterinos). Adicionalmente, se han descrito cefalea (10%), náuseas (9,2%) y fatiga (3,5%).
Se ha observado un incremento medio de 2,9
días en de la duración esperada del ciclo menstrual
en las mujeres tratadas con ulipristal (Fine, 2009);
en este sentido, un 19% de las mujeres reportaron un incremento de más de una semana en la
duración de su ciclo menstrual, mientras que un
43
NUEVOS FÁRMACOS
7% indicó un acortamiento del mismo. En términos comparativos, ulipristal mostró unos porcentajes de cefalea, náuseas y fatiga levemente superiores a levonorgestrel (Cameron, 2009).
ASPECTOS INNOVADORES
El acetato de ulipristal es un modulador selectivo
de los receptores de progesterona. Ha sido autorizado para la anticoncepción de emergencia dentro
de las 120 horas (5 días) siguientes a haber mantenido relaciones sexuales sin protección o haberse
producido un fallo del anticonceptivo utilizado.
Actúa como anticonceptivo principalmente inhibiendo o retrasando la ovulación, aunque puede
contribuir al efecto también una modificación de
las condiciones y características del endometrio
susceptibles de inhibir la implantación del trofoblasto. Ulipristal está química y farmacológicamente muy relacionado con mifepristona, aunque
esta última es utilizada exclusivamente en la terminación médica del embarazo, así como para el
ablandamiento y dilatación del cuello uterino antes
de la terminación quirúrgica del embarazo y en la
inducción del parto en la muerte fetal in útero. No
obstante, in vivo, ulipristal tiene una actividad antiglucocorticoide más débil que la de la mifepristona, en parte como resultado de las diferencias
de actividad de varios de sus metabolitos activos.
Su afinidad frente a receptores androgénicos es
mínima y carece prácticamente de efectos sobre
los receptores estrogénicos o mineralcorticoides.
La administración de ulipristal durante las primeras 72 horas tras una relación sexual no protegida es
capaz de reducir el riesgo de embarazo entre un
85% y un 73% (tasa media de embarazos del
1,5%), mientras que su uso entre 48 y 120 h reduce
el riesgo en un 61% (tasa media de embarazos del
2,1%).
Los datos clínicos disponibles son heterogéneos
y, en algunos casos, metodológicamente discutibles. Uno de los ensayos controlados con levonorgestrel utilizó este último con un régimen (dos
dosis de 0,75 mg, separadas 12 h) que ya no se
emplea (actualmente se usa una única de dosis 1,5
mg); por otro lado, se empleó una formulación no
micronizada de ulipristal conteniendo una dosis de
50 mg, que no es la que se comercializa realmente
(ésta es micronizada, conteniendo 30 mg), aunque
se ha demostrado la bioequivalencia entre ambas.
44
Por otro lado, otro de los ensayos clínicos, donde
se investigó la eficacia preventiva hasta 120 h (5
días), no se utilizó ningún control, haciéndose comparaciones indirectas para establecer la supuesta superioridad de ulipristal sobre levonorgestrel durante
la fase 48-120 h. El último ensayo clínico sólo reporta datos preliminares y en ellos no se demuestra
una superioridad estadísticamente significativa, aunque sí se evidencia una tendencia neta. Por su parte,
el meta-análisis realizado, aunque encuentra una
superioridad para ulipristal frente a levonorgestrel,
mezcla datos procedentes de dos formulaciones diferentes de ulipristal y dos regímenes diferentes de
uso de levonorgestrel, lo que cuestiona la fortaleza
metodológica del análisis. Un aspecto que es interesante constatar, sin embargo, es la notable mayor
eficacia anticonceptiva demostrada frente a levonorgestrel en mujeres obesas o con sobrepeso.
En cuanto a la seguridad, ulipristal muestra un
perfil similar a levonorgestrel, siempre y cuando
ambos se utilicen en las condiciones autorizadas,
con efectos adversos frecuentes pero generalmente leves y transitorios. Los más comunes son
la dismenorrea, el dolor abdominal, las náuseas, la
cefalea y la fatiga. Comparativamente, ulipristal
mostró unos porcentajes de cefalea, náuseas y fatiga levemente superiores a levonorgestrel, lo cual
tiene una cierta relevancia ya que la aparición de
vómitos durante las tres horas siguientes a la administración oral del medicamento, obliga a administrar una segunda dosis para asegurar una correcta absorción digestiva del fármaco.
En definitiva, puede considerarse a ulipristal
como una forma eficaz de anticoncepción de
emergencia hasta 120 horas después de haber
mantenido una relación sexual desprotegida. Durante las primeras 72 horas (3 días), la eficacia de
ulipristal puede considerarse similar al levonorgestrel. Sin embargo, la principal ventaja asociada a
ulipristal es su eficacia relativa desde las 72 hasta
las 120 horas, para la que no está indicado oficialmente el levonorgestrel. Esto tiene una cierta importancia, ya que los espermatozoides son capaces de sobrevivir en el tracto reproductor femenino
manteniendo su capacidad de fertilizar un óvulo
durante ese mismo periodo (72-120 h). Con ello,
ulipristal parece proteger de un embarazo no deseado, en estas circunstancias, aunque siempre en
términos relativos, ya que la eficacia anticonceptiva durante este periodo es del 62%.
Por otro lado, debe considerarse que el porcentaje potencial de usuarias que se beneficiaría
NUEVOS FÁRMACOS
de este periodo suplementario de prevención del
embarazo es relativamente bajo. Normalmente,
el uso de este tipo de preparaciones tiene lugar
en las primeras 24-36 horas tras la relación se-
xual no protegida y, de hecho, en los datos recogidos en los ensayos clínicos, sólo un 10% de
los registros se llevaron a cabo a partir de 72
horas.
Bibliografía
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Expert Opin Pharmacother. 2008; 9(14): 2459-72.
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es/area_cientifica/manuales_sec/anticoncepcion_emergencia/introduccion.php (visitado el 5 de enero de 2010).
– Ulmann A, Scherrer B, Mathe H, Gainer E. Metaanalysis demonstrating superiority of the selective progesterone receptor modulator ulipristal acetate versus levonorgestrel for emergency contraception. Abstract and
Poster Presentation presented at the 8th Congress of the
European Society of Gynecology, Rome, Italy, 10-13 September 2009.
VALORACIÓN
ULIPRISTAL
ELLAONE (HRA Pharma)
Grupo Terapéutico (ATC): G03AD. TERAPIA GENITOURINARIA. Hormonas sexuales y moduladores genitales.
Anticonceptivos hormonales sistémicos: anticonceptivos de emergencia.
Indicaciones autorizadas: Anticoncepción de emergencia dentro de las 120 horas (5 días) siguientes a haber mantenido
relaciones sexuales sin protección o haberse producido un fallo del anticonceptivo utilizado.
VALORACIÓN GLOBAL: INNOVACIÓN MODERADA. Aporta algunas mejoras, pero no implica cambios
sustanciales en la terapéutica estándar
♣♣
Novedad clínica: Mejora la eficacia clínica del tratamiento farmacológico estándar, incrementando el
periodo de cobertura de la prevención anticonceptiva.
COSTE DIRECTO DEL MEDICAMENTO
FÁRMACOS RELACIONADOS REGISTRADOS
ANTERIORMENTE EN ESPAÑA
Fármaco
Medicamento Laboratorio*
Levonorgestrel Postinor
*
Comercializador actual.
Bayer
⇑
Dosis diarias y coste
Año
DDD*
2001
Coste DDD
*
Ulipristal
Levonorgestrel
30 mg
1,5 mg
32,78 €
18 €
Dosis Diaria Definida, según la OMS.
45
NUEVOS FÁRMACOS
VIRUS DE LA ENCEFALITIS JAPONESA
IXIARO® (Novartis)
ENCEFALITIS JAPONESA
La encefalitis japonesa es una enfermedad neurológica de carácter infeccioso provocada por un
virus específico. Fue identificada por vez primera a
finales del siglo XIX, aunque la primera epidemia
descrita en términos clínicos fue en 1924, registrándose alrededor de 6.000 casos. Desde entonces, la encefalitis japonesa ha sido identificada en
la mayoría de los países del este y sureste asiáticos,
donde, de hecho, es la principal causa de encefalitis viral. Anualmente, se registran unos 50.000
casos, aunque posiblemente el número de pacientes sea sustancialmente mayor, dada la distribución
casi exclusivamente rural de la enfermedad.
La enfermedad es producida por un virus del género Flavivirus, perteneciente a la familia Flaviviridae,
dentro de la cual se localizan algunos otros importantes virus patógenos humanos, como el de la fiebre amarilla, el del Nilo Occidental y el del dengue.
La transmisión del virus se produce por mosquitos del género Culex, especialmente C. vishnui,
que viven en zonas templadas y tropicales, en
cuyas aguas estancadas –como los arrozales– se reproducen. El mosquito es capaz de transmitir el
virus de la encefalitis japonesa –por ingestión de la
sangre de los animales enfermos y posterior inoculación a los sanos– entre diversas especies animales, incluidas las aves y los mamíferos. Estos
mosquitos chupan la sangre de los animales predominantemente durante la noche. Los mosquitos
del género Culex son especialmente prolíficos en
las áreas de cultivo de arroz y en las marismas, que
actúan como auténticos caldos de cultivo; no obstante, también se han encontrado en localizaciones urbanas, aunque de forma excepcional.
El principal reservorio animal para los virus causantes de las encefalitis humanas es el cerdo y no
se considera que los seres humanos formen parte
del ciclo natural de transmisión, de ahí que no parece existir un riesgo significativo de transmisión
viral a otras personas próximas al enfermo. La marcada implicación de los reservorios animales, especialmente cerdos, determina que la distribución
de la enfermedad sea casi exclusivamente rural.
46
Aunque, en principio, todas las personas son
susceptibles a la infección, la mayoría de los casos
se observan en menores de 10 años. Esto ha sido
atribuido al desarrollo de inmunidad natural por
las personas adultas, así como el hecho de que los
pacientes adultos suelen proceder de zonas donde
el virus no es endémico (viajeros, turistas, etc.). En
cualquier caso, dada la demografía de la zona de
distribución de la enfermedad, alrededor de 1.000
millones de niños podrían estar en riesgo.
Aunque en países como Japón, Tailandia y
Corea del Sur la encefalitis japonesa se ha controlado con relativo éxito, la enfermedad se está extendiendo por el sureste asiático e incluso ha «saltado» a Australia, habiéndose descrito casos en
este país desde 1995.
Entre los factores que tienden a favorecer el incremento de la incidencia de la enfermedad, el
principal consiste en la abundancia de mosquitos
que actúan como vectores (Culex), lo cual, a su vez,
viene determinada por las temperaturas cálidas,
una elevada humedad y prácticas agrícolas basadas en el encharcamiento de los terrenos (como los
arrozales). Otro elemento relevante es la presencia
de huéspedes amplificadores, como las aves domésticas y, en especial, los cerdos.
Se considera que el riesgo para personas que
estén en viajes de corta duración es muy bajo, especialmente si sólo visitan zonas urbanas, con una
incidencia global de un caso por millón de viajeros. El riesgo es mayor para los viajeros que visitan
o se instalan en zonas rurales endémicas, especialmente durante las estaciones de trasmisión, coincidentes con las lluvias más copiosas. No obstante,
el riesgo de infección es mayor para ciertas actividades, incluso durante viajes cortos, como trabajar
en el campo, hacer camping o turismo por las
áreas rurales. En este sentido, se ha estimado que
el riesgo está en el rango de un caso por cada
5.000-20.000 viajeros, por semana.
La enfermedad se manifiesta en toda su intensidad clínica en un mínimo porcentaje de los pacientes infectados; de hecho, sólo 1 de cada 300
personas infectadas muestran síntomas clínicos.
Estos consisten fundamentalmente en fiebre no
muy intensa tras 4-14 días de la inoculación. Otros
NUEVOS FÁRMACOS
síntomas que pueden acompañar a la fiebre son
cefalea, vómitos, diarrea y rinorrea, que pueden
persistir hasta una semana, generalmente sin consecuencias. Un 25-30% desarrolla la forma neurológica de la enfermedad –la encefalitis–, que
puede aparecer tras algunos días de fiebre y comienza a manifestarse en forma de estados de
confusión, dificultades en el habla y pérdida de la
consciencia que, en las formas más graves, evolucionan rápidamente a crisis convulsivas –especialmente en niños–, parálisis y coma. La mortalidad
de los pacientes con encefalitis clínica está en
torno al 30%. En los casos no mortales, son relativamente frecuentes las secuelas neurológicas y
psiquiátricas (trastornos de la conducta y del lenguaje, parálisis de miembros, ceguera, etc.)
Hasta el momento, no se dispone de ningún tratamiento específico de la enfermedad, por lo que
los pacientes que la desarrollan sólo pueden beneficiarse de los cuidados generales, actuando en el
control de los síntomas y signos, así como en los
desequilibrios metabólicos y endocrinos que puedan aparecer.
La forma más eficaz de lucha frente a la encefalitis japonesa es la prevención mediante medidas de
carácter higiénico-social y, especialmente, vacunación de la población de riesgo (personas que vivan
o permanezcan durante largos periodos en zonas
rurales endémicas durante la estación húmeda).
Se han desarrollado varias vacunas, tanto atenuadas como inactivadas. Hasta ahora, la única que
se ha venido utilizando en el sudeste asiático ha sido
la vacuna inactivada de la cepa Nakayama del virus,
derivada de cerebro de ratón; sin embargo, la ausencia de datos fiables, las dificultades de la producción y la escasez y altos costes de la vacuna comercial han limitado la ejecución de programas de
vacunación, especialmente en los países pobres.
Además, se han descrito efectos adversos sistémicos y neurológicos graves, que cuestionan la relación beneficio/riesgo de dicha vacuna, especialmente en zonas de baja prevalencia de la
enfermedad. Todo ello ha inducido al desarrollo de
nuevas vacunas experimentales más seguras, eficaces y baratas.
ACCIÓN Y MECANISMO
Vacuna inactivada conteniendo la cepa SA14-142 (inactivada con formol) del virus de la encefalitis
japonesa, producida en células Vero. Ha sido autorizada para la inmunización activa contra la encefalitis japonesa en adultos. Actúa induciendo en
el hombre la producción de anticuerpos neutralizantes frente al virus. Tras 56 días desde su administración, la tasa de seroconversión supera el 95%
y se mantiene durante un año en más del 80%.
EFICACIA Y SEGURIDAD CLÍNICAS
La eficacia y la seguridad clínicas de la vacuna
frente a la encefalitis japonesa han sido adecuadamente confirmadas mediante ensayos clínicos
controlados con comparador activo.
El principal estudio corresponde a un ensayo clínico en fase 3, multicéntrico, aleatorizado, ciego y
controlado con otra vacuna frente a la encefalitis
japonesa (IC51-301, EPAR). El estudio fue llevado
a cabo sobre 867 personas sanas adultas (con un
promedio de 41 años) procedentes de Estados Unidos y de la Unión Europea, un 60% mujeres (no
embarazadas) y un 80% de raza caucásica. Los sujetos recibieron aleatoriamente la nueva vacuna
(IXIARO) en dos dosis de 6 mg los días 0 y 28, o
una vacuna (JE-VAX) autorizada en Estados Unidos
basada en la cepa Nakayama del virus, derivada de
cerebro de ratón, que fue administrada en tres
dosis, los días 0, 7 y 28.
Como criterios primarios de eficacia se utilizaron la tasa de seroconversión a los 56 días, definida como el porcentaje de personas que presentaban unos títulos de anticuerpos de al menos
1:10 en esa fecha. Asimismo, se utilizó la media
geométrica de títulos de anticuerpos a los 56
días, obtenida del conjunto de las personas incluidas en el estudio.
Los resultados obtenidos (por protocolo) mostraron unas tasas de seroconversión a 56 días del
96,4% para IXIARO (IX) y del 93,8% para JE-VAX
(JE), sin que esta diferencia fuese estadísticamente
significativa; por su parte, en el día 28 las tasas correspondientes fueron del 54% (IX) y 86,8% (JE).
En cuanto a la media geométrica de títulos de anticuerpos fueron de 243,6 (IX) y 102,0 (JE) a los 56
días, siendo en este caso las diferencias estadísticamente significativas; a los 28 días los correspondientes valores fueron de 17,4 (IX) y 76,9 (JE).
El análisis estratificado de la población estudiada
no mostró la existencia de diferencias significativas
en los resultados obtenidos entre los mayores o
47
NUEVOS FÁRMACOS
menores de 65 años. Asimismo, tampoco se apreciaron diferencias a los 56 días en relación al estatus previo de las personas relativo a la existencia o
no de anticuerpos anti-flavivirus (96,3% para los
seropositivos vs. 91,4% para los seronegativos), sin
que la respuesta a las vacunas fuesen influenciadas por esta circunstancia; no obstante, a los 28
días se apreció una respuesta más rápida entre los
seropositivos que entre los seronegativos, con tasas
de conversión del 76,5 y 49,0%, respectivamente.
Igualmente, la utilización previa de vacunas en los
últimos 10 años sólo afectó a la precocidad de la
respuesta, pero no a la respuesta final. En este sentido, aquellos que habían recibido alguna vacuna
mostraron tasas de seroconversión del 98,1% vs.
91,5% en los que no, mientras que a los 28 días
los correspondientes valores fueron del 90,7 y
48,4%.
El análisis de la persistencia de los anticuerpos
inducidos por la vacuna fue el objetivo de un estudio en fase 3, multicéntrico y no controlado (IC51303, EPAR), realizado sobre 181 personas previamente vacunadas con IX, a las que se sometió a un
seguimiento durante 24 meses (aunque sólo están
disponibles los resultados correspondientes a los 12
primeros meses). Como criterios de eficacia se emplearon los mismos (tasa de conversión y media geométrica de títulos de anticuerpos), en este caso a
2, 6 y 12 meses. Así, las tasas de conversión fueron
del 98,9% (2º mes), 95,0% (6º mes) y 83,4% (12º
mes); por su parte, los valores medios geométricos
de títulos de anticuerpos fueron de 310,8 (2º mes),
83,5 (6º mes) y 41,2 (12º mes).
Asimismo, otro ensayo clínico (IC51-308, EPAR)
estudió la eficacia de la vacuna cuando se administraba concomitantemente con otras vacunas, en
este caso con la de la hepatitis A (HAVRIX 1440,
HA), en un conjunto de 168 adultos. El estudio fue
aleatorizado, multicéntrico, ciego y controlado con
placebo, formando tres brazos de estudio: IX+ HA,
IX+placebo y HA+placebo. Los resultados mostraron que ambas vacunas no interfirieron entre sí en
su capacidad de inmunización a los 56 días, siendo
la tasa de serconversión para anticuerpos anti-VEJ
(virus de la encefalitis japonesa) del 100% con IXHX y del 98,2% con IX+placebo; por su parte, la
serocoversión para anticuerpos anti-VHA (virus hepatitis A) fue del 100% con IX+HA y del 96,2%
con HA+placebo.
En cuanto al perfil de seguridad de Ixiaro®, un
amplio estudio de seguridad (IC51-302, EPAR),
ciego y multicéntrico, analizó la incidencia y gra-
48
vedad de eventos adversos, en relación con placebo. Los resultados mostraron un porcentaje similar de sujetos que mostraron algún evento adverso con la vacuna (58,9%) o con placebo
(56,6%), siendo las incidencia de eventos adversos
graves del 5,1 y 5,2%, respectivamente. Se estimó
que el porcentaje de pacientes que experimentaron algún evento adverso relacionado con la administración fue del 38,8% con la vacuna y del
38,7% con placebo. Un 0,6% de los sujetos fue
retirado por este motivo de la pauta de administración de la vacuna (no recibieron la segunda
dosis) y un 0,8% con placebo.
Los efectos adversos más frecuentemente registrados fueron cefalea (20%) y mialgia (13%), así
como dolor e induración en el punto de inyección.
Otros trastornos frecuentes (1-10%) fueron náusea, exantema, cansancio, síntomas pseudogripales y pirexia.
ASPECTOS INNOVADORES
Vacuna inactivada conteniendo la cepa SA14-142 (inactivada con formol) del virus de la encefalitis
japonesa, producida en células Vero. Ha sido autorizada para la inmunización activa contra la encefalitis japonesa en adultos. Actúa induciendo en
el hombre la producción de anticuerpos neutralizantes frente al virus. Tras 56 días desde su administración, la tasa de seroconversión supera el 95%
y se mantiene durante un año en más del 80%.
La eficacia es similar a la obtenida con la anterior
vacuna (JE-VAX) disponible en Estados Unidos que,
además, ha dejado de fabricarse. Necesita la administración de dos dosis intradérmicas, separadas 28
días entre sí, considerándose que la seroconversión
es generalizada al cabo de 56 días tras la primera
dosis. Por su parte, JE-VAX requería tres dosis (0, 7
y 28 días) y aunque producía una seroconversión
generalizada más rápidamente que IXIARO, esta última produce unos títulos de anticuerpos anti-VEJ
2,5 veces mayores que JE-VAX, en término medio.
No obstante, esto último, aunque evidencia una
mayor capacidad inmunogénica, no supone una
ventaja preventiva real ya que la protección frente
al desarrollo de la encefalitis japonea se alcanza con
titulaciones relativamente bajas.
La eficacia inmunogénica de IXIARO no es afectada por la edad ni por la presencia previa de anticuerpos anti-flavivirus, ni por vacunaciones ante-
NUEVOS FÁRMACOS
riores. Tampoco parece afectar, ni ser afectada, por
la utilización concomitante de otras vacunas, como
la de la hepatitis A.
La incidencia de eventos adversos es similar a la
observada con placebo, lo que sugiere que la mayoría de los relacionados con el tratamiento se
deben más bien a la vía de administración, y de ahí
que los eventos más frecuentes sean el dolor y la
induración en el punto de inyección. Comparativamente con JE-VAX, IXIARO es algo mejor tolerada lo que se ha relacionado con la ausencia en
esta última de gelatina estabilizadora, ocasionalmente ligada a reacciones alérgicas eventualmente
graves. En este sentido, es de destacar que el origen de los virus inactivados en IXIARO son cultivos
en células humanas (Vero), mientras que VE-JAX
estaba producida en cerebro de ratón. Esto excluye
la posibilidad –aunque remota con los técnicas de
cribado biológico– de contaminación microbiológica (priones, etc.) de origen murino.
En definitiva, IXIARO puede ser valorada como
una relativa mejora sobre una vacuna que, además
ha dejado de fabricarse actualmente. Con todo,
conviene no olvidar que se trata de una vacuna destinada exclusivamente a viajeros (turistas, militares,
trabajadores civiles, etc.) que vayan a visitar zonas
rurales donde la encefalitis japonesa sea endémica.
No parece que su utilización rutinaria esté justificada
en viajeros que sólo van a zonas urbanas en estos
países, si bien no debe minusvalorarse el hecho de
que la enfermedad «saltó» de continente en la década de los 90 y se han descrito casos en Australia.
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Public Assessment Report (EPAR). Ixiaro. EMEA/H/C/963.
European Medicines Agency. http://www.emea.europa.
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Oxford: Update Software Ltd.
VALORACIÓN
VIRUS DE LA ENCEFALITIS JAPONESA
IXIARO (Novartis)
Grupo Terapéutico (ATC): J07BA. ANTIINFECCIOSOS PARA USO SISTÉMICO. Vacunas virales: encefalitis.
Indicaciones autorizadas: Inmunización activa contra la encefalitis japonesa en adultos.
VALORACIÓN GLOBAL: INNOVACIÓN MODERADA. Aporta algunas mejoras, pero no implica cambios
sustanciales en la terapéutica estándar
♣♣
⇑
Novedad clínica: Mejora la eficacia clínica del tratamiento farmacológico estándar
COSTE DIRECTO DEL MEDICAMENTO
Dosis y coste
Dosis autorizada
Coste total
Vacuna encefalitis japonesa
6 μg (0,5 ml)/28 días (dos dosis)
171,72 €
49
NUEVOS FÁRMACOS
Nuevos fármacos en el mundo
NUEVOS MEDICAMENTOS EN EL MUNDO, DURANTE EL AÑO 2010
FÁRMACOS
LABORATORIO
Ataluren
PTC Therapeutics Ataluren es un fármaco con biodisponibilidad oral indicado para el tratamiento de
defectos genéticos resultantes de mutaciones sin sentido y concretamente de la
distrofia muscular de Duchenne mediada por este tipo de mutaciones.
Liraglutida
Victoza
Novo Nordisk
Dalfampridina Acorda
Therapeutics
Ampyra
50
COMENTARIOS
Victoza es un agonista del receptor GLP-1 que está indicado como un adjunto a
la dieta y el ejercicio en la mejora del control de la glucemia en la diabetes tipo 2.
Ampyra es un bloqueador de los canales de potasio indicado para la mejora de la
marcha en personas con esclerosis múltiple
Ecallantide
Kalbitor
Dyax Corp
Kalbitor es una kalikreina plasmática indicada para el tratamiento de los ataques
agudos del angioedema hereditario a partir de los 16 años.
Nalfurafina
Toray/Torii
Pharmaceuticals
Hicroclorhidrato de nalfurafine es un Nuevo agonista de los receptores opioides kappa,
sobre los que presenta una gran selectividad. Posee una alta actividad antipruriginosa,
por lo que muestra gran utilidad en el tratamiento del prurito severo en los pacientes sometidos a hemodiálisis, que no responden a los tratamientos convencionales.
Sotrastaurin
Novartis
Sotrastaurin es un Nuevo inhibidor de la proteina kinasa C que bloquea la activación de
células T y la producción de IL-2. En conjunción con tacrólimus puede ser utilizado en
la prevención del rechazo agudo en los transplantes de órganos.
Zibotentan
Astra Zéneca
Zibotentan es un antagonista selectivo con disponibilidad oral del receptor de endotelina
A (ET-A), lo que le confiere actividad antineoplásica. Su desarrollo clínico se ha efectuado
para el tratamiento del cáncer de próstata hormona-resistente.
NUEVOS FÁRMACOS
TERAPIAS AVANZADAS
Los medicamentos de terapia avanzada (MTA o Advanced Therapy Medicinal Products, ATMP) ofrecen nuevos e innovadores tratamientos para las enfermedades. Están basados en la terapia génica, la terapia celular somática o la ingeniería tisular. El marco legal para las ATMP en la Unión Europea está establecido en la Regulation (EC) No 1394/2007 on advanced
therapy medicinal products1 que asegura el libre movimiento de estas medicinas dentro de la Unión Europea y el acceso a
los mercados. La regulación (EC) nº 1394/2007 también establece el nuevo Comité en Terapias avanzadas (CAT)2, cuya
responsabilidad fundamental consiste en preparar un proyecto de opinión sobre cada nueva solicitud de medicamento de
terapia avanzada planteada a la Agencia Europea de Medicamentos, antes de que el Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP, Committee for Medicinal Products for Human Use) de la misma adopte una opinión definitiva sobre la concesión, modificación, suspensión o revocación de una autorización de comercialización para el medicamento en cuestión.
PRODUCTOS DE TERAPIAS AVANZADAS
OPINIONES FAVORABLES, PARA REMISIÓN AL CHMP
Medicamento
Nombre®
Células autólogas formadoras de ChondroCelect
cartílago caracterizadas,
expandidas in vivo que expresan
marcadores proteicos
específicos
Indicación
Fecha3
Reparación de defectos sintomáticos simples del cartílafo de cóndilo
femoral de la rodilla (grado III o IV
de la International Cartilage Repair
Society [ICRS]) en adultos.
1/6/2009
Laboratorio
TiGenix NV
CLASIFICACIÓN
Medicamento
Indicación
Clasificación
Fecha
Médula ósea autóloga centrifugada
conteniendo células madres
hematopoyéticas y mesenquimales
Tratamiento de lesiones crónicas comple- ATMP
tas e incompletas de la médula espinal
15/1/2010
Condrocitos autólogos cultivados
integrado en un soporte
Reparación de defectos sintomáticos del ATMP combinado
cartílago de articulaciones como la rodilla o
el tobillo
15/1/2010
Células epiteliales corneales
Tratamiento de enfermedades oculares
alogénicas cultivadas sobre soporte
de una lámina membranosa
amniótica
Terapia celular somática
15/1/2010
Células natural killer (NK) alogénicas Tratamiento de la leucemia mieloide aguda Terapia celular somática
activadas con un lisado procedente
de una línea celular establecida a
partir dee un paciente con leucemia
aguda monoblástica.
15/1/2010
Terapia celular autóloga
Tratamiento de la enfermedad de Crohn
15/1/2010
Adenovirus codificando el factor
Factor de Crecimiento Endotelial
Vascular C (VEGF-C)
Tratamiento del linfedema secundario aso- Terapia génica
ciado con el tratamiento del cáncer de
mama
15/1/2010
1
http://ec.europa.eu/enterprise/pharmaceuticals/eudralex/vol-1/reg_2007_1394/reg_2007_1394_en.pdf
http://www.ema.europa.eu/htms/general/contacts/CAT/CAT.html
3
http://www.ema.europa.eu/pressoffice/cat.htm
2
51
NUEVOS FÁRMACOS
CLASIFICACIÓN (Cont.)
Medicamento
Vector de virus adeno-asociados
(AAV) que codifica el gen humano
N-sulfoglucosamina sulfohidrolasa
(SGSH)
Clasificación
Tratamiento de anomalías y enfermedades Terapia génica
congénitas, hereditarias y neonatales
Fecha
14/12/2009
Vector lentiviral que expresa el gen Tratamiento de alteraciones retinianas
humano ABCA4 empaquetado en
una envuelta de virus VS infeccioso
Terapia génica
14/12/2009
Vector lentiviral que expresa el gen
humano MYO7A
Terapia génica
14/12/2009
Tratamiento de la retinitis pigmentosa.
Suspensión de células derivadas de Regenración del músculo del esfínter ure- Ingeniería tisular
músculo esquelético (mioblastos)
tral externo (rabdoesfinter) en pacientes
autólogos.
con varios grados de incontinencia urinaria
de urgencia.
27/10/2009
Células dendríticas autólogas tolero- Tratamiento de la artritis reumatoide
génicas derivadas de monocitos procedentes de sangre periférica.
27/10/2009
Combinación de lisados de células Tratamiento del glioblastoma
tumorales (autólogas y alogéncias) y
de células vivas de una línea celular
de glioblastoma.
27/10/2009
Linfocitos T procedentes de un do- Terapia adyuvante después de un trasplante Terapia celular somática
nante haploindéntico, genéticade medula ósea en pacientes con leucemia
mente modificados para expresas el aguda de alto riesgo.
gen HSV-Tk.
27/10/2009
Fibroblastos y queratinocitos alogénicos humanos administrados conjuntamente con fibrina como componente estructural.
52
Indicación
Tratamiento de ulceras venosas crónicas.
1/6/2009
NUEVOS FÁRMACOS
NUEVOS MEDICAMENTOS HUÉRFANOS
Los medicamentos huérfanos son aquéllos que sirven para diagnosticar, prevenir o tratar
enfermedades raras de carácter muy grave o con riesgo para la vida.
En la Unión Europea, la calificación de enfermedad rara se aplica a todas aquellas
que no afectan a más de 5 de cada 10.000 personas.
NUEVAS DESIGNACIONES Y AUTORIZACIONES DE MEDICAMENTOS HUÉRFANOS (EMEA)
Decisión
Medicamento
Indicación
Laboratorio
Fecha*
Designación (D)/
Autorización (A)
1-Ciclopropil-3-[3-(5-morfolin-4ilmetil-1H-benzoimidazol-2-il)-1Hpirazol-4-il]-urea
Tratamiento de la leucemia mieloide Astex Therapeutics Limited D: 26/11/2009
aguda
6-tioguanina
Tratamiento de la leucemia linfoblás- Only For Children
tica aguda
Pharmaceuticals
D: 26/11/2009
8-[4-(1-aminociclobutil) fenil]-9fenil-1,2,4-triazolo[3,4f][1,6]naftiridin-3(2H)-ona monohidroclorhidrato
Tratamiento del cáncer de ovario
D: 30/11/2009
N-[6-(cis-2,6-dimetilmorfolin-4il)piridine-3-il]-2-metil-4’(trifluorometoxi)[1,1’-bifenil]-3carboxamida
Tratamiento del syndrome de Gorlin Novartis Europharm
Limited
D: 25/11/2009
Carboxihemoglobina pegilada
Tratamiento de la enfermedad de cé- Voisin Consulting S.A.R.L.
lulas falciformes
D: 26/11/2009
Merck Sharp & Dohme
Limited
NUEVAS DESIGNACIONES Y AUTORIZACIONES DE MEDICAMENTOS HUÉRFANOS (FDA)
Decisión
Medicamento
Indicación
Laboratorio
Fecha*
Designación (D)/
Autorización (A)
6-Mercaptopurina
Tratamiento de la leucemia linfoblás- Children Pharmaceuticals
tica aguda en pediatría
D: 7/12/2009
Afamelanotida
Tratamiento de la urticaria solar
D: 11/12/2009
Ambrisentan
Letairis
Tratamiento de la fibrosis pulmonar Gilead Sciences
idiopática
D: 23/12/2009
Complemento Factor H
Tratamiento del síndrome hemolítico –
atípico asociado con anormalidad
del sistema del complemento
D: 7/12/2009
Inhibidor de la proteinasa alfa
humana
Tratamiento del enfisema secunda- Talecris Biotherapeutics,
rio a la deficiencia congénita de alfa Inc
1-antitripsina
D: 29/1/2010
Mesalamina
Canasa
Tratamiento pediátrico de la proctitis Axcan Pharma US, Inc
ulcerativa
D: 19/1/2010
Clinuvel, Inc
53
NUEVOS FÁRMACOS
NUEVAS DESIGNACIONES Y AUTORIZACIONES DE MEDICAMENTOS HUÉRFANOS (FDA) (Cont.)
Decisión
Medicamento
Indicación
Laboratorio
EMD Serono
Fecha*
Designación (D)/
Autorización (A)
Msc1936369b
Tratamiento del cáncer de páncreas
D: 19/1/2010
Naltrexona
Tratamiento de la enfermedad de Jill P. Smith, MD
Crohn en pacientes pediátricos
D: 19/1/2010
Poloxamer-188 Nf
Tratamiento de la distrofia muscular Phrixus Pharmaceuticals
de Duchenne
D: 19/1/2010
Fenilbutirato sódico
Tratamiento de las alteraciones del Navinta LLC
ciclo de la urea
D: 19/1/2010
* La designación de un medicamento como huérfano no garantiza su uso en la condición designada y no implica necesariamente que el producto satisfaga los criterios de eficacia, seguridad y calidad necesarios para la concesión de la autorización de comercialización. Como para
cualquier medicamento, estos criterios sólo pueden ser evaluados una vez que la solicitud de autorización de comercialización haya sido presentada.
DIRECCIONES DE INTERÉS
A) Instituciones Públicas
ESPAÑA: Instituto de Investigación de Enfermedades Raras (IIER):
http://www.isciii.es/publico/drvisapi.dll?MIval=cw_usr_view_Folder&ID=31
U NIÓN E UROPEA: Agencia Europea de Evaluación de Medicamentos (EMEA):
http://www.emea.eu.int/htms/human/comp/orphapp.htm
ESTADOS UNIDOS: Food and Drug Administration (FDA): http://www.fda.gov/orphan/index.htm
B) Asociaciones de Enfermos
ESPAÑA: Federación Española de Enfermedades Raras (FEDER): http://www.enfermedades-raras.org
Sede Central en Andalucía:
C/ Enrique Marco Dorta, 6. Local Bajo - Tel. 954 989 892 - Fax. 954 989 893
41018 Sevilla
Sede en la Comunidad de Madrid:
C/ Comandante Zorita, N13 Ofic: 603 - Tels. 91 533 40 08 / 534 48 21
28020 Madrid
Sede en la Comunidad de Cataluña:
Pere Vergés, 1-3, 9º, oficina 9.5 - Tel.: 932 056 082
08020 Barcelona
Sede en la Comunidad de Extremadura:
Sinforiano Madroñero, 16, 2º L - Tel.: 924 240 066
06011 Badajoz
Sede en la Comunidad de Valencia:
San Agantágelo, 44, bajo-izq. - Tel.: 966 141 580
03007 Alicante
E UROPA: Organización Europea de Enfermedades Raras (EURORDIS): http://www.eurordis.org/
54
NUEVOS FÁRMACOS
Nuevos medicamentos en España
DESCRIPCIÓN DE LOS NUEVOS MEDICAMENTOS
A04AA: ANTIEMÉTICOS ANTAGONISTAS DE RECEPTORES
DE SEROTONINA 5HT3
B01AC: ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS (EXCL.
HEPARINA)
ONDANSETRON
CLOPIDOGREL
Medicamentos:
Medicamentos:
ONDANSETRON B. BRAUN EFG (B.BRAUN MEDICAL)
6611531 R H EFG 4 MG 5 AMPOLLAS DE 2 ML
6611555 R H EFG 8 MG 5 AMPOLLAS DE 4 ML
36,25 €
58,20 €
CLOPIDOGREL RATIOPHARM GMBH EFG (RATIOPHARM)
6631775 R CPD EFG 75 MG 28 COMPRIMIDOS RECUBIERTOS
GREPID EFG (NORMON)
6638811 R CPD EFG 75 MG 28 COMPRIMIDOS RECUBIERTOS
40,37 €
40,37 €
A10BD: COMBINACIONES DE HIPOGLUCEMIANTES ORALES
C09XA: INHIBIDORES DE LA RENINA
METFORMINA/VILDAGLIPTINA
ALISKIREN/HIDROCLOROTIAZIDA
Medicamentos:
ICANDRA (SOLVAY PHARMA)
6620823 R AR 850/50 MG 60 COMPRIMIDOS RECUBIERTOS
6620830 R AR 1000/50 MG 60 COMPRIMIDOS RECUBIERTOS
Medicamentos:
65,57 €
65,57 €
A10BH: HIPOGLUCEMIANTES: INHIBIDORES DE LA
DIPEPTIDASA-4
TERBINAFINA (DERMATOLOGICA)
Medicamentos:
Medicamentos:
34,97 €
55,95 €
SIGLAS EMPLEADAS
Situación legal y condiciones de dispensación:
R: Dispensación bajo Receta médica normal.
P: Psicotropo (Anexo I del R.D. 2829/1977 de 6 de octubre).
A: Psicotropo (Anexo II del R.D. 2829/1977 de 6 de octubre).
E: Estupefaciente.
Condiciones de conservación de la presentación:
FR: Presentación de obligada conservación en Refrigerador.
Características especiales:
ECM: Medicamento de Especial Control Médico.
TLD: Medicamento de dispensación Renovable.
H: Medicamento de Uso Hospitalario.
26,54 €
42,46 €
D01AE: OTROS ANTIFÚNGICOS TÓPICOS
VILDAGLIPTINA
XILIARX (SOLVAY PHARMA)
6620885 R AR 50 MG 28 COMPRIMIDOS
6620892 R AR 50 MG 56 COMPRIMIDOS
RASILEZ HCT (NOVARTIS FARMACEUTICA)
6622902 R 150/12.5 MG 28 COMPRIMIDOS RECUBIERTOS
6622926 R 300/12.5 MG 28 COMPRIMIDOS RECUBIERTOS
TERBINAFINA SSL (SSL HEALTHCARE BRANDS)
6590690 EFP
1% CREMA 15 G
5,95 €
DH: Medicamento Diagnóstico Hospitalario.
DHSC: Diagnóstico Hospitalario Sin Cupón Precinto.
Calificación con Respecto a la Seguridad Social. Si el espacio está en blanco,
la especialidad está sometida al Régimen general de la Seguridad Social
(aportación del 40% para los trabajadores y sin aportación para los jubilados):
AR: Aportación Reducida (10%, hasta un máximo de 2,64 €).
EXO: Medicamento excluido de la oferta de la Seguridad Social (no dispensable con cargo a la Seguridad Social).
EFP: Medicamento Publicitario (no dispensable con cargo a la Seguridad
Social).
EFG: Medicamento Genérico.
CPD: Cupón precinto diferenciado.
CPD 75: Visado de inspección mayores de 75 años.
Medicamento sometido a Farmacovigilancia autorizado en los últimos 5 años.
55
NUEVOS FÁRMACOS
G03AD: ANTICONCEPTIVOS DE EMERGENCIA
M02AA: ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROÍDICOS TÓPICOS
ULIPRISTAL
DICLOFENACO
Medicamentos:
Medicamentos:
ELLAONE (HRA PHARMA)
6635544 R EXO30MG 1 COMPRIMIDO
32,78 €
5,62 €
J07BA: VACUNAS DE LA ENCEFALITIS
M03AC: OTROS COMPUESTOS DE AMONIO CUATERNARIO
VIRUS ENCEFALITIS JAPONESA INACTIVADO
ROCURONIO,BROMURO
Medicamentos:
Medicamentos:
IXIARO (NOVARTIS FARMACEUTICA)
6630594 FRR
EXO 1 JERINGA PRECARGADA 0.5 ML
85,86 €
ROCURONIO B. BRAUN EFG (B.BRAUN MEDICAL)
6619704 FR R H EFG 10 MG/ML 10 VIALES 5 ML 50 MG
61,63 €
L01CA: ALCALOIDES DE LA VINCA Y ANÁLOGOS
R01AB: SIMPATICOMIMÉTICOS, COMBINACIONES (EXC
VINCRISTINA
IPRATROPIO,BROMURO (NASAL)/XILOMETAZOLINA
Medicamentos:
Medicamentos:
VINCRISTINA TEVA EFG (TEVA GENERICOS ESPAÑOLA S.L.)
6635452 FR R AR EFG 1 MG 1 VIAL 1 ML
6635469 FR R AR EFG 2 MG 1 VIAL 2 ML
6,60 €
13,22 €
OTRIDUO (NOVARTIS CONSUMER HEALTH)
6627945 R EXO 0.5 + 0.6 MG/ML PULVERIZACION NASAL 10 ML
5,90 €
L01XX: OTROS CITOSTÁTICOS
R05X: OTROS PRODUCTOS COMBINADOS PARA EL RES
IRINOTECAN
OKALGRIP (PUERTO GALIANO)
Medicamentos:
IRINOTECAN MYLAN EFG (MYLAN PHARMACEUTICALS S.L.)
6640562 R H EFG
100 MG 1 VIAL 5 ML
154,97 €
M01AB: ANTIINFLAMATORIOS: DERIVADOS DE ÁCIDO
PROPIONICO
ACECLOFENACO
Medicamentos:
ACECLOFENACO NORMON EFG (NORMON)
6639917 R EFG
100 MG 20 COMPRIMIDOS RECUBIERTOS
6639924 R EFG
100 MG 40 COMPRIMIDOS RECUBIERTOS
56
VOLTADOL (NOVARTIS CONSUMER HEALTH)
6642085
EFP
GEL 50 G
4,29 €
8,57 €
COMPOSICIÓN:POR UNIDAD
Clorfenamina, maleato, 4 mg
Fenilefrina, clorhidrato, 10 mg
Paracetamol, 1 g
NUEVOS FÁRMACOS
ESTADÍSTICAS DE ESPECIALIDADES FARMACÉUTICAS EN ESPAÑA
(Acumulado anual)
NUEVOS MEDICAMENTOS
Y PRINCIPIOS ACTIVOS
PRECIO MEDIO
DE LAS NUEVAS PRESENTACIONES
15
16
14
12
10
8
6
4
2
0
2
Especialidades
Nuevos
medicamentos
PA nuevos
Principios activos
COMPOSICIÓN CUANTITATIVA
DE LOS NUEVOS MEDICAMENTOS
Nuevos
medicamentos
PA antiguos
Antiguos
medicamentos
(nuevas
presentaciones)
Precio medio
global
NUEVAS PRESENTACIONES COMERCIALES
DE MEDICAMENTOS FARMACÉUTICOS
31%
13%
7%
7%
80%
62%
Especialidades antiguas (nuevas presentaciones)
Especialidades nuevas con principios activos antiguos
Especialidades nuevas con principios activos nuevos
ALTAS Y BAJAS DE
PRESENTACIONES COMERCIALES
77
14
13
12
80
60
PRESENTACIONES
CON CARACTERÍSTICAS ESPECIALES
10
29
8
40
6
6
20
4
5
4
0
2
-20
0
-40
-48
-60
Altas
Bajas
Diferencia
0
0
1
Hospitalarias (H)
Publicitarias (EFP)
Excluidas de la oferta de la
Seguridad Social (EXO)
57
NUEVOS FÁRMACOS
ALTAS ENERO / FEBRERO
PAM
330
330
330
330
330
330
NP
NP
NP
NP
N
CÓDIGO
6639917
6639924
6637289
6614983
6621905
6631775
330
330
330
330
330
330
330
330
330
330
330
330
N
NP
NP
6635544
6638811
6620830
6620823
6640562
6630594
6637562
6631812
6611531
6611555
6627945
6635650
330
NP
6636275
330
330
330
330
330
330
330
330
330
330
330
NP
6032374
6622902
6622926
6631591
6619704
6590690
6635452
6635469
6642085
6620885
6620892
NP
NOMBRE, PRESENTACIÓN Y LABORATORIO
ACECLOFENACO NORMON EFG 100 MG 20 COMPRIMIDOS RECUBIERTOS (NORMON)
ACECLOFENACO NORMON EFG 100 MG 40 COMPRIMIDOS RECUBIERTOS (NORMON)
AERO RED 120 MG 40 COMPR MASTIC (URIACH AQUILEA OTC)
ASPIRINA 500 MG 2 COMPRIMIDOS EFERVESCENTES (BAYER)
CITALOPRAM ACTAVIS EFG 40 MG 28 COMPRIMIDOS RECUBIERTOS (ACTAVIS SPAIN S.A.)
CLOPIDOGREL RATIOPHARM GMBH EFG 75 MG 28 COMPRIMIDOS RECUBIERTOS
(RATIOPHARM)
ELLAONE 30MG 1 COMPRIMIDO (HRA PHARMA)
GREPID EFG 75 MG 28 COMPRIMIDOS RECUBIERTOS (NORMON)
ICANDRA 1000/50 MG 60 COMPRIMIDOS RECUBIERTOS (SOLVAY PHARMA)
ICANDRA 850/50 MG 60 COMPRIMIDOS RECUBIERTOS (SOLVAY PHARMA)
IRINOTECAN MYLAN EFG 100 MG 1 VIAL 5 ML (MYLAN PHARMACEUTICALS S.L.)
IXIARO 1 JERINGA PRECARGADA 0.5 ML (NOVARTIS FARMACEUTICA)
MINOXIDIL VIÑAS 5% SOLUCION TOPICA 3 FRASCOS 60 ML (VIÑAS)
OKALGRIP 10 SOBRES (PUERTO GALIANO)
ONDANSETRON B. BRAUN EFG 4 MG 5 AMPOLLAS DE 2 ML (B.BRAUN MEDICAL)
ONDANSETRON B. BRAUN EFG 8 MG 5 AMPOLLAS DE 4 ML (B.BRAUN MEDICAL)
OTRIDUO 0.5 + 0.6 MG/ML PULVERIZACION NASAL 10 ML (NOVARTIS CONSUMER HEALTH)
PANTOPRAZOL KERN PHARMA EFG 20 MG 28 COMPR GASTRORRESISTENTES
(BLISTER) (KERN PHARMA)
PANTOPRAZOL RECORDATI EFG 20 MG 28 COMPR GASTRORRESISTENTES
(FRASCO) (RECORDATI ESPAÑA S.L.)
PARACETAMOL NORMON EFG 10 MG/ML 50 FRASCOS 100 ML SOL PERF (NORMON)
RASILEZ HCT 150/12.5 MG 28 COMPRIMIDOS RECUBIERTOS (NOVARTIS FARMACEUTICA)
RASILEZ HCT 300/12.5 MG 28 COMPRIMIDOS RECUBIERTOS (NOVARTIS FARMACEUTICA)
REDOXON 500 MG 30 COMPRIMIDOS MASTICABLES (BAYER)
ROCURONIO B. BRAUN EFG 10 MG/ML 10 VIALES 5 ML 50 MG (B.BRAUN MEDICAL)
TERBINAFINA SSL 1% CREMA 15 G (SSL HEALTHCARE BRANDS)
VINCRISTINA TEVA EFG 1 MG 1 VIAL 1 ML (TEVA GENERICOS ESPAÑOLA S.L.)
VINCRISTINA TEVA EFG 2 MG 1 VIAL 2 ML (TEVA GENERICOS ESPAÑOLA S.L.)
VOLTADOL GEL 50 G (NOVARTIS CONSUMER HEALTH)
XILIARX 50 MG 28 COMPRIMIDOS (SOLVAY PHARMA)
XILIARX 50 MG 56 COMPRIMIDOS (SOLVAY PHARMA)
G. TER.
PRECIO (€)
M01AB
M01AB
A03AX
N02BA
N06AB
B01AC
4,29 €
8,57 €
6,35 €
1,00 €
28,10 €
40,37 €
DISP.
G03AD
B01AC
A10BD
A10BD
L01XX
J07BA
D11AX
R05X
A04AA
A04AA
R01AB
A02BC
32,78 €
40,37 €
65,57 €
65,57 €
154,97 €
85,86 €
22,50 €
6,00 €
36,25 €
58,20 €
5,90 €
14,30 €
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
EXO
CPD
EFG
AR
AR
H
EFG
FR EXO
EXO
EFP
H
EFG
H
EFG
EXO
EFG
A02BC
14,28 €
R
EFG
N02BE
C09XA
C09XA
A11GA
M03AC
D01AE
L01CA
L01CA
M02AA
A10BH
A10BH
68,65 €
26,54 €
42,46 €
8,15 €
61,63 €
5,95 €
6,60 €
13,22 €
5,62 €
34,97 €
55,95 €
R
R
R
H
R
R
R
R
R
R
R
R
R
TIPO
EFG
EFG
EFP
EFP
EXO
CPD
EFG
EFG
EFG EC
EFP
FR H
EFG
EFP
FR AR EFG
FR AR EFG
EFP
AR
AR
SIGLAS EMPLEADAS
N:
NP:
R:
P:
A:
E:
FR:
PAM:
CPD:
CPD75:
EFP:
58
Medicamentos con principio activo nuevo.
Nueva presentación.
Receta.
Psicótropo (Anexo I del R.D. 2829/1977 de 6 de octubre).
Psicótropo (Anexo II del R.D. 2829/1977 de 6 de octubre).
Estupefaciente.
Medicamentos que precisan conservación en frigorífico.
Número de Panorama donde se describe la monografía.
Cupón precinto diferenciado.
Visado de inspección >75 años.
Medicamento Publicitario.
EFG:
EXO:
EXOI:
H:
DH:
DHSC:
ECM:
AR:
TLD:
ST:
Medicamento Farmacéutico Genérico.
Excluida Oferta Seguridad Social.
Excluida, con cupón precinto diferenciado.
Medicamento Hospitalario.
Medicamento de Diagnóstico Hospitalario.
Diagnóstico hospitalario sin cupón precinto.
Medicamento Control Médico.
Aportación Reducida.
Medicamento de dispensación renovable.
Suspensión temporal de comercialización.
NUEVOS FÁRMACOS
BAJAS
CÓDIGO
7152019
9491987
8498857
8582099
6316146
6506677
6506684
6506660
6540343
6560556
8887927
6641309
6641279
6641293
9415914
6542156
6287019
7681199
7729396
7729471
7785972
7357537
6315729
7785897
7786139
6315644
6540091
6540312
6545294
6545300
6545270
6545287
6639528
6639535
6522523
6522530
6003268
6596456
6596432
6596449
6595640
6595664
6595770
6595725
6595749
9289607
9289782
9289867
8944774
8947416
6534830
6004340
6534847
6534892
6004364
6534908
9427146
9427221
8500574
6519707
6519691
NOMBRE, PRESENTACIÓN Y LABORATORIO
ST
ST
FECHA
BECLOSONA 0.1% CREMA 20 G (SPYFARMA) ..........................................................................................................................
BIDROLAR 25 MG 60 CAPSULAS (SPYFARMA) .........................................................................................................................
BORBALAN 500 MG 12 CAPSULAS (SPYFARMA) ......................................................................................................................
BORBALAN 500 MG 24 CAPSULAS (SPYFARMA) ......................................................................................................................
BORBALAN 500 MG 500 CAPSULAS (SPYFARMA) ....................................................................................................................
CARBOPLATINO AGUETTANT 150 MG VIAL 15 ML (SERRA PAMIES)......................................................................................
CARBOPLATINO AGUETTANT 450 MG VIAL 45 ML (SERRA PAMIES)......................................................................................
CARBOPLATINO AGUETTANT 50 MG VIAL 5 ML (SERRA PAMIES)..........................................................................................
CETIRIZINA ANGENERICO EFG 10 MG 20 COMPRIMIDOS RECUBIERTOS (ANGENERICO S.L.)........................................
CETIRIZINA ANGENERICO EFG 10 MG/ML GOTAS 20 ML (ANGENERICO S.L.).....................................................................
DICLODERM FORTE 1% CREMA 15 G (DECROX S.A.) .............................................................................................................
ESCITALOPRAM SANDOZ EFG 10 MG 28 COMPRIMIDOS RECUBIERTOS (SANDOZ FARMACEUTICA).............................
FARLUTAL DEPOT 500 MG 10 VIALES (PFIZER) ........................................................................................................................
FINASTERIDA SANDOZ EFG 5 MG 28 COMPRIMIDOS RECUBIERTOS (SANDOZ FARMACEUTICA)...................................
HEPARINA CALCICA MAYNE 25000 UI 100 JER PREC 1 ML (MAYNE PHARMA) ....................................................................
HEPARINA CALCICA MAYNE 25000 UI 2 JER PREC 1 ML (MAYNE PHARMA) ........................................................................
INYESPRIN «ORAL FORTE» 20 SOBRES 1.8 G (GRÜNENTHAL PHARMA) ............................................................................
INYESPRIN «ORAL FORTE» 40 SOBRES 1.8 G (GRÜNENTHAL PHARMA) ............................................................................
LEBOPRIDE 200 MG 12 COMPRIMIDOS (SPYFARMA) ..............................................................................................................
LEBOPRIDE 200 MG 36 COMPRIMIDOS (SPYFARMA) ..............................................................................................................
LEBOPRIDE 200 MG 500 COMPRIMIDOS (SPYFARMA) ............................................................................................................
LEBOPRIDE 25 MG/5 ML SOLU 150 ML (SPYFARMA) ...............................................................................................................
LEBOPRIDE 50 MG 30 CAPSULAS (SPYFARMA) .......................................................................................................................
LEBOPRIDE 50 MG 500 CAPSULAS (SPYFARMA) .....................................................................................................................
LOSARTAN ANGENERICO EFG 100 MG 28 COMPRIMIDOS RECUBIERTOS (BLISTER) (ANGENERICO S.L.) ....................
LOSARTAN ANGENERICO EFG 100 MG 28 COMPRIMIDOS RECUBIERTOS (BOTE) (ANGENERICO S.L.)..........................
LOSARTAN ANGENERICO EFG 50 MG 28 COMPRIMIDOS RECUBIERTOS (BLISTER) (ANGENERICO S.L.) ......................
LOSARTAN ANGENERICO EFG 50 MG 28 COMPRIMIDOS RECUBIERTOS (BOTE) (ANGENERICO S.L.)............................
LOSARTAN ANGENERICO EFG INICIO 12.5 MG 7 COMPRIMIDOS REC (BLISTER) (ANGENERICO S.L.) ...........................
LOSARTAN ANGENERICO EFG INICIO 12.5 MG 7 COMPRIMIDOS REC (BOTE) (ANGENERICO S.L.).................................
OLANZAPINA FLAS RATIOPHARM EFG 10 MG 28 COMPRIMIDOS BUCODISPERSABLES (RATIOPHARM) .......................
OLANZAPINA FLAS RATIOPHARM EFG 10 MG 56 COMPRIMIDOS BUCODISPERSABLES (RATIOPHARM) .......................
OMEPRAZOL DECROX EFG 20 MG 14 CAPSULAS (DECROX S.A.).........................................................................................
OMEPRAZOL DECROX EFG 20 MG 28 CAPSULAS (DECROX S.A.).........................................................................................
OMEPRAZOL DECROX EFG 20 MG 500 CAPSULAS (DECROX S.A.).......................................................................................
PERGOLIDA DECROX EFG 1 MG 30 COMPRIMIDOS (DECROX S.A.)......................................................................................
PERGOLIDA DECROX EFG 250 MCG 30 COMPRIMIDOS (DECROX S.A.)...............................................................................
PERGOLIDA DECROX EFG 250 MCG 50 COMPRIMIDOS (DECROX S.A.)...............................................................................
PERGOLIDA DECROX EFG 50 MCG 30 COMPRIMIDOS (DECROX S.A.).................................................................................
PERGOLIDA DECROX EFG 50 MCG 50 COMPRIMIDOS (DECROX S.A.).................................................................................
PERGOLIDA SPYFARMA EFG 1 MG 30 COMPRIMIDOS (SPYFARMA).....................................................................................
PERGOLIDA SPYFARMA EFG 50 MCG 30 COMPRIMIDOS (SPYFARMA) ................................................................................
PERGOLIDA SPYFARMA EFG 50 MCG 50 COMPRIMIDOS (SPYFARMA) ................................................................................
PRODELION 150 MCG 30 COMPRIMIDOS (FERRING, S.A.U.)..................................................................................................
PRODELION 25 MCG 3 COMP + 50 MCG 3 COMP (FERRING, S.A.U.) ....................................................................................
PRODELION 75 MCG 30 COMPRIMIDOS (FERRING, S.A.U.)....................................................................................................
REDUCTIL 10 MG 28 CAPSULAS (ABBOTT LABORATORIES) ..................................................................................................
REDUCTIL 15 MG 28 CAPSULAS (ABBOTT LABORATORIES) ..................................................................................................
RISPERIDONA DECROX EFG 1 MG 20 COMPRIMIDOS RECUBIERTOS (DECROX S.A.).......................................................
RISPERIDONA DECROX EFG 1 MG 500 COMPRIMIDOS RECUBIERTOS (DECROX S.A.).....................................................
RISPERIDONA DECROX EFG 6 MG 500 COMPRIMIDOS RECUBIERTOS (DECROX S.A.).....................................................
TAGUINOL 0.2 MG/ML GOTAS PEDIATRICAS 100 ML (SPYFARMA) .........................................................................................
TAGUINOL 2 MG 10 CAPSULAS (SPYFARMA)............................................................................................................................
TAGUINOL 2 MG 20 CAPSULAS (SPYFARMA)............................................................................................................................
TOBOLACER 30 MG 10 COMPRIMIDOS (LACER) ......................................................................................................................
TOBOLACER 6 MG 20 COMPRIMIDOS (LACER) ........................................................................................................................
2-2010
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59
NUEVOS FÁRMACOS
MODIFICACIONES DE MEDICAMENTOS
CAMBIO DE CÓDIGO NACIONAL Y PRECIO
CÓDIGO NUEVO
PVPiva
663240
663242
663241
656864
656863
656865
3,09
22,62
12,60
1371,68
2689,79
5302,02
NOMBRE DEL MEDICAMENTO
CÓDIGO ANTIGUO
Cafinitina comprimidos sublinguales
Gamma Anti Tetanos Grifol 500 ui jer prec
Gamma Anti Tetanos Grifol 250 ui jer prec
Sutent 12.5 mg 30 cápsulas
Sutent 25 mg 30 cápsulas
Sutent 50 mg 30 cápsulas
CAMBIO EN LAS CONDICIONES DE DISPENSACIÓN/OFERTA AL SNS
MEDICAMENTO
ACTUAL
Zemplar cápsulas
Paso a aportación reducida (AR)
MODIFICACIONES DE NOMBRE O DE NOMBRE Y LABORATORIO
NOMBRE ACTUAL
NOMBRE ANTERIOR
Amlodipino Pensa
Amlodipino Pharmakern
Amlodipino Tarbis
Bicalutamida Apotex
Brufen comprimidos
Budesonida Alcon
Clotrimazol Byfarma (Bayer)
Conervin retard (Centrum)
Curmyl
Gabapentina Normon
Gabapentina Pharmacia
Glimepirida Salutas
Irbesartan Apotex (Apotex)
Losartan EDG
Losartan HCTZ Apotex (Apotex)
Losartan HCTZ Mylan (Mylan)
Nidol
Omeprazol Tecnigen
Omeprazol Tedec
Ondansetron IPS (IPS)
Paracetamol Apotex
Pravastatina Mabo (Mabo Farma)
Sertralina Pharmacia
Amlodipino Vir
Amlodipino Indukern
Amlodipino Qualitec Europa
Bicalutamida Farmaprojects
Neobrufen
Neo Rinactive
Clotrimazol BayHealth (BayHealth)
Venlafaxina Reatad Acygen
Anastrazol Mylan
Gabapentina Farmalider
Gabapentina Parke Davis
Glimepirida Acost
Artin EFG (Liconsa)
Losartan Edigen
Losartan HCTZ Geprem (Premium Pharma)
Losartan HCTZ (Merck)
Ibuprofeno Codeína Madariaga
Omeprazol Reddypharma
Omeprazol Perez Gimenez
Ondansetron Farmaprojects
Paracetamol Liderfarm
Pravastatina Rimafar (Rimafar)
Sertralina Pfizer
MODIFICACIONES DE LABORATORIO
60
NOMBRE DEL MEDICAMENTO
LABORATORIO ACTUAL
Adventan
Anabrest
Calcitonina Hubber 200 ui nasal
Carboplatino Pharmacia
Cemalyt
Eskazole
Ketesse
Ketesgel
Keto Cure Gel
Micosona
Ranuber
Solufos
Sular
Trusopt
Bayer
Vifor Uriach
Meda Pharma
Pharmacia grupo Pfizer
Rottapharm
Glaxosmithkline
Merck
Merck
Trabis Farma
Bayer
Meda Pharma
Q Pharma
Bayhealth
Neurogard
739938
929505
929414
654709
654710
654711
NUEVOS FÁRMACOS
NUEVAS INDICACIONES APROBADAS 2010
PRINCIPIO ACTIVO
NOMBRE
LABORATORIO
INDICACIÓN
ABATACEP
Orencia
Bristol Myers
Squibb
En combinación con metotrexato en artitris poliarticular juvenil idiopática activa de moderada a grave en pacientes pediátricos a partir de 6 años de edad,
con respuesta insuficiente a la enfermedad con otros fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad, incluyendo al menos un inhibidor de necrosis tumoral.
AMITRIPTILINA
Tryptizol
Neurogard
Tratamiento del dolor crónico neuropático.
MOXIFLOXACINO
Actira
Proflox
Bayer
Esteve
Enfermedad inflamatoria pélvica leve o moderada (p.ej. Infecciones de tracto
genital superior femenino, incluyendo salpingitis y endometritis), sin absceso
tubo-ovárico o pélvico asociados, en combinación con otro agente antibacteriano apropiado (p.ej. cefalosporina) debido al incremento de cepas de Nesseria gonorrhoeae resistentes a moxifloxacino, a no ser que pueda excluirse
la presencia de cepas de Neisseria gonorrhoeae resistentes a moxifloxacino.
OMALIZUMAB
Xolair
Novartis
Farmacéutica
Ampliación de indicación a niños de 6 a 12 años, para mejorar el control del
asma cuando se administra como tratamiento adicional en pacientes con
asma alérgica grave persistente que presentan test cutáneo positivo o reactividad in vitro a aeroalergenos perennes y síntomas frecuentes durante el
día o despertares por la noche y que han presentado múltiples exacerbaciones asmáticas graves documentadas, a pesar de utilizar corticosteroides
diarios inhalados a dosis altas, más un agonista beta2 inhalado de larga duración.
POLEN DE
GRAMINEAS
Grazax
Alk Abelló
Ampliación de la indicación a niños en el tratamiento de la rinitis y conjuntivitis inducida por polen de gramineas en pacientes adultos y niños (de 5 años
o mayores) con síntomas clínicamente relevantes y diagnosticados mediante
prueba cutánea de prick positivia y/o test de IgE específica a polen de gramíneas. Se debe realizar una cuidadosa selección de los niños que vayan a
ser tratados.
TRASTUZUMAB
Herceptin
Roche Farma
Adenocarcinoma de estómago o de la unión gastroesofágica metastásico
HER2 positivo que no han recibido tratamiento antitumoral previo para su enfermedad metastásica, en combinación con capecitabina o 5-fluorouracilo y
cisplatino únicamente.
Debe utilizarse en pacientes con cáncer gástrico metastático cuyos tumores
tengan sobreexpresión de HER2.
SALMONELLA
TIPHY
Typhim
Sanofi Pasteur
MSD
Se amplia la indicación a niños a partir de 2 años.
ZOLMITRIPTAN
Zomig nasal
AstraZeneca
Tratamiento agudo de la cefalea migrañosa con o sin aura, y de la cefalea en
racimos.
61
NUEVOS FÁRMACOS
NUEVOS PRINCIPIOS ACTIVOS
ACECLOFENACO
Aceclofenaco Normon EFG (Normon, Pam 330)
METFORMINA
(2) Icandra (Solvay Pharma, PAM 330)
ALISKIREN
(2) Rasilez HCTZ (Novartis Farmaceutica,
PAM 330)
ONDANSETRON
Ondansetron B. Braun EFG (B.Braun Medical, PAM 330)
CLOPIDOGREL
Clopidogrel Ratiopharm Gmbh EFG (Ratiopharm,
PAM 330)
Grepid EFG (Normon, PAM 330)
CLORFENAMINA
(3) Okalgrip (Puerto Galiano, PAM 330)
DICLOFENACO (DERMATOLOGICO)
Voltadol (Novartis Consumer Health, PAM 330)
FENILEFRINA
HIDROCLOROTIAZIDA
(2) Rasilez HCTZ (Novartis Farmaceutica, PAM 330)
IPRATROPIO,BROMURO (NASAL)
(2) Otriduo (Novartis Consumer Health, PAM 330)
IRINOTECAN
Irinotecan Mylan EFG (Mylan Pharmaceuticals S.L.,
PAM 330)
62
PARACETAMOL
ROCURONIO,BROMURO
Rocuronio B. Braun EFG (B.Braun Medical, PAM 330)
TERBINAFINA (DERMATOLOGICA)
Terbinafina SSL (SSL Healthcare Brands, PAM 330)
ULIPRISTAL
Ellaone (Hra Pharma, PAM 330)
VILDAGLIPTINA
(2) Icandra (Solvay Pharma, PAM 330)
Xiliarx (Solvay Pharma, PAM 330)
Vincristina
Vincristina Teva EFG (Teva Genericos Española S.L.,
PAM 330)
VIRUS ENCEFALITIS JAPONESA INACTIVADO
Ixiaro (Novartis Farmaceutica, PAM 330)
XILOMETAZOLINA
(2) Otriduo (Novartis Consumer Health, PAM 330)
NUEVOS FÁRMACOS
NUEVAS ASOCIACIONES DE PRINCIPIOS ACTIVOS 2010
PRINCIPIOS ACTIVOS
MEDICAMENTO
Aliskiren+Hidroclorotiazida
Rasilez HCT
LABORATORIO
Novartis
INDICACIONES
Tratamiento de la hipertensión esencial en
adultos.
• Asociación de inhibidor de la renina (aliskiren)
con diurético (hidroclorotiazida)
Ipratropio, Bromuro+Xilometazolina
Alivio sintomático de la congestión nasal y
la rinorrea relacionadas con el catarro
común.
• Asociación de vasoconstrictor alfa-2
adrenérgico (xilometazolina) y un
anticolinérgico muscarínico que disminuye la
secreción nasal (bromuro de ipratropio)
PAM - ALERTAS RIESGOS AEMPS
TÍTULO
MEDICAMENTO/S
PRINCIPIO/S
ACTIVO/S
MEDIDAS A TOMAR
MOTIVOS
NOTAS
RELACIONADAS
FECHA
REF.
21 Diciembre
2010/01
Sibutramina (Reduc- Reductil®
til®): suspensión cautelar de comercialización
Sibutramina
A partir del 1 de fe- Balance beneficio/
brero se suspende riesgo desfavorable.
su comercialización Incremento del riesgo cardiovascular.
2009/13
21 Enero
2010/02
Natalizumab (Tys- Tysabri®
abri®) y leucoencefalopatía multifocal
progresiva: actualización de la información
Natalizumab
Monitorización y de- Riesgo de leucoentección precoz de cefalopatía multifosíntomas de leuco- cal progresiva
encefalopatía multifocal progresiva
2008/15
63
FARMACOVIGILANCIA
Farmacovigilancia
Mariano Madurga Sanz
[email protected]
ORLISTAT (ALLI®): NUEVA INFORMACIÓN
Y MEDIDAS EN EUROPA
Después de las iniciativas de la FDA sobre los
efectos adversos del orlistat (Alli®, Xenical®) relacionados con la toxicidad hepática que se han
ido notificando a nivel mundial, el Comité de
Medicamentos de Uso Humano (CHMP) de la
EMEA ha acordado la actualización de la información del medicamento Alli® en la Unión Europea. Sigue siendo sin receta médica, y en España como medicamento publicitario (EFP), pero
con nueva información sobre enfermos renales,
que puede ocasionar empeoramiento, interacciones con levotiroxina y antiepilépticos, y entre
las reacciones adversas potenciales se ha incluido
pancreatitis, además de hepatitis y elevación de
transaminasas.
En el número 328 de Panorama Actual del Medicamento, se describieron las acciones iniciadas
por la FDA estadounidense sobre la revisión que
está llevando a cabo, desde finales de agosto de
2009, de los casos recopilados de sospechas de reacciones adversas de toxicidad hepática.
El orlistat en un inhibidor específico potente de
las lipasas gastrointestinales, de acción prolongada. Realiza su efecto terapéutico en la luz del estómago y del intestino delgado, al prevenir que las
lipasas gástricas y pancreáticas hidrolicen la grasa
de la dieta que llega en forma de triglicéridos, en
formas absorbibles como los ácidos grasos libres y
los monoglicéridos.
Está disponible en Europa en forma de cápsulas
de 120 mg, bajo el nombre comercial de Xenical,
y también en forma de cápsulas de 60 mg, con el
nombre comercial de Alli®, con la indicación de
pérdida de peso en combinación de una dieta baja
en grasas y reducida en calorías. Desde 1998, Xenical está disponible bajo prescripción médica. En
la UE, en enero de 2009 se autorizó Alli® para su
dispensación sin receta médica, como medicamento publicitario (EFP) bajo la supervisión de un
farmacéutico.
64
Recientemente, el CHMP de la EMA (antes
EMEA) ha resuelto actualizar la ficha técnica de
Alli®, de forma similar a lo descrito en la información de Xenical®, además de incluir nueva información relativa al riesgo de nefropatía en pacientes con enfermedad renal, así como de potenciales
interacciones con levotiroxina y con antiepilépticos. El acuerdo del CHMP ha sido completar la acción con una carta (DHPC) dirigida1 a los farmacéuticos. Este texto, revisado previamente por la
AEMPS, se ha enviado a las Farmacias Comunitarias de la toda la UE, con la nueva redacción de la
ficha técnica, que además de incorporar en la sección 4.8 Reacciones adversas la mención de casos
de hepatitis, se ha incluido el resto de información:
casos de pancreatitis, interacciones, etc, tal como
figura en el Report2 de la reunión del CHMP del
pasado octubre de 2009. Así, los farmacéuticos informarán a los consumidores que deseen comprar
Alli® o para asegurar su uso más adecuado.
– Nefropatía por oxalatos: Los pacientes con
enfermedad renal deben consultar con su
médico antes de iniciar la utilización de Alli®,
ya que su uso podría ocasionar raramente
(menos de 1 de cada 1.000 a igual o más de
1 de cada 10.000 usuarios) una hiperoxaliuria
y nefropatía por oxalatos.
– Interacción con levotiroxina: Los pacientes
que toman levotiroxina deben consultar con
el médico antes de comenzar a utilizar Alli®
ya que se puede producir una reducción del
control de hipotiroidismo cuando se toman a
la vez Alli® y levotiroxina. Puede ser debido a
un descenso de la absorción de sales de yodo
o de levotiroxina (o de ambas). Puede ser necesario que las tomas se separen en diferentes momentos, para reducir el riesgo de interacción, y puede necesitarse un ajuste de la
dosis de levotiroxina.
– Interacción con fármacos antiepilépticos: Los
pacientes en tratamiento con antiepilépticos
deben consultar a su médico antes de tomar
Alli®, ya que se han notificado casos de pérdida de control de las convulsiones durante el
tratamiento concomitante con orlistat y fár-
FARMACOVIGILANCIA
macos antiepilépticos como valproato sódico
(Depakine®; y EFG) y lamotrigina (Crisomet®, Labileno®, Lamictal®; y EFG). El orlistat puede reducir la absorción de los antiepilépticos lo que ocasionará una pérdida del
control de las convulsiones. Durante el tratamiento concomitante, los pacientes deben
hacer un seguimiento de los posibles cambios
en la frecuencia e intensidad de las convulsiones. Si sucediese, se debe considerar modificar
la pauta del orlistat, para que su administración no coincida con la de los antiepilépticos.
– Pancreatitis: También se ha incluido entre los
efectos adversos potenciales de Alli®, los
casos de pancreatitis, ya que se ha notificado
un cierto número de casos.
– Hepatotoxicidad: En Europa, en julio 2009, se
inició una revisión de la posible asociación
entre orlistat y reacciones adversas hepáticas
graves. La revisión se hizo con los datos de seguridad posautorización, ensayos clínicos y
datos preclínicos, proporcionados por el laboratorio titular, y las sospechas de reacciones adversas notificadas a la agencia británica
MHRA. También se recibieron datos que los
titulares fabricantes habían enviado a la FDA
(de EEUU) que simultáneamente estaba analizando la información.
La evaluación europea ha concluido que hay
pruebas insuficientes que demuestren una asociación entre Xenical® o Alli® y alteraciones hepáticas más graves que las que se describen en la ficha
técnica y, por lo tanto, que no son necesarias más
acciones que las recomendadas en este momento.
En la ficha técnica actual de Xenical® y de Alli®
contiene una advertencia sobre la posibilidad de
efectos adversos como hepatitis, colelitiasis e incremento de transaminasas y de fosfatasa alcalina.
Así mismo, si los pacientes experimentan síntomas
como color amarillento en la conjuntiva y en la piel,
picores, dolor de estómago y dolor en hígado
deben interrumpir la toma de las cápsulas y acudir
al médico.
Las agencias europeas, junto con la británica
MHRA que actúa de ponente, continuarán revisando todas las reacciones adversas asociadas al
uso de orlistat.
Coincidiendo en el tiempo, la OCU ha publicado3 un trabajo de campo, visitando oficinas de
farmacia de varias ciudades, por medio de supuestos usuarios del medicamento Alli®. Los resultados que muestran son alentadores, para ver
cuánto falta por hacer entre todos para alcanzar
un uso razonable de los medicamentos. Los medicamentos publicitarios (EFP) deben ser la mejor herramienta terapéutica en manos de los farmacéuticos, hasta ahora en exclusiva, para conseguir una
automedicación adecuada de la población.
Recomendaciones
Por estas razones, reproducimos las sugerencias
vertidas en estas páginas en números anteriores:
Los pacientes deben consultar con el médico si
se presentan síntomas que se asocian posiblemente con el uso de orlistat (Alli®, Xenical®) y el
desarrollo de daño hepático, en particular como
debilidad o fatiga, fiebre, ictericia o color marrón
en la orina. También se pueden relacionar con
daño hepático otros síntomas como dolor abdominal, náuseas, vómitos, heces decoloradas, picor
y pérdida del apetito.
Como recordatorio de las condiciones autorizadas de uso de Alli®, podemos indicar:
– Sólo para adultos y mayores de 18 años
(atención, con menores de edad, que presenten trastornos de la alimentación).
– Personas con un índice de masa corporal
(IMC) de 28 kg/m2 o superior.
– Se debe tomar siempre con una dieta hipocalórica y baja en grasa, para evitar diarreas
oleosas, y flatulencia y meteorismo.
– Se recomienda simultáneamente tomar un
complemento multivitamínico al acostarse.
– Si es diabético, hipertenso o hipercolesterolémico, o está en tratamiento con amiodarona,
debe consultar al médico antes de iniciar el
tratamiento.
– Si toma ciclosporina o anticoagulantes orales,
está contraindicado.
– La pérdida de peso es lenta (400-900 gramos
a la semana) si se cumplen las recomendaciones.
– El tratamiento no debe durar más de 6 meses.
– Al finalizar, se debe continuar con dieta hipocalórica y baja en grasa para evitar recuperar
la pérdida de peso.
65
FARMACOVIGILANCIA
Referencias
1. Carta de seguridad a los Profesionales sanitarios. GlaxoSmithKline. Alli: información adicional sobre nefropatía por oxalato e interacciones con levotiroxina y antiepilépticos. Pancreatitis y nefropatía por oxalato se han
añadido como reacciones adversas. Madrid, 30 noviembre 2009. Disponible en la página web de la AEMPS:
https://sinaem.agemed.es/CartasFarmacovigilancia
Doc/2009/orlistat_30nov09.pdf (consultado 10-02-10)
2. EMEA. Committee for Medicinal Product for Human Use,
October 2009, Plenary Meeting, Monthly Report, London
October 30, 2009. Doc Ref.: EMEA/CHMP/674356/2009.
Disponible en la página web de la EMEA http://www.
emea.europa.eu/pdfs/ human/press/pr/67435609en.pdf
(consultado 10-02-2010)
3. OCU. Alli: adelgazante sin receta. OCU Salud 2009; num
87.
EPOETINAS: RIESGO DE APLASIA PURA
DE CÉLULAS ROJAS
Las agencias europeas reguladoras de medicamentos han acordado registrar los datos de los
medicamentos con e poetina, utilizados en
cada paciente para identificar de manera retrospectiva los medicamentos utilizados en el
caso de desarrollo de anticuerpos neutralizantes antieritropoyetina, que provoca la llamada
«aplasia pura de células rojas» (APCR). Se anotarán en la historia clínica de cada paciente los
datos de la epoetina administrada, su nombre
comercial o el principio activo junto con el
nombre del fabricante. Recomendable sería
darle esta información al paciente para que la
mantenga en su poder, vaya a donde vaya el
paciente.
Se ha llevado a cabo una revisión1 en Europa de
los datos aportados en un ensayo clínico, que estaba diseñado para evaluar la seguridad y la inmunogenicidad de un preparado biosimilar de epoetina, en el tratamiento de la anemia asociada a
insuficiencia renal crónica en pacientes predializados, cuando en junio de 2009 se interrumpió debido a la presencia de casos de «aplasia pura de
células rojas» (APCR).
La epoetinas son copias modificadas de la sustancia natural eritropoyetina (EPO), una hormona
que se produce en los riñones y que estimula la
producción en la médula ósea de células rojas o
eritrocitos sanguíneos. Las epoetinas se usan para
66
tratar anemias (recuentos bajos de eritrocitos) en
pacientes de cáncer que reciben quimioterapia, y
en pacientes con enfermedad renal crónica. La
APCR (un tipo de anemia severa en la que el recuento de células rojas está disminuido) es un
riesgo conocido debido al desarrollo potencial de
anticuerpos neutralizantes antieritropoyetina. Los
casos de APCR son muy infrecuentes y normalmente se desarrollan sólo después de meses de tratamiento con epoetinas.
Aunque la investigación sobre las causas de
APCR en estos casos aún continúa, las agencias
europeas reguladoras de medicamentos, coordinadas por la agencia francesa que actúa como país
miembro de referencia (Reference Member State),
consideran importante recomendar que para los
pacientes que reciben epoetinas se detalle en la
historia clínica el nombre comercial o la epoetina
junto con el nombre del laboratorio fabricante que
recibe cada paciente. La identificación y trazabilidad de las epoetinas utilizadas en cada paciente
facilita la evaluación respecto a si la aparición de
APCR y otras reacciones adversas están relacionadas con las especificaciones de calidad o con epoetinas específicas.
Se recuerda que las epoetinas son medicamentos no sustituibles en el acto de dispensación
sin la autorización expresa del médico prescriptor,
de acuerdo con lo establecido en la Orden
SCO/2874/2007.
Recomendaciones
Las fichas técnicas de los diferentes medicamentos con epoetinas que se comercializan en España (tabla 1) incluirán una advertencia sobre la
necesidad de registrar en la historia clínica la identificación de cada epoetina utilizada en los pacientes, con el nombre comercial y el nombre del fabricante del medicamento administrado.
Referencias:
1. EMEA & HMA. Epoetins. Risk of pure red cells aplasia.
Doc. Ref.: EMEA/816248/2009. Monthly Report Pharmacovigilance Working Party (PhVWP) December 2009
Plenary Meeting, 7 January 2010; nº 0912: 1-2. Disponible en la página de internet (consultado el 10-02-10):
http://www.ema.europa.eu/pdfs/human/phvwp/816248
09en.pdf
FARMACOVIGILANCIA
TABLA 1
EPOETINAS AUTORIZADAS EN ESPAÑA:
Epoetina alfa
Binocrit®, Epopen®, Eprex®
Epoetina beta
Neorecormon®
Mircera®
Epoetina beta, metoxi-polietilenglicol
Epoetina delta
Dynepo® (*)
Epoetina zeta
Retacrit®
Epoetina theta
Eporatio®
(*) de baja desde junio de 2009
TIOCOLCHICÓSIDO,
¿PUEDE PRODUCIR CONVULSIONES?
El sistema de farmacovigilancia francés ha revisado los casos de convulsiones notificados con el
uso de medicamentos con tiocolchicósido, un
miorrelajante. Su escasa eficacia demostrada y
sus riesgos potenciales, como derivado de la colchicina, resultan en un balance negativo de su
uso.
En Francia, los Centros regionales de farmacovigilancia de Amiens, de Tours y de Marsella han
revisado los casos notificados de convulsiones asociados al uso del relajante muscular tiocolchicósido. Es un miorrelajante, derivado de la colchicina. En España existe comercializado como
Adalgur® comprimidos con 2 mg de tiocolchicósido y 500 mg de paracetamol.
Se ha revisado un total de 11 notificaciones de
convulsiones, en pacientes que tomaban tiocolchicósido, identificados en la base de datos1 de farmacovigilancia de Francia. Se trata de 5 hombres y
6 mujeres, de edades entre 13 y 94 años, tratados
con tiocolchicósido, sin sobredosis, con indicación
en dolores dorsales, cervicales o para otros dolores musculares; por vía oral en 9 casos y en forma
de infiltrado periarticular en los 2 restantes.
Las convulsiones se presentan desde algunos
minutos después hasta algunas horas más tarde de
la primera toma de tiocolchicósido en 7 de los pacientes. Ocho de los pacientes no tenían antecedentes de convulsiones. La evolución ha sido favorable en 10 de los casos. Uno de los pacientes
falleció después de un cuadro de estatus epiléptico. Entre los antecedentes conocidos se encuentran 3 casos de convulsiones, que se publicaron2
en 2001.
Recomendaciones
Los autores de la revisión concluyen que la relación beneficio-riesgo del medicamento tiocolchicósido es desfavorable, al tener en cuenta que no
hay suficiente eficacia específica demostrada, y si
bien los casos de convulsiones son poco numerosos, la conclusión es que es suficiente el uso de paracetamol en los casos de contracturas musculares.
Referencias:
1. Andrejak M et al. Eleven cases of epileptic seizures closely related to the administration of thiocolchicoside.
Data from French Pharmacovigilance database. 30 journeés de pharmacovigilance, Marseille: 15-17 avril 2009.
Fundamental Clin Pharmacol 2009; 23 (suppl 1): 35 (abstract 174). Version complete: 2 pages.
2. De Riu PL et al. Epileptic seizures after treatment with
thiocolchicoside. Epilepsia 2001; 42 (8): 1084-6
SIBUTRAMINA (REDUCTIL®): SUSPENSIÓN
DE COMERCIALIZACIÓN EN EUROPA
La Nota informativa 2009/13 de la Agencia Española de Medicamentos y Productos sanitarios
(AEMPS) se ha visto complementada con otra reciente, la Nota 2010/01, en la que se propone la
suspensión cautelar, previa a la retirada formal
en el ámbito europeo, del medicamento Reductil® (sibutramina). Desde el 1 de febrero de 2010
no se puede utilizar este fármaco, sibutramina,
incluso en formulaciones magistrales.
El año 2010 ha comenzado con la suspensión
de un medicamento, la sibutramina. Así, como
continuación de la nota informativa 2009/13, la
Agencia Española de Medicamentos y Productos
67
FARMACOVIGILANCIA
Sanitarios (AEMPS) ha comunicado1 a los profesionales sanitarios que se ha tomado la decisión de
suspender la comercialización de sibutramina,
disponible en España con el nombre comercial Reductil®.
Tras la revisión de los resultados preliminares del
estudio SCOUT (Sibutramine Cardiovascular OUTcome trial) y los datos disponibles sobre la eficacia
de sibutramina, el Comité de Medicamentos de
Uso Humano (CHMP) de la Agencia Europea de
Medicamentos (EMA) ha concluido que, con la información actualmente disponible, el balance beneficio-riesgo de sibutramina es desfavorable.
Como se informó2 previamente en la nota informativa 2009/13, el estudio SCOUT se diseñó
para conocer el impacto de la pérdida de peso obtenida con el tratamiento con sibutramina sobre el
riesgo cardiovascular en pacientes con alto riesgo
cardiovascular. Este estudio incluyó aproximadamente 10.000 pacientes con una duración de tratamiento de hasta 6 años.
El beneficio a largo plazo observado en estudio
SCOUT para sibutramina en términos de pérdida
media de peso fue muy modesto en relación a placebo (3,6 kg vs. 1,6 kg). Por otra parte, los resultados mostraron un incremento del riesgo cardiovascular de sibutramina (561/4906, 11,4%) en
comparación con placebo (490/4898, 10%) en la
variable principal (infarto de miocardio, ictus, o parada cardiaca no mortal y muerte de origen cardiovascular) con un incremento de riesgo del 16%
(Hazard Ratio 1,161; IC 95% 1,029-1,311), a expensas de un aumento de la incidencia de infarto
de miocardio e ictus no mortales. No se observaron
diferencias significativas entre sibutramina y placebo en cuanto a mortalidad global.
Aunque la mayoría de los pacientes incluidos en
este estudio no serían candidatos al tratamiento
con sibutramina en las condiciones de uso autorizadas (fundamentalmente por presentar patología
cardiovascular que supone una contraindicación
del tratamiento), el CHMP ha considerado que los
resultados del estudio SCOUT son relevantes para
el uso del medicamento en la práctica clínica habitual teniendo en cuenta que los pacientes con sobrepeso suelen tener mayor riesgo cardiovascular y
que este puede ser difícil de identificar.
En base a estos resultados, se ha concluido que
el beneficio esperado para sibutramina no supera
68
los riesgos potenciales, recomendándose por tanto
la suspensión de la autorización de comercialización de los medicamentos que contienen sibutramina. Dicha suspensión de comercialización se formalizará con la correspondiente decisión de la
Comisión Europea, al ser un medicamento autorizado por registro europeo centralizado.
Recomendaciones
La AEMPS considera necesario indicar a los profesionales sanitarios y a los pacientes, mediante
notas respectivas, con una Nota3 específicamente
dirigida a pacientes, lo siguiente:
• M ÉDICOS PRESCRIPTORES : no deberá prescribirse Reductil® a partir del 1 de febrero
de 2010, por lo que no deben iniciarse
nuevos tratamientos ni continuarse los
actualmente en curso.
• FARMACÉUTICOS : no debe dispensarse ninguna prescripción de Reductil® ni elaborar ninguna fórmula magistral con el
principio activo sibutramina a partir del
1 de febrero de 2010. En el caso de que
un paciente solicite una dispensación de
Reductil®, se le debe informar que se ha
suspendido la comercialización de dicho
medicamento y que debe consultar con
su médico para valorar las alternativas
disponibles para su caso particular. Las
devoluciones al laboratorio comercializador se harán por los cauces habituales.
• PACIENTES: la AEMPS recomienda a los pacientes actualmente en tratamiento que
consulten con el médico que les prescribió el medicamento para valorar otras alternativas para ayudarle a reducir el
peso.
Se puede consultar la nota pública y documento de preguntas y respuestas de la EMA
(antes EMEA) en su página web (www.ema.
europa.eu).
Referencias:
1. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Sibutramina (Reductil®): suspensión cautelar de comercialización. Nota informativa 2010/01, 21 enero
2010. Disponible en la página web de la AEMPS (con-
FARMACOVIGILANCIA
sultado 10-02-10): http://www.aemps.es/actividad/alertas/usoHumano/seguridad/2010/NI_2010-01_sibutramina_reductil.htm
2. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Sibutramina e incremento de riesgo cardiovascular.
Nota informativa 2009/13, 18 diciembre 2009. Disponible en la página web de la AEMPS (consultado 10-0210): http://www.aemps.es/actividad/alertas/usoHumano/
seguridad/docs/2009/NI_2009-13_sibutramina.pdf
3. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Suspensión de comercialización de Reductil® (sibutramina). Nota 2010/01 con Información para los pacientes sobre seguridad de medicamentos, 21 enero
2010. Disponible en la página web de la AEMPS (consultado 10-02-10): http://www.aemps.es/ciudadanos/
farmacovigilancia/alertasPacientes/2010/NIP_201001_reductil_sibutramina.htm
NATALIZUMAB (TYSABRI®) Y
LEUCOENCEFALOPATÍA MULTIFOCAL
PROGRESIVA: ACTUALIZACIÓN DE LA
INFORMACIÓN
La AEMPS ha distribuido la Nota informativa
2010/02 en enero de 2010 con una actualización
de los datos relativos al medicamento natalizumab (Tysabri®) y el riesgo de leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP), que se ha realizado en el seno de la Agencia Europea de
Medicamentos (EMA). Se deben seguir las condiciones de uso establecidas en la ficha técnica,
y antes de iniciar el tratamiento se debe disponer de una imagen de resonancia magnética
como referencia y mantener periódicamente
este mismo control.
La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) ha informado a los profesionales sanitarios con la Nota1 informativa
2010/02 acerca de las conclusiones de la revisión
realizada sobre el riesgo de leucoencefalopatía
multifocal progresiva (LMP) asociado al uso de natalizumab (Tysabri®), llevada a cabo por el Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP)
de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA).
La AEMPS había informado previamente a este respecto en la Nota2 informativa 2008/15.
Natalizumab es un anticuerpo humanizado
recombinante anti- 4-integrina indicado como
tratamiento modificador de la enfermedad en
monoterapia para la esclerosis múltiple remiten-
te-recidivante en pacientes con elevada actividad
de la enfermedad a pesar del tratamiento con
interferón beta; o bien en pacientes con enfermedad grave de evolución muy rápida. El medicamento fue autorizado en septiembre de 2006
por un procedimiento de registro centralizado europeo.
La LMP es una enfermedad subaguda progresiva del Sistema Nervioso Central causada por la
reactivación del virus JC, predominantemente en
pacientes inmunodeprimidos y que suele provocar
una discapacidad grave o la muerte. La sintomatología de la LMP es muy similar a un brote de esclerosis múltiple.
Las conclusiones de esta revisión han sido las siguientes:
– Natalizumab es un medicamento eficaz en
pacientes con esclerosis múltiple remitenterecidivante muy activa que no han respondido
a interferón beta o cuando la enfermedad es
grave y empeora de forma muy rápida, existiendo muy pocas alternativas de tratamiento
para este tipo de pacientes. Sobre la base de
los datos actualmente disponibles, se considera que Tysabri® mantiene un balance beneficio/riesgo favorable en sus indicaciones
autorizadas.
– El riesgo de desarrollar LMP parece aumentar
a partir de los dos años de tratamiento. Hasta
el 20 de enero de 2010 son 31 los casos conocidos de LMP confirmada, asociados al uso
de natalizumab a nivel mundial, de los cuales
23 pacientes habían recibido Tysabri® durante más de dos años. Se estima que han recibido tratamiento con Tysabri® aproximadamente 60.000 pacientes en todo el mundo
desde su autorización.
– El CHMP ha considerado el hecho de que no
se dispone de medidas para prevenir o tratar
la LMP. Por ello es especialmente importante
la detección de los síntomas tan pronto como
sea posible y suspender la administración de
Tysabri®. Las técnicas de eliminación de natalizumab (intercambio plasmático o inmunoadsorción) pueden precipitar la aparición del
síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria (IRIS: immune reconstitution inflammatory syndrom), que puede manifestarse tras varios días, semanas o meses.
69
FARMACOVIGILANCIA
– Finalmente el CHMP ha recomendado medidas adicionales con objeto de que médicos y
pacientes estén alerta sobre la posible aparición de LMP.
Recomendaciones:
Teniendo en cuenta las conclusiones de la revisión llevada a cabo, la AEMPS recomienda a los
profesionales sanitarios lo siguiente:
• Deben seguirse estrictamente las condiciones de uso de Tysabri® establecidas en
la ficha técnica del medicamento.
• Antes del inicio del tratamiento se debe
disponer de una imagen de resonancia
magnética como referencia y repetirse
anualmente.
• Al comenzar el tratamiento es necesario
informar a los pacientes sobre el riesgo
de LMP y su sintomatología, valorando la
conveniencia de continuar el tratamiento
en el caso de que este llegue a los dos
años de duración.
• Debe vigilarse periódicamente la aparición de signos de LMP o de empeoramiento neurológico en los pacientes que
reciben Tysabri®. En el caso de aparición
de signos de LMP, debe interrumpirse el
tratamiento y vigilar estrechamente la
posibilidad de aparición de IRIS, en particular si se realiza intercambio plasmático
o inmunoadsorción para eliminar el medicamento.
Se puede consultar la nota pública y documento de preguntas y respuestas de la EMA
(antes EMEA) en su página web (www.ema.
europa.eu ).
Referencias
1. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Natalizumab (Tysabri®) y leucoencefalopatía multifocal progresiva: actualización de la información. Nota
informativa 2010/02, 21 enero 2010. Disponible en la
página web de la AEMPS (consultado 10-02-10):
http://www.aemps.es/actividad/alertas/usoHumano/seguridad/2010/NI_2010-02_natalizumab_tysabri.htm
2. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Natalizumab (Tysabri®) y leucoencefalopatía multifocal progresiva. Nota informativa 2008/15, 14 agosto
70
2008. Disponible en la página web de la AEMPS (consultado 10-02-10): http://www.aemps.es/actividad/alertas/usoHumano/seguridad/natalizumab-agosto08.htm
ÁCIDO VALPROICO: INTERACCIÓN CON
CARBAPENEMS
Se debe evitar el uso concomitante de antibióticos del grupo de carbapenems con el ácido valproico, debido a la reducción de las concentraciones plasmáticas de valproato.
Las agencias europeas han decidido1 actualizar
la información de los medicamentos autorizados
con carbapenems (antibióticos de «Uso Hospitalario») y con ácido valproico para actualizar la información sobre esta interacción.
La interacción entre carbapenems y ácido valproico es una interacción conocida mediante estudios ya publicados2,3, casos notificados y la información procedente de un estudio en voluntarios
sanos (no publicado). Se ha comunicado una reducción del 60-100% en los niveles plasmáticos de
valproato en un periodo de dos días, por lo que el
efecto terapéutico del ácido valproico puede verse
reducido, considerándose una interacción clínicamente relevante.
Recomendaciones
Dada la magnitud de la reducción de los niveles plasmáticos y el tiempo reducido en el que parece producirse esta disminución, la monitorización de los niveles plasmáticos o los ajustes de
dosis no se consideran de utilidad para manejar
adecuadamente esta interacción. Hasta el momento no se conoce con certeza el mecanismo de
esta interacción.
Teniendo en cuenta esta información, se ha
acordado actualizar las fichas técnicas y prospectos
de todos los medicamentos autorizados con carbapenems como doripenem (Doribax®), ertapenem (Invanz®), imipenem (Tienam®), meropenem (Meronem®) y con ácido valproico
(Depakine®, Acido Valproico GES-EFG, Ácido
Valpropico Gesfarma EFG), para incluir información y una advertencia específica sobre esta interacción.
FARMACOVIGILANCIA
Referencias:
1. EMEA & HMA. Valproic acid. Interactions with carbapenems. Doc. Ref.: EMEA/33138/2010. Monthly Report
Pharmacovigilance Working Party (PhVWP) January 2010
Plenary Meeting, 28 January 2010; nº 1001: 2. Disponible en la página de internet (consultado el 10-02-10):
http://www.ema.europa.eu/pdfs/human/phvwp/331381
0en.pdf
2. Spriet I, Goyens J, Meersseman W, et al. Interaction between valproate and meropenem: a retrospective study.
Ann Pharmacother. 2007; 41: 1130-1136.
3. Mori H, Takahashi K, Mizutani T. Interaction between valproic acid and carbapenem antibiotics. Drug Metab Rev.
2007; 39: 647-657.
IMPORTANTE:
El Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano (SEFV-H) se basa en el programa de notificación
espontánea de un profesional sanitario (médico, odontólogo, farmacéutico, enfermero, otros) de una sospecha de relación entre
un medicamento (incluidos vacunas, sueros, gases medicinales, fórmulas magistrales, plantas medicinales) y un síntoma o signo
adverso (reacción adversa, RA) que manifieste el paciente (programa de tarjeta amarilla). El Real Decreto 1344/2007 de Farmacovigilancia de medicamentos de uso humano (BOE nº 262; 1-11-07) entró en vigor el 2 de noviembre de 2007. La Agencia
Española de Medicamentos y Prod. Sanitarios (AEMPS) coordina el SEFV-H.
¿Qué notificar? Se deben notificar las sospechas de RA:
• con medicamentos autorizados, incluidas las de aquellos que se hayan utilizado en condiciones diferentes a las autorizadas o con medicamentos extranjeros importados con autorización de la AEMPS,
• principalmente las RA ‘graves’ (mortales, o que amenacen la vida, prolonguen o provoquen una hospitalización,
causen incapacidad o sean médicamente importantes y las trasmisiones de un agente infeccioso a través de un medicamento) o RA ‘inesperadas’ de cualquier medicamento,
• con medicamentos ‘nuevos’ (durante sus primeros 5 años desde la autorización, identificados con a la izquierda
del nombre del medicamento),
• las que sean consecuencia de errores de medicación,
• las originadas por ‘interacciones’ con medicamentos, plantas medicinales, incluso alimentos (zumo de pomelo, ahumados, crucíferas, etc).
¿Cómo notificar? No olvide notificar cualquier sospecha de RA a su Centro Autonómico o Regional de Farmacovigilancia
mediante las ‘tarjetas amarillas’.
¿Dónde conseguir tarjetas amarillas? Consultando a su Centro correspondiente del SEFV-H. Podrá encontrar el directorio de Centros en las primeras páginas del “Catálogo de Medicamentos” y en las páginas de Internet http://www.
portalfarma.com y http://www.aemps.es/actividad/alertas/docs/dir-serfv.pdf.
¿Dónde consultar las fichas técnicas y prospectos de los medicamentos? En la página web de la AEMPS
http://www.aemps.es >> seleccionando >> ”CIMA: Centro de Información on-line de Medicamentos de la AEMPS, Humanos”, se pueden consultar por nombre comercial, por sus principios activos o por grupos terapéuticos. También están
disponibles en la base de datos BOT Plus.
NOTA: la mención de marcas comerciales sólo tiene fines de identificación, y en absoluto se les debe asignar
directamente lo descrito en el texto.
71
ATENCIÓN FARMACÉUTICA
Dispensación de EFP: ALLI®
ALLI® (ORLISTAT 60 mg)
Sábado a las 13 horas en una farmacia
Buenos días
Buenos días quería Allí ®, por favor
¿Algo más?
Esta es una situación que se repite con frecuencia en las farmacias, un ciudadano/usuario/paciente nos solicita un medicamento que considera
que necesita porque ha visto/leído en los anuncios
publicitarios, oído en la radio, alguien le ha recomendado, etc., y sabe que lo puede adquirir sin
prescripción médica.
En este caso nosotros ¿qué hacemos?, ¿cuál es
nuestra función profesional ante una situación
como ésta o similar?
En la actualidad, en nuestra sociedad cada vez
tiene más importancia el uso de medicamentos sin
prescripción autorizados para aliviar o minimizar
problemas de salud que son considerados poco importantes para visitar al médico. Este proceso por
el cual un ciudadano acude a la farmacia solicitando esta clase de medicamentos se ha enmarcado en la denominada «automedicación responsable, en el que es imprescindible el papel del
farmacéutico, ya que debe ser realizado en el
marco del uso racional del medicamento. De esta
forma, dichos medicamentos podrán ser utilizados
para el autocuidado de la salud, mediante una Dispensación en la oficina de farmacia por un farmacéutico, que informará, aconsejará e instruirá sobre
su correcta utilización»1.
La Dispensación, como Servicio de Atención
Farmacéutica, es el encaminado a garantizar, tras
una evaluación individual, que los pacientes reciban y utilicen los medicamentos de forma adecuada a sus necesidades clínicas, en las dosis precisas según sus requerimientos individuales,
durante el periodo de tiempo necesario, con la in-
1
Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de
los medicamentos y productos sanitarios (BOE 178 de
27/07/2006).
72
formación para su correcto uso, y de acuerdo con
la normativa vigente 2.
En este caso, ante ciudadanos/usuarios/pacientes que acuden a la farmacia solicitando Allí®, es
muy importante que tengamos una actitud «activa», intentando mantener un diálogo que nos
permita disponer de información suficiente en relación al destinatario del medicamento y su situación específica, respecto a su salud.
Para que recordemos un esquema clave de las
consideraciones a tener en cuenta en el proceso
de Dispensación, podemos considerar el siguiente
procedimiento (Figura 1) y actuar de forma profesional. De esta forma, conociendo la situación del
paciente destinatario de Alli®, podremos llevar a
cabo una «provisión responsable del medicamento», personalizando la dispensación al asociarla con la necesaria información para que el destinatario comprenda y acepte las instrucciones
sobre el adecuado proceso de uso del medicamento, y obtenga el resultado esperado.
Además, en el caso que el paciente/usuario nos
refiera que ya está utilizando Alli®, podremos conocer la información relacionada con la percepción
que tiene respecto a la seguridad y efectividad del
Alli®, y en consecuencia estaremos en disposición
de detectar problemas (PRM) y evitar o resolver resultados negativos asociados al medicamento
(RNM), que puedan estar relacionados con una circunstancia especial no referida con anterioridad. En
definitiva estaremos ayudando al paciente/usuario
a conseguir el objetivo que persigue con el empleo
de Alli®; perder peso con una EFP sin más problemas.
El objetivo fundamental en el Servicio de
Dispensación, al margen de la accesibilidad
del medicamento, es garantizar que el paciente/usuario conoce la información del proceso de uso del medicamento y que lo va a
asumir, para conseguir un resultado óptimo
adecuado al objetivo terapéutico.
2
Foro de Atención Farmacéutica, panel de expertos. Documento de Consenso, Enero de 2008. Ed. Consejo General
de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, Madrid. ISBN 978-84691-1243-4.
Recordemos…
PROCEDIMIENTO DE DISPENSACIÓN
El índice de masa corporal es una medida de
asociación entre el peso y la talla de un individuo.
También se conoce como índice de Quetelet. Se
calcula según la expresión matemática:
IMC =
La Dispensación nunca puede ser un proceso
meramente mecánico, y ha de diferenciarse de un
proceso de «entrega simple de medicamentos», en
este caso sin receta, pasando a ser una «provisión
responsable» informando e instruyendo al paciente/usuario/destinatario en el proceso de uso,
seguro y efectivo, del medicamento, de acuerdo a
procedimientos consensuados, como los de Foro
de Atención Farmacéutica.
En esta línea, ante la petición de un medicamento, demos considerar siempre:
peso (kg)
estatura2 (m2)
Delgado:
Normal:
Sobrepeso:
Obesidad:
Obesidad mórbida:
<18,5 kg/m2
18,5-24,9 kg/m2
25-29,9 kg/m2
>30 kg/m2
>40 kg/m2
• Para quién es; quien es el destinatario del
medicamento.
• Si existen criterios que puedan impedir la
Dispensación.
• Si se trata de la primera vez o no, que va
a utilizar el medicamento.
• Si refiere alergias, otras enfermedades o
utiliza otros medicamentos que puedan
interferir.
Clasificación de la OMS del estado nutricional de
acuerdo con el IMC3 (reducido)
3
Clasificación Internacional de peso inferior al normal
para adultos, el sobrepeso y la obesidad según el IMC
http://apps.who.int/bmi/index.jsp?introPage=intro_3.html, acceso enero 2010.
Diagrama de flujo para la Dispensación de Alli®:
Paciente
No
>18 años y < 70 años
IMC ≥ 28 y < 30 Kg/m2
Si
Si
Contraindicaciones*
No
¿ Es la primera vez que lo va a utilizar?
Incidencia:
No
Si
No
Sabe
- PRM
¿Le va bien?
- ¿Para que es?,
- RNM
¿Presenta algún
efecto no deseado?
- ¿Cuánto, como y cuándo
ha de utilizar?
Si
Intervención
- ¿Otras consideraciones?
¿Refiere otras enfermedades o utiliza otros
medicamentos?
Si
Precauciones*
- No Dispensar
- Derivar al médico
- …….
Interacciones*
No
Dispensar:
- Con IPM
- Educación Sanitaria
- ----
.
* Ver información, sobre criterios que pueden impedir la dispensación, adjunta
Figura 1. Procedimiento Dispensación de Foro de Atención Farmacéutica adaptado.
73
En el caso que no detectemos una incidencia
(circunstancia relacionada con la farmacoterapia y
que no concuerda con la situación esperada), procederemos a Dispensar el medicamento; en este
caso Alli® con IPM (información personalizada
sobre el medicamento), y educación sanitaria. A
esta acción es a lo que nos referimos como actuación profesional.
Consideraciones farmacoterapéuticas en
relación a las preguntas/respuestas del
procedimiento para la Dispensación de Alli®
3 ¿Quién es el paciente?: está indicado para:
• > de 18 años y < de 70 años.
• Con un IMC ≥ 28 Kg/m2 y <30 Kg/m2 .
• Con sobrepeso y una alimentación rica en
grasas.
3 Es la primera vez que va a utilizar Alli®, tendremos en cuenta las VERIFICACIONES PARA UN
ADECUADO PROCESO DE USO:
➜ Para qué es:
• Para perder peso con una dieta hipocalórica y baja en grasa. Es un inhibidor potente de las lipasas (gástrica y pancreática)
por lo que la grasa ingerida no se absorbe
➜ Pauta posológica, dosis
• 1 cápsula de 60 mg / 8 horas.
• Dosis máxima 180 mg en 24 horas
➜ Normas de administración de la cápsula:
• Ha de ingerirse con agua inmediatamente
antes, durante o hasta una hora después
de cada comida principal.
• No utilizar en caso de saltarse una comida
o si no contiene grasa.
• Asociar a una dieta nutricionalmente equilibrada hipocalórica y a ejercicio físico.
• Utilizar un suplemento multivitamínico
antes de dormir.
➜ Duración del tratamiento
• El tratamiento no debe superar los 6
meses.
➜ Condiciones de conservación
• No conservar a temperatura superior a 25ºC.
• Mantener el envase perfectamente cerrado para protegerlo de la humedad.
• No utilizar las cápsulas del pastillero pasado un mes
74
➜ Otras recomendaciones
• La ingesta diaria de grasa, carbohidratos y
proteínas debe distribuirse entre las tres
comidas principales.
• La dieta y el programa de ejercicio físico
deben continuarse cuando cese el tratamiento.
3 No es la primera vez, ya está utilizando Alli®,
tendremos en cuenta las VERIFICACIONES QUE PERMITAN CONOCER CUÁL ES LA PERCEPCIÓN DEL PACIENTE SOBRE LA SEGURIDAD Y EFECTIVIDAD DEL MEDICAMENTO:
Posible falta de efectividad
– La pérdida media de peso en 6 meses siguiendo correctamente las instrucciones, ha
sido de 4,4 Kg.
– En más de 3 meses no hay pérdida de peso,
considerar si está cumpliendo correctamente
el tratamiento, otras alternativas o la derivación al médico.
Posible falta de seguridad
– Existencia de posibles efectos adversos, que
generalmente son leves y transitorios. Entre
los que destacan:
➜ Gastrointestinales especialmente en los
tres primeros meses, y si mantiene una
dieta grasa:
- Diarrea (+15gr de grasa en las comidas).
- Heces blandas grasas u oleosas.
- Urgencia fecal, aumento de la defecación, manchas oleosas.
- Flatulencia con/sin descarga.
- Malestar intestinal, dolor abdominal.
- Incontinencia fecal, heces líquidas.
- Diverticulitis.
- Sangrado rectal leve.
➜ Psiquiátricos:
- Ansiedad
- Cefalea
➜ Trastornos del sistema inmunológico
- Reacciones de hipersensibilidad incluyendo anafilaxia, broncoespasmo, angioedema, prurito, erupción y urticaria.
➜ Hepatobiliares:
- Hepatitis.
- Colelitiasis.
- Incremento de las transaminasas y la fosfatasa alcalina.
➜ Trastornos de la sangre y del sistema
linfático:
- Disminución de la protrombina e incremento del INR.
Criterios que pueden impedir la Dispensación de Alli®
• Embarazo y lactancia.
• Duplicidad (no utilizar junto con Xenical 120
y más de 360 mg/día).
• Contraindicado en caso de:
– Menores de 18 años.
– IMC < 28 Kg/m2 y > 30 Kg/ m2.
– Pacientes con:
- trastornos alimentarios (anorexia/bulimia),
- hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes,
- síndrome de malabsorción crónica,
- colestasis.
– Tratamiento concomitante con:
- Ciclosporina.
- Acenocumarol u otros anticoagulantes
orales.
- Acarbosa.
• Precauciones:
– contiene almidón, cuidado con los pacientes celíacos,
– puede alterar la absorción de las vitaminas
liposolubles (A, D, E y K),
– ante un sangrado rectal profuso,
– ante la aparición de esteatorrea intensa, no
utilizar agentes antimotilidad,
– ante la aparición de debilidad, fatiga, fiebre, ictericia y orina oscura, por la posibilidad de daño hepático,
– en caso de tratamiento concomitante con
anticonceptivos orales y diarrea, recomendar el empleo de medidas anticonceptivas
adicionales,
– en pacientes diabéticos, puede ser necesario un reajuste de dosis.
– Derivar al médico en caso de tratamiento
concomitante para:
- Pancreatitis.
- Hipotiroidismo (aparición o alteración
del control).
- Nefropatia (posible aparición de hiperoxaluria).
- Insuficiencia hepática grave.
• Interacciones
– Pérdida de efectividad de otro medicamento.
- Antihipertensivos (posible incremento de
PA).
- Antiepilépticos (posible aparición de convulsiones).
- Hormonas tiroideas (levotiroxina si es administrada al mismo tiempo).
- Amiodarona (Trangorex) (disminución de
la concentración plasmática).
– Potenciación del efecto del otro medicamento.
- Antidiabéticos.
Con la valoración de la situación obtenida en el
transcurso de la entrevista, actuaremos en consecuencia, y ésta podrá ser:
Actuación profesional
– Dispensar con información personalizada de
Alli® (IPM) y educación sanitaria.
– No dispensar.
– Dispensar un tratamiento alternativo que no
requiere prescripción médica.
– Derivar al médico.
– Detectar una incidencia; intervención.
Podemos encontrarnos ante un caso durante el
proceso de Dispensación en el que detectemos
una incidencia, en la que podremos intervenir. ¿A qué denominamos Intervención? Es la
actuación que proponemos al destinatario del medicamento, dirigida a modificar alguna característica del tratamiento, del paciente que lo utiliza o de
las condiciones de uso, y que tiene como objetivo
resolver un PRM/RNM.
Por lo tanto requiere nuestra evaluación, en la
que identifiquemos posibles causas que puedan
impedir alcanzar el objetivo terapéutico, el resultado, del tratamiento con Alli®, y en consecuencia
no se alcance la pérdida de peso esperada. A estas
causas detectadas, elementos del proceso de uso
de los medicamentos, es a lo que denominamos
PRM. Y ¿qué queremos decir con PRM? Son los
PROBLEMAS RELACIONADOS CON LOS MEDICAMENTOS, aquellas situaciones que causan o
pueden causar la aparición de un resultado negativo asociado al uso de medicamentos (RNM).
En caso de identificar PRM, disponemos de un
listado cuya asignación de categorías no es excluyente, por lo que a una determinada incidencia se
pueden asignar uno o más PRM.
75
Listado de PRM
Administración errónea del medicamento.
Incumplimiento.
Características personales.
Interacciones.
Conservación inadecuada.
Medicamento no necesario
Contraindicación
Otros problemas de salud que afectan al tratamiento.
Dosis, pauta y/o duración no adecuada
Probabilidad de efectos adversos.
Duplicidad.
Problema de salud insuficientemente tratado.
Errores en la dispensación.
Otros.
Errores en la prescripción.
Y en determinadas ocasiones podremos estar
valorando la consecuencia, es decir la falta de un
resultado óptimo relacionado con una falta de necesidad, seguridad o efectividad, a lo que nos referimos con RNM.
Los RESULTADOS NEGATIVOS ASOCIADOS
A LA MEDICACIÓN (RNM), son la consecuencia,
el resultado no adecuado al objetivo de la farmacoterapia obtenido, asociados o que pueden estar
asociados a la utilización de medicamentos.
Clasificación RNM
Necesidad
Una necesidad de medicamento (problema de salud no tratado).
Una no necesidad de medicamento (efecto de un medicamento innecesario).
Efectividad
Una inefectividad no cuantitativa.
Una inefectividad cuantitativa.
Seguridad
Una inseguridad no cuantitativa.
Una inseguridad cuantitativa.
Con el estudio de la incidencia (Episodio de Seguimiento) podremos intervenir, por ejemplo clarificando la información de Alli® al paciente (Información personalizada del tratamiento –IPM– o
educación sanitaria), derivando al médico etc y si
queremos, lo registraremos (Figura 3).
CONSEJOS AL PACIENTE
• Este medicamento se adquiere sin receta no
obstante, para obtener los mejores resultados
debe utilizarse adecuadamente, siga las instrucciones de su farmacéutico.
76
• Si no pierde peso después de utilizar Alli® durante 3 meses, consulte de nuevo. Es posible
que tenga que dejarlo.
• Si considera que alguno de los efectos adversos que sufre es grave o aprecia algunos que
no le haya sido comunicado, informe a su farmacéutico.
• Recuerde consultar con el farmacéutico si
está tomando otros medicamentos relacionados con la presión arterial, el colesterol, etc. y
si hay cambio en las dosis que emplea de
forma habitual.
• Nunca utilice Alli® si no va a comer o lo va a
hacer sin grasa. En caso de tomar una comida
con alto contenido graso, no utilice una dosis
mayor de la recomendada.
Figura 2: Registro en Bot plus de la Dispensación de Alli® a una usuaria que lo va a utilizar por primera
vez y no sabe cómo utilizarlo ni durante cuanto tiempo lo puede utilizar, y nuestra actuación: dispensar con IPM suficiente para garantizar el proceso de uso correcto.
Figura 3. Ejemplo de Incidencia y evaluación: Identificación de PRM: dosis, pauta o duración no adecuada RNM: inefectividad REAL; Intervención: facilitar información
77
Registro del Servicio de Dispensación en Bot plus
Actualmente disponemos de herramientas que
nos facilitan el proceso del Servicio de Dispensación y su registro. Como ejemplo de soporte informático, podemos utilizar el Bot plus (Figura 2) o los
aplicativos de los sistemas de gestión que han in-
tegrado Servicio de de Atención Farmacéutica (Bitfarma, Consoft, Pulso y Unycop win), disponiendo
ya de la Dispensación, en una pantalla similar a la
figura 2.
Si detectamos una Incidencia el estudio (episodio de seguimiento) y la intervención la podemos
reflejar en una pantalla similar a la figura 3.
En definitiva…
Nuestra misión,... la de
el farmacéutico actual, ... es dispensar y seguir individualmente
los medicamentos que utilizan los pacientes, evaluar sus resultados en salud y así,
prevenir o resolver aquellos que no sean los esperados o deseados.
4
La misión del farmacéutico. Foro de Atención Farmacéutica, farmacia comunitaria (Sefac, Fundación Pharmaceutical Care, Grupo
de investigación en Atención Farmacéutica de la Universidad de Granada y Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos).
Panorama Actual del Medicamento número 346. julio-agosto 2009
78
ASESORAMIENTO FARMACÉUTICO
Alcoholismo
CONCEPTO
La drogodependencia se define como la necesidad compulsiva del consumo de una sustancia
(generalmente, con intensas propiedades psicológicas), que implica el concepto de dependencia,
como estado psicofísico en el que se necesitan
dosis crecientes o mayores de una sustancia para
impedir la aparición de abstinencia o supresión.
La OMS define el trastorno relacionado con
el alcohol como «cualquier deterioro en el funcionamiento físico, mental o social de un individuo,
cuya naturaleza permita inferir razonablemente
que el alcohol es una parte del nexo causal que
provoca dicho trastorno».
Bebedor de riesgo es aquel cuyo consumo semanal es mayor de 280 g de alcohol en el varón y
168 g en la mujer. La medida de la ingesta debe
evaluarse referido al consumo por semana, y no al
consumo diario, debido a que el patrón de ingesta
es según los diferentes grupos de edad. Es sabido
que los más jóvenes consumen principalmente los
fines de semana, muchas veces de manera compulsiva, en grupo, mientras que los más adultos
suelen hacerlo de manera diaria. Se establece
como unidad de medida la UBE (unidad de bebida
estándar), correspondiente a 10 g de alcohol puro,
que es lo que aporta un vaso de cerveza o de vino,
o media consumición de licores destilados.
La clasificación de las personas según el consumo de bebidas alcohólicas habitualmente realizada con las siguientes categorías:
• Abstemios: personas que no beben ninguna
cantidad de alcohol, ningún día.
• Bebedores moderados:
– Hombres: hasta dos bebidas al día.
– Mujeres y personas de ambos sexos mayores de 65 años: una bebida al día.
• Bebedores de riesgo:
– Hombres: más de 14 bebidas a la semana
o más de cuatro bebidas por ocasión.
1
200 cc de cerveza = una copa de vino = media copa de
brandy = medio whisky = 1 consumición estándar (UBE)
2
Se entiende como bebida 180 ml (un vaso pequeño) de
vino, 360 ml de cerveza o 45 ml de licor (40º), todo lo cual contiene, aproximadamente 12 g (18 ml) de alcohol.
– Mujeres y personas de ambos sexos mayores de 65 años: más de 7 bebidas a la semana o más de tres bebidas por ocasión.
Los menores niveles de consumo de alcohol asociados con efectos adversos sobre la salud en las
mujeres, en relación con el varón, son debidos en
parte al menor volumen de distribución del alcohol
y a la menor actividad del enzima acetaldehído
deshidrogenasa en la mujer.
Los términos de «consumo moderado» y «consumo de riesgo» distingue los niveles de consumo
de alcohol sobre la base de los riesgos que ello implica para la salud, a partir de diversos estudios epidemiológicos en los que se ha comprobado fehacientemente un incremento de la mortalidad entre
los hombres (varones) que consumen más de dos
o tres bebidas al día.
Aunque algunos estudios han comprobado que
la mortalidad global es menor entre los hombres y
mujeres que consumen una bebida al día, en relación a los astemios y a los bebedores de riesgo, el
efecto parece ser más pronunciado entre las personas mayores que presentan riesgos cardiovasculares independientes. En general, no hay una evidencia sólida que apoye la recomendación sobre
el consumo regular de alcohol, aunque sea moderado.
Ante la ingesta aguda de alcohol, (embriaguez,
intoxicación alcohólica aguda) los cambios cognitivos, conductuales y psicomotores pueden aparecer con niveles de tan sólo 4-7 mmol/l (20-30
mg/dl). Aparece una intoxicación leve-moderada
con niveles de 17-43 mmol/l (80-200 mg/dl); si
continúa la ingesta, el incremento de los niveles de
alcohol en sangre hace que aparezcan descoordinación, ataxia, temblor, confusión, estupor, coma
e incluso muerte. Los signos de abstinencia alcohólica incluyen temblor, hiperactividad autonómica
(sudoración, hipertensión, taquicardia, taquipnea,
fiebre), insomnio, pesadillas, y ansiedad. Dentro de
los síntomas psicóticos pueden aparecer alucinaciones visuales, auditivas, olfativas y táctiles; incluso en ocasiones crisis convulsivas.
El 5% de los pacientes alcohólicos con síndrome
de abstinencia desarrollan un delirium tremens. El
síndrome de abstinencia alcohólica se caracteriza
por la presencia de alteraciones mentales (psicosis,
79
TABLA 1
SIGNOS DE ALCOHOLEMIA
Alcoholemia
Sintomatología
0,5-1 g/l
Alteraciones del comportamiento: elevación tono de voz, disminución de las inhibiciones sociales.
Ligera afectación visual
Afectación de coordinación muscular
Alteración de tiempo de reacción
1-2 g/l
Excitabilidad psicomotriz
Entorpecimiento del habla
Disminución capacidad de atención
Disminución capacidad de reacción
Disminución habilidad movimientos finos
Alteración de memoria
Alteración de la marcha
2-3 g/l
Temblor
Ataxia
Estupor e irritabilidad
Obnubilación de la consciencia
3-5 g/l
Estado comatoso
Riesgo de muerte por parada respiratoria
confusión, alucinaciones visuales, frecuentemente
en forma de animales o personas diminutas) y neurológicas (crisis convulsivas) que acompañan a los
síntomas habituales de la abstinencia alcohólica
(dolor de cabeza, sudoración, náuseas y vómitos,
temblor en las manos, taquicardia, hipertensión, hipertermia, ansiedad, depresión, fatiga, etc.). Constituye una emergencia médica, ya que el 15% de
los pacientes mueren si no reciben tratamiento a
causa de las complicaciones.
TABLA 2
EFECTOS PATOLÓGICOS DEL ALCOHOL
Acción depresora del SNC (coma y muerte)
Vasodilatación periférica (sin caída de presión arterial)
Depresión del centro regulador de la temperatura (pérdida de calor)
Acciones sobre el sistema digestivo
Dosis baja
Estimulación de secreciones digestivas
Dosis media
Depresión de secreciones digestivas
Dosis alta
Irritación de mucosa y aclorhidria
Alcoholismo
Daños en mucosa gastrointestinal
Pancreatitis, degeneración grasa del hígado
Cirrosis (+ otros factores)
Anorexia (asociada a pérdida de peso en alcohólicos)
Obesidad (asociada a factores nutricionales y socioculturales en consumidores no alcohólicos)
Trastornos relacionados con una malnutrición inducida:
Anemia
Asociada a deficiencia de folato y vitamina B6
Neuropatía
Asociada a deficiencia de vitaminas B1, B6 y de niacina
Cardiopatía
Asociada a deficiencia de vitamina B3 o vaciamiento de K+
Osteopatías
Osteomalacia/osteoporosis por malabsorción de Ca2+/vitamina D
Osteomalacia por baja activación de vitamina D en caso de cirrosis
Deficiencia de Zinc
80
En cuanto a las alteraciones clínicas más precoces debemos destacar la aparición de palimpsestos (lagunas amnésicas que coinciden con ingestas
importantes), la existencia de náuseas o temblor
matutino; también la anorexia, irritabilidad, sudación nocturna profusa, insomnio, etc. Aunque
estos últimos son menos específicos.
Parecen existir dos subtipos de enfermedad alcohólica. El primero, caracterizado por un inicio tardío
y un pronóstico menos grave y, el segundo, formado fundamentalmente por varones que comienzan a tener problemas con el alcohol en edades
tempranas, y que tienen rasgos antisociales y una
vulnerabilidad biológica en la que el componente
genético tendría mayor peso que en el primer subtipo.
El consumo de alcohol por las mujeres embarazadas está formalmente desaconsejado, ya que se
ha comprobado que incluso pequeñas cantidades,
consumidas de forma habitual, son capaces de
afectar negativamente al feto. Los casos de consumo importante de alcohol durante el embarazo
presentan un claro riesgo de síndrome alcohólico fetal. Los efectos de este síndrome en el niño
son bajo peso al nacer, mala coordinación, hipotonía, irritabilidad neonatal, retraso en el crecimiento
y desarrollo, anomalías craneofaciales (incluyendo
microcefalia), defectos cardiovasculares, retraso
mental leve o moderado, hiperactividad infantil y
mal rendimiento escolar.
EPIDEMIOLOGÍA
Según el Informe de la Encuesta Domiciliaria
sobre Alcohol y Drogas en España1 2007/08, el
consumo de alcohol se está generalizando (88%
de la población de 15 y 64 años lo ha tomado alguna vez), consumiéndolo la mayoría de forma esporádica o habitual, con un 72,9% que lo ha
hecho algún día durante el último año; 60% algún
día durante el último mes, aunque sólo un 10,2%
a diario durante el último mes. Comparativamente,
la prevalencia del consumo de tabaco y de cannabis en los últimos 12 meses fue del 41,7% y del
10,1%; referido al último mes, los correspondientes valores fueron 38,8% (tabaco) y 7,2% (canna-
3 Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas (Octubre 2008).
bis) y la prevalencia del consumo diario fue del
29,6 y 1,6%, respectivamente.
Por lo que se refiere al consumo más intensivo,
un 19,1% de la población de 15-64 se emborrachó alguna vez durante los últimos doce meses y
un 12,6% ingirió 5 o más copas o vasos en la
misma ocasión, durante los últimos 30 días.
El consumo está más extendido entre los hombres que entre las mujeres, especialmente cualquiera que sea el indicador que se considere, aunque las diferencias relativas son bastante mayores
al referirse al consumo frecuente o intenso. Así,
por ejemplo, el cociente de prevalencias hombre/mujer fue sólo de 1,2 para la prevalencia anual
de consumo, de 2,1 para la prevalencia anual de
borracheras, de 1,5 para la prevalencia mensual de
consumo, de 2,7 para la prevalencia mensual de
consumo de 5 vasos o más en alguna ocasión, y
de 3,2 para la prevalencia de consumo diario en el
último mes.
En cuanto a las diferencias por edad se observa
que la prevalencia mensual de consumo fueron
sólo ligeramente superiores en los jóvenes de 1534 años (61,7%) que en la población de más edad
(59,4%). Sin embargo, estas diferencias aumentan
cuando se trata de consumos intensivos, como las
borracheras (prevalencia anual en 15-34 años
31,8% frente a 10,1% en los de más edad) o el
consumo puntual (binge drinking) de 5 ó más
vasos en la misma ocasión (18,0% en 15-34 años
frente a 8,8% en población de más edad). En cambio, en el consumo diario el sentido de las diferencias se invierte, siendo la prevalencia más elevada en la población de 35-64 años (14,5%) que
en la de 15-34 (4,0%).
La edad media de primer consumo de alcohol,
es de 16,8 años. El consumo de todos los grupos
de bebidas alcohólicas es mayor durante el fin de
semana (viernes, sábado y domingo) que durante
los días laborables. De hecho la prevalencia de consumo en los últimos 30 días de cualquier bebida
alcohólica es casi el doble en el fin de semana que
durante los días laborables (58,1% vs. 30,7 y los
que consumen en días laborables lo hacen en su
práctica totalidad también en fin de semana. Si se
considera el tipo de bebidas consumidas, la cerveza y la sidra son las bebidas consumidas por una
mayor proporción de personas tanto en fines de
semana como en días laborables, situándose en segundo lugar el vino/cava, aunque el consumo de
bebidas combinadas («cubatas») le sigue muy de
cerca durante el fin de semana.
81
En relación con las intoxicaciones etílicas, durante el último año un 19,2% de la población de
15-64 años se había emborrachado alguna vez (un
14,1% una vez al mes o con menos frecuencia y
un 5,1% más de una vez al mes). La prevalencia
de borracheras fue mayor entre los hombres
(25,6%) que entre las mujeres (12,4%), y entre los
jóvenes de 15-34 años (31,8%) que entre los mayores de esa edad (10,1%).
Por lo que respecta a las tendencias temporales,
hasta 2005 se apreciaba una estabilidad en la prevalencia de consumo de bebidas alcohólicas de
forma esporádica o habitual, pero a partir de dicho
año la prevalencia de consumo puede haber comenzado a descender. En cuanto a la evolución de
la prevalencia de borracheras se aprecia una relativa estabilidad o tendencia al descenso entre los
hombres y las mujeres de mayor edad, pero no sucede lo mismo entre las mujeres jóvenes (15-34),
entre las que se aprecia una tendencia al aumento.
Se estima que un 14% de la población, aproximadamente, tiene en algún momento de su vida
problemas con el consumo de alcohol. Los primeros
episodios de intoxicación alcohólica suelen darse en
la juventud, aunque la dependencia alcohólica propiamente dicha se inicia entre los 18 y los 30 años,
generalmente a partir de los 25 años, aunque este
rango de edades tiende últimamente a disminuir.
Estudios recientes han establecido que el alcoholismo en España provoca unas 20.000 muertes
al año, lo que a su vez implica una pérdida de más
de 224.000 años potenciales de vida. En lo referente a los ingresos hospitalarios por alcoholismo,
se estima que el 20-30% de camas en los hospitales están ocupadas por pacientes con trastornos
relacionados con el alcohol y/o afectados por síndrome de dependencia alcohólica. En 2009, alrededor de 125.000 personas se encontraban en tratamiento por alcoholismo en España.
El alcohol está relacionado directa o indirectamente con el 40-50% de los accidentes de tráfico,
el 15-20% de los accidentes laborales, y con el 50%
de los homicidios. Las personas alcohólicas también
suelen presentar con frecuencia síntomas de depresión y ansiedad, sobre todo las mujeres. En el caso
de los varones, el alcoholismo está frecuentemente
relacionado con un trastorno antisocial de la personalidad o con una adicción a otras drogas. Asimismo, la depresión también puede aparecer como
consecuencia de sufrir alcoholismo en aquellas personas que no presentaban estos síntomas al iniciarse
en el consumo patológico de alcohol.
82
ETIOLOGÍA
La capacidad de actuación de las sustancias
adictógenas sobre los circuitos cerebrales que median la recompensa y el placer, se considera la base
fisiopatológica más común para la drogadicción,
ya que hace que el individuo pierda la capacidad
de sentir gratificación fisiológica. Por eso, la falta
de drogas causa su búsqueda compulsiva para evitar la sensación de malestar.
Los efectos reforzadores, es decir, los responsables de la adictividad de gran parte de las sustancias adictivas están relacionados con sistemas dopaminérgicos que nacen en el área tegumental
ventral (VTA) y se conectan con el nucleus accumbens y, directa o indirectamente, con la corteza límbica, el núcleo pálido ventral y la corteza prefrontal,
constituyendo el haz prosencefálico medial. Ninguna clase de sustancias actúa exclusivamente en
este sistema mesocortical-límbico, ya que diferentes tipos activan el sistema dopaminérgico por distintos mecanismos. Además, también se requiere el
concurso de otros sistemas de neurotransmisión,
como los GABAérgicos, serotoninérgicos y opioides.
Cada uno de los cuales parece que desempeña un
papel diferente en las acciones de cada sustancia.
El alcoholismo es el resultado final de complejas interacciones entre la vulnerabilidad biológica
del individuo y los factores ambientales presentes
en la familia y en la sociedad. Los factores genéticos parecen tener importancia en esa vulnerabilidad biológica individual. De hecho, la incidencia del
alcoholismo entre los hijos varones de padres alcohólicos es cuatro veces superior a la encontrada en
hijos de padres que no lo son, incluso cuando los
primeros han sido criados en familias adoptivas con
padres no alcohólicos. Los riesgos que confieren los
genes y el ambiente familiar para el alcoholismo
son, respectivamente, del 54 y del 14%.
TRATAMIENTO
La abstinencia alcohólica comienza a manifestarse apenas unas pocas horas después de la interrupción o la reducción del consumo alcohólico intenso y prolongado. Los síntomas máximos
ocurren entre las 24 y 48 horas después del último
consumo de alcohol, y casi siempre desaparecen a
los 7 días, incluso sin tratamiento, aunque pueden
persistir alteraciones del humor y la presencia de
insomnio. Si no se actúa sobre los síntomas de abstinencia, se corre el riesgo de delirium tremens.
Tras haberse ensayado un amplio número de
medicamentos para el tratamiento farmacológico
del síndrome de abstinencia alcohólico, las benzodiazepinas continúan siendo consideradas
como la terapia más segura y eficaz en esta indicación. Reducen la intensidad del cuadro de abstinencia, estabilizan los signos vitales del paciente y
previenen la aparición de ataques convulsivos y del
delirium tremens. La técnica actual consiste en la
administración del medicamento cada 1-2 horas
hasta la remisión del síndrome, ya que la dosis total
administrada es generalmente menor así que con
los esquemas de dosis fija cada 6-12 horas.
Entre los derivados más utilizados están clordiazepóxido, diazepam, lorazepam y oxazepam. En
general, se considera que las benzodiazepinas de
acción larga son preferibles, debido a que permiten una supresión más tolerable del alcoholismo,
previniendo de forma más eficaz los ataques convulsivos. Los derivados de acción corta o intermedia pueden sin embargo, ser preferibles en pacientes con disfunción hepática.
El clormetiazol es una alternativa a las benzodiazepinas. Se trata de la fracción tiazólica de la
tiamina (vitamina B1), con actividad hipnótica, ansiolítica y antiepiléptica. Aunque el mecanismo de
acción no se conoce exactamente, parece actuar
incrementando la actividad neuroinhibitoria del
ácido gamma-aminobutírico (GABA). Adicionalmente, y a diferencia de las benzodiazepinas, parece incrementar también la inhibición de la actividad eléctrica cerebral mediada por la glicina.
Otros tratamientos estudiados se basan en el
empleo de betabloqueantes, aunque como coadyuvantes a las benzodiazepinas. En este sentido,
el atenolol y el propranolol han demostrado mejoran algunos de los síntomas vitales y reducen en
parte en ansia del alcohol.
Entre ellos, la carbamazepina ha dado los resultados más prometedores, al reducir la intensidad de los síntomas del síndrome de abstinencia y
prevenir los cuadros convulsivos. También la clonidina (un agonista α2 adrenérgico) reduce la sintomatología asociada al síndrome de abstinencia; de
hecho, es utilizada en cuadros de origen opiáceo.
Dado que las benzodiazepinas constituyen el
tratamiento de referencia, todas estos últimos fármacos son considerados preferentemente como
adjuntos a la terapia.
Tratamientos para prevenir la recaída
Actualmente están disponibles en España cuatro
medicamentos potencialmente útiles para evitar
que el paciente vuelva a consumir alcohol. Las estrategias son actuales consisten básicamente en
provocar una reacción desagradable si el paciente
ingiere alcohol (terapia de aversión) o reducir el
nivel de ansiedad por el alcohol.
Terapia de aversión
Consiste en provocar efectos desagradables si
el paciente consumo alguna bebida alcohólica. El
mecanismo utilizado es el bloqueo del enzima acetaldehído deshidrogenasa . Esto produce una acumulación de acetaldehído (principal metabolito del
alcohol) en la sangre, que conduce a manifestaciones tales como rubefacción, sofocos, náuseas,
vómitos y diarrea. El fármaco de referencia del
grupo es el disulfiramo y da nombre el efecto
(efecto antabús).
La terapia de aversión da en teoría resultados
tan buenos o mejores que otros métodos de abstinencia, pero tiene el inconveniente práctico del
incumplimiento de la prescripción. Ha tratado de
resolverse con implantes de disulfiramo, pero no
han dado hasta el momento buenos resultados.
Los resultados del uso de disulfiram en algunos
estudios han producido cierto grado de controversia, ya que globalmente no se han registrado
mayores índices de abstinencia que los controles
utilizados. No obstante, ciertos subgrupos poblacionales sí son susceptibles de beneficiarse de sus
efectos aversivos, en especial los sujetos de más
edad que son socialmente estables.
Por consiguiente, el disulfiramo puede resulta
útil en pacientes rigurosamente seleccionados, con
una buena disposición hacia el abandono del alcoholismo, aunque los efectos adversos (en especial, la hepatotoxicidad y la neuropatía), junto con
la intensidad de sus manifestaciones en presencia
de alcohol, limita notablemente su utilidad terapéutica real.
La carbimida (cianamida) es otro inhibidor de la
acetaldehído deshidrogenasa, aunque mucho
menos experimentado que el disulfiramo. Los efectos producidos son similares (efecto antabús),
siendo máxima la inhibición del enzima a las 1-2
horas de la administración de la carbimida, pero
restableciéndose a las 24 h. Su acción es muy rápida, pudiendo manifestarse en la primera hora
83
tras la primera dosis de carbimida, y entre 5 y 20
minutos tras la ingesta de alcohol en un paciente
en tratamiento crónico.
ninérgico 5-HT2, en función de la dosis. Durante la
administración prolongada produce una regulación
a la baja de receptores de serotonina.
Alivio del ansia de alcohol
La naltrexona es un antagonista de los receptores opioides con una elevada semivida de eliminación, lo cual facilita una cómoda dosificación. Se
estima que actúa anulando los efectos placenteros
(posiblemente mediados por endorfinas) asociados
al consumo de alcohol, y por tanto tiende a disminuir el ansia de los pacientes. Atenúa algunos de
los efectos de refuerzo del alcohol, pero los datos
relativos a su eficacia a largo plazo son limitados.
Su uso permite alcanzar índices superiores al
50% en los pacientes que se mantienen abstemios
en el período analizado, frente a un 30% con placebo, todo ello en pacientes bien predispuestos y
con apoyo psicoterapéutico.
El acamprosato es un derivado de la homotaurina (bisacetilhomotaurinato cálcico), la cual es
un análogo estructural del GABA y cuyo mecanismo de acción no se conoce bien, pero se piensa
que influye en los mecanismos neurobioquímicos
dependientes del GABA, inhibiendo la hiperexcitabilidad neuronal mediante el antagonismo de la
actividad de aminoácidos excitadores. Produce índices de abstinencia cercanos al 50% en períodos
de cuatro meses, comparados con un 20% con
placebo.
La trazodona se ha utilizado para reducir el
temblor y la agresividad en pacientes con dependencia alcohólica. Se trata de un agente antidepresivo, que parece actuar como un inhibidor de
la recaptación de serotonina. Además se comporta
como agonista 5-HT1 y como antagonista seroto-
84
VALORACIÓN POR EL FARMACÉUTICO
El farmacéutico está en condiciones de poder
influir en las personas con problemas de alcoholismo crónico, con el fin de encaminarlas hacia un
adecuado tratamiento médico. Igualmente, puede
y debe realizar su propia campaña de prevención
del alcoholismo, sin mensajes alarmistas, con la
discreción necesaria y la seguridad de que el alcoholismo es una grave adicción, con consecuencias
funestas para la persona y para el conjunto de la
sociedad.
El farmacéutico puede colaborar en la detección de posibles pacientes o candidatos a serlos,
con la consiguiente remisión a grupos o asociaciones especializadas y, en cualquier caso, al médico. Y, además, puede hacer una labor de información insustituible, actuando frente a tópicos
falsos ampliamente extendidos entre la sociedad.
En este sentido, debe recalcarse que el consumo
de alcohol está rigurosamente desaconsejado
en las mujeres embarazadas, incluso en cantidades mínimas.
Por supuesto, el farmacéutico debe controlar el
empleo de medicamentos en los tratamientos de
deshabituación. Y en este sentido, debe ser especialmente cuidadoso con los pacientes que toman
disulfiram o carbimida, a los que les debe aconsejar que eviten todas las formas de alcohol,
incluyendo los medicamentos que lo contienen como excipiente.
ACTUALIDAD FARMACOTERAPÉUTICA
Actualidad farmacoterapéutica
J
TERAPIA
ANTIINFECCIOSA
SISTÉMICA
INFECCIONES VIRALES
Intervenciones para mejorar el
cumplimiento de la TARGA en SIDA
Un grupo de investigadores han comparado el
tratamiento antirretroviral supervisado, por una
persona designada a tal efecto, frente a la autoadministración del medicamento por parte del
propio paciente, no observándose beneficio en
esta intervención encaminada a mejorar el
cumplimiento terapéutico en la administración
de TARGA en pacientes con SIDA.
Durante los últimos años se ha promovido la
simplificación de la terapia antirretroviral, generalizándose el uso de la TARGA (terapia antirretroviral altamente activa), que se basa en reducir al máximo los medicamentos combinados con el fin de
favorecer el cumplimiento terapéutico, prevenir la
aparición de resistencias o de posibles efectos adversos, y disminuir costes. Esta opción terapéutica
ha supuesto una reducción en la morbi-mortalidad
asociada al SIDA, tanto en países desarrollados
como en países en vías de desarrollo.
A su vez, para favorecer la adherencia a la
TARGA, se han estudiado diversas medidas: educación sanitaria por parte del farmacéutico, apoyo
telefónico al paciente, uso de dispositivos de aviso,
visitas domiciliarias por parte del personal de enfermería y tratamiento supervisado (Directly Observed Therapy). En este último caso, alguien del
equipo asistencial, u otra persona designada al
efecto, es testigo de que el paciente toma sus medicamentos. Este tipo de intervención, comenzó a
emplearse en la década de los 60, y se adoptó por
parte de la OMS desde 1994 como parte de las estrategias de tratamiento y control de la tuberculosis. Sin embargo, no está clara la efectividad de
esta estrategia, teniendo en cuenta la necesidad
de recursos y el alto coste que puede suponer.
Además, esta controversia se potencia por la ausencia de estudios que muestren los beneficios terapéuticos del tratamiento supervisado y las críticas
suscitadas respecto a la vulneración de la autonomía del paciente.
Por otra parte, el hecho de cuestionarse extrapolar esta intervención a la TARGA, plantea ciertas
dificultades; la principal, que el tratamiento de la
tuberculosis se administra por un plazo limitado,
mientras que la administración de la TARGA es de
por vida.
Con el objetivo de evidenciar los beneficios de
esta estrategia para reforzar el cumplimiento terapéutico en pacientes con TARGA, se realizó una revisión sistemática y meta-análisis en los que se
comparaba el tratamiento supervisado con la autoadministración de medicamentos antirretrovirales.
Se incluyeron estudios aleatorizados extraidos de
Medline (Pubmed), Embase, Cochrane, CINAHL,
PsycInfo, LILACS, «Current Controlled Trials» y «ClinicalTrials.gov», de cualquier duración, e independientemente de la forma farmacéutica administrada, que evaluaban el tratamiento supervisado
como criterio de valoración primario o secundario.
En la revisión se consideró la supresión viral
como variable de valoración primaria, y otras medidas secundarias evaluadas en los estudios seleccionados fueron: cumplimiento terapéutico, recuento de linfocitos T-CD4, abandono del estudio
o mortalidad por cualquier causa.
Tras un análisis de los estudios encontrados, inicialmente 83, se seleccionaron 12. Si se calculaba el
riesgo relativo de todos los ensayos conjuntamente
(n=1.862 pacientes), no se observaba diferencia significativa entre la efectividad del tratamiento supervisado frente a la auto-administración del mismo,
en cuanto a la supresión viral al finalizar el estudio
(RR 1,04; IC 0,91–1,20; 95%, p=0,55).
No parecían influir en los resultados obtenidos
los siguientes aspectos: el que se tratase de una
supervisión del tratamiento total o parcial
(p=0,40), que se hubiera ocultado la asignación o
se hubiera comunicado (p=0,27), que el estudio se
hubiera realizado en África o en EE.UU. (p=0,60),
o que la duración del estudio hubiera sido inferior
o superior a seis meses (p=0,82).
En cuanto a la adherencia al tratamiento, el
valor medio fue elevado en ambos grupos: 89%
en el caso del tratamiento supervisado (DS 12,7) y
88% (DS 11,6) en el de la auto-administración del
tratamiento. No se observaron diferencias significativas en las demás variables secundarias (re-
85
ACTUALIDAD FARMACOTERAPÉUTICA
cuento de linfocitos, abandono o mortalidad).
Los autores concluyeron que el tratamiento supervisado no parecía ofrecer beneficio en comparación de la auto-administración de los antirretrovirales, por lo que sería necesario adoptar otro tipo
de intervenciones encaminadas a mejorar el cumplimiento terapéutico por parte de los pacientes.
– Ford N, Nachega JB, Engel ME et al. Directly observed
antiretroviral therapy: a systematic review and metaanalysis of randomised clinical trials. Lancet. 2009; 374:
2064-71.
V
VARIOS
SALUD PÚBLICA
Percepción de salud antes y después de la
jubilación en Francia
Los resultados de este estudio sugieren que los
problemas de salud percibidos por los
trabajadores antes de jubilarse disminuyen de
forma notable una vez alcanzada la jubilación,
en ambos sexos y en las distintas categorías
profesionales, por lo que se debería rediseñar la
vida laboral de los trabajadores más veterano
para su mayor participación en el mercado
laboral
Debido al aumento de edad de la población
mundial, los gobiernos de la mayoría de los países
desarrollados buscan incrementar el porcentaje de
población que aumente su edad de jubilación. Sin
embargo, es difícil revertir esa tendencia a la baja
en la edad para jubilarse, especialmente si los trabajadores más mayores tienden a infravalorar su
salud y están deseando que llegue la jubilación
para llevar una vida más saludable.
Estudios previos ofrecen resultados contradictorios. Así, mientras unos sugieren que la salud mejora después de la jubilación, otros dicen que la
empeora y, finalmente otros que no afecta al estado de salud. Hasta ahora no ha habido evidencia
sobre los cambios de salud observados durante un
periodo de tiempo que cubra la prejubilación y el
periodo de retiro.
En este estudio prospectivo, se han evaluado
medidas de autosalud a lo largo de 14 años (7
años antes y 7 años después de la jubilación) en
86
una gran y variada cohorte profesional en la población francesa; concretamente se estudió a
14.714 empleados de las compañías nacionales de
gas y eléctrica francesas. La media de edad a la que
se habían jubilado fue de 54,6 años.
La hipótesis que barajaron los autores era que
los cambios en la percepción de la salud serían mayores después de la jubilación en aquellas personas que tuvieran un trabajo más desfavorable y un
peor ambiente de trabajo, que aquellas otras personas con una situación laboral más satisfactoria.
Entre los factores relacionados con el trabajo, se
evaluó la categoría profesional, las demandas físicas y psíquicas del trabajo realizado y la satisfacción en el mismo. La categoría profesional se dividió en tres grandes grupos: alta (formada por
directores), intermedia (formada por el personal
técnico, encargados y administradores) y baja (administrativos y trabajos físicos).
El resultado global es que había una mayor infravaloración de la propia salud a medida que aumentaba la edad. Sin embargo, entre el año antes
de la jubilación y el año posterior a la misma, la
prevalencia de esa infravaloración pasó del 19,2%
(95% IC: 18,5-19,9) al 14,3% (95% IC 13,7-14,9),
que corresponde a una equivalencia en ganancia
en salud de 8-10 años. Ese incremento de salud se
dio tanto en hombres como en mujeres y en todas
las categorías profesionales manteniéndose durante los 7 años de estudio posteriores a la jubilación. Un mal ambiente laboral y la presencia de
quejas relacionadas con la salud antes de la jubilación, se asoció con un aumento brusco en la prevalencia de esta infravaloración, y la mejoría tras la
misma fue mucho mayor y, sin embargo, aquellas
personas con una alta categoría profesional, con
pocas quejas de salud y alta satisfacción laboral,
apenas mostraron una mejoría una vez retiradas
del trabajo.
Los resultados de este estudio sugieren que la
carga debida a la enfermedad, en relación a los
problemas de salud percibidos, es mitigada de
forma sustancial mediante la jubilación en todos
los grupos de trabajadores, aparte de aquellos con
unas condiciones laborales ideales y, concluyen,
que la vida laboral para aquellos trabajadores más
mayores necesitaría ser rediseñada para alcanzar
una mayor participación en el mercado laboral.
– Westerlund H., Kivimäki M., Singh-Manoux A. et al.
Self-rated health before and after retirement in France
(GAZEL): a cohort study. Lancet. 2009; 374 (9705): 188996.
FARMACOECONOMÍA
Estudios de Farmacoeconomía
Ángel Sanz Granda
E-mail: [email protected]
URL: http://www.e-faeco.8m.net
PALIVIZUMAB EN PREVENCIÓN DE
INFECCIÓN POR VIRUS SINCITIAL
RESPIRATORIO
El virus sincitial respiratorio (VSR) es una causa
frecuente de infección de vías respiratorias bajas en
niños, ancianos e inmunodeprimidos. Dicha infección es responsable de hospitalizaciones en un elevado número de casos. Para prevenir esta patología
en sujetos de alto riesgo se ha utilizado inmunoglobulina intravenosa específica para este virus, lo
cual ha reducido la tasa de hospitalizaciones.
Posteriormente, palivizumab (PZ), anticuerpo
monoclonal humanizado, ha mostrado una reducción relativa del riesgo del 55% respecto de
placebo (4,8 vs. 10,6%, respectivamente). Por
otra parte, los pacientes hospitalizados por infección por el VSR pueden presentar problemas respiratorios que pueden persistir en el tiempo, como
asma en donde se observa un riesgo diez veces superior.
PZ ha sido estudiado desde la perspectiva de su
eficiencia mediante un modelo que utilizaba datos
obtenidos de un estudio en Gran Bretaña, mostrando unos parámetros farmacoeconómicos muy
aceptables. Posteriormente, dicho modelo se analizó desde la perspectiva del sistema de salud español, estimándose un RCEI de 13.849 €/AVAC,
una vez que se consideraron los costes sanitarios
directos. Recientemente, unos investigadores españoles han investigado la efectividad de PZ en
nuestro país por lo que los autores1 incorporan los
datos obtenidos en España para evaluar la eficiencia del fármaco en la prevención de la infección del
VSR en nuestro país.
A partir del modelo inicial se analizan dos cohortes de pacientes hipotéticas: a una se le administra el fármaco pero no a la otra. La población
1
Nuitjen M, Wittenberg W. Cost effectiveness of palivizumab in Spain: an analysis using observational data. Eur
J Health Econ 2009; Dec 5 [Epub]
analizada está compuesta por nacidos a pre término, con 32 semanas o menos de gestación y que
tenían menos de 6 meses al inicio del periodo estacional del virus. La perspectiva principal fue la del
sistema de salud, aunque también se analizó desde
la perspectiva de la sociedad. En el primer caso, los
costes incluidos fueron asociados con el fármaco
(adquisición y administración), así como los de hospitalización por la infección y el manejo de posibles secuelas, como sibilancias recurrentes. En el
caso de la perspectiva social, se incorporaron costes indirectos por falta de productividad como consecuencia de la mortalidad. El horizonte temporal
fue el del periodo total de la vida, con el fin de incluir todos los costes y los efectos asociados. Por
dicho motivo se aplicó una tasa de descuento del
3% a las variables relevantes.
El modelo se iniciaba con la posible infección, o
no, debida al VSR que como consecuencia de ésta,
el bebé tenía un riesgo de hospitalización; aquellos que sobreviven pueden presentar finalmente
secuelas o no. La proporción final de bebés que
permanecen vivos a lo largo de toda la vida debería ser mayor en la cohorte a la que se administra
PZ como medida profiláctica que en la que no se
administra ninguna medida preventiva.
Los resultados del modelo indican que la administración de PZ se traduce en un incremento de
los costes, si bien dicho incremento es menor
cuando se toman en consideración los costes asociados con la administración del medicamento y
los de las secuelas a largo plazo (al reducirse éstas
mediante el fármaco). Asimismo, se observa un ligero descenso del número de años de vida perdidos (AVP) y, por tanto, del número de AVAC. Ello
conlleva que, cuando se analiza desde la perspectiva social, el coste total es menor en el grupo del
fármaco que en el de placebo, produciéndose un
ahorro de costes. Con todos estos datos, el RCEI
queda muy por debajo de los umbrales habitualmente utilizados en evaluación económica.
El análisis de sensibilidad indica que el tratamiento preventivo con PZ es muy sensible a la variación en la tasa de descuento, incrementando el
valor del RCEI a mayor tasa, y a la utilización de
dosis menores de PZ (reduciéndose el RCEI al utilizarse más frecuentemente la dosis de 50 mg respecto de la de 100 mg.
87
FARMACOECONOMÍA
TABLA 1
PZ
No profilaxis
Diferencias
Costes directos
– Fármacos + hospital
– Secuelas largo plazo
8.813
7.490
1.323
5.608
1.169
4.439
3.205
6.321
-3.116
Costes indirectos
1.034
4.634
-3.601
AVP
0,10
AVAC
30,2
ICER (PZ vs. no tto.):
– Persp. sistema salud
– Persp. sociedad
Los autores concluyen que palivizumab constituye un método coste efectivo de profilaxis frente
a la infección severa por virus sincitial respiratorio
en bebés a pre término en el ámbito del sistema
de salud de España.
COSTES A LARGO PLAZO
DE LA DEPRESIÓN
Los trastornos depresivos constituyen la tercera
causa de discapacidad en Europa debido al elevado
consumo de recursos sanitarios, así como a la gran
pérdida de productividad asociada o a los accidentes y suicidios relacionados con la patología. El manejo de esta enfermedad suele presentar un gran
coste inicial mientras que las reducciones del
mismo, debido a la mejoría clínica potencial, puede
no ocurrir hasta pasados varios años. Es conocido
que los pacientes que responden al tratamiento
antidepresivo presenten un coste menor en el segundo semestre de seguimiento respecto de quienes no obtuvieron respuesta; sin embargo, hay
pocos datos acerca de lo que ocurre con los costes
más allá del primer año.
Los autores2 analizan el coste a largo plazo de la
depresión, desde la perspectiva social, a partir de
un estudio que evalúa un tipo de medicina alternativa que no es usual en nuestro ámbito: la me2
Hamre H, Witt C, Glockmann A, Ziegler R, Kienle
G, Willich S et al. Health costs in patients treated for depression, in patients with depressive symptoms treated for
another chronic disorder, and in non-depresses patients: a
two-year prospective cohort study in antroposophic outpatient setting. Eur J Health Econ 2009; Nov 13 [Epub]
88
0,43
29,7
-0,33
0,49
6.498
Dominante
dicina antroposófica. Este sistema médico fue
creado por Rudolf Steiner en el inicio del S XX y se
basa en la filosofía espiritual, si bien usa los tratamientos farmacológicos y quirúrgicos si son precisos. En resumen, este tipo de medicina trata la enfermedad como un desequilibrio del organismo
por lo que su manejo tiene como objetivo restaurar dicho equilibrio. Sin entrar a valorar este tipo
de tratamientos, dado que el estudio económico
es correcto, traemos a colación esta investigación
pues aporta datos acerca del coste de la depresión
en horizontes temporales no analizados habitualmente.
La evaluación económica toma los datos del estudio AMOS (Anthroposophic Medicine Outcomes
Study) que distribuye los pacientes en tres grupos:
el grupo 1 con pacientes diagnosticados de depresión y sintomatología depresiva (CES-D ≥24) y
tratados para ello; el grupo 2, también con sintomatología depresiva pero tratados por otro trastorno; finalmente, el grupo 3 no presentaba síntomas de depresión (CES-D <24). El resultado
primario fue el coste total en el año previo al estudio, así como en el primer y segundo año de seguimiento. Éstos consistieron en los de tipo sanitario directo (tratamientos, consultas médicas y
otras terapias, pruebas y hospitalizaciones) y en los
de tipo indirecto (falta de productividad por baja
laboral, incapacidad laboral permanente y mortalidad).
La estimación del resultado final, el coste total
por paciente, fue ajustada por características sociodemográficas, comorbilidades y estatus de salud
inicial, lo cual se efectuó mediante modelos lineales generales. Finalmente se realizó un análisis de
sensibilidad sobre la variable de mayor relevancia:
la hospitalización del paciente.
FARMACOECONOMÍA
TABLA 2
Año previo
Año 1
Año 2
Grupo 1
7.129
6.029
4.929
Grupo 2
4.371
3.522
3.792
Grupo 3
3.532
3.353
4.031
Los resultados muestran que en el año previo al
estudio, el grupo 1 presentaba un coste estadísticamente superior a los grupos 2 y 3; sin embargo,
no se apreciaron diferencias entre los grupos 2 y
3. Tras el primer año, se observaron diferencias significativas entre los grupos 1 y 3 y al final del segundo año, dichas diferencias desaparecieron. El
coste de los grupos 2 y 3 no difirió significativamente en ningún momento del estudio.
Los autores concluyen que en el año previo al
estudio, el coste de los pacientes tratados de
trastornos depresivos, grupo 1, fue el doble del
estimado para los pacientes sin depresión; posteriormente, este coste se redujo significativamente en el segundo año, mientras que en los
pacientes no tratados de un trastorno depresivo,
grupo 2, y sin depresión, grupo 3, sólo mostraron
una ligera reducción. Asimismo, la mitad del
coste total fue originado por las hospitalizaciones y las faltas de productividad, conformando
sólo una pequeña proporción el coste asociado
con los tratamientos convencionales y complementarios.
EFICIENCIA DE PREGABALINA VERSUS
VENLAFAXINA EN ANSIEDAD
GENERALIZADA
Los trastornos de ansiedad presentan la mayor
prevalencia respecto del conjunto de procesos psiquiátricos; entre aquellos, el trastorno de ansiedad
generalizada (TAG) es el más común en el ámbito
de la atención primaria. El tratamiento de dicho
problema se efectúa mediante benzodiacepinas,
para su uso a corto plazo sólo debido a la potencial dependencia inducida, y antidepresivos como
paroxetina, venlafaxina de liberación retardada
(VEN) y escitalopram, en el largo plazo. Posteriormente a la aparición de estos medicamentos, un
antiepiléptico, la pregabalina (PGB), tiene también
la indicación de TAG.
Dado el coste de adquisición de los medicamentos utilizados en el TAG, los autores3 estudian
la eficiencia comparada de PGB y VEN en el tratamiento de esta patología y dentro del ámbito del
sistema de salud español. Para ello, utilizan un modelo de simulación a nivel de paciente que estima
los resultados clínicos y económicos de una hipotética cohorte de pacientes con ansiedad moderada a severa, como tratamiento inicial.
Este tipo de modelos analiza el comportamiento
de cada uno de los pacientes que entran en el tratamiento: cada uno presenta un determinado valor
de la HAM-A (Hamilton Anxiety Scale), acorde con
la distribución de valores hallados en el estudio
PEACE (Pregabalin Efficacy in Anxiety Clinical Evaluation) que comparó la eficacia de ambos medicamentos. A raíz de administrar PGB o VEN, los individuos tratados inician una mejoría en su valor de
HAM-A cada semana, diferente para cada uno de
ellos. De este modo, la simulación se efectúa a nivel
de cada uno de los pacientes, estimándose valores
individuales de la escala citada en cada semana, a
partir de los cuales son transformados posteriormente en utilidades. A partir de estos datos, se calcula el número de semanas con ansiedad mínima o
sin ella (HAM-A ≤9), media (valores de 10 a 15),
moderada (entre 16 a 24) y severa (≥25).
Dada la perspectiva del estudio (sistema de
salud español, el modelo contempla los costes de
adquisición de los fármacos así como los asociados
con consultas médicas, hospitalizaciones y pruebas
de laboratorio. No se contempla que los pacientes
puedan abandonar el tratamiento por falta de eficacia obtenida ni por causa de los efectos adversos; no obstante, en el análisis de sensibilidad si se
permite, pudiendo el paciente cambiar a paroxetina o permanecer sin tratamiento.
3
Vera M, Dukes E, Rejas J, Sofrygin O, Mychaskiw
M, Oster G. Cost-effectiveness of pregabalin versus venlafaxine in the treatment of generalized anxiety disorder: findings from a Spanish perspective. Eur J Health Econ. 2009;
Jun 9 [Epub]
89
FARMACOECONOMÍA
bilidad determinístico y otro de tipo probabilístico,
a partir de lo cual se diseñaron las correspondientes curvas de aceptabilidad de coste efectividad.
Los resultados mostraron una mayor reducción
del valor medio del HAM-A con PGB que con VEN.
Además, el número de semanas sin Ansiedad o de
tipo mínimo (HAM-A ≤9) fue superior también con
PGB, traduciéndose en un ligero mayor incremento
del número de AVAC. Por otra parte, el coste de la
farmacoterapia fue superior con PGB aunque fue
inferior cuando se incluyeron todos los costes directos. Ello supuso que el ratio coste efectividad incremental fuera mayor en el primer caso, en donde
se contemplan costes de los fármacos (Tabla 3).
La dosis utilizada de cada fármaco en el modelo
se corresponde con la dosis media utilizada en el
estudio de base: 348 y 102 mg de PGB y VEN, respectivamente. En el caso de cambio a paroxetina,
se utilizó una dosis de 20 mg diarios.
El modelo se desarrolló mediante una simulación de Monte Carlo, en donde cada paciente fue
evaluado de forma individual, obteniéndose valores estimados para cada uno de ellos, a partir de
los cuales se obtuvo el valor medio de la cohorte
de los resultados clínicos (semanas sin ansiedad y
AVAC) y económicos (coste por paciente de la farmacoterapia sola y del total de costes sanitarios directos). Asimismo, se efectuó un análisis de sensi-
TABLA 3
Pregabalina
Venlafaxina
13,5
4,3
9,2
0,713
0,027
Semanas sin/mínima ansiedad
AVAC
0,740
Coste farmacoterapia
1.664
780
884
Coste total sanitario directo
3.871
3.234
637
RCEI (IC95):
– sólo coste farmacoterapia
– costes totales
96 (86; 107) €/semana sin ansiedad adicional
32.832 (29.656; 36.308) €/AVAC adicional
70 (61; 80) €/semana sin ansiedad adicional
23.909 (20.820; 27.006) €/AVAC adicional
El análisis de sensibilidad univariante mostró que
los resultados eran sensibles a la reducción del horizonte temporal. Si dicho período se reducía a 8
semanas, el RCEI ascendía hasta 67.928 €/AVAC
adicional; asimismo, si el coste de la hospitalización se incrementaba en un 50 por ciento, el ratio
descendía hasta 19.828 €/AVAC. Por su parte, el
análisis probabilístico muestra una probabilidad del
90
Diferencia
cien por cien para disposición a pagar algo inferior
a la habitualmente establecida como aceptable
(30.000 €/AVAC adicional)
Los autores concluyen que pregabalina puede
ser una alternativa eficiente respecto de venlafaxina de liberación retardada en el tratamiento en
España de los pacientes diagnosticados de trastorno de ansiedad generalizada.
ACTUALIDAD SOCIOECONÓMICA
Actualidad socioeconómica
INTERNACIONAL:
ATEROSCLEROSIS CORONARIA EN
PERSONAS CON VIH SIN FACTORES DE
RIESGO CORONARIO
Un estudio realizado en el Hospital General de
Massachusetts (EE UU) ha hallado una incidencia
superior de placas ateroscleróticas coronarias en
hombres relativamente jóvenes infectados por VIH
durante largos períodos de tiempo y con mínimos
factores de riesgo cardiovascular a la observada en
hombres sin VIH con un riesgo similar.
El ensayo, publicado en la edición de enero de
la revista AIDS, es el primero en utilizar la angiografía por tomografía computarizada (TC) para
identificar placas ateroscleróticas en las arterias coronarias de personas con VIH.
Los investigadores destacaron que algunos de
los participantes en el estudio –todos ellos sin síntomas de enfermedades cardíacas– presentaban
arteriopatía coronaria obstructiva, hecho que no
fue observado en ninguno de los participantes sin
VIH.
Algunos estudios previos habían encontrado
una incidencia incrementada de infartos de miocardio y otros acontecimientos cardiovasculares en
personas con VIH, pero no se pudo esclarecer si los
factores que conllevaron dicha mayor incidencia
fueron los identificados habitualmente en estas
afecciones, como el tabaquismo y la hipercolesterolemia, o bien se trató de otros factores derivados
de la infección por VIH.
Las personas con VIH llevaban infectadas un
largo período de tiempo, gozaban de un buen estado de salud y, en la mayoría de casos, se encontraban en tratamiento antirretroviral.
Los hallazgos del ensayo ponen de manifiesto
que los factores de riesgo cardiovascular tradicionales no son útiles para explicar la totalidad de los
acontecimientos cardiovasculares observados en
personas con VIH. La cronificación de la infección
por VIH y la inflamación latente asociada –como ya
se ha indicado en algunos estudios– podrían desempeñar un papel importante en estas enfermedades, por lo que son necesarios nuevos ensayos
que profundicen en este campo. El envejecimiento
progresivo –y, probablemente, prematuro– de la
población VIH positiva de los países desarrollados
está elevando la incidencia de enfermedades cardiovasculares, por lo tanto, será un campo de investigación importante durante los próximos años.
– Lo J, Abbara S, Shturman L, Soni A, Wei J, RochaFilho JA, Nasir K, Grinspoon SK. Increased prevalence
of subclinical coronary atherosclerosis detected by coronary computed tomography angiography in HIV-infected
men. AIDS. 2010; 24(2): 243-53.
INTERNACIONAL:
DENUNCIAS DE CONFLICTOS DE INTERESES
Y DE FALSA PANDEMIA CONTRA LA OMS
Ante las acusaciones contra la OMS de actuar a
favor de la Industria Farmacéutica, la organización
ha puntualizado:
• La prestación de asesoramiento independiente
a los Estados Miembros es una función de
gran importancia en la Organización Mundial
de la Salud. Asumimos esa función con seriedad y tomamos las debidas precauciones contra la influencia de posibles intereses impropios. Las decisiones normativas y la respuesta
de la OMS en lo que atañe a la pandemia de
gripe no han estado sometidas a una influencia indebida de la industria farmacéutica.
• La OMS reconoce que la cooperación mundial con diversos asociados, entre ellos el sector privado, es indispensable para alcanzar los
objetivos de la salud pública tanto hoy como
en el futuro. Se han implantado numerosas
medidas de salvaguardia que permiten a la
OMS manejar los conflictos de intereses, reales o percibidos, de los miembros que componen sus grupos consultivos y comités de expertos. Los expertos externos que asesoran a
la Organización firman una declaración de intereses en la que detallan cualquier tipo de
interés profesional o económico que pudiera
comprometer la imparcialidad de sus consejos. Si bien acoge las acusaciones de conflictos de intereses con seriedad, la OMS está
convencida de su independencia en la adopción de decisiones en lo que se refiere a la
pandemia de gripe.
91
• Por otro lado, las denuncias formuladas en el
sentido de que la OMS creó una falsa pandemia con el fin de proporcionar beneficios económicos a la industria farmacéutica carecen
de fundamento científico y son históricamente incorrectas, ya que:
– Los análisis de laboratorio demostraron
que este virus de la gripe era muy distinto,
en sus características tanto genéticas como
antigénicas, de otros virus gripales circulantes entre la población.
– La información epidemiológica aportada
por México, los Estados Unidos de América
y el Canadá demostró que se producía la
transmisión entre personas.
– La información clínica, especialmente procedente de México, indicó que este virus
también era capaz de provocar una forma
grave de la enfermedad y la muerte. En su
momento, esos datos no indicaban una situación pandémica, pero tomados en conjunto representaron una importante señal
de alerta para la OMS y otras autoridades
de salud pública en el sentido de que debían estar preparadas para una situación
de ese tipo.
– A medida que la pandemia fue evolucionando, los clínicos identificaron una forma
muy grave de neumonía viral primaria, de
progresión rápida y a menudo mortal, que
no corresponde a la pauta de morbilidad
observada durante la gripe estacional.
Aunque los casos fueron relativamente
poco frecuentes, representaron una pesada carga para las unidades de cuidados
intensivos.
– La propagación geográfica fue excepcionalmente rápida.
– El 29 de abril de 2009, la OMS notificó
casos confirmados en el laboratorio en
nueve países.
– Unas seis semanas después, el 11 de junio,
la OMS notificó casos en 74 países y territorios de más de dos regiones de la OMS.
Esta propagación mundial fue la que llevó
a la OMS a ir aumentando el nivel de
riesgo pandémico y, por último, a anunciar
que estaba en marcha una pandemia.
– Para el 1 de julio, se habían confirmado infecciones en 120 países y territorios.
El mundo está atravesando una pandemia real.
Calificarla de falsa es no sólo erróneo sino irres-
92
ponsable. Acogeremos favorablemente todo proceso legítimo de examen que sirva para mejorar
nuestra labor.
INTERNACIONAL:
«ESCRITORES FANTASMA»
Y PUBLICACIONES CIENTÍFICAS
Un reciente estudio pone de manifiesto un secreto en las revistas médicas: Un porcentaje importante de los artículos publicados en ellas con
autores de renombre están, en realidad, redactados por «escritores fantasma» pertenecientes a
farmacéuticas u otras empresas.
El «escritor fantasma» elabora un artículo científico sobre un determinado medicamento o tratamiento y, la farmacéutica, a través de diversos medios convence a un científico importante y de
renombre en el área para que firme como el autor
de dicho artículo (dándole así su «sello de garantía») mientras que de nuestro «escritor fantasma»
se omite cualquier alusión de su autoría en la publicación. La principal razón es que el escritor original del artículo, como ya se ha indicado, pertenece o trabaja para la empresa (farmacéutica, de
tecnología médica, etc.) que ha desarrollado o comercializa el medicamento, dispositivo o tratamiento analizado en el artículo.
En prácticamente todas las revistas médicas
científicas existe una obligación de transparencia.
Todos los autores de un artículo científico deben
aclarar para quiénes trabajan, quiénes han financiado el estudio y si existen relaciones que podrían
considerarse «conflictivas» con el tema del artículo. Es decir, si evalúas un fármaco «X» de la empresa «Y» en un artículo científico y tú mantienes
algún tipo de relación con dicha empresa (profesional, monetaria, etc.), estás en la obligación de
comunicarlo a los revisores de la revista médica que
estudiarán hasta qué punto existe conflicto de intereses y si el artículo debe publicarse o no. Es una
forma de garantizar que los resultados son los correctos, que no ha habido manipulación ni un intento por realizar publicidad encubierta en ciencia.
No obstante, algunas empresas farmacéuticas o
de tecnología médica, saben que esta obligación
de transparencia puede echar para atrás la publicación de su artículo. Por ello, omiten cualquier autoría que pueda hacer que los demás descubran su
relación con la empresa y eligen a una o varias per-
sonalidades en la disciplina para que firmen como
los autores. La jugada sale redonda, los revisores
no sospechan lo más mínimo de las relaciones de
la empresa con el articulista/as y, además, los autores son de renombre, una garantía muy importante para que el artículo salga publicado.
El New York Times se ha hecho eco de un estudio de The Journal of the American Medical Association (JAMA). Los resultados son tan espinosos
como vergonzantes. Se realizó una encuesta anónima a los autores de 900 artículos científicos, revisiones o editoriales de las principales y más importantes revistas médicas generales (Annals of
Infernal Medicine, JAMA, The Lancet, Nature Medicine, New England Journal of Medicine, etc.).
Una de las preguntas de dicha encuesta era si existían personas que habían participado de forma
considerable en la elaboración de un artículo como
para aparecer como autores (y no figuraban como
tales). 630 autores respondieron y el resultado fue
que en torno al 7,8% de los artículos publicados
en revistas médicas poseen «escritores fantasma».
El mayor porcentaje se encontró en el New England Journal of Medicine con un 11%; seguidos
de un 7,6% en The Lancet; 7,6% en PLoS Medicine; 4,9% en The Annals of Internal Medicine; y
un 2% en Nature Medicine.
Los resultados de este estudio, sin embargo, hay
que extrapolarlos con precaución. En primer lugar,
porque al tratarse de una encuesta el resultado depende mucho de la sinceridad de los encuestados.
Segundo, no todos los «escritores fantasma» pueden serlo por tener relaciones con empresas o compañías implicadas, pudiendo existir otras razones.
Aún así, este estudio (junto a otros anteriores realizados sobre este tema) pone de manifiesto que el
problema es mucho más frecuente y grave de lo que
parece a simple vista. Donde sólo debería haber
ciencia, muchas veces hay publicidad encubierta.
http://www.nytimes.com/2009/09/11/
business/11ghost.html?_r=2
UNIÓN EUROPEA:
NECESIDAD DE MEJORAS REGULATORIAS
PARA LOS GENÉRICOS Y BIOSIMILARES
Greg Perry, director general de la Asociación Europea de Medicamentos Genéricos (EGA), indicó en
la 9ª edición de la Conferencia de Asuntos Regula-
torios y Científicos de la Asociación celebrada recientemente en Londres, la necesidad de crear un
marco regulatorio europeo mejor para los medicamentos genéricos y los biosimilares. Se propuso el
plan «Visión 2015», que está destinado a lograr
tres objetivos principales: crear una industria genérica globalmente competitiva, incrementar el acceso de los pacientes a medicamentos de calidad
costeables y asegurar una atención sanitaria sostenible en Europa. Se han logrado éxitos significativos
en el sistema regulatorio desde su reforma en
2003, pero hay cabida, claramente, para mejoras.
Los medicamentos genéricos son uno de los sectores más competitivos en Europa, representando
casi el 50% de todos los medicamentos dispensados, logrando ahorros de entre 25.000 y 30.000
millones de euros (35.300-42.390 millones de dólares) al año. Y a pesar de ello, aún surgen numerosos obstáculos como resultado de actividades anticompetitivas que crean demoras innecesarias en
el desarrollo e introducción de nuevos medicamentos genéricos. El plan «Visión» creará un mercado claro y abierto que beneficiará a los pacientes en todas partes, incentivará la innovación y
generará ahorros considerables. Algunas reformas
requerirán de una nueva ley, mientras que otras
pueden ser logradas a través de una mejor aplicación de la ley actual, afirmó Perry.
La Asociación cree que para lograr sus principales objetivos son necesarios cinco pasos principales:
Mejorar la competitividad de la industria de medicamentos genéricos europea introduciendo más
incentivos para la I+D en la investigación y en los
ensayos clínicos de biosimilares y genéricos, ya que
ello incentivaría más la innovación en el sector y
protegería el desarrollo de la industria genérica europea como unidad.
Eliminar las barreras para la competencia genérica restringiendo la intervención de terceros en
procedimientos que permitan estrategias anticompetitivas y demoras injustificables en la Autorización de Mercado. El proceso regulatorio no debe
tener conexión con los pacientes y las regulaciones
claras deben evitar nuevos obstáculos tales como
el «mecanismo de aviso temprano». Además, al
considerar la innovación, los productos con poco
valor terapéutico deberían distinguirse de innovaciones terapéuticas reales.
Introducir una mejor regulación basada en el
éxito actual de los sistemas de autorización europeos incluyendo la racionalización del Procedimiento Descentralizado y una mejor adaptación
93
del Procedimiento Centralizado para los medicamentos genéricos. Las solicitudes genéricas actualmente representan el 85% de todos los Procedimientos Descentralizados y el 41% de todos los
Procedimientos Centralizados.
Fortalecer la armonización del mercado único
con una adherencia más estricta al principio de Reconocimiento Mutuo –no repetir evaluaciones para
los estados miembros de la Unión Europea y un
mejor rol del CMDh.
Incrementar la información sobre medicamentos genéricos y biosimilares para los pacientes y
profesionales de la salud en toda Europa. La Asociación también pide que se instauren medidas eliminando campañas de información negativa, un
asunto de elevada preocupación en la reciente investigación farmacéutica.
ESTADOS UNIDOS:
LAS DESIGNACIONES DE PRODUCTOS
HUÉRFANOS SE DUPLICÓ EN LA ÚLTIMA
DÉCADA
El número de designaciones de productos huérfanos en los EE.UU. se dobló durante la última década, reflejando el interés de las compañías farmacéuticas y biofarmacéuticas en desarrollar
productos para tratar enfermedades raras, según
94
revela un estudio recientemente llevado a cabo por
el Centro Tufts para el Estudio del Desarrollo de
Fármacos.
De acuerdo con el Centro, las designaciones de
productos huérfanos se incrementaron de 208 en
el período 2000-2002 a 425 en 2006-2008.
Desde que el Acto de Fármacos Huérfanos de
1983 fue registrado como ley en los EE.UU., más
de 2.000 productos en desarrollo fueron designados como huérfanos, mientras que la FDA otorgó
aprobación de marketing a 350 fármacos y biológicos.
El nuevo estudio también reveló que: durante la
década de 2000, los productos huérfanos representaron un 22% de todas las entidades moleculares nuevas y el 31% de todos los biológicos significativos con aprobación de marketing en EE.UU.
Los productos huérfanos con estatus de prioridad de revisión se incrementaron del 35% de
todas las entidades moleculares huérfanas nuevas
en 2000-2002 al 50% en 2006-2008; durante el
mismo tiempo, la cuota de biológicos significativos que recibieron estatus de prioridad de revisión
subieron del 17 al 67%.
Mientras que las firmas de biotecnología obtuvieron, de media, alrededor de un tercio de todas
las aprobaciones de fármacos huérfanos, recibieron algo más del 50% de designaciones de fármacos huérfanos.
PLANTAS MEDICINALES
Panorama Actual Med 2010; 34 (330): 95-99-
Clavo de especia
María Emilia Carretero Accame
Una de las especias más utilizadas por sus propiedades aromatizantes es el llamado «clavo de especia» o simplemente clavo, correspondiente a la
especie botánica Syzygium aromaticum (L.) Merill et
L.M. Perry (= Eugenia caryophyllus (Sprengel) Bullock et S. Harrison) de la familia Myrtaceae. Pero el
clavo posee además unas propiedades terapéuticas
que hacen que se emplee desde hace muchos años,
especialmente como estomatológico, analgésico y
anestésico tópico, antiinflamatorio y antiséptico.
El clavero es un árbol perenne originario del archipiélago de las Molucas y Sur de Filipinas, pero
cultivado en la actualidad en muchas áreas tropicales incluida África y América del Sur (Indonesia, Sri
Lanka, Tanzania e isla de Zanzíbar, Madagascar, diversas regiones de Brasil, etc.). Este árbol puede alcanzar entre 10 y 20 m de altura, sus hojas son ovales, opuestas, de consistencia coriácea, pecioladas y
sus flores son blanquecinas y van agrupadas en
cimas ramificadas de pequeño tamaño. La droga
está constituida por los botones florales desecados
que contienen una elevada proporción de aceite
esencial (>15%). Se recogen generalmente de
forma manual cuando empiezan a enrojecer y se separan de los pedúnculos. Posteriormente se desecan hasta que adquieren color pardo-rojizo oscuro.
Su forma recuerda a un clavo, de ahí su nombre;
presentan una especie de «tallo», el hipanto, de
unos 10-12 mm, constituido por el ovario ínfero, de
forma cuadrangular y coronado por cuatro sépalos
y, una cabeza globulosa formada por cuatro pétalos
imbricados bajo los cuales se encuentran un elevado
número de estambres. El clavo posee un olor y sabor
sui generis, muy aromático y ardiente.
De los botones florales y de las hojas se obtiene
un aceite esencial cuyo componente mayoritario es
el eugenol (60-95%), un derivado del fenilpropano
al que se considera responsable de las cualidades
organolépticas del aceite esencial y, en gran parte,
de su actividad farmacológica. Junto al eugenol se
encuentra un sesquiterpeno el beta-cariofileno (510%), alfa-cariofileno y otros componentes como
acetato de eugenilo (2-27%), 2-heptanona, o alfahumuleno. También aparecen proporciones variables de alcohol bencílico, según la procedencia geográfica del aceite esencial. Los botones florales de
clavo contienen además glúcidos, lípidos, aminoácidos, ácidos fenólicos, taninos, flavonoides, ácido
oleanólico y esteroles.
Tradicionalmente el clavo se emplea en Australia
y en diferentes países asiáticos para tratar problemas dentales, alteraciones respiratorias, dolor de cabeza e irritaciones de garganta. Se emplea externamente en aplicación tópica para el tratamiento de
dolor de dientes e infecciones menores de la boca y
piel. En algunas zonas del mundo está considerado
como afrodisíaco.
Se han realizado y publicado numerosos ensayos
farmacológicos sobre la actividad de la droga, tanto
con extractos de los botones florales como con el
aceite esencial o sus principales componentes aislados, eugenol y beta-cariofileno. En ellos se han
estudiado sus propiedades carminativas, antiespasmódicas, antiagregantes, anticoagulantes y antioxidantes y, especialmente, sus actividades antiálgicas,
antiinflamatorias, antimicrobianas, antifúngicas y
antivirales. La constatación científica de su poder
anestésico local, antiséptico y antibiótico ha dado
lugar a que se emplee con frecuencia para el tratamiento del dolor dental siendo ingrediente común
en numerosos preparados utilizados para el tratamiento de afecciones dentales, en dentífricos y colutorios. El aceite esencial también forma parte de
especialidades utilizadas en otalgias.
Su efecto sobre el dolor se ha comprobado mediante el estudio de los efectos tópicos de los com-
95
PLANTAS MEDICINALES
ponentes principales de su aceite esencial. El eugenol parece actuar deprimiendo los receptores sensitivos implicados en la percepción dolorosa, si bien
algunos estudios sugieren un efecto anestésico
local. Por este hecho se ha utilizado y se utiliza en
odontología, pudiendo usarse en menor concentración que otros anestésicos tópicos. Diversas investigaciones han demostrado su seguridad y eficacia para inducir anestesia en determinados tipos de
peces.
Recientemente se ha demostrado que este compuesto puede inhibir los canales sensitivos de Na+ y
Ca2+ dependientes del voltaje, y de esta forma ejercer su efecto analgésico. Además se ha comprobado que inhibe las corrientes inducidas por ATP en
neuronas nociceptivas en el ganglio trigémino y modula algún receptor específico localizado predominantemente en pequeñas neuronas sensoriales nociceptivas. Este receptor juega un importante papel
en los mecanismos del dolor periférico en neuronas
sensoriales.
Otro componente del aceite esencial, el beta-cariofileno ha demostrado in vivo en diferentes test
sobre animales de experimentación (conejo y rata)
un efecto anestésico tópico dosis dependiente. Este
efecto anestésico se ve reforzado por su actividad
antiinflamatoria, verificada en ratas empleando distintos modelos experimentales como es el edema
plantar inducido por carragenina y por PGE.
El eugenol también posee actividad antiinflamatoria. Su administración por vía intragástrica (100
mg/kg) o intraperitoneal (50 mg/kg) inhibe en ratas
el edema plantar inducido por carragenina y la inflamación en rodilla por Mycobacterium tuberculosis. Por aplicación tópica también inhibe el edema
inducido por ésteres de forbol en oreja de rata y el
edema plantar provocado por carragenina en ratas.
En estos ensayos se ha observado además un
efecto citoprotector gástrico lo que supondría una
ventaja respecto al grupo de los antiinflamatorios
no esteroideos.
Se ha demostrado igualmente que el extracto
metanólico de clavo posee actividad antiinflamatoria siendo capaz de reducir en oreja de ratón el
edema inducido por ésteres de forbol. Este extracto
ejerce un potente efecto inhibidor de COX-2 e IL-8
en macrófagos inducidos por LPS. Por su parte el
eugenol aislado inhibe la expresión de COX-2 y reduce in vivo en ratón la inflamación pulmonar inducida por LPS mejorando su funcionalidad.
En otro orden de cosas, algunos trabajos atribuyen al clavo acción anticoagulante y antiagregante,
96
debido a que modifica el metabolismo del ácido
araquidónico en plaquetas. Este efecto parece ser
debido a la presencia de polisacáridos heterogéneos
sin embargo, el eugenol ha demostrado ser un potente inhibidor de la agregación plaquetaria inducida por distintas sustancias (ADP, ionóforo de calcio, etc.), comprobando que inhibe la biosíntesis de
tromboxano B2 en plaquetas de forma dosis dependiente.
Además, el extracto acuoso de la droga es capaz
de inhibir las respuestas de hipersensibilidad inmediata mediante la inhibición de la liberación de histamina de mastocitos, tanto in vivo por administración oral e intravenosa en ratas, como in vitro.
Además de haber demostrado propiedades antiinflamatorias y anestésicas, el aceite esencial de
clavo resulta eficaz como antimicrobiano, antifúngico, antiviral y parasiticida.
En cuanto a su eficacia antiséptica y antimicrobiana, son numerosos los trabajos científicos publicados relacionados con la actividad antimicrobiana
de los aceites esenciales y especialmente con el de
clavo. Pero no sólo el aceite esencial tiene esta actividad sino que algunos de sus extractos se comportan también como antibacterianos. Por ejemplo, el
extracto etanólico ha demostrado dicho efecto frente
a Helicobacter pylori. La Organización Mundial de la
Salud menciona su eficacia antimicrobiana frente a
un gran número de microorganismos (Tabla 1).
Por su parte, el aceite esencial ha mostrado poseer actividad antiséptica frente a diversas bacterias
patógenas como Salmonella enteritidis, Escherichia
coli o Staphylococcus aureus por ejemplo. Algunos
ensayos han verificado que es activo frente a un
amplio número de bacterias resistentes a meticilina.
Del mismo modo se ha comprobado su eficacia
frente a las bacterias que ocupan la cavidad bucal
en enfermedades periodontales y en procesos de
caries dental.
Estas propiedades son también la causa de que el
clavo haya sido propuesto para la profilaxis y tratamiento de procesos infecciosos en peces (acuicultura) y otros animales con el objetivo de evitar el
empleo de antibióticos que pueden pasar a la cadena alimentaria humana.
El extracto acuoso posee actividad antiviral tanto
in vitro como in vivo en ratón frente a Herpes simplex (HSV-1). El eugenol aislado también resulta eficaz in vitro frente HSV y adenovirus-6. En el mismo
sentido, un extracto de clavo mostró gran capacidad para inhibir la replicación del virus de hepatitis
C. Parece ser que los componentes del aceite esen-
PLANTAS MEDICINALES
TABLA 1
ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA DE LOS BOTONES FLORALES DE SYZYGIUM AROMATICUM:
EXTRACTO ETANÓLICO (ET.OH); ACUOSO (EXT. H2O); ZUMO; CLOROFÓRMICO (EXT. CL3CH)
Y EUGENOL. (WHO MONOGRAPHS SELECTED MEDICINAL PLANTS, 2002)
Microorganismo
Ext.OH
Bacillus subtilis
Ext. H2O
Zumo
Ext. Cl3CH
Eugenol
**
Clostridium sporogenes
**
Enterobacter aerogenes
**
Escherichia coli
**
Klebsiella pneumoniae
**
Mycobacterium tuberculosis
**
Proteus vulgaris
**
Propionibacterium acnes
**
Pseudomonas aeruginosa
**
Salmonella pullorum
**
Staphylococcus aureus
**
**
**
Streptococcus faecalis
Candida albicans
**
**
**
Alternaria alternata
**
Aspergillus fumigatus
**
**
Aspergillus niger
**
**
Aspergillus flavus
Botrytis cinerea
**
**
Cladosporium werneckii
**
**
Cladosporium cucumerinum
**
Colletotrichum capsici
**
Fusarium oxysporum
**
Helminthosporium oryzae
**
Microsporum canis
**
Penicillum digitanum
**
Penicillium expansum
**
Phytophthora parasitica
Rhizopus nigricans
**
**
Rhizopus nodosus
**
Saccharomyces pastorianus
**
Trichophyton mentagrophytes
**
T. rubum
**
**
**
97
PLANTAS MEDICINALES
cial, fenilpropanoides y monoterpenos son los responsables de esta actividad antiviral.
Tal como indica la monografía de la OMS también posee una importante actividad fungicida
frente a distintos tipos de hongos (Candida, Aspergillus, Trichophyton), incluyendo algunos resistentes
a fluconazol. Por esta razón se utiliza en onicomicosis y en candidiasis oral.
Aceite esencial y eugenol han demostrado poseer actividad antiparasitaria. Se ha comprobado
que inhiben el crecimiento de Tripanosoma cruzi responsable de la enfermedad de Chagas y de Leishmania anazonensis. La potencia parasiticida es
mayor para el aceite esencial completo que para sus
componentes aislados por lo que se supone que
debe existir algún fenómeno de sinergismo entre los
distintos componentes del aceite esencial.
También se ha comprobado como el aceite esencial y su componente mayoritario eugenol parecen
ser eficaces para eliminar tanto piojos adultos como
liendres, efecto que ha sido estudiado in vitro.
Por otra parte, se ha comprobado además que
tanto el aceite esencial como algunos de sus componentes, principalmente de nuevo el eugenol,
posee propiedades antioxidantes y captadoras de
radicales libres que probablemente estén relacionadas con la presencia en este compuesto de un
grupo fenólico (naturaleza fenilpropanoide). Este
potencial antioxidante parece ser determinante para
sus propiedades anticarcinogénicas.
El eugenol inhibe la peroxidación lipidica y mantiene la actividad de enzimas como superoxido dismutasa, catalasa y glutation peroxidasa-6 fosfato
deshidrogenasa. Ha demostrado ser capaz de actuar como protector hepático en ratas tratadas con
tioacetamida.
Debido a sus propiedades antioxidantes, este compuesto ejerce un efecto citotóxico y promotor de
apoptosis en células leucémicas humanas y en cáncer
de piel inducido en ratón. En este mismo sentido, se
ha publicado un estudio en el que se ha comprobado
que un extracto acuoso de clavo es capaz de ejercer
un efecto quimiopreventivo sobre la inducción de
cáncer de pulmón por benzo-alfa-pireno en ratón.
Reduce significativamente el número y proliferación
de células y promueve un incremento de las células
en apoptosis. La infusión de clavo incrementa la expresión de proteínas proapoptóticas y disminuye la
expresión de proteínas antiapoptóticas en estados
precancerosos. Por tanto, posee un importante potencial como quimiopreventivo debido a sus propiedades apoptogénicas y antiproliferativas.
98
Estudios recientes indican que la administración
de eugenol reduce significativamente la incidencia
de tumores gástricos inducidos por MNNG (N-metilN-nitro-N-nitrosoguanidina) mediante la inhibición
de la activación del factor NF-kappaB y la modulación de la expresión de los genes que regulan la proliferación y supervivencia celular.
En algunos países asiáticos, los botones florales
de clavo se emplean en medicina tradicional para el
tratamiento de desórdenes sexuales en el hombre.
En la medicina Ayurvédica y Unani se contempla la
droga como afrodisiaco. Se ha comprobado que el
clavo incrementa la frecuencia copulatoria en ratas y
ratones. La administración oral de dosis de 100, 200
y 500 mg de un extracto etanólico al 50% durante
7 días, origina un incremento significativo y duradero de la actividad sexual en ratas macho sanas, indicando la ausencia de efectos adversos principalmente a nivel gástrico. Sin embargo, en un estudio
posterior se comprobó que el eugenol origina efectos adversos en la actividad secretora de las vesículas seminales y el aceite completo muestra actividad
espermicida en espermatozoides humanos eyaculados. Las investigaciones realizadas en animales indican un efecto complejo pues la administración de
un extracto hexánico a dosis de 15 mg/día, durante
35 días en ratón, incrementa la actividad de las enzimas testiculares delta5-3beta-HSD (hidroxiesteroide deshidrogenasa) y 17beta-HSD y los niveles
plasmáticos de testosterona, mientras que a dosis
mayores (30 y 60 mg/día) el extracto inhibe dichos
parámetros e induce cambios degenerativos no uniformes en los túbulos seminíferos, si bien no se observaron efectos tóxicos renales o hepáticos tras el
tratamiento pues en los animales tratados no se modificaron los niveles de creatinina ni transaminasas. A
la vista de los resultados obtenidos, los autores desaconsejan su empleo como afrodisíaco.
La posología recomendada en la monografía de
la OMS es de 3 a 5 g/día de droga en forma de infusión, entre 3 y 5 ml de extracto etanólico (1:1, etanol al 25%) y 10-25 ml de tintura (1:5, etanol al
25%). Por su parte la Comisión E alemana indica la
utilización del aceite esencial al 1 al 5 % en agua
como gargarismos o su empleo directo, sin diluir, en
odontología.
El clavo se utiliza ampliamente en alimentación,
para aderezar los alimentos y preparar diversas salsas. Une a sus propiedades aromatizantes un efecto
beneficioso para la digestión. Por otra parte, el
aceite esencial obtenido a partir de las hojas del
árbol y de los pedúnculos, se emplea preferente-
PLANTAS MEDICINALES
mente para aislar el eugenol, el cual es transformado entre otros productos en vainillina.
Otras especies del mismo género también se utilizan en diversas regiones del mundo en el tratamiento de la hiperglucemia. Algunos ensayos han
demostrado que las especies Syzygium cumini (L.)
Skeels y S. alternifolium (Wright) Walp., poseen actividad hipoglucemiante. La primera es ampliamente empleada en la medicina tradicional de la
India para el tratamiento de la diabetes y la se-
gunda se emplea en forma de infusión para el
mismo fin en Brasil.
Un trabajo realizado en el Departamento de Farmacología y Terapéutica de la Universidad de Florida en el año 2005, demostró que algunos extractos de clavo, en concreto el extracto acuoso, inhibe
la expresión de genes PEPCK y G6Pasa que codifican enzimas que controlan la gluconeogénesis hepática. Este extracto presenta un efecto similar a la
insulina sobre la expresión génica en hígado.
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99
APUNTES HISTÓRICOS
Guerra y paz
Javier Puerto
Amigos fiables y queridos se quejan de la excesiva prolijidad de la mayoría de estos artículos.
Aunque el Director, amable y cordial, no me ha
hecho sugerencia alguna, tomo nota. Procuraré
hacer, si no de la brevedad virtud, sí de una cierta
contención en la longitud de los mismos.
Me voy a ocupar ahora de algunos aspectos relacionados con la Guerra civil y la Cultura para,
en un futuro próximo, hablar de su incidencia directa sobre los farmacéuticos.
Letras, guerra y toros
Desde hace varios años se está revisando lo sucedido durante la Guerra civil. La bibliografía literaria, no propiamente histórica, se ha convertido
en un manantial incesante de tinta, incrementado
desde la publicación de la Ley de la Memoria histórica.
Uno agradece y los españoles también que lo
derramado en exceso sea ahora tinta –aunque tantas veces plagada de fanatismos verbales e inexactitudes– en vez de sangre, como venía siendo
costumbre en nuestro suelo.
Cuando ataco la tauromaquia es precisamente
por eso. El español es un pueblo tradicionalmente sanguinario con algunos visos de sadismo.
El considerar a los toros la fiesta nacional me parece espantoso. Una persona sensible no debe
celebrar la tortura y muerte de un animal, con
extremo riesgo de la vida de un ser humano, de
forma excitada y alegre. Evidentemente, mejor es
eso que no la asistencia masiva a los autos de fe,
cuando se quemaba a los condenados en plaza
pública o a las ejecuciones a garrote, cuando
eran multitudinarias (Baroja y Galdós relatan alguna) o la tienta, con picador, banderillas y
muerte a estoque, efectuada sobre un maestro en
el Badajoz tomado por las fuerzas sublevadas. La
bestialidad, sin embargo, está presente en toda
la corrida y más aún, en las fiestas populares: en
la muerte de toros a lanzadas; en las capeas de la
madrugada para los borrachos oscuros y sanguinarios; en los encierros, en donde cuando hay
algún muerto sigue la fiesta con el socratismo
propio de quien acepta todas las facetas de la
100
vida, aunque bajo tan maduro sentimiento prevalece el más popular, repetido a todas horas en
los festejos: «si te ha pillao la vaca ¡jódete!... que
te ha pillao, que te ha pillao, que te ha pillao el
carrito del helao».
No me gusta la fiesta, en definitiva, no por el
maltrato a los animales, sino por la insensibilidad
de los espectadores (soy consciente del jardín en
donde me meto) por lo que supone de acostumbramiento con la crueldad, en un país extraordinariamente cruel. Me produce aún más temor
cuando los aficionados son personas cultas y aparentemente sensibles. No entiendo la fiesta junto
al sufrimiento, cómo no entendía, de pequeño, la
alegría ante el sacrifico de las camadas de gatos,
ahogados en el río, ni la matanza del puerco ni,
como historiador, el entretenimiento de Felipe II
basado en observar a sus perros de caza mientras
desgarraban a un lebrelillo.
La muerte de los animales es imprescindible
para mantener a una especie carnívora como la
humana o para evitar su excesiva procreación
pero, como animales superiores, estamos obligados a protegerlos y, sobre todo, a no perder la dignidad para saciar nuestro apetito, de carne o de
distracción. Hay necesidades fisiológicas o psicológicas que satisfacemos con agrado, pero con decoro y en la intimidad.
Aunque eso, claro, no se puede solucionar
nunca con prohibiciones, sino con educación,
como casi todo, hasta conseguir que, algún día,
haya tan pocos espectadores dispuestos a entretenerse con una diversión salvaje, como los existentes para algo todavía mucho más cruel y bestial
que es el boxeo profesional no olímpico, en
donde los maltratados son dos animales, en este
caso teóricamente superiores.
El problema, en definitiva, es de educación, de
humanidad y eso suele ser algo mucho más profundo que la simple cultura, en donde las letras
muchas veces se transforman en armas y, desgraciadamente, no siempre cargadas de futuro, como
la poesía de Celaya.
Letras y armas
La guerra civil, decía, ha provocado un torrente
inmenso de literatura, durante la misma, después
y ahora.
APUNTES HISTÓRICOS
En el campo de la novela puede destacarse a
un escritor de izquierdas, Arturo Barea, cuya Forja
de un rebelde, es un libro ejemplar, evidentemente visto desde una sola perspectiva. Quien
quiera tener un panorama más amplio puede acudir al último libro editado por Ignacio Martínez
Pisón, Partes de guerra, en dónde se recoge un ramillete de relatos magistrales, escritos desde casi
todas las posiciones ideológicas. Si se prefiere una
visión derechista escrita con elegancia magistral,
puede acudirse al libro de Agustín de Foxá, Madrid de corte a checa.
Quienes hemos vivido en España nos hemos
educado con las interpretaciones históricas del
franquismo, recogidas en novelas como las de
Concha Espina, Retaguardia; Leopoldo Nunes,
Madrid trágico; Vicente Gay, Estampas rojas y caballeros blancos; Capitán Reparaz y Tresgallo de
Souza, Desde el cuartel general de Miaja al Santuario de la Virgen de la Cabeza; Jorge Villarin,
Guerra en España contra el judaísmo bolchevique;
Ángel Cruz Rueda, quien fue Premio Nacional de
Literatura, Por España. Crónicas patrióticas o Abelardo Fernández Arias, Madrid bajo el terror, y cito
sólo algunas de las que tengo a mano en mi biblioteca y recuerdo haber leído.
Quien quiera un conocimiento exhaustivo del
tema puede acudir al libro de Julio Rodríguez
Puértolas, Historia de la Literatura fascista española, libro de gran aliento y enorme erudición en
el que no me agradan dos cosas. En primer lugar
su aspecto de índice de apestados y malvados, en
donde las ideas políticas priman sobre cuestiones
literarias; en segundo, el título en sí. Aunque lo
aclara en el texto, soy de la creencia de que si hablamos del fascismo español ha de circunscribirse
a Falange que, si bien fue un partido de extrema
derecha, lo fue también revolucionario, sin la
lacra añadida que el nazismo supuso para esa ideología y no menos culpable, en su desarrollo histórico, de la barbarie contra la humanidad que el
comunismo, cuyos representantes siguen por el
mundo dando lecciones de ética y con la cabeza
muy alta. El franquismo a mi parecer no fue fascismo. Conservó algunas parafernalias: la paranoica idea de la conspiración judeo masónica; el
saludo romano… pero la crueldad y la falta de libertad no es privativa de los fascismos, sino de
cualquier dictadura y esa, como adelantó Azaña,
no llegó a convertirse en ideología. Por eso se diluyó como un terrón de azúcar tras la muerte en
la cama del dictador. Parafraseando a don Manuel, fue un movimiento conservador, ni siquiera
monárquico, arrullado por el susurro de sotanas,
el silbido de los sables y una larga noche gris;
nada digno de pasar a la Historia como enorme, ni
en su maldad, ni en su bondad, por eso libros
como el del catedrático de literatura lo engrandecen y dan una magnitud épica a quienes, en el
mejor de los casos, fueron artesanos aplicados y
en el peor arribistas, ganapanes, aduladores, prestos a ponerse al sol que más calienta como sucede
en todas las dictaduras y en la totalidad de los regímenes políticos, en donde cuando se habla de
literatura, casi no se habla de literatura.
Las novelas citadas, son textos propagandísticos en donde se ajustaban cuentas a los rojos, a
partir del terror desatado por el bando republicano
durante los primeros meses de reacción ante la sublevación franquista. Aunque escritos sobre un
fondo de verdad, presentaban una realidad tan idílica en el campo vencedor, obviaban de tal manera la represión franquista y la oscura dictadura
impuesta, que hicieron, creo yo, más antifranquistas que otra cosa. Los convencidos sólo veían
reforzados sus pensamientos y los que no lo estábamos, llegamos a dudar de algo indudable desde
la verdad históricas: la terrible y sangrienta repre-
101
APUNTES HISTÓRICOS
sión republicana de cuantos consideraba opuestos a sus ideales; los burgueses, católicos, sacerdotes, militantes de la derecha… efectuada de una
manera salvajemente popular, como si se tratase,
precisamente, de una capea festiva celebrada de
madrugada en los paredones de los cementerios
o de los lugares más o menos descampados.
Aquellos forajidos, envestidos de vagas ideologías,
comunistas, socialistas, anarquistas o republicanas, recuerdan no tanto los desastres de la guerra
de Goya, cuanto los cuadros de la tauromaquia,
repletos de caballos con las tripas al aire, la cabeza del corcel pintado por Picasso para conmemorar otra atrocidad del bando contrario, la destrucción aérea de Guernica. Evidentemente el
dolor, el calvario de la otra España, la republicana,
quedó vedado en la literatura escrita dentro de la
nación.
Quien primero cortó la racha fue, a mi parecer,
Camilo José Cela, con su San Camilo 1936 y su
maravillosa Mazurca para dos muertos. A Cela, en
la actualidad, todos le piden cuentas. En primer
lugar porque ha fallecido y es deporte nacional, ya
saben, alancear a toro muerto, de manera tal que
su principal valido, teórico amigo y discípulo,
Francisco Umbral, abrió la procesión de insultos
con un libro indigno por su maldad, no sólo moral,
sino también literaria (en lo que demuestro mi españolidad pues la lanzada va dirigida también a
toro hace tiempo desaparecido). Cela, como casi
siempre, hacia prevalecer el estilo sobre el contenido y prefería la brusquedad quevedesca y el
tremendismo solanesco a las descripciones galdosianas, la acción barojiana al pensamiento
unamoniano. En Cela predomina el estilo sobre lo
demás pero, además de hacerlo excelentemente,
en sus novelas no hay una demonización de los
republicanos, sino una especie de caos, de trágico
desorden, de telúrica apertura de los infiernos,
muy próxima, seguramente a la realidad histórica,
aunque no guste ni a diestra ni a siniestra. Ese
mismo caos, expuesto con mucha menor maestría,
desde la comedia y desde una postura más aparentemente progresista se observa también en las
películas de Berlanga, concretamente en La Vaquilla, muy posterior a la novela celiana.
Tras la llegada de la democracia, la balanza se
fue al lado contrario y han sido varios los escritores que han dejado constancia de la terrible represión franquista. Entre ellos Alberto Méndez, en
Los girasoles ciegos; Andrés Trapiello, en varios de
sus libros, el citado Martínez Pison y, acaso el más
destacado literariamente en cuanto al tema en
cuestión, Manuel Rivas y El lápiz de carpintero.
102
En resumen, en principio todos los rojos eran
malísimos, luego Cela estableció la duda; para él
lo malísimo sería el destino barajado por una especie de personaje cruel, ciego o borracho, encargado de repartir cartas a unos españolitos soñolientos, indolentes, desarrapados, ignorantes y
sanguinarios. Más tarde todos los franquistas se
convirtieron en el mismísimo diablo. Todo fue
culpa suya –lo cual es acertado en el origen, pero
no en las salvajadas, responsabilidad de quienes
las cometieron en huno u otro bando– y así estaban las cosas hasta la llegada de Javier Cercas y
sus Soldados de Salamina.
Esa novela, cuyo éxito comercial fue apabullante, a partir de un hecho fortuito de la contienda, parecía querer llegar a la conclusión de
que la guerra fue terrible, los responsables los
franquistas, pero los contendientes eran, en esencia, magníficas personas. El sofisma, bien escrito y
fácilmente legible, ganó adeptos por doquier e
hizo muy conocido al autor.
APUNTES HISTÓRICOS
Luego llegaron los pastiches como el de Fernando Iwasaki, España, aparta de mí estos premios, muy divertido o la sátira de José Ovejero, La
comedia salvaje, un punto cervantina y un punto
malograda.
Ahora, por fin, se lanza a la arena Antonio
Muñoz Molina. Con una novela inmensa de casi
mil páginas, escrita con absoluta maestría. La
noche de los tiempos se atreve a defender la postura, políticamente incorrectísima, de que sólo
fueron inocentes las víctimas. Los demás, todos,
una auténtica vergüenza y una enseñanza de lo
que jamás debe hacer una nación. Un ejemplo de
incivilidad, aún mayor que la más terrible corrida
de toros. Algo a erradicar para siempre de nuestro
imaginario colectivo. Un territorio en dónde todos
deberíamos estar unidos en el arrepentimiento y
en el amor a todas las víctimas, sin utilizarlas
jamás como arma arrojadiza.
Evidentemente, además de ser una gran novela, los planteamientos, así descritos, coinciden
al cien por cien con los míos, incluso en las citas
elegidas de los protagonistas y en el respeto
hacia varios de ellos –aunque no tengo su devoción por Negrín– con lo cual no puedo sino recomendarla aunque su amplitud expositiva la
haga difícil para los tiempos semianalfabetos que
discurren.
Dejo aquí el artículo, por la promesa de relativa brevedad, y en el próximo intentaré explicar
cómo sacudió a la comunidad farmacéutica. Para
ello emplearé como muestra modelo a los académicos numerarios y correspondientes de la Real
Academia de Farmacia.
103
ACTUALIDAD EN PRODUCTOS SANITARIOS
Atención farmacéutica a través de los Productos Sanitarios
Juan Selva Otaolaurruchi1
Juan Fco. Márquez Peiró2
Alejandro Jover Botella3
Se entiende por Atención Farmacéutica al proceso cooperativo para la provisión responsable de
farmacoterapia, con el propósito de conseguir resultados óptimos que mejoren la calidad de vida
del paciente considerado individualmente. Así,
cuando se habla de atención farmacéutica se
piensa en los medicamentos, pero hay que tener
en cuenta que de poco sirve disponer del medicamento adecuado, bien indicado y dosificado para
un paciente, si se van a utilizar productos sanitarios
en su preparación y/o en su administración, de
forma que una mala utilización o selección de
estos pueden producir morbilidad en el paciente
(sobre o infradosificación, efectos adversos), e incrementar el coste del tratamiento.
En este sentido la participación del farmacéutico en la identificación y resolución de estas oportunidades de mejora no esta extendida en nuestro
ámbito de trabajo, unas veces por desconocimiento del farmacéutico por falta de formación,
y en otras ocasiones por no tener una responsabilidad directa en la gestión integral de los productos sanitarios (selección, adquisición, distribución,
etc). Por ello es importante potenciar la intervención del farmacéutico en la gestión de los productos sanitarios, y que esta sea reconocida tanto
por los pacientes, profesionales sanitarios y gerentes de hospitales, así como por la administración sanitaria.
GESTIÓN INTEGRAL DE LOS PRODUCTOS
SANITARIOS
Se entiende por gestión integral de los productos sanitarios a la participación activa en todos los
procesos de gestión de estos, de una forma com1
Jefe Servicio Farmacia. Hospital General Univ. de Alicante.
Jefe Servicio Farmacia. Hospital Perpetuo Socorro. Alicante.
3
Residente Farmacia Hospitalaria. Hospital General niv. de
Alicante.
2
104
partida, en las áreas de selección, adquisición, recepción, almacenamiento, conservación, dispensación-distribución, control-seguimiento-trazabilidad considerando siempre:
1. La seguridad para el paciente y el profesional.
2. La eficiencia económica (mínimo stock y
mejor ratio calidad/costos).
En general es válido tratar de aplicar los criterios de gestión de medicamentos, a los Productos
Sanitarios, incluyendo una distribución individualizada de ciertos productos sanitarios.
Uno de los primeros aspectos que debe conocer el farmacéutico para la provisión de atención
farmacéutica con los productos sanitarios es conocer qué es un producto sanitario y la normativa
que vincula directamente al farmacéutico de hospital con los productos sanitarios.
Así, la ley de garantías y uso racional de medicamentos y productos sanitarios de 2006 define el
producto sanitario como cualquier instrumento,
dispositivo, equipo, material u otro artículo utilizado solo o en combinación, incluidos los programas informáticos que intervienen en su buen funcionamiento destinado por el fabricante a ser
utilizado en seres humanos con fines de:
1. Diagnóstico, prevención, control, tratamiento o alivio de una enfermedad
2. Diagnóstico, control, tratamiento, alivio o
compensación de una lesión o de una deficiencia.
3. Investigación, sustitución, modificación de la
anatomía o de un proceso fisiológico.
4. Regular la concepción, y que no ejerce la acción principal que desee obtener en el interior o en la superficie del cuerpo humano por
medios farmacológicos, inmunológicos ni
metabólicos, pero a cuya función pueden
contribuir tales medios.
Entre los productos sanitarios tenemos los productos sanitarios frontera, entendiéndose esos
como aquellos productos sanitarios que por su
composición, propiedades, estructura, aplicación y
uso se comporta con características muy cercanas
al medicamento (Ej.: Apósito que libera ibuprofeno).
EL FARMACÉUTICO Y LOS PRODUCTOS
SANITARIOS: BASES LEGALES
Entre las normativas, tanto nacionales como autonómicas, que vinculan directamente a los productos sanitarios y al farmacéutico de hospital podemos destacar las siguientes:
• La ley de garantías y uso Racional del Medicamento y Productos Sanitarios (2006), que
en su artículo 82.2 sobre funciones de los Servicios de Farmacia Hospitalaria, indica que:
Apdo. 1: Participar y coordinar la gestión
de las compras de medicamentos y productos sanitarios del hospital para asegurar la eficiencia de la misma, esta actuación es exclusiva y no se comparte con
otras unidades como farmacología clínica.
• Leyes de Ordenación Farmacéutica de las comunidades autónomas, en aquellos apartados que se refieren a productos sanitarios y
Servicios de Farmacia, destacando las que se
muestran en la tabla 1:
TABLA 1
NORMATIVA NACIONAL Y AUTONÓMICA QUE VINCULA AL FARMACÉUTICO EN LA GESTIÓN INTEGRAL DE LOS
PRODUCTOS SANITARIOS
Comunidad autónoma
Artículos (descripción)
Aragón
Art. 34 apdo. 13: Colaborar y asesorar en temas de material sanitario.
Asturias
Art. 46 apdo. 1: Participar y coordinar gestión de compras de medicamentos y PRODUCTOS
SANITARIOS. del hospital a efectos de asegurar la eficiencia de la misma
Baleares
a) Art. 49 apdo. a: Asumir la responsabilidad técnica de la adquisición, control de calidad, conservación, cobertura de necesidades, custodia y almacenamiento de medicamentos, formulas magistrales y preparados oficinales, dispensación de medicamentos y productos sanitarios de aplicación en el centro y de aquellos que exigieran especial vigilancia, supervisión
y control por parte del equipo multidisciplinar del centro
b) Apdo i.: Formar parte de las comisiones del centro en que puedan ser útiles los conocimientos de los Fcos. Para la selección y evaluación científica de los medicamentos y productos sanitarios.
c) Apdo. j: Llevar a cabo trabajos de investigación en el ámbito del medicamento y de los productos sanitarios. y participar en los ensayos clínicos, así como tener la custodia y aplicación
de los productos en fase de investigación clínica.
País Vasco
Art. 28 apdo. h: Participar en las comisiones Hospitalarias en que puedan ser útiles los conocimientos del fco para la evaluación científica de MEDICAMENTOS y PRODUCTOS SANITARIOS
Canarias
a) Art. 59 apdo. 1: La adquisición previa selección de acuerdo con los criterios que se establezcan por el propio centro de los MEDICAMENTOS y PRODUCTOS SANITARIOS. necesarios que puedan determinarse por la dirección del centro.
b) Apdo. 2: Custodia, conservación, suministro o dispensación de los MEDICAMENTOS y
PRODUCTOS SANITARIOS. necesarios para el desarrollo de las actividades hospitalarias y
tratamientos extra hospitalarios que requieran una particular vigilancia, supervisión y control,
así como las que puedan determinarse por la dirección del centro.
Cantabria
a) Art. 37 punto 5 apdo. a: Participar a través de la d. de F. Y T. en el proceso multidisciplinar
de MEDICAMENTOS y PRODUCTOS SANITARIOS. necesarios para la correcta atención Fca.
, con criterios de seguridad, calidad y coste/efectividad.
b) Apdo. j; Participar en la selección y evaluación científica de los MEDICAMENTOS y PRODUCTOS SANITARIOS. en fase de investigación
Castilla y León
Art. 44 apdo. a: Desarrollar todas las funciones que puedan influir en el mejor uso y control de
MEDICAMENTOS y PRODUCTOS SANITARIOS. estableciendo con los servicios clínicos correspondientes a los protocolos de utilización.
105
TABLA 1 (Cont.)
Comunidad autónoma
106
Castilla la Mancha
a) Art. 50 apdo. a: Asumir la responsabilidad técnica de la adquisición, calidad, correcta conservación, cobertura de las necesidades, custodia y dispensación dentro del centro de los
MEDICAMENTOS y PRODUCTOS SANITARIOS. de habitual uso farmacéutico y aquellos
otros que exijan especial vigilancia, supervisión y control por parte del equipo multidisciplinar de atención a la salud.
b) Apdo. d: Custodia y dispensación de productos en fase de investigación clínica.
Cataluña
a) Art. 12: Garantizar y asumir la responsabilidad técnica de la adquisición, calidad, conservación correcta, cobertura de necesidades, custodia y dispensación de MEDICAMENTOS y
PRODUCTOS SANITARIOS. de uso habitual farmacéutico de aplicación dentro del centro y
de los que exijan especial vigilancia, supervisión y control por parte del equipo multidisciplinar
de atención de la salud.
b) Art. G: Formar parte de comisiones del centro en que puedan ser útiles los conocimientos
de los farmacéuticos para la selección y evaluación científica de los MEDICAMENTOS y
PRODUCTOS SANITARIOS.
c) Art i: Realizar trabajos de investigación en el ámbito del MEDICAMENTOS y PRODUCTOS
SANITARIOS. en relación a los Ensayos clínicos.
Extremadura
a) Art. 18 apdo. 9: Realizar trabajos de investigación en el ámbito de los MEDICAMENTOS y
PRODUCTOS SANITARIOS. y participar en los Ensayos clínicos
Galicia
a) Art. 52 apdo. 1: Participar a través de la c. F. y T. en el proceso multidisciplinar de la selección de los MEDICAMENTOS y PRODUCTOS SANITARIOS. precisos para la correcta atención farmacéutica con criterios de seguridad, calidad y coste/efectividad.
b) Apdo. 10: Formar parte de las comisiones del centro y preceptivamente en la farmacia. Y Terapéutica para la selección y evaluación científica de los MEDICAMENTOS y PRODUCTOS
SANITARIOS.
c) Apdo. 11: Llevar a cabo trabajos de investigación en el ámbito del MEDICAMENTOS y PRODUCTOS SANITARIOS. y participar en los Ensayos clínicos.
d) Apdo. 12: Promover la eficiencia en la gestión del Servicio de Farmacia.
Madrid
a) Art. 51 apdo. a: Garantizar y asumir la responsabilidad técnica de la adquisición, calidad, correcta conservación, cobertura de necesidades, custodia y dispensación de los medicamentos y productos sanitarios precisos para las actividades intrahospitalarios y tratamientos
extrahospitalarios
b) Apdo. f: Formar parte de las comisiones hospitalarias en que puedan ser útiles los conocimientos para la selección y evaluación científica de los medicamentos y productos sanitarios.
c) Apdo. i: Efectuar trabajos de investigación propios o en colaboración con otras unidades o
servicios en ensayos clínicos con MEDICAMENTOS y PRODUCTOS SANITARIOS.
Murcia
a) Art. 37 apdo. 1: Garantizar y asumir la responsabilidad técnica de la adquisición, calidad, correcta conservación, cobertura de necesidades, custodia, preparación de formulas magistrales, y preparados oficinales y dispensación de medicamentos y productos sanitarios de
aplicación en el centro y de aquellos otros que necesiten una especial vigilancia, supervisión
y control por parte del equipo multidisciplinar de atención a la salud.
b) Apdo. 8: Formar parte de las comisiones del centro en que puedan ser útiles conocimientos farmacéuticos para la selección y evaluación científica de los MEDICAMENTOS y PRODUCTOS SANITARIOS.
c) Apdo. 9: Llevar a cabo trabajos de investigación en el ámbito de medicamentos y productos
sanitarios y participar en ensayos clínicos.
TABLA 1 (Cont.)
Comunidad autónoma
Navarra
a) Art. 36 apdo1: Participar a través de la comisión de farmacia. En el proceso de selección de
MEDICAMENTOS y PRODUCTOS SANITARIOS. a adquirir por el centro actuando en todo
caso bajo criterios de eficacia, seguridad y calidad/costo.
b) Apdo. 13: Cualquiera otra función que atribuya el mejor uso de los MEDICAMENTOS y
PRODUCTOS SANITARIOS.
La Rioja
Art. 15 apdo. a: Asumir la responsabilidad técnica de la adquisición, calidad, correcta conservación, cobertura de las necesidades, custodia y dispensación de los medicamentos y productos sanitarios de uso en el centro
Valencia
Art. 45 apdo. 1: Desarrollar todos las funciones que puedan influir en el mejor uso y control de
MEDICAMENTOS y PRODUCTOS SANITARIOS. estableciendo con los Servicios Clínicos correspondientes, los protocolos de utilización de MEDICAMENTOS.
Todos estos preceptos legales son de obligado
cumplimiento, vinculando tanto al farmacéutico titular como a los responsables del hospital en la
gestión de los productos sanitarios. La unión de
toda esta normativa fortalece el papel del farmacéutico de hospital en esta área.
Por otra parte, existen colectivos específicos profesionales como los farmacéuticos militares que actúan con la misma intensidad profesional en los
medicamentos y en los productos sanitarios, por
imperativo legal propio; y también en los centros
de tercera edad y socio-sanitarios, según un documento de actuación elaborado por la SEFH, el farmacéutico debe intervenir en cuidados de piel,
desinfección, PRODUCTOS SANITARIOS. y nutrición, oxigenoterapia etc.
1.
2.
3.
4.
Formación adecuada.
Rigurosidad.
Considerar aspectos económicos.
Colaboración multidisciplinar.
Actuaciones del farmacéutico con los
productos sanitarios
Las actuaciones farmacéuticas realizadas sobre
los productos sanitarios las podemos dividir en dos
tipos:
1. Tipo institucional-organizativo.
2. Tipo clínico-práctico.
Tipo institucional-organizativo
Algunas de estas actuaciones a considerar son:
CÓMO REALIZAR LA ATENCIÓN
FARMACÉUTICA CON LOS PRODUCTOS
SANITARIOS
En países como Francia el farmacéutico de hospital interviene con igual intensidad y responsabilidad en medicamentos y en material médico, sin
embargo su actuación está más orientada hacia el
producto, la esterilización etc. sin embargo en Canadá está la actividad más orientada hacia el paciente a través de los productos sanitarios. Para potenciar esta función del farmacéutico debemos
considerar algunos factores generales que permitan la actuación farmacéutica en esta área, como:
• Integración de la terapia medicamentos con
los productos sanitarios bajo criterios técnicolegales y valorando aspectos económicos y de
seguridad;
• Participación en la evaluación y selección de
los productos sanitarios basados en criterios
de seguridad, eficacia, efectividad y utilidad.
Es necesario disponer de un impreso normalizado de solicitud/baja de los productos sanitarios en el hospital, centralizando la recepción de estas solicitudes en el Servicio de
Farmacia.
• Adquisición de los productos sanitarios, teniendo en cuenta los criterios de la comisión
de compras, Comisión de Farmacia y tera-
107
péutica, etc., previa comparación con lo existente en el hospital. Para ello es importante
disponer de una Guía de Productos Sanitarios, realizada por el Servicio de Farmacia, que
recoja el nombre genérico/comercial, las características del producto, la clasificación por
familias, etc.
• Vigilancia sobre productos sanitarios (alertas,
inmovilizaciones etc.) mediante un sistema
centralizado en el Servicio de Farmacia, que
coordinará las actuaciones practicadas informando a los responsables hospitalarios y profesionales cuando proceda.
• Atención a los pacientes externos a través de:
– Información del uso y conservación/destrucción.
– Características técnicas generales.
– Relación/Interacción con el MEDICAMENTOS si procede.
– Manipulación e higiene.
– Efectos secundarios y su resolución.
– Dispensación con manual de información,
si procede.
• Información activa o pasiva a los profesionales sanitarios relacionados con:
– Compatibilidades con MEDICAMENTOS y
otros PRODUCTOS SANITARIOS.
– Riesgos que entrañaría el uso.
– Equivalencias según dimensiones, tamaños
etcétera.
– Materiales que los componen (alergias, intolerancias etc.).
– Forma de uso y aplicación.
Algunos ejemplos son:
a) Intervención en el área de factores obtenidos
de la sangre:
1. Crecimiento óseo (desmineralización).
2. Crecimiento plasmático.
Actuaciones clínicas
Algunas áreas de actuación del farmacéutico
con proyección clínica, que enmarcan un papel de
liderazgo del farmacéutico son:
• Homologación, características, tipos y compatibilidades de bombas de infusión (mecánicas o
electrónicas) en el hospital, teniendo en cuenta
que el método de administración y los dispositivos utilizados influyen en las concentraciones,
y por tanto en los resultados de la terapia.
• Intervención en:
– Uso y aplicación (en qué tipo de medicamentos/compatibilidad del fungible).
– Parámetros técnicos (manejabilidad, resistencia, seguridad, fiabilidad, precisión, y
autonomía).
108
b) Profilaxis y tratamiento de lesiones cutáneas:
1. Apósitos (con principios activos o no).
2. Formas tópicas.
3. Sistema de vacío.
4. Colorantes/cicatrizantes oftalmológicos
5. Recolección de células antólogas (melanocitos y fibroblastos, para cicatrización
cutánea).
Catéter
Fibroides
c) Seguridad en productos sanitarios en la preparación y/o administración de medicamentos:
1. Catéteres.
2. Guantes de doble cubierta/protección.
3. Jeringas y agujas.
4. Bisturíes.
Arteria
femoral
Arteria
uterina
109
d) Dispositivos para administración de medicamentos:
1. Tiras de Silverstein.
2. Jeringas sin espacio muerto (EPD, insulina, HCG).
3. Agujas esternales, nueva técnica de
administración de medicamentos:
a. Rápida, segura, bolo de 10 cc. Y
perfusión a sobrepresión en urgencias (shock), extraer sangre.
b. Permite niveles plasmáticos equivalentes a IV.
c. Homologada por la American
Heart Association y la European
Resucitation Council.
e) Adhesivos sanitarios, utilizados para
pegar tejidos y vasos (suturas):
1. Sintéticos: Cianoacrilatos, polietilenglicol, resorcina gelatina, derivados alcohol polivinílico.
2. Biológicos: Derivados de factores
de la coagulación sanguínea ej.:
fibrina o colágeno, sellantes fistulas pulmonares, antólogos.
Teniendo en cuenta que los sintéticos
presentan más adhesión, y los biológicos una mayor acción hemostática.
f) Hemostáticos por contacto:
1. Derivados de la sangre como el
colágeno.
2. Otros como HEMCON® (chitosan)
o el SURGICEL® (celulosa oxidada).
110
g) Productos para desinfección, protección, adherencias etc.:
1. CITRALOCK® (citrato: ácido cítrico en hemodiálisis)
2. ADEPT® (solución coloidal en profilaxis adherencias quirúrgicas, óseas etc.)
3. Soluciones alcohólicas para protección-desinfección manos.
h) Dispositivos de medida in vitro:
1. Termómetros (mercurio, galio, infrarrojos, digital etc.).
2. Refractómetros para glucometria y cuerpos
cetónicos en sangre.
Conclusiones
1. El farmacéutico de hospitales está respaldado y obligado legalmente a intervenir
profesionalmente en el área de los productos sanitarios
2. Cada hospital debe llegar a un sistema propio de intervención dentro de la legislación
general, pero siempre debe participar el farmacéutico.
3. No es necesaria la gestión integral, pudiendo participar en uno o varios de los es-
labones de la gestión, siendo recomendable intervenir en los productos sanitarios
relacionados con la administración de medicamentos y productos frontera.
4. Es un área de intervención profesional, importante y con gran beneficio para el paciente y el hospital.
5. Debe centrar su actuación sobre el paciente
y de forma complementariamente sobre
los productos sanitarios.
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111
Noticias sobre Productos Sanitarios
Juan Selva Otaolaurruchi - Juan Francisco Márquez Peiró - Alejandro Jover Botella
1. Utilización de guantes en el manejo de antineoplásicos
El creciente número de tratamientos oncológicos
supone a su vez un mayor número de preparaciones
de estos fármacos, además muchos de ellos requieren una adecuación para su administración parenteral. Estas practicas incrementan el riesgo de exposición ocupacional a fármacos antineoplásicos, lo
que justifica el uso de medidas de protección, destacando el papel de los guantes entre el material de
protección a utilizar. En este sentido el guante debería cumplir los requisitos de permeación que se
establecen en el estándar ASTM D 6978-05, o cómo
mínimo disponer de estudios de permeación a antineoplásicos cumpliendo los requisitos de la normativa europea EN 374-3ª parte.
En conclusión, el farmacéutico debe velar por su
conocimiento técnico, que se pueda disponer de
guantes acreditados y seguros para el manejo de
antineoplásicos, primando estos aspectos sobre el
económico en la selección de estos productos sanitarios.
2. Nueva normativa sobre productos sanitarios: Real Decreto 1616/2009
Este nuevo real decreto sobre los productos sanitarios implantables, recoge en su artículo 28.2
que los centros sanitarios designarán un responsable del sistema de vigilancia en el centro. Esta obligatoriedad permite la incorporación del farmacéu-
tico de hospital en la vigilancia de los productos
sanitarios, al igual que la ejerce sobre los medicamentos, pudiendo utilizar los mismos medios y tecnología para su realización.
3. HYANEB®. Ácido hialurónico para movilizar secreciones mucosas
El ácido hialurónico sigue siendo una molécula
de amplia utilización en el área sanitaria (oftalmología, traumatología, cura de heridas, etc.). En el momento actual disponemos de una nueva arma terapéutica, el HYANEB®, siendo este un producto
sanitario compuesto por ácido hialurónico 0,1% y
cloruro sódico hipertónico (7%), indicado para la
movilización de las secreciones viscosas de las vías
112
aéreas mediante un mecanismo físico (osmótico), ya
que el alto porcentaje de sal que incorpora, atrae
agua y facilita la hidratación del moco. Está particularmente indicado en pacientes con fibrosis quística y bronquiectasias. Debe administrarse a través
de un nebulizador con boquilla especial, recomendándose una administración dos veces al día, con
un tiempo de aerosol-terapia de unos 10 minutos.
FORMACIÓN CONTINUADA
Plan nacional de Formación Continuada
CUESTIONES PARA RECORDAR
La Biotecnología se define como la utilización
de organismos vivos o moléculas biológicas para
solucionar problemas o fabricar productos útiles.
En el ámbito farmacéutico, esta definición se refiere únicamente a la investigación biomédica, en
el diagnóstico de laboratorio y en la terapia. Consecuentemente, la palabra biofármaco se refiere
a aquellos agentes terapéuticos obtenidos mediante métodos biotecnológicos. El uso de organismos vivos para la obtención de productos, no
es una novedad, sin embargo, la biotecnología
moderna se distingue por cómo nos permite manipular los mecanismos moleculares y dirigir el proceso con una gran especificidad.
Los productos biotecnológicos que ya se utilizan en la clínica se pueden agrupar en seis grupos: a) anticuerpos monoclonales; b) citocinas; c)
factores de crecimiento; d) factores hematopoyéticos; e) proteínas y péptidos; y f) vacunas biotecnológicas. Esto nos indica que la biotecnología farmacéutica se ha fundamentado en dos disciplinas:
la inmunología, que nos ha permitido imitar el
funcionamiento de los mecanismos inmunológicos y diseñar métodos para la obtención de anticuerpos monoclonales y una nueva generación de
vacunas, y la biología molecular, que ha sido la
herramienta fundamental para obtener proteínas
de interés terapéutico. Así, la clonación del gen
que codifica una proteína en un vector y su transformación en una bacteria o célula de mamífero,
es el paso fundamental para la producción de proteínas terapéuticas como la insulina, citocinas
como el interferón e interleuquina-2, o factores
como la eritropoyetina y el factor estimulante de
colonias de granulocitos y monocitos (GM-CSF).
La búsqueda de nuevas dianas terapéuticas, ha encontrado en la biotecnología una herramienta eficaz. El desarrollo de la biología molecular nos ha permitido profundizar en el
conocimiento del genoma humano y como consecuencia de ello han surgido disciplinas denominadas con el término general de omics, como la
genómica, la proteómica, la metabolómica, etc.,
con las que podemos estudiar, desde una nueva
óptica, los cambios genéticos y bioquímicos inducidos por una determinada patología.
La primera fase de investigación preclínica de
un fármaco utiliza los omics y la bioinformática
como herramientas básicas en la definición de una
nueva diana. El paso siguiente para el investigador será «validar» aquella diana. En esta fase, la
biología molecular ayuda mediante las técnicas
anti-sentido y más recientemente con el descubrimiento de los RNA de interferencia. Estas metodologías nos permiten bloquear el RNA mensajero que lleva el código genético para la síntesis
de una determinada proteína. Al bloquear la síntesis podemos observar el papel funcional de la
proteína en un modelo experimental de la patología en estudio.
También en el ámbito del diagnóstico de laboratorio se ha producido una innovación significativa como resultado de la aplicación de las
técnicas biotecnológicas; los anticuerpos monoclonales se han convertido en herramientas indispensables del laboratorio clínico, la caracterización de ciertos marcadores celulares, los estudios
de DNA y el consejo genético van permitiendo,
día a día, un tratamiento más personalizado del
paciente.
Bajo el título de medicina avanzada suelen incluirse aquellas áreas de investigación que prometen dar unos resultados tangibles a corto y medio
plazo. Entre ellas se encuentran:
• la terapia celular, con células madre o pluripotenciales, como terapia de sustitución en
patologías que cursan con una pérdida en la
funcionalidad de determinadas células. Puede
ser de especial interés en enfermedades del
sistema nervioso central, del sistema cardiovascular, en la cirugía plástica post mastectomía parcial y en el tratamiento celular para el
transplante de tráquea evitando la terapia inmunosupresora;
• la terapia génica, disciplina cuyos objetivos
son la introducción de un gen, la reparación
de un gen defectuoso y el bloqueo de la expresión génica. En el caso del bloqueo de la
expresión génica ya se han desarrollado varios biofármacos fundados en la utilización de
RNA de interferencia. Las patologías diana
113
para estos últimos son las infecciones respiratorias, el cáncer de cabeza y cuello, glioma y
la terapia antiangiogénica;
• la bioingeniería se funda en los conocimientos sobre los mecanismos que controlan
la estructura tisular. La investigación científica
se centra en entender el comportamiento de
la llamada matriz extracelular, cuyo conocimiento puede aportar información sobre patologías como la fibrosis, el cáncer, la artritis
y la arterioesclerosis. El campo de aplicación
de la bioingeniería se puede aplicar a la liberación controlada de fármacos o la elabo-
ración de biomateriales para prótesis quirúrgicas; y
• la nanomedicina que se basa en el diseño, a
escala nanométrica, de herramientas útiles
para el diagnóstico, la terapia, la liberación de
fármacos y la medicina regenerativa. Entre sus
principales aplicaciones se encuentran el diseño de dispositivos basados en el reconocimiento molecular de biomarcadores para
diagnóstico como la detección del antígeno
prostático, el análisis de glucosa en un chip o
el diseño de una nano-bomba que libere insulina de forma controlada.
TELÉFONOS HORARIO
Información e inscripciones
(Centro de atención telefónica)
902 460 902
9:00-19:00 h., de lunes a viernes
Línea Directa del PNFC (1)
91 432 81 02
9:00 a 14:00 h., de lunes a viernes
Secretaría Técnica Administrativa (2)
91 432 41 00
Fax 91 432 81 00
9:00-14:00 h. y de 16:30-18:00 h. (lunes a jueves)
9:00 a 14:00 viernes
DIRECCIONES DE INTERÉS
(1)
(2)
114
Cuestionarios / Sugerencias
CGCOF / PNFC
C/ Villanueva, 11, 7.o
28001 MADRID
e-mail de la Línea Directa(1)
[email protected]
e-mail de la Secretaría Técnica(2)
[email protected]
PortalFarma
http://www.portalfarma.com
Consultas sobre contenidos técnico-científicos.
Consultas sobre corrección de exámenes y certificados.
CALENDARIO PREVISTO DEL PLAN NACIONAL DE FORMACIÓN CONTINUADA
CONSEJO GENERAL DE COLEGIOS OFICIALES DE FARMACÉUTICOS
Curso
Principios de Fisiopatología para
la Atención Farmacéutica
Biotecnología y Biofármacos
El medicamento y la Industria
Farmacéutica: del diseño molecular
a la farmacia
Plazos de
Inscripción
Cerrado
Cerrado
Cerrado
Módulo
Distribución
Entrega de
cuestionarios
I
6/2007
12/2007
II
3/2008
8/2008
III
11/2008
5/2009
IV
6/2009
12/2009
I
11/2009
30/4/2010
II
5/2010
11/2010
I
11/2009
30/4/2010
II
5/2010
11/2010
III
11/2010
4/2011
CURSOS Y ACREDITACIÓN DEL
PLAN NACIONAL DE FORMACIÓN CONTINUADA
(*)Créditos
asignados
EL MEDICAMENTO Y LA INDUSTRIA FARMACÉUTICA: DEL DISEÑO MOLECULAR
A LA FARMACIA
Módulo I
10,7
BIOTECNOLOGÍA Y BIOFÁRMACOS
Módulo I
12,3
PRINCIPIOS DE FISIOPATOLOGÍA PARA LA ATENCIÓN FARMACÉUTICA
Módulo I
15
Módulo II
15,2
Módulo III
15
Módulo IV
15
(*) Acreditado por la Comisión de Formación Continuada del Sistema Nacional de Salud.
115
CONGRESOS Y CURSOS
DIRECCIÓN
TELEMÁTICA
FECHA
7TH WORLD MEETING ON
PHARMACEUTICS, BIOPHARMACEUTICS
AND PHARMACEUTICAL TECHNOLOGY
www.worldmeeting.org/index.php?id=32
8 de marzo
de 2010
Malta
Tel: ++49/6131/9769-85
Fax: ++49/6131/9769-69
[email protected]
18-20
marzo
2010
Buenos Aires
Argentina
Tel: +46 8 517 728 70
Fax: +46 8 517 731 84
[email protected]
[email protected]
Atlanta
Estados
Unidos
Tlf: 703 836 6981
Fax: 703 836 5223
[email protected]
7 al 9 de
abril de
2010
Sorrento
Tel.: +31 (0)30 230 7140
Fax: +31 (0)30 230 7148
[email protected]
6TH CONFERENCE ON MEDICINAL AND
AROMATIC PLANTS OF SOUTHEAST
EUROPEAN COUNTRIES – CMAPSEEC
www.congresos-medicos.com/
congresos/6th-conference-on-medicinaland-aromatic-plants-of-southeasteuropean-countries-cmapseec-7997
18 al 22 de
abril de
2010
Antalya
Turquía
2010 ANNUAL NATIONAL CONFERENCE
OF THE CANADIAN PHARMACISTS
ASSOCIATION
www.congresos-medicos.com/
congresos/2010-annual-nationalconference-of-the-canadian-pharmacistsassociation
15 al 18 de
mayo de
2010
Calgary
Canadá
16TH WORLD CONGRESS OF
PHARMACOLOGY 2010
17 al 23 de
julio del
2010
WORLD CONGRESS OF PHARMACY &
PHARMACEUTICAL SCIENCES 2010
28 de
agosto-2
de
septiembre
de 2010
AMERICAN SOCIETY FOR CLINICAL
PHARMACOLOGY AND TERAPEUTICS ASCPT 2010 ANNUAL MEETING
www.ascpt.org
XI TALLER INTERNACIONAL SOBRE
FARMACOLOGÍA CLÍNICA DE LA
TERAPIA CONTRA EL VIH
www.virology-education.com
70th International Congress of FIP
www.fip.org/www/?page=congresses
17 al 20 de
marzo de
2010
INFORMACIÓN
LOCALIDAD DIRECCIÓN
POSTAL
EVENTO
6º CONFERENCIA INTERDNACIONAL
SOBRE ENFERMEDADES RARAS Y
MEICAMENTOS HUÉRFANOS
www.fundaciongeiser.org
XXXII CONGRESO DE LA SOCIEDAD
ESPAÑOLA DE FARMACOLOGÍA
15-17 de
septiembre
de 2010
QUALITY OF ACTIVE PHARMACEUTICAL
INGREDIENTS
www.diahome.org
PSWC 2010,
PHARMACEUTICAL SCIENCES WORLD
CONGRESS
www.fip.org/www/?page=congresses
INFORFARMA 2009 – VII CONGRESO
NACIONAL DE INFORMÁTICA Y
FARMACIA
www.seis.es
116
Panorama Actual Med 2010; 34 (330): 116
American Society
for Clinical
Pharmacology and
Terapeutics
Italia
International Union
of Pharmacology
(IUPHAR)
Dinamarca
Tel: +1 949 824 4265
Fax: +1 949 824 4855
[email protected]
[email protected]
Lisboa
Portugal
León
Tel./Fax: 034-93-4874115
[email protected]
11-13 de
noviembre
de 2010
Bejing
Tel: +86-10-5923-1109
Fax: +86-10-5923-1090
14-18 de
noviembre
de 2010
New Orleans
Estados
Unidos
25-26 de
noviembre
de 2010
Sociedad Española
de Farmacología
China
SEIS
Cáceres
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PANORAMA 330, page 112 @ Preflight

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