Guías para el manejo del Stroke Isquémico

ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUÉMICO (ACV)
Autores:
Dra. Patricia Lesch, Dr. Horacio Díaz, Dr. Pablo López, Dr. Edgardo García Espina, Dr. Claudio
Delfor Merlo. Avalado por el Comité de Docencia y Comité de Riesgo de Swiss Medical Group.
Estas guías constituyen una serie de recomendaciones de tipo general que no reemplazan
el buen juicio del médico en el tratamiento de cada caso en particular.
Algoritmo de manejo en Guardia:
Definición Clásica:
El accidente cerebrovascular (ACV) se define por la aparición súbita de síntomas o signos clínicos
focales o globales de pérdida de funciones cerebrales, de una duración mayor a 24 horas sin otra
causa que el origen vascular.
Definiciones 2013:
El infarto del SNC es la muerte celular del cerebro, médula o retina atribuida a isquémia, basado en:
Evidencia objetiva patológica, por imágenes u otra forma, de daño isquémico focal del cerebro, la
médula o la retina con una distribución vascular definida, o evidencia clínica de daño isquémico focal
del cerebro, la médula o la retina basado en síntomas que persisten más de 24 hs. o hasta el
fallecimiento, con la exclusión de otras etiologías.
ACV isquémico:
Episodio de disfunción neurológica causado por un infarto focal a nivel cerebral, espinal o retiniano.
ACV isquémico silente:
Evidencia neuropatológica o por imágenes de infarto del SNC, sin antecedentes de disfunción
neurológica atribuible a la lesión.
(1) Screening de ACV
(2) Evaluación inicial
(3) Escala de evaluación
neurológica en ACV agudo:
NIHSS
(8) Manejo de la TA
(10) ICH score
(11) Escala Fischer
(12) Escala Hunt & Hess
(4) Criterios de inclusión y exclusión
(7) Indicaciones para
pacientes fuera de
ventana
(8) Manejo de la TA
(5) Indicaciones para enfermería
(6) Infusión de rtPA
(9) Control de efectos
adversos
1. Instrumento de Screening de ACV:
ÍTEM
Edad > 45 años
SI
Desconocido
NO
Sin de antecedentes de epilepsia
SI
Desconocido
NO
Síntomas < 24 hs
SI
Desconocido
NO
Sin postración o uso de silla de ruedas previo
SI
Desconocido
NO
Glucemia entre 60-400 mg/dl
SI
NO
EXAMEN FISICO
Simetría facial / Gesticulación
NORMAL
Caída derecho
Caída izquierda
Prensión palmar
NORMAL
Debilidad derecho
Debilidad izquierda
No prensión
No prensión
Paresia derecha
Paresia izquierda
Plejía derecha
Plejía izquierda
Fuerza branquial
Debilidad unilateral
 Volver al cuadro
NORMAL
SI
Si la respuesta es afirmativa o desconocida cumple criterios de ACV.
NO
2. Evaluación inicial de pacientes con sospecha de ACV:
Nombre:
Edad:
Última fecha y horario en que el paciente estaba libre de síntomas:
Fecha y hora actual:
Antecedentes:
Antecedentes
HTA
DBT
IAM
Traumatismo
Cirugías
Hemorragias
Si
No
Observaciones
Si
No
Observaciones
Medicación habitual:
Fármaco
Antiagregantes
Anticoagulantes
Insulina / Hipoglucemiantes orales
Antihipertensivos
Evaluación inicial:
Evaluación
TA
FC
Glucemia
Saturación O2
 Volver al cuadro
Valor
3. Escala de evaluación neurológica en ACV agudo: NIHSS
INSTRUCCIONES
DEFINICION
PUNTAJE
0 Alerta
1a Nivel de conciencia
1 Vigil con estímulo verbal o táctil
2 Vigil con estímulo doloroso
3 No responde
1b Preguntar mes y edad
Órdenes:
1c - Abrir y cerrar los ojos
- Apretar y abrir mano no parética
0 Responde ambas preguntas correctamente
Responde sólo una correctamente (o no
1 puede responder por cualquier causa no
afásica
2 Ninguna correctamente
0 Realiza ambas tareas correctamente
1 Realiza sólo una correctamente
2 Ninguna correctamente
0 Normal
2
Mirada horizontal
1 Cruza línea media
2 No cruza línea media
0 Normales
3
Campos visuales
1 Cuadrantopsia
2 Hemianopsia
3 Ceguera cortical
0 Ausente
4
Parálisis facial
1 Sólo simetría del surco nasogeniano
2 No total (Sólo hemicara inferior)
3 Completa (Hemicara superior e inferior)
0 Normal
Examen motor:
5-6 ES (examinar por 10 segundos)
EI (examinar por 5 segundos)
1 Prona
5a ESI =
2 Vence gravedad
5b ESD =
3 No vence gravedad
6a EII =
4 Sin movimiento
6b EID =
Amputación = indeterminada (Explicara)
0 Ausente
7
Ataxia de extremidades de un
hemicuerpo
1 Presente en una extremidad
2 Presente en dos extremidades
0 Normal
8
Sensibilidad al dolor
1 Pérdida leve o moderada
2 Pérdida severa o en coma
0 Normal
1 Afasia leve o moderada
9
Lenguaje
2 Afasia severa
3 Mutista, afasia global
Intubado = hacerlo escribir
0 Ausente
10 Disatria
1 Leve o moderada
2 Severa (no se entiende)
Intubado = hacerlo escribir
0 Sin trastorno
11 Extinción o inatención
1 En una modalidad sensorial
2 En más de una modalidad sensorial
12 TOTAL
 Volver al cuadro
ES: Extremidad superior
EI: Extremidad inferior
ESI: Extremidad superior izquierda
ESD: Extremidad superior derecha
EII: Extremidad inferior izquierda
EID: Extremidad inferior derecha
4. Criterios de inclusión y exclusión para tratamiento trombolítico:
Criterios de inclusión
Diagnóstico de ACV isquémico con déficit neurológico mensurable
Comienzo de los síntomas < 4.5 hs.
Edad mayor a los 18 años
Criterios de exclusión
TAC de cerebro con signos de hemorragia
TEC significativo o ACV previo dentro de los últimos 3 meses
Síntomas sugestivos de hemorragia subaracnoidea
Punción arterial en sitio no comprensible en los últimos 7 días
Antecedentes de hemorragia intracraneana
Neoplasia intracraneal, malformación arteriovenosa o aneurisma cerebral
Cirugía intracraneana o espinal reciente
Hipertensión arterial TAS > 185 mmHg; TAD > 110 mmHg (a pesar de 30 min de tto. médico)
Hemorragia interna activa
Diátesis hemorrágica incluyendo, pero no limitado a:
 Recuento plaquetario > 100.000
 Tratamiento con heparina dentro de las últimas 48 hs. con KPTT por encima del límite normal
 Uso de anticoagulantes con RIN > 1.7 (acenocumarol o warfarina)
 Uso actual de inhibidores directos de la trombina o del factor Xa (dabigatran / rivaroxaban)
Glucemia < 50 mg/dl
Criterios de exclusión agregados a pacientes con ventana entre 3 y 4,5 hs.
Edad mayor a 80 años
Antecedentes de ACV previo y DBT
Tema de anticoagulantes
TAC con signos de compromiso > 1/3 de territorio de ACM
NIHSS > 25
Criterios de exclusión relativos
Considerar rigurosamente riesgo-beneficio en las siguientes situaciones, si bien de por sí no
significan una contradicción absoluta para el tratamiento con rTPA
Síntomas menores o que mejoran rápidamente
Embarazo
Convulsiones al inicio del cuadro con déficit neurológico postictal
Cirugía mayor o trauma severo en los últimos 21 días
Infarto agudo de miocardio en los últimos 3 meses
Volver al cuadro
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
5. Indicaciones para enfermería:
Paciente:
Nombre:
N° de socio:
Edad:
Box:
Peso estimado:
Hora de ingreso:
Indicación
Realización - Valor
Hora
Controles de inicio
Control inicial de TA
Frecuencia cardíaca
Temperatura axilar
Saturación de O2
Glucemia capilar
Colocar PHP SF 14 gotas por minuto
Realizar ECG
Comienzo del tratamiento minuto cero a 120 - Hora: ……………..
Tratamiento anti hipertensivo
Alteplase …………. ml en bolo (10%)
Alteplase ………..... ml en SF para completar 250 ml, pasar por BIC a
250 ml/hora
Control de TA cada 15 minutos por 2 horas
Medicación extra:
Controles de seguimiento minuto 120 a hora 8
Control de TA cada 30 minutos por 6 horas:
……………………………………..
Firma y sello del médico
 Volver al cuadro
……………...……………………
Firma y sello de enfermero a cargo
6. Infusión de rtPA (Actilyse, viales 50 mg)
Preparación: Dilución 50 mg en 50 ml de solución fisiológica = 1mg = 1 ml
Peso
(kg)
Dosis total
(mg) RTPA
Bolo
(2-3 min) (ml)
Resto dosis
(mg)
50
45
4.5
40.5
40.5 ml + 210 ml de SF
55
49.6
4.9
44.5
44.5 ml + 206 ml SF
60
54
5.4
48.6
Resto ampolla + 4 ml + 200 ml SF
65
58.5
5.8
52.8
Resto ampolla + 8.5 ml + 197 ml SF
70
63
6.3
56.7
Resto ampolla + 13 ml + 193 ml SF
75
67.5
6.7
60.7
Resto ampolla + 17.5 ml + 190 ml SF
80
72
7.2
64.8
Resto ampolla + 22 ml + 185 ml SF
85
76.5
7.6
66
90
81
8.1
72.9
Resto ampolla + 31 ml + 177 ml SF
95
85.5
8.5
76.9
Resto ampolla + 35 ml + 173 ml
9
81
100 o >
90
 Volver al cuadro
Infusión
(pasar 4 ml/min)
Resto ampolla + 26.5 ml + 100 ml SF
Resto ampolla + 40 ml + 170 ml SF
7. Indicaciones para pacientes fuera de ventana de rtPA EV:










Considerar tratamiento endovascular
Internación en sala general o UTIM/UTI, según estado clínico
Dieta según antecedentes y comorbilidades (evaluar deglución)
Protección gástrica
Plan de hidratación con fluidos isotónicos 30 ml/kg/día
Control estricto de TA
Control de glucemia y mantenimiento por debajo de 180 mg/dl
AAS 325 mg iniciando dentro de las primeras 48 hs.
Considerar inicio o aumento de dosis de estatinas
Profilaxis antitrombótica con bota neumática o HBPM
Indicaciones para pacientes que recibieron rtPA EV:
 Internación en UTI
 Inicio de antiagregación con AAS 325 mg/d luego de transcurridas las 24 a 48 hs. de los
trombolíticos y habiendo realizado TAC control a las 24 hs. para descartar transformación
hemorrágica.
 Resto de las indicaciones iguales a la de los pacientes que no recibieron trombolíticos.
 Volver al cuadro
8. Manejo de la TA:
 Volver al cuadro
9. Control de efectos adversos
9.1.
Manejo del angioedema:
Incidencia:
Estimada entre el 1 y 2% de todos los pacientes tratados con rtPA.
Común en paciente en tratamiento con IECA.
Comienza usualmente cerca del final de la infusión de rtPA.
 Comenzar examinando la lengua 20 minutos, previo a que la infusión EV de rtPA finalice y
repetir varias veces hasta 20 minutos posteriores a la infusión. Buscar cualquier signo de
agrandamiento uni o bilateral de la lengua.
 Si se sospecha angioedema inmediatamente:
o Considerar la suspensión temprana de la infusión de rtPA
o Difenhidramina 50 mg EV
o Ranitidina 50 mg EV
 Si la lengua continúa agrandándose luego de tratamiento con anti-histamínicos:
o Metilprednisolona 80 mg a 100 mg EV
 Si hay mayor aumento de angioedema:
o Epinefrina 0.1% 0.3 ml SC
Llamar al otorrinolaringólogo / anestesista / emergentólogo para posible cricotomía / traqueostomía o
intubación nasotraqueal por fibra óptica si la intubación orotraqueal no es exitosa.
 Volver al cuadro
9.2.
Manejo de la transformación hemorrágica:
Las transformaciones hemorrágicas sintomáticas están presentes en el 5 al 6% de los pacientes que
recibieron rtPA. La mayoría se presentan dentro de las primeras 24 hs. Las fatales se presentan, en
general, dentro de las 12 hs. de tratamiento.
 Volver al cuadro
9.3.
Manejo de convulsiones:
 Volver al cuadro
10. ICH score:
VARIABLE
Escala Glasgow
Volumen HIC en cm³
Volcado ventricular
Origen infratentorial
Edad en años
Total del puntaje
RANGO
PUNTAJE
3-4
2
5-12
1
13-15
0
≤ 30
1
< 30
0
si
1
no
0
si
1
no
0
≥ 80
1
< 80
0
0-6 puntos
Mortalidad aproximada (porcentaje según puntaje obtenido en el ICH score):
PUNTAJE
%
 Volver al cuadro
0
1
2
3
4
5
6
0
13
26
72
97
100
100
11. Escala Fischer
Escala de Fischer
I
Sin evidencia de sangrado en cisterna ni ventrículos
II
Sangre difusa fina, con una capa < 1 mm en cisternas medida verticalmente
III
Coágulo grueso cisternal, > 1 mm en cisterna medido verticalemente
IV Hematoma intraparenquimatoso, hemorragia intraventricular, +/- sangrado difuso
 Volver al cuadro
12. Escala Hunt & Hess
Grado
I
Ia
Cuadro clínico
Asintomático, leve cefalea o rigidez de nuca
Sin compromiso de conciencia, estable pero con déficit neurológico establecido
II
Cefalea moderada a severa, rigidez de nuca, compromiso de nervios craneanos
III
Soporoso, confuso, con déficit focal leve
IV
Sopor moderado a profundo, hemiparesia moderada a severa, esbozo de
rigidez de descerebración
V
Coma profundo, rigidez de descerebración, aspecto moribundo
Añadir 1 grado cuando existe enfermedad sistémica Grave o severo vasoespasmo angiográfico.
 Volver al cuadro
Accidente isquémico transitorio (AIT)
Definición actual: episodio breve de déficit neurológico causado por isquemia focal cerebral, espinal
o retiniano de menos de 1 hora de duración sin evidencia de infarto.
Definición clásica: déficit neurológico focal, de aparición brusca, de menos de 24 hs de duración
(no distingue isquemia de infarto).
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA IMPLEMENTACION DE TRATAMIENTO
FIBRINOLITICO EN EL ACV ISQUEMICO
Información General:
El accidente cerebrovascular isquémico agudo (ACVIA) es el resultado de la interrupción brusca del
flujo sanguíneo en alguna región del cerebro. Esto conlleva a un rápido y progresivo sufrimiento
neuronal que, de no resolverse, conduce finalmente al daño irreversible del territorio cerebral
afectado, con sus respectivas secuelas neurológicas.
Por este motivo, resulta fácil comprender que el objetivo fundamental del tratamiento es restablecer,
lo más pronto posible, el flujo sanguíneo del área cerebral comprometida, y una de las formas
científicamente aceptadas de llevarlo a cabo es mediante la administración de fármacos
“fibrinolíticos”. Este medicamento actúa disolviendo el coagulo que tapona la arteria afectada,
permitiendo nuevamente el flujo sanguíneo local.
Según estudios internacionales, el 40% de los pacientes tratados de esta manera quedaron sin
secuelas o con una discapacidad mínima.
Sin embargo, no hay forma de predecir si un paciente correctamente elegido para este tratamiento
responderá al mismo obteniéndose una regresión de su déficit neurológico. Por lo tanto, si bien las
medidas a implementar son las recomendadas por reconocidas guías de tratamiento internacionales,
no se garantizan resultados favorables o ausencia de secuelas.
El factor más importante para aumentar las probabilidades de éxito de este tratamiento es la
intervención temprana, dentro de las 4 ½ hs. de inicio del cuadro.
Riesgos del tratamiento fibrinolítico:
A pesar de la adecuada elección e indicación del tratamiento y de su correcta realización, pueden
presentarse efectos indeseables dentro de los cuales los más frecuentes son los sangrados y las
reacciones alérgicas. La complicación más temida es la hemorragia cerebral sintomática (frecuencia
de aparición del 2-8%), la cual puede en algunos casos provocar graves secuelas neurológicas o
poner en riesgo la vida del paciente.
Hay evidencia científica que demuestra que habiéndose respetado los criterios de inclusión
para tratamiento con fibrinoliticos, los potenciales beneficios superan los eventuales riesgos.
En el caso de que ocurra un sangrado encefálico u otra complicación, esta unidad de cuidados
especiales posee la infraestructura necesaria y el personal médico idóneo para manejar dichos
eventos, intentándose minimizar las consecuencias dañosas del incidente. Dependiendo de las
características del sangrado, existe la posibilidad de que se requieran transfusiones e incluso la
intervención quirúrgica del mismo.
En caso de que el paciente o representante legal del mismo se niegue a realizar este
tratamiento fibrinoliticos, esto implicaría que se mantendrá al paciente con los cuidados
básicos y el tratamiento farmacológico habitualmente recomendado, dejando que el proceso
evolucione en forma natural, lo cual conlleva una alta probabilidad de secuelas neurológicas.
CONSENTIMIENTO
Yo,
________________________________,
he
sido
informado
claramente
por
el
Dr.
__________________________ sobre la naturaleza de mi afección y la necesidad de recibir
tratamiento fibrinolitico. Asimismo, se me han explicado los beneficios y riesgos de dicho tratamiento,
como también las alternativas terapéuticas y potenciales consecuencias en caso de rechazarlo. En
base a lo desarrollado y no quedándome dudas al respecto, autorizo al equipo médico para que se
me realice la referida terapéutica por el accidente cerebrovascular isquémico que padezco.
En caso de no encontrarse el paciente en condiciones de prestar su consentimiento:
Yo, ________________________________, en mi carácter de _____________________ del
Sr./Sra.
________________________________he
sido
informado
claramente
por
el
Dr
_________________________ sobre la naturaleza de su afección y la necesidad de administrarle
tratamiento fibrinolitico.
Asimismo, se me han explicado los beneficios y riesgos de dicho
tratamiento, como también las alternativas terapéuticas y potenciales consecuencias en caso de
rechazarlo.
En base a lo desarrollado y no quedándome dudas al respecto, autorizo al equipo médico para que
se le realice la referida terapéutica por el accidente cerebrovascular isquémico que padece.
DENEGACION O RECHAZO TERAPEUTICO
Yo, _______________________________, después de haber sido clara y completamente
informado/a sobre la naturaleza del cuadro clínico, las alternativas terapéuticas, los beneficios y
riesgos del tratamiento fibrinolítico propuesto, y las potenciales secuelas en caso de no efectuarlo,
manifiesto de forma libre, voluntaria y consciente mi denegación para su realización, haciéndome
responsable de las consecuencias que puedan derivarse de esta decisión.
Firma del paciente, aclaración y documento: _________________________________________
Firma del familiar o representante legal,
con aclaración, vínculo y documento: _______________________________________________
Firma y sello del médico: __________________________________________________________
Fecha: ______________
ASPECTOS MEDICOLEGALES A TENER EN CUENTA AL MOMENTO DE COMPLETAR LA
HISTORIA CLINICA
Una historia clínica mal confeccionada puede generar una falsa impresión de que lo actuado por el
médico tratante fue incorrecto o insuficiente, aunque el profesional realmente se haya manejado
acorde a las buenas prácticas médicas. Ante un eventual cuestionamiento por supuesta mala praxis
médica, tales defectos en la historia clínica suelen repercutir desfavorablemente tanto para el
profesional tratante como para la institución en donde fue atendido el paciente.
Por lo tanto, antes de cerrar la historia clínica de atención por guardia, le recomendamos asegurarse
de haber cumplido con cada una de las siguientes pautas:
 Registrar claramente el MOTIVO DE CONSULTA y sus características: Es recomendable
utilizar las palabras que refiere el paciente y/o familiares para describir sus dolencias y no
colocar directamente la interpretación diagnostica que Ud. ha hecho. Detallar el tiempo de
evolución, como también la localización y características particulares de la molestia o
problema referido. Registrar clara y detalladamente los hallazgos del examen físico al ingreso
del paciente.
 Siempre debe aclararse si hubo OTRAS ATENCIONES MÉDICAS RECIENTES por el mismo
motivo, o que pudieran estar relacionadas con el cuadro actual. Detallar fechas y lugares de
aquellas consultas.
 Registrar siempre los RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS SOLICITADOS durante la atención
en guardia, como también la opinión de las eventuales INTERCONSULTAS REALIZADAS por
otros especialistas.
 Registrar detalladamente el MANEJO TERAPÉUTICO realizado durante su estadía en
guardia.
 En aquellos casos en los cuales el paciente ha estado varias horas en observación, evitar que
en la HC queden intervalos prolongados de tiempo en los que no figure ningún registro del
control médico realizado. Debe poder comprobarse (con un adecuado registro en la HC) que
la evolución clínica del paciente estuvo controlada en forma regular y efectiva por el medico a
cargo. En cada control y evolución médica, registrar siempre el horario correspondiente.
 Es fundamental
DIAGNOSTICA.
dejar
registrado
cual
ha
sido
finalmente
la
INTERPRETACIÓN
 Registrar las CONDICIONES CLÍNICAS DEL PACIENTE AL MOMENTO DEL EGRESO DE
GUARDIA PARA SER INTERNADO (evolución durante el periodo de observación; respuesta
al tratamiento; atenuación o desaparición de los síntomas; examen físico y signos vitales al
egreso; etc.).
 En aquellos casos en los cuales el paciente o el representante del mismo se nieguen a
aceptar la internación sanatorial o la indicación de algún procedimiento diagnostico o
terapéutico, se recomienda leer las recomendaciones de la Gerencia de Riesgo y Calidad
Medica para estas situaciones particulares y confeccionar el “rechazo terapéutico” o el
“egreso voluntario sin alta médica” siguiendo tales recomendaciones.
Diciembre 2013