ateneo n° 286 - Hospital Italiano de Buenos Aires

Transcripción

ATENEO N° 286
Evaluating standard terminologies for encoding
allergy information
Evaluación de estándares de terminología para la codificación de
información sobre alergias
Foster R Goss, Li Zhou, Joseph M Plasek, Carol Broverman, George Robinson,
Blackford Middleton, Roberto A Rocha
Dra Fernanda Aguirre Ojea
Informática Médica
Hospital Italiano de Buenos Aires
Autores
Foster R Goss, MD
Clinical Informatics Research and Development; Partners HealthCare System,
Inc, Wellesley, Massachusetts, USA.
Division of Clinical Decision Making, Informatics and Telemedicine, Tufts
Medical Center, Boston -area Research Training Program in Biomedical
Informatics, Harvard Medical School, Massachusetts, USA.
Blackford Middleton, MD, MPH, MSc, FACP, FACMI, FHIMSS
Clinical Informatics Research and Development; Partners HealthCare System, Inc,
Wellesley Massachusetts USA,
Division of General Medicine and Primary Care, Brinham and Women´s Hospital,
Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, USA,
Li Zhou
Clinical Informatics Research and Development; Partners HealthCare System, Inc, Wellesley, Massachusetts, USA.
Division of General Medicine and Primary Care, Brinham and Women´s Hospital, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, USA.
Joseph M Plasek
Carol Broverman
George Robinson
First Databank, Inc, Indianapolis; Indiana, USA.
Roberto A Rocha
Division of General Medicine and Primary Care, Brinham and Women´s Hospital, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, USA.
Introducción
• El 12 % de los errores de medicación se deben a la
falta de entendimiento de las reacciones adversas a
fármacos.
• Del 8 al 13% de los errores de medicación son
prevenibles si la alergia a fármacos se encuentra
bien documentada.
Lesar TS, Briceland L, Stein DS. Factors related to errors in medication prescribing. JAMA 1997; 277:312-17.
Gandhi TK, Burstin HR, Cook EF, et al. Drug complication in outpatients. J Gen Intern Med 2000; 15: 149-54.
Introducción
• Publicación de 1998 de Bates et al
• 56% de reducción en errores de medicación a
través del conocimiento adecuado de alergias
• Implementación de prescripciones electrónicas
asociada a sistema de soporte para la toma de
decisiones
Bates DW, Leape LL, Cullen DJ, et al. Effect of computerized physician order entry and a team intervention on
prevention of serious medication errors. JAMA 1998;280:1311–16.
Introducción
• Como estructurar y codificar la información.
• Mejorar la documentación.
• Interoperabilidad de datos.
• Etapas 1 y 2 del Meaningful Use requiere la implementación
de mecanismos de control de alergia a fármacos y
mantenimiento activo de listas de alergias medicamentosas.
• No existe un estándar de terminología de codificación de
alergias de aceptación unánime.
Objetivos
• Obj 1
Definir un set de características deseables para
evaluar los estándares de terminología para la
representación de alergias.
• Obj 2 Realizar un análisis cuantitativo para examinar la
cobertura de contenido de cada terminología investigada
para representar los diferentes tipos de alergia.
• Obj 3 Discutir los principales desafíos, hacer sugerencias
para posibles soluciones y señalar la dirección futura.
Marco conceptual: HIPERSENSIBILIDAD
• Reacción excesiva e indeseada iniciada ante la exposición a un
estimulo definido que es tolerado por personas normales.
Clasificación de Gell y Coombs
- I reacción de hipersensibilidad inmediata o anafilaxis
- II reacción mediada por Ac citotóxicos o citolíticos
- III reacción mediada por inmunocomplejos
- IV reacción retardada mediada por células T
Sell Y Rajan
- Activación/ inactivación de reacciones de Ac
- Reacciones citotóxicas de células T
- Reacciones granulomatosas
• Hipersensibilidad a drogas es clasificada como inmediata (si
ocurre dentro de la primer hora) o no inmediata (si ocurre
luego de la primer hora).
Marco conceptual: ALERGIA
• Reacción de hipersensibilidad de tipo I, respuesta inmune
ante un antígeno que causa un efecto perjudicial en el
individuo.
• La respuesta inmune puede ser dividida en dos fases
- Una fase inmediata mediada por Ig E .
- Una fase tardía mediada por marcadores inflamatorios y citoquinas.
• El termino Hipersensibilidad Inmediata engloba ambas fases
y representa clínicamente a la alergia.
Marco conceptual: INTOLERANCIA
• Aparición de signos y síntomas negativos ante la exposición a
una sustancia que normalmente no los produce.
• Puede deberse a contaminantes de la sustancia o de los
alimentos, a sus características farmacológicas, desordenes
metabólicos o a reacciones idiosincráticas del huésped.
• Debido a que la hipersensibilidad confiere un estado mediado
por respuesta inmune se trata de utilizar el término
SENSIBILIDAD ADVERSA para incluir tanto a la alergia como a
la intolerancia.
Documentación de Alergias
Elementos fundamentales
•
•
•
•
•
tipo de alergia
alérgenos
reacciones adversas
gravedad del episodio
criticidad
Entrevista médica
Pobre
documentación en
HCEs
Falta de definición de
estándares de
terminología de
alergia
Ingreso de texto libre
INTEROPERABILIDAD
DESAFÍOS
• Conexión entre las formulas medicamentosas y alérgenos de
fármacos.
• Facilitar la completa representación del registro de alergia
con información clínica relevante detallada y sus relaciones.
• Gatillo para algoritmos de soporte para la toma de decisiones.
DESAFÍOS
Terminología ideal debe incluir:
• Balance entre la pre-coordinación (representación de un
significado clínico con un concepto único) y la postcoordinación (representación de un significado clínico por dos
o más conceptos).
• El modelo terminológico subyacente debe especificar como
los términos post-coordinados están relacionados.
• Apoyar transformaciones
representaciones.
lógicas
entre
las
diferentes
Documentación de alergias
ESFUERZOS RECIENTES
• Federal Medication Terminologies (FMT) ha sido aprobado
por el National Committe on Vital and Health Statistics
(NCVHS) y por el Departament of Health and Human Services
(HHS).
• Objetivo: creación de especificaciones de alergias para el
intercambio (INTEROPERABILIDAD).
• El Health Information Technology Standards Panel (HITSP) ha
creado un set preliminar de terminología con
recomendaciones para la codificación de alergias
y
sensibilidad a componentes de fármacos en cualquiera de los
documentos base o mensajes base.
ESFUERZOS RECIENTES
Incluyen:
• Systemized Nomenclature of Medical Clinical Terms (SNOMED
CT) para alergias y reacciones adversas.
• RxNorm para fármacos.
• National Drug File-Reference Terminology (NDF-RT) para
clases de fármacos.
• Unique Ingredient Identifier (UNNI) para alimentos y
sustancias alergénicas.
ESFUERZOS RECIENTES
• Grupos de trabajo del HHS y del National Council for
Prescription Drug Programs (NCPDP) están trabajando para
definir un vocabulario estandarizado que permita una
codificación de alergias interoperable.
• El NCPDP Allergy Value Set Task Group ha creado un set inicial
de recomendaciones para generar un set de valores de alergia
ideales que incluye a RxNorm como fuente primaria
terminológica.
Estándares de Terminología
SNOMED CT
• Terminología jerárquica utilizada
para la documentación y
reportes clínicos.
• Las alergias son clasificadas
como “hallazgos clínicos” con
“enfermedad” y “predisposición
a reacción adversa”
subordinados.
• Dentro de “predisposición a
reacción adversa” hay 3
hipónimos: “alergia”,
"predisposición a reacción
adversa a sustancia” y
“pseudoalergia”.
Relación “es un” vincula un concepto con su concepto padre
Relación “agente causal” vincula el concepto de alergia al concepto de causa
Relación “por manifestación de” vincula con el concepto de reacción alérgica
RxNorm
• Creada por la Biblioteca Nacional de Medicina.
• Nomenclatura estandarizada que proporciona términos
normalizados para fármacos de uso clínico y dispositivos de
administración de fármacos.
• Genera enlaces a varias fuentes para contribuir a la
generación vocabularios.
• Los términos normalizados de fármacos de uso clínico
especifican ingredientes, fortalezas y dosis.
RxNorm
• Tipos específicos de términos (TTYs) describen la droga con
múltiples niveles de abstracción que serán importantes en
función del uso. Ej: información sobre el nivel de ingredientes
para la comprobación de alergia a fármacos.
• Conceptos de fármacos están relacionados entre si a través
de un set relaciones con nombre (Ej: tiene ingrediente) y
clases de fármacos incluidos en Legacy VA Drug Classes de
NDF-RT.
• Anticipando la necesidad de una jerarquia de clases de
fármacos en RxNorm, Patchuk et al mapearon este estandar
con NDF-RT con un set registros de medicamentos de ambas
instituciones.
NDF-RT
• Es una extensión de la Veterans Health Administration
National Drug File (VHA-NDF).
• Utiliza un modelo multiaxial que clasifica a fármacos en base a
clase farmacéutica de droga y a ingredientes genéricos.
• Los productos farmacológicos se clasifican de modo jerárquico
a través de VA Drug Classes. External Pharmacologic Classes
(EPC) existen y están es proceso de integración.
NDF-RT
• Especifica drogas e
ingredientes a través de
funciones definidas de otros
conceptos relacionados por
medio de mecanismos de
acción, efectos fisiológicos,
intención terapéutica,
contraindicaciones,
farmacocinética y formas de
dosificación.
NDF-RT
• Representación de alergia
usando la definición tradicional
de “hipersensibilidad” ,
asumiendo una relación
jerárquica.
• Para alergia a los medicamentos
se asigna una relación de rol que
define el concepto y su relación
con otros conceptos dentro de
un dominio. Ej, una alergia
(hipersensibilidad) a la penicilina,
la relación de rol 'contraindicado
con' (CI_with) denota una
contraindicación.
NDF-RT
• Es la terminología recomendad por HITSP para
representación de clasificación de fármacos y drogas.
la
• Limitaciones: uso restringido a conceptos que abarquen la
estructura química, mecanismos de acción y efecto fisiológico.
• Hasta ahora, el uso de subsets específicos para la
documentación de alergias está limitado.
•
Para mitigar estas limitaciones, El grupo de trabajo de NCPDP
identificó un set inicial de clases de fármacos para el uso
interoperable.
MedDRA
• Desarrollado por International Conference on Harmonization
(ICH) para controlar reacciones adveras por fármacos y
dispositivos de administración de fármacos
• Tiene propósitos regulatorios y de efectos sobre la salud de
los pacientes
• Excluye información sobre fármaco/ producto, equipamiento/
dispositivo, y descriptores de severidad
MedDRA
• Terminología jerárquica dividida en 5 niveles de granularidad
que van desde clase sistema de órganos (SOC) hasta un nivel
más bajo (LLT)
• El LLTs están vinculados a un solo termino preferido (PT) y
reflejan generalmente sinónimos (SY)
MedDRA
• Las alergias se clasifican
como grupo de términos de
alto nivel (HLGT).
Ej: Enfermedades Alérgicas
es "descendiente de"
Trastornos del sistema
inmunológico.
MedDRA
• Bousquet et al encontraron mayor completitud en Reacciones
Adversas a fármacos que otros diccionarios de reacciones
adversas, pero no cumplió muchas de las características de
Cimino.
• Bodenreider encontró que el 58% de los PTs en MedDRA se
pueden mapear a SNOMED CT. Sin embargo, el mapeo de HLGT
y términos HLT dio resultados más bajos.
• Nadkarni y Darer también encontraron limitaciones en la
cartografía de MedDRA a SNOMED CT a través del UMLS debido
a la duplicación de términos y a incoherencia semántica para
distinguir LLT y PT.
ESTANDARES DE TERMINOLOGIA
UNII
• Desarrollado y
Administration .
mantenido
por
la
Food
and
Drug
• Provee UNIIs para fármacos, productos biológicos, alimentos,
y dispositivos.
• Para alérgenos, provee estructura química, fórmula química,
peso molecular, numero de registro CAS, termino preferido y
sinónimos.
• Alta granularidad por estar basado en la estructura química.
ESTANDARES DE TERMINOLOGIA
UNII
• Varias limitaciones en la representación de alergias.
• No hay estructura jerárquica para organizar las sustancias por
clases, son enumeradas en listas.
• Además, los sinónimos y las marcas registradas, que a
menudo representan conceptos diferentes, comparten un
identificador único como “nombre preferido de sustancia”.
METODO
• Se utilizaron las versiones del año 2011
- RxNorm (abril)
- SNOMED CT (enero)
- NDF-RT (julio)
- UNII (diciembre)
- MedDRA (marzo)
• Descargados e importados en Microsoft SQL Server 2008.
METODO
Análisis Cualitativo
• Capacidad de cada estándar de terminología para respaldar la
documentación de una alergia.
• Se definieron 16 características terminológicas deseables en
contexto de dominio específico de alergia.
METODO
Análisis cualitativo
Tabla 1. Desiderata con descripciones y justificación
DESIDERATA
DESCRIPCIÓN
JUSTIFICACIÓN (Ej)
Cobertura de contenido
Cobertura de contenido dominio especifico
Contenido necesario para codificar alérgeno,
reacción, severidad y episodio
Orientación conceptual
Conceptos correspondientes a no mas de un
significado/ no ambigüedad
Representación no ambigua de alérgeno y
sinónimos
Definición formal
Definición, atributos y relación entre
conceptos
Definición de relaciones de alergias basada
en clase de drogas o ingredientes
Granularidad
Descripción de conceptos de menor a
mayor nivel de detalle
Representación de toda la amplitud de
detalles de reacciones alérgicas y sustancia
Estructura de vocabulario
Apoyo de la jerarquía y conceptos
compuestos
Representación jerárquica del contenido de
la alergia y pre y post coordinación
Subset
Colección relativamente compacta de
conceptos relacionados en una
terminología
Facilitar la documentación / codificación de
los elementos clave de la alergia del
paciente
Mantenimiento
Capacidad de evolucionar, permanecer
actualizado y utilizables a través del tiempo
Frecuencia de las actualizaciones, cambiar la
historia y la adhesión a las políticas
Cimino JJ. Desiderata for controlled medical vocabularies in the twenty-first century. Methods Inf Med 1998;37: 394-403
Elkin PL, Brown SH, Carter J, et al. Guideline and quality indicators for development, purchase and use of controlled health
vocabularies. Int J Med Inf 2002;68: 175-86
METODO
• Se agrega Subset definido como la capacidad de definir un set
relativamente compacto de conceptos de alergia de fácil
aplicación y documentación.
• Evaluación: Escala de Likert
Excelente
Bueno
Justo
Pobre
No cumplimiento
• Las calificaciones fueron asignadas por los autores y el
consenso se logró a través de un proceso iterativo.
METODO
Análisis Cuantitativo
• Medición de la amplitud de la cobertura dentro de los
dominios específicos.
• Método de cadena de manipulación y comparación de
patrones seguido de una revisión manual para comparar la
cobertura de cada terminología en:
( 1 ) conceptos comunes de alérgenos
( 2 ) conceptos descriptivos específicos de alergia,
reacción adversa ,y sin alergia conocida
METODO
Concepto de Alérgenos
• Cálculo de Nro de alérgenos/ conceptos de sustancias
(incluyendo fármacos, alimentos, medio ambiente) en cada
terminología.
• Para los alérgenos drogas se utilizo el “set inicial” del NCPDP
Allergy Value Set Task Group para obtener las 10 alergias a
fármacos más frecuentes.
• Los miembros de cada grupo de fármacos fueron obtenidos
de NDF-RT, SNOMED CT y First Databank (FDB).
METODO
Concepto de Alérgenos
• Se utilizo la OWL version de NDF-RT y Protégé para buscar cada
clase de fármaco y sus miembros.
• Para SNOMED CT se utilizó el browser de terminología CliniClue
para buscar cada clase de fármaco y de sus miembros.
• También se utilizó una clasificación de fármacos propia del FDB.
• Las listas iniciales fueron compiladas en una única lista (sin
duplicados).
• Para los alérgenos alimentarios y ambientales, se utilizó el ocho de
las principales categorías de alimentos alergénicos indicados por el
Food Allergen Labeling and Consumer Protection Act (FALCPA), así
como los especificados por NDF-RT y por SNOMED CT.
METODO
Concepto Descriptivos de Alergia a Fármacos Y
Reacciones Adversas (RA)
• Se analizó y calculó el número total de conceptos que
especifican alergia o RA para cada miembro de fármaco,
alimentos, y medio ambiente dentro de las terminologías
aplicadas (SNOMED CT , NDF-RT y MedDRA).
• Se evaluó cuales de las terminologías contenían conceptos
que representaban “sin alergias conocidas”.
• Para reducir los falsos negativos, las palabras clave incluyeron
nombres de marca, sinónimos y otras variantes léxicas.
• Se utilizó RxNorm para identificar los nombres de marcas,
sinónimos y variantes léxicas.
METODO
Concepto Descriptivos de Alergia a Fármacos Y
Reacciones Adversas (RA)
• Las listas de palabras clave fueron recopiladas, revisadas
manualmente y normalizadas.
• El set final se utilizó para buscar los conceptos relevantes de
alergia.
• Se utilizaron los comandos de comparación de patrones SQL
para la búsqueda.
• Todos los resultados fueron revisados manualmente por tres
revisores.
RESULTADOS
RESULTADOS
Análisis Cuantitativo
RESULTADOS
DISCUSION
• La codificación de las alergias es compleja en virtud de que pueda
representar al alérgeno y a la reacción alérgica resultante con todas
sus manifestaciones clínicas y su gravedad.
• Se encontró variabilidad significativa en como las terminologías de
referencia representan la información, en especial teniendo en
cuenta su destino.
• Una única terminología no representa, por si sola, la solución.
• Los resultados indican que algunas terminologías son mas
adecuadas para la codificación de algunos aspectos de la alergia.
DISCUSION
• SNOMED CT, NDF-RT y RxNorm cumplieron con la mayoría de los
criterios deseados evaluados.
• SNOMED CT supera al resto por su capacidad de describir en detalle
una alergia mediante el uso de post-coordinación.
• Proporciona también un numero considerable de términos precoordinados para alergias que facilitarían la búsqueda por parte del
medico tratante.
• Las relaciones entre conceptos en SNOMED CT están claramente
definidas, característica optima en relación alertas de alergia a
fármacos y otras formas de soporte para la toma de decisiones.
DISCUSION
• Cuantitativamente, RxNorm es mas sólido con respecto a alérgenos
de fármacos, dado su intención de convertirse en estándar de
terminología de fármacos.
• SNOMED CT tiene buena cobertura de alergia a medicamentos,
descripciones de alergias alimentarias y de alergias
medioambientales.
• NDF-RT posee relaciones bien desarrolladas para clases de
fármacos, pero no tiene suficiente contenido para codificar la
gravedad de la alergia.
• UNII contiene un gran numero de sustancias, pero su estructura
simple no soporta las relaciones semánticas jerárquicas.
DISCUSION
• MedDRA contiene gran número de conceptos que pueden ser
usados en la descripción de manifestaciones de una reacción
adversa.
• Carece de definiciones formales para relaciones
manifestaciones a su agente causal y o gravedad.
dichas
• Su granularidad esta restringida a 5 niveles.
• Considerando las características deseables y la cobertura de
contenido, una combinación de SNOMED CT y RxNorm cumpliría la
mayoría de los criterios de cobertura de contenido.
FUTURO…
• Se necesita investigación adicional para refinar las complejas
interacciones de terminologías mediante el desarrollo de un
modelo de terminología común para las alergias.
• Además, si RxNorm puede ser utilizado como fuente
terminológica para medicamentos y SNOMED CT para las
reacciones, es necesaria más investigación para determinar
cómo las relaciones de contenido y de clase se representa en
RxNorm.
• La inclusión de la NDF-RT en RxNorm es una opción atractiva,
ya que las relaciones semánticas se podrían desarrollar para
representar clases de drogas.
FUTURO…
• Otro enfoque para el futuro es estudiar cómo representar los
resultados negativos de alergia.
• Documentar los hallazgos negativos pertinentes no es menor.
El no hacerlo puede tener consecuencias legales y poner en
peligro la seguridad del paciente.
• Los resultados de este trabajo muestras que sólo SNOMED CT
contiene conceptos para representar “sin alergias conocidas”,
lo que significa un reto ineludible en el dominio de la
terminología y la ontología.
LIMITACIONES
• La clasificación de drogas de NCPDP representa las alergias a
fármacos más frecuentemente observadas y no representa a todos
los alérgenos.
• Se decidió evaluar sólo un subconjunto de alérgenos alimentarios y
ambientales comunes.
• Para la comparación cuantitativa, los falsos negativos pueden existir
debido a la falta de ciertos términos.
• Revisión manual de todos los resultados era necesaria para eliminar
falsos positivos.
• Los estudios futuros pueden aplicar otros métodos, por ejemplo, la
alineación de ontologías.
CONCLUSIONES
Los resultados de este trabajo sugieren que una
combinación de SNOMED CT y RxNorm puede
satisfacer la mayoría de los criterios para la
codificación de las alergias más comunes y
proporcionar una suficiente cobertura de contenido
QCIM
Significancia
Calidad
Originalidad
Cobertura Literaria
Claridad y organización
ATENEO N° 286
ESPACIO PARA LA DISCUSION
Evaluating standard terminologies for encoding allergy
information
Dra Fernanda Aguirre Ojea
Informática Médica
Hospital Italiano de Buenos Aires

ateneo n° 286 - Hospital Italiano de Buenos Aires

Transcripción

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