Informe Final de Línea de Base - sistec
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Informe Final de Línea de Base - sistec
RESPONSABLES Seguro Integral de Salud Econ. Julio Acosta Polo, Jefe Institucional Agencia Belga de Desarrollo Econ. Patrick Gaudissart, Representante Residente Equipo del Programa SISTEC Dra. Ada Pastor, Directora Nacional Econ. Olivier Grégoire, Co-Director Internacional Equipo Técnico del Programa Sandra Mangiante, Monitoreo y Evaluación Doris Jhusey, Prestaciones de Salud Felipe Sere, Empoderamiento Cecilia Torres, Empoderamiento José Luis Chumbe, Supervisión Financiera Raquel Díaz, Recursos Humanos Alice Kuczkiewicz, Género e Interculturalidad Julio Santiago, Tecnologías de Información Colaboradores del Seguro Integral de Salud Gerencia del Asegurado Gerencia de Riesgos y Evaluación de Prestaciones Gerencia de Negocios y Financiamiento Oficina General de Tecnologías de Información Oficina General de Administración de Recursos Gerencia Macrorregional Centro, Norte y Oriente Unidades Desconcentradas Regionales de Cajamarca, Huancavelica, Junín, Piura y San Martín GLOSARIO DE TÉRMINOS ................................................................................................................................. 4 RESUMEN EJECUTIVO ....................................................................................................................................... 5 I. INTRODUCCIÓN ..................................................................................................................................... 7 II. OBJETIVOS DE LA LÍNEA DE BASE ........................................................................................................... 9 OBJETIVO GENERAL ............................................................................................................................................. 9 OBJETIVO ESPECÍFICO .......................................................................................................................................... 9 III. METODOLOGÍA DEL ESTUDIO DE LÍNEA DE BASE ................................................................................. 10 METODOLOGÍA PARA LA FORMULACIÓN DE LOS INDICADORES DEL PROGRAMA SISTEC ........................................................ 10 METODOLOGÍA DE ANÁLISIS DE FUENTE SECUNDARIA – ENCUESTAS NACIONALES ................................................................. 10 ENDES 2013.................................................................................................................................................... 10 ENAHO 2013 .................................................................................................................................................. 10 ENCUESTA SIS - 2015 ...................................................................................................................................... 11 ENCUESTA SUSALUD - ENSUSALUD 2015 ....................................................................................................... 12 LIMITACIONES DEL ESTUDIO DE LINEA DE BASE .............................................................................................................. 12 IV. ANÁLISIS DE LOS INDICADORES POR OBJETIVO/RESULTADO .............................................................. 13 INDICADORES DEL OBJETIVO GENERAL ............................................................................................................. 13 OG1 Razón de mortalidad materna ............................................................................................................... 13 OG2 Tasa de mortalidad neonatal ................................................................................................................. 17 OG3 Tasa de mortalidad en la niñez .............................................................................................................. 22 OG4 Prevalencia de desnutrición crónica infantil .......................................................................................... 26 INDICADORES DEL OBJETIVO ESPECÍFICO .......................................................................................................... 29 OE1 Porcentaje (%) de población afiliada al SIS según quintil de riqueza...................................................... 29 OE2 Gasto directo anual en salud de las familias según quintil de riqueza ................................................... 32 OE3 Porcentaje (%) de la población afiliada al SIS que buscó atención médica en establecimiento de salud cuando se percibió enferma según quintil de riqueza .................................................................................... 33 INDICADORES DEL RESULTADO 1 ....................................................................................................................... 35 R1.1 Porcentaje (%) de prestaciones revisadas por el Proceso de Control Presencial Posterior (PCPP)......... 35 R1.2 Porcentaje (%) de prestaciones observadas entre las revisadas por el PCPP......................................... 35 R1.3 Porcentaje (%) de establecimientos de salud, por nivel de atención, evaluados por PCPP .................... 36 R1.4 Porcentaje (%) de las recomendaciones implementadas por las unidades ejecutoras de las regiones objetivo del programa SISTEC, basado en las supervisiones financieras efectuadas por las unidades desconcentradas regionales........................................................................................................................... 36 Análisis de los indicadores del Resultado 1 .................................................................................................... 37 Conclusiones................................................................................................................................................... 38 Recomendaciones .......................................................................................................................................... 38 INDICADORES DEL RESULTADO 2 ....................................................................................................................... 39 R2.1 Porcentaje (%) de personas aseguradas al Seguro Integral de Salud que identifican al menos tres derechos otorgados por el aseguramiento al SIS ........................................................................................... 39 R2.2 Porcentaje (%) de personas aseguradas al SIS que identifican uno o más canales para presentar sus reclamos ......................................................................................................................................................... 40 R2.3 Porcentaje (%) de personas aseguradas al SIS que presentaron un reclamo en los seis últimos meses y creen que les han solucionado el problema que motivó el reclamo .............................................................. 41 Análisis por región de los indicadores del Resultado 2 .................................................................................. 42 Discusión y comentarios sobre el Resultado 2 ............................................................................................... 45 Conclusiones................................................................................................................................................... 46 Recomendaciones .......................................................................................................................................... 46 FORTALECIMIENTO DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD A TRAVÉS DE LA INTERVENCIÓN EN ÁREAS ESPECÍFICAS DE RECURSOS HUMANOS Y TECNOLOGÍA DE INFORMACIÓN ........................................................................... 48 Recursos humanos ......................................................................................................................................... 48 Tecnologías de información ........................................................................................................................... 49 V. DIAGNÓSTICO DE LA SITUACIÓN ACTUAL RESPECTO A LA TRANSVERSALIZACIÓN DE LOS ENFOQUES DE GÉNERO E INTERCULTURALIDAD DEL PROGRAMA ......................................................................................... 53 RESULTADOS Y HALLAZGOS ............................................................................................................................... 53 Gestión de recursos humanos ........................................................................................................................ 54 Planificación, control del gasto y supervisión de prestaciones ...................................................................... 54 Tecnología de la información ......................................................................................................................... 54 Empoderamiento del asegurado e imagen institucional ............................................................................... 54 Generación de capacidad de gestión de seguros ........................................................................................... 55 Indicadores del marco lógico del Programa ................................................................................................... 55 VI. MATRIZ DE INDICADORES, RESULTADOS Y METAS PROYECTADAS ...................................................... 56 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS....................................................................................................................... 65 NORMAS LEGALES................................................................................................................................................... 65 AUS Aseguramiento Universal de Salud CTB Agencia Belga de Desarrollo DIRESA Dirección Regional de Salud ENAHO Encuesta Nacional de Hogares ENDES Encuesta Demográfica y de Salud Familiar PAN Programa Articulado Nutricional PCPP Proceso de Control Presencial Posterior RENIEC Registro Nacional de Identificación y Estado Civil RD Resolución Directoral RJ Resolución Jefatural EsSalud Seguro Social de Salud RM Resolución Ministerial EESS Establecimiento de Salud RN Recién nacido FUA Formato Único de Atención SIASIS GR Gobierno Regional Sistema Integrado de Aseguramiento del SIS GREP Gerencia de Riesgo y Evaluación de las Prestaciones SIGA Sistema Integrado de Gestión Administrativa IAFAS Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud SIS Seguro Integral de Salud SISFOH Sistema de Focalización de Hogares SISTEC Programa de Apoyo a la Política de Aseguramiento Universal en Salud en el Perú, a través del SIS SME Supervisión Médica Electrónica SUSALUD Ministerio de Desarrollo e Inclusión Social Superintendencia Nacional de Salud UDR Unidad Desconcentrada Regional MINSA Ministerio de Salud UES Unidad Ejecutora en Salud MCLCP Mesa de Concertación para la Lucha contra la Pobreza TIC Tecnologías de información y comunicaciones ODM Objetivos de Desarrollo del Milenio RRHH Recursos humanos ODS Objetivos de Desarrollo Sostenible OGTI Oficina General de Tecnología de Información INEI Instituto Nacional de Estadística e Informática IP Intercambio prestacional IPRESS Institución Prestadora de Servicios de Salud MIDIS La línea de base del Programa de Apoyo a la Política de Aseguramiento Universal en Salud en el Perú, a través del SIS (SISTEC) se desarrolló en dos etapas. La primera etapa fue elaborada por la organización consultora Future Generations, a fin de realizar la medición inicial de los indicadores del Programa SISTEC en coordinación con el equipo del Programa y el Seguro Integral de Salud (SIS). En ella fueron considerados los aportes de los representantes del Seguro Integral de Salud, que participaron en el Taller de Presentación de Resultados de línea de base, realizado en Lima el 5 de marzo de 2015. La segunda etapa comprendió la sistematización de los resultados iniciales de la línea de base, y fue desarrollada por cada uno de los especialistas técnicos del Programa. El análisis y los aportes de los especialistas agregaron valor a los resultados y complementaron la línea de base. Además, se actualizaron los datos cuando se consideró pertinente. La línea de base consistió en diseñar y ejecutar el levantamiento y análisis de la información referida a los indicadores del marco lógico del Programa SISTEC. Se utilizaron fuentes secundarias de datos. Estos indicadores permitirán que se monitoree y evalúe el avance y los resultados del apoyo técnico y financiero del Programa SISTEC al Seguro Integral de Salud (SIS) durante el periodo 2015 al 2019, con el fin de apoyar la política de aseguramiento universal de salud en el Perú. Los indicadores propuestos para el monitoreo y evaluación están basados en el marco lógico del Programa, y fueron definidos en estrecha colaboración con el equipo SISTEC y los representantes del Seguro Integral de Salud (SIS). El ámbito geográfico considerado para el levantamiento de la línea de base está conformado por las cinco regiones objetivo del Programa SISTEC: Cajamarca, Junín, Huancavelica, Piura y San Martín. Una de las decisiones importantes para el análisis cuantitativo fue la desagregación de la información por quintil de riqueza. Esta desagregación permite identificar a los grupos poblacionales en pobreza y pobreza extrema, que son las poblaciones objetivo del Programa SISTEC. El informe contempla el procesamiento y análisis de información para 14 indicadores cuantitativos, de los cuales 3 se desagregan por quintil de riqueza 1 y 2. El resultado, luego de esta división, es de 17 indicadores para la línea de base. Las fuentes utilizadas fueron las bases de datos del SIS, Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO), Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES) y Encuesta Nacional de Satisfacción de Usuarios en Salud, elaborada por el SIS y SUSALUD en el año 2015. Esta decisión determinó que la mayoría de indicadores sean evaluados en base a las encuestas nacionales de hogares (ENAHO) y la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES), en las cuales existe la información necesaria para calcular los resultados por quintiles de riqueza. El año 2013 sirve para marcar la línea de base del Programa SISTEC en la mayoría de los indicadores; sin embargo, en los indicadores del Resultado 2 (empoderamiento), relacionados con el conocimiento de los derechos de las personas aseguradas, el año de levantamiento de la información es el 2015. La razón de esta diferencia es la disponibilidad de la fuente utilizada, referida a la encuesta de satisfacción del SIS 2015. El presente informe incluye los aspectos metodológicos del recojo de información y las estimaciones de los indicadores del Programa, además se describen y analizan los resultados de la información cuantitativa de acuerdo a las fuentes oficiales. Los 17 indicadores seleccionados para medir los objetivos y resultados del Programa parten de los niveles de resultado del marco lógico. INDICADORES VALOR LÍNEA DE BASE 2013 META AL 2018 OBJETIVO GENERAL OG1 Razón de mortalidad materna 93 70 OG2 Tasa de mortalidad neonatal 11 Urbana: 10 Rural: 11 8 Urbana: 7 Rural: 8 OG3 Tasa de mortalidad en la niñez 21 Urbana: 19 Rural: 24 19 Urbana: 19 Rural: 19 17.5% 10% OG4 Prevalencia de desnutrición crónica infantil OBJETIVO ESPECÍFICO I) 77.6% OE1.1 y OE1.2 % de Población afiliada al SIS según quintil de riqueza I y II II) 53.6% OE2.1 y OE2.2 Gasto directo anual en salud de las familias según quintil de riqueza I y II II) 520 OE3.1 y OE3.2 % de población afiliada al SIS que busca atención médica cuando se percibe enferma según quintil de riqueza I y II I) I) 227 Por definir Por definir 59.5% 49.0% I) 62.4% II) 51.5% R1.1 % de Prestaciones revisadas por el Proceso de Control Presencial Posterior - PCPP 0.3% Por definir R1.2 % de Prestaciones observadas entre las revisadas por el PCPP 43.2% Por definir R1.3 % de establecimientos de salud de nivel de atención I evaluados por PCPP 22.4% Por definir R1.4 % de recomendaciones implementadas por las UES en base a las supervisiones financieras efectuadas por las UDR 4.72% 35 observaciones implementadas de un total de 741 Por definir R2.1 % de personas aseguradas al Seguro Integral de Salud que identifican al menos tres derechos otorgados por el aseguramiento al SIS Cajamarca 49.0% Huancavelica 49.4% Junín 23.5% Piura 41.8% San Martín 51.8% Por definir R2.2 % de personas aseguradas al SIS que identifican uno o más canales para presentar sus reclamos Cajamarca 55.7% Huancavelica 78.8% Junín 84.7% Piura 77.9% San Martín 71.8% Por definir R2.3 % de personas aseguradas al SIS que presentaron un reclamo en los seis últimos meses y creen que le han solucionado el problema que motivó el reclamo Muestra de Encuesta: ENSUSALUD es muy pequeña Por definir II) RESULTADO 1 RESULTADO 2 El Seguro Integral de Salud (SIS) fue creado en el 2002 con la finalidad de proteger la salud de los peruanos y las peruanas que no tuvieran un seguro de salud, priorizando a las poblaciones vulnerables en situación de pobreza y pobreza extrema. El SIS ha permitido extender de forma importante la cobertura de población beneficiaria de algún tipo de seguro en el Perú. A setiembre del 2015, el SIS cuenta con 15,537,500 personas aseguradas, aproximadamente el 50% de la población peruana. El 27% de la población está asegurada por EsSalud a través de su empleador, y el 6%, lo está por un seguro privado u otro tipo de seguro público1. El sistema de salud está en camino de garantizar la protección y defensa de los derechos a la salud y a la seguridad social de todos los peruanos y peruanas, sin embargo el 17% de la población aún sigue sin cobertura, por el aislamiento geográfico y el desempleo, entre otros factores que propician su exclusión en el acceso a la salud2. Objetivo general El derecho de toda persona en sitaución de pobreza y pobreza extrema a servicios de calidad ha sido garantizado mejorando el nivel de salud de la población. Objetivo específico Al 2018, la cobertura de afiliación y de beneficios del Seguro Integral de Salud ha sido extendida con garantías de calidad implementadas para hombres, mujeres, niños y niñas en situación de pobreza y extrema pobreza según sus necesidades diferenciadas, en regiones priorizadas del país en el marco del Aseguramiento Universal en Salud. Resultados 1 El Estado Peruano, mediante la Ley N° 29334 - Ley de Aseguramiento Universal en Salud (AUS), detalló el marco que norma el acceso y las funciones de regulación, financiamiento, prestación y supervisión del aseguramiento. Este reto viene condicionando la necesidad de nuevos desafíos y mejores procesos destinados a reducir las brechas de aseguramiento y garantizar la calidad de las prestaciones; así como el fortalecimiento de las capacidades del SIS para articularse con otras IAFAS y actores del AUS (EsSalud, SUSALUD, gobiernos regionales, gobiernos locales, etcétera). R1 : Se ha mejorado la calidad de las prestaciones de salud, principalmente con la introducción de sistemas de monitoreo y evaluación de los servicios de salud y transferencias financieras a las IPRESS, así como a través de servicios de terceros. Alcalde-Rabanal JE, Lazo-González O, Nigenda G (2011). El Sistema de Salud del Perú. Salud Pública Mex, Vol. 53, Suplemento 2: S243-S254. 2 Wilson L, Vásquez A, Ponce C (2009). La ley marco de aseguramiento universal en salud en el Perú: Análisis de sus beneficios y sistematización del Proceso desde su concepción hasta su promulgación. Rev. Perú. med. exp. salud pública v. 26 n. 2. R2 : Se ha garantizado la gratuidad de la atención de los asegurados SIS, principalmente estableciendo una cultura de aseguramiento y empoderamiento de los derechos del asegurado en 5 regiones objetivo. Es en ese contexto que la Agencia Belga de Desarrollo (CTB) viene ejecutando el Programa de Apoyo a la Política de Aseguramiento Universal en Salud en el Perú, a través del SIS (Programa SISTEC), el cual brinda apoyo técnico al Seguro Integral de Salud con el objetivo de garantizar el derecho de toda persona en situación de pobreza y pobreza extrema a servicios de salud de calidad, mejorando el nivel de salud de la población. Según el Convenio Específico suscrito entre la República del Perú y el Reino de Bélgica, relativo al Programa SISTEC, el objetivo específico del Programa es que, al 2018, la cobertura de afiliación y beneficios del SIS haya sido extendida con garantías de calidad para hombres, mujeres, niños y niñas en situación de pobreza y pobreza extrema, según sus necesidades diferenciadas y en regiones objetivo del país en el marco del AUS. En tal sentido, para lograr los objetivos y resultados del Programa SISTEC, es necesario establecer una línea de base así como disponer de elementos claros para su monitoreo y evaluación. El informe está compuesto de seis partes. En la parte I, se presenta la Introducción del Programa. En la II, se detallan los objetivos de la línea de base. La parte III contiene la metodología empleada para el levantamiento de la información. En la parte IV, comienza el análisis de los resultados de los indicadores del Programa, lo cual contiene, para cada indicador, su introducción, descripción, valores, análisis, conclusiones y recomendaciones; esta parte del análisis incluye el capítulo 4. Fortalecimiento del SIS, debido a la importancia del apoyo del Programa SISTEC en la mejora de las capacidades institucionales del Seguro Integral de Salud. El fortalecimiento institucional es justamente el medio para alcanzar los resultados y objetivos del Programa dentro del marco del aseguramiento universal en salud (AUS), que impulsarán el trabajo para lograr los resultados. Las áreas relacionadas de la institución son Recursos Humanos y Tecnologías de Información. Finalmente, en la parte V, se presentan los puntos más importantes de la situación actual de la transversalización de los enfoques de género e interculturalidad, para los objetivos, resultados, actividades y la vida operacional del Programa SISTEC. De forma complementaria, se incluye la Matriz de indicadores, resultados y metas proyectadas, como sexta parte, a fin de presentar el instrumento de evaluación del Programa en forma consolidada. Contar con los elementos de monitoreo y evaluación del Programa SISTEC. Definir los indicadores del Programa SISTEC a partir de fuentes secundarias (INEI, SIS, SUSALUD, etc.) a nivel nacional y en las cinco regiones objetivo del Programa: Cajamarca, Huancavelica, Junín, Piura y San Martín. diferencia de ENAHO, utiliza factores de ponderación, es decir, solo hace un ajuste de estructuras, no de la población total. El equipo del SISTEC y los funcionarios de las gerencias y oficinas del SIS definieron una propuesta de indicadores de monitoreo y evaluación, considerados en el marco lógico del Programa. Cuando se determinó pertinente, y según las bases de datos disponibles, se elaboraron otros indicadores. La muestra es del tipo probabilística, de áreas, estratificada, multietápica e independiente en cada departamento de estudio. Para el cálculo del valor basal de los indicadores, de acuerdo a las fichas técnicas, se realizó el levantamiento de información de reportes o bases de datos oficiales. Se generó tablas de frecuencias según categorías de interés para la línea de base, comparando las cinco regiones objetivo del Programa SISTEC. Asimismo, el tamaño de la muestra panel es de 8808 viviendas particulares, mientras que el tamaño de la muestra no panel es de 22,882 viviendas particulares. El tamaño anual de la muestra 2013 es de 31,690 viviendas particulares, correspondiendo 19,410 viviendas al área urbana y 12,280, al área rural. La muestra de la ENAHO permite obtener estimaciones de las características sociodemográficas de la población para los niveles de inferencia siguientes. De la muestra integrada (panel y no panel) anual Para la ENDES 2013 el número de conglomerados por departamento fue alrededor de 53, con la excepción de Lima en donde se seleccionaron 200 conglomerados. La muestra total permite sólidas estimaciones de indicadores para los hogares y para las mujeres entre 15-49 años de edad para un número de variables importantes a nivel anual, en cada uno de los 24 departamentos, regiones naturales del país (Costa, Sierra, Selva y Lima Metropolitana). Para la muestra total del 2013, el número de viviendas fue 27,945, de las cuales solo 26,831 fueron identificadas para las entrevistas. En las viviendas entrevistadas, se encontró un total de 23,564 mujeres elegibles para la entrevista (mujeres de 15 a 49 años de edad), de las cuales se obtuvo un total de 22,920 entrevistas completas. La muestra seleccionada representa la totalidad de la población total del país. Dado que el diseño para la Encuesta ENDES Continua 2012 - 2014 es bietápica, se utiliza un marco muestral en cada una de las etapas de la selección de las unidades de muestreo. ENDES, a Nacional Urbano nacional Rural nacional 24 departamentos, cada uno como dominio de estudio Costa urbana Costa rural Sierra urbana Sierra rural Selva urbana Selva rural Área Metropolitana de Lima y Callao Construcción de los factores de expansión La metodología de estimación para procesar los datos de la Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO) involucra el uso de un peso o factor de expansión para cada registro, que será multiplicado por todos los datos que conforman el registro correspondiente. El factor final para cada registro tiene dos componentes: El factor básico de expansión, y Los factores de ajuste por la no entrevista El factor básico de expansión para cada hogar muestral es determinado por el diseño de la muestra. Equivale al inverso de su probabilidad final de selección, producto de las probabilidades de selección en cada etapa. El diseño de la muestra de la Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO), involucra hasta tres etapas de muestreo, donde las unidades son seleccionadas con probabilidades proporcionales al tamaño, excepto la última etapa. En la última etapa se selecciona un número de viviendas para cada conglomerado, teniendo en cuenta un intervalo de selección. Por consiguiente, los factores de expansión básicos para la Encuesta Nacional de Hogares 2013 son ajustados considerando las proyecciones de población por grupos de edad y sexo para cada mes de encuesta y niveles de inferencia propuestos en el diseño de la muestra. Cabe mencionar que se podrán obtener estimaciones para otros niveles de desagregación, y que su precisión o confiabilidad estadística dependerá fundamentalmente del número de casos u observaciones contenidas en la base de datos. Cálculo de los quintiles de pobreza Los quintiles de pobreza son calculados ordenando la población del país según el gasto per cápita, y dividiéndola luego en cinco partes de igual número de individuos. Con esto se obtienen cinco quintiles ordenados por sus gastos, el primer quintil (o Q1, I quintil) representa la porción de población más pobre, el segundo quintil (Q2, II quintil), el siguiente nivel y así sucesivamente hasta el quinto quintil (Q5, V quintil), representante de la población más rica. Una nota sobre el desarrollo del indicador “Gasto familiar anual en salud según quintil de riqueza”: El indicador original del marco lógico para evaluar el Objetivo Específico del Programa SISTEC fue: “Porcentaje (%) de gasto de bolsillo de salud en población pobre (nacional y por región)”. Según estudios previos, este indicador se estima en base a las preguntas 415 y 418 de la Encuesta ENAHO. Se observó que la pregunta 418 es subjetiva por ser la opinión de la persona entrevistada sobre cuánto hubiera costado tal servicio, análisis o insumo de salud, lo que puede variar significativamente del valor del costo real del servicio. Por ende, se utilizará el monto total anual gastado en salud entre el monto total anual gastado por la familia, en todos los rubros. Estrategias Para cumplir adecuadamente con los objetivos planteados, se realizó una investigación que estuvo dividida en tres fases. La fase 1 constó de una investigación cualitativa a través de focus groups dirigidos a usuarios, para identificar los factores que inciden sobre la percepción del SIS, además de establecer las variables que determinan su nivel de satisfacción con el servicio brindado por esta institución. La fase 2, una segunda investigación cualitativa, estuvo constituida por entrevistas en profundidad a funcionarios, para determinar la diferencia que existe entre las demandas percibidas en el público frente a los que este realmente demanda. La fase 3 desarrolló la encuesta, a través de la cual se recogieron las percepciones y expectativas de los usuarios frente al servicio que brinda el establecimiento de salud. Universo Personas aseguradas al SIS que hayan concluido con su atención, en los establecimientos de salud evaluados. Ámbito geográfico La investigación se desarrolló a nivel nacional. Método de muestreo Proporcional al total de asegurados SIS atendidos en cada establecimiento de salud evaluado. Selección del encuestado Cuotas aplicadas a personas aseguradas SIS que fueron atendidas, a la salida de los establecimientos de salud. Tamaño y características de la muestra Se efectuó un total de 7618 entrevistas efectivas. Ponderación Para el procesamiento de datos, se aplicó un factor de expansión al total de asegurados SIS por departamento (región). Representatividad cuestionarios. Técnica nacional en todos los Representatividad regional en usuarios de consulta externa. Estudio de corte transversal cuantitativo, basado en cuestionarios heteroaplicados (cara a cara) en los establecimientos de atención. Público objetivo Pocos datos desagregados a nivel regional. 15 526 entrevistas distribuidas en 93 Instituciones Presadoras de Servicios de Salud (IPRESS) utilizando dos (2) cuestionarios: Pocos datos desagregados por quintil de riqueza (quintil I y II, población objetivo del Programa). Falta la definición de algunas metas a nivel regional. Faltan los indicadores de producto que permitan vincular las actividades con los resultados y objetivos. Indicador de empoderamiento requiere fuente oficial con datos representativos, lo cual no existe. Varios indicadores importantes recogen metas internacionales de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) al 2030, por lo tanto aún no existen metas definidas para el país ni por periodos de reporte. Indicadores asociados a la calidad de las prestaciones a través de la supervisión de prestaciones y calidad del gasto (Resultado 1) serán reemplazados por nuevos indicadores que comprendan nuevas estrategias de supervisión de la calidad. Usuarios de consulta externa (13,670): Personas ≥ 15 años que recibieron atención médica ambulatoria en las IPRESS seleccionadas. Usuarios de las oficinas de seguros (1856): Personas ≥15 años que realizaron algún trámite en la Oficina del Seguro Integral de Salud (SIS) en una IPRESS del Ministerio de Salud-Gobierno Regional (MINSA-GR). Ámbito de estudio Ámbito Nacional: 93 IPRESS públicas (MINSA-GR) que cuentan con servicio de hospitalización (I-4 o equivalente en adelante). Tipo de muestra Probabilística, estratificada, bietápica con selección aleatoria simple en la primera etapa y selección sistemática en la segunda etapa. Nivel de confianza del 95% y error de muestreo +-5%. El derecho de toda persona en situación de pobreza y pobreza extrema a servicio de salud de calidad ha sido garantizado mejorando el nivel de salud de la población En la Cumbre del Milenio de las Naciones Unidas celebrada en Nueva York en el año 2000, los 189 jefes de Estados y de Gobierno miembros de las Naciones Unidas reafirmaron su compromiso de reducir la pobreza a nivel mundial, así como sus causas y manifestaciones. Como consecuencia principal de la Cumbre, se emitió la Declaración del Milenio en la que se plasmaron los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM). El Perú alcanzó los logros antes del plazo previsto, y en el año 2013 declaró haber alcanzado los objetivos en la reducción de la pobreza extrema, la desnutrición crónica infantil, la alfabetización, la igualdad entre niñas y niños en el acceso a la educación primaria y la reducción de la mortalidad infantil. La era de los ODM terminará el 31 de diciembre de 2015. El nuevo conjunto de objetivos y metas para los próximos 15 años, los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS), han sido conducidos por la Organización de Naciones Unidas y reafirmados por los países miembros. Los ODS se agrupan en 17 objetivos y 169 metas. El objetivo 3 es específico para salud: “Garantizar una vida sana y promover el bienestar para todos en todas las edades". El Programa SISTEC acoge los mismos compromisos y los refleja en su marco lógico. El Objetivo General: “El derecho de toda persona en situación de pobreza y pobreza extrema a servicio de salud de calidad ha sido garantizado mejorando el nivel de salud de la población” se mide con la razón de mortalidad materna, la tasa de mortalidad neonatal / en la niñez y la prevalencia de la desnutrición crónica infantil. Estos son indicadores de compromiso como país del objetivo 3 de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS). La razón de mortalidad materna es la expresión del desarrollo humano de un país. Está muy relacionada con las condiciones de vida y con patrones culturales que determinan la forma como se valora la vida y el estatus de la mujer en el país. En el Perú, las estadísticas de rutina (Ej. Vitales, de servicios) todavía tienen márgenes de subregistro y/o error, lo que limita seguir de manera confiable la evolución de algunos indicadores de salud. Las encuestas poblacionales y de salud permiten obtener estadísticas a nivel nacional y departamental3. La reducción de la tasa de mortalidad materna conforma parte de los compromisos nacionales de los Objetivos de Desarrollo Sostenible. Representa el número de defunciones de mujeres por complicaciones en el embarazo, parto o puerperio, que ocurre en el último periodo de 7 años, anteriores a una medición determinada por cada 100,000 nacidos vivos. Se utiliza el “método directo de hermanas”, aprobado por la Organización Mundial de Salud. Numerador: Número de hermanas de las entrevistadas que murieron durante el embarazo, parto o dentro de dos meses después del parto o aborto, en el período 0-6 años antes de la entrevista. Se multiplica el resultado por 100,000. Denominador: Total de nacidos vivos en el mismo periodo. Fuente: Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES), elaborada por el Instituto Nacional de Estadística e Informática. 3 Instituto Nacional de Estadística e Informática (2014). Perú. Encuesta Demográfica y de Salud Familiar – ENDES 2013. Nacional y Departamental. Lima: INEI, p. 213. Frecuencia: Al inicio (2013) y al final del Programa SISTEC (2018). El valor de la línea de base fue tomado de la ENDES 2013, que registró las muertes maternas de los años 2004 al 2010. Indicador Perú: Valor línea de base 2013 Perú: Valor meta final 2018 OG1 Razón 93 muertes 70 muertes de maternas por cada maternas por cada mortalidad 100,000 nacidos 100,000 nacidos materna vivos vivos El valor meta del año 2018 es el valor meta de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS), definido en 70 muertes maternas por cada 100,000 nacidos vivos a nivel mundial, para el año 2030. Se ha establecido que el SIS con el apoyo del Programa SISTEC contribuya a la reducción de la razón de mortalidad materna en el país. Según la meta del objetivo 3 de los Objetivos de Desarrollo Sostenible, la reducción se establece de 93 muertes maternas por cada 100,000 nacidos vivos en el año 2013 a 70 muertes maternas por cada 100,000 nacidos vivos para el año 2030. Sin embargo, esta tasa corresponde al periodo 2004-2010, luego del cual la ENDES no ha realizado más actualizaciones. Por otro lado, las metas de los objetivos de desarrollo sostenible están establecidas para el año 2030, y no para el 2018. No existen todavía cifras oficiales del objetivo de reducción de mortalidad materna para el 2018, a nivel país. Ante esta situación, el Programa SISTEC toma como referencia la tasa de muerte materna del último estudio realizado por la ENDES y, como meta para el 2018, la tasa estipulada en el Objetivo de Desarrollo Sostenible. En los últimos años, Perú ha presentado importantes avances en el mejoramiento de la salud materna, a través de la disminución de la mortalidad materna y el aumento de los partos atendidos por el personal de salud capacitado; es decir, que las mujeres que dieron a luz recibieron servicios médico-obstétricos de calidad, y otros servicios de protección social que pudieran contribuir a un embarazo sano. La estimación de mujeres que pierden la vida debido a complicaciones de embarazo, parto o dentro de los 42 días después de su terminación, disminuyó en un 64.9%, entre los periodos 1990-96 y 2004-2010, al pasar de 265 a 93 muertes maternas por cada 100,000 nacimientos; cifra algo distante de la meta para el año 2030 (70 defunciones por cada 100,000 nacidos vivos). Asimismo, se estima que la mortalidad materna se redujo en un 49.7% entre los años 1994-2000 y 2004-2010, al pasar de 185 a 93 muertes maternas por cada 100,000 nacidos vivos, respectivamente; estos resultados muestran un descenso continuo a favor de la salud materna4. A pesar de las mejoras significativas de la salud materna durante los últimos años, todavía se encuentran grandes desigualdades por lugar de residencia y nivel de educación, sobre todo entre las mujeres que viven en la región natural Selva y en el área rural. La atención calificada es uno de los factores determinantes para evitar las muertes maternas. Las políticas de calidad de los servicios de salud materna son importantes para la garantía de la salud y la vida de las mujeres gestantes. Las brechas son notorias principalmente por5: Área de residencia: Los partos atendidos por personal calificado en zonas urbanas son el 97.3% y en zona rural, el 71.3%. 4 Instituto Nacional de Estadística e Informática (2014). Encuesta Demográfica y de Salud Familiar- ENDES 2013, INEI, p. 403 5 Instituto Nacional de Estadística e Informática (2014). Encuesta Demográfica y de Salud Familiar –ENDES 2013. INEI, p. 405 Perú. Lima: Perú. Lima: Región natural: Los partos atendidos por personal calificado en Lima Metropolitana son el 99.7% y en la región Selva, 73.0%. Nivel de educación: Los partos atendidos por personal calificado en mujeres con educación superior son el 99.0% y en mujeres sin educación, el 58.3%. En las regiones objetivo del Programa SISTEC, la situación no es diferente y las brechas de atención de parto por personal calificado son notorias al compararlas con el área de residencia urbana, con la región natural Lima Metropolitana o con los partos en mujeres de educación superior. Además, como en todas las regiones las tasas de control prenatal se encuentran por encima del parto institucional, a veces con brechas mayores al 15% como en el caso de Cajamarca. Es decir, las gestantes abandonan el uso de los servicios de salud institucionales en el momento del parto, lo cual refleja patrones culturales y fallos en el sistema de salud. Los determinantes de la mortalidad materna, de los cuales solo hemos referenciado algunos en los párrafos anteriores, son multifactoriales y sobrepasan al sector salud. En sí, son comunes a los determinantes de la salud en general y del sistema que los atiende. La mortalidad materna es la expresión de la situación de salud de un país. Regiones Sin control prenatal (CPN) Recibió CPN por personal calificado (1) Parto institucional Parto por personal calificado (1) Cajamarca 3.9% 84.4% 68.6% 74.4% Huancavelica 0.5% 99.0% 88.7% 89.1% Junín 2.6% 97.1% 79.8% 83.9% Piura 0.9% 97.9% 82.5% 80.5% San Martín 2.4% 90.9% 86.0% 86.4% (1) Calificado: proveedor de salud calificado es el médico, obstetriz, enfermera. (2) Fuente: ENDES 2013. El fin del Programa SISTEC es contribuir al mejoramiento de la salud de la población, por lo que se toma la premisa de que la implementación apropiada del aseguramiento universal en salud va a contribuir a este objetivo, por ende, se reducirá la razón de mortalidad materna. Esta premisa está demostrada en la literatura científica: Existe una cantidad creciente de estudios que apoyan el hecho de que los progresos de un país hacia el aseguramiento universal en salud conduce a una mejor salud, especialmente para las personas en situación de pobreza6. El éxito del aseguramiento universal en salud enfrenta grandes desafíos. Entre ellos, la ampliación de la afiliación, la atención de las personas cuando necesitan un servicio de salud, la calidad del servicio otorgado y el funcionamiento del sistema de salud y de aseguramiento7. En este sentido, la mortalidad materna se presenta como un problema para el éxito del aseguramiento universal en salud. La participación de los sectores de desarrollo social es clave para sumar acciones que se complementen, logren eficiencia y mayor impacto en la población. La exploración inicial en la línea de base indica que existen múltiples problemas y limitaciones complejas en la articulación interinstitucional e intergubernamental para lograr la implementación del aseguramiento universal en salud. La relación institucional más importante para la extensión del aseguramiento público en salud es la establecida entre el SIS y las instancias de los gobiernos regionales. La línea de base 2013 para el Programa SISTEC es de 93 muertes maternas por 100,000 nacidos vivos, a pesar de que la última tasa medida por la ENDES fue la del periodo 2004-2010. La razón de mortalidad materna es un indicador de desarrollo humano, expresión de la situación de salud de un país. El Programa SISTEC referencia la medición del Objetivo General con esta finalidad. Se toma como premisa que la cobertura de aseguramiento universal en salud debe mejorar la situación de salud, y por ende, reducir la mortalidad materna. Esta premisa está basada en las evidencias disponibles en la literatura científica. Los determinantes de la mortalidad materna y de la salud de la población enfrentan los mismos desafíos. Entre ellos la ampliación de la afiliación, la atención de las personas cuando necesitan un servicio de salud, la calidad del servicio otorgado y el funcionamiento del sistema de salud y de aseguramiento8. Los estudios de mortalidad materna de la ENDES no se han estratificado por zonas o regiones. A fin de focalizar las brechas, se toma como referencia (no como línea de base) una de las determinantes importantes de la salud materna, la atención del parto por personal calificado. Esta medición, así 6 Moreno R. et al. (2012). Does progress towards universal health coverage improve population health? The Lancet, v. 380, p. 922. 7 Agencia Belga de Desarrollo (2014). Documento Técnico y Financiero del Programa de apoyo a la política de aseguramiento universal en salud en el Perú, a través del SIS (SISTEC). Lima: BTC, pp. 24-25. 8 Agencia Belga de Desarrollo (2014). Documento Técnico y Financiero del Programa de Apoyo a la Política de Aseguramiento Universal en Salud en el Perú, a través del SIS (SISTEC), Lima: BTC, pp. 24-25. como alguna otra medición de los determinantes de la salud, se relaciona con los desafíos que enfrenta el Aseguramiento Universal en Salud (AUS), y por ende el Programa SISTEC. A pesar de las mejoras significativas de la salud materna durante los últimos años, todavía se encuentran grandes desigualdades en la atención del parto por personal calificado, según lugar de residencia y nivel de educación, sobre todo entre las mujeres que viven en la región natural Selva y en el área rural. En las regiones objetivo del Programa SISTEC, la situación no es diferente del nivel nacional, y las brechas de la atención de parto por personal calificado son notorias al compararlas con las áreas urbanas, Lima o partos en mujeres con educación superior. La mortalidad materna es multifactorial. Su reducción se relaciona con el quehacer de los diferentes sectores de desarrollo social. En el caso del Seguro Integral de Salud, la principal relación se establece con los gobiernos regionales. Fortalecer la implementación del aseguramiento universal en salud como estrategia para lograr mejores condiciones de salud para la población, especialmente en las poblaciones en situación de pobreza y los grupos vulnerables. Identificar nuevas fuentes de información sobre mortalidad materna, toda vez que el último estudio de la ENDES para este objetivo fue realizado para el periodo 20042010 y no se ha actualizado en las publicaciones. Centrar los esfuerzos del aseguramiento universal en quintiles de pobreza mayor, en poblaciones con menor nivel educativo, zona rural, sierra y selva, con el fin de tener mayores resultados. Identificar, estudiar y difundir las experiencias exitosas en las regiones que promuevan una mayor efectividad de la articulación interinstitucional e intergubernamental para la implementación y gestión del aseguramiento universal en salud a través del SIS. Los Objetivos de Desarrollo del Milenio constituyeron un compromiso que el Estado peruano asumió en el año 2000. La reducción de la mortalidad en menores de 5 años, objetivo 4 de este compromiso, se logró en el año 2008. Inserto en la mortalidad en menores de 5 años se encuentra la mortalidad infantil, que representa el 73% de los casos. A su vez, la mortalidad neonatal representa el 61.29% de los casos de muertes infantiles9. Además de su importancia porcentual en la mortalidad de los niños y niñas, en los 4 años anteriores a la línea de base, ha habido un “estancamiento” en la curva de reducción de la mortalidad neonatal. Es decir, su evolución no ha seguido la misma tendencia de la mortalidad infantil, a pesar de que aproximadamente el 40% de las causas de muerte neonatal se puede solucionar con medidas de tecnología simple y de bajo costo10. Por tanto, la mortalidad neonatal es el mayor desafío para continuar reduciendo la mortalidad en los niños y niñas. En este contexto, la Organización de las Naciones Unidas ha acordado con los países miembros, entre los que se encuentra Perú, nuevos objetivos para los siguientes 15 años. El objetivo 3 de los Objetivos de Desarrollo Sostenible incluye metas reducidas en la tasa de mortalidad neonatal. El Aseguramiento Universal en Salud es una estrategia del sector salud, dirigida prioritariamente a los grupos más vulnerables, como el maternoinfantil, y por ende, es una prioridad del Programa SISTEC. La tasa de mortalidad neonatal mide la probabilidad de morir durante el primer mes de vida, por cada 1000 nacidos vivos en un periodo determinado. Para determinar el número de muertes, se utilizan métodos directos de estimación (probabilidades calculadas) a partir de la historia de nacimientos y defunciones, obtenida en las entrevistas a mujeres en la edad reproductiva, elaboradas por la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar 2013, para el quinquenio anterior. 9 Instituto Nacional de Estadística e Informática (2014). Perú. Encuesta Demográfica y de Salud Familiar - ENDES 2013, Cuadro C-6. Lima: INEI. p. 477 10 Presidencia del Consejo de Ministros (2010). Objetivos de Desarrollo del Milenio - Informe de cumplimiento Perú – 2008, Resumen Ejecutivo. Lima: Sistema de las Naciones Unidas en el Perú, p. 22. Numerador: Total de muertes en menores de un año multiplicado por 1000. Denominador: Total de nacidos vivos en el mismo período. Fuente: Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES), elaborada por el Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI). Frecuencia: Al inicio (2013) y final del Programa SISTEC (2018). El valor de la línea de base 2013 para mortalidad neonatal es de 11 x 1000 nacidos vivos. Indicador OG2 Tasa de mortalidad neonatal para los 5 años anteriores a la encuesta Perú: Valor línea de base 2013 Perú: Valor meta final 2 2 DS 11 muertes en menores de 1 mes por cada 1000 nacidos vivos 8 muertes en menores de 1 mes por cada 1000 nacidos vivos Urbana: 10* Rural: 11* Urbana: 7 Rural: 8 Fuente: ENDES 2013. Cuadro N° 7.1 y Apéndice B: Cuadro B.2.33, Errores de muestreo para la tasa de mortalidad neonatal por lugar de residencia. *El valor estimado por lugar de residencia es referencial (error relativo superior a 0.150). El valor estimado por lugar de residencia para los 5 años anteriores a la encuesta, según ENDES 2013, es referencial. Estos valores se referencian en 10 para el área urbana y 11, para el área rural. Los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) plantean nuevas metas: Para el año 2030, poner fin a las muertes evitables de recién nacidos y de niños menores de 5 años, logrando que todos los países intenten reducir la mortalidad neonatal al menos hasta 12 por cada 1000 nacidos vivos, y la mortalidad de niños menores de 5 años al menos hasta 25 por cada 1000. Las metas de reducción de mortalidad neonatal de los Objetivos de Desarrollo Sostenible para el 2030, así como las metas de los Objetivos de Desarrollo del Milenio para el 2015, fueron alcanzadas como país en el año 2009. Las metas ODS para el Perú aún no han sido acondicionadas por el gobierno. Por tanto, se presentan tasas reducidas en dos desviaciones estándar como meta provisional para el año 2018, las cuales serán actualizadas cuando el país defina sus metas. La línea de base de la mortalidad neonatal es de 11 muertes en menores de un mes por cada 1000 nacidos vivos. El objetivo de reducir la mortalidad en la niñez de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (2015), establecida como país en 26 x 1000 nacidos vivos, se cumplió en el año 2008 al haberse reducido a 24 muertes infantiles x 1000 nacidos vivos11. Las nuevas metas identificadas en el Objetivo de Desarrollo Sostenible, señalan no solo la reducción de la mortalidad en la niñez, también incluyen específicamente la reducción de la mortalidad neonatal. Esta segunda meta, a nivel mundial, es de 12 x 1000 nacidos vivos para el año 203012. Sin embargo, como país se logró en el año 2009 con la cifra de 11 x 1000 nacidos vivos13. Corresponde como país que se definan las nuevas metas, especialmente para las poblaciones vulnerables. El valor estimado para mortalidad neonatal, para los 10 años anteriores a la encuesta ENDES 2013, es de 12 x 1000 nacidos vivos. La desagregación por lugar de residencia presenta un error relativo inferior a 0.150, por lo cual presenta tasas más certeras: 11 x 1000 nacidos vivos para el área urbana, 14 x 1000, para el área rural. 11 Instituto Nacional de Estadística e Informática (2014). Perú. Encuesta Demográfica y de Salud Familiar - ENDES 2013. Lima: INEI, p. 405. 12 United Nations (21, octubre 2015). Resolution adopted by the General Assembly on 25 September 2015, 70.1 Transforming our world: the 2030 Agenda for Sustainable. Development. Nueva York: UN. Consultado en https://sustainabledevelopment.un.org/post2015/transformingourwo rld 13 Instituto Nacional de Estadística e Informática (2010). Perú. Encuesta Demográfica y de Salud Familiar - ENDES 2009. Lima INEI, p. 152. A pesar de haberse logrado las metas mundiales en la reducción de mortalidad en niños y niñas, el enfoque de acciones de reducción de muertes en neonatos es estratégico. En este grupo se concentra el 46% de las muertes en menores de 5 años y el 61.29% de las muertes infantiles14. Más aún, el 40% de los casos pueden ser prevenidos utilizando tecnología sanitaria y costos bajos en el primer nivel de atención15. Es decir, aún existen oportunidades en el sistema de salud para reducir más los niveles de mortalidad neonatal y, por ende, la mortalidad en la niñez. Sin embargo, en los últimos años, la reducción se ha estancado en el país. Desde el año 2009, la tasa de mortalidad neonatal se mantiene entre 8 y 11 x 1000 nacidos vivos, lo cual ha afectado la reducción en las tasas de mortalidad infantil y de la niñez. Solo un nuevo impulso en las intervenciones relativas a la salud materna infantil, con énfasis en el periodo neonatal, permitirán consolidar y continuar reduciendo las muertes en niños y niñas16. infecciones (20%) y asfixia (16%), estas causas están relacionadas con determinantes y morbilidad que afectan a la madre durante la gestación y en el momento del parto17. El informe Mortalidad Neonatal en el Perú y sus departamentos, elaborado en el año 2013 por el Ministerio de Salud, señala: La primera causa que contribuye a la mortalidad neonatal es la prematuridad, asociada a la limitada capacidad de los servicios de salud para atender estos casos. Debe tenerse en consideración que la prematuridad y el bajo peso al nacer (8% de los RN registran bajo peso, según ENDES 2012), se debe a los inadecuados cuidados prenatales. No obstante el incremento de la cobertura del Control Prenatal que viene ocurriendo en el país, aún existe déficit en la calidad de este servicio, lo que tiene como consecuencia que no se reconozcan y traten oportunamente las complicaciones maternas (especialmente la infección urinaria y la anemia). La prematuridad y las malformaciones congénitas no solo ponen en riesgo la vida del RN, sino que en caso de sobrevivir, contribuyen al desarrollo de diferentes discapacidades así como a la aparición de enfermedades crónicas que afectan de manera importante la calidad de vida y el capital social del país. De acuerdo a información proporcionada por el Subsistema de Vigilancia Epidemiológica Perinatal Neonatal de la Dirección General de Epidemiología (SNVEPN), las principales causas de muerte neonatal son prematurez e inmaturidad (29%), 14 Instituto Nacional de Estadística e Informática (2014) Encuesta Demográfica y de Salud Familiar – ENDES 2013. Cuadro C-6 Lima: INEI, p. 477 15 Presidencia del Consejo de Ministros (2010) Informe de cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo del Milenio / Perú – 2008, Resumen Ejecutivo. Lima: Sistema de las Naciones Unidas en el Perú, p. 22. 16 Ministerio de Salud - Dirección General de Epidemiología(2013). Informe Mortalidad Neonatal en el Perú y sus departamentos. Lima: MINSA, p. 19. 17 Ministerio de Salud - Dirección General de Epidemiología (2013). Informe Mortalidad Neonatal en el Perú y sus departamentos. Lima: MINSA, p. 21. En el mismo documento se indica que: El 50% de las defunciones de RN con peso normal registran como causas de muerte la asfixia seguida de las infecciones, problemas que pueden prevenirse en gran medida si se aplican medidas específicas de control y tratamiento oportuno y de calidad. La mortalidad neonatal precoz es predominante en la muerte neonatal (80%); el 32% de las muertes neonatales ocurrieron durante el primer día de vida, teniendo como principal causa de muerte a la asfixia durante el nacimiento. Para evitar estas muertes debe desalentarse el parto domiciliario y mejorar la capacidad resolutiva de los servicios maternoneonatales, asegurando la reanimación del recién nacido asfixiado. La mortalidad neonatal entre los días 1 y 7 de vida son frecuentes (49%) y se relacionan con la capacidad institucional de atención del RN y la educación sobre su cuidado en el hogar. Se requiere fortalecer las intervenciones básicas de reducción de la mortalidad neonatal: vacunación, prevención de la hipotermia, contacto precoz con la madre, lactancia materna en la primera hora; detección, tratamiento inicial y adecuada referencia y contrarreferencia del RN con complicaciones. El Ministerio de Salud del Perú identifica la mayoría de las causales como problemas del sistema de salud, y recomienda fortalecer las intervenciones básicas durante la gestación, parto y cuidados del recién nacido. De estas medidas básicas, especial interés se encuentra en la prevención del embarazo en adolescentes. Los hijos/hijas de madres menores de 20 años presentan 27% (14 x 1000 nacidos vivos) más de riesgo de morir antes del mes de edad, que el grupo etario de 20 a 29 años (11 x 1000 nv). Más aún, el 59% de los casos de embarazadas adolescentes manifestaron su gestación como no deseado18. Por otro lado, las brechas en mortalidad neonatal entre las áreas urbana y rural parecen haberse cerrado en el quinquenio previo a la encuesta ENDES 2013, pero son valores referenciales. Diez años antes de la misma encuesta, los valores para el área urbana eran de 11 x 1000 nacidos vivos y, en el área rural, de 14 x 1000, lo cual obliga a mantener la alerta sobre la instalación de inequidades en este ámbito. Existen grupos poblacionales en los cuales la inequidad es evidente, como en la regiones naturales Sierra (15 x 1000 nacidos vivos) y Selva (16 x 1000 nacidos vivos). Ambas regiones presentan 36% y 46%, respectivamente, más de probabilidad de que un niño o niña muera antes del primer mes de vida. De igual forma, para los quintiles de riqueza I y II, y en los hijos e hijas de madres con educación primaria o sin educación; en este último grupo, la probabilidad se incrementa en 73%. En la tabla 5, se presentan las tasas de mortalidad neonatal en los grupos poblacionales mencionados. Las regiones objetivo del Programa SISTEC siguen el mismo patrón que las regiones naturales de 18 Instituto de Estadística e Informática (2014). Perú. Encuesta Demográfica y de Salud Familiar - ENDES 2013. Lima: INEI, pp. 193 y 204. Sierra y Selva, a las que pertenecen. El riesgo de morir antes del mes de edad en las regiones objetivo del Programa SISTEC es de 27% a 46% más que el promedio nacional. En el gráfico 3 se comparan las tasas de mortalidad neonatal de las regiones. Según las encuestas ENDES 2012-2013, durante los 5 años anteriores a la encuesta, la mortalidad neonatal era de 11 defunciones por cada 1000 nacidos vivos. La meta indicada para mortalidad neonatal en los Objetivos de Desarrollo Sostenible ha sido sobrepasada en el año 2009. Sin embargo, existen grupos poblacionales que aún mantienen brechas relacionadas con el promedio nacional. Los grupos vulnerables se encuentran en las regiones naturales Sierra y Selva, los quintiles de riqueza I y II, y los hijos de madres con educación primaria o sin educación. La reducción de la mortalidad neonatal es estratégica para la reducción de la mortalidad de los niños y niñas, debido a que concentra el 61.29% de los casos de mortalidad infantil. Existen aún oportunidades para reducir esta mortalidad porque el 40% de la reducción se puede lograr con intervenciones básicas en el primer nivel de atención. Una de las medidas básicas es la prevención del embarazo en adolescentes. Fortalecer la implementación del Aseguramiento Universal en Salud como estrategia para lograr mejores condiciones de salud para la población, especialmente en los grupos vulnerables de la Sierra, Selva, quintiles I y II de pobreza, madres sin educación o educación primaria. Fortalecer la calidad de atención y efectividad en los programas de salud materno-infantil en el primer nivel de atención. Especialmente, deben fortalecerse las intervenciones para el control de la gestación, atención del parto y cuidados del recién nacido. Fortalecer la adecuación del sistema de salud para la atención de las mujeres embarazadas y los neonatos. Actualizar la meta nacional, cuando sea definida, para la reducción de la mortalidad neonatal en el marco de los Objetivos de Desarrollo Sostenible. La tasa de mortalidad en la niñez mide la probabilidad de morir antes de cumplir los 5 años, por cada 1000 nacidos vivos, en un periodo determinado. Para determinar el número de muertes, se utilizan métodos directos de estimación (probabilidades calculadas) a partir de la historia de nacimientos y defunciones obtenida en las entrevistas a mujeres en edad reproductiva, elaborada por la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES) 2013, para el quinquenio anterior. Numerador: Total de muertes en menores de 5 años multiplicado por 1000. Denominador: Total de nacidos vivos en el mismo período. Fuente: Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES), elaborada por el Instituto Nacional de Estadística e Informática. Frecuencia: Al inicio (2013) y final del Programa SISTEC (2018). El valor de la línea de base 2013 para mortalidad en la niñez es de 21 x 1000 nacidos vivos. Los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), vigentes hasta diciembre del 2015, constituyeron un compromiso que el Estado peruano asumió en el año 2000. Para los siguientes 15 años, la Organización de las Naciones Unidas ha acordado con los países miembros las metas de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS). El objetivo 3 de los ODM incluye metas reducidas en la tasa de mortalidad en la niñez. La tasa de mortalidad en la niñez en el Perú logró los objetivos, ODM y ODS, en el año 200819, aunque las diferencias entre grupos poblacionales persisten y son brechas que deben cerrarse. El Aseguramiento Universal en Salud es una estrategia del sector salud, dirigida prioritariamente a los grupos más vulnerables como el materno infantil, y por ende, es una prioridad del Programa SISTEC. 19 Presidencia del Consejo de Ministros (2010) Informe de Cumplimiento – Objetivos de Desarrollo del Milenio. Lima: Sistema de las Naciones Unidas en el Perú, p. 21. Indicador OG2b Tasa de mortalidad en la niñez Perú: Valor línea de base 2013 21 muertes en menores de 5 años por cada 1000 nacidos vivos Perú: Valor meta final 2018 Urbana: 19 19 muertes en menores de 5 años por cada 1000 nacidos vivos Urbana: 19 Rural: 24 Rural: 19 Los Objetivos de Desarrollo Sostenible plantean nuevas metas: Para 2030, poner fin a las muertes evitables de recién nacidos y de niños menores de 5 años, logrando que todos los países intenten reducir la mortalidad de niños menores de 5 años al menos hasta 25 por cada 1000 nacidos vivos. Las metas de reducción de mortalidad en la niñez de los Objetivo de Desarrollo Sostenible para el 2030, así como las metas de los Objetivos de Desarrollo del Milenio para el 2015, fueron alcanzadas como país en el año 2008. Las metas ODS para el Perú aún no han sido acondicionadas por el gobierno. Mientras tanto, las brechas continúan entre las zonas urbanas y rurales, desfavoreciendo el ámbito rural. La diferencia es de 19 x 1000 en la tasa urbana y de 24 x 1000 en la tasa rural. Por tanto, toda vez que la meta ha sido cumplida en la zona urbana, el objetivo será lograr la reducción de las tasas rurales, llevándolas a los niveles urbanos de la línea de base. Por ende, el resultado nacional también se reducirá. Se tomará esta premisa hasta que el Perú defina las nuevas metas ODS como país. El nuevo resultado nacional de mortalidad en la niñez para el 2018 debiera ser el de 19 muertes en menores de 5 años por cada 1000 nacidos. Se ha establecido como línea de base, en mortalidad en la niñez, 21 muertes infantiles por cada 1000 nacidos vivos. El objetivo 4 de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (2015), establecido como país en 26 por 1000 nacidos vivos al 2015, se cumplió en el año 2008. Igual cumplimiento consolidado para la reciente meta mundial de 25 por 1000 nacidos vivos, entre en los Objetivos de Desarrollo Sostenible para el año 2030. Sin embargo, a pesar de la importante reducción de las brechas entre grupos poblacionales, todavía existen diferencias importantes que exigen mayor esfuerzo para lograr la equidad. En los años 19911992, la distancia entre la tasa de mortalidad en la niñez urbana (56 x 1000 nacidos vivos) y rural (112 x 1000 nacidos vivos) era del 100%. Es decir, la probabilidad de morir de un niño o niña residente en el área rural era el doble que la de un niño o niña residente en el área urbana. Para el año 2013, la probabilidad se redujo al 26%, pero aún sigue siendo inicua. Existen otros grupos poblacionales que también sufren brechas importantes, diferenciándose de las poblaciones de Lima Metropolitana, Costa, educación secundaria/superior, y con los quintiles de mayor riqueza. En la Tabla 9, basada en la estimación de datos para 10 años anteriores a la encuesta ENDES 2013, se presentan estas diferencias. Por región natural, el riesgo de mortalidad en la niñez continúa siendo mayor en la Selva (34 x 1000 nv) y la Sierra (30 x 1000 nv). Las niñas y niños que nacen en aquellas regiones tienen 2.4 y 2.1 veces más probabilidad de morir que en Lima Metropolitana (14 x 1000 nv). El nivel educativo de la madre establece diferencias en los riesgos de mortalidad en la niñez. Las niñas y niños de madres sin educación o con educación primaria tienen mayor probabilidad (2.42 y 1.63 veces, respectivamente) de morir durante los 5 primeros años de vida, que aquellos de madres que tienen estudios secundarios (19 x 1000 nv). La mortalidad en niños y niñas de madres sin educación es de 42 x 1000 nacidos vivos, mientras que la de madres con educación primaria es de 30 x 1000 nacidos vivos. La situación económica de los hogares es determinante en la mortalidad en la niñez. El nivel de mortalidad infantil es 2.61 veces más elevado en el quintil inferior (34 x 1000 nv) en comparación con el quintil superior de riqueza (13 x 1000 nv). De igual forma, para el segundo quintil de riqueza (30 x 1000 nv), que se diferencia en 2.31 veces más del quintil superior de riqueza20. La edad de la madre es un determinante de la mortalidad en la niñez, susceptible de intervención. Los extremos de la edad reproductiva presentan mayores riesgos. Los niños y niñas de madres 20 Instituto de Estadística e Informática (2014) Encuesta Demográfica y de Salud Familiar - ENDES 2013. Lima: INEI, p. 202. menores de 20 años y mayores a 39 años presentan 0.32 y 0.45 veces más probabilidad de morir, respectivamente, que el grupo etario de menor riesgo (20 a 29 años). El 59% de los embarazos en adolescentes son “no deseados”, lo cual implica las intervenciones específicas multisectoriales. Las regiones objetivo del Programa SISTEC, al igual que el resto del país, presentaron reducciones importantes en las tasas de mortalidad en la niñez de los 10 últimos años anteriores a la encuesta ENDES 2013. Sin embargo, sus resultados han sido lejanos al promedio nacional de 21 x 1000 nacidos vivos, por las mismas razones de inequidad explicadas en los párrafos anteriores. En el gráfico 4, se compara las tasas de las regiones objetivo con las demás regiones y el promedio nacional. Perú-Mortalidad en la niñez: 21 x 1000 n.v Nota: Las tasas presentadas en el gráfico son solo referenciales, poseen coeficiente de variación superior a 15,0. Las causas de muerte en la niñez se concentran en el primer año de vida (73% de los casos), especialmente en los menores de un mes (61.29% de los fallecimientos en menores de un año). La reducción de muertes en los neonatos es indispensable para continuar la reducción de la mortalidad infantil. Las estrategias factibles están relacionadas con las intervenciones básicas de la gestación, parto y cuidados del recién nacido en el primer nivel de atención21. Es papel del sistema de salud asegurar que las intervenciones se otorguen especialmente a las poblaciones vulnerables. A igual que la mortalidad materna, la mortalidad en la niñez es multifactorial. Existen otras condiciones de gran interés, además de las mencionadas en los párrafos anteriores de tipo demográfico, estrechamente relacionadas con la mortalidad en la niñez. Por ejemplo, la edad de la madre, el número de orden en el nacimiento, el periodo intergenésico, el acceso a los servicios de salud, el acceso al agua potable, etc. El carácter multifactorial define que todos los sectores actúen en la reducción de la mortalidad infantil. 21 Presidencia del Consejo de Ministros (2010). Objetivos de Desarrollo del Milenio - Informe de cumplimiento Perú – 2008, Resumen Ejecutivo. Lima: PCM - Sistema de las Naciones Unidas en el Perú, p. 22. Según las encuestas ENDES 2012-2013, se observa que durante los 5 años anteriores a la encuesta, la mortalidad en la niñez es de 21 defunciones por cada 1000 nacidos vivos, habiéndose alcanzado la meta de los Objetivos de Desarrollo del Milenio y la meta de los Objetivos de Desarrollo Sostenible. A pesar de los avances en salud infantil, se evidencia que la mortalidad en la niñez aún se concentra en los segmentos más pobres, de menor nivel educativo, residentes en el área rural, y regiones Sierra y Selva. Estas características determinan más del doble de probabilidad de morir antes de los 5 años de edad. Las regiones objetivo del Programa SISTEC, comparativamente con el nivel nacional, mantienen tasas altas de mortalidad en la niñez, aunque sí obtuvieron reducciones importantes e igual tendencia que el nivel nacional. En los resultados ENDES 2013, para los últimos 10 años anteriores a la encuesta, el promedio nacional fue de 21 x 1000 nacidos vivos. La región objetivo del Programa más cercana al promedio nacional fue Piura, con 25 x mil nacidos vivos, y la más lejana fue Cajamarca con 34 x 1000 nacidos vivos. A igual que la mortalidad materna, la mortalidad en la niñez requiere una intervención multisectorial. Un ejemplo es la prevención del embarazo en las adolescentes, cuyos hijos o hijas presentan alto riesgo de morir antes de los 5 años. El papel del sector salud es indispensable para continuar con la reducción de fallecimientos en niños y niñas menores de 5 años. Fortalecer la implementación del Aseguramiento Universal en Salud como estrategia para lograr mejores condiciones de salud para la población, especialmente en los grupos vulnerables de Sierra, Selva, quintiles I y II de pobreza, madres sin educación o educación primaria. Centrar los esfuerzos del aseguramiento universal en quintiles de pobreza mayor, en poblaciones con menor nivel educativo, zona rural, Sierra y Selva. Fortalecer la calidad de atención y efectividad en los programas de salud materno-infantil en el primer nivel de atención y asegurar su cobertura en poblaciones vulnerables. Fortalecer la adecuación del sistema de salud para la atención de las mujeres embarazadas y los neonatos. Actualizar la meta nacional, cuando sea definida, para la reducción de la mortalidad en la niñez en el marco de los Objetivos de Desarrollo Sostenible. Como país, la estrategia nacional “Incluir para Crecer” del Ministerio de Desarrollo e Inclusión Social a través del Desarrollo Infantil Temprano (DIT) busca incrementar los niveles de desarrollo físico, cognitivo, motor, emocional y social de niñas y niños entre 0 y 5 años.23 La reducción de la desnutrición crónica conforma parte de esta estrategia. La desnutrición crónica en menores de 5 años, definida como talla-por-edad menos dos (-2.0) desviaciones estándares según el patrón de la Organización Mundial de la Salud (OMS), es también conocido como stunting (retraso en el crecimiento). Numerador: Número de niños de 0 a 59 meses cuyo talla para la edad Z-Score está debajo de menos dos (–2.0) desviaciones estándar del promedio en el Patrón estándar. Denominador: Número de niños vivos entre 0 y 59 meses del estudio. Fuente: Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES), elaborado por el Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI). Frecuencia: Al inicio (2013) y final del Programa SISTEC (2018) A nivel nacional, el resultado de la línea de base 2013 y la meta final 2018 para el indicador Prevalencia de desnutrición crónica infantil, se presentan en la tabla 10. Indicador La desnutrición, que a menudo es “invisible” e imperceptible para las personas que la padecen, limita su potencial de desarrollo físico e intelectual, restringe su capacidad de aprender y trabajar en la adultez22. El objetivo 3 de los Objetivos de Desarrollo Sostenible, recientemente establecido, define como meta terminar con la desnutrición para el año 2030. 22 Instituto de Estadística e Informática (2014). Perú. Encuesta Demográfica y de Salud Familiar - ENDES 2013. Lima: INEI, p. 397. Perú: Valor Perú: Valor línea de meta final base 2018 2013 OG3 Prevalencia de desnutrición crónica 17.5% infantil 10% El resultado de la línea de base 2013 está referido a los datos recogidos en los años 2012 y 2013. 23 Ministerio de Desarrollo e Inclusión Social (2013). Estrategia Nacional de Desarrollo e Inclusión Social “Incluir para crecer”. Lima: MIDIS. La meta final al año 2018 es la establecida por el Eje 1 – Nutrición Infantil del Desarrollo Infantil Temprano (DIT) de la Estrategia Nacional “Incluir para Crecer”, del Ministerio de Desarrollo e Inclusión Social, para el año 2016. Las regiones objetivo del Programa presentan los valores de la tabla 11. SISTEC Valor línea de base 2013 Región Valor meta final 2018 Cajamarca 35.60% Cajamarca 28.20% Huancavelica 42.40% Huancavelica 39.30% Junín 24.20% Junín 19.60% Piura 24.90% Piura 21.70% San Martín 15.50% San Martín 14.40% Región Se ha establecido que el SIS, con el apoyo del Programa SISTEC, contribuya a la reducción de la prevalencia de desnutrición crónica infantil en el país desde la prevalencia de 17.5%, en niños y niñas menores de 5 años en la línea de base del año 2013, a 10% en el año 2018, según la meta para el Desarrollo Infantil Temprano (DIT) del Ministerio de Desarrollo e Inclusión Social. Sin embargo, esta meta ha sido establecida para el año 2016, quedando 2 años lejanos a la finalización del Programa SISTEC. Por tanto, queda pendiente la actualización de meta, e incluso del indicador, para cuando el país defina sus objetivos nacionales en la reducción de la desnutrición dentro del nuevo marco de los Objetivos de Desarrollo Sostenible. En el Perú, la desnutrición crónica infantil es un problema persistente. Al respecto, el país ha experimentado un importante crecimiento económico en los últimos 15 años, que se ha reflejado en una significativa reducción de la pobreza, de 42.4% en 2007 a 27.8% (ENDES 2011). Sin embargo, la desnutrición crónica infantil se mantiene en niveles preocupantes. Desde el año 2000, hace más de una década, solo se ha logrado disminuir 12 puntos porcentuales, pasando de 29.5% en 2000 a 17.5% 2013 (ENDES, 2014). De ellos, 10 puntos están relacionados al mecanismo de asignación de presupuesto por resultado implementado en el año 2007, que aborda el tema de nutrición Nutricional)24. infantil (Programa Articulado Las regiones objetivo del Programa SISTEC presentan altos porcentajes de desnutrición crónica, excepto la región San Martín. Incluso, no han logrado el Objetivo de Desarrollo del Milenio (18%), como sí fue alcanzado a nivel nacional. Según área de residencia, la desnutrición crónica afectó en mayor proporción a niñas y niños del área rural (32.3%), con 22.0 puntos porcentuales más que en el área urbana (10.3%). Por región natural, el mayor porcentaje de desnutrición crónica fue en niñas y niños de la Sierra (28.7%), seguido de la Selva (24.1%); mientras, que en Lima Metropolitana el porcentaje representó el 4.1%25. Las regiones de Cajamarca y Huancavelica, objetivo del Programa SISTEC, presentan tasas por encima de las áreas rurales, sierra o selva. Ambas regiones ocupan el primer y segundo lugar en desnutrición crónica, Huancavelica con 42.4% y Cajamarca con 35.6%. Es importante destacar que los Objetivos de Desarrollo Sostenible tienen como meta, para el 2030, poner fin a todas las formas de malnutrición, incluso logrando, a más tardar en 2025, las metas convenidas internacionalmente sobre el retraso del crecimiento y la emaciación de los niños menores de 5 años. La desnutrición crónica afectó con mayor intensidad a niñas y niños de madres sin educación (45.0%); en relación con aquellas con mayor nivel educativo: 4.7% con nivel superior y 13.0% con secundaria. Por quintil de riqueza, las niñas y niños ubicados en el quintil inferior fueron afectados en mayor proporción con desnutrición crónica (37.6%), comparados con los que pertenecen al quintil superior y cuarto quintil (2.3% y 4.1%, respectivamente). Todos los sectores del gobierno contribuyen a este indicador, debido a la fuerte asociación con el nivel socioeconómico y los determinantes sociales de la salud. El MIDIS ejerce hoy la rectoría, articulando la política de desarrollo e inclusión social y enlazando esfuerzos intergubernamentales e intersectoriales. En ese sentido, se reconoce el importante rol del MINSA, que incluye al Seguro Integral de Salud (SIS), como ente rector del Programa Articulado Nutricional (PAN)26. 24 Ministerio de Desarrollo e Inclusión Social (2013). Estrategia Nacional de Desarrollo e Inclusión Social “Incluir para crecer”. Lima: MIDIS, p. 32. 25 Instituto Nacional de Estadística e Informática (2014). Perú. Encuesta Demográfica y de Salud Familiar - ENDES 2013 Lima: INEI, p. 303. 26 Ministerio de Desarrollo e Inclusión Social (2013). Estrategia Nacional de Desarrollo e Inclusión Social “Incluir para crecer”. Lima: MIDIS, pp. 6-7, 28-30. El Programa Articulado Nutricional comprende un conjunto de intervenciones articuladas entre los diferentes sectores, orientado a conseguir resultados en la reducción de la desnutrición crónica en niñas y niños menores de 5 años. El papel del Seguro Integral de Salud es financiar las intervenciones de salud para la reducción de la desnutrición crónica infantil. La línea de base 2013 de la prevalencia de desnutrición crónica infantil es de 17.5%. La meta para el 2018 es de 10%, establecida por el Eje 1 – Nutrición Infantil del Desarrollo Infantil Temprano (DIT) de la Estrategia Nacional “Incluir para Crecer” del Ministerio de Desarrollo e Inclusión Social para el año 2016. Es importante mencionar que la meta de los Objetivos de Desarrollo Sostenible al 2030 es cero en desnutrición. Por tanto, queda pendiente la actualización del indicador y meta nacional en el marco de los ODS. En el Perú, la desnutrición crónica infantil es un problema persistente, a pesar de la reducción importante en los últimos 8 años. Sin embargo, regiones como Cajamarca y Huancavelica, que forman parte de las regiones objetivo del Programa SISTEC, muestran aún altas tasas de desnutrición infantil. Ambas regiones ocupan el primer y segundo lugar en desnutrición crónica, Huancavelica con 42.4% y Cajamarca con 35.6%. Según área de residencia, la desnutrición crónica afecta en mayor proporción al área rural (32.3%), 22.0 puntos porcentuales más que en el área urbana (10.3%). Por región natural, el mayor porcentaje de desnutrición crónica está en la Sierra (28.7%), seguido de la Selva (24.1%); mientras que en Lima Metropolitana este porcentaje representó el 4.1%. Según nivel educativo, niñas y niños de madres sin educación (45.0%) presentaron mayor tasa de desnutrición que aquellas con mayor nivel educativo: 4.7% con nivel superior y 13.0% con secundaria. Por quintil de riqueza, las niñas y niños ubicados en el quintil inferior fueron afectados en mayor proporción con desnutrición crónica (37.6%), comparados con los que pertenecen al quintil superior y cuarto quintil (2.3% y 4.1%, respectivamente). El Ministerio de Desarrollo e Inclusión Social (MIDIS) articula la política de desarrollo e inclusión social y enlaza esfuerzos intergubernamentales e intersectoriales; ha elaborado la Estrategia Nacional de Desarrollo e Inclusión Social “Incluir para Crecer”, la cual incluye el eje estratégico de Nutrición Infantil. En él se reconoce el importante rol del MINSA, que incluye al Seguro Integral de Salud (SIS), como ente rector del Programa Articulado Nutricional (PAN). Fortalecer la implementación del Aseguramiento Universal en Salud como estrategia para lograr mejores condiciones de salud para la población, especialmente en los grupos vulnerables. Identificar, estudiar y difundir las experiencias exitosas en las regiones que promuevan una mayor efectividad de la articulación interinstitucional e intergubernamental para la implementación y gestión del SIS. Al igual que en mortalidad materna, centrar los esfuerzos del Aseguramiento Universal en quintiles de pobreza mayor, en poblaciones con menor nivel educativo, zona rural, sierra y selva. Apoyar, particularmente, el Programa Articulado de Nutrición a través del Seguro Integral de Salud, especialmente en las regiones objetivo del Programa SISTEC. Al 2018, la cobertura de afiliación y de beneficios del seguro integral de salud han sido extendidos con garantías de calidad implementadas para hombres, mujeres, niños y niñas en situación de pobreza y extrema pobreza, según sus necesidades diferenciadas en regiones objetivo del país La afiliación al SIS a nivel nacional según quintil de ingreso es: Q1-77.6%, Q2-60.9%, No pobre-26.3% (ENAHO, 2013). Región Nacional I II No Pobre % % % 77.6 60.9 26.3 Fuente: ENAHO 2013. El Seguro Integral de Salud tiene como finalidad proteger la salud de los peruanos que no cuentan con un seguro de salud, priorizando aquellas poblaciones vulnerables que se encuentran en situación de pobreza y pobreza extrema. La relevancia de conocer el avance en la afiliación para cada quintil de riqueza es monitorizar directamente el proceso inicial de la protección en salud por el Seguro Integral de Salud, luego del cual las personas pueden tomar contacto con los servicios de salud sin barreras económicas. Representa la proporción de la población afiliada al Seguro Integral de Salud según quintiles de riqueza. Numerador: Asegurados/as al Seguro Integral de Salud Denominador: Asegurados/as que pertenecen a la población para el quintil de riqueza respectivo. Fuente: Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO). Frecuencia: Anual La proporción de asegurados/as al Seguro Integral de Salud en el quintil I de riqueza, en el año 2013, es de 77.6% y para el quintil II es de 60.9%. El 1.1% de la población en pobreza extrema y el 8.9% de la población en pobreza no extrema cuentan con otros seguros de salud. Considerando esta información, el Seguro Integral de Salud es prácticamente la única opción de aseguramiento en estos niveles. Sin embargo, la afiliación no ha tenido grandes avances en los años anteriores a la línea de base. En el 2009, la afiliación en el Quintil I fue del 73.9%, y en el 2013 fue del 77.9%, lo cual indica que en 5 años solo hubo un avance del 4% de la población. En el quintil II, el avance fue del 6.1%, al pasar de 54.8% en el año 2009 a 60.9% en el 2013. Uno de los objetivos del Seguro Integral de Salud es proteger la salud de los peruanos que no cuentan con un seguro de salud, pero en el año 2013 aún faltaba afiliar proporciones altas de los grupos priorizados, quedando pendiente el 21.3% de la población en situación pobreza extrema y el 30.2% de población en situación de pobreza no extrema27. 27 Instituto Nacional de Estadística e Informática (2014). Perú. Perfil de la pobreza según dominios geográficos 2004-2013. Lima: INEI, p. 16 Según regiones naturales, en zonas urbanas, el 49.7% de los pobres son asegurados del SIS y el 37% no cuenta con ningún seguro28. Tomando en cuenta que la mayor población en cifras absolutas se encuentra en las zonas urbanas que son accesibles geográficamente a los servicios de salud, es indispensable identificar las causas que mantienen alejada a la población objetivo de los servicios de salud gratuitos otorgados por el Seguro Integral de Salud. Más aún, el 43.2% de los pobres en la costa urbana no cuentan con un seguro de salud, zona en la cual debiera liderar el mayor porcentaje porque tiene el mayor acceso geográfico y administrativo. Sin embargo, la costa urbana resulta ser la zona de menor afiliación en población, lo que obliga a evaluar cuáles son las dificultades del sistema o patrones culturales que no permiten el acceso de poblaciones vulnerables a servicios de salud gratuitos. Igual comportamiento ocurre en las zonas urbanas de sierra (26.2% de población urbana sin seguro frente a 16.8% de población rural sin seguro) y en menor medida en la selva (31.1% de población urbana sin seguro frente a 26.7% de población rural sin seguro). COSTA Nacional Pobre SIERRA No pobre Pobre SELVA No pobre Pobre No pobre SIS 43.4% 17.4% 78.4% 38.6% 68.6% 42.5% Sin seguro 40.7% 38.0% 19.0% 33.6% 28.6% 35.3% Urbana Pobre No pobre Pobre No pobre Pobre No pobre SIS 44.4% 20.6% 66.7% 23.4% 63.5% 35.0% Sin seguro 43.2% 40.7% 26.2% 38.7% 31.1% 34.7% Rural Pobre No pobre Pobre No pobre Pobre No pobre SIS 67.3% 38.3% 81.9% 65.1% 72.4% 56.5% Sin seguro 28.5% 39.6% 16.8% 24.7% 26.7% 36.6% Fuente: Instituto Nacional de Estadística e Informática. Perú. Perfil de la pobreza según dominios geográficos 20042013. 28 Instituto Nacional de Estadística e Informática (2014). Perú. Perfil de la pobreza según dominios geográficos 2004-2013, Lima: INEI, pp. 182 y 184 En las zonas rurales, el 79% de la población está afiliada al Seguro Integral de Salud. El 19.6% no cuenta con un seguro de Salud, siendo la costa rural (28.5%) y la selva rural (26.7%) las que presentan altas proporciones de población sin afiliar. El avance de afiliación en zonas rurales requiere estrategias diferenciadas que alcancen las zonas más alejadas, y que además garanticen el otorgamiento de los servicios. Se espera que en los años siguientes a la línea de base, la afiliación al Seguro Integral de Salud en los quintiles I y II, así como en grupos priorizados, incremente sustancialmente su cobertura por decisiones de política nacional. Algunas medidas importantes se dieron en el año 2013. El decreto legislativo N° 1164, del 7 de diciembre del 2013, estableció disposiciones para la extensión de la cobertura poblacional del Seguro Integral de Salud en materia de afiliación al régimen de financiamiento subsidiado del SIS orientado a segmentos poblacionales determinados: Residentes de centros poblados focalizados que no se encuentre en el Padrón General de Hogares. Personas recluidas en centros penitenciarios o que residen en centros de atención residencial de niñas, niños y adolescentes (públicos o privados). Centros juveniles de diagnóstico y rehabilitación a cargo del Poder Judicial y personas en situación de calle acreditadas por el Ministerio de la Mujer y Poblaciones Vulnerables. Gestantes hasta el periodo de puerperio que no cuenten con otro seguro de salud. Grupos poblacionales entre 0 y 5 años que no cuenten con otro seguro de salud. Personas que no estén inscritas en el Registro Nacional de Identificación y Estado Civil - RENIEC, se afilian excepcionalmente y temporalmente por cuarenta y cinco días. En el caso de menores de edad que requieran una resolución judicial para ser identificados, la afiliación será hasta la obtención de su documento de identidad. En el decreto legislativo N° 1164 se mostró un cambio importante en la priorización de poblaciones. Ya no solo se priorizaba los quintiles I y II, además se da cobertura a poblaciones vulnerables como menores de 5 años sin seguros, gestantes sin seguro, personas recluidas, centros juveniles de diagnóstico y rehabilitación. Además, se facilita el aseguramiento en las poblaciones focalizadas y en aquellas que no cuentan con el Registro Nacional de Identificación y Estado Civil (RENIEC). Luego de este decreto legislativo, el reto es la aplicación apropiada y oportuna de todas las medidas, e identificar nuevas medidas que aseguren la extensión de la afiliación en el breve plazo. Las medidas deben favorecer la afiliación de poblaciones vulnerables, entre ellas las de mujeres gestantes y mujeres de centros poblados focalizados. Si consideramos las regiones objetivo del Programa SISTEC, observamos los siguientes porcentajes de afiliación de mujeres al SIS: Cajamarca, 63.7%; Huancavelica, 78.2%; Junín, 31.1%; Piura, 42.9%; y San Martín, 49.7%29. Salvo la región de Huancavelica (9.7%), el resto de regiones presenta un porcentaje considerable de mujeres sin acceso a ningún seguro de salud: Cajamarca, 23.4%; Junín, 52.0%; Piura, 38.0%; y San Martín, 32.4%. En el contexto nacional y considerando los quintiles de riqueza, el 78.1% de las mujeres ubicadas en el quintil I y el 54.0% de las mujeres ubicadas en el quintil II están afiliadas al SIS. Es importante mencionar que la afiliación es un proceso dinámico que está relacionado con el nivel socioeconómico o la situación laboral de las personas. Dicho de otro modo, existen factores de desafiliación al Seguro Integral de Salud (p.e.: afiliación a EsSalud por firma de un contrato de trabajo o reconsideración de la situación socioeconómica por el SISFOH). Este proceso de desafiliación temporal o permanente tiene, obviamente, un impacto negativo sobre el aseguramiento universal y debe ser estudiado a fin de proponer soluciones y mejoras. 29 La línea de base para la extensión de afiliación al Seguro Integral de Salud a nivel nacional según quintil de ingreso es: Q1 77.6%, Q2 60.9%, No pobre 26.3% (ENAHO, 2013). Queda pendiente el 21.3% de la población en situación pobreza extrema y el 30.2% de población en situación de pobreza no extrema en ser cubiertos con un seguro de salud. Por región natural, el 37% de pobres en zona urbana y el 19.6% de pobres en zona rural aún no tienen afiliación alguna a un seguro de salud. En el año 2013 se dictaron medidas importantes para extender la afiliación, Instituto Nacional de Estadística e Informática (2014). Perú. Encuesta Demográfica y de Salud Familiar - ENDES 2013: Lima: INEI, p.. 100 facilitando el acceso al aseguramiento e incorporando nuevos grupos vulnerables como los menores de 5 años y gestantes sin seguro de salud. El reto posterior a las medidas es la implementación adecuada y la incorporación de nuevas acciones que permitan avanzar en la afiliación en el breve plazo. Fortalecer la implementación apropiada de los procesos de afiliación. Identificar acciones que permitan mayor extensión del aseguramiento del Seguro Integral de Salud en poblaciones de los quintiles I y II, y poblaciones vulnerables. El Objetivo estratégico 2 del Seguro Integral de Salud es brindar protección financiera sostenible y oportuna para la atención de salud de la población objetivo. El gasto directo anual en salud de las familias del quintil I y II debiera ser el resultado directamente inverso a la protección financiera del Seguro Integral de Salud, cuando el sistema de aseguramiento funciona. Es decir, mientras la cobertura y atenciones gratuitas en salud para poblaciones objetivo se cumpla, menor gasto de bolsillo debería ocurrir en las poblaciones de los quintiles I y II. El gasto anual en salud de las familias según quintil de riqueza representa el monto anual promedio que las familias gastan directamente de su bolsillo en el rubro de la salud, para cada quintil de riqueza. Este indicador se estima multiplicando la proporción del gasto en salud y el monto total promedio anual gastado por las familias, según quintil de riqueza. Fuente: Datos de la Encuesta Nacional de Hogares – ENAHO 2013. Frecuencia: anual. Para el año 2013, el gasto directo anual en salud de las familias en el quintil I a nivel nacional es de 227 soles y en el quintil II es 520 soles. En las regiones objetivo del Programa SISTEC, el gasto directo anual se presenta en la tabla 14. Región Quintil de riqueza Soles (S/.) por familia I II III IV V Nacional 227 520 780 1166 1908 Cajamarca 214 783 1166 2006 2501 Huancavelica 102 200 461 560 1081 Junín 191 527 669 1186 1928 Piura 340 573 677 1319 1483 San Martín 405 567 825 1151 2640 Fuente: ENAHO 2013. El gasto de bolsillo en salud incluye todo gasto sanitario realizado por el hogar en el momento que se beneficia del servicio de salud y abarca los desembolsos directos de los hogares en rubros relacionados con la salud, tales como hospitalización, procedimientos ambulatorios y medicamentos. El gasto directo anual en salud de las familias en el quintil I a nivel nacional es de 227 soles. En el segundo quintil, es de 520 soles. En las regiones objetivo del Programa, Piura y San Martín presentan gastos directos mayores al promedio nacional, tanto en el quintil I como en el II. Huancavelica presenta gastos directos menores al promedio nacional para ambos quintiles; Cajamarca y Junín presentan resultados por debajo del promedio nacional para el quintil I, pero mayor al promedio nacional en el quintil II. Esta variabilidad de resultados requiere investigaciones específicas que identifiquen las relaciones gasto directo, extensión de la cobertura y gratuidad de los servicios. Lo que resulta evidente son los altos montos declarados en el gasto de bolsillo en salud en los quintiles I y II, que impacta negativamente en la disponibilidad de los recursos de las familias pobres. La afiliación al régimen de financiamiento subsidiado del Seguro Integral de Salud debería reducir la proporción del gasto directo en salud de los hogares en situación de pobreza y pobreza extrema. El gasto directo anual en salud de las familias en el quintil I a nivel nacional es de 227 soles. En el segundo quintil, es de 520 soles. No se conoce la relación entre gasto de bolsillo, extensión de cobertura y gratuidad de los servicios. Denominador: Población afiliada al SIS que se percibe enferma, según quintil de riqueza I o II (que corresponda a la población estudiada en el numerador). Fuente: Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO 2013), elaborado por el Instituto Nacional de Estadística e Informática. Frecuencia: anual. La meta final al año 2018 se calcula en base al incremento en dos desviaciones estándar del valor en la línea de base. Investigar la relación entre gasto de bolsillo, extensión de cobertura y gratuidad de los servicios para definir el impacto en la economía familiar del Seguro Integral de Salud, especialmente en las familias en situación de pobreza. Indicador OE3.1 % de población afiliada al SIS que busca atención médica cuando se percibe enferma según quintil de riqueza I Valor línea de base 2013 Valor meta final 2018 Nacional Nacional 59.5% Cajamarca 62.4% Cajamarca 51.2% Huancavelica 60.3% Huancavelica 64.7% Junín 75.0% Junín 68.5% Piura 81.9% Piura 33.2% San Martín 43.3% San Martín 41.5% La percepción de la enfermedad y la decisión de asistir a un servicio de salud depende de múltiples condiciones. Entre ellas existen patrones culturales, acceso económico, acceso geográfico, preferencias por el servicio de salud y conocimiento sobre la enfermedad. El Seguro Integral de Salud debe facilitar el acceso a los servicios de salud especialmente a los más vulnerables, eliminando barreras económicas, de cobertura de servicios de salud y de proveedores que garanticen la calidad. Representa la proporción de la población afiliada al SIS que ha manifestado presentar un problema de salud en las cuatro semanas previas a la encuesta y que usaron algún servicio de salud para su recuperación, según quintil de riqueza I y II. Numerador: Población afiliada al SIS que fue atendida en un EESS cuatro semanas previas a la encuesta, cuando se percibe enferma según quintil de riqueza I o II. 51.2% Fuente: ENAHO 2013. Indicador OE3.2 % de población afiliada al SIS que busca atención médica cuando se percibe enferma según quintil de riqueza II Valor Línea de base 2013 Valor meta final 2018 Nacional Nacional 49.0% Cajamarca 51.5% Cajamarca 44.9% Huancavelica 53.4% Huancavelica 54.2% Junín 63.9% Junín 0.7% Piura 61.2% Piura 36.6% San Martín 32.6% Fuente: ENAHO 2013. 48.3% San Martín 41.4% El acceso a (o utilización de) los servicios de salud de la población afiliada al SIS, definido como la proporción de personas que buscan atención de salud cuando se perciben enfermos, fue medido en 60% del quintil I y 49% del quintil II, como promedio, a nivel nacional (ENAHO, 2013). La proporción correcta de utilización de los servicios de salud no es conocida, porque depende de patrones culturales, acceso geográfico, factores económicos, carga de morbilidad, etc. El Aseguramiento Universal en Salud, a través del Seguro Integral de Salud, debe procurar eliminar las barreras que le correspondan para el acceso, cuando la persona requiere servicios preventivos y recuperativos. No necesariamente una persona que se percibe enferma requiere de servicios de salud, pero si los requiere debería poder atenderse en servicios de calidad apropiada. El acceso a (o utilización de) los servicios de salud de la población afiliada al SIS, definido como la proporción de personas que buscan atención de salud cuando se perciben enfermos, fue medido en 60% en el quintil I y 49% del quintil II, como promedio, a nivel nacional (ENAHO, 2013). La proporción correcta de utilización de los servicios de salud no es conocida, porque depende de patrones culturales, acceso geográfico, factores económicos, carga de morbilidad, etcétera. Existen condicionantes en la utilización de los servicios de salud que requieren mayor estudio. Si el fin es “la cobertura de afiliación y de beneficios del seguro integral de salud extendidos con garantías de calidad implementadas para hombres, mujeres, niños y niñas en situación de pobreza y extrema pobreza, según sus necesidades diferenciadas en regiones objetivo del país”, es necesario relacionar la utilización de los servicios de salud con la calidad de los servicios. Definir estrategias del Seguro Integral de Salud para reducir las barreras de acceso a los servicios de salud, especialmente en las poblaciones vulnerables. Resultado 1: se ha mejorado la calidad de las prestaciones de salud, principalmente con la introducción de sistemas de monitoreo y evaluación de los servicios de salud y transferencias financieras a las IPRESS, así como a través de servicios de terceros Valor línea de base 2013 Indicador R1.1 Porcentaje (%) de prestaciones revisadas por el Proceso de Control Presencial Posterior (PCPP) 0.3% Fuente: Base de datos del SIS El Proceso de Control Presencial Posterior es una de las estrategias presenciales que utiliza el Seguro Integral de Salud para asegurar la calidad del registro y de la calidad de atención. El PCPP es la revisión y evaluación presencial en el establecimiento de salud de una muestra de las historias clínicas, recetas, formatos, etc., según los protocolos de atención y reglas de atención a partir de una selección de Formatos Únicos de Atención (FUA); este proceso de revisión es el estándar de oro para la supervisión médica. La muestra es identificada por la oficina central del SIS y enviada a cada región donde los auditores médicos realizan visitas a los establecimientos de salud para revisar las prestaciones. Representa la proporción de prestaciones observadas, del total de prestaciones revisadas por el PCPP, durante el periodo de producción de un año. Numerador: Número de FUA observadas por el PCPP durante el periodo de producción de un año. Denominador: Número de FUA revisadas por el PCPP durante el mismo periodo. Fuente: Base de datos SIS. Frecuencia: Anual Representa la proporción de prestaciones revisadas por el PCPP durante el periodo de producción de un año. Indicador Valor línea de base 2013 Numerador: Número de Fichas Únicas de Atención en Salud - FUA revisadas por el PCPP en el periodo de producción de un año. R1.2 Porcentaje (%) de prestaciones observadas entre las revisadas por el PCPP 43.2% Denominador: mismo periodo. Total de producción de FUA en el Fuente: Base de datos SIS. Frecuencia: Anual Fuente: Base de datos del SIS Representa la proporción de establecimientos de salud (por nivel de atención I: I1, I2, I3 y I4) que son objeto del PCPP por parte de las UDR de la región durante un año, del total de establecimientos de salud de la región. Numerador: Número de establecimientos de salud por nivel de atención I (I1, I2, I3 y I4) que fueron objeto del PCPP durante un año. Denominador: Número total de establecimientos de salud bajo la responsabilidad de la UDR. Fuente: Base de datos SIS. Frecuencia: Anual Indicador Valor línea de base 2013 Nacional 22.4% R1.3 Porcentaje (%) de establecimientos de salud de nivel de atención I evaluados por PCPP Cajamarca 20.0% Huancavelica 20.4% Junín 36.9% Piura 27.8% San Martín 17.5% Fuente: Base de datos 2013 del SIS y resultados de la Supervisión Médica de las Historias Clínicas en los establecimientos de salud. La supervisión financiera efectuada por las unidades desconcentradas regionales (UDR) verifica la apropiada ejecución financiera realizada por las unidades ejecutoras (UE), según el marco legal. De ella se derivan observaciones y recomendaciones. Este indicador representa la proporción de las recomendaciones implementadas por las UE indicadas en las supervisiones financieras. Es el porcentaje de recomendaciones derivadas de las supervisiones financieras del año en curso, que se implementan por las unidades ejecutoras de las regiones objetivo del Programa SISTEC. El resultado a mostrar es la situación al término del año. El indicador se elabora para cada región. Numerador: Número de recomendaciones derivadas de las supervisiones financieras del año en curso, que fueron implementadas por las unidades ejecutoras de la región del Programa SISTEC. Denominador: Número total de recomendaciones efectuadas por la Unidad Desconcentrada Regional del SIS, derivadas de las supervisiones financieras del año en curso. Fuente: Gerencia de Negocios y Financiamiento del Seguro Integral de Salud. Frecuencia: anual Los resultados obtenidos de los valores basales fueron reportados por la Gerencia de Negocios y Financiamiento para el periodo enero-diciembre de 2013. En dicho periodo las recomendaciones emitidas por las UDR, de acuerdo a las regiones objetivo del Programa SISTEC, fueron: Cajamarca (82), Huancavelica (11), Junín (0), Piura (8) y en San Martín (18). Y las recomendaciones implementadas por las UE fueron nulas para ese año. Nacional / Región N° de recomenda ciones N° de recomend aciones implement adas % Nacional 741 35 4.72 Cajamarca 82 0 0 Huancavelica 11 0 0 Junín 0 0 0 Piura 8 0 0 San Martín 18 0 0 Fuente: SIS-GNF. Según las bases de datos del SIS, a través del PCPP, los auditores médicos del SIS revisan en forma presencial el 0.3% de los FUA a nivel nacional, con variación regional. Entre las cinco regiones objetivo del Programa, Junín tiene la más alta tasa de prestaciones revisadas mediante el PCPP (0.6%). La cobertura de prestaciones revisadas mediante PCPP depende del número de supervisores médicos que trabaja en las UDR, actualmente es un número insuficiente si se deseara incrementar las revisiones a niveles deseables. La meta es que las regiones objetivo tengan un mínimo de 1.0% de prestaciones revisadas mediante el PCPP. El promedio de observaciones a los FUA a nivel nacional es de 43.2%. Se ha propuesto como meta que solamente el 30% de FUA sean observados, fortaleciendo la calidad de las prestaciones y del llenado de los FUA. En las cinco regiones objetivo del Programa SISTEC, existe un rango de prestaciones observadas del 38.3% (Huancavelica) a 66.4% (Piura). Este resultado en la línea de base sugiere un problema en la calidad de las prestaciones y/o en la calidad del llenado de los FUA en algunas regiones. Es preciso focalizar las acciones para disminuir los problemas estructurales que ocasionan las observaciones. según región, que deben ser objeto de visitas de auditores médicos. Esta información convalida la observación de funcionarios regionales del SIS, que existe una escasez de auditores médicos en las cinco regiones objetivo del Programa SISTEC. Es preciso establecer nuevas formas de supervisión de la calidad, debido que a través del PCPP se necesitaría una cantidad extraordinaria de recursos humanos, de los que el Seguro Integral de Salud aún no dispone. Además, es preciso incentivar la calidad con estrategias diferentes a la supervisión, desde el financiamiento de las prestaciones. Estos son retos del Seguro Integral de Salud y, por ende, del Programa SISTEC. Las supervisiones financieras del Seguro Integral de Salud, a través de las unidades desconcentradas regionales, se iniciaron en el año 2013. La normatividad, recursos y procesos iniciaron su implementación ese año. En las regiones objetivo, todas fueron supervisadas, excepto Junín. Para Cajamarca se realizaron 82 recomendaciones. El resultado del indicador para el año 2013 muestra que ninguna recomendación derivada de las supervisiones financieras a las regiones objetivo del Programa SISTEC fue implementada. Esta situación no es muy diferente de la ocurrida a nivel nacional, en que solo el 4.72% de las recomendaciones fueron implementadas para el mismo periodo. La mayor parte de estos resultados se sustenta en la novedad de este importante proceso de control. Las supervisiones financieras tienen como objetivo orientar e inducir a las unidades ejecutoras a utilizar de forma eficiente el financiamiento recibido del Seguro Integral de Salud, en el marco de la normatividad vigente, para la atención de los asegurados inscritos30. Esta actividad requiere continuar fortaleciéndose, para fines de control y autoaprendizaje en el uso apropiado de los recursos. Tanto supervisor como supervisados deben conocer y entender la normatividad vigente. Además, deben analizarse los problemas comunes entre regiones y elaborarse soluciones estructurales. Actualmente, las revisiones presenciales a través del PCPP tienen una cobertura del 22.4% de los establecimientos de salud en el primer nivel de atención, cuando la meta establecida por el SIS en la normatividad del PCPP es entre 30% y 50% de los establecimientos del primer nivel de atención, 30 SIS (2011). Resolución Jefatural Nº 185-2011. La línea de base para el porcentaje de prestaciones revisadas por el Proceso de Control Presencial Posterior (PCPP) es del 0.3% a nivel nacional; de ellas, el 43.2% vienen observadas. El 22.4% de los establecimientos de salud del nivel I son supervisados con el PCPP. El número de FUA revisados mediante el PCPP es relativamente bajo por la escasez de supervisores médicos en las regiones, lo que impide monitorear la calidad de las prestaciones de salud, en la medida necesaria para asegurar la identificación y corrección de fallasen ellas. Para un PCPP adecuado se necesitaría una cantidad extraordinaria de recursos humanos, de la que el Seguro Integral de Salud aún no dispone. Línea de base del indicador: El porcentaje de recomendaciones implementadas por las unidades ejecutoras de las regiones objetivo del Programa SISTEC, basado en las supervisiones financieras realizadas por las UDR es 0%. Los resultados se sustentan en el inicio de la implementación del proceso de control, que fue el mismo año de la línea de base. Es preciso focalizar las acciones para disminuir los problemas estructurales que ocasionan las observaciones. En el caso de observaciones por calidad del registro, también es necesario identificar estrategias factibles que faciliten el trabajo del personal de salud para cumplir apropiadamente con la consignación de la información. Es preciso establecer nuevas formas de supervisión de la calidad, debido a que para el PCPP se necesitaría una cantidad importante de recursos humanos, de los que el Seguro Integral de Salud aún no dispone. Además, es necesario incentivar la calidad con estrategias diferente a la supervisión, desde el financiamiento de las prestaciones. Estos son retos del Seguro Integral de Salud y, por ende, del Programa SISTEC. Facilitar la implementación de recomendaciones y facilitar la prevención de los errores en la ejecución programática y presupuestal. Tanto supervisor como supervisados deben conocer y entender la normatividad vigente. Además, deben analizarse los problemas comunes entre regiones y elaborarse soluciones estructurales. Desarrollar mecanismos para asegurar la implementación de recomendaciones. Elaborar estrategias complementarias a la supervisión financiera para asegurar la calidad del gasto. y San Martin. Sobre la base de esta población, el indicador se calcula de la forma siguiente: Resultado 2: se ha garantizado la gratuidad de la atención de las personas aseguradas al SIS, principalmente estableciendo una cultura de aseguramiento y empoderamiento de los derechos de la población asegurada en cinco regiones objetivo Numerador: Número de personas aseguradas al SIS que identifican tres o más derechos del seguro Denominador: Número aseguradas al SIS total de personas Fuente: Encuesta de Satisfacción del SIS, 2015 El resultado obtenido por este cálculo se presenta como porcentaje (%). La fuente de este indicador ha sido la encuesta de satisfacción del SIS realizada en el año 2015. El indicador se medirá anualmente, integrándolo a la encuesta de satisfacción de SUSALUD. El indicador mide el porcentaje de asegurados/as al SIS que identifican por lo menos tres derechos que les otorga el aseguramiento al Seguro Integral de Salud. Este indicador subraya la necesidad de promover los beneficios del Aseguramiento Universal en Salud entre la población en situación de pobreza y extrema pobreza como política del Estado peruano en materia de inclusión social. Para el Programa SISTEC, la promoción de derechos en salud se enmarca dentro del Resultado 2 del Programa, monitoreando el grado de una cultura de aseguramiento y empoderamiento de los derechos de las personas aseguradas. Asimismo, apoyando la incidencia en este indicador, el Programa SISTEC se alinea a los objetivos específicos 1 y 4 del SIS. Los objetivos asociados al indicador son, por un lado, determinar el nivel de conocimiento de las personas afiliadas al SIS sobre los beneficios de los que disponen, y por otro lado, determinar la capacidad institucional del SIS para incentivar, difundir y promover los derechos en salud de la población en situación de pobreza y extrema pobreza. El indicador representa la proporción de asegurados/as al SIS de las cinco regiones objetivo del Programa SISTEC que identifican por lo menos tres beneficios del seguro. El grupo poblacional objetivo para medir este indicador es el de las personas mayores de 18 años afiliadas al SIS que reciben atención ambulatoria en los establecimientos de salud II-1 o de clasificación superior de Cajamarca, Huancavelica, Junín, Piura Las intervenciones que se pueden realizar para tener un impacto en este indicador están directamente orientadas hacia las personas aseguradas en el SIS, por transmisión de información de derecho a la salud vía diferentes canales: Campañas por comunicación. Material visual. Capacitaciones a presentadores de salud. Capacitaciones a la población asegurada. Colaboración con otros actores. Otros. medios masivos Región N n % Cajamarca 306 150 49 Huancavelica 271 134 49.4 Junín 307 72 23.5 Piura 292 122 41.8 San Martín 276 143 51.8 de Fuente: Encuesta de Satisfacción del SIS, 2015 N: Muestra representativa de la población asegurada al seguro subsidiado del Seguro Integral de Salud, que se atiende en consulta externa en establecimientos de salud de clasificación II-1 o superior. n: Dentro del grupo poblacional N, personas que identifican por lo menos tres derechos otorgados por el SIS. La tabla 21 ilustra el estado del conocimiento de los derechos en salud por la población asegurada al SIS en el 2015. Los datos presentados muestran que en Cajamarca, Huancavelica y San Martín, aproximadamente, una persona sobre dos puede identificar tres o más derechos en salud que les otorga el SIS. Esta cifra baja a alrededor de dos personas sobre cinco en Piura y a menos de una persona sobre cuatro en Junín, departamento que representa el mayor desafío para este indicador. A nivel general de las cinco regiones objetivo priorizadas por el Resultado 2 del Programa SISTEC, únicamente el departamento de San Martín presenta datos que pasan ligeramente la barra del 50%. Trabajar sobre el conocimiento de derechos en salud por parte de las personas deberá ser un enfoque mayor del Programa SISTEC. El indicador mide el porcentaje de personas aseguradas al SIS que identifican uno o más canales para presentar sus reclamos. Este indicador subraya la necesidad de promover el empoderamiento en salud del asegurado. Promover los derechos en salud de la población constituye el primer gran paso del empoderamiento en Salud. La segunda etapa, medida por este indicador, es darles a las personas aseguradas las herramientas para hacer valer sus derechos, difundiendo canales oportunos para la presentación de reclamos. La incidencia en este indicador por el Programa SISTEC contribuye de forma coherente al empoderamiento en salud de la población peruana en situación de pobreza y pobreza extrema. Los objetivos de este indicador son, por un lado, determinar el nivel de conocimiento de las personas afiliadas al régimen de financiamiento subsidiado del SIS sobre los canales de presentación de reclamos, y por otro lado, determinar la capacidad institucional del SIS para incentivar, difundir y promover los canales de reclamo oportunos hacia sus personas aseguradas. El porcentaje de personas aseguradas al SIS que identifican uno o más canales para presentar sus reclamos se mide en asegurados al SIS mayores de 15 años que reciben atención ambulatoria en los establecimientos de salud I-4 o superior, de las regiones objetivo (Cajamarca, Huancavelica, Junín, Piura y San Martín). Sobre este grupo poblacional, el indicador se calcula de la siguiente manera: Numerador: Número de personas aseguradas al SIS que identifican uno o más canales de reclamo Denominador: Número aseguradas al SIS total de personas Fuente: Encuesta de satisfacción de SuSalud, 2015. El resultado obtenido por este cálculo se presenta como porcentaje (%). La fuente de este indicador ha sido la encuesta de satisfacción de SUSALUD del año 2015 (ENSUSALUD 2015). El indicador se medirá anualmente, analizando la base de datos de la encuesta de satisfacción realizada por SUSALUD. El Programa SISTEC podrá apoyar al SIS en intervenciones orientadas en la difusión de información clara y oportuna sobre el mejor canal para presentar un reclamo, según la realidad de la zona. Departamento N n % Cajamarca 140 78 55.7 Huancavelica 212 167 78.8 Junín 262 222 84.7 Piura 321 250 77.9 San Martín 277 199 71.8 Fuente: Encuesta de Satisfacción de SUSALUD, 2015 N: Muestra representativa de la población asegurada al Seguro Integral de Salud que se atiende en consulta externa en establecimientos de salud de clasificación I-4 o superior. n: Dentro del grupo poblacional N, personas que identifican por lo menos un canal para presentar su reclamo. El indicador representa la proporción de personas aseguradas al SIS en las regiones objetivo que identifican uno o más canales institucionales para presentar sus reclamos en relación a la prestación o afiliación. En el 2015, el conocimiento de canales de reclamo por parte de la población en las cinco regiones objetivo se encuentra por encima del 50% en todas las regiones. Este valor alcanza 84.7% en Junín y Cajamarca, con 55.7%, es el departamento con la menor proporción de personas que identifican por lo menos un canal de reclamo. Para las demás regiones, será posible contribuir a la estabilidad de los resultados de este indicador. Sin embargo, con valores por encima del 70%, se puede suponer que solo sería eficiente subir estos valores de forma significativa en el caso de que se disponga de los bolsones poblacionales adecuados (por distrito, por nivel económico, nivel educativo, por sexo, etcétera). Numerador: Número de personas aseguradas al SIS que presentaron un reclamo en los seis últimos meses y creen que les han solucionado el problema que motivó el reclamo. Denominador: Número total de personas aseguradas al SIS que han presentado un reclamo en los últimos seis meses Fuente: Encuesta de Satisfacción del SIS, 2015 El resultado obtenido por la formula se presenta como porcentaje (%). La fuente de este indicador es la encuesta de satisfacción de SuSalud, que presenta resultados del año 2015. El indicador se medirá anualmente, integrándolo en la encuesta de satisfacción. Las intervenciones del SIS, apoyado por el Programa SISTEC, que deseen tener un impacto en este indicador serán en forma de apoyo institucional para: El presente indicador concluye de forma lógica y oportuna la medición de empoderamiento en salud de la población. Efectivamente, este último indicador mide la proporción de personas aseguradas al SIS que, habiendo presentado un reclamo, creen que su problema ha sido solucionado. Luego de conocer sus beneficios y un canal oficial de reclamo, se considera importante medir la calidad de la atención del reclamo de la persona asegurada y el servicio al cliente por parte de la institución que lo recibe. Si bien los dos indicadores anteriores miden el conocimiento de la persona asegurada de sus derechos, y de la forma de hacerlos valer; este indicador, que se enmarca directamente en el cuarto objetivo específico del Seguro Integral de Salud31, levanta información sobre la institución y su forma de contestar/resolver reclamos. El indicador representa la proporción de personas aseguradoas al SIS que tuvieron dificultades en la atención por lo que presentaron un reclamo, pero a su vez, quedaron satisfechas con la respuesta o solución del problema. El indicador se mide en un grupo poblacional de asegurados del SIS mayores de 15 años que recibe atención ambulatoria en los centros de salud de clasificación I-4, o superior. Sobre la base de este grupo, el indicador se calcula de la forma siguiente: 31 SIS Objetivo estratégico 4: Desarrollar y fortalecer los procesos del SIS para la mejora continua de la calidad. Mejora del sistema de reclamos. Mejora de la comunicación con asegurado que presenta un reclamo. Eficiencia y eficacia en la gestión de los reclamos. Monitoreo de los reclamos presentados. Atención al cliente y enfoque de servicio. Otros. el El indicador es medido cada año por la encuesta de satisfacción de SuSalud, para consultas externas. Sin embargo, si bien el indicador existe, la cantidad de personas encuestadas es demasiado reducida aún para poder realizar conclusiones. Esto puede ser por los factores siguientes (lista no exhaustiva). Formato del cuestionario de la encuesta de satisfacción: La medición del indicador se hace a través de un filtro de dos preguntas anteriores, lo que limita la cantidad de personas que llegan a contestar la pregunta. Formato de la pregunta: La pregunta únicamente toma en cuenta los reclamos presentados debidos a problemas en los últimos seis meses, y no del año entero, lo que divide por dos la cantidad de personas susceptibles de responder. La facilidad de presentar reclamos: Las vías para presentar reclamos no son siempre adaptadas a la población rural alejada, lo que dificulta la presentación de reclamos para esta población. La disposición a reclamar de la población: Es concebible que la población no se siente confortable reclamando por alguna de las razones siguientes: Riesgo de prestador. Percepción del reclamo como inútil, que no sirve para mejorar el servicio. Indisponibilidad de método rápido para presentar reclamo y no se quiere perder tiempo. Otros. represalias por parte del Por lo tanto, el Programa no cuenta con datos que puedan ser analizados para medir este indicador. Esto no quita la importancia de la medición de la satisfacción del usuario y de la resolución de los reclamos para el Programa SISTEC. Efectivamente, como se explicó previamente, la resolución oportuna de los reclamos es fundamental para un sistema de salud de calidad. El usuario o usuaria que presenta un reclamo en salud, debe poder ver su reclamo solucionado, por lo menos parcialmente. De lo contrario, no creerá útil presentar reclamos en caso de necesidad, lo que ocultaría fallas eventuales del servicio de salud. El Programa SISTEC recomienda un análisis en profundidad del sistema de gestión de reclamos y de atención a las personas aseguradas que presentan un reclamo. Tal estudio permitiría disponer de datos representativos en las cinco regiones y emprender acciones oportunas en colaboración con el SIS y los diferentes actores en salud para fortalecer este sistema de reclamos. El análisis de los resultados se hará de forma integrada para los tres indicadores de empoderamiento, calculando el nivel de empoderamiento de la persona asegurada al SIS. El Programa SISTEC define el nivel de empoderamiento en salud según sus indicadores: Personas aseguradas al Seguro Integral de Salud que identifican por lo menos tres derechos en salud otorgados por el SIS (indicador 1) y que conocen por lo menos un canal oficial para presentar un reclamo en el caso de que uno de sus derechos no sea respetado (indicador 2). Para la construcción de esta ilustración se considera la población n del indicador 1, a la que se aplica la proporción regional del indicador 2. Esta construcción es pertinente debido a que los dos indicadores son independientes el uno con el otro. El dato nos dará una indicación que permitirá al Programa SISTEC enfocarse principalmente en uno u otro de los indicadores. Efectivamente, un indicador con valores bajos tendrá un mayor impacto en la brecha de empoderamiento de la región, y enfocarse en el será más eficiente para el Programa. Por el otro lado, un indicador con valores elevados tendrá un impacto menor en la brecha de empoderamiento, e intentar aumentarlo generaría el riesgo de drenar recursos importantes para obtener resultados limitados, a menos de contar con datos que permitan identificar la población que aún necesita difusión de sus derechos o de canales de reclamo (dispersión geográfica, nivel de educación, edad, profesión, sexo, etcétera). A continuación el análisis por cada una de las regiones objetivo del Programa. CAJAMARCA % por indicador % de empoderamiento Indicador 1 49 100 (pop. total) Indicador 2 55.7 49 (indicador 1) Personas empoderadas (Indicadores 1 y 2) 27.3 Fuente: Encuesta de Satisfacción del SIS, 2015 Encuesta de Satisfacción de SuSalud, 2015 y La región de Cajamarca cuenta con cuatro unidades desconcentradas regionales (UDR) del Seguro Integral de Salud. La población asegurada al SIS en el departamento es de 1,147,653 personas y la población asegurada de mayores de 18 años es de 685,983 personas32. La brecha de empoderamiento es, en el departamento, de 72.7%. El trabajo del Programa SISTEC en la región representará un desafió en ambos indicadores, que son relativamente bajos: alrededor de una persona de cada dos está informada sobre sus derechos y sobre, por lo menos, un canal de reclamo. En Cajamarca el Programa deberá poner sus esfuerzos tanto en la difusión de derechos del asegurado como de la difusión de canales oficiales de reclamo. 32 Seguro Integral de Salud (2015). Estadísticas SIS. Número de asegurados al SIS al mes de agosto 2015, por grupo de edad y por distrito de residencia. Consultado en http://www.sis.gob.pe/portal/estadisticas/ HUANCAVELICA % por indicador % de empoderamiento JUNÍN % por indicador % de empoderamiento Indicador 1 49.4 100 (pop. total) Indicador 1 23.5 100 (pop. total) Indicador 2 Indicador 2 84.7 23.5 (indicador 1) 78.8 49.4 (indicador 1) Personas empoderadas (Indicadores 1 y 2) Personas empoderadas (Indicadores 1 y 2) 38.9 Fuente: Encuesta de Satisfacción del SIS, 2015 Encuesta de Satisfacción de SuSalud, 2015 y Huancavelica dispone de una UDR en la ciudad de Huancavelica y una población asegurada al SIS de 324,151 habitantes. La población asegurada de mayores de 18 años alcanza las 185,545 personas. La brecha de empoderamiento en mayores de 18 años en la región es de alrededor de 113,368 personas aseguradas33. Huancavelica presenta un valor similar al de Cajamarca para el Indicador 1, sin embargo, cuenta con un mayor nivel de difusión de, por lo menos, un canal de reclamo. La brecha de empoderamiento es por lo tanto menor en Huancavelica (61.1%). En el departamento de Huancavelica, el Programa deberá enfocarse principalmente en difundir derechos del asegurado en la región. El elevado nivel del Indicador 2 debe ser mantenido por diferentes estrategias de comunicación. Sin embargo, será poco eficiente proponerse metas para subir este indicador de forma significativa, que alcanza prácticamente un 80%, sin conocer los grupos poblacionales específicos donde se encuentra la población con poco conocimiento de canales de reclamo. 19.9 Fuente: Encuesta de Satisfacción del SIS, 2015 Encuesta de Satisfacción de SuSalud, 2015 y El departamento de Junín cuenta con una población asegurada al SIS de 707,369 personas. Estos asegurados están a cargo de la única UDR de la región que se encuentra en Huancayo. De los habitantes asegurados al SIS, 417,016 son mayores de 18 años34. Si el departamento de Junín posee una proporción relativamente elevada de personas aseguradas que conocen por lo menos un canal de reclamo, la débil proporción de personas que conocen por lo menos tres derechos del SIS es la más baja de las cinco regiones objetivo. Este indicador es la causa principal del pobre nivel de empoderamiento de la población en Junín (brecha de empoderamiento, 80.1%). El Programa SISTEC deberá enfocarse principalmente en trabajar en la difusión de derechos de las personas aseguradas en la región, sin por lo tanto permitir que el Indicador 2 pierda su valor elevado, manteniendo información continua sobre los canales de reclamo. Si el nivel de conocimiento de por lo menos tres derechos del asegurado o asegurada hubiera sido semejante al de la región vecina, Huancavelica, el nivel de empoderamiento de Junín hubiera sido superior a 41.8%, superando los niveles de las demás regiones. Difundir los derechos del asegurado en el departamento será la prioridad del Área de Empoderamiento en Salud y Cultura de Aseguramiento en Junín. La región cuenta igualmente con una población indígena amazónica importante en la provincia de Satipo. El Programa SISTEC elaborará acciones piloto en esa zona para apoyar al SIS en la difusión de derechos en salud y de canales de reclamo enfocándose en esta población vulnerable. 33 Seguro Integral de Salud (2015). Estadísticas SIS. Número de asegurados al SIS al mes de agosto 2015, por grupo de edad y por distrito de residencia. Consultado en http://www.sis.gob.pe/portal/estadisticas/ 34 Seguro Integral de Salud (2015). Estadísticas SIS. Número de asegurados al SIS al mes de agosto 2015, por grupo de edad y por distrito de residencia. Consultado en http://www.sis.gob.pe/portal/estadisticas/ PIURA % por indicador % de empoderamiento SAN MARTÍN % por indicador % de empoderamiento Indicador 1 41.8 100 (pop. total) Indicador 1 51.8 100 (pop. total) Indicador 2 77.9 41.8 (indicador 1) Indicador 2 71.8 51.8 (indicador 1) 32.6 Personas empoderadas (Indicadores 1 y 2) Personas empoderadas (Indicadores 1 y 2) Fuente: Encuesta de Satisfacción del SIS, 2015 Encuesta de Satisfacción de SuSalud, 2015 y La región de Piura tiene bajo su responsabilidad 1,101,083 personas aseguradas repartidas entre dos unidades desconcentradas regionales, de las cuales 645,550 son mayores de 18 años35. Piura cuenta con una gran proporción de personas aseguradas que identifican por lo menos un canal de reclamo (77.9%). Para trabajar en este indicador será necesario conocer con precisión (a nivel distrital, por ejemplo) dónde se encuentra el porcentaje restante. El Programa deberá sin embargo continuar a reforzar el conocimiento de canales de reclamo para que el indicador permanezca elevado. Para poder influir en la brecha de empoderamiento en Piura (67.4%), será necesario enfocar los esfuerzos y los recursos del Programa en la difusión de los derechos del asegurado SIS. Efectivamente, proponerse como meta aumentar significativamente el nivel de conocimiento de canales de reclamo, ya elevado, será poco eficiente y tendrá un impacto limitado en la brecha de empoderamiento. Fuente: Encuesta de Satisfacción del SIS, 2015 Encuesta de Satisfacción de SuSalud, 2015 Seguro Integral de Salud (2015). Estadísticas SIS. Número de asegurados al SIS al mes de agosto 2015, por grupo de edad y por distrito de residencia. Consultado en http://www.sis.gob.pe/portal/estadisticas/ y San Martín es la región que se encuentra en mejor estado a nivel de indicadores de Empoderamiento del Asegurado y Cultura de Aseguramiento. Los 662,817 habitantes asegurados (386,646 mayores de 18 años)36, que dependen de la única UDR de la región en Tarapoto, tienen buen conocimiento de los canales de reclamo y, en comparación con las otras regiones, el indicador 1 tiene un nivel superior a las demás. El trabajo del Programa SISTEC en la región San Martín deberá principalmente enfocarse en influir en el indicador 1 (conocimiento de por lo menos tres derechos otorgados por el SIS). Efectivamente, si bien San Martín presenta el mejor nivel de las cinco regiones con este indicador, el margen de mejora es superior al del indicador 2. Por lo tanto, será más eficiente el trabajo realizado sensibilizando sobre derechos del SIS que sobre canales de reclamo. El Programa deberá trabajar en mantener elevado el indicador relativo al conocimiento de canales de reclamo. Al no conocer los lugares específicos donde se debe intervenir (a nivel de distritos), la meta realista que debería plantearse el Programa respecto a este indicador es el de continuar a fortalecer el conocimiento global de la población con la esperanza de que no disminuya. Por otro lado, el trabajo en el Indicador 1 es más claro, dado que aproximadamente una persona asegurada de cada dos no puede identificar más de tres derechos del SIS. 36 35 37.2 Seguro Integral de Salud (2015)- Estadísticas SIS. Número de asegurados al SIS al mes de agosto 2015, por grupo de edad y por distrito de residencia. Consultado en http://www.sis.gob.pe/portal/estadisticas/ Los indicadores presentados en este documento provienen de dos fuentes diferentes: La encuesta de satisfacción del SIS. La encuesta de satisfacción de SuSalud. Dentro del análisis cabe señalar que existen tres diferencias entre las dos encuestas. Diferencias Encuesta de Satisfacción del SIS Encuesta de Satisfacción de SuSalud Establecimientos visitados A partir de II1 A partir de I-4 Filtro de aseguramiento de la población encuestada Asegurado al SIS Asegurado al SIS Edad de la población encuestada Mayores 18 años Mayores 15 años de Fuente: Encuesta de Satisfacción del SIS, 2015 Encuesta de Satisfacción de SuSalud, 2015 de Departamento Indicador R2.2 – 2014 (%) Indicador R2.2 – 2015 (%) Cajamarca 42.1 55.7 Huancavelica 43.1 78.8 Junín 60.1 84.7 Piura 83 77.9 San Martín 71.1 71.8 Fuente: Encuesta de Satisfacción de SuSalud,2014 - 2015 Entre 2014 y 2015, el conocimiento de por lo menos un canal de reclamo ha subido en Cajamarca (13.6%), en Huancavelica (35.7%), en Junín (24.6%) y en San Martín (0.7%). Mientras ha bajado en 5.1% en Piura. Podemos por lo tanto ver que el valor del indicador ha permanecido estable en San Martin, donde ya era elevado en el 2014, y ha subido en las regiones donde tenía menor valor. En Piura permanece elevado, aunque haya perdido 5.1%. La amplitud de estas variaciones de un año a otro ilustra la volatilidad de este indicador, lo que hay que tener presente al hacer cualquier tipo de evaluación. y Estas diferencias generan dos poblaciones diferentes, lo que dificulta el enfoque del trabajo del Programa. Asimismo, si la representatividad de las muestras está asegurada por las dos instituciones, la capacitación de los entrevistadores y las metodologías utilizadas pueden causar sesgos y diferencias significativas en la lectura de los indicadores. Sería pertinente solicitarle a SuSalud colocar la pregunta sobre el indicador R2.1 en su cuestionario dirigido a pacientes de consulta externa, para contar con una muestra representativa y poder utilizar una única fuente de información para esta área. Uno de los desafíos más grandes será mantener altos los indicadores que ya lo están. La respuesta a este tipo de preguntas depende mucho del encuestador, del tiempo que otorga a cada pregunta o de la flexibilidad de las respuestas aceptadas. La gran diferencia entre los indicadores de 2014 y los de 2015 para el conocimiento de canales de reclamo, muestra lo sensible que es este indicador: Asimismo, la encuestas no son realizadas en establecimientos de salud I-1, I-2, I-3 y, en el caso de la encuesta del SIS, I-4. Gran parte de la población asegurada que se atiende en los establecimientos de salud cercanos a su domicilio no es considerada. Se recomienda estudiar si el perfil de la persona asegurada que se rinde a EESS de menor capacidad es significativamente diferente del perfil de las personas que se atienden en establecimientos de salud con internamiento o en hospitales. Este podría ser el caso de las poblaciones con menores recursos y de las poblaciones más excluidas, dado que el SIS únicamente cubre el desplazamiento en caso de emergencia. Para un trabajo más enfocado, será útil contar con los resultados de los indicadores según diferentes variables sociodemográficas, que permitan identificar los bolsones poblaciones menos empoderados en las regiones. empoderamiento en salud y cultura de aseguramiento, apoyará a las UDR de las cinco regiones objetivo para mejorar estos indicadores. Las conclusiones se realizan de forma integrada, comprendiendo los indicadores que miden el nivel de empoderamiento: Empoderar a la población en situación de pobreza y pobreza extrema en su derecho a la salud tiene una importancia mayor en el Perú. El seguro de los peruanos y las peruanas más necesitados es el Seguro Integral de Salud. Las unidades desconcentradas regionales del SIS, que se encuentran en zonas urbanas, tienen un ámbito de intervención geográfico y poblacional elevado, y un equipo de trabajo de una decena de personas. Esta realidad dificulta el acceso a los caseríos y centros poblados alejados por las UDR, y por lo tanto la presencia del SIS no es frecuente en algunas partes remotas de las regiones objetivo del Programa. Las recomendaciones se realizan de forma integrada, comprendiendo los indicadores que miden el nivel de empoderamiento: Establecer una lista exhaustiva de beneficios/derechos del SIS y escoger los cinco mayores. Incluir estos cinco beneficios/derechos en todas las comunicaciones del SIS (campañas radiales, afiches, CCTV, ficha de afiliación cuando hay, etcétera). Esto servirá a simplificar el mensaje para que se pueda comunicar y capacitar en lo esencial. Diseñar un sistema único de reclamos para todas las regiones objetivo, en el cual lo único que varíe sea el canal, según la lejanía del asegurado a la oficina del SIS. El canal debe estar adaptado a la realidad de la zona. Para la satisfacción del sistema de reclamo, se recomienda explorar pistas de colaboración con SUSALUD. Se recomienda que los reclamos presentados puedan ser seguidos por la persona asegurada en su UDR, gracias a un código de reclamo con el que se pueda monitorear el estado. Reemplazar la palabra “deberes del asegurado” por la palabra requisitos (para la afiliación y atención). Remover los falsos deberes que no constituyen una obligación para atenderse o afiliarse (por ejemplo, participación activa en campañas). En el análisis sistémico, nos podemos dar cuenta de que la región que presenta el mejor estado de empoderamiento es Huancavelica. El trabajo a realizar en esta región puede ser más específico y enfocado en el cuello de botella identificado: mejorar el nivel de conocimiento de derechos en salud de la población. Por otro lado, la región en mayor dificultad a nivel del empoderamiento es Junín, donde se deberá apoyar de manera energética. Se recomienda simplificar los mensajes transmitidos al asegurado/a, conservando lo esencial e indicándole los canales de consulta para más información (UDR, módulo de atención al asegurado, INFOSALUD, etcétera). El mensaje transmitido en las campañas debería ser: Mayores beneficios del SIS (máximo 5 o 6). Mayores requisitos para la afiliación o atención (dependiendo del tipo de campaña). Todo el proceso de empoderamiento se ilustra combinando los dos indicadores y los cuellos de botella en alguna de las etapas deben ser evitados. El Programa SISTEC, a través de su área de Canales de reclamo adaptados a la zona (máximo 2 o 3). Donde conseguir más información. Realizar campañas publicitarias en medios masivos de comunicación (radio, televisión, Por ello, los funcionarios del SIS requieren el apoyo de sus afiliados para asegurarse de que los derechos que brinda el SIS, por los que paga por adelantado a las unidades ejecutoras, sean respetados. Es sumamente importante que los asegurados y aseguradas conozcan sus derechos, y los hagan valer, presentando reclamos cuando sea necesario. Estos reclamos sirven de “ojos” al SIS cuando no puede estar presente. Si un asegurado queda insatisfecho por la respuesta dada después de presentar un reclamo y no se resuelve su problema (parcialmente o totalmente), se corre el riesgo de que decida no presentar ningún otro reclamo en el caso de que vuelva a ocurrir una falta en la atención o ante otro tipo de problema. CCTV) y alternativos (cubre moto taxi, anuncios por altavoz en caseríos), que difundan mensajes clave para el empoderamiento (cfr. Indicadores). Convocar con anticipación puntos itinerantes para la presentación de reclamos en los puestos de salud más alejados. Establecer alianzas estratégicas para compartir gastos, y convocar a mayor cantidad de población, con actores pertinentes: RENIEC, JUNTOS, DIRESA, Red de Salud, SUSALUD, Bomberos, municipalidades provinciales y distritales, etc. Empoderar a actores estratégicos de la sociedad en el plano local (alcalde, presidente de salud de la comunidad, director de colegio, directora de comedor popular, director de vaso de leche, sacerdote, líder comunal, etc.), para que sean voceros del mensaje del SIS en estos ámbitos. evitando así los tiempos y costos que pierden los trabajadores tratando de averiguar por sí mismos sobre: la institución, sus objetivos, conocer a sus colaboradores, a quién recurrir para solucionar un problema, la información que necesitan para realizar sus actividades de manera satisfactoria, sus funciones, entre otros. Este indicador mide la percepción del clima laboral del personal del Seguro Integral de Salud, lo cual influye directamente en la eficacia y eficiencia en el desempeño de sus funciones, y por lo tanto en la calidad del servicio que ofrece a la población asegurada al Seguro Integral de Salud y al trabajo conjunto que realizan con los prestadores de salud para mejorar la calidad de las prestaciones de salud. Según el Diagnóstico Organizacional y de Funciones37, el SIS tiene un proceso de inducción para su personal nuevo, por lo que los primeros datos se obtendrán con el apoyo técnico financiero del Programa SISTEC en el año 2016, cuando se realice la implementación efectiva del proceso de inducción. Por lo tanto el valor basal de este indicador no puede ser determinado. Como parte de las actividades del Programa SISTEC se realizó la implementación de la Plataforma eLearning como una herramienta para difundir el curso de inducción, así como la elaboración de un video institucional; ambas iniciativas forman parte del proceso de inducción. El indicador se calculará de la siguiente forma: La medición de este indicador se realiza a través de un estudio cuantitativo de clima organizacional de forma anual, con el propósito de identificar la percepción de colaboradores y colaboradoras frente al Seguro Integral de Salud en las dimensiones de credibilidad, respeto, imparcialidad, camaradería y orgullo. El indicador se obtendrá de la siguiente forma: Numerador: Número trabajadoras que han inducción del SIS Denominador: Número trabajadoras del SIS de trabajadores terminado el plan total trabajadores o de y Numerador: Número de trabajadores o trabajadoras que perciben favorablemente el clima laboral Denominador: Número trabajadoras del SIS total trabajadores y Los resultados se presentarán desagregados, por variables de sexo, edad, años de servicio, modalidad de contrato, área de trabajo y desagregados por Gerencia, Oficina, Gerencia Macrorregional y Unidad Desconcentrada Regional. Hasta la fecha, el Seguro Integral de Salud no ha realizado ninguna medición de clima organizacional, por cuanto los primeros datos se obtendrán con el apoyo técnico financiero del Programa SISTEC en noviembre 2015. Por lo tanto, el valor basal no puede ser determinado. Este indicador permite medir la proporción de trabajadores o trabajadoras que fortalecen sus competencias en temas relacionados a mejorar la calidad de las prestaciones, ya sea por temas financieros que influyen en la calidad del gasto en las unidades ejecutoras, por temas de salud que permiten brindar aportes para mejorar las prestaciones de salud, mejorar las competencias del personal de mercadeo a fin de fortalecer la cultura de aseguramiento y el empoderamiento de los asegurados o mejorar las competencias en el área de tecnologías de información y comunicación para el óptimo tratamiento de la información para la toma de decisiones. Según el Diagnóstico Organizacional y Funciones, se manifiesta que los planes desarrollo del personal se han limitado a trabajadores y trabajadoras de la sede central necesidades puntuales para cada puesto Este indicador permite medir la proporción de trabajadores que concluyen la inducción. Este proceso se efectúa antes de iniciar el trabajo para el cual ha sido contratado el nuevo trabajador, 37 de de los y a de De Angelis, A (2014). Diagnóstico Organizacional y de Funciones del Seguro Integral de Salud, Lima. Documento interno del Programa SISTEC. trabajo. Por lo que se propone como Programa orientar las acciones de capacitación hacia la mejora de las prestaciones en las siguientes áreas: Gestión en seguros: financieros, metodologías de supervisión, calidad del gasto, etcétera. Empoderamiento del asegurado y cultura de aseguramiento. Tecnologías de comunicación. Supervisión de prestaciones de salud, tecnologías e inteligencia sanitaria. la información diferentes temas planteados, ya que la capacitación no es un fin en sí misma, sino una herramienta para el fortalecimiento de capacidades que por sí sola no produce resultados en el mejoramiento del desempeño de los colaboradores del SIS y, por ende, de la calidad de los servicios prestados al asegurado/a. y Durante el año 2013 el Seguro Integral de Salud realizó 38 acciones de capacitación, que fortalecieron al 71.40% (347) trabajadores. Sin embargo de las 38 acciones, 14 corresponden a temas influyentes en la calidad de las prestaciones, que capacitaron al 29% (140) trabajadores del SIS, correspondiendo un 37% a trabajadores que laboran en sedes regionales y 63%, en la Sede Central. Lo cual confirma que las capacitaciones en ese periodo fueron en su mayor parte centralizadas y con contenidos diversos, que no necesariamente influyen en la calidad de las prestaciones. Programas de capacitación centralizados en Sede Central y Lima Metropolitana para la mayoría de las acciones programadas. Temas desarrollados en las acciones de capacitación que contribuyen en escasa medida a mejorar la calidad de las prestaciones. Las acciones de capacitación realizadas en las regiones se realizaron bajo la modalidad virtual. Elaborar un diagnóstico de necesidades de capacitación para realizar el plan de desarrollo de personas que incluya acciones orientadas a los objetivos estratégicos del SIS y del Programa en pro de la calidad de las prestaciones. Fomentar las capacitaciones en modalidad presencial, de forma que los colaboradores de las regiones objetivo no queden limitados únicamente a la capacitación en modalidad virtual. Es importante fomentar acciones de intercambio de experiencias en los En el marco del fortalecimiento institucional del Seguro Integral de Salud, con el fin de mejorar el aseguramiento universal en salud, las tecnologías de información y comunicaciones (TIC) cumplen un rol transversal al Business Core del SIS. Los resultados de TI contribuyen a los Objetivos Estratégicos del SIS y los Objetivos del Programa, y son los medios más no el fin en sí. Las actividades de TI contribuyen a fortalecer la capacidad de gestión y la capacidad operativa de todo el SIS, a nivel central y regional. Por ejemplo, el fortalecimiento de la infraestructura de TI o la implementación de un sistema de inteligencia de negocios contribuirá de manera indirecta a la mejora de indicadores de cobertura prestacional como el cumplimiento de protección sanitaria de niños y niñas, gestantes, extensión de afiliación, costo de atenciones frecuentes, costo de atenciones complejas, etc. En el plano de los recursos humanos y procesos, las TI fortalecerán el potencial de los trabajadores de salud para el desarrollo de sus tareas, permitiéndoles ejecutarlas con mayor eficiencia y eficacia. La contribución de las TI a los resultados del Programa SISTEC se realiza en función a la implementación de capacidades, equipamiento o sistemas tecnológicos que no existían en la línea de base del 2013, y que se esperan tener al cierre del Programa (2018). La línea de base de TI para el Programa SISTEC está definida en el Plan Estratégico de Tecnologías de Información – PETI, que contiene las necesidades a 5 años de la Oficina de Tecnología de la Información (OGTI) del SIS. Este documento se elaboró con apoyo financiero del Programa SISTEC, y guiará las inversiones en los próximos 5 años. El PETI, alineado a los objetivos estratégicos del Seguro Integral de Salud, contiene el diagnóstico actualizado (realizado en junio de 2014) del Sistema de Información del SIS y el diseño de las Arquitecturas de Procesos, Datos, Sistemas y Tecnología. Además, contiene el Portafolio de Proyectos de TI, que se deben ejecutar en el SIS en un horizonte de 5 años. El siguiente cuadro presenta los estados en tecnologías de información en la línea base 2013 y el valor meta final al 2018, el ámbito de intervención (nacional, sede central, UDR de las regiones objetivo del Programa SISTEC). Valor Meta Final 2018 Ámbito de intervención La OGTI (Oficina de Tecnologías de Información) del SIS no cuenta con un Plan Estratégico de Tecnologías de Información. La OGTI (Oficina de Tecnologías de Información) del SIS cuenta con un Plan Estratégico de Tecnologías de Información (PETI) con un horizonte de 5 años. Nacional Organigrama formal de la OGTI que no se ajusta a la realidad. Organigrama formal que se ajusta a la realidad de la OGTI. Nacional En periodo de transición con respecto al cumplimiento de normas TI de la ONGEI (Oficina Nacional de Gobierno Electrónico e Informática) del Estado Peruano. Cumplimiento al 70% de normas TI de la ONGEI (Oficina Nacional de Gobierno Electrónico e Informática) del Estado Peruano. Nacional El SIS no cuenta con una Oficina de Gestión de Proyectos (PMO – Project Management Office). El SIS cuenta con una Oficina de Gestión de Proyectos (PMO - Project Management Office) cumpliendo estándares de calidad internacionales. Sede Central El SIS no cuentan con tablero de mando para monitorear la evolución de sus indicadores de gestión. El SIS cuenta con tablero de mando para monitorear la evolución de sus indicadores de gestión. Sede Central Línea Base 2013 Valor Meta Final 2018 Ámbito de intervención Sin equipamiento de control de acceso a la red local del SIS (con switches administrables). Con equipamiento de control de acceso a la red local del SIS (con switches administrables). Nacional Sin equipamiento informático (PC, laptops, impresoras multifuncionales, discos duros externos) suficiente para el desarrollo de sus actividades por parte de los colaboradores del SIS. Con equipamiento informático (PC, laptops, impresoras multifuncionales, discos duros externos) suficiente para el desarrollo de sus actividades por parte de los colaboradores del SIS. Nacional Sin equipamiento informático para realizar actividades de soporte remoto a la infraestructura de sistemas de información del SIS. Con equipamiento informático para realizar actividades de soporte remoto a la infraestructura de sistemas de información del SIS. Sede Central Línea Base 2013 Gestión de las TIC Infraestructura de las TI Con sistemas manuales y demoras para entrega de información procesada solicitada por todas las áreas del SIS Con sistema automático e integrado para entrega de información procesada solicitada por todas las áreas del SIS. Nacional Sin acceso a internet dedicado en UDR. Con acceso a internet dedicado en UDR. UDR El SIS no cuenta con un sistema integrado (Sede Central – MR - UDR) de comunicaciones – WAN. El SIS cuenta con un sistema integrado (Sede Central – MR - UDR) de comunicaciones – WAN. Nacional No se ha desarrollado un “Capacity Planning” para los servidores que actualmente están en uso. El objetivo del “Capacity Planning” es hacer un análisis de capacidad actual y futura, optimizando tanto el funcionamiento de la infraestructura como la inversión de tecnología. Se ha desarrollado un “Capacity Planning” para los servidores que actualmente están en uso con el objetivo hacer un análisis de capacidad actual y futura, optimizando tanto el funcionamiento de la infraestructura como la inversión de tecnología. Nacional No existe un área de Aseguramiento de Calidad (QA – Quality Assurance) en el área de desarrollo de sistemas de la OGTI. Existe un área de Aseguramiento de Calidad (QA – Quality Assurance) en el área de desarrollo de sistemas de la OGTI. Sede Central El Centro de Procesamiento de Datos – CPD tiene satisfechas en forma parcial sus necesidades básicas, sin embargo hay hacinamiento, desorden del cableado de datos y eléctrico, sistema de protección contra incendios deficiente, control de acceso deficiente y sin vigilancia con cámaras. El crecimiento ha sido sin planificación y sin basarse en estándares. El Centro de Procesamiento de Datos – CPD está implementado siguiendo estándares y bajo un enfoque de cofre de centro de datos, lo cual permite mayor seguridad y continuidad de las operaciones del SIS que involucren procesamiento de información; además de flexibilidad en el momento en que se requiera su reubicación. Sede Central Proceso de atención de requerimientos de desarrollo de software deficiente. Sistema de gestión de requerimientos de desarrollo de software eficiente. Nacional El SIS no cuenta con un sistema de protección de aplicativos Web (WAF-Web Application Firewall). El SIS cuenta con un sistema de protección de aplicativos Web (WAF-Web Application Firewall). Sede Central El SIS tiene un sistema de seguridad perimetral para protección contra ataques informáticos deficiente. El SIS tiene un sistema de seguridad perimetral para protección contra ataques informáticos fortalecido y eficiente. Sede Central El SIS cuenta con un sistema de soporte de red manual y deficiente. El SIS cuenta con un sistema de soporte de red automático y eficiente. Sede Central Las UDR objetivo del Programa SISTEC no tiene un sistema de protección eléctrica UPS. Las UDR objetivo del Programa SISTEC tiene un sistema de protección eléctrica UPS. Regiones objetivo Las UDR objetivo del Programa SISTEC no cuentan con laptops e impresora de formato todo terreno (rugoso) para campañas de afiliación, supervisión médica y supervisión financiera. Las UDR objetivo del Programa SISTEC cuentan con laptops e impresora de formato todo terreno (rugoso) para campañas de afiliación, supervisión médica y supervisión financiera. Regiones objetivo Las UDR objetivo del Programa SISTEC tienen un adecuado sistema de copia de seguridad de información. Las UDR objetivo del Programa SISTEC tienen un adecuado sistema de copia de seguridad de información. Regiones objetivo El SIS no cuenta con cableado estructurado certificado, por lo que no se pueden asegurar El SIS cuenta con cableado estructurado certificado, por lo que se pueden asegurar niveles de servicio. Sede Central niveles de servicio. El SIS posee un sistema de operación y gestión de quejas y reclamos. El SIS posee un sistema de operación y gestión de quejas y reclamos. Nacional Las bases de datos del SIS no están normalizadas. Las bases de datos del SIS están normalizadas. Sede Central Las bases de datos del SIS se encuentran desorganizadas y en diferentes gestores de bases de datos (SQL Server, Oracle, MySQL). Las bases de datos del SIS se encuentran organizadas y en un solo gestor de base de datos – Oracle. Nacional El portal web del SIS se construyó sin un plan de comunicación digital y sin seguir estándares de diseño. Se rediseño y construyó el portal web del SIS con un plan de comunicación digital y siguiendo estándares de diseño. Nacional Las UDR trabajan con un sistema manual de registro de atenciones médicas (FUA – Formato Único de Atención). Las UDR trabajan con un sistema automatizado piloto de registro de atenciones médicas (FUA – Formato Único de Atención). UDR Dentro de las personas que viven en situación de pobreza o pobreza extrema en el país, son las mujeres, la población indígena, andina y amazónica, y afrodescendiente las que afrontan una mayor vulnerabilidad y deben afrontar diversas barreras económicas, geográficas y culturales para lograr el ejercicio de sus derechos. En el caso de las mujeres pertenecientes a pueblos indígenas o afrodescendientes, la discriminación es aún mayor. Sus necesidades en materia de atención de la salud y nutrición no son prioritarias, carecen de acceso adecuado a la educación y a servicios de apoyo, y su participación en la adopción de decisiones en el hogar y en la comunidad es mínima. Considerando la importancia de los condicionantes socioeconómicos como determinantes en las condiciones de salud de las personas y del acceso que tienen a los servicios de salud, y tomando en cuenta que muchos de estos condicionantes son marcados por el sexo, la condición socioeconómica y el origen étnico, las intervenciones “ciegas” al género suelen contribuir a perpetuar o hasta promover la desigualdad entre hombres y mujeres, y entre miembros de diferentes grupos étnicos, y así, marcan diferencias en las oportunidades para vivir una vida plena y saludable. Considerando los objetivos del Programa de mejorar la calidad de salud de los peruanos y peruanas según sus necesidades diferenciadas, se planteó incorporar los ejes transversales (género e interculturalidad) de la Cooperación belga y del Estado peruano dentro de la planificación, la realización y el seguimiento de las actividades del Programa SISTEC, a través de un diagnóstico de la situación actual respecto a la transversalización del enfoque de género e interculturalidad dentro de las actividades y la vida operacional del Programa SISTEC, y la elaboración e implementación de un plan de transversalización de estos enfoques que permita articular el marco de referencia de dichos enfoques a nivel programático, financiero y operacional del Programa en base a las conclusiones y recomendaciones del diagnóstico. En cuanto a la integración de los enfoques de género e interculturalidad, considerando el marco jurídico del entorno, el Programa SISTEC cuenta con el sustento necesario para incorporar los enfoques de género e interculturalidad en el desarrollo de sus actividades como un medio para lograr los objetivos propuestos. Además, la Dirección está plenamente dispuesta a integrar ambos enfoques en el accionar de las actividades del Programa. La composición del equipo del Programa guarda una relación equilibrada entre hombres y mujeres. Sin embargo, hasta la fecha, si bien en la actualización del marco lógico (setiembre de 2014), se impulsó la incorporación de los enfoques de género e interculturalidad, lo hizo de manera focalizada en el área de fortalecimiento de empoderamiento y comunicación, pero no fue tomada en cuenta durante la elaboración del POA 2015 por falta de herramientas adecuadas y de un plan de transversalización. El reto actual consiste primero en la incorporación de los enfoques en todas las áreas en mayor o menor medida, y asegurar el seguimiento de la incorporación mediante un sistema de monitoreo con información desagregada por sexo, edad y zona de origen, cuando sea posible. En las visitas a regiones (UDR, DIRESAS y establecimientos de salud), como por parte de la demanda (sociedad civil a través de la MCLCP). Teniendo en cuenta que las mujeres y sus hijos e hijas son los que más asisten a los establecimientos de salud, y los que se ven afectados en mayor medida por las malas prácticas que existen en los EESS, que además se ven agravadas si el idioma materno es distinto al castellano o residen en zonas aisladas de los Andes o la Amazonía. Por otra parte, se requiere fortalecer las capacidades del equipo del Programa para guiar la implementación del Plan de Transversalización. A nivel de UDR del SIS en regiones, de manera general, los problemas y fortalezas encontradas son muy similares. Se requiere que cada UDR haga un análisis sociocultural de la realidad de su región para identificar los aspectos de género e interculturalidad, los principales retos que afronta y las estrategias para superar exitosamente esos retos (identificar zonas aisladas dentro de la región, presencia de comunidades y uso de lenguas nativas). En segundo lugar, es fundamental hacer un análisis sobre el nivel y la calidad de la coordinación entre las distintas entidades relacionadas con garantizar el acceso a establecimientos de salud, teniendo en cuenta criterios de género e interculturalidad, para recrear sinergias y optimizar el trabajo. En tercer lugar, las estrategias de empoderamiento del asegurado o asegurada y la imagen institucional tienen que buscar aliados entre las organizaciones de la sociedad civil que permitan aprovechar su mayor contacto con la población. Por áreas de fortalecimiento del Programa SISTEC, los principales hallazgos son los siguientes: Hasta la fecha, a pesar de que esta sea una área con mayor potencial de impacto para la incorporación de los enfoques de género e interculturalidad, no se tomaron medidas para incorporar dichos enfoques en el plan de capacitación para el personal del SIS, lo cual se requiere como tema independiente y de manera transversal (por ejemplo, marketing social y estrategias de comunicación para el desarrollo, calidad de atención al asegurado y formación para formadores). Respecto a la situación de recursos humanos en las UDR visitadas, se reconoce la importancia y el potencial impacto positivo de ambas cuestiones en el desempeño del trabajo de la UDR. Esto denota un ambiente receptivo a recibir sensibilización sobre género e interculturalidad, con un enfoque de carácter técnico para el personal de mercadeo mediante campañas de afiliación. La misma consideración se observa a nivel de conocimiento de idiomas nativos. Se observó la necesidad de fortalecer los “procesos de control presencial posterior” (PCPP) de evaluación de prestaciones a los usuarios y usuarias para poder realizar estas tareas de manera regular, y evaluar en qué medida se incorporan los enfoques de género e interculturalidad, especialmente en el establecimiento de un sistema de monitoreo y evaluación de los servicios de salud de las IPRESS ,así como garantizar la suficiente asignación presupuestaria para cerrar las brechas de género e interculturalidad entre los asegurados/as del SIS. El trabajo en esta área se ha centrado en la compra de material informático y el desarrollo del Plan Estratégico de Tecnología de Información (PETI), lo cual prioriza las necesidades para el fortalecimiento del componente informático del SIS, dejando poco espacio para la incorporación de los ejes transversales. Estos enfoques tendrán que ser integrados al momento de rediseñar el portal institucional del SIS (pendiente de ejecución) y en la planificación de reforzamiento de equipos portátiles para campañas de afiliaciones en zonas alejadas, así como cuando se conciben bases de datos; presentando la información de manera desagregada por sexo, edad y zona de residencia y la revisión del sitio web (uso del lenguaje inclusivo, representación de imágenes variada en función de la realidad del país). Esta área de fortalecimiento es la que ofrece, junto con la gestión de los recursos humanos, las mayores oportunidades para la incorporación del enfoque de género e interculturalidad, lo cual fue reflejado en algunas iniciativas del Programa: campañas de afiliación a zonas aisladas (Río Tambo) y apoyo técnico y financiero a dichas campañas (alquiler de movilidad), y creación de un banco de imágenes culturalmente adecuado. Sin embargo, las competencias técnicas del equipo a cargo del área necesitan ser reforzadas respecto a los enfoques considerados. El plan de comunicaciones y las campañas de información y afiliación deben incluir criterios de género e interculturalidad a lo largo de todo su desarrollo e implementación. Esta área solo se encuentra a nivel de planificación por lo que se requiere un análisis posterior, pero se podría promover que las primas de riesgo sean equitativas entre hombres y mujeres; considerar la cobertura para embarazo y parto sin periodo de carencia y asegurar que el mayor costo de la atención en regiones de sierra y selva no supone una merma en la oferta del servicio. Se propone introducir, donde sea posible, una desagregación de los indicadores existentes (indicadores de los objetivos generales y específicos) así como asegurar una adecuada desagregación a nivel de indicadores de resultados. Resultados / indicadores Valor línea de base 2013 Valor meta final 2018 Fuente de verificación Frecuencia de colecta Responsab le colecta Fórmula COMENTARIO OBJETIVO GENERAL: El derecho de toda persona en situación de pobreza y pobreza extrema a servicios de salud de calidad ha sido garantizado mejorando el nivel de salud de la población OG1 Razón de mortalidad materna 93 70 Encuesta demográfica y de salud familiar (ENDES) Hacia el final del programa INEI Numerador: Número de hermanas de las entrevistadas que murieron durante el embarazo, parto o dentro de dos meses después del parto o aborto, en el período de 0-6 años antes de la entrevista, por edades quinquenales en el momento de la muerte. Las muertes maternas de hermanas de 50 años y mayores son añadidas al número de muertes maternas de hermanas de 45-49 años multiplicado por 100,000. Representa el número de defunciones de mujeres por complicaciones en el embarazo o parto que ocurre en el último periodo de 7 años anteriores a una medición determinada por cada 100,000 nacidos vivos. Denominador: Total de nacidos vivos en el mismo período. OG2 Tasa de mortalidad neonatal 11 8 Urbana: 10* Rural: 11* Urbana: 7 Rural: 8 Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES) Hacia el final del programa Numerador: Total de muertes en menores de un año multiplicado por 1,000. INEI Denominador: Total de nacidos vivos en el mismo período. La tasa de mortalidad neonatal mide la probabilidad de morir durante el primer mes de vida, por cada 1000 nacidos vivos en un periodo determinado. Resultados / indicadores OG3 Tasa de mortalidad en la niñez Valor línea de base 2013 21 17.5% OG4 Prevalencia de desnutrición crónica infantil Cajamarca 35.6% Huancavelica 42.4% Junín 24.2% Piura 24.9% San Martín 15.5% Valor meta final 2018 Fuente de verificación 19 Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES) Frecuencia de colecta Hacia el final del programa Responsable colecta Junín 19.6% Piura 21.7% Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES) COMENTARIO Numerador: Total de muertes en menores de 5 años multiplicado por 1000. La tasa de mortalidad en la niñez mide la probabilidad de morir antes de cumplir los 5 años, por cada 1000 nacidos vivos en un periodo determinado. INEI Denominador: Total de nacidos vivos en el mismo período. 10%* Cajamarca 28.2% Huancavelica 39.3% Fórmula Hacia el final del programa INEI Numerador: Número de niños de 0 a 59 meses cuyo talla para la edad zscore esta debajo de –2.0 desviaciones estándar (DE) del promedio en el Patrón estándar. Desnutrición crónica en menores de 5 años definida como talla-por-edad menos de 2.0 desviaciones estándares según el patrón de la OMS, también conocido como “stunting”. Denominador: Número de niños vivos entre 0 y 59 meses del estudio. San Martín 14.4% * La meta final año 2018 es la establecida por el Eje 1: Nutrición Infantil del Desarrollo Infantil Temprano (DIT) de la Estrategia Nacional “Incluir para Crecer” del Ministerio de Desarrollo e Inclusión Social para el año 2016. Resultados / indicadores Valor línea de base 2013 Valor meta final 2018 Fuente de verificación Frecuencia de colecta Responsa ble colecta Fórmula COMENTARIO OBJETIVO ESPECÍFICO: Al 2018, la cobertura de afiliación y de beneficios del Seguro Integral de Salud ha sido extendida con garantías de calidad implementadas para hombres, mujeres, niños y niñas en situación de pobreza y extrema pobreza, según sus necesidades diferenciadas, en regiones priorizadas del país en el marco del Aseguramiento Universal en Salud. OE1.1 Población afiliada al SIS según quintil de riqueza I OE1.2 Población afiliada al SIS según quintil de riqueza II Nacional 77.6% Nacional 60.9% PD PD Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO) Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO) Numerador: Asegurados/as al Seguro Integral de Salud. Anual INEI Denominador: Asegurados/as que pertenecen a la población para el quintil de riqueza I. Representa la proporción de la población afiliada al Seguro Integral de Salud según quintil de riqueza I. Numerador: Asegurados/as al Seguro Integral de Salud. Anual INEI Denominador: Asegurados/as que pertenecen a la población para el quintil de riqueza II. Representa la proporción de la población afiliada al Seguro Integral de Salud según quintil de riqueza II. Nacional 227 OE2.1 Gasto directo anual en salud de las familias según quintil de riqueza I Cajamarca 214 Huancavelica 102 PD Junín 191 Piura 340 San Martín 405 Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO) Anual INEI Promedio en soles del gasto directo anual de bolsillo en salud realizado por los hogares de acuerdo al quintil de riqueza I. Representa el gasto anual promedio en salud que realizan las familias de acuerdo al quintil de riqueza I. Resultados / indicadores Valor Línea de base 2013 Valor meta final 2018 Fuente de verificación PD Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO) Frecuencia de colecta Responsa ble colecta Fórmula COMENTARIO INEI Promedio en soles del gasto directo anual de bolsillo en salud realizado por los hogares de acuerdo al quintil de riqueza II. Representa el gasto anual promedio en salud que realizan las familias de acuerdo al quintil de riqueza II. Numerador: Población afiliada al SIS que fue atendida en un EESS cuando se percibe enferma, según quintil de riqueza I. Representa la proporción de la población afiliada al SIS que ha manifestado presentar un problema de salud en las cuatro semanas previas a la encuesta y que usaron algún servicio de salud para su recuperación, según quintil de riqueza I. Nacional 520 OE2.2 Gasto directo anual en salud de las familias según quintil de riqueza II Cajamarca 783 Huancavelica 200 Junín 527 Anual Piura 573 San Martín 567 OE3.1 Porcentaje (%) de población afiliada al SIS que busca atención médica cuando se percibe enferma según quintil de riqueza I Nacional 59.5% Nacional 62.4% Cajamarca 51.2% Cajamarca 60.3% Huancavelica 64.7% Huancavelica 75.0% Junín 68.5% Junín 81.9% Piura 33.2% Piura 43.3% San Martín 41.5% San Martín 51.2% Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO) Anual INEI Denominador: Población afiliada al SIS que se percibe enferma, según quintil de riqueza I. OE3.2 Porcentaje (%) de población afiliada al SIS que busca atención médica cuando se percibe enferma según quintil de riqueza II Nacional 49.0% Nacional 51.5% Cajamarca 44.9% Cajamarca 53.4% Huancavelica 54.2% Huancavelica 63.9% Junín 50.7% Junín 61.2% Piura 36.6% Piura 48.3% San Martín 32.6% San Martín 41.4% PD: Por determinar Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO) Numerador: Población afiliada al SIS que fue atendida en un EESS cuando se percibe enferma, según quintil de riqueza II. Anual INEI Denominador: Población afiliada al SIS que se percibe enferma, según quintil de riqueza II. Representa la proporción de la población afiliada al SIS que ha manifestado presentar un problema de salud en las cuatro semanas previas a la encuesta y que usaron algún servicio de salud para su recuperación, según quintil de riqueza II. Resultados indicadores / Valor Línea de base 2013 Valor meta final 2018 Fuente de verificación Frecuencia de colecta Responsable colecta Fórmula COMENTARIO RESULTADO 1: Se ha mejorado la calidad de las prestaciones de salud, principalmente con la introducción de sistemas de monitoreo y evaluación de los servicios de salud y transferencias financieras a las IPRESS, así como a través de servicios de terceros R1.1 Porcentaje (%) de prestaciones revisadas por el Proceso de Control Presencial Posterior (PCPP) 0.3% R1.2 Porcentaje (%) de prestaciones observadas entre las revisadas por el PCPP 43.2% 1.0% Base de datos SIS Anual SIS / GREP Numerador: Número de FUA revisadas por el PCPP en el periodo de producción de un año. Representa la proporción de prestaciones revisadas por el PCPP durante el periodo de producción de un año. Denominador: Total de la producción de FUAS en el mismo periodo. 30.0% Base de datos SIS Anual SIS / GREP Numerador: Número de FUA observadas por el PCPP durante el periodo de producción de un año. Representa la proporción de prestaciones observadas del total de prestaciones revisadas por el PCPP durante el periodo de producción de un año. Denominador: Número de FUA revisadas por el PCPP durante el mismo periodo. R1.3 Porcentaje (%) de establecimientos de salud de nivel de atención I evaluados por PCPP Nacional 22.4% Cajamarca 20.0% Huancavelica 20.4% Junín 36.9% Piura 27.8% San Martín 17.5% PD Base de datos SIS Anual SIS / GREP Numerador: Número de establecimientos de salud por nivel de atención I (I1, I2, I3 y I4) que fueron objeto del PCPP durante el periodo de un año. Denominador: Número total de establecimientos de salud bajo la responsabilidad de la UDR. Representa la proporción de establecimientos de salud (por nivel de atención I: I1, I2, I3 y I4) que son objeto del PCPP por parte de las UDR de la Región durante un año del total de establecimientos de salud de la región. R1.4 Porcentaje (%) de recomendaciones implementadas por las UES, basado en las supervisiones financieras efectuadas por las UDR PD: Por determinar 4.72% 35 observaciones implementadas Total 741 PD Base de datos SIS/GNF Anual SIS / GNF Numerador: N° de recomendaciones efectuadas por las UDR/GNF durante las supervisiones financieras, que fueron implementadas por las UES/CS en el periodo. Denominador: N° total de recomendaciones efectuadas por las UDR/GNF durante las supervisiones financieras en el periodo. Representa la proporción recomendaciones efectuadas por las UDR/GNF durante las supervisiones financieras que efectuaron a las UES/CS en el periodo y que fueron implementadas por éstas. Resultados indicadores / Valor Línea de base 2013 Valor meta final 2018 Fuente de verificación Frecuencia de colecta Responsable colecta Fórmula COMENTARIO RESULTADO 2: Se ha garantizado la gratuidad de la atención de los asegurados SIS, principalmente estableciendo una cultura de aseguramiento y empoderamiento de los derechos del asegurado en 05 regiones objetivo R.2.1 % de personas aseguradas al Seguro Integral de Salud que identifican al menos tres derechos otorgados por el aseguramiento al SIS Cajamarca 49.0% Huancavelica 49.4% Junín 23.5% Piura 41.8% San Martín 51.8% PD Encuesta nacional de satisfacción de los asegurados y prestadores de salud Anual OGIIT Numerador: N° de asegurados/as al SIS gratuito encuestados/as que reciben atención en los establecimientos de salud y que identifican al menos tres derechos que brinda el SIS Gratuito Denominador: N° total de asegurados/as al SIS gratuito encuestados/as que reciben atención en los establecimientos de salud públicos Representa la proporción de asegurados/as al SIS gratuito encuestados/as que reciben atención en los establecimientos de salud que identifican al menos 03 derechos del SIS gratuito. R.2.2 % de personas aseguradas al SIS que identifican uno o más canales para presentar sus reclamos Cajamarca 55.7% Huancavelica 78.8% Junín 84.7% Piura 77.9% San Martín 71.8% PD Encuesta Nacional de Satisfacción de Usuarios en Salud 2015 Anual SUSALUD/INEI Numerador: N° de asegurados/as al SIS gratuito encuestados/as que reciben atención e identifican uno o más canales para presentar sus reclamos Denominador: N° total de asegurados/as al SIS gratuito encuestados/as que reciben atención en los establecimientos de salud públicos Representa la proporción de asegurados/as al SIS gratuito encuestados/as que identifican uno o más canales institucionales donde hacer llegar sus reclamos por una incorrecta atención en el establecimiento de salud R2.3 % de personas aseguradas al SIS que presentaron un reclamo en los seis últimos meses y creen que le han solucionado el problema que motivó el reclamo PD: Por determinar PD PD Encuesta Nacional de Satisfacción de Usuarios en Salud 2016 Anual SUSALUD/INEI Numerador: Número de asegurados/as al SIS que presentaron un reclamo en los seis últimos meses y creen que le han solucionado el problema que motivó el reclamo Denominador: Número de asegurados/as encuestados/as que han presentado un reclamo en los últimos seis meses. El presente indicador mide la proporción de personas aseguradas al SIS que, habiendo presentado un reclamo, creen que su problema ha sido solucionado. Luego de conocer sus derechos y un canal oficial de reclamo, se considera importante medir la calidad de la atención del reclamo de la persona asegurada y el servicio al cliente por parte de la institución que lo recibe. * El indicador existe, la cantidad de personas encuestadas es demasiado reducida para poder realizar conclusiones. Agencia Belga de Desarrollo (2014). Documento Técnico y Financiero del Programa de Apoyo a la Política de Aseguramiento Universal en Salud en el Perú, a través del SIS (SISTEC). Lima: BTC Alcalde-Rabanal JE, Lazo-González O, Nigenda G (abril 2011). El Sistema de Salud del Perú. Salud Pública Mex, Vol. 53, Suplemento 2: S243-S254. De Angelis, A (2014). Diagnóstico Organizacional y de Funciones del Seguro Integral de Salud. Documento Interno del Programa SISTEC. Instituto Nacional de Estadística e Informática (2015). Perú. Encuesta Demográfica y de Salud Familiar – ENDES 2014. Nacional y Departamental. Lima: INEI. Instituto Nacional de Estadística e Informática (2014a). Perú. Encuesta Demográfica y de Salud Familiar – ENDES 2013. Cuadro C-6 Lima: INEI. Instituto Nacional de Estadística e Informática (2014b). Perú. Perfil de la pobreza según dominios geográficos 2004-2013. Instituto Nacional de Estadística e Informática (2010). Perú. Encuesta Demográfica y de Salud Familiar - ENDES 2009. Lima: INEI, p. 152. Ministerio de Desarrollo e Inclusión Social (2013). Estrategia Nacional de Desarrollo e Inclusión Social “Incluir para crecer”. Lima: MIDIS. Ministerio de Salud - Dirección General de Epidemiología (2013). Informe de Mortalidad Neonatal en el Perú y sus departamentos. LIMA: MINSA. Moreno R et al. (2012). Does progress towards universal health coverage improve population health? The Lancet, v. 380, p. 922. Naciones Unidas (21 octubre 2015). 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La ley marco de aseguramiento universal en salud en el Perú: Análisis de sus beneficios y sistematización del Proceso desde su concepción hasta su promulgación. Rev. Perú. med. exp. salud pública v. 26 n. 2 Decreto Legislativo N° 1164, 7 de diciembre del 2013: Disposiciones para la extensión de la cobertura poblacional del Seguro Integral de Salud en materia de afiliación al régimen de financiamiento subsidiado del SIS. Resolución Jefatural Nº 185-2011/SIS .- Directiva que regula el Proceso de Revisión de la Ejecución de Gastos en las Unidades Ejecutoras que reciben financiamiento del SIS para la atención de los Asegurados/Inscritos" y sus Anexos