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Presentación

Ateneo Central
Poliartritis, miositis y osteomielitis
por S. aureus meti-R originado en la comunidad
Servicio: Pediatría
Coordinador : Dr. Jorge Selandari
Presentación del Caso Clínico: Dra. Guillermina Marcuzzi
Discusión: Dra. Roxana Strático
Revisión Bibliográfica: Dras. Cecilia Montero y Melina Guerrini
Coordinación General: Dres. Belén Alonso y Fabián Vera
POLIARTRITIS, MIOSITIS y OSTEOMIELITIS POR SAMRaC
Historia Clínica
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•
Sexo masculino
5 años
Antecedentes personales y familiares de forunculosis
Derivado el 09/06/12 por artritis séptica de rodilla derecha y
muñeca izquierda; y derrame pericárdico
Antecedentes de enfermedad
actual
15 días previos a la derivación
– Traumatismo en miembro inferior derecho
– Consulta por dolor e impotencia funcional.
Tratamiento sintomático
7 días previos
– Fiebre y signos de flogosis en muslo derecho
2 días previos
– Se interna en Hospital Materno-infantil de San Isidro
– Diagn: artritis séptica rodilla der. y muñeca izq.
derrame pericárdico
¿Existen factores predisponentes a
infecciones osteoarticulares?
¿Existe relación entre
traumatismo e infección osteoarticular?
Factores de riesgo de Artritis séptica
1. Inmunodepresión
Artritis reumatoidea, DBT, Hepatopatias, Alcoholismo, IRC,
Neoplasias, ADIV, Hemodiálisis, HIV, Transplantados,
Hipogammaglobulinemia, Corticoterapia
2. Factores locales
Cirugía ortopédica reciente, Trauma directo, Reducción de fracturas
abiertas, Artroscopia, Osteoartritis, Prótesis Articular
3. Factores sociales
Exposición ocupacional a animales (brucellosis)
Bajo nivel socioeconómico (TBC)
4. Edad
Recién nacidos y mayores de 80 años
Cionci J y col. 2008. Presentado como poster
CONCLUSIONES
Traumatismos
→ ruptura de vasos sanguíneos
→ proliferación bacteriana
Diagnóstico en niños menores
→ signos clínicos menos específicos
→ imágenes
→ eventualmente procedimientos invasivos
Tratamiento en hospital derivante:
Hospital Materno-Infantil de San Isidro Refieren:
- Artritis séptica de rodilla derecha y muñeca izquierda
- Inestabilidad hemodinámica
- Derrame pericárdico grado II
Realizan:
- GB: 20.500, Hb: 11.3, VSG: 95, PCR: 48
- HMC x 3
- Urocultivo
- Ecografía abdominal: normal
- Ecografía pleural: derrame izquierdo de 4mm
- Citoquímico líquido articular: turbio, GB: 50.000 (90% PMN),
GR: 8000, piocitos abundantes
- Cultivo de líquido articular de rodilla derecha
- Se medica con Ceftriaxona + Vancomicina
Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the
Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infections in Adults and
Children. Liu C et al. CID 2011
Sanatorio Güemes
Datos positivos al ingreso:
• Regular estado general
• Deshidratación leve
• Taquicardia, taquipnea
• Ingurgitación yugular 1/3 a nivel del reborde clavicular
• Hepatomegalia leve
• Miembro inferior derecho en flexión y abducción
– imposibilidad de rotación interna de cadera
– limitación al movimiento pasivo de la rodilla
• Flogosis en muñeca izquierda
Ingreso a UTIP
Estudios
• Laboratorio:
GB 12.700 (81% PMN), Hb 7.6 VSG 58, PCR 239
• HMC x 2
• Ecocardiograma: derrame pericárdico grado II sin
compromiso de la función cardíaca
Conducta
• Tratamiento de soporte
• Se mantiene conducta ATB
• IC con OyT
Derrame pericárdico
muy posiblemente purulento
¿ Ubi pus ubi ex vacuo?
Grados: derrame medido en diástole
a) Pequeño o GI: derrame < 10 mm
b) Moderado o GII: derrame de 10-20 mm
c) Severo o GIII: derrame de ≥ 20 mm
d) Muy severo o GIV: derrame ≥ 20 mm y compresión
cardíaca
Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades
del pericardio. Rev Esp Cardiol 2004
Pericardiocentesis
- Taponamiento cardíaco
(nivel de evidencia B, indicación clase I)
- Derrames > 20 mm
(nivel de evidencia B, indicación clase IIa)
- Derrames más pequeños para diagnóstico
(nivel de evidencia B, indicación clase IIa)
Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades
del pericardio. Rev Esp Cardiol 2004
Sospecha de pericarditis purulenta
Terapia antibiótica empírica cubriendo:
- S. aures
- H. influenzae
- N. meningitidis
- S. pneumoniae
Sin requerimiento de pericardiocentecis
Critical heart disease in infants and children; Nichols DG; 2005
Evaluación traumatológica
Solicita Ecografía de partes blandas:
– Aumento de espesor y ecogenicidad de TCS
– Heterogeneidad de planos musculares
– Mínimo derrame intraarticular de cadera derecha
¿Alcanza con la Eco?
Ultrasonography including PDUS and
low-field MRI are suitable imaging
methods for diagnosing arthritis at an
early stage
PDUS vs contrast-enhanced MRI
- higher specificity
- same sensitivity
- simpler
- lower cost
Sensitivity and specificity of ultrasonography and low-field magnetic resonance
imaging for diagnosing arthritis. Broll M, et al.
Sin embargo para osteomielitis…
•
IDSA recomienda:
“Magnetic resonance imaging (MRI) with gadolinium
is the imaging modality of choice, particularly for
detection of early osteomyelitis and associated softtissue disease (A-II).”
Evaluación traumatológica
Realizan (09/06)
– Artrotomía con toilette de cadera y rodilla
derechas y muñeca izquierda
– Drenaje y fasciotomía de muslo derecho
– Se envían muestras para cultivo
Evolución Día +1
• Desmejoría de su aspecto respiratorio → O2 terapia
•
•
Cultivos (+) a Staphylococcus
– San Isidro: HMCx3, UC y
cultivo de líquido articular de
rodilla derecha
– Güemes: HMC x2 y cultivos de
rodilla, cadera y muslo
derecho y muñeca izquierda
– pendiente tipificación
Se modifica esquema ATB
– Vancomicina + TMS +
Rifampicina
Rifampicina para sinergismo en
infecciones supuradas profundas
¿Que nivel de evidencia tiene?
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Datos farmacocinéticos y farmacodinámicos
favorables
Escasa evidencia clínica
Opinión de expertos favorable
Effect of vancomycin plus rifampicin in the treatment
of nosocomial methicillin-resistant Staphylococcus
aureus pneumonia.
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Estudio controlado aleatorizado
Neumonía Nosocomial por SAMR
Vanco Vs Vanco+RAMP
N = 83 (42 Vs. 41)
Curación clínica 31.0% Vs 53.7% (p<0.05)
Mortalidad 38.1% Vs. 22.0% (p<0.05)
Jung YJ, et al. Effect of vancomycin plus rifampicin in the treatment of nosocomial
methicillin-resistant Staphylococcus aureus pneumonia. Crit Care Med. 2010 Jan
Experts recommend the addition of rifampin (B-III)
In patients with concurrent bacteremia, rifampin
should be added after clearance of bacteremia
¨Additional study is needed to define the role and
optimal dosing of rifampin in management of
MRSA infections.¨
Asociación Rifampicina + ATB antiestafilocóccico.
Puede resultar útil en:
- bateriemia persistente o recidivante sin foco aparente
- focos osteoarticulares (Bll)
- infección crónica sobre material protésico
Guía de tratamiento de la infección producida por Staphylococcus aureus resistente
a meticilina. 1 Sociedad Española de Quimioterapia (SEQ). 2 Sociedad Española de
Medicina Interna (SEMI). 3 Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y
Unidades Coronarias (SEMICYUC). 4 Asociación Española de Cirujanos (AEC). 5
Asociación Española de Hematología y Hemoterapia (AEHH). 2008
¿Cuál es el rol de la
Vancomicina y el TMS?
Vancomicina
- Bactericida lento
- Limitada penetración a hueso, pulmón y LCR
- Dosis recomendada en pediatría 15 mg/kg /dosis
cada 6 horas (Bll,All)
Osteomielitis y Neumonía por SAMR
- alto índice de falla terapéutica
- expertos recomiendan adicionar rifampicina
TMP-SMX
• Algunos estudios sugieren un rol en las infecciones de hueso y
articulaciones para la TMP SMX sola o asociada a rifampicina
aunque no hay estudios en niños
• Su uso es favorecido por el hecho de que 95-100% de SAMRCA
son sensibles in vitro y es una importante opción para tratamiento
ambulatorio
•TMP SMX no ha sido evaluado para el tratamiento de
enfermedad invasiva por SAMRCA en niños
Día +3
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Último registro febril
Se recibe tipificación SAMR
Búsqueda de focos profundos negativa
Hisopados anal, axilar y nasal negativos
HIV negativo
Dosaje de Inmunoglobulinas normales
Persiste con compromiso respiratorio
Se diagnóstica NMN de base derecha y derrame pleural
¿Búsqueda de “focos profundos”?
Búsqueda de focos profundos
Bacteriemia por Staphylococcus aureus
↓
Focos metastáticos secundarios (18,4%)
↓
más frecuentes
↓
↓
osteoarticular (8%) absceso abdominal (8%)
 Realizar antes de finalizar el tratamiento antibiótico
 Factores predictivos de focos a distancia
- fiebre persistente
- cuatro HMC (+)
- GB > 18.000
Bacteriemia por Staphylococcus aureus en niños: factores predictivos de la aparición
de focos secundarios. Martínez G. y col. HOSPITAL PEDRO DE ELIZALDE
Ecocardiograma
- bacteriemia mayor a 2 o 3 días
- enfermedad cardiaca congénita
- sospecha clínica de endocarditis
Forunculosis personal
y familiar previa
¿Decolonizar?
¿Cuándo?
¿Cómo?
Colonización por S. aureus
•
Las áreas corporales de mayor densidad:
- Axila - Periné
- Vagina - Orofaringe
- Manos - Cordón umbilical
•
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•
Portación transitoria o permanente
30-50% de adultos jóvenes
10-40% de niños (+ orofaringe)
Foliculitis o Forunculosis recurrente
H. Paganini, Infectologia Pediátrica, 2007;134:956
Decolonization
-
Patient develops a recurrent SSTI (C-III)
Ongoing transmission among close contacts (C-III)
Decolonization strategies
- Reinforcement of hygiene measures
- Nasal mupirocin twice daily for 5–10 days (C-III)
- Nasal mupirocin twice daily for 5–10 days and body skin antiseptic
solution (eg, chlorhexidine) for 5–14 days or dilute bleach baths
(C-III)
¿Se debe estudiar
la inmunidad?
Estudio de inmunidad
1. Infecciones recurrentes comunes,
autolimitadas o fáciles de controlar
2. Primer episodio de infección bacteriana
sistémica “que amenaza la vida”
3. El niño sano que tiene un hermano fallecido
por una infección grave
Incluye inicialmente:
- Dosaje de inmunoglobulinas
- HIV
Estudios inmunológicos en niños con un episodio de infección bacteriana
sistémica grave. Pérez N.; Goldaracena P. et al. Arch. argent. pediatr. 2007
Respecto al
compromiso
pulmonar…
Compromiso pulmonar
Infección por SAMRaC
↓
10% cursa en forma invasiva
↓
Leucocidina: toxina de Panton-Valentine
↓
Neumonía necrotizante
(asociada o no a empiema pleural, embolias
pulmonares, artritis de MMII y tromboflebitis)
Bacteriemias por Staphylococcus aureus adquiridas en la comunidad: 17 años de
experiencia en niños de la Argentina.
Paganini H y col. Arch Argent Pediatr 2010.
Día +4
•
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•
Second look de rodilla, cadera
y muslo derechos y muñeca
izquierda
Drenaje de absceso y
diagnóstico de osteomielitis de
fémur derecho
Regresa de quirófano en ARM,
permaneciendo ventilado 6
días
Día +6
•
•
Avenamiento pleural derecho por pioneumotórax
Cultivo de líquido pleural negativo
Ecocardiograma: derrame pericárdico grado II, FA 40%, sin
vegetaciones
Día +16
•
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•
Comienza con fiebre y gonalgia izquierda
IC con OyT → solicitan ecografía de partes blandas:
– celulitis
– hidropioartritis de rodilla izquierda
– flebotrombosis femoral izquierda
Se realiza artrotomía y toilette de rodilla izquierda. Se
drena líquido purulento. Cultivo negativo
Trombosis venosa profunda
¿Cuál es el significado y la
conducta a tomar en este contexto?
•
•
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•
•
•
Osteomielitis complicada por TVP en niños
Observacional retrospectivo de 6 meses.
Children's Medical Center Dallas
n = 35.
– 10 (29%) TVP.
– 8 adyacentes a la infección. 2 asociados a CVC.
TVP → > frec. de infecc. diseminada
– 6/10 Vs 1/25
– pulmón, cerebro o corazón
TVP → > tiempo de internación
– (33 Vs 14 días) (p = 0.001)
Venous thrombosis and thromboembolism in children with osteomyelitis. Crary
SE; et al. J Pediatr.2006
Factores de riesgo para trombosis
90% de los niños que padecen eventos trombóticos presentan
factores de riesgo, en comparación con los adultos donde este
valor disminuye al 60%.
Venous Thromboembolism in Children. Goldenberg N; Bernard T. Hematol Oncol Clin
N Am 24 (2010)
INDICACIONES DE TERAPIA ANTITROMBÓTICA
EN PEDIATRÍA
I. Tratamiento Complicaciones tromboembólicas Venosas
Complicaciones tromboembólicas Arteriales
II. Tratamiento: probable Infarto miocárdico
III. Profilaxis Válvulas cardíacas protésicas mecánicas
Válvulas cardíacas protésicas biológicas
Cateterización cardíaca
Catéteres arteriales centrales
IV. Profilaxis: probable Stents intravasculares
Shunt BT
Fontan
CVC
Fibrilación auricular
V. Otros: Enfermedad de Kawasaki, Circulación extracorpórea, ECMO
Hemodiálisis, Hemoperfusión venovenosa contínua
Día +17
•
Nueva búsqueda de focos profundos:
- FO: normal
- Ecografía abdominal: normal
- Ecocardio: sin derrame pericárdico ni vegetaciones
- Centellograma óseo corporal total:
• positivo en fémur derecho y pared torácica lateral
derecha.
• Sin nuevos focos activos
Día +22
• Inicia deambulación, con algias toleradas.
• En tratamiento kinésico
¿Inmovilización articular?
¿Cuánto tiempo?
¿Cuándo debemos estimular la
movilización?
Movilidad articular precoz
La inmovilización está indicada sólo en las primeras
horas de evolución y con fines analgésicos.
De prolongarse puede causar secuelas motrices por
anquilosis.
H. Paganini, Infectologia Pediátrica, 2007;134:956
¿En que situación epidemiológica
estamos respecto del SAMRaC?
• Retrospectivo, observacional y comparativo
• 1993-2004 Vs. 2004-2007
• Población:
– Niños > 1 mes
– con bacteriemias por S. aureus
– provenientes de la comunidad
• Mayor prevalencia de SAMRaC
– 3% Vs 47% (p <0,05).
• Mayor resistencia ATB (p <0,05):
– Clindamicina 2% Vs 10%
– Gentamicina 3% Vs 20%
Bacteriemias por Staphylococcus aureus adquiridas en la comunidad:
17 años de experiencia en niños de la Argentina.
Paganini y col. Arch Argent Pediatr 2010
Incidencia SAMRaC
•
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•
•
Observacional. Nov 2006 a Nov 2007
840 infecciones por Staphylococcus aureus
582 (69%) provenientes de la comunidad
447 analizados. (135 excluidos)
281 (62%) SMRaC
– 62% piel y partes blandas
– Focos profundos: 1°- osteo-articular 2° pleuropulmonar
– 18% bacteriemia
– 11% sepsis
– 10% resistencia a clinda
– 1% resistencia a TMS
Estudio multicéntrico sobre las infecciones pediátricas por Staphylococcus aureus
meticilino-resistente provenientes de la comunidad en la Argentina.
Paganini H y col. Arch Argent Pediatr 2008
Finalizando…
más información útil para la
práctica…
•
La incidencia de infecciones por SAMRaC presenta un
marcado incremento en niños de nuestro país.
•
Predomina como antecedente la infección de piel y partes
blandas, fundamentalmente, abscesos localizados.
•
La resistencia a clindamicina no supera el 10%, por lo que
continúa siendo aceptable como tratamiento empírico.
•
En el caso de infecciones graves por SAMRaC, el
tratamiento recomendado es Vancomicina + Rifampicina.
Clindamicina y D TEST
•D test detecta resistencia inducible a clindamicina:
• cepas de SAMR que en antibiograma son sensibles a
clindamicina pero en las que posteriormente se identifica un
D test (+).
•Causa de fallas de tratamiento con clindamicina
•
cuando no se valoró este mecanismo en el antibiograma.
•Resistencia a clindamicina en Argentina en SAMR cercana al 10%
•Puede usarse clindamicina empírica cuando la resistencia es
menor al 10 -15%
•A diferencia de la bacteriemia por neumococo o Haemophilus
influenzae B, la bacteriemia estafilococcica rara vez se observa en
ausencia de foco.
•La bacteriemia estafilococcica puede recurrir y persistir
durante largo tiempo originando focos metastásicos de infección.
•Esto en parte ocurre por su tendencia a producir abscesos y asi
poder liberar bacterias a sangre desde este foco.
•Se recomienda descartar antes de suspender el ATB los probables
focos profundos siendo el mas frecuente la endocarditis o
colecciones abscedadas por ejemplo en abdomen.
•Recordar que S.aureus “ama el hueso” y es productor de
abscesos por excelencia. Realizar búsqueda de foco en hueso si
presenta síntomas localizados.
Yok-Ai Que, Philippe Moreillon,S.aureus. Mandell, Douglas and Bennett´s
Principles and Practice of Infectous Diseases 7ma edición 2010
Algunos tips con los atb
• TMP SMX no actúa bien donde hay pus (abscesos) porque la
liberación masiva de timidina inhibe a los antagonistas del folato
• Usar vancomicina cuando el paciente luce mal o en caso de
bacteriemia o infección vascular
• Asociar rifampicina en caso de infección osteoarticular,
supuración franca o presencia de dispositivos que se quiere
conservar.
• Asociar gentamicina los primeros días en bacteriemia y foco
vascular.
Evolución PCR/ESD
Día +24
•
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•
Buena evolución clínica
Alta sanatorial
Deambula con leve rotación externa de MII, con apoyo
completo de ambos pies
Cumplió
- Ceftriaxona 5 días
- Vancomicina 25 días
- Rifampicina 20 días
- TMS 22 días, a cumplir 6-8 semanas totales
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revista febrero 2011