CHOOSE A TO GET PAID

CHOOSE A
BETTER WAY
TO GET PAID
Instead of waiting in line to cash your paycheck, have your
pay automatically deposited to the Chase Payroll Card.
It’s safe, fast and easy… plus it saves you money!
Pay for purchases at merchants nationwide
Pay monthly bills like cable, cell phone, insurance and more
Shop online, by phone or mail order
Get cash at Automated Teller Machines (ATMs) and get cash back
with your purchase at many grocery and convenience stores
Eliminate the hassle and costs of cashing a check
No credit check required
Get your money anywhere, anytime
With the Chase Payroll Card, your pay is electronically deposited to your
Chase Payroll Card account each pay period, where your funds are
FDIC insured. You then have immediate and convenient access to your
money to make purchases at millions of retail locations around the world
that accept debit cards. You can also use your card to withdraw cash at
over one million automated teller machines (ATMs), with surcharge-free
access at over 51,000 Chase and Allpoint (if your card has the Allpoint
logo) ATMs in the U.S.
IT’S SAFE.
No check to be lost or stolen
Only you have access to your money
Withdraw only the cash you need, keep the rest safe and secure
Your money is FDIC-insured
IT’S FAST.
Your pay is instantly available on payday
No waiting for your check to be issued
No waiting in line to cash your paychecks
IT’S CONVENIENT.
Make purchases without having to carry cash
Get your cash when you need it, 24 hours a day, 7 days a week
at over one million ATMs worldwide
Access your account information online
Chase Payroll Cards are issued by JPMorgan Chase Bank, N.A.
© 2009 JPMorgan Chase & Co. All rights reserved.
JPMorgan Chase Bank, N.A. Member FDIC.
Enroll in the Chase Payroll Card program today!
There is no cost to enroll in the Chase Payroll Card program.
Simply complete this enrollment form today and return it to
your employer.
Chase Payroll Card Fee Schedule
TRANSACTION FEE
ATM withdrawal (U.S.) 1 free per deposit at
Chase and Allpoint
(if the Allpoint logo is
on your card) ATMs;
$2.00 each thereafter
1
Point-of-sale purchases:
PIN and signature-based
FREE
Over-the-counter cash withdrawals 1 free per deposit;
$5.00 each thereafter
ATM balance inquiry $1.25 per inquiry
Monthly paper statement (optional)
$1.00 each
Monthly statements via the Internet
FREE
ATM withdrawal (outside U.S.) $3.00 per withdrawal
Replace lost/stolen card $15.00 per card
Emergency express card delivery $25.00 per card
Declined transactions
$1.25 per transaction
Online bill payment (optional)
$0.75 per transaction;
you must enroll at
myaccount.chase.com
Negative balance $15.00 per incident
Check to close account $12.00 per check
Inactivity fee (after 90 days of inactivity)
$5.00 per month
Foreign Exchange Conversion rate on International transactions amount
3.5% of transaction
1
Cardholder fees apply to both the primary and
secondary cardholders.
1 Whenever you use any ATM there is a “network” or “ATM withdrawal fee”. Additionally
non-Chase banks may charge you a “surcharge” typically between $1.00 and $3.00 for
using their ATM. You can avoid a surcharge by using a Chase ATM or Allpoint ATM
(if your Card has the Allpoint logo).
PAYROLL CLASSIC
BRC11259
Chase Payroll Card Application
Unless otherwise noted, all fields are required and must be filled in
to process this application. You must be a U.S. Resident to enroll in
the Chase Payroll Card program.
Federal law requires all financial institutions to obtain, verify and record information
that identifies each person who applies for a card. What this means for you:
when you apply for a card, you will be asked for your name, address, date of birth,
and other information or documentation that will allow us to identify you.
IA. CARDHOLDER INFORMATION
Employee Number (optional)
First Name
MI
Last Name
Address (No P.O. Boxes)
IB. SECONDARY CARDHOLDER INFORMATION
City
State
Primary Phone Number
Secondary Phone Number (optional)
ZIP
Email Address (optional)
Date of Birth (mm/dd/yyyy)
Secondary
card (optional) – Complete the following information
if you would like a second card which will have full access to your
payroll card account. The secondary card will be sent directly to
the secondary cardholder’s address.
First Name
Mother’s Maiden Name (optional)
Social Security or Taxpayer ID Number
Optional Mailing address where you would like the Card sent:
Address (No P.O. Boxes)
City
Monthly paper statement option — in addition to accessing my
Chase Payroll Card transaction activity on-line or via Customer
Support, please mail me a monthly payroll card activity statement to
the mailing address I have provided. I understand there is a monthly
charge of $1.00 for this statement option.
MI
Last Name
Address (No P.O. Boxes)
City
State
ZIP
Primary Phone Number
Secondary Phone Number (optional)
Email Address (optional)
State
ZIP
Be sure to read the Program Terms, Conditions and Disclosures
that will be sent with your Card. For additional information, please
contact your employer.
Date of Birth (mm/dd/yyyy)
Mother’s Maiden Name (optional)
Social Security or Taxpayer ID Number
II. CARDHOLDER AGREEMENT Return completed, signed and dated application to your employer.
This Authorization Agreement for Chase Payroll Card Account will authorize my employer to directly deposit my periodic salary/compensation payments, net
of required tax withholdings, other required withholdings or authorized deductions (a “Payroll Payment”) into my Chase Payroll Card Account (the “Account”) at
JPMorgan Chase Bank, N.A. (“Chase”) and to initiate (if necessary) debit entries and adjustments for any credit entries in error to my Account. I understand that I
may withdraw a portion or the entire amount of a Payroll Payment deposited by my employer from time to time in cash via an Automated Teller Machine (subject
to certain withdrawal limits as discussed in the Program Terms, Conditions and Disclosures), applicable point-of-sale (“POS”) terminals and wherever Visa®/
MasterCard® debit cards are accepted. By signing this application, I hereby authorize Chase to issue a card to me. I agree that activating my card shall constitute
my agreement to: (1) the Program Terms, Conditions and Disclosures that accompany my card and (2) changes to, or replacements for, those Program Terms,
Conditions and Disclosures that may be sent or made available to me from time to time. I also hereby authorize Chase to debit my Chase Payroll Card Account,
without notifying me, for the fees described in the fee schedule that is part of this application, or as such fees may change from time to time. Chase may change
those fees at any time.
Cardholder’s Signature
Date
III. EMPLOYER USE ONLY
Company Name
Midwestern State Univ.
64070-0876
Location
Processor’s Name
Processor’s Phone Number
Employer: please enter cardholder data into Agent Service Center
ELIJA UNA
MEJOR MANERA
DE RECIBIR SU PAGO
En cambio de tener que esperar en una fila para cobrar su
cheque de nómina, opte para que su salario sea depositado
de forma automática a su tarjeta Chase Payroll Card
¡Es seguro, rápido y fácil...además le ahorra dinero!
Pague por sus compras en establecimientos comerciales en todo
el país
Pague sus cuentas mensuales, como el cable, teléfono celular,
seguros y más
Compre por Internet, por teléfono o correo electrónico
Para obtener efectivo en cajeros automáticos ATM y obtener dinero
en efectivo con su compra en muchos supermercados y tiendas de
artículos de consumo diario
Elimine las complicaciones y los costos de cobrar un cheque
No se requiere verificación de crédito
¡Inscríbase en el programa de tarjeta Chase Payroll Card
hoy mismo!
No hay ningún costo por inscribirse en el programa de tarjeta Chase
Payroll Card. Sólo tiene que rellenar este formulario de inscripción el día
de hoy y devolvérselo a su empleador.
TRANSACCIÓN
CARGO
Retiros de cajeros automáticos ATM
(EE. UU.)1
1 gratis por depósito en cajeros automáticos
ATM Chase y Allpoint (si tiene el logotipo de
Allpoint en su tarjeta); a partir de entonces $2.00
por cada uno
Compras en Punto de Venta:
Efectivo con contraseña PIN
GRATIS
Efectivo con firma en contador
1 gratis por depósito; retiros $5.00 a partir de
entonces
Obtenga su dinero en cualquier lugar, en
cualquier momento
Consulta de saldo en cajeros
automáticos ATM
$1.25 por consulta
Con la tarjeta Chase Payroll Card, su salario es depositado
electrónicamente a su cuenta de Tarjeta Chase Payroll Card cada
período de pago, cuando sus fondos están asegurados por la FDIC.
Tendrá acceso inmediato y conveniente a su dinero para hacer compras
en millones de tiendas en todo el mundo donde se aceptan tarjetas de
débito. También puede utilizar su tarjeta para retirar efectivo en más
de un millón de cajeros automáticos ATM, con acceso gratis a más de
51.000 cajeros automáticos ATM de Chase y Allpoint (si su tarjeta tiene
el logotipo de Allpoint) en los EE. UU.
Estados de cuenta mensuales de papel
(opcional)
$1.00 cada uno
Estados de cuenta mensuales por
Internet
GRATIS
Retiros de cajeros automáticos ATM
(fuera de EE. UU.)1
$3.00 por retiro
Reemplazo de tarjeta perdida/robada
$15.00 por tarjeta
Envío rápido de tarjeta de emergencia
$25.00 por tarjeta
Transacciones rechazadas
$1.25 por transacción
Pago de factura por Internet (opcional)
$0.75 por transacción; usted debe inscribirse en
myaccount.chase.com
Saldo negativo
$15.00 por incidente
Cheque para cierre de cuenta
$12.00 por cheque
Cargo por inactividad (después de 90
días de inactividad)
$5.00 por mes
Tasa de conversión de moneda
extranjera en transacciones
internacionales
3.5% de la cantidad de la transacción
IES SEGURO.
Sin riesgo de que se le pierda o le roben un cheque
Sólo usted tendrá acceso a su dinero
Retire solo el efectivo que usted necesita y tenga el resto del
dinero seguro
Su dinero tiene seguro FDIC
ES RÁPIDO.
Su pago está inmediatamente disponible el día del pago
No hay que esperar para que el cheque sea emitido
No tiene que esperar en una fila para cobrar su cheque de pago
ES CONVENIENTE.
Haga sus compras sin tener que llevar dinero en efectivo
Obtenga su dinero cuando lo necesita, las 24 horas al día, 7 días
a la semana, en más de un millón de cajeros automáticos ATM en
todo el mundo
Los cargos del titular de tarjeta se aplican tanto a los
titulares primarios como a los secundarios.
1 Siempre que utilice un cajero automático ATM, existe una “red” o cargo por retiro de cajero automático
ATM. Además los bancos que no sean de Chase pueden cobrarle un “recargo” normalmente entre
$1.00 y $3.00 por usar sus cajeros automáticos ATM. Usted puede evitar el recargo usando los
cajeros automáticos ATM de Chase o Allpoint (si su tarjeta tiene el logotipo de Allpoint).
Acceso a la información de su cuenta por Internet
Las tarjetas Chase Payroll Cards con emitidas por JPMorgan Chase Bank, N.A.
© 2009 JPMorgan Chase & Co. Todos los derechos reservados.
JPMorgan Chase Bank, N.A. Miembro FDIC.
PAYROLL CLASSIC
BRC11259
Solicitud de la Tarjeta de
Nómina de Chase
Salvo que se indique de otro modo, todos los campos deben ser llenados para
procesar esta solicitud. Para inscribirse en el programa de la Tarjeta de Nómina
de Chase usted debe ser residente de Estados Unidos.
La ley federal exige que todas las instituciones financieras obtengan,
verifiquen y registren información que identifica a cada persona que solicite
una tarjeta. Que significa esto para usted: Cuando usted solicita una tarjeta, se
le preguntará su nombre, dirección, fecha de nacimiento, y otra información o
documentación que nos permita identificarlo.
IA. INFORMACIÓN DEL TITULAR DE LA TARJETA
n
Número de empleado (opcional)
Primer Nombre
Segundo Nombre Apellidoo
Dirección (No se aceptan casillas postales (P.O. Box)
Ciudad Código Postal
Número de Teléfono Secundario (opcional)
Dirección de correo electrónico (opcional)
Fecha de nacimiento (mes/día/año) de estado de cuenta mensual impreso — además de
acceder mi actividad de transacciones de la Tarjeta de Nómina de
Chase en línea o a través de Servicio a Clientes, sírvanse enviarme
un estado de cuenta mensual de actividad de la tarjeta de nómina
a la dirección postal que he indicado. Entiendo que hay un cargo
mensual de $1.00 para esta opción de estado de cuenta.
IB. INFORMACIÓN DEL TITULAR SECUNDARIO
Estado
Número de Teléfono Primario
Opción
n
arjeta secundario (opcional) – Titular secundario (opcional) –
T
Complete la siguiente información Si desea una segunda tarjeta
la cual le dará acceso a su cuenta de tarjeta de nómina. La tarjeta
secundaria será enviada directamente a la dirección del titular
secundario de la tarjeta
Número de Empleado (opcional)
Apellido de la madre (opcional)
Número de Seguro Social o Número de Identificación del Contribuyente
Primer Nombre
Segundo Nombre
Apellido
Dirección (No se aceptan casillas postales (P.O. Box)
Dirección de correo opcional donde le gustaría que la tarjeta fuese enviada:
Ciudad
Estado
Código Postal
Número de teléfono primario
Número de teléfono secundario (opcional)
Dirección (No se aceptan casillas postales (P.O. Box)
Ciudad
Estado
Código Postal
Dirección de correo electrónico (opcional)
Asegúrese de leer los Términos, Condiciones y Declaraciones
del Programa que le serán enviados con su tarjeta. Para obtener
información adicional, por favor contacte a su empleador.
Fecha de nacimiento (mes/día/año) Apellido de la madre (opcional)
Número de Seguro Social o Número de Identificación del Contribuyente
II. ACUERDO DE TITULAR DE TARJETA Envíe la solicitud completa, firmada y con fecha a su empleador.
El presente Acuerdo de autorización de la cuenta de tarjeta Chase Payroll Card autorizará a mi empleador a depositar directamente mi sueldo periódico y
pagos de compensación, neto de retenciones de impuestos si es necesario, otras retenciones exigidas o descuentos autorizados (el “pago de nómina”) a mi
cuenta de tarjeta Chase Payroll Card (la “ Cuenta “) de JPMorgan Chase Bank, NA (“ Chase “) y para iniciar (si es necesario) las entradas de débito y ajustes
de cualquier tipo de crédito que ocurran como resultado de un error en mi cuenta. Entiendo que puedo retirar una parte o la totalidad de la cantidad de un
pago de nómina depositados por mi empleador de vez en cuando, en efectivo, a través de un cajero automático ATM (sujetos a los límites del retiro como se
explica en los términos, condiciones y declaraciones del programa), aplicable en terminales de punto de venta (POS) y donde se aceptan las tarjetas de débito
Visa®/MasterCard®. Al firmar esta solicitud, autorizo a Chase para emitir una tarjeta a mi nombre. Estoy de acuerdo en que la activación de la tarjeta constituye
mi acuerdo con: (1) los términos, condiciones y declaraciones del programa que acompañan a mi tarjeta y (2) cambios o reemplazos de los Términos,
Condiciones y Declaraciones del Programa que pueden ser enviados o puestos a mi disposición de vez en cuando. Yo también autorizo a Chase a cobrar a
mi cuenta de tarjeta Chase Payroll Card, sin notificación previa, para las tasas señaladas en la tabla de tasas que es parte de esta solicitud, o que dichas tasas
pueden cambiar de vez en cuando. Chase puede cambiar las tasas en cualquier momento.
Fecha y Firma del Titular de Tarjeta Fecha
III. SÓLO PARA USO DEL EMPLEADOR
Nombre de la Empresa
Midwestern State Univ.
64070-0876
Nombre del Procesador
Número de Teléfono del Procesador
Empleador: por favor ingrese información del titular de tarjeta al Agente del
Centro de Servicio